Il disturbo di conversione è una conseguenza isterica di un'educazione familiare impropria. Disturbi di conversione. Tipi di disturbi di conversione

Fino a poco tempo fa, in relazione a questi disturbi veniva solitamente utilizzato il termine “isteria”. Il cambiamento terminologico è stato effettuato principalmente perché la parola "isteria" è usata nel linguaggio quotidiano per denotare comportamenti stravaganti, e l'uso della stessa parola in relazione a diversi fenomeni della sindrome qui considerata porta a confusione. I due principali sistemi di classificazione utilizzano due approcci diversi. Il DSM-IIIR utilizza i termini “disturbo di conversione” e “disturbo dissociativo”: il primo per designare disturbi in cui i sintomi somatici sono le principali manifestazioni; la seconda riguarda soprattutto manifestazioni psicologiche come l'amnesia e la personalità multipla. Nell'ICD-10, entrambi i tipi di manifestazioni sono designati come disturbi dissociativi (di conversione), con una divisione in disturbi dissociativi del movimento e della percezione (corrispondenti ai disturbi dissociativi nel DSM-IIIR).

SINTOMI E SINDROMI DI CONVERSIONE O DISSOCIATIVE

Un sintomo di conversione o dissociativo è un sintomo che suggerisce una malattia somatica, ma si verifica in assenza di patologia somatica ed è prodotto inconsciamente piuttosto che intenzionalmente. Ci sono due ovvie difficoltà con questo concetto. In primo luogo, la patologia somatica raramente può essere esclusa con completa sicurezza al primo esame. In secondo luogo, non è sempre possibile essere sicuri che i sintomi siano prodotti da meccanismi inconsci. L'incertezza sulla diagnosi spesso può essere superata solo attendendo i dati di follow-up; Fino a quando non saranno disponibili, la diagnosi di disturbo di conversione o dissociativo dovrebbe essere considerata provvisoria e dovrebbe essere riconsiderata non appena saranno disponibili nuovi dati.

Sintomi di conversione e dissociativi possono verificarsi in diversi disturbi mentali. Sono, ovviamente, i principali tratti caratteristici dei disturbi di conversione e dissociativi, ma si verificano anche nei disturbi d'ansia, depressivi e mentali organici. È importante comprendere questo ed esaminare attentamente il paziente per altri sintomi di questi disturbi primari prima di concludere che i sintomi di conversione indicano un disturbo di conversione o che i sintomi dissociativi indicano un disturbo dissociativo.

QUADRO CLINICO

Nonostante il fatto che i sintomi di conversione e dissociativi non siano prodotti consapevolmente, riflettono le idee del paziente sulla malattia. Succede che i sintomi di un parente o di un amico malato vengano imitati. A volte insorgono sulla base dell’esperienza del paziente di malattie passate; per esempio, può verificarsi una perdita di memoria dissociativa in qualcuno che ha già subito un trauma cranico. La riproduzione di una malattia sarà meno accurata nelle persone con una conoscenza minima al riguardo, come i bambini o i ritardati mentali, e più accurata in coloro che hanno conoscenze specializzate, come gli operatori ospedalieri. Tipicamente, ci sono chiare discrepanze tra i segni e i sintomi dei disturbi di conversione e dissociativi e quelli delle malattie organiche; ad esempio, la zona di distribuzione dell'anestesia non corrisponde all'innervazione anatomica di quest'area. Pertanto, in ogni caso è necessaria una visita medica approfondita.

I sintomi della conversione e dei disturbi dissociativi di solito forniscono alcuni benefici al malato. Pertanto, seguendo Freud, credono che questi disturbi portino un beneficio secondario (il beneficio principale è che l’ansia derivante da un conflitto psicologico viene esclusa dalla coscienza del paziente). Pertanto, una donna può essere risparmiata dalla cura di un parente anziano se sviluppa un disturbo di conversione, accompagnato da paralisi del braccio. Sebbene il guadagno secondario sia comune nei disturbi di conversione e dissociativi, non è limitato a questi; dopo tutto, le persone affette da vere malattie fisiche a volte ottengono alcuni vantaggi a causa della loro sfortuna. Una donna con paralisi al braccio per causa organica può essere contenta di essere liberata dalla cura di un parente anziano. Il beneficio secondario si osserva talvolta anche in altre nevrosi; ad esempio, una donna che soffre di agorafobia può ricevere maggiori attenzioni da parte del marito senza poter uscire di casa. Ne consegue che, sebbene il guadagno secondario sia una caratteristica importante dei disturbi di conversione e dissociativi, non può essere utilizzato per confermare la diagnosi. I pazienti con sintomi di conversione e dissociativi spesso mostrano una sofferenza inferiore al previsto, una condizione talvolta chiamata "belle indifference" (un termine tratto da autori francesi del XIX secolo). Non equivale allo stoicismo di quei pazienti che non si permettono di mostrare la loro sofferenza. Una persona con disturbo di conversione potrebbe non mostrare preoccupazione per i propri sintomi, ma spesso mostrare reazioni emotive esagerate in altri modi.

Disturbi del movimento

Questi disturbi includono paralisi muscolare volontaria, tremori, tic e disturbi dell’andatura. Quando si esaminano gli arti di un paziente con paralisi psicogena, spesso si scopre che la mancanza di movimento è il risultato dell'azione simultanea di flessori ed estensori. Sebbene non vi sia attività muscolare in risposta alla richiesta di muovere la parte del corpo interessata, altri test di solito rivelano che il muscolo è in grado di rispondere quando l'attenzione del paziente viene distratta da qualcosa. L'area di paralisi non corrisponde all'innervazione di una determinata parte del corpo. Non ci sono cambiamenti corrispondenti nei riflessi; in particolare il riflesso plantare rimane sempre in flessione. Non c'è ipotrofia, tranne nei casi cronici, in cui talvolta si verifica atrofia. In tutti gli altri casi, la presenza di atrofia muscolare indica fortemente una causa organica.

Allo stesso modo, sebbene gli arti possano essere tenuti in posizione flessa, le vere e proprie contratture sono rare. I disturbi dell'andatura psicogenici, di regola, sono estremamente insoliti, attirano l'attenzione sul paziente e si intensificano quando viene osservato. Questo tipo di andatura è diverso da quelli descritti nei disturbi neurologici conosciuti. Sebbene durante il test dell'equilibrio possa manifestarsi una notevole instabilità, spesso scompare se l'attenzione del paziente viene distolta. Il tremore psicogeno è solitamente violento e coinvolge l’intero arto. La situazione peggiora quando viene prestata attenzione, ma lo stesso vale per altri tipi di tremori che hanno cause neurologiche. I movimenti coreoatetoidi, le cui cause sono organiche, possono essere facilmente confusi con sintomi psicogeni. Prima di diagnosticare qualsiasi disturbo motorio come psicogeno, si dovrebbe sempre considerare attentamente la possibilità di una malattia del sistema nervoso.

L'afonia e il mulo psicogeni non sono accompagnati da alcuna patologia delle labbra, della lingua, del palato o delle corde vocali e il paziente può tossire normalmente. Di solito sono più pronunciati delle condizioni corrispondenti causate da lesioni organiche.

Disturbi percettivi

I sintomi sensoriali comprendono anestesia, parestesia, iperestesia e dolore, nonché sordità e cecità. In generale, i disturbi sensoriali psicogeni differiscono da quelli osservati nelle malattie organiche per la loro distribuzione, che non corrisponde allo schema di innervazione di una data parte del corpo, per il cambiamento dell'intensità, nonché per la reazione alla suggestione. Quest'ultimo punto deve essere utilizzato con molta attenzione quando si formula una diagnosi, perché nei pazienti suggestionabili anche i sintomi sensoriali di origine organica possono rispondere alla suggestione. L'iperestesia viene solitamente avvertita nella testa o nell'addome e può essere descritta come dolorosa o bruciante. Sebbene sia opinione diffusa che descrizioni fantasiose supportino l'origine psicogena di tali sintomi, questo è un criterio diagnostico inaffidabile perché i pazienti con tratti di personalità isterici possono descrivere i sintomi di una malattia organica nello stesso linguaggio fantasioso.

La diagnosi di dolore psicogeno dovrebbe essere fatta solo dopo un'accurata ricerca delle cause organiche. La cecità psicogena può assumere la forma di un restringimento concentrico del campo visivo (“visione a tunnel”), ma esistono altri difetti del campo visivo. La cecità non è accompagnata da cambiamenti nei riflessi pupillari e ci sono prove indirette che una persona possa vedere; ad esempio, evita la collisione con gli oggetti circostanti. I confini del campo visivo possono cambiare, mentre le risposte evocate visivamente sono normali. Considerazioni simili valgono per la sordità psicogena. Le crisi psicogene possono solitamente essere distinte dall'epilessia per tre caratteristiche. Il paziente non perde conoscenza, anche se potrebbe non essere disponibile al contatto; la natura dei movimenti convulsivi non ha una forma di convulsioni coerente e stereotipata; non sono presenti incontinenza urinaria, cianosi o traumi e nessun morso della lingua. Anche i dati dell'elettroencefalografia sono normali. A volte è difficile distinguere tra parossismi parziali complessi (epilessia del lobo temporale) e convulsioni psicogene, ma l'introduzione del monitoraggio EEG continuo ha reso questo problema più facile da risolvere. Il vecchio termine “isteroepilessia” non dovrebbe essere utilizzato a causa della sua ambiguità. Se l'EEG mostra vere crisi epilettiche, viene fatta una diagnosi di epilessia, anche se sono presenti ulteriori manifestazioni psicogene.

I sintomi gastrointestinali comprendono disturbi addominali, flatulenza ed eruttazione. Il vomito ripetuto può essere un sintomo di disturbi emotivi ed è talvolta classificato come psicogeno. Tale diagnosi dovrebbe essere fatta solo dopo un esame approfondito per escludere cause somatiche. In ogni caso, il vomito psicogeno è una condizione poco compresa ed è sufficientemente diversa da altre manifestazioni di isteria per essere adeguatamente trattata separatamente. La causa del globo isterico, come dimostrato dalla cinematografia a raggi X, è spesso una violazione del meccanismo fisico della deglutizione o un reflusso gastroesofageo o un'altra malattia che colpisce l'esofago (Delahunty, Ardran 1970). Questa è una diagnosi che dovrebbe essere fatta estremamente raramente e solo dopo un esame fisico approfondito.

Sindrome di Briquet

Questo nome è stato proposto da un gruppo di psichiatri di St. Louis per riferirsi a molteplici sintomi fisici che iniziarono prima dei 30 anni e durarono per molti anni, ma senza una malattia fisica. L'obiettivo era identificare un gruppo di pazienti in cui la presenza di una malattia organica è chiaramente esclusa e l'eziologia psicogena è fuori dubbio. Per rendere la diagnosi più attendibile è stato stilato un elenco di 37 sintomi, di cui 15 necessari per formulare una diagnosi. Nessuno di questi sintomi può essere adeguatamente spiegato da malattie fisiche, lesioni o dall'influenza di farmaci, alcol o altre droghe (Perley e Guze 1962). Questo criterio, combinato con un'anamnesi a lungo termine, può essere utilizzato per identificare un gruppo limitato di pazienti la cui prognosi è più certa di altri (Guze et al. 1986), ma esclude molti pazienti in cui è stata posta una diagnosi di conversione o dissociatività. bisognerebbe considerare il disordine. Il nome deriva da un medico francese del XIX secolo che scrisse un'importante monografia sull'isteria (Briquet 1859), sebbene non descrisse l'esatta sindrome che attualmente porta il suo nome.

Sintomi mentali

L'amnesia psicogena inizia improvvisamente. I pazienti non sono in grado di ricordare lunghi periodi della loro vita e talvolta negano di sapere qualcosa sulla loro vita precedente o su se stessi (identità personale). Alcuni di questi pazienti hanno una malattia organica concomitante, in particolare l'epilessia, la sclerosi multipla o le conseguenze di un trauma cranico (Kennedy, Neville 1957). In questi pazienti con malattie organiche, i sintomi sono simili a quelli osservati nei pazienti con disturbi psicogeni e possono anche esordire improvvisamente. Inoltre, i pazienti con una malattia organica possono essere suggestionabili quanto quelli che non ce l'hanno e sono anche in grado di riacquistare la memoria.

Con una fuga psicogena, il paziente non solo perde la memoria, ma lascia anche il suo ambiente abituale. Quando viene trovato, solitamente nega di ricordare i luoghi in cui ha vagato; spesso non ricorda chi è. Le fughe si verificano anche in caso di epilessia, gravi disturbi depressivi e alcolismo. Possono essere associati a tentativi di suicidio. Molti pazienti affetti da fughe hanno una storia di gravi disturbi nelle relazioni con i genitori durante l'infanzia, e molti altri sono bugiardi abituali (Stengel 1941).

La pseudodemenza è un disturbo più comune con disturbi della memoria e del comportamento che inizialmente sembrano indicare un deterioramento generale dell'intelligenza. Nei semplici test di memoria, il paziente dà risposte errate, che però fanno sorgere il forte sospetto che conosca la risposta corretta. Spesso è difficile dire con certezza fino a che punto il suo comportamento sia intenzionale. Tuttavia, lo stesso quadro clinico si osserva talvolta nelle malattie organiche del cervello, nell'epilessia o nella schizofrenia. (Il termine "pseudodemenza" in un altro senso si applica anche alla demenza apparente nei pazienti anziani depressi.)

La sindrome di Ganser è una condizione rara caratterizzata da quattro caratteristiche: "parlare mimico", sintomi somatici psicogeni, allucinazioni e grave confusione. È stata descritta per la prima volta nei prigionieri (Ganser 1898), ma questa condizione non è limitata a loro. Il termine "mimare la conversazione" significa che a domande semplici si risponde con risposte chiaramente errate, ma che portano a supporre che si conosca la risposta corretta. Pertanto, un paziente, alla domanda su quante zampe ha un pollo, può rispondere “tre”; e quando gli viene chiesto di sommare due più due, può rispondere “cinque”. Se ci sono allucinazioni, solitamente sono visive e possono essere complesse.

L’ovvio beneficio che un detenuto può trarre da una malattia, unito alla “falsificazione”, spesso suggerisce una grossolana simulazione. Tuttavia, questo stato è così persistente che di solito sembra più probabile il coinvolgimento di meccanismi mentali inconsci. Alcuni autori hanno suggerito che questa sindrome sia una forma insolita di psicosi (vedi Whitlock 1961). Deve essere escluso un disturbo mentale organico, soprattutto quando confusione e allucinazioni visive fanno parte del quadro clinico.

Con lo stupore psicogeno, il paziente mostra segni caratteristici di stupore. È immobile e torbido, insensibile agli stimoli, ma consapevole di ciò che lo circonda. Prima di fare una diagnosi di stupore psicogeno, è necessario escludere altre possibili cause, vale a dire la schizofrenia, il disturbo depressivo e la mania, nonché la malattia organica del cervello.

Nella personalità multipla si verificano cambiamenti improvvisi in due modelli di comportamento, ciascuno dei quali viene dimenticato dal paziente quando l'altro è presente. Ogni "personalità" è una struttura complessa e integrata di reazioni emotive, atteggiamenti, ricordi e comportamenti sociali, e la nuova personalità di solito contrasta in modo sorprendente con lo stato normale del paziente. Tali stati talvolta si presentano durante rituali magici o religiosi; sono causati da meccanismi inconsci piuttosto che causati consapevolmente. Quando condizioni simili si verificano nella schizofrenia e nell'epilessia del lobo temporale, vengono indicate come diagnosi primaria piuttosto che come disturbo psicogeno.

SINDROMI CORRELATE

Isteria epidemica

A volte i disturbi dissociativi e di conversione si diffondono in un gruppo limitato di persone come una “epidemia”. A volte ciò accade tra uomini, ma più spesso in gruppi chiusi di giovani donne, ad esempio in una scuola femminile, in un ospedale privato o in un convento. Tipicamente l'ansia aumenta a causa di qualche minaccia per il gruppo, ad esempio la possibilità di contrarre una vera e propria malattia fisica che si è già diffusa nell'area. Di norma, un'epidemia inizia con una persona, facilmente suggestionabile, con tratti di personalità isterici, che è al centro dell'attenzione in un dato gruppo. Questo primo caso può essere provocato da una vera malattia somatica in un conoscente o da un presentimento generale. A poco a poco compaiono altri casi; Prima si ammalano le persone più suggestionabili, poi, man mano che l’ansia cresce, si ammalano anche le persone con minore predisposizione. I sintomi variano, ma le vertigini e gli svenimenti sono tipicamente tipici. Benaim et al. (1973) e Moss e McEvedy (1966) segnalarono epidemie tra gli scolari. Alcuni autori ritengono che le "manie danzanti" medievali possano essere state epidemie isteriche tra persone eccitate dallo zelo religioso.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Una malattia fisica può essere erroneamente diagnosticata come disturbo dissociativo o di conversione in tre casi. Innanzitutto, i sintomi possono essere dovuti a una condizione medica non diagnosticata (ad esempio, un tumore dell’esofago non diagnosticato che causa difficoltà a deglutire). In secondo luogo, una malattia cerebrale non diagnosticata (ad esempio, un piccolo tumore del lobo frontale o parietale o una demenza precoce) può in qualche modo sconosciuto “liberare” sintomi isterici. In terzo luogo, una malattia somatica può fornire uno stimolo non specifico per lo sviluppo dei sintomi isterici in un paziente con personalità isterica. Alcuni di questi casi richiedono un’ulteriore discussione.

I disturbi dissociativi e di conversione devono essere distinti da molte malattie somatiche che producono sintomi simili. La difficoltà maggiore si presenta con le malattie organiche del sistema nervoso centrale. Il primo passo è determinare la forma esatta dei sintomi e dei segni e confrontarli attentamente con quelli che si verificano in malattie neurologiche conosciute come i tumori cerebrali e la patologia cerebrale diffusa, inclusa la paralisi progressiva. Tali malattie possono non solo produrre sintomi specifici (ad esempio sintomi di disfunzione del lobo parietale), che possono essere confusi con sintomi di conversione o disturbi dissociativi. Possono anche "liberare" una sindrome psicogena, in particolare amnesia o fughe. I disturbi dissociativi possono anche essere difficili da distinguere dalle crisi parziali complesse (epilessia del lobo temporale), in cui possono verificarsi disturbi comportamentali insoliti. Questi punti devono essere presi in considerazione ogni volta che tale comportamento si verifica in un paziente che ha manifestato ripetutamente sintomi simili.

Molte diagnosi errate si verificano perché i disturbi dissociativi e di conversione vengono confusi con il comportamento stravagante di soggetti con una personalità di tipo isterico (o teatrale). Quando sono angosciate, le persone con questo tipo di personalità mostrano facilmente emozioni e sono inclini a reazioni dimostrative, che attirano l’attenzione su di sé. Reagiscono ad una malattia somatica allo stesso modo che ad altri eventi della loro vita, in modo esagerato. Una tale reazione eccessiva alla malattia organica può essere confusa con un disturbo dissociativo o di conversione puramente psicologico.

L'esagerazione dei sintomi somatici è talvolta chiamata "stratificazione isterica" ​​o "stratificazione funzionale". Allo stesso modo, una personalità dimostrativa (isterica) può lasciare il segno in un disturbo mentale e un comportamento teatrale può verificarsi nei disturbi depressivi, nei disturbi d'ansia e in molte altre condizioni. È necessario distinguere i disturbi dissociativi e di conversione dalla simulazione, soprattutto quando si ha a che fare con detenuti, militari o altri che fingono deliberatamente di essere malati, sia per evitare qualcosa di spiacevole sia per ottenere un risarcimento. Questa distinzione è difficile da fare perché alcuni pazienti abbelliscono deliberatamente l'essenza dei sintomi isterici prodotti inconsciamente. Molto spesso ciò accade quando il paziente crede che il medico sia scettico riguardo alle sue lamentele. A differenza dei sintomi isterici, i disturbi dei simulatori raramente persistono in modo permanente; pertanto, le informazioni necessarie possono solitamente essere ottenute attraverso un'osservazione attenta e a lungo termine.

Gli errori diagnostici possono essere ridotti al minimo tenendo conto di altri quattro punti. Innanzitutto, l’età conta molto. I disturbi di conversione e dissociativi raramente compaiono per la prima volta dopo i 40 anni, forse perché i soggetti più predisposti ad essi incontrano già in età precoce problemi sufficientemente gravi da provocare una reazione corrispondente. In secondo luogo, i disturbi di conversione e dissociativi sono innescati dallo stress. Se lo stress non viene rilevato, la diagnosi solleva seri dubbi. Pertanto è importante chiedere ad altri informatori, poiché il paziente potrebbe nascondere circostanze stressanti di cui si vergogna. D'altra parte, è imperativo ricordare che l'individuazione di fattori di stress non dimostra una diagnosi di conversione o di disturbo dissociativo, perché questi fattori spesso precedono anche una malattia fisica.

Il terzo punto riguarda la questione della prestazione secondaria. Se non è possibile trovarne uno, la diagnosi di conversione o di disturbo dissociativo dovrebbe essere seriamente messa in discussione. Tuttavia, come già notato, il beneficio secondario non è una base sufficiente per fare questa diagnosi, poiché i pazienti talvolta beneficiano di una malattia fisica oltre che di un disturbo emotivo. In quarto luogo, l'indifferenza isterica raramente può essere identificata in modo affidabile e quindi non si dovrebbe fare molto affidamento su di essa quando si formula una diagnosi. Sebbene i sintomi isterici siano principalmente il prodotto di meccanismi inconsci, spesso esiste un certo grado di sviluppo cosciente. Esistono tre sindromi in cui la partecipazione della coscienza è relativamente più significativa: nevrosi compensatoria, dipendenza patologica dall'ospedale (sindrome di Munchausen) e lesioni cutanee artificiali.

EZIOLOGIA

L'isteria era riconosciuta già nell'antichità. Tra i medici dell'antica Grecia si credeva che fosse il risultato dello spostamento dell'utero dalla sua posizione normale (da cui il nome di questa condizione). Nel II secolo d.C. Galeno respinse questa idea, suggerendo invece che la patologia fosse un'eccessiva ritenzione di secrezioni uterine. Le teorie sulla patologia uterina furono generalmente seguite fino al XVII secolo, quando Willis (1621–1675) propose che l'isteria fosse il risultato di un disturbo del cervello (vedi Dewhurst 1980). All'inizio del XIX secolo, sebbene fosse nota l'importanza dei fattori costituzionali e organici predisponenti, si riconobbe che le emozioni forti erano cause provocatrici. Successivamente Charcot, un eminente neurologo francese, sottolineò l’importanza delle forti emozioni nel produrre l’isteria nelle persone predisposte ad essa. La sua ipotesi si basava in parte sull'osservazione che nei pazienti sensibili fenomeni simili a sintomi isterici potevano essere indotti dall'ipnosi. Credeva anche che gli attacchi isterici attraversassero una sequenza caratteristica di manifestazioni, ma queste manifestazioni in seguito vennero viste come il risultato dell'autosuggestione. L'interesse della scuola francese per questo problema fu ulteriormente sviluppato dal lavoro di Pierre Janet, uno studente di Charcot, che descrisse il restringimento della coscienza nei pazienti isterici e suggerì che questo restringimento potrebbe essere responsabile sia della loro suggestionabilità che dei loro sintomi (vedi Janet 1894 ).

Le teorie psicoanalitiche sull'isteria iniziarono con la visita di Freud a Charcot nell'inverno 1895-1896. Freud, insieme a Breuer, sviluppò le sue idee nell'articolo "Sui meccanismi fisici dei fenomeni isterici" (1893). Nella successiva monografia “Studi sull’isteria” (Breuer, Freud 1895), Breuer e Freud scrissero: “i pazienti con isteria soffrono principalmente di ricordi” (Edizione Standard, Vol. 2, p. 7), cioè dall'esposizione a idee emotivamente cariche collocate nel subconscio in passato. Questa idea era centrale nella loro teoria. I sintomi vengono spiegati come una combinazione degli effetti della repressione e della “conversione” dell'energia psichica in canali fisici in un modo del tutto inspiegabile. Queste idee hanno ottenuto un consenso diffuso, nonostante la difficoltà di testarle direttamente.

Malattie organiche

Come già notato, l'isteria è talvolta associata a una malattia organica del sistema nervoso. Tuttavia, può senza dubbio verificarsi in assenza di tale patologia. L'isteria come meccanismo riflesso Sulla base dell'esperienza nel trattamento delle reazioni isteriche acute in tempo di guerra, Kretschmer ha suggerito che si tratta di reazioni istintive preformate del sistema nervoso allo stress eccessivo (Kretschmer 1961). Credeva che tali reazioni di solito svaniscano rapidamente, ma possono essere prolungate in due modi. In primo luogo, possono essere coltivati ​​deliberatamente da qualcuno che vuole trarre beneficio dai sintomi. In secondo luogo, attraverso uno specifico meccanismo neurologico, il comportamento ripetuto frequentemente diventa abituale (o, come dice Kretschmer, “diventa invisibilmente un’abitudine”). Sebbene queste idee non siano mai state ben documentate, differiscono da altre teorie in quanto attirano l'attenzione sulla combinazione di fattori causali consci e involontari che esiste in molti casi di isteria.

PREVISIONE

La maggior parte dei disturbi dissociativi e di conversione di nuova insorgenza osservati nella medicina generale o nei reparti di emergenza ospedaliera si risolvono rapidamente. Tuttavia, quelli che durano più di un anno tendono a continuare per molti anni a venire. Pertanto, Ljungberg (1957) dimostrò che nei casi in cui i sintomi venivano osservati per più di un anno, venivano rilevati dieci anni dopo.

TRATTAMENTO

Tipicamente, per i disturbi dissociativi e di conversione acuti osservati nella medicina generale o nei reparti di emergenza, la persuasione, la rassicurazione e la suggestione, insieme agli sforzi immediati per risolvere le circostanze stressanti che hanno innescato la reazione, sono sufficienti per il trattamento. Per i casi che durano più di qualche settimana, è necessario un trattamento più aggressivo. Gli sforzi per eliminare i fattori esacerbanti e incoraggiare un comportamento normale sono le modalità di trattamento abituali. Si dovrebbe spiegare al paziente che la disfunzione che ha (ad esempio, disturbi della memoria o incapacità di muovere il braccio) non è causata da una malattia fisica, ma da fattori psicologici. Spesso è utile spiegare questo disturbo come il risultato di un blocco nel processo psicologico tra, ad esempio, l'intenzione del paziente di muovere un braccio e i meccanismi neurali che forniscono questo movimento. Quindi si dovrebbe dire al paziente che può superare la sua malattia se si sforza. È molto importante non fare concessioni eccessive al paziente a causa delle sue menomazioni invalidanti; ad esempio, un paziente che non può camminare non dovrebbe ricevere una sedia a rotelle e un paziente che è caduto a terra dovrebbe essere incoraggiato ad alzarsi in piedi, piuttosto che assistito.

Reazione

La reazione (alleviare la tensione causata dalle emozioni represse “mettendo in scena” una situazione di conflitto nella mente) può essere ottenuta utilizzando l'ipnosi. Nello stato risultante, il paziente è incoraggiato a rivivere gli eventi stressanti che hanno scatenato il disturbo e ad esprimere le emozioni che l'accompagnano.

Psicoterapia

I pazienti che soffrono di disturbi dissociativi e di conversione di solito rispondono bene alla psicoterapia esplorativa riguardo alla loro vita passata e spesso producono ricordi sorprendenti del comportamento sessuale infantile e di altri problemi apparentemente rilevanti per la psicoterapia dinamica.

Altri trattamenti

La terapia farmacologica non viene utilizzata per trattare queste condizioni a meno che non siano secondarie a un disturbo depressivo o d’ansia che richieda tale trattamento. Anche i metodi specifici di terapia comportamentale non sono di grande utilità.

La maggior parte dei pazienti con disturbi dissociativi e di conversione migliora con un semplice trattamento, a meno che non vi siano forti ragioni per rimanere malati, come la possibilità di un risarcimento. Quei pazienti che non hanno migliorato dovrebbero essere esaminati di nuovo attentamente per vedere se c'è qualche malattia somatica non rilevata. Tutti i pazienti, indipendentemente dal fatto che siano migliorati o meno, dovrebbero essere osservati abbastanza a lungo per escludere la possibilità di non riconoscere una malattia somatica che non era stata rilevata in quel momento. Questo di solito richiede da sei mesi a un anno, ma potrebbe essere necessario un follow-up molto più lungo per escludere una condizione come la sclerosi multipla. Dovrebbe essere effettuato con attenzione e tatto per identificare eventuali sintomi suggestivi di malattie organiche senza introdurre nuovi problemi psicologici.

Il disturbo di conversione è una patologia dello spettro isterico che influenza la formazione di atti comportamentali in un individuo. Questo disturbo ha sintomi molto vividi, che a volte sembrano terrificanti, mentre non c'è assolutamente alcun background organico nella struttura dello sviluppo di questa patologia. Un aspetto importante nella formazione di questa patologia sono alcune caratteristiche personali. Il disturbo di conversione è una patologia abbastanza evidente che si manifesta in tutti gli ambiti della vita ed è un comune grido di aiuto. Queste persone sono molto impressionabili e hanno senza dubbio bisogno di un supporto sistematico.

Ragioni per lo sviluppo di questo disturbo

I disturbi di conversione isterica hanno diversi aspetti della formazione e differiscono in alcuni meccanismi. La loro differenza dipende dalla forma predominante dei diversi sintomi. Da tempo si osserva che il disturbo di conversione è una caratteristica delle donne e un fenomeno di conflitto mentale. Si ritiene inoltre che siano prevalentemente i giovani e gli anziani a causa dei loro tratti caratteriali. La ragione principale per la formazione di questo disturbo è l'instabilità mentale, che senza dubbio colpisce tutti gli ambiti della vita.

Il disturbo di conversione della personalità affonda le sue radici in un conflitto psicologico acuto che si sviluppa come risultato di alcune contraddizioni interne. L'essenza di questo conflitto è la realizzazione di ogni desiderio in questo momento. Naturalmente, la società esterna non si sforza mai di soddisfare tali requisiti, quindi il conflitto non farà altro che peggiorare. Le pretese che un isterico pone agli altri sono sempre troppo elevate; queste persone non si valutano in modo critico. Questa sottovalutazione dei propri errori e difetti comporta il desiderio di un significato speciale e un eccessivo desiderio subconscio di rivelarsi “l’ombelico della terra”.

Il disturbo dissociativo di conversione spinge l'individuo ad attrarre l'ambiente e il desiderio di essere preso in considerazione dall'ambiente. Questa è la forza trainante di tale patologia. L'individuo ha semplicemente bisogno di raggiungere l'obiettivo a tutti i costi e non cerca altri modi. Una reazione così patologica non si forma senza causa; ci sono sempre spiegazioni dettagliate, la cui radice affonda le sue radici nell'infanzia. Molto spesso, psicologicamente, un individuo ha bisogno di evitare alcune decisioni dolorose e questo inconsciamente lo spinge alla malattia. È più facile per lui essere malato con chi lo circonda, sfuggire alle responsabilità e non avanzare alcuna richiesta a se stesso.

Spesso il subconscio di una persona del genere cerca di evitare qualcosa; questo è uno stato inconscio. Gli isterici sono persone molto specifiche; non riescono a ottenere nulla attraverso la lotta e rifiutano la realtà e le sfide, nascondendosi nel guscio dei loro sintomi. Spesso il desiderio di evitare il conflitto psicologico, come bisogno interno, diventa la causa principale della patologia.

Un desiderio inconscio di fuggire ed evitare il dolore spesso guida gli individui con disturbo di conversione. A volte questo è possibile nelle famiglie autoritarie eccessivamente imperative, in cui una persona ha bisogno di avere paura e non c'è alcuna possibilità di esprimersi in alcun modo. L'isteria è un sintomo molto comune di solitudine e di un sentimento di inutilità, e la tristezza può essere divorante e molto dolorosa per quell'individuo.

I disturbi di conversione isterica possono avere diversi fattori determinanti. I fattori biologici sono una sorta di substrato per lo sviluppo di tale nevrosi. Hanno radici ereditarie, modelli genetici e non è l'isteria in sé ad essere intrinseca, ma solo una tendenza, come un certo tipo di reazione.

L'inclinazione costituzionale è una sottospecie leggermente diversa, è un certo tipo di personalità. È presente nell'uomo e presenta alcune lievi deviazioni durante l'azione di alcuni fattori negativi. La formazione di patologie di conversione può essere influenzata da concomitanti patologie somatiche e somato-mentali, che possono aggravare il disturbo, e talvolta diventare addirittura fattore scatenante del suo sviluppo. I periodi di crisi dell'età sono anche più pericolosi per l'insorgere di disturbi di conversione, in particolare la pubertà e la menopausa. Anche le patologie psicosomatiche influenzano l'isteria e sono strettamente intrecciate con i disturbi di conversione.

Sintomi e segni di patologia

Questo disturbo della personalità presenta sintomi che dipendono da periodi di crisi e da molti altri disturbi. Psicologicamente le persone con disturbi di conversione presentano alcune patologie di carattere psicologico personale. Sono molto caratterizzati da sintomi dimostrativi, cioè dal desiderio di mostrarsi mentre si trovano nel centro adorato. Caratteristiche dimostrative possono essere presenti in premorbilità, cioè prima dello sviluppo della patologia stessa.

I traumi mentali infantili molto spesso compaiono successivamente tra i sintomi del disturbo, anche se non vengono direttamente ascoltati nei discorsi dell’individuo, poiché sono nascosti nel subconscio. Queste persone hanno un'alta suggestionabilità, una sorta di suggestionabilità. Tali individui soccombono facilmente a vari trucchi e suggerimenti. In questo caso la patologia non scompare grazie alla suggestione, anche se la terapia ipnotica funziona bene per i pazienti. Qualsiasi privazione è insopportabile per una persona del genere.

Il disturbo dissociativo di conversione implica la gradevolezza condizionata del sintomo. Cioè, il paziente trae un beneficio secondario da tale patologia. Ciò non significa che sia un simulatore; per lui tutti questi processi nella psiche avvengono inconsciamente. La desiderabilità del sintomo è più caratteristica del disturbo di conversione. Lo scopo di tale guadagno è mantenere l'attenzione dell'individuo desiderato, e persino il desiderio incondizionato di trattenere l'amore, poiché c'è l'illusione che senza ritenzione nessuno avrà bisogno di lui e rimarrà abbandonato.

Il disturbo descritto contiene sempre un conflitto interno, una certa contraddizione che si manifesta nei sintomi e nelle relazioni. Spesso è formato da contraddizioni familiari e divieti sessuali familiari, che interrompono il normale sviluppo psicologico del bambino. C'è anche un desiderio familiare di un atteggiamento personale di noleggio, cioè tutte le relazioni sono costruite attraverso il profitto.

Dal punto di vista patogenetico, il disturbo di conversione ha una certa sequenza di sviluppo. Di solito la sua formazione avviene all'improvviso, ma solo a prima vista, internamente, ci sono senza dubbio buone ragioni per questo. Il disturbo dissociativo di conversione tende a regredire, anche dopo procedure ipnotiche, ed è particolarmente probabile che ritornino i disturbi innescati da eventi traumatici della vita.

Questo disturbo regredisce quando persistono problemi interni; ciò è dovuto all'aspetto dell'inevitabilità di sperimentare contraddizioni interne. Particolarmente provocanti per la recidiva sono le situazioni che toccano l'io interiore vivente e fanno emergere nuovamente gli stessi problemi. È importante capire che quanto più il caso è avanzato e di vecchia data, tanto più difficile è trattarlo con qualsiasi metodo psicoterapeutico.

È caratteristico che una violazione di questo tipo possa provocare pseudo-lesioni in tutte le sfere mentali. Di solito il funzionamento del corpo è integrale, ma con questa patologia si verifica la disintegrazione e l'individuo perde completamente alcune funzioni, che diventano, per così dire, spente dal flusso generale di coscienza.

Tipi di disturbi di conversione

I disturbi descritti hanno diverse tipologie a seconda dei sintomi. La forma più classica è l'isteria di conversione, che si forma secondo i sintomi classici. Molto spesso questo è un sintomo di comportamento dimostrativo.

L'amnesia dissociativa ha un altro termine: pseudoamnesia. In questo caso, per alcuni eventi, solitamente spiacevoli per l'individuo stesso, si perde la memoria, ma per la maggior parte delle cose è perfettamente conservata. Naturalmente la demenza non ha una struttura classica e la cancellazione della memoria non avviene secondo la legge di Ribbo. L'individuo perde memoria per le abilità di base e per le cose semplici, ma allo stesso tempo ricorda ed è in grado di compiere azioni complesse che richiedono una normale intelligenza.

La fuga dissociativa include nel suo quadro psicoclinico la pseudodemenza, così come l'attività motoria inappropriata, che non ha alcuno scopo né alcuna composizione. In questo momento, il comportamento appare ordinato esteriormente. Lo stupore dissociativo è anche un fenomeno abbastanza comune tra gli isterici. In questo caso, l'individuo è classicamente immobilizzato e non risponde agli stimoli. Tuttavia, non vi è alcuna ragione fisica per questo, e se nessuno lo guarda, lo stupore diminuisce da solo.

Anche gli stati di trance e l’ossessione sono un sottotipo di disturbi di conversione. Si verificano in persone con una psiche particolarmente instabile e un grado significativo di problemi interni. Allo stesso tempo, ciò si manifesta come una completa perdita personale e una violazione del senso del passare del tempo. Queste condizioni non sono illuminazione religiosa e non dovrebbero essere causate da altre patologie.

I disturbi dissociativi delle funzioni motorie sono la paralisi isterica e la paresi. Provoca l'incapacità parziale o totale di muoversi. Strettamente intrecciato con atassia, squilibrio. A volte possono verificarsi disturbi del movimento psicogeni. Un sottotipo di tali disturbi può essere l'afonia, un'incapacità di parlare causata psicologicamente a causa della perdita della voce. Se l'apparato vocale non è compromesso, ma l'individuo è silenzioso, si parla di mutismo isterico.

Esistono anche disturbi di conversione, che si manifestano come convulsioni, simili a quelle epilettiche. La differenza sta nell'ovvia impossibilità di tracciare il tempo in cui il paziente non respira; la durata dipende dalla presenza di spettatori; tali convulsioni raramente portano a traumi significativi.

Oltre ai disturbi del sistema muscolo-scheletrico, può esserci un disturbo della sensibilità, mentre il neurologo di solito non rileva lesioni focali, ma la sensibilità delle mani e dei piedi spesso scompare (come guanti e calzini isterici).

Anche le personalità multiple sono incluse nei disturbi di conversione. Questi possono essere disturbi psicotici che si manifestano come evidenti disturbi della coscienza, come annebbiamenti di depersonalizzazione. Può anche formarsi con la manifestazione di sintomi di derealizzazione, in cui si perde il contatto con la realtà.

C'è anche una sezione grave di disturbi mentali associati a questa malattia. Ciò include il puerilismo, un disturbo comportamentale in cui un adulto si comporta come un bambino: balbetta e gioca con i giocattoli. Potrebbe anche esserci una sindrome selvaggia, in cui un individuo inizia a emettere suoni animali, ad abbaiare, a camminare a quattro zampe e a mangiare come un animale. Naturalmente, questo è molto evidente e attira molta attenzione.

I disturbi di conversione isterica possono manifestarsi come evidenti violazioni di molte funzioni; un esempio è la sindrome di Ganser; che combina un gran numero di sintomi diversi, tra cui la natura selvaggia e il puerelismo. Esistono anche condizioni miste che combinano diversi disturbi di questa serie.

Tecniche di trattamento e psicoterapeutiche

Gli approcci psicoterapeutici per il trattamento dei disturbi di conversione sono i più rilevanti; essi consentono non solo di effettuare il sollievo, ma anche di determinare i criteri diagnostici del DSM. Per la diagnosi viene utilizzata una combinazione di criteri.

Il disturbo di conversione della personalità è essenzialmente una diagnosi esclusivista. Non è impostato in modo casuale, poiché il paziente potrebbe effettivamente avere gravi patologie neurologiche che portano a sintomi simili. Ma se il paziente ha già visitato tutti gli specialisti e nessuno dei farmaci più recenti è di aiuto, allora ha senso cercare un disturbo di conversione. E soprattutto se esiste una chiara specificità della struttura della personalità che si adatta a questa patologia. Puoi provare i questionari per l'accentuazione, possono mostrare questo disturbo, ma i punteggi supereranno significativamente quelli per l'accentuazione, il che ti permetterà di sospettare un disturbo a tutti gli effetti.

Quando si esamina un paziente utilizzando tecniche proiettive e durante le domande durante un colloquio, si può scoprire che l'individuo non è in grado di rispondere a certi tipi di domande, come se le ignorasse: questo è un segno caratteristico di resistenza e incoscienza della patologia. Sebbene il disturbo di conversione abbia origini inconsce, il paziente può comunque aggravare consapevolmente i sintomi ed esagerarli.

Il trattamento del disturbo attraverso tecniche psicoterapeutiche è rilevante, ma a lungo termine. A volte è necessario ottenere un effetto rapido, a questo scopo vengono utilizzati i farmaci. I più comuni e adatti a tale terapia sono i tranquillanti: alleviano l'ansia e calmano. Questi includono: Gidazepam, Phenazepas, Sibazon, Lorazepam, Seduxen. A volte bastano i farmaci placebo, che possono funzionare se il medico è sufficientemente suggestivo. Potrebbe essere solo vitamine o fisico. soluzione, ma è importante spiegare al paziente che questo farmaco è efficace, moderno, molto costoso e raro. Tali esagerazioni e suggerimenti funzionano semplicemente perfettamente, contribuendo a guarigioni miracolose. Puoi utilizzare prodotti a base di vari infusi di erbe: camomilla, menta, melissa. Hanno un lieve effetto sedativo e permettono al paziente di sentirsi curato e compreso.

Per fermare l'isteria, la personalità dello psicoterapeuta stesso è molto importante; l'autorità in tali situazioni decide molte cose. Naturalmente, il trattamento più rilevante per il disturbo di conversione sarà la psicoanalisi, poiché esamina in profondità aspetti del subconscio a lungo dimenticati e nascosti. Anche i metodi basati sull'ipnosi e sulla suggestione hanno un'azione più a breve termine, ma di grande successo. Un paziente del genere è molto incline alla ricettività e all'ipnosi, motivo per cui può essere utilizzato in modo completamente innocuo per il paziente.

Il significato originale del concetto "" (Freud) rifletteva l'idea che l'energia psichica nascosta nel desiderio sessuale viene trasformata in un sintomo fisico, cioè convertita. In questa comprensione, i desideri repressi acquisiscono espressione simbolica attraverso sintomi di conversione.

Perso in questo modo equilibrio mentale viene ripristinato nuovamente con l'aiuto della discrepanza spesso osservata tra l'atteggiamento mentale e la gravità del sintomo (la cosiddetta “belle indifferenza”). Con questa interpretazione i sintomi di conversione vengono considerati in stretta connessione con l'isteria. Tuttavia, negli ultimi anni, il concetto di conversione è stato utilizzato non solo come modello esplicativo psicoanalitico, ma anche fenomenologico-descrittivo.

Già negli anni '20, isterico nevrosi sintomatica (conversione) E carattere isterico (nevrosi del carattere isterico). Tuttavia questa divisione può essere considerata solo come una gradazione o una distinzione relativa associata a determinate accentuazioni, poiché le sindromi di conversione si sviluppano particolarmente spesso negli individui isterici.

Classificazione delle sindromi di conversione

Negli ultimi anni sono stati compiuti ulteriori sforzi differenziazione di tutti i sintomi associato all'isteria. Nell’ICD-10 il termine “isteria” non viene praticamente utilizzato “a causa dei suoi molteplici significati diversi”. Invece i disturbi che rientrano in questa categoria si dividono nei seguenti tre gruppi:
1) disturbi dissociativi e di conversione (F 44) (per esempio, amnesia psicogena, stupore psicogeno, convulsioni psicogene);
2) disturbi somatoformi (F 45) (ad esempio, disturbi da somatizzazione multipla, sindrome ipocondriaca, disturbo funzionale autonomico psicogeno, dolore psicogeno);
3) disturbo istrionico di personalità (F 60,4); questo si riferisce alla classica “personalità isterica”.

Qui descriveremo numerose sindromi di conversione o disturbi isterici che si verificano nei bambini e negli adolescenti. Poiché le loro manifestazioni cliniche sono diverse, le singole sindromi verranno distinte le une dalle altre quando descritte. Ma poiché l'eziologia e la patogenesi, nonché gli approcci psicoterapeutici per questi tipi di patologie, sono molto simili, questi aspetti verranno presentati in generale per tutte le sindromi descritte.

La conversione è il processo di rifiuto del contenuto mentale del subconscio, sostituendolo con forme corporee di manifestazione di vari fenomeni. Da qui deriva il nome di una sindrome come disturbo di conversione: si tratta di una reazione mentale in cui, sullo sfondo di situazioni stressanti, depressione e risentimento, vengono sostituiti a livello subconscio, portando allo sviluppo di sintomi fisiologici disturbi e malattie del corpo.

Il disturbo di conversione (conversione isterica) è una malattia psicologica di tipo speciale. Inoltre, il fenomeno è chiamato disturbo dissociativo di conversione. Con questa sindrome, le funzioni sensoriali o motorie di una persona sono compromesse, per questo motivo inizia a notare sintomi reali di varie malattie. In effetti, non ci sono disturbi funzionali nel corpo, nonostante i loro sintomi evidenti, e la persona si sente male (il subconscio sostituisce le situazioni stressanti con malattie imitative).

All'inizio, il medico francese, neurologo J.-M., stava studiando attivamente questa sindrome. Charcot diede al fenomeno il nome di conversione isterica. Osservando i suoi pazienti affetti da questo disturbo, scoprì che i pazienti non fingevano di essere malati, ma in realtà soffrivano dei sintomi di varie malattie che in realtà non esistevano.

Successivamente, informazioni sul disturbo sono apparse nelle opere di S. Freud, il quale ha spiegato che l'energia mentale di un paziente con disturbo di conversione si trasforma in energia somatica. La sostituzione degli stati depressivi con il subconscio porta a fantasie sulla malattia corporea e allo sviluppo di un quadro clinico di conversione.

La sindrome si manifesta con la perdita del controllo cosciente sulla memoria e sulle sensazioni, nonché sulla funzione motoria del corpo. Nei disturbi dissociativi, il processo di controllo è così compromesso che può cambiare ogni giorno e persino ogni ora. È difficile scoprire quanto siano danneggiate le funzioni di controllo della coscienza sul corpo; è stato stabilito che il disturbo di conversione della personalità è caratterizzato da una stretta connessione temporanea con eventi traumatici della vita, situazioni di conflitto, rottura delle relazioni con un partner e altri eventi insopportabili per la psiche.

Ragioni per lo sviluppo

È stato stabilito che le donne, così come i giovani e gli anziani, sono più suscettibili allo sviluppo della sindrome di conversione, poiché è proprio in queste categorie di persone che la sfera emotiva è la più vulnerabile e instabile.

La causa principale del disturbo di conversione è considerata un conflitto psicologico interno, in cui una persona è prevenuta nei confronti degli altri, fa richieste eccessive e smette di valutare realisticamente la situazione che la circonda.

Nella maggior parte dei casi, questo comportamento è caratteristico delle persone con bassi livelli di autostima, in cui il desiderio di aumentare la propria importanza agli occhi degli altri porta alla conversione - la sostituzione subconscia di situazioni stressanti con lo sviluppo di sintomi di malattie. Pertanto, anche attraverso varie malattie, una persona cerca di essere al centro dell'attenzione se non riesce a raggiungere questo obiettivo in altri modi.

Il secondo motivo della reazione di conversione del corpo per sostituire l’energia psichica con l’energia somatica è il desiderio di fuggire da un conflitto interno o esterno esistente. Il corpo costruisce una reazione difensiva sotto forma di una malattia immaginaria per nascondersi da situazioni stressanti.

Una persona non può controllare consapevolmente entrambi i fattori; sperimenta una forte convinzione di essere gravemente malato e inizia a sperimentare effettivamente sintomi e segni di qualsiasi malattia.

Un fattore psicologico comune nel disturbo di conversione della personalità è ricevere qualche tipo di beneficio inconscio dalla sindrome. Pertanto, una persona con un disturbo dissociativo cerca di manipolare l'oggetto dell'amore e di tenerlo vicino, almeno con l'aiuto di una malattia immaginaria.

Sintomi

I dati di ricerche condotte nel 19° secolo affermano che i sintomi del disturbo di conversione della personalità si riducono a svenimenti, disturbi mentali, attacchi isterici e paralisi di vari gradi di gravità. Studi successivi hanno dimostrato che i sintomi di questa sindrome possono diffondersi a qualsiasi sistema del corpo, nonché a qualsiasi organo del corpo umano. Le manifestazioni più comuni sono la sensazione di nodo alla gola, difficoltà a deglutire e perdita di uno dei sensi della percezione sensoriale.

I sintomi di conversione sono divisi in diversi gruppi:

I sintomi possono essere piuttosto gravi, da periodici (che si verificano di tanto in tanto) a cronici. La manifestazione regolare dei segni del disturbo rende difficile per una persona funzionare sia socialmente, professionalmente e nella vita familiare.

Trattamento

Il trattamento dei disturbi dissociativi comprende farmaci e psicoterapia.

La farmacoterapia per i disturbi di conversione comprende farmaci:

• neurolettici;
• tranquillanti;
• nootropi;
• antidepressivi;
• psicostimolanti;
• timolettici.

Molto spesso, nel trattamento della conversione isterica vengono utilizzati farmaci dei gruppi di antidepressivi e tranquillanti. L'effetto del trattamento farmacologico è ridotto a sintomatico e patogenetico. Il miglioramento delle condizioni del paziente dopo l'assunzione dei farmaci può trasformarsi in uno stato di remissione stabile.

Il trattamento psicoterapeutico è un insieme di misure:

La terapia psicodinamica viene utilizzata per trattare bambini e adolescenti utilizzando approcci cognitivo comportamentali. La terapia familiare è indicata per le coppie il cui disturbo di conversione è associato a problemi familiari. Nel trattamento degli adolescenti, la terapia di gruppo viene utilizzata per sviluppare capacità di sopravvivenza in un ambiente sociale.

Se il trattamento ambulatoriale non produce risultati, vi sono indicazioni al ricovero ospedaliero del paziente. In ambito ospedaliero viene effettuata una diagnosi più approfondita dei disturbi organici e le condizioni del paziente migliorano al di fuori delle condizioni disfunzionali.

I sintomi notati nei propri cari che segnalano la presenza di una condizione come il disturbo di conversione della personalità non dovrebbero passare inosservati. Solo il contatto tempestivo con uno psicoterapeuta qualificato e l'eliminazione dei fattori provocatori - stress, incomprensioni e conflitti in famiglia e sul lavoro - saranno il percorso verso una terapia e un recupero di successo.

I disturbi funzionali del movimento comprendono il disturbo somatoforme, il disturbo fittizio/fittizio e la simulazione. Il disturbo somatoforme comprende il disturbo di conversione e il disturbo di somatizzazione.

Conversione significa sostituzione (conversione) dell'ansia con sintomi somatici, che spesso assomigliano a una malattia neurologica (ad esempio, paralisi psicogena).

Per dissociazione si intende l'origine dei sintomi da un'insufficiente interazione tra varie funzioni mentali e si manifesta con sintomi di disturbi mentali (ad esempio, amnesia psicogena).

Nell’ICD-10, i termini “disturbo dissociativo” e “disturbo di conversione” sono identici. Nel DSM-IV questi termini hanno significati diversi: il concetto di “disturbo di conversione” è utilizzato per definire quei disturbi psicologicamente determinati che si manifestano con sintomi somatici; I disturbi dissociativi si riferiscono a disturbi che coinvolgono sintomi psicologici, come l’amnesia ( Nota: il termine “isteria” è escluso dalle classificazioni del DSM-IV e dell’ICD-10 come “compromettente” ed è sostituito da “conversione”, “dissociazione”, “disturbo istrionico di personalità”, “disturbo psicogeno”, “disturbo funzionale”, “disturbo funzionale-neurologico”.

Il disturbo di conversione è un disturbo mentale che comporta la comparsa di uno o più sintomi fisici che imitano una malattia fisica e presumibilmente servono a ridurre l’ansia.

È necessario ricordare le principali caratteristiche cliniche della “conversione”:

■ la diagnosi di disturbo di conversione viene stabilita solo in assenza di disturbi fisici o neurologici o in assenza di un nesso eziologico tra conversione e tali disturbi (assenza di un fattore eziologico organico);
■ conversione (sintomi di conversione) - un'espressione di conflitto emotivo, cioè i sintomi di conversione di solito si sviluppano in stretta connessione con lo stress psicologico e spesso compaiono all'improvviso;
■ la conversione si basa sempre su meccanismi mentali inconsci e non intenzionali, cioè i pazienti con questo disturbo non si rendono conto di quali basi psicologiche determinano i loro disturbi, quindi non possono controllarli volontariamente;
■ nonostante il fatto che i sintomi di conversione non siano intenzionali e intenzionali, si formano sotto l'influenza dell'idea del paziente su come dovrebbe manifestarsi una malattia fisica e, in alcuni casi, i pazienti con disturbo di conversione sono spesso coscienti e intenzionali; nei pazienti ben informati sul quadro clinico e sul decorso di queste malattie, i sintomi di conversione sono talvolta difficili da distinguere da una malattia somatica o neurologica;
■ di regola, durante la conversione c'è una discrepanza tra il quadro clinico del disturbo di conversione e il quadro clinico di malattie somatiche e neurologiche simili a causa delle idee “ingenue” dei pazienti sull'innervazione anatomica; spesso c'è una copia inconscia dei sintomi di malattie osservate in altri, che sono estremamente significativi per i pazienti, ad esempio i genitori;
■ il principale beneficio inconscio della conversione è l'evitamento dei conflitti psicologici interni (ad esempio, con l'amnesia dissipativa, gli eventi più spiacevoli scompaiono dalla memoria del paziente);
■ il beneficio secondario (sociale) della conversione è ricevere benefici significativi a seguito della malattia (evitare situazioni quotidiane obbligate e difficili, perché gli viene perdonato tutto; ricevono aiuto, sostegno e attenzione dagli altri, che non avrebbero ricevuto senza di esso); Nonostante la natura del beneficio secondario per i disturbi di conversione e dissociativi, non può essere utilizzato per formulare una diagnosi.

Tipi di conversione(disturbo di conversione). Esistono disturbi di conversione motoria e sensoriale, nonché disturbi dissociativi con sintomi mentali:

■ i disturbi motori nel disturbo di conversione comprendono stupore, paralisi, disturbi dell'andatura, tremori e tic, afonia e mutismo, convulsioni;
■ i disturbi sensoriali comprendono iperestesia, parestesia, anestesia, cecità, sordità e visione a tunnel;
■ disturbi dissociativi con sintomi mentali:
- amnesia (dissociativa) (amnesia psicogena);
- fuga (dissociativa) (reazione di fuga psicogena, reazione di fuga dissociativa, stupore (stupore isterico, stupore psicogeno, stupore pseudocatatonico, stupore emotivo);
- Sindrome di Ganser (una condizione rara in cui il deterioramento della memoria dissociativa è accompagnato da sintomi somatici psicogeni, allucinazioni visive e stupore crepuscolare);
- disturbo sotto forma di personalità multipla (disturbo dissociativo dell'identificazione; una condizione estremamente rara in cui una persona si identifica con diverse personalità che sembrano esistere solo in lui);
- disturbo (dissociativo) sotto forma di trance (un disturbo della coscienza con una significativa diminuzione della capacità di rispondere agli stimoli esterni).

Prima di passare alle fasi di diagnosi delle manifestazioni somatiche e neurologiche del disturbo di conversione, è necessario elencare quelle circostanze che complicano la diagnosi del disturbo di conversione:

■ le difficoltà che un medico incontra nel diagnosticare l'isteria nella pratica terapeutica e neurologica sono dovute, innanzitutto, alla tradizionale attenzione del medico su una malattia organica se il paziente presenta uno o l'altro sintomo somatico o neurologico;
■ la situazione è aggravata dall'erroneo punto di vista, diffuso tra i medici, secondo cui grossolane manifestazioni “corporee” di isteria si osservavano solo ai tempi di Charcot e sono una rarità nella moderna società civile;
■ una frequente combinazione di conversioni e sindromi neurologiche/somatiche organiche in un paziente spesso sposta il concetto diagnostico verso una sofferenza organica più minacciosa e psicologicamente più accettabile per il medico e il paziente; in questo caso tutti i sintomi isterici vengono valutati come organici o, in casi estremi, vengono diagnosticati i cosiddetti “strati funzionali”;
■ Le sindromi somatiche e neurologiche di conversione implicano tradizionalmente la presenza di circostanze psicogene e disturbi caratteristici della personalità, ma in pratica solo nel 20% dei casi le sindromi isteriche si sviluppano in pazienti con personalità isterica.
■ l'individuazione della psicogenia caratteristica presenta notevoli difficoltà a causa della natura inconscia del conflitto, della rimozione delle circostanze traumatiche dalla memoria;
■ ostacoli ancora maggiori alla diagnosi adeguata del disturbo di conversione sono costituiti dalle tendenze caratteristiche di questa categoria di pazienti all'esagerazione, all'inganno e alla “simulazione”.

Fasi della diagnosi delle manifestazioni somatiche e neurologiche della conversione:

Stadio 1: diagnosi negativa; in questa fase il medico, utilizzando metodi clinici e paraclinici, esclude la patologia organica come causa dei sintomi presentati oppure accerta la presenza di patologia organica e determina quali sindromi cliniche sono manifestazione di conversione e quali non possono essere spiegate in base a danni organici al un organo o sistema;

Stadio 2: diagnosi positiva delle manifestazioni di conversione:
- l'analisi di un sintomo somatico o neurogeno viene effettuata identificando i suoi tratti caratteristici di natura psicogena, nonché ricercando la “polisindromicità” e utilizzando test clinici e metodi di provocazione;
- analizzare sintomi e sindromi caratteristici di accompagnamento (comportamento espressivo e linguaggio, sindromi psicovegetative e neuroendocrine, stigmi isterici);
- analizzare i fattori dinamici della malattia, le caratteristiche del suo decorso, analizzare le caratteristiche personali del paziente (analisi dei fattori psicogeni).

Ulteriori informazioni (complete) sulle fasi della diagnosi delle manifestazioni neurologiche e somatiche del disturbo di conversione possono essere ottenute nell'articolo di G.M. Dyukova “Principi di base per la diagnosi dell'isteria” (Dipartimento di malattie nervose della Facoltà federale di formazione professionale I.M. Sechenov MMA).

Consideriamo più in dettaglio le caratteristiche della paresi e della paralisi di conversione (psicogena), che si incontrano più spesso nella pratica neurologica. Parlando di paresi e paralisi da conversione, molto probabilmente stiamo parlando di “acinesi locale”, “paralisi del movimento” e non di muscoli.

Esistono cinque forme di conversione, paresi e paralisi:

■ difetto motorio stabile e grave, che deforma l'aspetto motorio del paziente;
■ lieve paresi nel quadro dell'isteria polisindromica, udita nei reclami dei pazienti e rivelata durante l'esame;
■ pseudoparesi transitoria, che di solito si verifica dopo crisi psicogene (“paralisi di Todd”);
■ pseudoparesi a breve termine (debolezza e intorpidimento), che di solito si verifica nella mano in risposta a una situazione stressante (emotiva);
■ paresi che non appare nei reclami e non viene presentata attivamente ai pazienti, ma si verifica durante la visita del medico ed è associata alla sua suggestione indiretta.

Caratteristiche della paresi di conversione (rispetto a quelle organiche):

■ i pazienti psicogeni spesso lamentano attivamente debolezza;
■ la paresi alle braccia è spesso lateralizzata, mentre alle gambe si riscontra solitamente su entrambi i lati;
■ all'esame obiettivo, la debolezza degli arti è più pronunciata e più ampia nella localizzazione;
■ i test rivelano il fenomeno della “debolezza a gradini”;
■ spesso la pseudoparesi si sviluppa sullo sfondo di un'ipotonia muscolare diffusa e di un'iperreflessia simmetrica, sono possibili posture e contratture patologiche;

L'anisoreflessia, che talvolta il medico rileva durante la prima visita, può essere causata, in primo luogo, dall'inibizione volontaria o dal rafforzamento del riflesso e, in secondo luogo, dagli effetti residui di precedenti malattie somatiche o neurologiche (malattie articolari, sindromi radicolari, neuropatie, lesioni, eccetera. );

■ frequenti combinazioni con altri sintomi psicogeni sullo stesso lato del corpo: dolore, sensibilità, motori (tremore, pseudoemispasmo, ecc.).

Test clinici e test diagnostici forniscono assistenza nella diagnosi della paresi di conversione. La loro base fondamentale è l'incapacità di un paziente con disturbo di conversione di riprodurre quei modelli neurologici caratteristici dei pazienti organici. In particolare, un paziente con disturbi di conversione non può riprodurre la paresi dei singoli gruppi muscolari, non sviluppa atrofie locali, non sono presenti sincinesi patologiche, mentre vengono preservati i movimenti automatizzati, che si manifestano in caratteristiche dissociazioni tra l'“impossibilità” di eseguire movimenti volontari e la conservazione dei movimenti involontari (di sostegno, espressivi, difensivi) negli stessi arti.

Come già indicato, i pazienti con disturbi di conversione non sviluppano atrofie locali, tuttavia, con postura forzata prolungata dell'arto, possono verificarsi cambiamenti trofici sotto forma di ipotrofia diffusa, gonfiore, decolorazione e contratture. La tensione muscolare locale associata a dolore intenso e contrattura (sindrome della spalla congelata) è molto meno comune.

Poiché il paziente non ha familiarità con l'argomento neurologico, presenta sintomi che non possono essere spiegati dal punto di vista delle leggi della diagnosi topica e non sono osservati nei pazienti organici (ad esempio, il sintomo di Babinski, causato dal livello del torace, mancanza di vibrazione sensibilità su metà del cranio, ecc.).

Uno dei test più famosi e utilizzati per individuare la paresi delle gambe è il test di Hoover (C.F. Hoover, 1908). Si basa sul fenomeno della sincinesi fisiologica, cioè movimenti amichevoli che si verificano involontariamente in un arto, accompagnando l'esecuzione di movimenti attivi nell'altro. La sua modifica, che consente la valutazione quantitativa degli indicatori nelle gambe pseudoparetiche e intatte utilizzando bilance domestiche, consente l'utilizzo del test nella pratica neurologica di routine.

Per identificare la paresi psicogena nella mano, viene utilizzato il test del muscolo sternocleidomastoideo controlaterale (m. sterno-cleido-mastoideus) - test SKM (G.M. Diukova et al., 2001). Il test si basa sul fatto ben noto che la rotazione della testa lateralmente viene eseguita principalmente con l'aiuto dei muscoli sternocleidomastoidei, ciascuno dei quali riceve innervazione centrale da entrambi gli emisferi del cervello. A questo proposito, le lesioni cerebrali lateralizzate (ictus, tumori, focolai di demielinizzazione, ecc.) non portano alla debolezza di questo muscolo e, di conseguenza, nonostante il grave deficit organico unilaterale, i movimenti laterali della testa non sono praticamente compromessi. Al contrario, i pazienti isterici con pseudoparesi lateralizzata mostrano debolezza dei muscoli che girano la testa nella direzione opposta alla pseudoparesi.

Pertanto, tenendo conto delle caratteristiche cliniche della paresi di conversione (paralisi) e utilizzando campioni e test appropriati, un neurologo può diagnosticare in modo abbastanza accurato la paralisi di conversione durante l'esame iniziale.

Principi di terapia per il disturbo di conversione. È necessario, se possibile, eliminare le circostanze traumatiche o mitigarne l'impatto. Il metodo principale di trattamento è la psicoterapia psicoanalitica. In alcuni casi, l’ipnosi e la psicoterapia comportamentale hanno successo. Una condizione importante per il successo del trattamento della conversione (disturbo di conversione) è lo studio della situazione sociale del paziente al fine di eliminare i benefici secondari della malattia. La terapia farmacologica svolge un ruolo minore nel trattamento dei disturbi di conversione, tranne quando sono secondari e causati da disturbi depressivi.

Distonia psicogena

I disturbi del movimento psicogeni (PDD) possono assumere la forma di qualsiasi disturbo del movimento conosciuto di natura organica. Molto spesso, tali disturbi si manifestano sotto forma di tremore, distonia, mioclono e disturbi dell'andatura. La distonia psicogena è una delle condizioni più difficili da diagnosticare in questo gruppo. Tra i pazienti che consultano un medico per la distonia, la distonia psicogena si verifica nel 2-3% dei casi.

La patologia del sistema nervoso extrapiramidale è una branca molto complessa della neurologia clinica, che è associata a una serie di fattori: la varietà delle manifestazioni, la variabilità individuale e la dinamica dei disturbi extrapiramidali, la mancanza di chiari criteri clinici e paraclinici per riconoscere le sindromi e determinazione della loro affiliazione nosologica, conoscenza insufficiente dei problemi di eziologia e patogenesi, mancanza di sviluppo di metodi di trattamento. La sua eterogeneità genetica gioca un ruolo anche nella difficoltà di diagnosticare la distonia idiopatica.

Le manifestazioni cliniche della distonia idiopatica sono rappresentate da contrazioni muscolari prolungate che portano a movimenti contorcenti ripetitivi e sostenuti e posture patologiche nell'area coinvolta. La distonia ha alcune caratteristiche specifiche che possono essere valutate solo durante un esame clinico; i metodi di esame neurofisiologico di routine non possono essere utilizzati né per la diagnosi né per la classificazione della distonia, così come i metodi di neuroimaging di routine (MRI). Quasi il 90% dei casi di distonia sono distonia primaria (idiopatica), che è rappresentata quasi esclusivamente da ipercinesia distonica.

La diagnosi di PDR si basa su una valutazione clinica del fenomeno motorio, su un'analisi dettagliata dell'anamnesi medica e su una serie di segni classici determinati durante un esame neurologico. Le caratteristiche distintive della PDR sono: insorgenza improvvisa di manifestazioni, presenza di sintomi “incompatibili”, distraibilità e suggestionabilità del paziente, aggiunta di nuovi sintomi, mancanza di risposta all'uso di farmaci farmacologici efficaci:

I disturbi del movimento psicogeni sono il risultato di un disturbo mentale piuttosto che neurologico, che introduce una serie di caratteristiche nel quadro clinico del PDD, che, a loro volta, creano ulteriori difficoltà nel riconoscere e interpretare le manifestazioni di questa sofferenza. La distonia psicogena implica la presenza di circostanze psicogene e disturbi caratteristici della personalità nel paziente, mentre in pratica solo nel 20% dei casi le sindromi isteriche si sviluppano in pazienti con personalità isterica, e in alcuni casi, durante il test di tali pazienti, non si notano cambiamenti secondo ai test psicologici utilizzati. Di norma, i disturbi del movimento isterico sono accompagnati da una diminuzione del tono muscolare, dall'assenza di asimmetria dei riflessi e dall'assenza di atrofia muscolare. Uno dei fenomeni neurologici isterici più comuni è la paresi. In sostanza, questa peculiare pseudoparesi può essere considerata una “acinesi locale” o paralisi del movimento, piuttosto che un muscolo o un gruppo muscolare.

Non c’è consenso in letteratura riguardo alla terminologia di questi disturbi. Alcuni autori preferiscono usare il termine "funzionale" o "conversione (isterica)", altri preferiscono i termini "psicogeno" o "somatoforme". In pratica, viene spesso utilizzato il termine disturbi del movimento funzionali/psicogeni. Nelle classificazioni ICD-10 e nella versione aggiornata dell'ICD-10 (2016), i disturbi del movimento psicogeni possono essere codificati nella categoria F45.8 “Altri disturbi somatoformi”, nel DSM-V - nella categoria 300.81 “Disturbo somatoforme, non specificato”. Secondo la versione attualmente discussa dell’ICD-11, i disturbi del movimento psicogeni sono inclusi nella categoria 7B4Z “Disturbo da stress fisico, non specificato”. Va, quindi, premesso che oggi l’impostazione terminologica del PDR resta discutibile.

Letteratura utilizzata e consigliata:

nel messaggio: Disturbi funzionali del movimento(al sito web)

©Laesus De Liro

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