Cos'è il trasudato e l'essudato? Proprietà fisico-chimiche dei fluidi di cavità. Caratteristiche distintive dei trasudati e degli essudati

Il rilascio della parte liquida del sangue nell'interstizio del sito infiammatorio - in realtà essudazione avviene a causa di un forte aumento della permeabilità della barriera istoematica e, di conseguenza, di un aumento del processo di filtrazione e del trasporto microvescicolare. Il rilascio del fluido e delle sostanze in esso disciolte avviene nei punti di contatto delle cellule endoteliali. Gli spazi tra loro possono aumentare con la vasodilatazione, la contrazione delle strutture contrattili e l'arrotondamento delle cellule endoteliali. Inoltre, le cellule endoteliali sono in grado di “inghiottire” minuscole goccioline di liquido (micropinocitosi), trasportarle dal lato opposto e gettarle nell'ambiente vicino (estrusione).

Il trasporto del fluido nei tessuti dipende dai cambiamenti fisico-chimici che si verificano su entrambi i lati della parete vascolare. A causa del rilascio di proteine ​​dal letto vascolare, la sua quantità all'esterno dei vasi aumenta, il che contribuisce ad un aumento della pressione oncotica nei tessuti. Allo stesso tempo, nel focus di V., sotto l'influenza delle idrolasi lisosomiali, si verifica l'espansione delle proteine ​​​​e di altre grandi molecole in quelle più piccole. L'iperonchia e l'iperosmia nel fuoco dell'alterazione creano un afflusso di liquido nel tessuto infiammato. Ciò è facilitato anche da un aumento della pressione idrostatica intravascolare dovuto ai cambiamenti nella circolazione sanguigna nella lesione B.

Il risultato dell'essudazione è il riempimento degli spazi interstiziali e del fuoco di V. con essudato. L'essudato differisce dal trasudato in quanto contiene una maggiore quantità di proteine ​​(almeno 30 g/l), enzimi proteolitici e immunoglobuline. Se la permeabilità della parete vascolare è leggermente compromessa, l'albumina e le globuline, di regola, penetrano nell'essudato. Quando la permeabilità è gravemente compromessa, una proteina con un peso molecolare più elevato (fibrinogeno) entra nel tessuto dal plasma. Durante l'alterazione primaria e poi secondaria, la permeabilità della parete vascolare aumenta così tanto che non solo le proteine, ma anche le cellule iniziano a penetrare attraverso di essa. Nell'iperemia venosa, ciò è facilitato dalla posizione dei leucociti lungo il rivestimento interno dei piccoli vasi e dal loro attaccamento più o meno forte all'endotelio (il fenomeno della posizione marginale dei leucociti).

La reazione transitoria precoce di aumento della permeabilità vascolare è causata dall'azione di istamina, PGE, leucotriene E 4, serotonina e bradichinina. La reazione transitoria precoce colpisce principalmente le venule con un diametro non superiore a 100 μm. La permeabilità capillare non cambia. L'azione di fattori eziologici esogeni di natura meccanica (trauma, ferita), termica o chimica, che causano un'alterazione primaria, porta ad una reazione a lungo termine di aumento della permeabilità. Come risultato dell'azione del fattore eziologico, la necrosi delle cellule endoteliali si verifica a livello di arteriole, capillari e venule di piccolo diametro, che porta ad un aumento persistente della loro permeabilità. Una reazione ritardata e persistente di aumento della permeabilità microvascolare si sviluppa nel focus di V. entro poche ore o giorni dalla sua insorgenza. È caratteristico di V. causato da ustioni, radiazioni e reazioni allergiche di tipo ritardato (lento). Uno dei principali mediatori di questa reazione è la sostanza anafilattica a reazione lenta (MRSA), che non è altro che leucotrieni e acidi liquidi polinsaturi formati da acido arachidonico e fattore di attivazione piastrinica (PAF). L'MRSA nel focus di V. forma e rilascia mastociti. L'MRSA provoca un aumento persistente della permeabilità dei microvasi nel fuoco di B., causando la proteolisi delle membrane basali dei microvasi.

Il significato biologico dell'essudazione come componente di V. è quello di delineare il focus di V. attraverso la compressione dei microvasi sanguigni e linfatici a causa dell'edema interstinale, nonché di diluire i flogogeni e i fattori di citolisi nel focus di V. per prevenire un'eccessiva alterazione secondaria.

Tipi di essudati: essudato sieroso, purulento, emorragico, fibroso, misto

Differenza tra essudato e trasudato.

Trasudato- accumulo di liquido edematoso nelle cavità del corpo e nelle fessure dei tessuti. Il trasudato è solitamente incolore o giallo pallido, trasparente, meno spesso torbido a causa della mescolanza di singole cellule di epitelio sgonfio, linfociti e grasso. Il contenuto proteico nel trasudato solitamente non supera il 3%; sono albumine sieriche e globuline. A differenza dell'essudato, il trasudato non contiene enzimi caratteristici del plasma. A volte le differenze qualitative tra trasudato ed essudato scompaiono: il trasudato diventa torbido, la quantità di proteine ​​in esso contenuta aumenta al 4-5%. In tali casi, è importante per la differenziazione dei fluidi studiare l'intero complesso di cambiamenti clinici, anatomici e batteriologici (presenza di dolore nel paziente, temperatura corporea elevata, iperemia infiammatoria, emorragie, rilevamento di microrganismi nel fluido). Per distinguere il trasudato dall'essudato si utilizza il test di Rivalta, in base al loro diverso contenuto proteico.

Essudato

L'essudato (exsudatum; lat. exsudare - uscire, liberarsi) è un liquido ricco di proteine ​​e contenente elementi formati del sangue; formato durante l'infiammazione. Il processo di spostamento dell'essudato nei tessuti circostanti e nelle cavità del corpo è chiamato essudazione o sudorazione. Quest'ultimo si verifica in seguito al danneggiamento di cellule e tessuti in risposta al rilascio di mediatori.

A seconda del contenuto proteico quantitativo e del tipo di cellule emigrate, si distingue l'essudato sieroso, purulento, emorragico e fibrinoso. Esistono anche forme miste di essudato: sieroso-fibrinoso, sieroso-emorragico. L'essudato sieroso è costituito prevalentemente da plasma e da un piccolo numero di cellule del sangue. L'essudato purulento contiene leucociti polimorfonucleati disintegrati, cellule del tessuto interessato e microrganismi. L'essudato emorragico è caratterizzato dalla presenza di una significativa miscela di eritrociti e l'essudato fibrinoso è caratterizzato da un alto contenuto di fibrina. L'essudato può risolversi o subire un'organizzazione.

Trasudato

Il trasudato (latino trans - attraverso, attraverso + sudare - melma, perdita) è un versamento non infiammatorio, un fluido edematoso che si accumula nelle cavità del corpo e nelle fessure dei tessuti. Il trasudato è solitamente incolore o giallo pallido, trasparente, meno spesso torbido a causa della mescolanza di singole cellule di epitelio sgonfio, linfociti e grasso. Il contenuto proteico nel trasudato solitamente non supera il 3%; sono albumine sieriche e globuline. A differenza dell'essudato, il trasudato non contiene enzimi caratteristici del plasma. La densità relativa del trasudato è 1,006–1,012 e quella dell'essudato è 1,018–1,020. A volte le differenze qualitative tra trasudato ed essudato scompaiono: il trasudato diventa torbido, la quantità di proteine ​​in esso contenuto aumenta al 4-5%). In tali casi, è importante per la differenziazione dei fluidi studiare l'intero complesso di cambiamenti clinici, anatomici e batteriologici (presenza di dolore nel paziente, temperatura corporea elevata, iperemia infiammatoria, emorragie, rilevamento di microrganismi nel fluido). Per distinguere il trasudato dall'essudato si utilizza il test di Rivalta, in base al loro diverso contenuto proteico.

La formazione del trasudato è spesso causata da insufficienza cardiaca, ipertensione portale, ristagno linfatico, trombosi venosa e insufficienza renale. Il meccanismo di formazione del trasudato è complesso ed è determinato da una serie di fattori: aumento della pressione idrostatica del sangue e riduzione della pressione colloido-osmotica del plasma, aumento della permeabilità della parete capillare, ritenzione di elettroliti, principalmente sodio e acqua, nel sangue. tessuti. L'accumulo di trasudato nella cavità pericardica è chiamato idropericardio, nella cavità addominale - ascite, nella cavità pleurica - idrotorace, nella cavità delle membrane testicolari - idrocele, nel tessuto sottocutaneo - anasarca. Il trasudato si infetta facilmente, trasformandosi in essudato. Pertanto, l'infezione dell'ascite porta alla peritonite (ascite-peritonite). Con l'accumulo prolungato di liquido edematoso nei tessuti, si sviluppano degenerazione e atrofia delle cellule parenchimali e sclerosi. Se il processo procede favorevolmente, il trasudato può risolversi.

Ascite

L'ascite è l'accumulo di liquido nella cavità addominale. Una piccola quantità può non causare sintomi, ma un aumento del liquido porta alla distensione della cavità addominale e alla comparsa di disagio, anoressia, nausea, bruciore di stomaco, dolori laterali e disturbi respiratori.

La paracentesi diagnostica (50–100 ml) fornisce informazioni preziose; utilizzare un ago calibro 22; si esegue una puntura lungo la linea bianca 2 cm sotto l'ombelico o con spostamento della pelle nel quadrante inferiore sinistro o destro dell'addome. L'esame di routine comprende l'esame, la determinazione del contenuto di proteine ​​totali, albumina, glucosio nel liquido, numero di elementi cellulari, esame citologico, coltura; Talvolta vengono esaminati l'amilasi, l'LDH e i trigliceridi e viene eseguita la coltura per il Mycobacterium tuberculosis. Raramente è necessaria la laparoscopia o anche la laparotomia esplorativa. L'ascite dovuta a CHF (pericardite costrittiva) può richiedere il cateterismo diagnostico del cuore destro.

Secondo la classificazione esistente, i fluidi di effusione sono suddivisi in essudati e trasudati. Il fluido proveniente dalle formazioni cistiche viene isolato separatamente.

Trasudati compaiono per vari motivi: cambiamenti nella permeabilità delle pareti vascolari; aumento della pressione intracapillare; disturbi della circolazione locale e generale (con insufficienza cardiovascolare, cirrosi epatica; diminuzione della pressione oncotica nei vasi sanguigni; sindrome nefrosica, ecc.). Di solito è un liquido trasparente, giallo chiaro con una reazione leggermente alcalina. Cambiamenti di colore e trasparenza possono essere osservati nei trasudati emorragici e chilosi. La densità relativa del liquido varia da 1.002 a 1.015, la proteina ha una concentrazione di 5-25 g/l.

Essudati si formano a seguito di processi infiammatori causati da vari motivi. Si tratta di un liquido di reazione alcalino, la cui densità relativa è superiore a 1,018 e la concentrazione proteica è superiore a 30 g/l.

Gli essudati possono essere sierosi e sieroso-fibrinosi (con pleurite reumatica, pleurite e peritonite di eziologia tubercolare), sieroso-purulento e purulento (con pleurite batterica e peritonite), emorragico (il più delle volte con neoplasie maligne, meno spesso con infarto polmonare, diatesi emorragica , tubercolosi), chiloso (con difficoltà nel drenaggio linfatico attraverso il dotto toracico a causa della compressione di un tumore, linfonodi ingrossati, nonché rottura dei vasi linfatici causata da lesioni o tumore), colesterolo (vecchi versamenti incistati contenenti cristalli di colesterolo) , putrefattivo (con l'aggiunta di flora putrefattiva).

I fluidi dell'essudato si ottengono mediante puntura della cavità corrispondente. Il materiale risultante viene raccolto in un contenitore pulito e asciutto. Per prevenire la coagulazione, aggiungere citrato di sodio in ragione di 1 g per 1 litro di liquido o una soluzione di citrato di sodio (38 g/l) in rapporto 1: 9. DETERMINAZIONE DELLE PROPRIETÀ FISICHE E CHIMICHE

Colore il fluido varia a seconda della natura del versamento. I trasudati e gli essudati sierosi sono di colore giallo chiaro. Gli essudati purulenti sono generalmente verde-giallastri con una sfumatura marrone dovuta alla presenza di sangue. Una grande quantità di sangue conferisce al liquido una tinta rosso-marrone (essudato emorragico). Il colore bianco latte è caratteristico degli essudati chilosi. L'essudato di colesterolo è giallastro-brunastro, a volte con una sfumatura marrone.

Trasparenza il fluido dipende anche dalla natura del versamento. I trasudati e gli essudati sierosi sono trasparenti. Emorragico, purulento, chiloso - torbido.

Definizione densità relativa effettuato mediante urometro, utilizzando le metodiche descritte nel paragrafo “Esame delle urine”. La determinazione quantitativa delle proteine ​​viene effettuata come nell'urina con acido solfosalicilico (30 g/l). Poiché il liquido di effusione contiene sempre proteine ​​in quantità molto maggiore rispetto all'urina, viene preparata 100 volte una diluizione basica del liquido di effusione, per la quale a 0,1 ml di effusione vengono aggiunti 9,9 ml di soluzione di cloruro di sodio (9 g/l). fluido. Se il contenuto proteico nell'essudato è molto elevato, la diluizione può essere continuata utilizzando la diluizione principale. Il calcolo viene effettuato utilizzando una tabella di calibrazione che tiene conto del grado di diluizione del liquido.

Campione di Rivalta proposto per differenziare trasudati ed essudati. L'essudato contiene sieromucina (una sostanza di natura globulinica), che dà un test di Rivalta positivo

Progresso della determinazione. Aggiungere 1-2 gocce del liquido in esame in un cilindro da 100 ml con acqua distillata acidificata con 2-3 gocce di acido acetico concentrato. Se le gocce cadendo formano una nuvola biancastra (che ricorda il fumo di sigaretta) che scende sul fondo del cilindro, il test è positivo. Nel trasudato la torbidità lungo la goccia non appare o appare molto debolmente e scompare rapidamente. Il test di Rivalta non sempre consente di distinguere il trasudato dall'essudato con fluidi misti. L'esame microscopico è di grande importanza per distinguerli.

Tabella 11

Caratteristiche distintive dei trasudati e degli essudati

INDAGINE MICROSCOPICA

L'esame microscopico dei fluidi di effusione viene effettuato dopo la centrifugazione per 5-10 minuti a 1500-3000 giri al minuto e la preparazione dei preparati dal sedimento. L'esame microscopico deve essere effettuato nelle preparazioni native e colorate.

Farmaci nativi. Una goccia di sedimento viene applicata su un vetrino e ricoperta con un vetrino coprioggetto, microscopica con l'oculare 7, obiettivo 40. Lo studio dei preparati nativi consente di giudicare approssimativamente la natura del processo patologico, il numero degli elementi cellulari, la predominanza di vari elementi formati, presenza di complessi di cellule di natura tumorale, cristalli e altri elementi.

Leucociti in piccole quantità (fino a 10-15 per campo visivo) si ritrovano nei trasudati ed in grandi quantità nei liquidi di origine infiammatoria. globuli rossi sono presenti in quantità variabili in qualsiasi liquido. Nei trasudati e negli essudati sierosi si rilevano in piccole quantità a causa della mescolanza traumatica di sangue (al momento della puntura). Gli essudati emorragici di solito contengono molti globuli rossi.

Cellule mesoteliali - cellule grandi fino a 25 micron o più. Si trovano in gran numero nei trasudati, localizzati singolarmente, talvolta sotto forma di grappoli. A volte vengono rilevati cambiamenti degenerativi pronunciati sotto forma di vacuolizzazione del citoplasma (cellule ad anello con castone).

Cellule tumorali di solito si trovano sotto forma di complessi senza confini chiari con segni pronunciati di polimorfismo in dimensioni e forma. Gocce di grasso sotto forma di gocce rotonde fortemente rifrangenti, colorate di arancione dal Sudan III, si trovano negli essudati purulenti con marcato decadimento cellulare e negli essudati chilosi.

Cristalli di colesterolo - lastre trasparenti incolori con angoli rotti a forma di gradini. Trovato in vecchi essudati di colesterolo incistati, spesso di eziologia tubercolare.

Preparazioni colorate. Una piccola goccia di sedimento viene posta su un vetrino. Il farmaco viene preparato allo stesso modo di uno striscio di sangue ed essiccato all'aria. La colorazione viene eseguita dopo aver fissato gli strisci con coloranti ematologici convenzionali. Gli elementi cellulari degli essudati vengono colorati più velocemente degli elementi del sangue, quindi il tempo di colorazione è ridotto a 8-10 minuti. Negli strisci viene calcolata la percentuale dei singoli tipi di leucociti e viene esaminata la morfologia di altri elementi cellulari.

I seguenti elementi cellulari si trovano nelle preparazioni colorate.

Neutrofili cellule predominanti di essudato purulento. La morfologia dei neutrofili può essere utilizzata per giudicare la gravità del processo infiammatorio. Nei casi più gravi di infiammazione purulenta si osservano alterazioni degenerative dei neutrofili (granulazione tossogena e vacuolizzazione del citoplasma, ipersegmentazione e picnosi dei nuclei, carioressi e cariolisi fino al decadimento cellulare). I neutrofili con il fenomeno della fagocitosi si trovano in processi più benigni.

Linfociti sono le cellule predominanti dell'essudato sieroso (fino all'80-90% di tutti i leucociti). Si trovano anche in piccole quantità nei trasudati. La loro morfologia non differisce da quella del sangue periferico.

Cellule plasmatiche può verificarsi con un'infiammazione prolungata delle membrane sierose.

Istiociti – monociti tissutali, cellule di varie dimensioni con una struttura delicata di un nucleo a forma di monocitoide e citoplasma grigio-blu. Spesso si riscontra negli essudati purulenti durante il periodo di igienizzazione della cavità.

Macrofagi – cellule polimorfiche con nucleo di forma irregolare, a forma di fagiolo, con inclusioni nel citoplasma. Si trovano con emorragie nella cavità pleurica, tumori, pleurite purulenta.

Cellule mesoteliali rivestito da membrane sierose. Di grandi dimensioni fino a 30 micron, di forma rotonda, il nucleo rotondo è spesso centrale e ha un ampio citoplasma dal grigio al blu scuro. A volte può esserci dual o multi-core. Si trovano negli essudati e nei trasudati nella fase iniziale del processo infiammatorio, nonché nei tumori. Nei fluidi risalenti a molto tempo fa si notano cambiamenti degenerativi in ​​queste cellule (vacuolizzazione del citoplasma, nucleo situato in posizione eccentrica).

Cellule tumorali maligne - cellule grandi 40-50 µm con polimorfismo pronunciato (diverse dimensioni, struttura e colore dei nuclei, violazione del rapporto nucleo-citoplasma a favore del nucleo, nuclei ipercromici, nucleoli multipli di grandi dimensioni). Si riscontra nelle carcinosi della pleura e del peritoneo dovute a lesioni primarie (mesotelioma) o secondarie (metastasi da altri organi).

10. Idee moderne sull'emostasi. Componenti vascolo-piastriniche e plasmatiche dell'emostasi. Azione biologica e meccanismi di attivazione.Metodiche di laboratorio per lo studio dell'emostasi vascolo-piastrinica e della coagulazione.

Sistema di emostasi è una combinazione di molti fattori biologici e processi biochimici che mantengono l'integrità strutturale dei vasi sanguigni, lo stato liquido del sangue e la sua fluidità.

Funzioni:

Fornisce la circolazione del sangue liquido nel letto vascolare;

Aiuta a fermare l'emorragia quando una nave è danneggiata.

Componenti funzionali e morfologiche:

1) endotelio vascolare,

2) cellule del sangue (leucociti, eritrociti, piastrine),

3) il sistema di coagulazione del sangue, che comprende fattori plasmatici e piastrinici, la componente anticoagulante e il sistema sanguigno fibrinolitico.

L’emostasi comprende 3 fasi principali:

L'emostasi primaria, alla quale partecipano principalmente vasi sanguigni e piastrine, termina con la formazione di un coagulo piastrinico,

Emostasi secondaria - alla quale partecipano prevalentemente fattori plasmatici, viene pompata nella formazione del trombo finale di fibrina.

Fibrinolisi, che porta alla dissoluzione del coagulo di sangue.

A seconda del meccanismo con cui si arresta l'emorragia, ci sono emostasi primaria e secondaria.

Primario l'emostasi (microcircolatoria o vascolare-piastrinica) viene effettuata in piccoli vasi con un diametro fino a 200 µm. Si forma un trombo primario (piastrinico), che arresta il sanguinamento dai microvasi in cui la pressione sanguigna è bassa. Un endotelio sano e non danneggiato ha proprietà tromboresistenti e quindi il sangue circola liberamente attraverso i vasi, le cellule del sangue non si attaccano alla parete vascolare. Quando la parete vascolare è danneggiata, l'endotelio acquisisce proprietà trombogeniche. Uno spasmo vascolare si sviluppa di riflesso nel sito della lesione. I principali stimolatori dell'adesione piastrinica sono il collagene, esposto dopo la lesione dell'endotelio vascolare, e il fattore di von Willebrand, sintetizzato dalle cellule endoteliali ed entrato nel flusso sanguigno dopo la lesione. Le piastrine iniziano ad aderire ai bordi del vaso danneggiato, si sovrappongono, si fissano e si uniscono (adesione e aggregazione). ADP, serotonina e adrenalina vengono rilasciati dalle piastrine, che aumentano ulteriormente lo spasmo vascolare e l'aggregazione piastrinica. La tromboplastina tissutale viene rilasciata dai tessuti danneggiati e dall'endotelio vascolare, che interagisce con i fattori proteici plasmatici (7,4,10,5,2) e forma una certa quantità di trombina. Di conseguenza, l'aggregazione diventa irreversibile e si forma un trombo primario o piastrinico. Questo ferma il sanguinamento dai piccoli vasi.

Valutazione di laboratorio dell'emostasi vascolare-piastrinica.

Allo stesso tempo viene esaminato lo stato dei capillari e delle piastrine: la loro quantità e funzione (adesione e aggregazione).

Durata del sanguinamento capillare determinato dopo una puntura della pelle rigorosamente dosata. Secondo il metodo Duque, viene forata la pelle della falange dell'unghia dell'anulare, secondo Ivey - 3 forature (tacche) vengono applicate sulla pelle del terzo superiore dell'avambraccio creando pressione utilizzando un polsino di 40-50 mmHg. Arte.

Normalmente, la durata del sanguinamento secondo Duke è di 2-4 minuti, secondo Ivey - 1-7 minuti.

Il tempo di sanguinamento capillare dipende dalle condizioni dei capillari, dal numero e dall'attività funzionale delle piastrine, dalla loro capacità di adesione e aggregazione.

Il prolungamento del tempo di sanguinamento è di importanza pratica: nelle forme gravi di carenza piastrinica e di trombocitopenia grave, è particolarmente prolungato in modo significativo nella malattia di von Willebrandt. Il tempo di sanguinamento aumenta anche in caso di malattie del fegato, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, tumori maligni, ipovitaminosi C, ipofunzione della corteccia surrenale, avvelenamento con sostanze epatotossiche, ecc.

In caso di disturbi emorragici, di solito rimane normale, poiché l'arresto del sanguinamento nella zona del microcircolo è assicurato principalmente dalle piastrine e non dall'emocoagulazione. In alcuni disturbi della coagulazione (sindromi tromboemorragiche gravi, ipereparinemia significativa), il tempo di sanguinamento può essere prolungato.

L'accorciamento indica solo un'aumentata capacità spastica dei capillari

Resistenza capillare esaminato utilizzando vari test: pizzico, laccio emostatico, ecc.

Prova di pizzicotto – normalmente, dopo aver pizzicato la piega cutanea sotto la clavicola, non dovrebbero esserci petecchie o ecchimosi né immediatamente né dopo 24 ore.

Test del laccio emostatico - in persone sane, dopo aver premuto la spalla con un bracciale del tonometro (80 mm Hg) per 5 minuti, non si formano petecchie o non più di 10 di esse con un diametro fino a 1 mm (in un cerchio con un diametro di 2,5 cm) - test negativo.

Una diminuzione della resistenza (test positivi) indica l'inferiorità delle pareti dei microvasi. Ciò può essere il risultato di effetti tossici infettivi, ipovitaminosi C, disturbi endocrini (periodo mestruale, menopausa patologica), ecc. Molto spesso, un test del laccio emostatico positivo si osserva in pazienti con trombocitopenia e trombocitopatie di tutti i tipi, con sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, con attivazione della fibrinolisi, sovradosaggio di anticoagulanti indiretti e con carenza di fattori del complesso protrombinico.

Conteggio delle piastrine (PL, PLT) vengono determinati utilizzando la microscopia a contrasto di fase o su un analizzatore automatico (norma – 150-450 * 10 9 / l).

Una diminuzione del numero delle piastrine può verificarsi con diatesi emorragica, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, porpora nic idiopatica (malattia di Werlhof), porpora trombotica trombocitopenica (malattia di Moschkowitz), trombocitopenia immunitaria, leucemia acuta, malattie da accumulo (Gaucher, Niemann-Pick, ecc.). .), anemie da carenza aplastica, di vitamina B12 e di folati, malattie del fegato, collagenosi. Numerosi farmaci antibatterici, anticonvulsivanti, diuretici, antireumatici, antimalarici, analgesici e agenti ipoglicemizzanti possono causare trombocitopenia indotta da farmaci.

La trombocitosi primaria può essere essenziale e si verifica anche nelle malattie mieloproliferative, secondaria - nelle neoplasie maligne, nella perdita di sangue acuta, nei processi infiammatori, nell'anemia da carenza di ferro, dopo operazioni, dopo un'intensa attività fisica.

Adesività piastrinica

Sono noti metodi diretti e indiretti per la valutazione dell'adesività piastrinica. Quelle dirette consistono nel contare le piastrine fissate in una colonna con biglie di vetro mentre si fa passare un certo volume di sangue a velocità standard, quelle indirette si basano nello stabilire la differenza tra il numero di piastrine nel sangue venoso e il sangue che scorre da una ferita sulla pelle di un dito (adesività in nivo). Una diminuzione dell'adesività si osserva in numerose trombocitopatie e nella malattia di von Willebrand. I valori normali sono 20-55%.

Una diminuzione dell'adesività fino allo 0% si osserva in numerose trombocitopatie congenite (trombastenia di Glatsmann, sindrome simil-aspirina, sindrome di Bernard-Soulier) e nella malattia di von Willebrand.

Aggregazione piastrinica

Lo studio della capacità di aggregazione piastrinica viene utilizzato per:

– diagnosi di anomalie piastriniche ereditarie (reazione di rilascio preservato – tromboastenia di Glanzmann; reazione di rilascio alterata – “sindrome simil-aspirina”; malattie con pool di accumulo insufficiente – sindrome delle “piastrine grigie”; malattie con un disturbo di adesione predominante – malattia di von Willebrand, Bernard- sindrome di Soulier);

– diagnosi di patologie piastriniche acquisite (cirrosi epatica, uremia, aterosclerosi, cardiopatia ischemica, diabete mellito, iperlipidemia, paraproteinemia, ecc.);

– selezione della dose e valutazione dell'efficacia della terapia antipiastrinica;

– valutazione dell’attività funzionale delle piastrine durante la trasfusione piastrinica.

Può essere spontaneo o indotto. Quest'ultimo è usato più spesso. Come induttori vengono utilizzati ADP, adrenalina, collagene, fibrinogeno bovino e ristomicina.

La scelta dell'aggregato dipende dallo scopo dello studio.

Per valutare condizioni pericolose per la formazione di trombi, viene spesso utilizzata l'ADP a piccole dosi; per valutare la terapia antiaggregante, vengono utilizzati l'ADP a dosi più elevate e talvolta il collagene. Quando si studiano le manifestazioni emorragiche, viene utilizzato un complesso di aggregati: ADP, adrenalina (per valutare lo stato dei recettori di membrana); ristomicina (per valutare i cofattori necessari); ADP, adrenalina, collagene (valutazione della capacità delle piastrine di scatenare la reazione).

Principio di aggregazione la conta piastrinica si basa sulla misurazione della velocità e del grado di diminuzione della densità ottica del plasma piastrinico quando miscelato con induttori di aggregazione. Questo può essere valutato visivamente, utilizzando un microscopio e anche utilizzando un aggregometro.

Secondario emostasi (macrocircolatoria, coagulazione).

Si effettua per il sanguinamento di vasi di medio e grosso calibro. È fornito da un sistema di coagulazione, composto da due parti: procoagulante e anticoagulante.

Il processo di coagulazione del sangue nel plasma è una cascata di reazioni enzimatiche in cui ciascun fattore precedente viene convertito in un enzima attivo che attiva successivamente il proenzima successivo. Il prodotto finale del processo di coagulazione del sangue è il polimero di fibrina - una proteina insolubile che forma una rete in cui vengono trattenute piastrine e altre cellule del sangue, si forma la fibrina finale - un coagulo piastrinico (trombo emostatico). L’intero processo è diviso in 4 fasi:

Prima fase-formazione di protrombinasi, avviene in 2 modi: tramite meccanismo esterno e interno. Il meccanismo interno viene attivato dall'attivazione del fattore 12 al contatto con una parete vascolare danneggiata. Partecipano anche i fattori plasmatici 11,10,9,8,5,4, il fattore di Fletcher, il fattore di von Willebrand, le proteine ​​C e S e il fattore piastrinico 3. La formazione della protrombinasi nel sangue richiede un tempo di coagulazione principale di 4 minuti e 55 secondi - 9 minuti e 55 secondi. Il meccanismo esterno è innescato dalla comparsa nel flusso sanguigno del 3o fattore (tromboplastina tissutale) dalla parete vascolare danneggiata (normalmente è assente nel plasma), che, interagendo con i fattori plasmatici 7,10,5,4, forma protrombinasi tissutale. Procede 2-3 volte più velocemente.

Seconda fase- formazione di trombina. La protrombinasi converte la protrombina in trombina (2-2a). A questa reazione partecipano i fattori piastrinici 5,7,10 e 3. Durata 2-5 secondi. Il sangue continua a mantenere una consistenza liquida.

Terza fase-formazione di fibrina, dura 2-5 secondi. La trombina scinde i peptidi dal fibrinogeno, convertendolo in monomero di fibrina. Quest'ultimo polimerizza e cade sotto forma di filamenti di fibrina intrecciati. Questa rete trasporta gli elementi formati del sangue. Si forma un coagulo di sangue rosso sciolto. È molto labile e può essere sciolto dalla fibrinolisina e dall'urea. La trombina in presenza del 4° fattore può attivare la fibrinasi (13° fattore) che, agendo su un trombo rosso labile, può compattarlo e renderlo poco solubile.

Il quarto- fase postcoagulazione - retrazione e fibrinolisi. Viene effettuato dal sistema fibrinolisi, che comprende il plasminogeno, i suoi attivatori e inibitori. Il plasminogeno dopo l'attivazione viene convertito in plasmina. La plasmina scompone la fibrina in frammenti separati (prodotti di degradazione della fibrina), che vengono rimossi dal sistema fagocitario. L'attivazione del plasminogeno avviene normalmente su un coagulo di fibrina quando su di esso vengono fissati il ​​fattore 12 attivato e la precallicreina. L'attivazione del plasminogeno può essere indotta da proteinasi tissutali, batteriche. Una volta adempiuta la sua funzione, la plasmina viene inattivata da un sistema di inibitori.

I processi patologici che si verificano nel corpo possono portare all'accumulo di liquidi. La sua raccolta ed esame sono di grande importanza nella fase diagnostica. L'obiettivo qui è scoprire se il materiale estratto è essudato o trasudato. I risultati di tale analisi consentono di identificare la natura della malattia e scegliere le giuste tattiche terapeutiche.

Essudato- un liquido la cui origine è associata a processi infiammatori in corso.

Trasudato- versamento formatosi per ragioni estranee all'infiammazione.

Confronto

Pertanto, determinando il tipo di liquido si possono trarre conclusioni importanti. Dopotutto, se il punto (materiale estratto dal corpo) è un essudato, si verifica un'infiammazione. Questo processo è accompagnato, ad esempio, da reumatismi o tubercolosi. Il trasudato indica problemi circolatori, problemi metabolici e altre anomalie. L'infiammazione è esclusa qui. Questo fluido si accumula nelle cavità e nei tessuti, ad esempio nell'insufficienza cardiaca e in alcune malattie del fegato.

Va detto che non sempre la differenza tra essudato e trasudato è visibile. Entrambi possono essere trasparenti e avere una tinta giallastra. Tuttavia, l'essudato ha spesso un colore diverso ed è anche torbido. Esistono diverse varianti di questo liquido. La varietà sierosa è particolarmente vicina nelle sue caratteristiche al trasudato. Altri campioni sono più specifici. Ad esempio, l'essudato purulento è viscoso e verdastro, emorragico - con una sfumatura rossa dovuta al gran numero di globuli rossi, chiloso - contiene grasso e ricorda il latte se valutato visivamente.

Confrontando la densità dell'essudato e del trasudato, per il punteggiato del secondo tipo si notano parametri inferiori. Il principale criterio distintivo è il contenuto proteico nei liquidi. Di norma, l'essudato ne è molto saturo e la quantità di questa sostanza nel trasudato è piccola. Il test Rivalta aiuta ad ottenere informazioni riguardanti la componente proteica. Gocce del materiale di prova vengono aggiunte al contenitore con la composizione di aceto. Se, cadendo, si trasformano in una nuvola torbida, allora c'è un problema di essudato. Il secondo tipo di fluido biologico non fornisce una tale reazione.

Informazioni più dettagliate sulla differenza tra essudato e trasudato si riflettono nella tabella:

Prevenzione

Parte X. Studio degli essudati e dei trasudati Essudato

Essudato

L'essudato (exsudatum; lat. exsudare - uscire, liberarsi) è un liquido ricco di proteine ​​e contenente elementi formati del sangue; formato durante l'infiammazione. Il processo di spostamento dell'essudato nei tessuti circostanti e nelle cavità del corpo è chiamato essudazione o sudorazione. Quest'ultimo si verifica in seguito al danneggiamento di cellule e tessuti in risposta al rilascio di mediatori.

A seconda del contenuto proteico quantitativo e del tipo di cellule emigrate, si distingue l'essudato sieroso, purulento, emorragico e fibrinoso. Esistono anche forme miste di essudato: sieroso-fibrinoso, sieroso-emorragico. L'essudato sieroso è costituito prevalentemente da plasma e da un piccolo numero di cellule del sangue. L'essudato purulento contiene leucociti polimorfonucleati disintegrati, cellule del tessuto interessato e microrganismi. L'essudato emorragico è caratterizzato dalla presenza di una significativa miscela di eritrociti e l'essudato fibrinoso è caratterizzato da un alto contenuto di fibrina. L'essudato può risolversi o subire un'organizzazione.

Trasudato

Il trasudato (latino trans - attraverso, attraverso + sudare - melma, perdita) è un versamento non infiammatorio, un fluido edematoso che si accumula nelle cavità del corpo e nelle fessure dei tessuti. Il trasudato è solitamente incolore o giallo pallido, trasparente, meno spesso torbido a causa della mescolanza di singole cellule di epitelio sgonfio, linfociti e grasso. Il contenuto proteico nel trasudato solitamente non supera il 3%; sono albumine sieriche e globuline. A differenza dell'essudato, il trasudato non contiene enzimi caratteristici del plasma. La densità relativa del trasudato è 1,006–1,012 e quella dell'essudato è 1,018–1,020.

Diagnosi differenziale di essudato e trasudato

A volte le differenze qualitative tra trasudato ed essudato scompaiono: il trasudato diventa torbido, la quantità di proteine ​​in esso contenuto aumenta al 4-5%). In tali casi, è importante per la differenziazione dei fluidi studiare l'intero complesso di cambiamenti clinici, anatomici e batteriologici (presenza di dolore nel paziente, temperatura corporea elevata, iperemia infiammatoria, emorragie, rilevamento di microrganismi nel fluido). Per distinguere il trasudato dall'essudato si utilizza il test di Rivalta, in base al loro diverso contenuto proteico.

La formazione del trasudato è spesso causata da insufficienza cardiaca, ipertensione portale, ristagno linfatico, trombosi venosa e insufficienza renale. Il meccanismo di formazione del trasudato è complesso ed è determinato da una serie di fattori: aumento della pressione idrostatica del sangue e riduzione della pressione colloido-osmotica del plasma, aumento della permeabilità della parete capillare, ritenzione di elettroliti, principalmente sodio e acqua, nel sangue. tessuti. L'accumulo di trasudato nella cavità pericardica è chiamato idropericardio, nella cavità addominale - ascite, nella cavità pleurica - idrotorace, nella cavità delle membrane testicolari - idrocele, nel tessuto sottocutaneo - anasarca. Il trasudato si infetta facilmente, trasformandosi in essudato. Pertanto, l'infezione dell'ascite porta alla peritonite (ascite-peritonite). Con l'accumulo prolungato di liquido edematoso nei tessuti, si sviluppano degenerazione e atrofia delle cellule parenchimali e sclerosi. Se il processo procede favorevolmente, il trasudato può risolversi.

Ascite

L'ascite è l'accumulo di liquido nella cavità addominale. Una piccola quantità può non causare sintomi, ma un aumento del liquido porta alla distensione della cavità addominale e alla comparsa di disagio, anoressia, nausea, bruciore di stomaco, dolori laterali e disturbi respiratori.

La paracentesi diagnostica (50–100 ml) fornisce informazioni preziose; utilizzare un ago calibro 22; si esegue una puntura lungo la linea bianca 2 cm sotto l'ombelico o con spostamento della pelle nel quadrante inferiore sinistro o destro dell'addome. L'esame di routine comprende l'esame, la determinazione del contenuto di proteine ​​totali, albumina, glucosio nel liquido, numero di elementi cellulari, esame citologico, coltura; Talvolta vengono esaminati l'amilasi, l'LDH e i trigliceridi e viene eseguita la coltura per il Mycobacterium tuberculosis. Raramente è necessaria la laparoscopia o anche la laparotomia esplorativa. L'ascite dovuta a CHF (pericardite costrittiva) può richiedere il cateterismo diagnostico del cuore destro.

Tabella 24

Caratteristiche del liquido peritoneale nelle asciti di varia origine

Trasudato

Trasudato (lat. (gapz - attraverso, attraverso + zibage - melma, filtra) - versamento non infiammatorio, liquido edematoso che si accumula nelle cavità del corpo e nelle fessure dei tessuti. Il trasudato è solitamente incolore o giallo pallido, trasparente, meno spesso torbido a causa della mescolanza di cellule epiteliali isolate sgonfie, linfociti, grasso. Il contenuto proteico nel trasudato di solito non supera il 3%; si tratta di albumina sierica e globuline. A differenza dell'essudato, il trasudato non contiene enzimi caratteristici del plasma.

Differenze tra essudato e trasudato

La densità relativa del trasudato è 1,006-1,012 e quella dell'essudato è 1,018-1,020 Talvolta le differenze qualitative tra trasudato ed essudato scompaiono: il trasudato diventa torbido, la quantità di proteine ​​in esso aumenta al 4-5%). In tali casi, è importante per la differenziazione dei fluidi studiare l'intero complesso di cambiamenti clinici, anatomici e batteriologici (presenza di dolore nel paziente, temperatura corporea elevata, iperemia infiammatoria, emorragie, rilevamento di microrganismi nel fluido). Per distinguere il trasudato dall'essudato si utilizza il test di Rivalta, in base al loro diverso contenuto proteico.

La formazione del trasudato è spesso causata da insufficienza cardiaca, ipertensione portale, ristagno linfatico, trombosi venosa e insufficienza renale. Il meccanismo di formazione del trasudato è complesso ed è determinato da una serie di fattori: aumento della pressione idrostatica del sangue e riduzione della pressione colloido-osmotica del plasma, aumento della permeabilità della parete capillare, ritenzione di elettroliti, principalmente sodio e acqua, nel sangue. tessuti. L'accumulo di trasudato nella cavità pericardica è chiamato idropericardio, nella cavità addominale - ascite, nella cavità pleurica - idrotorace, nella cavità delle membrane testicolari - idrocele, nel tessuto sottocutaneo - anasarca. Il trasudato si infetta facilmente, trasformandosi in essudato. Pertanto, l'infezione dell'ascite porta alla peritonite (ascite-peritonite). Con l'accumulo prolungato di liquido edematoso nei tessuti, si sviluppano degenerazione e atrofia delle cellule parenchimali e sclerosi. Se il processo procede favorevolmente, il trasudato può risolversi.

Autori): O.Yu. KAMYSHNIKOV patologo veterinario, Centro veterinario di patomorfologia e diagnostica di laboratorio del Dr. Mitrokhina N.V.
Rivista: №6-2017

Parole chiave: trasudato, essudato, versamento, ascite, pleurite

Parole chiave: trasudato, essudato, versamento, ascite, pleurite

annotazione

Lo studio dei fluidi di effusione è attualmente di grande importanza nella diagnosi delle condizioni patologiche. I dati ottenuti da questo studio consentono al medico di ottenere informazioni sulla patogenesi della formazione di versamento e di organizzare correttamente le misure terapeutiche. Tuttavia, nel percorso diagnostico sorgono sempre alcune difficoltà che possono portare a una trappola diagnostica. La necessità di questo lavoro è nata in connessione con la crescente necessità di sviluppare e applicare il metodo di studio dei fluidi di effusione in clinica da parte di medici e citologi diagnostici di laboratorio clinico. Pertanto, verrà prestata attenzione sia ai compiti principali dei medici di laboratorio - differenziare il versamento in trasudato ed essudato, sia al compito più importante dei citologi - verificare la componente cellulare del fluido e formulare una conclusione citologica.

L'esame dei fluidi di effusione ha attualmente un alto significato nella diagnosi delle condizioni patologiche. I risultati di questo studio consentono al clinico di ottenere informazioni sulla patogenesi della formazione del versamento e di organizzare correttamente gli interventi medici. Tuttavia, nel percorso diagnostico, ci sono sempre alcune difficoltà che possono portare a una trappola diagnostica. La necessità di questo lavoro è emersa in connessione con la crescente necessità di padroneggiare e applicare il metodo di esame dei fluidi dell'essudato in clinica da parte dei medici di diagnostica clinica di laboratorio e dei citologi. Pertanto, verrà prestata attenzione, oltre ai compiti principali degli assistenti di laboratorio, a differenziare l'effusione dal trasudato e dall'essudato, e il compito più importante dei citologi è verificare la componente cellulare del fluido e formulare una conclusione citologica.

Abbreviazioni: ES – essudato, TS – trasudato, C – citologia, MK – cellule mesoteliali.

Sfondo

Vorrei evidenziare alcuni dati storici che hanno plasmato l'immagine moderna della diagnostica di laboratorio dei fluidi di effusione. Lo studio dei fluidi delle cavità sierose veniva utilizzato già nel XIX secolo. Nel 1875 H.J. Quincke e nel 1878 E. Bocgehold sottolinearono caratteristiche caratteristiche delle cellule tumorali come la degenerazione grassa e le grandi dimensioni rispetto alle cellule mesoteliali (MC). Il successo di tali studi è stato relativamente limitato, poiché non esisteva ancora un metodo per studiare le preparazioni fissate e colorate. Paul Ehrlich nel 1882 e M.N. Nikiforov nel 1888 descrisse metodi specifici per fissare e colorare fluidi biologici, come strisci di sangue, fluidi di effusione, secrezioni, ecc. J.C. Dock (1897) ha indicato che i segni delle cellule tumorali sono un aumento significativo delle dimensioni dei nuclei, cambiamenti nella loro forma e posizione. Notò anche atipia del mesotelio dovuta ad infiammazione. Il patologo e microbiologo rumeno A. Babes ha creato le basi del moderno metodo citologico utilizzando coloranti azzurri. L'ulteriore sviluppo del metodo è avvenuto insieme all'ingresso nella medicina pratica della diagnostica di laboratorio, che nel nostro Paese annoverava i citologi tra i suoi specialisti. La citologia clinica nell'URSS come metodo di esame clinico dei pazienti iniziò ad essere utilizzata nel 1938 da N.N. Schiller-Volkova. Lo sviluppo della diagnostica clinica di laboratorio in medicina veterinaria avvenne con un ritardo significativo, quindi il primo lavoro fondamentale di medici e scienziati nazionali in questo campo della conoscenza fu pubblicato solo nel 1953-1954. Si trattava di un volume in tre volumi “Metodi di ricerca veterinaria in medicina veterinaria” curato dal prof. S.I. Afonsky, dottore di V.S. MM. Ivanova, prof. Ya.R. Kovalenko, dove per la prima volta furono presentati con chiarezza metodi diagnostici di laboratorio, sicuramente estrapolati dal campo della medicina umana. Da quei tempi antichi ad oggi, il metodo di studio dei fluidi di effusione è stato costantemente migliorato, sulla base delle conoscenze precedentemente acquisite, e ora occupa parte integrante di qualsiasi studio di laboratorio diagnostico clinico.

In questo lavoro si tenta di evidenziare le basi e l'essenza dello studio di laboratorio sui fluidi di effusione.

caratteristiche generali

I fluidi dell'essudato sono componenti del plasma sanguigno, della linfa e del fluido tissutale che si accumulano nelle cavità sierose. Secondo la credenza generalmente accettata, il versamento è fluido nelle cavità corporee e il liquido edematoso si accumula nei tessuti secondo lo stesso principio. Le cavità sierose del corpo sono uno stretto spazio tra due strati della membrana sierosa. Le membrane sierose sono pellicole originate dal mesoderma, rappresentate da due strati: parietale (parietale) e viscerale (organo). La microstruttura dello strato parietale e viscerale è rappresentata da sei strati:

1. mesotelio;

2. membrana limitante;

3. strato superficiale di collagene fibroso;

4. rete superficiale non orientata di fibre elastiche;

5. rete elastica longitudinale profonda;

6. strato reticolare profondo di fibre di collagene.

Il mesotelio è un epitelio squamoso monostrato costituito da cellule poligonali strettamente adiacenti l'una all'altra. Nonostante la sua forma epiteliale, il mesotelio è di origine mesodermica. Le cellule sono molto diverse nelle loro proprietà morfologiche. Si possono osservare cellule binucleate e trinucleate. Il mesotelio secerne costantemente un fluido che svolge una funzione di scorrimento e di assorbimento degli urti, è capace di una proliferazione estremamente intensa e presenta le caratteristiche del tessuto connettivo. Sulla superficie delle vie urinarie sono presenti numerosi microvilli, che aumentano di circa 40 volte la superficie dell'intera membrana della cavità sierosa. Lo strato fibroso del tessuto connettivo delle membrane sierose determina la loro mobilità. L'afflusso di sangue alla membrana sierosa dello strato viscerale viene effettuato dai vasi dell'organo che copre. E per la foglia parietale, la base del sistema circolatorio è un'ampia rete di anastomosi arterio-arteriolari. I capillari si trovano immediatamente sotto il mesotelio. Il drenaggio linfatico dalle membrane sierose è ben sviluppato. I vasi linfatici comunicano con gli spazi sierosi grazie a speciali aperture: gli stomi. Per questo motivo, anche un piccolo blocco del sistema di drenaggio può portare all'accumulo di liquido nella cavità sierosa. E le proprietà anatomiche dell'afflusso di sangue portano alla rapida comparsa di sanguinamento quando il mesotelio è irritato e danneggiato.

Diagnosi clinica di laboratorio dei fluidi di effusione

Durante uno studio di laboratorio si risolve la questione se il versamento sia un trasudato o un essudato e si valutano le proprietà generali (aspetto macroscopico del liquido): colore, trasparenza, consistenza.

Il fluido che si accumula nelle cavità sierose senza reazione infiammatoria è chiamato trasudato. Se il liquido si accumula nei tessuti, abbiamo a che fare con edema ( edema). Il trasudato può accumularsi nel pericardio ( idropericardio), cavità addominale ( ascite), cavità pleurica ( idrotorace), tra le membrane del testicolo ( idrocele Il trasudato è solitamente trasparente, quasi incolore o con una tinta giallastra, meno spesso leggermente torbido per la mescolanza di epitelio desquamato, linfociti, grasso, ecc. Il peso specifico non supera 1,015 g/ml.

La formazione del trasudato può essere causata dai seguenti fattori.

1. Un aumento della pressione venosa, che si verifica in caso di insufficienza circolatoria, malattia renale e cirrosi epatica. La trasudazione è il risultato di un aumento della permeabilità dei vasi capillari a causa di danno tossico, ipertermia e disturbi nutrizionali.
2. Riducendo la quantità di proteine ​​nel sangue, la pressione osmotica dei colloidi diminuisce quando l'albumina plasmatica scende al di sotto di 25 g/l (sindrome nefrosica di varia eziologia, grave danno epatico, cachessia).
3. Blocco dei vasi linfatici. In questo caso si formano edema chiloso e trasudati.
4. Violazioni del metabolismo degli elettroliti, principalmente aumento della concentrazione di sodio (insufficienza cardiaca emodinamica, sindrome nefrosica, cirrosi epatica).
5. Aumento della produzione di aldosterone.

In una frase, la formazione di un trasudato può essere caratterizzata come segue: un trasudato si verifica quando la pressione idrostatica o colloido-osmotica cambia al punto che il fluido filtrato nella cavità sierosa supera il volume di riassorbimento.

Le caratteristiche macroscopiche degli essudati consentono di classificarli nelle seguenti tipologie.

1. L'essudato sieroso può essere trasparente o torbido, giallastro o incolore (come determinato dalla presenza di bilirubina), vari gradi di torbidità (Fig. 1).

2. Essudato sieroso-purulento e purulento: un liquido torbido, verde-giallastro con abbondante sedimento sciolto. L'essudato purulento si verifica con empiema pleurico, peritonite, ecc. (Fig. 2).

3. Essudato putrido – un liquido torbido di colore grigio-verde con un odore putrefattivo pungente. L'essudato putrido è caratteristico della cancrena polmonare e di altri processi accompagnati dal decadimento dei tessuti.

4. Essudato emorragico: un liquido limpido o torbido, di colore rossastro o bruno-brunastro. Il numero di globuli rossi può variare: da una piccola aggiunta, quando il liquido ha un colore rosa tenue, ad abbondante, quando sembra sangue intero. La causa più comune di versamento emorragico è una neoplasia, ma la natura emorragica del fluido non ha molto significato diagnostico, poiché si osserva anche in una serie di malattie non tumorali (traumi, infarto polmonare, pleurite, diatesi emorragica). Allo stesso tempo, nei processi maligni con ampia diffusione del tumore lungo la membrana sierosa, può verificarsi un versamento sieroso e trasparente (Fig. 3).

5. L'essudato chiloso è un liquido lattiginoso e torbido contenente minuscole goccioline di grasso in sospensione. Quando si aggiunge l'etere, il liquido diventa limpido. Tale versamento è causato dall'ingresso della linfa nella cavità sierosa da grandi vasi linfatici distrutti, da un ascesso, dall'infiltrazione vascolare da parte di un tumore, da filariosi, da linfoma, ecc. (Fig. 4).

6. L'essudato simile al chilo è un liquido lattiginoso-torbido che appare come risultato di un'abbondante disgregazione delle cellule con degenerazione grassa. Poiché questo essudato contiene, oltre al grasso, un gran numero di cellule grasse degenerate, l'aggiunta di etere lascia il liquido torbido o lo schiarisce leggermente. L'essudato simile al chilo è caratteristico dei fluidi di effusione, il cui aspetto è associato a cirrosi epatica atrofica, neoplasie maligne, ecc.

7. L'essudato di colesterolo è un liquido denso giallastro o brunastro con una tinta perlescente con scaglie lucenti costituite da grappoli di cristalli di colesterolo. Una miscela di globuli rossi distrutti può conferire al versamento una tinta color cioccolato. Sulle pareti della provetta, inumidite con versamento, sono visibili calchi di cristalli di colesterolo sotto forma di minuscole scintille. Un versamento incistato ha questo carattere ed esiste per molto tempo (a volte per diversi anni) nella cavità sierosa. In determinate condizioni - riassorbimento dell'acqua e di alcuni componenti minerali dell'essudato dalla cavità sierosa, nonché in assenza di afflusso di liquidi nella cavità chiusa - l'essudato di qualsiasi eziologia può acquisire il carattere del colesterolo.

8. Essudato mucoso – contiene una quantità significativa di mucina e pseudomucina, può verificarsi con mesotelioma, tumori che formano muco, pseudomixoma.

9. Essudato fibrinoso – contiene una quantità significativa di fibrina.

Esistono anche forme miste di essudato (sieroemorragico, mucoemorragico, sieroso-fibrinoso).

Nel liquido di effusione nativo, è necessario condurre uno studio sulla citosi. Per fare ciò, subito dopo la puntura, il liquido viene introdotto in una provetta con EDTA per evitare che si coaguli. La citosi o cellularità (in questo metodo viene determinato solo il numero di cellule nucleate) viene eseguita secondo metodi standard in una camera di Goryaev o su un analizzatore ematologico in modalità conteggio del sangue intero. Il numero di cellule nucleari è considerato il valore WBC (globuli bianchi o leucociti) in migliaia di cellule per millilitro di liquido.

Una volta determinata la citosi, il liquido può essere centrifugato per ottenere un sedimento per l'esame microscopico. Il surnatante, o surnatante, può anche essere testato per proteine, glucosio, ecc. Tuttavia, non tutti i parametri biochimici possono essere determinati da un liquido con EDTA, pertanto si consiglia anche, oltre a trasferire l'effusione in una provetta con un anticoagulante, di trasferire contemporaneamente il liquido in una provetta pulita e asciutta (ad esempio, una provetta da centrifuga o per la ricerca biochimica). Ne consegue che per studiare il fluido di effusione in laboratorio è necessario procurarsi il materiale in almeno due contenitori: una provetta con EDTA e una provetta pulita e asciutta, e il liquido deve essere posto lì immediatamente dopo la sua evacuazione dal corpo cavità.

Il sedimento viene esaminato in laboratorio da un assistente di laboratorio o da un citologo. Per sedimentare il liquido di effusione è necessario centrifugarlo a 1500 giri/min per 15–25 minuti. A seconda del tipo di versamento si forma un precipitato di varia quantità e qualità (può essere grigiastro, giallastro, sanguinante, a uno o due strati e occasionalmente a tre strati). In un versamento sieroso trasparente, può esserci pochissimo sedimento, il suo carattere è a grana fine e il colore è bianco-grigiastro. In un versamento torbido, purulento o chiloso con un gran numero di cellule, si forma un abbondante sedimento a grana grossa. Nell'effusione emorragica con una grande mescolanza di globuli rossi, si forma un sedimento a due strati: lo strato superiore sotto forma di una pellicola biancastra e quello inferiore sotto forma di un denso accumulo di globuli rossi. E quando il sedimento è diviso in 3 strati, quello superiore è spesso rappresentato da una componente di cellule distrutte e detriti. Quando si preparano gli strisci sui vetrini, si preleva il materiale dal sedimento da ciascuno strato e si preparano almeno 2 strisci. Per un deposito monostrato si consiglia di realizzare almeno 4 bicchieri. Se la quantità di sedimento è scarsa, viene preparato 1 striscio con la quantità massima di materiale al suo interno.

Gli strisci essiccati all'aria a temperatura ambiente vengono fissati e colorati con azzurro-eosina secondo il metodo standard (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nocht, Wright, ecc.).

Diagnosi differenziale di trasudati ed essudati

Per differenziare il trasudato dall'essudato, è possibile utilizzare diversi metodi, che si basano sulla determinazione dei parametri fisici e biochimici del liquido. La distinzione si basa sul contenuto proteico, sul tipo di cellula, sul colore del liquido e sul suo peso specifico.

Il trasudato, a differenza dell'essudato, è un versamento di origine non infiammatoria, ed è un fluido che si accumula nelle cavità corporee a causa dell'influenza di fattori sistemici che regolano l'omeostasi sulla formazione e il riassorbimento del fluido. Il peso specifico del trasudato è inferiore a quello degli essudati ed è inferiore a 1,015 g/ml contro 1,015 o più per gli essudati. Il contenuto proteico totale dei trasudati è inferiore a 30 g/l contro un valore superiore a 30 g/l per gli essudati. Esiste un test di alta qualità che consente di verificare il trasudato dall'essudato. Questo è il noto test di Rivalta. È entrato nella pratica di laboratorio più di 60 anni fa e ha occupato un posto importante nella diagnosi dei fluidi di effusione fino allo sviluppo di metodi biochimici e alla loro semplificazione e accessibilità, che hanno permesso di passare dal metodo qualitativo di Rivalta alle caratteristiche quantitative del contenuto proteico . Tuttavia, ora molti ricercatori propongono di utilizzare il test di Rivalta per ottenere dati sull'effusione in modo rapido e abbastanza accurato. Pertanto è necessario descrivere un po’ questo campione.

Campione di Rivalta

Al liquido di effusione di prova viene aggiunta goccia a goccia in un cilindro stretto una soluzione debole di acido acetico (100 ml di acqua distillata + 1 goccia di acido acetico glaciale). Se questa goccia, cadendo, lascia dietro di sé una striscia di torbidità, allora il liquido è un essudato. I trasudati non danno un test positivo o danno una reazione di torbidità a breve termine debolmente positiva.

“Atlante citologico di cani e gatti” (2001) R. Raskin e D. Meyer propongono di distinguere i seguenti tipi di fluidi sierosi: trasudati, trasudati modificati ed essudati.

Il trasudato modificato è una forma di transizione dal trasudato all'essudato, contenente "valori intermedi" di concentrazione proteica (tra 25 g/l e 30 g/l) e gravità specifica (1,015–1,018). Nella moderna letteratura russa il termine “trasudato modificato” non viene utilizzato. Tuttavia, le formulazioni “più dati per trasudato” o “più dati per essudato” sono consentite in base ai risultati dei parametri delle caratteristiche differenziali.

Nella tabella La tabella 1 mostra i parametri la cui determinazione consente di verificare il trasudato dall'essudato.

Tavolo 1. Caratteristiche differenziali di trasudati ed essudati

Esame microscopico degli essudati

Descrizione dei citogrammi dei fluidi di effusione

Nella fig. La Figura 5 mostra una micrografia del sedimento di effusione reattiva. Nel sedimento si osservano cellule mesoteliali, spesso binucleate, con abbondante citoplasma intensamente basofilo e nuclei ipercromatici arrotondati. Il bordo del citoplasma è irregolare, villoso, spesso con una netta transizione dalla colorazione basofila a quella ossifila brillante lungo il bordo della cellula. I nuclei contengono eterocromatina densa e compatta; i nucleoli non sono visibili. Nel microambiente sono presenti macrofagi e neutrofili segmentati. Lo sfondo del farmaco non è determinato.

Nella fig. La Figura 6 mostra una micrografia del sedimento di effusione reattiva. Nel sedimento si osservano macrofagi (la figura mostra 2 cellule vicine). Le cellule sono di forma irregolare e hanno un abbondante citoplasma “merlettato” disomogeneo con molti vacuoli, fagosomi e inclusioni. I nuclei cellulari sono di forma irregolare e contengono cromatina delicatamente reticolata e ad ansa. Resti di nucleoli sono visibili nei nuclei. Nel microambiente sono presenti 2 linfociti. Lo sfondo del preparato contiene globuli rossi.

Nella fig. La Figura 7 mostra una micrografia del sedimento di effusione reattiva. Nel sedimento si osservano cellule mesoteliali con segni pronunciati di cambiamenti reattivi: ipercromia sia del citoplasma che dei nuclei, rigonfiamento del citoplasma, figure mitotiche. I macrofagi nel microambiente presentano segni di eritrofagocitosi, che si osserva spesso nelle emorragie acute nelle cavità sierose.

Nella fig. La Figura 8 mostra una micrografia del sedimento dell'effusione infiammatoria reattiva. Nel sedimento si osservano macrofagi, linfociti e neutrofili segmentati con segni di alterazioni degenerative. I cambiamenti degenerativi nei neutrofili sono considerati un indicatore della durata dell'infiammazione e dell'attività della reazione infiammatoria. Più “vecchia” è l’infiammazione, più pronunciati sono i segni degenerativi. Quanto più attivo è il processo, tanto più spesso si trovano cellule tipiche sullo sfondo di neutrofili alterati.

Un grosso problema nell'interpretazione dei citogrammi è creato dalle cellule mesoteliali, che sono capaci, sotto l'influenza di fattori sfavorevoli e di irritazione, di acquisire segni di atipia, che possono essere erroneamente scambiati per segni di malignità.

I criteri di malignità (atipia) delle cellule nel versamento sono mostrati a confronto nella tabella. 2.

Tavolo 2. Caratteristiche distintive delle cellule mesoteliali reattive e delle cellule neoplastiche maligne.

I tumori maligni delle membrane sierose possono essere primari (mesotelioma) e secondari, cioè metastatico.

Metastasi comuni di tumori maligni nelle membrane sierose:

1. per la cavità pleurica e addominale – cancro al seno, cancro ai polmoni, cancro gastrointestinale, ovaio, cancro ai testicoli, linfoma;

2. per la cavità pericardica - molto spesso cancro al polmone e al seno.

È possibile che metastasi di carcinoma a cellule squamose, melanoma, ecc. vengano rilevate anche nelle cavità sierose del corpo.

Nella fig. La Figura 9 mostra una micrografia di un sedimento di liquido di effusione quando la cavità addominale è affetta da metastasi di cancro ghiandolare. Al centro della microfoto è visibile un complesso multistrato di cellule epiteliali atipiche: metastasi del cancro al seno ghiandolare. I confini tra le cellule sono indistinguibili, il citoplasma ipercromico nasconde i nuclei. Lo sfondo del preparato contiene globuli rossi e cellule infiammatorie.

Nella fig. La Figura 10 mostra una micrografia di un sedimento di liquido di effusione quando la cavità addominale è affetta da metastasi di cancro ghiandolare. Al centro della microfotografia è visualizzata una struttura sferica di cellule epiteliali atipiche. Il complesso di cellule ha una struttura ghiandolare. I confini delle cellule vicine sono indistinguibili. I nuclei cellulari sono caratterizzati da un polimorfismo moderato. Il citoplasma delle cellule è moderato, intensamente basofilo.

Nella fig. Le Figure 11 e 12 mostrano microfotografie del sedimento fluido di effusione quando la cavità pleurica è interessata da metastasi di cancro ghiandolare. Le figure mostrano complessi di cellule polimorfiche atipiche di origine epiteliale. Le cellule contengono grandi nuclei polimorfici con cromatina dispersa a grana fine e 1 grande nucleolo. Il citoplasma delle cellule è moderato, basofilo, contenente fini granuli ossifili - segni di secrezione.

Nella fig. La Figura 13 mostra una micrografia di un sedimento di liquido di effusione quando la cavità addominale è affetta da metastasi di cancro ghiandolare. Il microscopio è mostrato a basso ingrandimento: il complesso cellulare è molto grande. E nella Fig. La Figura 14 mostra una struttura più dettagliata delle cellule tumorali. Le cellule formano un complesso ghiandolare: la parte libera della componente non cellulare al centro del complesso è circondata da file di cellule epiteliali tumorali atipiche.

È possibile trarre una conclusione sull'appartenenza delle cellule tumorali trovate al focus primario sulla base dei dati anamnestici e della struttura specifica delle cellule e dei loro complessi. Con un focus tumorale primario non rilevato, la mancanza di anamnesi, una bassa differenziazione cellulare e una grave atipia, è difficile determinare l'affiliazione tissutale delle cellule tumorali.

Riso. 15 mostra una gigantesca cellula tumorale atipica nel liquido di effusione. L'obiettivo principale in questo caso non è stato identificato. La cellula contiene un nucleo grande, dalla forma "bizzarra", un citoplasma basofilo moderato con inclusioni e il fenomeno dell'empiriopolosi.

Quando il linfoma si diffonde lungo le membrane sierose, molte cellule linfoidi atipiche entreranno nel versamento (Fig. 16). Queste cellule sono spesso del tipo blastico e si distinguono per polimorfismo e atipia: contengono nucleoli polimorfici, presentano cariolemma irregolare con depressioni e cromatina disomogenea (Fig. 17).

Il mesotelioma crea notevoli difficoltà nella fase di diagnosi del danno alle membrane sierose da parte di tumori maligni.

Il mesotelioma è una neoplasia maligna primitiva delle membrane sierose. Secondo le statistiche, è più comune nella cavità pleurica che in quella peritoneale. Il mesotelioma è estremamente difficile per la diagnosi istologica e ancor più citologica, poiché diventa necessario differenziarlo dal mesotelio reattivo e da quasi tutti i possibili tipi di cancro riscontrati nelle cavità sierose.

Nella fig. Le Figure 18-19 mostrano micrografie di cellule di mesotelioma nel versamento. Le cellule si distinguono per grave atipia, polimorfismo e dimensioni gigantesche. Tuttavia, le caratteristiche morfologiche delle cellule mesoteliali sono così diverse che senza una vasta esperienza pratica è quasi impossibile per un citologo “riconoscere” il mesotelioma.

Conclusione

Sulla base di quanto sopra, possiamo concludere che l'esame citologico degli essudati delle cavità sierose è l'unico metodo per diagnosticare la natura del versamento. E l'esame di routine dei fluidi di versamento per determinare se appartengono all'essudato dovrebbe essere integrato da un esame citologico del sedimento.

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