Dopo la colposcopia. Immagini colposcopiche anomale. Vasi atipici, zone di trasformazione Cosa significano vasi atipici nella cavità uterina?

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Le indicazioni e la valutazione della colposcopia sono normali

La colposcopia non è indicata per tutte le donne visitate da un ginecologo!

Indicazioni per la colposcopia:

Quando si identificano lesioni dell'endo- ed esocervice, della mucosa della vagina e della vulva;

Osservazione dispensaria di pazienti con patologia cervicale, soprattutto in combinazione con

portatore di HPV e strisci anomali;

Cambiamenti in base ai risultati dell'esame citologico: coilociti, discheratociti, discariosi

(displasia) e altri;

Prima del trattamento chirurgico sui genitali;

Osservazione dopo il trattamento della displasia cervicale

L'osservazione del dispensario viene effettuata dopo 6-12 mesi, a seconda della situazione clinica.

Durante la colposcopia è necessario valutare:

Colore dell'epitelio

Stato del pattern vascolare

Struttura epiteliale

Localizzazione e natura della giunzione degli epiteli

Presenza e dimensione delle ghiandole

Reazione al trattamento con soluzioni di acido acetico e Lugol.

Durante la colposcopia è necessario determinare se la zona di trasformazione è normale o anormale (anormale o atipica).

Componenti della zona di trasformazione normale:

Epitelio squamoso stratificato;

Epitelio metaplastico sottile;

Isole di epitelio colonnare;

Modello vascolare;

Condotti premistoppa aperti - refrigerante;

Condotti ghiandolari chiusi (Ovoli Nabothi) - ZZ.

Idealmente, la giunzione tra epitelio squamoso stratificato e cilindrico si trova nella zona della faringe esterna, ma dipende da molti fattori e, soprattutto, dall'età. Nelle donne giovani può spostarsi nell’esocervice (ectopia) e all’interno del canale cervicale nelle donne anziane. La localizzazione dell'epitelio cilindrico sull'esocervice è chiamata ectopia e si riferisce ad una condizione fisiologica e non è una patologia. Nel 3-5% delle donne in menopausa, l'EC può anche rimanere sull'esocervice ed essere normale.

Tra multistrato piatto ( MPE) ed epitelio colonnare ( CE) esiste una zona di trasformazione ( Fig. 1).

Zona di trasformazione (ZZ)- si tratta di un'area dell'epitelio cervicale dove avviene il processo di metaplasia da cellule staminali, la cui differenziazione avviene sia verso l'epitelio squamoso che verso quello cilindrico. Questa zona è caratterizzata dalla presenza di varie cellule, comprese le cellule epiteliali metaplastiche negli strisci citologici. Normalmente la differenziazione delle cellule dell'EB avviene verso l'MPE.

Metaplasia- un processo fisiologico e benigno in cui l'EC viene sostituito dall'MPE. L'epitelio metaplastico matura gradualmente e diventa simile all'MPE naturale. Il test di Schiller in questo settore può essere discutibile o negativo, a seconda del grado di maturità cellulare. Il processo di trasformazione delle cellule normali in cellule atipiche avviene sotto l'influenza di fattori predisponenti. Nella metaplasia atipica si sviluppa una zona di trasformazione anormale (Fig.2).

Come è noto, il quadro colposcopico della zona di trasformazione dipende dal grado di sostituzione dell'epitelio colonnare con epitelio squamoso stratificato e dalla natura della metaplasia. L'epitelio metaplastico piatto nell'area ST rimane a lungo sottile, e quindi l'area nel sito dell'ex ectopia, già ricoperta di MPE, appare rossa per lungo tempo e dopo il trattamento con acido acetico diventa leggermente bianca. Minore è la maturità dell'epitelio, più bianco appare dopo il trattamento con una soluzione di acido acetico al 3-5% durante la colposcopia (Fig.3)

Fig. 3 Colposcopia estesa, dopo trattamento con soluzione di acido acetico al 3%.

L'epitelio metaplastico nel ST ha acquisito un colore biancastro, che deve essere differenziato dall'ABE atipico.

Le cosiddette ghiandole aperte sono definite come stenopei scuri di varie dimensioni. A causa della pressione della secrezione, dopo un attento esame colposcopico, si può osservare la fuoriuscita di muco attraverso le aperture. Intorno ai condotti si osserva spesso un delicato bordo chiaro di MPE. Questo è un segno della norma. Un bordo chiaro denso e arrotolato attorno al liquido di raffreddamento è considerato un segno sfavorevole di atipia. Sotto l'influenza dell'acido acetico, i vasi visibili in un EB normale si restringono e si contraggono e l'intero EB diventa uniformemente pallido.

Ghiandole chiuse cisticamente dilatate ( ZZH) sono di colore biancastro-giallastro e sporgono emisfericamente al di sopra del tessuto circostante; sulla loro superficie si evidenzia un disegno vascolare polimorfo. Inoltre si possono osservare vene varicose e vasi ramificati “ad albero”. (Fig.4).

Fig. 4 Colposcopia semplice, ghiandole cistiche dilatate (GC) sulla cervice con

vasi varicosi a forma di albero sopra di loro.

Condotti delle ghiandole aperti ( refrigerante) sono definiti sotto forma di fori stenopeici di varie dimensioni. Quando si preme sulla cervice durante un esame colposcopico, si può osservare la fuoriuscita di muco attraverso le aperture. Attorno ai dotti si può osservare un delicato bordo chiaro o iperemico di MPE e questo è considerato un segno di normalità. (Fig.5).

Fig.5 Colposcopia semplice, dotti ghiandolari aperti (ODG) sulla cervice in ST.

Con un'immagine colposcopica normale, vasi sotto l'influenza dell'acido acetico si restringono e si contraggono, per cui l'MPE della cervice diventa uniformemente pallido (Fig.6,7). I vasi che sono stati trasformati in atipici a causa dell'influenza di fattori avversi non cambiano o scompaiono e diventano più prominenti.

Fig.7 Colposcopia estesa, dopo trattamento con una soluzione di acido acetico al 3%. Navi

rimpiccioliti e non vengono visualizzati.

Uno dei criteri più importanti per valutare il quadro colposcopico è la presenza o assenza di visualizzazione della zona di giunzione epiteliale (quadro colposcopico soddisfacente/insoddisfacente o adeguato/inadeguato). Nella nuova nomenclatura si preferisce dividere la ST in 3 tipologie.

Diversi specialisti prendono parte alla diagnosi delle malattie associate al papillomavirus umano, il cui lavoro congiunto consente di valutare oggettivamente la situazione e le tattiche di gestione del paziente. I ginecologi sono i primi a diagnosticare la PVI, secondo il Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia da cui prende il nome. IN E. Kulakov (RAMS), al 44% delle donne che consultano un ginecologo per vari motivi viene diagnosticata la PVI (Rogovskaya S.I., 2007). Considerando la contagiosità dell'HPV e il fatto che la principale via di trasmissione dell'infezione sono i rapporti sessuali, il ginecologo raccomanda al partner sessuale del paziente di contattare un urologo o un dermatovenerologo. La relazione dell'HPV con l'immunosoppressione e la comprovata capacità di essere complicata da malattie maligne del sistema riproduttivo rendono necessario consultare un immunologo e un oncologo.

Per identificare l'HPV, i pazienti vengono esaminati nei seguenti casi:

• Donne e uomini sessualmente attivi di età compresa tra 18 e 60 anni con più partner sessuali;
• Reclami di prurito, secrezione, infezione genitale cronica identificata;
• Qualsiasi formazione sulla cervice e sui genitali esterni;
• Donne con patologia poco chiara della vulva.

I seguenti metodi vengono utilizzati nella diagnosi delle malattie associate all'HPV:

• I più accessibili per la pratica sono il metodo visivo clinico e l'uso della colposcopia. Questi metodi, se necessario, possono essere integrati con test epiteliali
• I metodi di ricerca biologica molecolare (reazione a catena della polimerasi - PCR o Digene-Test) consentono la tipizzazione dell'HPV e la previsione del decorso della malattia
• Metodi morfologici: esame citologico di strisci ed esame istologico di campioni bioptici mirati della cervice
• Per chiarire la natura delle formazioni, vengono eseguiti gli ultrasuoni e la tomografia a risonanza computerizzata.

Metodo clinico-visivo. Il metodo clinico-visivo primario e abbastanza informativo consente di rilevare manifestazioni esterne dell'infezione da HPV. Sulla base del quadro clinico caratteristico si possono diagnosticare i condilomi esofitici, poiché il processo tende a diffondersi, è necessario ampliare l'area di studio ed effettuare un esame obbligatorio del canale cervicale e dell'uretra.

Colposcopia. L'esame mediante colposcopio (una lente d'ingrandimento binoculare con illuminazione e capacità di ingrandire l'immagine) fu proposto dal ginecologo tedesco Hans Ginzelmann nel 1924. Nel 1928, Alexander Germanovich Kahn progettò il primo colposcopio monoculare domestico con ingrandimento quadruplo per la diagnosi della vulvovaginite gonorrea nelle ragazze.

Lo sviluppo della colposcopia nel nostro paese è avvenuto grazie alla ricerca fondamentale di E.M. Fedorova (1938), Yu.T. Koval (1955), V.F. Savina (1957,1962), M.L. Vinokur (1964), L.N. Vasilevskaya (1971, 1986 ), V.N. Prilepskaya (1990, 1997).

La colposcopia è un esame approfondito della mucosa della cervice, della vagina e della vulva con un ingrandimento standard di 7-30 volte; combina infatti tre concetti diagnostici: vulvoscopia, vaginoscopia e cervicoscopia. Durante la colposcopia vengono solitamente utilizzati metodi differenziali aggiuntivi associati alla colorazione.

La colposcopia viene eseguita prima dell'esame bimanuale e di altre manipolazioni, dopo aver rimosso il muco e le secrezioni dalla superficie della cervice. Attualmente la colposcopia rimane la tecnica diagnostica più moderna e generalmente accettata.

Obiettivi della colposcopia:

• valutare le condizioni dell'epitelio della cervice e della vagina
• identificare la lesione
• distinguere i cambiamenti benigni da quelli sospetti
• eseguire strisci e biopsie mirate, il che aumenta significativamente il contenuto informativo

Una biopsia eseguita senza controllo colposcopico nel 25% dei casi non rileva lesioni intraepiteliali esistenti.

Tipi di colposcopia

• Semplice: senza l'uso di farmaci
• Esteso: esame dell'epitelio, tenendo conto della reazione dei tessuti al trattamento con farmaci, l'uso di filtri consente di studiare in dettaglio il pattern vascolare
• Cromocolposcopia - viene eseguita dopo aver colorato l'epitelio con vari coloranti; la tecnica si basa sulla peculiarità dei tessuti normali e alterati per la colorazione
• Colpomicroscopia - portando la sonda direttamente alla cervice, esame istologico dell'epitelio ad alto ingrandimento di 160 volte utilizzando coloranti
• fluorescente - prodotto dopo la colorazione con arancio di acridina, uranina
• Cervicoscopia: esame della superficie dell'endocervice, valutazione del piegamento, presenza di formazioni polipoidi, zone di epidermide e ghiandole

La colposcopia valuta:

• stato del pattern vascolare
• superficie e livello dell'epitelio squamoso stratificato
• giunzione dell'epitelio squamoso e colonnare stratificato (localizzazione e natura)
• presenza e forma delle ghiandole
• reazione alla soluzione di aceto
• reazione alla soluzione di Lugol
• confine delle formazioni (chiaro o sfocato)
• tipo epiteliale

Classificazione del quadro colposcopico. La più moderna e generalmente accettata è la terminologia internazionale dei termini colposcopici adottata al 7° Congresso Mondiale di Patologia Cervicale e Colposcopia (IFCPC) a Roma e rivista nel 2002.

Classifica completa del Barcellona:

1. Immagini colposcopiche normali

• epitelio squamoso stratificato originale (MSE)
• epitelio colonnare
• zona di trasformazione normale

Modelli colposcopici anormali (all'interno della zona di trasformazione - ZT)

• epitelio acetobianco
• Piatto
• micropapillare
• punteggiatura (fine e approssimativa)
• mosaico (morbido e ruvido)
• epitelio iodio-negativo
• vasi atipici

Modelli colposcopici anormali (fuori dalla zona di trasformazione (ectocervice, vagina))

• epitelio acetobianco
• Piatto
• micropapillare
• punteggiatura (fine e approssimativa)
• mosaico (morbido e ruvido)
• epitelio iodio-negativo
• vasi atipici

Aspetto colposcopico sospetto per carcinoma invasivo

Colposcopia discutibile

• il confine epiteliale non è visualizzato
• grave infiammazione o atrofia
• la cervice non viene visualizzata
• tutte le lesioni non vengono visualizzate

Altri dipinti (misti)

• superficie micropapillare biancastra
• condilomi esofitici
• cheratosi (leucoplachia sottile e spessa)
• infiammazione
• atrofia
• altro

L'esame colposcopico di routine viene effettuato ai seguenti ingrandimenti: 5-8 volte - per una revisione di routine della mucosa al fine di identificare le formazioni esofitiche. 16x - per un esame dettagliato, in particolare dell'angioarchitettura e della natura della superficie, nonché per l'esame dell'endocervice. Prima di esaminare la cervice, vengono esaminate la vulva e la vagina. L'inserimento di uno speculum fa sì che le labbra della cervice si divarichino, il che rende possibile esaminare non solo l'ectocervice, ma anche parte dell'endocervice. Il filtro verde permette un migliore studio dell'angioarchitettura.

I risultati della colposcopia sono normali

• Epitelio squamoso multistrato (MPE) - ha un colore rosa pallido, una superficie liscia e lucida. Se trattato con una soluzione di aceto, l'epitelio sbiadisce leggermente e in modo uniforme. Colorato con la soluzione di Lugol assume un colore marrone scuro uniforme e denso.
• Epitelio colonnare - ha una struttura papillare o una superficie a forma di acino d'uva, è chiaramente sagomato dopo il trattamento con aceto e reagisce male alla soluzione di Lugol.
• La giunzione di questi due tipi di epitelio si trova normalmente nella zona dell'osso esterno nelle donne in età riproduttiva, sull'esocervice nelle donne giovani e all'interno del canale cervicale nelle donne anziane.

Valutazione dei segni colposcopici più significativi. Quando si esegue la colposcopia, vengono valutate le condizioni dell'epitelio, la giunzione di vari tipi di epitelio, le ghiandole, la topografia superficiale, il tessuto sottostante e l'architettura generale. Quando si valuta la giunzione di diversi epiteli, la sua posizione viene analizzata in base all'età del paziente e alla natura della giunzione dell'epitelio.

La zona di trasformazione è un'area di epitelio metaplastico normale tra epitelio squamoso stratificato e colonnare, di vari gradi di maturità, presenza di ghiandole aperte e chiuse (cisti nabotiche), isole di epitelio colonnare, un modello vascolare, con caratteristici contorni sfocati . Durante la colposcopia è necessario determinare se la zona di trasformazione è normale o atipica.

Componenti della zona di trasformazione normale:

• isole di epitelio colonnare
• ghiandole aperte
• ghiandole chiuse - Ovuli Nabothi

Ectopia: a grana fine
epitelio colonnare,
confine segnato
epitelio normale
(campione con soluzione al 3%).
acido acetico).

La zona di trasformazione anomala si manifesta con un'ampia gamma di anomalie epiteliali e vascolari, nonché con risultati colposcopici anomali: zone iodio-negative, epitelio acetobianco (ABE), punteggiatura, mosaico, vasi atipici

La metaplasia è un processo fisiologico e benigno in cui si forma l'epitelio squamoso stratificato. Le cellule metaplastiche immature possono svilupparsi per formare cambiamenti atipici. Il processo di trasformazione delle cellule normali in cellule atipiche avviene sotto l'influenza di fattori predisponenti: stimolazione ormonale, infezione, pH dell'ambiente vaginale. Nella metaplasia atipica si sviluppa una zona di trasformazione anormale, che si manifesta con un'ampia gamma di anomalie epiteliali e vascolari.

Le zone iodio-negative sono aree dell'epitelio che non si colorano con il test di Schiller a causa di metaplasia immatura, neoplasia intraepiteliale cervicale o basso livello di estrogeni.

Colposcopicamente: sottile epitelio metaplastico all'interno della zona di trasformazione, possibilmente con ghiandole aperte e chiuse, con contorni poco chiari, leggermente colorato con la soluzione di Lugol (a seconda del grado di maturità). È praticamente indistinguibile dall'epitelio stratificato naturale ed è estremamente difficile da differenziare. La metaplasia immatura può essere confusa con CIN. Inoltre, l'epitelio metaplastico è molto vulnerabile agli effetti dell'HPV, pertanto, nel 90% dei casi, la neoplasia cervicale si sviluppa nella zona di trasformazione.

Ghiandole aperte - nell'epitelio cilindrico del canale cervicale, le cui caratteristiche principali sono depressioni o cripte, pseudoghiandole. Le cellule che rivestono le ghiandole aperte secernono muco, che durante la metaplasia si sovrappone e assomiglia a pozzetti puntiformi con contorni chiari di fori ovali.

Ghiandole chiuse (cisti nabotiche) - con la metaplasia, l'apertura esterna si chiude, all'interno si accumula una secrezione mucosa o purulenta o sanguinolenta che distende la ghiandola, provocando la dilatazione del vaso e l'infiammazione perifocale.

Ulteriori test epiteliali differenziali. Il metodo visivo in combinazione con test con acido acetico al 3-5% e soluzione di Lugol (test di Schiller) aiuta a identificare la maggior parte delle forme cliniche e subcliniche di infezione da HPV. In alcuni studi (Eurigin, 2004), il metodo visivo ha mostrato sensibilità e specificità equivalenti al metodo citologico: rispettivamente 80-83% e fino all'87%.

Test con acido acetico al 3% (Acetic Acid Test). Quando la superficie della cervice viene trattata con acido acetico al 3%, viene rimosso il muco superficiale e vengono identificate aree della mucosa con cellule atipiche, che diventano bianche quando viene eseguito il test. Il colore cambia a causa della coagulazione temporanea delle proteine ​​e della disidratazione intercellulare, si verificano gonfiore cellulare e contrazione dei vasi sottoepiteliali, portando all'anemizzazione reversibile dei tessuti. Queste aree sono chiamate epitelio acetobianco e sono associate alla displasia.

Epitelio squamoso atrofico,
attraverso il quale sono visibili vasi sottili

In base all'intensità della colorazione si distingue l'epitelio biancastro, bianco, bianco spesso, piatto o papillare. Più il tessuto è bianco e più a lungo dura l'effetto, più profondo è il danno.

Il test consente di differenziare chiaramente l'epitelio squamoso metaplastico dall'epitelio cilindrico, l'effetto della colorazione dura da 1 a 5 minuti, a volte è necessaria un'applicazione aggiuntiva. Un filtro verde viene utilizzato per valutare la struttura dei vasi sanguigni.

Test di Schiller - trattamento con soluzione di Lugol al 3%. Il test epiteliale con colorazione con soluzione di Lugol è un segno colposcopico specifico nella diagnosi di PVI. L'assorbimento irregolare di iodio da parte dell'area biancastra dell'epitelio dopo l'aceto indica l'assenza di glicogeno nell'epitelio atipico.

Immagine colposcopica
Lesioni HPV della cervice,
differenzia
epitelio bianco-aceto.

Durante il test, le aree sane dell'epitelio squamoso stratificato si colorano di marrone o marrone scuro, che è considerato iodio-positivo, a causa del glicogeno accumulato nelle cellule intermedie.

Le cellule anomale sono non colorate o debolmente colorate e sono chiamate zona iodio-negativa. Il materiale viene prelevato da aree non colorate per l'esame istologico mediante biopsia. Il tessuto modificato viene colorato a seconda del tipo di lesione, maturità e grado di cheratinizzazione del tessuto.

Debolmente colorati: epitelio cilindrico, metaplastico, atrofico, aree di infiammazione locale; i contorni sono solitamente poco chiari.

La puntura o il pinpointing, precedentemente chiamata “base della leucoplachia”, è una manifestazione di vascolarizzazione atipica dell'epitelio. Istologicamente, la punteggiatura è definita come una zona di epitelio con papille stromali allungate, ciascuna con un'ansa vascolare che raggiunge la superficie, il che rende il disegno caratteristico. La colposcopia rivela più punti rossastri in una certa area dell'epitelio. Se i punti sono piccoli, equidistanti, identici (punteggiatura delicata), ciò corrisponde a un danno lieve. Punti in rilievo, grandi e irregolari che appaiono chiaramente dopo il trattamento con aceto sono definiti come un grado di danno pronunciato o una punteggiatura grossolana.

Condilomi piatti

Il mosaico corrisponde al concetto precedente: "campi". Istologicamente, il mosaico è costituito da papille stromali ramificate nell'epitelio con vasi all'interno. Il quadro colposcopico prima dell'applicazione dell'aceto può essere molto aspecifico e assomigliare ad una delle zone vascolarizzate della zona di trasformazione, in cui non sono presenti ghiandole aperte o chiuse. Dopo il trattamento con aceto, il disegno e i confini del mosaico diventano più definiti, sotto forma di una rete di linee rosso pallido.

I mosaici grezzi sono caratterizzati da isole di diverse dimensioni e forme, scanalature più pronunciate, sporgenti e di colore rosso intenso. Dopo l'applicazione dell'aceto con un mosaico ruvido, a volte si verificano metamorfosi, quando si verificano cambiamenti molto netti nella direzione della manifestazione della formazione, in contrasto con forature e mosaici leggeri, che non cambiano così tanto.

Sull'epitelio metaplastico della zona di trasformazione normale sono presenti mosaici chiari e punteggiature, che possono essere considerate normali. In assenza di tipi di HPV altamente oncogeni, è necessario il monitoraggio citologico delle condizioni della cervice e la successiva eventuale biopsia.

La leucoplachia o cheratosi durante la colposcopia è una macchia bianca con confini chiari sull'epitelio della cervice, visibile prima del trattamento con soluzioni, che può sollevarsi sopra la superficie o trovarsi allo stesso livello dell'epitelio squamoso stratificato. Lo strato di cellule superficiali cheratinizzate complica notevolmente la diagnosi differenziale dei tessuti e ricorda una leucorrea cagliata come nella candidosi. La macchia bianca può essere rimossa con un tampone, sotto il quale è chiaramente visibile la punteggiatura o il mosaico. Poiché la lesione può essere significativa, è obbligatoria una biopsia.

Dopo il test di Schiller è possibile riapplicare l'acido acetico, che lava via le tracce della soluzione di Lugol dall'epitelio colonnare, ma non dall'epitelio squamoso stratificato, il che rende possibile vedere meglio la giunzione.

Segni differenziali di infezione da HPV durante la colposcopia. I segni diagnostici del PVI della cervice possono essere epitelio acetobianco, leucoplachia, punteggiatura, mosaico, zona di trasformazione atipica, superficie perlata dopo il trattamento con aceto. Tutte le aree con anomalie atipiche identificate sono soggette a biopsia mirata al termine dello studio.

I tipici condilomi esofitici vengono differenziati mediante il test dell'aceto; i condilomi di solito diventano bruscamente bianchi - un sintomo caratteristico di una perla. Le navi si contraggono in modo relativamente uniforme, il che indica un processo benigno. La superficie di un papilloma benigno è micropapillare e non liscia come un tumore maligno.

Cambiamenti papillomatosi
con mosaico

Un criterio diagnostico difficile è la classificazione dei vasi atipici quando si valutano le formazioni tumorali. I vasi atipici sono un chiaro segno di un processo maligno, che è accompagnato dalla proliferazione dei vasi sanguigni con un cambiamento nella loro struttura.

I vasi atipici sono caratterizzati da una forma alterata: corti, curvi, di diverso spessore con lume irregolare. In un tumore canceroso, i vasi non rispondono al test con una soluzione di aceto, hanno una struttura ramificata e non uniforme, che è la loro caratteristica. Altri segni, la forma, il calibro e la posizione delle anse vascolari possono avere un quadro simile alla neoplasia, per questo si è deciso di non differenziare il quadro durante la colposcopia, poiché PVI e CIN rappresentano fasi diverse dello stesso processo (Syrianen S., 2005 ).

Esame citologico dello striscio cervicale di Papanicolaou. La tecnica citologica è stata sviluppata negli anni '30 dal patologo greco Georg Papanikolaou. Attualmente, il metodo citologico per l'esame degli strisci cervicali secondo Papanicolaou (PAP - striscio test) è riconosciuto come metodo classico e l'OMS ne raccomanda l'esecuzione una volta ogni 3 anni. Considerando che la durata media della trasformazione del PVI in cancro è di circa 10 anni, lo scopo principale dello screening è diagnosticare il tumore precanceroso in fase precoce. Nel nostro paese, la colorazione più comune degli strisci è Romanovsky-Giemsa.

Le raccomandazioni dell’OMS suggeriscono di condurre uno screening citologico attraverso i programmi nazionali tra le donne di età compresa tra 25 e 64 anni con un intervallo di 5 anni, che può ridurre la mortalità per cancro cervicale dell’84%. L'esame citologico ha una sensibilità di circa il 60-80% e una specificità del 60-85%.

Il test di Papanicolaou è conveniente da utilizzare nelle fasi iniziali della diagnosi della patologia cervicale, con l'obiettivo di selezionare i pazienti per un esame approfondito per la successiva colposcopia e analisi istologica, e viene utilizzato anche per forme poco sintomatiche o asintomatiche di infezione da papillomavirus.

Gli svantaggi dell'esame citologico includono il fatto che consente di diagnosticare solo forme cliniche e subcliniche di infezione da HPV. Tenendo conto del fattore umano: il livello di preparazione degli specialisti e se il materiale viene preso in modo errato, possono verificarsi risultati falsi negativi.

L'esecuzione della tecnica corretta per prelevare uno striscio utilizzando strumenti speciali (citospazzole, spazzole cervicali) aumenta significativamente il contenuto informativo del metodo citologico.

Uno striscio per l'esame citologico deve essere prelevato dalle superfici dell'esocervice, della vagina e della vulva utilizzando una spatola e dall'endocervice utilizzando un endo-spazzolino. Successivamente, il materiale viene applicato in uno strato sottile su vetro sgrassato appositamente trattato. È consentito applicare due campioni su un bicchiere (dall'esocervice e dall'endocervice). Per ottenere un risultato adeguato, lo striscio viene immediatamente trattato con la composizione di Nikiforov per 20 minuti per evitare che le cellule si secchino, poiché la loro struttura potrebbe deformarsi in modo irreversibile e l'interpretazione di tale materiale sarà errata. Successivamente i preparati vengono colorati utilizzando il metodo Papanicolaou.

L'esame citologico del Pap test rivela i seguenti risultati:

• Classe 1: nessuna cellula atipica, quadro citologico normale.
• Classe 2: i cambiamenti negli elementi cellulari sono causati da un processo infiammatorio nella mucosa.
• Classe 3: ci sono singole cellule con cambiamenti nel rapporto tra nucleo e citoplasma, la diagnosi non è sufficientemente chiara, è necessaria una citologia ripetuta o è necessario un esame istologico del tessuto bioptico per studiare le condizioni della cervice.
• Classe 4: vengono rilevate singole cellule con segni di malignità, vale a dire con nuclei ingranditi e citoplasma basofilo, distribuzione irregolare della cromatina.
• Classe 5: lo striscio contiene numerose cellule atipiche.

Il criterio per identificare il PVI durante un esame citologico degli strisci cervicali è la presenza in essi di koilociti (cellule con un'ampia zona di schiarimento attorno al nucleo) e discheratociti (cellule con un nucleo picnotico scuro allargato dagli strati cheratinizzanti superficiali dell'epitelio squamoso stratificato) . Il coilocita è una cellula specifica per l'infezione da HPV, che è una cellula epiteliale colorata con oxyphilt con confini chiari e una zona di pulizia perinucleare chiaramente definita e numerosi vacuoli nel citoplasma.

I condilomi genitali sono caratterizzati da acantosi, papillomatosi, iper e discheratosi in varie combinazioni, nonché dalla proliferazione delle cellule dello strato basale.

Un metodo diagnostico più avanzato è la citologia su strato sottile a base liquida. Secondo la ricerca, la sensibilità del metodo citologico tradizionale varia dal 34,5 all'89%, la sensibilità della citologia liquida è del 71-95%, che è più stabile.

Per preparare i preparati mediante citologia liquida, viene utilizzato un sistema che comprende spazzole speciali: citospazzole, un nefelometro e una centrifuga. I citospazzole consentono di prelevare contemporaneamente materiale dall'eso e dall'endocervice, prevenendone la perdita e l'essiccamento. Il materiale cervicale viene fissato in una soluzione stabilizzante, che consente la conservazione dei campioni per 2 anni. In un nefelometro il materiale viene classificato in base alla densità e differenziato in gruppi. Come risultato della centrifugazione, si ottengono preparati in cui le cellule sono disposte in uno strato. Pertanto, un campione liquido può essere utilizzato per la diagnostica combinata: citologia e test PCR per l'HPV.

Esame istologico. I metodi istologici per la diagnosi del PVI consentono di valutare il grado morfologico dei cambiamenti tissutali, che è una procedura ritardata e viene eseguita durante la colposcopia. Il materiale viene raccolto mediante biopsia. La fonte più comune di esame è la cervice. Ci sono alcuni cambiamenti colposcopici che sono indicazioni per una biopsia cervicale. Occorre prelevare un campione di tessuto dalla zona più alterata e confrontarlo con un campione di tessuto inalterato; ciò ha un grande valore diagnostico.

Regole per eseguire una biopsia:

• la biopsia deve essere eseguita sotto il controllo di un colposcopio dal punto più alterato
• Il campione di tessuto dovrebbe includere l'epitelio superficiale e lo stroma sottostante, preferibilmente catturandolo
• il materiale dopo la biopsia deve essere di dimensioni soddisfacenti e senza danni (tracce di ustioni)
• il fissaggio del materiale dovrebbe impedirne l'essiccazione

La biopsia viene eseguita utilizzando speciali pinze da biopsia - conchotomi, nonché utilizzando la tecnica della chirurgia con onde radio, l'apparato FOTEK EA 141. In questo caso è necessario impostare i parametri del dispositivo in modalità “taglio pulito” ed eseguire la biopsia a bassa potenza senza contatto diretto con il tessuto, ottimizzando la riparazione del tessuto senza formazione di cicatrici. Ciò elimina maggiori cambiamenti tissutali causati dalla temperatura e dagli effetti meccanici.

Il metodo istologico ha una bassa sensibilità - 50%, ma un alto valore predittivo - 94%, nell'identificazione dei koilociti.

Metodi biologici molecolari - reazione di ibridazione in situ, PCR, sonda DNA. Attualmente viene attribuita grande importanza all'utilizzo di metodi biologici molecolari per dimostrare la presenza dell'HPV e la sua tipizzazione. Fondamentalmente vengono utilizzati due test principali: la PCR e il metodo Hybrid Capture, chiamato “test Digene”, che indica il nome dello sviluppatore. L'uso di questi test consente di determinare più di 70 tipi diversi di HPV, tipizzandoli in base al grado di oncogenicità, che è più importante per i tipi 16 e 18.

L’importanza di rilevare il DNA dell’HPV e tipizzare il virus è dovuta al fatto che il 15-28% delle donne con presenza di DNA dell’HPV (con citologia normale) sviluppa neoplasia intraepiteliale squamosa entro 2 anni, e nelle donne con assenza di DNA dell’HPV , solo l'1-3% sviluppa la malattia.

La diagnosi citologica dovrebbe essere integrata dalla PCR, che consente di determinare la presenza di tipi oncogeni di HPV. Utilizzando il metodo PCR, i virus vengono identificati molto prima che compaiano i primi segni citologici e ancor più clinici della malattia.

Esistono tre categorie principali di metodi di laboratorio per determinare il DNA dell'HPV: non amplificazione, amplificazione e amplificazione del segnale.

Metodi per rilevare il DNA dei virus del papilloma umano
Categorie di metodi	Nomi dei metodi
Non amplificazione: utilizzata nei laboratori di ricerca, non comune nella medicina pratica. Quando si conduce questo studio, nel tessuto esaminato viene rilevato DNA o RNA virale. Questo test è anche chiamato ibridazione in situ dei tessuti.	Dot blot, ibridazione Southern blot, ibridazione in situ su filtro e in tessuto
Il metodo di amplificazione si basa sulla reazione a catena della polimerasi (PCR). È il più comune e consente di determinare il tipo di HPV con grande precisione.	Reazione a catena della polimerasi - PCR, reazione a catena della ligasi - LCR
Amplificazione del segnale: il test più sensibile e stabile ibrida con tutti gli 8000 nucleotidi del DNA dell'HPV; la fonte di sensibilità aggiuntiva nella reazione è l'uso di anticorpi contro l'ibrido RNA-DNA; coinvolge un grande volume (10-20%) di materiale clinico nella reazione.	Sistema di trappola ibrida - Digene Hybrid Capture System II (HPV Digene-Test)

Se combinato con i test citologici, il rilevamento dell’infezione utilizzando il test HPV Digene raggiunge il 95% di rilevamento di CIN-1 e CIN-2, che può fungere da complemento efficace alla citologia cervicale e può aiutare a ridurre l’incidenza e la mortalità del cancro cervicale. La sensibilità del Digene-Test è del 95%, mentre il suo valore predittivo raggiunge il 99%.

HPV Digene-Test è il test che ha la sensibilità più alta fino ad oggi. Questo studio consente di identificare il tipo di papillomavirus e se appartiene a un gruppo altamente oncogenico o basso oncogenico, nonché di determinare concentrazioni clinicamente significative del virus nei tessuti.

Per condurre lo studio Digene-Test HPV è possibile utilizzare diversi materiali: raschiamento di cellule epiteliali ottenute dal canale cervicale, dalla vagina, dall'uretra; un vetrino con materiale disponibile per l'esame citologico; tessuto ottenuto a seguito di biopsia.

Il riconoscimento della combinazione di due metodi dell’HPV Digene-Test con un esame citologico come “gold standard” nella diagnosi delle lesioni HPV della cervice è dovuto alla capacità di controllare la concentrazione del virus del papilloma nel corpo. Pertanto, è possibile fare una previsione sullo sviluppo della malattia.

Un approccio unificato alla sistematizzazione dell'HPV Digene-Test consente di prevenire lo sviluppo di neoplasie.

Per gli studi di screening si consiglia una tecnica combinata basata sul Digene-Test

• nelle donne sotto i 30 anni, se il Digene-Test HPV è positivo e non vi sono segni di PVI, è necessario ripetere il test dopo 1 anno
• nelle donne sopra i 30 anni, se il test risulta negativo, si consiglia di ripeterlo dopo 1-3 anni
• nelle donne di età superiore ai 30 anni, se il test è positivo, ciò indica la persistenza del virus; la presenza di alterazioni durante la colposcopia e l'esame citologico indica un possibile alto rischio di sviluppare il cancro della cervice

Altri marcatori molecolari del PVI. Attualmente sono stati proposti nuovi test biologici molecolari volti a determinare l'attività dell'HPV e valutare le prospettive immediate del decorso dell'infezione. Si chiamano biomarcatori molecolari. Sono classificati in 2 gruppi: componenti di produzione del papillomavirus e componenti della cellula ospite

Gli esempi includono PreTect HPV-Proofer (NorChip), progettato per rilevare l'mRNA completo dei geni HPV E6 ed E7, la cui presenza nel materiale clinico è associata ad un aumentato rischio di progressione neoplastica.

Il test CINtec p16ink4a è un marcatore di discariosi cervicale concepito come indicatore di cambiamenti nello stato della cellula ospite. La sovraespressione di p16ink4a si verifica a causa dell'inattivazione del gene del retinoblastoma da parte della proteina oncogenica del virus E7. I risultati degli studi di Klaes et al. hanno dimostrato che l'uso di questo biomarcatore per la diagnosi di CIN può ridurre significativamente il numero di strisci citologici poco chiari durante lo screening e aiutare a stabilire la diagnosi e valutare la prognosi dell'infezione.

In Russia, attualmente, tutti questi metodi sono usati raramente come test primario per l'esame della cervice, poiché la loro attuazione richiede una seria riattrezzatura tecnica dei laboratori clinici e una formazione speciale del personale. Inoltre, questi metodi devono essere sottoposti a studi clinici su larga scala

Tra le malattie ginecologiche nelle donne in età riproduttiva, la patologia cervicale si verifica nel 10-15% dei casi. Il cancro della cervice è attualmente il tumore più comune degli organi genitali femminili. Rappresenta circa il 12% di tutti i tumori maligni rilevati nelle donne.

Esiste una certa fase e fase dei processi patologici della cervice nello sviluppo della cancerogenesi. Esistono malattie pregresse e precancerose, cancro in situ e cancro cervicale avanzato.

Sfondo sono chiamate malattie e alterazioni della parte vaginale della cervice, in cui persiste la normoplasia dell'epitelio, cioè si verifica la corretta divisione mitotica delle cellule epiteliali, la loro differenziazione, maturazione, esfoliazione. Queste malattie includono: pseudo-erosione, ectropion, polipo, endometriosi, leucoplachia, eritroplachia, papilloma, cervicite, vera erosione.

A condizioni precancerose della cervice includono displasia epiteliale - processi patologici in cui si notano iperplasia, proliferazione, differenziazione alterata, maturazione e rigetto delle cellule epiteliali.

Eziopatogenesi delle malattie cervicali

Il precancro, e successivamente il cancro cervicale, si formano sullo sfondo di disturbi benigni dell'epitelio squamoso stratificato (ectopia, metaplasia). Ciò è possibile grazie alle proprietà bipotenti delle cellule di riserva, che possono trasformarsi in epitelio sia squamoso che prismatico.

Ectopia L'epitelio colonnare si sviluppa in due modi:

1) la formazione di epitelio cilindrico anziché piatto da cellule di riserva sulla superficie della cervice (il percorso principale di sviluppo dell'ectopia);
2) sostituzione dell'erosione dell'epitelio squamoso di origine infiammatoria o traumatica con epitelio colonnare monostrato proveniente dal canale cervicale (una via secondaria di sviluppo dell'ectopia).

Metaplasia- il processo di trasformazione delle cellule di riserva in epitelio squamoso. La metaplasia squamosa è associata alla proliferazione delle cellule di riserva, che sono un fattore necessario per la trasformazione maligna. La formazione del precancro (displasia) è causata dalla sovrapposizione dell'epitelio cilindrico con l'epitelio piatto.

Fattori nello sviluppo di malattie di fondo e precancerose della cervice

1. Malattie infiammatorie dei genitali causare necrobiosi dell'epitelio squamoso stratificato della cervice e la sua desquamazione con successiva formazione di aree erose su di esso, la cui guarigione avviene a causa della crescita dell'epitelio colonnare dal canale cervicale, che non è tipica dell'ecoambiente vaginale . In questa zona si forma la pseudo-erosione. Successivamente, l'epitelio colonnare viene sostituito da epitelio squamoso stratificato.

Il papillomavirus umano (HPV) svolge un ruolo particolarmente importante nella comparsa della displasia cervicale.

Penetra nelle cellule basali dell'epitelio attraverso i microtraumi formati durante i rapporti sessuali. Il DNA virale entra nella cellula dopo aver perso il suo guscio proteico ed entra nel nucleo della cellula. Essendo nello strato basale in un numero limitato di copie, il DNA del virus non viene rilevato (periodo di latenza). Con l'ulteriore espressione del virus si sviluppano gli stadi subclinici e poi clinici della malattia. Il caratteristico effetto citopatico dell'HPV - coilocitosi - si verifica negli strati superficiali dell'epitelio, mentre il nucleo assume una forma irregolare e diventa ipercromatico a causa dell'accumulo di virioni in esso, e nel citoplasma compaiono vacuoli.

Attualmente sono stati identificati più di 100 diversi tipi di HPV, di cui 30 infettano il tratto genitale umano. Tra i tipi di infezione da HPV si distinguono gruppi a diverso rischio di cancro. Pertanto, un basso rischio di cancro include i tipi di HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44 e 61; al rischio medio - 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; ad alto rischio: 16, 18 e 31 tipi di virus.

Nelle cellule infette, il genoma virale può esistere in 2 forme: episomiale (all'esterno dei cromosomi) e integrato nel genoma cellulare. Le lesioni benigne sono caratterizzate da una forma episomiale, mentre i carcinomi sono caratterizzati dall'integrazione nel genoma di una cellula tumorale. La fase episomiale è necessaria per la replicazione virale e l'assemblaggio del virione. Questa fase è istologicamente caratterizzata come lieve neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN-1). La comparsa di aneuploidia, atipia cellulare e attività citologica corrisponde a gradi moderati e gravi di neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN-2 e CIN-3).

La combinazione di infezione da HIV e HPV aumenta il rischio di tumori maligni. Inoltre, l'insorgenza della displasia cervicale può essere favorita dalla sinergia del virus dell'herpes simplex, della clamidia e del CMV.

2. Lesioni traumatiche alla cervice insorto dopo il parto o l'aborto (il fattore predisponente è una violazione del trofismo e dell'innervazione dei tessuti), così come i contraccettivi di barriera e i tamponi vaginali come Tampax.
3. Disturbi ormonali(aumento della funzione gonadotropica, cambiamenti nel metabolismo degli estrogeni con predominanza dell'estradiolo, aumento delle forme ossigenate di 17-chetosteroidi).
4. Disturbi immunitari(aumento del livello di linfociti T citotossici, diminuzione del numero di cellule di Langerhans nella cervice. Il grado di displasia è proporzionale al livello di immunosoppressione).
5. Attività sessuale(inizio precoce dell'attività sessuale e un gran numero di partner sessuali).
6. Cambiamenti involutivi (legati all'età) negli organi genitali, così come una diminuzione della resistenza del corpo, delle caratteristiche metaboliche e dei disturbi ormonali.
7. Utilizzo dei COC con un alto contenuto di gestageni.
8. Fumare(il rischio di malattia aumenta con il numero di sigarette al giorno e con la durata del fumo).
9. Fattore ereditario: rischio di cancro cervicale nelle donne con una storia familiare.

Classificazione delle malattie cervicali

(E.V.Kokhanevich, 1997 con aggiunte e modifiche)

IO. Processi di fondo benigni:

A. Processi disormonali:
1. Ectopia dell'epitelio colonnare (endocervicosi, erosione ghiandolare, pseudoerosione): semplice, proliferante, epiderlizzante.
2. Polipi (escrescenze benigne simili a polipi): semplici; proliferante; epiderizzante.
3. Zona di trasformazione benigna: incompiuta e completata.
4. Papillomi.
5. Endometriosi cervicale.
B. Processi post-traumatici:
1. Rotture cervicali.
2. Ectropion.
3. Cambiamenti cicatriziali nella cervice.
4. Fistole cervicovaginali.

B. Processi infiammatori:
1. Vera erosione.
2. Cervicite (eso- ed endocervicite): acuta e cronica.

II. Condizioni precancerose:

A. Displasia.
1. Leucoplachia semplice.
2. Campi di displasia:
epitelio prismatico metallizzato.
3. Zona di trasformazione papillare:
epitelio squamoso multistrato;
epitelio prismatico metaplastico.
4. Zona di trasformazione pretumorale.
5. Condilomi.
6. Polipi precancerosi.
B. Leucoplachia con atipia cellulare.
B. Eritroplachia.
G. Adenomatosi.

III. Cancro cervicale

A. Forme precliniche:
1. Leucoplachia proliferante.
2. Campi di epitelio atipico.
3. Zona di trasformazione papillare.
4. Zona di trasformazione atipica.
5. Zona di vascolarizzazione atipica.
6. Cancro in situ (intraepiteliale, stadio 0).
7. Microcarcinoma (stadio I A).
B. Forme cliniche di cancro: eso-, endofitico, misto.

Classificazione istologica della displasia (Richart, 1968)

La neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) si divide in:
♦ CIN I - displasia lieve;
♦ CIN II - displasia moderata;
♦ CIN III - displasia grave e cancro pre-invasivo.

Clinica delle malattie cervicali

IO. Processi in background

L'erosione è un processo patologico sulla parte vaginale della cervice, caratterizzato nella fase iniziale da distrofia e desquamazione dell'epitelio squamoso multistrato (ulcerazione, erosione), seguito dallo sviluppo dell'epitelio colonnare sulla superficie erosa.

Esistono vere erosioni e pseudo-erosioni.

Vera erosione cervicale- danno e desquamazione dell'epitelio squamoso stratificato della parte vaginale della cervice attorno all'orifizio esterno.

Secondo il principio eziologico si distinguono: tipi di vera erosione:

1. Infiammatorio (come risultato della macerazione e del rigetto dell'epitelio), più spesso durante l'età riproduttiva.
2. Traumatico (lesione, ad esempio, da specula vaginali), più spesso in età postmenopausale.
3. Post-ustione (dopo il rigetto della crosta a seguito di chemioterapia, elettrica o crioterapia), più spesso in età riproduttiva.
4. Trofico (con prolasso uterino, dopo radioterapia), più spesso in età postmenopausale.
5. Canceroso (con la disintegrazione di un tumore canceroso della cervice), più spesso in età postmenopausale.
6. Sifilitico - più spesso in età riproduttiva.

Se osservata allo specchio ad occhio nudo, l'erosione è di colore rosso vivo e sanguina facilmente. Oltre all'erosione sifilitica, trofica e cancerosa, tutti gli altri tipi subiscono rapidamente l'epidermide e dopo 1-2 settimane sono ricoperti da epitelio squamoso stratificato.

Durante la colposcopia, la vera erosione è definita come un difetto epiteliale con stroma subepiteliale esposto, con il fondo al di sotto del livello dell'epitelio squamoso stratificato e i bordi chiari. Dopo l'utilizzo di una soluzione di acido acetico al 3%, il fondo dell'erosione vera e propria diventa pallido; quando si utilizza la soluzione di Lugol, il fondo non percepisce il colore; si colora solo l'epitelio squamoso stratificato circostante. L'esame istologico rivela l'assenza di copertura epiteliale al confine con il vero epitelio squamoso multistrato. Depositi di fibrina e sangue sono visibili sulla superficie di quest'area patologica. Nel tessuto connettivo subepiteliale si esprime il processo infiammatorio, l'infiltrazione dei leucociti, vengono rilevati capillari dilatati, emorragie ed edema tissutale.

La vera erosione è un processo a breve termine: dura non più di 1-2 settimane e si trasforma in pseudo-erosione.

Pseudoerosione (endocervicosi) della cervice- sostituzione dell'epitelio squamoso multistrato con epitelio cilindrico esterno dalla zona di transizione tra loro in vari processi patologici precedenti. In assenza di quest'ultima, questo fenomeno è chiamato ectopia.

Tipi di pseudoerosioni:

1. Progressivo: formazione di strutture ghiandolari sulla superficie e nella profondità della cervice. La cervice si ingrandisce a causa della proliferazione dell'epitelio colonnare e delle ghiandole delle mucose del canale cervicale, nonché a causa dell'iperplasia delle cellule di riserva. Il processo è caratterizzato dalla formazione di cisti nelle ghiandole pseudoerosive; i cambiamenti nella cervice si manifestano con un aumento delle dimensioni, infiltrazione linfocitaria e proliferazione del tessuto connettivo.

2. Stazionario - la seconda fase di pseudo-erosione, durante la quale parte delle ghiandole erose rimane sotto l'epitelio squamoso stratificato in crescita e si trasforma in cisti di ritenzione (cisti nabotiche), che possono essere singole o multiple, il loro diametro è 3-5 mm .

3. Guarigione (epidermide) - dopo il trattamento dei processi infiammatori, eliminazione dei disturbi ormonali. Il processo di guarigione avviene nell'ordine inverso: l'epitelio colonnare viene sostituito da epitelio squamoso stratificato, formato da cellule di riserva. L'epitelio colonnare della pseudoerosione subisce una degenerazione seguita da desquamazione. La pseudoerosione scompare con il completo rigetto dell'epitelio colonnare con la formazione di strutture ghiandolari. Ma spesso rimangono formazioni cistiche. Le cisti sono di varie dimensioni: da 2-3 mm a 1-2 cm, per questo la cervice si deforma e si allarga. Quando l'epitelio squamoso viene sostituito da un epitelio colonnare, si osservano fenomeni di metaplasia indiretta (differenziazione) delle cellule di riserva in cellule di epitelio squamoso multistrato. In questo caso, la cheratinizzazione dell'epitelio metaplastico maturo avviene sotto forma di cheratosi (cheratinizzazione completa delle cellule, senza nuclei con formazione di uno strato cheratoialino), paracheratosi (cheratinizzazione incompleta delle cellule senza strato cheratoialina, ma con nuclei), ipercheratosi (eccessiva cheratinizzazione dell'epitelio).

Polipi cervicali- si tratta di una crescita della mucosa del canale cervicale sotto forma di un gambo con un bastoncino di tessuto connettivo ricoperto da epitelio squamoso o colonnare multistrato con strutture ghiandolari nello spessore.

Tipi di polipi:

1. Polipi semplici: formazioni ghiandolari o fibrose ghiandolari senza cambiamenti proliferativi.
2. Polipi adenomatosi - strutture ghiandolari con attività proliferativa, di natura focale o diffusa.

Microscopia dei polipi: piccole strutture (da 2 a 40 mm di diametro), di forma ovale o rotonda, con superficie liscia, pendenti nella vagina su una base sottile. I polipi hanno una tinta rosa scuro, consistenza morbida o densa (a seconda del contenuto di tessuto fibroso). La superficie dei polipi può essere ricoperta da epitelio stratificato o colonnare. Nel primo caso, il polipo ha una superficie liscia con dotti ghiandolari aperti e vasi ramificati ad albero, nel secondo una superficie papillare.
Con la proliferazione si osserva un aumento della crescita del polipo e con l'epidermizzazione le strutture ghiandolari si sovrappongono all'epitelio squamoso stratificato e la crescita si arresta. I polipi con displasia sono condizioni precancerose.

Quadro clinico: Il verificarsi di reclami e segni oggettivi del processo patologico dipende da malattie concomitanti degli organi genitali. Nei polipi endocervicali si verifica spesso metaplasia squamosa (metaplasia indiretta delle cellule epiteliali colonnari di riserva). I cambiamenti secondari comprendono disturbi circolatori (senza reazione infiammatoria), accompagnati da edema dello stroma e congestione dei vasi. Se ci sono cambiamenti secondari, potrebbe esserci una scarica sanguinolenta.

Zona di trasformazione benigna (zona di metaplasia benigna)- trasformazione dell'epitelio prismatico (PE) in epitelio squamoso (piatto) multistrato (MSE).

La zona di trasformazione si forma nel sito dell'ex PE ectopico a seguito dei processi di rigenerazione ed epidermizzazione. Il processo di rigenerazione avviene solo dopo la distruzione dell'ectopia all'interno del normale epitelio squamoso. Più spesso, la sostituzione del PE viene effettuata mediante epidermizzazione. In questo caso, l'epitelio squamoso multistrato è formato da cellule di riserva situate tra la membrana basale e il PE ectopico. Sotto l'influenza di un ambiente acido nella vagina, le cellule di riserva si trasformeranno in epitelio squamoso multistrato immaturo e successivamente in epitelio squamoso multistrato funzionalmente completo.

Durante la colposcopia si distingue una zona di trasformazione completa e incompiuta.

Zona di trasformazione incompiuta. La colpocervicoscopia estesa rivela macchie bianche o bianco-rosa con un rilievo liscio (le cellule PE, nel processo di metaplasia, acquisiscono la struttura delle cellule MSE, mantenendo la loro funzione di produzione di muco). La localizzazione delle macchie è diversa: al centro o lungo la periferia dell'ectopia, ad es. al confine con l'ITU. I fuochi dell'epitelio metaplastico possono assumere la forma di strisce, "lingue" e "continenti". Nell'area dei fuochi dell'epitelio metaplastico, i dotti escretori delle ghiandole funzionanti sono spesso preservati. Si possono osservare vasi sanguigni ramificati ad albero. Man mano che la metaplasia progredisce, le aree di EP ectopica diminuiscono e sulla cervice viene determinata una zona continua di MSE. Quando viene imbrattata con la soluzione di Lugol, la zona di trasformazione incompleta appare debolmente e irregolarmente colorata (“motivo in marmo”).

Zona di trasformazione completata- questa è la mucosa della cervice, ricoperta di MSE e cisti di ritenzione singole o multiple. L'MSE blocca l'uscita delle secrezioni della ghiandola e crea tensione nella cisti, a seguito della quale la parete superficiale si solleva sopra l'epitelio che circonda la ghiandola. Il colore delle cisti da ritenzione dipende dalla natura del loro contenuto: dal blu al giallo-verde. Il quadro colpocervicoscopico prima e dopo l'esposizione all'acido acetico non cambia, poiché nell'epitelio tegumentario non ci sono cellule produttrici di muco e i vasi delle cisti da ritenzione non contengono uno strato muscolare e quindi non reagiscono all'acido. L'epitelio con il test di Schiller si colora in modo più uniforme che con la zona di trasformazione non completata. Le zone di trasformazione non finite e completate possono essere combinate.

Papilloma- proliferazione focale dell'epitelio squamoso stratificato con fenomeni di cheratinizzazione. Una forma relativamente rara di lesioni cervicali. Quando esaminati con l'aiuto dello speculum, sulla parte vaginale vengono determinate escrescenze papillomatose sotto forma di rosette, che sono esternamente simili alla forma esofitica del cancro. Il papilloma può essere di colore rosa o biancastro, chiaramente delimitato dal tessuto circostante.

Un'immagine colposcopica rivela un gran numero di vasi ramificati a forma di albero sulla sua superficie. Quando una soluzione di acido acetico al 3% viene applicata al papilloma, i vasi si spasmano e le papille diventano pallide. Non si macchia con la soluzione di Lugol. I papillomi subiscono relativamente spesso una trasformazione maligna. L'esame morfologico consente di stabilire la diagnosi corretta.

Endometriosi cervicale. A seguito di un trauma alla mucosa della cervice durante l'esame o il trattamento, si creano le condizioni per l'impianto delle cellule endometriali. Si moltiplicano e formano focolai di endometriosi subepiteliale.

Quadro colposcopico: formazioni rosso scuro o bluastre, limitate, un po' rialzate, di varie dimensioni e forme. L'esame istologico rivela strutture ghiandolari dell'endometrio, emorragie e infiltrazioni di piccole cellule nel tessuto connettivo circostante.

Ectropion eroso- eversione della mucosa della cervice, caratterizzata dalla presenza di pseudoerosione e deformazione cicatriziale della cervice.

Il fattore eziologico è l'espansione del canale cervicale e il trauma alla cervice (dopo il parto, aborto).

Patogenesi: quando le pareti laterali della cervice vengono danneggiate, i muscoli circolari vengono danneggiati, il che porta all'eversione delle pareti e all'esposizione della mucosa del canale cervicale, che assomiglia alla pseudo-erosione. In questo caso, il confine tra l'epitelio squamoso stratificato e l'epitelio colonnare della cervice viene interrotto. La metaplasia (sostituzione) dell'epitelio colonnare sulle pareti del canale cervicale si verifica con epitelio squamoso multistrato. La cervice si ipertrofizza e va incontro a degenerazione cistica ghiandolare.

Insieme a questi processi, si verifica la crescita del tessuto connettivo e la formazione della deformazione cicatriziale della cervice. I pazienti lamentano principalmente leucorrea, dolore alla parte bassa della schiena e al basso ventre, disfunzione mestruale sotto forma di menorragia, causata da endocervicite ed endomiometrite concomitanti, solitamente croniche.

Cervicite- processo infiammatorio della mucosa del canale cervicale (sezione 2.3.4), che porta all'ipertrofia dei suoi elementi cellulari e in alcuni casi alla metaplasia.

II. Condizioni precancerose

Displasia- pronunciata proliferazione dell'epitelio atipico della cervice con una violazione della sua “stratificazione” senza coinvolgere nel processo lo stroma e l'epitelio superficiale. La displasia è la forma più comune di precancro morfologico della cervice. La frequenza di transizione della displasia al carcinoma preinvasivo è del 40-64%. Nel 15% dei pazienti, il microcarcinoma si sviluppa sullo sfondo della displasia.

La displasia è caratterizzata da acantosi, ipercheratosi, paracheratosi, aumento dell'attività mitotica, disturbi della struttura cellulare (polimorfismo nucleare, alterazioni del rapporto nucleo-citoplasma con aumento del primo, vacuolizzazione, mitosi patologiche).

La displasia si manifesta con un'intensa proliferazione delle cellule con comparsa di atipie, soprattutto dei nuclei, senza coinvolgere nel processo l'epitelio superficiale.

A seconda dell'intensità della proliferazione cellulare e della gravità dell'atipia cellulare e strutturale nello strato epiteliale, cioè nel terzo inferiore o in sezioni più superficiali, si distingue una displasia lieve, moderata e grave (neoplasia intraepiteliale cervicale - CIN-I, CIN- II, CIN-III).

A displasia lieve si osservano iperplasia degli strati basali e parabasali (fino a 3 spessori dello strato epiteliale), polimorfismo cellulare e nucleare e ridotta attività mitotica.

Grado moderato di displasia caratterizzato da danno allo spessore U3-2/3 dell'epitelio squamoso stratificato. In questo caso, la parte interessata dell'epitelio è rappresentata da cellule ovali allungate, strettamente adiacenti l'una all'altra. Le mitosi sono visibili, comprese quelle patologiche. È caratteristico un leggero spostamento nucleo-citoplasmatico: i nuclei sono grandi, la struttura della cromatina è ruvida.

A grave displasia le cellule iperplastiche degli strati basale e parabasale occupano più di 2/3 dello strato epiteliale. I nuclei sono grandi, ovali o allungati, ipercromatici, sono presenti mitosi. C'è un polimorfismo pronunciato del nucleo, uno spostamento nucleare-citoplasmatico, cellule binucleate, a volte negli strisci si possono vedere cellule giganti con un grande nucleo. Le cellule mantengono confini chiari.

La displasia può verificarsi con progressione dei cambiamenti (aumento delle cellule atipiche negli strati inferiori dell'epitelio), stabilizzazione del processo o sua regressione (espulsione delle cellule patologiche a causa della crescita dell'epitelio normale).

Leucoplachia semplice - processo patologico di cheratinizzazione dell'epitelio squamoso stratificato. Questa patologia si verifica durante una delle fasi della pseudo-erosione. Si nota lo sviluppo di ipercheratosi, paracheratosi, acantosi, si verifica la cheratinizzazione delle cellule intermedie e gli infiltrati subepiteliali perivascolari di istiociti e plasmacellule.

Quadro istologico: la leucoplachia semplice ha l'aspetto di una macchia bianca fusa al tessuto sottostante.

La superficie è ruvida, piegata o squamosa con strati cornei. I campi della leucoplachia sono piatti, convessi, a forma di depressione, con aree giallastre o biancastre divise da vasi in poligoni, che formano uno schema a nido d'ape. Le cellule della leucoplachia non contengono glicogeno. Nella forma verrucosa sulla superficie della leucoplachia si formano barbe piene di masse cheratinizzate, l'epitelio si ispessisce per proliferazione ed espansione dello strato basale (iperreattività delle cellule basali); C'è una disposizione casuale delle cellule basali con sintomi di atipia.

Durante un esame ginecologico, la leucoplachia viene determinata sotto forma di placche dense sullo sfondo di una mucosa invariata con lieve ipertrofia cervicale.

Campi di displasia sono definiti come aree poligonali bianche separate da bordi rossi.

Esistono campi di iperplasia MSE e campi di metaplasia PE.

Campi di iperplasia MSE si verificano sullo sfondo di “false erosioni” o nel canale cervicale in presenza di infiammazione cronica a lungo termine. Le lesioni hanno confini chiari e non cambiano sotto l'influenza dell'acido acetico, Test

Schiller negativo. Con questa patologia viene determinata una temperatura basale monofase, o bifase, con una fase luteale accorciata. I campi dell'iperplasia MSE non rispondono alla terapia antinfiammatoria convenzionale e sono soggetti a recidiva dopo diatermoescissione.

Campi di metaplasia PE determinato solo dopo esposizione prolungata (30-40 s) dell'ectocervice all'acido acetico; 1-1,5 minuti dopo la cessazione dell'acido, il quadro colposcopico della metaplasia scompare. Ciò è dovuto alla capacità di produzione di muco del PE metaplastico: sotto l'influenza dell'acido, il muco intracellulare si coagula, conferendo all'epitelio un colore bianco; durante la secrezione cellulare, il focus patologico acquisisce nuovamente un colore rosa. Questa patologia è meno pericolosa in termini di malignità rispetto ai campi dell'iperplasia MSE.

Zona di trasformazione papillare.

Quadro colpocervicoscopico: macchie bianche o rosa pallide con inclusioni rosse monomorfe (hanno la stessa forma, dimensione, livello di localizzazione) e rilievo liscio.

Esistono due tipi di zone di trasformazione papillare:
♦ zona papillare dell'iperplasia MSE: la macroscopia della cervice non è modificata; i focolai di patologia identificati durante la colposcopia non rispondono all'acido acetico; Il test di Schiller è negativo;
♦ zona papillare della metaplasia PE - determinata solo dopo esposizione prolungata all'acido acetico; Il test di Schiller è negativo.

Zona di trasformazione pretumorale ha l'aspetto di bordi bianchi monomorfi attorno ai dotti escretori delle ghiandole, determinati dopo una prolungata esposizione all'acido acetico. Il test di Schiller è negativo. I focolai di questa patologia sono caratterizzati da iperplasia e displasia dell'epitelio metaplastico con segni di atipia cellulare. Sono localizzati sulla cervice e nel canale cervicale, vicino ad aree della zona di trasformazione benigna incompleta, campi di displasia ed EP ectopica.

Condilomi cervicali - crescita anomala di epitelio squamoso stratificato di tipo acantotico (immersione di isole epiteliali cheratinizzanti nel tessuto sottostante tra le papille del tessuto connettivo) con papille allungate.

Eziologia: virus dell'herpes di tipo 2, infezione da papillomavirus umano.

I segni colposcopici dei condilomi piatti possono essere: epitelio aceto-bianco, leucoplachia, punteggiatura, mosaico, superficie “perlacea” dopo trattamento con acido acetico.
Quadro istologico: metaplasia squamosa con presenza di cellule specifiche - coilociti con nuclei alterati (ingranditi o diminuiti) e vacuolizzazione perinucleare o spostamento del plasma cellulare sulla membrana; i coilociti si trovano negli strati medio e superficiale dell'epitelio.

Polipi precancerosi . La colposcopia rivela vari tipi di displasia epiteliale.

Istologicamente si rileva una proliferazione focale o diffusa dell'epitelio squamoso e/o metaplastico stratificato.

Eritroplachia - un processo patologico della mucosa, in cui si verifica un significativo assottigliamento della copertura epiteliale con fenomeni di discheratosi. C'è atrofia degli strati superficiali e intermedi dell'epitelio squamoso multistrato, che è accompagnato da iperplasia degli strati basali e parabasali con atipia degli elementi cellulari.

Clinicamente si presenta come aree rosso vivo con bordi netti ma irregolari circondate da mucosa normale.

III. Cancro cervicale

Leucoplachia proliferante localizzato nella zona dell'ectocervice.

Vengono identificate lesioni bianche grumose con confini chiari, che si elevano sopra la superficie dell'epitelio.

Un segno caratteristico di malignità è il polimorfismo delle formazioni epiteliali e vascolari (varie forme, dimensioni, altezze, colore dell'epitelio tegumentario - bianco latte con sfumature grigie e gialle o con trasparenza vetrosa, struttura del tessuto connettivo e componenti vascolari). Il pattern vascolare non è definito. Il test di Schiller è negativo.

Campi di epitelio atipico- focolai epiteliali polimorfi, delimitati da tortuose linee rosso rosate intersecanti, con confini netti. Le aree epiteliali si distinguono per la loro concavità di rilievo. Sono localizzati principalmente sulla parte vaginale della cervice.

Zona papillare dell'epitelio atipico- le lesioni polimorfiche sono localizzate nell'area dell'osso esterno del canale cervicale. Colposcopicamente, l'epitelio atipico è determinato sotto forma di strati endofitici irregolarmente ispessiti di colore bianco o bianco-giallo.

Zona di trasformazione atipica rappresentato dalla presenza di “orli” epiteliali polimorfi attorno alle aperture dei dotti ghiandolari. L'ipertrofia vascolare adattativa è caratteristica: ramificazione ad albero dei vasi sanguigni che non scompare sotto l'influenza dell'acido acetico.

Zona di vascolarizzazione atipica. Le proliferazioni vascolari atipiche sono l'unica manifestazione di questa patologia. Sono caratterizzati da: assenza di anastomosi visibili, espansione irregolare, mancanza di risposta ai vasocostrittori. I confini di questa zona sono determinati solo eseguendo il test di Schiller (l'epitelio con vasi atipici non viene colorato).

Cancro cervicale preinvasivo(carcinoma intraepiteliale, carcinoma in situ). Lo stadio preinvasivo del cancro è caratterizzato dalla trasformazione maligna dell'epitelio in assenza della capacità di metastatizzare e crescita infiltrativa.

La localizzazione predominante è il confine tra l'epitelio squamoso stratificato e quello cilindrico (nelle giovani donne - l'area della faringe esterna; nei periodi pre e post-menopausa - il canale cervicale).

A seconda delle caratteristiche strutturali delle cellule, si distinguono due forme di cancro in situ: differenziate e indifferenziate. Nella forma differenziata del cancro le cellule hanno la capacità di maturare; la forma indifferenziata è caratterizzata dall'assenza di segni di stratificazione nello strato epiteliale.

I pazienti notano dolore nell'addome inferiore, leucorrea e secrezione sanguinolenta dal tratto genitale.

Cancro cervicale microinvasivo (microcarcinoma)- una forma del tumore relativamente compensata e leggermente aggressiva, che occupa una posizione intermedia tra il cancro intraepiteliale e quello invasivo.

Il microcarcinoma è una forma preclinica di un processo maligno e pertanto non presenta segni clinici specifici.

Cancro cervicale invasivo. I sintomi principali sono dolore, sanguinamento, leucorrea. Il dolore è localizzato nell'osso sacro, nella parte bassa della schiena, nel retto e nel basso addome. Nel cancro cervicale avanzato con danno al tessuto parametrico dei linfonodi pelvici, il dolore può irradiarsi alla coscia.

Il sanguinamento dal tratto genitale si verifica a causa del danneggiamento dei piccoli vasi tumorali facilmente feriti.

La leucorrea è di natura sierosa o sanguinolenta, spesso con un odore sgradevole. La comparsa della leucorrea è causata dall'apertura dei vasi linfatici durante la disintegrazione del tumore.

Quando il cancro si diffonde alla vescica, si osservano urgenza frequente e aumento della minzione. La compressione dell'uretere porta alla formazione di idro- e pionefrosi e successivamente all'uremia. Quando un tumore colpisce il retto, si verifica stitichezza, nelle feci compaiono muco e sangue e si formano fistole vaginali-rettali.

Diagnosi di malattie di fondo e precancerose della cervice

I. Metodi base d'esame.

1.Anamnesi e visita ginecologica. Durante l'esame visivo, viene prestata attenzione alla superficie della cervice, al colore, al rilievo, alla forma della faringe esterna, alla natura della secrezione del canale cervicale e della vagina, a varie condizioni patologiche (rotture, ectopia, eversione della mucosa del canale cervicale, tumore, ecc.). Viene eseguito un esame bimanuale.

2. Esame clinico e di laboratorio: esame del sangue generale, esame del sangue per glucosio, RW, HIV, HbsAg, esame generale delle urine, esame del sangue biochimico, coagulogramma.

Z. Metodo di ricerca citologica(Romanovsky-Giemsa, Pappenheim, colorazione Papanicolaou, microscopia a fluorescenza) è un metodo per la diagnosi precoce delle condizioni precancerose e del cancro cervicale.

Consiste in un esame microscopico di strisci ottenuti dalla superficie della cervice. Il materiale è ottenuto da 3 zone: dalla superficie della parte vaginale della cervice, dalla zona al confine dell'epitelio squamoso stratificato con la mucosa del canale cervicale e dal terzo inferiore dell'endocervice e applicato separatamente vetrini di vetro puliti in uno strato sottile e uniforme. Esaminare gli strisci nativi o studiare gli strisci colorati. Quando si utilizza la colorazione di Papanicolaou, lo striscio viene prefissato nella miscela di Nikiforov, costituita da parti uguali di alcol etilico al 95% ed etere, per 30 minuti; Il periodo per l'invio di uno striscio al laboratorio non è superiore a 15 giorni. Anche la colorazione viene eseguita secondo Romanovsky-Giemsa e Pappenheim.

Classificazione citologica degli strisci cervicali secondo Papanicolaou (PAP-smear test)

1a classe - nessuna cellula atipica, quadro citologico normale;
2a classe: i cambiamenti negli elementi cellulari sono causati da un processo infiammatorio nella vagina e (o) nella cervice;
3a classe - ci sono singole cellule con rapporti alterati tra nucleo e citoplasma;
4a classe: vengono rilevate singole cellule con segni di malignità (nuclei ingranditi, citoplasma basofilo, atipia cellulare);
Grado 5: lo striscio contiene numerose cellule atipiche.
La microscopia a fluorescenza si basa sull'affinità dell'arancio di acridina per il DNA e l'RNA cellulari. Il bagliore varia dal giallo-verde al rosso-arancio (cellule tumorali).

4.Colposcopia(esame dell'ectocervice) e cervicoscopia(esame dell'endocervice). Colposcopia semplice - esame della cervice dopo aver rimosso le secrezioni dalla sua superficie senza l'uso di farmaci. Una semplice colposcopia viene eseguita all'inizio dello studio ed è indicativa.

Colposcopia estesa effettuato dopo aver applicato una soluzione al 3% di acido acetico o una soluzione di Lugol al 2%, ematossilina, adrenalina sulla parte vaginale della cervice.

La mucosa normale è di colore rosa con una superficie liscia e lucida. I vasi sottoepiteliali non sono identificati. Dopo il trattamento con una soluzione al 3% di acido acetico, l'epitelio invariato diventa di colore pallido; quando si applica la soluzione di Lugol al 2% (test di Schiller), la superficie della parte vaginale della cervice diventa uniformemente marrone scuro. Il confine tra l'epitelio squamoso stratificato e l'epitelio colonnare monostrato si presenta come una linea liscia e distinta. Il test di Schiller si basa sulla capacità dell'epitelio normale di cambiare colore sotto l'influenza dello iodio in marrone scuro, a seconda del contenuto di glicogeno nelle cellule epiteliali. Normalmente è presente una colorazione marrone uniforme. Le aree iodio-negative indicano una forte diminuzione del glicogeno nelle cellule dell'epitelio tegumentario della cervice.

Epitelio colonnare ectopico determinato sotto forma di un grappolo a forma di grappolo di papille sferiche o oblunghe di colore rosso vivo. Quando si applica acido acetico al 3% sulla superficie dell'ectopia, le papille diventano pallide, acquisiscono un aspetto vetroso e assomigliano a grappoli d'uva.

Zona di trasformazione:
a) incompiuto - aree a forma di lingua e/o singole isole di epitelio squamoso immaturo con una superficie liscia e le bocche dei dotti escretori delle ghiandole aperte sotto forma di punti scuri e frammenti di ectopia che circondano la faringe esterna. Quando si esegue il test di Schiller, l'epitelio squamoso immaturo e scarsamente differenziato non diventa marrone;
b) completo: la superficie della parte vaginale della cervice è completamente ricoperta da epitelio squamoso stratificato, sul quale si rivelano ghiandole aperte e cisti di ritenzione sotto forma di vescicole con una tinta giallastra. Le navi si contraggono sotto l'influenza dell'acido acetico.

Vera erosione: il fondo ha un colore rosso omogeneo.

Polipi. L'epitelio colonnare è caratterizzato da una struttura papillare; quando le escrescenze ghiandolari del polipo sono ricoperte da epitelio piatto, la sua superficie è liscia. I polipi non si colorano con la soluzione di Lugol.

Leucoplachia. La superficie delle placche biancastre (aree di cheratinizzazione) è ruvida, piegata o squamosa, i loro contorni sono chiari. Sotto l'influenza di una soluzione di acido acetico al 3%, la struttura della leucoplachia non cambia; quando si esegue il test di Schiller si formano aree iodio-negative.

Punteggiatura (precisione). Corrisponde al vecchio termine "base della leucoplachia". Una base semplice di leucoplachia è definita come rosso scuro, piccoli punti monomorfi situati sullo sfondo di aree delimitate biancastre o giallo chiaro che non superano il livello dell'epitelio tegumentario della parte vaginale della cervice. La base papillare della leucoplachia sale sopra la superficie della cervice e ha una struttura papillare su uno sfondo di epitelio proliferante biancastro. Vengono identificati punti polimorfi rosso scuro. Entrambe le forme di leucoplachia sono iodio negative.

Mosaico (campi). È rappresentato da aree biancastre o giallastre di forma poligonale irregolare, separate da sottili bordi rossi (filamenti di capillari). Il mosaico è iodio negativo.

Il papilloma è costituito da singole papille, in cui sono identificate le anse vascolari. I vasi sono distribuiti uniformemente e hanno la forma di reni. Quando il papilloma viene trattato con una soluzione di acido acetico al 3%, i vasi si contraggono e la mucosa diventa pallida. Il papilloma non si colora con la soluzione di Lugol.

Zona di trasformazione atipica- la presenza di una tipica zona di trasformazione in combinazione con leucoplachia, mosaico, puntura e vasi atipici.

Vasi atipici- vasi posizionati casualmente che hanno una forma bizzarra e non si anastomizzano tra loro. Dopo il trattamento con una soluzione di acido acetico al 3%, i vasi atipici non presentano spasmi e diventano più definiti.

Colpomicroscopia - esame istologico intravitale della parte vaginale della cervice, in cui il tessuto della cervice viene studiato in luce incidente con un ingrandimento di 160-280 volte con colorazione della parte vaginale della cervice con una soluzione acquosa allo 0,1% di ematossilina.

5.Esame istologico. Il materiale viene raccolto sotto il controllo di un esame colposcopico nell'area di patologia grave utilizzando un bisturi affilato. Il campione bioptico viene conservato in una soluzione di formalina al 10% e in questa forma viene inviato per l'esame istologico.

II.Metodi di esame aggiuntivi.

1. Esame batterioscopico e batteriologico del canale cervicale e della vagina separati.

2.Diagnostica biologica molecolare delle infezioni genitali.

Reazione a catena della polimerasi (PCR). Il metodo si basa sull'aggiunta selettiva di nucleotidi alla regione complementare del DNA bersaglio. Una particolarità della PCR è la duplicazione enzimatica (DNA polimerasi) del DNA dell'agente patogeno, che porta alla formazione di copie multiple. La soluzione di reazione contiene fosfati nucleosidici, da cui vengono costruiti i segmenti di DNA, nonché un tampone PCR. Le reazioni avvengono in termociclatori con cambiamenti automatici di temperatura. La reazione viene misurata mediante elettroforesi in un gel di agar posto in un campo elettrico. Nel gel viene introdotta una soluzione del fluoroforo bromuro di etidio, che colora il DNA a doppio filamento. Un risultato PCR positivo è determinato dalla banda di luminescenza nella luce ultravioletta.
Reazione a catena della ligasi (LCR). Per identificare l'agente patogeno del DNA, viene utilizzata una ligasi e i risultati vengono registrati utilizzando un'ulteriore reazione immunoluminescente.

Z. Studio ormonale degli ormoni gonadotropici della ghiandola pituitaria e degli ormoni sessuali.

4. Esame ecografico degli organi pelvici.

5. Ricerca con fosforo radioattivo. Il metodo si basa sulla proprietà del fosforo di accumularsi in aree di intensa proliferazione cellulare.

6. La tomografia a coerenza ottica (OCT) è un nuovo metodo per ottenere immagini in sezione trasversale della microstruttura interna dei tessuti biologici nella gamma del vicino infrarosso con un elevato livello di risoluzione.

Per l'esame OCT della cervice viene utilizzato un tomografo ottico portatile compatto, dotato di una microsonda universale con diametro esterno di 2,7 mm e compatibile con i canali operativi degli endoscopi standard. L'OCT della mucosa cervicale viene eseguito durante una visita ginecologica standard. La sonda ottica del tomografo, sotto il controllo di un colposcopio, viene portata direttamente sulla superficie della mucosa cervicale. Per l'OCT vengono selezionate aree con vari segni colposcopici, si ottengono 2-3 tomogrammi ripetibili da ciascun punto ed è necessaria una scansione di controllo dell'area della mucosa sana. Il tempo totale dell'esame tomografico è di 10-20 minuti.

Segni OCT di mucosa cervicale invariata: immagine ottica strutturale con 2 strati di controllo orientati orizzontalmente e un bordo liscio e continuo tra di loro. Lo strato superiore corrisponde all'epitelio squamoso stratificato, lo strato inferiore corrisponde allo stroma del tessuto connettivo. Il confine tra lo strato superiore e quello inferiore è contrastante, netto, liscio e continuo.

Segni OCT di endocervicite: atrofia dell'epitelio sotto forma di diminuzione dell'altezza dello strato superiore sui tomogrammi, ipervascolarizzazione dello stroma - comparsa nello strato inferiore di molteplici strutture ottiche contrastanti, rotonde e/o longitudinali di bassa luminosità , infiltrazione linfocitaria dello stroma.

Segni OCT di esocervicite: l'immagine ha una struttura a due strati contrastanti; l'altezza dello strato superiore è stata ridotta; un confine chiaro e uniforme tra gli strati superiore e inferiore; la presenza nello strato inferiore di molteplici aree contrastanti, rotonde e longitudinali debolmente disperse di varie dimensioni.

Segni OCT di vera erosione: assenza di due strati di contrasto; immagine luminosa omogenea e senza struttura;

Segni OCT di cancro cervicale: immagine luminosa (altamente diffusa), eterogenea; l'immagine manca di struttura; il segnale svanisce rapidamente; la profondità dell'immagine è stata ridotta.

Trattamento delle malattie precancerose e precancerose della cervice

La terapia per le condizioni precancerose e precancerose del cancro cervicale viene effettuata in 5 fasi.

Stadio 1: trattamento eziopatogenetico.

A. La terapia antibatterica e antivirale viene effettuata per segni clinici e di laboratorio di un processo infiammatorio nella vagina e nella cervice. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili, che viene effettuato a seconda dell'agente patogeno specifico identificato (capitolo infezioni genito-urinarie).

B. La terapia ormonale viene eseguita quando viene rilevata l'ectopia dell'epitelio colonnare di natura disormonale utilizzando i COC. Per le concomitanti malattie ginecologiche ormono-dipendenti (endometriosi, fibromi uterini), il trattamento viene effettuato secondo la forma nosologica.

Nelle donne in età riproduttiva, i farmaci estrogeni-gestageni vengono utilizzati dal 5° al 25° giorno del ciclo mestruale, seguiti da una pausa di sette giorni:
marvelon (desogestrel 150 mcg, etinilestradiolo - 30 mcg);
logest (20 mcg di etinilestradiolo e 75 mcg gesto-den);
femodene (etinilestradiolo - 30 mcg, gestodene - 75 mcg);
rigevidon (150 mcg di levonorgestrel e 30 mcg di etinilestradiolo);
mersilon (desogestrel - 150 mcg, etinilestradiolo 20 mcg).
I gestageni sono prescritti dal 16° al 25° giorno del ciclo mestruale:
progesterone 1 ml di soluzione al 2,5% IM al giorno;
17-OPK1 ml soluzione al 12,5% IM una volta;
duphaston (didrogesterone) 10-20 mg al giorno;
noretisterone (Norkolut) 0,005-0,01 g al giorno;
pregnin 0,02 g 2 volte al giorno, per via sublinguale;
organametril (linestrolo) 0,005 g al giorno;
utrozhestan 200-300 mg al giorno (1 capsula al mattino e 1-2 capsule alla sera un'ora dopo i pasti).
Per la distrofia vulvare legata all'età, vengono utilizzati preparati di estriolo:
estriolo 4-8 mg 1 volta/die. per 2-3 settimane, quindi la dose viene gradualmente ridotta a 1-2 mg al giorno;
Ovestin 4-8 mg (4-8 compresse) per 2-3 settimane, quindi la dose viene gradualmente ridotta a 0,25-2 mg al giorno.
Gli estrogeni sono combinati con corticosteroidi sotto forma di unguenti: applicare fluorocort (triamcinolone acetato), 5 g di unguento in uno strato sottile sulla zona interessata, 3 volte al giorno.
B. Immunomodulatori (vedi Appendice 3). D. Farmaci desensibilizzanti:
astemizolo 1 compressa. (0,01 g) 1 volta/giorno;
tavegil (clemastina) 1 compressa. (0,001 g) 2 volte/giorno;
Avil (feniramina) 1 compressa. (0,025 g) 2-3 volte/giorno;
Zyrtec (cetirizina) 1 compressa. (0,01 g) 1 volta/giorno;
Claritin (loratadina) 1 compressa. (0,01 g) 1 volta/giorno. D. Terapia vitaminica:
vitamina B1 0,002 g 3 volte al giorno;
vitamina B6 1 ml soluzione al 5% IM;
acido ascorbico 200 mg/die;
rutina 0,02 g 3 volte/die;
tocoferolo acetato 1 capsula (100 mg) 2 volte al giorno.

Stadio 2 - correzione dei disturbi della biocenosi vaginale.

La vagina viene disinfettata con farmaci antibatterici, seguita dal ripristino della sua biocenosi (capitolo “Colpitide”). Per un effetto duraturo, è necessario ripristinare contemporaneamente la biocenosi non solo della vagina, ma anche dell'intestino:
bificol - per via orale 3-5 dosi 2 volte al giorno;
Coltura liofilizzata di batteri lattici, 4-6 dosi 2 volte al giorno, per 3-4 settimane;
colibacterin 2-4 dosi 3-4 volte al giorno. un'ora prima dei pasti, 4-6 settimane;
lactovit 1 capsula 2 volte al giorno;
Hilak 20-40 gocce 3 volte al giorno. con una piccola quantità di liquido;
bifiform 1 capsula 2 volte al giorno, 15-30 giorni.

Fase 3: trattamento chirurgico

Include i seguenti metodi:

I. Distruzione locale: metodo diatermochirurgico, criodistruzione, distruzione laser, distruzione chimica.

II. Intervento chirurgico radicale: escissione della cervice, amputazione della cervice, metodo di plastica ricostruttiva, isterectomia.

1. Diatermocoagulazione: distruzione mediante corrente elettrica. Può essere monoattivo (con un elettrodo), bipolare (con due elettrodi combinati in uno bipolare) e bioattivo (in una soluzione elettrolitica). Esistono diatermocoagulazione superficiale e profonda (strato per strato). Nel sito di esposizione alla corrente elettrica si sviluppa un'ulcera, che viene poi ricoperta da epitelio normale. In questo modo vengono trattate la pseudoerosione e varie deformazioni della cervice. L'operazione viene eseguita nella fase luteale del ciclo. Dopo l'intervento chirurgico, sulla cervice vengono applicati unguenti antibatterici.

Indicazioni: processi di fondo benigni senza deformazione pronunciata e ipertrofia della cervice.

Controindicazioni: malattie infiammatorie acute e subacute degli organi genitali femminili; tubercolosi genitale attiva, sanguinamento ciclico dal tratto genitale; processi di fondo benigni in combinazione con grave deformazione e ipertrofia della cervice, specialmente nelle donne di età superiore ai 40 anni.

Aspetti negativi: procedura dolorosa, spesso la crosta scompare nel 7-10 giorno e appare il sanguinamento; si forma una cicatrice lungo la quale può verificarsi una fessura durante il parto; non c'è materiale per l'esame istologico.

2. Criodistruzione: l'uso di basse temperature che causano necrosi dei tessuti patologici. Il refrigerante è azoto liquido. Esistono le seguenti varietà di questo metodo:
♦ criocoagulazione (crioconizzazione);
♦ criolaserterapia - crioterapia (prima fase) e azione laser elio-neon dopo 3 giorni (seconda fase);
♦ criodistruzione combinata (terapia criolaser e terapia crioultrasuono). La criodistruzione viene effettuata nella prima fase del ciclo. Il congelamento a una, due e tre fasi viene utilizzato con un tempo di esposizione da 3 a 8-10 minuti.

Vantaggi del metodo: guarigione non traumatica, senza spargimento di sangue, più rapida senza cicatrici ruvide, ridotta incidenza di complicanze, facilità d'uso, sicurezza per il paziente e il personale medico, possibilità di utilizzo in ambito ambulatoriale.

Indicazioni: processi patologici benigni del CIM (ectopia dell'epitelio colonnare di natura post-traumatica, zona di trasformazione benigna - completata e incompiuta, endometriosi subepiteliale); processi precancerosi del cancro cervicale (leucoplachia semplice, campi di displasia, zona papillare di displasia, zona precancerosa di trasformazione); condilomi e polipi della cervice.

Controindicazioni: malattie infettive acute concomitanti; malattie infiammatorie acute e subacute degli organi genitali interni; purezza della flora vaginale grado III-IV; malattie veneree; vera erosione della CMM; tumori degli organi genitali femminili con sospetta malignità; gravi malattie somatiche in fase di scompenso.

3. Distruzione laser (vaporizzazione). Vengono utilizzati laser ad alta energia: anidride carbonica, argon, neon, rubino.

Vantaggi del metodo: la necrosi dei tessuti è minima, non si osserva stenosi del canale cervicale e il recupero avviene più rapidamente rispetto ad altri metodi di distruzione fisica del tumore cervicale. Il lato positivo del trattamento laser è l’assenza di complicanze infiammatorie e di sanguinamento. A differenza dell'elettrocoagulazione e della criodistruzione, dopo il trattamento laser della displasia, la giunzione tra l'epitelio squamoso e quello colonnare non si sposta nel canale cervicale, ma rimane nell'area dell'ectocervice, facilitando il successivo controllo endoscopico.

Indicazioni: malattie di base della cervice (pseudoerosione, ectropion eroso, forma comune di leucoplachia semplice, endometriosi, condilomi, polipi, cisti da ritenzione); processi precancerosi (leucoplachia con atipia, eritroplachia, displasia di grado I-III); cancro cervicale pre-invasivo localizzato sulla parte vaginale; forme ricorrenti di malattie con trattamento conservativo inefficace e altri tipi di distruzione.

Controindicazioni: malattie infiammatorie acute di qualsiasi localizzazione; malattie maligne; diffusione del processo patologico fino a 2/3 della lunghezza del canale cervicale; secrezione patologica dal tratto genitale.

Svantaggi del metodo: il dolore durante il trattamento laser è più pronunciato, il tasso di fallimento nel trattamento della displasia è leggermente superiore rispetto alla criodistruzione, la probabilità di recidiva del processo raggiunge il 20%.

Il trattamento laser è un metodo più complesso e costoso rispetto alla criodistruzione.

4. Distruzione chimica. Per il trattamento dei processi benigni sulla cervice, le donne nullipare utilizzano con successo Solkovagin, una soluzione acquosa contenente acido nitrico, acetico, ossalico e citrato di zinco, che viene utilizzata per trattare l'erosione; controllo dopo 3-5 giorni. Se la guarigione non avviene, il sito di erosione viene trattato nuovamente due volte con controllo dopo 4 settimane. Vagotil (policresulene) - soluzione al 36%, 2-3 volte a settimana, applicare un tampone sull'area di erosione per tre minuti, numero di procedure 10-12.

5. Diatermoelettroescissione (conizzazione) - escissione elettrochirurgica a forma di cono di tessuto cervicale patologicamente alterato sotto forma di cono, il cui apice è rivolto verso la faringe interna. Le complicanze sono identiche a quelle della diatermocoagulazione, ma sono caratterizzate da un grado maggiore di gravità. Se si verifica sanguinamento durante l'intervento chirurgico, vengono applicate le legature. Usato per trattare l'ectropion, la leucoplachia, la displasia.

Indicazioni: combinazione di processi benigni e/o precancerosi della cervice con ipertrofia e deformazione; la presenza di displasia in pazienti che in precedenza hanno subito la distruzione della cervice, che ha causato uno spostamento della zona di trasformazione nel canale cervicale, o questo spostamento è dovuto all'età della donna (dopo 40 anni); ricadute di displasia dopo elettrocoagulazione, criodistruzione, vaporizzazione laser; localizzazione intracervicale della displasia; forma grave di displasia.

Controindicazioni: processi infiammatori degli organi genitali femminili; danno alla cervice che si estende al fornice e alle pareti vaginali; significativa deformazione post-traumatica della cervice, che si estende alla volta vaginale; gravi malattie somatiche.

Vantaggi del metodo: rimozione radicale del tessuto cervicale patologicamente alterato all'interno di tessuti sani, possibilità di un esame istologico approfondito del campione rimosso.

Complicazioni: sanguinamento, irregolarità mestruali, endometriosi, accorciamento della cervice e del canale cervicale, metaplasia.

6. Amputazione della cervice (effettuata per displasia grave).

7. Metodo ricostruttivo-plastico: ripristina la normale struttura anatomica della cervice, aiuta a mantenere il ciclo mestruale.

8. Isterectomia

Indicazioni: CIN-III con localizzazione nel canale cervicale; impossibilità tecnica di eseguire l'escissione elettrica a causa delle caratteristiche anatomiche; combinazione con fibromi uterini o tumori ovarici; recidive dopo crioterapia o terapia laser.

Quando il processo si estende alle volte vaginali, è indicata l'estirpazione dell'utero dal 1/3 superiore della vagina.

Fase 4: terapia postoperatoria, correzione dei disturbi esistenti

In questa fase, la vagina e la cervice vengono trattate con antisettici e antibiotici.

Fase 5 - esame clinico e riabilitazione (valutazione delle condizioni generali, della funzione mestruale, dell'omeostasi immunitaria)

Rimosso dalla registrazione del dispensario per processi patologici benigni (di fondo) 1-2 anni dopo il trattamento. Per il controllo vengono eseguite colpoocervicoscopia, citologia e batterioscopia.

Dopo il trattamento radicale dei processi precancerosi è obbligatorio il monitoraggio batterioscopico, colpocervicoscopico e citologico (dopo 1-2-6 mesi e un anno). Vengono cancellati dal registro solo dopo aver ricevuto i risultati appropriati degli studi endoscopici e citologici 2 anni dopo il trattamento, poiché le ricadute della displasia si osservano principalmente alla fine del 1o e 2o anno di osservazione.

Tattiche cliniche per la gestione di pazienti con varie forme di malattie precancerose e di fondo della cervice

Ectopia dell'epitelio colonnare di origine post-traumatica

Per l'epitelio colonnare ectopico di origine disormonale senza concomitante patologia ginecologica, vengono prescritti contraccettivi orali trifasici. Se non vi è alcun effetto, è indicata la distruzione criogenica o laser o la coagulazione chimica.

Le neoformazioni polipoidi benigne costituiscono un'indicazione al curettage diagnostico e alla polipectomia.

Per l'eso- e l'endocervicite viene effettuata una terapia etiotropica (antibatterica, antiprotozoaria, antimicotica, antivirale) a seconda del tipo di agente patogeno.

Per la displasia, il metodo di trattamento viene scelto tenendo conto dei risultati di complessi studi clinico-endoscopici, citologici, batterioscopici, batteriologici del canale cervicale e dell'esame morfologico del materiale bioptico mirato, nonché dei livelli ormonali. I risultati della ricerca indicano che la displasia dell'epitelio metaplastico, che sotto forma di campi, zona papillare e trasformazione pretumorale è determinata sullo sfondo dell'endocervicosi, è causata da un'infezione. Pertanto, il trattamento della displasia dell'epitelio metaplastico deve iniziare con l'igiene della vagina e della cervice.

In caso di displasia dell'epitelio cervicale (CIN I-P), in assenza di deformazione cicatriziale si esegue la crio- o distruzione laser; in presenza di deformazione cicatriziale si esegue la diatermoconizzazione.

Nella leucoplachia semplice gli squilibri ormonali vengono corretti; se è inefficace è indicato il laser o la criodistruzione o la diatermocoagulazione.

Con la condilomatosi, di solito viene rilevata un'infezione virale (papillomavirus umano), che è confermata dalla presenza di atipia coilocitica nello striscio cervicale. Il trattamento deve essere combinato: generale (immunomodulatori), etiotropico e locale, mirato alla distruzione della lesione. La distruzione della lesione può essere effettuata utilizzando podofilina o solcoderm, applicati localmente, nonché mediante metodo criogenico o laser, mediante diatermoescissione.

La displasia dell'epitelio squamoso stratificato (leucoplachia, campi e zona di trasformazione papillare) nella maggior parte dei casi si sviluppa sullo sfondo di disturbi ormonali (sovrapproduzione di estrogeni, ciclo mestruale anovulatorio, fallimento della seconda fase). Pertanto, un effetto positivo è possibile combinando la distruzione con laser CO2, la criodistruzione o l'escissione elettrica con la terapia ormonale. La dose e il regime dipendono dall'età, dal MC e dalle malattie concomitanti del paziente.

Cancro cervicale preinvasivo. Il metodo di scelta è l’elettroescissione a forma di cono. Indicazioni per l'isterectomia: età superiore a 50 anni; localizzazione predominante del tumore nel canale cervicale; variante anaplastica comune con crescita nelle ghiandole; l'assenza nel preparato rimosso durante la precedente conizzazione di aree prive di cellule tumorali; impossibilità di un'ampia escissione; combinazione di cancro pre-invasivo con altre malattie degli organi genitali che richiedono un intervento chirurgico; recidiva del tumore.

Cancro cervicale microinvasivo. La metodica di scelta nel trattamento del microcarcinoma è l'isterectomia extrafasciale; se sussistono controindicazioni all'intervento si ricorre alla terapia y intracavitaria.

Cancro cervicale invasivo:

Stadio I - trattamento combinato in due opzioni: irradiazione remota o intracavitaria seguita da asportazione estesa dell'utero con appendici o asportazione estesa dell'utero seguita da terapia Y a distanza. Se ci sono controindicazioni all'intervento chirurgico, viene utilizzata la radioterapia combinata (irradiazione esterna e intracavitaria).
Stadio II: nella maggior parte dei casi viene utilizzato un metodo di radiazione combinato; Il trattamento chirurgico è indicato per quei pazienti nei quali la radioterapia non può essere eseguita completamente e il grado di diffusione locale del tumore consente un intervento chirurgico radicale.
Stadio III: radioterapia in combinazione con trattamento riparativo e disintossicante.
Stadio IV: trattamento sintomatico.

Le malattie della cervice in ginecologia sono uno dei motivi principali per visitare un medico per la diagnosi e il trattamento. Allo stesso tempo, gli specialisti non osservano una tendenza alla diminuzione del loro numero. Fondamentalmente, queste patologie sono caratteristiche delle donne giovani e sessualmente attive in età riproduttiva.

CERVICE

Anatomia

La cervice nelle donne è una sorta di tubo di collegamento tra l'utero e la vagina, la sua lunghezza è di 3-4 cm, il suo diametro è di circa 2,5 cm La cervice ha due parti: inferiore e superiore. La parte inferiore è chiamata vaginale perché sporge nella cavità vaginale, mentre la parte superiore è chiamata sopravaginale perché si trova sopra la vagina. Il canale cervicale scorre all'interno della cervice, che si apre nella cavità uterina attraverso l'orifizio interno. La mucosa del canale cervicale forma delle pieghe. Oltre alle pieghe, sono presenti numerose ghiandole tubolari ramificate. A volte possono ostruirsi e formare cisti (follicoli di Naboth o cisti delle ghiandole di Naboth).

CERVICE NORMALE E SANA

All'esterno, la superficie della cervice ha una tinta rosata, è liscia e lucida, forte, e all'interno è rosa brillante, vellutata e sciolta. La mucosa della parte vaginale della cervice è normalmente ricoperta da epitelio squamoso stratificato; alla semplice colposcopia la sua superficie è rosa pallido, lucida, e nella seconda metà del ciclo mestruale diventa leggermente cianotica. Dopo il trattamento con una soluzione al 3% di acido acetico, la mucosa diventa pallida, quindi diventa nuovamente rosa pallido in modo uniforme. Il pattern vascolare è uniforme. La soluzione di Lugol colora uniformemente il collo di marrone scuro.

Foto della cervice (normale)

PATOLOGIA DELLA CERVICE

La malattia principale e più comune di questa localizzazione è l'erosione cervicale o l'ectopia.

La vera erosione della cervice con semplice colposcopia è un'area della mucosa priva di copertura epiteliale, con bordi sporgenti evidenti; il fondo dell'erosione è irregolare, accidentato, di colore rosso vivo, in luoghi con depositi necrotici sciolti. Il trattamento della mucosa con una soluzione di acido acetico al 3% non modifica il quadro colposcopico. Quando si applica la soluzione di Lugol, l'area priva di epitelio non si colora

L'ectopia congenita (la posizione del confine tra l'epitelio squamoso stratificato e quello colonnare sulla superficie esterna della parte vaginale della cervice) spesso accompagna il sottosviluppo degli organi genitali interni. Alla colposcopia semplice, questa patologia del collo dell'utero si presenta come una zona di colore rosso vivo, di forma rotonda e regolare, localizzata attorno alla faringe esterna; con la colposcopia estesa, l'area dell'ectopia con confini chiari e uniformi è uniformemente ricoperta da epitelio colonnare; non ci sono zone di trasformazione (aree di sostituzione di un tipo di epitelio con un altro). L'area dell'ectopia congenita non viene colorata con la soluzione di Lugol

L'ectopia acquisita, o pseudoerosione, è caratterizzata da un quadro colposcopico vario, cambiamenti particolarmente sorprendenti si rivelano dopo il trattamento con una soluzione al 3% di acido acetico. Spesso, sulla superficie esterna della parte vaginale, si individuano aree di epitelio cilindrico rosa brillante, spostato dal canale cervicale, con superficie granulare formata da papille rotonde o oblunghe, in cui sono talvolta ben visibili anse vascolari terminali.

In ogni quarta osservazione della malattia cervicale nella dinamica, l'ectopia acquisita è combinata con l'ipertrofia dell'esocervice, in ogni terzo - con una componente infiammatoria pronunciata (iperemia luminosa della superficie, aumento del pattern vascolare, emorragie puntuali). Quando trattati con la soluzione di Lugol, si osservano aree non colorate dell'epitelio colonnare su uno sfondo marrone scuro, che consente di determinare chiaramente la localizzazione del processo.

L'ectopia cervicale è una delle malattie riunite con il termine “patologia di fondo”. Di per sé, tali condizioni dolorose non portano allo sviluppo del cancro cervicale, ma sullo sfondo aumenta il rischio di neoplasie maligne.

MALATTIE PRECANCRORIE E DI FONDO DELLA CERVICE - ELENCO

1. Ectropion eroso caratterizzato da una combinazione di ectopia acquisita con vecchie rotture della cervice durante il parto e i suoi cambiamenti cicatriziali a seguito di precedenti interventi chirurgici (ad esempio sutura, biopsia, diatermocoagulazione). Un ectropion eroso può essere accompagnato da grave deformazione e ipertrofia.

2. Focolai di endometriosi hanno una forma ovale irregolare, di colore rosa, rosso o viola-bluastro, sporgente sopra la superficie della mucosa. Le loro dimensioni cambiano spesso durante il ciclo mestruale. Con la colposcopia estesa, il colore dei focolai endometriosici sull'esocervice non cambia.

3. Polipi del canale cervicale- si tratta di malattie che si formano a seguito della crescita eccessiva di un'area della mucosa con o senza stroma sottostante. Si rilevano ad occhio nudo sotto forma di formazioni rotonde o lobulari di colore rosso o rosa nel canale cervicale. Con la colposcopia estesa è possibile determinare il tipo di epitelio che copre il polipo. I polipi sono spesso associati ai processi iperplastici dell'endometrio. I polipi della mucosa del canale cervicale sono escrescenze del tessuto connettivo ricoperte dall'epitelio circostante.

4. Eritroplachia(tradotto dal greco come "macchia rossa") implica processi di atrofia locale e discheratosi dell'epitelio squamoso stratificato con forte assottigliamento pur mantenendo la normale copertura epiteliale nelle aree adiacenti dell'ectocervice. Quando esaminati utilizzando lo speculum vaginale, appaiono come aree iperemiche di forma irregolare che sanguinano facilmente quando vengono toccate. Colposcopicamente in quest'area viene determinato un epitelio squamoso nettamente assottigliato, attraverso il quale è visibile il tessuto sottostante. La superficie dell'eritroplachia diventa pallida se trattata con soluzione di acido acetico; non si colora con la soluzione di Lugol. Il trattamento di questa malattia della cervice femminile consiste nella distruzione della lesione mediante diatermocoagulazione, conizzazione, criodistruzione o chirurgia con onde radio.

5. Leucoplachiaè una malattia di fondo della cervice e, se esaminata con uno speculum, ha l'aspetto di una macchia bianca o di una placca densa e ruvida, saldamente associata al tessuto sottostante e che non scompare dopo aver asciugato la mucosa dell'esocervice con un tampone. La colposcopia rivela strati cornei con una superficie ruvida, piegata o squamosa nella zona delle macchie. A volte l'epitelio ispessito è parzialmente desquamato e sotto di esso si trova una superficie con una tinta rossastra - la base della leucoplachia, che non sporge sopra la mucosa. Con una proliferazione pronunciata, è possibile determinare la base papillare della leucoplachia, con la superficie papillare che si innalza sopra la mucosa invariata. Dopo il trattamento con una soluzione al 3% di acido acetico, le aree della base della leucoplachia diventano pallide e sono più chiaramente visibili. Le aree non vengono colorate con la soluzione di Lugol.

Questa patologia della cervice non è accompagnata da alcun sintomo. L'esame citologico non differenzia in modo affidabile la leucoplachia semplice e la leucoplachia con atipia, poiché le cellule prelevate dalla superficie dell'epitelio non riflettono i processi che si verificano negli strati basali; è necessaria una biopsia cervicale con esame istologico. Il trattamento della malattia viene effettuato individualmente in base al tipo di leucoplachia, alle sue dimensioni, nonché all'età e alla funzione riproduttiva del paziente.

6. Zona di trasformazione atipica(displasia o condizione precancerosa della cervice) è una combinazione di vari cambiamenti nell'epitelio. La displasia, o neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN), si riferisce a processi di atipia strutturale e cellulare (alterata differenziazione cellulare) con alterata stratificazione epiteliale senza coinvolgimento della membrana basale. Secondo la classificazione dell'OMS (1995), si distinguono la displasia lieve, moderata e grave.

Il quadro colposcopico è vario. Sullo sfondo di aree biancastre o iperemiche, vengono determinate aree di leucoplachia e delle sue varietà, eritroplachia, zone iodio-negative, campi di epitelio atipico, che si innalzano sopra il livello della mucosa, con cheratinizzazione delle ghiandole e atipia vascolare. Le ghiandole che hanno un ampio bordo con una tinta opaca intorno all'imboccatura del dotto sono più sospettose di malignità. Vasi atipici hanno un aspetto a cavatappi e non si contraggono sotto l'influenza dell'acido acetico. Una zona di trasformazione atipica pronunciata può essere distinta dalla neoplasia intraepiteliale cervicale solo mediante esame istologico.

Il cancro precanceroso e quello cervicale hanno un’eziologia e una patogenesi comuni e il papillomavirus umano è attualmente considerato la causa di queste malattie. Il virus viene rilevato nel 90% dei casi di displasia moderata e grave e di cancro cervicale.

7. Cancro cervicale, la più pericolosa delle malattie, colposcopicamente si presenta come aree gonfie e vetrose con escrescenze di varia forma, sulle quali si trovano casualmente vasi contorti atipici. Non si anastomizzano tra loro, hanno una forma bizzarra (a cavatappi, a forcina, ad ansa, varicosi, ecc.), funzionalmente difettosi, non hanno uno strato muscolare e la loro struttura ricorda i capillari embrionali.

Foto della cervice (patologia)

Erosione cervicale	Cervicite
Cancro cervicale	Cisti naboziane	Polipo

DIAGNOSI DELLE MALATTIE DELLA CERVICALE

I principali metodi per esaminare la condizione e diagnosticare la patologia dell'eso e dell'endocervice in ginecologia sono:

• Esame della cervice nello speculum,
• Colposcopia (estesa e video),
• Oncocitologia della cervice,
• Biopsia cervicale
• Test HPV (test Digen);
• Marcatori tumorali nel sangue.

DOVE OTTENERE LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA CERVICE A MOSCA

Sei interessato a far esaminare la tua cervice? A Mosca potrete sottoporvi ad una diagnosi completa presso il nostro centro medico. Al vostro servizio c'è un elenco completo degli studi strumentali e degli esami necessari per diagnosticare le malattie del collo dell'utero e identificare possibili patologie precancerose.

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Gli elementi cellulari atipici rilevati durante l'esame citologico di uno striscio dalla superficie della cervice e del canale cervicale, nonché un risultato positivo per l'HPV ad alto rischio di cancerogenesi, possono indicare l'insorgenza di un processo patologico. Quando si valuta visivamente la cervice, molti cambiamenti accompagnati da atipia e attivazione dell'HPV sono invisibili. In questo caso la colposcopia viene in soccorso.

Tutte le donne con alterazioni patologiche rilevate a seguito della citologia cervicale dovrebbero sottoporsi a un esame più dettagliato sotto forma di colposcopia. Lo stesso metodo diagnostico attende i pazienti con un risultato PCR positivo per il papillomavirus umano. Lo scopo principale della colposcopia è il rilevamento tempestivo di cambiamenti precancerosi che non sono visibili ad occhio nudo.

Prima di eseguire una colposcopia, per un'interpretazione più accurata e una scelta delle tattiche terapeutiche, il ginecologo raccoglie un'anamnesi. Vengono presi in considerazione la funzione mestruale, la contraccezione, il numero di gravidanze e nascite, il fumo, i precedenti cambiamenti patologici nei risultati citologici e nelle misure adottate, nonché i reclami dei pazienti. Se una donna sta assumendo contraccettivi orali, non è necessario interromperne l'assunzione prima della colposcopia: ciò non influirà sulla trascrizione.

Un colposcopio è un'apparecchiatura ottica microscopica dotata di dispositivi di illuminazione e ingrandimento. Il medico ha l'opportunità di esaminare la superficie della cervice con ingrandimento multiplo (6-40 volte). Per la valutazione e l'interpretazione iniziali viene selezionato un ingrandimento basso; per chiarire il pattern vascolare viene eseguito un ingrandimento di 20 volte o più.

Periodo ottimale per colposcopia della cervice - 10-14 giorni del ciclo. Durante il periodo ovulatorio, il muco cervicale non è così viscoso, il che darà un risultato più accurato. Se si sospetta l'oncologia, lo studio viene effettuato in qualsiasi giorno.

Algoritmo della procedura

Nella fase iniziale della manipolazione, la cervice viene esaminata a basso ingrandimento. Il muco viene rimosso dalla superficie della regione cervicale in modo da non distorcere il risultato della colposcopia. Quindi viene effettuato un esame per la presenza di cambiamenti visibili: condilomi, leucoplachia e danni. Utilizzando uno speciale filtro verde, la rete vascolare viene esaminata a basso e alto ingrandimento, come indicato nella trascrizione. Inoltre si nota la presenza di papillomi e cisti nabotiane.

Una soluzione di acido acetico in una concentrazione del 3-5% viene applicata sulla superficie della cervice e dopo 10 secondi viene valutato il risultato. Alcuni studi ginecologici sono dotati di apparecchiature fotografiche e video, che consentono di salvare il risultato del trattamento con una soluzione di aceto per una valutazione dinamica.

Dopo il trattamento con aceto inizia la fase di attuazione del test di Schiller. Una soluzione di iodio (Lugol) viene applicata sulla cervice. Il risultato viene valutato dopo 60 secondi. Le aree patologicamente modificate non saranno colorate di marrone, come indicato nella trascrizione della colposcopia: un risultato positivo del test di Schiller significa un'area iodio-negativa e un risultato negativo (normale) significa il contrario.

Oltre a condurre test con acido acetico e iodio, il medico valuta la visibilità della zona di transizione. Una cervice sana è ricoperta da un tipo di tessuto epiteliale piatto multistrato; il canale cervicale è normalmente formato da un altro tipo: ghiandolare o cilindrico. Quando si valuta visivamente l'organo, questo tipo di tessuto ha un colore rosso e una chiara zona di transizione nell'epitelio squamoso, che è rosa. La zona di transizione è l'area della regione cervicale che più spesso subisce cambiamenti patologici. Il trascritto della colposcopia deve indicare le caratteristiche della zona di transizione o del sito di trasformazione.

Esistono numerosi fattori da cui dipende il risultato della colposcopia cervicale:

• tempo di inizio della pubertà rispetto al momento della prima colposcopia in una giovane donna;
• presenza di gravidanza;
• menopausa;
• numero di nascite.

Nel modulo generale per la registrazione dei risultati della colposcopia, sono indicati tutti i punti importanti della storia medica del paziente per creare il quadro più dettagliato. Nella trascrizione, oltre alla parte descrittiva, è presente un'immagine schematica della cervice, divisa in più parti per facilitare l'identificazione dei cambiamenti.

Norma

La lunghezza della cervice in una donna adulta sana varia entro 3 cm, mentre l'apertura esterna del canale cervicale ha una forma diversa. Se il paziente ha avuto una storia di parto naturale, la faringe sarà simile a una fessura e potrebbe presentare alterazioni cicatriziali dovute a rotture. Una donna nullipara è caratterizzata da un sistema operativo esterno puntiforme. Questi dati sono indicati nella trascrizione della colposcopia.

Epitelio piatto

L'epitelio squamoso stratificato che forma la superficie della parte esterna della regione cervicale può essere normale o alterato. L'aspetto sano e normale di tale tessuto è descritto come risultato della colposcopia da un colore rosa pallido e da una superficie liscia.

Epitelio squamoso normale non acquisisce un colore bianco se testato con acido acetico e diventa marrone scuro se imbrattato con iodio. Se l'epitelio di copertura della parte esterna della cervice viene modificato, durante i test colposcopici verranno contrassegnati i confini e la natura delle patologie, come indicato nella trascrizione.

Nelle donne in menopausa, i risultati della colposcopia possono descrivere il cosiddetto epitelio atrofico. Ciò accade a causa di una forte diminuzione della produzione di estrogeni.

Epitelio colonnare

Il tipo di tessuto che riveste l'interno del canale cervicale è progettato per produrre muco per formare un tappo protettivo che protegge la cavità uterina dalle infezioni. Normalmente, l'epitelio cilindrico dovrebbe trovarsi solo nell'endocervice, all'interno del canale cervicale. Durante la colposcopia, la posizione di questo tipo di epitelio deve essere annotata nel trascritto. Se è localizzato in modo anomalo - sulla superficie della cervice, nella vagina, all'esame esterno viene determinato come un'area arrossata. Il tessuto ghiandolare è vellutato, poiché è costituito da villi; al centro di ciascuno è visibile un vaso sanguigno. Durante la colposcopia, il medico vede una superficie rossa finemente grumosa se il tessuto cilindrico si trova sulla cervice. Inoltre si nota un tenue colore bianco durante il trattamento con aceto, che verrà sicuramente indicato nella trascrizione. Quando viene toccata con uno strumento, tale lesione sanguina.

Zona di transizione e metaplasia

Il confine tra due tipi di epitelio è una delle caratteristiche più importanti del quadro colposcopico della cervice. I ginecologi chiamano quest'area la zona di trasformazione, poiché è in quest'area che si incontrano due tipi di strutture anatomiche dei tessuti suscettibili alle influenze patologiche.

Gli esperti distinguono 3 tipi di zone di trasformazione nel decifrare la colposcopia della cervice.

1. Quando viene rilevato il tipo 1, l'area analizzata è completamente localizzata sulla cervice. Normalmente è registrato nelle donne incinte e nelle ragazze.
2. La seconda tipologia viene descritta nella trascrizione come un'area localizzata nel canale cervicale, ma poco visibile all'esame. Si osserva normalmente in una donna adulta.
3. Il terzo tipo: la zona di trasformazione non è visibile durante la colposcopia. Tipico delle donne in menopausa.

Una delle caratteristiche della zona di trasformazione che può essere descritta come risultato della colposcopia è la metaplasia. Molto spesso si incontra questo termine:

• giovani donne o ragazze;
• donne incinte;
• pazienti che assumono contraccettivi orali.

La metaplasia della varietà a cellule squamose è considerata il risultato della sostituzione del tessuto colonnare con epitelio squamoso. È importante che il medico distingua la metaplasia da altre patologie cervicali. Nel verbale della colposcopia, se si sospetta un processo metaplastico, si annota quanto segue:

• la superficie della cervice è liscia, uniforme, ma con vasi sanguigni sottili traslucidi nell'area della faringe esterna;
• si nota un colore bianco moderatamente pronunciato se trattato con aceto;
• test di Schiller parzialmente positivo (aree iodio-negative).

Differenziare la metaplasia può essere difficile. Solo una biopsia dell'area sospetta aiuterà a determinare il risultato finale.

La metaplasia è il risultato dell'influenza eccessiva dell'aumento della produzione di estrogeni. Gli ormoni sessuali femminili vengono sintetizzati in eccesso sia durante le condizioni fisiologiche, ad esempio durante la pubertà, ma anche durante patologie, in particolare l'iperplasia endometriale.

Patologia

Sotto l'influenza di vari fattori ambientali interni ed esterni, la superficie della cervice reagisce con un certo tipo di cambiamenti. I fattori più comuni che provocano la patologia sono:

• squilibrio ormonale;
• infezioni sessuali;
• attivazione del papillomavirus umano;
• infortuni;
• influenza dei farmaci.

La trascrizione descrive le violazioni riscontrate che differiscono dalla norma.

Alcune patologie che non rispondono al trattamento con iodio e aceto vengono solitamente visualizzate a basso e medio ingrandimento. Questi includono endometriosi (punti bluastri e viola), polipi (escrescenze papillari di colore rosso), cisti di Naboth.

Aree iodio-negative

Dopo l'irrigazione dell'utero cervicale con Lugol, si verifica la cosiddetta reazione qualitativa dello iodio con i composti amidacei. Il glicogeno, che fa parte delle cellule epiteliali squamose, reagisce con lo iodio e conferisce un colore marrone scuro. Se alcune aree non sono colorate, nella trascrizione viene tracciato un segno come presenza di lesioni iodio-negative. Tali cambiamenti sono tipici per:

• displasia, leucoplachia (test positivo netto);
• metaplasia ed ectopia (test positivo debole);
• atrofia epiteliale;
• eritroplachia.

Epitelio acetobianco

Quando si tratta la superficie della regione cervicale con una soluzione di acido acetico, viene valutata la reazione dei vasi sanguigni. Spasmi acuti e sbiancamento della superficie si osservano nelle seguenti malattie e condizioni:

• displasia;
• condilomi di dimensioni significative;
• papillomi piatti;
• eritroplachia;
• endocervicite e cervicite;
• cancro cervicale

Perforazione e mosaico

La decodificazione descrive fenomeni come punteggiatura e mosaico delicati o grossolani. Entrambi i termini spiegano le anomalie dei vasi della regione cervicale, che sono il risultato di processi patologici.

Normalmente consentito puntura delicata su piccole aree della cervice che si verifica con metaplasia. Questa condizione si osserva durante la gravidanza, nelle ragazze, durante l'assunzione di COC. Il risultato finale può essere ottenuto dopo l'esame istologico.

Il mosaico grezzo e la punteggiatura sono caratteristici di:

• displasia;
• cancro;
• atrofia;
• cervicite.

Ectopia e cervicite

Uno dei risultati più comuni ottenuti durante la colposcopia è l’ectopia. I cambiamenti rilevati non sono sempre considerati una malattia. A volte un focus identificato di epitelio colonnare localizzato in modo anomalo è considerato un tipo di zona di trasformazione. Ecco perché è importante raccogliere l’anamnesi completa della donna prima di eseguire una colposcopia cervicale. Oltre a raccogliere informazioni, prima della manipolazione, viene eseguito un test per tutti i tipi di infezioni a trasmissione sessuale di natura virale e batterica utilizzando il metodo PCR. L'ectopia è spesso causata dalla clamidia e da altri agenti infettivi. La trascrizione afferma quanto segue:

• test di Schiller debolmente positivo;
• epitelio leggermente acetobianco;
• sanguinamento da contatto;
• iperemia della faringe esterna con confini chiari;
• aumento della produzione di muco.

Con le malattie sessualmente trasmissibili si verifica spesso l'infiammazione sia dell'intera superficie della cervice che del suo canale. In questo caso, come risultato, si notano epitelio acetobianco, test di Schiller positivo con contorni poco chiari, mosaico e punteggiatura e ghiandole aperte.

Il risultato finale può essere ottenuto solo dopo un esame istologico.

Displasia e cancro

Una delle diagnosi colposcopiche più pericolose è considerata la displasia, il risultato dell'attivazione del papillomavirus umano ad alto rischio di carcinogenesi. La displasia, a seconda del numero di strati di epitelio squamoso interessati, può essere lieve, moderata o da moderata a grave. Il risultato finale può essere ottenuto solo mediante esame istologico del campione bioptico. Questa condizione è considerata un processo precanceroso. Dovresti essere consapevole che alcuni esperti utilizzano classificazioni in cui il cancro grave o di grado 3 è già considerato pre-invasivo. La trascrizione istologica dopo la biopsia indicherà quanti strati dell'epitelio sono interessati e se la membrana basale è coinvolta nel processo: il grado di displasia dipende da questo. Come risultato della colposcopia, si noteranno vari risultati dei test e cambiamenti visibili nella displasia:

• mosaico grezzo e punteggiatura;
• leucoplachia;
• vasi atipici;
• test positivi;
• processi papillari.

Nel cancro si notano cambiamenti combinati e test positivi nella trascrizione.

La diagnosi delle malattie ginecologiche, in particolare della cervice, dovrebbe essere effettuata in modo completo. La colposcopia non può sempre tenere assolutamente conto di tutti i cambiamenti che si verificano nell'epitelio tegumentario, così come l'istologia non riflette completamente la patologia. Ad esempio, un delicato mosaico avviato dall'HPV non verrà rilevato dall'istologia, mentre la colposcopia rifletterà il risultato dell'infezione da papillomavirus umano nella fase iniziale. In diversi paesi e città possono essere utilizzati altri approcci per classificare i risultati della colposcopia cervicale e l’interpretazione può avere una struttura e un aspetto unici.

Dopo un esame completo, compresi i test per tutti i tipi di infezioni virali e batteriche a trasmissione sessuale, citologia, colposcopia, biopsia, viene formulata una diagnosi e viene prescritto un trattamento appropriato.