Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия (ФОП). Стадии окостенения на рентгеновских снимках. Стадии развития оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазии

Оссифицирующий миозит — так назвали целую группу болезней. Пациенты с такими проблемами на долгие годы становятся «друзьями» хирургов – травматологов и ортопедов. Это хронические заболевания с развитием очагов костной ткани вместо мышц.

Кости и мышцы – «сыновья» одной «матери», соединительной ткани. Но почему происходит замещение мышц костью, ответить науке пока не удалось.

Различают эти болезни по механизму развития:

на месте острой травмы,
при хронической травме мышц,
при наличии генетических нарушений образования костной ткани.

Разберёмся с ними по порядку.

Разрастание кости в месте бывшего перелома у девушки 20 лет. Справа для сравнения – нормальный локтевой сустав.

Чаще всего можно встретить такую беду, как осложнение острой травмы, при переломах. Она бывает при тяжелых спортивных травмах у молодых мужчин с хорошо развитой мускулатурой, например, у гонщиков, фигуристов. Для лечения нужен длительный покой.

При этой болезни большой объём повреждённых мышц замещается рубцами и разросшейся костной тканью. Со спортивной карьерой иногда так и расстаются, но специалисты знают, как после сращения переломов можно помочь возврату к занятиям спортом. Оперативное лечение оссифицирующего миозита восстанавливает (частично или полностью) движение в поражённой области.

Не будьте пессимистом! Даже после самой тяжёлой травмы есть реальный шанс восстановления утерянных навыков. Медицина не стоит на месте, не забывайте об этом.

В пожилом возрасте такой процесс иногда идёт во благо страдальцу. Например, перелом шейки бедра срастается долго и непрочно. Окостенение окружающих тканей повышает прочность места перелома при опоре. Правда, подвижность в суставе бывает нарушена. Зато пациент быстрее встаёт на ноги, а для немолодых людей это жизненно важно. Травматологи стараются даже ускорить процесс образования кости. Назначают препараты кальция, витамин Д-3 и стимуляторы остеогенеза.

Совсем другое дело при травме в области плеча. При таком заживании места перелома нарушается подвижность руки. Появляются проблемы с работой и в быту. Тот же результат — при переломах лучевой кости в типичном месте.

Наблюдения врачей и статистика показывают, что появление такого осложнения острой травмы, как оссифицирующий миозит, не зависит от способа лечения. Факты наводят на мысль о предрасположенности к этому процессу у отдельных пациентов. Нельзя заранее сказать, какой результат будет в исходе, несмотря на стандартное и правильное лечение.

Как причина хронических травм

При хронических травмах дело обстоит совсем иначе. Оссифицирующий миозит проявляется участками костных образований в местах частых травм:

косточки гимнастов в бицепсах,
косточки наездников на внутренней поверхности бедра,
косточки стрелков от отдачи ружья в грудных мышцах и прочие.

Эти образования могут не вызывать неприятных ощущений и особенно не беспокоят «владельца» болезни. Если они мешают жить, их успешно лечат рентгенотерапией.

Генетические нарушения (Прогрессирующий оссифицирующий миозит)

Такой миозит называют еще болезнью Мюнхеймера – загадочное врождённое заболевание со смертельным исходом. Называют его специалисты «фибропластический оссифицирующий миозит» — ФОМ. Болезнь имеет генетическую природу. Возникает из-за мутации гена, отвечающего за процесс образования костной ткани.

Причины мутации не определены. Известно только, что внезапно ген становится очень активным. Встречается болезнь редко (у детей, чаще мальчиков), в одном случае на 2 миллиона. Описано в мире только 200 таких пациентов. Первые проявления могут быть у грудничков, иногда в возрасте 3 — 4 лет и ближе к 10 годам.

ФОМ протекает в несколько стадий, которые можно отличить, применяя рентгеновские исследования.

Стадия инфильтрации – в мышечной ткани появляются кистозные образования. Вокруг них развивается воспалительный процесс. Внешне это может выглядеть, как безобидный инфильтрат размером 3 – 5 см, болезненный на ощупь. Необычностью такого образования является слабая общая реакция организма.
Стадия фиброзного уплотнения – кисты и зоны воспаления вокруг них замещаются грубой рубцовой тканью.
Третья стадия – окостенения. Образуется кость вместо рубца, это видно на рентгеновских снимках.

Болезнь начинает проявляться с болей в мышцах шеи, спины и плеч. Постепенно мышцы затвердевают и замещаются костью.

Причём, её разрастания не имеют никакой определённой формы и изменяют облик пациентов, которых зовут ещё «костяными людьми». Характерно волнообразное течение процесса. Обострение и затихание его происходит по непонятным причинам.

Особенности развития болезни

Поражаются поверхностные мышцы туловища. Это ограничивает движения головы, шеи, конечностей.
Первый участок окостенения «запускает» процесс превращения мышц в костную ткань. Чем раньше (по возрасту) он начинается, тем выше скорость его развития.
Одновременно присутствуют все стадии течения процесса у одного пациента.
Не происходит окостенения мышц языка, глотки, диафрагмы, сердца и других внутренних органов.
Болезнь эта необратима, имеет разную скорость течения. Она лишает людей способности к самостоятельным действиям, делает их инвалидами.

Способы выявления болезни

В диагностике ФОМ используют метод биопсии. В тканях мышц, полученных для исследования, обнаруживают костные структуры хаотичного расположения.
Заподозрить эту болезнь удаётся при рентгеновских методах исследования.
Окончательно подтверждает подозрения только генетическая диагностика. В России её проводит научный центр РАМН в Москве.

Особенности лечения

Прогрессирующий оссифицирующий миозит неизлечим, что признают все врачи. Можно смягчить проявления болезни и улучшить самочувствие больных. Для этого используют разные приёмы:

Физиотерапия на ранних этапах даёт обезболивающий и рассасывающий эффект. Как и все другие способы лечения, её используют с осторожностью.

Противопоказано проведение таких процедур:

парафиновых аппликаций,
массажа.

Не отчаивайтесь, если у вашего ребёнка такой грозный диагноз. Ваша любовь, забота и желание помочь всегда дадут результат. Точно соблюдайте советы своего врача. Помните, что поиски новых лекарств идут и победа над этим недугом – дело времени.

ЛФК делают при затихании болезни, избегая боли.
Диета ограничивает употребление солей кальция.
Назначают лекарства для снижения содержания кальция в крови, если оно повышено, например, ЭДТА, йодистый калий, ксидифон.

Мнение специалиста

Хотя общепринято, что прогноз у ФОМ плохой, есть примеры его обратного развития по неизвестным причинам. Это наблюдение специалистов лаборатории Маккея в Пенсильвании, знатоков этой болезни.
В мире с 2012 года ведутся работы с геномом, приводящим к прогрессирующей оссификации мышц. 14 июля 2014 года в Сан-Франциско, Филадельфии и Париже начаты клинические исследования генного блокатора мутации — препарата «Паловаротен». Это реальная возможность победы над болезнью, называемой ещё «вторым скелетом».

Выводы

Рассмотренная группа болезней соединительной ткани под общим названием «оссифицирующий миозит» является неоднородной по механизму развития, проявлениям и прогнозу для жизни. Понимание сущности проблемы помогает преодолеть её с успехом.

– тяжелое генетическое заболевание, характеризующееся нарушением обмена в тканях мышц, сухожилий и связок, что приводит к образованию в них кальцинатов. Симптомами этого состояния являются уплотнения в мягких тканях шеи, спины и конечностей, мышечная гипотония, в дальнейшем – выраженные деформации позвоночника, скованность движений вплоть до инвалидизации больных. Диагностика прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии производится на основании данных настоящего статуса пациента, рентгенологических и молекулярно-генетических исследований. Специфического лечения патологии на сегодняшний день не существует, но имеются обнадеживающие результаты опытов на клеточных культурах больных данным заболеванием.

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия (ФОП, параоссальная гетеротопическая оссификация) – редкое генетическое заболевание, при котором возникают процессы патологического окостенения сухожилий, фасций, межмышечных перегородок и других структур, состоящих из волокнистой соединительной ткани. Впервые это состояние было упомянуто французским врачом Гаем Петимом еще в 1692 году, однако его наиболее полное описание и изучение произвел в 70-х годах XX века американский врач-генетик Виктор Маккьюзик, который и дал название этому заболеванию. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия чаще всего является результатом спонтанных герминативных мутаций, однако описаны и семейные случаи этой патологии, при этом она характеризуется аутосомно-доминантным механизмом передачи со 100% пенетрантностью. Встречаемость оценивается примерно в 1:1 800 000-2 000 000, заболевание с равной долей вероятности поражает как мальчиков, так и девочек. Характерной особенностью прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии является тот факт, что любые попытки оперативного лечения этого состояния (устранение очагов оссификации или облегчение движений в суставах) приводят к взрывному росту новых гетеротопических участков костной ткани.

Причины прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии

Этиология прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии заключается в нарушении регуляции процессов формирования костной ткани. В эмбриональном периоде за развитие костей отвечает ряд рецепторов, работа которых приводит к образованию твердой соединительной ткани в соответствующих областях тела. При развитии этого заболевания возникает мутация гена ACVR1, расположенного на 2 хромосоме. Продуктом экспрессии данного гена является специфический белок – активин-рецептор 1 типа. Он относится к более обширной группе BMP-рецепторов, которые обладают способностью связывать вещества-факторы роста костной ткани и передавать соответствующие сигналы внутрь клеток. Чаще всего причиной прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии являются миссенс-мутации (например, Arg206His) в 6 экзоне гена ACVR1.

В результате этого генетического нарушения происходит образование дефектной формы активина-рецептора 1 типа, который начинает образовываться не только в эмбриональном периоде и в остеобластах у взрослого человека, но и в клетках волокнистой соединительной ткани. Дальнейший патогенез прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии изучен недостаточно по причине редкости этого состояния. Однако большинство исследователей склоняются к мнению, что дефектный рецептор становится способным реагировать не только на соединения из группы BMP (bone morphogenetic protein – белки костного морфогенеза), но и на другие вещества – в частности, факторы воспаления. Доказательством этой теории служит тот факт, что очаги гетеротопической оссификации чаще всего возникают на месте повреждения мягких тканей – ушибов, порезов, укусов насекомых. Кроме того, при гистологическом изучении патологических уплотнений в них всегда наблюдается умеренная лимфоцитарная инфильтрация, что указывает на воспалительный или иммунный характер процесса.

Мутации гена ACVR1 приводят не только к аномальному костному морфогенезу у детей и взрослых, они также нередко обуславливают ряд врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространенными проявлениями прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии такого типа являются микродактилии, варусное искривление большого пальца стопы (клинодактилия). Из других, более редких костных аномалий, отмечают сращение тел шейных позвонков, дисплазии метафизов, сращение реберно-позвоночных суставов. По причине сочетания дисплазии костной ткани и слабости мышечного корсета спины у больных часто развиваются тяжелые искривления позвоночника , что приводит к вторичным неврологическим нарушениям.

Симптомы прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии

При рождении прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия может проявлять себя лишь нарушениями формирования костей пальцев рук и ног, никаких других изменений при этом не обнаруживается. Начало заболевания внезапное, может произойти без всяких видимых причин в возрасте от нескольких месяцев до 3-5 лет. Обычно первыми симптомами данной патологии становятся уплотнения в мышечных тканях шеи, спины и рук, размеры которых могут составлять от 1 до 10 сантиметров. При пальпации очаги бывают болезненными, кожа над ними либо не изменена, либо (в редких случаях) гиперемирована. При прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии такие уплотнения могут появляться на месте ушибов, порезов и других травм мягких тканей.

Походка больных прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазией, как правило, характеризуется скованностью, малыми шагами. Лицо амимичное на фоне напряженных мышц шеи и спины. По мере нарастания количества и размеров уплотнений объем движений в суставах постепенно уменьшается, приводя на терминальных этапах заболевания практически к полному обездвиживанию. Нередко отмечаются боли неврологического характера, обусловленные сдавлением корешков спинномозговых нервов, также могут поступать жалобы на нарушение кожной чувствительности. Все эти проявления прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии постепенно нарастают и становятся все более выраженными.

Описаны случаи, когда очаги на первоначальном этапе развития самопроизвольно рассасываются (в том числе и под воздействием некоторых лекарственных средств), однако в последующем уплотнения неизменно возникают снова. В течение 2-3 недель происходит оссификация, после чего их самопроизвольное или терапевтическое разрешение становится невозможным. У взрослых больных прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазией выявляются десятки таких очагов, которые могут сливаться между собой, образуя картину «второго скелета». Это обстоятельство наряду с многочисленными деформациями костей приводит к глубокой инвалидизации больных и нередко провоцирует развитие многочисленных нарушений со стороны внутренних органов с последующим летальным исходом.

Диагностика и лечение прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии

Диагностика прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии осуществляется на основании данных осмотра пациента, рентгенологических и генетических исследований. Как правило, результаты осмотра больных зависят от возраста и выраженности заболевания. У детей до 10-12 лет основными симптомами являются очаги уплотнения мягких тканей на голове, шее, иногда на спине. У пациентов старшего возраста очаги оссификации могут располагаться на любом участке тела, нередко отмечается резкое ограничение подвижности суставов, выраженные искривления позвоночника. Уплотнения мягких тканей приводят к появлению характерных бугров на коже и зачастую сильно уродуют больного прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазией. Иногда в качестве дополнительного метода диагностики прибегают к биопсии и последующему гистологическому исследованию очагов уплотнения, однако многие специалисты выступают против этой техники, поскольку такая инвазивная процедура способна спровоцировать развитие нового очага оссификации.

Рентгенологическое исследование на ранних этапах заболевания может обнаруживать врожденные пороки развития опорно-двигательного аппарата – клинодактилию больших пальцев ног, дисплазию метафизов, укорочение длинных трубчатых костей конечностей. По мере развития гетеротопической оссификации в сухожилиях, фасциях, межмышечных соединительнотканных перегородках выявляются сначала одиночные, а затем и множественные тени, имеющие костную плотность. В далеко зашедших случаях прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии тени сливаются между собой и нередко затрудняют визуализацию внутренних органов и других глубоко расположенных структур. При помощи методов современной генетики можно диагностировать это состояние путем поиска мутаций в гене ACVR1.

Специфического лечения прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии не существует, а паллиативная терапия резко ограничена в своих возможностях по причине детского возраста большинства пациентов и специфической реакции организма. Многочисленные попытки устранить очаги гетеротопической оссификации хирургическим путем заканчивались неудачно – после операции из-за повреждения тканей рост уплотнений резко усиливался. На ранних этапах заболевания немного затормозить развитие патологических очагов можно при помощи высоких доз кортикостероидных препаратов и других средств, угнетающих воспалительные процессы (НПВС, ингибиторы лейкотриенов, блокаторы мастоцитов). В последние годы получены первые лабораторные данные по поводу специфического лечения прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии – при помощи особой РНК удалось ингибировать экспрессию дефектного гена ACVR1, не затрагивая его здоровую гомологичную копию в стволовых клетках больных. Возможно, в дальнейшем это позволит с успехом лечить пациентов, страдающих данным заболеванием, или, как минимум, значительно повысить их качество жизни.

Прогноз и профилактика прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии

Прогноз прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии крайне неблагоприятный – проявления заболевания неуклонно нарастают, эктопические очаги оссификации становятся крупнее и сливаются между собой, деформации позвоночника практически лишают больного подвижности. Как правило, летальный исход наступает в 25-40 лет от нарушений дыхания, пневмонии , других расстройств со стороны внутренних органов. Описаны случаи развития очагов оссификации в жевательной мускулатуре, что приводило к невозможности открыть рот и требовало срочных мер по организации питания больного. Поддерживающее лечение при прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии теоретически может замедлить развитие патологии, но на практике его эффективность очень сильно отличается у разных больных. Каких-либо методов профилактики этого редкого генетического заболевания на сегодняшний день не разработано.

Фибродисплазия или болезнь Мюнхеймера (от лат. fibro – волокно, dis – расстройство, нарушение, plasis – строение, структура и os, ossis – кость, facio – делать; окостенение) – это патологическое состояние организма, среди всего населения планеты встречается очень редко, характерной чертой данного заболевания является перерождение мягкой скелетной ткани в костную.

Участки окостеневания формируются в месте повреждения мышечной ткани во время удара или ушиба, гематомы . Относится к группе редких болезней, частота заболеваемости 1:2000000. На данный момент известно всего лишь около 600 человек, которые страдают данной патологией. В связи с тем, что данная болезнь встречается довольно редко, ученым не предоставляется хорошая возможность изучить заболевания достаточно подробно.

Впервые про оссифицирующую прогрессирующую фибродисплазию было упомянуто в 1648 году, когда один из докторов описал этот феномен, так как у него было так называемая «окаменевшая» пациентка. Более детально болезнь была описана уже в 1869 году немецким врачом, он не обнаружил связь между половыми признаками и расовой принадлежностью пациента, а также этнической предрасположенностью.

Патология начинает развиваться в детском возрасте, прогрессировать фибродисплазия продолжает в возрасте от 3-х до 4-х лет. Также ученым известны случаи, когда болезнь начала себя проявлять в трехмесячном возрасте.

Клинические проявления фибродисплазии

На данный момент существует только два клинических проявления, после которых можно поставить диагноз оссифицирующая прогрессирующая фибродисплазия. К ним относят: аномалия развития большого пальца, которая наблюдается с рождения ребенка и прогрессирующие гетеротопические окостенения на разнообразных участках тела.

Маленькие пациенты с оссифицирующей фибродисплазией практически ничем не выделяются среди здоровых детей, отличием являются только аномалия большого пальца, которую можно наблюдать у всех детей с данным диагнозом. В течение первых 10 лет жизни ребенка у него начинают развиваться отек мягких тканей, который по своей структуре очень болезненный и воспален. Позже именно этот процесс подвергает трансформации мягкие ткани, перерождая их в гетеротопические кости. Впоследствии именно гетеротопические кости начинают замещать соединительную ткань, а также скелетные мышцы, что в свою очередь приводит к формированию так называемого «второго» скелета, и в конечном итоге человек может быть полностью обездвижен.

Хирургическим путем нельзя удалить гетеротопические кости, так как это приводит большей травматизации близлежащих тканей с последующим развитием новых участков окостенения. Сначала заболевание начинает поражать отделы позвоночника, после переключается на участки черепа и остальные области тела. Но есть мышечные структуры, которые не поддаются влиянию фибродисплазии, к таким структурам следует отнести: сердечную мышцу, диафрагму и язык.

Костные участки формируются поэтапно и впоследствии наносят необратимый вред здоровью человека. Пациенты с данной патологией в возрасте 30-ти лет уже вынуждены передвигаться на инвалидной коляске, и выполнять повседневные дела при помощи своих родных и близких. Быстрая потеря в весе может привести к обездвиженности в области суставов, а также в результате образования костной ткани на стенках грудной клетки приводит к развитию сердечной недостаточности. Такие пациенты живут примерно до 40-ка лет. Умирают они в основном от синдрома грудной недостаточности.

Причины развития заболевания

Причина, по которой развивается данное заболевание, до сих пор точно не установлена. Ученые выяснили, что данная патология передается по наследству, а именно аутосомно-доминантным путем. Имеется в виду, что пациент с фибродисплазией в 100 процентах случаев будет иметь потомство с такой же патологией.

Ученые подтвердили, что во время блокировки мутировавшего гена, возможно притормозить развитие неизлечимого заболевания. Обычно люди с фибродисплазией не доживают до репродуктивного возраста, и поэтому у них не рождаются дети, а также в виду наличия патологии просто не могут иметь детей. Женщинам с фибродисплазией очень тяжело решиться на рождение ребенка, поскольку роды могут быть для них смертельными. Есть пациенты, которые являются только носителями данного гена и при воздействии определенных факторов болезнь может прогрессировать. К таким факторам следует отнести:

травмирование кожных покровов;
оперативное вмешательство;
введение вакцины в организм человека;
воздействие вирусных инфекций.

Диагностика фибродисплазии

Очень часто специалисты не могут поставить правильный диагноз. Поскольку не все специалисты обращают внимание на активно формирующиеся отеки мягких тканей в области шеи и головы, а также верхней части спины, наличие аномально развитого большого пальца ноги. Очень редко только по одним клиническим проявлением можно диагностировать болезнь, обычно для этого нужно пройти рентгенографию, на которой будут обнаружены участки окостенения. Фибродисплазию чаще всего путают с саркомой мягких тканей, лимфедемой или агрессивным фиброматозом. При проведении диагностики у маленьких детей часто проводятся ненужные анализы, а именно биопсия, которая дополнительно травмирует мягкие ткани и приводит к образованию окостеневших участков.

Стадии окостенения на рентгеновских снимках

При помощи рентгенографии можно определить стадию окостенения у пациента, они делятся на:

Первая стадия (инфильтрация) характеризуется разрастанием молодой дегенеративной ткани, и образования вторичных дегенеративных изменений в мышечных структурах. На рентгеновских снимках эти изменения малозаметны.
Вторая стадия или фиброзная индурация. Происходит рубцевание молодой ткани и развивается вторичная атрофия мышечных структур. На рентгеновских снимках можно увидеть нежные тени, напоминающие собой костную мозоль.
Третья стадия или собственно окостенение. Это формирование собственно костной ткани на участках повреждения мягких тканей. На рентгеновских снимках видно очень четко участки с окостенением, а именно определяются крупные участки окостенения в мышечных тканях, которые срощены с костями, позвоночный столб похож на бамбуковую трость, и определяются анкилозы суставов.

Дополнительные аномалии развития скелета

Помимо больших пальцев аномальному развитию подвергается шейный отдел позвоночника. Жесткость в области шеи являются ранним диагностическим признаком фибродисплазии у пациентов. Дополнительно специалисты отмечают такие патологии: изогнутые, и в тоже время короткие пальцы, а также широкие кости бедер. Аномалии развития бедренных костей определяются на генетическом уровне.

Факторы развития фибродисплазии

Оссифицирующая фибродисплазия очень редкое заболевание, встречается с частотой 1:2000000. Было установлено что географические, гендерические, расовые и этнические факторы не влияют на развитие заболевания. Чаще всего оссифицирующая фибродисплазия развивается из-за самопроизвольной мутации в генах. На дальнейшее развитие заболевания влияют экологические и генетические факторы. При проведении исследования на близнецах было обнаружено, что под воздействием разных факторов окружающей среды фибродисплазия развивалась по-разному.

Стадии развития оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазии

Выделяют несколько стадий развития процесса окостенения:

Развитие небольшого участка воспалительного процесса, который ограничен в размерах.
Прогрессирование болезни и задействование в воспалительный процесс близлежащих тканей.
Образование бессосудистого уплотнения.
Формирование хряща.
Собственно окостенение.

Поэтапное развитие болезни

В зависимости от стадии, возраста и воздействия внешних факторов болезнь может вести себя по-разному. После завершения стадии обострения на протяжении определённого промежутка времени, если пациент не подвергался травмированию, фибродисплазия может не проявлять себя. Но обычно она активно прогрессирует, и в результате человек быстро теряет свою подвижность и становится прикованным к инвалидному креслу. Сначала формируются контрактуры в области локтевых и коленных суставов, что в свою очередь начинает ограничивать человека в движении. Далее подвергаются поражению более мелкие суставы и хрящи, которые соединяют ребра с позвоночником. Период, когда начинается стадия обострение заболевания невозможно предугадать, поскольку процесс дисплазии обычно запускает иммунная система. Практически все мышечные структуры организма подвержены окостенению.

Лечение оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазии

Современная медицина еще не изобрела лекарство, которое лечило бы фибродисплазию. Но и методы по облегчению состояния больного значительных результатов не приносят. При первых проявлениях заболевания положительная динамика наблюдается во время использования глюкокортикостероидов, тем самым уменьшая проявления болезни и улучшая качество жизни пациента, но к полному выздоровлению не приводит. Полностью избавиться от костных наростов при помощи глюкокортикостероидов не представляется возможным.

Период обострения болезни начинается очень резко, даже спонтанно, и также неожиданно заканчивается, оставляя за собой костное образование. В современном мире тратится очень большое количество времени и средств на изучение данной патологии, целью данных исследований является улучшение качество жизни и состояния здоровья таких пациентов. Было проведено исследование на лабораторных мышах, при использовании лекарственного препарата было установлено, что он помогает бороться с признаками фибродисплазия вызванной как мутировавшим геном, так и травмами. На людях, к сожалению, эти испытания не проводились, потому что невозможно найти достаточное количество пациентов с фибродисплазией для проведения клинических испытаний. В виду отсутствия пациентов, данный лекарственный препарат будет находиться на стадии разработки еще длительное время.
Но в 2014 вроде удалось собрать необходимое количество пациентов для клинических испытаний лекарственного препарата «Паловаротен», испытания проводятся сразу в нескольких городах – Париж, Филадельфия и Сан-Франциско.

Среди клиник по лечению оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазии самой лучшей считается лаборатория Маккея при Пенсильванском Федеральном Университете, которой руководит доктор медицинских наук Фредерик Каплан. Это единственная в мире лаборатория, которая специализируется на изучение феномена фибродисплазии.
В России также можно провести диагностические процедуры относительно фибродисплазии, которые проводятся в медико-генетическом научном центре РАМН в Москве по ул. Москворечье д. 1. В НИИ Ревматологии профессор Никишина И.П. и в ММА имени Сеченова профессор Голованова Н.Ю. (Москва) проводят терапевтическое лечение, а также в Иркутском государственном медицинском университете доктор медицинских наук Калягин А.Н. (Иркутск) и в Казанской Государственной Медицинской Академии доктор медицинских наук Мальцев С.В. (Казань).

Профилактические мероприятия для улучшения качества жизни у больных с фибродисплазией

При соблюдении некоторых простых правил можно избежать быстрого прогрессирования болезни. Для этого необходимо избегать больных с ОРВИ, травмирования тканей, перегревания, а также переохлаждения организма. Это не гарантирует полную защиту от прогрессирования болезни, но приостановит ее на некоторое время. Своевременная диагностика и правильная постановка диагноза позволяет начать раннюю терапии глюкокортикостероидами, и тем самым продлить жизнь пациенту и улучшить качество его жизни.

Также в профилактических целях можно использовать Интерферон человеческий лейкоцитарный. Во время длительной терапии интерфероном понижается количество мышечных и подкожных инфильтратов. Также возможно использование биофосфонатов и этилендиаминтетрауксусной кислоты.

Прогноз

К сожалению, исход данного заболевания является не очень благоприятным для пациента. Продолжительность жизни таких пациентов очень разнообразна. Все зависит от воздействия внешних факторов и генетических модификаций.

Фибродисплазия – это очень редкое заболевание, в основе которого лежат нарушения генетического характера. Для патологии характерно окостенение мышц и соединительных тканей с формированием костей в тех местах, где они не предусмотрены природой при нормальном физиологическом развитии. Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая отличается врожденными отклонениями формирования скелета, низкой продолжительностью жизни и отсутствием эффективного лечения.

Содержание:

Несколько фактов о фибродисплазии

Первые упоминания о заболевании, похожем на фибродисплазию, относятся к XVI веку. Чуть позже, в XVII веке английский врач Джон Фрэк подробно описал заболевание, выявленное у одного из мальчиков. Тогда врач упомянул об образованиях на спине, имеющих вид набухших участков. С тех пор заболевание получило название «оссифицирующий миозит», то есть с последующим окостенением. В XX веке врачи признали термин некорректным, поэтому его заменили на определение «фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая», что буквально означает «мягкая ткань, постепенно превращающаяся в кость».

В медицинской литературе, докладах ученых и в обиходе можно встретить другие названия:

болезнь Мюнхмайера;
опухоль Стернера;
болезнь второго скелета;
параоссальная гетеротопическая оссификация;

По состоянию на 2014 год в мире выявлено около 3000 человек с описываемым заболеванием. Из них около 2300 человек имеют неподтвержденный диагноз. В России около 20 человек страдают от фибродисплазии, точное число заболевших в Украине неизвестно.

Фибродисплазия или болезнь второго скелета

Почти все больные – дети. Обычно диагноз ставится и подтверждается в 10-12 лет, а к 20 годам человек умирает. Высокая смертность и небольшая продолжительность жизни объясняются недостаточной информированностью врачей, ошибочными диагнозами, отсутствием эффективных препаратов. Однако есть и исключения: известен случай, когда мужчина достиг возраста 48 лет. Другой больной дожил до 72 лет и умер от инфаркта миокарда. Это доказывает, что при грамотном подходе к лечению и должном уходе заболевание можно победить.

В мире всего несколько исследовательских центров занимаются изучением фибродисплазии и разработкой эффективных методов терапии. Один из них находится в России.

Механизм развития заболевания

Фибродисплазия оссифицирующая – это врожденное заболевание, развивающееся при генетическом отклонении. Что характерно, при внутриутробном развитии плода никаких нарушений нет. Первые симптомы заболевания начинают появляться примерно в 10 лет, в некоторых случаях раньше. По каким причинам кость начинает формироваться там, где ее вообще не должно быть?

Толчком к развитию заболевания являются воспалительные процессы в области мышц. В ответ на внедрение в ткани бактерий, иммунная система направляет к очагу воспаления лимфоциты и лейкоциты. Если отклонений нет, то эти клетки подавляют жизнедеятельность патогенной микрофлоры и воспаление проходит. Однако при фибродисплазии картина другая. Лейкоциты и лимфоциты «атакуют» не бактерии, а собственные ткани:

мышцы;
суставы;
сухожилия;
хрящи;
отдельные участки апоневрозов.

В ответ на повреждение мышечных и соединительных тканей организм начинает ускоренный синтез стволовых клеток, которые постепенно окружают участки с нарушением структуры. Это и приводит к перерождению мышц и сухожилий сначала в хрящи, а затем и в кости. Причем они настолько прочные, что способны выдерживать значительные нагрузки, поэтому фибродисплазию и называют вторым скелетом.

Для заболевания характерна периодичность. На протяжение нескольких месяцев или даже лет новые кости не образуются, затем наступает «вспышка» — именно так больные и их родные называют период обострения. Врачи не могут точно назвать причину «вспышек». Считается, что провоцирующими факторами могут стать:

травмы (даже незначительные удары);
операции;
внутримышечное введение препаратов;
некоторые вирусы;
перенапряжение мышц при физических нагрузках.

Невозможно с точностью предугадать, когда появится очередное обострение. Известны случаи, когда, например, проходили самостоятельно без «вспышек» фибродисплазии.

Признаки фибродисплазии

Описываемое заболевание проявляется у каждого больного по-разному. Например, некоторые люди теряют подвижность в определенных суставах еще до достижения 20-тилетнего возраста, другие же сохраняют способность передвигаться десятилетиями. Однако есть ряд симптомов, которые позволяют заподозрить прогрессирующую фибродисплазию.

Искривление фаланги пальца ноги у детей – считается первым признаком заболевания.
Появление у детей до 10 лет шишек на плечах, шее, спине. У взрослых людей припухлости могут образоваться в любом месте.
Отек мышц лица и головы, не поддающийся лечению.
Потеря подвижности в суставах.
Боли в период обострений.

Что касается болевого синдрома, то у всех больных он проявляется по-разному. Период окончательного окостенения определенного участка мягких тканей составляет примерно восемь недель. У некоторых пациентов боль начинается в самом начале окостенения, у других – развивается после окончательного формирования кости и длится несколько месяцев.

Некоторые симптомы имеют схожесть с другими заболеваниями. Недостаточная осведомленность врачей о признаках фибродисплазии приводит к постановке ошибочных диагнозов, чаще всего у пациента «диагностируют» рак. Операция, направленная на удаление «раковой опухоли» в этом случае приводит к новому витку обострений и ухудшает общее состояние больного.

Методы лечения фибродисплазии

В настоящее время нет действенного препарата, с помощью которого можно было бы прекратить минерализацию мягких тканей. Во всем мире ведутся опыты, изучается действие определенных веществ, но однозначного результата нет.

Так, в качестве одного из средства, учеными рассматривается этидронат. В больших дозах препараты с содержанием этого вещества замедляют процесс образования костной ткани. Однако подобное лечение может иметь побочный эффект: ударная дозировка не только воздействует на аномальные кости, но и разрушает основной скелет человека. В настоящее время некоторыми медицинскими исследовательскими институтами применяются препараты с содержанием памидроновой кислоты, которая имеет схожий с этидронатом механизм действия, но в меньшей степени воздействует на опорно-двигательный аппарат пациента.

Болезнь второго скелета в разном возрасте

Остальные методики лечения направлены на облегчение состояния больного фибродисплазией в период обострений и улучшение, по возможности, качества его жизни. В основе методов лежит применение следующих препаратов:

Преднизолона;
Целебрекса;
Монтелукаста (нет данных об эффективности препарата, применяется редко);
Метаксалона;
Леоризала и других.

Из-за возможных побочных эффектов приведем общую информацию по препаратам и особенностям их применения при обострении фибродисплазии.

Преднизолон в лечении фибродисплазии

Преднизолон – это препарат группы кортикостероидов, обладающий противовоспалительным эффектом. Прием внутрь в течение первых суток «вспышки» позволяет снизить боль, опухоль и воспалительный процесс. Врачи не рекомендуют применять это средство при локализации «вспышек» в области груди или позвоночника из-за невозможности выявить время начала обострения.

Максимально допустимый курс приема преднизолона составляет две недели, причем начиная с четвертого дня дозировку нужно снижать. В противном случае действующее вещество ускоряет рост костной ткани, подавляет иммунитет и ухудшает зрение.

Целебрекс в лечении заболевания

Целебрекс – это ингибитор ЦОГ-2, замедляющий воспалительные процессы в организме. Отпускается только по рецепту врача, так как его действие окончательно не изучено. Учеными проводились исследования безопасности препарата при лечении онкологических заболеваний у детей, но свидетельств об отсутствии побочных действий при фибродисплазии нет. Поэтому препарат назначается врачом, который может оценить возможные риски и рассчитать индивидуальную дозировку.

Вообще, применение ингибиторов ЦОГ-2 неоднократно подвергалось сомнению и были случаи изъятия некоторых препаратов из продажи. Так, в 2004 году был отозван медикамент Рофекоксиб, что больные люди и их родственники восприняли с недоумением. До начала этого века Рофекоксиб считался единственным средством, способным помочь при «вспышках», но исследования безопасности препарата не проводились, с чем и был связано решение об изъятии Рофекоксиба из продажи.

Метаксалон при лечении заболевания

Метаксалон – это препарат группы миорелаксантов, который может применяться при «вспышках» с целью снижения болевых симптомов. Его действие ослабляет спазм мускулатуры, который имеет место на границе между здоровой тканью и минерализирующейся.

Данных о безопасности Метаксалона при длительном применении нет. В настоящее время ведутся исследования по этому вопросу, а врачам рекомендуется подбирать курс таким образом, чтобы постепенно снижать дозировку после купирования сильной боли.

Подведем итоги

Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая – это врожденное заболевание, связанное с генетическими отклонениями. Болезнь вылечить невозможно в связи со слабой изученностью механизмов ее развития и действия различных препаратов.

Отказ от некоторых прививок и инъекций, защита больного от получения травм и должный уход способны продлить жизнь. Желательно, чтобы пациент своевременно проходил обследования и применял препараты в точном соответствии с указаниями врача.

Какие перспективы у спортсмена после растяжения крестообразной связки? Здравствуйте, у меня такая проблема произошла. У меня при игре в баскетбол произошел хруст в

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия (ФОП), оссифицирующий прогрессирующий миозит (ОПМ), болезнь Мюнхмайера, болезнь «второго скелета» — редкое, врожденное, инвалидизирующее заболевание с встречаемостью 1 на 2 млн человек.

Фибродисплазия характеризуется врожденной костной патологией и прогрессирующим гетеротопическим окостенением мышц, сухожилий, связок, апоневрозов . Нет расовой, половой или географической предрасположенности. Заболевание чаще возникает как результат спонтанной новой мутации. Наследственная передача — аутосомно-доминантная, возможен материнский мозаицизм.

В 2006 г. была обнаружена преимущественно одна и та же гетерозиготная мутация (c.617G>A; p.R206H) в глициновом и сериновом остатке (GS) области активации рецептора 1-го типа активина А (ACVR1)/активиноподобной киназы 2 (ALK2) рецептора 1-го типа костного морфогенетического протеина (КМП), расцененная как генетическая причина ФОП. Семь дополнительных мутаций были идентифицированы впоследствии в GS-области и области киназы ACVR1 у пациентов с «нетипичными» формами болезни .

Мутация c.617G>A приводит к замене аргинина на гистидин в кодоне 206 (p.R206H). Структурное гомологичное моделирование белков предсказывает, что замена аминокислоты приводит к конформационным изменениям рецептора, что вызывает изменение его чувствительности и активности .

При ФОП предполагается активная выработка КМП-4 сверх порога, что объясняет избыточную оссификацию и эктопическое образование кости постнатально .

Врожденные фенотипы, вызванные ФОП-метаморфозом, включают ряд врожденных уродств (деформаций) и скелетных аномалий: деформированный большой палец ноги (основной диагностический признак болезни), дисплазию метафизов, короткие фаланги, короткие большие пальцы рук, синостозы — симфалангизм пальцев, сращение поверхностей шейных суставов, сращение реберно-позвоночных суставов, проксимальные медиальные берцовые остеохондромы, короткие широкие шейки плечевой кости, редкие волосы, глухоту и др. .

В отечественной литературе имеются единичные работы о развитии ФОП у детей преимущественно в школьном возрасте .

В данном сообщении мы представляем наиболее типичные клинические и рентгенологические проявления ФОП у 30 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет, наблюдавшихся в клинике детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в 1968-2010 гг. и два наблюдения с выявленным геном ФОП.

Дети поступали с жалобами на появление на голове мягких эластичных образований, которые постепенно распространялись вниз и уплотнялись. Начало болезни нередко сопровождалось недомоганием, субфебрилитетом, болезненностью очагов, постепенным их уплотнением, нарастанием общей скованности и контрактурами в области крупных суставов. Быстрота распространения процесса колебалась от 2-3 месяцев до 3-5 лет.

У отдельных пациентов наблюдали самопроизвольное исчезновение и/или рецидивы очагов, у других процесс неуклонно прогрессировал. Постепенно дети как бы окутывались костным панцирем, «вторым скелетом», становились малоподвижными, с трудом самостоятельно одевались, принимали пищу, меняли положение в пространстве и в итоге становились инвалидами, зависящими от помощи взрослых (рис. 1, 2). Дети дошкольного возраста могли отставать от сверстников в развитии, старшие были более замкнутыми, но неплохо успевали в школе.

Около половины детей имели типичный признак «классического» варианта ФОП: патологию первых пальцев стоп: укорочение, подвывихи, симфалангизм, монофалангизм и др.

На рентгенограммах обнаруживали внескелетные, костной плотности тени (оссификаты), как единичные, так и сливающиеся между собой в обширные конгломераты. Обычно определялись множественные линейные тени костной плотности с локализацией в мягких тканях конечностей и туловища. Нередко тени переплетались между собой наподобие ветвей дерева. Наиболее частой локализацией были боковые поверхности грудной клетки и внутренние поверхности плеч с образованием синостозов между собой в виде «моста» (рис. 3). У детей младшего возраста эта локализация была первичной. Нередкими были также единичные или множественные экзостозы.

Основные лабораторные параметры, включая общие и биохимические анализы крови и мочи (в т. ч. ферменты и показатели минерального обмена), уровень гормонов щитовидной и паращитовидных желез, оставались нормальными.

Лечение проводили кортикостероидными гормонами (преднизолоном или метилпреднизолоном в дозе 0,5-1 мг/кг массы в сутки) короткими курсами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), внутривенным введением 5% раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА), 10% раствора Ксидифона внутрь и/или местно путем электрофореза или мази с Ксидифоном. В последние годы использовали бисфосфонаты нового поколения (динатрия памидронат или Аредиа, Бонефос, Бонвива и др.), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) и блокаторы мастоцитов (кромолин натрия).

Приводим представляющие интерес наблюдения двух пациентов, обследованных генетически в 2010 году.

Артем Т. в 14 лет обратился в клинику в июне 2010 года.

Беременность у матери протекала нормально, но в конце появились отеки ног, А/Д — 150/100 мм рт. ст, прибавка веса 10 кг. Из-за запрокидывания головки ребенка проведено кесарево сечение (12-часовой безводный период). Вес при рождении 3200 граммов, длина 53 см, окружность головки 36 см. Рос и развивался удовлетворительно. Сидит с 6 месяцев, начал ходить с 10 месяцев, первый зуб прорезался в 4 месяца. Вес в один год 11 кг, речь с 1 года 3 месяцев. Грудное вскармливание 2 месяца, далее искусственное, диагностирована анемия легкой степени.

На все прививки, кроме реакции Манту, отмечали подъем температуры до 39-40 °C. При проведении АКДС распухала ягодица (как «стеклянная»).

Перенесенные болезни до школы — ветряная оспа, мононуклеоз, позже — ОРВИ.

В два года поставлен диагноз врожденная вальгусная деформация больших пальцев стоп, сделана операция выправления подвывиха первого пальца левой ноги (вставлена спица).

В 5 лет — диагноз болезнь Пертеса, экзостозная болезнь.

В 6 лет сделана операция по удалению «наростов» (экзостозов) с обеих сторон на задней поверхности коленных суставов. Но возник рецидив, и появились новые очаги спереди.

В 9 лет из-за ушиба (падение с велосипеда) стала плохо сгибаться в колене левая нога, стал прихрамывать.

С 11 лет выявлена двухсторонняя нейросенсорная тугоухость.

В 14 лет (апрель 2010 г.) появилось уплотнение на шее слева. На операции в кивательной мышце выявлен тяж хрящевой плотности. Материал биопсии консультирован в РОНЦ АМН РФ: данных за опухоль нет.

Консультирован в ЦИТО в мае 2010 г., установлены экзостозы и ограничение движений в левой кивательной мышце.

УЗИ левой кивательной мышцы (21.05.2010) — в средних ее отделах определяется участок измененной структуры, захватывающий всю толщу мышцы на протяжении 5,2 см с уплотнением, понижением эхогенности, не имеющий характерной волокнистой структуры; выше и ниже в мышечной ткани есть участки гиперэхогенных мышечных включений (послеоперационные изменения на фоне специфического миозита). Справа — аналогичные включения.

УЗИ передней поверхности правого бедра — на уровне верхней трети — оссификат (2,8 × 0,3 см толщины), в мягких тканях спины справа, на уровне нижних грудных позвонков — оссификат, аналогичный по структуре.

По завершении обследования и очной консультации в РОНЦ им. Н. Н. Блохина в мае 2010 года заподозрен прогрессирующий оссифицирующий миозит.

На консультации генетика установлен диагноз — «фибродисплазия прогрессирующая оссифицирующая с аутосомно-доминантным типом наследования в родословной «de novo». В фенотипе — уплотнение мышц в области шеи, спины, правого бедра, с 9 лет костно-хрящевые экзостозы в верхней трети большеберцовой кости и нижней трети левого бедра, врожденная аномалия первых пальцев кистей и стоп (укорочение, тугоподвижность в межфаланговых суставах), укорочение и расширение шейки бедренных костей.

В клинике детских болезней обследован амбулаторно (15-17.06.2010 г.).

При осмотре мальчик хорошего роста, повышенного питания (рост 160 см, вес 60 кг). Жалуется на затруднение при поворотах шеи и наклонах туловища вперед. Ощущает неловкость в спине и тазе при ходьбе и ощупывании, прихрамывает на правую ногу.

Кожа чистая со следами загара. Укорочение больших пальцев стоп и кистей с подвывихом на ногах — halux valgus (рис. 4). На шее в области левой кивательной мышцы уплотнение с рубцом в центре. Поворот влево затруднен. Наклон туловища вперед лишь до горизонтального уровня. Справа на передней поверхности бедра — уплотнение в толще мышцы. На спине справа на уровне 6-го грудного позвонка определяется костный тяж длиной около 5-7 см, вне связи с позвоночником. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких, сердца, органов брюшной полости без патологии.

На R-грамме стоп: справа — вальгусная деформация первого пальца, основная фаланга значительно укорочена, утолщена, смещена латерально (подвывих). Слева — деформация головки плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца (после операции). Суставная щель неравномерно сужена (рис. 4).

На рентгенограмме тазобедренных суставов с захватом 2/3 бедренных костей — головки бедренных костей уплощены, левая смещена латерально. Слева крыша вертлужной впадины скошена. Утолщение кортикального слоя в бедренных костях. В проекции шейки и верхней половины диафиза бедренной кости слева в мягких тканях определяются тени костной плотности. Справа — единичные тени в проекции шейки бедренной кости (рис. 5).

На рентгенограммах кистей соотношение костей не нарушено. Отмечается метаэпифизарный остеопороз. Пястные кости укорочены. Слева основная фаланга первого пальца укорочена, гипоплазия эпифиза. Средние фаланги V пальцев с искривленностью.

ЭхоКГ (17.06.2010 г). Размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы. Систолическая и диастолическая функции левого желудочка не нарушены. Давление в легочной артерии в норме. По передней стенке правого желудочка минимальное расхождение листков перикарда в диастолу 1,3-1,5 мм. МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка. Удлинен евстахиев клапан.

Клинический диагноз: «Фибро-дисплазия оссифицирующая прогрессирующая. Классическая форма. Поздняя стадия. Врожденные аномалии больших пальцев стоп: укорочение и утолщение основных фаланг с подвывихом (Halux valgus) и кистей (укорочение пястных костей и основной фаланги первого пальца слева с гипоплазией эпифиза. Искривление средних фаланг V пальцев). Костно-хрящевые экзостозы слева на уровне нижней и верхней третей бедренной кости. Укорочение и расширение шейки бедренных костей. Множественные внескелетные костные образования (оссификаты) в толще мышц спины, бедер, шеи.

МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка, удлинение евстахиевого клапана. Двусторонняя нейросенсорная туго-ухость.

В лаборатории ДНК-диагностики: найдена мутация Arg206 His в гене ACVR1».

Заключение. Ребенок наблюдался длительно с диагнозами врожденной вальгусной деформации больших пальцев стоп, экзостозной болезни, болезни Пертеса, подозрением на опухоль шеи с биопсией измененного участка кивательной мышцы; получал все прививки и вакцинации, несмотря на высокую лихорадку на каждое введение вакцин, не соблюдал необходимого щадящего двигательного режима, многократно травмировался, подвергался многочисленным лучевым исследованиям, операциям и лишь через 14 лет диагноз ФОП верифицирован и подтвержден генетически.

В настоящее время ему рекомендованы щадящий двигательный режим, отвод от всех внутримышечных инъекций, манипуляций в области нижней челюсти, профилактика ОРВИ (Арбидол, санация полости носа — промывание морской водой, капли — Маример, вакцинация при эпидемии гриппа подкожно или интраназально), плавание в бассейне с морской водой или в море, применение преднизолона (2 мг/кг 5-7 дней) и бисфосфонатов (Аредиа) при возникновении новых оссификатов, оформление инвалидности и динамическое наблюдение в специализированном стационаре.

Второй пациент — Алеша О. под наблюдением клиники с 1 года 3 месяцев.

В анамнезе: мать 27 лет, здорова, отец 39 лет, страдает бронхиальной астмой, алкогольной зависимостью. На 18-й неделе беременности мать перенесла грипп, в последующем из-за непропорционального развития головки была госпитализирована в отделение патологии беременности. Роды в срок, физиологические. Вес ребенка 2530 г, длина — 48 см. Оценка по шкале Апгар 8-9. Закричал сразу. Кормление грудью 8 месяцев, отмечалась гипогалактия. С раннего детства отмечено «плохое» держание головки в положении на животе, в 3 месяца — массаж из-за гипертонуса мышц шеи. Сидит с 7 месяцев, ходит с 12 месяцев, зубы с 5 месяцев.

В возрасте 5 месяцев упал с дивана без последствий. Позже в 12 месяцев повторное падение, ударился лбом. На месте ушиба возник отек размером с куриное яйцо. Получал гидрокортизон, примочки местно с эффектом.

При рентгенографии и томографии выявлена врожденная аномалия С1-С2 — деформация тел позвонков в виде платиспондилии, незаращение на уровне задних отделов (spina difida posterior), гипоплазия зубовидного отростка С2.

При ЭхоКГ размеры камер сердца выше возрастной нормы (мальчик повышенного питания: вес в 1 год 2 месяца 15 кг). Дополнительная хорда в левом желудочке.

При первичном осмотре ребенок хорошего физического развития, повышенного питания, мобилен, общителен. Имеется «скованность» и приподнятость в плечевом поясе, напряженность и уплотнение мышц шеи, ограничение в поворотах головы и наклоне назад. Движения в суставах конечностей не ограничены, деформаций нет. Приседает, ходит, бегает свободно. Кожные покровы и слизистые чистые. Зубы 10/8. По внутренним органам — без патологии, выявлена гипоспадия.

Имеются диагностические признаки классической формы ФОП — укороченные с подвывихом большие пальцы стоп (рис. 6), а также врожденная патология шейных позвонков и гипоспадия.

Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови в пределах нормы.

Генетическое обследование выявило наличие мутации Arg206His в гене ACVR1, характерное для классического варианта ФОП.

Клинический диагноз: «Фибро-дисплазия оссифицирующая прогрессирующая. Классическая форма. Ранняя стадия. Начальная фаза болезни. Рецидивирующие опухолеподобные образования на голове и в области шеи. Хрящеподобные элементы в виде продольных эластичных тяжей (теней на рентгенограммах) в мягких тканях надплечий и вдоль позвоночника. Врожденные костные аномалии: укорочение больших пальцев стоп. Недоразвитие зубовидного отростка 2-го шейного позвонка. Платиспондилия и незаращение задних отделов тел С1-С2. Гипоспадия. Мутация Arg206 His в гене ACVR1».

Ребенок наблюдается в течение года. Заболевание не прогрессирует (рис. 7). Периодически на голове при легких травмах возникают эластичные «опухоли», быстро исчезающие при применении мази с Ксидифоном. Дан отвод от всех внутримышечных прививок и вакцинаций. Рекомендован охранительный двигательный домашний режим. При падениях и образовании мягких опухолей на голове — мазь с Ксидифоном, внутрь НПВП, антилейкотриены. Динамическое наблюдение в клинике для коррекции терапии. Оформление инвалидности детства.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о недостаточном знакомстве с ФОП врачей различных специальностей — педиатров, хирургов, ортопедов, что приводит к длительной верификации диагноза, ненужным вмешательствам и травмам мягких тканей (операции, биопсии, внутримышечное введение лекарств, вакцинации).

Обобщая литературные и собственные данные, следует считать для диагноза главным наличие врожденной патологии больших пальцев стоп (нередко в сочетании с патологией пальцев кистей) и внескелетные оссификаты. У детей дошкольного возраста, как правило, они возникают на шее, плечевом поясе и постепенно распространяются вниз. У старших детей оссификаты могут появляться в любых участках мягких тканей (мышцах, сухожилиях и др.), чаще вследствие травм любого генеза или на фоне гриппа и ОРВИ. При подозрении на ФОП необходим поиск мутаций в гене ACVR1.

К сожалению, прогноз болезни неудовлетворительный. Очень важно соблюдать все профилактические меры для избежания любых травм мягких тканей и проводить профилактику ОРВИ и гриппа, которые могут ускорить прогрессирование болезни и спровоцировать легочно-сердечную недостаточность.

В настоящее время содружеством ученых активно разрабатываются и апробируются (в эксперименте и на животных) препараты, обладающие способностью блокировать мутации в гене ACVR1, что позволит преду-предить или прервать гетерогенную оссификацию и улучшить состояние пациентов.

Литература

Mc Kusick V. A. Heritable Disorders in Connective Tissue. St. Louis C. V. Mosby (pub) (4 th ed.), 1972.
Kaplan F. S., Le Merrer M., Glaser D. L., Pignolo R. J., Goldsby R. E., Kitterman J. A., Groppe J., Shore E. M. Fibrodysplasia ossificans progressiva // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008, 22: 191-205.
Shore E. M., Xu M., Feidman G. J. еt al. A recurrent mutation in the BMP type 1 receptor ACVR1 causes inherited and sporadic fibrodisplasia ossificans progressive // Nature Genetics. 2006, 38: 525-527.
Koster B., Pauli R. M., Reardon W., Zaidi S., Zasloff M., Morhart R., Mundios S., Groppe J., Shore E. M. Classic and atypical fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) phenotypes are caused by mutations in the bone morphogenetic protein (BMP) type I receptor ACVR1 // Hum Mutat. 2009, 303: 79-90.
Kaplan F. S., Glaser D. L., Shore E. M., Deimengian G. K., Gupta R., Delai P., Morhart R., Smith R., Le Merrer M., Rogers J. G., Connor M., Kitterman J. A. The phenotype of fibrodysplasia ossificans progressiva // Clin Rev Bone Miner Metab. 2005, 3-4: 183-188.
Борисова Т. С., Рябова Т. В., Иванова К. В. К вопросу о прогрессирующем оссифицирующем дерматомиозите у детей // Вестн. дерматол. и венерол. 1966, № 12, 15-19.
Ложбанидзе Т. Б., Антелава О. А., Никишина И. П. и др. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия // РМЖ. 2005, № 8: 560-564.
Рябова Т. В., Баяндина Г. Н., Утюшева М. Г., Геппе Н. А. и др. Прогрессирующий оссифицирующий полимиозит у детей. В кн.: Сложный больной в практике педиатра-ревматолога. М.: МИА. 2008. С. 86-104.

Т. В. Рябова, кандидат медицинских наук
Н. А. Геппе , доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Михалева
И. Г. Сермягина

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Медико-генетический научный центр РАМН, Москва