Test di pervietà delle vene. Test funzionali per vene varicose dell'arto inferiore. Test dei tre elementi di Sheini

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Ispezione e prove funzionali

La diagnosi delle vene varicose primarie delle vene safene nella maggior parte dei casi non è difficile. L'esame dovrebbe iniziare con l'anamnesi. L'esame degli arti inferiori viene effettuato con il paziente in posizione eretta. La palpazione delle vene permette di stabilire l'entità della lesione, la natura e il grado di espansione delle vene safene, la presenza di disturbi trofici, la differenza di volume degli arti e la temperatura cutanea.

Per ciascun paziente è necessario determinare:

1. Localizzazione ed estensione della lesione.

2. La capacità funzionale dell'apparato valvolare nel sistema delle vene grande e piccola safena.

3. Condizione delle vene comunicanti.

4. La natura (primaria o secondaria) e la gravità delle vene varicose.

5. Funzionalità delle vene profonde degli arti inferiori.

6. Grado di gravità dei disturbi trofici.

7. Valutare le condizioni generali del paziente, la possibilità e l'entità dell'operazione e il metodo di riduzione del dolore.

Lo stato funzionale dell'apparato valvolare delle vene viene determinato mediante vari test funzionali. I più utilizzati nella pratica clinica sono i test di Brodie-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch-Sicart, Pratt e Delbe-Perthes. Sono facili da eseguire e più informativi rispetto ad altri test funzionali.

Il test di Brodie-Troyanov-Trendelenburg determina lo stato delle valvole ostiali, l'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti. Il paziente viene sdraiato orizzontalmente, la gamba viene sollevata finché le vene non sono completamente vuote. Un laccio emostatico viene applicato appena sotto la piega inguinale, comprimendo le vene safene, quindi il paziente viene trasferito in posizione verticale e viene monitorata la natura del riempimento delle vene. Esistono quattro criteri nella valutazione di questo campione: risultato del campione positivo, negativo, doppio positivo e zero. Il riempimento lento delle vene quando viene applicato il laccio emostatico e il riempimento rapido dall'alto verso il basso dopo la rimozione del laccio emostatico indicano insufficienza funzionale delle valvole della vena grande safena e, soprattutto, della valvola ostiale. Questo è un risultato positivo del test. Il test è considerato negativo se, con il laccio emostatico applicato in posizione verticale del paziente, la vena si riempie rapidamente (10-12 s) di sangue dal basso verso l'alto, e la rimozione del laccio emostatico non ne aumenta il riempimento. Ciò è la prova del fallimento dell'apparato valvolare delle vene comunicanti con funzionamento soddisfacente delle valvole della vena grande safena. Un risultato doppio positivo si verificherà quando le vene safene si riempiono rapidamente prima della rimozione del laccio emostatico e, dopo la sua rimozione, la tensione delle vene aumenta, a causa dell'insufficienza delle valvole delle vene safene e comunicanti. Se il risultato del test è zero, le vene si riempiono lentamente dal basso verso l'alto quando viene applicato il laccio emostatico e la sua rimozione non provoca tensione nelle vene. Questo quadro si osserva quando l'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti è preservato.

Per determinare lo stato funzionale delle valvole della piccola vena safena, è necessario applicare un laccio emostatico sul terzo superiore della gamba. La valutazione dei risultati del test viene effettuata secondo lo stesso principio.

La consistenza dell'apparato valvolare delle vene profonde e safene può essere determinata mediante il test “cough push” di Hachenbrach-Sicard. Quando il paziente tossisce (in posizione verticale - test di Hackenbruch, in posizione orizzontale - test Si-kara), si nota una spinta nella proiezione della vena alla palpazione o all'esame a causa della trasmissione di un aumento pressione nella direzione distale della vena.

Lo stato funzionale delle vene comunicanti viene determinato anche mediante il test della doppia banda di Pratt (G.H. Pratt, 1941). Si fa come segue. Dopo aver svuotato le vene safene, con il paziente in posizione orizzontale, viene applicato un laccio emostatico venoso sotto la piega inguinale e la gamba viene fasciata con una benda elastica dalle dita del piede al laccio emostatico. Quindi il paziente viene trasferito in posizione verticale. La benda viene rimossa lentamente dall'alto verso il basso. Non appena l'arto viene liberato dal bendaggio, viene applicato un bendaggio controelastico, comprimendo le vene safene. La distanza tra le bende dovrebbe essere di 5-7 cm, in questa zona dell'arto sono segnate le vene comunicanti, la cui posizione è riconosciuta da un nodo venoso o tronco sporgente. Lo studio viene effettuato su tutto l'arto.

La consistenza delle vene profonde e la loro pervietà sono rivelate dal test di marcia di Delbe-Perthes (Delbet-Perthes, 1897). Con il paziente in piedi, viene applicato un laccio emostatico al terzo superiore della coscia o al terzo superiore della gamba, comprimendo le vene safene. Il paziente quindi cammina o marcia sul posto. Normalmente, le vene dilatate si svuotano entro un minuto. Il dolore lancinante alla gamba e l'aumento della tensione nelle vene safene (test negativo) indicano una violazione della pervietà del fallimento profondo e funzionale delle valvole delle vene comunicanti.

Test di Fegan (W.G. Fegan, 1967) - con il paziente in posizione verticale si notano le vene dilatate, quindi in posizione orizzontale in queste aree si palpano i difetti della fascia e si premono con le dita, quindi il paziente viene trasferito in un posizione verticale, le dita rilasciano alternativamente i fori pressati nella fascia. La comparsa di segni di flusso sanguigno retrogrado indica la presenza di una vena comunicante incompetente in questo luogo.

L'esecuzione dei test funzionali elencati è obbligatoria quando si esaminano pazienti con vene varicose degli arti inferiori.

Flebografia

Non sempre i test funzionali forniscono un quadro sufficientemente chiaro dello stato del sistema venoso profondo dell'arto e non consentono di decidere l'opportunità del trattamento chirurgico. In questi casi è indicata la venografia.

La venografia con contrasto a raggi X per le vene varicose degli arti inferiori nel nostro paese fu utilizzata per la prima volta nel 1924 da S.A. Reinberg, che propose di iniettare una soluzione al 20% di bromuro di stronzio nei linfonodi varicosi. V. Drachar (1946) fu il primo ad eseguire la venografia degli arti inferiori iniettando uroselectate nel malleolo mediale. Successivamente, la venografia intraossea è stata migliorata da V.N. Shanis (1950-1954) e R.P. Askerkhanov (1951-1971), ma questo metodo non fu ampiamente utilizzato a causa del frequente sviluppo di osteomielite e altre complicazioni.

Attualmente esistono molte tecniche per eseguire la flebografia. Nella maggior parte dei casi, il mezzo di contrasto viene somministrato per via endovenosa. Tuttavia, va ricordato che il metodo del radiocontrasto non è sempre sicuro per il paziente e per le vene varicose ha le sue rigide indicazioni. Dovrebbe essere utilizzato quando tutti i test clinici conosciuti e i metodi di ricerca non invasivi non consentono di chiarire la diagnosi.

La flebografia è di particolare importanza in caso di recidive postoperatorie di varici della safena. Alcuni autori (I.I. Zatevakhin et al., 1983; L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983; R.I. Enukashvili, 1984; M.P. Vilyansky et al., 1985) ritengono obbligatorio effettuare un esame flebografico in caso di recidive delle vene varicose. G.D. Konstantinova et al. (1989) indicano che la flebografia ha migliorato dell'80% la diagnosi di varie forme di lesioni delle vene degli arti inferiori. Secondo K.G. Abalmasova et al. (1996), in caso di recidiva di vene varicose e vari tipi di insufficienza valvolare delle vene, il metodo venografico ha un contenuto informativo quasi del 100%.

Riteniamo che in caso di recidive della malattia, la venografia sia indicata nei casi in cui l'esame del paziente e i metodi di ricerca funzionale non stabiliscono chiaramente la causa della recidiva e quando è necessario risolvere il problema della correzione dell'insufficienza valvolare della malattia. vene profonde. I metodi degli studi venografici e le misure per prevenire possibili complicanze trombotiche sono stati descritti in dettaglio nel capitolo “Malattia post-trombotica”. La flebografia funzionale-dinamica endovenosa, come menzionato sopra, è la più informativa. In assenza di attrezzature adeguate, la venografia distale ascendente può essere utilizzata con il paziente in posizione orizzontale. Il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso le vene safene del dorso del piede o attraverso le vene profonde situate dietro il malleolo mediale. La quantità di sostanza radiopaca iniettata viene prelevata in ragione di 1 ml per 1 kg di peso corporeo del paziente. Solitamente per ottenere un'immagine nitida del sistema venoso di un arto con una singola iniezione sono sufficienti 40,0-50,0 ml di una soluzione al 50% di mezzo di contrasto. Quando si esegue la venografia femorale retrograda verticale, la quantità di mezzo di contrasto può essere ridotta a 10,0-20,0 ml. La prevenzione delle complicanze trombotiche dopo lo studio è obbligatoria.

Il principale sintomo angiografico delle vene varicose (Yu.T. Tsukanov, 1979-1992) è la dilatazione limitata o diffusa del lume delle vene in assenza di segni della loro distruzione. I contorni interni dei vasi sono lisci, chiari, non sono presenti stenosi o occlusioni. La malattia è caratterizzata da una molteplicità di dilatazioni, che coinvolgono una parte significativa o tutto il sistema venoso dell'arto. Un criterio per il grado di espansione delle vene profonde della gamba può essere il confronto del loro diametro con la larghezza del perone, il cui eccesso indica una significativa ectasia delle vene.

Secondo G.D. Konstantinova et al. (1976 e 1989), i segni angiografici caratteristici delle vene varicose sono lo scarso contrasto delle valvole delle vene principali e una diminuzione del loro numero. Anche il contrasto prolungato delle vene principali profonde e la lenta evacuazione del mezzo di contrasto, rilevata durante la fleboscopia, possono essere patognomonici per le vene varicose. Questi processi si basano su una violazione della capacità di evacuazione delle vene profonde ectatiche e su una diminuzione della funzione della pompa muscolare della parte inferiore della gamba. I segni radiografici di danno alle vene iliache sono il loro allungamento, tortuosità, deformazione a forma di S (L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983). Il sintomo del reflusso orizzontale, che si osserva nello stadio di sub- e scompenso della malattia, è causato dall'incompetenza delle vene comunicanti. L'insufficienza dell'apparato valvolare delle vene profonde si manifesta più chiaramente sotto forma di un sintomo di reflusso verticale (R.P. Zelenin, 1971; E.P. Dumpe et al., 1974; ecc.). La flebografia verticale retrograda consente di giudicare non solo il grado di reflusso patologico, ma anche lo stato dei lembi valvolari. Se ne vengono tracciati i contorni si verifica una relativa insufficienza valvolare. Se i contorni dei seni valvolari non possono essere rilevati, è più probabile l'inferiorità anatomica delle valvole, il che indica l'impossibilità della loro completa correzione stravasale.

Metodi ad ultrasuoni

I metodi di ricerca ad ultrasuoni, come accennato in precedenza, sono di grande importanza nella pratica flebologica. In caso di vene varicose, per determinare la vitalità delle restanti valvole, lo stato dell'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti, per identificare la pervietà delle vene principali profonde e per valutare l'efficacia della correzione chirurgica eseguita, sono i principali e possono sostituire completamente uno studio radiografico con contrasto. Le capacità dei metodi ad ultrasuoni sono state descritte nel capitolo "Malattia post-trombotica", quindi non è necessario soffermarsi su questo problema in modo più dettagliato qui.

Altri metodi di ricerca (reovasografia, linfografia, flebotonometria, ecc.) nella diagnosi delle vene varicose hanno un valore ausiliario e vengono eseguiti per indicazioni appropriate.

Diagnosi differenziale

Nella maggior parte dei casi, il riconoscimento delle vene varicose primarie degli arti inferiori non presenta molte difficoltà. Dovrebbero essere escluse le malattie che clinicamente somigliano alle vene varicose. Innanzitutto è necessario escludere vene varicose secondarie dovute a ipoplasia e aplasia delle vene profonde (sindrome di Klippel-Trenaunay) o pregressa trombosi venosa profonda, la presenza di fistole artero-venose nella malattia di Parkes Weber-Rubashov (P.F. Weber, 1907; S. Rubashov, 1928.).

La malattia post-trombotica è caratterizzata da un aumento del volume dell'arto dovuto ad edema diffuso; la pelle dell'arto ha una tinta cianotica, soprattutto nelle parti distali; le vene safene dilatate hanno aspetto sparso e il loro disegno è più pronunciato sulla coscia, nella zona inguinale e sulla parete addominale anteriore.

La sindrome di Klippel-Trenaunay (M. Klippel, P. Trenaunay, 1900), causata da aplasia o ipoplasia delle vene profonde, è molto rara, compare nella prima infanzia e progredisce gradualmente con lo sviluppo di gravi disturbi trofici. Le vene varicose hanno una localizzazione atipica sulla superficie esterna dell'arto. Sulla pelle sono presenti macchie di pigmento sotto forma di una "mappa geografica", l'iperidrosi è pronunciata.

La malattia di Parkes Weber-Rubashov è caratterizzata da allungamento e ispessimento degli arti, localizzazione atipica delle vene varicose; le vene spesso pulsano a causa dello scarico del sangue arterioso; si notano iperidrosi, ipertricosi, presenza di macchie pigmentarie a forma di “carta geografica” su tutta la superficie dell'arto, spesso lungo la superficie esterna del bacino, sull'addome e sulla schiena, ipertermia della pelle, soprattutto sulle vene dilatate, arterializzazione del sangue venoso. La malattia si manifesta nella prima infanzia.

Pratt (G.H. Pratt, 1949), Piulachs e Vidal-Barraquer (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953) distinguono le “vene varicose arteriose”, in cui le vene varicose sono una conseguenza del funzionamento di molteplici piccole fistole artero-venose. Queste fistole sono di natura congenita e si aprono durante la pubertà, la gravidanza, dopo un infortunio o uno stress fisico eccessivo. Le vene dilatate sono localizzate più spesso lungo la superficie esterna o posteriore della gamba o nella fossa poplitea. L'apparato valvolare delle vene principali safene in questa forma di vene varicose può essere ricco. Dopo l'intervento chirurgico, le vene varicose si ripresentano rapidamente e, di norma, il trattamento radicale di questa forma di vene varicose è impossibile.

La dilatazione aneurismatica della vena grande safena della bocca deve essere differenziata dall'ernia femorale. Il nodo venoso sopra il legamento Pupart scompare quando la gamba viene sollevata e talvolta si sente un soffio vascolare sopra di esso, che non si osserva con un'ernia femorale. La presenza di vene varicose sul lato interessato spesso parla a favore di un nodo venoso.

Lezioni selezionate di angiologia. EP Kokhan, I.K. Zavarina

Determinare la pervietà e lo stato funzionale delle vene profonde è strettamente obbligatorio non solo quando si decide il trattamento chirurgico, ma anche in tutti i casi di esame medico e di lavoro e nella nomina di raccomandazioni terapeutiche e preventive. La condizione delle vene profonde degli arti inferiori può essere valutata sulla base dei seguenti test:

1. Il test Delbe-Perthes (test di marcia) viene eseguito con il paziente in posizione eretta. All'arto esaminato nel terzo medio della coscia, con valori non superiori a 60-80 mm Hg, viene applicato un laccio emostatico di gomma o un bracciale di un dispositivo per la misurazione della pressione sanguigna. Al paziente viene chiesto di camminare velocemente o marciare sul posto per 5-10 minuti. Se la tensione delle vene safene diminuisce o collassano completamente, le vene profonde sono percorribili, il test è considerato positivo. Se appare dolore nei muscoli del polpaccio e le vene safene non si svuotano, si dovrebbe pensare a una violazione dell'utilità anatomica delle vene profonde. In questi casi è consigliabile utilizzare la venografia radiopaca. Il test Delbe-Perthes è il più comune poiché fornisce le informazioni più affidabili sullo stato delle vene profonde. Il test di marcia può non essere sempre indicativo in caso di insufficienza valvolare funzionale delle vene profonde e comunicanti, di occlusione delle vene perforanti, cosa piuttosto rara, così come nelle persone obese con grasso sottocutaneo pronunciato e nelle alterazioni induttive dei tessuti molli. In questi casi si ricorre a modifiche del test di Delbe-Perthes: test di Mahorner e Ochsner, test di Chervyakov.
2. Il test di Mahorner-Ochsner prevede la deambulazione con lacci applicati a diversi livelli: nel terzo superiore, medio e inferiore della coscia. Se le vene profonde sono percorribili e le vene comunicanti sono sane, si verifica una diminuzione della tensione e talvolta una completa scomparsa delle vene varicose.
3. Il test Chervyakov viene eseguito in quei pazienti che non hanno vene varicose visibili. La circonferenza del polpaccio viene misurata ad un certo livello quando è sollevato (1a misurazione), in posizione abbassata (2a misurazione) e dopo una camminata di 3 minuti con un laccio emostatico (3a misurazione). La coincidenza delle misurazioni 1 e 3 indica la pervietà delle vene profonde.
4. Il test di Ivanov. Il paziente è in posizione orizzontale. L'arto in esame viene lentamente sollevato verso l'alto fino al completo svuotamento delle vene superficiali. Si determina l’angolo formato dall’arto sollevato e il piano del lettino (l’“angolo di compensazione”), quindi il paziente si alza in piedi e, dopo aver riempito bene le vene varicose superficiali dilatate, viene applicato un laccio emostatico di gomma al terzo medio dell’arto sollevato. coscia. Il paziente si sdraia nuovamente sul lettino, l'arto viene rapidamente sollevato fino all'“angolo di compensazione” precedentemente determinato e si osserva lo svuotamento delle vene. Se le vene collassano rapidamente, ciò indica una buona pervietà delle vene profonde. Se queste ultime sono ostruite non si verifica lo svuotamento delle vene superficiali.
5. Test di Strelnikov (metodo del polsino). Un bracciale dello sfigmomanometro viene posizionato sul paziente in posizione verticale sulla coscia o sulla parte inferiore della gamba (a seconda dello scopo dello studio), la cui pressione viene regolata su 35-40 mm Hg. Allo stesso tempo, le vene superficiali si gonfiano. Successivamente il paziente viene trasferito in posizione orizzontale e se si verifica lo svuotamento delle vene superficiali ciò indica che le vene profonde sono percorribili. Gli ultimi due test differiscono dal test Delbe-Perthes in quanto non riflettono lo stato delle valvole venose perforanti e la funzione delle valvole venose profonde.
6. Test di Mayo-Pratt. Il paziente, che si trova in posizione orizzontale, viene fasciato strettamente con una benda elastica dalle dita al terzo superiore della coscia (o indossa una calza di gomma). Quindi suggeriscono di camminare per 20-30 minuti. L'assenza di sensazioni soggettive spiacevoli indica una buona pervietà delle vene profonde. Se, dopo una lunga camminata, appare un forte dolore lancinante nella zona inferiore della gamba, la pervietà del sistema venoso profondo è compromessa. Il test Mayo-Pratt si basa sulle sensazioni soggettive del paziente, quindi il suo risultato non può essere considerato affidabile.
7. Test di Lobelin di Firth e Heichal. Un arto con vene varicose viene bendato con una benda elastica, eliminando la possibilità di circolazione sanguigna superficiale. Lobelia viene iniettata in una delle vene del piede (1 mg per 10 kg di peso). Se entro 45 sec. Se non compare la tosse, il paziente deve fare alcuni passi sul posto e attendere nuovamente 45 secondi. Se non compare la tosse, possiamo supporre che le vene profonde siano ostruite. Ciò è confermato dalla comparsa di tosse dopo aver rimosso la benda elastica in posizione orizzontale.

Il principio di altri metodi medicinali non è diverso dalla lobelina. Questi metodi sono semplici, ma sono tutti molto soggettivi, non sufficientemente accurati e molto spesso causano effetti collaterali.

Se i dati dei test funzionali eseguiti risultano discutibili o insufficientemente affidabili e indicano anche un'ostruzione delle vene profonde, è necessario ricorrere a metodi di esame più oggettivi e strumentali. Questi includono la dopplerografia ad ultrasuoni, l'oscillografia, la pletismografia, la capillaroscopia, la reovasografia, la termometria cutanea, la radioindicazione, l'elettromiografia, la flebotonometria, ecc. I metodi di contrasto a raggi X vengono eseguiti nella fase finale di un esame completo, quando tutti gli altri metodi funzionali e strumentali non riescono a stabilire la pervietà delle vene profonde e la condizione dell'apparato valvolare.

M.Averyanov, S.Izmailov, G.Izmailov, M.Kydykin, Yu.Averyanov

Malattie croniche delle vene degli arti inferiori,

Sintomi delle vene varicose degli arti inferiori variano a seconda dello stadio della malattia. Quando si compensa la circolazione venosa, i pazienti lamentano solo la presenza di vene dilatate. Questi ultimi sono solitamente chiaramente visibili nella posizione verticale dei pazienti sotto forma di tronchi tortuosi, nodi e plessi sporgenti. Nel 75-80% dei pazienti sono colpiti il ​​tronco e i rami della grande vena safena, nel 5-10% la piccola vena safena; entrambe le vene sono coinvolte nel processo patologico nel 7-10% dei pazienti.

In base al loro aspetto si distinguono le seguenti forme di vene varicose:

• cilindrico,
• serpentina,
• sacculare e
• misto.

Alla palpazione hanno una consistenza elastica; la temperatura della pelle sopra i nodi varicosi è più alta che in altre zone. Nella posizione orizzontale del paziente, la tensione nelle vene diminuisce.

Con il progredire della malattia si aggiungono disturbi di rapido affaticamento, sensazione di pesantezza e pienezza alle gambe, crampi ai muscoli del polpaccio, parestesie, gonfiore delle gambe e dei piedi. Il gonfiore di solito si verifica la sera dopo aver camminato o stando in piedi a lungo e scompare completamente la mattina successiva dopo il riposo notturno. Nel tempo appare la pigmentazione della pelle del terzo inferiore della gamba, più pronunciata sopra il malleolo interno (Fig. 60), la pelle perde la sua elasticità, diventa lucida, secca, facilmente ferita, strettamente fusa con tessuto adiposo sottocutaneo scleroticamente alterato .

Complicazioni delle vene varicose: ulcere trofiche, tromboflebiti acute delle vene dilatate, sanguinamento dai linfonodi varicosi.

Le ulcere si verificano solitamente sulla superficie interna del terzo inferiore della gamba, nella regione sopramalleolare. La loro comparsa è spesso preceduta da dermatiti, accompagnate da eczema lacrimante e prurito doloroso. Le ulcere sono generalmente singole, ma possono essere multiple, generalmente piatte, con fondo liscio, bordi irregolarmente delineati, piatte, secrezione scarsa, sierosa o purulenta. Le ulcere ricorrenti e che non guariscono a lungo termine causano dolorose sofferenze ai pazienti. Le ulcere diventano particolarmente dolorose quando si verifica un’infezione. Aumenta l'indurimento del tessuto sottocutaneo. I pazienti non riescono a stare in piedi o camminare a lungo a causa di una sensazione di pesantezza alle gambe e si stancano rapidamente.

Riso. 60. Vene varicose complicate

Con lo sviluppo di tromboflebite acuta compare un doloroso ispessimento lungo la vena dilatata, difficoltà a camminare. Durante l'esame si attira l'attenzione sull'iperemia della pelle sopra le vene trombizzate, che vengono palpate sotto forma di corde dense e dolorose.

La rottura di una vena varicosa può verificarsi a causa del danno più insignificante alla pelle assottigliata e fusa con la vena. Il sangue fuoriesce in un flusso dal nodo scoppiato; a volte la perdita di sangue può essere piuttosto significativa.

Diagnosi delle vene varicose

La diagnosi delle vene varicose con una corretta valutazione dei disturbi, dei dati anamnestici e dei risultati di uno studio obiettivo non presenta difficoltà significative. I test che riflettono lo stato funzionale delle varie parti del sistema venoso sono importanti per una diagnosi accurata.

Lo stato dell'apparato valvolare delle vene superficiali può essere determinato mediante i test di Troyanov-Trendelenburg e Hackenbruch.

Test di Troyanov-Trendelenburg. Il paziente, essendo in posizione orizzontale, alza la gamba. Accarezzando dal piede all'inguine, il medico aiuta a svuotare le vene superficiali. Successivamente, la grande vena safena viene compressa nel punto in cui sfocia nella vena femorale e, senza rimuovere il dito, si chiede al paziente di alzarsi. Il tronco della grande vena safena inizialmente rimane vuoto. Tuttavia, dopo 20-30 secondi è chiaro che i nodi varicosi sulla parte inferiore della gamba iniziano a riempirsi di sangue dal basso verso l'alto. Mentre il dito continua a comprimere il tronco, il riempimento dei nodi non è così intenso come prima dello studio. Solo dopo aver rimosso il dito, la vena si riempie rapidamente di sangue dall'alto verso il basso e la tensione dei nodi aumenta. Un sintomo di Troyanov-Trendelenburg positivo indica un'insufficienza delle valvole venose e, in particolare, della valvola ostiale situata alla giunzione della vena grande safena e della vena femorale. Quando si esegue questo test, la compressione della vena può essere effettuata anche con un laccio emostatico applicato nel terzo superiore della coscia.

Prova di Hackenbruch. La mano viene posta sulla coscia all'incrocio tra la vena grande safena e la vena femorale e si chiede al paziente di tossire; Allo stesso tempo, le dita applicate segnano la spinta. Un sintomo positivo di un impulso di tosse indica insufficienza della valvola ostiale ed è una conseguenza dell'aumento della pressione nel sistema della vena cava inferiore.

Per valutare la consistenza dell'apparato valvolare delle vene comunicanti Vengono utilizzati il ​​test Pratt-2, il test dei tre filamenti di Sheinis e il test di Talman.

Test Pratt-2. Con il paziente disteso, dopo aver svuotato le vene safene, viene applicato un bendaggio elastico sulla gamba, partendo dal piede, comprimendo le vene superficiali. Un laccio emostatico viene applicato alla coscia sotto il legamento Pupart. Dopo che il paziente si è alzato in piedi, viene applicata una seconda benda di gomma sotto il laccio emostatico. Quindi, turno per turno, viene rimossa la prima benda, quella inferiore, e quella superiore viene avvolta attorno all'arto verso il basso in modo che vi sia uno spazio di 5-6 cm tra le bende. Il rapido riempimento dei nodi varicosi nell'area libera dalle bende indica qui la presenza di vene comunicanti con valvole insufficienti. Sono contrassegnati con una soluzione verde brillante.

Test a tre filamenti di VN Sheinis. Il paziente viene posto sulla schiena e la gamba sollevata, come nel test di Troyanov-Trendelenburg. Dopo che le vene safene sono crollate, vengono applicati tre lacci emostatici: nel terzo superiore della coscia (vicino alla piega inguinale), al centro della coscia e immediatamente sotto il ginocchio. Al paziente viene chiesto di stare in piedi. Il rapido gonfiore delle vene in qualsiasi parte dell'arto, limitato dai lacci emostatici, indica la presenza in questa parte delle vene comunicanti con valvole incompetenti. Il rapido riempimento dei nodi varicosi sulla parte inferiore della gamba indica la presenza di vene comunicanti alterate sotto il laccio emostatico. Spostando questi ultimi lungo la tibia (mentre si ripete il test), è possibile localizzarne con maggiore precisione la posizione.

Prova di Talmann. Invece di tre lacci emostatici, utilizzare un laccio emostatico lungo (2-3 m) costituito da un tubo di gomma morbida, che viene applicato alla gamba a spirale dal basso verso l'alto; la distanza tra le spire dell'imbracatura dovrebbe essere di 5-6 cm.

Un'idea della pervietà delle vene profonde è data dal test di marcia Delbe-Perthes e dal test Pratt-1.

Prova di marcia. Al paziente in posizione eretta, quando le sue vene safene sono riempite al massimo, viene applicato un laccio emostatico sulla coscia, comprimendo solo le vene superficiali. Quindi chiedere al paziente di camminare o marciare sul posto per 3-5 minuti. Se le vene safene collassano significa che le vene profonde sono percorribili. Se le vene non si svuotano dopo aver camminato, il risultato del test deve essere valutato attentamente, poiché non sempre indica un'ostruzione delle vene profonde, ma può dipendere da un'errata esecuzione del test (compressione delle vene profonde con un applicatore troppo stretto laccio emostatico), la presenza di vene comunicanti incompetenti sotto il laccio emostatico e la presenza di una grave sclerosi delle vene, che impedisce il collasso delle loro pareti.

Test Pratt-1. Dopo aver misurato la circonferenza della gamba, il paziente viene adagiato sulla schiena e, carezzando lungo le vene, le drena del sangue. Una benda elastica viene applicata saldamente sulla gamba (partendo dal basso) per comprimere in modo affidabile le vene safene. Al paziente viene chiesto di camminare per 10 minuti. La comparsa di dolore indica un danno alle vene profonde. Un aumento della circonferenza del polpaccio dopo aver camminato con misurazioni ripetute indica anche un'ostruzione delle vene profonde.

Tra i metodi di ricerca strumentale che riflettono lo stato delle vene profonde, un posto importante occupa la flebomanometria dinamico-funzionale, in cui la misurazione della pressione venosa viene effettuata con vari test dinamici - la manovra di Valsalva (tensione) e il carico muscolare (10- 12 squat).

Per studiare la pressione venosa profonda Si applica una benda elastica alla parte inferiore della gamba fino a comprimere le vene safene, si fora una delle vene del dorso del piede e si collega l'ago ad un elettromanometro.

Nella valutazione dei flebotonogrammi vengono presi in considerazione i seguenti indicatori: pressione iniziale, pressione durante la manovra di Valsalva, “aumento sistolico” (con contrazione dei muscoli della parte inferiore della gamba) e “declino diastolico” (con il loro rilassamento), gradiente “sistole-diastolico” all’inizio e la fine del carico muscolare, nonché il tempo di ritorno della pressione venosa al livello iniziale. Nelle vene profonde pervie, la pressione durante la manovra di Valsalva aumenta del 10-15%, la pressione sistolica e diastolica diminuisce del 45-50% e il gradiente sistolico-diastolico diminuisce significativamente. Dopo il carico muscolare, la pressione ritorna lentamente al livello originale (Fig. 61).

Riso. 61. Curve flebomanometriche in condizioni normali e nelle malattie venose. a - Manovra di Valsalva; b - carico muscolare; c - tornare al livello originale.

La flebografia consente di giudicare la natura dei cambiamenti e la pervietà delle vene profonde, di valutare le condizioni dell'apparato valvolare delle vene profonde e comunicanti. La necessità di questo studio è particolarmente acuta nei casi in cui i dati clinici e i test funzionali non forniscono un quadro chiaro della funzione delle vene.

Attualmente viene solitamente utilizzata la venografia endovenosa diretta, che può essere distale e prossimale. Durante la venografia distale, un mezzo di contrasto (Verografin, Uro-Trust, ecc.) viene iniettato in una delle vene del dorso del piede o nella vena marginale mediale. Per contrastare le vene profonde, viene applicato un laccio emostatico di gomma nel terzo inferiore della gamba, sopra le caviglie. Si consiglia di condurre lo studio in posizione eretta del paziente utilizzando test funzionali (venografia funzionale-dinamica). Viene utilizzata la radiografia seriale: la prima immagine viene scattata immediatamente dopo l'iniezione (fase di riposo), la seconda - con i muscoli delle gambe tesi nel momento in cui il paziente si alza sulle punte dei piedi (fase di tensione muscolare), la terza - dopo 10-12 sollevamenti le dita dei piedi (fase di rilassamento).

Normalmente, nelle prime due fasi, il mezzo di contrasto riempie le vene profonde della gamba e la vena femorale. Le immagini mostrano i contorni lisci e regolari di queste vene e il loro apparato valvolare è chiaramente visibile. Nella terza fase le vene vengono completamente svuotate dal mezzo di contrasto (Fig. 62). Nei venogrammi, il ritardo del contrasto consente di determinare chiaramente la posizione delle vene comunicanti incompetenti.

Riso. 62. La venografia dinamica funzionale distale è normale.

Nella venografia prossimale, l'agente di contrasto viene iniettato direttamente nella vena femorale mediante puntura o cateterizzazione attraverso la vena safena secondo Seldinger. Permette di chiarire lo stato dell'apparato valvolare della vena femorale e la pervietà delle vene iliache.

I termografi aiutano a rilevare aree di vene dilatate invisibili all'occhio e a chiarire la posizione delle vene comunicanti incompetenti. Sui termogrammi le vene dilatate vengono identificate come aree chiare su sfondo più grigio (Fig. 63).

Riso. 63. Termogramma per vene varicose degli arti inferiori.

La formulazione di una diagnosi clinica dettagliata delle vene varicose primarie degli arti inferiori dovrebbe riflettere le caratteristiche del decorso clinico (non complicato, complicato), indicare specificamente le vene con apparato valvolare incompetente (superficiale, comunicante, profondo o entrambi) e determinare la stadio della malattia (compensazione, scompenso) .

Diagnosi differenziale: deve essere effettuato principalmente con la sindrome posttromboflebitica, che è caratterizzata da segni di trombosi venosa profonda, gonfiore persistente dell'arto interessato, vene varicose di tipo "sciolto" e maggiore gravità dei disturbi trofici. I risultati dei test funzionali sono importanti perché permettono di sospettare disturbi della conduzione nelle vene profonde. I dati flebomanometrici e flebografia permettono di chiarire la diagnosi.

È necessario escludere le vene varicose compensatorie delle vene superficiali dovute alla compressione delle vene iliache da parte di tumori provenienti dagli organi addominali e pelvici, tessuti retroperitoneali, malattie congenite - sindromi di Parkes-Weber e Klippel-Trenaunay.

L'assenza di ipertrofia e allungamento dell'arto interessato, ipertricosi, pulsazione delle vene dilatate e soffio sistolico sulla loro proiezione consente di escludere la sindrome di Parkes-Weber. La sindrome di Klippel-Trenaunay può essere esclusa anche sulla base della sua caratteristica triade di sintomi: macchie vascolari pigmentate sulla pelle dell'arto inferiore, vene tortuose e fortemente dilatate principalmente lungo la superficie laterale dell'arto, aumento di volume e lunghezza dell'arto.

La dilatazione aneurismatica della vena grande safena in corrispondenza dell'anastomosi con la vena femorale può essere confusa con un'ernia femorale.

Malattie chirurgiche. Kuzin MI, Shkrob O.S. et al., 1986

Test di Troyanov-Trendelenburg. Con il paziente in posizione orizzontale, l'arto in esame viene sollevato per svuotare le vene superficiali. Viene applicato un laccio emostatico sul terzo superiore della coscia per comprimere le vene superficiali (il controllo della corretta applicazione del laccio emostatico venoso è la pulsazione delle arterie periferiche distalmente al sito di applicazione). Il paziente assume una posizione verticale. Rimuovere il laccio emostatico e determinare visivamente la velocità di riempimento delle vene superficiali della coscia. Se le vene si riempiono con un'onda retrograda di sangue entro 1-3 s, possiamo concludere che esiste un'insufficienza valvolare delle vene superficiali.

Prova di Hackenbruch. Con il paziente in posizione eretta, le dita della mano del ricercatore vengono posizionate sulla zona dell’anastomosi safenofemorale dell’arto in studio (appena sotto e medialmente al centro del legamento di Poupart). Il paziente fa 2-3 colpi di tosse.Se le valvole delle vene superficiali sono incompetenti, il medico palpa i movimenti a scatti del sangue lungo le vene superficiali.

Il test di Schwartz. Con il paziente in posizione eretta, il braccio sinistro del paziente viene posizionato sulle vene superficiali del terzo inferiore della coscia. Con la mano destra, il ricercatore provoca movimenti a scatti del sangue in direzione retrograda quando tocca la vena safena nel terzo superiore della coscia. Con la palpazione di un'onda sanguigna retrograda si conclude sull'insufficienza valvolare delle vene superficiali.

Test per rilevare l'insufficienza delle vene comunicanti

Test di Prett 2. Con il paziente in posizione orizzontale, l'arto in esame viene sollevato con un angolo di 60° per svuotare le vene superficiali. Una benda elastica viene utilizzata per fasciare la gamba dalle dita dei piedi fino al terzo superiore della coscia. Dopo lo spostamento in posizione verticale, la seconda benda viene utilizzata per fasciare la gamba dalla piega inguinale in direzione distale. Tra le bende viene mantenuto un intervallo di 10 cm di larghezza, per il quale la prima benda viene gradualmente rimossa. Se tra le bende appare un nodo varicoso, ciò indica la presenza di una vena comunicante incompetente in questo luogo.

Test di Burrow-Shaneys modificato. Con il paziente in posizione orizzontale si procede allo svuotamento delle vene superficiali sollevando l'arto in esame. Vengono applicati quattro lacci venosi: sopra le caviglie, sopra e sotto l'articolazione del ginocchio, nel terzo superiore della coscia. In posizione eretta, il paziente si solleva sulle punte dei piedi per contrarre i muscoli dell'arto sottoposto a prova. La comparsa di nodi varicosi tra i lacci emostatici indica la presenza di vene comunicanti incompetenti in questi luoghi.

Test per determinare lo stato funzionale delle vene profonde e la loro pervietà

Prova di marcia di Delbe-Perthes. Con il paziente in posizione eretta, viene applicato un laccio emostatico sotto l'articolazione del ginocchio per comprimere le vene superficiali. Il paziente cammina velocemente per 3-5 minuti. Lo svuotamento delle vene superficiali indica l'utilità dell'apparato valvolare delle vene profonde e la loro buona pervietà.

Il test di Prett. Con il paziente in posizione orizzontale si esegue il bendaggio elastico dell'arto in esame. Al paziente viene offerta un'ora di camminata lenta con la gamba fasciata. L'assenza di dolore prorompente e di gonfiore dell'arto in esame indica il passaggio di vene profonde.

Tattiche chirurgiche. I pazienti con stadi iniziali di insufficienza venosa cronica senza vene varicose pronunciate, disturbi trofici e gonfiore delle estremità possono essere sottoposti a scleroterapia in regime ambulatoriale.

I pazienti con vene varicose con decorso scompensato della malattia sono soggetti a trattamenti chirurgici complessi, tra cui la venectomia sulla coscia e sulla gamba, legatura sopra o sottofasciale di vene comunicanti insufficienti.

I pazienti con forme ricanalizzate di malattia post-trombotica devono essere sottoposti a dissezione endoscopica delle vene perforanti della gamba e a resezione delle vene tibiali posteriori. Nelle forme occlusive della malattia vengono eseguite operazioni di bypass autovenoso.

Va sottolineato che il trattamento dell'insufficienza venosa cronica si basa sulla terapia conservativa, che viene effettuata prima, durante e dopo il trattamento chirurgico.

Le vene varicose sono una malattia insidiosa, i cui primi sintomi il paziente potrebbe non notare o attribuire alle circostanze attuali. È estremamente importante non perdere la sua fase iniziale. La diagnosi della condizione delle vene, effettuata al momento giusto, riduce il rischio di coaguli di sangue, previene la comparsa di ulcere venose e previene.

La gravità della malattia non è sempre proporzionalmente correlata alle manifestazioni visive, pertanto lo stadio delle vene varicose e le tattiche di trattamento saranno determinate dopo le procedure diagnostiche.

Attenzione! Nell'ambito della polizza di assicurazione medica obbligatoria, in clinica è possibile sottoporsi a una diagnosi ecografica gratuita delle vene degli arti inferiori e ottenere una consulenza con un flebologo.

Piano di indagine

Ogni corpo umano è individuale ed è qui che risiedono le difficoltà nella diagnosi delle vene varicose. Le stesse manifestazioni possono essere normali in una persona, ma essere il sintomo di una malattia in un'altra. La diagnosi della condizione delle vene è un insieme di misure che coinvolgono diverse fasi:

• consultazione con un flebologo;
• consegna di analisi e test funzionali;
• diagnostica computerizzata dei vasi sanguigni.

Per fare una diagnosi accurata, è necessario superare tutte le fasi fino alla fine.

Esame da parte di un flebologo

Sintomi che indicano la necessità di visitare un medico:

• Dolore alle gambe quando si cammina o si fa sport.
• La pressione sanguigna è elevata per qualsiasi motivo.
• Una storia di vene varicose, trombosi, diabete mellito.
• , gonfiore e pesantezza alle gambe.
• Se i tuoi piedi sono freddi anche a temperature ambiente normali.

L'appuntamento con un flebologo inizia con una conversazione orale. Il medico ti chiederà di parlare dei tuoi reclami, di specificare la data di comparsa dei primi sintomi della malattia e di raccogliere l'anamnesi.

Successivamente, viene eseguita un'ispezione visiva sia in posizione orizzontale che verticale. Il medico esaminerà e palperà le gambe, la zona inguinale, il bacino e l'addome. Si richiama l'attenzione sul gonfiore, sulla sporgenza delle vene safene e sul colore della pelle. Successivamente, il medico impartisce indicazioni per esami ed esami ecografici.

Test funzionali

Per determinare la pervietà delle vene e le condizioni delle valvole venose vengono utilizzati test speciali.

La condizione delle valvole delle vene superficiali è determinata da:

• Test di Troyanov-Trendelenburg. Al paziente viene chiesto di assumere una posizione orizzontale e sollevare le gambe. Un laccio emostatico di gomma viene applicato sulla parte superiore della coscia, dopodiché il paziente si alza in piedi. Se il sangue riempie rapidamente le vene, ciò indica un problema con le valvole.
• Prova di Hackenbruch(test della tosse). Il medico posiziona le dita alla confluenza della vena femorale con la grande vena safena e chiede al paziente di tossire. Se le valvole falliscono, le tue dita sentiranno una scossa.

La condizione delle valvole delle vene comunicanti è determinata da:

• Test dei tre filamenti (Sheinis). Il paziente si sdraia sul lettino e solleva la parte inferiore del corpo di 45 gradi, il medico applica 3 lacci emostatici alle gambe. Uno sotto l'articolazione del ginocchio, il resto sulla parte superiore e centrale della coscia. Successivamente, al paziente viene chiesto di alzarsi e camminare. Il rapido riempimento delle vene indica un problema con le valvole.
• Campione Pratt-2. Il paziente assume una posizione orizzontale, il medico avvolge la gamba con una benda di gomma nella direzione dal piede alla coscia e sotto l'inguine viene applicato un laccio emostatico. Il paziente si alza e un'altra benda di gomma inizia ad essere applicata sotto il laccio emostatico. La benda inferiore viene gradualmente rimossa e quella superiore viene avvolta in modo che vi sia uno spazio di 5-6 centimetri tra le spire. Il medico controlla il riempimento delle vene nelle zone libere da bende: un rapido riempimento dei vasi indica patologia.
• Prova di Talmann– test a tre filamenti modificato. La differenza è che si utilizza 1 laccio emostatico anziché 3, che viene applicato dal piede alla coscia con una distanza tra i giri di 5-6 centimetri.

La pervietà delle vene profonde è determinata da:

• Prova di marcia di Delbe-Perthes. Il paziente si alza, gli viene applicato un laccio emostatico alle gambe, comprimendo solo i vasi superficiali. Il paziente cammina per 5-10 minuti. Lo stato delle vene profonde si giudica dalla distribuzione del sangue: se va dalle vene safene a quelle profonde, si ritiene che la pervietà di queste ultime sia normale.
• Test Pratt-1. I segni vengono posizionati sul muscolo del polpaccio con un pennarello, che viene utilizzato per misurare la circonferenza della parte inferiore della gamba. Quindi, in posizione sdraiata, una benda elastica viene avvolta attorno alla gamba sollevata, dopo di che il paziente cammina per 10-15 minuti. I problemi con le vene profonde sono indicati da un aumento del diametro della parte inferiore della gamba e dalla comparsa di dolore alla gamba.

Determina la funzionalità delle valvole del sistema venoso Manovra di Valsalva. Il paziente si sdraia ed espira aria in un apposito tubo collegato ad un manometro per 15 secondi. Il test aiuta a determinare un aumento del diametro delle vene e la presenza di reflusso.

La medicina moderna ha fatto un passo avanti nella diagnostica computerizzata delle malattie vascolari. Utilizzando gli ultrasuoni, puoi monitorare le condizioni delle vene in tempo reale e vedere l'immagine della circolazione sanguigna sul monitor. Senza ultrasuoni, è impossibile stabilire una diagnosi primaria accurata e selezionare tattiche terapeutiche efficaci.

Gli esami con macchine ad ultrasuoni seguono un principio: per un migliore contatto del sensore con la pelle del paziente, viene applicato un gel conduttivo sulle gambe. Le informazioni sullo stato del sistema vascolare vengono trasmesse al computer e visualizzate sul monitor. La diagnostica ecografica può essere eseguita in una clinica senza ricovero ospedaliero.

Doppler (USDG, ecografia vascolare)

Uno dei metodi più comuni per diagnosticare la malattia venosa oggi. Utilizzando un'onda ultrasonica e un dispositivo speciale (ecografia Doppler), si osserva un'immagine bidimensionale del movimento del sangue attraverso le vene.

Consente di valutare rapidamente la pervietà delle vene (superficiali e profonde), il funzionamento delle valvole venose e la velocità della circolazione sanguigna. L'ecografia Doppler è una procedura semplice, innocua, relativamente economica con elevata precisione diagnostica.

Duplex (UZDS, CDS)

(USD) è considerato il “gold standard” per la diagnosi delle vene varicose degli arti inferiori. La scansione ad ultrasuoni combina due tecnologie: la dopplerografia e la scansione delle vene in tempo reale.

La scansione duplex consente di analizzare le prestazioni dei vasi sanguigni, vedere le aree di restringimento (dilatazione) delle vene e determinare la presenza di placche aterosclerotiche e coaguli di sangue.

Triplex (CDK)

Per la scansione triplex, il dispositivo funziona in 3 modalità. Le modalità tradizionale e duplex sono integrate dal color Doppler.

Con l'aiuto del flusso di colori, puoi simulare un'immagine tridimensionale della condizione delle vene in modalità colore (pervietà, presenza di restringimenti e dilatazioni, presenza di coaguli di sangue), la struttura delle pareti dei vasi sanguigni, la velocità del flusso sanguigno e anomalie nello sviluppo delle vene. Anche con sintomi lievi, questo metodo rileva le patologie nelle fasi iniziali.

Flebografia (angiografia)

In alcuni casi, la diagnostica ecografica non è in grado di fornire una risposta completa, quindi viene utilizzato un metodo a raggi X: l'angiografia. Si tratta di una tecnica invasiva in cui un mezzo di contrasto viene iniettato nel vaso attraverso un catetere e poi osservato su una macchina a raggi X.

L'angiografia si divide in 3 tipologie: arteriografia per lo studio delle arterie, flebografia per le vene e linfografia per i vasi del letto linfatico. Il processo di ricerca e la sua preparazione sono gli stessi in tutti i casi. La differenza sta nel sito della puntura e nel mezzo di contrasto iniettato.

La flebografia consente di diagnosticare e determinare anomalie nello sviluppo dei vasi sanguigni. Non viene utilizzato come test di screening per una serie di motivi:

Il paziente deve prepararsi per l'esame radiografico.

• 4 ore prima della procedura, smettere di mangiare e bere solo acqua.
• Prima dello studio, fai dei test per determinare il grado di coagulazione del sangue e le allergie allo iodio.

Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto e durante la procedura, il paziente potrebbe avvertire disagio. Esiste la possibilità di effetti collaterali derivanti dall'iniezione di un mezzo di contrasto: nausea, prurito, difficoltà respiratoria.