Anamnesi infermieristica di un paziente in un reparto terapeutico. Esempio di scrittura della storia infermieristica di un paziente terapeutico ricoverato. Scheda di osservazione infermieristica per un paziente terapeutico

I problemi:			Pianificazione	Implementazione
Vero	A breve termine	Lungo termine
	Il dolore scomparirà 30 minuti dopo l'assunzione dell'antispasmodico, il paziente non sarà disturbato dal dolore	il paziente non sarà disturbato dal dolore alla dimissione	Condurre una conversazione con il paziente, seguire rigorosamente le istruzioni del medico, seguire la dieta.	Il paziente segue ed adempie a tutte le prescrizioni del medico e si attiene alla dieta	Il dolore è scomparso, l'obiettivo è stato raggiunto
Debolezza (malessere)	La condizione migliorerà poche ore dopo la scomparsa del dolore	La debolezza (malessere) scomparirà con la secrezione	Condurre una conversazione sulla necessità di rispettare il riposo a letto, organizzare un regime medico e protettivo e seguire gli ordini del medico	soddisfa le prescrizioni del medico, garantisce l'accesso all'aria fresca (ventila la stanza 2 volte al giorno), mantiene la pace fisica e mentale	La debolezza (malessere) è passata, l'obiettivo è stato raggiunto
Preoccuparsi dell'esito della malattia (paura)	Rassicurare il paziente	Instillare nel paziente la fiducia in un esito positivo	Calmati, parla della sua malattia, dei metodi di esame, del trattamento, parla con i parenti, coinquilini	Ha messo a suo agio il paziente, lo ha elogiato, ha detto che tutto sarebbe andato bene e ha parlato dei meriti del suo medico curante. Ha spiegato l'essenza del trattamento. Ho detto ai miei parenti che aveva bisogno del loro sostegno.	Il paziente è calmo e crede in un esito positivo della malattia, l'obiettivo è stato raggiunto
Disordine alimentare (diminuzione dell'appetito)	L'appetito migliora con la dieta	L'appetito migliora prima della dimissione con la dieta	Condurre una conversazione sulla corretta alimentazione, sulla dieta e sull'efficacia della dieta	Segue una dieta, conosce l'efficacia della dieta	Appetito migliorato, obiettivo raggiunto

VALUTAZIONE DELL'EFFETTO DEI FARMACI

Medicinale		Meccanismo di azione	Controindicazioni		Terapeutico osservato	Possibili effetti collaterali nel paziente		Effetti collaterali osservati nel paziente		Possibili effetti collaterali per l'infermiera
Tab. Metronidazoli metronidazolo	0,5 n. 10, ½ compressa 2 volte al giorno durante i pasti.	Farmaco antiprotozoico e antimicrobico	Ipersensibilità, leucopenia, insufficienza renale/epatica.			diarrea, perdita di appetito, nausea, vomito, coliche intestinali, stitichezza, insonnia, mal di testa, crampi, febbre				Allergia
Tab. Ranitidini ranitidina	0,15 n. 20 1 compressa 2 volte al giorno.	Bloccante dei recettori dell'istamina H2 di seconda generazione.	Ipersensibilità, insufficienza renale e/o epatica			Nausea, alopecia, vertigini, stanchezza, sonnolenza				Allergia
Tab. No-spa no-shpa	0,04 n. 20 1 compressa 2 volte al giorno	antispasmodico	Ipersensibilità, grave insufficienza epatica e renale			mal di testa, vertigini, insonnia. aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna.				Allergia
Tab. Allocolo allohol	N. 30, 1 compressa 3 volte al giorno	Agente coleretico, riduce i processi di putrefazione e fermentazione nell'intestino.	colecistite calcolitica, ittero ostruttivo, epatite acuta, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno		Rafforza la funzione secretoria delle cellule epatiche, aumenta di riflesso l'attività secretoria e motoria del tratto gastrointestinale.	Diarrea, reazioni allergiche.				Allergia
Tab. Praziquantelli Praziquantel	0,06 n. 1, dopo cena alle 22:00 la prima dose è di 1,5 compresse. Seconda dose alle 02:00 - 1 compressa. Terza dose - 06:00 - 1 compressa.	Antielmintici	Ipersensibilità al farmaco, bambini sotto i 4 anni di età, insufficienza epatica,			mal di testa, vertigini, sonnolenza, mialgia, dolore addominale, nausea, vomito; febbre, eruzioni cutanee				Allergia
Sol. Glucosio soluzione di glucosio	soluzione per infusione	migliora la funzione antitossica del fegato, dilata i vasi sanguigni, aumenta la diuresi.	Iperglicemia, diabete mellito, anuria, iponatriemia.		migliora il metabolismo		Iperglicemia, febbre, ipervolemia, insufficienza ventricolare sinistra acuta.			Allergia
Sol. Acidiascorbicinici soluzione di acido ascorbico	Soluzione per infusione al 5%-2 ml	ha proprietà riparatrici, partecipa ai processi redox, alla coagulazione del sangue,	Tromboflebite, tendenza alla trombosi, diabete mellito.			Iperglicemia, glicosuria, ipertensione arteriosa.			Allergia

BILANCIO STATALE ISTITUTO EDUCATIVO DI ISTRUZIONE PROFESSIONALE SUPERIORE

UNIVERSITÀ MEDICA STATALE SIBERIANA

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA RF

"Collegio MEDICO-FARMACEUTICO"

STORIA INFERMIERISTICA DELLA MALATTIA.

(educativo)

“Infermieristica in pediatria”

Diagnosi infermieristica: dolore nella regione epigastrica, perdita di appetito (bruciore di stomaco), preoccupazione per l'esito della malattia (paura), debolezza.

Eseguita da Nikolaeva A.S gr.81-02

Controllato dall'insegnante - Romanyuk. E IO

Tomsk-2013

Nome del paziente: Timofeev Evgeniy Alexandrovich

Pavimento: marito. età:13 anni

Indirizzo Tomsk, via Proletarskaya 7

data della ricevuta: 05,06,2013

data di dimissione:---

giorni trascorsi a letto:

genitori (nome, età, luogo di lavoro):

Madre: Nadezhda Petrovna Timofeeva, 38 anni, casalinga.

Padre: Timofeev Alexander Semenovich, 40 anni, conducente di bulldozer.

Reclami: al ricevimento- dolore nella regione epigastrica che si manifesta 30 minuti dopo aver mangiato un pasto abbondante e grasso. Il dolore dura diverse ore e si irradia all'ipocondrio destro. Per alleviare il dolore, il paziente ha assunto autonomamente no-shpa, almagel e smecta, il dolore è diminuito per 40 minuti, quindi si è intensificato di nuovo. Nausea costante, bruciore di stomaco, eruttazione d'aria, amarezza in bocca, vomito del cibo mangiato. Il vomito non ha portato sollievo né ridotto il dolore.

attualmente: dolore nella regione epigastrica, bruciore di stomaco, perdita di appetito, ansia per l'esito della malattia (paura), debolezza.

Storia della malattia

Quando è iniziato?: Secondo il paziente, questi disturbi a carico del tratto gastrointestinale (dolore epigastrico, nausea, bruciore di stomaco, eruttazione) sono stati riscontrati negli ultimi 2 anni. Ho consumato pesce di fiume molte volte.

Come è iniziato: Questa malattia è iniziata in modo acuto. Dopo un pasto pesante si è verificato un forte dolore epigastrico, accompagnato da nausea, eruttazione, bruciore di stomaco e debolezza. Il vomito una volta non ha portato sollievo.

Com'è andata: Entro 3 giorni il bambino era a casa, questi disturbi non diminuivano. Il vomito si è verificato altre 2 volte. Per alleviare il dolore, ho preso smecta, no-shpu. Questi farmaci hanno aiutato solo per 30-40 minuti, poi il dolore si è intensificato di nuovo. il paziente si è rivolto al pediatra locale ed è stato inviato alle cliniche dell'Università medica statale della Siberia nel reparto pediatrico con una diagnosi di opistorchiasi cronica, fase acuta, forma clinicamente pronunciata.

1. Giornale di EMERGENCY (urgente!) ospedalizzazione del paziente - nome completo. paziente, anno di nascita o numero di anni compiuti, indirizzo dettagliato di residenza o di registrazione, numero di telefono di casa o parenti stretti, luogo di lavoro, professione e posizione, numero di telefono di lavoro; diagnosi dell’istituzione inviante da cui è stato inviato.

È OBBLIGATORIO indicare l'esito dell'ISPEZIONE per PEDICULOSI e indicare il nome dell'infermiere.

RICORDARE"

E' NECESSARIO indicare non solo la DATA di ricezione, ma anche l'ORA DI RICEZIONE, fino al verbale!

SE IL PAZIENTE HA UNA POLIZZA ASSICURATIVA, sul frontespizio devono essere indicati il ​​numero e la serie della polizza.

2. Giornale dei ricoveri PREVISTI (per i dati vedi punto n. 1).

3. Il registro “ERRORI” (per i dati vedere il paragrafo Mv 1) - viene compilato nei seguenti casi:

Il paziente rifiuta il ricovero,

Errore diagnostico dell'istituzione inviante (il paziente non necessita di ricovero ospedaliero),

Se, dopo aver fornito assistenza qualificata, il paziente non necessita di ricovero ospedaliero.

Ulteriori informazioni sono incluse:

ID passaporto,

Numero e serie della polizza assicurativa.

RICORDARE!

L'infermiera DEVE segnalare i pazienti “rifiutati” al policlinico del luogo di residenza e annotare nella storia medica a chi sono state trasferite queste informazioni.

4. LIBRO ALFABETICO (per lo sportello informazioni) - Nome completo. paziente, anno di nascita o numero di anni compiuti, data e ora del ricovero, reparto medico in cui il paziente è stato ricoverato, il suo stato al momento del ricovero.

5. SCHEDA MEDICA DI UN DETENUTO (STORIA DI MALATTIA DEL PAZIENTE) - nome completo. paziente, numero di anni completi, ora e data di ricovero al minuto, sesso, indirizzo di domicilio e numero di telefono oppure indirizzo e numero di telefono di parenti o di chi accompagna il paziente; luogo di lavoro, professione, posizione, numero di telefono di lavoro; da chi è stato indirizzato, la diagnosi dell'istituto inviante, l'esito dell'esame per la pediculosi e la firma dell'infermiere, la presenza o meno di allergie a cibi e farmaci.

SE C'È UNA REAZIONE ALLERGICA o , evidenziatela con una matita ROSSA; informazioni su epatiti passate, anno, mese, contatti MARK per l'epatite "B".

Indicare il nome del reparto in cui il paziente viene trasferito dall'ospedale, il numero della stanza, l'ora e il tipo di trasporto del paziente al reparto medico (vedere Appendice n. 1).

6. MAPPA STATISTICA (vedi Appendice n. 2).

7. NOTIFICA DI EMERGENZA al SES - nome completo. paziente, età, indirizzo di LUOGO DI RESIDENZA e LAVORO, numeri di telefono, elenco delle persone in contatto con il paziente, il loro INDIRIZZO di casa e di lavoro, numeri di telefono, INDICAZIONE DEGLI EVENTI svolti con il paziente e CONTATTI.

Questo avviso viene compilato quando vengono rilevati pidocchi e malattie infettive!

Gli effetti personali del paziente vengono raccolti in una borsa gommata e inviati all'ospedale. telecamera.

8. Inventario delle COSE e DEGLI OGGETTI DI VALORE (denaro) del paziente - compilato in 3 copie:

Al reparto contabilità,

Sul ghiaccio

Nella storia medica del paziente.

9. MAPPA TECNOLOGICA (vedi Appendice n. 3).

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE.

I pazienti consegnati al pronto soccorso in CONDIZIONI ESTREMAMENTE GRAVI vengono immediatamente ricoverati in terapia intensiva (UNITÀ DI CARDIOLOGIA INTENSIVA) o nell'unità di terapia intensiva, SENZA esame nel pronto soccorso.

In questo caso la compilazione della documentazione necessaria viene effettuata nel reparto in cui è ricoverato il paziente.

Se il paziente viene ricoverato privo di sensi e i dipendenti "03" non hanno informazioni su di lui, sul frontespizio della cartella clinica, invece del suo cognome, l'infermiera (medico) scrive "SCONOSCIUTO".

Man mano che la coscienza del paziente viene ripristinata e le sue condizioni e il suo benessere migliorano, secondo il paziente, il personale del dipartimento inserisce i dettagli del suo passaporto sul frontespizio della cartella clinica, che vengono poi verificati rispetto al suo passaporto.

RICORDARE!

TUTTI I DATI sui pazienti ricoverati in ospedale SENZA COSCIENZA vengono trasferiti alla polizia e all'ufficio INFORTUNI.

Se un paziente incosciente è accompagnato da un PARENTE o da un INCIDENTE, i dati del passaporto del paziente vengono inseriti sul frontespizio della storia medica dalle loro parole e quindi controllati con il passaporto del paziente.

L'infermiera è subordinata a:

Al capo del p/o,

Infermiera senior,

Dottore di turno p/o.

RICORDARE!

Lavorare in una casa di cura pone all'infermiera una serie di esigenze responsabili. DEVI CONOSCERE CHIARAMENTE LE TUE RESPONSABILITÀ, che sono direttamente correlate ai compiti del p/o.

Oltre alle attività e manipolazioni specificate, i compiti dell'infermiere del reparto di ammissione comprendono, oltre alle attività e manipolazioni indicate, LA SEGNALAZIONE DELLE INFORMAZIONI sul PAZIENTE al reparto in cui è ricoverato.

DEVE accettare informazioni da questo dipartimento circa il NUMERO della stanza in cui il personale del PO deve consegnare il paziente.

APPENDICE Nn 3 SCHEDA TECNOLOGICA (a paziente)

Anamnesi numero n. 1121 Cognome I.O.: Smirnov Ivan Ivanovich

Polizza assicurativa: N. 096754

Genere maschile Età (o data di nascita)______24 anni ___

Regione___ ___________________

Indirizzo: 117025. Distretto amministrativo occidentale. MOSCA st. Yartsevskaya. d.6. stanza 4, appartamento 25, tel. 144-32-75

Passaporto n. 529857 Serie XIX - Manchester United

altro		Medico	A	Servizi medici	Qtà.	data
	Codice	Cognome	Codice	Nome
		Kostrova		prelievo di sangue		1.V.96

NOME E COGNOME.:

Età: 21 anni

Posizione:

Posto di lavoro:

Stato civile: celibe

Data di ricovero in ospedale:

Tempo di supervisione:

Riferito: ricoverato in ambulanza

Diagnosi dell'istituzione richiedente: appendicite acuta.

Diagnosi al momento del ricovero: appendicite acuta.

Diagnosi clinica: appendicite catarrale acuta

Denunce, contestazioni

Al momento del ricovero: il paziente lamentava dolore costante e doloroso alla regione iliaca destra, di moderata intensità, nausea e debolezza.

Al momento della supervisione: lamentele di dolore nella regione iliaca destra sotto una benda di bassa intensità.

Anamnesi morbi

Si considera malato dalla mattina del 25 marzo, quando sono comparsi dolori nella regione epigastrica, seguiti da nausea e debolezza. Il dolore, secondo la paziente, era di intensità moderata, di natura dolente, diffuso in tutta la regione epigastrica senza chiara localizzazione e costante. Oltre al dolore e alla nausea, il paziente ha sviluppato anoressia e quindi non ha voluto consumare il pasto mattutino. Il dolore non è scomparso e nel tempo (entro 13-15 ore) si è spostato nella regione iliaca destra. Verso le 16 il paziente ha notato un dolore costante, talvolta simile a un crampo, nella zona addominale con localizzazione predominante nella regione iliaca destra, nausea e debolezza persistevano e allo stesso tempo il paziente ha sviluppato brividi.

A causa del peggioramento delle sue condizioni, alle 20:30 il paziente ha chiamato un'ambulanza, che è stata portata al City Clinical Hospital No. 1 per chiarire la diagnosi ed eseguire il trattamento.

Anamnesi vitae

Nato nel 1981 nel villaggio di Rogozikha, distretto di Pavlovsk, da bambino si è trasferito permanentemente a Barnaul, dove vive ancora oggi. Raramente ho sofferto di malattie infiammatorie durante l'infanzia. Finito 11 classi di scuola superiore. All'età di 18 anni è entrato alla BYU, dove attualmente studia.

Secondo il paziente, non soffre di malattie croniche del tratto gastrointestinale e di altri organi.

Nega trasfusioni di sangue e operazioni importanti. Nega la tubercolosi, l'epatite virale, le malattie sessualmente trasmissibili. Non c'è storia allergica.

Non ci sono cattive abitudini. Nega qualsiasi precedente penale.

Attualmente le condizioni di vita sociale sono soddisfacenti; vive in un confortevole appartamento con i suoi genitori.

Status praesens communis

La condizione generale del paziente è soddisfacente, la coscienza è chiara. La posizione del paziente a letto è libera. L'espressione facciale è calma, il comportamento è normale, le emozioni sono contenute. La postura è corretta, il fisico è corretto. Il paziente segue una dieta moderata. La costituzione è normostenica. L'altezza del paziente è 177 cm, peso 78 kg.

Pelle, linfonodi periferici e mucose:

La pelle ha colore, temperatura e umidità normali. Il turgore della pelle non viene ridotto. Il tessuto adiposo sottocutaneo è moderatamente espresso. La mucosa orale è rosa pallido, non sono stati rilevati cambiamenti patologici. I linfonodi periferici non sono ingranditi.

Sistema muscoloscheletrico:

Lo sviluppo generale del sistema muscolare è normale, il tono muscolare non è ridotto. Non c'è dolore alla palpazione dei muscoli, non è stata rilevata atrofia o ispessimento. Non sono presenti deformità ossee né dolore durante la maschiatura. La configurazione dei giunti non è stata modificata.

Sistema respiratorio:

La frequenza respiratoria è di 16 respiri al minuto, respirazione ritmica. La respirazione nasale non è difficile. La voce non è ovattata. La forma del torace è normale, entrambe le metà sono simmetriche e partecipano equamente all'atto della respirazione.

Alla palpazione del torace, la temperatura della pelle nelle aree simmetriche è la stessa, non è stato rilevato alcun dolore. La resistenza non è aumentata, i tremori vocali sono uniformi.

Con le percussioni comparative, non c'è ottusità del suono delle percussioni.

Con percussione topografica:

altezza dell'apice dei polmoni a destra 3 cm, a sinistra 4 cm

Larghezza del margine Krenig a destra 6 cm, a sinistra 6 cm

i confini del bordo polmonare e la sua mobilità rientrano nei limiti normali.

Auscultazione: la respirazione vescicolare si sente in ogni punto.

Il sistema cardiovascolare:

Polso 74 battiti al minuto, ritmico. L'impulso apicale viene palpato nel 5o spazio intercostale a 1,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare.

Limiti di relativa ottusità del cuore

Destra Nel IV spazio intercostale 1,5 cm lateralmente al bordo destro dello sterno Sinistra Nel V spazio intercostale a sinistra 1,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare Superiore Nel III spazio intercostale a sinistra lungo la linea parasternale

Limiti dell'ottusità assoluta del cuore

Destra Bordo sinistro dello sterno nel IV spazio intercostale Sinistra 3 cm medialmente dalla linea emiclaveare nel V spazio intercostale Superiore Sul bordo sinistro dello sterno nel IV spazio intercostale

La larghezza del fascio vascolare lungo la colonna vertebrale non si estende oltre i bordi dello sterno.

Auscultazione: il ritmo è corretto, i suoni cardiaci sono chiari, di volume normale in tutti i punti.

Frequenza cardiaca 74 battiti/min, pressione arteriosa 120/80 mmHg. Arte.

Sistema urinario:

L'esame della regione lombare non ha evidenziato edema o gonfiore. Con la palpazione profonda, i reni non sono palpabili. Il sintomo dell'effleurage è negativo. La vescica è indolore alla palpazione. La minzione è indolore, regolare, 3-5 volte al giorno.

Sistema neuroendocrino:

La coscienza del paziente è chiara. La sensibilità non è cambiata. Caratteri sessuali secondari del tipo maschile. La ghiandola tiroidea non è ingrossata ed è indolore alla palpazione.

Stato locale

Al momento del ricovero: la lingua è umida, l'addome non è gonfio, non si avvertono sintomi di irritazione peritoneale, dolore alla regione iliaca destra.

Al momento dell'ispezione: All'esame della cavità orale: la lingua è umida, rosa, senza placca, le tonsille non sono ingrandite, le arcate palatine sono invariate. La mucosa orale è umida, rosa e pulita. Le gengive sono prive di infiammazioni e non sanguinano. L'atto della deglutizione non è compromesso.

Esame della zona addominale: la pelle dell'addome è di colore normale, l'addome è simmetrico, partecipa all'atto della respirazione, non sono stati riscontrati rigonfiamenti visibili. È visibile una benda secca nella regione iliaca destra.

Alla palpazione: la pelle è di moderata umidità, il turgore e l'elasticità non sono modificati, la temperatura nelle zone simmetriche è la stessa, non aumentata. Il grasso sottocutaneo è moderatamente espresso, non sono state identificate formazioni patologiche. Non c'è discrepanza tra i muscoli della parete addominale anteriore. Il tono muscolare è normale, lo stesso in tutti i gruppi muscolari. I sintomi dell'irritazione peritoneale sono negativi.

Con la palpazione profonda del fegato, il bordo inferiore del fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale, ha una consistenza densa ed elastica ed è indolore. La cistifellea è indolore alla palpazione. Il segno di Orter è negativo.

Dimensioni del fegato a percussione secondo Kurlov: 8/9/10 cm.

La milza è indolore, di dimensioni e localizzazione normali.

Pecutorno: non si rileva liquido libero nella cavità addominale. Il sintomo di fluttuazione è negativo. Non è stato rilevato gas nella cavità addominale.

Auscultazione: suono della peristalsi intestinale.

Diagnosi preliminare

Sulla base delle lamentele del paziente di dolore costante e doloroso nella regione iliaca destra, di moderata intensità, nausea e debolezza, si può presumere che il sistema digestivo sia coinvolto nel processo patologico. Considerando la localizzazione del dolore, si può presumere che il processo sia localizzato nella cavità addominale, nella fossa iliaca destra.

Dall’anamnesi si sa che i primi sintomi della malattia sono comparsi la mattina del 25 marzo, lo stesso giorno il peggioramento delle condizioni del paziente lo ha costretto a chiedere aiuto a un medico. Ciò ci consente di concludere che il processo è acuto. Secondo il paziente inizialmente sono comparsi dolore nella regione epigastrica, nausea e debolezza. Il dolore non è scomparso e alla fine si è spostato nella regione iliaca destra. Entro le ore 17 il paziente ha notato un dolore costante, periodicamente simile a crampi, di moderata intensità nella zona addominale con localizzazione predominante nella regione iliaca destra. Questi segni indicano la presenza del sintomo di spostamento del dolore di Kocher.

Dallo stato generale è noto che la gravità delle condizioni del paziente non è minacciosa. Non sono state identificate patologie di altri sistemi di organi diversi dagli organi digestivi, ciò conferma l'assenza di complicanze della malattia di base.

Dalla situazione locale si nota quanto segue: l'addome non è disteso, non sono presenti sintomi di irritazione peritoneale, dolore locale alla palpazione nella regione iliaca destra. Questi dati confermano inoltre l'ipotesi che il processo patologico sia localizzato nella fossa iliaca destra, senza coinvolgere nel processo patologico il peritoneo parietale.

Pertanto, sulla base di quanto sopra, si può fare una diagnosi preliminare: appendicite catarrale acuta.

Ulteriori metodi di esame

Piano:

v Analisi del sangue generale

v Analisi generale delle urine

v Laparoscopia diagnostica

Risultati:

Emoglobina 155 g/l

Leucociti 7,8x10 9 /l

Ematocrito 0,46

• Esame del sangue generale del 25/03/03:

Emoglobina 150 g/l

Globuli rossi 4,5×10¹²/l

VES 26 mm/ora

Piastrine 300x10/l

Leucociti 16,1x10 /l

• Esame del sangue generale del 31/04/03:

Emoglobina 150 g/l

Globuli rossi 4,5×10¹²/l

VES 25 mm/ora

Piastrine 300x10/l

Leucociti 6,6x10 /l

• Analisi clinica generale delle urine del 25 marzo 2003:

Quantità: 240 ml

Densità: 1017 mg/l

Colore giallo

Trasparenza: completa

Proteine: negative

Cellule epiteliali: singole.

Sali: ossalati

• Analisi clinica generale delle urine del 31/04/03:

Quantità: 240 ml

Densità: 1017 mg/l

Colore giallo

Trasparenza: completa

Proteine: negative

Leucociti: 2 cellule. intuizione

Globuli rossi: 0 cellule. intuizione

Cellule epiteliali: singole.

Melma: negativo

Sali: negativi

• Laparoscopia diagnostica dal 25.03.03 (22:40):

Esame in anestesia locale Sol Novocaini 0,5% - 100 ml. La cavità addominale è secca. L'appendice vermiforme è situata medialmente, moderatamente iperemica, densa e tesa. Gli altri organi sono insignificanti.

Conclusione: appendicite acuta

• Foglio bioptico datato 25/03/03:

Descrizione del materiale inviato: appendice, lunghezza 11 cm, diametro 0,6 cm

Dati clinici: clinica dell'appendicite

Data dell'operazione: 25.03.03

Diagnosi clinica: appendicite catarrale

Diagnosi patologica: appendicite catarrale

Piano di gestione del paziente

1. Trattamento chirurgico d'urgenza

v Premedicazione: 30 minuti prima dell'intervento Sol Promedoli 2%-10 ml IM

v Intervento chirurgico per appendicectomia

1. Periodo postoperatorio

v Il primo giorno, due giorni: regime pastello, dieta n. 4, antidolorifici medicinali (Analgin, Difenidramina)

v Nei giorni successivi: regime libero, con limitazione delle tensioni muscolari della parete addominale, dieta generale, cambi periodici delle medicazioni e controllo della ferita

v Rimozione delle suture il giorno 7

Protocollo operativo:

23:00 In condizioni asettiche in anestesia locale con novocaina (Sol Novocaini 0,5%-300,0), la cavità addominale è stata aperta strato per strato utilizzando l'approccio Volkovich-Dyakonov. La cupola del cieco con la base dell'appendice viene portata fuori nella ferita. Il mesentere dell'appendice viene gradualmente bloccato, incrociato, cucito e bendato. Una tipica appendicectomia è stata eseguita con il moncone immerso in una sacca e una sutura a forma di Z. Controllo dell'emostasi - secco. Il bacino è asciutto. Una sutura e una benda asettica vengono applicate sulla ferita a strati.

Macroesemplare: appendice lunga circa 11 cm, fino a 0,6 cm di diametro con vasi iniettati.

Diagnosi clinica

La diagnosi preliminare è confermata dai risultati di ulteriori metodi di ricerca.

Nel CBC si osserva un aumento del contenuto di leucociti, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, che indica un processo infiammatorio acuto. La laparoscopia diagnostica ha rivelato un'appendicite acuta.

Quello. la diagnosi finale sarà la seguente: appendicite catarrale acuta.

Eziologia e patogenesi della malattia di base

Cause.

1. Ostruzione di diverse eziologie:

a) calcoli fecali;

c) tumori

d) morbillo – il virus del morbillo è tropico nei linfonodi dell'appendice, il che porta al loro ingrossamento e alla chiusura del lume dell'appendice;

2. Seguito infezione(per frequenza di semina):

a) Bacteroides fragilis (e altri anaerobi)

b) Escherichia coli (da solo, nel peggiore dei casi, provoca appendicite catarrale)

Patogenesi.

Dopo l'ostruzione del lume dell'appendice, la sua funzione secretoria continua a essere svolta. Sullo sfondo del mancato deflusso delle secrezioni, la pressione intra-appendicolare aumenta nel tempo. L'afflusso di sangue periferico all'appendice viene interrotto, si verifica ischemia e si formano zone di necrosi. Le aree ischemiche e necrotiche della parete dell'appendice non sono in grado di svolgere funzioni protettive specifiche e aspecifiche e sono suscettibili alle infezioni flora anaerobica.

Diario

Soggettivamente il paziente si sente soddisfatto. Si lamenta di un lieve dolore sotto la benda. La coscienza è chiara, la posizione è attiva. Temperatura corporea 36,7. Il polso è normale, frequenza cardiaca 76 battiti. al minuto All'auscultazione, i suoni cardiaci sono ritmici e non ovattati. Pressione sanguigna 120/80. Nei polmoni c'è la respirazione vescicolare, con la percussione si sente un chiaro suono polmonare. Frequenza respiratoria 16/min.

Status localis: All'esame della cavità orale: la lingua è umida, rosa, senza placca. Esame della zona addominale: la pelle dell'addome è di colore normale, l'addome è simmetrico, partecipa all'atto della respirazione, non sono stati riscontrati rigonfiamenti visibili. È visibile una benda secca nella regione iliaca destra. Alla palpazione: la pelle è di moderata umidità, il turgore e l'elasticità non sono modificati, la temperatura nelle zone simmetriche è la stessa, non aumentata. Il grasso sottocutaneo è moderatamente espresso, non sono state identificate formazioni patologiche. Non c'è discrepanza tra i muscoli della parete addominale anteriore. Il tono muscolare è normale, lo stesso in tutti i gruppi muscolari. I sintomi dell'irritazione peritoneale sono negativi. Con la palpazione profonda del fegato, il bordo inferiore del fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale, ha una consistenza densa ed elastica ed è indolore. La cistifellea è indolore alla palpazione. Il segno di Orter è negativo. Auscultazione: suono della peristalsi intestinale.

Soggettivamente il paziente si sente soddisfatto. Non si lamenta. La coscienza è chiara, la posizione è attiva. Temperatura corporea 36,5. Il polso è normale, la frequenza cardiaca è di 70 battiti. al minuto All'auscultazione, i suoni cardiaci sono ritmici e non ovattati. Pressione sanguigna 120/80. Nei polmoni c'è la respirazione vescicolare, con la percussione si sente un chiaro suono polmonare. Frequenza respiratoria 17/min.

La minzione è indolore. La quantità di liquido bevuto corrisponde alla quantità di urina escreta.

Soggettivamente il paziente si sente soddisfatto. Non si lamenta. La coscienza è chiara e attiva. Temperatura corporea 36,8. Il polso è normale, la frequenza cardiaca 74 battiti. al minuto All'auscultazione, i suoni cardiaci sono ritmici e non ovattati. Pressione sanguigna 115/80. Nei polmoni c'è la respirazione vescicolare, con la percussione si sente un chiaro suono polmonare. Frequenza respiratoria 16/min.

Status localis: All'esame della cavità orale: la lingua è umida, rosa, senza placca. Esame della zona addominale: la pelle dell'addome è di colore normale, l'addome è simmetrico, partecipa all'atto della respirazione, non sono stati riscontrati rigonfiamenti visibili. C'è una benda secca nella regione iliaca destra. Alla palpazione: la pelle è di moderata umidità, il turgore e l'elasticità non sono modificati, la temperatura nelle zone simmetriche è la stessa, non aumentata. Il grasso sottocutaneo è moderatamente espresso, non sono state identificate formazioni patologiche. Non c'è discrepanza tra i muscoli della parete addominale anteriore. Con la palpazione profonda del fegato, il bordo inferiore del fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale, ha una consistenza densa ed elastica ed è indolore. La cistifellea è indolore alla palpazione. Auscultazione: suono della peristalsi intestinale.

Soggettivamente il paziente si sente soddisfatto. Non si lamenta. La coscienza è chiara e attiva. Temperatura corporea 36,6. Il polso è normale, la frequenza cardiaca 74 battiti. al minuto All'auscultazione, i suoni cardiaci sono ritmici e non ovattati. Pressione sanguigna 115/80. Nei polmoni c'è la respirazione vescicolare, con la percussione si sente un chiaro suono polmonare. Frequenza respiratoria 16/min.

Status localis: All'esame della cavità orale: la lingua è umida, rosa, senza placca. Esame della zona addominale: la pelle dell'addome è di colore normale, l'addome è simmetrico, partecipa all'atto della respirazione, non sono stati riscontrati rigonfiamenti visibili. C'è una benda secca nella regione iliaca destra. Alla palpazione: la pelle è di moderata umidità, il turgore e l'elasticità non sono modificati, la temperatura nelle zone simmetriche è la stessa, non aumentata. Il grasso sottocutaneo è moderatamente espresso, non sono state identificate formazioni patologiche. Non c'è discrepanza tra i muscoli della parete addominale anteriore. Con la palpazione profonda del fegato, il bordo inferiore del fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale, ha una consistenza densa ed elastica ed è indolore. La cistifellea è indolore alla palpazione. Auscultazione: suono della peristalsi intestinale.

Non ci sono deviazioni patologiche dagli organi urinari.

La prognosi per la vita di questo paziente è favorevole, perché Lo sviluppo di complicanze postoperatorie dopo l'appendicectomia per appendicite semplice è estremamente raro. Durante l’osservazione e il trattamento in ospedale si è constatato un chiaro andamento positivo delle condizioni del paziente, che indica ancora una volta una prognosi favorevole.

Anche la prognosi per la capacità lavorativa del paziente è favorevole. Ciò conferma la sicurezza di tutti i sistemi di organi vitali e la capacità del paziente di svolgere tutte le attività lavorative 1 mese dopo l’operazione.

Epicrisi

Il paziente D.V. Kolosov, 21 anni, è stato ricoverato nel reparto chirurgico n. 1 del City Clinical Hospital n. 1 dal 25.03.03 al 1.04.03; è stato ricoverato in ospedale il 25 marzo 2003 in ambulanza.

Diagnosi principale: appendicite catarrale acuta

È stato ricoverato con sospetta appendicite acuta.

Al momento del ricovero lamentava dolore alla regione iliaca destra, nausea e debolezza generale. Un esame obiettivo ha rivelato: la lingua è umida, l'addome non è gonfio, non ci sono sintomi di irritazione peritoneale, dolore alla regione iliaca destra. Non sono state identificate anomalie patologiche in altri sistemi di organi. Polso 76 battiti min, pressione arteriosa 125/80 mmHg. Un ulteriore esame ha rivelato:

• Esame del sangue generale del 25/03/03:

Emoglobina 155 g/l

Leucociti 7,8x10 9 /l

Ematocrito 0,46

Quantità: 240 ml

Densità: 1017 mg/l

Colore giallo

Trasparenza: completa

Proteine: negative

Leucociti: 2 cellule. intuizione

Globuli rossi: 0 cellule. intuizione

Cellule epiteliali: singole.

Durante la degenza ospedaliera ha ricevuto le seguenti cure:

Intervento n°1 del 25.03.03 alle 22:40: videolaparoscopia diagnostica

Operazione n. 2 del 25.03.03 alle 23:20: appendicectomia

Ha ricevuto il trattamento completo, il periodo postoperatorio è stato senza complicazioni. I punti sono stati rimossi. La ferita chirurgica è guarita per prima intenzione. Dopo il trattamento, le condizioni del paziente sono migliorate. Obiettivamente non si lamenta: non sono state identificate deviazioni dai sistemi di organi. Si è verificata la guarigione clinica.

Alla dimissione:

• Esame del sangue generale del 31/03/03:

Emoglobina 150 g/l

Globuli rossi 4,5×10¹²/l

VES 25 mm/ora

Piastrine 300x10/l

Leucociti 16,1x10 /l

• Esame clinico generale delle urine del 26/02/03:

Quantità: 240 ml

Densità: 1017 mg/l

Colore giallo

Trasparenza: completa

Proteine: negative

Leucociti: 2 cellule. intuizione

Globuli rossi: 0 cellule. intuizione

Cellule epiteliali: singole.

Melma: negativo

• Ø Limitazione dell'attività fisica accompagnata da tensione muscolare nella parete addominale anteriore per 1 mese.
• Registrazione dell'ambulatorio presso un chirurgo nel luogo di residenza

Riferimenti

1. Nikitin Yu.P. “Tutto sulla cura del paziente”, Mosca, 1999
2. Kuzin M I “Malattie chirurgiche”, Mosca, M, 1986
3. Materiale da Internet: www.corncoolio.narod.ru

Puoi usare questa storia medica chirurgica

Dipartimento di Cardiologia Reparto 6

Nome completo Chernyshev Sergey Prokopyevich

Sesso m Età (anni interi) 67

Luogo di residenza permanente: Chistopol, Akademika K. 7-14

Luogo di lavoro gruppo disabili 3

Ricoverato in ospedale per motivi di emergenza: no,

Tipo di trasporto: può andare

Altezza 160 Peso 70 BMI 27.34

Allergia n

Fonte di informazioni paziente, famiglia, cartelle cliniche, personale

Diagnosi medica Angina pectoris

I reclami del paziente al momento della supervisione erano dolore nella zona del cuore, mancanza di respiro durante lo sforzo

Individuazione dei fattori di rischio

3. Natura della nutrizione: frazionaria, completa

4. Cattive abitudini

Fumare: no

Consumo di alcol: no

Dati fisiologici

Pallore del colore della pelle

Nessuna eruzione cutanea

Edema Nessuna localizzazione

2. Respirazione e circolazione

Frequenza respiratoria 18 min.

Tosse: no

Espettorato: no

Aggiunta:

Caratteristiche del polso: frequente, ritmico, intenso

Pressione sanguigna sulle arterie periferiche: 170/100

mano sinistra 170/100 mano destra 173/100

Aggiunta

3. Digestione

Appetito: ridotto

Deglutizione: normale

Rispetto della dieta prescritta n

Aggiunta:

Minzione: libera

Frequenza della minzione: giorno 8 di notte 2

Incontinenza: no

Aggiunta:

Funzione intestinale:

Regolarità/frequenza: 2

La sedia è decorata

Aggiunta:

5. Attività fisica

Dipendenza: parziale

Vengono utilizzati ausili per la deambulazione: sì

Che tipo di dispositivi vengono utilizzati: canna

Hai bisogno dell'aiuto di un medico?

Aggiunta:

6. Dormi, riposa

Durata del sonno notturno 7

Durata del pisolino diurno 2

La temperatura corporea al momento dell'esame era 36,5

Aggiunta:

Aggiunta:

Aggiunta:

C'è rischio di caduta: no

Aggiunta:

9. Problemi esistenti (presenti) del paziente: dolore nella zona del cuore, mancanza di respiro durante l'esercizio

10. Problema/i prioritario/i: dispnea da sforzo

11. Potenziali problemi di sviluppo dell'infarto del miocardio

PIANO DI CURA DEL PAZIENTE

Nome del paziente

Problemi dei pazienti

L’obiettivo è a breve termine, la scadenza è che il dolore nella zona del cuore venga alleviato entro 3 giorni

L’obiettivo è a lungo termine, la scadenza è l’assenza di complicazioni.

Una serie di esercizi per l'angina pectoris

Seduto su una sedia, piega le ginocchia ad angolo retto e posizionale alla larghezza delle spalle, con le mani sulle ginocchia. Respirazione profonda 2-3 volte. L'espirazione è allungata.

Stringi e apri le dita a pugno 8-10 volte. La respirazione è volontaria. Il ritmo è nella media.

Piegare le ginocchia ad angolo retto e posizionarle alla larghezza delle spalle; le mani sulla cintura.

In alternativa, piega e raddrizza le gambe alle articolazioni della caviglia 8-10 volte. La respirazione è volontaria. Il ritmo è nella media.

Piega le ginocchia ad angolo retto e posizionale alla larghezza delle spalle, con le mani sulla vita. Alza le braccia lungo i fianchi, piegati - inspira, ritorna alla posizione di partenza - espira, 2-3 volte. Il ritmo è lento.

Seduto sul bordo di una sedia, piega le ginocchia ad angolo retto e posizionale alla larghezza delle spalle, abbassa le braccia. In alternativa, 2-3 volte posiziona la gamba sul ginocchio dell'altra gamba - espira, torna alla posizione di partenza - inspira. Puoi sostenere lo stinco con le rune. Il ritmo è lento.

Piega le ginocchia ad angolo retto e posizionale alla larghezza delle spalle, con le mani sulla vita. In alternativa, muovi le braccia indietro ed esegui movimenti circolari 2-3 volte. Quando si abduce e si alza il braccio, inspirare, tornare alla posizione di partenza - espirare. Il ritmo è lento.

Successivamente, alzati, cammina lentamente per 4 minuti, fermati, fai 2-3 respiri profondi ed espira.

Ulteriori esercizi vengono eseguiti in posizione eretta.
Posiziona i piedi alla larghezza delle spalle e tieni lo schienale della sedia con le mani. Mezzo squat - espira, ritorna alla posizione di partenza - inspira. Ripeti 3-4 volte. Il ritmo è lento.

Posiziona i piedi alla larghezza delle spalle e abbassa le braccia. Quindi tirali in avanti e allargali - inspira. Abbassa le braccia - espira, 2-3 volte, il ritmo è lento.

Piedi uniti, mani appoggiate allo schienale della sedia. Muovi alternativamente la gamba di lato 2-3 volte. La respirazione è volontaria. Il ritmo è lento.

Posiziona i piedi alla larghezza delle spalle, metti le dita sulle spalle. Movimenti circolari nelle articolazioni della spalla; ripetere 2-3 volte in ciascuna direzione. Il ritmo è lento. La respirazione è volontaria.

Unisci le gambe, le mani sulla vita. Respirazione profonda 2-3 volte.

I seguenti esercizi vengono eseguiti stando seduti su una sedia.

Piega le ginocchia ad angolo retto e posizionale alla larghezza delle spalle, abbassa le braccia. In alternativa, allunga la gamba in avanti. Alza le braccia ai lati - inspira. Ritorna alla posizione di partenza: espira, 3-4 volte. Il ritmo è lento.

Seduto su una sedia, piega le ginocchia ad angolo retto e posizionale alla larghezza delle spalle. Dita alle spalle. Alzando i gomiti ai lati - inspira, torna alla posizione di partenza - espira, 3-4 volte. Il ritmo è lento.

Seduto su una sedia, piega le ginocchia ad angolo retto e posizionale alla larghezza delle spalle, metti le mani sulle ginocchia. Piega e raddrizza contemporaneamente le gambe all'altezza delle articolazioni della caviglia, 3-4 volte. Il ritmo è lento. La respirazione è volontaria.

Seduto su una sedia, unisci le gambe, metti le mani sulla cintura. Muovi alternativamente le braccia verso i lati - inspira, torna alla posizione di partenza - espira. 2-3 volte. Il ritmo è lento.

Seduto su una sedia, unisci le gambe e metti le mani sui fianchi. Respirazione profonda 2-3 volte.

3.2. Scheda di osservazione infermieristica per il paziente n. 2

Organizzazione medica Ospedale del distretto centrale

Dipartimento di Cardiologia Reparto 11

Nome completo Yarullin Marat Fatykhovich

Sesso ed età (anni interi) 68

Luogo di residenza permanente: s. Kargali, st. Prohodnaja 9a

Luogo di lavoro, gruppo 3 disabili

Chi indirizza il paziente autoreferenziale

Ricoverato in ospedale per motivi di urgenza: sì, 3 ore dopo il malore;

Tipo di trasporto: su barella,

Altezza 170 Peso 80 BMI 27

Allergie: no

Fonte delle informazioni (sottolineato): paziente, famiglia,

Diagnosi medica di ipertensione

I reclami del paziente al momento della supervisione erano mal di testa, vertigini, mancanza di respiro che peggioravano camminando

Individuazione dei fattori di rischio

1. La modalità lavoro e riposo non funziona

2. Le condizioni di vita vivono in condizioni favorevoli

3. La natura della nutrizione è frazionaria, non completa

4. Cattive abitudini

Fumare: no

Consumo di alcol: no

5. Non esistono rischi industriali

6. Nessuna malattia cronica

Dati fisiologici

1. Condizioni della pelle e del grasso sottocutaneo

Colore fisiologico della pelle

Nessuna eruzione cutanea

La natura dell'eruzione cutanea.

Espressività dello strato adiposo sottocutaneo

Valutazione del BMI in sovrappeso

Gonfiore n

Aggiunta

2. Respirazione e circolazione

Frequenza respiratoria 16 min.

Tosse: no

Espettorato: no

Caratteristiche dell'espettorato, se presente:

Aggiunta:

Caratteristiche dell'impulso riempito

Pressione sanguigna nelle arterie periferiche:

mano sinistra 160/70 mano destra 160/70

Aggiunta

3. Digestione

Appetito: non cambiato,

Deglutizione: normale,

Flatulenza (gonfiore): no

Rispetto della dieta prescritta: no

Aggiunta:

4. Funzioni fisiologiche

Funzionamento della vescica:

Minzione: libera,

Frequenza della minzione: giorno 7 di notte 2

Incontinenza: no

Aggiunta:

Funzione intestinale:

Regolarità/frequenza:

La sedia è decorata

Aggiunta:

5. Attività fisica

Dipendenza: nessuna,

Ausili per la deambulazione utilizzati: No

Che tipo di dispositivi vengono utilizzati: stampelle, bastone, deambulatore, corrimano (sottolineato)

Hai bisogno dell'aiuto di un medico?

Aggiunta:

6. Dormi, riposa

Durata del sonno notturno 8

Durata del sonno diurno 1

Aggiunte (difficoltà ad addormentarsi, sonno interrotto, sonnolenza diurna, insonnia notturna):

7. Capacità di mantenere la normale temperatura corporea

Temperatura corporea al momento dell'esame

Aggiunta:

8. Capacità di mantenere la sicurezza

Ci sono problemi alla vista: No

Aggiunta:

Ci sono problemi di udito: no

Aggiunta:

C'è rischio di caduta: no

Aggiunta:

9. Problemi esistenti (presenti) del paziente: mal di testa, vertigini, mancanza di respiro che peggiora quando si cammina

10. Problema/i prioritario/mal di testa

11. Potenziali problemi rischio di complicanze

PIANO DI CURA DEL PAZIENTE

Nome del paziente Yarullin Marat Fatykhovich

Problemi dei pazienti

L'obiettivo è a breve termine, la scadenza è che il mal di testa scompaia entro 3 giorni.

L’obiettivo è a lungo termine, la scadenza è il completo recupero tramite dimissione

Scheda di ricerca aggiuntiva 1

Istituto scolastico statale di bilancio di istruzione professionale secondaria "Goryacheklyuchevsky Medical College" del Ministero della Salute del Territorio di Krasnodar IL PROCESSO INFERMIERISTICO È SEMPLICE! Raccomandazioni metodologiche per gli studenti sulla compilazione di una tessera infermieristica per un ricoverato nella disciplina accademica “Infermieristica in chirurgia” Hot Key 2012 Autori: Remizov Igor Viktorovich, candidato in scienze mediche, insegnante della più alta categoria Svetlana Vladimirovna Remizova, insegnante della prima categoria Revisori: Dubinova Galina Vladimirovna, presidente della commissione ciclica di discipline chirurgiche del Goryacheklyuchevsky Medical College, insegnante della prima categoria Sapozhnikova Nina Grigorievna, presidente della commissione ciclica di discipline chirurgiche dello Yeisk Medical College, insegnante della più alta categoria Considerato a una riunione della commissione ciclica delle discipline didattiche di profilo chirurgico Protocollo n.___ “___”______________________. Presidente della commissione ________________/ G.V. Dubinova 2 Esame infermieristico Esame soggettivo. I dati dovrebbero essere presentati brevemente, ma allo stesso tempo contenere informazioni sufficientemente complete. Quando si descrivono i reclami, è necessario indicare una descrizione completa dei sintomi, ad esempio nel caso del dolore: la sua posizione, natura, intensità, dopo di che si verifica; quando si vomita - dopo di che appare la natura del vomito, ecc. Quando si descrive la storia della malattia attuale, è necessario indicare come è iniziata, a cosa il paziente associa la sua insorgenza, come è stato esaminato e trattato, brevemente - sui risultati dell'esame e del trattamento, come è arrivato in ospedale (ha fatto domanda in modo indipendente, è stato indirizzato da un medico in clinica, gli è stata consegnata un' "ambulanza"). Nel descrivere la storia della vita vengono brevemente indicati i fatti che possono avere un impatto sulla salute: malattie pregresse, cattive abitudini, condizioni di vita. In assenza di dati sono possibili le seguenti formulazioni: “nega malattie pregresse”, “non ricorda malattie pregresse”, “nessuna storia allergica”, “nega contatti con pazienti infetti”, ecc. Esame obiettivo. Quando si indicano i dati di un esame obiettivo non è consuetudine scrivere “norma”, “normale”; in assenza di patologia si può indicare “senza lineamenti”, “solito” (“linfonodi senza lineamenti”, “pelle di colore normale”). Bisogni violati I bisogni violati vengono identificati durante una visita infermieristica. Tuttavia, va ricordato che la violazione dei bisogni corrisponde direttamente ai problemi del paziente. Pertanto, la presenza di dolore e l'insonnia associata provocano una violazione della necessità di "dormire". La presenza di ferite e bende comporta un problema formulato come “deficit di cura di sé” e, di conseguenza, un bisogno violato di “essere pulito”. Negli adulti che lavorano, quando sono malati, il bisogno di “lavorare” è solitamente compromesso, mentre nei bambini (a seconda dell’età) è compromesso il bisogno di imparare e di giocare. A seconda dei problemi (diagnosi infermieristiche), viene determinato uno schema: vomito - una violazione della necessità di "mangiare e bere", una violazione della defecazione e della minzione - una violazione della necessità di "espellere", ecc. Problemi dei pazienti (diagnosi infermieristiche) I problemi reali vengono spesso formulati allo stesso modo dei reclami. Ad esempio: "dolore nella zona della ferita chirurgica", "difficoltà di respirazione", "debolezza". Alcuni problemi sono solitamente formulati in termini di vocabolario standard: se c’è un danno alla pelle (ferite, ecc.), il problema è formulato come “violazione dell’integrità della pelle”. Se il paziente ha ferite, bende, limitazioni (compromissione) dei movimenti (questo, tra l'altro, è anche un problema separato), allora tutto ciò comporta una diagnosi infermieristica, che di solito viene formulata come "deficit di auto-cura". Non sarebbe un grosso errore se tali formulazioni venissero sostituite con altre simili nel significato e allo stesso tempo conformi alle norme del vocabolario russo ("violazione dell'integrità della pelle" = "ferita", "deficit di cura di sé ” = “difficoltà nel prendersi cura di sé”). I problemi non sono sempre lamentele: il paziente può valutare in modo inadeguato le sue condizioni, non può formulare correttamente le sue lamentele a causa di uno sviluppo intellettuale insufficiente, essere in coma e infine semplicemente non può parlare (bambini piccoli). Tra tutti i problemi, è molto importante identificare un problema prioritario. In primo luogo, risolverlo in ordine cronologico dovrebbe venire prima. In secondo luogo, quando si risolvono problemi prioritari, in alcuni casi vengono risolti anche i problemi da essi causati, che sono di natura secondaria (ad esempio, disturbi del sonno dovuti al dolore: il dolore è alleviato - il sonno è normalizzato). 4 Nei pazienti chirurgici e traumatizzati, il problema prioritario è molto spesso il dolore (non dimenticare di indicarne le caratteristiche: dolore all'addome, ferita chirurgica, ecc.). Ma ci sono delle eccezioni: in caso di sanguinamento o disturbi respiratori, questi problemi avranno la priorità anche in presenza di dolore. Inoltre, per alcuni pazienti, i problemi di natura psicologica saranno una priorità, quindi con dolore di bassa intensità il problema del dolore non sarà più una priorità. I problemi psicologici più comuni sono la paura e la depressione. Ad esempio, la stragrande maggioranza dei pazienti ha paura di un'operazione imminente (o di altre procedure mediche) - ed è proprio questa paura il problema prioritario per molti pazienti. Le cause della depressione possono essere diverse, molto spesso si tratta della mancanza di comprensione del proprio posto nella vita date le circostanze che si sono presentate: la perdita di un arto, una fistola intestinale, l'incapacità (anche temporanea!) di svolgere l'igiene ordinaria procedure (lavaggio, spazzolatura dei denti, ecc.). Ciò è spesso associato a un gruppo significativo di problemi legati alla mancanza di conoscenza ("deficit di conoscenza") - sulla propria malattia, sui metodi di trattamento, sulle tecniche di cura, ecc. I potenziali problemi sono solitamente possibili complicazioni della malattia. Pertanto, è importante che l'infermiera abbia un'idea dell'essenza della diagnosi medica per un particolare paziente e delle complicanze più comuni di questa malattia. I potenziali problemi più comuni: - rischio di infezione (in presenza di ferite); - rischio di diffusione dell'infezione (in presenza di un processo infiammatorio); - rischio di spostamento secondario e guarigione ritardata (per le fratture); - rischio di shock (in caso di infortunio); - rischio di grave perdita di sangue e morte (in caso di sanguinamento). È piuttosto raro che i potenziali problemi costituiscano una priorità (di norma, i problemi prioritari sono problemi reali). Ad esempio, in caso di fratture vertebrali con danni al midollo spinale, paraplegia e disfunzione degli organi pelvici, i pazienti sperimentano un numero estremamente elevato di problemi, ma 5 di questi pazienti di solito rimangono profondamente disabili fino alla fine dei loro giorni e la maggior parte dei loro problemi non possono essere risolti. risolto in linea di principio; Non resta che indirizzare gli sforzi per risolvere potenziali problemi (per prevenire complicazioni - piaghe da decubito, polmonite e, prima di tutto, infezioni urinarie), che in questa situazione diventano una priorità. Determinazione degli obiettivi dell'assistenza infermieristica Come accennato in precedenza, la sequenza delle fasi del processo infermieristico presuppone una sequenza di azioni logicamente mediata da parte dell'infermiere. Pertanto, la formulazione in ciascuna fase di questo processo deve corrispondere tra loro. Pertanto, la formulazione dell'obiettivo deve corrispondere al problema precedentemente formulato. L’obiettivo primario è, ovviamente, risolvere il problema prioritario. Ecco alcuni esempi di formulazione di obiettivi in ​​base al problema Problema: dolore nella ferita chirurgica, obiettivo: il dolore diminuirà fino a diventare tollerabile entro 30-40 minuti. Problema: aumento della temperatura a 38,5°C, obiettivo: la temperatura scenderà a livelli subfebbrili o alla normalità entro 1-1,5 ore. Secondo il tempo di raggiungimento dell'obiettivo, come è noto. può essere a breve e lungo termine. La decisione del primo dovrebbe essere attesa entro le prossime ore e minuti, la decisione del secondo - di solito entro il momento della dimissione (per i pazienti ricoverati) o entro la fine del [corso del] trattamento. Gli obiettivi dell'assistenza infermieristica per i pazienti preoperatori e postoperatori sono, ovviamente, significativamente diversi a causa delle differenze nei problemi del paziente nel periodo preoperatorio e postoperatorio. Un problema prioritario comune nel periodo preoperatorio è la paura dell'operazione imminente. Ciò significa che l'obiettivo della cura dovrebbe essere formulato come segue: "La paura dell'operazione imminente diminuirà di 6 entro ... (tempo)" (il tempo del periodo preoperatorio può essere diverso per interventi chirurgici di emergenza, urgenti e pianificati) . Il prossimo obiettivo della cura nel periodo preoperatorio sarà quello di preparare il paziente all'intervento chirurgico, e in questo caso non è consuetudine menzionare l'operazione imminente come un problema indipendente. L'obiettivo della cura in questo caso può essere formulato come segue: “Il paziente sarà preparato per l'intervento chirurgico entro (il tempo dipenderà dall'urgenza dell'intervento). È alquanto difficile formulare obiettivi nei casi in cui il paziente può essere sottoposto sia a trattamento conservativo che chirurgico, ad esempio per malattie classificate come infezioni chirurgiche. È noto che nella fase infiltrata (siero-infiltrante) i pazienti vengono trattati in modo conservativo e nella fase ascessuale - chirurgicamente. Naturalmente, la scelta delle tattiche terapeutiche è prerogativa del medico curante, quindi l'infermiera deve chiarire quale tipo di trattamento si intende utilizzare per questo paziente (lo studente è d'accordo con l'insegnante). Nel periodo postoperatorio, i problemi e, di conseguenza, gli obiettivi possono essere diversi, ma, di regola, sono: - dolore nella ferita chirurgica; - rischio di infezione (suppurazione) della ferita chirurgica. Nel primo periodo postoperatorio (nei primi giorni dopo l'intervento), il problema prioritario sarà il dolore alla ferita; Di conseguenza, l’obiettivo della cura sarà ridurre il dolore [a sopportabile]. Successivamente, il dolore solitamente diminuisce e il problema prioritario diventa il rischio di infezione (suppurazione) della ferita, e l'obiettivo è che la ferita guarisca per intenzione primaria al momento della dimissione. Pianificazione degli interventi infermieristici La pianificazione degli interventi infermieristici è essenzialmente l'impostazione di compiti specifici volti al raggiungimento di obiettivi precedentemente fissati. 7 È noto che gli interventi infermieristici sono indipendenti, dipendenti e interdipendenti. Tuttavia, è più opportuno non organizzarne la pianificazione secondo il principio di dipendenza, ma pianificare innanzitutto interventi volti a risolvere problemi prioritari. I principali interventi infermieristici sono interventi dipendenti: l'attuazione di prescrizioni mediche. Tuttavia, comprendere la logica del processo di trattamento è necessario per la corretta sequenza delle azioni infermieristiche proposte. Non è un segreto che in situazioni di emergenza il medico dà ordini alla sorella oralmente e solo poi li annota nell'elenco delle prescrizioni mediche, anche se formalmente l'infermiera dovrebbe eseguire le prescrizioni solo selezionandole dall'elenco. La formazione di un piano di interventi infermieristici per quanto riguarda gli interventi per la dipendenza deve avere un certo grado di specificità. Pertanto, nel caso del problema prioritario del “dolore”, l'infermiera, di regola, dovrebbe programmare la somministrazione degli analgesici come prescritto dal medico, ma saprà quale farmaco verrà somministrato solo dopo aver ricevuto una specifica prescrizione medica. Il trattamento dell'infezione richiederà antibiotici come prescritto dal medico. Quasi sempre è necessario un ulteriore esame per chiarire la diagnosi, quindi è necessario pianificare la redazione di rinvii al laboratorio e per esami strumentali e radiologici (radiazioni) e, se necessario, rinvii per la consultazione con medici specialisti. Nel periodo preoperatorio, il paziente dovrebbe pianificare non solo misure per ridurre la paura dell'intervento chirurgico: di solito si tratta di conversazioni, incontri con pazienti che hanno già subito con successo un'operazione simile, ecc. (come già scritto sopra), ma anche un piano di misure per prepararsi all'operazione (il piano, come sapete, sarà diverso a seconda dell'operazione per cui il paziente si sta preparando: emergenza, urgente o pianificata). Quasi tutte le versioni dei piani di intervento infermieristico devono contenere punti per il monitoraggio delle condizioni del paziente e, di conseguenza, di regola, per monitorare l’efficacia del trattamento in generale e degli interventi infermieristici in particolare. 8 Insieme alle consuete tecniche diagnostiche infermieristiche, come il monitoraggio del benessere del paziente, delle sue condizioni generali e del polso. pressione arteriosa, temperatura corporea, frequenza respiratoria, feci e diuresi; nei pazienti chirurgici ciò include anche il monitoraggio dello stato delle bende (le bende devono essere asciutte, non sporche, non desquamate, ecc. ). Inoltre l'infermiere può programmare anche le medicazioni prescritte dal medico, poi le misure di controllo comprenderanno anche il monitoraggio dello stato della linea di sutura o della ferita, se su di essa non sono state applicate suture (ovvero presenza di segni di infiammazione - arrossamento della ferita) pelle, gonfiore, taglio delle suture, fuoriuscita di secrezione dalla ferita e il suo carattere è pus, icore, ecc.). Le medicazioni vengono solitamente eseguite da un'infermiera medica, ma la sera e la notte il medico di turno può prescrivere una medicazione, che poi deve essere eseguita dall'infermiera del reparto. Implementazione degli interventi infermieristici Questa sezione dovrebbe (in gran parte) corrispondere ai punti del piano di intervento infermieristico, ma i singoli punti per gli interventi per le persone dipendenti saranno più specifici. Ad esempio, quando si pianifica la somministrazione di farmaci analgesici su prescrizione del medico, in questa sezione è necessario indicare quale farmaco è stato somministrato, per quale via e in quale dose (ad esempio “Sol. Analgini 50% 2 ml per via intramuscolare è stato amministrato). In pratica non tutti i punti del piano potranno essere attuati, perché Le tattiche terapeutiche, ovviamente, sono determinate dal medico, ma in questo caso si tratta della compilazione di un documento educativo. Valutazione dei risultati I risultati dell'assistenza infermieristica dovrebbero essere valutati in conformità con gli obiettivi stabiliti e formulati di conseguenza, ad esempio: obiettivo: “Il dolore nella ferita chirurgica diminuirà in modo tollerabile entro un'ora”; 9 valutazione dei risultati: "Il dolore nella ferita chirurgica è diminuito fino a diventare tollerabile entro un'ora - l'obiettivo è stato raggiunto." Se l'obiettivo non è stato raggiunto o non è stato raggiunto completamente, il piano viene adeguato, vengono implementate modifiche al piano e il risultato del trattamento viene nuovamente valutato. Ad esempio, per il dolore in una ferita postoperatoria, l'infermiera, come prescritto dal medico, ha somministrato al paziente chetarolo; il dolore è leggermente diminuito (l'obiettivo di ridurre il dolore a un livello tollerabile non è stato raggiunto); poi l'infermiera si è rivolta al medico di turno e, come prescritto, ha somministrato un analgesico più forte: il promedolo; Il dolore del paziente è diminuito fino a diventare tollerabile e l'obiettivo è stato raggiunto dopo aver adattato il piano e la sua attuazione. In conclusione, va sottolineato che le azioni dell'infermiere devono essere chiaramente mediate, e la fase successiva del processo infermieristico dovrebbe seguire quella precedente: raccolta di informazioni → formulazione di problemi sulla base delle informazioni raccolte → formulazione di obiettivi per risolvere i problemi → pianificazione delle misure raggiungere gli obiettivi → implementare i punti del piano per raggiungere gli obiettivi → valutazione del raggiungimento degli obiettivi. 10 ESEMPIO DI COMPILAZIONE DI UNA SCHEDA INFERMIERISTICA DI UN DEGENTE (compilare, sottolineare se necessario) 1. DATA DI RICEVIMENTO: 04/12/06_________________________________ 2. REPARTO:_________chirurgico_________________________________ 3. COGNOME, NOME, PATRONALE:__Ivanov Ivan Ivanovich_________________ 4. GENERE:_________________m__________________________________________________________ 4.ETÀ:____35 anni_____________________________________________ (anni interi, per bambini: fino a 1 anno - mesi, fino a 1 mese - giorni) 4. DIAGNOSI MEDICA:____colica renale destra____________ 5. DATA E DENOMINAZIONE DELL'INTERVENTO:____________________________________ ____________________________________________________ ESAME 1. ESAME SOGGETTO: 1. MOTIVI DELLA DOMANDA: CONSIDERARSI MALATO: sì, no 2 .FONTE DELL'INFORMAZIONE: paziente, famiglia, documenti medici, personale medico. CAPACITÀ DEL PAZIENTE DI COMUNICARE: sì, no. PAROLA: normale, assente, alterata. VISTA: normale, ridotta, assente 3. RECLAMI DEL PAZIENTE AL MOMENTO ATTUALE: reclami di forte dolore nella metà destra dell'addome, che si irradia alla parte bassa della schiena, alla coscia destra, al perineo, minzione frequente e dolorosa _______________________________________ 4. STORIA DEL MALATTIA: COME E QUANDO È INIZIATA, COME SI PRESENTA: si è ammalato in modo acuto, all'improvviso 2 ore fa è apparso un dolore della natura sopra descritta. Ha chiamato un'ambulanza ed è stato portato al Central City Hospital della città di Goryachiy Klyuch____________________ 11 STUDI PRECEDENTI:______ecografia dei reni, esami generali del sangue e delle urine, sondaggio e urografia escretoria sono stati precedentemente eseguiti, sono stati trovati piccoli calcoli nel rene destro___________________________________________ TRATTAMENTO , LA SUA EFFICACIA:___________è stato precedentemente effettuato un trattamento conservativo, il dolore è cessato, poi è ripreso____________________ 5. STORIA DI VITA: PER I BAMBINI: Da quale gravidanza è nato il bambino:________ Decorso della gravidanza: semplice, complicato Decorso del parto: semplice, complicato. Peso alla nascita:______Altezza alla nascita:________Condizione alla nascita: soddisfacente, media. pesantezza, pesante. Alimentazione nel primo anno di vita: allattamento al seno, artificiale. Sviluppo nel primo anno di vita: normale, ritardato CONDIZIONI DOMESTICHE:________soddisfacenti_________CONDIZIONI DI LAVORO, AMBIENTE:________soddisfacenti, nessun fattore dannoso__________________________ MALATTIE, OPERAZIONI:________soffriva di urolitiasi da 3 anni, sono espulsi piccoli calcoli, è stato trattato ed esaminato in regime ambulatoriale e in ospedale ospedale ma; precedentemente operato di appendicite acuta_____ STORIA GINECOLOGICA (inizio delle mestruazioni, frequenza, dolore, durata, numero di gravidanze, aborti medici, aborti, menopausa):____________________________________________________________ STORIA ALLERGICA (intolleranza a farmaci, cibo, prodotti chimici domestici)____________non gravata___________________________________________ ATTEGGIAMENTO VERSO L'ALCOL BJ : non usa, moderatamente, FUMA eccessivamente: sì, no EREDITARIO (presenza delle seguenti malattie in parenti stretti: diabete, ipertensione, ictus, obesità, tubercolosi, ecc. ):_________non gravato ANAMNESI EPIDEMIOLOGICA: contatti con pazienti infetti, con persone rientrate dall'estero: no, sì___________________________________________ 12 (con cui) Vaccinazioni preventive sono state effettuate puntualmente (nei bambini): sì, no II. ESAME OBIETTIVO: 1. COSCIENZA: chiara, confusa, assente. 2. POSIZIONE A LETTO: attiva, passiva, forzata. 3. ALTEZZA:_182 cm__ 4. PESO:_87kg__ 5. TEMPERATURA:_________36,9°С______ 6. CONDIZIONE DELLE MISSIONI CUTE E MUCOSE (compreso esame della faringe): TURGORE, UMIDITÀ, COLORE (iperemia, cianosi, pallore, ittero) :______pelle e mucose sono di colore normale, la lingua è umida, il turgore dei tessuti è conservato____________________________________________________________________________ DIFETTI (piaghe da decubito): si, no; GONFIORE: sì, no SANGUINAMENTO E CICATRICI (localizzazione, dimensione): _________________________________________________________ 7. fontanelle (nei bambini): normali, retratte, sporgenti 8. LINFONODOLI INGRANDITI: sì, no. 9. APPARATO MUSTOCOLARE: DEFORMAZIONI DELLO SCHELETRO E DELLE ARTICOLAZIONI: sì, no___________________________ _____________________________________________________________________ se presente, chiarire la natura e la sede 10. APPARATO RESPIRATORIO: CAMBIAMENTO DELLA VOCE: sì, no RR__16 in 1 min.__RESPIRAZIONE: profonda, superficiale, irregolare DISPNEASTLE : espiratorio Naya, inspiratorio, misto TOSSE: secca, umida NATURA DELL'espettorato: purulento, mucoso, arrugginito, misto a sangue, con odore 11. SISTEMA CARDIOVASCOLARE: POLSO (frequenza, tensione, ritmo, riempimento, simmetria): 78 per 1 min ., tensione e riempimento soddisfacenti, ritmico., simmetrico su entrambe le arterie radiali________________________________________________ Pressione arteriosa: __120/80 mm Hg. 12. TRATTO GASTROINTESTINALE: 13 APPETITO: invariato, aumentato, diminuito, assente DEGOLAZIONE: non compromessa, difficile PROTESI RIMOVIBILE: sì, no LINGUA COPERTA: sì, no VOMITO: sì, no NATURA DEL VOMITO:_________________________________________________________________ FECI: formate, normali, alterate (“il colore della birra”, “la brodaglia di carne”) TRASPARENZA: sì, no 14. SISTEMA ENDOCRINO: NATURA DEI CAPELLI: maschile, femminile INGRANDIMENTO VISIBILE DELLA TIROIDE: sì, no GINECOMASTIA: sì, no 15. SISTEMA NERVOSO: SONNO: normale, irrequieto, insonnia DURATA DEL SONNO:__7-8 ore. ____ SONNI NECESSARI: sì, no TREMORE: sì, no DISTURBI DELL'ANDATURA sì, no PARESI, PARALISI: sì, no 16. SISTEMA GENITALE (RIPRODUTTIVO): GHIANDOLE SENO: DIMENSIONI normali, atrofia, ipertrofia, ASIMMETRIA: sì, no DEFORMAZIONE: si , no GLI ORGANI GENITALI SONO NORMALMENTE SVILUPPATI si, no BISOGNI UMANI FONDAMENTALI (sottolineare quelli compromessi) RESPIRARE, MANGIARE, BERE, ESCLERE, ESSERE IN SALUTE, MANTENERE LA TEMPERATURA, DORMIRE, RIPOSARE, VESTIRE, SPOGLIARSI, ESSERE PULITI, EVITARE PERICOLI, COMUNICARE, ADORARE, LAVORARE (GIOCARE, IMPARARE) 14 15 MAPPA DEL PROCESSO INFERMIERISTICO PROBLEMI DELL'PA - DETERMINAZIONE DEGLI OBIETTIVI INFERMIERISTICA - ATTUAZIONE DELLA PIANIFICAZIONE - VALUTAZIONE DELLA CURA EFFICACE E AZIONI PIANIFICATE DELLE ATTIVITÀ INFERMIERISTICA - (elenco CURA viene effettuata (formulazione di PRESTAZIONE) in accordo con (specificare, raggiunto o diametro infermieristico (indicare obiettivi: a breve termine, punti aggiuntivi del piano infermieristico - obiettivi non raggiunti) proiezioni) a termine - con tempi previsti interventi) risultati, pianificati indipendenti e dipendenti interventi infermieristici) PRESENTE (indicare OBIETTIVI Cercare di stabilire una priorità) malato. somministrazione di Maxigan, il dolore chiamato il medico di turno è diminuito fino a diventare tollerabile A BREVE TERMINE: calmarsi 1, 30 minuti dopo il dolore nella metà destra - il dolore diventerà tollerabile dopo somministrato come prescritto dal medico - obiettivo raggiunto dolore addominale (priorità 30-40 minuti) Aumento del dolore- OBIETTIVI A LUNGO TERMINE: Sol. Maxigani 5ml IM 2. Al momento della dimissione (ho applicato un termoforo al 6° giorno dal ricovero) attacchi di dolore, minzione schiumosa - Al momento della dimissione dall'ospedale, 30 minuti dopo, ho valutato che avevano smesso di darmi fastidio , e non ci sarebbero attacchi di dolore disturbo, posizione eretta del paziente 16 la minzione è normalizzata - la minzione è normalizzata, mo- Come prescritto dal medico, i segni di POTENZIALE infezione urinaria non si svilupperanno nel paziente ma non si è verificata alcuna infezione - 3 volte al giorno, 5-NOK per 1 obiettivo raggiunto Il rischio di sviluppare un'infezione urinaria Piano: compressa 4 volte al giorno Se l'infermiera calma il paziente con attacchi di dolore, l'infermiera chiamerà il medico di guardia. sul viso del paziente, un esame generale del sangue e delle urine, l'infermiera valuterà l'esame delle urine in 30-40 minuti a seconda delle condizioni del paziente, un'urografia, l'infermiera farà ogni giorno al paziente un'ecografia dei reni come prescritto dal medico medico. Ogni giorno valutava lo stato antispasmodico e antibatterico del paziente, i farmaci antinfiammatori chiedevano informazioni sul suo benessere, Durante gli attacchi di dolore, l'infermiera misurava il polso, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, la prescrizione del medico somministrerà analgesici e antispastici al temperatura corporea 17 L'infermiera redigerà un'impegnativa per esami, esame radiografico delle vie urinarie (indagine urografia), ecografia. L'infermiera valuterà quotidianamente le condizioni del paziente: i suoi disturbi, polso, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, temperatura corporea 18 RIFERIMENTI 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Infermieristica in chirurgia: Workshop. Rostov sul Don: Phoenix, 2007. 2. Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Fondamenti di infermieristica. Rostov sul Don: Phoenix, 2005. 3. Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Fondamenti teorici dell'assistenza infermieristica. – M.[b.i.], 1998. 4. Manuale didattico e metodologico sui fondamenti dell'assistenza infermieristica per gli studenti. / ed. A.I. Spirna. M.: VUNMTs, 2000. 19