Cirrosi alcolica del fegato eziologia e patogenesi. Cirrosi alcolica del fegato (K70.3). Come viene classificata la cirrosi?

è una lesione cronica diffusa caratterizzata dall'interruzione della normale architettura lobulare del fegato a causa della fibrosi e della formazione di nodi di rigenerazione strutturalmente anomali, che causano lo sviluppo di insufficienza epatica funzionale e ipertensione portale. La cirrosi epatica è una delle principali cause di mortalità nella popolazione, si classifica

4° posto nella struttura della mortalità tra gli uomini di età superiore ai 40 anni negli Stati Uniti. Negli ultimi anni si è osservata una tendenza all’aumento della morbilità e della mortalità dovuta alla cirrosi in Ucraina.

Riso. Eziologia della cirrosi epatica

Patogenesi della cirrosi epatica

Patogenesi della cirrosi epaticaè strettamente correlato alla sua eziologia, che lascia un'impronta speciale sulla natura dei cambiamenti morfologici nel fegato. Fattori eziologici (alcol, infezione virale, difetti metabolici, ecc.) Causano la necrosi degli epatociti. Di una certa importanza sono le reazioni autoimmuni alle lipoproteine ​​epatiche. Con la necrosi massiccia e sottomassiva, così come con la diffusione della necrosi dal centro del lobulo al tratto portale (necrosi porto-centrale a ponte), sotto l'influenza della pressione intraepatica, si verifica il collasso del lobulo - perdita del spazio precedentemente occupato dal parenchima. In questo caso, il ripristino del tessuto epatico diventa impossibile. Di conseguenza, i tratti portali e le vene centrali si avvicinano e inizia la proliferazione del tessuto connettivo. Gli epatociti sopravvissuti o frammenti di lobuli epatici si rigenerano e formano nodi rigenerati che, insieme ai resti del parenchima conservato, formano pseudolobuli. Gli pseudolobuli sono aree di parenchima prive del consueto orientamento radiale delle trabecole verso la vena centrale. Al centro degli pseudolobuli, a differenza dei lobuli normali, non si trovano vene centrali e non sono identificati tratti portali lungo la periferia.

Focolai di parenchima rigenerato e cordoni di tessuto connettivo troppo cresciuti comprimono i vasi sanguigni, in particolare le vene epatiche a pareti sottili, la microcircolazione viene interrotta e si verifica l'obliterazione dei vasi venosi. La pressione intraepatica aumenta (2-5 volte superiore al normale), la velocità del flusso sanguigno portale rallenta e il flusso sanguigno volumetrico nel fegato diminuisce del 30-70%. Allo stesso tempo, i cordoni del tessuto connettivo, crescendo gradualmente in profondità nel parenchima, collegano i tratti portali con la zona centrale del lobulo. Di conseguenza, i lobuli epatici si frammentano, i vasi portali si collegano con i rami della vena epatica, formando anastomosi artero-venose (shunt). Attraverso queste anastomosi, il sangue dalla vena porta viene inviato direttamente al sistema venoso epatico, bypassando il parenchima epatico, che interrompe bruscamente l'ossigenazione e la nutrizione delle cellule epatiche e porta inevitabilmente alla comparsa di nuove necrosi. Pertanto, la progressione della cirrosi epatica segue il tipo di reazione a catena: necrosi-rigenerazione - ristrutturazione del letto vascolare-ischemia del parenchima - necrosi.

Classificazione

Attualmente non esiste una classificazione clinica unificata della cirrosi epatica. La classificazione proposta dal V Congresso Panamericano dei Gastroenterologi dell'Avana (1956), che distingueva tra cirrosi epatica postnecrotica, portale e biliare, si è rivelata imperfetta. A questo proposito, alla Conferenza internazionale sulla standardizzazione della nomenclatura e classificazione delle malattie del fegato ad Acapulco (1974), si è deciso di classificare la cirrosi epatica secondo il principio eziologico, nonché sulla base dei cambiamenti morfologici. In questo caso, la cirrosi epatica è stata divisa in micronodulare (con diametro del nodulo fino a 3 mm), macronodulare (con diametro del nodulo superiore a 3 mm) e mista. Dato che nella pratica clinica, quando si effettua una diagnosi e si prescrive un trattamento, è necessario tenere conto non solo dell'eziologia, della patogenesi, delle caratteristiche morfologiche, ma anche dello stadio, dell'attività del processo e della presenza di complicanze, la classificazione dovrebbe riflettere tutti questi indicatori:
1. Per eziologia:
- virale,
- alcolizzato,
- tossico,
- associato ad errori congeniti del metabolismo,
- associati a lesioni delle vie biliari (cirrosi biliare primaria e secondaria),
- cirrosi criptogenetica.
2. In base al grado di attività del processo:
- subacuta (epatite-cirrosi),
- in rapida progressione (attivo),
- lentamente progressivo (attivo),
- lento,
- latente.
3. Stadio della malattia in base al grado di compromissione funzionale (secondo i criteri Child-Pugh - ipoalbuminemia, diminuzione dell'indice di protrombina, iperbilirubinemia, encefalopatia epatica, ascite):
UN- compensato,
B - sottocompensato,
C - scompensato.
4. Secondo il quadro morfologico:
- micronodulare,
- macronodulare,
- misto.
5. Complicazioni:
- sanguinamento esofageo-gastrico,
- insufficienza epatica (encefalopatia O, I, II, III stadio, coma),
- ascite-peritonite batterica spontanea,
- trombosi della vena porta,
- sindrome epatorenale,
- carcinoma epatocellulare.

I segni morfologici dell'attività della cirrosi epatica comprendono la gravità dei cambiamenti distrofici e rigenerativi nel parenchima, la prevalenza di infiltrati cellulari nello stroma e i confini poco chiari tra i rigenerati nodulari e il tessuto connettivo internodale. Lo stadio compensato (iniziale) della cirrosi epatica è caratterizzato da un'iniziale ristrutturazione dell'architettura epatica con strutture pseudolobulari focali e singoli nodi rigenerati, mentre lo stadio subcompensato è caratterizzato da una profonda ristrutturazione dell'architettura epatica con la presenza di più nodi rigenerati circondati da tessuto connettivo maturo. Lo stadio scompensato della cirrosi epatica è tipicamente caratterizzato da una significativa diminuzione del volume del parenchima con perdita della struttura lobulare e una pronunciata predominanza della fibrosi.
Il quadro clinico di tutte le forme di cirrosi epatica presenta una serie di caratteristiche comuni. Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia gradualmente. I pazienti di solito lamentano debolezza, aumento dell'affaticamento, diminuzione o perdita della capacità lavorativa, frequenti manifestazioni dispeptiche: diminuzione o mancanza di appetito, nausea, meno spesso vomito, sensazione di pienezza, pesantezza o pienezza, soprattutto dopo aver mangiato, nell'epigastrio e ipocondrio destro, si può osservare un lieve dolore, gonfiore, scarsa tolleranza ai cibi grassi e all'alcol, diarrea. I disturbi del sonno e l'irritabilità sono particolarmente caratteristici della cirrosi alcolica. I pazienti sono preoccupati per il prurito cutaneo, i dolori articolari e l'aumento della temperatura corporea. Ci sono sangue dal naso, meno spesso emorroidi, diminuzione della vista la sera ("cecità notturna" - emeralopia).
Altri sintomi caratteristici della cirrosi comprendono la comparsa di disturbi ormonali: impotenza, ginecomastia negli uomini, irregolarità mestruali, diminuzione della libido nelle donne, nonché perdita di peso fino alla cachessia negli stadi terminali.
La pelle dei pazienti è di colore grigiastro-sporco, si possono osservare subittero o grave ittero, specialmente con cirrosi epatica virale o biliare. Potrebbero esserci segni di graffio sulla pelle e, nei casi più gravi, emorragie. A volte compaiono teleangectasie sulla pelle (dilatazioni a ragno dei vasi arteriosi - "vene del ragno", descritte per la prima volta
S.P. Botkin). Si osserva spesso iperemia dei palmi, a volte con una sfumatura itterica (“palmo del fegato”) e, in casi più rari, alterazioni delle unghie sotto forma di vetri da orologio, lieve ispessimento delle falangi distali delle dita (“tamburo bastoni”).
Uno dei sintomi oggettivi più comuni è l'epatomegalia. Nella maggior parte dei casi il fegato ha una consistenza compatta, un bordo appuntito ed è poco o indolore. In alcuni pazienti è possibile palpare la superficie nodulare (soprattutto in caso di danno epatico macronodulare). Nella fase terminale della malattia si può notare una diminuzione delle dimensioni del fegato.
La milza è ingrossata in più della metà dei pazienti.
Negli stadi avanzati, la cirrosi epatica può manifestarsi come ascite ed edema periferico. La comparsa dell'ascite è solitamente preceduta da gonfiore associato a flatulenza, che si sviluppa a causa del deterioramento dell'assorbimento dei gas nell'intestino a causa della ridotta circolazione portale.
Nel processo di progressione di tutti i tipi eziologici di cirrosi epatica, si osservano le seguenti dinamiche dei sintomi elencati.
Stadio compensato della cirrosi epatica (Child-Pugh gruppo A) è clinicamente caratterizzato dalla comparsa di disturbi astenovegetativi e dispeptici, disturbi del dolore nell'ipocondrio destro. Il fegato è ingrossato, ha una superficie irregolare ed è doloroso alla palpazione. È possibile aumentare l'attività delle aminotransferasi, modificare gli indicatori dei campioni proteici-sedimentari e delle frazioni proteiche del sangue.
L'esame rivela epatomegalia e un moderato aumento dell'accumulo di radionuclidi nella milza. Tuttavia, il criterio diagnostico più affidabile è considerato una biopsia epatica o una laparoscopia con biopsia mirata e successivo esame istologico della biopsia.

Fase di sottocompensazione (Child-Pugh gruppo B) accompagnata da una progressione rapida e clinicamente significativa della malattia. Vengono alla ribalta le manifestazioni dei disturbi funzionali del fegato: ittero, manifestazioni emorragiche moderate, ginecomastia, ascite transitoria. Nella maggior parte dei pazienti, non solo il fegato si ingrandisce, ma anche la milza, raggiungendo dimensioni significative. Durante un esame del sangue biochimico si nota una significativa diminuzione del livello di albumina e un forte aumento del contenuto delle frazioni globuline, il test del timolo raggiunge numeri elevati e il livello di protrombina e colesterolo diminuisce. Alcuni pazienti presentano manifestazioni di ipersplenismo (anemia, leucopenia, trombocitopenia). L'anemia è spesso ipocromica, di natura microcitica, associata ad un aumento dell'emolisi dei globuli rossi nella milza e alla carenza di ferro. A causa del metabolismo alterato dell'acido folico e della vitamina B12, nonché dell'inibizione dell'attività eritropoietica del midollo osseo, è possibile lo sviluppo dell'anemia ipercromica microcitica. L'aumento dell'emolisi dei globuli rossi spiega l'elevata incidenza (30%) della formazione di calcoli biliari pigmentati nella cirrosi epatica. La comparsa di trombocitopenia in questi pazienti è associata ad un aumento della deposizione di piastrine nella milza.

Stadio scompensato della cirrosi (gruppo C di Child-Pugh) caratterizzato dalla presenza di grave scompenso parenchimale e (o) vascolare. Lo scompenso parenchimale si manifesta clinicamente sotto forma di sindrome emorragica con porpora ed ecchimosi, sviluppo di ittero, encefalopatia epatica e coma. I test di laboratorio rivelano una diminuzione dei livelli sierici di albumina, fattori della coagulazione del sangue sintetizzati nel fegato, colesterolo e colinesterasi.
La manifestazione dello scompenso vascolare sono gravi complicanze dell'ipertensione portale: splenomegalia pronunciata con un quadro dettagliato di ipersplenismo (leucopenia, trombocitopenia, anemia), con aumento del sanguinamento, sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, comparsa di ascite stabile ed edema periferico in combinazione con l'espansione dei collaterali venosi sottocutanei della parete addominale anteriore, ernia ombelicale.

Sulla base di un'analisi di ampio materiale clinico, A.I. Khazanov (1995) fornisce le seguenti caratteristiche dell'attività del processo patologico nella cirrosi epatica:

Cirrosi subacuta (epatite-cirrosi) rappresenta lo stadio iniziale di sviluppo della cirrosi epatica sullo sfondo dell'epatite acuta.

Cirrosi (attiva) rapidamente progressiva . Esistono chiari segni clinici, biochimici e morfologici di elevata attività del processo patologico nel fegato. L'ipertensione portale e la compromissione della funzionalità epatica si sviluppano rapidamente.

Cirrosi lentamente progressiva (attiva). I segni clinici di attività non sono chiaramente espressi. Sono importanti la compattazione e la smerlatura del bordo inferiore del fegato e l'ingrossamento della milza. In tutti i pazienti si notano cambiamenti negli indicatori biochimici dello stato funzionale del fegato e vengono registrati segni morfologici di attività. L'ipertensione portale e l'insufficienza epatica funzionale si sviluppano lentamente; relativamente spesso, con l'osservazione a lungo termine, si registra lo sviluppo del carcinoma epatocellulare.

Cirrosi lenta (indolente). I segni clinici di attività sono assenti nella maggior parte dei pazienti; i segni biochimici si osservano solo durante i periodi di esacerbazione del processo patologico. I segni morfologici di attività sono moderatamente espressi. L'ipertensione portale si sviluppa molto lentamente; l'insufficienza epatica funzionale, di regola, non si verifica in assenza di danni ripetuti. Come complicazione della cirrosi, può verificarsi un cancro al fegato primario.

Cirrosi epatica latente. I pazienti non presentano segni clinici, biochimici e morfologici di attività. L'ipertensione portale e l'insufficienza epatica, di regola, non si sviluppano. La diagnosi viene effettuata sulla base dell'esame istologico delle biopsie epatiche.

La differenziazione delle varie varianti eziologiche della cirrosi epatica si basa su un complesso di dati clinici ed epidemiologici e sui risultati di studi di laboratorio e strumentali, che riflettono le manifestazioni di sindromi citolitiche, mesenchimali-infiammatorie, colestatiche, nonché sindromi di insufficienza delle cellule epatiche e portale ipertensione.

Diagnosi

L'eziologia virale della malattia è confermata dall'identificazione di marcatori specifici. Pertanto, la cirrosi epatica causata dal virus dell'epatite B (HBV) è evidenziata dalla presenza di HBV DNA, HBeAg, HBsAg, IgM e IgG anti-HBc nel sangue dei pazienti e dal rilevamento di marcatori di origine virale nelle biopsie epatiche quando colorato con orseina.
È stata accertata una maggiore incidenza di cirrosi epatica causata dal virus dell'epatite cronica C (HCV), in particolare dal genotipo I secolo. La conferma della diagnosi è l'indicazione della presenza di HCV RNA e di anticorpi contro l'HCV nel siero del sangue.
La cirrosi epatica dell'eziologia virale è caratterizzata da un lungo decorso con diversi tassi di progressione, ripetute esacerbazioni che si verificano spontaneamente o sotto l'influenza di fattori provocatori. La cirrosi epatica associata all'HCV è caratterizzata da un lungo periodo di latenza durante il quale non viene riconosciuta, tuttavia, dopo la comparsa dei segni clinici, si osserva una rapida progressione del processo.
Il virus dell'epatite D (HDV) è altamente cirrotico, in cui la comparsa dei segni morfologici della cirrosi epatica si registra già nei primi 1-2 anni di malattia. Il decorso clinico è caratterizzato da una rapida progressione con elevata mortalità. Nel siero di questi pazienti vengono rilevati l'RNA dell'HDV, gli anticorpi delle classi M e G dell'HDV e l'HBsAg. L'HDAg viene spesso determinato nelle biopsie epatiche.
La fase attiva della cirrosi epatica virale è caratterizzata da reazione termica, ipergammaglobulinemia, ipoalbuminemia, aumento della VES, aumento del test del timolo, aumento del contenuto di immunoglobuline G, M e A, sensibilizzazione dei linfociti T alle lipoproteine ​​epatiche umane, aumento dei livelli di ALT e AST. Un aumento del contenuto di gammaglobuline fino al 30% e un test del timolo fino a 8 unità sono tipici di cambiamenti moderati e più significativi per un'attività grave della cirrosi epatica. Una diminuzione del livello di albumina inferiore al 30% e dell'indice di protrombina inferiore al 50% è considerato un segno prognosticamente sfavorevole (S.N. Sorinson, 1998). Il monitoraggio dinamico del contenuto di alfa-fetoproteina nel siero del sangue può avere una certa importanza nel prevedere la minaccia della formazione di cirrosi epatica di origine virale.

La cirrosi alcolica è confermata dall'indicazione di abuso di alcol a lungo termine , precedente epatite alcolica acuta. Le manifestazioni neurologiche e somatiche dell'alcolismo sono essenziali. L'eziologia alcolica della cirrosi epatica è evidenziata da una combinazione di segni morfologici quali infiltrazione grassa degli epatociti, piccoli noduli
lesione, fibrosi epatocellulare. In una fase successiva si verifica spesso la cirrosi macronodulare e la degenerazione grassa scompare. Istologicamente si rilevano deposizione centrolobulare di Mallory ialino, infiltrazione focale di granulociti neutrofili attorno agli epatociti, obesità con grandi goccioline degli epatociti e fibrosi pericellulare.
Lo stadio compensato della cirrosi alcolica è solitamente caratterizzato da un decorso asintomatico. Il fegato è ingrossato, con superficie liscia; spesso l'epatomegalia è il primo ed unico segno della malattia.
Nella fase di subcompensazione compaiono segni di malnutrizione, miopatia, contrattura di Dupuytren, segni vascolari extraepatici, ingrossamento delle ghiandole salivari parotidi, perdita di capelli e atrofia testicolare. Man mano che il processo progredisce, vengono rivelati sintomi pronunciati di ipertensione portale: varici esofagee e vene emorroidarie, ascite. L'alcolismo cronico causa anche la presenza di sintomi e sindromi clinici come la gastrite alcolica (nausea e vomito al mattino, dolore nella regione epigastrica), enteropatia alcolica (diarrea), neuropatia alcolica (parestesia, diminuzione della sensibilità, atrofia muscolare), miosite alcolica (indolenzimento e debolezza dei muscoli scheletrici), miocardiopatia alcolica, squilibrio nutrizionale (lingua rossa, cheilosi), disturbi mentali.
Nei pazienti con cirrosi epatica alcolica vengono rilevati anemia, disproteinemia, aumento dei livelli di bilirubina e un moderato aumento dell'attività dell'aminotransferasi. I disturbi immunologici sono lievemente espressi, ma in alcuni casi si osserva un chiaro aumento del contenuto delle immunoglobuline di classe A.
Nella fase di scompenso della cirrosi alcolica, i pazienti sono esausti e sviluppano una grave insufficienza cellulare epatica con ittero, sindrome emorragica, febbre e ascite stabile. Spesso si associano complicazioni quali ascite-peritonite, coma epatico, sanguinamento gastrointestinale, ecc.
Un decorso particolarmente rapidamente progressivo è caratteristico della cirrosi epatica, che si sviluppa sullo sfondo dell'epatite autoimmune. La malattia è più comune nelle donne giovani o durante la menopausa ed è accompagnata dalla presenza di reazioni autoimmuni, ipergammaglobulinemia, elevata attività degli indicatori della sindrome citolitica, lesioni polisistemiche e pronunciati cambiamenti necrotici nel tessuto epatico.
Una forma speciale di cirrosi epatica associata a danni a lungo termine ai dotti biliari è la cirrosi biliare. Esistono cirrosi biliare primaria e secondaria del fegato.

Cirrosi biliare primitiva (PBC) è una malattia epatica cronica progressiva che si manifesta con colestasi intraepatica, caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari intraepatici, infiammazione portale e fibrosi, che contribuisce allo sviluppo di cirrosi e insufficienza epatica.

Sebbene l'eziologia della PBC sia sconosciuta, il meccanismo del suo sviluppo è associato a reazioni autoimmuni dirette contro gli antigeni di istocompatibilità (HLA) delle cellule epiteliali duttulari. Nei pazienti affetti da PBC è stata notata una predominanza dei genotipi HLA-DR2, DR3 e DR8. Sono colpite soprattutto le donne di età superiore ai 40 anni (il rapporto donne/uomini è 10:1).
L'esame morfologico rivela la distruzione autoimmune dei piccoli dotti biliari intraepatici, accompagnata da colestasi, fibrosi dei tratti portali, alterazione dell'architettura epatica e comparsa di nodi di rigenerazione. La PBC è caratterizzata da un eccessivo accumulo di rame nel fegato.
Lo stadio iniziale della CBP è caratterizzato dalla comparsa di segni di colestasi: si verifica prurito della pelle, che diventa permanente e si intensifica soprattutto di notte. Nelle prime fasi, l'ittero può essere insignificante o addirittura assente; i pazienti lamentano maggiore affaticamento, malessere generale e dolore nell'ipocondrio destro. La pelle è secca, con tracce di graffi e acquisisce una pigmentazione bruno-grigiastra, associata all'ipovitaminosi A. La dimensione del fegato è aumentata.
La natura autoimmune del processo patologico determina la natura sistemica delle lesioni nella PBC, che si manifesta sotto forma di dermatomiosite, tiroidite autoimmune, iperparatiroidismo, artralgia, neuropatia periferica, acidosi tubulare renale, iposecrezione pancreatica. Le malattie associate alla PBC comprendono l'artrite reumatoide, la sclerodermia, la sindrome di Sjögren e la glomerulonefrite membranosa.
Gli esami di laboratorio rivelano un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e della gamma-glutamil transpeptidasi nel siero del sangue, iperlipemia e ipercolesterolemia e un moderato aumento dell'attività delle transaminasi sieriche. Determinazione specifica degli anticorpi antimitocondriali.
Con il progredire del processo, l'ittero diventa pronunciato, si osservano spesso placche xantomatose sulla pelle - placche giallo-marroni situate sulle palpebre (xantelasmi), nonché sui palmi delle mani, sui gomiti, sulle ginocchia, sul petto, sulla schiena (xantomi), associate a depositi intradermici locali di colesterolo. Un sintomo caratteristico sono gli anelli di Kayser-Fleischner. Si tratta di anelli marroni sulla periferia della cornea associati all'accumulo di rame. È possibile rilevare le vene dei ragni
"palmi del fegato", cambiamenti nelle dita sotto forma di bacchette. Il fegato è sempre significativamente ingrandito, denso, la milza è palpabile. Compaiono i sintomi dell'ipertensione portale.
I cambiamenti caratteristici nel sistema scheletrico che si verificano a causa del metabolismo del calcio compromesso sono dolore alla schiena e alle costole, ingrossamento delle epifisi delle ossa e fratture patologiche. Insieme all'osteoporosi e all'osteomalacia, è possibile lo sviluppo della miopatia prossimale. Negli stadi successivi della PBC può svilupparsi la cifosi. L'esame radiografico rivela la distruzione e la decalcificazione della colonna vertebrale e delle costole. Tipici sono l'iperbenvirubinemia persistente, l'ipercolesterolemia e l'aumento dei livelli di beta globuline. L'attività della fosfatasi alcalina è 10 volte superiore al normale, il contenuto di acidi biliari nel siero del sangue aumenta, vengono rilevati alti livelli di IgM nel sangue e anticorpi antimitocondriali. Il contenuto dei linfociti T soppressori nel sangue diminuisce.

Cirrosi biliare secondaria (SBC) si sviluppa a causa dell'ostruzione dei dotti biliari. In questo caso si distinguono 3 livelli di blocco: 1) lobare - dalla porta epatica alla grande papilla duodenale (atresia congenita e ipoplasia dei dotti, colelitiasi, tumori, stenosi del dotto biliare comune, colangite sclerosante primitiva); 2) lobulare - all'interno del fegato, ma all'esterno dei lobuli (atresia o aplasia dei dotti interlobulari, colangite intraepatica); 3) canalicolare (difetto congenito nella sintesi degli acidi biliari, colestasi indotta da farmaci; B.I. Shulutko, 1993).
Il meccanismo di sviluppo del VBC è associato al fatto che un significativo aumento della pressione nei dotti e gli effetti tossici dell'eccesso di bilirubina contribuiscono alla comparsa di una necrosi grave e diffusa degli epatociti seguita da una massiccia fibrosi sclerotica. Allo stesso tempo, l'autoprogressione non è tipica del VBC e l'eliminazione dell'ostruzione può addirittura contribuire allo sviluppo inverso del processo.
Clinicamente VBC si manifesta sotto forma di prurito cutaneo, ittero, dolore nell'ipocondrio destro. A causa di una violazione del deflusso della bile, si sviluppano acolia fecale e steatorrea e l'assorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, K) è compromesso. Fegato e milza ingrossati. A differenza della PBC, di solito non si verifica alcun aumento dei livelli sierici di IgM. Sullo sfondo del VBC, si verificano più spesso ascessi epatici e pileflebiti. Un sintomo importante del VBC è l'ostruzione incompleta. Con l'ostruzione completa, la cirrosi epatica non ha il tempo di svilupparsi, poiché il paziente muore a causa di insufficienza epatica acuta.

Lo stadio scompensato, indipendentemente dalla forma della cirrosi, è caratterizzato dalla progressione dei segni di insufficienza funzionale degli epatociti con conseguente coma epatico, nonché dallo sviluppo di grave ipertensione portale con ascite e sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco.
A seconda della gravità del danno epatico, si distingue un'insufficienza epatica minore (epatodepressione), in cui si osservano disturbi nelle funzioni metaboliche del fegato, non accompagnate da encefalopatia, e un'insufficienza epatica maggiore (epatargia), in cui profondi cambiamenti nel metabolismo nel il fegato in combinazione con altri cambiamenti patologici portano allo sviluppo dell'encefalopatia epatica.

Encefalopatia epatica è un complesso di disturbi mentali e neuromuscolari potenzialmente reversibili causati da grave insufficienza epatica. L'encefalopatia epatica nei pazienti con cirrosi epatica può svilupparsi a causa dell'influenza di fattori permissivi, che comprendono: sanguinamento gastrointestinale, infezioni, inclusa la peritonite batterica; assumere sedativi e tranquillanti; bevendo alcool; consumo eccessivo di proteine ​​animali; interventi chirurgici per altre malattie; paracentesi con rimozione di grandi quantità di liquido ascitico; stratificazione dell’infezione secondaria.

Nella patogenesi dell'encefalopatia epatica e del coma In alcuni pazienti predomina il fattore dello shunt portacavale del sangue, con una prognosi comparativamente più favorevole e un decorso cronico recidivante; in altri predomina il fattore della grave insufficienza parenchimale epatica con prognosi sfavorevole, sebbene la cirrosi epatica presupponga la presenza di entrambi i fattori .
L'encefalopatia epatica deriva dall'esposizione a neurotossine endogene che normalmente sono inattivate nel fegato, da uno squilibrio degli aminoacidi e da cambiamenti nella funzione dei neurotrasmettitori e dei loro recettori.
Tra le sostanze cerebrotossiche endogene, il posto principale è occupato dall'ammoniaca. Nell'encefalopatia epatica, la velocità del metabolismo dell'ammoniaca e di altre tossine nel fegato è significativamente ridotta. Inoltre, l'ammoniaca entra nel flusso sanguigno generale attraverso le anastomosi porto-cavali, bypassando il fegato. Successivamente, l'ammoniaca in forma non ionizzata (1-3% dell'ammoniaca totale nel sangue) penetra facilmente la barriera ematoencefalica, esercitando un effetto tossico sul sistema nervoso centrale.

Il gruppo delle neurotossine endogene comprende anche i mercaptani, gli acidi grassi a catena corta e media, il fenolo e i derivati ​​dell'indolo. I mercaptani sono prodotti dell'idrolisi batterica degli aminoacidi contenenti zolfo (metionina, cisteina, cistina) nel colon. Normalmente, la loro neutralizzazione avviene nel fegato. Con l'insufficienza delle cellule epatiche, la concentrazione di mercaptani nel sangue aumenta e provocano uno speciale odore dolciastro di "fegato" dalla bocca.
La seconda causa importante dell'encefalopatia epatica è lo squilibrio degli aminoacidi, che porta alla sintesi di falsi neurotrasmettitori. Nella cirrosi epatica si osserva un aumento dei livelli di aminoacidi aromatici fenilalanina, tirosina e triptofano, nonché una diminuzione del contenuto di aminoacidi con catena laterale ramificata: valina, leucina, isoleucina. Il coefficiente di Fisher (valina + leucina + isoleucina/fenilalanina + tirosina), normalmente pari a 3-4,5, con encefalopatia epatica è ridotto a 1 o inferiore.
A causa dell'aumento dell'apporto di aminoacidi aromatici nel cervello si formano i falsi mediatori octopamina e P-feniletanolamina, che sono molto meno attivi dei veri mediatori dopamina e norepinefrina. Insieme a questo, l'acido gamma-aminobutirrico formato nell'intestino a seguito dello shunt portosistemico del sangue entra nel flusso sanguigno generale e penetra nel cervello, dove produce un effetto inibitorio.

Pertanto, la patogenesi dell'encefalopatia epatica consiste, da un lato, nell'accumulo di sostanze cerebrotossiche nel sangue e, dall'altro, in una violazione dello stato acido-base e del metabolismo elettrolitico. Come risultato di questi disturbi, i processi di ossidazione biologica nel cervello peggiorano, la produzione di energia nel tessuto cerebrale diminuisce e l'attività del sistema nervoso centrale viene inibita, il che si manifesta in una serie di disturbi mentali e neurologici non specifici.
Quadro clinico dell'encefalopatia epatica consiste in disturbi mentali aspecifici, disturbi neuromuscolari e cambiamenti nell'elettroencefalogramma. A seconda della gravità di queste manifestazioni, si distinguono 5 stadi dell'encefalopatia epatica: 0 - subclinico, latente, in cui lo stato mentale dei pazienti non è compromesso, lievi cambiamenti nell'intelligenza e disturbi motori sono determinati solo durante l'esecuzione di test psicometrici;
Stadio I (lieve) - euforia, ansia, agitazione, reazioni mentali rallentate, disturbi del sonno, leggero tremore su piccola scala, compromissione della coordinazione dei movimenti; Stadio II (moderato) - compaiono sonnolenza, linguaggio poco chiaro, disorientamento nel tempo, cambiamenti di personalità, apatia, tremore "sbattitore" di grosso calibro (asterixis); Stadio III (grave) - grave disorientamento, stupore, incapacità di contare, comportamento inappropriato, iperreflessia, nistagmo, riflessi patologici (Gordon, Babinsky, Zhukovsky, proboscide, presa), iperventilazione; Stadio IV (coma) - perdita di coscienza e reazione al dolore, areflessia, perdita del tono muscolare (N.O. Sopp, 1979).

Per valutare il grado di disfunzione cerebrale nell'encefalopatia epatica, vengono utilizzati test psicometrici (test di connessione numerica e test di linea), nonché l'elettroencefalografia, che rileva onde trifasiche lente e di elevata ampiezza. Una forte diminuzione dei fattori della coagulazione del sangue - protrombina, proaccelerina, proconvertina - ha un certo valore prognostico, indicando la possibilità di sviluppare coma epatico.

Ipertensione portale

Ipertensione portale - Si tratta di una sindrome caratterizzata da un persistente aumento della pressione sanguigna nel sistema portale. Nella cirrosi epatica, lo sviluppo di questa sindrome è associato ad un disturbo organico della circolazione intraepatica a causa dell'ostruzione del deflusso venoso da parte dei nodi rigenerativi e della formazione di setti del tessuto connettivo con la desolazione della maggior parte dei sinusoidi. Come risultato dell'ostruzione al deflusso del sangue dal fegato, si verifica un aumento significativo della pressione portale a 25-30 mm Hg. (normale - 7-10 mm Hg). La compensazione a lungo termine si ottiene attraverso lo sviluppo di collaterali che assicurano il deflusso del sangue dal sistema venoso portale, bypassando il fegato, nei bacini della vena cava superiore e inferiore. Le più importanti anastomosi portocavali si formano: 1) nel sistema delle vene peri-ombelicali, anastomizzando con le vene della parete addominale. L'espansione delle vene della parete addominale anteriore crea un'immagine peculiare chiamata “testa di medusa”; 2) nell'area dei plessi venosi emorroidali; la rottura o il danno traumatico alle emorroidi varicose provoca sanguinamento dal retto; 3) nell'area del plesso esofagogastrico. Con una grave ipertensione portale, una complicanza pericolosa può essere un sanguinamento abbondante dalle vene varicose dell'esofago o dello stomaco. I fattori che contribuiscono al verificarsi di tale sanguinamento includono:
1) violazione dell'integrità della mucosa dell'esofago e dello stomaco;
2) violazione del sistema di coagulazione del sangue; 3) il verificarsi di crisi ipertensive nel sistema della vena porta.
In base alle manifestazioni cliniche e allo stato della circolazione epatica nel sistema venoso portale, si distinguono 3 stadi dell'ipertensione portale: compensata (iniziale) - l'ipertensione portale moderata non si manifesta clinicamente o si manifesta con disturbi dispeptici aspecifici (flatulenza, tendenza alla diarrea , nausea e dolore nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro). L'esame endoscopico rivela vene bluastre nella parte inferiore dell'esofago, situate a livello della mucosa, con un diametro fino a 2-3 mm; sottocompensato: la pressione portale è elevata, la splenomegalia si verifica con sintomi lievemente espressi di ipersplenismo; rilevare vene varicose moderate del terzo inferiore dell'esofago con un diametro della vena di 3-5 mm;
scompensato - ipersplenismo con citopenia significativa, in particolare trombocitopenia con sindrome emorragica; vene varicose pronunciate dei 2/3 inferiori dell'esofago, fornice e cardias dello stomaco con un diametro della vena superiore a 5 mm, spesso complicate da sanguinamento; sviluppo di encefalopatia epatica e sindrome edemato-ascitica.

Nel meccanismo di sviluppo dell'ascite, fattori come un persistente aumento della pressione nel sistema della vena porta, una diminuzione della pressione oncotica del plasma sanguigno associata a una violazione della funzione proteico-sintetica del fegato e un aumento dell'ascite un ruolo importante gioca la permeabilità della parete vascolare dovuta all'accumulo di sostanze biologicamente attive che non vengono distrutte nel fegato, una diminuzione del volume efficace del plasma sanguigno, iperaldosteronismo primario e secondario associato all'attivazione del sistema renina-angiotensina e alterato metabolismo dell'aldosterone nel fegato. Il liquido ascitico nella cirrosi epatica è sterile, contiene poche proteine ​​(10-20 g/l), meno di 300 cellule per 1 mm3.
Una delle conseguenze dell'ascite è il reflusso gastroesofageo, che si verifica a causa dell'aumento della pressione intra-addominale e in alcuni casi porta allo sviluppo di esofagite e ulcere peptiche dell'esofago, che aumentano il rischio di sanguinamento dalle varici esofagee. Inoltre, l'ascite può causare la comparsa di ernie addominali (inguinali, ombelicali), limitando la mobilità del diaframma e riducendo la capacità vitale dei polmoni, con conseguente sviluppo di atelettasia polmonare e polmonite.
Le complicanze gravi della sindrome ascitica comprendono la peritonite batterica spontanea. La ragione del suo sviluppo è la disbiosi intestinale, una violazione della funzione barriera della mucosa intestinale. La comparsa della peritonite è caratterizzata da un esordio acuto con brividi, febbre, dolore addominale, indebolimento dei suoni intestinali, tensione muscolare nella parete addominale anteriore e leucocitosi.

Sindrome epatorenale

Sindrome epatorenale è un'insufficienza renale funzionale persistente che si sviluppa in un contesto di ascite crescente e resistente al trattamento e di capacità funzionale gravemente compromessa del fegato. Il fattore provocante può essere un aumento acuto dell'ipovolemia (dopo trattamento con diuretici, paracentesi, sanguinamento, vomito, diarrea, setticemia). La sindrome epatorenale si basa sulla vasocostrizione dello strato esterno della corteccia renale, che porta ad una forte diminuzione del flusso sanguigno renale e della filtrazione glomerulare. Clinicamente, questo si manifesta sotto forma di oliguria con natriuria nettamente ridotta, aumento del contenuto di creatinina e urea nel plasma sanguigno, seguito dallo sviluppo di iperkaliemia e acidosi metabolica. I pazienti sviluppano anoressia, astenia grave con sonnolenza e apatia, atonia dello stomaco e dell'intestino con nausea, vomito, segni di disidratazione cellulare (sete, ipotonia dei bulbi oculari, diminuzione del turgore cutaneo), tremore, diatesi emorragica.

Trombosi acuta della vena porta (piletrombosi) sullo sfondo della cirrosi epatica, si manifesta sotto forma di improvvisa comparsa di dolore addominale, nausea, vomito con sangue e collasso. A causa della rapida progressione dell'ipertensione portale, si forma ascite, in alcuni casi emorragica, e viene rilevata leucocitosi.
La trombosi cronica della vena porta è caratterizzata da un lungo decorso, da diversi mesi a diversi anni, con predominanza di ipertensione portale e dolore.
La diagnosi di piletrombosi è confermata dalla celiacografia e dall'ecografia Doppler.

Epatocellulare Il carcinoma è un tumore primario non metastatico che origina dagli epatociti ed è una grave complicanza della cirrosi epatica (solitamente di origine virale e alcolica). Esistono prove dell'effetto cancerogeno predominante dei ceppi mutanti dell'HBV e del genotipo HCV 1b. Si ritiene che la persistenza a lungo termine dei virus negli epatociti porti alla loro malignità. Possono avere una certa influenza i fattori che predispongono alla formazione di epatocarcinoma in presenza di cirrosi epatica (uso di farmaci, fumo eccessivo, alcolismo cronico, consumo di alimenti contenenti aflatossine, esposizione a radiazioni ionizzanti, ecc.).
Il segno clinico più caratteristico del cancro epatocellulare è un ingrossamento rapidamente progressivo del fegato, che acquisisce una densità rocciosa ed è doloroso alla palpazione. Sono caratteristici anche disturbi dispeptici, tono giallastro della pelle, perdita di peso bruscamente progressiva, fino alla cachessia, febbricola e talvolta, quando il tumore si disintegra, un aumento della temperatura a livelli elevati. Dai test di laboratorio, le reazioni immunochimiche sono informative, rivelando un aumento della concentrazione di alfa-fetoproteina e antigene carcinoembrionale nel sangue. La scansione con radionuclidi del fegato, la tomografia computerizzata e l'ecografia addominale sono importanti per chiarire la diagnosi.

Trattamento della cirrosi epatica

Le misure terapeutiche per la cirrosi epatica si basano sull'attività e sulle caratteristiche del processo patologico nel fegato, sulle manifestazioni cliniche e funzionali della malattia e mirano ad eliminare l'azione del fattore causale, eliminando disturbi patogenetici e disturbi sintomatici.
Nella fase di compensazione della malattia, il trattamento consiste nel prevenire ulteriori danni al fegato. È importante evitare alcol e farmaci epatotossici. Il paziente deve evitare l'attività fisica, gli sbalzi di temperatura e l'insolazione. È necessario prestare attenzione alla corretta organizzazione del lavoro e del regime di riposo, alla nomina di una dieta nutriente con sufficienti proteine ​​e vitamine.
La dieta principale per i pazienti con cirrosi epatica in fase di compensazione è la dieta n. 5. In caso di sindrome dispeptica grave si consiglia la dieta n. 5a, in caso di forte diminuzione dell'appetito la dieta comprende succhi di frutta e verdura, succhi di frutta freschi insalate di verdure, ricotta fresca, prodotti lattici, pesce fresco bollito.
La comparsa di sintomi di ipertensione portale in pazienti con cirrosi sottocompensata e scompensata è un'indicazione per la prescrizione della dieta n. 7 o n. 10. La dieta comprende la solita quantità di proteine, grassi e carboidrati, limitare il sale a 2-5 g al giorno (dare cibo senza sale e pane senza sale), la quantità di liquidi bevuti è determinata dalla diuresi giornaliera. In presenza di ipokaliemia, la dieta comprende alimenti contenenti grandi quantità di potassio (patate, albicocche secche, uva passa, prugne secche). Durante il trattamento a lungo termine con corticosteroidi e CBP, a causa del rischio di sviluppare osteoporosi, la dieta viene arricchita con alimenti contenenti calcio facilmente digeribile (ricotta, prodotti a base di acido lattico, formaggio dolce). Se si verificano sintomi di encefalopatia epatica, il contenuto proteico nella dieta viene drasticamente ridotto a 40 g al giorno o vengono escluse anche le proteine ​​animali.

I pazienti con forme compensate e inattive di cirrosi epatica, di regola, non necessitano di trattamento farmacologico. Per la cirrosi subcompensata e scompensata, le raccomandazioni sono determinate dalla natura delle principali manifestazioni della malattia. La terapia di base comprende farmaci che migliorano il metabolismo degli epatociti. Questi includono: complessi vitaminici equilibrati (kvadevit, undevit, unicap, triovit, ecc.); acido lipoico (2 ml di soluzione al 2% per via intramuscolare o 0,025 g 3-4 volte al giorno), lipam id (0,025 g 3 volte al giorno); preparati contenenti fosfolipidi essenziali - Essentiale (5 - 10 ml in una soluzione di glucosio al 5% in combinazione con l'assunzione di capsule (2 capsule 3 volte al giorno), Essentiale H, che include fosfolipidi essenziali senza un complesso vitaminico, che consente di fornire al paziente una quantità sufficiente di fosfolipidi essenziali (prescrivere 1 capsula - 500 mg -
3 volte al giorno). Essentiale promuove l'attivazione della rigenerazione della membrana degli epatociti grazie all'incorporazione di fosfolipidi nella struttura delle membrane cellulari, ha un effetto normalizzante sul metabolismo dei lipidi e delle proteine ​​e previene lo sviluppo della fibrosi epatica. In Ucraina vengono prodotti preparati contenenti fosfolipidi, lipin e lyoliv, che vengono utilizzati per effetti endovenosi; epatoprotettori di origine vegetale - hepatofalk planta, karsil, silybor, epabene; chofitolo; derivati ​​​​di aminoacidi, donatori di glutatione e altri composti tiolici - heptral (5-10 ml di soluzione - 400-800 mg per via intramuscolare o endovenosa, terapia di mantenimento - 1 compressa da 400 mg 2-4 volte al giorno). I farmaci che regolano i processi metabolici includono anche riboxina (0,2 g 3 volte al giorno), dipromonio (0,02 g 3-5 volte al giorno). In presenza di anemia ipocromica vengono prescritti preparati a base di ferro-ferrocal (secondo
2 compresse 3 volte al giorno), ferrogradument (1 compressa 1-2 volte al giorno), ecc.
Al fine di migliorare i processi metabolici nel fegato e per la disintossicazione, ai pazienti viene prescritta un'infusione endovenosa di 500 ml di una soluzione di glucosio al 5% con cocarbossilasi e vitamine, soluzione di Ringer, ecc. Se si sviluppa una grave ipoalbuminemia, un'albumina al 10-20% la soluzione viene trasfusa una volta ogni 2-3 giorni (4-5 infusioni), così come soluzioni di aminoacidi (alvesina, poliammina, ecc.)

Varie forme eziologiche di cirrosi epatica richiedono un approccio specifico al trattamento. In caso di cirrosi virale, soprattutto negli stadi iniziali, è possibile utilizzare la terapia con interferone a piccole dosi (1-2 milioni UI di interferone 2-3 volte a settimana). Nella cirrosi alcolica, un elemento estremamente importante del trattamento è la cessazione del consumo di alcol.
Ai pazienti con cirrosi epatica, che si sviluppa sullo sfondo dell'epatite autoimmune ed è caratterizzata da un'attività pronunciata, vengono prescritti glucocorticosteroidi e immunosoppressori (azatioprina).

Trattamento della cirrosi biliare primitiva. A causa del fatto che i cambiamenti autoimmuni svolgono un ruolo significativo nello sviluppo della PBC, nel trattamento dei pazienti sono stati utilizzati farmaci come corticosteroidi, azatioprina, delagil, D-penicillamina, ciclosporina, colchicina e metotrexato. Sebbene questi farmaci abbiano alcuni effetti positivi sul decorso della malattia, gravi effetti collaterali ne limitano l’uso.
Il farmaco di scelta per il trattamento dei pazienti affetti da CBP è l’acido ursodesossicolico (UDCA). Il meccanismo della sua azione è associato ad effetti stabilizzanti la membrana, coleretici e immunoregolatori. Si consiglia di assumere UDCA (ursofalk) alla dose di 12-15 mg/kg (250 mg 3-4 volte al giorno) da diversi mesi a 2 anni o più. Questo trattamento favorisce la scomparsa del prurito, un miglioramento significativo degli indicatori biochimici di colestasi e citolisi, un miglioramento del quadro istologico delle biopsie epatiche e aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti. Esistono indicazioni in letteratura sull'opportunità di associare farmaci UDCA con metotrexato, prednisolone e budesonide.
Nelle fasi iniziali dello sviluppo della CBP, soprattutto se la malattia è complicata dall'aggiunta di collagenosi, si utilizza il seguente regime terapeutico: 50 mg di prednisolone, ridotti a 10 mg per 8 settimane + 50 mg di azatioprina al giorno + 15-20 mg/kg di peso corporeo UDCA + integratore di calcio + bifosfonati sotto regolare monitoraggio della densità ossea.
La terapia sintomatica per la CBP è mirata ad eliminare il prurito cutaneo e a trattare l'osteodistrofia. Due meccanismi possono giocare un ruolo nello sviluppo del prurito cutaneo: 1) assorbimento dall'intestino e accumulo nella pelle degli acidi biliari diidrossilati e non coniugati, che irritano le terminazioni dei nervi cutanei; 2) danno alle membrane degli epatociti da parte degli acidi biliari che si accumulano nel fegato, a seguito dei quali si possono formare composti che, insieme agli acidi biliari, entrano nel sangue e poi nella pelle e provocano prurito.
L'uso di enterosorbenti aiuta a ridurre l'assorbimento degli acidi biliari dall'intestino.
Per la colestasi vengono utilizzati farmaci che aumentano l'attività degli enzimi microsomiali degli epatociti e quindi migliorano il metabolismo degli acidi biliari e di altre sostanze che contribuiscono alla comparsa del prurito e riducono le manifestazioni di ittero. Questi farmaci includono fenobarbital (0,1 g 3 volte al giorno), cordiamina (250 mg 3 volte al giorno per 10 giorni), rifampicina (300 mg 2 volte al giorno per 7-14 giorni), metronidazolo (250 mg ciascuno
3 volte al giorno in corsi brevi). Efficace l'uso del naltrexone (50 mg al giorno per 4 settimane). Per ridurre il prurito vengono utilizzati anche antagonisti dei recettori dell'istamina H1 (difenidramina, tavegil, suprastin, ecc.).

Per la prevenzione e il trattamento dei pazienti con osteodistrofia epatica, che è caratterizzato dallo sviluppo di osteoporosi e osteomalacia, nella PBC, oltre a reintegrare la mancanza di calcio e vitamina D, viene utilizzato anche l'UDCA, che aiuta a ridurre le manifestazioni dell'osteodistrofia.
Per il VBC, il trattamento chirurgico viene eseguito per eliminare il blocco o la compressione del dotto biliare comune, migliorare il deflusso della bile ed eliminare l'ittero.
Nelle forme scompensate di cirrosi, la tattica del trattamento prescritto dipende dalla gravità delle principali sindromi e dalla natura delle complicanze in via di sviluppo.
Il trattamento dell'encefalopatia epatica comporta l'eliminazione dei fattori provocatori. Poiché il sanguinamento gastrointestinale è fonte di iperammoniemia, è necessario, dopo aver arrestato il sanguinamento mediante una sonda, rimuovere il sangue lavando lo stomaco con una soluzione isotonica ghiacciata di cloruro di sodio; sciacquare l'intestino con clisteri alti; interrompere o ridurre la dose di diuretici che causano ipokaliemia; normalizzare l'equilibrio elettrolitico, eliminare la stitichezza.
A causa delle restrizioni dietetiche, il raggiungimento del valore energetico richiesto viene garantito mediante la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 5% (1.000-1.500 ml/giorno). Per eliminare l'ipokaligmia, 1,5 g di cloruro di potassio vengono somministrati contemporaneamente al glucosio. Viene effettuata la terapia vitaminica.
Un passo importante nel trattamento dei pazienti con encefalopatia epatica è la prescrizione di farmaci che riducono la formazione di ammoniaca nell'intestino. Questi includono il lattulosio (normaze, duphalac) - un disaccaride sintetico che viene scomposto nel colon sotto l'influenza della microflora fisiologica in acidi lattici e piruvici, che danno un effetto lassativo osmotico, che aiuta ad eliminare le tossine formate nell'intestino. Inoltre, l'acidificazione dell'ambiente inibisce la produzione di ammoniaca e aminoacidi aromatici da parte dei batteri. Il lattulosio viene prescritto sotto forma di sciroppo alla dose di 60-120 ml/die. Per l'encefalopatia epatica grave si utilizzano anche clisteri di lattulosio 2 volte al giorno (300 ml di sciroppo di lattulosio diluiti in 700 ml di acqua).
Per ridurre la crescita della microflora che forma ammonio nell'encefalopatia epatica, vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro scarsamente assorbiti: kanamicina (fino a 2 g/giorno), neomicina (fino a 4 g/giorno). Quando le manifestazioni di coma epatico aumentano, i farmaci vengono somministrati attraverso un tubo.

I farmaci che migliorano il metabolismo dell'ammoniaca nel fegato comprendono l'acido glutammico (1 g 2-3 volte al giorno), l'ornitsetil (alfa-chetoglutarato dell'ornitina) e l'epa-Merz β-ornitina-L-aspartato). I farmaci migliorano il metabolismo dell'ammoniaca sia nel fegato che nel cervello, eliminando le manifestazioni dell'encefalopatia epatica. Ornitsetil viene prescritto in una dose giornaliera di 2-6 g per via intramuscolare o 2-4 g per via endovenosa 1-2 volte al giorno. Hepa-Merz è disponibile in fiale da 10 ml contenenti 5 g di ornitina aspartato e in buste contenenti 3 g del farmaco. Le dosi medie per la forma endovenosa sono 20-40 g/giorno e per la forma orale - 9-18 g/giorno.
Il benzoato di sodio lega l'ammoniaca per formare acido ippurico, utilizzato alla dose di 10 g/giorno.
Per ridurre i processi inibitori nel sistema nervoso centrale, l'antagonista del recettore delle benzodiazepine flumazenil viene utilizzato alla dose di 0,4 - 1 mg per via endovenosa.
Nei pazienti con encefalopatia epatica grave, progressiva e resistente al trattamento, l’unico trattamento efficace è il trapianto di fegato.
Ai pazienti con ipertensione portale in presenza di sindrome edemato-ascitica viene prescritto il riposo a letto, limitando il contenuto di sodio nella dieta a 4-6 g/die e di liquidi a 1000-1200 ml/die. Se queste misure sono inefficaci, vengono utilizzati gli antagonisti dell'aldosterone (veroshpiron, aldactone), 50 mg 2 volte al giorno. In caso di ascite grave, la dose del farmaco viene aumentata ogni 2-3 giorni di 50-100 mg fino ad una dose massima di 300 mg/die (12 compresse). Se non è possibile ottenere un effetto diuretico positivo, combinare l'assunzione di 100-200 mg di veroshpiron al giorno, da somministrare in 3-4 dosi prima dei pasti ininterrottamente, con una singola dose al mattino a stomaco vuoto del furosemide diuretica (20-40 mg), preferibilmente in modo intermittente, a giorni alterni, 2 volte alla settimana o cicli brevi di 2-4 giorni seguiti da una pausa di 1-2 giorni. Se la furosemide è inefficace, utilizzare Triampur 2-4 compresse al giorno.
La prescrizione della terapia diuretica richiede un attento monitoraggio della diuresi, del peso corporeo e della composizione elettrolitica del sangue. La diuresi positiva non deve superare i 500-600 ml. Ciò significa che la perdita di peso del paziente non deve superare i 500-600 g al giorno, poiché una diuresi più forzata può essere accompagnata da gravi disturbi elettrolitici e dallo sviluppo di encefalopatia epatica.
In presenza di ipoproteinemia e ipoalbuminemia, la trasfusione di soluzioni di albumina o di plasma sanguigno può aiutare a ridurre l'ascite. Nei casi di ascite resistente al trattamento diuretico l'albumina endovenosa viene associata alla paracentesi.

Quando l'ascite è complicata da peritonite batterica, dopo la puntura diagnostica dell'addome e l'esame batteriologico del liquido ascitico, vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro (gentamicina, ampicillina, tienam, zinacef, claforan, kanamicina, vancomicina, ecc.). Si raccomanda che la prima dose singola di antibiotici somministrati per via parenterale venga somministrata direttamente nella cavità addominale.
Arrestare e prevenire il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco è uno dei compiti principali nell'ipertensione portale. Se si verifica tale sanguinamento, il paziente deve essere ricoverato urgentemente in un ospedale chirurgico. Per fermare l'emorragia, vikasol (2-3 ml di soluzione all'1%), dicinone (2-4 ml di soluzione al 12,5%), cloruro di calcio (10 ml di soluzione al 10%), acido amino-caproico (soluzione al 5%) vengono somministrati per via endovenosa. , viene eseguita la trasfusione di sangue appena raccolto (300-500 ml). Se si verifica un forte calo dell'emoglobina, vengono somministrati globuli rossi. A scopo sostitutivo vengono effettuate trasfusioni di plasma nativo (200-400 ml), soluzione di poliglucina (1-1,5 litri alla velocità di 100-150 ml/min), soluzione di glucosio al 5% e soluzione Riiger.
La somministrazione orale è prescritta a sorsi di una soluzione refrigerata al 5% di acido aminocaproico (400 ml), antiacidi (Almagel, phosphalugel, Maalox, ecc.). Per prevenire lo sviluppo di coma epatico dopo sanguinamento, sono indicati la rimozione del sangue dall'intestino (clistere), il pompaggio del contenuto dello stomaco attraverso un tubo e l'uso di antibiotici ad ampio spettro e lattulosio.
Recentemente, per il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, sono stati utilizzati numerosi farmaci che aiutano a ridurre il flusso sanguigno portosistemico e (o) portocollaterale e riducono anche la resistenza nei vasi intraepatici e collaterali. Tali farmaci includono somatostatina, vasopressina, pituitrina, terlipressina, nitroglicerina.

Somatostatina - un ormone prodotto nell'ipotalamo e nelle cellule delta del pancreas. Nella pratica clinica, i suoi analoghi sono più spesso usati: modustatina, sandostatina e stilamina. Il trattamento con somatostatina (modustatina) inizia con una somministrazione endovenosa simultanea di una dose di carico di 250 mcg, seguita da perfusione continua ad una velocità di 250 mcg/ora per 2-4 giorni. La Sandostatina viene somministrata alla dose di 0,1 mg ogni 2 ore per
2 giorni La prima dose viene somministrata per via endovenosa, il resto per via endovenosa o sottocutanea.
La vasopressina (ormone antidiuretico) viene somministrata per via endovenosa e intra-arteriosa (nell'arteria mesenterica superiore), iniziando con una dose di 0,4 U/min, seguita da un aumento della dose a 0,6 - 0,8 U/min per 12-24 ore fino all'arresto del sanguinamento. . Gli effetti collaterali della vasopressina sono ridotti se combinata con la nitroglicerina.
Pituitrina(estratto del lobo posteriore dell'ipofisi) si somministra per via endovenosa alla dose di 20 unità per 200 ml di soluzione di glucosio al 5% per 15-20 minuti, e successivamente alla dose di 5-10 unità ogni 30-40 minuti per azione prolungata.

Terlipressina(glipressina, remestip) è un analogo sintetico della vasopressina, somministrato in una dose di 1 mg per 400 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa per 40 minuti 2 volte al giorno.
La nitroglicerina, essendo un vasodilatatore periferico, riduce il tono delle venule, il che porta ad un aumento del letto venoso e ad una diminuzione della pressione portale fino al 30%. Viene somministrato per via endovenosa sotto forma di soluzione alcolica all'1% alla velocità di 1 ml (10 mg) per 400 ml di soluzione di Ringer alla velocità di 10-15 gocce al minuto (0,9-
1 mg/h) per 24-72 ore. La somministrazione del farmaco inizia dopo che il paziente si è ripreso dallo shock e la pressione sanguigna si è stabilizzata.

In caso di sanguinamento acuto e profuso, le misure di emergenza per arrestare il sanguinamento consistono nel tamponamento stretto attraverso un endoscopio e nell'uso di una sonda otturatrice Sengstaken-Blackmore con aria di riempimento e un palloncino che comprime le vene. Allo stesso tempo, il trattamento farmacologico garantisce la stabilità dell'emostasi.
Per prevenire il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, vengono utilizzati i beta-bloccanti, che riducono il flusso sanguigno portale, contribuendo a ridurre la pressione portale. Questo effetto è associato ad una diminuzione della gittata cardiaca e della vasocostrizione viscerale. Nella pratica clinica vengono utilizzati tre tipi di beta-bloccanti: 1) bloccanti dei recettori β1-adrenergici (atenololo), che riducono la gittata cardiaca; 2) bloccanti selettivi dei recettori β1-adrenergici (metaprololo), che causano vasocostrizione viscerale;
3) β-bloccanti non selettivi che agiscono sui recettori β1 e β2 adrenergici (propranololo, nodalolo).
La prevenzione del sanguinamento esofageo-gastrico si ottiene anche mediante l'uso prolungato di nitrati (isosorbide-5-mononitrato, isosorbide dinitrato, molsidomina, ecc.).
Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono la presenza di vene varicose in pazienti che hanno subito sanguinamento, nonché un'elevata ipertensione portale. L'operazione viene eseguita anche su pazienti con presenza di sindrome di ipersplenismo e indicazione di sanguinamento o della sua minaccia. La scelta del trattamento chirurgico per l’ipertensione portale è in gran parte determinata dallo stato funzionale del fegato. Con la funzionalità epatica compensata, il trattamento chirurgico è efficace: vari tipi di anastomosi vascolari, interventi diretti sulle vene varicose dell'esofago e dello stomaco. Per la cirrosi epatica subcompensata vengono utilizzati metodi minimamente invasivi: scleroterapia endoscopica o interventi endovascolari. Nei pazienti con cirrosi epatica scompensata, viene spesso eseguita la scleroterapia endoscopica.

La principale direzione del trattamento per i pazienti con sindrome epatorenale è la normalizzazione dell'emodinamica e la correzione dell'insufficienza epatica. Limitare l'introduzione di proteine ​​a 0,5 g/kg e di acqua a 800 - 1000 ml. Il miglioramento del flusso sanguigno sia renale che epatico può essere facilitato dall'uso della dopamina, la cui dose viene selezionata individualmente sotto il controllo dell'emodinamica e dell'elettrocardiografia.
Il trapianto di fegato svolge un ruolo significativo nel trattamento dei pazienti nella fase terminale e scompensata di tutti i tipi di cirrosi epatica. Le indicazioni sono grave insufficienza epatica, ascite refrattaria e sanguinamento esofageo-gastrico da vene varicose.

Tra gli organi digestivi, il fegato è considerato particolarmente importante, poiché i medici lo chiamano il “laboratorio chimico” del corpo, che purifica il sangue dalle tossine e da altri componenti non necessari. Le malattie del fegato di solito manifestano un quadro clinico ampio, influenzando negativamente molti sistemi e organi contemporaneamente. La malattia più grave di questo organo è considerata la cirrosi.

La cirrosi epatica è un danno cronico diffuso a questo organo interno, a seguito del quale ne risentono la struttura strutturale, la forma e le dimensioni. La copertura avviene con nodi strutturalmente anomali e tessuto fibroso, con conseguente sviluppo di ipertensione portale e insufficienza. Solo conoscendo la patogenesi e l'eziologia della cirrosi epatica il medico sarà in grado di formulare correttamente un ciclo di terapia di mantenimento.

Eziologia

Qualsiasi malattia nel corpo umano ha le sue cause e fattori che contribuiscono. Scientificamente, tali ragioni sono solitamente chiamate l'eziologia della malattia, da cui dipende direttamente la patogenesi. Cioè, in termini semplici, i provocatori dello sviluppo della malattia suggeriscono la specificità della manifestazione della patogenesi e le caratteristiche del suo sviluppo. La cirrosi epatica suggerisce anche diverse eziologie:

1. Epatite virale- cioè un'infezione virale che colpisce le cellule del fegato; la cirrosi epatica ad eziologia virale è il caso più comune nella pratica medica.
2. Cronico consumo eccessivo di bevande alcoliche, a seguito del quale soffre principalmente il fegato (cirrosi di eziologia tossica).
3. Epatite autoimmune- disfunzione del sistema immunitario, con conseguente distruzione delle cellule del fegato.
4. Malattia metabolica eziologia genetica, vale a dire la malattia di Wilson-Konovalov, deficit di α1 - deficit di antitripsina, galattosio-1 fosfato uridil transferasi o glicogenosi, nonché un disturbo del metabolismo del ferro.
5. Ostruzione biliare, a seguito della quale il deflusso della bile viene interrotto, il fegato e gli organi correlati soffrono.
6. Sindrome di Budd-Chiari, in cui si osserva a lungo il ristagno venoso nel fegato. Questo gruppo comprende anche la pericardite costrittiva e l'insufficienza cardiaca ventricolare destra.
7. Effetti negativi di farmaci potenti.
8. Malattia di Rendu-Weber-Osler.
9. L'impatto globale sul corpo umano di condizioni ambientali dannose nella vita e associate alle attività professionali.
10. Se non è possibile stabilire l'eziologia della malattia, gli esperti emettono un verdetto: Cirrosi epatica criptogenetica.

La cirrosi epatica è una malattia incurabile, poiché è accompagnata da cambiamenti strutturali irreversibili nell'organo, che prima o poi portano alla morte.

Patogenesi

La prima cosa che devi capire è che le malattie avanzate che portano allo sviluppo della cirrosi possono effettivamente essere curate. Ma con la cirrosi, il fegato inizia a cicatrizzare, cambiando la sua struttura, struttura e aspetto, nonché le sue funzioni. L'influenza a lungo termine dei fattori porta alla distruzione dei tessuti parenchimali dell'organo, la crescita delle fibre connettive è accelerata rispetto al loro decadimento.

L'inizio della patogenesi della cirrosi è il danno agli epatociti, facilitato da fattori interni o esterni. Questi includono cattive abitudini, grave intossicazione del corpo, malattie genetiche, virus, infezioni e gravi malattie croniche. Esistono anche una serie di cause di cirrosi che non sono state ancora identificate dalla scienza e dagli specialisti.

Inoltre, la patogenesi è accompagnata da decadimento dovuto alla necrosi degli epatociti, dopo di che si osserva un'infiammazione di vari gradi di sviluppo. L'infiammazione, a sua volta, provoca una crescita eccessiva del tessuto connettivo, che porta alla formazione di neoplasie. Tutto ciò interrompe non solo le funzioni del fegato, ma anche il sistema circolatorio. I prodotti di decomposizione nel fegato formano nodi di rigenerazione, quindi si verifica l'ipertensione portale.

Sulla base dell'eziologia identificata della cirrosi, la patogenesi può avere le sue caratteristiche:

• la cirrosi dovuta all'alcol porta all'intossicazione del corpo, così come delle cellule e dei tessuti del fegato, che innesca un processo distruttivo;
• l'eziologia virale porta all'epatite, che innesca anche un processo distruttivo nel fegato;
• anche le malattie autoimmuni possono innescare processi patologici quando il proprio corpo diventa “nemico” di se stesso;
• in caso di insufficienza cardiaca si può parlare di cirrosi cardiaca, che è accompagnata da una violazione del flusso sanguigno nella zona del fegato.

Il meccanismo fondamentale e chiave della malattia, nonché la stimolazione della formazione di tessuto connettivo in eccesso nell'area di questo organo. Inoltre, un elemento importante della patogenesi è l'avvio del meccanismo di perossidazione lipidica, nonché la formazione di perossidi e radicali liberi che distruggono le cellule sane e il tessuto epatico.

Fasi di sviluppo

Oltre a determinare l'eziologia della cirrosi e la conseguente patogenesi, i medici considerano separatamente le fasi dello sviluppo della malattia che determinano la patogenesi. Molto spesso, ai pazienti viene diagnosticata una cirrosi ad eziologia mista con il seguente scenario di progressione della malattia:

• Fase 1— i fattori che influiscono inizialmente portano a cambiamenti anormali nel parenchima epatico, colpendo le sue cellule, ma in questa fase il paziente non avverte alcun segno della malattia (la cura è possibile);
• Fase 2- alcune aree dell'organo sono ricoperte di setti, inizia la disgregazione cellulare, la deformazione degli epatociti accelera, in relazione a ciò si avvertono i primi sintomi (amarezza in bocca, distensione dell'ipocondrio destro, ingiallimento della pelle, insonnia, mancanza di appetito, pelle secca, ecc.);
• Fase 3— si verifica una formazione accelerata di ponti di tessuto connettivo e tuberosità della struttura del fegato, che può essere avvertita anche durante l'esame da parte di un medico (in questo caso inizia la fase di scompenso);
• Fase 4- terminale, quando l'organo smette completamente di svolgere i suoi compiti, il decadimento dell'organo avvelena il corpo con le tossine, il cervello viene danneggiato, il che porta alla morte (il trattamento è impossibile).

Solo casi isolati nella pratica medica implicavano la cirrosi epatica, l'unico fattore accertato di patogenesi; molto spesso, l'anamnesi suggeriva la presenza di numerosi problemi pregressi nel corpo umano e di malattie che portavano allo sviluppo della cirrosi. Il concetto di patogenesi di una malattia deve includere le condizioni per l'insorgenza della malattia, le forme di attuazione della malattia, i meccanismi di manifestazione, gli stadi e le possibilità di terapia in ciascuno di essi.

Nonostante oggi non esista un'unica classificazione accettata della cirrosi epatica, gli esperti possono ancora distinguere la malattia in base alla patogenesi e all'eziologia, nonché alle fasi del suo sviluppo. Nonostante sia difficile determinare la malattia nella fase iniziale a causa della mancanza di sintomi, poiché a ciò contribuiscono gravi fattori che influenzano, è importante contattare la clinica in modo tempestivo.

Questo potrebbe esserti utile:

Definizione del concetto – cirrosi epatica. Cause di cirrosi epatica, tipi di cirrosi epatica.

Cirrosi epatica

Il termine " cirrosi epatica"fu proposto per la prima volta da R. T. N. Laennec (1819) nella sua monografia contenente una descrizione del quadro patologico della cirrosi epatica e alcune caratteristiche cliniche di questa malattia epatica. Nei paesi economicamente sviluppati, la cirrosi epatica è una delle sei principali cause di morte nei pazienti di età compresa tra 35 e 60 anni, rappresentando 14-30 casi ogni 100mila abitanti. Ogni anno, 40 milioni di persone muoiono in tutto il mondo a causa di malattie del fegato come la cirrosi epatica virale e il carcinoma epatocellulare, che si sviluppa in un contesto di trasmissione del virus dell'epatite B.

Nei paesi della CSI, la cirrosi epatica si verifica nell'1% della popolazione. Molto spesso (75-80%) la causa principale della cirrosi epatica è un agente virale o l'abuso cronico di alcol. La cirrosi epatica è più comune negli uomini: il rapporto uomini/donne è in media 3:1. La cirrosi epatica può svilupparsi in tutte le fasce d'età, ma questa malattia epatica si manifesta più spesso dopo i 40 anni.

Definizione del termine – Cirrosi epatica

Cirrosi epatica– malattia epatica cronica progressiva con vari gradi di segni di insufficienza epatica funzionale e ipertensione portale.

La Società Internazionale per lo Studio delle Malattie del Fegato considera la cirrosi epatica come un processo diffuso con fibrosi e ristrutturazione della normale architettura del fegato che porta alla formazione di nodi strutturalmente anomali.

Da un punto di vista morfologico, la cirrosi epatica è una lesione epatica cronica irreversibile, caratterizzata da grave fibrosi e ristrutturazione nodulare del parenchima.

La formazione della cirrosi epatica è preceduta dalla necrosi degli epatociti e dal collasso stromale, che porta alla fibrosi, alla deformazione dei vasi sanguigni e alla proliferazione degli epatociti rimanenti con la formazione di nodi di rigenerazione. I nodi nella cirrosi epatica non hanno una struttura lobulare normale e sono circondati da tessuto fibroso. E sebbene siano chiamati "rigenerativi", in essi non avviene il ripristino del normale tessuto epatico. Alcuni nodi possono contenere tratti portali e vene efferenti posizionati in modo errato l'uno rispetto all'altro

I cambiamenti descritti si sviluppano nell'esito di molte malattie epatiche croniche. Il quadro clinico della cirrosi epatica è determinato non tanto dalla sua eziologia quanto dalla natura e dalla gravità dei cambiamenti morfologici.

Pertanto, una diminuzione del numero di epatociti funzionanti nella cirrosi epatica porta a ittero, edema, sanguinamento e disturbi metabolici; fibrosi e ristrutturazione del sistema vascolare nella cirrosi epatica - all'ipertensione portale e alle sue complicanze, comprese le vene varicose dell'esofago e la splenomegalia. Sia l'insufficienza epatica che l'ipertensione portale sono coinvolte nello sviluppo dell'ascite e dell'encefalopatia epatica nella cirrosi epatica.

Per una corretta comprensione della cirrosi epatica, è importante sottolineare la natura diffusa del processo, cioè il coinvolgimento dell'intero organo nel processo patologico di questa malattia epatica. I linfonodi senza fibrosi o iperplasia nodulare osservati nella sindrome di Felty non sono cirrosi epatica. In una malattia del fegato come la fibrosi epatica congenita, sono possibili sia la fibrosi diffusa che i linfonodi, ma non possono essere considerati cirrosi epatica, poiché la struttura lobulare è preservata.

Cause della cirrosi epatica

Secondo l'eziologia, la cirrosi epatica può essere divisa in 3 gruppi:

• cirrosi epatica con fattori eziologici accertati
• cirrosi epatica con fattori eziologici controversi;
• cirrosi epatica ad eziologia sconosciuta.

La diagnosi eziologica si basa solitamente su dati provenienti da studi epidemiologici, clinici e di laboratorio.

Nella cirrosi epatica con fattori eziologici accertati, è stata dimostrata la relazione tra questi fattori e la malattia epatica. Il ruolo dell'epatite virale, dell'alcolismo, dei disordini metabolici (emocromatosi, malattia di Wilson-Konovalov, deficit di α1-antitripsina, glicogenosi di tipo IV, galattosemia) è riconosciuto come causa scatenante per lo sviluppo della cirrosi epatica; insufficienza cardiaca congestizia, malattie delle vie biliari (intra ed extraepatiche), varie intossicazioni chimiche e farmacologiche, sarcoidosi.

L’epatite virale come fattore eziologico della cirrosi epatica

Il ruolo eziologico dell'epatite virale nello sviluppo della cirrosi epatica è stato dimostrato in modo convincente nei lavori di scienziati nazionali e stranieri. Sono noti casi sia di transizione diretta alla cirrosi di epatite virale acuta con estesa necrosi epatica, sia di lento sviluppo di cirrosi epatica con epatite cronica attiva.

Secondo ricercatori stranieri, tra grandi gruppi di pazienti affetti da cirrosi epatica, l'epatite virale è considerata un fattore eziologico nel 23,5% dei casi.

L'alcolismo come causa di cirrosi epatica

Nonostante l'alcolismo sia la causa più comune di cirrosi epatica, non è stato ancora stabilito per quanto tempo e quanto alcol sia necessario per lo sviluppo della cirrosi. La maggior parte dei pazienti ha bevuto almeno 0,5 litri di superalcolici o diversi litri di vino o birra al giorno per almeno 10 anni. La cirrosi epatica può svilupparsi non solo in un paziente affetto da alcolismo, ma anche in qualsiasi persona che beve regolarmente alcol; Il tipo di bevanda alcolica in questo caso praticamente non ha importanza, sono importanti solo la quantità di alcol e la durata del suo consumo. In generale, maggiore è la dose giornaliera di alcol, più veloce è lo sviluppo della cirrosi epatica. Poiché la cirrosi si sviluppa solo nel 10-15% degli alcolisti, altri fattori sembrano avere un ruolo nel danno epatico. Nelle donne, la cirrosi epatica alcolica si sviluppa solitamente quando si bevono piccole dosi di alcol.

Esistono prove che i meccanismi immunitari sono coinvolti nello sviluppo della cirrosi epatica alcolica. Nella maggior parte dei consumatori di alcol si sviluppa il fegato grasso. È reversibile quando si smette di bere alcolici e non sempre porta all'epatite alcolica o alla cirrosi epatica. L'epatite alcolica, al contrario, è considerata il principale precursore della cirrosi epatica: l'infiltrazione infiammatoria del parenchima e la necrosi degli epatociti sono sostituite dalla fibrosi, che porta alla rottura della struttura del lobulo epatico. La comparsa della fibrosi perivenulare è un segno dell'inizio della trasformazione dell'epatite alcolica in cirrosi epatica.

Disturbi metabolici geneticamente determinati come causa di cirrosi epatica

Deficit di α1-antitripsina. L'α1-antitripsina è una glicoproteina sintetizzata nel fegato che inibisce la tripsina, l'elastasi, la collagenasi, la chimotripsina e la plasmina. Sono stati identificati 24 alleli del gene α1-antitripsina, ereditato in modo codominante. I fenotipi sono designati dalle lettere Pi (inibitore proteico) con l'aggiunta di una lettera che riflette la mobilità elettroforetica (F - veloce, M - medio, S - lento, Z - super-lento). Solo il gene Piz è associato alla malattia del fegato. Il fenotipo Pizz è una condizione omozigote, il più delle volte associata a malattie polmonari ed epatiche; fenotipi Pi SZ e Pi FZ - stato eterozigote - con cirrosi epatica.

A seconda della frequenza del gene Pi z e della frequenza del fenotipo Pi zz, in cui la funzione dell'α1-antitripsina è maggiormente compromessa, la colestasi si verifica nel 15-30% dei bambini esaminati; Il 10-15% dei bambini con il fenotipo Pi ZZ sviluppa cirrosi epatica in tenera età.

Nei bambini che presentano solo segni biochimici di danno epatico, la prognosi è generalmente buona, ma in età avanzata esiste il rischio di sviluppare cirrosi o cancro al fegato insieme all'enfisema nel 10-15% dei casi.

Il fegato dei pazienti con deficit omozigote di α1-antitripsina contiene depositi di α1-antitripsina, che vengono rilevati mediante metodi di immunofluorescenza; in questo caso la cirrosi potrebbe non esistere. Il meccanismo con cui si forma la cirrosi epatica, così come l'enfisema polmonare, nel deficit di α1-antitripsina è sconosciuto. Non è chiaro se la deposizione di α1-antitripsina alla periferia degli pseudolobuli sia accidentale o sia dovuta a precedente necrosi. Quest'ultima ipotesi è supportata dal fatto che molte cellule contenenti anticorpi α1-antitripsina subiscono cambiamenti distrofici. Apparentemente, la carenza di α1-antitripsina nel siero e il suo deposito negli epatociti rendono il fegato particolarmente suscettibile ai danni causati da altre sostanze, come l'alcol. Un difetto patogeneticamente esistente rende difficile la sintesi e il trasporto delle proteine. Il muco anormale può causare l'ostruzione delle vie biliari e dei dotti pancreatici. La cirrosi biliare si sviluppa più spesso.

Galattosemia

L'assenza congenita di galattosio-1-fosfato uridiltransferasi è una malattia rara che si manifesta con galattosemia. La malattia porta alla cirrosi epatica nella prima infanzia. Il fegato presenta grave degenerazione grassa, rigenerazione attiva e spesso cirrosi nodulare di grandi dimensioni. Il quadro clinico comprende ascite e sintomi di ipertensione portale. La patogenesi di questo tipo di cirrosi epatica non è chiara; non è noto se sia dovuta all'accumulo di galattosio-1-fosfato nei tessuti.

Malattie da accumulo di glicogeno

Il deficit di amilo-1,6-glicosidasi causa malattie da accumulo di glicogeno, in particolare glicogenosi di tipo IV, e causa cirrosi epatica nei neonati.

I disturbi metabolici con un carico genetico comprendono l'emocromatosi e la malattia di Wilson-Konovalov. È stata stabilita una connessione altamente affidabile tra l'emocromatosi e alcuni antigeni di istocompatibilità - HLA - A3, B14.

Cirrosi epatica familiare ereditaria di origine sconosciuta

La cirrosi epatica familiare ereditaria di origine sconosciuta comprende la cirrosi dovuta a teleangectasie emorragiche congenite (malattia di Rendu-Osler-Weber). In questo tipo di cirrosi, il tessuto cicatriziale del fegato contiene vasi sanguigni dilatati.

Prodotti chimici e farmaci come causa di cirrosi epatica

Gli idrocarburi alogenati, come il tetracloruro di carbonio, possono causare malattie del fegato come l'epatite tossica. Molto raramente, sotto la sua influenza, si verifica una massiccia necrosi epatica, che porta allo sviluppo della cirrosi epatica. Sono stati descritti casi isolati di cirrosi con l'uso ripetuto di tetracloruro di carbonio. L'agente anticorrosivo dimetilnitrosolina può causare cirrosi negli animali e nell'uomo.

Metotrexato(ametopterina) - un antagonista dell'acido folico, utilizzato nel trattamento dell'artrite reumatoide, della leucemia, del linfoma e della psoriasi. R. O. Soe, F. E. Bull (1968), M. G. Dahl et al. (1972), R. A. O'Rourke, G. E. Eckert (1961) scoprirono la cirrosi in pazienti trattati per la psoriasi; ciò suggerisce un'epatotossicità del metotrexato. La cirrosi epatica in questi casi spesso non ha chiare manifestazioni cliniche, sebbene sintomi di insufficienza delle cellule epatiche e ipertensione portale sono possibili Caratterizzato da un numero elevato di aminotransferasi con un lieve aumento della bilirubina. La frequenza del danno epatico dipende dalla dose del farmaco, il che indica una lieve epatotossicità diretta del metotrexato.

Il meccanismo dell'effetto patogeno del metotrexato sul fegato non è del tutto chiaro. Si ritiene che questo possa essere parte del suo effetto terapeutico. In particolare, il metotrexato provoca il blocco della reduttasi dell'acido deidrofolico, impedendo la conversione dell'acido folico nella sua forma attiva. Questo blocco metabolico può rallentare la sintesi degli acidi nucleici, di numerosi aminoacidi e indirettamente delle proteine. La conseguenza di ciò è il danneggiamento degli organelli e delle membrane plasmatiche delle cellule epatiche. I bambini sono particolarmente suscettibili a sviluppare questo tipo di cirrosi epatica.

Altri farmaci (alcuni alcaloidi pirrolizidinici con catene laterali alliliche, ossifenisatina, α-metildopa) possono causare epatite grave ma raramente portare a cirrosi. In alcuni casi, i pazienti che hanno subito una necrosi massiva o sottomassiva possono sviluppare una cirrosi epatica nodulare di grandi dimensioni.

Ostruzione dei dotti biliari extraepatici

Qualsiasi processo che interrompa la pervietà dei grandi dotti biliari intraepatici ed extraepatici può, dopo un certo tempo, portare alla cirrosi biliare secondaria.

La cirrosi biliare si sviluppa quando si verifica un danno o un'ostruzione prolungata delle vie biliari, che porta a una ridotta secrezione biliare, alla morte degli epatociti e alla fibrosi progressiva. La cirrosi biliare primaria è caratterizzata da infiammazione cronica, fibrosi e obliterazione dei dotti biliari intraepatici, mentre la cirrosi biliare secondaria si verifica a causa dell'ostruzione prolungata dei dotti biliari extraepatici. Nonostante la diversa eziologia e patogenesi della cirrosi biliare primaria e secondaria, il loro quadro clinico è in gran parte simile.

Cirrosi biliare primitiva del fegato

Eziologia e patogenesi della cirrosi biliare primitiva

La causa di questa malattia del fegato non è chiara. I disordini immunologici sembrano avere un ruolo, poiché la cirrosi biliare primitiva è spesso accompagnata da altre malattie autoimmuni: la sindrome CREST, la sindrome di Sjögren, la tiroidite linfocitica cronica e l'acidosi tubulare renale.

In oltre il 90% dei casi si riscontrano anticorpi contro i mitocondri (IgG), cosa rara in altre malattie del fegato. Si tratta di anticorpi contro 3-5 enzimi della membrana mitocondriale interna, principalmente contro le subunità E2 del complesso piruvato deidrogenasi, del complesso α-chetoglutarato deidrogenasi e del complesso ramificato α-chetoacido deidrogenasi. Gli anticorpi interrompono il funzionamento dei complessi enzimatici legandosi ai centri leganti dell'acido lipoico. L'antigene principale, contro il quale è diretto il 90% degli anticorpi antimitocondri, è la diidrolipoamide acetiltransferasi, la subunità E2 del complesso della piruvato deidrogenasi, che ha un peso molecolare di 74 000. Il ruolo degli anticorpi antimitocondri nella patogenesi della cirrosi biliare primitiva è noto non ancora stato stabilito. Inoltre, nel siero dell'80-90% dei pazienti affetti da questa malattia epatica si riscontrano elevati livelli di IgM e crioglobuline, che formano complessi immunitari in grado di attivare il complemento lungo la via alternativa. Molecole HLA di classe II sono state trovate sulle membrane delle cellule epiteliali del dotto biliare nella cirrosi biliare primitiva; apparentemente, queste cellule sono in grado di presentare antigeni. Nelle fasi iniziali di questa malattia epatica, i tratti portali sono densamente infiltrati di linfociti che circondano i dotti biliari danneggiati. Un modello simile si osserva nella malattia del trapianto contro l'ospite dopo trapianto di fegato e midollo osseo, suggerendo un danno immunitario, probabilmente correlato a un'attività soppressiva insufficiente dei linfociti CD8.

Cirrosi biliare secondaria del fegato

Eziologia

La cirrosi biliare secondaria si sviluppa con un'ostruzione prolungata dei dotti biliari extraepatici. Le cause dell'ostruzione negli adulti sono spesso calcoli biliari o stenosi postoperatorie, che di solito sono accompagnati da colangite. A volte la causa della cirrosi biliare secondaria è la stenosi del dotto biliare nella pancreatite cronica. Altre cause sono la pericolangite e la colangite sclerosante primitiva. I pazienti con cancro del pancreas o del dotto biliare solitamente non vivono abbastanza da sviluppare la cirrosi. Nei bambini, le cause più comuni di cirrosi biliare secondaria sono l'atresia biliare e la fibrosi cistica. Un'altra rara causa di cirrosi biliare secondaria è una cisti del dotto biliare comune.

Anatomia patologica e patogenesi della cirrosi biliare secondaria del fegato

L'ostruzione persistente delle vie biliari extraepatiche provoca:

• colestasi con necrosi centrolobulare e, successivamente, periportale
• proliferazione ed espansione dei colangioli e dei dotti biliari interlobulari
• colangite e pericolangite asettica o batterica
• progressiva espansione dei tratti portali a causa del loro edema e fibrosi.

Il danno ai dotti biliari interlobulari porta all'accumulo di bile nelle aree di necrosi periportale. I “laghi biliari” risultanti sono circondati da cellule di xantoma ricche di colesterolo. Come con altri tipi di cirrosi epatica, si verifica la rigenerazione degli epatociti sopravvissuti entro 3-12 mesi. Dopo la comparsa dell'ostruzione si sviluppa gradualmente la cirrosi piccolo-nodulare. L'eliminazione dell'ostruzione porta spesso alla regressione dei cambiamenti morfologici e biochimici.

Quadro clinico

Il quadro clinico di questa malattia epatica ricorda la cirrosi biliare primitiva. I sintomi principali sono ittero e prurito. Inoltre compaiono spesso febbre e dolore all'ipocondrio destro, associati a colangite ricorrente o colica biliare. I segni dell'ipertensione portale compaiono solo nelle fasi successive.

Cirrosi cardiaca del fegato

La congestione venosa prolungata nel fegato nell'insufficienza ventricolare destra cronica grave può portare a danni agli epatociti e allo sviluppo di cirrosi epatica. Contrariamente alla congestione venosa acuta nel fegato durante l'insufficienza cardiaca acuta e all'epatite ischemica ("shock del fegato"), che si sviluppa con ipotensione arteriosa a causa della diminuzione del flusso sanguigno epatico, la cirrosi cardiaca epatica, come qualsiasi altra, è caratterizzata da fibrosi pronunciata e nodi di rigenerazione della formazione.

Anatomia patologica e patogenesi

L'insufficienza ventricolare destra porta ad un aumento della pressione nella vena cava inferiore e nelle vene epatiche e al ristagno del sangue nel fegato. I sinusoidi sono dilatati e pieni di sangue, il fegato è ingrossato e la sua capsula è tesa. La stasi venosa prolungata e l'ischemia associata a una bassa gittata cardiaca portano alla necrosi centrolobulare. Di conseguenza, si sviluppa la fibrosi centrolobulare; Dalle vene centrali verso i tratti portali i setti del tessuto connettivo divergono come raggi. L'alternanza di zone rosse di ristagno venoso e zone chiare di fibrosi crea sulla sezione un caratteristico quadro “fegato noce moscata”. Grazie ai progressi della cardiologia moderna, e in particolare della cardiochirurgia, la cirrosi cardiaca è ora molto meno comune di prima.

Quadro clinico

Nell'insufficienza ventricolare destra acuta, il fegato è ingrossato e doloroso; A volte i pazienti lamentano un forte dolore nell'ipocondrio destro associato allo stiramento della capsula glissoniana. I cambiamenti nei parametri di laboratorio sono piuttosto vari. Il livello della bilirubina, di regola, è leggermente aumentato; possono predominare sia la frazione diretta che quella indiretta. Sono possibili un moderato aumento dell’attività della fosfatasi alcalina e un prolungamento del tempo di protrombina. L'attività dell'AST è solitamente leggermente aumentata; una grave ipotensione arteriosa talvolta porta allo sviluppo di un'epatite ischemica ("shock del fegato"), clinicamente simile all'epatite virale o tossica, e ad un forte aumento a breve termine dei livelli di AST.

La malnutrizione come causa di cirrosi epatica

Una cattiva alimentazione con carenza di proteina colina è stata a lungo considerata in molti paesi come la causa principale della cirrosi. Pertanto, nella classificazione della cirrosi epatica dell'Avana (1956), le cause di carenza nutrizionale furono privilegiate rispetto a quelle infettive e la cirrosi epatica nutrizionale fu posta al primo posto. Questo concetto è stato confermato in studi sperimentali su ratti e topi, con lo sviluppo di cirrosi epatica sullo sfondo di diete povere di proteine ​​con forti squilibri nella composizione degli aminoacidi. La morfogenesi della cirrosi epatica alimentare consiste nella degenerazione grassa delle cellule epatiche, nella sclerosi, nonché nei processi di sostituzione rigenerativa-proliferativa e iperplastica, rinnovamento e ristrutturazione del tessuto parenchimale epatico. M.V. Volgarev sottolinea che l'iperplasia nodulare del parenchima è il punto “chiave” che determina la formazione della cirrosi; se la sostituzione linfonodale non avviene, nel fegato rimane solo l'immagine della distrofia con fibrosi senza cirrosi.

Non esistono dati convincenti sull'influenza dell'ereditarietà sullo sviluppo della cirrosi epatica, ma in letteratura sono riportati casi di cirrosi familiare. W. S. Maddrey, F. L, Iber (1964) identificarono la cirrosi alcolica in 8 coppie di fratelli e in alcuni padri e figli durante un periodo di osservazione di 15 anni; L'1-2% dei pazienti affetti da cirrosi alcolica aveva fratelli affetti dalla stessa malattia. Ciò indica una predisposizione genetica in questi pazienti. Non tutti coloro che abusano di alcol sviluppano cirrosi epatica; Ovviamente, la resistenza geneticamente determinata protegge da esso.

Cirrosi epatica ad eziologia sconosciuta

Il numero di cirrosi epatica ad eziologia sconosciuta (criptogenica) in Inghilterra è particolarmente elevato. Secondo N. O. Conn (1976), in Inghilterra, in quasi la metà dei pazienti l'eziologia della cirrosi è sconosciuta, cioè non hanno mai avuto una storia di ittero o segni di epatite acuta. Sebbene questi pazienti non possano essere definiti astemi, la quantità di alcol che consumano non è così elevata da considerarla un fattore eziologico. Nelle città americane, circa il 45% dei pazienti ha un'eziologia alcolica della cirrosi, il 15% ha un'eziologia virale e nel 10% è sconosciuta. Una parte significativa della cirrosi epatica ad eziologia sconosciuta è la cirrosi epatica nelle donne, che si sviluppa durante la pubertà o la menopausa, spesso considerata come una conseguenza dell'epatite lupoide. Il quadro clinico è caratterizzato da manifestazioni sistemiche, reazioni sierologiche patologiche e marcatori immunitari della malattia (anticorpi muscolari lisci o nucleari).

CIRROSI DEL FEGATO

Cirrosi epaticaè una lesione cronica diffusa caratterizzata dall'interruzione della normale architettura lobulare del fegato a causa della fibrosi e della formazione di nodi di rigenerazione strutturalmente anomali, che causano lo sviluppo di insufficienza epatica funzionale e ipertensione portale. La cirrosi epatica è una delle principali cause di mortalità nella popolazione, si classifica

4° posto nella struttura della mortalità tra gli uomini di età superiore ai 40 anni negli Stati Uniti. Negli ultimi anni si è osservata una tendenza all’aumento della morbilità e della mortalità dovuta alla cirrosi in Ucraina.

EZIOLOGIA DELLA CIRROSI EPATICA

Patogenesi della cirrosi epaticaè strettamente correlato alla sua eziologia, che lascia un'impronta speciale sulla natura dei cambiamenti morfologici nel fegato. Fattori eziologici (alcol, infezione virale, difetti metabolici, ecc.) Causano la necrosi degli epatociti. Di una certa importanza sono le reazioni autoimmuni alle lipoproteine ​​epatiche. Con la necrosi massiccia e sottomassiva, così come con la diffusione della necrosi dal centro del lobulo al tratto portale (necrosi porto-centrale a ponte), sotto l'influenza della pressione intraepatica, si verifica il collasso del lobulo - perdita del spazio precedentemente occupato dal parenchima. In questo caso, il ripristino del tessuto epatico diventa impossibile. Di conseguenza, i tratti portali e le vene centrali si avvicinano e inizia la proliferazione del tessuto connettivo. Gli epatociti sopravvissuti o frammenti di lobuli epatici si rigenerano e formano nodi rigenerati che, insieme ai resti del parenchima conservato, formano pseudolobuli. Gli pseudolobuli sono aree di parenchima prive del consueto orientamento radiale delle trabecole verso la vena centrale. Al centro degli pseudolobuli, a differenza dei lobuli normali, non si trovano vene centrali e non sono identificati tratti portali lungo la periferia.

Focolai di parenchima rigenerato e cordoni di tessuto connettivo troppo cresciuti comprimono i vasi sanguigni, in particolare le vene epatiche a pareti sottili, la microcircolazione viene interrotta e si verifica l'obliterazione dei vasi venosi. La pressione intraepatica aumenta (2-5 volte superiore al normale), la velocità del flusso sanguigno portale rallenta e il flusso sanguigno volumetrico nel fegato diminuisce del 30-70%. Allo stesso tempo, i cordoni del tessuto connettivo, crescendo gradualmente in profondità nel parenchima, collegano i tratti portali con la zona centrale del lobulo. Di conseguenza, i lobuli epatici si frammentano, i vasi portali si collegano con i rami della vena epatica, formando anastomosi artero-venose (shunt). Attraverso queste anastomosi, il sangue dalla vena porta viene inviato direttamente al sistema venoso epatico, bypassando il parenchima epatico, che interrompe bruscamente l'ossigenazione e la nutrizione delle cellule epatiche e porta inevitabilmente alla comparsa di nuove necrosi. Pertanto, la progressione della cirrosi epatica segue il tipo di reazione a catena: necrosi-rigenerazione - ristrutturazione del letto vascolare-ischemia del parenchima - necrosi.

Classificazione

Attualmente non esiste una classificazione clinica unificata della cirrosi epatica. La classificazione proposta dal V Congresso Panamericano dei Gastroenterologi dell'Avana (1956), che distingueva tra cirrosi epatica postnecrotica, portale e biliare, si è rivelata imperfetta. A questo proposito, alla Conferenza internazionale sulla standardizzazione della nomenclatura e classificazione delle malattie del fegato ad Acapulco (1974), si è deciso di classificare la cirrosi epatica secondo il principio eziologico, nonché sulla base dei cambiamenti morfologici. In questo caso, la cirrosi epatica è stata divisa in micronodulare (con diametro del nodulo fino a 3 mm), macronodulare (con diametro del nodulo superiore a 3 mm) e mista. Dato che nella pratica clinica, quando si effettua una diagnosi e si prescrive un trattamento, è necessario tenere conto non solo dell'eziologia, della patogenesi, delle caratteristiche morfologiche, ma anche dello stadio, dell'attività del processo e della presenza di complicanze, la classificazione dovrebbe riflettere tutti questi indicatori: 1. Per eziologia: - virale, - alcolica, - tossica, - associata ad errori congeniti del metabolismo, - associata a lesioni delle vie biliari (cirrosi biliare primitiva e secondaria), - cirrosi criptogenica. 2. In base al grado di attività del processo: - subacuta (epatite-cirrosi), - a progressione rapida (attiva), - a progressione lenta (attiva), - lenta, - latente. 3. Stadio della malattia in base al grado di compromissione funzionale (secondo i criteri Child-Pugh - ipoalbuminemia, diminuzione dell'indice di protrombina, iperbilirubinemia, encefalopatia epatica, ascite): UN- compensato, B - sottocompensato, C - scompensato. 4. Secondo il quadro morfologico: - micronodulare, - macronodulare, - misto. 5. Complicazioni:- sanguinamento esofageo-gastrico, - insufficienza epatica (encefalopatia stadio O, I, II, III, coma), - ascite-peritonite batterica spontanea, - trombosi della vena porta, - sindrome epatorenale, - carcinoma epatocellulare.

I segni morfologici dell'attività della cirrosi epatica comprendono la gravità dei cambiamenti distrofici e rigenerativi nel parenchima, la prevalenza di infiltrati cellulari nello stroma e i confini poco chiari tra i rigenerati nodulari e il tessuto connettivo internodale. Lo stadio compensato (iniziale) della cirrosi epatica è caratterizzato da un'iniziale ristrutturazione dell'architettura epatica con strutture pseudolobulari focali e singoli nodi rigenerati, mentre lo stadio subcompensato è caratterizzato da una profonda ristrutturazione dell'architettura epatica con la presenza di più nodi rigenerati circondati da tessuto connettivo maturo. Lo stadio scompensato della cirrosi epatica è tipicamente caratterizzato da una significativa diminuzione del volume del parenchima con perdita della struttura lobulare e una pronunciata predominanza della fibrosi. Il quadro clinico di tutte le forme di cirrosi epatica presenta una serie di caratteristiche comuni. Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia gradualmente. I pazienti di solito lamentano debolezza, aumento dell'affaticamento, diminuzione o perdita della capacità lavorativa, frequenti manifestazioni dispeptiche: diminuzione o mancanza di appetito, nausea, meno spesso vomito, sensazione di pienezza, pesantezza o pienezza, soprattutto dopo aver mangiato, nell'epigastrio e ipocondrio destro, si può osservare un lieve dolore, gonfiore, scarsa tolleranza ai cibi grassi e all'alcol, diarrea. I disturbi del sonno e l'irritabilità sono particolarmente caratteristici della cirrosi alcolica. I pazienti sono preoccupati per il prurito cutaneo, i dolori articolari e l'aumento della temperatura corporea. Ci sono sangue dal naso, meno spesso emorroidi, diminuzione della vista la sera ("cecità notturna" - emeralopia). Altri sintomi caratteristici della cirrosi comprendono la comparsa di disturbi ormonali: impotenza, ginecomastia negli uomini, irregolarità mestruali, diminuzione della libido nelle donne, nonché perdita di peso fino alla cachessia negli stadi terminali. La pelle dei pazienti è di colore grigiastro-sporco, si possono osservare subittero o grave ittero, specialmente con cirrosi epatica virale o biliare. Potrebbero esserci segni di graffio sulla pelle e, nei casi più gravi, emorragie. A volte compaiono teleangectasie sulla pelle (dilatazioni a ragno dei vasi arteriosi - "vene del ragno", descritte per la prima volta da S.P. Botkin). Si osserva spesso iperemia dei palmi, a volte con una sfumatura itterica (“palmo del fegato”) e, in casi più rari, alterazioni delle unghie sotto forma di vetri da orologio, lieve ispessimento delle falangi distali delle dita (“tamburo bastoni”). Uno dei sintomi oggettivi più comuni è l'epatomegalia. Nella maggior parte dei casi il fegato ha una consistenza compatta, un bordo appuntito ed è poco o indolore. In alcuni pazienti è possibile palpare la superficie nodulare (soprattutto in caso di danno epatico macronodulare). Nella fase terminale della malattia si può notare una diminuzione delle dimensioni del fegato. La milza è ingrossata in più della metà dei pazienti. Negli stadi avanzati, la cirrosi epatica può manifestarsi come ascite ed edema periferico. La comparsa dell'ascite è solitamente preceduta da gonfiore associato a flatulenza, che si sviluppa a causa del deterioramento dell'assorbimento dei gas nell'intestino a causa della ridotta circolazione portale. Nel processo di progressione di tutti i tipi eziologici di cirrosi epatica, si osservano le seguenti dinamiche dei sintomi elencati. Stadio compensato della cirrosi epatica (Child-Pugh gruppo A) è clinicamente caratterizzato dalla comparsa di disturbi astenovegetativi e dispeptici, disturbi del dolore nell'ipocondrio destro. Il fegato è ingrossato, ha una superficie irregolare ed è doloroso alla palpazione. È possibile aumentare l'attività delle aminotransferasi, modificare gli indicatori dei campioni proteici-sedimentari e delle frazioni proteiche del sangue. L'esame rivela epatomegalia e un moderato aumento dell'accumulo di radionuclidi nella milza. Tuttavia, il criterio diagnostico più affidabile è considerato una biopsia epatica o una laparoscopia con biopsia mirata e successivo esame istologico della biopsia.

Fase di sottocompensazione (Child-Pugh gruppo B) accompagnata da una progressione rapida e clinicamente significativa della malattia. Vengono alla ribalta le manifestazioni dei disturbi funzionali del fegato: ittero, manifestazioni emorragiche moderate, ginecomastia, ascite transitoria. Nella maggior parte dei pazienti, non solo il fegato si ingrandisce, ma anche la milza, raggiungendo dimensioni significative. Durante un esame del sangue biochimico si nota una significativa diminuzione del livello di albumina e un forte aumento del contenuto delle frazioni globuline, il test del timolo raggiunge numeri elevati e il livello di protrombina e colesterolo diminuisce. Alcuni pazienti presentano manifestazioni di ipersplenismo (anemia, leucopenia, trombocitopenia). L'anemia è spesso ipocromica, di natura microcitica, associata ad un aumento dell'emolisi dei globuli rossi nella milza e alla carenza di ferro. A causa del metabolismo alterato dell'acido folico e della vitamina B12, nonché dell'inibizione dell'attività eritropoietica del midollo osseo, è possibile lo sviluppo dell'anemia ipercromica microcitica. L'aumento dell'emolisi dei globuli rossi spiega l'elevata incidenza (30%) della formazione di calcoli biliari pigmentati nella cirrosi epatica. La comparsa di trombocitopenia in questi pazienti è associata ad un aumento della deposizione di piastrine nella milza.

Stadio scompensato della cirrosi (gruppo C di Child-Pugh) caratterizzato dalla presenza di grave scompenso parenchimale e (o) vascolare. Lo scompenso parenchimale si manifesta clinicamente sotto forma di sindrome emorragica con porpora ed ecchimosi, sviluppo di ittero, encefalopatia epatica e coma. I test di laboratorio rivelano una diminuzione dei livelli sierici di albumina, fattori della coagulazione del sangue sintetizzati nel fegato, colesterolo e colinesterasi. La manifestazione dello scompenso vascolare sono gravi complicanze dell'ipertensione portale: splenomegalia pronunciata con un quadro dettagliato di ipersplenismo (leucopenia, trombocitopenia, anemia), con aumento del sanguinamento, sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, comparsa di ascite stabile ed edema periferico in combinazione con l'espansione dei collaterali venosi sottocutanei della parete addominale anteriore, ernia ombelicale.

Sulla base di un'analisi di ampio materiale clinico, A.I. Khazanov (1995) fornisce le seguenti caratteristiche dell'attività del processo patologico nella cirrosi epatica:

Cirrosi subacuta (epatite-cirrosi) rappresenta lo stadio iniziale di sviluppo della cirrosi epatica sullo sfondo dell'epatite acuta.

Cirrosi (attiva) rapidamente progressiva . Esistono chiari segni clinici, biochimici e morfologici di elevata attività del processo patologico nel fegato. L'ipertensione portale e la compromissione della funzionalità epatica si sviluppano rapidamente.

Cirrosi lentamente progressiva (attiva). I segni clinici di attività non sono chiaramente espressi. Sono importanti la compattazione e la smerlatura del bordo inferiore del fegato e l'ingrossamento della milza. In tutti i pazienti si notano cambiamenti negli indicatori biochimici dello stato funzionale del fegato e vengono registrati segni morfologici di attività. L'ipertensione portale e l'insufficienza epatica funzionale si sviluppano lentamente; relativamente spesso, con l'osservazione a lungo termine, si registra lo sviluppo del carcinoma epatocellulare.

Cirrosi lenta (indolente). I segni clinici di attività sono assenti nella maggior parte dei pazienti; i segni biochimici si osservano solo durante i periodi di esacerbazione del processo patologico. I segni morfologici di attività sono moderatamente espressi. L'ipertensione portale si sviluppa molto lentamente; l'insufficienza epatica funzionale, di regola, non si verifica in assenza di danni ripetuti. Come complicazione della cirrosi, può verificarsi un cancro al fegato primario.

Cirrosi epatica latente. I pazienti non presentano segni clinici, biochimici e morfologici di attività. L'ipertensione portale e l'insufficienza epatica, di regola, non si sviluppano. La diagnosi viene effettuata sulla base dell'esame istologico delle biopsie epatiche.

La differenziazione delle varie varianti eziologiche della cirrosi epatica si basa su un complesso di dati clinici ed epidemiologici e sui risultati di studi di laboratorio e strumentali, che riflettono le manifestazioni di sindromi citolitiche, mesenchimali-infiammatorie, colestatiche, nonché sindromi di insufficienza delle cellule epatiche e portale ipertensione.

I pazienti con cirrosi epatica possono manifestare una varietà di sintomi, che dipendono dall'eziologia, dallo stadio della malattia e dall'attività del processo. In circa il 20% dei pazienti, la cirrosi si manifesta in modo latente o sotto le spoglie di un'altra malattia gastroenterologica. Nel 20% dei casi di cirrosi epatica viene rilevata durante l'autopsia.

I pazienti con cirrosi epatica molto spesso avvertono sangue dal naso, debolezza, aumento dell'affaticamento, diminuzione delle prestazioni e dell'appetito, gonfiore, instabilità delle feci, dolore sordo nella metà destra dell'addome, prurito, aumento della temperatura corporea e astenia.

Nelle fasi successive della malattia si osservano ipertensione portale, ascite e insufficienza epatica.

La diagnosi viene effettuata sulla base dei risultati di una valutazione clinica, di esami di laboratorio (biochimica del sangue) e di metodi di esame strumentale (ecografia e tomografia computerizzata del fegato). Per fare una diagnosi accurata è necessaria una biopsia epatica.

Il trattamento della cirrosi epatica è sintomatico. La prognosi è sfavorevole.

• Epidemiologia della cirrosi epatica

  Attualmente, l'incidenza della cirrosi epatica nel mondo è di circa 20-40 pazienti ogni 100mila abitanti e questa cifra è in costante crescita.

  Ogni anno negli Stati Uniti muoiono 350mila persone per malattie croniche del fegato, compresa la cirrosi. Tra le cause di morte in questo Paese, la cirrosi epatica è al 9° posto, rappresentando l'1,2% del tasso di mortalità. Nella maggior parte dei casi si tratta di persone di età compresa tra 50 e 60 anni.

  Tra le cause delle malattie epatiche croniche diffuse e della cirrosi che si sviluppa contro di esse, l'abuso di alcol è al primo posto (35,5 - 40,9% dei casi) e il virus dell'epatite C al secondo (19,1 - 25,1% dei casi).

  L'incidenza della cirrosi epatica in generale è maggiore negli uomini che nelle donne: (1,5-3):1. Le differenze sono determinate dall’eziologia della malattia. La cirrosi epatica alcolica si verifica più spesso negli uomini; cirrosi biliare primitiva - nelle donne.

  Tasso di mortalità per cirrosi: 49:100.000 uomini di età compresa tra 65 e 74 anni; 26,7:100.000 donne di età compresa tra 75 e 84 anni. Nella struttura della mortalità per cirrosi epatica, la quota della cirrosi alcolica è del 42,8-63,4% dei casi; la cirrosi si è sviluppata a causa dell'epatite cronica C - 8,6-11,8%.

• Codici ICD-10
  • K70.3 Cirrosi alcolica del fegato.
  • K74.3 Cirrosi biliare primitiva.
  • K74.4 Cirrosi biliare secondaria.
  • K74.5 Cirrosi biliare, non specificata.
  • K74.6 Altra e non specificata cirrosi epatica.

Glicogenosi.

La glicogenosi è un gruppo di malattie ereditarie caratterizzate da una carenza di enzimi coinvolti nel metabolismo del glicogeno. In questo caso si osservano disturbi nella struttura del glicogeno, il suo accumulo insufficiente o eccessivo in vari organi e tessuti, compreso il fegato. In base alla natura della carenza enzimatica, si distinguono 12 tipi di glicogenosi. La glicogenosi di tipo I, III e IV porta alla cirrosi epatica.

Riso. Quadro istologico del fegato con glicogenosi di tipo IV

Galattosemia.

La galattosemia è una malattia ereditaria caratterizzata da un alterato metabolismo dei carboidrati dovuto all'assenza dell'enzima galattosio-1-fosfato uridiltransferasi. Allo stesso tempo, il galattosio si accumula nel sangue. I pazienti presentano ritardo nello sviluppo fisico e mentale, ittero ed epatomegalia. Ereditato con modalità autosomica recessiva.

Fibrosi cistica.

La fibrosi cistica è una malattia sistemica ereditaria delle ghiandole esocrine, sia mucogene (ghiandole secretrici delle vie respiratorie, intestino, pancreas) che sierose (salivari, sudore, lacrimali). A causa dell'inibizione del trasporto del cloruro e dei cambiamenti nell'equilibrio degli ioni sodio nelle cellule epiteliali dei tratti respiratorio, epatobiliare, gastrointestinale e del pancreas, i pazienti con fibrosi cistica sperimentano cambiamenti congestizi-ostruttivi negli organi corrispondenti. Aumenta la viscosità della bile, che riempie i dotti biliari. Se questo processo avviene attivamente, può verificarsi una cirrosi epatica ostruttiva, complicata da varici esofagee e splenomegalia.

Riso. Fegato di un paziente affetto da fibrosi cistica e cirrosi multilobulare

Esposizione a farmaci tossici e medicinali.

La cirrosi epatica può essere provocata dall'assunzione di farmaci quali: metotrexato, alfa-metildopa, amiodarone, alotano, isoniazide. Questi farmaci possono portare a insufficienza epatica fulminante.

Inoltre, i disturbi colestatici possono essere causati dalla clorpromazina, dall’eritromicina e dagli estrogeni.

Riso. Grave cirrosi epatica causata dall'ingestione di alotano

Riso. Cirrosi centrolobulare dopo assunzione di paracetamolo

Riso. Fosfolipidosi del fegato durante l'assunzione di amiodarone. Questo farmaco ha epatotossicità dose-dipendente, che si sviluppa nel 15-50% dei casi nell'arco di 1 mese. fino a 1 anno di terapia

Insufficienza circolatoria cronica.

La cirrosi epatica può verificarsi in pazienti con insufficienza ventricolare destra cronica (p. es., rigurgito tricuspidale e pericardite costrittiva).

Sindrome di Budd-Chiari.

La cirrosi epatica si sviluppa a causa del progressivo restringimento o chiusura delle vene epatiche.

Riso. Ostruzione acuta delle vene epatiche nella sindrome di Budd-Chiari. Oltre a questo disturbo, i pazienti presentano necrosi degli epatociti nella regione centrolobulare

Riso. Fibrosi periventricolare nella sindrome di Budd-Chiari

Operazioni intestinali.

La cirrosi epatica è causata da un intervento chirurgico di bypass intestinale (bypass intestinale) con la chiusura di una parte significativa dell'intestino tenue.

La frequenza della cirrosi epatica ad eziologia sconosciuta (cirrosi idiopatica, criptogenica) può essere del 20-30%. Visto principalmente nelle donne.

Nella maggior parte dei casi, la cirrosi criptogenetica è una conseguenza della steatosi epatica non alcolica, che si verifica con obesità, diabete mellito e ipertrigliceridemia.

Circa il 30% della popolazione statunitense soffre di steatosi epatica non alcolica; Il 2-3% delle persone soffre di steatoepatite non alcolica, in cui, oltre all'accumulo di grasso negli epatociti, sono presenti segni di processo infiammatorio e fibrosi del tessuto epatico. La steatoepatite non alcolica porta alla cirrosi epatica nel 10% dei casi.

• Fisiopatologia della cirrosi epatica

  L'esposizione a un fattore dannoso induce processi di iperplasia epatocellulare (comparsa di nodi di rigenerazione del parenchima) e angiogenesi nel fegato.

  I regolatori della crescita sono citochine, fattori di crescita del tessuto epatico (fattore di crescita epiteliale, fattore di crescita degli epatociti, fattore di crescita trasformante alfa, fattore di necrosi tumorale), insulina, glucagone.

  Durante l'angiogenesi si formano nuovi vasi che circondano i nodi di rigenerazione e forniscono una connessione tra l'arteria epatica, la vena porta e le venule del fegato, ripristinando così la circolazione intraepatica. Grazie ai vasi di collegamento, viene effettuato il deflusso venoso di volumi relativamente piccoli di sangue ad alta pressione. A causa di questi disturbi nel flusso sanguigno intraepatico, attraverso il fegato passa meno sangue del normale, quindi aumenta la pressione nel sistema della vena porta.

  La cirrosi epatica può portare a shunt intrapolmonari e disturbi nel rapporto ventilazione-perfusione, che causano ipossia. Una progressiva diminuzione della massa del tessuto epatico contribuisce alla comparsa di insufficienza epatica e ascite. Il decorso della cirrosi può essere complicato dallo sviluppo di carcinoma epatocellulare causato da epatite C o B, emocromatosi, danno epatico alcolico, deficit di alfa1-antitripsina e glicogenosi.

• L'ascite è un accumulo di liquido sieroso nella cavità addominale. Normalmente questo volume è di 150 ml.
• L'ittero è una colorazione della pelle e della sclera, che varia da una leggera tinta giallo limone a un pronunciato colore verde oliva, a seconda della gravità e della durata della malattia. L'ittero è causato dalla deposizione del pigmento bilirubina arancione-marrone appena sotto gli strati esterni della pelle.
• Ipertensione portale. Le manifestazioni dell'ipertensione portale sono: splenomegalia, ipersplenismo, vene varicose dell'esofago e dello stomaco. Clinicamente, l'ipertensione portale si manifesta con la dilatazione delle vene safene della parete addominale anteriore (“testa di medusa”), sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco.
• Insufficienza epatocellulare. L'insufficienza epatica è caratterizzata da encefalopatia, sanguinamento e anemia; la comparsa di segni cutanei extraepatici (palmi del "fegato", "vene a ragno", dilatazione delle vene safene della parete addominale anteriore); metabolismo dei farmaci alterato, progressiva perdita di peso.
• Ulteriori manifestazioni di scompenso della cirrosi epatica:
  • Aumento dell’incidenza del cancro al fegato.
  • Tendenza alle infezioni, in particolare allo sviluppo di peritonite spontanea.
  • La comparsa di ulcerazioni gastroduodenali.
  • Sviluppo di insufficienza renale dopo interventi chirurgici.

• Complicanze della cirrosi epatica

  Il decorso clinico della cirrosi epatica avanzata può essere complicato da una serie di condizioni gravi indipendenti dall'eziologia del danno epatico. Questi includono: ipertensione portale e le sue conseguenze (varici esofagee e gastriche, splenomegalia, ascite, encefalopatia epatica, peritonite batterica spontanea, sindrome epatorenale), coagulopatia e carcinoma epatocellulare.

• Esame fisico

  I pazienti con cirrosi epatica manifestano sintomi di sindromi astenica, dolorosa, emorragica, dispeptica e colestatica.

  Possono essere rilevati segni epatici, ittero, epatosplenomegalia e disturbi del sistema riproduttivo.

  Tipica è la perdita di peso, dovuta sia alla diminuzione del tessuto adiposo che all'atrofia muscolare.

  Nelle fasi successive della malattia si sviluppano: sindrome edemato-ascite, ipertensione portale, encefalopatia epatica.

  • Sindrome astenica.

    I pazienti sperimentano: aumento dell'affaticamento, diminuzione delle prestazioni.

  • Sindrome del dolore.

    La sindrome del dolore può essere associata a patologia epatica, ma più spesso - con stiramento del fegato e discinesia biliare. Il dolore (sordo, non alleviato dall'assunzione di antispastici) o la pesantezza all'addome, principalmente nell'ipocondrio destro, è uno dei sintomi precoci e persistenti della cirrosi epatica di varie eziologie.

  • Segni epatici "piccoli".

    All'esame obiettivo, un paziente con cirrosi epatica presenta: ingiallimento della pelle, della sclera e delle mucose visibili, eritema palmare, abbondanza di piccoli vasi sottocutanei filiformi sul viso (telangectasia), vene varicose, prurito, contrattura di Dupuytren ; deformazione delle falangi terminali delle dita come “bacchette”, unghie come “vetri da orologio”; disturbi trofici.

  • Sindrome dispeptica.

    I pazienti sperimentano: diminuzione dell'appetito, gonfiore, instabilità delle feci, dolore sordo nella metà destra dell'addome, rapida sazietà quando si mangia con una sensazione di pienezza nello stomaco, flatulenza. Tipica è la perdita di peso, dovuta sia alla diminuzione del tessuto adiposo che all'atrofia muscolare.

  • Sindrome emorragica.

    La sindrome emorragica nei pazienti con cirrosi epatica può manifestarsi con emorragie petecchiali nella mucosa orale e sangue dal naso.

  • Ittero.

    L'ittero nei pazienti con cirrosi epatica è di colore brillante con una tinta grigio sporco. Si riscontra più spesso nella cirrosi biliare primitiva. Nella maggior parte dei casi, l'ittero è combinato con la colestasi. In rari casi (con necrosi massiva del parenchima), l'ittero può essere assente.

  • Epato e/o splenomegalia.

    Il segno morfologico più significativo della cirrosi epatica è la totale ristrutturazione nodulare rigenerativa fibroplastica del parenchima epatico. Nel quadro clinico, questo cambiamento riflette la compattazione del fegato con deformazione della sua superficie. Alla palpazione viene determinato un bordo inferiore irregolare e bitorzoluto del fegato. Il fegato è denso e doloroso al tatto.

    Inizialmente entrambi i lobi del fegato aumentano di non più di 3-10 cm, poi prevalentemente il lobo sinistro con dimensioni normali o ridotte del destro, nelle fasi finali entrambi i lobi diminuiscono.

    La stasi del sangue portale nella fase iniziale si manifesta clinicamente con moderata splenomegalia. La splenomegalia è accompagnata da una violazione della sua funzione e si sviluppa la sindrome dell'ipersplenismo, manifestata dalla distruzione delle cellule del sangue con lo sviluppo della pancitopenia (anemia, leucopenia, trombocitopenia).

  • Sindrome colestatica.

    Nel 33-46% dei pazienti con cirrosi epatica si riscontrano calcoli biliari. La frequenza del loro rilevamento aumenta a seconda della durata e della gravità della malattia.

  • Disturbi del sistema riproduttivo.

    Nelle fasi successive della cirrosi epatica negli uomini, si osserva ginecomastia e atrofia testicolare, crescita dei capelli di tipo femminile.

    Riso. Ginecomastia
  • Sindrome edema-ascitico.

    I pazienti presentano pastosità e gonfiore delle gambe. Negli stadi successivi della cirrosi epatica, l'ascite si sviluppa nel 50-85% dei pazienti e nel 25% dei pazienti rappresenta il primo sintomo della malattia.

  • Sindrome da ipertensione portale.

    La sindrome da ipertensione portale è un aumento della pressione nella vena porta. Manifestato dalla presenza di vene varicose dell'esofago, cardias dello stomaco, retto, vene safene della parete addominale anteriore (“testa della medusa”), ascite.

    Riso. “Testa di medusa” ed ernia ombelicale in un paziente con ipertensione portale

    Con la cirrosi epatica compensata, il contenuto degli enzimi epatici può essere normale. Un aumento significativo di ALT, AST e GGTP si osserva nell'epatite alcolica che porta alla cirrosi e un forte aumento della fosfatasi alcalina nella cirrosi biliare primitiva. Inoltre, nei pazienti con cirrosi epatica, la bilirubina totale aumenta e i livelli di albumina diminuiscono. L'attività delle aminotransferasi nello stadio terminale della cirrosi epatica è sempre ridotta (non ci sono epatociti funzionanti né enzimi).

    È stato sviluppato un punteggio di sintomi clinici per determinare la gravità della cirrosi: la scala Child-Pugh. Secondo questa scala, ai vari valori della bilirubina sierica, dell'albumina e del tempo di protrombina, nonché alla presenza di encefalopatia epatica e di ascite vengono assegnati valori numerici specifici. I risultati di questa valutazione sono altamente correlati ai tassi di sopravvivenza dei pazienti e agli esiti del trapianto di fegato. Determinazione della gravità della cirrosi epatica: indice di Child-Pugh.

    Un aumento di indicatori "epatici" come la bilirubina, l'indice di protrombina e l'albumina, inclusi nei criteri della scala Child-Pugh, utilizzata per valutare il grado di compensazione della cirrosi e fare una prognosi a breve termine della sua progressione, si osserva in cirrosi epatica delle classi B e C. La frequenza di superamento della norma GGTP osservata nella cirrosi di tutte e tre le classi.

    Indicatori di prognosi sfavorevole: bilirubina superiore a 300 µmol/l; albumina inferiore a 20 g/l; indice di protrombina inferiore al 60%.

  • Determinazione degli anticorpi contro i virus dell'epatite cronica.

    Dovrebbero essere testati gli anticorpi contro i virus che causano l'epatite cronica, anche se la cirrosi epatica è direttamente correlata all'intossicazione cronica da alcol.

    • Diagnosi di epatite virale B (HBV).

      L'anello di Kayser-Fleischer può essere rilevato in pazienti con epatite cronica, cirrosi biliare primaria, colestasi intraepatica, ma più spesso si riscontra in pazienti (di età superiore a 5 anni) con malattia di Wilson-Konovalov.

      Riso. Anello di Kayser-Fleischer (depositi di rame nella cornea) in un paziente affetto dalla malattia di Wilson-Konovalov

      Le manifestazioni neurologiche della malattia sono: tremore, distonia muscolare, coordinazione compromessa e capacità motorie fini, che si esprimono nell'incapacità dei pazienti di scrivere e vestirsi in modo indipendente. Nel 10% dei casi i pazienti presentano disturbi mentali: depressione, ansia.

    • Prova del sudore.

      È un test diagnostico specifico per la fibrosi cistica. La raccolta del sudore viene eseguita dopo la ionoforesi della pilocarpina. Nelle persone sane, la concentrazione di sodio e cloruri nella secrezione delle ghiandole sudoripare non supera i 40 mmol/l. Un test del sudore positivo è considerato una concentrazione di cloro > 60 mmol/l.

• Tattiche per l'esame di pazienti con cirrosi epatica

  Se si sospetta una cirrosi epatica, è necessario esaminare esami del sangue clinici e biochimici, eseguire un'ecografia degli organi addominali, un'esofagogastroduodenoscopia ed esaminare il paziente per la presenza di carcinoma epatocellulare e vene varicose dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino.

  Per fare una diagnosi accurata è necessaria una biopsia epatica.

  • Diagnosi di carcinoma epatocellulare.
  • Diagnosi delle vene varicose dell'esofago, del cardias dello stomaco e del retto.

    La diagnosi delle vene varicose dell'esofago, del cardias dello stomaco e del retto viene effettuata mediante endoscopia e angiografia TC.

    Riso. Vene varicose del retto

    Riso. Vene varicose dell'intestino tenue

    Riso. Varici esofagee