Вирус цмв симптомы у взрослых. Цитомегаловирусная инфекция - симптомы. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных и больных иммунодефицитами
При врождённой цитомегаловирусной инфекции характер поражения плода зависит от срока заражения. Острая цитомегаловирусная инфекция у матери в первые 20 недель беременности может привести к тяжёлой патологии плода, результатом которой становятся самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, мёртворождение, пороки, в большинстве случаев несовместимые с жизнью. При заражении цитомегаловирусом в поздние сроки беременности прогноз для жизни и нормального развития ребёнка более благоприятен. Выраженные симптомы цитомегаловирусной инфекции в первые недели жизни имеют 10-15% инфицированных цитомегаловирусом новорождённых. Для манифестной формы врождённой цитомегаловирусной инфекции характерны гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, геморрагическая или пятнисто-папулёзная сыпь, выраженная тромбоцитопения, повышение активности АЛТ и уровня прямого билирубина в крови, повышенный гемолиз эритроцитов. Младенцы часто рождаются недоношенными, с дефицитом массы тела, признаками внутриутробной гипоксии. Характерна патология ЦНС в виде микроцефалии, реже гидроцефалии, энцефаловентрикулита, судорожного синдрома, снижения слуха. Цитомегаловирусная инфекция - основная причина врождённой глухоты. Возможны энтероколит, фиброз поджелудочной железы, интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит с фиброзом слюнных желёз, интерстициальная пневмония, атрофия зрительного нерва, врождённая катаракта, а также генерализованное поражение органов с развитием шока. ДВС-синдрома и смерти ребёнка. Риск летального исхода в первые 6 нед жизни новорождённых с клинически выраженной цитомегаловирусной инфекции составляет 12%. Около 90% выживших детей, страдавших манифестной цитомегаловирусной инфекции, имеют отдалённые последствия заболевания в виде снижения умственного развития, нейросенсорной глухоты или двустороннего снижения слуха, нарушения восприятия речи при сохранении слуха, судорожного синдрома, парезов, снижения зрения. При внутриутробном заражении цитомегаловирусом возможна бессимптомная форма инфекции с низкой степенью активности, когда вирус присутствует только в моче или слюне, и высокой степенью активности, если вирус определяют в крови. В 8-15% случаях антенатальная цитомегаловирусная инфекция, не проявляясь яркой клинической симптоматикой, ведёт к формированию поздних осложнений в виде ухудшения слуха. снижения зрения, судорожных расстройств, задержки физического и умственного развития. Фактором риска развития заболевания с поражением ЦНС служит стойкое наличие в цельной крови ДНК цитомегаловируса в период от момента рождения ребёнка до 3 мес жизни. Дети с врождённой цитомегаловирусной инфекции должны находиться под медицинским наблюдением в течение 3-5 лет, так как нарушение слуха может прогрессировать в первые годы жизни, а клинически значимые осложнения - сохраняться и через 5 лет после рождения.
В этих случаях могут быть или не быть свидетельства вирусной репликации в периферической крови. Наиболее распространенной клинической картиной в пересаженном хозяине является вирусный синдром, характеризующийся лихорадкой и недомоганием, а также лейкопенией, тромбоцитопенией и повышенными ферментами печени. Эти признаки появляются с 3-й по 4-я неделя с пиком с 6-й по 16-ю неделю и становятся редкими после 6-го месяца. Симптомы верхнего пищеварительного тракта и, главным образом, боль, являются общими.
Диарея, иногда содержащая кровь, является более необычной и указывает на участие толстой кишки. Дыхательные симптомы указывают на более тяжелое заболевание и могут потребовать приема в отделение интенсивной терапии. Кроме того, клинический гепатит, менингоэнцефалит, панкреатит и миокардит встречаются редко.
При отсутствии отягощающих факторов интранатальная или ранняя постнатальная цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно, проявляется клинически лишь в 2-10% случаях, чаще в виде пневмонии. У недоношенных ослабленных детей с низким весом при рождении, заражённых цитомегаловирусом во время родов или в первые дни жизни путём гемотрансфузий, уже к 3-5-й нед жизни развивается генерализованное заболевание, проявлениями которого служат пневмония, затяжная желтуха. гепатоспленомегалия, нефропатия. поражение кишечника, анемия, тромбоцитопения. Цитомегаловирусная инфекция носит длительный рецидивирующий характер. Максимальная летальность от цитомегаловирусной инфекции приходится на возраст 2-4 мес.
Заболеваемость выше у пациентов, перенесших трансплантацию легкого или сердца и легких, а также у пациентов, перенесших трансплантацию поджелудочной железы или почек-поджелудочной железы. Начало лечения может быть отложено, когда используется противовирусная профилактика. Однако заболевание иногда может развиваться в другое время.
Цитомегаловирус у взрослых
Кроме того, заболевание в значительной степени способствует более широкому использованию диагностических и терапевтических ресурсов и общей стоимости трансплантации. Традиционные методы диагностики, такие как культура фибробластов человека, не имеют практического применения, поскольку они могут занять до двух недель, чтобы показать положительный результат, и даже тогда они не свидетельствуют об активной инфекции.
Симптомы цитомегаловирусной инфекции приобретённой у детей старшего возраста и взрослых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей заражения, наличия и степени выраженности иммуносупрессии. Первичное инфицирование цитомегаловирусом иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно и лишь в 5% случаев в виде мононуклеозоподобного синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка, выраженный и длительный астенический синдром, в крови - относительный лимфоцитоз. атипичные лимфоциты. Ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны. Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, включающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию. артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию, гепатит, нефрит и миокардит. При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая цитомегаловирусная инфекция переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие лммуносупрессии ведёт к возобновлению репликации цитомегаловируса. появлению вируса в крови и возможной манифестации заболевания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически выраженной цитомегаловирусной инфекции. При реинфекции манифестация цитомегаловирусной инфекции происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.
По этой причине это антитело используется для определения серологических отношений между донором и реципиентом. Если серология донора сомнительна или неубедительна, его следует считать положительным. Если серология отрицательна при первоначальной оценке перед трансплантацией и длительная задержка до трансплантации, серологию следует повторять, особенно если пациент получил переливание крови в то же время. Серологию у пациентов с ослабленным иммунитетом трудно интерпретировать из-за нарушений гуморального ответа пациентов.
Лечение цитомегаловирусной инфекции
Образец крови следует собирать антикоагулянтом, и результаты выражаются в виде количества полиморфноядерных клеток, инфицированных по отношению к общему количеству полиморфноядерных клеток. Однако серьезные инфекции могут существовать с низким числом положительных клеток или даже в их отсутствие. В общем, количество положительных клеток было использовано в качестве индикатора того, когда начинать превентивное лечение. Хотя положительные клетки представляют собой репликацию вируса, необходимо установить отсечение числа клеток, специфичных для каждого центра трансплантации, для диагностики заболеваний.
Для цитомегаловирусной инфекции у лммуносупрессивных лиц характерно постепенное в течение нескольких недель развитие заболевания, появляются симптомы цитомегаловирусной инфекции в виде быстрой утомляемости, слабости, потери аппетита, значительного снижения веса, длительной волнообразной лихорадки неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38.5 С, реже - потливости по ночам, артралгии и миалгии. Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-ассоциированный синдром». У детей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре. С цитомегаловирусной инфекцией связан широкий спектр органных поражений, одними из первых страдают лёгкие. Появляется постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастают симптомы интоксикации. Рентгенологические признаки лёгочной патологии могут отсутствовать, но в период разгара болезни часто на фоне деформированного усиленного лёгочного рисунка определяют двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. При несвоевременной постановке диагноза возможно развитие дыхательной недостаточности, респираторного дистресс-синдромма и летальный исход. Степень поражения лёгких у больных цитомегаловирусной инфекцией варьирует от минимально выраженной интерстициальной пневмонии до распространённого фиброзируюшего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких.
Анализ антигенемии также используется для оценки реакции на противовирусное лечение, а его исчезновение из кровотока рассматривается как маркер терапевтической эффективности. Преимущества антигенэмиссионного анализа заключаются в том, что он может быть выполнен вскоре после сбора крови и имеет короткое время обработки, что позволяет раннюю диагностику инфекции и что он не требует сложного и дорогостоящего оборудования и может выполняться в лабораториях средней мощности.
Врожденная острая цитомегаловирусная инфекция
Количественная оценка вирусной нагрузки может проводиться с использованием плазмы, цельной крови или цереброспинальной жидкости. Тем не менее, существует плохая корреляция количественных значений теста на вирусную нагрузку между лабораториями, отчасти из-за отсутствия международного эталонного стандарта и отчасти из-за изменений в анализе. Этот вариант предотвращает создание широко применимых точек отсечения для принятия клинических решений, особенно для стратегий превентивного лечения.
Нередко вирус поражает пищеварительный тракт. Цитомегаловирус - основной этиологический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией. Типичными признаками цитомегаловирусного эзофагита выступают лихорадка. загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Поражение желудка характеризуется наличием острых или подострых язв. Клиническая картина цитомегаловирусного колита или энтероколита включает диарею, стойкие абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации, значительное снижение массы тела, выраженную слабость, повышение температуры. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки кишки.
Эволюция вирусной нагрузки во времени может быть более важной для прогнозирования развития болезни, чем любые абсолютные значения вирусной нагрузки. Решение о том, какой тест использовать, зависит от многих факторов, таких как имеющиеся ресурсы и технические знания, численность пациентов, потребность в времени, объем выборки и стоимость.
Кроме того, в нескольких исследованиях оценивали развитие противовирусной резистентности у пациентов, перенесших трансплантацию. Секвенирование, которое обнаруживает мутации, вызывающие сопротивление, считается золотым стандартом. Профилактика - это введение противовирусных препаратов всем пациентам или подгруппе пациентов с более высоким риском репликации вируса в течение заданного периода времени в случаях с увеличением случаев репликации вируса после трансплантации. Этот подход следует начинать как можно раньше.
Гепатит - одна из основных клинических форм цитомегаловирусной инфекции при трансплацентарном заражении ребёнка, у реципиентов после пересадки печени, больных, инфицированных вирусом во время гемотрансфузий. Особенность поражения печени при цитомегаловирусной инфекции - частое вовлечение в патологический процесс желчных путей. Цитомегаловирусный гепатит характеризуется мягким клиническим течением, но при развитии склерозирующего холангита возникают боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТТ, возможен холестаз. Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже цирроз печени. Патология поджелудочной железы у больных цитомегаловирусной инфекцией обычно протекает бессимптомно или со стёртой клинической картиной при повышении концентрации амилазы в крови. Высокой чувствительностью к цитомегаловирусу обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желёз, преимущественно околоушных. Специфические изменения в слюнных железах при цитомегаловирусной инфекции у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для взрослых больных цитомегаловирусной инфекцией сиалоаденит не характерен.
Хотя консенсуса относительно периода использования антивирусных препаратов не достигнуто, профилактика обычно проводится в течение 3-6 месяцев после трансплантации. В качестве антивирусных препаратов используются ганцикловир и валганцикловир. В качестве альтернативы можно использовать оральный валацикловир.
Продолжительность лечения обычно составляет три месяца, хотя несколько авторов выступают за более длительный период профилактики. Аргументы в пользу профилактики состоят в том, что использование антивирусных препаратов предотвратит как репликацию вируса, так и заболевание и, следовательно, уменьшит косвенные эффекты репликации вируса. Более того, при таком подходе лабораторный мониторинг репликации вирусов не требуется.
Цитомегаловирус - одна из причин патологии надпочечников (часто у больных ВИЧ-инфекцией) и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, проявляющейся стойкой гипотонией, слабостью, похуданием, анорексией, нарушением работы кишечника, рядом психических отклонений, реже - гиперпигментацией кожи и слизистых. Наличие у больного ДНК цитомегаловируса в крови, а также стойкой гипотонии, астении, анорексии требует определения уровня калия, натрия и хлоридов в крови, проведения гормональных исследований для анализа функциональной активности надпочечников. Цитомегаловирусный адреналит характеризуется первоначальным поражением мозгового слоя с переходом процесса на глубокие, а в дальнейшем - и на все слои коры.
Принципы лечения ЦМВ
Аргументами против профилактики являются стоимость и побочные эффекты противовирусных препаратов; вероятность возникновения заболевания после прекращения профилактики; и его связь с большими задержками в клинических подозрениях, диагностике и лечении, что приводит к возможности большей заболеваемости и смертности. Кроме того, те, кто может нуждаться в лечении, а также те, кто может не лечиться, без разбора.
Целью превентивного лечения является ранняя диагностика вирусной репликации до развития заболевания. Этот диагноз выполняется посредством регулярного лабораторного мониторинга для обнаружения вирусной репликации. Когда вирусная репликация выше заданного предела, антивирусное лечение показано для предотвращения появления клинического заболевания. По умолчанию для указания преимущественного лечения нет значения по умолчанию, поэтому каждый центр трансплантации должен установить этот предел. Основным ограничением этого подхода является единственная частичная профилактика косвенных эффектов репликации вируса, в том числе влияние на выживаемость трансплантата и пациентов.
Манифестная цитомегаловирусная инфекция нередко протекает с поражением нервной системы в виде энцефаловентрикулита. миелита, полирадикулопатии, полинеиропатии нижних конечностей. Для цитомегаловмирусного энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией характерны скудная неврологическая симптоматика (непостоянные головные боли, головокружение, горизонтальный нистагм, реже парез глазодвигательного нерва, невропатии лицевого нерва), но выраженные изменения в психическом статусе (личностные изменения, грубые нарушения памяти, снижение способности к интеллектуальной деятельности, резкое ослабление психической и двигательной активности, нарушение ориентировки в месте и времени, анозогнозии, снижение контроля за функцией тазовых органов). Мнестико-интеллектуальные изменения нередко достигают степени деменции. У детей, перенёсших цитомегаловирусный энцефалит, также выявляют замедление психического и умственного развития. Исследования спинно-мозговой жидкости показывают повышенное количество белка, отсутствие воспалительной реакции или мононуклеарный плеоцитоз. нормальное содержание глюкозы и хлоридов. Клиническая картина полинеиропатии и полирадикулопатии характеризуется болевым синдромом в дистальных отделах нижних конечностей, реже в поясничной области в сочетании с чувством онемения, парастезиеи, гиперестезией, каузалгией. гиперпатией. При полирадикулопатии возможен вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах ног. В спинно-мозговой жидкости больных полирадикулопатией выявляют повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз. Цитомегаловирус принадлежит ведущая роль в развитии миелита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Поражение спинного мозга носит диффузный характер и выступает поздним проявлением цитомегаловирусной инфекции. В дебюте заболевание имеет клиническую картину полинеиропатии или полирадикулопатии. в дальнейшем. в соответствии с преимущественным уровнем поражения спинного мозга, развиваются спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, появляются пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности, в первую очередь в дистальных отделах ног; трофические нарушения. Все больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основном, по центральному типу. В спинно-мозговой жидкости определяют умеренное повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз.
Кроме того, упреждающее лечение позволяет избежать употребления наркотиков у пациента, который им в действительности не нуждается. Однако, разрешая вирусную репликацию, могут возникать косвенные эффекты. Образцы крови следует собирать часто в течение длительного периода времени. Тем не менее, этот подход ограничивает приверженность пациентов и может привести к превентивной неудаче лечения.
Сравнение между профилактикой и превентивным лечением. Консенсуса в отношении наилучшего метода нет. Сравнительных рандомизированных исследований было немного. Как и ожидалось, наблюдался более высокий уровень виремии с упреждающей терапией. Позднее возникновение виремии произошло у 24% пациентов, проходящих профилактику, по сравнению с 0% пациентов, подвергающихся превентивному лечению. Пациенты по профилактике впоследствии развили инвазивные инфекции. В краткосрочной перспективе не было существенной разницы в почечной функции.
Цитомегаловирусный ретинит - самая частая причина потери зрения у больных ВИЧ-инфекцией. Данная патология описана также у реципиентов органов, детей с врождённой цитомегаловирусной инфекцией, в единичных случаях - у беременных. Больные отмечают следующие симптомы цитомегаловирусной инфекции: на плавающие точки, пятна, пелену перед взором, снижение остроты и дефекты полей зрения. При офтальмоскопии на сетчатке по периферии глазного дна выявляют очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов. Прогрессирование процесса ведёт к формированию диффузного обширного инфильтрата с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверхности поражения. Начальная патология одного глаза через 2-4 мес приобретает двусторонний характер и в отсутствие этиотропной терапии приводит в большинстве случаев к потере зрения. У больных ВИЧ-инфекцией, имеющих в анамнезе цитомегаловирусный ретинит, на фоне ВААРТ возможно развитие увеита как проявления синдрома восстановления иммунной системы.
Тем не менее, частота потери трансплантата на 4-й год после трансплантации была выше у пациентов с преимущественным лечением. Острый отказ был более частым в группе превентивного действия. Использование антивирусных препаратов должно основываться на стандартизированных дозах с соответствующими алгоритмами коррекции для уровня почечной функции.
Таблица 2 Доза антивирусных лекарств, рекомендованная для профилактики в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации, которая оценивается на основе клиренса креатинина. Таблица 3 Доза антивирусных лекарств, рекомендованная для лечения в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации, которая оценивается на основе клиренса креатинина.
Сенсорноневральная глухота имеет место у 60% детей с клинически выраженной врождённой цитомегаловирусной инфекцией. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ-инфицированных лиц с манифестной цитомегаловирусной инфекцией. В основе связанных с цитомегаловирусрм дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва.
Примечание: валацикловир и валганцикловир следует давать во время еды. Стандартным лекарственным средством для лечения является внутривенный ганцикловир. Таким образом, внутривенный ганцикловир является выбором для тяжелой инфекции, но для легкой и умеренной инфекции можно использовать лечение валганцикловиром. Ацикловир и валацикловир не указаны для лечения. Следует также избегать модификаций установленных терапевтических режимов, за исключением случаев отмеченной лейкопении.
Использование иммунологических анализов может иметь потенциальную клиническую полезность для определения длины лечения и выявления пациентов с отрицательными результатами анализа в конце лечения, которые могут воспользоваться вторичной профилактикой. По завершении лечения острой инфекции консенсус не был достигнут в отношении использования вторичной профилактики.
Ряд работ демонстрируют роль цитомегаловируса как этиологического фактора патологии сердца (миокардит, дилатационная кардипатия), селезёнки, лимфатических узлов. почек, костного мозга с развитием панцитопении. Интерстициальный нефрит, обусловленный цитомегаловирусной инфекцией, как правило, протекает без клинических проявлений. Возможны микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, редко вторичный нефротический синдром и почечная недостаточность. У больных цитомегаловирусной инфекцией часто регистрируют тромбоцитопению, реже умеренную анемию, лейкопению, лимфопению и моноцитоз.
Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток. Смертность у пациентов с пневмонией или распространенным заболеванием может достигать 90%. Превентивное лечение уменьшает заболеваемость и смертность этого агента в этой популяции пациентов. Превентивное лечение показано как при аутологичной, так и при аллогенной трансплантации. Лечение начинается при кондиционировании и сдаётся на 100-й день после трансплантации. Также проводятся два еженедельных опроса. У педиатрических пациентов с аутологичной трансплантацией лечение начинается после приживления и предоставляется до 60-го дня после трансплантации, с недельными обследованиями.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУС (ЦМВ) - вирус семейства герпетических. ЦМВ-инфекция может протекать без каких-либо симптомов. У людей с развернутой стадией ВИЧ-заболевания ЦМВ может переходить в активную форму, вызывая слепоту, пневмонию, колит, воспаление нервной ткани и даже приводить к смерти. ЦМВ передается половым путем, ребенку от матери во время беременности, а также при переливании зараженной крови. Передача ЦМВ во время беременности может даже в отсутствие ВИЧ-инфекции привести к гибели плода или к задержке умственного развития младенца.
При аллогенных пересадках лечение начинается на 10-й день после трансплантации и продолжается до 100-го дня. Цитомегаловирус: патоген, парадигма и головоломка. Серо-распространенность цитомегаловирусных антител у доноров крови в южной части Бразилии. Распространенность цитомегаловирусной инфекции в разных группах пациентов городского университета в Бразилии.
Цитомегаловирус человека: клинические аспекты, иммунная регуляция и новые методы лечения. Определения цитомегаловирусной инфекции и заболевания у реципиентов трансплантата. Инфекционные осложнения трансплантации твердых органов. Цитомегаловирус при трансплантации - вызов статус-кво.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) - антропонозная оппорту-нистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко. Представляет опасность при различных иммунодефицитных состояниях и беременности (вслед-ствие риска внутриутробного заражения плода).
Краткие исторические сведения
Ещё в 1882 г. немецкий патологоанатом X. Рибберт обнаружил в почечных ка-нальцах мертворождённого ребёнка своеобразные гигантские клетки с включе-ниями в ядре. Впоследствии они получили название цитомегалических клеток (Гудпасчер Э., Тэлбот Ф., 1921). Позднее Л. Смит и У. Роу (1956) выделили ви-рус, вызывающий заболевание с развитием характерной цитомегалии. Он был назван цитомегаловирусом (ЦМВ), а само заболевание - цитомегаловирусной инфекцией.
Этиология
Возбудитель - ДНК-геномный вирус рода Cytomegalovirus подсемейства Ве taherpesvirinae семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Медленная репродукция вируса в клетке возможна без её повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При - 90 °С сохраняется длительное время, сравнитель-но стабилен при рН 5,0-9,0 и быстро разрушается при рН 3,0.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции - человек с острой или латентной формой за-болевания. Вирус может находиться в различных биологических секретах: слю-не, отделяемом носоглотки, слезах, моче, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки.
Механизмы передачи многообразны, пути передачи - воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный - через предметы обихода) и транс-плацентарный. Возможно заражение половым путём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированного донора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарно-го. Наиболее опасно для плода инфицирование матери в I триместр беременнос-ти. В подобных ситуациях наиболее велика частота нарушений внутриутробного развития.
Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена ла-тентная инфекция. Клинические проявления инфекции, относимой к оппорту-нистическим заболеваниям, возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.
Основные эпидемиологические признаки. Болезнь регистрируют повсеместно, о её широком распространении свидетельствуют противовирусные антитела, выявляемые у 50-80% взрослых. Многообразие путей заражения ЦМВ и полиморфность кли-нической картины определяют эпидемиологическую и социальную значимость ЦМВ-инфекции. Это заболевание играет важную роль в трансплантологии, гемотрансфузиологии, перинатальной патологии, может быть причиной недоно-шенности, мертворождений, врождённых дефектов развития. У взрослых ЦМВ-инфекцию встречают как сопутствующее заболевание при различных иммуно-дефицитных состояниях. Продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантов способствуют росту частоты ЦМВ-инфекции. В последние годы особенно актуальным стало её обострение у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной ЦМВ-инфекцией поражение плода происходит далеко не всегда. Вероятность внутриутробного заражения зна-чительно выше при первичном инфицировании женщины во время беременности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено.
Патогенез
При различных путях передачи воротами инфекции могут быть слизистые обо-лочки верхних дыхательных путей, ЖКТ или половых органов. Вирус проникает в кровь; кратковременная вирусемия быстро завершается локализацией возбуди-теля при внедрении в лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, где происходит его репликация. Инфицированные клетки увеличиваются в размерах (цитомегалия), приобретают типичную морфологию с ядерными включениями, представ-ляющими собой скопления вируса. Образование цитомегалических клеток сопро-вождается интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, развитием узелковых инфильтратов, кальцификатов и фиброза в различных органах, железистоподобных структур в головном мозге.
Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, будучи защищенным от воздействия антител и интерферона. В то же время он может подавлять клеточный иммунитет прямым воздействием на Т-лимфоциты. При различных иммунодефицитных состояниях (в раннем детском возрасте, при беременности, применении цитостатиков и иммунодепрессантов, ВИЧ-ин-фекции) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета, дополнитель-но усугублённых прямым воздействием вируса, возможны реактивация возбуди-теля и его гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. При этом большое значение имеет эпителиотропность вируса. Она осо-бенно выражена по отношению к эпителию слюнных желёз, под воздействием вируса превращающемуся в цитомегалические клетки.
Активную ЦМВ-инфекцию рассматривают как индикатор дефектов клеточ-ного иммунитета, она включена в группу СПИД-ассоциированных состояний.
Клиническая картина
Среди разнообразных вариантов течения ЦМВ-инфекции преобладают суб-клинические формы и латентное вирусоносительство. Клинически выраженной инфекция становится в условиях иммунодефицита. Единая клиническая класси-фикация ЦМВ-инфекции не разработана. В соответствии с одной из классифи-каций, выделяют врождённую ЦМВ-инфекцию в острой и хронической формах и приобретённую ЦМВ-инфекцию в латентной, острой мононуклеозной или генерализованной формах.
Острая врождённая ЦМВ-инфекция.
На ранних сроках беременности приводит к внутриутробной гибели плода или рождению ребёнка с разнообразными пороками развития: микроцефалией, микро- и макрогирией, гипоплазией лёгких, атрезией пищевода, ано-малиями строения почек, дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сужением лёгочного ствола и аорты и т.д.
При заражении плода в поздние сроки беременности пороки развития не формируются, однако у новорождённых с первых дней жизни выявляют при-знаки разнообразных заболеваний: геморрагический синдром, гемолитичес-кую анемию, желтухи различного генеза (вследствие врождённого гепатита, цирроза печени, атрезии жёлчных путей). Возможны разнообразные клини-ческие проявления, свидетельствующие о поражении различных органов и систем: интерстициальная пневмония, энтериты и колиты, поликистоз поджелудочной железы, нефрит, менингоэнцефалит, гидроцефалия.
Острая врождённая ЦМВ-инфекция при развитии явного цитомегаловирусного синдрома имеет склонность к генерализации, тяжёлому течению с присоединением вторичных инфекций. Часто неизбежен летальный исход в течение первых недель жизни ребёнка.
У взрослых и детей старшего возраста в большинстве случаев протекает латен тно в виде бессимптомного носительства или субклинической формы с хро-ническим течением.
Острая форма приобретённой ЦМВ-инфекции. Часто может не иметь чёткой клинической симптоматики, иногда по основным клиническим проявлениям сход-на с гриппом, инфекционным мононуклеозом или вирусным гепатитом.
У взрослых с иммунодефицитными состояниями различной выраженности (от физиологической иммуносупрессии при беременности до ВИЧ-инфекции), а также у детей до 3 лет реактивация ЦМВ проявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. В процесс могут быть вовлечены ЦНС, лёгкие, печень, почки, ЖКТ, мочеполовая система и т.д. Наи-более часто диагностируют гепатит, интерстициальную пневмонию, энтеро-колиты, воспалительные процессы различных отделов половых органов (чаще у женщин), энцефалиты. При полиорганных поражениях заболевание отлича-ет тяжёлое течение, оно может принимать черты сепсиса. Исход часто небла-гоприятный.
Врождённая ЦМВ-инфекция. В большинстве случаев клинически не проявля-ется на ранних этапах жизни ребёнка, однако на более поздних стадиях его раз-вития выявляют разнообразную патологию: глухоту, хориоретинит с атрофией зрительных нервов, снижение интеллекта, нарушения речи. Вместе с тем в 10-15% случаев при врождённой ЦМВ-инфекции развивается так называемый яв-ный цитомегаловирусный синдром. Его проявления зависят от сроков заражения плода во время беременности.
Хроническая врождённая ЦМВ-инфекция . Характерны микрогирия, гидроцефалия, микроцефалия, помутнение хрусталика и стекловидного тела.
Приобретённая ЦМВ-инфекция.
Любые проявления ЦМВ-инфекции рассматривают как индикаторные в от-ношении ВИЧ-инфекции. В этом случае необходимо обследование больного на антитела к ВИЧ.
Дифференциальная диагностика
Довольно затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений.
Лабораторная диагностика
Наиболее простые методы исследования - цитоскопия слюны и мочи, а так-же материала, полученного при биопсии и аутопсии для выявления специфичес-ких цитомегалических клеток. В исследуемых образцах с помощью ПЦР можно выявить вирусную ДНК (в настоящее время расценивают как наиболее достовер-ный диагностический тест).
Серологические методы (ИФА, РИА, РИФ и иммуноблоттинг) направлены на выявление антител различных классов. При первичной ЦМВ-инфекции обнаружива-ют IgM, при реактивации процесса - одновременно IgM и IgG. Поскольку при врождённой ЦМВ-инфекции титры IgM быстро снижаются, уже на втором году жизни ребёнка они могут отсутствовать.
Вирусологические методы (изоляция вируса на культуре фибробластов че-ловека, определение антигена вируса в исследуемом материале с помощью моноклональных антител) в клинической практике не получили распространения из-за сложности.
Осложнения
Осложнения разнообразны и зависят от клинических вариантов течения забо-левания.
Лечение
Лечение представляет определённые трудности, так как интерферон и многие про-тивовирусные средства (ацикловир, видарабин, виразол) оказались неэффектив-ными, а в некоторых случаях их применение вызывает парадоксальные реакции. Ганцикловир замедляет развитие цитомегаловирусного ретинита, но мало резуль-тативен при поражениях лёгких, мозга, органов ЖКТ. Определённые перспекти-вы имеет препарат фоскарнет. Возможно применение антицитомегаловирусного гипериммунного человеческого иммуноглобулина. Для лечения женщин с отяго-щенным акушерским анамнезом предложено назначать иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин).
Эпидемиологический надзор
Направлен на оценку широты распространённости инфекции среди населе-ния, выявление групп и факторов риска инфицирования.
Профилактические мероприятия
Специфическая профилактика не разработана. При переливании крови сле-дует использовать кровь здоровых доноров, не содержащую антитела к ЦМВ, тоже отно-сится и к пересадке внутренних органов. Показано применение с профилакти-ческой целью специфического гипериммунного иммуноглобулина в группах риска (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; больным, получающим цитостатические препараты, беременным). В профилактике врождённой инфек-ции большое значение имеет предупреждение контактов беременных с больны-ми, строгое соблюдение противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях. Дети, родившиеся от матерей с ЦМВ-инфекцией и не имеющие признаков инфицирования, не подлежат грудному вскармливанию. В случае рождения ребёнка с ЦМВ-инфекцией повторную беременность можно рекомендо-вать не ранее чем через 2 года.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Не регламентированы.
Загрузка...
