Sindrome di Zollinger-Ellison: cause, quadro clinico, trattamento. Sindrome di Zollinger Ellison: sintomi, diagnosi, trattamento Cos'è la sindrome di Zollinger Ellison riflessa

1 Cause della sindrome

Gli esperti non sanno ancora esattamente quali siano le cause della sindrome di Zollinger-Ellison. Tuttavia, la sequenza della progressione di questa malattia è loro chiara. Quando la malattia di Zollinger-Ellison compare nell'area del duodeno, del pancreas e dei linfonodi vicino al fegato, appare un tumore.

Il pancreas si trova sotto e dietro lo stomaco. Serve a fornire enzimi agli organi digestivi e produce ormoni che influenzano il mantenimento di una quantità normale di glucosio nel sangue.

Le cellule della neoplasia, apparse a seguito della PZE, producono una quantità eccessiva di gastrina, a seguito della quale nello stomaco viene prodotto troppo acido cloridrico. Quantità eccessive di acido cloridrico portano a loro volta alla formazione di ulcere peptiche e ad altri effetti negativi.

Oltre al fatto che il tumore influenza non solo la sintesi dell'acido cloridrico, può anche diventare maligno. Nonostante il fatto che la crescita di queste formazioni avvenga piuttosto lentamente, il cancro può colpire organi e sistemi vicini, in particolare i linfonodi, che si trovano vicino al fegato.

2 Diagnosi della malattia

La diagnosi da parte di un gastroenterologo si basa sui seguenti esami:

3 Opzioni di trattamento

Il trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison può essere effettuato in 2 modi #8212; chirurgico e terapeutico.

Il metodo terapeutico viene utilizzato quando il tumore non è maligno. In questo caso, al paziente vengono prescritti farmaci che riducono significativamente l'acidità del succo gastrico. Questi stessi farmaci avranno un effetto benefico anche sulle formazioni ulcerose. I farmaci più comunemente prescritti sono Esomeprazolo, Omeprazolo, Lansoprazolo e altri loro analoghi.

In caso di condizioni critiche del paziente, quando la malattia è già in fase avanzata e hanno cominciato a svilupparsi ulcere sulle pareti degli organi, non è più possibile fare a meno dell'intervento chirurgico.

Per rimuovere i tumori che appaiono come risultato della sindrome di Zollinger-Ellison, è necessario un chirurgo operativo altamente qualificato. Questo perché i gastrinomi sono difficili da vedere e tendono ad essere di piccole dimensioni. Quando è presente un solo tumore, la sua rimozione può essere eseguita abbastanza facilmente, ma con un gran numero di gastrinomi o con danni al fegato l'intervento chirurgico a volte è impossibile. Se sono presenti più tumori, gli specialisti possono suggerire di rimuovere solo il più grande.

• provare a rimuovere il tumore utilizzando l'ablazione con onde radio (uso di alte temperature) o l'embolizzazione (privazione dell'afflusso di sangue alla neoplasia maligna);
• rimozione della maggior parte del fegato;
• per alleviare i sintomi, iniettando farmaci direttamente nel tumore stesso;
• trapianto di fegato;
• uso della chemioterapia.

4 Misure preventive

Poiché le malattie concomitanti nell'insorgenza della malattia di Zollinger-Ellison sono patologie degli organi digestivi, quando si considerano le misure preventive, si dovrebbero principalmente attenersi alle seguenti raccomandazioni:

• sottoporsi a controlli regolari da parte di uno specialista;
• osservare ed eseguire rigorosamente tutte le azioni relative alla terapia prescritte dal medico curante;
• evitare lo stress;
• ridurre l'attività fisica;
• consultare e seguire tutte le raccomandazioni di un nutrizionista.

Si ritiene che la malattia di Zollinger-Ellison #8212; Questa è una patologia piuttosto pericolosa e grave. E se non si prendono in considerazione i sintomi della malattia e si rifiuta la necessità di eseguire un'operazione, in questo caso possono verificarsi ulcere trofiche del duodeno, dello stomaco, del pancreas e persino epatite, esaurimento e sanguinamento gastrico. Ma misure tempestive possono non solo prevenire lo sviluppo della sindrome, ma anche evitare la diffusione delle metastasi se la neoplasia è maligna.

La diagnosi precoce della malattia e la presenza di un solo tumore aumentano la probabilità di una prognosi favorevole. In caso di diagnosi tardiva della malattia e del suo trattamento, nel 60% dei casi i pazienti sviluppano un cancro al pancreas.

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Sindrome di Zollinger-Ellison

Sindrome di Zollinger-Ellison

La sindrome di Zollinger-Ellison è causata dallo sviluppo di un tumore ormonalmente attivo del pancreas o del duodeno che produce gastrina in eccesso, che porta ad un aumento della formazione di acido nello stomaco e allo sviluppo di ulcere peptiche e duodenali.

I tumori produttori di gastrina (gastrinomi) appartengono agli adenomi delle cellule simil-endocrine del sistema APUD e sono rappresentati da nodi singoli o multipli di colore rosso scuro di forma rotonda (ovoidale), consistenza densa e dimensioni piccole (solitamente da 0,2 a 2 cm). Nella sindrome di Zollinger-Ellison, i gastrinomi nella stragrande maggioranza dei casi sono localizzati nel corpo o nella coda del pancreas, circa un terzo nel duodeno o nei linfonodi peripancreatici (raramente nello stomaco, nella milza, nel fegato).

Due terzi dei gastrinomi sono tumori maligni, crescono lentamente, metastatizzano principalmente ai linfonodi regionali e sopraclavicolari, al fegato, alla milza, al mediastino, al peritoneo e alla pelle.

La sindrome di Zollinger-Ellison è caratterizzata dalla presenza di ulcere multiple del tratto gastrointestinale superiore di localizzazione atipica (ad esempio, nella parte distale del duodeno, nel digiuno), che hanno un decorso lungo e frequenti recidive. La sindrome di Zollinger-Ellison è una patologia rara in gastroenterologia (circa 4 casi per 1 milione di persone), che si verifica prevalentemente nei maschi di età compresa tra 20 e 50 anni.

Cause della sindrome di Zollinger-Ellison

La causa principale della sindrome di Zollinger-Ellison è l'ipergastrinemia persistente e incontrollata causata dalla presenza di un tumore del pancreas o del duodeno che produce gastrina. Quasi un quarto dei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison presenta un'adenomatosi endocrina multipla di tipo I, che colpisce non solo il pancreas, ma anche l'ipofisi, la tiroide, le ghiandole paratiroidi e le ghiandole surrenali.

Talvolta la sindrome di Zollinger-Ellison può essere associata a iperplasia delle cellule G produttrici di gastrina nell'antro. Normalmente, la secrezione di gastrina da parte delle cellule G è regolata da un meccanismo di feedback negativo (l'inibitore è l'acido cloridrico rilasciato). La produzione di gastrina da parte di un tumore nella sindrome di Zollinger-Ellison non è in alcun modo regolata, il che porta ad un'ipergastrinemia incontrollata.

Sintomi della sindrome di Zollinger-Ellison

Nella sindrome di Zollinger-Ellison può essere rilevata una grave ulcera peptica dello stomaco e del duodeno con localizzazione atipica, tollerante alla terapia antiulcera.

I sintomi clinici della sindrome di Zollinger-Ellison sono dolore intenso e persistente nella parte superiore dell'addome, feci abbondanti, semiformate o acquose contenenti grandi quantità di grasso (diarrea e steatorrea), bruciore di stomaco ed eruttazione prolungati, esofagite. stenosi esofagee. La diarrea è causata dall'acidificazione del contenuto del digiuno, dall'aumento della peristalsi, dallo sviluppo dell'infiammazione e dall'assorbimento compromesso.

La natura maligna della sindrome di Zollinger-Ellison può essere indicata da una significativa diminuzione del peso corporeo. Con la sindrome di Zollinger-Ellison, c'è la tendenza a sviluppare processi distruttivi e complicanze (perforazione e sanguinamento gastrointestinale).

Diagnosi della sindrome di Zollinger-Ellison

Le difficoltà nella diagnosi precoce della sindrome di Zollinger-Ellison sono associate alla presenza di sintomi simili alla comune ulcera peptica. La palpazione rivela un forte dolore all'epigastrio, dolore locale nell'area dell'ulcera (sintomo di Mendel positivo).

Valore diagnostico differenziale per la sindrome di Zollinger-Ellison è lo studio del livello di gastrina basale nel siero del sangue e indicatori di secrezione gastrica con test funzionali con un carico alimentare standardizzato o somministrazione endovenosa di secretina, glucagone, sali di calcio. La sindrome di Zollinger-Ellison, a differenza dell'ulcera peptica ordinaria, è caratterizzata da un aumento significativo del livello di gastrina nel sangue (fino a 1000 pg/ml o più) e dalla velocità del flusso di acido cloridrico libero (4-10 volte ). Specifico per la sindrome di Zollinger-Ellison è un test con secretina, la cui somministrazione endovenosa porta ad un aumento dei livelli di gastrina nella maggior parte dei pazienti (con ulcere duodenali ordinarie, la sua concentrazione diminuisce). Uno stress test con glucagone e gluconato di calcio produce un effetto simile.

La diagnosi della sindrome di Zollinger-Ellison è integrata da metodi di ricerca strumentale. Il sospetto della sindrome di Zollinger-Ellison può essere causato dalla presenza di lesioni ulcerative multiple e dalla posizione insolita delle ulcere identificate dalla radiografia dello stomaco e dalla FGDS.

L'ecografia degli organi addominali e la TC consentono di visualizzare un tumore del pancreas, nel gastrinoma maligno è anche possibile un significativo ingrossamento del fegato e la presenza di formazioni tumorali in esso.

Il metodo più informativo, ma tecnicamente più complesso per diagnosticare la sindrome di Zollinger-Ellison è l'angiografia addominale selettiva con determinazione dei livelli di gastrina nelle vene pancreatiche.

La sindrome di Zollinger-Ellison si differenzia dalle ulcere difficili da cicatrizzare e spesso ricorrenti del tratto gastrointestinale superiore e dalla malattia celiaca. tumori dell'intestino tenue. con ipergastrinemia nell'ipertiroidismo. gastrite. stenosi pilorica, anemia da carenza di vitamina B12.

Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison

Un metodo radicale per il trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison è la rimozione completa del gastrinoma con diafanoscopia a fibre ottiche del duodeno e duodenotomia laterale con una revisione approfondita della mucosa. Spesso, al momento dell'intervento, si riscontrano metastasi di gastrinoma in vari organi, quindi una guarigione completa dopo tale operazione è possibile solo nel 30% dei pazienti.

L'efficacia della gastrectomia con vagotomia selettiva prossimale o piloroplastica per la sindrome di Zollinger-Ellison è bassa, a causa del fatto che le ulcere possono recidivare molto rapidamente. La gastrectomia totale, precedentemente ampiamente utilizzata, è attualmente indicata solo in assenza di risultati dal trattamento conservativo e dal complicato decorso del processo ulcerativo.

Come pratica terapeutica conservativa della sindrome di Zollinger-Ellison, vengono utilizzati farmaci che riducono la secrezione di acido cloridrico: bloccanti dei recettori H2 dell'istamina (ranitidina, famotidina), talvolta in combinazione con m-anticolinergici selettivi (platifillina, pirenzepina), inibitori della pompa protonica ( omeprazolo, lansoprazolo). I farmaci possono essere prescritti a vita a causa dell’alto rischio di recidiva dell’ulcera; le loro dosi sono più elevate rispetto al trattamento dell’ulcera peptica convenzionale e dipendono dal livello di secrezione basale di acido cloridrico.

Se il gastrinoma è maligno e inoperabile, viene utilizzata la chemioterapia (una combinazione di streptozocina, fluorouracile e doxorubicina).

Prognosi per la sindrome di Zollinger-Ellison

La prognosi della sindrome di Zollinger-Ellison è leggermente migliore rispetto ad altri tumori maligni ed è associata alla sua crescita piuttosto lenta: il tasso di sopravvivenza a 5 anni anche in presenza di metastasi epatiche è del 50-80%, dopo un intervento chirurgico radicale - 70-80% . La morte può essere causata non dal tumore stesso, ma dalle complicanze di gravi lesioni ulcerative.

Sindrome di Zollinger-Ellison - trattamento a Mosca

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/zollinger-ellison-syndrome

Le malattie tumorali vengono diagnosticate in pazienti di sesso ed età diversi e possono causare diversi problemi di salute, a seconda della loro posizione, struttura, dimensione, natura e caratteristiche individuali di una persona. Purtroppo i medici non sono ancora riusciti a determinare i fattori esatti che provocano la proliferazione patologica dei tessuti corporei e/o la loro malignità. Anche la ragione della formazione di un tumore del pancreas o del duodeno è sconosciuta. Una tale formazione può causare la sindrome di Zollinger-Ellison, i cui sintomi e il trattamento considereremo, e parleremo anche di quale dovrebbe essere la diagnosi di tale malattia.

La sindrome di Zollinger-Ellison si riferisce a un intero complesso di sintomi che si verificano a causa dello sviluppo di una formazione tumorale ormonalmente attiva nel pancreas o nel duodeno. Un tale tumore sintetizza una quantità eccessiva di gastrina, che provoca un aumento della formazione di acido nello stomaco, che porta alla comparsa di ulcere nello stomaco e nel duodeno.

Sintomi della sindrome di Zollinger-Ellison

Con la sindrome di Zollinger-Ellison, i medici scoprono nel paziente una grave ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, caratterizzata da localizzazione atipica e resistente al trattamento antiulcera.

Le manifestazioni classiche della sindrome di Zollinger-Ellison sono la comparsa di dolore intenso e persistente nella parte superiore dell'addome, così come la comparsa di feci semiformate o acquose, che contengono una notevole quantità di grasso (in questo caso si parla di una combinazione di diarrea e steatorrea). I pazienti lamentano eruttazioni acide e bruciore di stomaco prolungate (frequenti), hanno stenosi esofagea e sintomi di esofagite. Possono anche essere disturbati da una sensazione di bruciore al petto, una sensazione di nausea (che talvolta si trasforma in vomito).

La diarrea in questa patologia è spiegata dall'acidificazione del contenuto del digiuno, nonché dall'attivazione della peristalsi, dall'insorgenza di un processo infiammatorio e da una compromissione della funzione di assorbimento. In alcuni casi, diventa l'unica manifestazione della sindrome di Zollinger-Ellison.

La natura maligna di tali sintomi può essere giudicata da una significativa diminuzione del peso corporeo.

Vale la pena notare che i pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison diventano soggetti a processi distruttivi e spesso sviluppano complicanze (perforazioni e sanguinamento digestivo).

Come viene rilevata la sindrome di Zollinger-Ellison, cosa fornisce la diagnosi?

Identificare il sintomo di Zollinger-Ellison non è facile, poiché le sue manifestazioni nella fase iniziale di sviluppo sono del tutto simili alla normale ulcera peptica. Il medico raccoglie un'anamnesi dettagliata e conduce un esame obiettivo. Sono in corso studi sul livello della gastrina, sulla produzione di acido da parte dello stomaco e sul cosiddetto test della secretina. Inoltre, vengono spesso eseguite l'esofagogastroduodenospia e la pHmetria ad impedenza. Il materiale dello stomaco viene esaminato per la presenza di Helicobacter pylori.

Tra gli studi classici che consentono di diagnosticare la sindrome di Zollinger-Ellison vi sono l'ecografia degli organi peritoneali, l'angiografia addominale selettiva, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica.

Come si corregge la sindrome di Zollinger-Ellison e qual è il trattamento efficace?

Il trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison può essere conservativo o chirurgico. Un'operazione per eliminare completamente un gastrinoma è considerata radicale, ma tale manipolazione è possibile solo nel dieci per cento dei pazienti. Sfortunatamente, quando viene rilevato il tumore, la maggior parte dei pazienti presenta metastasi a vari organi. Inoltre, ci sono situazioni in cui il tumore non può essere rilevato durante la laparatomia a causa delle sue piccole dimensioni.

Ecco perché in precedenza i medici ricorrevano alla gastrectomia totale (asportazione radicale dell'intero stomaco). Ora, grazie all'uso attivo dei bloccanti dei recettori H2 dell'istamina nella pratica terapeutica, il numero di indicazioni per tale intervento chirurgico è diminuito. Una gastrectomia totale viene eseguita se i farmaci di cui sopra non forniscono un effetto positivo, nonché se si osserva un decorso complicato di ulcere.

Abbastanza spesso, i medici effettuano un trattamento conservativo della sindrome di Zollinger-Ellison. In questo caso vengono utilizzati farmaci che possono ridurre la produzione di acido cloridrico. I farmaci di elezione sono i già citati bloccanti dei recettori H2 dell'istamina, rappresentati da Ranitidina e Famotidina. In alcuni casi vengono combinati con m-anticolinergici selettivi, ad esempio con platifillina o pirenzepina. Inoltre, possono essere utilizzati inibitori della pompa protonica, vale a dire omeprazolo o lansoprazolo.

Il trattamento farmacologico è spesso permanente, poiché la malattia è soggetta a ricadute. In questo caso, il dosaggio dei farmaci è un ordine di grandezza superiore rispetto al trattamento delle lesioni ulcerative ordinarie, dipende dal livello rilevato di secrezione basale di acido cloridrico.

Nel caso in cui il gastrinoma sia maligno e inoperabile, si effettua la chemioterapia con una combinazione di Streptozocina, Fluorouracile e Doxorubicina (le istruzioni per l'uso di ciascun farmaco prima dell'uso devono essere studiate personalmente dall'annotazione ufficiale inclusa nella confezione!).

Vale la pena notare che la prognosi per un paziente con sindrome di Zollinger-Ellison è leggermente migliore rispetto ad altre lesioni oncologiche. Ciò si spiega con la crescita piuttosto lenta del tumore: il tasso di sopravvivenza a cinque anni può raggiungere il cinquanta-ottanta per cento, anche se il paziente ha metastasi al fegato.

Molto spesso, la morte non avviene a causa del tumore stesso, ma a causa delle complicazioni di gravi ulcere.

La medicina tradizionale può aiutare a curare le lesioni ulcerative nella sindrome di Zollinger-Ellison, ma può essere utilizzata solo dopo aver consultato il medico.

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Per la prima volta, la combinazione di un'ulcera allo stomaco con un tumore del pancreas, che si manifestava con dolore epigastrico, vomito di grandi quantità di succo gastrico, diarrea e sanguinamento gastrico periodico, fu descritta nel 1901 da V.P. Ruchinsky e F.Ya. Chistyakovich. Nel 1955, R. M. Zollinder e E. H. Ellison descrissero due osservazioni di ulcera gastrica progressiva persistente con elevata ipersecrezione gastrica, diarrea in combinazione con un tumore non beta cellulare delle isole pancreatiche. Questi pazienti sono stati operati ripetutamente per ulcere peptiche ricorrenti. Autori

Per la prima volta è stato suggerito che un tumore del pancreas secerne un potente stimolante della secrezione gastrica, che porta alla produzione di grandi quantità di succo gastrico.

È ormai accertato che il tumore producente gastrina (gastrinoma) è un tumore paraendocrino che origina dalle isole di Langenhars, cioè da cellule G produttrici di vari tipi di gastrina, che normalmente non si trovano nel pancreas o non vengono rilevate a livello Tutto

in piccole quantità solo nella mucosa dei grandi dotti escretori. Questo tipo di tumore neuroendocrino è al secondo posto per frequenza tra i tumori endocrini ormonali del pancreas, secondo solo all'insulinoma.

Questo tumore si manifesta con una frequenza di 2-4 casi per 1 milione di abitanti; il rapporto tra uomini e donne è 3:2. La causa della recidiva delle ulcere dopo un intervento chirurgico gastrico è l'insulinoma in circa l'1% dei pazienti.

Nel 60% dei pazienti i gastrinomi sono localizzati nella coda o nella testa del pancreas e nel 15-20% nello strato sottomucoso del duodeno, parte iniziale del digiuno, dello stomaco, del fegato e delle ghiandole surrenali.

Esistono due forme della sindrome:

Sporadico – di solito si manifesta dopo 40 anni, nel 60–90% dei casi il tumore è maligno con una lenta velocità di crescita;

Una malattia geneticamente determinata si verifica sullo sfondo della sindrome di Wermer (adenomatosi di tipo I geneticamente determinata con danno alle ghiandole paratiroidi dell'ipofisi, ecc.). Questa forma è spesso

è di natura multipla e si verifica nei giovani. All'inizio del suo sviluppo il gastrinoma è benigno, ma successivamente tende a subire una trasformazione maligna. La malattia è solitamente di natura familiare.

Le dimensioni dei gastrinomi variano da 2 mm a 5 cm o più.

Il gastrinoma produce gastrina con un peso molecolare di 34 big-gastrina, che stimola le cellule parietali e principali della mucosa gastrica e ne provoca l'iperplasia. Allo stesso tempo, i prodotti acido-peptici raggiungono un livello tale che anche una mucosa intatta non può resistere.

Nella maggior parte dei pazienti, le ulcere sono localizzate nel duodeno, meno spesso nello stomaco e nel digiuno e dopo un intervento chirurgico gastrico nell'area dell'anastomosi gastrodigiunale.

Le ulcere nella sindrome di Zollinger-Ellison sono caratterizzate da gravità, ridotta suscettibilità e guarigione, recidiva persistente e frequente sviluppo di complicanze.

Quadro clinico. I pazienti sono disturbati da un intenso dolore epigastrico che non è suscettibile alla terapia antiulcera. Si osservano forti bruciori di stomaco ed eruttazioni acide - si osservano spesso sintomi di esofagite. Il vomito è solitamente accompagnato dal rilascio di grandi quantità di contenuto gastrico.

Il 30-60% dei pazienti presenta diarrea con abbondanti feci acquose e steatorrea, che si spiega con l'ingestione di grandi quantità

volume di succo gastrico con un'alta concentrazione di acido cloridrico e aumento della peristalsi intestinale. Nei casi più gravi, la diarrea può portare a disidratazione e ipovolemia. Possibile perdita di peso, particolarmente tipica del gastrinoma maligno.

La palpazione dell'addome rivela dolore nell'epigastrio o nella regione piloroduodenale.

Metodi di ricerca di laboratorio e strumentali.- Tutti i pazienti hanno una pronunciata ipersecrezione gastrica, specialmente in

notte (vengono rilasciati circa 2-4 litri). - Il principale test diagnostico è la determinazione della gastrina nel plasma sanguigno.

Nelle persone sane la concentrazione di gastrina nel plasma è compresa tra 50 e 100 pg/ml; anche nelle ulcere gastroduodenali non supera i 100 pg/ml. Il contenuto di gastrina nel sangue con l'insulina aumenta fino a 1000-2000 pg/ml o più.

Test della secretina. Al paziente vengono iniettate per via endovenosa 1-2 unità di secretina per 1 kg di peso corporeo. Con l'insulinoma la produzione gastrica aumenta e il contenuto di gastrina nel sangue aumenta notevolmente. IN

Allo stesso tempo, con le ulcere gastroduodenali, la secrezione gastrica viene inibita e il contenuto di gastrina nel sangue diminuisce.

Test con gluconato di calcio. Il gluconato di calcio viene somministrato per via endovenosa alla dose di 4-5 mg per 1 kg di peso corporeo. Con l'insulinoma il livello di gastrina nel sangue aumenta, con l'ulcera peptica l'aumento è insignificante.

La diagnosi topica del tumore stesso viene effettuata mediante ecografia, TC, MMT, ecografia endoscopica e angiografia selettiva. Tuttavia, questi metodi possono rilevare i tumori solo nel 40-60% dei pazienti e soprattutto se il tumore è più grande di 0,5 cm.

Il metodo più efficace per diagnosticare gli insulinomi è la scincigrafia dei recettori della samostatina con analoghi sintetici della samostatina (ocreosan, octreotide) marcati con In radioattivo. L'affidabilità del metodo raggiunge il 90% e non dipende dalle dimensioni del tumore.

Trattamento.. Al fine di sopprimere la produzione di acido nello stomaco e prevenire il ripetersi di ulcere, nonché le gravi complicazioni ad essa associate, ai pazienti vengono prescritte dosi massicce di terapia antisecretoria. Le dosi di anti-H2 e inibitori della pompa protonica dovrebbero essere 4-6 volte più alte del solito e la durata del trattamento dovrebbe essere aumentata.

La dose iniziale di famotidina è di 40 mg 4 volte al giorno, la dose giornaliera di ranitidina arriva fino a 1200 mg.

Il farmaco di scelta è l'omeprozolo, che viene prescritto 60 mg 2 volte al giorno.

La scelta dell'intervento chirurgico nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison è determinata dalla localizzazione primaria del tumore.

Se viene rilevato un singolo piccolo tumore nel pancreas o nello stomaco, viene enucleato o resecato economicamente.

Per i tumori di grandi dimensioni del pancreas e di sospetta malignità, è indicata la resezione di parte del pancreas o la duodenectomia pancreatica con rimozione di tutti i gruppi di linfonodi regionali.

Le metastasi del gastrinoma al fegato sono soggette a trattamento chirurgico e, nei casi in cui è impossibile eseguire l'intervento chirurgico, vengono prescritti la chemioterapia, l'embolizzazione dei vasi epatici e l'octreotide. Questi pazienti ricevono una terapia antisecretoria di mantenimento con omeprozolo per tutta la vita.

Il trattamento chirurgico non è indicato nei pazienti con neoplasia endocrina multipla di tipo I e sindrome di Zollinger-Ellison. Viene loro prescritto l'uso permanente di farmaci antisecretori.

Sindrome di Zollinger-Ellison

Cos'è la sindrome di Zollinger-Ellison?

Nel 1955, Zollinger ed Ellison descrissero 2 pazienti in cui ulcere difficili da guarire del tratto gastrointestinale superiore, che si manifestavano con diarrea in un contesto di elevata produzione di acido, erano combinate con un tumore delle isole pancreatiche e suggerirono una possibile connessione patogenetica tra le sostanze umorali prodotte da questo tumore e la successiva comparsa di ulcere peptiche. Le cellule di questo tumore (acidofilo insulociti-a-cellule) secernono una grande quantità di gastrina, sulla base della quale ha ricevuto un secondo nome: gastrinoma.

Patogenesi (cosa succede?) durante la sindrome di Zollinger-Ellison:

Ora è stato stabilito quando Sindrome di Zollinger-Ellison il tumore che produce gastrina nell'85-90% dei casi è localizzato nel pancreas (più spesso nella testa o nella coda), nel 10-15% dei pazienti è localizzato nella parte discendente del duodeno, raramente nello stomaco, nel fegato , milza e altri organi. In alcuni pazienti con quadro clinico della sindrome di Zollinger-Ellison, durante l'esame, non viene diagnosticato un tumore, ma l'iperplasia delle cellule G della mucosa dell'antro dello stomaco, che producono gastrina. In circa il 25% dei pazienti, la sindrome di Zollinger-Ellison è una manifestazione di adenomatosi endocrina multipla di tipo I (MEA-I), una malattia ereditaria con un meccanismo autosomico dominante in cui lesioni adenomatose del pancreas, delle ghiandole paratiroidi, dell'ipofisi e delle ghiandole surrenali vengono rilevate le ghiandole.

Nel 60-90% dei casi, la natura dei gastrinomi risulta essere maligna, sebbene, di regola, si distinguano per una crescita piuttosto lenta. Le metastasi si verificano più spesso nei linfonodi regionali, nel fegato, nella milza, nel mediastino. La dimensione dei tumori varia da 0,2-2 cm, raramente raggiunge i 5 cm o più.

È una patologia relativamente rara. La sua incidenza è di 1-4 per 1.000.000 di abitanti all'anno. Nel 1978, in letteratura erano descritte più di 2000 osservazioni di tali pazienti. Secondo alcuni rapporti, i pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison possono rappresentare fino all'1% di tutti i pazienti con ulcera duodenale. Allo stesso tempo, le difficoltà di una sua individuazione tempestiva possono essere dovute al fatto che nelle fasi iniziali questa sindrome può manifestarsi sotto le spoglie di un'ulcera peptica ordinaria.

Sindrome di Zollinger-Ellison si verifica a qualsiasi età (soprattutto tra i 20 e i 50 anni), più spesso negli uomini.

Nel 90-95% dei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison si riscontrano ulcere peptiche, la cui patogenesi è associata ad una forte sovrapproduzione di acido cloridrico, causata da un aumento della produzione di gastrina.

Nella maggior parte dei pazienti vengono rilevate ulcere duodenali, meno spesso si osserva la localizzazione delle lesioni nello stomaco. In circa il 20-25% dei pazienti, le lesioni ulcerative si trovano nella parte distale del duodeno, così come nel digiuno (che non è tipico di un'ulcera peptica regolare).

La dimensione del difetto ulcerativo nella sindrome di Zollinger-Ellison, di regola, non differisce da quella dell'ulcera peptica, sebbene sia possibile la formazione di ulcere con un diametro di 2 cm o più. Tuttavia, la natura multipla delle lesioni è da considerarsi tipica di questa malattia.

Sintomi della sindrome di Zollinger-Ellison:

A differenza dell'ulcera peptica con la sindrome di Zollinger-Ellison la sindrome dolorosa è spesso molto persistente e non risponde bene alla terapia antiulcera convenzionale.

Una caratteristica della sindrome di Zollinger-Ellisonè la diarrea, che si osserva, secondo vari autori, nel 30-65% dei pazienti. Nel 7-18% dei pazienti la diarrea può essere l'unica manifestazione della malattia. Le ragioni per lo sviluppo della diarrea nella sindrome di Zollinger-Ellison sono associate all'evacuazione di una quantità significativa di contenuto acido nel digiuno, seguita da una maggiore motilità dell'intestino tenue e dallo sviluppo di infiammazione in esso, aumento della secrezione di acido gastrico e assorbimento più lento di sodio e acqua nell'intestino tenue a causa dell'influenza diretta della gastrina, abbondante secrezione secondaria di bicarbonati pancreatici. L'inattivazione della lipasi a bassi valori di pH porta alla steatorrea.

Circa il 13% dei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison presenta gravi manifestazioni di esofagite, con alcuni pazienti che sviluppano ulcere peptiche e stenosi esofagee.

Diagnosi della sindrome di Zollinger-Ellison:

IN diagnosi della sindrome di Zollinger-Ellison Un ruolo importante è svolto dallo studio della funzione di formazione dell'acido dello stomaco. Nel 50% di questi pazienti, il livello di produzione di acido basale supera i 15 mEq/h e in 2/3 dei pazienti è pari a 10 mEq/h. Il valore diagnostico di questi criteri non è ancora sufficientemente elevato, poiché un numero considerevole di pazienti con ulcera peptica duodenale può avere valori simili di secrezione acida basale.

Nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison, a differenza dei pazienti con ulcera duodenale convenzionale, non si osserva un aumento notevole della secrezione acida dopo la stimolazione della secrezione; Inoltre, i livelli di produzione di acido basale nella maggior parte dei pazienti superano il 60% del livello di produzione di acido stimolata.

Di grande importanza nel riconoscere la sindrome di Zollinger-Ellison è la determinazione del livello di gastrina basale nel siero del sangue, effettuata con il metodo radioimmune. Se nei pazienti con ulcera peptica il livello basale della gastrina sierica è compreso tra 50 e 70 pg/ml, nella sindrome di Zollinger-Ellison è superiore a 150-200 pg/ml e in molti pazienti supera i valori normali di 5 -30 volte. Un livello di concentrazione basale di gastrina superiore a 1000 pg/ml dovrebbe sempre allarmare per la possibile presenza di questa malattia in un paziente. Va ricordato che l'ipergastrinemia (anche se non così significativa come nel gastrinoma) può verificarsi con anemia da carenza di vitamina B12, insufficienza renale cronica, con stenosi pilorica, in pazienti sottoposti a resezione estesa dell'intestino tenue, nonché con vagotomia.

Nella diagnosi del gastrinoma sono ampiamente utilizzati i cosiddetti “test provocatori” con secretina, glucagone, sali di calcio e carico alimentare standardizzato.

Pertanto, la somministrazione endovenosa di secretina in una dose di 1-2 unità. per 1 kg di peso corporeo porta ad un aumento del livello iniziale di gastrina nel 70-80% dei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison, mentre con le ulcere duodenali ordinarie, al contrario, si verifica una leggera diminuzione della concentrazione di gastrina. Un effetto simile è causato dalla somministrazione endovenosa di glucagone.

La somministrazione endovenosa di gluconato di calcio (alla dose di 4-5 mg per 1 kg di peso corporeo) provoca nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison un aumento dei livelli di gastrina di oltre il 50% (quasi fino a un livello di 500 pg/ml e sopra), mentre nei pazienti affetti da ulcera peptica l'aumento dei livelli di gastrina sembra essere molto lieve.

Al contrario, l’utilizzo di un test con alimento standardizzato (30 g di proteine, 20 g di grassi e 25 g di carboidrati) non modifica la concentrazione iniziale di gastrina nei pazienti con gastrinoma, mentre nei pazienti con ulcera duodenale si osserva un netto aumento nel suo contenuto si osserva.

I metodi di ricerca strumentale svolgono un ruolo relativamente minore nel riconoscimento della sindrome di Zollinger-Ellison.

Pertanto, durante l'esame radiografico dello stomaco in questi pazienti, è possibile notare un ispessimento delle pieghe della mucosa, che, tuttavia, è un segno molto aspecifico.

Utilizzando l'ecografia del pancreas e la tomografia computerizzata, è possibile stabilire la diagnosi corretta solo nel 50-60% dei pazienti, il che è spesso spiegato dalle piccole dimensioni del tumore.

Un metodo accurato per riconoscere la sindrome di Zollinger-Ellison è considerato l'angiografia selettiva transepatica con prelievo di sangue dalle vene pancreatiche e successiva determinazione del livello di gastrina in esso, che consente di stabilire la diagnosi corretta nell'80% dei pazienti. Il metodo sopra descritto, tuttavia, è tecnicamente complesso e richiede molta esperienza.

Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison:

Nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison possono essere utilizzati sia metodi di trattamento conservativi che chirurgici.

Solo un intervento di rimozione completa del gastrinoma può essere considerato radicale, cosa possibile solo nel 10% dei pazienti. In molti pazienti, al momento dell'intervento chirurgico, sono già state rilevate metastasi a vari organi. Spesso la laparotomia non riesce a rilevare un tumore a causa delle sue piccole dimensioni.

In connessione con queste circostanze, in precedenza era ampiamente utilizzato un altro tipo di intervento chirurgico: la gastrectomia totale. Attualmente, tenendo conto dell’uso attivo dei bloccanti dei recettori Hi dell’istamina nella pratica medica, le indicazioni alla gastrectomia totale si sono ristrette. Ora viene utilizzato quando i farmaci sopra menzionati sono inefficaci e anche quando il decorso dell'ulcera è complicato.

La vagotomia non ha ancora trovato un uso diffuso nel trattamento dei pazienti con gastrinoma; L'efficacia di questa operazione per questa malattia è valutata in modo controverso.

Trattamento conservativo Nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison, è principalmente l'uso di bloccanti dei recettori dell'istamina Hg. Le dosi terapeutiche medie (1200 mg di cimetidina o 450 mg di ranitidina al giorno) sono spesso insufficienti per guarire le ulcere. Nei casi più gravi, per ottenere un effetto clinico, ai pazienti devono essere prescritti fino a 10-12 g di cimetidina e 1,5-6 g di ranitidina al giorno. La combinazione dei bloccanti dei recettori dell'istamina Hg con gli anticolinergici selettivi (gastrocepina) si è dimostrata efficace. Esistono prove dell'efficacia dell'uso del nuovo farmaco antisecretorio omeprazolo nella sindrome di Zollinger-Ellison.

Previsione. Nonostante la natura spesso maligna del gastrinoma, la sua tendenza a metastatizzare e l'impossibilità in molti casi di una rimozione radicale del tumore, la prognosi della sindrome di Zollinger-Ellison è migliore rispetto ad altri tumori maligni, il che è spiegato dalla sua crescita relativamente lenta.

Pertanto, il tasso di sopravvivenza dei pazienti a 5 anni dal momento della diagnosi (anche in presenza di metastasi epatiche) varia, secondo la letteratura, dal 50 all'80%. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni per le operazioni radicali raggiunge il 70-80%. La morte spesso non avviene per la progressiva crescita del tumore stesso, ma per le complicanze delle lesioni ulcerative.

Quali medici dovresti contattare se hai la sindrome di Zollinger-Ellison:

Gastroenterologo

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La sindrome di Zollinger-Ellison è essenzialmente una neoplasia del duodeno o del pancreas di tipo ormonalmente attivo, che produce gastrina e causa la comparsa di ulcere peptiche e duodenali.

Questo articolo parlerà delle cause, di alcune complicanze, delle manifestazioni, della prognosi, dei metodi diagnostici e del trattamento della malattia. Queste informazioni aiuteranno a vedere la manifestazione dei primi segni di una patologia pericolosa, che sono molto simili ai sintomi di un'ulcera peptica, e il paziente prenderà la decisione giusta sulla necessità del trattamento da parte di un medico. I sintomi e il trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison sono presentati di seguito.

Statistiche

Nell'85-90% dei casi, il tumore inizia a crescere dalle cellule della coda o della testa del pancreas; in circa il 10-15% il tumore si localizza nei linfonodi peripencreatici o nelle parti inferiori del duodeno. Molto raramente si formano gastrinomi nel fegato, nella milza o nello stomaco. Tali tumori molto spesso crescono lentamente, ma circa il 60-90% sono maligni. Le metastasi possono penetrare nella milza, nel mediastino, nel fegato e nei linfonodi regionali. I gastrinomi possono avere dimensioni fino a 0,2-2 centimetri, in casi più rari - da cinque centimetri e oltre.

Non molte persone sanno cos'è la sindrome di Zollinger-Ellison (nella foto).

Quanto spesso si verifica?

Questa patologia si verifica abbastanza raramente - in uno o quattro pazienti su un milione di persone all'anno. I medici notano che all'inizio questa malattia è spesso mascherata da una tipica patologia ulcerosa e nel 90-95% dei pazienti si riscontrano numerose ulcere peptiche, la cui formazione è causata dall'eccessiva produzione di acido cloridrico. Questa malattia può svilupparsi a qualsiasi età (principalmente in pazienti dai venti ai venticinque anni) e viene spesso diagnosticata nel sesso più forte.

Cause

Gli scienziati non sono ancora stati in grado di determinare le vere cause che causano la comparsa della sindrome di Zollinger-Ellison.

• La causa principale della malattia è dovuta al rilascio costante e incontrollato di gastrina in grandi volumi, prodotto da una neoplasia comparsa nel corpo.
• Circa il 25% delle persone con una malattia simile presenta un'adenomatosi endocrina multipla del primo tipo, accompagnata da infiammazione dei tessuti sia del pancreas che di altre ghiandole (ghiandole surrenali, ipofisi, paratiroidi e tiroide).
• In alcuni pazienti, la sindrome si sviluppa a causa dell'iperplasia delle cellule G che producono gastrina e si trovano nell'antro gastrico.
• Inoltre, ci sono suggerimenti sull'origine genetica di questa patologia, quando la malattia viene trasmessa al bambino dalla madre.

Sintomi

Un paziente con la sindrome di Zollinger-Ellison sviluppa sintomi caratteristici di un'ulcera duodenale o gastrica. Il dolore che si manifesta in questo caso può avere una localizzazione atipica, è persistente e spesso viene scarsamente trattato con un regime antiulcera.

I pazienti molto spesso lamentano un intenso dolore nella parte superiore dell'addome, che appare a stomaco vuoto o dopo aver mangiato (come nell'ulcera peptica). Quando si analizzano le mucose di queste parti dell'apparato digerente, vengono rivelate ulcere di varia profondità. Inoltre, tali infiammazioni possono causare la perforazione delle pareti dello stomaco o del duodeno e lo sviluppo di sanguinamento gastrointestinale.

Circa il 35-60% dei pazienti soffre di diarrea e in alcune persone questa manifestazione è l'unico sintomo della sindrome di Zollinger-Ellison. In questo caso, le feci sono acquose, semiformate e contengono molti pezzi di cibo e grassi non digeriti.

Nella maggior parte dei pazienti si osserva una combinazione di diarrea e dolore. Inoltre, le persone con la sindrome di Zollinger-Ellison lamentano disturbi quali:

• eruttazione con sapore aspro;
• bruciore di stomaco e sensazione di bruciore al petto;
• nausea;
• vomito;
• perdita di peso dovuta a diarrea prolungata.

Quali altri Zollinger-Ellison ci sono? Circa il 13% dei pazienti sviluppa una grave esofagite. Alcuni pazienti possono successivamente sviluppare stenosi esofagee e ulcere peptiche.

Il gastrinoma, che viene diagnosticato tramite manipolazione strumentale, si presenta come una formazione nodulare di colore rosso scuro, di forma rotonda e di consistenza densa. Può essere singolo o multiplo.

Quando un paziente ha un gastrinoma maligno, compaiono sintomi di intossicazione maligna e si sviluppa cachessia. Quando compaiono metastasi a causa di un tumore, si sviluppano segni di infiammazione del fegato, del mediastino, dei linfonodi e della milza.

È importante riconoscere tempestivamente i sintomi della sindrome di Zollinger-Ellison.

Complicazioni sospette

La sindrome può avere come complicanze le seguenti condizioni patologiche:

• perforazione ulcerosa e comparsa di peritonite;
• sanguinamento dell'intestino e dello stomaco;
• stenosi dell'esofago inferiore;
• difetti cardiaci che si verificano a causa di diarrea prolungata, che portano ad una grande perdita di potassio;
• perdita di peso (può arrivare fino alla cachessia);
• compressione dei dotti biliari da parte del tumore, che porta a ittero e disturbi intestinali e di stomaco;
• Metastasi e neoplasie del gastrinoma.

Qual è la diagnosi della sindrome di Zollinger-Ellison?

Diagnostica

Con la diagnosi precoce di questa sindrome, è abbastanza difficile stabilirla, poiché le manifestazioni cliniche sono simili a un'ulcera. In questo caso, le seguenti misure diagnostiche svolgono un ruolo molto importante:

• Analisi del succo gastrico con test funzionali (farmacologici o nutrizionali con sali di calcio e secretina).
• Un esame del sangue per determinare i livelli di gastrina nel siero. Con la sindrome di Zollinger-Ellison, i test del paziente rivelano un aumento dei livelli di gastrina a 1000 pg per ml o superiore, nonché un aumento del livello di acido cloridrico libero da quattro a dieci volte.

Oltre ai dati di laboratorio, test come:

• identificazione del grado di cromogranina A;
• analisi ormonali (somatotropina, prolattina, insulina, ecc.).

Per valutare la natura dell'infiammazione degli organi interni, è necessario condurre i seguenti studi:

• FGDS;
• Radiografia gastrica;
• Ecografia della cavità peritoneale;
• angiografia addominale selettiva, che misura il grado di gastrina nelle vene pancreatiche;
• scansione ossea con radioisotopi;
• scintigrafia con analoghi della somatostatina radiomarcati.

Se si sospetta una malattia come la sindrome di Zollinger-Ellison, è necessaria la diagnosi differenziale con altre patologie:

Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison

Se questa sindrome è stata diagnosticata, il paziente viene ricoverato in ospedale in un reparto chirurgico o gastroenterologico. Se il tumore è maligno, è consigliabile che il paziente venga curato in una struttura medica oncologica.

Trattamento conservativo

La terapia farmacologica per la sindrome di Zollinger-Ellison ha lo scopo di ridurre l'acidità, nonché di prevenire la comparsa di nuove ulcerazioni e di curare le ulcere esistenti nei pazienti. A questo scopo, al paziente possono essere prescritti i seguenti gruppi di farmaci:

• Bloccanti dell'H2-istamina - Ranitidina, Famotidina;
• inibitori della pompa protonica - Omeprazolo, Lansoprazolo, Rabeprazolo, ecc.;
• m-anticolinergici - platifillina cloridrato, "Pirenzepina";
• "Octreotide" (simile a "Stomatostatina").

Per rallentare la crescita di un tumore o ridurne le dimensioni, il medico può prescrivere citostatici: "Streptozocina", "Doxirubicina", "5-fluorouracile", ecc. Le raccomandazioni per la sindrome di Zollinger-Ellison devono essere seguite rigorosamente.

Chirurgia

Se non sono presenti metastasi da gastrinoma, per rimuoverlo si può eseguire un tipo di intervento chirurgico minimamente invasivo, come la diafanoscopia con fibre ottiche del duodeno e la duodenotomia laterale con ulteriore revisione della mucosa. Nelle situazioni più complesse e quando è impossibile determinare la posizione esatta del tumore, viene eseguita una gastrectomia totale o resezione gastrica con piloroplastica o vagotomia prossimale.

Complicazioni

A causa dell'ignoranza dei sintomi e del trattamento inadeguato, possono verificarsi varie complicazioni. Pertanto, le conseguenze del gastrinoma sono le seguenti:

• si verifica la perforazione di un'ulcera duodenale o gastrica, peritonite;
• il lume dell'esofago si restringe;
• si verificano emorragie nel tratto gastrointestinale, con conseguente anemia;
• il peso corporeo diminuisce, si verifica un esaurimento estremo;
• il tumore si trasforma in maligno, si verificano metastasi;
• i dotti biliari sono compressi dalla neoplasia, che porta all'ittero;
• la funzione cardiaca è compromessa.

Abbiamo esaminato i sintomi, la diagnosi e il trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison.

GASTROENTEROLOGIA

Y.V.VASILIEV, MD, Professore, Istituto Centrale di Ricerca di Gastroenterologia, Mosca

SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON

L'articolo è dedicato a importanti questioni relative all'eziologia, alla patogenesi, al quadro clinico, alla diagnosi, al trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison.

Parole chiave: sindrome di Zollinger-Ellison, antagonisti dei recettori H2 dell'istamina, inibitori della pompa protonica

Nel 1955, i chirurghi americani R.M. Zollmger ed E. Ellison nel loro articolo riferirono di due pazienti con grave ipersecrezione di acido gastrico, ulcere peptiche primarie di localizzazione insolita e isole aspecifiche di cellule tumorali nel pancreas. In loro onore, questa triade di risultati clinici è stata chiamata “sindrome di Zollinger-Ellison”. Attualmente è la sindrome clinica più comune nella diagnosi differenziale delle ulcerazioni benigne dello stomaco e dell'intestino.

La sindrome di Zollinger-Ellison viene diagnosticata nella maggior parte dei casi in presenza dei seguenti sintomi:

■ elevata ipersecrezione e ipercloridria del succo gastrico (con secrezione di pepsina quasi normale);

■ ulcera peptica ricorrente del tratto gastrointestinale con un tumore derivante da cellule che non producono insulina (cellule non-p) dell'“apparato insulare” del pancreas;

■ dolore addominale ricorrente.

Tuttavia, non sempre tutti e tre i segni sono presenti. Ad esempio, oltre alle singole ulcere del tratto gastrointestinale, si possono osservare ulcere multiple (20-55%), nonché tumori maligni alla gastrina.

La causa dello sviluppo della sindrome di Zollinger-Ellison è la proliferazione delle cellule endocrine che secernono gastrina. In alcuni pazienti l'iperplasia del pancreas endocrino può essere dovuta alla presenza

tumori. Nel corso dello studio delle cellule tumorali rimosse durante l'intervento chirurgico e poste in un mezzo nutritivo, si è concluso che le cellule di coltura tumorale e il mezzo contengono prevalentemente gastrina con un peso molecolare di 34 e una quantità minore di gastrina G-17 (^- 17), e la concentrazione di gastrina è gradualmente diminuita e dopo 2 settimane l'ormone non è stato rilevato nella coltura. Ciò può essere dovuto alla graduale dedifferenziazione delle cellule epiteliali endocrine o all’aumento dell’attività dei fibroblasti.

I tumori produttori di gastrina che rilasciano grandi quantità di gastrina (2.000 pg/ml normalmente 75 pg/ml) nel sangue circolante nei vasi sanguigni, determinando un aumento della secrezione acida con formazione di ulcere, sono chiamati “gastrinoma”. Nella maggior parte dei casi sono localizzati nel pancreas (principalmente nel corpo e nella coda), meno spesso nella parte prossimale del duodeno e molto raramente nell'ilo della milza. A volte la sindrome di Zollinger-Ellison può essere associata ad un pancreas aberrante localizzato nel duodeno. I gastrinomi sono caratterizzati da iperplasia e proliferazione. Le cellule contengono molti granuli secretori acidofili e sono spesso vacuolate.

Nel siero del sangue si trovano varie forme di gastrina, identiche alla gastrina antrale G-17. Nel sangue dei pazienti con sindrome di Zollinger

Predomina la gastrina Ellison G-34 con un grande peso molecolare (circa 38.000), contenente gastrina G-17. Rispetto alla gastrina G-17, la gastrina G-34 è fisiologicamente meno attiva. Circa il 2% della gastrina sierica nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison è gastrina con un peso molecolare di 21.000 e presente nel muco

Nella membrana stabile sono stati trovati frammenti di gastrina G-17.

Manifestazioni cliniche. Quando si diagnostica la sindrome di Zollinger-Ellison, è importante analizzare i sintomi e la storia della malattia, nonché prescrivere test di laboratorio e condurre esami strumentali. I sintomi clinici di questa malattia possono variare a seconda della presenza o dell'assenza di complicanze. La maggior parte dei pazienti lamenta dolore frequente, non sempre associato all'assunzione di cibo, periodico, talvolta pronunciato, meno spesso costante e lieve nella regione pilo-roduodenale e/o epigastrica. I pazienti sono anche disturbati dal bruciore di stomaco, dall'eruttazione, meno spesso

Feci molli, nausea, vomito di contenuto acido dello stomaco (che si verifica al culmine del dolore), disfagia. Mangiare cibo può ridurre l’intensità del dolore. Caratterizzato da feci acquose e abbondanti contenenti una quantità significativa di grassi (steatorhea). Diarrea e steatorrea indicano insufficienza della funzione pancreatica esocrina. L'assorbimento compromesso e la comparsa di steatorrea sono favoriti dall'ipersecrezione di acido cloridrico, che porta a danni all'epitelio gastrico e intestinale, all'inattivazione degli enzimi intestinali, incl. lipolitico.

Con lo sviluppo dell'anemia ipo e normocromica, una diminuzione del livello di albumina nel siero del sangue, le condizioni dei pazienti peggiorano e aumenta la perdita di peso corporeo. Quasi tutti i pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison sperimentano un aumento delle concentrazioni sieriche di gastrina. Un elevato livello di secrezione basale (10 mEq/h o più) e un aumento relativamente debole della secrezione di succo gastrico in seguito alla somministrazione di istamina (rispetto al periodo basale) sono alcuni dei segni caratteristici della sindrome di Zollinger.

Ellison. Molti pazienti presentano una grave ipersecrezione di acido gastrico, ma in alcuni la secrezione di acido cloridrico varia da 150 a 300 mEq, con il rilascio di 3.000-12.000 ml di succo gastrico nello stesso periodo, principalmente durante la notte.

Le isole di cellule tumorali vengono diagnosticate nel 10-48% dei casi, a causa delle loro piccole dimensioni. Nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison, nel 38-68% dei casi viene rilevata una singola ulcera duodenale e nel 14-25% non sono presenti ulcere. Le ulcere sono localizzate nella parte postbulbare del duodeno, talvolta nello stomaco e nel digiuno e, nei pazienti precedentemente sottoposti a gastrectomia per sospetta ulcera duodenale, nel digiuno vicino alla gastroenteroanastomosi.

Diagnostica strumentale. L'esame a raggi X consente di identificare le ulcere nel tratto gastrointestinale superiore. Quando si esegue l'angiografia, nel 20% dei casi è possibile identificare segni che indicano la presenza di un tumore dell'apparato insulare del pancreas. La scansione rivela un pancreas ingrossato. L'esame endoscopico rivela una grande quantità di liquido nello stomaco, si osserva gonfiore della mucosa e ispessimento delle sue pieghe. In alcuni pazienti vengono rilevate erosioni, esofagite, stenosi peptica dell'esofago, ulcere gastriche e (o) duodenali.

Diagnostica di laboratorio. Il modo principale per diagnosticare le forme "cancellate" della sindrome di Zollinger-Ellison è determinare il livello di gastrina nel siero del sangue utilizzando un metodo radioimmunologico.

I criteri diagnostici di laboratorio sono un aumento dei livelli di gastrina, la presenza di un test positivo della secretina superiore a 200 pg/ml e una secrezione basale di acido cloridrico nello stomaco superiore a 15 mEq/h (non precedente intervento chirurgico gastrico); la presenza di secrezione basale di acido cloridrico da parte delle cellule parietali della mucosa gastrica (precedente all'intervento gastrico); rilevamento di un livello di gastrina sierica superiore a 1.000 pg/ml e di un livello di secrezione basale di acido cloridrico nello stomaco superiore a 15 mEq/h (non precedente all'intervento chirurgico gastrico); identificazione del livello di secrezione basale di acido cloridrico nello stomaco superiore a 5 mEq (precedente intervento chirurgico gastrico).

GASTROENTEROLOGIA

GASTROENTEROLOGIA

Per fare una diagnosi vengono eseguiti test di provocazione alimentare, secretina e calcio. Utilizzando il metodo radioimmunologico, la gastrina sierica durante un test alimentare viene determinata 30, 15, 1 minuto prima e 15, 30, 45, 60, 90, 120 e 150 minuti dopo i pasti

Una fetta di pane, 200 ml di latte, 50 g di formaggio, uovo sodo (30 g di proteine, 20 g di grassi e 25 g di carbonato). Se il risultato è positivo, il livello di gastrina nel siero aumenta (rispetto al livello basale). L'iperfunzione e l'iperplasia delle cellule G nell'antro dello stomaco nella sindrome di Zollinger-Ellison sono estremamente rare.

Quando si esegue un test della secretina, la gastrina sierica viene determinata 10 minuti prima dell'iniezione, quindi la secretina viene somministrata per via endovenosa (alla velocità di 2 i/kg di peso corporeo) e i livelli di gastrina vengono misurati 1, 2, 5, 10, 20 e 30 minuti dopo la somministrazione. Un risultato positivo è considerato un aumento della gastrina sierica superiore a 200 pg/ml. I falsi negativi si verificano in meno del 5% dei casi e i falsi positivi non si verificano.

Entro 4 ore dalla somministrazione endovenosa di gluconato di calcio alla dose di 5 mg/kg/h, vengono prelevati campioni di sangue a intervalli di 30 minuti per determinare le concentrazioni di gastrina. Quando viene somministrato calcio per via endovenosa a pazienti con elevati livelli di gastrina nel siero del sangue, si verifica un aumento significativo della produzione di acido nello stomaco.

Quando si effettua la diagnosi differenziale, si deve tenere presente che l'eventuale ipergastrinemia è spesso associata a malattie accompagnate da una normale o ridotta secrezione di acido cloridrico nello stomaco (gastrite cronica, cancro allo stomaco, feocromocitoma, anemia perniciosa, condizioni che insorgono dopo che un paziente ha avuto sottoposto a vagotomia) e aumento della secrezione di acido cloridrico nello stomaco (gastrite associata a stenosi dello sbocco gastrico, insufficienza renale, iperfunzione e/o iperplasia delle cellule G nell'antro dello stomaco, sindrome dell'intestino corto).

Le ulcere nella sindrome di Zollinger-Ellison possono essere complicate dalla penetrazione negli organi adiacenti e/o dal sanguinamento. La prognosi dei pazienti dipende dal livello di inibizione o neutralizzazione dell'acido cloridrico nello stomaco e dall'eliminazione dell'ipergastrinemia. Le metastasi tumorali agli organi vitali, le complicanze postoperatorie e il sanguinamento portano molto spesso alla morte.

Terapia farmacologica. L'efficacia della terapia farmacologica è testimoniata dalla cessazione della diarrea e dalla scomparsa del dolore nella regione epigastrica. La terapia farmacologica per la sindrome di Zollinger-Ellison è stata inefficace per molto tempo. L'uso di farmaci antiacidi ha alleviato solo brevemente le condizioni dei pazienti. Nel 1977, si notò che con una singola iniezione nello stomaco attraverso un tubo di alcuni farmaci antiacidi contenenti alluminio (incluso Phosphalugel), il pH e la concentrazione di gastrina nel siero del sangue aumentavano significativamente. A questo proposito, è stato suggerito che un aumento della gastrina sierica nei pazienti con ulcera duodenale dopo la somministrazione (assunzione) di farmaci antiacidi è associato ad un aumento del pH intragastrico, allo stato dell'ulcera, alle influenze vagali, alla reattività individuale del corpo e altri fattori. Un leggero miglioramento delle condizioni dei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison che hanno assunto farmaci antiacidi è dovuto al loro effetto sul livello di acido secreto nello stomaco dalle cellule parietali della mucosa.

L'uso di altri farmaci ad alte dosi ha portato a complicazioni e nei dosaggi terapeutici si è rivelato inefficace.

La gastrectomia (gastrectomia totale) è stata utilizzata come trattamento radicale. Tuttavia, questa operazione ha avuto un tasso di mortalità operatoria piuttosto elevato. Dopo la gastrectomia, i pazienti spesso manifestavano esofagite da reflusso e sintomi associati, nonché segni di sindrome da dumping, sensazione di sazietà precoce dopo aver mangiato e anemia.

Mia, diarrea, perdita di peso. Nei pazienti con tumori multipli si è talvolta sviluppata la sindrome neoplastica endocrina, associata all'iperparatiroidismo.

L'efficacia della terapia per la sindrome di Zollinger

L'Allison è aumentata significativamente solo con l'avvento degli antagonisti dei recettori H2 dell'istamina, in particolare cimetidina e ranitidina, che possono inibire significativamente la formazione di acido nello stomaco. Tuttavia, i tentativi di aumentare la dose standard dei farmaci sono stati accompagnati dallo sviluppo di effetti collaterali e complicanze.

L'incidenza degli effetti collaterali è diminuita significativamente con l'avvento degli antagonisti dei recettori H2 dell'istamina di terza generazione (famotidina). È stato osservato che la famotidina (Gastrosidin, Kvamatel) alla dose di 40 mg 2 volte al giorno migliora significativamente la condizione dei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison. L'uso di antagonisti dei recettori H2 dell'istamina e di farmaci antiacidi può non solo ridurre il livello di acido nello stomaco, ma anche aumentare l'efficacia del trattamento.

Successivamente si è scoperto che gli inibitori della pompa protonica possono sopprimere la formazione di acido nello stomaco per un periodo più lungo. Gli inibitori della pompa protonica vengono solitamente prescritti per il trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison in qualsiasi tipo di formazione acida, ma il loro uso è particolarmente indicato nei pazienti refrattari agli antagonisti dei recettori H2 dell'istamina (anche in assenza di un livello sufficiente di inibizione della pompa protonica). rilascio di acido cloridrico da parte delle cellule parietali della mucosa gastrica).

Un test per la diminuzione della produzione di acido e/o del pH giornaliero consente un aggiustamento tempestivo del regime di trattamento. Nei casi più gravi è più consigliabile utilizzare gli inibitori della pompa protonica. Con un decorso moderato della malattia, puoi limitarti a dosi standard, ma individualmente vengono prescritte a una dose fino a 160 mg al giorno.

L'omeprazolo è il primo farmaco sintetizzato del gruppo degli inibitori della pompa protonica

introdotto in Svezia nel 1979. L’esomeprazolo, un isomero dell’omeprazolo, è stato sviluppato un po’ più tardi.

La biodisponibilità dell'omeprazolo è del 40-60%, il legame con le proteine ​​plasmatiche è del 95%, la concentrazione massima nel plasma si osserva dopo 1-3 ore, l'emivita è di 0,7 ore. Attualmente l’omeprazolo, sotto forma di monoterapia o in combinazione con antibiotici, è il farmaco standard per il trattamento dei pazienti affetti da malattie acido-correlate.

■ Nell'effettuare la diagnosi differenziale si deve tenere presente che le malattie accompagnate da una normale o ridotta secrezione di acido cloridrico nello stomaco sono spesso associate a una possibile ipergastrinemia.

L'esomeprazolo è il primo inibitore della pompa protonica, un isomero dell'omeprazolo, che ha un meccanismo d'azione simile e un effetto inibitorio più pronunciato e persistente sulla secrezione acida da parte delle cellule parietali della mucosa gastrica durante il giorno. Rispetto a omeprazolo, lansoprazolo e rabeprazolo, provoca fluttuazioni interindividuali meno pronunciate dell'acidità. La creazione di esomeprazolo, che ha una farmacodinamica e una farmacocinetica costanti, ha permesso di ridurre la dipendenza di questi indicatori dal metabolismo nel fegato con la partecipazione del citocromo P450, ad es. garantire la massima area possibile sotto la curva concentrazione-tempo.

Omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo ed esomeprazolo, a differenza del rabeprazolo, sono significativamente metabolizzati dal sistema enzimatico del citocromo P450 negli individui con il gene CYP2C19 e leggermente - con il gene CYP2A4. L'esomeprazolo (Nexium) inibisce efficacemente la formazione di acido nello stomaco, ha una composizione uniforme e, a differenza di altri inibitori della pompa protonica, ha

GASTROENTEROLOGIA

GASTROENTEROLOGIA

due isomeri (isomeri K e S), identici nella struttura chimica, ma differenti nelle proprietà, sono costituiti da un tipo di molecole di isomero ottico (isomero ^).

L'esomeprazolo viene assorbito nell'intestino tenue e quindi passa attraverso i vasi sanguigni fino allo stomaco. La concentrazione di esomeprazolo (per diffusione) si rileva nel lume dei tubuli secretori della cellula parietale della mucosa gastrica. La conversione in sulfenamide (la forma attiva dell'esomeprazolo) gli consente di legarsi ai gruppi tiolici della cisteina nella pompa protonica, inibire questo enzima e ridurre la secrezione di acido cloridrico. A differenza di altri inibitori della pompa protonica, l’esomeprazolo viene metabolizzato più lentamente nel fegato e la sua biodisponibilità è maggiore. Dopo la prima dose del farmaco, una maggiore quantità di principio attivo raggiunge le cellule parietali della mucosa gastrica e di conseguenza vengono bloccate un maggior numero di pompe protoniche. L’aumento della biodisponibilità dell’esomeprazolo (a causa della minore clearance rispetto ad altri inibitori della pompa protonica) consente di aumentare la concentrazione di questo farmaco per inibire il “lavoro” della cellula parietale. Ciò spiega l'effetto inibitorio più pronunciato dell'esomeprazolo sulla secrezione di acido cloridrico rispetto ad altri inibitori della secrezione gastrica.

Pertanto, omeprazolo ed esomeprazolo presentano i seguenti vantaggi:

■ un effetto relativamente rapido di eliminazione del bruciore di stomaco (bruciore) e/o del dolore al torace e alla regione epigastrica, soprattutto durante il giorno, in pazienti affetti da varie malattie acido-correlate (malattia da reflusso ulcerativo e gastroesofageo, sindrome di Zollinger-Ellison, sindrome non gastropatia steroidea, ecc.);

■ inibizione più intensa della formazione di acido nello stomaco per un periodo di tempo più lungo rispetto agli antagonisti dei recettori H2 dell'istamina (ranitidina e famotidina) e ai farmaci antiacidi;

■ elevata efficienza se utilizzato in vari regimi terapeutici anti-Helicobacter ed efficacia nel trattamento di pazienti con ipersecrezione di acido cloridrico.

I vantaggi di cui sopra dell'omeprazolo e dell'esomeprazolo determinano l'efficacia dell'uso di questi farmaci in dosi terapeutiche nel trattamento delle malattie legate all'acido, incl. nel trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison. Nei casi gravi di sindrome di Zollinger

Ellison, è più consigliabile utilizzare esomeprazolo per il trattamento dei pazienti. La dose giornaliera del farmaco viene selezionata dal medico tenendo conto delle condizioni del paziente.

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