Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Хронический облитерирующий бронхиолит. Возможные последствия и осложнения

Облитерирующий бронхиолит – это тяжкое поражение эпителия бронхиол, с появлением экссудата и гранулематозной реакции, а затем и облитерацией просвета. Облитерирующий хронический бронхиолит, явление достаточно редкое, однако очень тяжелое. Это одно из наиболее тяжелых форм заболевания легких.

Хронический бронхиолит.

Острый облитерирующий бронхиолит чаще всего вызывается инфекцией, вызванной аденовирусами 1,7 и 21 типа. Иногда появление болезни происходит вследствие острых респираторных заболеваний. При облитерирующем бронхиолите страдают терминальные бронхиолы и мелкие бронхи (в диаметре до 1 мм.), происходит полное нарушение слизистой оболочки, с последующим затемнением просвета бронхиол фиброзной тканью. При несвоевременном лечении облитерирующего бронхиолита в пораженных участках может развиться эндартериит и полная облитерация артериол. Осложнением болезни является склерозирование тканей, либо повышение воздушности на фоне полной атрофии альвеоляных тканей. Патологические изменения тканей приводят к нарушению легочного кровотока и способствуют развитию анфиземы.

Клиническая картина заболевания облитерирующим бронхиолитом такова: у больного наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность, развивающаяся на фоне острой аденовирусной инфекции, фебрильной лихорадки, конъюктивита, ранофарингита. Вследствие внутренних процессов развивается тяжелая смешанная одышка, появление свистящего дыхания, цианоз, тахипноэ. При прослушивании легких наблюдается антисимметричные, мелкопузырчатые икрепитирующие хрипы. В случае развития более тяжелых форм облитерирующего бронхиолита к болезни присоединяется бактериальная пневмония, а при нарастании острой дыхательной недостаточности болезнь сопровождается частыми летальными исходами.

В большинстве случаев вышеперечисленные симптомы нарастают в течении длительного времени с постоянным повышением температуры тела. Даже при правильном и своевременном лечении острые признаки болезни могут сохранятся в течении 2-х недель, иногда они могут не проходить в течении месяца. При длительном прогрессирующем облитерирующем бронхиолите может сформироваться «сверхпрозрачное» легкое, в медицинской терминологии этот симптом принято называть синдромом Макледона, по имени ученого его выявившего. При такой форме заболевания облитерирующий бронхиолит переходит в хроническую форму, тяжело поддающуюся лечению.

Хронический облитерирующий бронхиолит врачами диагностируется с помощью лабораторных и инструментальных методов. Прежде всего, это прохождение процедуры рентгенографии. На рентгенографических снимках органов грудной клетки облитерирующи бронхиолит проявляется в виде характерного тотального затемнения органов легочной ткани. Как правило, пораженные участки пониженной прозрачности чередуются с воздушными участками тканей, так называемое «ватное легкое». Для подтверждения диагноза делают забор крови на исследование ее газового состава. При положительном диагнозе в газовом составе крови выявляют гипоксемию и гиперкапнию. Увеличение СОЭ и нейтрофильного лейкоцитоза выявляют при анализе периферической крови.

Факторами риска развития облитерирующего бронхиолита являются:

• курение (80-90% случаев);
• влияние загрязнения воздуха;
• профессиональный риск, которому подвергаются люди следующих профессий: шахтеры, строительные рабочие, рабочие металлургической промышленности, рабочие – железнодорожники, рабочие. Занятые на переработке зерна, бумаги, хлопка. Офисные работники, связанные с печатью на лазерном принтере.

Прежде всего все факторы рисков связаны с дыханием вредными веществами: порошки, пыль, ядовитые газы, гарь, сажа.

Лечение облитерирующего бронхиолита не всегда бывает положительным, болезнь очень плохо реагирует на любые методы врачебного воздействия, в связи с этим прогнозы врачей при постановке данного диагноза, крайне неутешительны. Никакая противовоспалительная терапия не может вызвать обратного процесса заболевания, так как облитерирующий хронический бронхиолит явление позднодиагностируемое, и целью восстановительной терапии является не восстановительный процесс, а поддерживающий и предотвращающий дальнейшее развитие патологических процессов в тканях. Только агрессивная терапия способна добиться хоть какого-то факта регрессии процесса.

Лечение заболевания.

В наибольшей степени эффективным является раннее лечения заболевания, с обязательным назначением глюкокортикоидов (преднизалон), с плавным уменьшением суточной дозы и последующем присоединением бронхолитиков, вибрационного массажа, постурального дренажа и сильных антибиотиков (которые назначает врач, в зависимости от состояния больного).

В медицине описаны единичные случаи успешного лечения при облитерирующем бронхиолите циклофосфамидом. Перспективным направлением в лечении является применение иммуносупрессивных препаратов, однако область их применения и воздействия в медицине является еще не достаточно изученной, в связи с этим их применение крайне ограничено.

В некоторых ситуациях большое значение имеют ингаляции с глюкокортикостероидами, их особенная эффективность наблюдается при поствирусном облитерирующем бронхиолите у детей.

В достаточно редких случаяхв качестве метода борьбы с облитерирующим бронхиолитом используют хирургическое вмешательство, которое заключается в трансплантации легких, также не исключают возможности повторной трансплантации. Однако операция по трансплантации легких достаточно сложная, и сопряжена с большой степенью риска, то прибегать к ней следует только в крайних случаях. Следует отметить, что при повторной трансплантации легкого смертность больных очень высокая.

Облитерирующий бронхиолит знаком с симптоматической терапией. Например, при развитии гипоксемии, применяют кислородотерапию, при инфекционных осложнениях часто используют антибиотики и противогрибковые препараты, также нередко используют ингаляционные симпатомиметики, хотя их эффективность в лечении такого рода бронхиолита не очень высока.

Профилактика.

Из-за особой сложности лечения и высокой смертности при заболеваниях облитерирующим бронхиолитом следует заниматься профилактикой болезни. При первых симптомах болезни легких, нужно обратиться к специалисту, не затягивая воспалительный процесс. Также необходим ежегодный профилактический осмотр врача пульмонолога с обязательным прохождением рентгенографии, особенно людям, входящим в группу риска.

Бронхиолит у взрослых связан с поражением малых дыхательных путей воспалительного характера. К малым дыхательным путям принято относить терминальные и респираторные бронхиолы. Первые из них являются частью воздухопроводящих путей, вторые занимают переходное положение, они участвуют и в проведении воздуха, и в газообмене. На их долю приходится около 20 % общего сопротивления респираторного тракта, поэтому на ранних этапах заболевание может протекать бессимптомно и определенный период не сопровождается изменениями функции внешнего дыхания.

Несмотря на то, что данная патология известна с начала XX века, диагностика и лечение остается сложной задачей и в настоящее время.

Классификация

Причиной бронхиолита у взрослых нередко становятся вирусные и некоторые бактериальные инфекции.

Понятие «бронхиолит» объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся различными причинами, морфологическими особенностями и прогнозом. Они могут возникать на фоне уже существующих патологических состояний или выступать в роли первичного процесса. Наиболее распространенными формами бронхиолита являются:

• острый;
• облитерирующий;
• респираторный;
• фолликулярный;
• диффузный;
• пролиферативный;
• ассоциированный с интерстициальными болезнями легких и др.

Кроме того, поражение бронхиол наблюдается при болезнях крупных бронхов ( , ).

Основы патогенеза

Каждый вид бронхиолита имеет свои причины и механизмы развития. Однако в основе любого из них лежит неспецифическая воспалительная реакция, возникающая в ответ на воздействие повреждающего фактора. Запускают патологический процесс в бронхиолах различные повреждающие стимулы, действие которых приводит к деструкции их эпителия. В результате этого развивается воспалительная реакция с миграцией нейтрофилов в зону повреждения и выбросом биологически активных веществ (цитокинов). При этом высвобождаются медиаторы воспаления, которые еще больше повреждают эпителий малых дыхательных путей.

После стихания воспаления начинается репаративный процесс. Он может приводить к полному восстановлению структуры бронхиол или избыточной пролиферации и формированию грануляционной ткани, частично или полностью облитерирующей (сужающей) их просвет.

Ниже остановимся подробнее на особенностях течения и лечения различных видов болезни.

Облитерирующий бронхиолит

Данная форма болезни представляет собой воспалительный процесс в малых дыхательных путях со склонностью к избыточному разрастанию соединительной ткани в просвете бронхиол на стадии рубцевания. При этом частично или полностью облитерируется просвет терминальных бронхиол. Иногда на участке поражения формируются бронхиолоэктазы (расширения), в которых накапливается слизистый секрет.

Предрасполагают к таким изменениям следующие патологические состояния:

• инфекции (вирусные, некоторые бактериальные);
• вдыхание токсических веществ (минеральной пыли, аммиака, фосгена, кокаина);
• прием лекарственных средств (препараты сульфасалазина, золота, пеницилламин);
• системные заболевания ( , );
• посттрансплантационные реакции (через 3-12 месяцев после пересадки легких, костного мозга);
• воспалительные заболевания кишечника;
• и др.

В редких случаях причину болезни выяснить не удается.

Клинически облитерирующий бронхиолит проявляется:

• прогрессирующей (сначала беспокоит только при нагрузке, постепенно нарастает, на более поздних стадиях наблюдается при малейших движениях);
• малопродуктивным кашлем;
• иногда повышением температуры тела (до 37-37,5 градусов).

Следует отметить, что при данной патологии симптомы носят «застывший» характер. На протяжении длительного времени отсутствует какое-либо улучшение или разрешение процесса.

На ранних стадиях болезни врач может выслушать (при аускультации) над поверхностью легких свистящие хрипы или крепитацию, но по мере нарастания воздушности легочной ткани определяется ослабленное дыхание и практически отсутствуют хрипы. На более поздних стадиях становится выраженной дыхательная недостаточность. Имеет место диффузный теплый цианоз, частое поверхностное дыхание с участием в акте дыхания и напряжением вспомогательной мускулатуры.

На этапе постановки диагноза кроме клинических данных учитываются результаты рентгенологического исследования и оценки функции внешнего дыхания. Однако обычная может не выявлять никаких изменений в легких. В таких случаях прибегают к назначению .

Тактика ведения больных с облитерирующим бронхиолитом зависит от причины и ассоциированных заболеваний. Часто для уменьшения воспаления и подавления активности патологического процесса назначаются кортикостероиды внутрь в больших дозах (60-100 мг в сутки по преднизолону) в течение 6-8 недель. Хороший эффект дает использование ингаляционных форм данных препаратов. Однако при ревматоидном артрите и лекарственно индуцированном бронхиолите такое лечение малоэффективно.

Еще одним направлением лечения является симптоматическая терапия, которая включает назначение:

• ингаляционных бронхолитиков;
• антибиотиков;
• оксигенотерапии.

Пролиферативный бронхиолит

Другое название данной патологии – облитерирующий бронхиолит с организующейся . При этом заболевании в просвете респираторных бронхиол и альвеол разрастается полиповидная грануляционная ткань. В окружающих тканях развивается хроническое воспаление.

Следует отметить, что изменения в альвеолах преобладают над таковыми в бронхиолах, поэтому болезнь протекает с рестриктивными нарушениями и дыхательной недостаточностью. Ее причины в 70-90 % случаев установить не удается. Среди установленных причин наибольшее значение имеют осложнения лекарственной терапии и .

Острый бронхиолит

Этот вариант поражения бронхиол чаще встречается у детей первого года жизни. Однако в редких случаях возможно его развитие и у взрослых. При этом клиническая картина острого бронхиолита не такая яркая, как в детском возрасте, что объясняется относительно меньшим вкладом бронхиол в общее сопротивление дыхательных путей у взрослых. Основной жалобой больных является одышка. При объективном обследовании обнаруживают:

• повышение частоты дыхания;
• увеличение числа сердечных сокращений;
• удлинение фазы выдоха;
• свистящие хрипы.

Респираторный бронхиолит

Респираторный бронхиолит напрямую связан с курением человека.

Это заболевание дыхательных путей непосредственно связано с курением. Морфологические признаки бронхиолита могут сохраняться в легких курильщика в течение 5 лет после полного отказа от курения. Для него характерно скопление пигментированных макрофагов (скопление пигмента обусловлено курением) в просвете респираторных бронхиол и утолщение альвеолярных перегородок вокруг них.

Респираторный бронхиолит в большинстве случаев имеет бессимптомное течение, но сопровождается изменениями функции внешнего дыхания.

Фолликулярный бронхиолит

Морфологической особенностью данной патологии является наличие в стенке бронхиол лимфоцитарных инфильтратов, состоящих из гиперплазированных лимфоидных фолликулов. Такой вид бронхиолита часто сочетается с интерстициальной пневмонией и обычно выявляется у лиц, страдающих:

• ревматоидным артритом;
• иммунодефицитными состояниями;
• инфекционными заболеваниями.

Клиническая картина фолликулярного бронхиолита включает следующие признаки:

• одышку и кашель;
• лихорадку;
• рецидивирующие пневмонии.

При этом функциональные легочные тесты могут выявлять различные типы нарушения функции внешнего дыхания. На рентгенограмме появляются диффузные узелковые тени.

Терапия фолликулярного бронхиолита заключается в первую очередь в лечении основного заболевания. В случаях изолированного поражения малых дыхательных путей используют бронходилататоры и кортикостероиды.

Диффузный панбронхиолит

Характерной особенностью этого заболевания является поражение не только бронхиол, но и бронхов, и пазух носа. Оно развивается у лиц с наследственной предрасположенностью (наличие особого лейкоцитарного антигена), но природа его остается до конца не ясной. Чаще оно выявляется у жителей Китая, Кореи, Японии, редко – у европейцев.

Диффузный панбронхиолит чаще возникает у мужчин среднего возраста (не имеющих анамнеза курения) и проявляется:

• кашлем с отделением гнойной мокроты;
• одышкой при физической нагрузке;

При обследовании выявляются:

• сухие хрипы и крепитация над поверхностью легких;
• изменения в лабораторных анализах (повышение уровня сывороточного Ig А, положительный или антинуклеарные антитела);
• обструктивный тип дыхательных расстройств при исследовании функции внешнего дыхания;
• рентгенологические изменения (диффузные плохо очерченные тени, бронхиолоэктазы и др.).

Для лечения таких больных применяются макролиды. Причем используется не их антибактериальное действие, а противовоспалительное. Они назначаются в малых дозах в течение длительного времени (около 20 месяцев). Дополнительно необходима симптоматическая терапия, при инфекционных осложнениях – антибиотики.

Бронхиолит – воспалительное заболевание, поражающее конечный отдел дыхательных путей (бронхиолы), обычно развивающееся как осложнение респираторной вирусной инфекции и протекающее с симптомами дыхательной недостаточности . Как правило, бронхиолитом страдают дети первых лет жизни. Наиболее высокий показатель заболеваемости отмечается у малышей от 2 до 6 месяцев. Ежегодно острый бронхиолит диагностируется примерно у 4% детей первых двух лет жизни. У 2% из них заболевание протекает в тяжелой форме и у 1% заканчивается летальным исходом. Тяжелое течение бронхиолита свойственно недоношенным или детям с врожденными пороками развития сердца , легких.

Бронхиолит у взрослых наблюдается крайне редко и только на фоне значительного ослабления функций иммунной системы. Например, у ВИЧ-инфицированных или пациентов, перенесших трансплантацию сердца, легких, костного мозга.

Бронхиолит – это воспаление бронхиол

Формы заболевания

Учитывая особенности течения болезни и патоморфологических изменений, происходящих в легких, выделяют острый и облитерирующий бронхиолит.

Причины и факторы риска

У детей первого года жизни в 80% случаев развитие острого бронхиолита связано с респираторно-синцитиальным вирусом. Значительно реже в качестве возбудителя выступают другие вирусные агенты (коронаровирус, энтеровирус , вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, аденовирусы). После двух лет острый бронхиолит у детей чаще вызывается риновирусами и энтеровирусами. Среди детей дошкольного и младшего школьного возраста наиболее часто в качестве возбудителями заболевания служат риновирусы и микоплазма. Нередко возбудителями острого бронхиолита становятся вирусы простого герпеса , эпидемического паротита (свинки), ветряной оспы и кори , а также хламидии, цитомегаловирус.

Уже к концу первых суток с момента инфицирования начинается некроз эпителия альвеоцитов и бронхиол, активно выделяются медиаторы воспаления, усиливается секреция слизи, развивается лимфоцитарная инфильтрация, на фоне которой происходит отек подслизистого слоя. Таким образом, при остром бронхиолите обструкция дыхательных путей наступает вследствие скопления в просвете бронхиол слизи и отека их стенок, а не спазма бронхов.

Малый диаметр бронхов у детей в сочетании с воспалительными изменениями становятся причиной увеличенного сопротивления воздушному потоку. При этом во время выдоха сопротивление больше, чем в момент вдоха. В результате развивается повышенное наполнение воздухом пораженных участков легких, то есть формируется эмфизема .

Как правило, бронхиолитом страдают дети первых лет жизни. Наиболее высокий показатель заболеваемости отмечается у малышей от 2 до 6 месяцев.

Если происходит полная обтурация бронхиол, воздух не может поступить в них, и развиваются ателектазы .

На фоне острого бронхиолита значительно страдает респираторно-вентиляционная функция легких, что приводит к гипоксемии, а при тяжелом течении заболевания и к гиперкапнии . При своевременно начатом лечении улучшение состояния отмечается уже через 3-4 дня, однако явления обструкции сохраняются значительно дольше, иногда до 2-3 месяцев.

При облитерирующем бронхиолите воспалительный процесс, поражающий бронхиолы, приводит к необратимым изменениям их стенок (облитерации просвета, концентрическому сужению). Течение заболевания хроническое, с периодами ремиссий и обострений. К развитию облитерирующего бронхиолита могут приводить следующие факторы:

• инфекционный – вирусы гриппа, парагриппа, цитомегаловирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, микоплазма, ВИЧ, легионелла, клебсиелла, грибы рода Аспергилл;
• ингаляционный – вдыхание раздражающих дыхательные пути газов (аммиак , хлор , диоксид азота, диоксид серы), неорганической и органической пыли, паров кислот, кокаина, а также курение (в том числе пассивное);
• лекарственный – прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, препараты золота, Амиодарон , сульфаниламиды, антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда);
• идиопатический – заболевание развивается на фоне системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка , ревматоидный артрит), воспалительных процессов в пищеварительном тракте (болезнь Крона , неспецифический язвенный колит), лимфомы , синдрома Стивенса – Джонсона, злокачественного гистиоцитоза, аспирационной пневмонии , аллергического экзогенного альвеолита ;
• посттрансплантационный – облитерирующий бронхиолит развивается у 20–50% пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, легкого, сердца.

Симптомы

Острый бронхиолит начинается с заложенности носа, повышения температуры тела до субфебрильных значений. Через несколько дней появляются симптомы, свидетельствующие о поражении нижних отделов дыхательного тракта:

• одышка с затрудненным выдохом (экспираторного типа);
• свистящее дыхание.

Одновременно с этим ухудшается общее состояние пациента, температура поднимается до 39-40 °С.

На фоне острого бронхиолита у детей развивается тахикардия , тахипноэ. В процессе дыхания начинает участвовать вспомогательная мускулатура. Развивается периоральный цианоз , который при нарастании дыхательной недостаточности сменяется синюшностью всех кожных покровов. Нарастающая эмфизема легких приводит к уплощению купола диафрагмы, в результате чего печень и селезенка начинают выступать из-под края реберной дуги.

Тяжелое течение бронхиолита свойственно недоношенным или детям с врожденными пороками развития сердца, легких.

Симптомы облитерирующего бронхиолита в момент обострения схожи с симптомами острой формы заболевания. Вне обострения состояние пациентов улучшается, признаки дыхательной недостаточности ослабевают. В терминальной стадии заболевания отмечается постоянное «пыхтящее» дыхание и стойкий цианоз.

Диагностика

Диагностика острого бронхиолита проводится на основании характерной клинической картины заболевания, данных физикального осмотра, лабораторного и инструментального обследования. При аускультации выслушивается «влажное легкое» (множественные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы). При перкуссии определяют коробочный оттенок перкуторного звука, что объясняется эмфиземой легких.

Обязательно проводят исследование газового состава крови, что позволяет оценить параметры оксигенации. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенологическое исследование легких .

Бронхиолит требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

• муковисцидоз;
• пневмония;
• инородное тело дыхательных путей;
• хроническая обструктивная болезнь легких;

Бронхиолит у взрослых наблюдается крайне редко и только на фоне значительного ослабления функций иммунной системы.

Лечение

Развитие острого бронхиолита у детей является показанием к госпитализации. Ребенка либо помещают в кислородную палатку, либо обеспечивают ему подачу увлажненного кислорода через лицевую маску. При нарастании дыхательной недостаточности могут возникнуть показания к интубации трахеи и переводу пациента на искусственную вентиляцию легких. Для восполнения потерь жидкости ребенку часто дают теплое питье небольшими порциями. При отказе от самостоятельного питья необходимый объем жидкости вводится внутривенно. Для облегчения отхождения слизи проводят вибрационный массаж грудной клетки, солевые ингаляции. При крайне тяжелом течении бронхиолита, особенно у детей первого полугодия жизни, могут быть назначены ингаляции Рибамидила (Рибавирина).

При бронхиолите у взрослых коротким курсом могут применяться глюкокортикоиды (у детей они малоэффективны). Антибиотики при бронхиолите назначают только в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Возможные последствия и осложнения

Острый бронхиолит нередко сопровождается развитием следующих осложнений:

• гиперреактивность бронхов;
• дыхательная недостаточность;;

Для цитирования: Авдеев С.Н., Авдеева О.Е., Чучалин А.Г. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ // РМЖ. 1998. №4. С. 2

Облитерирующий бронхиолит (ОБ) - редкое заболевание поражающее бронхиолы. Посттрансплантационный ОБ развивается у 20-50% больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце - легкие, обоих или одного легкого. Поскольку на момент постановки диагноза в бронхиолах уже имеются грубые фиброзные изменения, целью терапии является стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Облитерирующий бронхиолит (ОБ) - редкое заболевание поражающее бронхиолы. Посттрансплантационный ОБ развивается у 20-50% больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце - легкие, обоих или одного легкого. Поскольку на момент постановки диагноза в бронхиолах уже имеются грубые фиброзные изменения, целью терапии является стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Bronchiolitis obliterans (BO) is a rare disease that affects the bronchioles.

Posttransplantation BO develops in 20-50% of patients undergone heart - lung, double- or single lung grafting surgery. Since when diagnosed, there are profound bronchiolar fibrotic changes, the aim of treatment is to stabilize inflammatory and fibroproliferative processes and prevent the progression of the disease.

С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева, А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва
S.N. Avdeyev, O.Ye. Avdeyeva, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Введение

Облитерирующий бронхиолит (ОБ) - редкое заболевание из группы "болезней малых дыхательных путей", при котором поражаются бронхиолы - дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 - 3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез . Различают терминальные и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим (кондуктивным) ДП, их стенка содержит гладкомышечные клетки. Каждая вторичная легочная долька содержит от 4 до 8 терминальных бронхиол с соответствующими им первичными дольками (ацинусами) (К. Garg и соавт. 1994). Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных клеток, поэтому респираторные бронхиолы относятся к переходным ДП, т.е. принимают участие и в проведении воздуха, и в газообмене. Концепция "малых ДП" начала развиваться благодаря J. Hogg и соавт. (1968 г.), в исследованиях которых при помощи ретроградной катетерной техники была измерена резистентность ДП. Как оказалось, на долю малых ДП, общая площадь сечения которых (53 - 186 см3) во много раз превышает площадь трахеи (3 - 4 см3) и крупных бронхов (4 - 10 см3), приходится лишь 20 % от общего сопротивления ДП. Поэтому поражение бронхиол на ранних этапах может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями традиционных функциональных тестов; изменения отмечают, как правило, уже при далеко зашедшем поражении малых ДП.
Частота развития ОБ точно не установлена. По данным J. LaDue , ОБ был обнаружен лишь в одном случае из 42 тыс. аутопсий, а в исследовании K. Hardy и соавт. , посвященном анализу 3 тыс. педиатрических аутопсий, - в 7 случаях. Считается, что через крупный пульмонологический университетский центр в год проходит не менее 2 - 4 больных ОБ .
Первое классическое описание ОБ было сделано в 1901 г. W. Lange , который детально рассмотрел морфологическую картину легких двух пациентов, умерших от быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности. Однако на протяжении нескольких десятилетий об этом заболевании практически не встречалось никаких упоминаний. В 1977 г. D. Geddes и соавт. описали клинико- морфологическую картину ОБ как один из вариантов поражения легких при ревматоидном артрите.
Пожалуй, наибольшее внимание данной проблеме стали уделять после работы G. Epler и соавт. , которые проанализировали около 2500 образцов открытой биопсии легких, выполненных в течение 30 лет в университетской клинике Бостона, и обнаружили 67 случаев ОБ. В 10 образцах была выявлена картина поражения только терминальных и респираторных бронхиол, т.е. "классический" или изолированный бронхиолит, а в 57 случаях наряду с поражением бронхиол наблюдалась своеобразная картина вовлечения в воспалительный процесс альвеол с наличием организованного экссудата в их просвете - этот синдром получил название "облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией" (ОБОП).
Таблица 1. Основные состояния, ассоциированные с облитерирующим (констриктивным) бронхиолитом

ОБОП был представлен как новый клинико-морфологический синдром, отличный от изолированного ОБ, идиопатического фиброзирующего альвеолита или обычного интерстициального пневмонита. Незадолго до G. Epler схожий синдром описали А. Davison и соавт. , однако они использовали термин "криптогенный организующийся пневмонит" - КОП. Как оказалось, несмотря на одинаковые термины, клинико- морфологические синдромы, описанные D. Geddes и G. Epler, являются по своей сути совершенно различными видами патологии. ОБ, рассмотренный D.Geddes , относится к группе обструктивных заболеваний малых ДП, характеризуется клинической картиной непрерывно прогрессирующей одышки, рентгенологической картиной повышенной прозрачности легочных полей, отсутствием ответа на стероиды и плохим прогнозом. ОБОП, описанный G.Epler , относится к группе интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризуется непродолжительным наличием кашля, одышки, лихорадки, слабости, рентгенологической картиной рассеянных пятнистых инфильтратов в легких, хорошим ответом на стероиды и благоприятным прогнозом.
Необходимость четкого разграничения этих двух заболеваний послужила причиной многочисленных дискуссий на страницах ведущих медицинских журналов . Во избежание терминологической путаницы было предложено использовать в качестве синонима "изолированного" ОБ термин "констриктивный бронхиолит", введенный в 1973 г. B. Gosink и соавт. , а в качестве синонимов ОБОП - термины "криптогенный организующийся пневмонит" и "пролиферативный бронхиолит", впервые предложенные соответственно А. Davison в 1983 г. и Т. King в 1994 г. (К. Garg и соавт., 1994).
Наряду с ОБ и ОБОП известны и другие, также довольно редкие заболевания малых ДП: диффузный панбронхиолит - болезнь жителей Тихоокеанского региона, характеризующаяся поражением пазух носа, бронхиол, развитием бронхоэктазов, колонизацией Pseudomonas aeruginosa, неуклонным нарастанием дыхательной недостаточности ; респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ - болезнь легких, связанная исключительно с курением, сопровождающаяся невыраженными симптомами одышки и кашля, хорошо поддающаяся терапии стероидами или саморазрешающаяся при отказе от курения .
Таблица 2. Клиническая классификация синдрома облитерирующего бронхиолита Международного общества трансплантации сердца и легких

Интерес к ОБ существенно возрос в течение последних 12 - 15 лет, что связано с бурным развитием транспланталогии во всем мире. Первое сообщение об ОБ, развившемся после трансплантации, принадлежит С. Burke и соавт. , которые описали развитие обособленного заболевания, проявляющегося нарастающей одышкой и обструкцией дыхательных путей у пациентов, успешно перенесших пересадку комплекса сердце - легкие. Авторы подчеркнули, что описанный синдром аналогичен ОБ, вызванному другими причинами, но отличается от хронического бронхита, обструктивной эмфиземы легких и бронхиальной астмы.

Этиология и патогенез

Причины ОБ довольно разнообразны. Это заболевание обычно встречается после трансплантации комплекса сердце - легкие , двух или одного легкого , костного мозга , после вирусных инфекций , ингаляции токсичных веществ , на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) , воспалительных заболеваний кишечника , на фоне приема некоторых медикаментов , лучевой терапии , синдрома Стивенса - Джонсона , IgA-нефропатии (J. Hernandes и соавт., 1997). Основные причины ОБ перечислены в табл.1 . В большинстве случаев удается выяснить причину развития ОБ, идиопатические или криптогенные формы встречаются реже (М. Kraft и соавт.,1993). Наиболее хорошо изучены формы ОБ, развившегося после трансплантации.
Считается, что ОБ представляет собой проявление неспецифичных тканевых реакций на различные повреждающие стимулы на уровне мелких ДП. После повреждения эпителия бронхиол происходят миграция и пролиферация мезенхимных клеток в просвет и стенку бронхиол, что приводит в конечном итоге к депозиции в них соединительной ткани.
Первичным событием при ОБ часто являются некроз бронхиолярного эпителия и денудация базальной мембраны в ответ повреждающие стимулы (токсичные пары, вирусы), что приводит к избыточной продукции различных регуляторных пептидов: факторов роста, цитокинов и адгезивных молекул. При аутоиммуных, лекарственных, посттрансплантационных ОБ первичным звеном патогенеза может быть повышение экспрессии антигенов МНС (major histocompatibility complex - главного комплекса гистосовместимости) II класса на клетках бронхиолярного эпителия, что является результатом локальной продукции цитокинов . Данные нарушения приводят к презентации аутоантигенов, Т-клеточной активации, развитию воспаления и фиброзообразования в мелких ДП, т.е. развивается та же цепь событий, что и при многих других аутоиммунных заболеваниях . Воспаление при ОБ, как правило, ассоциированно с наличием в воспалительных инфильтратах цитотоксических Т-лимфоцитов (V. Holland и соавт.,1990).

Одним из наиболее вероятных факторов роста, принимающих участие в стимуляции пролиферации фибробластов при ОБ, считается тромбоцитарный фактор роста (ТФР). Повышение содержания ТФР было выявлено в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) у пациентов с активным ОБ (М. Hertz и соавт.,1992). Среди цитокинов важную роль при ОБ играют g - интерферон (g - ИФН) и интерлейкин 1b (ИЛ-1 b ), генная экспрессия которых увеличена при этом заболевании (В. Whitehead и соавт.,1993). ИЛ 1- b регулирует рост лимфоцитов, их дифференцировку и цитотоксичность при аутоиммунных и инфекционных процессах, а g -ИФН индуцирует экспрессию антигенов МНС II класса на эпителиальных клетках и регулирует продукцию иммуноглобулинов.
Важную роль в патологии ОБ играют эпителиальные клетки. Они секретируют фибронектин, являющийся хемоаттрактантом для фибробластов (R. Pardi и соавт.,1992). Регенерирующие эпителиоциты способны усиливать пролиферацию фибробластов и продукцию компонентов экстрацеллюлярного матрикса (S. Ren nard и соавт.,1994).
В последние годы все больше внимания уделяют изучению роли интегринов при фибропролиферативных процессах, так как интегрины выполняют функцию адгезии мезенхимальных клеток к компонентам экстрацеллюлярного матрикса. Основными клеточными компонентами грануляционной ткани являются фибробласты и эндотелиальные клетки, а основными протеинами внеклеточного матрикса - фибронектин и фибрин/фибриноген . Адгезия клеток к фибронектину происходит при помощи a 5b 1 -интегрина, к фибриногену - при помощи a 5b 3 -интегрина. Блокада процессов адгезии клетки - матрикс может ингибировать реакции фиброгенеза и предотвратить развитие и прогрессирование ОБ, поэтому изучается возможность вмешательства в воспалительный процесс на этом этапе (S. Walh и соавт .,1994).

Морфологическая картина

Гистологическая картина ОБ характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или практически полностью облитерированы грубой рубцовой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции . Другими важными особенностями морфологической картины являются бронхиолярный или перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат различной плотности, развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в люминальном отделе бронхиол. Возможными элементами гистологической картины могут быть гипертрофия гладкой мускулатуры терминальных бронхиол и некроз бронхиолярного эпителия, также могут присутствовать гиперплазия бокаловидных желез и метаплазия бронхиального эпителия . На ранних этапах развития ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброзообразования (lymphocytic bronchiolitis) . Если процессы фибропролиферации сопровождаются перибронхиолярными лимфоцитарными инфильтратами, то ОБ расценивается как активный, если же лимфоцитарные инфильтраты отсутствуют, то ОБ считается неактивным . Паттерн морфологического повреждения обычно "пятнистый", т.е. наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурно-анатомические единицы .
При ОБ обычно поражаются терминальные бронхиолы; респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы, как правило, в воспалительный процесс не вовлекаются. Может наблюдаться развитие интерстициального фиброза, однако он никогда не достигает такой выраженности, как при классических ИЗЛ. Кроме малых ДП, в процесс воспаления также вовлекаются крупные бронхи, в которых часто обнаруживают развитие цилиндрических бронхоэктазов, формирование слизистых пробок, гнойного экссудата и хронического воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток .
При посттрансплантационном ОБ характерной морфологической находкой является поражение легочных сосудов: фрагментация базальной мембраны, склеротические изменения в артериях мышечного и эластического типов и в мелких венах и венулах (J. Scott, 1997). Данные изменения характерны для реакции хронического отторжения, наблюдающегося и в других солидных органах.

Диагностика

Диагноз ОБ обычно основывается на данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, рентгенологической картины грудной клетки и результатах других исследований (газовый анализ артериальной крови, БАЛ), но наиболее надежным методом диагностики является гистологический.
Клиническая картина ОБ в немалой степени зависит от его причины. Так, заболевание развивается остро после ингаляций HCl и SO 2 , или после вирусных инфекций, "отсроченно", т.е. после светлого промежутка - после ингаляции NO2 и незаметно - при ДЗСТ и после трансплантации . Клиническая картина соответствует классическому описанию D.Geddes и соавт. . Прогрессирующая одышка является кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, однако в дальнейшем отмечается довольно быстрое нарастание тяжести диспноэ, малейшее напряжение вызывает одышку. Одышка часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах развития заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный инспираторный "писк", однако по мере нарастания гиперинфляции легких дыхание ослабевает и хрипы практически исчезают. В некоторых случаях дебют заболевания напоминает картину вирусного бронхита: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфебрильная температура. Но симптомы носят "застывший" характер - отсутствует какое-либо улучшение или разрешение заболевания . Хотя ОБ и относится к болезням малых ДП, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Как и при бронхоэктазах другой природы, часто обнаруживают хроническую колонизацию Pseudomonas aeruginosa и Aspergillus fumigatus, данные возбудители обычно персистируют при снижении объема форсированного выдоха за 1с (ОФВ 1 ) до 1,5 л, или 40 % от нормы (J. Scott и соавт.,1997). Высокая лихорадка и продуктивный кашель обычно являются признаками бактериальной суперинфекции, которая иногда может стать непосредственной причиной смерти больного ОБ (С. Сhaparo и соавт., 1994). Прогрессирование заболевания у многих пациентов носит скачкообразный или ступенчатый характер - периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния . На поздних стадиях заболевания развивается диффузный теплый цианоз, отмечается выраженное напряжение при дыхании вспомогательных респираторных мышц шеи, "пыхтящее" дыхание, что дало повод С. Burke и соавт. назвать больных ОБ "синими пыхтельщиками".
Стандартные рентгенограммы грудной клетки часто не выявляют изменений, хотя могут наблюдаться признаки гипервоздушности легких, реже определяется слабовыраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Иногда легочные объемы даже уменьшены, как, например, при синдроме Маклеода или посттрансплантационном ОБ. В целом изменения рентгенологической картины обнаруживают не более чем в 50 % всех случаев ОБ .
Более чувствительным диагностическим методом является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), посредством которой изменения обнаруживают более чем в 70% случаев . Неизмененные бронхиолы, особенно расположенные интралобулярно (диаметр менее 2 мм), на КТВР не визуализируются, поскольку толщина их стенки не превышает 0,2 мм, что меньше разрешающей способности метода . Бронхиолы становятся видны при развитии в них патологического процесса, так как из-за перибронхиального воспаления, фиброза, экстралюминальной экспансии соединительной ткани, эндобронхиального развития грануляционной ткани происходит значительное утолщение стенки бронхиол. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при помощи КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 - 20% случаев .
Наиболее частыми непрямыми признаками ОБ, особенно хорошо выявляемыми на выдохе (примерно в 70% случаев), являются бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии (E. Stern и соавт.,1995). При синдроме Маклеода посредством КТВР истинные бронхоэктазы выявляют в 30 - 100 % случаев (Т. Hartman и соавт.,1994; G. Teel и соавт., 1996).
Мозаичная олигемия имеет "пятнистый" или "географический" тип распространения и является результатом гиповентиляции и "воздушной ловушки" в сегментах и дольках, соответствующих облитерированным бронхиолам . Облитерация бронхиол сопровождается вторичной вазоконстрикцией, развивающейся на фоне локальной гипоксии. Мозаичная олигемия может быть единственным КТВР-признаком поражения бронхиол и иногда выявляется исключительно при выдохе (G. Teel и соавт., 1996). Области паренхимы легких, соответствующей неизмененным бронхиолам, на выдохе становятся более плотными, в то время как пораженные сегменты остаются сверхпрозрачными, так как облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха - феномен "воздушной ловушки". Благодаря различию в плотности нормальных и пораженных отделов паренхимы (нормальные сегменты выглядят более плотными - псевдозатемненными), а также перераспределению кровотока в сторону непораженных сегментов, может возникать феномен "псевдоматового стекла" . Однако данный феномен отличается от паттерна заболеваний с признаками истинного "матового стекла" тем, что при последнем сосуды одинакового порядка и расположенные на одном и том же уровне (в зонах с повышенной и пониженной плотностью) имеют одинаковый калибр и, кроме того, на экспираторных сканах не выявляется "воздушной ловушки" .
Признаки дезорганизации и деструкции легочной паренхимы, буллезные изменения при ОБ, как правило, отсутствуют, что позволяет четко отграничить ОБ от эмфиземы легких (G. Teel и соавт., 1996). КТВР позволяет также отличить ОБ от другой более частой причины обструкции ДП - бронхиальной астмы: так, после фармакологических проб с бронходилататорами при астме зоны "воздушной ловушки" или исчезают, или существенно уменьшаются.
В тех редких случаях, когда поражение бронхиол является диффузным и отсутствует неравномерность или "пятнистость" распределения КТВР-изменений, основным диагностическим признаком наряду с повышенной прозрачностью и диффузной олигемией является отсутствие уменьшения легочных объемов во время выдоха .
Функциональные тесты. По данным тестов функции внешнего дыхания (ФВД) выявляется обструктивный паттерн: уплощение кривой поток - объем, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция, как правило, необратима. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСП 25-75%) . Инфекции дыхательных путей также могут вызвать изменением этого показателя, и хотя V. Starnes и соавт.(1989) показали, что снижение МСП 25-75% более выражено при ОБ, чем при инфекционных бронхобронхиолитах, такая информация вряд ли может помочь в дифференциальной диагностике этих процессов. Существуют определенные закономерности изменения функциональных показателей: раньше всего происходит снижение МСП 25-75% при относительно нормальной величине ОФВ 1 , затем вскоре происходит и уменьшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), сопровождающееся значительным увеличением остаточного объема легких (ООЛ). Показатель ОФВ 1 претерпевает большие изменения, чем ФЖЕЛ, что закономерно приводит к уменьшению соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ (коэффициента Тиффно).
Очень чувствительным методом обнаружения поражения малых ДП является тест вымывания азота при одиночном вдохе. Так, в недавно проведенном исследовании М. Giljam и соавт. (1997) было показано, что при посттрансплантационном ОБ наклон альвеолярного плато (фаза 3) является более ранним и более специфичным показателем, чем ОФВ 1 .
При посттрансплантационном ОБ может присутствовать и небольшой рестриктивный компонент, проявляющийся снижением общей емкости легких (ОЕЛ), что, вероятнее всего, является следствием послеоперационных изменений грудной клетки (J. Theodore,1990). Диффузионная способность легких обычно умеренно снижена. Изменения газового состава артериальной крови обычно несколько отличны от таковых при других обструктивных заболеваниях легких - чаще выявляют гипоксемию и гипокапнию, гиперкапния крайне редка . Характерно расширение альвеолоартериального градиента до 20 мм рт.ст. и выше.
Еще одним диагностическим тестом, который может иметь определенное значение для оценки активности ОБ, является определение окиси азота в выдыхаемом воздухе. Выдыхаемый NO (еNO) признан адекватным маркером для неинвазивной оценки воспаления ДП при бронхиальной астме, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни (S. Singhn и соавт.,1997). Исследования по определению eNO при ОБ пока немногочисленны и их результаты довольно противоречивы. Так, в исследовании S. Lok и соавт.(1997) не было замечено различий в уровне еNO в посттрансплантационный период между пациентами с ОБ и без ОБ. С другой стороны, в работе G. Verleden и соавт.(1997), также посвященной посттрансплантационному ОБ, продемонстрированы достоверные различия в уровне eNO между здоровыми добровольцами (9±3 ppb), пациентами без ОБ (11±3 ppb) и пациентами с ОБ (22±12 ppb).
Бронхоскопия, биопсия легких и БАЛ. Бронхологическая картина обычно не имеет характерных особенностей, так как патологические изменения локализуются дистальнее бронхов, доступных обзору, однако бронхоскопия позволяет получить биопсийный материал и выполнить БАЛ. Трансбронхиальная биопсия (ТББ) признана довольно ценным диагностическим методом при ОБ, так как может многократно выполняться у одного и того же больного, однако чувствительность ТББ колеблется от 15 до 60 % по сравнению с "золотым" стандартом диагностики - открытой биопсией легких . Низкая чувствительность связана с неравномерностью распространения патологических изменений и небольшим объемом биопсийного материала . Специфичность ТТБ довольно высока, т.е. при наличии в биоптате морфологической картины ОБ вероятность развития ОБ велика. КТ-исследование может помочь более точно определить локализацию для возможной биопсии легких. Результативность ТББ повышается при взятии нескольких биоптатов, некоторые авторы рекомендуют брать от 6 до 12 биоптатов . Когда образцы ткани легких, полученные при ТББ, неинформативны, проводят открытую биопсию легких или торакоскопическую биопсию. Перспективным методом ранней диагностики посттрансплантационного ОБ является определение экспрессии антигена МНС II класса на клетках эпителия бронхиол, полученных при ТББ .
Цитологический анализ БАЛ практически не несет какой-либо информации при развитии ОБ, большее значение придается исследованию неклеточных компонентов (или растворимых факторов) БАЛ, которые являются потенциальными маркерами иммуновоспалительных процессов при ОБ. При посттрансплантационном ОБ изучалось значение таких растворимых факторов БАЛ, как рецепторы ИЛ-2 (S. Jordan и соавт., 1992), цитокины ИЛ-6 и фактор некроза опухоли a (В. Hausen и соавт., 1994), ИЛ-8 (G. Riise и соавт.,1997). Хотя перечисленные факторы могут отражать процессы иммунной активации и воспаления ДП, ни один из этих маркеров не обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и предсказательной ценностью при мониторировании воспаления при ОБ. Более универсальное значение имеет маркер активации фиброобразования гиалуронан, который является одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса и секретируется фибробластами. Значение уровня этого маркера в БАЛ было показано в нескольких исследованиях, посвященных ИЗЛ (N. Milman и соавт., 1995). J. Scott и соавт. (1997) предлагают использовать определение гиалуронана для оценки активности воспаления и при ОБ. В настоящее время практически не существует никаких маркеров ранней фазы ОБ - повреждения бронхиолярного эпителия, возможно, таким маркером может стать внутриклеточный энзим креатинкиназа (J. Scott и соавт.,1997).

Особенности некоторых форм ОБ

Посттрансплантационный ОБ занимает заметное место в структуре заболеваемости и смертности больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце - легкие, двух легких, реже - одного легкого (S. Levine и соавт.,1995). В 80-х годах посттрансплантационный бронхиолит развивался в 50-80 % случаев после пересадки комплекса сердце - легкие, летальность при этом осложнении превышала 80% (J. Scott и соавт.,1997). Использование более агрессивных схем иммуносупрессии, включающих циклоспорин А, азатиоприн, кортикостероиды, позволило значительно снизить частоту развития ОБ - до 20 - 50 % (Р. McCarthy и соавт.,1990). Считается, что данный синдром представляет собой проявление хронической реакции отторжения - реакции трансплантант против хозяина (В. Griffith и соавт.,1988). Также не исключена роль инфекционного фактора, например вирусных инфекций (респираторного синцитиального вируса - РСВ, цитомегаловируса - ЦМВ, вирусы парагриппа, к которым особенно восприимчив больной после трансплантации (J. Dauber и соавт., 1990). Так, замечена существенная корреляция между частотой развития ЦМВ-пневмонита и ОБ (R. Rubin, 1989). Еще одним фактором риска развития ОБ является хроническая ишемия ДП трансплантированного легкого, связанная с поражением сосудов при реакции отторжения (К. Bando и соавт.,1995). ОБ может развиться практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типичным является начало заболевания через 8 - 12 мес после операции.
Ввиду особо неблагоприятного прогноза ОБ в настоящее время считается оправданным раннее многократное проведение инвазивных диагностических исследований - ТББ, БАЛ, что позволяет значительно улучшить диагностику этого опасного осложнения. Так как пациенты могут иметь гистологические признаки ОБ без клинических и лабораторных нарушений, и, наоборот, существует вероятность получения ложноотрицательных результатов ТББ при наличии прогрессирующей одышки и изменении ФВД, считается оправданным выделение синдрома ОБ. Для унификации оценки тяжести и определения терапевтических программ ОБ Международным обществом трансплантации сердца и легких разработана клиническая классификация синдрома ОБ (табл. 2) .
После пересадки костного мозга ОБ развивается несколько реже - у 10 % пациентов с реакциями отторжения. Бронхиолит обычно развивается через 6 мес после трансплантации, хотя возможно развитие в любые сроки в течение 2 - 20 мес . Чаще страдают пациенты, которым трансплантация аллогенного костного мозга производилась по поводу апластической анемии или хронического миелолейкоза (S. Wyatt и соавт.,1984). Однако развитие ОБ не всегда можно объяснить реакциями отторжения: Н. Paz и соавт. (1992) описали развитие ОБ у двух пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга по поводу лимфомы. Клиническая и морфологическая картина ОБ этого типа не отличается от таковой ОБ другой природы, хотя некоторые авторы подчеркивают, что течение ОБ после трансплантации костного мозга может осложняться развитием легочных инфекций, пневмотораксом и пневмомедиастинумом . Летальность при ОБ через 3 года после трансплантации составляет около 65% (J. Clark и соавт.,1989).
Другой большой группой заболеваний, при которых может встречаться ОБ, являются ДЗСТ . Почти исключительно ОБ встречается при ревматоидном артрите , хотя и имеются единичные сообщения о возможности развития заболевания при ювенильном ревматоидном артрите , системной красной волчанке и при синдроме Шегрена (Y. Nemeto и соавт.,1991). Как уже упоминалось, впервые ОБ при ревматоидном артрите был описан D.Geddes и соавт. . Однако до сих пор существуют сомнения, является ли ОБ осложнением основного заболевания или результатом лечения этих больных D-пеницилламином. Чаще ОБ развивается у пациентов, имеющих длительный анамнез ревматоидного артрита, в основном у женщин в возрасте 50 - 60 лет. Заболевание характеризуется резистентностью к терапии стероидами, развитием неуклонно прогрессирующей дыхательной недостаточности, приводящей к летальному исходу. При рентгенологическом исследовании легких наблюдают выраженную гиперинфляцию, а функциональные легочные тесты выявляют обструктивный тип нарушения. Прогноз ОБ на фоне ДЗСТ крайне неблагоприятный: выживание больных не превышает 1 - 1,5 лет.
ОБ может явиться осложнением некоторых легочных инфекций. Чаще всего причиной являются вирусные инфекции: РСВ, аденовирус, риновирус, коронавирус, ветряной оспы - опоясывающего лишая, ЦМВ и др. . Особенно часто развитие ОБ после вирусных инфекций отмечается у детей до двух лет. Описано развитие ОБ при Mycoplasma pneumonia (М. Prabhu и соавт., 1991). В детском возрасте наиболее частыми фоновыми заболеваниями для развития ОБ являются легочная дисплазия у недоношенных детей и, возможно, муковисцидоз . F. Diaz и соавт. описали развитие ОБ у пациента с ВИЧ-инфекцией (при содержании: лимфоцитов СD4 0,168 х 109/л, 17 %) в отсутствие других инфекционных осложнений. Последствием вирусного бронхиолита может быть синдром Маклеода или Свиера - Джеймса (Swyer - James): развитие одностороннего сверхпрозрачного легкого, гипоплазии легочной артерии и бронхоэктазов. Другой редкой причиной инфекционного ОБ является плесневый гриб Aspergillus fumigatus, заболевание описано у двух пациентов с выраженными нарушениями иммунитета, в одном случае ОБ сочетался с бронхоцентрической гранулемой (S. Sieber и соавт.,1994).
Лекарственный ОБ встречается относительно редко. Отмечена связь этого заболевания с использованием таких препаратов, как D-пеницилламин (G. Epler и соавт., 1979), сульфасалазин (Е. Gabazza и соавт., 1992), препараты золота (L. Holness и соавт.,1983) , тиопронин (А. Demaziere и соавт.,1993), амфотерицин В (А. Roncoroni и соавт.,1990). Клиническая картина и течение заболевания напоминают ОБ на фоне ДЗСТ или после трансплантации. Близким к лекарственному является ОБ, развивающийся на фоне употребления пищевых продуктов. В августе 1995 г. на Тайване описано 23 случая ОБ у женщин молодого и среднего возраста, принимавших c целью похудания сок тропического овоща Sauropus androgynus (R. Lai и соавт.,1996).
Ассоциация постингаляционного ОБ отмечена с широким спектром токсичных веществ, таких как диоксид азота, диоксид серы, хлор, аммиак, фосген, хлорпикрин, хлорид и стеарат цинка, трихлорэтилен, гидрогены серы и фтора, карбонилы никеля и железа, пентахлорид серы , не исключается также и роль термического фактора (S. Tasaka и соавт.,1995). Обычно ингаляциям токсичных веществ подвержены работники промышленных предприятий, особенно тех, на которых производятся или используются горючие материалы, проводится выплавка металлов, сварка и т.д. . Бронхиолы повреждаются различными путями, однако чаще всего повреждающие вещества являются либо сильными кислотами, либо сильными основаниями, либо окислителями. Морфологическое повреждение часто развивается под влиянием нескольких факторов. Пожалуй, эта форма ОБ является наиболее "мягкой" в плане течения и благоприятной с точки зрения прогноза по сравнению с ОБ другой природы. Клинические симптомы обычно перманентны, возможно полное выздоровление, однако могут развиваться тяжелые морфологические повреждения, приводящие к выраженной дыхательной недостаточности (N. Jaspar и соавт.,1982).

Лечение

ОБ считается заболеванием с крайне плохим ответом на проводимую терапию, и, следовательно, неблагоприятным прогнозом. Ввиду того, что заболевание чаще всего диагностируется на стадии развития в бронхиолах грубых фиброзных изменений, никакая противовоспалительная терапия не может вызвать обратного развития процесса. Целью терапии является не восстановление нормального морфофункционального состояния легких, а стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания (I. Paradis и соавт.,1993). Иногда при ранней диагностике заболевания, когда отсутствуют грубые фиброзные изменения бронхиол, "агрессивная" терапия позволяет добиться регрессии патологического процес

Вообще, бронхиолит – заболевание секторов бронхиального дерева (бронхиол). Бронхиолы проводят воздух и участвуют в газообмене. Любое воспаление бронхиол называется констриктивным (облитерирующим) бронхиолитом, что определено сужением просвета бронхиол и сбоем их функции воздухопроведения.

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией есть хроническое воспаление, которое окружает альвеолы. Изменения альвеол всегда преобладают над поражением бронхиол (бронхиолит).

Когда?

У ОБОП почти всегда (70-90% случаев) невозможно установить причину возникновения, то есть заболевание является идиопатическим. А среди известных причин врачи называют затяжную пневмонию, СЗСТ (системные заболевания соединительной ткани), осложнения лекарственной терапии и аутоиммунные заболевания (когда организм вырабатывает антитела для здоровых клеток, то есть нападает сам на себя). В кое-каких случаях ОБОП вызывают артрит, терапия препаратами золота, после трансплантационные осложнения.

Состояния, связанные с ОБОП: осложнения после пересадки лёгких, костного мозга и медикаментозной терапии, инфекции (микоплазмы, хламидии, ВИЧ и др.), лучевая терапия, ингаляции токсичных веществ, воспалительные заболевания кишечника, алкогольный цирроз, аспирация, вирусный гепатит С.

Как?

В бронхиолах и альвеолах происходит врастание грануляционной, а затем соединительной ткани, альвеолах появляются тельца Массона (микроскопические соединительнотканные узелки) и скапливаются пенистые макрофаги (активированные клетки сосудистой стенки, насыщенные липопротеином, являются фактором риска ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний).

У больного прогрессирует одышка, появляются непродуктивный кашель, сухие свистящие хрипы в нижних отделах, затем появление «писка» на вдохе. Болезнь может развиваться как бы скачкообразно (то хорошо, то плохо).

Для выяснения всех обстоятельств Вам необходимо обратиться в «Центр пульмонологии» к опытным специалистам.

Диагностика:

• сбор анамнеза;
• компьютерная томография высокого разрешения;
• гистологическое исследование ткани легких;
• открытая биопсия легкого;
• рентгенография органов грудной клетки;
• анализ выделений из носа;
• бронхография;
• бронхоскопия;
• исследование мокроты;
• анализ газового состава крови;
• общий анализ крови.

Лечение:

Врач-пульмонолог подбирает индивидуальную программу лечения, исходя из результатов лабораторных исследований, постановки диагноза и степени тяжести заболевания. Он может назначить ингаляции, лечение макролидными антибиотиками, противогрибковыми препаратами, стероидную терапию, кислородотерапию, противовоспалительные, иммуномодулирующие, противовирусные препараты. Часто лечащий врач прописывает витаминотерапию, физиотерапию, диету, инфузионную и дренажную терапию.