Raccomandazioni metodologiche per condurre esami per l'infezione da HIV. Elenco delle categorie di pazienti soggetti ad esame per la presenza di anticorpi anti-HIV secondo le indicazioni cliniche Indicazioni cliniche per l'esame per l'infezione da HIV

I seguenti gruppi sono soggetti a visita medica obbligatoria (esame) per l'infezione da HIV (test di laboratorio):

• - donatori di sangue, plasma sanguigno, sperma e altri fluidi biologici, tessuti e organi - con ogni donazione di materiale di donatori. Non possono essere donatori di sangue, fluidi biologici, organi e tessuti coloro che rifiutano la visita medica obbligatoria;
• - medici, personale paramedico e medico junior dei centri per l'AIDS, istituzioni sanitarie, dipartimenti specializzati e divisioni strutturali delle istituzioni sanitarie, impegnati nell'esame diretto, nella diagnosi, nel trattamento, nel servizio, nonché nella conduzione di esami medici forensi e altri lavori con le persone, infetto dal virus dell'immunodeficienza umana, avendo un contatto diretto con loro;
• - medici, paramedici e personale medico junior dei laboratori (gruppi di personale di laboratorio) che esaminano la popolazione per l'infezione da HIV e studiano il sangue e i materiali biologici ottenuti da persone infette dal virus dell'immunodeficienza umana;
• — scienziati, specialisti, dipendenti e lavoratori di istituti di ricerca, imprese (produzioni) per la produzione di preparati medici immunobiologici e altre organizzazioni il cui lavoro è correlato a materiali contenenti il ​​virus dell'immunodeficienza umana;
• — operatori sanitari negli ospedali chirurgici (dipartimenti) all'entrata al lavoro e poi una volta all'anno;
• - operatori sanitari che entrano al lavoro negli ospedali di maternità (dipartimenti) e successivamente 2 volte l'anno in conformità con l'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 345 del 26 novembre 1997 “Sul miglioramento delle misure per la prevenzione delle infezioni nosocomiali in ambito ostetrico ospedali” (Appendice n. 1 p 2.1);
• - donne incinte (alla prima visita in un istituto medico per la gravidanza, a 30 - 34 settimane di gravidanza e, se non è stato effettuato alcun esame in precedenza, al momento del ricovero per il parto);
• - bambini nati da madri infette da HIV (alla nascita, a 12 e 18 mesi);
• - persone che prestano servizio militare e entrano in istituti di istruzione militare e servizio militare sotto coscrizione e contratto, quando sono arruolati per il servizio militare obbligatorio, quando entrano in servizio con un contratto, quando entrano nelle università militari di ministeri e dipartimenti che stabiliscono restrizioni per l'ammissione al servizio di persone con HIV infezione; se un cittadino rifiuta di essere esaminato, la commissione medica militare emette una conclusione secondo cui non è idoneo a entrare in una scuola, in un istituto di istruzione militare o a prestare servizio con un contratto;
• - cittadini stranieri e apolidi quando richiedono il permesso di cittadinanza, o permesso di soggiorno, o permesso di lavoro nella Federazione Russa, quando i cittadini stranieri entrano nel territorio della Federazione Russa per un periodo superiore a 3 mesi.

Le persone detenute sono soggette a visita medica obbligatoria per individuare l’infezione da HIV:

• - coloro che hanno espresso il desiderio di essere donatori di sangue, plasma sanguigno, sperma e altri fluidi biologici, tessuti e organi - con ogni donazione;
• - coloro che lavorano negli istituti sanitari del sistema penitenziario per svolgere i compiti dei lavoratori specificati nell'Elenco dei lavoratori di determinate professioni, industrie, imprese, istituzioni e organizzazioni che si sottopongono a visita medica obbligatoria per rilevare l'infezione da HIV durante la pre-assunzione obbligatoria e le visite mediche periodiche esami ispezioni approvate dal governo della Federazione Russa. Le visite mediche periodiche vengono effettuate almeno una volta all'anno; (come modificato dal Decreto del Governo della Federazione Russa del 30 dicembre 2005 N 847) (vedi testo nell'edizione precedente);
• - secondo le indicazioni cliniche stabilite dal Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa.

Documentazione normativa sulla base della quale è stato redatto l'elenco:
Decreto del governo della Federazione Russa del 13 ottobre 1995 N 1017 (modificato il 4 settembre 2012) "Approvazione delle regole per lo svolgimento della visita medica obbligatoria per l'individuazione del virus dell'immunodeficienza umana (infezione da HIV)"

Decreto del governo della Federazione Russa del 04/09/1995 N 877 “Sull'approvazione dell'elenco dei lavoratori di determinate professioni, industrie, imprese, istituzioni e organizzazioni che si sottopongono a visita medica obbligatoria per rilevare l'infezione da HIV durante la preassunzione obbligatoria e visite mediche periodiche”

Decreto del governo della Federazione Russa del 28 febbraio 1996 N 221 (modificato il 30 dicembre 2005) "Approvazione delle norme per la visita medica obbligatoria delle persone detenute per l'individuazione del virus dell'immunodeficienza umana (infezione da HIV)"

Ordine del Ministero della Sanità e dell'Industria Medica della Federazione Russa del 30 ottobre 1995 N 295 “Sull'introduzione in vigore delle Regole per lo svolgimento della visita medica obbligatoria per l'HIV e l'elenco dei lavoratori di determinate professioni, industrie, imprese, istituzioni e organizzazioni che si sottopongono a visita medica obbligatoria per l’HIV”

"Raccomandazioni metodologiche per l'esecuzione del test HIV" (approvato dal Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa il 6 agosto 2007 N 5950-РХ). Regole per l'esecuzione della visita medica obbligatoria per rilevare il virus dell'immunodeficienza umana (infezione da HIV)

Legge federale del 30 marzo 1995 N 38-FZ (modificata il 18 luglio 2011) "Sulla prevenzione della diffusione della malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (infezione da HIV) nella Federazione Russa" Articolo 7. Visita medica Articolo 9 Visita medica obbligatoria

Ordinanza dell'FSB della Federazione Russa del 22 aprile 2011 N 161 "Approvazione delle istruzioni sull'organizzazione del lavoro nelle agenzie dei servizi di sicurezza federali per prevenire la diffusione della malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (infezione da HIV)" (Registrato presso il Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 5 luglio 2011 N 21267)I. Disposizioni generali 5.2.98. regole per lo svolgimento di visite mediche obbligatorie per rilevare il virus dell'immunodeficienza umana (infezione da HIV); 5.2.99. norme per la visita medica obbligatoria delle persone detenute per l'individuazione del virus dell'immunodeficienza umana (infezione da HIV); 5.2.102. un elenco delle singole professioni, industrie, imprese, istituzioni e organizzazioni i cui dipendenti sono sottoposti a visita medica obbligatoria per individuare l'infezione da HIV durante le visite mediche pre-assunzione e periodiche obbligatorie;

Risoluzione del medico sanitario capo dello Stato della Federazione Russa dell'11 gennaio 2011 N 1 “Approvazione di SP 3.1.5.2826-10 “Prevenzione dell'infezione da HIV” (insieme a “SP 3.1.5.2826-10. Norme sanitarie ed epidemiologiche. ..”) (Registrato presso il Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 24/03/2011 N 20263)4.4.2. Nella seconda fase (laboratorio di riferimento)

"Linee guida. Conduzione di consulenza pre e post test per le persone sottoposte ad esame per l'infezione da HIV" (approvato dal Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa il 06.08.2007 N 5952-РХ) 2. La procedura per il test dell'HIV nella Federazione Russa

Ordinanza del Ministero degli Affari Interni della Federazione Russa del 05.05.1996 N 237 "Sulle misure per prevenire la diffusione dell'infezione da HIV"

Ordine del Ministero delle Ferrovie della Federazione Russa del 29 marzo 1999 N 6Ts “Sull'approvazione del Regolamento sulla procedura per lo svolgimento obbligatorio visite mediche preliminari, all'ammissione al lavoro e periodiche sui trasporti ferroviari federali" (Registrato presso il Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 20 aprile 1999 N 1759)I. Disposizioni generali
Lettera del Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria del 22 settembre 1995 N 3-1630 "Nell'elenco dei lavoratori sottoposti a visita medica obbligatoria per rilevare l'infezione da HIV"

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ORDINE del Ministero della Salute e dell'Industria Medica della Federazione Russa del 30-10-95 295 SULL'INTRODUZIONE DELLE NORME PER L'OBBLIGO DI MEDICINA... Rilevante nel 2018

Appendice 3. ELENCO DI INDICAZIONI PER IL TEST HIV/AIDS PER MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA DIAGNOSI DELL'HIV

1. Pazienti secondo indicazioni cliniche:

Febbre da più di 1 mese;

Avere linfonodi ingrossati di due o più gruppi per più di 1 mese;

Con diarrea che dura più di 1 mese;

Con una perdita inspiegabile di peso corporeo pari o superiore al 10%;

Con polmonite prolungata e ricorrente o polmonite che non è suscettibile alla terapia convenzionale;

Con encefalite subacuta e demenza in individui precedentemente sani;

Con leucoplachia villosa della lingua;

Con piodermite ricorrente;

Donne con malattie infiammatorie croniche dell'apparato riproduttivo femminile ad eziologia sconosciuta.

2. Pazienti con diagnosi sospetta o confermata:

Dipendenza da droghe (con somministrazione di farmaci per via parenterale);

Malattie trasmesse sessualmente;

Sarcomi di Kaposi;

Linfomi cerebrali;

leucemia a cellule T;

Tubercolosi polmonare ed extrapolmonare;

Epatite B, portatore dell'antigene Hbs (alla diagnosi e dopo 6 mesi);

Malattie causate dal citomegalovirus;

Forma generalizzata o cronica di infezione causata dal virus dell'herpes simplex;

Herpes zoster ricorrente nelle persone di età inferiore a 60 anni;

Mononucleosi (3 mesi dopo l'esordio della malattia);

Pneumocisti (polmonite);

Toxoplasmosi (sistema nervoso centrale);

Criptococosi (extrapolmonare);

Criptosporodiasi;

Isosporosi;

Istoplasmosi;

Strongiloidosi;

Candidosi dell'esofago, dei bronchi, della trachea o dei polmoni;

Micosi profonde;

Micobatteriosi atipica;

Leucoencefalopatia multifocale progressiva;

Anemia di varia origine.

3. Donne incinte - in caso di raccolta di aborto e sangue placentare per ulteriore utilizzo come materia prima per la produzione di preparati immunobiologici.

Nota. In conformità con la legge federale “Sulla prevenzione della diffusione delle malattie causate dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV) nella Federazione Russa”, il test HIV obbligatorio è vietato.

Vice capo
Dipartimento di Prevenzione,
controllo delle malattie e
statistiche mediche
Y.M.FEDOROV

Oltre a coloro che si sono rivolti volontariamente ad ambienti consultivi e diagnostici anonimi, alcuni gruppi di persone sono sottoposti ad esame primario per l'infezione da HIV secondo le indicazioni fornite nel seguente elenco, approvato con decreto del Ministero della sanità e dell'industria medica di Federazione Russa n. 295 del 30 ottobre 1995.

Nota: in conformità con la legge federale "Sulla prevenzione della diffusione nella Federazione Russa della malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (infezione da HIV)" (del 30 marzo 1995), il test HIV obbligatorio è vietato. Nell’anamnesi o nella cartella clinica deve essere inserita una nota relativa al consenso del paziente a sottoporsi al test per l’HIV.

Sono soggetti a visita medica obbligatoria per individuare l’infezione da HIV:

1. donatori di sangue, plasma sanguigno, sperma e altri fluidi biologici, tessuti e organi - ogni volta che viene effettuata una donazione;
2. soggetti impegnati nelle seguenti attività:
   • test per l'infezione da HIV;
   • esame del sangue e dei materiali biologici ottenuti da persone infette dal virus dell'immunodeficienza umana;
   • lavorare con materiali contenenti il ​​virus dell’immunodeficienza umana.

Quando si organizzano i test HIV sui donatori, è necessario tenere conto del fatto che i risultati dei test falsi negativi portano all'infezione dei riceventi. Inoltre, in questo caso, una persona riceve una dose molto maggiore del virus rispetto alle vie di trasmissione sessuale o iniettiva (tra i tossicodipendenti). La probabilità che le persone vengano infettate dal virus dell’immunodeficienza umana durante trasfusioni di sangue, trapianti di organi, ecc. dovrebbe essere ridotto al minimo utilizzando sistemi di test ELISA con una sensibilità pari ad almeno il 100%. Tuttavia, ottenere un risultato positivo in un sistema di test ELISA che non è stato confermato da metodi di riferimento o esperti costituisce una controindicazione alla donazione.

Per escludere in modo più completo l'infezione del donatore, oltre alla determinazione obbligatoria degli anticorpi contro l'HIV, sembra opportuno e promettente condurre studi di genetica molecolare (ricerca di RNA e/o DNA dell'HIV) e determinazione di p24.

LETTERATURA [spettacolo] .

1. Legge federale della Federazione Russa "Sulla prevenzione della diffusione della malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana nella Federazione Russa" del 30 marzo 1995.
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Fonte: Diagnostica medica di laboratorio, programmi e algoritmi. Ed. prof. Karpishchenko A.I., San Pietroburgo, Intermedica, 2001

... la diagnosi di qualsiasi malattia infettiva si basa sul confronto di dati epidemiologici, clinici e di laboratorio e l'esagerazione del significato di uno dei gruppi di questi dati può portare a errori diagnostici.

La diagnosi dell’infezione da HIV comprende due fasi:
IO palcoscenico - stabilire il fatto reale dell’infezione da HIV ;
II palcoscenico - determinazione dello stadio della malattia .

STABILIRE IL FATTO DELL'INFEZIONE DA HIV

Stabilire il fatto reale dell'infezione da HIV (cioè identificare le persone infette da HIV), a sua volta, comprende anche due fasi:
Fase I- test immunoassorbente collegato(ELISA): il metodo ELISA è un metodo di screening (selezione) - la selezione di individui presumibilmente infetti, ovvero il suo obiettivo è identificare individui sospetti ed eliminare individui sani; Gli anticorpi contro l'HIV vengono rilevati utilizzando altri anticorpi contro gli anticorpi desiderati (anticorpi contro altri anticorpi). Questi anticorpi “aiutanti” sono etichettati con un enzima. Tutti i test di screening devono essere altamente sensibili per non perdere un paziente. Per questo motivo, la loro specificità non è molto elevata, cioè l'ELISA può dare una risposta positiva (“probabilmente malata”) in persone non infette (ad esempio, in pazienti con malattie autoimmuni: reumatismi, lupus eritematoso sistemico, ecc.). La frequenza dei risultati falsi positivi quando si utilizzano vari sistemi di test varia dallo 0,02 allo 0,5%. Se il test ELISA di una persona dà un risultato positivo, è necessario un ulteriore esame per confermare il fatto dell’infezione da HIV. Quando si esegue l'ELISA, sono possibili risultati falsi negativi nel 3-5% dei casi - se l'infezione si è verificata relativamente di recente e il livello di anticorpi è ancora molto basso, o nella fase terminale della malattia, caratterizzata da gravi danni al sistema immunitario con una profonda interruzione del processo di formazione degli anticorpi. Pertanto, se vi è evidenza di contatto con persone infette dall'HIV, gli studi vengono solitamente ripetuti dopo 2 - 3 mesi.
Fase II - immunoblotting(Western Blot modificato, Western Blot): è un metodo più complesso e serve a confermare il fatto dell'infezione. Questo metodo non rileva anticorpi complessi contro l'HIV, ma anticorpi contro le sue singole proteine ​​strutturali (p24, gp120, gp41, ecc.). I risultati dell'immunoblotting sono considerati positivi se vengono rilevati anticorpi contro almeno tre proteine, una delle quali è codificata dai geni env, l'altra dai geni gag e la terza dai geni pol. Se vengono rilevati anticorpi contro una o due proteine, il risultato è considerato discutibile e richiede conferma. Nella maggior parte dei laboratori, la diagnosi di infezione da HIV viene fatta se vengono rilevati contemporaneamente anticorpi contro le proteine ​​p24, p31, gp4l e gpl20/gp160. L'essenza del metodo: il virus viene distrutto in componenti (antigeni), che consistono in residui di aminoacidi ionizzati, e quindi tutti i componenti hanno un'origine diversa l'uno dall'altro; quindi, utilizzando l'elettroforesi (corrente elettrica), gli antigeni vengono distribuiti sulla superficie della striscia: se il siero del test contiene anticorpi anti-HIV, interagiranno con tutti i gruppi di antigeni e questo potrà essere rilevato.

Dovrebbe essere ricordato che gli anticorpi dell'HIV compaiono nel 90-95% delle persone infette entro 3 mesi dall'infezione, nel 5-9% delle persone infette gli anticorpi dell'HIV compaiono dopo 6 mesi e nello 0,5-1% delle persone infette gli anticorpi dell'HIV compaiono più tardi. Durante la fase dell'AIDS il numero degli anticorpi può diminuire fino a scomparire completamente.

In immunologia esiste un concetto come "finestra sierologica" - il periodo che intercorre tra l'infezione e la comparsa di una quantità di anticorpi tale da poter essere rilevata. Per l'HIV, questo periodo dura solitamente da 2 a 12 settimane, in rari casi più a lungo. Durante la “finestra sierologica”, secondo i test, una persona è sana, ma in realtà è infettata dall'HIV. È stato accertato che il DNA dell'HIV può rimanere nel genoma umano per almeno tre anni senza segni di attività e che gli anticorpi dell'HIV (marcatori dell'infezione da HIV) non compaiono.

Durante questo periodo (“finestra sierologica”) è possibile identificare una persona infetta da HIV e anche 1-2 settimane dopo l’infezione utilizzando reazione a catena della polimerasi(PCR). Questo è un metodo estremamente sensibile: teoricamente è possibile rilevare 1 DNA per 10 ml di terreno. L'essenza del metodo è la seguente: utilizzando la reazione a catena della polimerasi, si ottengono molte copie di un acido nucleico (un virus è un acido nucleico - DNA o RNA - in un guscio proteico), che vengono poi identificate utilizzando enzimi o isotopi marcati , nonché dalla loro struttura caratteristica. La PCR è un metodo diagnostico costoso, quindi non viene utilizzata per lo screening o di routine.

DETERMINARE LO STADIO DELLA MALATTIA

Lo sviluppo dell'AIDS si basa su, prima di tutto, la distruzione dei linfociti T-aiutanti, contrassegnati da anticorpi monoclonali - cluster di differenziazione - come CD4. A questo proposito, la diagnosi e il monitoraggio della progressione della malattia sono impossibili senza il monitoraggio della sottopopolazione di cellule T helper, operazione che viene eseguita più comodamente utilizzando un laser cell sorter.

Per una lieve infezione da HIV Il numero di linfociti T è un indicatore estremamente variabile. In generale, si riscontra una diminuzione della conta delle cellule CD4 (assoluta e relativa) negli individui la cui infezione da HIV si è verificata almeno un anno fa. D'altra parte, nelle prime fasi dell'infezione si verifica spesso un forte aumento del numero di cellule T soppressori (CD8) sia nel sangue periferico che nei linfonodi ingrossati.

Con un grave AIDS La maggioranza assoluta dei pazienti presenta un numero totale ridotto di linfociti T (meno di 1.000 in 1 μl di sangue, compresi i linfociti CD4 - meno di 22 in 1 μl, mentre il valore assoluto del contenuto di CD8 rimane entro limiti normali). Di conseguenza, il rapporto CD4/CD8 diminuisce drasticamente. Le risposte delle cellule T in vitro agli antigeni standard e ai mitogeni sono ridotte in stretta conformità con la conta relativamente ridotta dei CD4.

Per gli stadi avanzati dell'AIDS Caratterizzato da linfopenia generale, neutropenia, trombocitopenia (rispettivamente, diminuzione del numero di linfociti, neutrofili e piastrine), anemia. Questi cambiamenti possono essere una conseguenza dell'inibizione centrale dell'ematopoiesi dovuta al danno agli organi ematopoietici da parte del virus, nonché alla distruzione autoimmune delle sottopopolazioni cellulari nella periferia. Inoltre, l'AIDS è caratterizzato da un moderato aumento della quantità di gammaglobuline con un aumento dominante del contenuto di IgG. I pazienti con sintomi gravi di AIDS hanno spesso livelli elevati di IgA. In alcune fasi della malattia, il livello dei marcatori dell'AIDS come 1-microglobulina, interferone acido-stabile e 1-timosina aumenta in modo significativo. Lo stesso accade con la secrezione della neopterina libera, un metabolita dei macrofagi. Non è ancora possibile valutare l'importanza relativa di ciascuno dei test elencati, il cui numero è in costante aumento. Pertanto, dovrebbero essere considerati in interazione con i marcatori dell'infezione da HIV, sia immunovirologici che citologici. Un esame del sangue clinico è caratterizzato da leucopenia, linfopenia (rispettivamente, una diminuzione del numero di leucociti e linfociti).

Fase 1 - " fase di incubazione» - non sono stati ancora rilevati anticorpi contro l'HIV; la diagnosi di infezione da HIV in questa fase viene effettuata sulla base di dati epidemiologici e deve essere confermata in laboratorio mediante il rilevamento del virus dell’immunodeficienza umana, dei suoi antigeni e degli acidi nucleici dell’HIV nel siero del paziente;
Fase 2 - " stadio delle manifestazioni primarie» - in questo periodo si ha già la produzione di anticorpi:;
Fase 2A - “ asintomatico» - L'infezione da HIV si manifesta solo con la produzione di anticorpi;
Fase 2B - “ infezione acuta da HIV senza malattie secondarie» - linfociti a plasma largo: nel sangue dei pazienti possono essere rilevate "cellule mononucleate" e spesso si osserva una diminuzione transitoria del livello dei linfociti CD4 (un'infezione clinica acuta si osserva nel 50-90% degli individui infetti nei primi 3 mesi dopo l'infezione; l'inizio del periodo di infezione acuta, di regola, precede la sieroconversione, cioè la comparsa di anticorpi contro l'HIV);
Fase 2B - “ infezione acuta da HIV con malattie secondarie» - sullo sfondo di una diminuzione del livello dei linfociti CD4 e della conseguente immunodeficienza, compaiono malattie secondarie di varia eziologia (angina, polmonite batterica e da Pneumocystis, candidosi, infezione erpetica, ecc.);
Fase 3 - " latente» - in risposta alla progressione dell'immunodeficienza, si verifica una modifica della risposta immunitaria sotto forma di riproduzione eccessiva delle cellule CD4, seguita da una diminuzione graduale del livello dei linfociti CD4, in media ad una velocità di 0,05-0,07x109/l per anno; gli anticorpi contro l'HIV vengono rilevati nel sangue;
Fase 4 - " stadio delle malattie secondarie» - deplezione dei linfociti della popolazione CD4, la concentrazione di anticorpi contro il virus diminuisce in modo significativo (a seconda della gravità delle malattie secondarie, si distinguono gli stadi 4A, 4B, 4B);
Fase 5 - " fase terminale» - tipicamente una diminuzione del numero di cellule CD4 al di sotto di 0,05x109/l; la concentrazione di anticorpi contro il virus diminuisce in modo significativo oppure gli anticorpi potrebbero non essere rilevati.