Schema della topografia cranica. Cervello Proiezione del solco Rolandico centrale del cervello
Classificazione delle lesioni cerebrali traumatiche
Cavità del cranio limitato alla dura madre. Pertanto vengono chiamate lesioni cerebrali traumatiche accompagnate da una violazione dell'integrità di questa membrana penetrante. Tali lesioni sono molto pericolose per la vita, poiché possono essere accompagnate da danni cerebrali e infezioni nella cavità cranica.
Classificazione delle lesioni cerebrali traumatiche
A seconda del danno alla base ossea:
Chiuso (osso intatto);
Aperto (osso danneggiato).
A seconda del danno alla dura madre:
Non penetrante (guscio intatto);
Penetrante (il guscio è danneggiato).
Le lesioni cerebrali traumatiche sono pericolose a causa dell'emorragia intracranica. L’emorragia intracranica (ematoma) può essere:
1) epidurale(sopra la dura madre, tra questa e l'osso);
2) subdurale(localizzato sotto la dura madre, sopra la membrana aracnoidea);
3) subaracnoideo(localizzato sotto l'aracnoide, sopra la pia madre).
Possibili vie di diffusione dei processi patologici dentro e fuori la cavità cranica
Sulla superficie interna della base del cranio ci sono tre fosse craniche: anteriore, media e posteriore. La cavità cranica comunica con cavità e aree adiacenti. I processi patologici (compresi quelli infiammatori) possono entrare nella cavità cranica nei seguenti modi:
In caso di ascessi della volta cranica, attraverso le vene emissarie - nei seni della dura madre;
Dal triangolo nasolabiale (zona critica del viso) attraverso le vene orbitali, il sangue venoso infetto può entrare nei seni cavernosi (cavernosi) situati ai lati della sella turcica, che contiene la ghiandola pituitaria;
Dalla cavità nasale attraverso il foro cieco (lungo la vena emissaria) - nella fossa cranica anteriore;
Dalla cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria superiore nella fossa cranica media;
Dalla fossa pterigopalatina (la parte anteriore dello spazio temporopterigoideo dello spazio profondo del viso) attraverso il forame rotondo (passando per il nervo mascellare) - nella fossa cranica media;
Dallo spazio interpterigoideo dello spazio profondo del viso attraverso il forame ovale (passando per il nervo mandibolare) - nella fossa cranica media;
Dallo spazio interpterigoideo dello spazio profondo del viso attraverso il foro spinoso (passando per l'arteria meningea media) - nella fossa cranica media;
Attraverso il forame magno (che consente il passaggio del midollo allungato) nella fossa cranica posteriore;
Attraverso l'apertura uditiva interna - nella fossa cranica posteriore;
Attraverso il foro giugulare - nella fossa cranica posteriore.
Esistono altre possibili modalità di diffusione dei processi patologici.
Schema della topografia cranica di Krenlein-Bryusova
Riso. 16. Schema della topografia cranica di Krenlein-Bryusova.
Lo schema della topografia cranica di Krenlein si basa sul tracciamento di due linee orizzontali, tre verticali e una sagittale utilizzando punti di riferimento esterni (Fig. 16).
In basso orizzontale(ac) viene effettuato lungo il bordo superiore dell'arco zigomatico, attraverso il bordo inferiore dell'orbita e il bordo superiore del canale uditivo esterno.
Orizzontale superiore Il diagramma di Krenlein (df) corre parallelo all'arco zigomatico, attraverso il bordo superiore dell'orbita.
Frontale verticale(ag) corre perpendicolare all'arco zigomatico, attraverso il suo centro.
Verticale centrale(bh) viene fatto passare attraverso il centro della testa della mandibola.
Posteriore verticale(ci) passa attraverso il bordo posteriore del processo mastoideo.
Linea mediasagittale effettuato attraverso la glabella, la corona e la protrusione occipitale esterna.
Trovando l'intersezione di queste linee, è possibile determinare la proiezione di molte formazioni.
Tronco principale dell'arteria meningea media(foro spinoso attraverso il quale questa arteria penetra nella cavità cranica) (a) è proiettato all'intersezione dell'orizzontale inferiore e della verticale anteriore.
Ramo anteriore dell'arteria meningea media(d) è proiettato all'intersezione tra l'orizzontale superiore e la verticale anteriore.
Ramo posteriore dell'arteria meningea media(f) è proiettato all'intersezione tra l'orizzontale superiore e la verticale posteriore.
Solco centrale (rolandico) del cervello(hj) è proiettato lungo la linea dj tracciata dall'intersezione della verticale anteriore e dell'orizzontale superiore (punto inferiore - d) all'intersezione della verticale posteriore e della linea sagittale media (punto superiore - j). La vera lunghezza del solco centrale è compresa tra la verticale media e quella posteriore.
Fessura laterale (silviana) del cervello(di) è proiettato come bisettrice dell'angolo jdf formato dalla linea di proiezione del solco centrale (dj) e dell'orizzontale superiore (df). Il solco laterale sporge tra le verticali anteriore e posteriore. Il punto d è il punto di proiezione inferiore di questa scanalatura, il punto i è quello superiore.
Arteria cerebrale anteriore proiettato da Linea Bryusova(gi), effettuato in direzione orizzontale attraverso il punto di intersezione della proiezione della scanalatura laterale con la verticale posteriore (i).
CARATTERISTICHE TOPOGRAFICO-ANATOMICHE E TECNICHE PER L'ESECUZIONE DI INTERVENTI OPERATORI NELLA ZONA DELLA TESTA
L'area della testa interessa molti specialisti in vari campi: neurochirurghi, traumatologi, otorinolaringoiatri, oftalmologi, dentisti, chirurghi maxillo-facciali, ecc. L'anatomia chirurgica del cervello e della parte facciale della testa presenta una serie di caratteristiche che richiedono il rispetto di entrambi le regole generali per l'esecuzione degli interventi chirurgici, nonché una serie di requisiti specifici. Sulla testa si distinguono il cranio (la base ossea della testa), il contenuto del cranio (il cervello con le membrane), i tessuti molli del cranio con i capelli e gli organi della vista, dell'olfatto, dell'udito e l'iniziale parti dell'apparato digerente e respiratorio.
Ci sono sezioni cerebrali e facciali della testa, il confine tra le quali corre lungo il margine sopraorbitario, l'osso zigomatico e l'arco zigomatico fino al canale uditivo esterno. Tutto ciò che si trova in basso e anteriormente a questo confine appartiene alla regione facciale, e tutto ciò che si trova sopra e posteriormente appartiene alla regione cerebrale della testa. La sezione cerebrale della testa presenta uno scarso rilievo esterno, poiché grazie alle ossa piatte della volta cranica, la sua forma è uniformemente convessa; la parte anteriore della testa, invece, presenta un ricco rilievo.
La regione midollare è costituita da un fornice e da una base, delimitati dalla sutura nasofrontale, dal margine sopraorbitario, dal bordo superiore dell'arco zigomatico (proiezione della cresta infratemporale), dalla base del processo mastoideo, dalla linea nucale superiore e la protrusione occipitale esterna. La volta cranica è particolarmente suscettibile alle lesioni a causa della sua posizione aperta. La base del cranio, al contrario, si trova in profondità, ben protetta dai tessuti molli, e solo con un forte colpo si verificano fratture delle sue ossa. Nella volta cranica c'è una regione frontale-parietale-occipitale spaiata e coppie accoppiate: le regioni temporale e mastoidea.
Nella sezione facciale della testa si distinguono le aree anteriore e laterale, che formano i contorni del viso. Nella regione anteriore del viso si distinguono: la regione orbitale (accoppiata), la regione del naso, la regione della bocca, la regione del mento, che sono tradizionalmente descritte nei libri di testo di oftalmologia, otorinolaringoiatria e odontoiatria.
La regione laterale del viso è divisa in superficiale (regioni parotido-masticatorie e buccali accoppiate) e profonda, il cui confine è il ramo della mascella inferiore.
Differenze topografiche e anatomiche significative nelle parti cerebrali e facciali della testa determinano le caratteristiche della tecnica di esecuzione degli interventi chirurgici in ciascuna di esse.
Anatomia chirurgica della sezione cerebrale della testa
La pelle della regione frontale-parietale-occipitale su una vasta area è spessa, ricoperta di peli e ha scarsa mobilità; nella regione temporale: sottile e mobile. A causa della bassa spostabilità della pelle, la sua escissione durante il trattamento chirurgico primario delle ferite della parte cerebrale della testa dovrebbe essere eseguita con estrema parsimonia. Setti di tessuto connettivo che si estendono verticalmente, la pelle è saldamente fusa con il tessuto sottocutaneo sottostante più profondo e l'elmetto tendineo (Fig. 37).
Riso. 37. Strati della regione frontale-parietale-occipitale. 1 – granulazione della membrana aracnoidea; 2 – spazio subdurale; 3 – dura madre del cervello; 4 – seno sagittale superiore; 5 – vena emissaria; 6 – pelle; 7 – tessuto sottocutaneo; 8 – setti di tessuto connettivo; 9 – casco tendineo; 10 – tessuto subgaleale; 11 – periostio; 12 – tessuto sottoperiostale; 13 – piastra esterna; 14 – sostanza spugnosa; 15 – piastra interna; 16 – spazio epidurale; 17 – membrana aracnoidea del cervello; 18 – spazio subaracnoideo; 19 – pia madre del cervello; 20 – materia grigia del cervello. In relazione a quanto sopra, la pelle del calvario è molto difficile da separare dal tessuto sottocutaneo. Quando l'elmetto tendineo si muove, anche la pelle si muove insieme ad esso. In caso di lesione, la pelle, il tessuto sottocutaneo e il cappuccio del tendine vengono separati insieme, con conseguente esposizione delle ossa del cranio, coperte solo dal periostio (ferita del cuoio capelluto). Grazie ai setti del tessuto connettivo, il tessuto adiposo sottocutaneo ha una struttura cellulare e contiene un gran numero di ghiandole sudoripare, vasi sanguigni e linfatici e nervi. I vasi sanguigni e i nervi situati nel tessuto sottocutaneo della regione frontale-parietale-occipitale hanno una direzione radiale rispetto alla sommità della testa, che determina le linee di incisione durante il trattamento chirurgico primario della ferita. A causa del decorso ascendente delle arterie, la base del lembo dei tessuti molli deve essere rivolta verso il basso durante l'esecuzione della craniotomia. L'avventizia dei vasi è fissata ai ponti del tessuto connettivo tra la pelle e l'elmetto tendineo, il che provoca l'apertura del loro lume e un abbondante sanguinamento in caso di ferita. Grazie alla ricca rete di anastomosi arteriose tra i rami delle arterie carotidi esterne ed interne, vengono fornite le condizioni per una buona guarigione delle ferite quando arterie relativamente grandi vengono danneggiate o quando vengono legate. Le vene del tessuto sottocutaneo della parte cerebrale della testa, intraossee e intracraniche (seni) formano un unico sistema, ad es. ci sono anastomosi tra loro. La direzione del flusso sanguigno in questo sistema dipende dalla pressione intracranica. La presenza di connessioni tra le varie vene della testa spiega la possibilità che l'infezione si diffonda dal tegumento della volta cranica alle ossa del cranio e alle meningi con lo sviluppo di gravi complicanze (osteomielite, meningite, trombosi dei seni, ascessi cerebrali, ecc.).I vasi e i nervi del tegumento molle della volta cranica comprendono tre gruppi: anteriore, laterale e posteriore (Fig. 38).
Il gruppo anteriore è costituito da due fasci neurovascolari: mediale e laterale. Il mediale (arteria, vena e nervo sopratrocleare) viene proiettato all'intersezione del margine sopraorbitario con una linea verticale tracciata attraverso l'angolo interno della fessura palpebrale, mentre il laterale (arteria, vena, nervo sopraorbitario) viene proiettato al confine di il terzo medio ed interno del margine superorbitario.
Il gruppo laterale di vasi e nervi è rappresentato dall'arteria temporale superficiale, dalla vena e dal nervo auricolotemporale, che si proiettano lungo una linea verticale tracciata anteriormente al trago del padiglione auricolare.
Il gruppo posteriore di vasi e nervi, contenente l'arteria occipitale, la vena e il nervo occipitale maggiore, si proietta a metà strada tra il bordo posteriore della base del processo mastoideo e la protuberanza occipitale esterna. Direttamente dietro l'orecchio 
La conca contiene l'arteria auricolare posteriore, il nervo auricolare posteriore e i rami del nervo auricolare maggiore.
La regione temporale, a differenza della regione fronto-parieto-occipitale, è ricoperta da una pelle sottile e mobile, sotto la quale si trovano il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia superficiale. Segue la fascia temporale, che è attaccata all'arco zigomatico con due strati. L'osso temporale è sottile e fragile. Una caratteristica della regione temporale è la presenza di 4 strati di fibra: sottocutanea, interaponeurotica (tra due strati della fascia temporale, divergenti vicino all'arco zigomatico), subaponeurotica (tra lo strato profondo della fascia vera e propria e il muscolo temporale), muscolo-scheletrico (tra il muscolo temporale e il periostio della squama dell'osso temporale) (Fig. 39). Con il flemmone in questa zona si ha difficoltà ad aprire la bocca, causata dalla contrattura infiammatoria del muscolo temporale.
Le ossa della volta cranica hanno strutture diverse nelle regioni fronto-parieto-occipitale e temporale. La più sottile è la scaglia dell'osso temporale; non contiene quasi alcuna sostanza spugnosa. Questo osso è molto fragile, il che rende più probabile che si spezzi e si fratturi durante un infortunio. Le ossa della volta cranica sono costituite da tre strati: la placca esterna e quella interna, tra le quali è presente una sostanza spugnosa (diploe). La placca interna è sottile e fragile, poiché in caso di lesioni del cranio viene distrutta più spesso di quella esterna; è anche chiamata vitreo. Ci sono spesso casi in cui la piastra interna si rompe sotto l'influenza esterna, mentre quella esterna rimane intatta. Sono stati osservati casi di frammentazione della placca vitreale per “contro-impatto”, quando un colpo alla regione temporale destra rompe la placca vitreale di sinistra mentre quella destra è completamente intatta.
Sebbene la placca interna non abbia una resistenza inferiore a quella esterna, quando esposta a forza meccanica nella direzione dall'esterno verso l'interno, la placca ossea esterna è altamente suscettibile alla compressione e quella interna è soggetta a tensione. Con un raggio di curvatura più piccolo, la placca ossea interna si rompe per prima. Tale danno può essere rilevato solo mediante esame a raggi X. Nella sostanza spugnosa delle ossa della volta cranica sono presenti vene diploiche, che sono fonte di sanguinamento durante lesioni e operazioni. La dura madre delimita l’“ambiente interno” del cervello (canali e spazi del liquido cerebrospinale, i vasi cerebrali, l’aracnoide e la coroide) da quello esterno. La dura madre non è solo una barriera protettiva per la materia cerebrale, ma svolge un ruolo importante nella fissazione spaziale del cervello, creando una struttura di tessuto connettivo attaccata alla superficie interna delle ossa del cranio, soprattutto saldamente alla sua base. Nella zona della volta cranica, la dura madre si stacca facilmente dalle ossa. A causa di questa struttura, le fratture della base del cranio sono accompagnate dalla rottura dei seni della dura madre e dall'emorragia cerebrale, e quando le ossa della volta cranica si fratturano, la dura madre si stacca dalle ossa con il formazione di un ematoma epidurale.
La fissazione del cervello è facilitata anche dagli speroni della dura madre (due processi falciformi e il tentorio cerebellare). Inoltre, la dura madre svolge un ruolo eccezionale nel garantire il deflusso venoso dalla cavità cranica e la sua regolazione, poiché i seni venosi passano tra i suoi strati, i principali collettori in cui scorrono le vene cerebrali (Fig. 40).
I seni hanno pareti rigide formate da strati di dura madre che non collassano se feriti. Non ci sono valvole nel lume dei seni venosi, quindi quando la pressione cambia, il drenaggio del sangue venoso non viene interrotto. Tipicamente ci sono molte connessioni tra i seni venosi e le vene diploiche e le vene del cranio (tramite vene emissarie). Le connessioni svolgono un ruolo importante nel mantenere costante la pressione intracranica e nel regolare il deflusso del sangue dalla cavità cranica.
Riso. 40. Processi e seni della dura madre. A – Seni della base. 1 – seno sfenoparietale; 2 – seno cavernoso; 3 – seno petroso superiore; 4 – seno petroso inferiore; 5 – seno sigmoideo; 6 – seno trasverso; 7 – seno occipitale; 8 – drenaggio del seno. B – Processi e seni del guscio duro dell'arco e della base (Sinelnikov R.D. Atlante di anatomia umana. – 1972. – T.3.). 1 – seno cavernoso; 2 – tentorio del cervelletto; 3 – drenaggio del seno; 4 – seno diretto; 5 – seno trasverso; 6 – seno sigmoideo; 7 – seno sagittale superiore; 8 – seno petroso inferiore; 9 – falce cerebrale; 10 – seno petroso superiore; 11 – seno sagittale inferiore.
Tra la dura madre e la membrana aracnoidea c'è uno spazio a fessura chiamato subdurale. La membrana aracnoidea ricopre il cervello senza estendersi nei solchi che delimitano le circonvoluzioni cerebrali. Forma granulazioni pachioniane, che penetrano attraverso la dura madre nel lume dei seni venosi e svolgono un ruolo di primo piano nel deflusso del liquido cerebrospinale dallo spazio subaracnoideo al sistema venoso della testa. La membrana aracnoidea è separata dalla pia madre, situata più vicino al cervello, dallo spazio subaracnoideo. Lo spazio subaracnoideo in alcuni punti forma estensioni: cisterne subaracnoidee contenenti liquido cerebrospinale (CSF). La pia madre, situata direttamente sulla superficie del cervello, contiene un gran numero di vasi e penetra in tutti i solchi tra le circonvoluzioni.
La proiezione dei solchi centrali e laterali, delle circonvoluzioni del cervello e dei grandi vasi sulla superficie esterna del cranio, tenendo conto della sua forma, è determinata secondo lo schema Krenlein-Bryusova, che è composto da 6 linee e loro derivati (Fig. 41).
La linea sagittale mediana va dalla glabella alla protuberanza occipitale esterna. La linea orizzontale inferiore va dal bordo orbitale inferiore attraverso l'arco zigomatico e il bordo superiore del canale uditivo esterno; l'orizzontale superiore - parallelo a quello inferiore, ma attraverso il margine orbitale superiore. La linea verticale anteriore passa attraverso il centro dell'arco zigomatico, la linea verticale media attraverso l'articolazione temporo-mandibolare e la linea posteriore lungo il bordo posteriore del processo mastoideo finché non si interseca con la linea sagittale media. Per determinare la proiezione del solco centrale, viene tracciata una linea che collega il punto di intersezione della linea mediasagittale e verticale posteriore con il punto di intersezione della linea verticale anteriore e orizzontale superiore, e il solco laterale viene proiettato lungo la bisettrice del solco centrale. angolo formato dalla linea di proiezione del solco centrale e dalla linea orizzontale superiore.
Riso. 41. Schema della topografia cranica di Krenlein-Bryusova. AA – linea orizzontale inferiore; A 1 A 1 – linea orizzontale superiore; A 2 A 2 – linea orizzontale aggiuntiva (Bryusovoy); BB – linea verticale anteriore; B 1 B 1 – linea verticale media; B 2 B 2 – linea verticale posteriore; cd – proiezione del solco centrale (rolandico); c – ramo frontale dell'arteria meningea media; ce – proiezione della fessura laterale (silviana); f – proiezione del tronco principale dell'arteria meningea media; q – ramo parietale dell'arteria meningea media.
Il tronco principale dell'arteria meningea media è proiettato nel punto di intersezione della linea verticale anteriore con la linea orizzontale inferiore, cioè al centro del bordo superiore dell'arco zigomatico. La proiezione del ramo frontale di questa arteria corrisponde al punto di intersezione della linea orizzontale superiore con la linea verticale anteriore (il cosiddetto punto di Krenlein anteriore). Il punto di intersezione della linea verticale posteriore con la linea orizzontale superiore (punto di Krenlein posteriore) è la proiezione del ramo parietale dell'arteria meningea media.
Per determinare la proiezione delle arterie cerebrali (anteriore, media e posteriore) S.S. Bryusova ha aggiunto una terza linea orizzontale al diagramma di Krenlein, che viene tracciata parallela alle prime due linee orizzontali dal punto di intersezione della linea verticale posteriore con la proiezione del solco laterale.
È necessario ricordare e tenere conto di alcune caratteristiche della struttura e della topografia a seconda della forma della testa (dolico-, meso- e brachicefalo). Ad esempio, la parte centrale della base esterna del cranio, chiamata fossa faringea, è allungata in lunghezza nei dolicocefali e in larghezza nei brachicefali. Pertanto, l'accesso alla volta faringea e alla sella turcica nei dolicocefali è più facile attraverso la cavità orale e nei brachicefali - attraverso la cavità nasale (P.A. Kupriyanov). Il cervelletto nei brachicefali è più voluminoso che nei dolicocefali; pertanto, la cisterna cerebellare-cerebellare dello spazio subaracnoideo nei brachicefali può essere significativamente accorciata e la puntura può danneggiare sia il cervelletto che i suoi vasi. Il seno sagittale superiore delle meningi nei brachicefali è più largo (fino a 3 cm) e quindi le sue lesioni rappresentano un pericolo significativo rispetto ai dolicocefali. Nel circolo di Willis, i brachicefali, di regola, hanno arterie di collegamento ben sviluppate e il cerchio è chiuso, mentre ai dolicocefali può mancare una o tutte le arterie di collegamento (V.P. Walker). Pertanto, la legatura dell'arteria carotide comune nei dolicocefali (soprattutto sul lato destro) può causare complicazioni più gravi che nei brachicefali.
Tecnica per eseguire interventi chirurgici sulla parte cerebrale della testa
Tra gli interventi chirurgici eseguiti sul cranio merita particolare attenzione il trattamento chirurgico primario delle ferite. Si tratta di un intervento d'urgenza e la sua tecnica differisce da quella utilizzata in altri ambiti per le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del cranio e del suo contenuto (cervello).
Esistono due tipi di ferite della volta cranica: penetranti e non penetranti (Fig. 42).
Riso. 42. Classificazione delle ferite del cranio. a – lesione dei tessuti molli; b – ferita del tegumento con danneggiamento delle ossa piatte della volta cranica; c – ferita penetrante con danno alla dura madre.
Le ferite penetranti sono quelle in cui si osserva un danno alla dura madre. Di conseguenza, le lesioni che non sono accompagnate da una violazione dell'integrità della dura madre non sono penetranti. Quelle non penetranti, a loro volta, si dividono in ferite dei soli tessuti molli e ferite del tegumento con danno alle ossa piatte della volta cranica.
Le indicazioni per il trattamento chirurgico primario (PST) sono ferite del cranio che penetrano più in profondità dell'aponeurosi. La PSO del cranio non viene eseguita in pazienti con grave violazione delle funzioni vitali, in stato di shock o agitazione psicomotoria, con ferite cutanee superficiali non aperte che necessitano solo della toilette. L'esame della ferita rispetto ai dati neurologici e radiologici consente di chiarire la natura e l'entità del danno e quindi delineare un piano chiaro per il trattamento postoperatorio. Il sollievo dal dolore dipende dall’entità dell’intervento chirurgico.
La PSO delle ferite del cranio inizia con l'escissione economica dei tessuti molli (pelle, tessuto sottocutaneo e casco tendineo). In questo caso le incisioni vengono eseguite tenendo conto delle caratteristiche topografiche e anatomiche dell'area sopra discusse (scarsa mobilità cutanea, direzione dei fasci neurovascolari, ecc.). Il perossido di idrogeno è ampiamente utilizzato quando si lava una ferita. Gli ematomi sottogaleali vengono rimossi mediante aspirazione, mentre gli ematomi sottoperiostei vengono rimossi con un cucchiaio affilato utilizzando soluzione salina tiepida. Per fermare il sanguinamento dai vasi della regione frontale-parietale-occipitale, viene utilizzata l'elettrocoagulazione, nonché la cucitura sequenziale dei tessuti molli attorno alla ferita con seta spessa con vasi che passano attraverso il tessuto sottocutaneo (sutura emostatica Heidenhain) (Fig. 43) .
Riso. 43. a – Strati della regione frontale-parietale-occipitale. 1 – pelle; 2 – tessuto adiposo sottocutaneo; 3 – ponti di tessuto connettivo; 4 – casco tendineo; 5 – tessuto sottogaleale; 6 – tessuto sottoperiostale; 7 – sostanza spugnosa delle ossa piatte della volta cranica; 8 – vena diploica. b – Sutura emostatica Heidenhain.
Se le ossa sono danneggiate, i frammenti sciolti non collegati al periostio vengono rimossi, lasciando in sede i frammenti di grandi dimensioni. La forte fissazione della pelle e del tessuto sottocutaneo all'elmetto tendineo nella regione frontale-parietale-occipitale e la presenza di tessuto subgaleale sciolto determina la possibilità della formazione di ferite del cuoio capelluto. Con questo tipo di lesione, grandi frammenti di pelle, insieme al tessuto sottocutaneo e all'elmetto tendineo (cuoio capelluto), vengono strappati in un unico blocco dai tessuti sottostanti. Dopo l'anestesia alla base del lembo, i capelli vengono rasati, i corpi estranei visibili vengono rimossi e il tessuto non vitale viene asportato fino al sanguinamento. Dopo il trattamento finale della ferita, il cuoio capelluto viene posizionato e la ferita viene suturata saldamente. I metodi per reimpiantare un cuoio capelluto mozzato se consegnato al reparto chirurgico insieme alla vittima meritano un'attenzione particolare. In questo caso (dopo un trattamento speciale) è possibile il reimpianto del cuoio capelluto ripristinando il flusso sanguigno nei vasi più grandi mediante tecniche microchirurgiche (attualmente l'operazione di scelta). Se il reimpianto non è possibile, si ricorre all'innesto cutaneo del lembo lacerato. Il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi vengono rimossi dal lembo, ovvero solo la pelle viene utilizzata per la chirurgia plastica. La pelle viene perforata secondo uno schema a scacchiera e fissata ai bordi della ferita scalpata con suture interrotte. Nel periodo postoperatorio è necessario rimuovere tempestivamente l'ematoma da sotto il lembo durante l'assunzione di antibiotici. Tutte queste misure consentono di garantire un decorso regolare e la guarigione del lembo strappato, oltre a prevenire lo sviluppo dell'osteomielite. Se il lembo strappato (cuoio capelluto) viene perso, viene eseguita la chirurgia plastica, che consiste nello spostamento dei lembi cutanei o nell'innesto cutaneo libero. Per accelerare i processi rigenerativi e la formazione del tessuto di granulazione sulla superficie delle ossa del cranio, la placca esterna delle ossa piatte della volta cranica viene trapanata in diverse aree.
In caso di ferite penetranti del cranio con danno alla dura madre, la PSO del tegumento molle viene eseguita nello stesso modo sopra menzionato. Nella sostanza spugnosa delle ossa della volta cranica sono presenti vene diploiche, che sono fonte di sanguinamento durante lesioni e operazioni. Arrestare il sanguinamento dalle vene diploiche richiede l'uso di tecniche speciali. È possibile applicare tamponi di garza imbevuti di soluzione salina calda sul sito del danno osseo, che accelera la coagulazione del sangue e la trombosi delle vene diploiche.
È possibile utilizzare un “tamponamento biologico” con un pezzo di muscolo o una sorta di mastice composto da una miscela di limatura ossea con coaguli di sangue, nonché una spugna emostatica. È efficace utilizzare speciali paste di cera strofinate sulla sezione trasversale dell'osso per chiudere il lume delle vene diploiche. Se c'è un danno alla dura madre, i suoi bordi strappati vengono asportati con parsimonia con le forbici. Il sanguinamento dai vasi della dura madre viene interrotto suturando e legando entrambe le estremità del vaso danneggiato o applicando clip. Il ritaglio dei vasi danneggiati è possibile solo dal lato dei bordi sezionati e il vaso viene bloccato insieme alla dura madre con una clip. In caso di danno ai seni della dura madre, per fermare l'emorragia, si utilizza una sutura vascolare su una piccola ferita lineare, oppure un intervento di chirurgia plastica del difetto della parete del seno con un lembo dallo strato esterno della dura madre o un autotrapianto di la fascia lata del femore (Fig. 44).
In caso di rottura estesa, è possibile utilizzare il tamponamento del lume del seno con un fascio di catgut introdotto attraverso il difetto. La legatura del seno sagittale superiore (eseguita quando è completamente rotto) è relativamente sicura nel suo terzo anteriore ed è controindicata nel terzo posteriore della sua lunghezza, poiché può portare allo sviluppo di edema cerebrale, encefalopatia venosa e morte della vittima a causa della ridotta emocircolazione intracranica. Prendersi cura del tessuto cerebrale e fermare attentamente l'emorragia sono cruciali quando si eseguono ulteriori azioni. Quando si esegue il trattamento chirurgico di una ferita cerebrale, è inaccettabile (a causa del rischio di danni ai centri vitali) utilizzare l'escissione dei bordi della ferita, sondandola e cercando corpi estranei con un dito o uno strumento. La rimozione del tessuto cerebrale distrutto e dei frammenti ossei localizzati superficialmente viene effettuata lavando accuratamente i detriti con un flusso di soluzione salina. Va ricordato che la materia cerebrale non viene asportata, ma vengono rimossi solo i detriti cerebrali. Per rimuovere piccoli corpi estranei, è possibile premere temporaneamente le vene giugulari interne del collo. Ciò aumenta la pressione intracranica, che aiuta a spingere il contenuto fuori dalla ferita cerebrale. Si consiglia di utilizzare una puntina magnetica per rimuovere i corpi estranei metallici. Per arrestare il sanguinamento, a volte viene utilizzata la tecnica di riempire il canale della ferita con una miscela di fibrinogeno e trombina. È di fondamentale importanza risolvere il problema del ripristino dell'integrità della dura madre al termine del trattamento chirurgico di una ferita cerebrale. Il ripristino della tenuta della dura madre è la misura più efficace e radicale per prevenire la diffusione dell'infezione dai tessuti superficiali alla profondità della ferita. Controindicazioni alla sutura della dura madre sono l'insufficiente fiducia nel trattamento chirurgico radicale (di solito dopo ferite da arma da fuoco), nonché il rigonfiamento del cervello dovuto all'edema cellulare.
Quando si eseguono operazioni sul cranio e sul suo contenuto, è necessario aprire la cavità cranica. Questa operazione è chiamata craniotomia (craniotomia). La trapanazione - apertura della cavità cranica - è un approccio chirurgico che consente l'intervento chirurgico sul cervello e sulle sue membrane.
Esistono due metodi di craniotomia: resezione e osteoplastica. La craniotomia resezione è un intervento palliativo. L'indicazione per questa operazione è un aumento della pressione intracranica nei tumori, nell'idropisia e in altre malattie del cervello nei casi in cui è impossibile rimuovere il focus patologico principale, aumentando l'edema e il gonfiore del cervello.
Il metodo di resezione della trapanazione consiste nell'applicare uno o più fori di fresatura utilizzando una fresa speciale e quindi "mordere" o segare la dimensione richiesta di un frammento osseo sul fuoco patologico intracranico (intracerebrale). Dopo la dissezione della dura madre, solo il tessuto molle viene suturato sul difetto osseo. La resezione o trapanazione decompressiva viene eseguita direttamente sopra la lesione, se la diagnosi è stabilita, o secondo Cushing, quando la localizzazione della lesione è sconosciuta.
La craniotomia decompressiva secondo Cushing viene eseguita sul lato dell'emisfero non dominante: per i destrimani - nella regione temporale destra, per i mancini - a sinistra, per evitare disturbi del linguaggio che possono verificarsi quando la sostanza cerebrale prolasso nella zona del foro della bava applicata (Fig. 45). Viene praticata un'incisione a ferro di cavallo della pelle e del tessuto sottocutaneo nella regione temporale secondo la linea di inserzione del muscolo temporale. L'aponeurosi temporale, il tessuto interaponeurotico e il muscolo temporale vengono sezionati in direzione verticale. Il periostio viene sezionato e separato con un raspatorio, al centro viene praticato un foro di fresatura, quindi viene espanso con una pinza - tronchese. La dura madre viene aperta con un'incisione a forma di croce. Al termine dell'operazione, i tessuti molli vengono suturati, ad eccezione della dura madre.
A seconda della tecnica di taglio dei lembi si distingue tra craniotomia osteoplastica a lembo singolo (metodo Wagner-Wolf) e a due lembi (metodo Olivecron).
Trapanazione osteoplastica a lembo singolo (metodo Wagner-Lupo) consiste nel ritagliare un lembo multistrato a forma di ferro di cavallo costituito da pelle, tessuto sottocutaneo, cappuccio tendineo, periostio e osso. Il vantaggio di questo metodo è la velocità relativa di formazione del lembo
Uno degli svantaggi è la possibilità di compressione dei vasi che alimentano il lembo quando si piega il peduncolo spesso. Inoltre, a volte sorgono difficoltà tecniche durante il taglio di un frammento osseo a causa della “sporgenza” dei bordi dell'incisione dei tessuti molli.
Trapanazione osteoplastica a doppio lembo (metodo Olivecron) consiste nel ritagliare separatamente prima un lembo di tessuto molle, costituito da pelle, tessuto sottocutaneo e casco tendineo, e poi un secondo lembo osteoplastico. Ciò garantisce una maggiore libertà d'azione per la formazione di un lembo osseo, ma questo metodo risulta essere più laborioso e richiede più tempo (Fig. 46).
La tecnica della trapanazione osteoplastica richiede il rispetto di una determinata sequenza. La base del lembo dei tessuti molli durante la sua formazione dovrebbe essere rivolta verso il basso, tenendo conto del decorso ascendente delle arterie nella regione fronto-parietale-occipitale. La lavorazione del periostio viene effettuata con un raspatorio in modo da formare un “percorso” per l'applicazione dei fori di fresatura e segatura dell'osso. Su una striscia di osso liberata dal periostio vengono praticati una serie di fori di bava (solitamente 5-6) utilizzando una centrifuga manuale o una taglierina elettrica. Per controllare la profondità della posizione della fresa, è bene ricordare che durante la foratura della placca ossea esterna, la segatura è solitamente di colore bianco o giallastro; quando la fresa attraversa la sostanza spugnosa dell'osso, il colore della segatura cambia in sangue rosso. Quando il bordo di lavoro della fresa raggiunge la placca ossea interna, il colore dei trucioli diventa nuovamente bianco o giallo. Utilizzando una guida Polenov, si inserisce una sega a filo Gigli-Olivecron attraverso i due fori di bava più vicini e si sega l'osso in direzione obliqua dall'interno verso l'esterno. Dopo l'apertura della cavità cranica, la dura madre viene sezionata e vengono eseguite le manipolazioni necessarie sul cervello o sui suoi vasi (rimozione del tumore, ritaglio dei vasi, rimozione dell'ematoma, ecc.). L'intervento termina solitamente con la sutura della dura madre e la chiusura del difetto del cranio posizionando il lembo nella sua posizione originale e suturando i tessuti molli.
Antrotomia – trapanazione del processo mastoideo. Prima di considerare la tecnica dell'antropotomia è necessario soffermarsi su alcuni aspetti dell'anatomia chirurgica del processo mastoideo.
Il processo mastoideo dell'osso temporale si trova direttamente dietro e inferiormente al canale uditivo esterno. Esistono quattro forme della struttura del processo mastoideo: sclerotico, in cui il processo è un osso solido, ma con la presenza di una grotta mastoidea relativamente permanente; pneumatico, quando sono ben definite numerose cellule, di cui le più grandi sono localizzate nella parte posteriore del processo mastoideo; spugnoso (spugnoso) – il processo è costruito come una sostanza spugnosa dell'osso; pneumospugna, in cui il processo ha la struttura di una sostanza spugnosa con cellule d'aria pronunciate.
La grotta mastoidea è strettamente collegata alla cavità timpanica dell'orecchio medio ed è considerata una rientranza di questa cavità. Pertanto, l'orecchio medio e le sue cavità accessorie formano un sistema pneumatico, che viene riempito d'aria attraverso la tromba di Eustachio. Quando si verifica un processo infiammatorio nell'orecchio medio, l'essudato può entrare nella grotta e quindi diffondersi attraverso le cellule del processo mastoideo, cioè si verifica la mastoidite. È possibile rimuovere il pus dall'intero sistema aereo solo attraverso la parete posteriore dell'orecchio medio, il cui accesso avviene attraverso la grotta mastoidea. La grotta è proiettata sulla superficie esterna del processo mastoideo nell'area di una piattaforma triangolare liscia (triangolo di trapanazione di Shipo) (Fig. 47). I confini del triangolo di trapanazione di Shipo sono: il bordo antero-posteriore del canale uditivo esterno, la cresta mastoidea posteriore e sopra - una linea orizzontale, che è una continuazione posteriore dell'arco zigomatico. La parete superiore separa la cavità mastoidea dalla fossa cranica media (quando la parete superiore è perforata, il pus entra nella cavità cranica). Il seno sigmoideo è adiacente alla sua parete posteriore, con debole sviluppo del processo mastoideo. Anteriormente alla grotta mastoidea si trova la parte inferiore del canale del nervo facciale, mentre anteriormente e verso l'interno si trova il canale semicircolare laterale. Pertanto, il processo purulento dalla cavità timpanica dell'orecchio medio penetra facilmente nella grotta mastoidea e quindi, distruggendone successivamente le pareti, può penetrare non solo nella cavità cranica, ma anche nel canale del nervo facciale (paresi o paralisi del facciale muscoli), ecc. In tutti questi casi esistono indicazioni vitali per la trapanazione del processo mastoideo. L'indicazione per l'antrotomia è l'otite media purulenta, complicata dall'infiammazione purulenta delle cellule mastoidee (mastoidite). L'incisione dei tessuti molli viene eseguita ad una distanza di 1-0,5 cm dal bordo posteriore dell'inserzione del padiglione auricolare. Il periostio viene staccato all'interno del triangolo di trapanazione con una raspa, quindi la placca superficiale dell'osso viene abbattuta con un piccolo scalpello piatto. Utilizzando uno scalpello a scanalatura stretta, la sostanza del processo mastoideo viene gradualmente rimossa in trucioli sottili fino all'apertura della grotta. Il pus viene rimosso dalla cavità mastoidea esposta e i granulati vengono raschiati con un cucchiaio affilato. Successivamente, la cavità guarisce con granulazioni, poiché la ferita, di regola, non viene suturata.
Caratteristiche topografiche e anatomiche del volto e loro significato nella scelta delle tecniche chirurgiche
L'area del viso presenta una serie di caratteristiche anatomiche e fisiologiche che devono essere prese in considerazione durante l'esecuzione delle operazioni. Questi includono la necessità di rispettare i requisiti cosmetici, la localizzazione superficiale di numerosi e grandi vasi e nervi, il complesso rilievo delle ossa dello scheletro facciale, la presenza di spazi cellulari e cavità infette - le cavità orali e nasali con l'aria accessoria seni. Queste caratteristiche ci obbligano non solo a considerare approcci chirurgici (incisioni) e tecniche chirurgiche in relazione alle diverse aree topografico-anatomiche del viso, ma anche a valutare il loro possibile impatto su ciascuno strato anatomico.
Di particolare importanza è il rivestimento esterno del viso: la pelle, che, essendo uno strato protettivo, determina anche le caratteristiche estetiche del viso. Lo stato della pelle del viso di una persona riflette la sua età e le situazioni di vita che ha dovuto sopportare. Con l'età, sulla pelle del viso si formano pieghe e rughe. Per molti anni, l'unico modo per correggere i cambiamenti della pelle del viso legati all'età è stato quello di staccare ampiamente la pelle, quindi allungarla ed asportare l'eccesso. Tuttavia, la pelle in diverse parti del viso ha struttura e spessore diversi, per cui, durante il movimento, possono verificarsi deformazione dei tessuti molli, formazione di cicatrici ruvide e disturbi nelle espressioni facciali. Negli ultimi anni è stato sempre più utilizzato un nuovo approccio per risolvere questo problema, che consiste nello stirare non solo la pelle del viso, ma uno strato più spesso di tessuto costituito da pelle, tessuto adiposo sottocutaneo e strato muscolare superficiale.
Una caratteristica importante della pelle del viso è la presenza di un gran numero di vasi sanguigni, ghiandole sebacee e sudoripare e terminazioni nervose. La pelle del viso ha una capacità di guarigione e una resistenza alle infezioni molto elevate. Pertanto, in caso di lesioni dopo il trattamento chirurgico primario di una ferita facciale, nella maggior parte dei casi è consentito applicare una sutura primaria sui bordi per ottenere un migliore effetto cosmetico.
La caratteristica successiva della pelle del viso è l'attaccamento dei muscoli facciali, la cui contrazione provoca movimenti facciali e la formazione di pieghe. Negli anziani, le rughe con un disegno individuale si formano nelle aree in cui si verificano più spesso le pieghe. Per ottenere buoni risultati cosmetici, le incisioni sul viso dovrebbero essere orientate, se possibile, nella direzione delle pieghe e delle rughe naturali, tenendo conto della direzione delle linee “di potere” della pelle.
Di particolare importanza per la scelta della direzione delle incisioni sul viso è la topografia dei rami del nervo facciale, che forniscono innervazione ai muscoli facciali. Il danno al nervo facciale o ai suoi grandi rami comporta la paralisi dei muscoli facciali, deturpazione del viso e grave compromissione funzionale (lagoftalmo, scialorrea, compromissione dell'articolazione del linguaggio). I rami del nervo facciale passano nello strato profondo del tessuto sottocutaneo, quindi quando si taglia la pelle e gli strati superficiali del tessuto sottocutaneo si possono evitare danni. Si raccomanda che le incisioni profonde, soprattutto nella parte laterale del viso, siano orientate radialmente dal trago dell'orecchio (canale uditivo esterno).
Quando si eseguono interventi chirurgici sul viso, e soprattutto quando si esegue l'anestesia locale, è necessario tenere conto della topografia dei siti di uscita dei rami sensoriali del nervo trigemino (Fig. 48). Le aperture attraverso le quali i rami del nervo trigemino entrano nel viso sono proiettate su una linea verticale tracciata lungo il bordo del terzo mediale e medio del bordo superiore dell'orbita (per il nervo sopraorbitale - sul bordo superiore dell'orbita; per il nervo infraorbitario, 0,5-1 cm sotto il bordo inferiore dell'orbita; per il nervo mentale - a metà dell'altezza della mascella inferiore).
Numerose vene e plessi venosi svolgono un ruolo importante nella diffusione dell'infezione e dei focolai purulenti sul viso. Con la tromboflebite di queste vene, l'infezione può diffondersi attraverso le loro anastomosi nel sistema dei seni intracranici. Ciò è facilitato da un cambiamento nella direzione del flusso sanguigno durante la trombosi venosa. Le principali vie anastomotiche sono: vena infraorbitaria – vena oftalmica inferiore – seno cavernoso; vena facciale – vena angolare – vena nasofrontale – vena oftalmica superiore – seno cavernoso; vena facciale – vena profonda del viso – plesso pterigoideo – vene dei forami ovale e rotondo – seno cavernoso (Fig. 49). La fonte più comune di infezione sono le lesioni localizzate nel labbro superiore. Pertanto, tra le due pieghe naso-labiali e il labbro superiore, viene talvolta descritto il cosiddetto “triangolo della morte”, in cui la manipolazione dei tessuti molli deve essere effettuata con estrema cautela.
Una caratteristica del trattamento delle ferite facciali è l'escissione estremamente economica dei bordi della ferita, rimuovendo solo il tessuto chiaramente non vitale. La dissezione dei tessuti molli deve essere eseguita secondo la proiezione dei rami principali del nervo facciale e del dotto escretore della ghiandola parotide. Per le incisioni è vantaggioso utilizzare le pieghe e le rughe naturali della pelle (minore tensione e cicatrice meno evidente).
La sutura primaria viene utilizzata dopo un accurato sbrigliamento chirurgico iniziale delle ferite dei tessuti molli nelle labbra e nelle aree circostanti della bocca, del naso, delle palpebre e delle sopracciglia. La possibilità di utilizzare suture primarie per ferite in quest'area è dovuta alla buona vascolarizzazione dei tessuti e alla loro resistenza alle infezioni. La necessità di restituzione (restauro) è dettata da requisiti funzionali ed estetici, poiché le ferite non suturate lasciano cicatrici ruvide dopo la guarigione.
LEZIONE 7
La determinazione delle proiezioni delle scanalature principali, delle convoluzioni e dei vasi viene effettuata secondo lo schema Krenlein più semplice e generalmente accettato. Per costruire un diagramma si applicano al cranio le seguenti linee: la prima è una linea orizzontale dal bordo inferiore dell'orbita al bordo superiore del canale uditivo esterno; il secondo è parallelo al primo attraverso il bordo superiore dell'orbita. Il terzo è sagittale dalla nasion all'ione.
Riso. 28. Schema della topografia cranica.
Tre linee verticali vengono tracciate perpendicolarmente ad esse finché non si intersecano con la linea sagittale: quella anteriore - dal centro dell'arco zigomatico, quella media - dal centro del processo articolare della mascella inferiore, quella posteriore - dal punto posteriore della base del processo mastoideo.
Il sulcus centralis (Rolando) viene proiettato lungo una linea tracciata dal punto di intersezione della verticale anteriore con l'orizzontale superiore al punto di intersezione della verticale posteriore con la linea sagittale. La lunghezza del solco Rolandico è determinata dalla parte di questa linea racchiusa tra la verticale mediana e quella posteriore. Il giro precentrale è adiacente al solco centrale davanti, e il giro postcentrale è adiacente al solco dietro.
Il solco laterale (Sylvii) è proiettato lungo la bisettrice dell'angolo formato dalla linea orizzontale superiore con la proiezione del solco centrale.
Va tenuto presente che la posizione e la struttura dei solchi e delle convoluzioni nei brachicefali e nei dolicocefali non sono le stesse. Nel primo è più comune una disposizione quasi verticale di solchi e circonvoluzioni, nel secondo una disposizione obliqua. La variabilità individuale si osserva anche nella struttura dei nodi sottocorticali. In alcuni casi i nuclei dello striato sono allungati in direzione sagittale e separati tra loro, in altri invece sono fusi.
Riso. 29. Topografia dei ventricoli del cervello dal lato (diagramma).
I dati topografici sono di grande interesse pratico. ventricoli cerebrali. VF Mashansky ha identificato due forme dei ventricoli laterali del cervello. Nei brachicefali, i ventricoli sono spesso nettamente curvi, di breve lunghezza, le corna anteriori sono dirette verso il basso e verso l'esterno, le corna posteriori sono spesso a forma di piramide, quelle inferiori sono dirette in avanti, di lato e verso il basso. Nei dolicocefali, i ventricoli sono spesso più piatti, le corna anteriori sono dirette in avanti parallelamente al piano sagittale, le corna posteriori sono relativamente lunghe e rivolte verso la linea mediana, e le corna inferiori sono situate più orizzontalmente rispetto ai brachicefali.
Riso. 30. Topografia dei ventricoli del cervello dalla parte anteriore (diagramma).
Riso. 31. Topografia dei ventricoli del cervello da dietro (diagramma).
Quando si esegue una puntura del ventricolo laterale, è necessario conoscere la profondità delle sue singole sezioni. Secondo V.F. Mashansky, queste distanze dalla superficie interna del cranio sono le seguenti: da un punto a livello della glabella e 2 cm lateralmente dalla linea mediana al corno anteriore - 3,4-5,5 cm, da un punto sulla coronale sutura e 2 cm lateralmente dalla linea mediana verticalmente fino al tetto del corno anteriore - 3,2-5,8 cm; da un punto 4 cm in alto e 3 cm indietro dal canale uditivo esterno al triangolo ventricolare - 2,4-3,9 cm; dall'osso occipitale al corno posteriore - 1,0-4,6 cm.
Quando si esegue una puntura del ventricolo laterale, è necessario conoscere la sua proiezione sulla copertura del cranio. Queste proiezioni dalla parte anteriore, laterale e posteriore sono mostrate schematicamente in Fig.
29, 30 e 31.
Per determinare le proiezioni delle arterie cerebrali, al diagramma di Krenlein è stata aggiunta una terza linea orizzontale, che viene tracciata parallela alle prime due dal punto di intersezione della verticale posteriore con la proiezione della fessura silviana.
Seno cavernoso e passaggio attraverso di esso. carotis interna sono proiettate nel quadrilatero anteroinferiore.
A. cerebri anterior nella sua parte iniziale si proietta nel punto di intersezione della verticale anteriore con l'orizzontale media o dietro di essa; la parte dell'arteria che circonda il corpo calloso si trova davanti alla verticale anteriore. La parte terminale dell'arteria, situata sopra il corpo calloso, si proietta lungo o parallelamente alla linea orizzontale superiore.
A. cerebri media proietta lungo la fessura silviana. A. vertebrale e poi a. basilaris vengono proiettati sull'area del processo mastoideo e sul canale uditivo esterno.
Vista frontale A. basilaris raggiunge la verticale media.
Inizia un. cerebri posterior è proiettato nell'area di intersezione della verticale media con l'orizzontale media. Il tronco dell'arteria è proiettato parallelamente all'orizzontale medio, i rami temporali si trovano sotto e i rami occipitali si trovano sopra l'orizzontale medio.
Le lesioni del cranio con danno alla dura madre sono chiamate penetranti.
Vene del cervello.
1 - seno sigmoideo; 2 - seno trasverso; 3 - seno di confluenza; 4 - seno retto; 5 - seno sagittale superiore; 6 - vv. cerebrali superiori.
Riso. 3. Seni della dura madre, vista dall'alto:
1 - ghiandola pituitaria; 2 - nervo ottico; 3 - arteria carotide interna; 4 - nervo oculomotore; 5 - seno sfenoparietale; 6 - nervo trocleare; 7 - nervo ottico; 8 - nervo mascellare; 9 - nodo trigemino; 10 - nervo mandibolare; 11 - arteria meningea media; 12 - nervo abducente; 13 - seno petroso inferiore; 14 - seno petroso superiore, seno sigmoideo; 15 - plesso venoso basilare; seno trasverso; 16 - seno venoso cavernoso, drenaggio del seno; 17 - seni intercavernosi anteriori e posteriori; 18 - vena oftalmica superiore
Biglietto 57
1. Topografia dell'arteria meningea media: decorso, profondità, proiezione sulla pelle. 2. Schema della topografia cranio-cerebrale di Krenlein-Bryusova: proiezione sulla superficie della volta cranica dell'arteria meningea media, seni durali, solchi principali e convoluzioni degli emisferi cerebrali, ventricoli cerebrali.
1. Topografia dell'arteria meningea media: decorso, profondità, proiezione sulla pelle.
L'arteria meningea media (a meningea media) è un ramo dell'arteria mascellare (a maxillaris), situato nel profondo (secondo Piragov, regione intermascellare del viso). L'arteria dalla regione profonda del viso va alla base esterna del cranio. Qui l'arteria, attraverso il foro spinoso del cranio (forame spinoso), entra nella cavità cranica e si trova sulla regione temporale del cranio della dura madre. Quindi si ramifica in rami frontali e parietali. La maggior parte della dura madre del cervello viene rifornita di sangue dall'arteria meningea media, a. meningea media.
Il tronco dell'arteria meningea media e i suoi rami sono strettamente collegati alla dura madre e formano solchi sulle ossa: sulci meningei. A questo proposito, l'arteria viene spesso danneggiata quando l'osso temporale viene fratturato e si sviluppa un ematoma epidurale. Ramo frontale a. la meningea media passa abbastanza spesso per una breve distanza nel canale osseo - questo si osserva alla convergenza di quattro ossa: frontale, parietale, temporale e sfenoide. L'arteria è accompagnata da due w. meningeae mediae, che, a differenza dell'arteria, attraversa lo spessore della dura madre.
Schema della topografia cranica di Krenlein-Bryusova:
Proiezione sulla pelle della volta cranica dei principali solchi e circonvoluzioni degli emisferi cerebrali, nonché del decorso di a. la meningea media e la sua ramificazione sono possibili utilizzando lo schema Kroenlein-Bryusova.
ac – inferiore linea orizzontale(orizzontale tedesco):
Passato attraverso il bordo inferiore dell'orbita, lungo l'arco zigomatico fino al bordo superiore del condotto uditivo,
Su di esso viene proiettata la base interna del cranio.
df – seconda linea orizzontale (superiore):
Viene effettuato parallelamente al primo attraverso il bordo superiore dell'orbita,
Su di esso si proietta il ramo posteriore dell'arteria meningea media.
gi – terza linea orizzontale:
Disegna dal punto di intersezione della terza verticale e della seconda linea obliqua parallela alla seconda orizzontale,
Su di esso viene proiettata l'arteria cerebrale anteriore.
annuncio – primo verticale:
Passato per la metà dell'arco zigomatico,
Su di esso si proietta il tronco principale dell'arteria meningea media
ve – seconda verticale:
Viene eseguito attraverso l'articolazione della mascella inferiore.
sk – terza verticale:
Passa attraverso il bordo posteriore del processo mastoideo fino ad intersecarsi con la sutura sagittale.
d – primo punto:
Il punto di intersezione della prima verticale con la seconda orizzontale,
Su di esso viene proiettato il luogo di divisione dell'arteria meningea media nei suoi due rami principali: anteriore e posteriore (frontale -2 e parietale 3). Ramo frontale a. La meningea media viene proiettata al punto di intersezione della verticale anteriore con l'orizzontale superiore, e il ramo parietale viene proiettato al punto di intersezione di questa orizzontale con la verticale posteriore.
f – secondo punto:
Corrisponde al punto di intersezione della seconda linea orizzontale e della terza linea verticale,
Su di esso viene proiettata l'arteria cerebrale posteriore.
dA – primo linea obliqua:
Va dal punto di intersezione della prima verticale con la seconda orizzontale (d) al punto di intersezione della terza verticale con la sutura sagittale,
Su di esso si proiettano il ramo anteriore dell'arteria meningea media e il solco centrale del solco centrale del cervello (Rolandico).
di – seconda linea obliqua (bisettrice della prima obliqua):
Va dal punto di intersezione della prima verticale con la seconda orizzontale (d) al punto I (punto medio dell'angolo tra la prima obliqua e la seconda orizzontale),
Su di essa vengono proiettate la fessura laterale (Silviana) del solco laterale del cervello e l'arteria cerebrale media (poiché si trova nella profondità della fessura laterale).
Per la puntura dei ventricoli laterali a scopo diagnostico è necessaria la proiezione sulla pelle dei ventricoli laterali.
Clacson anteriore:
Proiettato con una rientranza verso l'esterno dalla sutura sagittale di 2 cm e anteriormente alla sutura coronale di 2 cm
Riso. 6. Schema della topografia cranica (secondo Krenlein-Bryusova).
ac – orizzontale inferiore; df – medio orizzontale; gi – orizzontale superiore; ag – verticale anteriore; bh – verticale centrale; сг – schiena verticale.
Riso. 8.15. Schema di proiezione del cranio secondo Kronlein-Bryusova (da: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N., 1979).
1 - linea orizzontale inferiore; 2 - linea orizzontale superiore; 3 - linea sagittale; 4 - linea verticale anteriore; 5 - linea verticale media; 6 - linea verticale posteriore; 7 - linea del solco centrale; 8 - linea della scanalatura laterale; 9 - linea orizzontale superiore di Bryusova
Biglietto 58
1. Topografia delle arterie cerebrali: origini, decorso, significato in patologia, circolo arterioso della base del cervello, caratteristiche nei dolicocefali e nei brachicefali.
Il cervello è rifornito di sangue da quattro arterie: carotide interna accoppiata e vertebrale. Alla base del cervello formano il circolo arterioso della base del cervello, il cosiddetto Circolo di Willis (circolo collaterale della circolazione sanguigna), che ha lo scopo di smorzare (compensare) la mancanza di flusso sanguigno attraverso qualsiasi vaso a scapito di altre navi. Pertanto, questo è un circolo collaterale della circolazione sanguigna e il flusso sanguigno attraverso di esso viene ridistribuito in base alle esigenze funzionali del cervello, sia normalmente che in patologia, il che è molto importante per i processi di recupero in caso di lesioni, ictus e tumori. Le arterie si diramano dal Circolo di Willis, fornendo sangue al tessuto cerebrale. Alla formazione del circolo di Willis partecipano le seguenti arterie: come risultato della fusione delle arterie vertebrali si formano l'arteria principale (arteria basilare, a. basilaris) e l'arteria carotide interna.
Se tutte le arterie sopra indicate sono visibili, il Circolo di Willis è considerato chiuso. Se non viene visualizzata una qualsiasi delle arterie di collegamento o uno dei segmenti delle arterie cerebrali, il circolo di Willis è considerato non chiuso.
È stato rivelato che nei brachicefali il cerchio chiuso di Willis è più comune e nei dolicocefali il cerchio chiuso di Willis è meno comune. Tipicamente, le arterie comunicanti sono assenti nei dolicocefali. Ciò interrompe i processi di recupero durante gli ictus. Se il flusso sanguigno attraverso l'arteria vertebrale (basilare) è insufficiente, si osserva un'ischemia del 1/3 posteriore del cervello.
Riso. Vasi del circolo arterioso (Willisiano) del cervello: 1 - a. cervello anteriore; 2 - a. comunicanti anteriori; 3 - a. cervello anteriore; 4-a. oftalmica; 5 - a. carotide interna; 6-a. media cerebrale; 7-a. comunicazioni posteriori; 8-a. cerebrale posteriore; 9-a. cervelletto superiore; 10-a. basilare; 11-a. cervelletto anteriore inferiore; 12-a. vertebrale
Biglietto 59
1. Base interna del cranio. 2. Fosse craniche: confini, aperture delle fosse craniche anteriori, medie e posteriori, topografia dei nervi cranici. 3. Sedi tipiche di fratture della base del cranio durante un trauma (basi anatomiche, manifestazioni cliniche).
Base interna del cranio (basis cranii interna). È diviso in tre fosse craniche (fosse) ben delimitate: anteriore, media e posteriore.
Fossa cranica anteriore (fossa cranii anteriore) formato dalle parti orbitali dell'osso frontale, dalla lamina cribriforme dell'osso etmoidale giacente nel recesso, dalle ali minori e da parte del corpo dell'osso sfenoide. I lobi frontali degli emisferi cerebrali si trovano nella fossa cranica anteriore.
La base del cranio presenta le seguenti aperture:
1) Ai lati della cresta galli sono presenti lamine cribrosae, attraverso le quali passano i nervi olfattivi, nn. olfactorii (I paio di nervi cranici - nervi cranici), dalla cavità nasale e a. ethmoidalis anteriore (da a. ophthalmica) accompagnato dalla vena e dal nervo omonimo (dal primo ramo del nervo trigemino).
2) Forame cieco (emissario venoso non permanente).
Una frattura della base del cranio nella zona della fossa cranica anteriore è talvolta accompagnata da una rottura della lamina cribrosa e da una fuoriuscita di liquido cerebrospinale attraverso il naso.
Fossa cranica media (fossa cranii media) più profondo di quello anteriore. È costituito da una parte mediana, formata dalla superficie superiore del corpo dell'osso sfenoide (zona della sella turcica), e da due laterali. Sono formati dalle grandi ali dell'osso sfenoide, dalle superfici anteriori delle piramidi e in parte dalle scaglie delle ossa temporali. La parte centrale della fossa media è occupata dalla ghiandola pituitaria e le parti laterali dai lobi temporali degli emisferi. Anteriormente alla sella turcica, nel solco chiasmatis, si trova il chiasma ottico, chiasma opticum. Ai lati della sella turcica si trovano i seni più importanti della dura madre in termini pratici: cavernosi, seno cavernoso, in cui confluiscono le vene oftalmiche superiori e inferiori.
La fossa cranica media comunica con l'orbita attraverso il canale ottico, canalis opticus, e la fessura orbitaria superiore, fissura orbitalis superior. Attraverso il canale passano le coppie II, III, IV, V, VI di nervi cranici.
3) Il nervo ottico II coppia di nervi cranici - n. passa attraverso il canale ottico (canalis opticus) nella cavità orbitale. ottico e arteria oftalmica (a. ophtalmica).
4) Attraverso la fessura orbitaria superiore (fissura orbitalis superior), passare nella cavità orbitale, III paio di oculomotore cranico cranico (nn. Oculomotorius), IV trochlearis cranico cranico, V paio di rami cranici cranici del nervo trigemino, VI paio di abducens abducens et nervus ophthalmicus e vene oftalmiche – vv. oftalmiche.
La fossa cranica media comunica attraverso il foro rotondo, foro rotondo, dove passa il nervo mascellare, n. maxillaris (II ramo del nervo trigemino), con la fossa pterigopalatina. È collegato alla fossa infratemporale attraverso il forame ovale, forame ovale, dove passa il nervo mandibolare, n. mandibularis (III ramo del nervo trigemino), e spinoso, forame spinoso, dove passa l'arteria media della dura madre, a. meningea media. Nella parte superiore della piramide è presente un foro di forma irregolare - forame lacerum, nell'area del quale si trova un'apertura interna del canale carotideo, da dove l'arteria carotide interna entra nella cavità cranica, a. carotide interna.
5) L'apertura rotonda (forame rotondo) conduce nella fossa pterigopalatina (fossa pterigopalatina), passa il ramo mascellare del nervo trigemino (nervus maxillaris).
6) Forame ovale (forame ovale), attraverso il quale il n. lascia la cavità cranica. mandibolare. Quest'ultimo si unisce al ramo arterioso accessorio del plesso venoso faringeo con il seno cavernoso - plesso venoso foraminis ovalis.
7) Forame spinoso (foramen spinosum) - passa nella cavità cranica l'arteria e la vena meningea media (arteria et venae meningea media) insieme al ramo ricorrente del nervo mandibolare (ramus meningealis n mandibularis), innervando la dura madre. Da questa apertura divergono dei solchi lungo la superficie interna della squama dell'osso temporale, in cui passano il tronco e i rami principali dell'arteria meningea media.
8) Il forame lacerato (foramen lacerum) è il canale dell'arteria carotide (canalis caroticus), attraverso il quale passa l'arteria carotide interna, accompagnata dal plesso nervoso con lo stesso nome.
Una frattura della base del cranio e un danno alla dura madre nella zona della fossa cranica media, in particolare nella piramide dell'osso temporale sopra la proiezione dell'orecchio medio, possono essere accompagnati da una fuoriuscita di liquido cerebrospinale attraverso l'orecchio se anche il timpano è danneggiato. La perdita di liquido cerebrospinale attraverso il naso o l’orecchio può essere il sintomo principale di una frattura della base del cranio. In entrambi i casi esiste il rischio di sviluppare meningite a causa dell'infezione che penetra nelle membrane del cervello attraverso il naso o l'orecchio.
Fossa cranica posteriore (fossa cranii posteriore)è più profondo e separato dal centro dai bordi superiori delle piramidi e dal dorso della sella turcica. È formato da quasi l'intero osso occipitale, parte del corpo dell'osso sfenoide, le superfici posteriori delle piramidi e le parti mastoidee delle ossa temporali, nonché gli angoli inferiori posteriori delle ossa parietali. La fossa cranica posteriore contiene il cervelletto, il ponte e il midollo allungato. Contiene le seguenti formazioni.
9) Apertura uditiva interna (porus acusticus internus). Si trova sulla superficie posteriore della piramide. Attraverso questo foro passano le coppie VII-VIII di nervi cranici (n. facialis et n.vestibulocochlearis), il nervo intermedio (n. intermedius) e il ramo del canale uditivo interno (r. meatus acustico interni) con la vena del stesso nome.
10) Foro giugulare (per. giugulare). Attraverso la parte anteriore di esso emergono dalla cavità cranica i nervi cranici: glossofaringeo (n.glossopharyngeus - IX), vago (n. vagus - X) e accessorio (n. accessorius Willis - XI). La parte posteriore più ampia è l'origine della vena giugulare interna (v. jugularis interna). Quest'ultimo raccoglie il sangue venoso da tutti i seni della cavità cranica.
Il forame magno (per. occipitale magnum) occupa la parte centrale della fossa cranica posteriore. Attraverso di esso passano il midollo allungato con le sue membrane, due arterie vertebrali (a. vertebrale), i plessi venosi situati all'interno della dura madre (plexus basilaris et sinus marginalis), nonché le radici spinali del nervo accessorio.
11) Canale del nervo ipoglosso (canalis ipoglossi). La sua apertura si trova sotto il tubercolo giugulare. Attraverso il canale passa il nervo ipoglosso (n. ipoglosso – XII).
Cranio umano (Fig. 3 - superficie esterna della base del cranio; Fig. 4 - superficie interna della base del cranio): 1 - mascella superiore; 2 - osso zigomatico; 3 - osso sfenoide; 4 - osso temporale; 5 - osso parietale; 6 - osso occipitale; 7 - apri; 8 - osso palatino; 9 - osso frontale; 10 - osso etmoidale.
Biglietto 60
1. Zona laterale del viso, divisione in aree. 2. Masticazione parotidea: a) confini, b) punti di riferimento esterni, c) strati, fascia e spazi cellulari, vasi e nervi. 3. Topografia della ghiandola parotide (punti deboli della capsula) e del suo dotto escretore (proiezione sulla pelle).
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