Болезнь абта-леттерера-сиве. Болезнь абта-леттерера-сиве, ретикулогистиоцитоз у детей

Леттерера-Зиве болезнь (E. Letterer, S. Siwe; синоним: алейкемический ретикулез, нелипоидный ретикулогистиоцитоз, ретикулоэндотелиоз, гистиоцитоз) - системное заболевание с образованием очагов разрастания ретикулярных клеток во внутренних органах, костях, коже, слизистых оболочках.

Этиология заболевания не выяснена; есть мнение, что Леттерера-Зиве болезнь следует рассматривать как новообразование; другие склонны считать, что болезнь Леттерера-Зиве имеет инфекционное, возможно вирусное происхождение. Ряд авторов относит болезнь Леттерера-Зиве, в отличие от Гоше болезни (см.) и Нимана - Пика болезни (см.), к ретикулоэндотелиозам без нарушения липоидного обмена и находит общие черты между Леттерера-Зиве болезнью, Хенда - Шюллера - Крисчена болезнью (см. Хенда - Шюллера - Крисчена болезнь) и эозинофильной гранулемой кости (см. Эозинофильная гранулема). Эти заболевания могут переходить одно в другое; чаще локальные процессы становятся диссеминированными с поражением внутренних органов. На основании этого Лихтенштейн [Лихтенстайн (L. Lichten-stein)] объединяет эти три заболевания в одну нозологическую форму - гистиоцитоз X (см. Гистиоцитоз). Болезнь Леттерера-Зиве считалась присущей исключительно детям раннего возраста, но в последние годы описана и у взрослых.

Диффузная ретикулярная пролиферация в лимфатическом узле при болезни Леттерера - Зиве у девочки 2,5 мес.

Патологическая анатомия . Сущность Леттерера-Зиве болезни заключается в патологической пролиферации ретикулярных клеток диффузного или узелкового характера (рис.), в отличие от ретикулолейкозов, без вымывания их в периферическую кровь. Отсюда название - алейкемический ретикулез. Макроскопически весьма характерна папулезно-геморрагическая сыпь на коже с некрозом элементов сыпи. Лимфатические узлы увеличены; на разрезе имеют пестрый вид. В вилочковой железе, особенно у грудных детей, наблюдаются опухолевидные синевато-красные разрастания со значительным увеличением веса органа. Селезенка увеличена, мясистая, с черноватыми участками кровоизлияний. Печень глинистого вида (жировая инфильтрация), умеренно увеличена. В легких отмечают либо диффузное уплотнение по типу интерстициальной пневмонии, либо гранулематозные узелки; на разрезе в них обнаруживают воздушные полости (вид пчелиных сот), возникающие в результате разрушения каркаса легкого пролиферирующими ретикулярными клетками. В длинных трубчатых и плоских костях (часто в костях черепа) видны очаги поражения в виде кист с розово-беловатыми опухолевидными разрастаниями по периферии. Могут поражаться также эндокринные железы, лимфатический аппарат желудочно-кишечного тракта, мягкие ткани десен. Гистологически - разрастание ретикулярных крупных светлых клеток и клеток гистиоцитарного типа, встречаются гигантские клетки типа Лангханса, иногда поля эозинофилов. В случаях перехода в болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена цитоплазма ретикулярных клеток приобретает пенистый вид. Между ретикулярными клетками при импрегнации серебром выявляется сеть аргирофильных волокон. Бурная пролиферация ретикулярных клеток в органах сопровождается расстройствами кровообращения с образованием кровоизлияний и некрозов. В лимфатических узлах довольно типичным является наличие эритрофагии.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Начальные признаки болезни проявляются общей слабостью, бледностью, потерей аппетита, головными болями и повышением температуры, которая длительно, в течение нескольких недель, может быть субфебрильной, но иногда повышается до 38- 39°. Нередко при болезни Леттерера-Зиве отмечаются кожные поражения в виде папулезно-пятнистой сыпи и геморрагии. Характерный признак - значительное увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов. Постепенно развивается прогрессирующая анемия, появляется лейкоцитоз, как при септических заболеваниях. Кроме того, для болезни Леттерера-Зиве характерно поражение костей, сопровождающееся умеренной болезненностью и отеком мягких тканей на месте очага; поражаются как трубчатые, так и плоские кости. При рентгенологическом исследовании можно наблюдать овальной или неправильной формы и различных размеров хорошо очерченные дефекты кости. Прогноз неблагоприятен, особенно у детей раннего возраста, у которых болезнь течет остро и через несколько недель или месяцев заканчивается летальным исходом.

Лечение . Общеукрепляющие средства - переливание крови, плазмы, глюкозы, витаминотерапия. Применяют также гормональные препараты (кортикостероиды) в сочетании с антибиотиками (широкого спектра действия), общеукрепляющими средствами и лучевой терапией. Такое комбинированное лечение вызывает ремиссии различной длительности (до 6 лет).

Болезнь Абта-Леттерера-Сиве (истинный ретикулогистиоцитоз ) описана впервые Letterer в 1924 г. В 1933 г. Sive сделал подробное сообщение о клинической картине, a Abt обобщил в 1936 г. результаты собственных исследований и литературные данные, касающиеся острого ретикулогистиоцитоза у детей. Поэтому заболевание называют болезнью Абта-Леттерера-Сиве. В литературе употребляется ряд синонимов этого заболевания: диффузный ретикулоэндотелиоз, алейкемический ретикулез, гистиомоноцитарный острый злокачественный ретикулез, нелипидный ретикулез, острый ретикулоэндотелиоз, гистиоцитоз X и др.

Этиология и патогенез ретикулогистиоцитоза окончательно не известны. Предполагается возможность вирусной или бактериальной инфекции (в анамнезе детей часто отмечают инфекции - ангину , отит, сепсис и др.). Неуклонно прогрессирующее течение болезни, возможно, свидетельствует о неопластическом характере процесса. А. М. Абезгауз считал, что важное значение в патогенезе заболевания имеет генетический мутационный фактор.

Симптомы ретикулогистиоцитоза . Болезнь начинается обычно в грудном возрасте, иногда даже в периоде новорожденности, с внезапного повышения температуры до 40°С. Затем температурная кривая приобретает гектический характер, но иногда может быть субфебрильной. На волосистой части головы, в области лопаток, живота и груди появляется множество геморрагических шелушащихся лихеноидных папул и петехиальных элементов. В центре папул происходит некроз с последующим образованием точечных рубчиков; иногда наблюдаются инфильтративно-опухолевые образования, оставляющие более крупные рубчики. У некоторых больных болезнью Абта-Леттерера-Сиве возможны онихии и паронихии. На слизистых оболочках рта и вульвы часто отмечают эрозии и кровоизлияния.

Характерными признаками являются выраженные полиаденопатия и гепатоспленомегалия. Нередко отмечаются отиты и мастоидиты, которые резистентны к терапии антибиотиками и хирургическому воздействию. У большинства больных поражены кости черепа, ребер, ключиц, лопаток, конечностей, таза, что сопровождается болезненностью и отеком мягких тканей. На рентгенограммах определяются очаги деструкции, остеопороз, остеолизис, зоны декальцификации кистозного характера, периоститы. Могут наблюдаться изменения в легких инфильтративного, мелкоочагового и эмфизематозного характера, выявляемые реже физикально, а преимущественно рентгенологически (усиление прикорневого рисунка, образование кистозных полостей, утолщение стенок бронхов, наличие пузырьков эмфиземы).

Общее состояние ребенка довольно быстро ухудшается, пропадает аппетит, кожный покров становится бледным, отмечаются плохая прибавка массы тела, слабость. В периферической крови: гипохромная анемия с анизо- и пойкилоцитозом, лейкопения или лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево в лейкоцитарной формуле до миелоцитов; у ряда больных обнаруживают моноцитоз. Миелограмма характеризуется полиморфизмом клеток костного мозга, иногда увеличено содержание элементов ретикулогистиоцитарного характера.

Гистопатология: в кожных очагах обнаруживаются скопления гистиоцитов, среди которых встречаются лимфоциты и эозинофилы. Протоплазма некоторых гистиоцитов пенистая, окрашивается на жир. Эпидермис может быть разрушен в связи с давлением нижележащих слоев кожи. В висцеральных органах происходит замещение нормальных структур пролифератом больших бледных ретикулогистиоцитарных клеток.

При цитологических исследованиях, сделанных с помощью пункционной биопсии, в мазках среди эритроцитов, лейкоцитарных и ретикулогистиоцитарных элементов обнаружены 4 типа клеток. К первому типу К. А. Москачева относит небольшие клетки, часто неправильной формы, с сетчатой или гомогенной протоплазмой и обычно рыхлыми ядрами. Второй тип - это многоядерные (от 4 до 7 ядер) клетки, ядра преимущественно круглые и рыхлые. К третьему типу относят клетки, содержащие крупные, средние и мелкие вакуоли. Клетки четвертого типа представлены макрофагами, среди которых встречаются многоядерные гиганты. Характер клеточного инфильтрата находится в зависимости от формы гистиоцитоза и от длительности существования очага поражения. В свежих очагах превалируют клетки 1-го типа и эозинофилы, при прогрессировании процесса появляются клетки 3-го типа, а в дальнейшем наблюдаются клетки 4-го типа и уменьшено количество эозинофилов.

Локализация и характер элементов сыпи при болезни Абта - Леттерера - Сиве весьма сходны с проявлениями себорейного дерматита, диагноз которого вначале, как правило, и ставят. Однако при более внимательном осмотре находят петехиальные элементы, точечные рубчики на месте бывших лихеноидных папул, что не наблюдается при себорейном дерматите. Общее состояние ребенка, характер поражения других органов и систем (полиаденопатия, деструктивные изменения костной ткани, поражение легких, отит и мастоидит, гепатоспленомегалия, данные лабораторного исследования) также говорят против себорейного дерматита. При затруднениях в диагностике помогают данные гистологического исследования элементов сыпи и лимфатических узлов.

Лечение ретикулогистиоцитоза . Назначение глюкокортикоидов является патогенетически обоснованным, так как они угнетают функцию ретикулогистиоцитарной системы, стимулируют гемопоэз, нормализуют обмен веществ и т. д. Их назначают длительно - вплоть до исчезновения клинических признаков болезни. Доза препарата (в перерасчете на преднизолон) должна составлять от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Постепенное снижение дозы препарата продолжают несколько месяцев, а иногда и лет, до более или менее длительной ремиссии. В случаях присоединения интеркуррентных заболеваний (ОВРИ, ветряная оспа, корь , скарлатина и др.), как правило, происходит обострение болезни, что диктует необходимость увеличения дозы глюкокортикоида на этот период и назначения антибиотиков на 3-4 недели. Курсы антибиотиков периодически повторяют. В сочетании с глюкокортикоидами ряду больных по жизненным показаниям назначают цитостатические средства (6-меркаптопурин, лейкеран, дегранол и др.).

Применение анаболических препаратов (дианобол, метиландростендиол) должно проводиться с определенной осторожностью во избежание обострения патологического процесса (увеличение лимфатических узлов, опухолевидных образований костей), о чем справедливо предупреждает К. А. Москачева. Показаны инъекции гамма-глобулина, гемотрансфузии, а также рентгенотерапия на очаги пораженной костной ткани. Назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В, особенно кальция пантотенат.

Профилактика болезни Абта-Леттерера-Сиве сводится к охране беременной женщины от различпых вредных экзогенных воздействий. Прежде всего следует избегать ионизирующего облучения и вирусных инфекций, которые могут оказать неблагоприятное влияние на плод и способствовать нарушению регуляторных механизмов, контролирующих рост и размножение ретикулогистиоцитарных клеток.
Прогноз неблагоприятный при поражении висцеральных органов, костной системы и других тканей. При встречающихся иногда исключительно кожных формах болезни комплексная терапия с использованием глюкокортикоидов приводит к выздоровлению. После наступления клинико-гематологической и рентгенологической ремиссии из-за возможности обострения болезни, особенно при интеркуррентных заболеваниях, дети должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Леттерера - Сиве болезнь (Letterer - Siwe tnorbus) - острый системный злокачественный наследственный гистиоцитоз (из группы гистиоцитозов X) у детей 1-2-го года жизни, характеризующийся разрастанием гистиоцитов, содержащих липиды, во многих органах и системах.

Болезнь Леттерера – Сиве чаще всего проявляется в детском возрасте, реже в юношеском, в основном возникает у мужчин. О неопластическом характере процесса течения болезни, возможно, свидетельствует неуклонно прогрессирующее течение болезни, есть возможность вирусной инфекции, у детей обнаруживаются сепсис, отит, коклюш и другие заболевания. Генетический мутационный фактор имеет большое значение в патогенезе заболевания.

В большинстве случаев заболевание проявляется уже в грудном возрасте, первый признак – повышение температуры до 40 градусов. Температура носит гектический характер, однако в некоторых случаях температура может быть субфебрильной. Появляются петехиальные элементы и лихеноидные папулы, преимущественно на груди, животе, на лопатках, на голове в волосах. В центре папул начинается некроз, затем образуются точечные рубчики, у некоторых больных наблюдаются инфильтративно-опухолевые образования, после который остаются красный рубцы. На слизистых вульвы и рта появляются кровоизлияния и эрозии.

Гепатоспленомегалия и полиаденопатия являются характерными признаками болезни Леттерера – Сиве. У больных встречаются резистентные к антибиотикам и хирургическому вмешательству мастоидиты и отиты. У пациентов отмечаются поражения конечностей, костей черепа, костей таза, ребер, лопаток, ключиц. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются зоны декальцификации кистозного характера, остеопороз, очаги деструкции, остеолизис, периоститы, изменения в легких эмфизематозного, мелкоочагового, инфильтративного характера.

Больной ребенок практически не набирает вес, его состояние быстро ухудшается, кожа бледнеет, снижается аппетит и появляется слабость. Анализ крови показывает лейкопению или лейкоцитоз с нейтрофилезом, гипохромная анемия с анизо- и пойкилоцитозом, иногда моноцитоз. Миелограмма показывает полиморфизм клеток костного мозга.

Миелограмма характеризуется полиморфизмом клеток костного мозга, иногда увеличено содержание элементов ретикулогистиоцитарного характера.

Наследственное заболевание. Чаще встречается у детей раннего возраста.

Патогистология. Разрастание гранулематозной ткани, клеточный полиморфизм с преобладанием гистиоци­тов.

Клиника. Заболевание развивается по типу острого инфекционного процесса. В развитии болезни выделяют началь­ный период, период выраженных симптомов и период ремиссии. В начальном периоде вялость, адинамия, нарушение аппетита и сна. Кожные покровы бледные. На коже головы появляются мелкая папуллезная сыпь с желтоватыми корочками, имеющая тенденцию к слиянию, геморрагии, мокнутие, себорея. Симпто­мы болезни не постоянны, их появление носит волнообразный характер.

По мере развития процесса эти явления нарастают - по­являются высокая, септического характера температура, жажда, полиурия, диарея, экзофтальм, генерализованный лимфаде­нит, отит, мастоидит и гепатоспленомегалия. В крови прогрес­сирующая анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, эоэинофилия, ускореное СОЭ.

Изменения в полости рта напоминают генерализованный пародонтит - кровоточивость десен, глубокие десневые карма­ны, заполненные грануляционной тканью. Изо рта неприятный гнилостный запах. Десневой край изъязвлен. Зубы подвижны, шейки зубов обнажены. Процесс поражает альвеолярный отросток, тело и ветви нижней челюсти, другие кости скелета. На рентгенограмме диффузное рассасывание межзубных перегородок, очаги деструкции округлой или овальной формы в области аль­веолярного отростка, тела и ветви нижней челюсти.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена.

Редко встречающееся заболевание, связанное с нарушением липидного обмена. Пора­жает преимущественно детей любого возраста, может быть и у взрослых.

Патогистология. В костях и паренхиматозных органах образуются гранулемы, состоящие из ретикулярных ксантомных клеток.

Клиника. В клиническом течении выделяют началь­ный период, период выраженных клинических симптомов, период ремиссии. В начальном периоде заболевания отставание физиче­ского развития, слабость, адинамия, снижение аппетита и по­теря массы тела, себорейный дерматит, гингивит.

Период выра­женных симптомов характеризуется триадой Крисчена - множест­венные дефекты в костях черепа ("географический череп"), эк­зофтальм и несахарный диабет. Могут наблюдаться и сочетания других признаков, что связано с преимущественным поражением тех или других органов - изменения в легких, почках, лимфаденит. В крови лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение количества ретикулярных и плазматических клеток, ускорение СОЭ, гиперхолистеринемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.

В полости рта явления генерализованного катарального гингивита с последующим изъязвлением десневого края и обра­зованием глубоких десневых карманов без гноетечения. Десна отечна и кровоточит. Возможна гиперплазия десен. Гнилостный запах изо рта. Зубы подвижны. Десневой край и обнаженные шейки и корни зубов покрыты оранжевым налетом, образующимся в результате разрушения ксантомных клеток. Часто присоединя­ется вторичная инфекция.

На рентгенограмме круглые очаги и деструкция лакунарного типа в альвеолярном отростке и теле челюсти. Дефекты наблюдаются и в других костях черепа. Тече­ние процесса волнообразное, возможно обратное его развитие или резкое обострение с переходом в диссеминированную форму. Обратное развитие болезни может начаться без лечения или под влиянием терапии. Ремиссия длится 3-4 года, может насту­пить полное выздоровление. Вначале исчезают изменения на ко­же, сокращается печень и селезенка, уменьшается экзофтальм, регенирируют очаги деструкции кости, исчезает полиурия.

Диагноз гистиоцитоза X основан на данных клиннко-лабораторного исследования, миелограммы, биопсии кожи и лимфати­ческих узлов, в которых выявляют гиперплазию ретикулярной ткани, эозинофиллов, ксантомных клеток.

Дифференциальный диагноз прово­дят с остеомиелитом, лейкозом, гликолипидозом, генерализо­ванным пародонтитом и язвенным гингиво-стоматитом.

Лечение - как правило, проводится в стационаре. При острых проявлениях назначают глюкокортикоиды в сочета­нии с цитостатиками (винкристин, лейкеран, хлорбутин и др.). Имеются данные на эффективность левамизола и тимозина. Во всех случаях основная терапия сочетается с симптоматической.

Прогноз при болезнях Хенда-Шюллера-Крисчена и Таратынова более благоприятный, чем при болезни Леттера-Сиве и определяется своевременно начатым лечением.

Впервые клиника заболевания была описана Леттерером в 1924 год, а в 1933 год Сиве высказал мысль о принадлежности этого заболевания к ретикулоэндотелиозам с нарушением обмена веществ. Чаще болеют дети раннего возраста.

Этиология заболевания неясна. Ряд учёных является сторонниками его опухолевой природы, другие придают большое значение в развитии болезни вирусной инфекции. Описаны случаи, завершающиеся моноцитарной лейкемией, так называемый ксантолейкозом (по классификации ВОЗ 1976 год - злокачественным гистиоцитозом-ретикулезом).

Патогенез. В основе патогенеза Леттерера - Сиве болезнь лежит пролиферация гистиоцитов (смотри полный свод знаний), которые получили название «атипичные» благодаря ряду особенностей морфологии и клеточного обмена, в частности накоплению в них больших количеств сложных липидов типа холестерина. В атипичных гистиоцитах найдены ультраструктурные маркеры - паракристаллические тельца X. Эти тельца, называемые также чётковидными структурами, описанные Бассе и Незелофом (F. Basset, С. Nezelof) в 1965 год, по своему ультратонкому строению напоминают миелин нервной ткани.

Патологическая анатомия. Характерным для заболевания являются разрастания атипичных гистиоцитов, которые локализуются в коже, лимфатических, узлах, селезёнке, костном мозге, вил очковой железе, печени, лёгких.

Отмечается умеренное увеличение всех групп лимфатических, узлов. Размеры и вес селезёнки и печени в большинстве случаев увеличены в 2-3 раза, отмечаются дистрофические изменения паренхиматозных органов. Иногда наблюдаются узловатые опухолевые разрастания в плоских костях (костях черепа, таза, в рёбрах и другие), вилочковой железе, серозных и слизистых оболочках. В зонах разрастания гистиоцитов нередко встречаются участки кровоизлияний и некроза, вследствие чего ткань на разрезе может иметь пёстрый вид. Атипичные гистиоциты - клетки средних размеров, имеют овальное или неправильной формы ядро с базофильным нечётко очерченным ядрышком, слабобазофильную цитоплазму, которая часто содержит фагоцитированные включения. В местах скопления атипичных гистиоцитов (рисунок 1) могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки (смотри полный свод знаний), лимфоциты (смотри полный свод знаний), плазматические клетки (смотри полный свод знаний), эозинофилы. Иногда выявляются скопления ксантомных клеток, появляющихся в результате отложения в цитоплазме атипичных гистиоцитов нейтральных жиров и холестерина. В окружности очагов некроза встречаются скопления сегментоядерных лейкоцитов. Возможно развитие тяжей фиброзной ткани.

При микроскопическом исследовании в коже обнаруживают обширные гистиоцитарные пролифераты в поверхностной части дермы, иногда с проникновением клеток в эпидермис, частичную атрофию и отслойку эпидермиса. Различного объёма гнездные скопления атипичных гистиоцитов, как правило, выявляются в ткани и просветах синусов лимфатических, узлов, в селезёнке, вилочковой железе. В печени инфильтраты располагаются по ходу портальных трактов, нередко отмечается развитие фиброза, застой желчи. Скопления атипичных гистиоцитов могут наблюдаться также по ходу желудочно-кишечные тракта, в почках, серозных оболочках, плевре, межальвеолярных перегородках и вокруг бронхов. Поражение костного мозга может быть выражено в различной степени. В большинстве случаев на фоне очагов кроветворения выявляются крупные поля атипичных гистиоцитов, что сочетается с выраженным рассасыванием костной ткани; иногда атипичные гистиоциты содержатся в небольшом количестве в виде мелких скоплений или одиночно рассеянных клеток; в этих случаях установление диагноза проба прижизненного исследования костного мозга может быть затруднено.

Клиническая картина. Болезнь развивается остро. Наиболее ранние проявления - себорея на голове, мокнутие в складках кожи, папулезно-сквамозная сыпь, локализующаяся чаще на коже верхней половины туловища. В разгар болезни могут появиться петехии.