Diagnosi radiologica differenziale dei danni alle articolazioni della mano nelle malattie reumatiche. Diagnosi delle malattie polmonari infettive mediante raggi X. Diagnosi delle malattie polmonari mediante radiografia del torace

Sull'importanza di questo sintomoè già stato detto nell'articolo sul nostro sito “Fondamenti di Skialogy”. L'analisi dello spostamento delle ombre permette spesso di differenziare la localizzazione dell'ombra negli organi nella parete toracica stessa, negli organi del torace e in particolare nei polmoni.
Solo da sintomo di spostamento talvolta è possibile differenziare una cisti epatica da formazioni polmonari (queste ultime si spostano verso l'alto dal diaframma con un respiro profondo).

Ombre da formazioni situati nella parete toracica, di regola, si muovono insieme ai tessuti del torace e sono inseparabili da essi durante le diverse fasi della respirazione.
Liquidi, accumulati nelle cavità pleuriche, quando cambia la posizione del paziente, cambiano la forma dell'ombra a causa dello spostamento del liquido lungo la cavità pleurica. Questa proprietà è alla base della differenziazione della pleura dal liquido libero nel cavo pleurico; contribuisce a determinare l'insorgenza dell'incistamento della pleurite essudativa. Nella pleurite ordinaria, l'ombra del liquido, chiaramente visibile nella posizione verticale del paziente, quando esaminata con un trocoscopio, cambia bruscamente la sua posizione; durante l'incistazione tali cambiamenti saranno insignificanti e durante l'ormeggio l'ombra occupa sempre un posto .

Maggio con fiducia classificare una formazione patologica come localizzazione polmonare quando non è adiacente ad alcuna parete della cavità toracica e la sua ombra si sposta insieme alle aree del polmone durante i test funzionali (tosse, inspirazione ed espirazione profonda, trattenimento del respiro) dietro lo schermo o in fotografie seriali.

Solo da Dislocamento ombre, possiamo concludere con sicurezza la presenza di una caverna. Con la fluoroscopia la diagnosi diventa innegabile se l'ombra ad anello chiuso si muove quando il paziente respira e tossisce senza cambiare dimensione e forma.

Sotto illuminazione Ciò si riferisce alle aree dei campi polmonari o ai campi polmonari stessi su tutta la loro lunghezza con maggiore trasparenza. La patomorfologia delle schiariture è molto varia, ma l'essenza di tutte si riduce al fatto che la normale ariosità del parenchima polmonare viene sostituita dall'aria libera, nel qual caso si forma una cavità, oppure si forma un eccessivo riempimento d'aria mantenendo gli elementi del pattern polmonare. In questo caso, la guarigione nella stragrande maggioranza dei casi è una conseguenza dell'enfisema polmonare diffuso o limitato.

Così, illuminazione nei campi polmonari è più conveniente suddividere in cavità e radure propriamente dette, che possono essere diffuse o limitate.

Illuminismo nella forma cavità il più delle volte si forma come risultato della fusione purulenta del tessuto polmonare: con polmonite e disintegrazione dei tumori polmonari - cavità come ascessi, con tubercolosi - caverne. Spesso le cavità sono una conseguenza di bronchiectasie post-polmonari, bronchiectasie cistiche di natura congenita e acquisita e altri processi.

Schiarimenti diffusi e limitati nei campi polmonari. Questa immagine si osserva principalmente nell'enfisema vescicolare cronico. Il processo è solitamente bidirezionale. In questo caso è necessario differenziare la malattia dal pneumotorace totale bilaterale. Quest'ultimo è caratterizzato da una pronunciata trasparenza dei campi polmonari senza elementi del pattern polmonare e dalla presenza di un polmone compresso, il cui bordo è sempre definito come un contorno più o meno chiaramente definito nelle parti mediali della cavità toracica.

Schiarimento limitato nei campi polmonari sono una manifestazione del blocco della valvola dei bronchi. Di conseguenza, si verifica un gonfiore unilaterale del polmone, manifestato da una maggiore trasparenza del campo polmonare corrispondente.

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La radiografia dei polmoni è applicabile come parte della diagnosi primaria delle condizioni degli organi accoppiati e del sistema respiratorio. Parliamo di un metodo di esame accessibile al pubblico, semplice e accurato che attualmente può essere effettuato anche a casa.

Circa l'80% di tutte le malattie broncopolmonari vengono rilevate con una radiografia. Lo specialista ha l'opportunità di analizzare l'immagine, che identifica manifestazioni minori della malattia.

Cosa mostra una radiografia del polmone a un medico? Perché è necessario?

La ricerca sulla proiezione consente di identificare i processi patologici che colpiscono gli organi respiratori. Lo specialista analizza l'intensità dell'ombra, la copertura e il contorno.

Le possibili diagnosi basate sulle informazioni ricevute includono:

• infiammazione dei bronchi, della pleura, del tessuto polmonare;
• enfisema;
• tubercolosi;
• formazione maligna;
• gonfiore del sistema respiratorio;
• frattura della costola;
• pneumotorace, ecc.

Oltre ad aiutare nella diagnosi, le radiografie dei polmoni forniscono il controllo sul trattamento di tutti i processi patologici dell'apparato respiratorio.

Effetto delle radiazioni sul paziente

L'esame viene effettuato utilizzando le radiazioni. Secondo le norme e i regolamenti sanitari, il tasso di esposizione umana annuale ammissibile non deve superare i 5 mSV. In caso di utilizzo di apparecchiature obsolete, la quota della singola esposizione alle radiazioni è di 0,3 mSV.

Quando si esegue la diagnostica radiografica digitale, questa cifra diminuisce di 10 volte. Pertanto, se è necessario eseguire radiografie ripetute, la diagnosi non causerà lo sviluppo di processi patologici nel corpo.

Indicazioni

I possibili reclami dei pazienti includono:

• tosse persistente;
• mancanza di respiro progressiva;
• aumento della temperatura corporea;
• produzione attiva di sudore;
• dolore al petto;
• respiro sibilante;
• tosse che produce sangue o espettorato;
• prostrazione.

Inoltre, vengono esaminati pazienti con sospetta tubercolosi, pleurite, polmonite, malattie cardiache, lesioni di organi accoppiati e tessuto osseo.

A scopo preventivo viene somministrato a persone che lavorano in condizioni pericolose. Ad esempio, minatori, muratori, personale dei dispensari della tubercolosi, ecc.

Fase preparatoria ed esame

Non è necessaria alcuna preparazione speciale prima di eseguire una radiografia. Le azioni del paziente durante l'esame sono le seguenti:

1. Si spoglia dalla vita in su e rimuove gli oggetti metallici (orologi, occhiali, gioielli, ecc.).
2. Rimuove i peli dalla zona esaminata.
3. Si appoggia all'attrezzatura.
4. Fa un respiro profondo e lo trattiene, ascoltando il comando del medico.
5. Ripristina la respirazione dopo il completamento della procedura.

Durante l'esame, il paziente è tenuto a rimanere immobile. A tal fine, durante la diagnosi dei bambini, vengono utilizzati prodotti e supporti di fissaggio.

La durata della procedura è di diversi secondi. Di solito ricorrono alla semplice radiografia dei polmoni, scattando una foto in proiezione diretta. Il paziente viene diretto con la parte anteriore del torace verso la matrice. A volte il paziente ha bisogno di stare di lato, nel qual caso la radiografia viene eseguita in due proiezioni.

Risultati dei raggi X

Il radiologo inizia a interpretare l'immagine. (Utilizzo da parte dei nostri medici). Lo specialista esegue una serie di azioni sequenziali:

1. Valuta i contorni delle radici dei polmoni e del cuore.
2. Analizza l'ombra del mediastino e delle ossa.
3. Esamina il tessuto polmonare e i seni.

Una radiografia del torace viene descritta utilizzando un paio di concetti:

• ombra (visualizza aree addensate);
• illuminazione (indica luoghi di maggiore ariosità).

Cosa significano le macchie scure nella foto?

Lo schiarimento visualizzato (scurimento negli organi su una radiografia, poiché l'immagine è negativa), la sua forma, l'intensità del colore e i contorni aiutano lo specialista a valutare le condizioni dei polmoni e a trarre una conclusione.

Nell'interpretazione dell'immagine è obbligatorio indicare in quale proiezione è stato eseguito l'esame (rilievo radiografico in proiezione diretta, su due piani o visualizzazione su tre proiezioni).

La tabella seguente presenta un elenco di diagnosi con il corrispondente pattern radiografico per ciascuna di esse:

Malattia	Caratteristiche del pattern radiografico
Tubercolosi	Un gran numero di piccole ombre, una chiara linea di contorno dei polmoni
Pleurite essudativa	Una sottile linea scura sul lato marginale inferiore dell'arco costale. La trachea viene spostata o tirata in avanti
Edema degli organi pari	Ombre distribuite in modo non uniforme che sembrano scaglie
Congestione venosa del circolo polmonare	Espansione della parte marginale degli organi, che diventano simili alle ali di una falena
Oncologia	Ombreggiatura rotonda con una linea di contorno rigorosamente definita
Enfisema	Compattazione del diaframma, elevata ariosità dei campi polmonari
Peritonite	Concentrazione di gas nell'area peritoneale, non c'è schiarimento sotto la cupola del diaframma
Atelettasia	Oscuramento del mediastino posteriore (nella vista laterale)
Malattie cardiache (aumento delle dimensioni dei ventricoli e degli atri)	L'ombra del cuore ha un bordo arrotondato a destra o a sinistra. Con un ventricolo destro ingrandito si visualizza un aumento dell'oscuramento a sinistra

Separatamente, vale la pena toccare il tema della diagnosi radiografica della polmonite e valutare l'opportunità di eseguire radiografie se si sospetta una polmonite.

La radiografia mostra una polmonite?

Durante l'esame radiografico si possono identificare sintomi evidenti che indicheranno lo sviluppo di polmonite. In particolare:

• oscuramento con contorni poco chiari;
• crescita del polmone dal lato dello sviluppo della patologia;
• pattern vascolare deformato e potenziato nell'area interessata.

La forma cronica dell'infiammazione si manifesta radiograficamente come un leggero aumento dell'intensità dell'oscuramento, una leggera espansione della radice del polmone, compattazione degli strati pleurici e una diminuzione della trasparenza del campo polmonare. Questi segni possono non essere notati dagli specialisti o possono essere scambiati per manifestazioni di bronchite.

La fluorografia può anche essere eseguita come metodo alternativo per diagnosticare la polmonite. Tuttavia, molto spesso questa tecnica è applicabile solo a scopo preventivo. Confrontando le due immagini la differenza è evidente: nella radiografia si visualizzano chiaramente degli scurimenti dovuti all'infiammazione, nel secondo caso non si noteranno segni evidenti.

Nei casi clinici ricorrono a un metodo diagnostico decisivo: la fluoroscopia. Questa procedura è diversa dalle altre due perché la fluoroscopia aiuta a monitorare il sistema respiratorio in tempo reale. L'immagine in questo caso viene visualizzata sul monitor.

raggi X

Radiografia di un fumatore

Gli organi sani si distinguono per una linea di contorno chiara e una buona forma naturale. Quando una persona fuma, i polmoni sembrano essere stati fumati.

L'aspetto degli organi respiratori cambia gradualmente, anche se una persona fuma raramente, preferisce esclusivamente sigarette costose o inala solo fumo di sigaretta (fuma passivamente).

Gli esperti paragonano i raggi X dei polmoni di un fumatore a un setaccio o uno zerbino. Questa immagine è causata dalla formazione di più pori nel campo degli organi, causata dallo sviluppo di processi infiammatori e difetti nei bronchi.

Continuando a fumare, nei polmoni si forma tessuto connettivo non funzionale (esattamente nei punti in cui muore la cellula dell'albero respiratorio avvelenata dalla nicotina). Sullo sfondo di questo processo si verifica un malfunzionamento negli alveoli, progettati per legare l'ossigeno dall'ambiente esterno e consegnarlo ai tessuti. Il risultato è che al fumatore viene diagnosticata un'insufficienza respiratoria. In questa fase, l'immagine mostra uno schiarimento nel campo polmonare. Nel terzo inferiore degli organi si osserva una maggiore ariosità. Nel tempo, le radure si spostano verso l'alto.

Il torace di un fumatore esperto su una radiografia viene visualizzato in tandem con ombre aggiuntive che possono essere formate da una serie di malattie: tubercolosi, bronchite, asma bronchiale, ernia diaframmatica, ecc.

Applicabile nella pratica medica per rilevare malattie locali e monitorare le dinamiche del corso di trattamento in corso. Le indicazioni per la prescrizione della procedura possono includere sia manifestazioni dolorose (tosse, produzione di espettorato, temperatura corporea elevata, dolore toracico, mancanza di respiro, ecc.) Sia un certo tipo di attività del paziente.

Per scopi diagnostici, ricorrono spesso alla radiografia di indagine, meno spesso sono necessarie immagini in due o tre proiezioni. La procedura non richiede preparazione, richiede pochi secondi e il paziente riceve i risultati immediatamente dopo l'esame.

Nell'interpretare un'immagine radiografica, uno specialista utilizza i concetti di oscuramento e schiarimento e valuta la linea di contorno e la forma dei polmoni. Tra le probabili diagnosi fatte dopo l'esame: tubercolosi, polmonite, cancro ai polmoni, peritonite, ecc.

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Domanda 4 Sindrome dell'ombra rotonda

La sindrome dell'ombra rotonda comprende tutti quei casi in cui il processo patologico provoca ombre singole o multiple di forma rotonda, semicircolare o ovale sulle radiografie dei polmoni in due proiezioni reciprocamente perpendicolari. Ricordiamo che questa sindrome comprende solo quelle ombre il cui diametro supera 1 cm, poiché le ombre di diametro inferiore a 1 cm sono solitamente chiamate lesioni.

La base anatomica dell'ombra rotonda è diversa. Nei processi intrapolmonari si tratta di un infiltrato infiammatorio, di un tumore o di una cavità piena di contenuto liquido. Con localizzazione extrapolmonare, la formazione è localizzata nella parete toracica o nella pleura oppure origina dal mediastino o dall'organo sottodiaframmatico e sporge nel campo polmonare. In tutti questi casi, l'ombra è più spesso semicircolare che rotonda. La sua base anatomica è solitamente la pleurite incistata, il tumore o la cisti.

Per decifrare la sindrome dell'ombra rotonda, è consigliabile utilizzare quattro segni radiologici decisivi: 1) la forma dell'ombra; 2) il rapporto dell'ombra con gli organi circostanti; 3) contorni dell'ombra -" 4) struttura dell'ombra.

Dalla forma dell'ombra, spesso è possibile distinguere immediatamente tra la localizzazione intra ed extrapolmonare del focus patologico. Il fuoco intrapolmonare provoca un'ombra rotonda o ovale. La forma ovale dell'ombra è spesso causata da una cavità piena di liquido (cisti) o da una pleurite interlobare incistata. La cisti dà un'ombra ovale nei casi in cui, espandendosi, ha raggiunto la pleura interlobare, il mediastino, il diaframma o la parete toracica e non può espandersi ulteriormente in modo uniforme in tutte le direzioni.

Ma il rapporto tra l'ombra rotonda e le immagini degli organi vicini è di particolare importanza per la localizzazione del processo. Se le fotografie nelle proiezioni frontale e laterale mostrano che la formazione è circondata su tutti i lati da tessuto polmonare, allora proviene dal polmone (l'unica eccezione è la pleurite interlobare incistata). Lo stesso vale per una formazione rotonda che è parzialmente in contatto con la parete toracica, il diaframma o il mediastino, ma è per lo più circondata da tessuto polmonare.

Quando una formazione rotonda o ovoidale si trova parietalmente, proviene dal polmone se il diametro maggiore dell'ombra si trova nel campo polmonare. E, al contrario, se il diametro maggiore (e quindi il centro dell'ombra rotonda) si estende oltre il campo polmonare, la formazione proviene dai tessuti vicini: la parete toracica, il diaframma o gli organi mediastinici.

I contorni di un'ombra rotonda sono il segno più importante che consente di assumere la natura di una formazione patologica da una radiografia. I contorni sfocati (sfocati), di regola, sono un sintomo di un processo infiammatorio. Ma, ovviamente, è impossibile determinare l'eziologia dell'infiammazione - tubercolare o non tubercolare - solo dai contorni. I seguenti segnali aiutano qui. I contorni netti sono caratteristici di un tumore e di una cisti polmonare chiusa, cioè una cisti piena di liquido e priva di aria. Qualche eccezione è una delle forme di tubercolosi polmonare: il tubercoloma. Si tratta di una sorta di focolaio infiammatorio correlato ai granulomi e delimitato dal tessuto polmonare circostante da una capsula di tessuto connettivo. Pertanto, il tubercoloma può avere confini chiari su una radiografia. Di conseguenza, si possono osservare contorni netti nei tumori, nelle cisti chiuse e nei tubercolomi. Ma per una cisti è tipico il contorno liscio di un'ombra rotonda o ovale, mentre per un tumore, almeno in una piccola area, si notano contorni irregolari. Anche nel tubercoloma i confini dell'ombra potrebbero non essere del tutto uniformi e la struttura di un'ombra rotonda può essere omogenea o eterogenea. L'ombra può essere uniforme con un tumore, con una cisti chiusa e con il tubercoloma. Pertanto, il segno dell'eterogeneità dell'ombra è molto prezioso. Sullo sfondo dell'ombra si nota o una radura, sintomo di decadimento o di formazione di una cavità, oppure, al contrario, risaltano zone più dense, osservate durante la deposizione dei sali calcarei. Depositi di calcare (calcificazione) possono essere rilevati all'interno della formazione sotto forma di inclusioni a blocchi separate - questo è nella maggior parte dei casi un segno di tubercoloma parzialmente calcificato. Si osserva anche calcificazione dello strato superficiale della formazione, quando un bordo di ombra più intensa delimita un oscuramento arrotondato: questo è un segno convincente di echinococco con capsula fibrosa calcificata. L'ossificazione e la calcificazione continue si verificano solo con una formazione benigna: l'amartoma. Va sottolineato che la tomografia gioca un ruolo di primo piano nella valutazione dei contorni e della struttura dell'ombra rotonda.

L'aspetto di una cavità in una formazione rotonda di solito facilita notevolmente la diagnosi. Se la cavità non contiene liquido (“secco”), tutti i contorni della cavità sono chiaramente visibili, anche nella sua sezione inferiore. Ma se c'è del liquido nella cavità, si accumula nella sua sezione inferiore e qui forma un'ombra uniforme con un livello orizzontale superiore. La livella rimane orizzontale quando il paziente si piega. Una cavità secca è più tipica dell'infiltrato tubercolare nella fase di disintegrazione, nonché del cancro in disintegrazione. Ma nel cancro appare un'unica cavità con contorni interni irregolari e spessore della parete irregolare, mentre nel tubercoloma sono tipiche cavità multiple e piccole. Anche se nel tubercoloma è presente una sola cavità, di solito si trova in posizione eccentrica e ha una forma a mezzaluna.

La presenza di liquido nella cavità si verifica con un ascesso polmonare. Molto meno frequentemente questo segno può comparire quando viene aperta una cisti chiusa nel bronco.Se tutti i criteri sopra indicati non consentono di giungere ad una conclusione definitiva, è necessario valutare lo stato del tessuto polmonare adiacente alla formazione rotonda. e, naturalmente, la condizione di altre parti dei polmoni. Con i contorni lisci e netti di un'ombra rotonda, il tessuto polmonare circostante è spesso invariato. Il tessuto circostante intatto con contorni sfocati è un segno che il processo infiammatorio è recente (acuto o subacuto). I cambiamenti fibrosi attorno alla formazione patologica causano ulteriori ombre sotto forma di strisce, cellule e contorni frastagliati: questi sono indicatori di un processo infiammatorio cronico nella fase cicatriziale. Di particolare importanza è la presenza di focolai dai contorni poco chiari attorno alla formazione patologica, che è molto caratteristica della diffusione locale del processo tubercolare (contaminazione). La contaminazione avviene a causa della disintegrazione dell'infiltrato tubercolare, che conferisce un'ombra arrotondata all'immagine. È importante riconoscere questa fase della malattia prima che appaia una chiara radura nell'ombra, sintomo di una cavità. Un sintomo del decorso cronico dell'infiltrato tubercolare è anche il cosiddetto percorso di sbocco verso la radice del polmone - il lume del bronco visibile nell'immagine, che drena la cavità, ai lati della quale si trovano ombre delle sue pareti ispessite e infiltrazione del tessuto peribronchiale.

La patologia polmonare ai raggi X è determinata non solo da schiarimenti e scurimenti anormali. Prima di iniziare a formulare un protocollo di esame radiografico, il radiologo esamina altri tessuti in modo che nella radiografia non venga tralasciato nemmeno il più piccolo dettaglio.

Che aspetto ha la patologia polmonare su una radiografia?

La patologia polmonare alla radiografia è descritta dalle seguenti sindromi radiografiche:

1. Blackout totale.
2. Oscuramento limitato.
3. Ombra rotonda.
4. Un'ombra unica.
5. Ombra dell'anello.
6. Oscuramento sottosegmentale.
7. Illuminismo.

Esistono altre sindromi radiologiche, ma sono meno frequenti nelle radiografie del torace.

Oltre alle formazioni sopra descritte, il medico presta attenzione anche alle radici dei polmoni, al modello polmonare e alle condizioni del mediastino.

Segni radiografici di embolia polmonare (diagramma di M. Hofer)

Che aspetto ha la radice del polmone alla radiografia?

Nelle radiografie degli organi, le radici dei polmoni possono essere tracciate su entrambi i lati dell'ombra mediana nelle parti mediali dei campi polmonari. Sono formati da una combinazione di vasi arteriosi e venosi, un gruppo di linfonodi e tronchi nervosi. Il ruolo principale nel formare la loro immagine nell'immagine è svolto dalle vene e dalle arterie.

Durante la lettura di una radiografia, il medico classifica le radici in 3 sezioni componenti:

• testa – formata dalle ombre di grandi vasi, rami dell'arteria polmonare;
• corpo - formato da rami dell'arteria polmonare e altri vasi;
• coda - formata da vene che hanno una direzione orizzontale.

In base alla loro struttura le radici si dividono in:

• linee principali;
• friabile.

Nel tipo principale, la testa della radice è rappresentata da una formazione massiccia, rappresentata principalmente dall'arteria polmonare. La struttura friabile è caratterizzata da una pesantezza pronunciata, la maggior parte della quale è costituita da rami di arterie e vene.

Su una radiografia, con un esame scopico (transilluminazione), è possibile vedere un grappolo di linfonodi ingrossati sullo sfondo delle radici in caso di infezioni virali o batteriche. Queste formazioni normalmente non appartengono a strutture funzionali, ma compaiono durante l'infiammazione dei vasi linfatici.

Le radici patologiche nell'immagine appaiono in diverse varianti morfologiche:

• poca struttura;
• aumento;
• sovrapposizione di proiezione;
• Dislocamento;
• rafforzamento;
• deformazione di tipo vascolare;
• compattazione fibrosa.

Se un radiologo indica nel protocollo descrittivo che le radici hanno poca struttura, ciò può significare la crescita di tessuto fibroso in esse (dopo un'infiammazione o in età avanzata), il che rende difficile la visualizzazione sull'immagine.

Le radici del tipo vascolare si verificano nelle malattie cardiache e nell'ipertensione, quando si osservano cambiamenti stagnanti nel piccolo circolo dell'afflusso di sangue.

La deformazione delle radici secondo il tipo vascolare si verifica nelle malattie polmonari croniche con formazione di bronchiectasie (cavità nella parete dei bronchi).

Si osserva uno spostamento delle strutture della linea mediana con atelettasia dei segmenti polmonari, tumori e accumulo di liquido nella cavità pleurica.

Cos'è il blackout totale

In una radiografia, l'oscuramento totale su una fotografia laterale e diretta dei polmoni è caratterizzato da un'ombra bianca che occupa la maggior parte del campo polmonare. Può essere unilaterale o bilaterale. Le cause della sindrome sono l'edema polmonare tossico o le malattie cardiache, che sono accompagnate da un grave emotorace.

La sindrome da opacizzazione limitata ai raggi X è accompagnata da una macchia bianca che non si estende oltre il lobo o il segmento polmonare. La patologia si verifica nel cancro, nella tubercolosi e nella polmonite lobare. Se la sindrome è presente, il radiologo dovrà stabilire l'esatta localizzazione dell'oscuramento per segmento. Spesso, contemporaneamente a questa patologia, le radici del polmone si deformano a causa di alterazioni infiammatorie.

L'oscuramento subsegmentale occupa una parte del segmento polmonare, ma non lo copre completamente.

Quanto è pericolosa un'ombra rotonda e singola su una foto dei polmoni?

Un'ombra rotonda su una radiografia ha una localizzazione limitata con contorni rotondi o ovali di diametro superiore a 1,5 cm. In presenza di questa sindrome è necessario stabilire la localizzazione del processo patologico. Può essere localizzato intra o extrapolmonare. Le cause possono includere mesotelioma pleurico, ernia del diaframma e tumori delle costole.

Quali strutture degli organi del torace danno un'ombra rotonda:

• tubercoloma;
• tumore;
• ascesso;
• aneurismi artero-venosi;
• cisti.

Se su una radiografia dei polmoni si notano diverse ombre rotonde, si tratta molto probabilmente di metastasi tumorali.

Come appare una cisti polmonare su una radiografia?

Una cisti polmonare appare come un'ombra a forma di anello su una radiografia. Si è deciso di descrivere separatamente questa sindrome radiografica perché la patologia nell'immagine viene osservata raramente, quindi i radiologi dimenticano le sue manifestazioni specifiche. La malattia non viene rilevata durante la decifrazione delle immagini polmonari se il medico non prescrive una proiezione laterale. Se la cisti ha pareti sottili, non è chiaramente visibile alle radiografie dirette. Solo quando aumenta di dimensioni o accumula contenuto liquido al suo interno è possibile vedere la formazione nell'immagine se è di piccole dimensioni.

Radiografia e TC di una cisti pericardica

Una cisti è una cavità nei polmoni che ha un rivestimento esterno fibroso. All'interno può essere rivestito da epitelio bronchiale. Il liquido trasparente, color paglierino al suo interno, è causato da secrezioni ghiandolari.

Ovviamente, la patologia su una radiografia dei polmoni è determinata da una combinazione di molte ombre. Costituiscono la comprensione da parte del medico dello stato degli organi del torace umano. Solo dopo aver studiato le sindromi radiologiche puoi leggere le radiografie.

Capitolo 8. Diagnosi radiologica di malattie e lesioni dei polmoni e del mediastino

Capitolo 8. Diagnosi radiologica di malattie e lesioni dei polmoni e del mediastino

METODI DI RADIAZIONE

L'esame radioterapico è parte integrante di un esame completo di tutti i pazienti con patologia toracica. I dati ottenuti nella maggior parte dei casi sono decisivi per stabilire la natura del processo patologico, nonché per valutarne la dinamica e i risultati del trattamento.

METODO A RAGGI X

Per esaminare pazienti con malattie e lesioni dei polmoni e del mediastino, possono essere utilizzati vari metodi e tecniche di radioterapia. L'esame di solito inizia con un esame radiografico. Nella prima fase vengono utilizzate le tecniche native e più accessibili: radiografia, fluorografia, fluoroscopia, tomografia lineare.

METODI RADIOGRAFICI NATIVI

Radiografia della mammella, indipendentemente dalla patologia attesa, viene prima eseguita sotto forma di fotografie panoramiche nelle proiezioni diretta (solitamente anteriore) e laterale (corrispondente al lato della lesione), ottenendo un'immagine in ombra di tutte le strutture anatomiche di questa la zona. Nella versione standard, lo studio viene eseguito in posizione verticale del paziente al culmine di un'inspirazione profonda (per aumentare il contrasto naturale dei polmoni). Inoltre, secondo le indicazioni, è possibile scattare fotografie in altre proiezioni (oblique), con il paziente in posizione orizzontale, in lateroposizione o durante l'espirazione. Per dettagliare le aree di interesse, è possibile scattare immagini mirate.

Fluorografia della cavità toracica viene utilizzata principalmente per studi di screening di massa (“preventivi”) allo scopo di individuare precocemente vari processi patologici, principalmente tubercolosi e cancro ai polmoni. Il vantaggio principale di questa tecnica è la sua efficienza e l'elevata produttività, che raggiunge 150 persone all'ora. Il nostro paese ha creato un intero sistema di tale fluorografia preventiva. Attualmente, la fluorografia grazie alla possibilità

l'ottenimento di immagini di grandi dimensioni cominciò ad essere utilizzato come tecnica diagnostica. Un vantaggio importante della radiografia e della fluorografia è la documentazione oggettiva dei cambiamenti identificati, che consente di giudicare in modo affidabile la loro dinamica confrontandoli con immagini precedenti o successive.

Utilizzo fluoroscopia quando si esaminano gli organi mammari, è limitato dalla significativa esposizione del paziente alle radiazioni, dalla mancanza di documentazione e dalla risoluzione inferiore. Dovrebbe essere effettuato solo secondo rigorose indicazioni dopo l'analisi di radiografie e fluorogrammi. Le principali aree di utilizzo della fluoroscopia: studi multiproiezione per uno studio completo di alcuni cambiamenti patologici, nonché valutazione degli organi e delle strutture anatomiche del torace nel loro stato funzionale naturale (mobilità del diaframma, apertura dei seni pleurici , pulsazione del cuore e dell'aorta, spostamento del mediastino, cambiamenti nell'ariosità del tessuto polmonare e mobilità delle formazioni patologiche durante la respirazione, la deglutizione, la tosse).

Tomografia lineare attualmente viene eseguita nei casi in cui è impossibile eseguire la TC, che dispone di informazioni diagnostiche significativamente maggiori. Tuttavia, la tomografia tradizionale, grazie alla sua disponibilità e al basso costo, è ancora utilizzata nella pratica clinica. Principali indicazioni per la tomografia dei polmoni e del mediastino:

Rilevazione della distruzione negli infiltrati infiammatori e tumorali;

Rilevazione di processi intrabronchiali (tumori, corpi estranei, stenosi cicatriziali);

Determinazione dell'ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari e mediastinici;

Chiarimento della struttura della radice polmonare durante la sua espansione.

L'esame tomografico è indicato anche quando il processo patologico è scarsamente o per niente visibile sulle radiografie, ma la sua esistenza è indicata dai dati clinici.

QUADRO GENERALE DELL'OMBRA DEL PETTO

In un esame radiografico nativo (radiografia, fluorografia, fluoroscopia), l'immagine generale dell'ombra del torace in una proiezione diretta è costituita da due campi luminosi, situati simmetricamente nelle sezioni laterali della cavità toracica (polmoni), e un ombra mediana situata tra di loro. Sotto, la cavità toracica è separata dalla cavità addominale dal diaframma. Dall'esterno sui lati è visibile l'ombra della parete toracica.

I campi polmonari sono intersecati dalle ombre a strisce delle costole. Le loro sezioni posteriori si estendono dalla colonna vertebrale, si trovano orizzontalmente, convesse rivolte verso l'alto, hanno una larghezza minore e una maggiore intensità dell'ombra. Le sezioni anteriori delle costole si estendono obliquamente dalla parete toracica dall'alto verso il basso, con la convessità rivolta verso il basso, la loro ombra è meno intensa e più ampia. Il loro con-

Le cellule formate dal tessuto cartilagineo, che non assorbe i raggi X, sembrano staccarsi approssimativamente a livello della linea emiclaveare. In età avanzata, queste cartilagini iniziano a calcificarsi e diventano visibili.

Nella parte inferiore di entrambi i campi polmonari, nelle donne sono determinate le ombre delle ghiandole mammarie e negli uomini le ombre dei muscoli pettorali. Al loro centro sono spesso visibili le ombre più dense dei capezzoli. Nelle parti superiori delle pareti laterali del torace, all'esterno dei campi polmonari, sono visibili ombre di debole intensità delle scapole. Gli apici dei polmoni sono attraversati dalle clavicole.

L'ombra mediana in proiezione diretta è formata principalmente dal cuore, dall'aorta e dalla colonna vertebrale. Delle parti dello sterno in questa proiezione è visibile solo il manubrio con l'articolazione sternoclavicolare. Le vertebre toraciche in proiezione diretta quando esaminate con raggi X "duri" (più di 100 kV) sono visibili per tutta la loro lunghezza e con una tensione inferiore a 100 kV sono chiaramente visibili le ombre solo di alcune vertebre toraciche superiori . Nelle radiografie “dure” del mediastino, oltre a un'immagine d'ombra separata di strutture dense, nella parte superiore, rigorosamente lungo la linea mediana, è visibile anche il lume della trachea, che si divide a livello della V vertebra toracica nei bronchi principali destro e sinistro.

Nelle zone paramediastiniche dei campi polmonari tra le estremità anteriori delle costole II-IV ci sono ombre formate dalle radici dei polmoni. Alla loro formazione partecipano grandi vasi sanguigni, sezioni centrali dell'albero bronchiale, linfonodi e fibre. Normalmente, l'immagine delle radici dei polmoni è caratterizzata dalla struttura. In tutto il resto dei campi polmonari emerge un cosiddetto modello polmonare. Il suo substrato anatomico è normalmente costituito dai vasi intrapolmonari. Dal punto di vista sciologico vengono visualizzati sulle radiografie a seconda della loro posizione spaziale rispetto al corso dei raggi X. In una sezione longitudinale, i vasi hanno l'aspetto di ombre lineari, a forma di ventaglio, divergenti dalle radici dei polmoni alla periferia, dividendosi dicotomicamente, assottigliandosi gradualmente e scomparendo ad una distanza di 1-1,5 cm dalla pleura viscerale. In una sezione trasversale (ortogonale), i vasi hanno l'aspetto di ombre rotonde o ovali con contorni lisci e chiari. I bronchi normalmente non producono un'immagine d'ombra e non partecipano alla formazione del modello polmonare.

Nella proiezione laterale, le immagini di entrambe le metà del torace sono sovrapposte, quindi dal punto di vista sciologico esiste un campo polmonare comune. Il cuore, l'aorta toracica, la colonna vertebrale e lo sterno forniscono un'immagine separata. Al centro della cavità toracica, attraversandola nella parte superiore dall'alto verso il basso e deviando leggermente posteriormente, sono visibili gli spazi aerei della trachea, dei bronchi principali e lobari. Dalla colonna vertebrale allo sterno in direzione obliqua, le ombre delle costole di entrambe le metà del torace scendono in avanti.

I lobi dei polmoni sono separati tra loro da fessure interlobari, che normalmente non sono visibili sulle radiografie. I confini tra loro diventano distinguibili quando il tessuto polmonare si infiltra nelle aree limitrofe alla pleura o quando la pleura interlobare stessa si ispessisce. Nella proiezione diretta, i lobi dei polmoni sono in gran parte sovrapposti. frontiere

i lobi sono più facili e più accuratamente determinati nelle proiezioni laterali. Le principali fessure interlobari decorrono dalla terza vertebra toracica al punto compreso tra il terzo medio e quello anteriore della cupola del diaframma. La piccola fessura interlobare si trova orizzontalmente dal centro della fessura principale allo sterno (vedi Fig. 8.1).

Riso. 8.1.Radiografie del torace in proiezioni laterali dirette (a), destra (b) e sinistra (c).

con designazione delle fessure interlobari

I lobi dei polmoni sono costituiti da unità anatomiche più piccole: segmenti. Sono aree di tessuto polmonare con un sistema separato di ventilazione e afflusso di sangue arterioso. Ci sono 10 segmenti broncopolmonari nel polmone destro e 9 nel polmone sinistro.

La struttura segmentale dei polmoni è mostrata nella tabella. 8.1.

Tabella 8.1. Struttura segmentale dei polmoni

I segmenti non hanno membrane, quindi i confini tra loro sono normalmente indistinguibili. Cominciano a differenziarsi solo quando il tessuto polmonare diventa più denso. Ogni segmento viene proiettato sulle radiografie in linea retta

e proiezioni laterali in un determinato luogo, che consente radiograficamente di stabilire con precisione la localizzazione segmentale del processo patologico (Fig. 8.2).

Riso. 8.2. Diagrammi dei segmenti polmonari nei laterali diritto (a), destro (b) e sinistro (c).

proiezioni

SPECIALI TECNICHE DI CONTRASTO RADIOGRAFICO

Radiografia, fluorografia, fluoroscopia forniscono una quantità abbastanza ampia di informazioni sulla condizione dei polmoni e del mediastino, ma per determinare la natura e i dettagli dei processi patologici è spesso necessario

Di più. In questi casi vengono inoltre utilizzate speciali tecniche di ricerca del contrasto a raggi X: broncografia, angiopolmonografia, pneumomediastinografia, pleurografia, fistulografia.

Broncografia consente di ottenere un'immagine dell'intero albero bronchiale quando vi viene introdotto RCS (vedi Fig. 8.3). Per questi scopi vengono solitamente utilizzati preparati contenenti iodio a base di olio o idrosolubili. La broncografia viene solitamente eseguita in anestesia locale. L'anestesia generale è necessaria principalmente nei pazienti con insufficienza respiratoria e nei bambini in età prescolare. Le indicazioni per la broncografia sono il sospetto di bronchiectasie, anomalie e malformazioni dei bronchi, restringimento della cicatrice, tumori intrabronchiali, fistole bronchiali interne. Nonostante il suo elevato contenuto informativo, l’utilizzo di questa tecnica è attualmente fortemente limitato a causa della sua invasività da un lato e delle grandi capacità diagnostiche della TC dall’altro.

Riso. 8.3. Broncogrammi del polmone destro nelle proiezioni frontale (a) e laterale (b).

Angiopolmonografia- Esame radiografico con contrasto dei vasi della circolazione polmonare. Di solito viene eseguito mediante cateterizzazione Seldinger della vena femorale, seguito dal passaggio del catetere attraverso la vena cava inferiore, l'atrio destro e il ventricolo destro nel tronco comune dell'arteria polmonare, nel quale viene iniettato un mezzo di contrasto iodato idrosolubile. Le immagini scattate in serie mostrano in sequenza entrambe le fasi del flusso sanguigno: arterioso e venoso (Fig. 8.4). L'uso di questa tecnica è indicato per l'identificazione affidabile e la caratterizzazione dettagliata delle lesioni vascolari polmonari: aneurismi, restringimenti, patologie congenite

sviluppo, tromboembolia, nonché per chiarire il grado di danno al tronco e ai rami principali dell'arteria polmonare nel cancro del polmone centrale e nei tumori maligni del mediastino.

Riso. 8.4. Angiopolmogrammi nelle fasi arteriosa (a) e venosa (b).

Pneumomediastinografia viene eseguita con l'introduzione preliminare di gas nel mediastino, che consente di stabilire in modo affidabile la posizione topografico-anatomica (nel polmone o nel mediastino) delle neoplasie situate nella zona polmonare-mediastinica di confine (vedere Fig. 8.5).

Riso. 8.5. Radiografie del torace in proiezione diretta: a) nativa (espansione dell'ombra del “cuore” a sinistra); b) pneumomediastinogramma (gas iniettato nel mediastino ha staccato il tumore proveniente dal lobo sinistro del timo dal cuore)

Pleurografia- contrasto artificiale della cavità pleurica con l'introduzione in essa di RCS idrosolubile o a base oleosa mediante puntura o attraverso un tubo di drenaggio. Questa tecnica viene utilizzata principalmente nell'empiema pleurico incistato, quando è necessario stabilire l'esatta posizione, dimensione e forma della cavità, nonché eventuali fistole broncopleuriche (vedi Fig. 8.6).

Riso. 8.6. Pleurogramma nella proiezione laterale sinistra. Empiema pleurico insacculato

Fistolografia utilizzato per le fistole esterne del torace per stabilirne il tipo, la direzione, l'estensione, la connessione con l'albero bronchiale e determinare l'origine del processo purulento.

Nonostante l’elevato contenuto informativo, l’uso di tecniche speciali è attualmente fortemente limitato a causa della loro invasività da un lato e delle grandi capacità diagnostiche della TC dall’altro.

SINDROMI RADIOGRAFICHE DELLE MALATTIE POLMONARI

Le manifestazioni radiografiche dei processi patologici nei polmoni sono molto diverse, ma si basano solo su 4 fenomeni: ombreggiatura dei campi polmonari, schiarimento dei campi polmonari, cambiamenti nel modello polmonare, cambiamenti nelle radici dei polmoni.

L'ombreggiamento dei polmoni è spesso causato dall'accumulo di essudato infiammatorio o di liquido edematoso negli alveoli, da una diminuzione dell'ariosità dei polmoni dovuta a una ridotta ostruzione bronchiale o a causa della compressione dei polmoni e dalla sostituzione del parenchima polmonare con patologie patologiche. tessuti. Va tenuto presente che questo fenomeno può essere causato anche da processi extrapolmonari: neoplasie della parete toracica, del diaframma e del mediastino, sporgenti nei campi polmonari; accumulo di liquido nelle cavità pleuriche.

La compensazione è dovuta a una diminuzione della massa tissutale per unità di volume del polmone. Ciò si verifica quando aumenta l'ariosità dell'intero polmone o di parte di esso, oppure quando si formano cavità d'aria nel parenchima polmonare. Inoltre, lo schiarimento del campo polmonare può essere dovuto all'accumulo di gas nella cavità pleurica.

Un cambiamento nel modello polmonare si verifica a causa della componente interstiziale o di una violazione del flusso sanguigno e linfatico nei polmoni.

Il cambiamento nell'immagine radiografica delle radici dei polmoni è dovuto al danneggiamento dei loro elementi strutturali: vasi, bronchi, fibre, linfonodi.

Questi fenomeni scialologici possono essere dettagliati a seconda della loro estensione, forma, struttura e contorno. Esistono 9 sindromi radiologiche, che riflettono quasi tutte le diverse patologie dei polmoni (Fig. 8.7).

L'analisi dell'immagine radiografica dei polmoni dovrebbe iniziare con la distinzione tra "norma" e "patologia". Se ci sono cambiamenti patologici, è necessario determinare quale sindrome radiologica si manifesta, il che restringerà immediatamente in modo significativo la gamma di possibili malattie e faciliterà la diagnosi differenziale. La fase successiva è intra-sindacale

Riso. 8.7.Schemi di sindromi radiologiche di malattie polmonari. 1. Ombreggiatura estesa del campo polmonare. 2. Ombreggiatura limitata. 3. Ombra rotonda. 4. Foci e diffusione focale limitata. 5. Ampia diffusione focale. 6. Ampia illuminazione. 7. Illuminazione limitata. 8. Cambiamento nel modello polmonare. 9. Cambiamenti nelle radici dei polmoni

Diagnostica romana con determinazione della natura generale del processo patologico e della forma nosologica specifica della malattia.

Sindrome di ombreggiamento esteso del campo polmonare. Il processo patologico riflesso da questa sindrome è determinato dalla posizione del mediastino e dalla natura dell'ombreggiamento (vedi Fig. 8.8 - 8.10). La posizione del mediastino e la natura dell'ombreggiamento in varie malattie sono mostrate nella Tabella. 8.2.

Ombreggiatura limitata può causare sia cambiamenti nei polmoni che processi extrapolmonari. Quando si inizia a decifrare questa sindrome, è prima necessario stabilire la localizzazione anatomica del processo patologico: parete toracica, diaframma, mediastino, polmoni. Nella maggior parte dei casi, ciò può essere ottenuto nel modo più semplice: con l'aiuto dell'esame radiografico multiproiezione.

dovaniya. I processi che emanano dalla parete toracica sono ampiamente adiacenti ad essa e si spostano durante la respirazione nella stessa direzione delle costole. I processi emanati dal diaframma sono naturalmente strettamente correlati ad esso. Le neoplasie mediastiniche che sporgono nei campi polmonari si localizzano per lo più nell'ombra mediana, non si muovono durante la respirazione, respingono e comprimono alcune strutture anatomiche del mediastino.

La localizzazione decisamente intrapolmonare del processo patologico è evidenziata dalla sua localizzazione all'interno del campo polmonare in tutte le proiezioni (l'unica eccezione è il fluido nella fessura interlobare) e dallo spostamento dell'area patologicamente alterata durante la respirazione e la tosse insieme agli elementi

Tabella 8.2. Posizione del mediastino e natura dell'ombreggiamento in varie patologie

polmone Molto spesso, questa sindrome mostra infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare di varie eziologie, atelettasia segmentale, pneumosclerosi locale (vedi Fig. 8.11, 8.12).

Sindrome dell’ombra rotonda- ombreggiatura limitata, mantenendo in tutte le proiezioni la forma di cerchio, semicerchio, ovale superiore a 12 mm. In questo caso è anche necessario innanzitutto stabilire la localizzazione del processo patologico: si trova all'esterno o intrapolmonare. Tra i processi intrapolmonari, i più comuni sono tumori, cisti, tubercolosi (infiltrativa, tubercoloma), aneurismi vascolari e sequestro polmonare. Quando si differenziano questi processi, è necessario prestare attenzione al numero di ombre, ai loro contorni e alla struttura, nonché alla dinamica dell'immagine radiografica. Nonostante le differenze nell'immagine scialogica dei processi patologici sferici, la loro differenziazione rimane un compito difficile. Tuttavia, a volte è possibile con un alto grado di probabilità assumere il substrato morfologico di un'ombra rotonda: una singola formazione e ingrossamento dei linfonodi della radice polmonare - cancro periferico; formazioni multiple - metastasi; formazione singola con massiccia calcificazione caotica o maculata - amartoma; formazione con pulsazione indipendente - aneurisma vascolare (Fig. 8.13).

Foci e diffusioni focali limitate- ombre rotonde, poligonali o di forma irregolare fino a 12 mm di dimensione, la cui base anatomica è il lobulo del polmone. Diverse lesioni situate nelle vicinanze sono designate come un gruppo di lesioni. Le disseminazioni limitate sono focolai multipli identificati su una radiografia, localizzati in non più di due segmenti. Nella maggior parte dei casi, questa sindrome presenta tubercolosi focale, cancro periferico, metastasi, atelettasia lobulare e polmonite ab ingestis (Fig. 8.14).

Sindrome da disseminazione focale estesa- lesioni dei polmoni la cui estensione supera i due segmenti (disseminazione diffusa) e lesioni di entrambi i polmoni (disseminazione diffusa). In base alla dimensione delle lesioni, si distinguono 4 tipi di eruzioni cutanee: miliare (la dimensione delle lesioni arriva fino a 2 mm), piccola focale (3-4 mm), media focale (5-8 mm), grande focale ( 9-12 millimetri). Le sindromi più comuni di disseminazione focale estesa comprendono tubercolosi disseminata, sarcoidosi, carcinomatosi, pneumoconiosi ed edema polmonare alveolare (Fig. 8.15).

Sindrome di vasto schiarimento del campo polmonare. Dei processi patologici extrapolmonari, questa sindrome rappresenta il pneumotorace totale (Fig. 8.16).

Quando la differenziazione intrasindromica dei processi patologici intrapolmonari dovrebbe prima di tutto valutare la loro prevalenza. Sono disponibili 3 opzioni per la compensazione estesa: totale bilaterale, totale unilaterale, subtotale unilaterale.

La guarigione bilaterale totale è spesso causata da enfisema polmonare e ipovolemia della circolazione polmonare in alcuni difetti cardiaci congeniti (tetralogia di Fallot, stenosi isolata dell'arteria polmonare).

Lo schiarimento totale unilaterale il più delle volte mostra ostruzione valvolare del bronco principale, iper-compensazione

Riso. 8.8. Ombreggiamento totale omogeneo dell'emitorace sinistro con spostamento del mediastino verso l'ombreggiato (atelettasia del polmone sinistro)

Riso. 8.9. Ombreggiamento totale eterogeneo dell'emitorace sinistro con spostamento del mediastino verso l'ombreggiato (cirrosi del polmone sinistro)

Riso. 8.10. Ombreggiatura totale omogenea dell'emitorace sinistro con spostamento del mediastino sul lato opposto (idrotorace totale sinistro)

Riso. 8.11. Ombreggiatura limitata del polmone destro - atelettasia del lobo superiore

Riso. 8.12. Ombreggiatura limitata del polmone destro: polmonite segmentale

Riso. 8.13. Sindrome dell'ombra rotonda - gamar-tom

Riso. 8.14. Disseminazione focale limitata nel lobo superiore del polmone destro (tubercolosi focale)

Riso. 8.15. Disseminazione miliare bilaterale diffusa dei polmoni

Riso. 8.16. Illuminazione totale unilaterale

Riso. 8.17. Pulizia limitata del campo polmonare sinistro (pneumotorace limitato)

pneumatosi di un polmone con atelettasia o assenza dell'altro polmone, tromboembolia e agenesia di uno dei rami principali dell'arteria polmonare.

Lo schiarimento subtotale unilaterale si osserva in caso di compromissione valvolare della pervietà del bronco lobare a causa della sua parziale ostruzione meccanica da parte di un tumore o di un corpo estraneo; con iperpneumatosi compensatoria di una parte del polmone dovuta ad atelettasia o asportazione di un altro lobo dello stesso polmone; con tromboembolia del ramo lobare dell'arteria polmonare; con enfisema lobare congenito.

Sindrome della lucidità limitata rappresenta un aumento locale della trasparenza del campo polmonare, che può avere forma anulare o irregolare. I processi intrapolmonari più comuni evidenziati da questo quadro sono le cisti vere e false, l'ipoplasia cistica, le bolle enfisematose, gli ascessi, le forme distruttive di tubercolosi.

lesioni, forma cavitaria di cancro periferico. Tra i processi extrapolmonari, questa sindrome si manifesta più spesso come pneumotorace limitato, ernia diaframmatica, condizioni dopo la chirurgia plastica dell'esofago con lo stomaco o l'intestino (Fig. 8.17). La sindrome di pulizia limitata dei polmoni può imitare una varietà di cambiamenti patologici nelle costole: deformità congenite, fusioni di costole adiacenti, tumori, processi infiammatori (osteomielite, tubercolosi).

Sindrome da cambiamento del pattern polmonare- tutte le deviazioni dall'immagine radiografica del normale schema polmonare, che si manifestano con aumento, impoverimento o deformazione.

Il rafforzamento del modello polmonare è un aumento del numero e del calibro dei suoi elementi per unità di area del campo polmonare. Ciò si verifica a causa della congestione dei polmoni con alcuni difetti cardiaci congeniti e acquisiti o dello sviluppo eccessivo del tessuto connettivo.

L'esaurimento del pattern polmonare, al contrario, si manifesta con una diminuzione del numero e del calibro dei suoi elementi per unità di area del campo polmonare. Ciò si osserva con ipovolemia della circolazione polmonare con difetti cardiaci congeniti con stenosi dell'arteria polmonare; gonfiore del tessuto polmonare con stenosi della valvola bronchiale e iperpneumatosi; con enfisema.

La deformazione è un cambiamento nel corso normale, nella forma e nelle irregolarità dei contorni degli elementi del modello polmonare, nonché un cambiamento che ne provoca l'aspetto a rete e fibroso. Un quadro simile si osserva spesso nella bronchite cronica, nella pneumoconiosi e nella pneumosclerosi (vedi Fig. 8.18).

Sindrome del polmone radicale manifestato da un cambiamento nelle loro dimensioni e forma, deterioramento della struttura dell'immagine, irregolarità e contorni sfocati. Per stabilire la natura del processo patologico, insieme alle caratteristiche del quadro scialologico, è necessario tenere conto se questi cambiamenti sono unilaterali o bilaterali (Fig. 8.19). I cambiamenti nelle radici dei polmoni in varie malattie sono mostrati nella tabella. 8.3.

Riso. 8.18. Miglioramento diffuso e de- Riso. 8.19. Tomografia del seno in proiezione anteriore

la formazione del modello polmonare, soprattutto. Espansione radicale bilaterale

più pronunciato nei compartimenti basali, a causa di un aumento di quello linfatico

lah dei linfonodi polmonari

Tabella 8.3.Cambiamenti nelle radici dei polmoni in varie malattie

L'approccio sindromico alla diagnosi radiografica delle malattie respiratorie è piuttosto fruttuoso. Un'analisi dettagliata delle caratteristiche dell'immagine radiografica in molti casi fornisce una corretta determinazione della natura della patologia broncopolmonare. I dati ottenuti dall'esame a raggi X servono anche come base per un ulteriore esame razionale dei pazienti che utilizzano altri metodi di imaging con radiazioni: metodi a raggi X, risonanza magnetica, ultrasuoni e radionuclidi.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA A RAGGI X

La TC è il metodo più informativo per la diagnosi radiologica delle malattie respiratorie. Quando clinicamente indicata e disponibile, la TC deve essere eseguita al posto della tomografia lineare e prima di qualsiasi studio con contrasto a raggi X. Allo stesso tempo, è consigliabile eseguire la TC dei polmoni e del mediastino dopo un attento studio dei risultati del tradizionale esame radiografico nativo (radiografia, fluoroscopia). Il ruolo della TC è estremamente aumentato in caso di risultati negativi dell'esame radiologico convenzionale di pazienti con dati clinici allarmanti: mancanza di respiro progressiva e immotivata, emottisi, rilevamento di cellule atipiche o Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato.

Lo studio TC standard primario consiste nell'ottenere una serie di sezioni tomografiche adiacenti dagli apici dei polmoni al fondo dei seni costofrenici posteriori in condizioni di contrasto naturale (TC nativa) al culmine di un'inspirazione trattenuta. La migliore visualizzazione delle strutture intrapolmonari si ottiene con l'esame TC nel cosiddetto

finestra elettronica polmonare richiesta (-700...-800 HU). In questo caso i polmoni vengono visualizzati come campi grigio scuro, contro i quali sono visibili le sezioni longitudinali e trasversali dei vasi sanguigni che formano il disegno polmonare, nonché i lumi dei bronchi fino a quelli subsegmentali compresi. Nelle sezioni subpleuriche si distinguono i singoli elementi dei lobuli polmonari: una sezione trasversale o longitudinale di arterie e vene intralobulari, setti interlobulari. Il tessuto polmonare all'interno dei lobuli è uniforme ed omogeneo. I suoi indicatori densitometrici sono normalmente relativamente stabili e vanno da -700... -900 HU (Fig. 8.20).

Gli organi e le strutture anatomiche del mediastino ricevono un'immagine chiara e separata quando si utilizza una finestra elettronica dei tessuti molli (+40 HU) (Fig. 8.21).

La parete toracica sulle tomografie computerizzate, a differenza delle radiografie, riceve una visualizzazione differenziata delle strutture anatomiche: pleura, muscoli, strati di grasso. Le nervature sulle sezioni assiali sono rappresentate in modo frammentario, poiché la loro posizione non corrisponde al piano di scansione.

Se non ci sono cambiamenti, lo studio può essere completato in questa fase. Se vengono rilevati cambiamenti patologici, viene determinata la loro localizzazione e viene eseguita l'analisi anatomica e densitometrica. Per chiarire la natura dei processi patologici, possono essere utilizzate speciali tecniche TC: TC ad alta risoluzione, tecnica dell'immagine con contrasto, angiografia TC, TC dinamica ed espiratoria, studio poliposizionale.

TAC ad alta risoluzioneè obbligatorio quando si studiano pazienti con processi disseminati, enfisema, bronchiectasie.

Tecnica di miglioramento dell'immagine a contrasto indicato principalmente per identificare alterazioni purulento-necrotiche. Non esiste una rete vascolare nella loro zona, quindi gli indicatori densitometrici non aumentano dopo la somministrazione endovenosa di RCS.

Tecnica dell'angio-TCè una priorità nella diagnosi di embolia polmonare, anomalie e difetti dei vasi sanguigni,

Riso. 8.20.Tomografia computerizzata nativa del torace nella finestra polmonare

Riso. 8.21.Scansione TC del seno nativo in una finestra dei tessuti molli

nel risolvere il problema della diffusione di un processo tumorale maligno dei polmoni e del mediastino all'aorta, all'arteria polmonare, alla vena cava, al cuore; nella valutazione dei linfonodi broncopolmonari e mediastinici.

TC dinamica, che consiste nell'eseguire una serie di tomografie allo stesso livello dopo la somministrazione endovenosa di RCS, viene utilizzato nella diagnosi differenziale delle formazioni patologiche rotonde nei polmoni.

TC espiratoria si basa sul confronto dei cambiamenti anatomici e degli indicatori densitometrici del tessuto polmonare durante l'inspirazione e l'espirazione. L'obiettivo principale di tale studio è rilevare lesioni ostruttive dei piccoli bronchi.

CT poliposizionale- questo è uno studio in diverse posizioni del paziente (di solito sulla schiena e sullo stomaco). Può essere utilizzato per distinguere tra ipoventilazione fisiologica e compattazione patologica del tessuto polmonare, poiché a seguito della ridistribuzione dell'influenza gravitazionale che si verifica, le sezioni posteriori ipoventilate dei polmoni ripristinano la loro ariosità e la compattazione del tessuto polmonare viene mantenuta indipendentemente dalla posizione del corpo del paziente.

Ulteriori informazioni sullo stato delle strutture anatomiche del torace sono fornite dalle tecnologie di riforma multiplanare e di trasformazione tridimensionale. La riforma multiplanare è della massima importanza nell'esame TC di vasi e bronchi. Il programma di conversione della superficie ombreggiata volumetrica (SSD) fornisce la massima chiarezza delle immagini delle costole, dei vasi intrapolmonari circondati da tessuto polmonare contenente aria, della trachea e dei bronchi contenenti aria e dei vasi con contrasto del mediastino (vedere Fig. 8.22 ). Il programma di massima intensità (Max IP) è diventato il più diffuso nella diagnosi della patologia vascolare toracica (vedi Fig. 8.23).

Riso. 8.22.Tomografia computerizzata del seno con imaging a superficie ombreggiata (SSD)

Riso. 8.23.TAC del torace con immagini di proiezione di massima intensità (MIP) sul piano coronale

RISONANZA MAGNETICA

Per diagnosticare le malattie respiratorie e mediastiniche, la risonanza magnetica non è attualmente ampiamente utilizzata. La priorità è data alla TC a raggi X. Tuttavia, la risonanza magnetica presenta anche alcuni vantaggi. Pertanto, è preferibile alla TC nella valutazione delle radici dei polmoni, della pleura e della parete toracica. Con un esame RM del mediastino, è possibile distinguere con sicurezza tra tessuti e strutture contenenti liquidi, comprese le formazioni vascolari, in base alla differenza nelle caratteristiche di rilassamento. L'efficacia della risonanza magnetica aumenta in condizioni di potenziamento del contrasto, che consente di rilevare l'infiltrazione di tumori maligni nella pleura, nella parete toracica e nei grandi vasi. In questo caso, è anche possibile determinare il tessuto tumorale attivo dopo la chemioradioterapia, stabilire la necrosi nei tumori e trovare segni di ipervascolarizzazione. È possibile il riconoscimento affidabile del tromboembolismo del tronco e dei rami principali dell'arteria polmonare. Sono in fase di sviluppo tecniche per il contrasto dell'inalazione dei polmoni.

METODO ULTRASUONI

Con l'ecografia mammaria, la parete toracica, la pleura costale e diaframmatica, il mantello polmonare, il cuore, l'aorta toracica e i suoi rami, la vena cava, il tronco e i rami principali dell'arteria polmonare, il timo, i linfonodi mediastinici, la cupola del diaframma, l'arteria costale seni diaframmatici.

La scansione delle strutture anatomiche intratoraciche viene eseguita principalmente mediante approcci intercostali, sottocostali, parasternali e soprasternali.

Negli ecogrammi della parete toracica degli spazi intercostali, i tessuti molli (pelle, grasso sottocutaneo, muscoli), le costole e la superficie del polmone vengono normalmente visualizzati in modo coerente. Le costole hanno l'aspetto di linee arcuate iperecogene con ombre acustiche divergenti a forma di cono. Con i moderni scanner, grazie alla loro alta risoluzione, è possibile distinguere tra la pleura costale e il polmone. Una sottile linea iperecogena fissa si trova sulla superficie interna dei muscoli intercostali, che è un riflesso della pleura parietale. Più in profondità si determina una linea iperecogena più ampia e luminosa della superficie del polmone aereo, che si muove in sincronia con la respirazione lungo la parete toracica. Il seno pleurico con una quantità fisiologica di liquido può essere localizzato come uno spazio anecogeno sottile a forma di fessura, nel quale, durante la respirazione, viene determinato un polmone mobile iperecogeno e di forma angolare.

Con la scansione sottocostale vengono visualizzati anche il fegato, la milza e la cupola del diaframma, che si presenta come una sottile linea ecogena spessa 5 mm, che si muove con la respirazione.

Gli organi mediastinici si trovano dagli approcci parasternali e soprasternali. Il suo tessuto adiposo dà un'immagine omogenea ecopositiva, sullo sfondo

che mostra grandi vasi sanguigni econegativi. I linfonodi invariati hanno una forma ovale con una lunghezza lungo l'asse maggiore fino a 10 mm con contorni lisci e chiari.

In generale, quando si esaminano pazienti con danni al sistema respiratorio, il metodo ad ultrasuoni è abbastanza informativo per:

Stabilire la presenza, il volume, la localizzazione e la natura del fluido nelle cavità pleuriche;

Diagnosi di neoplasie della parete toracica e della pleura;

Differenziazione delle neoplasie tissutali, cistiche e vascolari del mediastino;

Rilevazione di processi patologici (infiltrati infiammatori, tumori, ascessi, atelettasia, pneumosclerosi) nelle parti subpleuriche dei polmoni;

Valutazioni dei linfonodi mediastinici;

Diagnosi di tromboembolia del tronco e dei rami principali dell'arteria polmonare.

METODO RADIONUCLIDE

Gli studi sui radionuclidi dei polmoni e del mediastino vengono attualmente eseguiti utilizzando tecniche di scintigrafia planare, SPECT e PET. Direzioni principali:

Studio dei processi fisiologici che costituiscono la base della respirazione esterna: ventilazione alveolare, diffusione alveolo-capillare, flusso sanguigno capillare (perfusione) del sistema di circolazione polmonare;

Diagnosi di embolia polmonare;

Diagnosi di tumori maligni dei polmoni;

Determinazione delle lesioni tumorali dei linfonodi mediastinici;

Diagnosi del gozzo mediastinico.

Per valutare la ventilazione alveolare e la pervietà bronchiale viene utilizzata la tecnica della scintigrafia inalatoria (ventilazione). Ai pazienti viene somministrata una miscela di gas contenente un nuclide radioattivo da inalare. Il gas inerte più comunemente utilizzato è lo xeno-133 (133 Xe) e un aerosol di microsfere di albumina sierica umana (MSA) marcate con tecnezio-99 m (99 m Tc). L'immagine scintigrafica risultante fornisce informazioni sul flusso di gas nelle varie parti dei polmoni. Luoghi di ridotto accumulo di radiofarmaci corrispondono ad aree di ventilazione ridotta. Ciò si osserva in qualsiasi malattia broncopolmonare accompagnata da compromissione della pervietà bronchiale, ventilazione alveolare, diffusione alveolo-capillare (stenosi bronchiale tumorale e cicatriziale, bronchite ostruttiva, asma bronchiale, enfisema, pneumosclerosi).

Lo stato del flusso sanguigno nella circolazione polmonare viene valutato mediante scintigrafia perfusionale. Una soluzione contenente macroaggregati o microsfere di albumina sierica umana marcata con 99m Tc (99m Tc-MAA o 99m Tc-MCA) viene iniettata per via endovenosa. Queste particelle entrano nella circolazione polmonare, dove, a causa del loro parente

Le pezzature particolarmente grandi vengono trattenute per breve tempo nel letto capillare. I quanti γ emessi dal radionuclide vengono registrati dalla telecamera γ (vedi Fig. 8.24). Quando i vasi sanguigni dei polmoni sono danneggiati, i macroaggregati (microsfere) non penetrano nella rete capillare delle aree patologicamente alterate dei polmoni, che appariranno sugli scintigrammi come difetti di accumulo di radionuclidi. Questi disturbi del flusso sanguigno polmonare possono essere causati da una varietà di malattie e sono quindi aspecifici.

L'esame con radionuclidi dei pazienti con sospetta EP comprende la scintigrafia simultanea di perfusione e ventilazione. Per la massima affidabilità è necessaria l'analisi degli scintigrammi

Riso. 8.24.Serie di tomografie computerizzate a emissione di fotone singolo di perfusione dei polmoni nei piani frontale (a), sagittale (b) e assiale (c)

combinare con i dati radiografici. La coincidenza dei difetti di perfusione con aree di ombreggiatura polmonare sulle radiografie aumenta significativamente la probabilità di embolia polmonare.

Per identificare neoplasie maligne ai polmoni e lesioni tumorali dei linfonodi mediastinici, scintigrafia con radiofarmaci tumore-tropici (il più delle volte 99m Tc-MIBI, 99m Tc-tetrofosmina, 201 Tl) e PET con radiofarmaci a base di positroni a vita ultrabreve radionuclidi che emettono (FDG - fluorodesossiglucosio maggiormente preferito). In termini di informazioni diagnostiche, queste tecniche con radionuclidi sono superiori alla TC. Dal punto di vista diagnostico, la combinazione di PET e TC è ottimale (vedi Fig. 8.25 sull'inserto colorato).

Per diagnosticare il gozzo mediastinico, è meglio eseguire la scintigrafia con 123 I-sodio iodato radiofarmaceutico o 99m Tc-pertecnetato. La diagnosi è confermata dall'accumulo di iodio radioattivo sotto l'incisura sternale (vedi Fig. 8.26 sull'inserto colorato).

SEMIOTICA DELLE RADIAZIONI DELLE MALATTIE DEL POLMONE, DELLA PLEURA E DEL MEDIASTINO

Polmonite acuta

un'area di compattazione con contorni poco chiari all'interno di 1-2 segmenti di una struttura omogenea o eterogenea, contro la quale sono visibili gli spazi aerei dei bronchi (vedi Fig. 8.27, 8.28).

Ascesso polmonare acuto

Raggi X, tomografia lineare, TC: una cavità di forma rotonda contenente liquido e spesso sequestra (vedi Fig. 8.29, 8.30).

Bronchiectasie

ispessimento, trasformazione fibrosa o cellulare del modello polmonare nell'area della parte compattata e ridotta di volume del polmone (il più delle volte i segmenti basali).

Riso. 8.27.Radiografia in proiezione diretta. Polmonite del lato sinistro

Riso. 8.28.Tomogramma computerizzato. Polmonite del lato destro

Riso. 8.29. Radiografia in proiezione diretta. Ascesso acuto del polmone destro

Riso. 8.30. Tomogramma computerizzato. Ascesso acuto del polmone destro

TC, broncografia: espansione cilindrica, fusiforme o sacculare dei bronchi del 4o-7o ordine (vedi Fig. 8.31, 8.32).

Enfisema

Raggi X, fluoroscopia, tomografia lineare, TC: aumento diffuso bilaterale della trasparenza (ariosità) e aumento dei campi polmonari, diminuzione dei cambiamenti nella trasparenza dei campi polmonari durante l'inspirazione e l'espirazione, impoverimento del pattern polmonare, bolle enfisematose (vedi Fig. 8.33).

Scintigrafia ventilatoria: diminuzione diffusa bilaterale dell’accumulo di radiofarmaci.

Pneumosclerosi limitata

Raggi X, tomografia lineare, TC: diminuzione del volume e diminuzione della trasparenza (ariosità) dell'area polmonare; rafforzamento, convergenza e grave deformazione del modello polmonare in quest'area; La TC mostra strutture filamentose di densità dei tessuti molli (vedere Fig. 8.34, 8.35).

Malattie polmonari diffuse interstiziali disseminate Raggi X, tomografia lineare, TC: trasformazione bilaterale della trama polmonare, ampia disseminazione focale, aumento diffuso della densità del tessuto polmonare, bolle enfisematose (vedi Fig. 8.36, 8.37).

Pneumoconiosi

Raggi X, tomografia lineare, TC: trasformazione bilaterale della rete diffusa del modello polmonare, disseminazione focale, aree di compattazione del tessuto polmonare, espansione e compattazione delle radici dei polmoni (vedi Fig. 8.38).

Embolia polmonare

Radiografia, tomografia lineare: espansione locale di un grosso ramo dell'arteria polmonare, diminuzione della densità del tessuto polmonare e depauperamento fino alla completa scomparsa del pattern polmonare distale al sito

Riso. 8.31(su). Computer Riso. 8.32. Broncogramma del polmone sinistro

mogramma. Bronchiectasie sacculari in proiezione diretta. Corazzato cilindrico

ectasia del lobo inferiore e dei segmenti lingulari del polmone sinistro (frecce).

Riso. 8.33(in basso). Tomogtov computerizzato del lobo superiore del telaio. Enfisema

Riso. 8.34. Radiografia in proiezione diretta. Pneumosclerosi limitata del lobo superiore del polmone destro

Riso. 8.35. Tomogramma computerizzato. Pneumosclerosi limitata del segmento basale anteriore del polmone destro

ostruzione; ombreggiatura limitata di una struttura omogenea nella parte subpleurica del polmone di forma triangolare o trapezoidale come manifestazione di infarto polmonare (Fig. 8.39).

Riso. 8.36.Radiografia in proiezione diretta. Processo disseminato interstiziale diffuso nei polmoni

Riso. 8.37.Tomogramma computerizzato. Malattia polmonare interstiziale disseminata diffusa bilaterale

Riso. 8.38.Radiografia in proiezione diretta (a) e un frammento di una tomografia computerizzata (b). Pneumoconiosi

Angiografia con contrasto a raggi X, angiografia TC, angiografia RM, ecografia: ostruzione completa o parziale dei rami dell'arteria polmonare (vedi Fig. 8.40-8.42).

Scintigrafia: aree di ridotto accumulo di radiofarmaci sugli scintigrammi di perfusione in assenza di disturbi della ventilazione in queste zone secondo la scintigrafia inalatoria (Fig. 8.43).

Edema polmonare

Raggi X, tomografia lineare, TC: edema interstiziale - diminuzione della trasparenza (ariosità) dei campi polmonari (sintomo del vetro smerigliato), aumento e deformazione della rete del modello polmonare, contorni sfocati dei suoi elementi, linee di Kerley, espansione e perdita della struttura dell'ombra delle radici dei polmoni ; edema alveolare - molteplici ombre focali vaghe che si fondono tra loro, grandi focolai di ombreggiatura fino a massicce ombreggiature omogenee nella zona più bassa

Riso. 8.39. Radiografia in proiezione diretta. Infarto del lobo inferiore del polmone destro

Riso. 8.40. Angiopolmogramma. Tromboembolia del ramo destro dell'arteria polmonare

Riso. 8.41. Angiogramma TC. Tromboembolia del ramo destro dell'arteria polmonare (freccia)

Riso. 8.42. Angiografia TC con proiezione di massima intensità (MIP) sul piano frontale. Tromboembolia dell'arteria del lobo inferiore del polmone destro

qualsiasi parte dei polmoni. Nelle radiografie in proiezione diretta, effettuate con il paziente in posizione orizzontale, queste alterazioni, localizzate nel segmento superiore dei lobi inferiori dei polmoni, vengono proiettate sulle regioni ilari, che generalmente formano un quadro scialogico chiamato “ali di farfalla” ( vedere Fig. 8.44).

Cancro polmonare centrale

Raggi X, tomografia lineare, TC: espansione unilaterale della radice polmonare dovuta alla formazione patologica volumetrica e all'ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari; restringimento fino alla completa ostruzione del lume di un grosso bronco; segni di ridotta pervietà sotto forma di ipoventilazione o atelettasia dei segmenti corrispondenti del polmone, con diminuzione del loro volume e perdita di ariosità; aumento compensatorio di volume e aumento dell'ariosità delle parti non interessate dei polmoni; spostamento del mediastino verso la lesione; elevazione del diaframma sul lato interessato (Fig. 8.45, 8.46).

Riso. 8.43. Serie di tomogrammi computerizzati a emissione di fotone singolo dei polmoni nei piani frontale (a) e sagittale (b). Embolia polmonare

(frecce)

Riso. 8.44. Radiografia in proiezione diretta (a) e tomografia computerizzata (b). Edema polmonare alveolare

accumulo selettivo di RPF nel tumore primario e nei linfonodi affetti da metastasi (Fig. 8.47, vedere Fig. 8.48 sull'inserto colorato).

Riso. 8.45. Radiografia in proiezione diretta. Cancro al polmone centrale destro

Riso. 8.46. Angiografia TC. Cancro centrale del polmone sinistro: il nodo tumorale comprime il ramo sinistro dell'arteria polmonare (freccia)

Riso. 8.47. Tomogrammi computerizzati a emissione di fotone singolo con radiofarmaci tumore-tropici nei piani frontale (a), sagittale (b) e assiale (c). Cancro centrale

polmone (frecce)

Cancro polmonare periferico

Raggi X, tomografia lineare, TC: un'ombra arrotondata dai contorni irregolari, policiclici, talvolta sfumati, radiosi (cfr.

riso. 8,49, 8,50).

TC con mezzo di contrasto: un aumento significativo (1,5-2 volte) della densità dell'area patologica nei polmoni.

Scintigrafia con radiofarmaci tumore-tropici e PET con FDG: accumulo selettivo di radionuclide nel nodo tumorale.

Metastasi ematogene di tumori maligni nei polmoni Raggi X, tomografia lineare, TC: ombre multiple bilaterali o (molto meno spesso) singole di forma rotonda (Fig. 8.51). Complesso tubercolare primario

Raggi X, tomografia lineare, TC: un'ombra arrotondata con contorni poco chiari, solitamente localizzata a livello subpleurico; espansione della radice polmonare dovuta all'ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari; “percorso” sotto forma di ombre lineari (linfangite), che collega l’ombra periferica con la radice del polmone.

Riso. 8.49.Radiografia in proiezione diretta. Cancro periferico del polmone sinistro

Riso. 8,50.Frammento di una tomografia computerizzata. Cancro periferico del polmone destro

Riso. 8.51.Radiografia in proiezione diretta (a) e tomografia computerizzata (b).

Metastasi multiple ai polmoni

Tubercolosi dei linfonodi intratoracici

Raggi X, tomografia lineare, TC: espansione di una o entrambe le radici dei polmoni dovuta all'ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari (Fig. 8.52, 8.53).

Tubercolosi polmonare disseminata

Raggi X, tomografia lineare, TC: diffusione focale acuta - diffusa bilaterale, uniforme e uniforme; cronica: diffusione bilaterale con la localizzazione predominante di focolai di varie dimensioni, che si fondono tra loro nei lobi superiori dei polmoni sullo sfondo di un modello polmonare accentuato e deformato (a causa della fibrosi) (Fig. 8.54 - 8.56).

Tubercolosi polmonare focale

Raggi X, tomografia lineare, TC: poche ombre focali con localizzazione tipica negli apici dei polmoni (Fig. 8.57).

Tubercolosi polmonare infiltrativa

Raggi X, tomografia lineare, TC: ombreggiatura limitata del campo polmonare, solitamente con contorni sfocati di varie forme e posizioni

Riso. 8.52. Raggi X in proiezione diretta - tubercolosi dei linfonodi intratoracici

Riso. 8.53. Tomogramma computerizzato. Tubercolosi dei linfonodi intratoracici (freccia)

Riso. 8.54. Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi polmonare acuta disseminata

Riso. 8.55. Tomografia computerizzata - tubercolosi polmonare acuta disseminata

calizzazione sotto forma di infiltrato nuvoloso o rotondo, lesione segmentale o lobare, la cosiddetta pericisurite con infiltrazione di tessuto polmonare lungo le fessure interlobari; in generale, la tubercolosi infiltrativa è caratterizzata da cavità di decomposizione e focolai di eliminazione (vedi Fig. 8.58, 8.59).

Tubercoloma

Raggi X, tomografia lineare, TC: l'ombra è di forma irregolarmente arrotondata con contorni irregolari ma netti, sono possibili dense inclusioni (calcificazioni) e zone di schiarimento (cavità di distruzione), e attorno ad essa si trovano ombre focali di schermatura (vedi Fig. 8.60, 8.61).

TC con mezzo di contrasto: nessun aumento della densità dell'area patologica.

Tubercolosi polmonare cavernosa

Raggi X, tomografia lineare, TC: una cavità di forma rotonda senza contenuto liquido con parete spessa 1-2 mm; nel tessuto polmonare circostante si notano piccole ombre focali di dropout (vedi Fig. 8.62).

Riso. 8.56. Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi polmonare cronica disseminata

Riso. 8.57. Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi focale

Riso. 8.58. Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi infiltrativa del polmone destro in fase di decadimento

Riso. 8.59. Tomogramma computerizzato. Tubercolosi infiltrativa del polmone destro sotto forma di infiltrato rotondo con focolai di dropout

Riso. 8,60. Tomogramma lineare del polmone sinistro. Tubercoloma

Riso. 8.61. Tomogramma computerizzato. Tuber-kulema

Tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa

Raggi X, tomografia lineare, TC: cavità di distruzione singola o multipla di varie dimensioni con contorni esterni irregolari; Localizzazione predominante delle caverne: apici e segmenti posteriori dei lobi superiori; le parti interessate dei polmoni sono ridotte di volume e compattate in modo non uniforme; ombre di dropout focale sia nella circonferenza delle cavità che in lontananza (Fig. 8.63, 8.64).

Tubercolosi polmonare cirrotica

Raggi X, tomografia lineare, TC: la parte interessata del polmone, molto spesso i lobi superiori, è significativamente ridotta di volume e ombreggiata in modo non uniforme; su questo sfondo si trovano densi focolai calcificati e aree di rigonfiamento aereo del tessuto polmonare; strati pleurici massicci; il mediastino viene spostato verso il lato interessato, il diaframma su questo lato viene tirato verso l'alto; il volume e la pneumatizzazione delle parti non interessate dei polmoni aumentano (Fig. 8.65).

Riso. 8.62.Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi cavernosa del polmone destro

Riso. 8.63.Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi fibroso-cavernosa di entrambi i polmoni

Riso. 8.64.Tomogrammi computerizzati nei piani assiale (a) e frontale (b). Tubercolosi fibroso-cavernosa di entrambi i polmoni

Pleurite essudativa

Raggi X: Il versamento libero (non delimitato da aderenze pleuriche) sulle radiografie in proiezione diretta, effettuate con il corpo del paziente in posizione eretta, si manifesta con un'ombreggiatura uniforme dell'una o dell'altra parte del campo polmonare, con una piccola quantità di liquido - solo l'area del seno costofrenico laterale; con media - fino all'angolo della scapola e al contorno del cuore; con grande - con ombreggiatura subtotale del campo polmonare; con totale - l'intero campo polmonare. Con il paziente in posizione orizzontale, il liquido libero nel cavo pleurico si manifesta con una diminuzione uniforme della trasparenza del campo polmonare o con una fascia d'ombreggiatura di ampiezza variabile lungo la parete laterale del torace. La pleurite incapsulata, indipendentemente dalla posizione del paziente, si presenta sotto forma di ombreggiatura uniforme e limitata con contorni convessi chiari localizzati paracostalmente o lungo le fessure interlobari (vedi Fig. 8.66).

Ultrasuoni: visualizzazione diretta del fluido a partire da una quantità di 50 ml sotto forma di zone eco negative.

TC: visualizzazione diretta del fluido in quantità minime con determinazione precisa della sua posizione (vedi Fig. 8.67).

Pneumotorace spontaneo

Raggi X: collasso, diminuzione della pneumatizzazione, spostamento alla radice e visibilità del contorno laterale del polmone, lateralmente al quale si determina una zona di schiarimento con una completa assenza di uno schema polmonare in esso.

TC: polmone collassato con aria nella cavità pleurica (Fig. 8.68)

Neoplasie del mediastino

Raggi X, fluoroscopia, tomografia lineare: allargamento del mediastino o ombra aggiuntiva inseparabile dal mediastino

Riso. 8.65.Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi cirrotica del polmone sinistro

Riso. 8.66.Radiografia in proiezione diretta. Pleurite essudativa sinistra (media)

Riso. 8.67. Tomografia computerizzata in una finestra dei tessuti molli. Pleurite ex-sudativa del lato destro

Riso. 8.68. Tomogramma computerizzato. Pneumotorace spontaneo destro

in una qualsiasi delle proiezioni, ad essa collegata da un'ampia base, nella proiezione laterale è stratificato su più lobi dei polmoni, non si muove durante la respirazione e non pulsa. Il giudizio primario sulla natura delle formazioni patologiche del mediastino si basa principalmente sulla loro localizzazione selettiva (vedi Fig. 8.69).

Riso. 8.69. Schema delle localizzazioni dei tumori mediastinici

I successivi chiarimenti si basano sulla presa in considerazione delle caratteristiche strutturali di alcune formazioni e sui dati provenienti da ulteriori studi sulle radiazioni.

Le calcificazioni sono più comuni nei gozzi mediastinici e nei teratomi. La prova incondizionata dell'origine teratoide della formazione patologica è il rilevamento di frammenti ossei e denti in essa contenuti (vedi Fig. 8.70-8.72).

L'origine grassa delle formazioni mediastiniche (lipomi) viene stabilita in base ai dati TC, MRI ed ecografia.

La TAC rivela il tessuto adiposo

Riso. 8,70. Radiografia in proiezione diretta. Gozzo cervicomediastinico con calcificazione

secondo i suoi valori negativi intrinseci dei coefficienti di assorbimento, pari a - 70... - 130 HU.

Nella risonanza magnetica, il tessuto adiposo viene determinato in base al fatto che ha la stessa elevata intensità di segnale sia sulle immagini pesate in T1 che su quelle pesate in T2.

Durante l'ecografia, il tessuto adiposo viene identificato dalla sua intrinseca maggiore ecogenicità.

La natura cistica delle neoplasie mediastiniche è stabilita anche dai dati TC, MRI ed ecografici.

La diagnosi accurata del gozzo intratoracico si ottiene mediante scintigrafia con 123 I e la diagnosi di linfomi mediante scintigrafia con 67 Ga citrato, PET-18-FDG (vedere Fig. 8.73).

Riso. 8.71. Radiografia del torace in proiezione diretta (a) e radiografia di una formazione distante (b). Teratoma mediastinico

Riso. 8.72. Tomogramma computerizzato. Teratoma del mediastino anteriore

SEMIOTICA DELLE RADIAZIONI DEL DANNO POLMONARE E DELLA PLEURA

Pneumotorace

Radiografia, TC: maggiore trasparenza e mancanza di immagine del pattern polmonare nella parte laterale dell'emotorace; diminuzione della trasparenza del polmone collassato, situato nella parte mediale dell'emotorace; con pneumotorace tensivo - uno spostamento significativo del mediastino nella direzione opposta.

Emotorace

Raggi X: nella posizione verticale del paziente viene determinata l'ombreggiatura uniforme di parte del campo polmonare:

Per piccole quantità di sangue - solo le aree del seno costofrenico laterale;

Con quantità moderate, l'ombreggiatura raggiunge l'angolo della scapola e il contorno del cuore;

Con grandi quantità il limite superiore si alza sempre più verso l'alto e si appiattisce;

L'emotorace totale provoca un'ombreggiatura uniforme dell'intero campo polmonare.

Un piccolo emotorace, se esaminato in posizione orizzontale, provoca un arrotondamento del fondo del seno costofrenico laterale; quello centrale viene visualizzato come una striscia ombreggiata lungo la superficie interna della parete toracica; un emotorace di grandi dimensioni provoca un'ombreggiatura uniforme di una parte significativa o di tutto il campo polmonare.

Ultrasuoni: una zona anecoica tra il tessuto polmonare, da un lato, e il diaframma e la parete toracica, dall'altro.

TC: una zona omogenea lungo la superficie interna della parte posteriore del torace con una densità compresa tra +45...+52 HU.

Emopneumotorace

Raggi X: quando si esamina un paziente in posizione verticale, viene determinato il livello orizzontale del liquido (Fig. 8.74).

Riso. 8.73. Tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo. Linfoma del mediastino (freccia)

Riso. 8.74. Radiografia del torace in verticale Riso. 8,75. Radiografia in proiezione anteriore

posizione cal. Esi del lato destro. Contusione multipla al polmone destro

pneumotorace, frattura della parte posteriore, fratture costali della 9a costa

Contusione polmonare

Radiografia, TC: ombreggiatura locale parietale di forma rotonda, irregolare, con contorni poco chiari e ombre focali multiple, il cui substrato è costituito da emorragie lobulari e atelettasie lobulari (Fig. 8.75, 8.76).

Rottura polmonare

Radiografia, TC: cavità intrapolmonari piene di sangue o aria, le prime si presentano come un'ombreggiatura arrotondata e ben definita, la cui densità è +40... +60 HU; La densità delle cavità d'aria è - 700... - 900 HU.

Riso. 8.76. Frammento di una tomografia computerizzata. Contusione del polmone destro.