Placenta e membrane trattenute senza sanguinamento. Decorso e gestione del periodo placentare. Segni di separazione della placenta

La misura utilizzata in un caso particolare dipende dal motivo che ha interrotto il normale svolgimento del periodo successorio. È necessario distinguere chiaramente tra il ritardo nel processo di distacco della placenta dal letto e il ritardo nel suo rilascio dal canale genitale. Come già accennato, questi processi si verificano in base alla contrazione dei muscoli uterini (retrazione) e dei muscoli addominali, alla cessazione della circolazione placentare, ai cambiamenti anatomici nella placenta, ecc. Pertanto, in ogni singolo caso, è necessario, se possibile, tenere accuratamente conto di tutti i fattori che promuovono il rilascio dell'utero dal suo contenuto.

La causa della ritenzione della placenta è spesso un traboccamento della vescica causato dallo stato paretico di quest'ultima. In questi casi, per liberare la placenta, è sufficiente rilasciare l'urina con un catetere. Il rilascio della placenta è spesso ritardato a causa dei muscoli addominali poco sviluppati. Va sottolineato ancora una volta che le contrazioni della stampa addominale, così come i muscoli dell'utero, svolgono un ruolo importante nell'espulsione della placenta.

Riso. 105. Metodo Abuladze.

Il metodo di Abuladze è quello di garantire l'attivazione dell'intera somma delle forze di espulsione. Questo metodo è particolarmente indicato per le donne multipare con parete addominale flaccida. Il metodo di Abuladze è tecnicamente semplice e consiste nell’afferrare con entrambe le mani la parete addominale lungo la linea mediana, sollevarla verso l’alto e chiedere alla partoriente di spingere; in questo caso, la placenta di solito lascia facilmente la cavità uterina. Abbiamo usato il metodo di Abuladze molte volte e quindi lo consigliamo vivamente. Il suo utilizzo dà successo, secondo l’autore, nell’86% e, secondo le osservazioni di Mikeladze, nel 97%.

Ya. F. Verbov, per accelerare l'uscita della placenta dalla cavità uterina, raccomandava la posizione seduta della donna in travaglio in posizione accovacciata. In questa posizione, l'asse del filo del canale del parto acquisisce una direzione normale, che facilita la nascita della placenta. Nella posizione sdraiata della donna, l'asse del filo del canale corre quasi orizzontalmente, e la forza di espulsione della placenta deve superare ostacoli notevoli, in particolare la resistenza dei muscoli del pavimento pelvico; quando ci si accovaccia, l'asse del filo va quasi verticalmente e l'espulsione della placenta è più facile.

Spremitura della placenta secondo il metodo Lazarevich-Crede (Fig. 106). La spremitura della placenta nei casi ordinari (non complicati) di ritenzione della placenta separata è consentita solo dopo 1/2-1 ora e dopo l'uso infruttuoso di altri metodi di rilascio (svuotamento della vescica, metodo di Abuladze).

In nessun caso possiamo essere d'accordo con l'autore del metodo, che ha proposto di spremere la placenta subito dopo il parto e di non temere alcuna complicazione.

La spremitura della placenta è consentita solo in caso di significativa perdita di sangue quando la placenta è separata; l'uso di questo metodo quando la placenta non è separata costituisce una violenza, che porta allo schiacciamento della placenta e alla lesione del corpo dell'utero stesso. Se la placenta non si è separata dalla parete dell'utero e si verifica un sanguinamento significativo, il medico è obbligato a procedere immediatamente alla separazione manuale e al rilascio della placenta.

Tecnica del metodo Lazarevich-Crede. La vescica viene prima svuotata del suo contenuto, poi l'utero viene posizionato lungo la linea mediana dell'addome e massaggiato leggermente in modo che si contragga il più possibile. Il palmo è posizionato sul fondo dell'utero, con quattro dita posizionate sulla superficie posteriore dell'utero e il pollice sulla sua superficie anteriore. L'utero viene compresso e contemporaneamente viene esercitata una pressione dall'alto verso il basso (fig. 106). Se queste istruzioni vengono seguite e non si verificano cambiamenti morfologici significativi nella placenta o nelle pareti dell'utero stesso, la spremitura della placenta secondo Lazarevich-Crede dà risultati positivi: la placenta può essere estratta.

Riso. 106. Spremitura della placenta secondo il metodo Lazarevich-Crede.

Il metodo di trazione del cordone ombelicale proposto da Stroganov in combinazione con il metodo Credet dovrebbe essere usato con molta attenzione. Questo metodo è efficace e sicuro solo quando la placenta è separata e si trova nella vagina.

Quando si tira il cordone ombelicale, è necessario premere sull'utero in direzione della cavità pelvica e non massaggiarlo, poiché un'eccessiva contrazione dell'utero impedisce il rilascio della placenta.

M.V. Elkin e altri medici hanno utilizzato il seguente metodo per rilasciare la placenta: l'operatore si trova tra le gambe divaricate di una donna in travaglio sdraiata sul tavolo, afferra contemporaneamente l'utero che si contrae con entrambe le mani e cerca di spremere la placenta su se stesso .

Il metodo proposto da G. G. Genter è tecnicamente semplice e abbastanza efficace. Dopo aver svuotato la vescica e spostato l'utero sulla linea mediana, l'operatore posiziona le mani, chiuse a pugno, con la superficie posteriore delle falangi principali sul fondo dell'utero nella zona degli angoli tubarici (obliquamente) ed applica una pressione gradualmente crescente verso il basso e verso l'interno. Durante l'intera manipolazione, la donna in travaglio non dovrebbe spingere.

Tuttavia, a volte non è ancora possibile spremere la placenta utilizzando queste tecniche. In alcuni casi, ciò si spiega con lo spasmo dei muscoli circolari dell'utero nell'area dell'osso interno, causato da irritazioni meccaniche premature, somministrazione errata di preparati a base di segale cornuta, ecc., in altri, il motivo della ritenzione di la placenta è lo stato ipotonico dei muscoli uterini. In alcuni casi, la ritenzione della placenta è associata ad una posizione anormale della placenta nell'angolo tubarico, che viene rivelata dall'esame esterno: uno degli angoli tubarici dell'utero ha l'aspetto di una sporgenza separata di forma emisferica, separato dal resto del corpo dell'utero da un'intercettazione. In questo caso, la spremitura della placenta viene eseguita sotto anestesia con etere per inalazione, oppure è addirittura necessario utilizzare la separazione e il rilascio manuale della placenta, soprattutto nei casi in cui vi è un grado significativo di perdita di sangue.

Separazione manuale della placenta (Separatio placentae manualis).

È necessario distinguere la separazione manuale (distacco) della placenta (Separatia placentae) dalla sua rimozione (Extractio placentae) mediante tecniche interne, sebbene con entrambe le tecniche sia ugualmente necessario inserire la mano nella cavità uterina. La separazione della placenta è associata ad una permanenza più lunga della mano nella cavità uterina ed è più sfavorevole in termini di infezione, mentre la rimozione della placenta separata è una manipolazione a breve termine.

La separazione manuale della placenta (Fig. 107) viene solitamente eseguita come intervento di emergenza in caso di sanguinamento nel periodo placentare che supera il grado consentito di perdita di sangue, nonché in assenza di segni di separazione della placenta entro 2 ore e se è impossibile separarlo utilizzando i metodi sopra indicati.

Riso. 107. Separazione manuale della placenta.

La separazione della placenta viene effettuata dopo un'accurata disinfezione delle mani dell'operatore e dei genitali esterni della partoriente. Dopo la disinfezione dell'apertura esterna dell'uretra, la vescica della partoriente viene svuotata con un catetere. L'estremità del cordone ombelicale che pende dalla vagina viene nuovamente intercettata con un morsetto e tagliata. Successivamente, il medico inserisce una mano, la cui superficie posteriore è generosamente lubrificata con olio vegetale sterile, nella cavità uterina e posiziona l'altra mano (esterna) sul fondo dell'utero. Fa scorrere la mano interna lungo il cordone ombelicale fino alla radice e quindi, usando un movimento a dente di sega delle estremità delle dita, separa attentamente il tessuto placentare dalla parete dell'utero sotto il controllo della mano che sostiene il fondo dell'utero da fuori. La mano operatrice deve essere rivolta verso la placenta con il palmo della mano e il dorso rivolto verso la parete uterina. La placenta separata viene afferrata con la mano interna e tirata fuori tirando l'estremità del cordone ombelicale con la mano esterna. La mano deve essere rimossa dalla cavità uterina solo dopo un esame finale di quest'ultima e l'esame della placenta rimossa. Si consiglia di rimuovere la placenta in anestesia generale.

Quando si separa manualmente la placenta, è importante entrare nello spazio tra essa e la parete uterina; altrimenti sono inevitabili difficoltà significative.

La separazione manuale della placenta viene effettuata rispettando rigorosamente l'asepsi e la somministrazione profilattica della penicillina. In alcuni casi viene eseguita la trasfusione di sangue.

La frequenza di utilizzo della separazione manuale della placenta varia da 0,13 (P. A. Guzikov) a 2,8% (Schmidt).

Dopo aver rimosso la placenta dalla cavità uterina, è necessario esaminare immediatamente attentamente la placenta e le membrane per garantirne l'integrità. In questo caso la mano non viene rimossa dalla cavità uterina; l'integrità della placenta non può mai essere determinata con precisione né dal grado di contrazione uterina né dall'assenza (o meglio, cessazione) di sanguinamento. I dati letterari e l'esperienza personale mostrano che spesso ci sono casi in cui la ritenzione di parti significative della placenta non è accompagnata da sanguinamento.

Per determinare l'integrità della placenta sono stati proposti numerosi test (aria, latte, nuoto, scottatura con acqua bollente secondo Shcherbak, ecc.), Nessuno dei quali fornisce risultati affidabili. Tra i metodi moderni per identificare i difetti nel tessuto placentare, si consiglia la fluorescenza.

La sorgente luminosa che eccita la luminescenza può essere una lampada al quarzo-mercurio PRK. I suoi raggi vengono fatti passare attraverso un filtro Wood (vetro colorato con ossido di nichel).

Questo filtro ha la capacità di assorbire i raggi della parte visibile dello spettro e trasmettere raggi ultravioletti invisibili, la cui lunghezza è 3650-3660 Å (angstrom).

La placenta, ben lavata dai coaguli di sangue, viene posta in questi raggi ultravioletti.

Quando si esamina la placenta ai raggi ultravioletti, si nota che la decidua che copre la parte materna della placenta ha il suo bagliore verde-grigiastro. Per aumentare la luminosità, si applicano con una pipetta alcune gocce di una soluzione di fluoresceina allo 0,5% sulla parte materna della placenta, che viene distribuita uniformemente con le mani sulla sua superficie. Successivamente, la fluoresceina in eccesso viene lavata via con acqua e la placenta viene nuovamente posta sotto i raggi ultravioletti, dove viene infine esaminata. Per un bagliore più luminoso è meglio effettuare l'ispezione in una stanza buia, a temperatura ambiente.

Esaminando la placenta alla luce della luminescenza, si è notato che il tessuto deciduo indisturbato brilla di colore verde-dorato. Se c'è un difetto sulla superficie della placenta, in quest'area non si osserva alcun bagliore; il sito del difetto appare come macchie scure, nettamente delimitate dalla superficie intatta della placenta.

Tuttavia, in condizioni di pratica diffusa, l'uso di questo metodo è difficile.

Pertanto, tutto quanto sopra obbliga il medico a condurre un esame approfondito della placenta e delle membrane ad oculos.

Se, durante l'esame della placenta, viene rilevato un difetto o viene rilevata la ritenzione delle membrane, è necessario rimuovere immediatamente le parti rimanenti, senza rimuovere la mano dalla cavità uterina, poiché il secondo ingresso della mano nella cavità uterina (qualche tempo dopo il parto) non è indifferente alle condizioni della donna (infezione) .

A volte i resti della placenta possono essere rimossi utilizzando una curette grande e smussata; tuttavia, solo un ostetrico-ginecologo qualificato può eseguire questa operazione.

Riconoscere la ritenzione della placenta, delle sue parti e dei lobuli aggiuntivi nella cavità uterina presenta spesso notevoli difficoltà. L'utero non viene lavato dopo la separazione manuale della placenta.

In caso di sospetta infezione, dopo aver rimosso la placenta e controllato la cavità uterina, si consiglia di prescrivere antibiotici o farmaci sulfamidici. Per contrarre l'utero si fanno iniezioni di 0,5-1 ml di Sol. Adrenalini (1: 1000) o ergotina o incintalo nella quantità di 1 ml, ecc.

Non è consigliabile effettuare lavande o lavare la vagina prima della separazione manuale della placenta, poiché la fuoriuscita del liquido amniotico e quindi il passaggio del feto diluiscono sufficientemente la flora vaginale. Inoltre, il sangue che scorre costantemente dall'utero ha buone proprietà battericide. Il lavaggio della vagina favorisce solo l'introduzione di batteri nel tessuto frantumato. Ma è obbligatorio preparare i genitali esterni e utilizzare biancheria intima sterile.

Gestione del periodo di successione durante il sanguinamento

• Dovresti aderire alle tattiche attive in attesa per gestire il periodo della placenta.
• La durata fisiologica del periodo placentare non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
• Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene somministrato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di soluzione di glucosio al 40%.
• La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca contrazioni normotoniche a lungo termine (per 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua somministrazione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento uterino. La somministrazione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
• Viene eseguito il cateterismo vescicale. In questo caso, si verifica spesso un aumento della contrazione dell'utero, accompagnato dalla separazione della placenta e dalla fuoriuscita della placenta.
• Si inizia la somministrazione per via endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
• Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per reintegrare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
• Determinare i segni della separazione placentare.
• Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi conosciuti (Abuladze, Crede-Lazarevich).

L'uso ripetuto e ripetuto di metodi esterni per il rilascio della placenta è inaccettabile, poiché ciò porta a una pronunciata interruzione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'inversione dell'utero, accompagnata da un grave shock.

• Se non ci sono segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per rilasciare la placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta . La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
• Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e lo scarico della placenta, anche se non accompagnati da una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del volume del sangue in media del 15-20%.
• Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
• Se il tono dell'utero non viene ripristinato dopo la manipolazione, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
• Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e si continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento dell'emorragia ipotonica nel primo periodo postpartum Il segno principale che determina l'esito del travaglio con emorragia ipotonica postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - prima delle osservazioni uzbeke, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue varia da 1500 a 5000 ml o più. Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico. I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• smettere di sanguinare il più rapidamente possibile;
• prevenzione dello sviluppo di massicce perdite di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• impedire che la pressione sanguigna scenda al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza rigorosa e alla gradualità delle misure adottate per arrestare l'emorragia. Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia viene interrotta a un certo punto, l'effetto dello schema è limitato a questa fase. Prima fase: se la perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta contro il sanguinamento. I compiti principali della prima fase:

• interrompere l'emorragia senza consentire ulteriori perdite di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata nel tempo e nel volume;
• effettuare una contabilità accurata delle perdite di sangue;
• non consentire un deficit di compensazione delle perdite ematiche superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 s ogni 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni brusche che portano ad un massiccio ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza usare forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi premendo delicatamente sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si contrae completamente e il sanguinamento si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae oppure si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti ad intervalli di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione dei grossi vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
• Somministrazione endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione glucosata al 5-10% alla velocità di 35-40 gocce/min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver trattato i genitali esterni della madre e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, vengono esaminate le pareti dell'utero per escludere lesioni e residui persistenti della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare quelli parietali, che impediscono le contrazioni uterine; effettuare un controllo dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio al pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano a estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero. Durante l'esame manuale viene eseguito un test biologico di contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se si verifica una contrazione efficace che il medico avverte con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo. L'efficacia dell'esame manuale dell'utero dopo il parto diminuisce significativamente a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e della quantità di perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase precoce del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo aver accertato la mancanza di effetto derivante dall'uso di farmaci uterotonici. L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta dal quadro di sanguinamento ipotonico.

• Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut viene applicata alla parete posteriore della cervice vicino all'orifizio interno.
• Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi dell'utero se l'effetto desiderato non è stato raggiunto la prima volta che sono stati utilizzati. Per combattere il sanguinamento ipotonico non sono adatti e non sono sufficientemente comprovati metodi di trattamento come l'applicazione di pinze sul parametrio per comprimere i vasi uterini, il serraggio delle parti laterali dell'utero, il tamponamento uterino, ecc.. Inoltre, non rientrano nei metodi patogeneticamente comprovati del trattamento e non forniscono un’emostasi affidabile, il loro utilizzo comporta una perdita di tempo e un ritardo nell’uso dei metodi veramente necessari per arrestare il sanguinamento, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico. Seconda fase Se l'emorragia non si è fermata o è ripresa di nuovo e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico. I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire una maggiore perdita di sangue;
• evitare una carenza di compensazione della perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• 5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• Si somministrano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a diluiti in 400 ml di soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace se continua il sanguinamento massiccio, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue, farmaci oncoticamente sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento, con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, è necessario aprire la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per la resezione di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia. Quando il bcc viene ripristinato, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione al 40% di glucosio, corglicon, panangina, vitamine C, B1, B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastina). Terza fase Se l'emorragia non si è fermata, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, le condizioni generali della donna dopo il parto sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, arrestando il sanguinamento ipotonico postpartum. Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico. I compiti principali della terza fase:

• arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero prima che si sviluppi l'ipocoagulazione;
• prevenzione di una carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilazione) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Misure della terza fase nella lotta contro il sanguinamento ipotonico: in caso di sanguinamento incontrollato, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e viene avviata la resezione in anestesia endotracheale.

• La rimozione dell'utero (asportazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia di infusione e trasfusione. Questo volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area chirurgica, soprattutto sullo sfondo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per la fissazione dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l’isterectomia viene eseguita in condizioni “asciutte”, che riducono la quantità complessiva di perdita di sangue e riducono l’ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'intervento chirurgico, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi. Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo). Seconda fase. Una pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro). Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio. In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva. Pertanto, i principi di base per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• iniziare tutte le attività il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• seguire rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche adottate devono essere globali;
• escludere l'uso ripetuto degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, riposizionamento dei morsetti, ecc.);
• applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
• utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché nelle circostanze attuali l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
• risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più la donna dopo il parto dalla morte;
• non consentire che la pressione sanguigna scenda al di sotto del livello critico per lungo tempo, il che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna In alcuni casi, non è possibile arrestare il sanguinamento nel sito dell'incisione o del processo patologico, e quindi diventa necessario legare i grandi vasi che irrorano quest'area ad una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario ricordare le caratteristiche anatomiche della struttura delle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Prima di tutto, dovresti concentrarti sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali della donna, l’arteria iliaca interna. L'aorta addominale a livello della vertebra LIV è divisa in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore psoas. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente verso il basso, al centro, lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiungendo il grande foro sciatico, si divide nei rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: l'arteria pudenda interna, l'arteria uterina, l'arteria ombelicale, l'arteria vescicale inferiore, l'arteria rettale media, l'arteria glutea inferiore, che fornisce sangue agli organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna dipartono le seguenti arterie: ileopsoas, sacrale laterale, otturatore, glutea superiore, che forniscono sangue alle pareti e ai muscoli del bacino. La legatura dell'arteria iliaca interna viene spesso eseguita quando l'arteria uterina è danneggiata durante un sanguinamento ipotonico, una rottura uterina o un'isterectomia estesa con appendici. Per determinare la posizione dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un promontorio. A circa 30 mm da essa, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità pelvica con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, si seziona il peritoneo parietale posteriore dal promontorio verso il basso e verso l'esterno, quindi, utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata, si separa bruscamente l'arteria iliaca comune e, scendendo lungo di essa, si individua il punto della sua divisione in arteria iliaca esterna e arteria iliaca interna. si trovano le arterie iliache interne. Sopra questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile dal suo colore rosa, dalla capacità di contrarsi (peristalt) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola dalle dita. L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura di catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago di Deschamps a punta smussata. L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione per non danneggiare con la sua punta la vena iliaca interna associata, che passa in questo punto dal lato e sotto l'omonima arteria. Si consiglia di applicare la legatura ad una distanza di 15-20 mm dal sito di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma isolarla e posizionare un filo sotto di essa è tecnicamente molto più difficile che legare il tronco principale. Dopo aver posizionato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, si tira indietro l'ago di Deschamps e si lega il filo. Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è pulsazione, l'arteria iliaca interna viene compressa e si può fare un secondo nodo; se non c'è pulsazione allora si lega l'arteria iliaca esterna, quindi bisogna sciogliere il primo nodo e cercare nuovamente l'arteria iliaca interna. La continuazione del sanguinamento dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuta al funzionamento di tre paia di anastomosi:

• tra le arterie ileopsoas, che originano dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna, e le arterie lombari, che si diramano dall'aorta addominale;
• tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima nasce dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
• tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che nasce dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell’arteria iliaca interna, le prime due paia di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente apporto di sangue all’utero. La terza coppia viene collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La rigorosa bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura uterina e danno ai suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi dell'ileopsoas e delle arterie sacrali laterali, in cui il flusso sanguigno prende la direzione opposta. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e le sue caratteristiche si avvicinano a quelle venose. Nel periodo postoperatorio, il sistema anastomotico garantisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della successiva gravidanza.

RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Archivio - Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2007 (Ordine n. 764)

Placenta trattenuta senza sanguinamento (O73.0)

informazioni generali

Breve descrizione

La ritenzione della placenta e delle membrane nella cavità uterina senza sanguinamento è una complicazione della terza fase del travaglio, che non è accompagnata da sanguinamento, ma richiede un trattamento di emergenza. L'incidenza di queste complicanze è di circa il 10%.

Codice protocollo: H-O-005 "Placenta e membrane trattenute senza sanguinamento"
Per ospedali di ostetricia e ginecologia

Codice/i ICD-10:

O73 Placenta e membrane ritenute senza sanguinamento

O73.0 Placenta ritenuta senza sanguinamento

O73.1 Ritenzione di parti della placenta o delle membrane senza sanguinamento

Classificazione

1. Difetto del tessuto placentare o del suo lobulo aggiuntivo.

2. Ritenzione delle membrane nell'utero.

3. Attacco stretto della placenta: nessun segno di separazione della placenta e sanguinamento entro 30 minuti dalla nascita del feto.

4. Il vero accrescimento della placenta - la germinazione del tessuto placentare nello strato muscolare dell'utero può essere diagnosticato solo tentando di separare e isolare manualmente la placenta.

Fattori e gruppi di rischio

1. Difetto della placenta durante il parto.

2. Vero incremento della placenta.

3. Attacco stretto della placenta.

4. Precedente taglio cesareo o altri interventi chirurgici sull'utero.

5. Donne pluripare.

6. Anomalie nello sviluppo della placenta.

7. Trazione eccessiva sul cordone ombelicale nella terza fase del travaglio, soprattutto quando è attaccato al fondo dell'utero.

8. Ipertermia durante il parto.

9. Lungo periodo senza acqua (più di 24 ore).

Diagnostica

Criteri diagnostici

Reclami e anamnesi: nessuno.

Esame fisico:

1. Quando si esamina una placenta neonatale, si nota un difetto nel tessuto o nelle membrane placentari.

2. Nessun segno di separazione della placenta entro 30 minuti dalla nascita del feto.

3. Nessun segno di sanguinamento esterno o interno.

Esami di laboratorio: non specifici.

Studi strumentali: non specifici.

Indicazioni per il ricovero, specialisti: secondo le indicazioni.

Diagnosi differenziale: no.

Elenco delle principali misure diagnostiche:

1. Gruppo sanguigno e fattore Rh della madre dopo il parto.

2. Emocromo completo (emoglobina, ematocrito, concentrazione piastrinica).

3. Esame sierologico per la sifilide.

4. Se è necessario un trattamento chirurgico (separazione manuale e isolamento della placenta o di sue parti, curettage delle pareti della cavità uterina, laparotomia) e aumenta il rischio di sanguinamento, vengono inoltre effettuati i seguenti studi: rideterminazione del sangue tipo e fattore Rh, concentrazione di emoglobina, ematocrito, piastrine, coagulogramma (protrombina, tempo di trombina, indice di protrombina, concentrazione di fibrinogeno, prodotti di degradazione del fibrinogeno), tempo di coagulazione del sangue, esame ecografico degli organi addominali, frequenza cardiaca, livello di pressione sanguigna; valutazione della produzione di urina attraverso un catetere di Foley a permanenza.

Elenco di misure diagnostiche aggiuntive:

1. Test HIV.

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Trattamento

Tattiche di trattamento

La ritenzione della placenta o di sue parti è una causa comune di emorragia postpartum. Questa diagnosi viene posta se non si verifica un'espulsione spontanea della placenta dalla cavità uterina 30 minuti dopo la nascita del feto.

Obiettivi del trattamento
Tattiche attive per la gestione della terza fase del travaglio (include il clampaggio precoce e l'incrocio del cordone ombelicale, il controllo della trazione sul cordone ombelicale, la somministrazione profilattica di ossitocina), un attento esame della placenta separata.

Se viene rilevato un difetto nel tessuto placentare e/o nelle membrane e non vi sono segni di separazione della placenta entro 30 minuti dalla nascita del feto, decidere tempestivamente ulteriori tattiche di gestione del travaglio.

Prevenzione di possibili emorragie postpartum.

Cure non farmacologiche: no.

Trattamento farmacologico

Se la placenta o sue parti vengono trattenute nella cavità uterina in assenza di sanguinamento, il trattamento è mirato a stimolare la contrattilità dell'utero quando la vescica viene svuotata. In caso di difetto del tessuto placentare, è consentito il curettage chirurgico della cavità uterina sullo sfondo di un'adeguata anestesia e infusione salina.

In assenza di prevenzione uterotonica dell'emorragia postpartum nelle donne in travaglio con segni di ritenzione placentare, è necessario somministrare 5 unità di ossitocina per via endovenosa. In questo caso la somministrazione di ergometrina è controindicata, poiché il farmaco provoca spasmi del segmento inferiore dell'utero, e quindi difficoltà nell'espulsione autonoma della placenta dalla cavità uterina. La trazione di controllo del cordone ombelicale viene eseguita se non ci sono segni di separazione della placenta entro 30 minuti durante la somministrazione di ossitocina.

Se la trazione di controllo sul cordone ombelicale è inefficace, è necessario eseguire la separazione manuale e il rilascio della placenta trattenuta o di sue parti con adeguata anestesia e contatto con la vena. Prima di eseguire questo intervento chirurgico, è necessario determinare la concentrazione di emoglobina, il gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh. Dopo aver isolato la placenta, viene effettuato un esame approfondito delle sue superfici fruttifere e materne.

Se è impossibile separare la placenta durante l'esame manuale della cavità uterina, si deve sospettare un vero accrescimento della placenta. In questo caso è indicato il trattamento chirurgico comprendente laparotomia e isterectomia.

Fasi di manutenzione:

1. Gestione attiva della terza fase del travaglio:

10 unità di ossitocina per via intramuscolare entro il primo minuto dalla nascita del bambino;

Clampaggio e taglio precoci del cordone ombelicale un minuto dopo la nascita;

Trazione controllata della corda.

2. Se viene identificato un difetto nel tessuto placentare o nelle membrane fetali, è indicata la separazione manuale e il rilascio delle parti trattenute della placenta nelle seguenti condizioni:

Adeguata cura anestetica;

Infusione salina endovenosa;

Analisi di laboratorio della concentrazione di emoglobina, ematocrito, piastrine, coagulazione del sangue, gruppo sanguigno e fattore Rh.

3. In assenza di scarico indipendente della placenta entro 30 minuti dalla nascita del feto e inefficacia della trazione di controllo sul cordone ombelicale, sono indicati la separazione manuale e l'isolamento delle parti trattenute della placenta ai fini della diagnosi differenziale di denso attaccamento della placenta e vero accrescimento.

4. Se vengono rilevati segni di vero accrescimento della placenta, è indicato il trattamento chirurgico mediante laparotomia o isterectomia.

Azioni preventive:

1. Prevenzione di routine della PPH con ossitocina 10 unità per via intramuscolare immediatamente dopo la nascita.

2. Svuotamento della vescica.

3. Gestione attiva della placenta (clamping precoce e incrocio del cordone ombelicale, trazione controllata del cordone ombelicale, esame accurato della placenta separata e del canale del parto).

Seguito: no

Elenco dei farmaci essenziali:

1. *Soluzioni monocomponenti e combinate per infusioni e iniezioni

2. *Soluzione iniettabile di ossitocina 5 unità/ml in fiala

Elenco dei farmaci aggiuntivi: no.

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1. Sanguinamento dovuto all'attaccamento patologico della placenta

· attacco denso della placenta - attacco della placenta allo strato basale della mucosa uterina;

· vera placenta accreta - crescita della placenta nello strato muscolare dell'utero;

· anomalie, caratteristiche strutturali e attaccamento della placenta alla parete dell'utero.

2. Scarico placentare compromesso

· pizzicamento della placenta nella zona della faringe interna (spasmo della faringe)

L'attaccamento patologico della placenta comprende:

1) stretto attaccamento della placenta (placenta adhaerens);

2) accrescimento della placenta sullo strato muscolare (placenta accreta);

3) crescita della placenta nello strato muscolare (placenta increta);

4) germinazione della placenta (placenta percreta).

L'attaccamento patologico della placenta può essere osservato ovunque (pieno) o in un posto ( incompleto).

Eziologia e patogenesi. Normalmente, nello strato funzionale della mucosa, si forma la placenta, che si trasforma in decidua ed è costituita da uno strato compatto e spugnoso. La separazione della placenta dalla parete uterina nella terza fase del travaglio avviene a livello dello strato spugnoso della decidua.

In malattie infiammatorie o alterazioni distrofiche nell'endometrio, lo strato spugnoso subisce una degenerazione cicatriziale, per cui è impossibile la separazione indipendente del tessuto insieme alla placenta nella terza fase del travaglio. Questa condizione è chiamata attaccamento stretto. Con l'atrofia dello strato funzionale e basale della mucosa, uno o più cotiledoni della placenta in via di sviluppo raggiungono lo strato muscolare o vi crescono (vera crescita interna).

L'attaccamento patologico della placenta è causato da cambiamenti nella mucosa uterina o dalle caratteristiche del corion. Le seguenti malattie portano a cambiamenti nella mucosa uterina che contribuiscono all'interruzione della formazione del trofoblasto:

ü lesioni infiammatorie aspecifiche e specifiche dell'endometrio (clamidia, gonorrea, tubercolosi, ecc.);

ü curettage eccessivo durante la rimozione dell'ovulo fecondato o procedure diagnostiche;

ü cicatrici postoperatorie sull'utero (CS e miomectomia).

Contribuisce anche la violazione dell'attaccamento o della crescita interna del trofoblasto aumento dell’attività proteolitica dei villi coriali. L'aumentata capacità proteolitica del corion può portare alla crescita dei villi nello strato compatto della membrana cadente nel suo insieme e in alcuni casi alla crescita nello strato muscolare dell'utero fino alla membrana sierosa.

Anomalie, caratteristiche strutturali e attacco della placenta alla parete dell'utero spesso contribuiscono all'interruzione della separazione e allo scarico della placenta. Per la separazione della placenta è importante l'area di contatto con la superficie dell'utero. Con un'ampia zona di attacco, una placenta relativamente sottile o coriacea (placenta membranacea), il leggero spessore della placenta impedisce la separazione fisiologica dalle pareti dell'utero. Le placente, a forma di lobi, costituite da due lobi, con lobuli aggiuntivi, si separano con difficoltà dalle pareti dell'utero, soprattutto con ipotensione uterina.

Potrebbe esserci una separazione compromessa della placenta e dello scarico della placenta a causa del sito di inserimento della placenta: nel segmento uterino inferiore (con localizzazione e presentazione bassa), nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, sopra il nodo miomato. In queste aree i muscoli sono difettosi e non riescono a sviluppare la forza contrattile necessaria per separare la placenta.

QUADRO CLINICO. Il quadro clinico di compromissione della separazione della placenta e dello scarico della placenta dipende dalla presenza di aree di placenta separata. Solo in caso di vero accrescimento parziale o di attacco stretto parziale è possibile il sanguinamento.

La classificazione dipende dal grado di penetrazione dei villi coriali negli strati della parete uterina.

Ci sono:

Attaccamento denso della placenta (completo e parziale)

· Vera placenta accreta (completa e parziale).

Attaccamento stretto della placenta- una patologia in cui i villi coriali non si estendono oltre lo strato basale, ma sono strettamente collegati ad esso.

Vera placenta accreta una grave patologia in cui i villi coriali penetrano nello strato muscolare, crescendo attraverso di esso e raggiungendo la membrana sierosa dell'utero.

Se la placenta non si separa completamente ( completare attaccamento patologico), clinicamente determinato nessun segno di separazione placentare e nessun sanguinamento.

Più spesso osservato separazione parziale della placenta (allegato incompleto), quando l'una o l'altra sezione viene separata dal muro e il resto rimane attaccato all'utero. In questa situazione, la contrazione muscolare a livello della placenta separata non è sufficiente per comprimere i vasi e arrestare il sanguinamento dal sito placentare.

I principali sintomi della separazione parziale della placenta sono: nessun segno di separazione placentare e sanguinamento.

Clinica per la separazione parziale della placenta. Sanguinamento 10-15 minuti dopo la nascita del bambino. Non ci sono segni di placenta separata. Il sangue è liquido, misto a coaguli di varie dimensioni, e fuoriesce a getti e in modo irregolare. All'esame esterno non si notano segni di separazione della placenta. Il fondo dell'utero si trova a livello dell'ombelico o sopra.Le condizioni generali della donna in travaglio dipendono dal grado di perdita di sangue e cambiano rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si verifica uno shock emorragico.

DIAGNOSTICA. È possibile determinare con precisione il tipo di attacco patologico della placenta con ultrasuoni mirati e separazione manuale della placenta.

Determinare il vero accrescimento o l'attaccamento fetale È possibile solo con la separazione manuale della placenta. Durante la separazione manuale della placenta quando è stretto l'attaccamento (placenta adhaerens), di regola, può essere rimosso manualmente tutte le azioni placenta. A vera crescita interna villi coriali impossibile separare la placenta dal muro senza violarne l'integrità.

SELEZIONE. Ecografia di pazienti con una storia ostetrica gravata.

PREVENZIONE. La prevenzione dell'attaccamento patologico della placenta consiste nel ridurre la frequenza degli aborti e delle malattie infiammatorie che portano a cambiamenti degenerativi nella mucosa uterina.

VIOLAZIONE DELLA PLACENTA SEPARATA . Sanguinamento 10-15 minuti dopo la nascita del bambino. Presenza di segni di separazione della placenta. Se l'osso interno è spasmato o bloccato dal distacco della placenta e il deflusso del sangue verso l'esterno si interrompe, l'utero aumenta di volume, assume una forma sferica ed è fortemente teso. Aiuto. Sotto anestesia, provare a estrarre la placenta utilizzando metodi esterni; se fallisce, estrarre manualmente la placenta.

SEQUENZA DI MISURE PER PLACENTA RITARDATA E NESSUN SCARICO DI SANGUE DAGLI ORGANI GENITALI.

1) Cateterizzazione della vescica (spesso causa aumento delle contrazioni dell'utero e separazione della placenta).

2) Puntura o cateterizzazione della vena ulnare, somministrazione endovenosa di cristalloidi per correggere adeguatamente un'eventuale perdita di sangue.

3) Somministrazione di farmaci uterotonici 15 minuti dopo l'espulsione del feto (ossitocina per via endovenosa 5 unità in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%). Per prevenire il sanguinamento nelle donne in gravidanza avanzata, la somministrazione di ossitocina dovrebbe iniziare nella seconda fase del travaglio.

4) Se compaiono segni di separazione della placenta, rilasciare la placenta utilizzando uno dei metodi accettati (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich)

5) Se non ci sono segni di separazione della placenta entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, la placenta viene separata manualmente e la placenta viene rilasciata.

6) Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae; se il tono dell'utero non viene ripristinato, si somministrano ulteriori farmaci uterotonici per via endovenosa e contemporaneamente si somministra metilergometrina (2 ml in 20 ml di soluzione isotonica).

7) Se si sospetta una vera placenta accreta, è necessario fermare il tentativo di secessione per evitare un sanguinamento massiccio e la perforazione dell'utero. Preparare una donna per un intervento chirurgico d'urgenza.

8) Esaminare il canale del parto molle e riparare il danno.

9) Valutare le condizioni generali della donna in travaglio e l'entità della perdita di sangue.

10) Compensare la perdita di sangue somministrando sostituti del sangue ed emoderivati ​​(a seconda del volume della perdita di sangue, dell'emoglobina e dell'ematocrito).

11) Continuare la somministrazione per via endovenosa di uterotonici per almeno 1 ora dopo l'intervento chirurgico.

12) Effettuare un monitoraggio costante dell'altezza del fondo uterino, del suo tono e del volume della perdita ematica esterna.

13) Trasferire la donna dopo il parto al reparto postpartum dopo la normalizzazione dei parametri emodinamici e il ripristino della perdita di sangue.

GESTIONE DEL III (POST) PERIODO DI LAVORO

OBIETTIVO: Prevenire la perdita di sangue patologica.

Dopo la nascita del bambino, rimuovere l'urina con un catetere e separare il bambino dalla madre. Posiziona l'estremità materna del cordone ombelicale in un vassoio pulito.

La terza fase del travaglio è attiva e dura fino a 20 minuti (in media 5-10 minuti). L'ostetrica monitora le condizioni della donna in travaglio, i segni di separazione della placenta e la secrezione dal tratto genitale.

SEGNI DI SEPARAZIONE DELLA PLACENTA:

Il segno di Schroeder– cambiamento nella forma e nell’altezza del fondo uterino. Dopo la nascita del feto, l'utero ha una forma arrotondata, il fondo è a livello dell'ombelico dopo la separazione della placenta, l'utero si allunga in lunghezza, il fondo si solleva sopra l'ombelico e devia a destra dalla linea mediana .

Segno di Alfeld– allungamento del segmento esterno del cordone ombelicale. Dopo che la placenta si separa dalle pareti dell'utero, la placenta scende nel segmento inferiore dell'utero, il che porta all'allungamento del segmento esterno del cordone ombelicale. La pinza posta sul cordone ombelicale a livello della fessura genitale viene abbassata di 10-12 cm.

L'aspetto di una sporgenza sopra la sinfisi– quando la placenta separata scende nel segmento inferiore dell’utero dalle pareti sottili, la parete anteriore, insieme alla parete addominale, si solleva e si forma una sporgenza sopra la sinfisi.

Segno di Dovzhenko– la retrazione e la discesa del cordone ombelicale durante la respirazione profonda indicano che la placenta non si è separata e, viceversa, l'assenza di retrazione del cordone ombelicale all'ingresso indica la separazione della placenta.

Test di Küstner-Chukalov– premendo con il bordo del palmo sull’utero sopra la sinfisi pubica, il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina.

Per stabilire la separazione della placenta sono sufficienti 2-3 segni.

Se la placenta si è separata, alla donna in travaglio viene chiesto di spingere e la placenta nasce, e se la spinta è inefficace, vengono utilizzati metodi per rilasciare la placenta separata. Dopo l'espulsione della placenta, l'utero è denso, di forma rotonda, il suo fondo è 2 dita trasversali sotto l'ombelico.

L'espulsione della placenta è la fase finale del parto fisiologico. La salute della donna e il bisogno di pulizia dopo il parto.

Di solito la placenta si separa e nasce da sola entro 30 minuti dalla nascita del bambino. A volte questo processo richiede fino a 1-2 ore. In questo caso, l'ostetrico determina i segni di separazione della placenta.

I segni più importanti della separazione della placenta sono:

Il segno di Schroeder. Dopo la nascita del bambino, l'utero diventa arrotondato e si trova al centro dell'addome, e il suo fondo è a livello dell'ombelico. Dopo la separazione della placenta, l'utero si allunga e si restringe, il suo fondo si trova sopra l'ombelico e spesso devia a destra.

Il segno di Dovzhenko. Se placenta separati, quindi quando fai un respiro profondo, il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina.

Il segno di Alfeld. Una volta separata, la placenta scende nella parte inferiore dell'utero o della vagina. In questo caso la pinza posta sul cordone ombelicale viene abbassata di 10-12 cm.

Il segno di Klein. La donna è tesa. La placenta si è staccata dalla parete dell'utero se, al termine dello sforzo, l'estremità sporgente del cordone ombelicale non viene retratta nella vagina.

Segno di Küstner-Chukalov. Usando il bordo del palmo, premere sull'utero sopra il pube; se l'estremità sporgente del cordone ombelicale non si ritrae nel canale del parto, la placenta si è separata.

Segno di Mikulicz-Radetzky. Dopo essersi separata dalla parete dell'utero, la placenta scende nel canale del parto, a quel punto può apparire il bisogno di spingere.

Segno di Hohenbichler. Se la placenta non si è separata, durante le contrazioni dell'utero, il cordone ombelicale che sporge dalla vagina può ruotare attorno al proprio asse, poiché la vena ombelicale è piena di sangue.

La separazione placentare viene diagnosticata sulla base di 2-3 segni. I più affidabili sono i segni di Alfeld, Schroeder e Kustner-Chukalov. Se la placenta si è separata, alla partoriente viene chiesto di spingere. Di norma, questo è sufficiente per la nascita della placenta e delle membrane.

Se la placenta viene trattenuta, non ci sono segni della sua separazione, o in caso di sanguinamento esterno ed interno, viene eseguita la separazione manuale della placenta.