Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения. Течение и ведение последового периода родов. Признаки отделения плаценты

Мероприятие, применяемое в том или ином случае, зависит от причины, нарушившей нормальное течение последового периода. Надо отчетливо различать задержку в процессе отслойки плаценты от ложа от задержки выделения ее из полового канала. Как уже было упомянуто, эти процессы происходят в зависимости от сокращения мускулатуры матки (ретракция) и мышц брюшного пресса, прекращения плацентарного кровообращения, анатомических изменений в плаценте и т. д. Поэтому в каждом отдельном случае необходим, по возможности, точный учет всех факторов, способствующих освобождению матки от ее содержимого.

Причиной задержки отделившейся плаценты часто является переполнение мочевого пузыря, вызванное паретическим состоянием последнего. В подобных случаях для выделения плаценты достаточно выпустить катетером мочу. Выделение плаценты нередко задерживается из-за слабо развитой мускулатуры брюшного пресса. Необходимо еще раз подчеркнуть, что сокращения брюшного пресса, так же как и мускулатуры матки, играют основную роль при изгнании последа.

Рис. 105. Способ Абуладзе.

Метод Абуладзе состоит в том, что он обеспечивает активирование всей суммы изгоняющих сил. Этот способ особенно показан у повторнородящих, имеющих вялую брюшную стенку. Способ Абуладзе технически прост и состоит в том, что брюшную стенку по средней линии захватывают обеими руками, приподнимают кверху и предлагают роженице тужиться; при этом послед обычно легко выходит из полости матки. Способ Абуладзе неоднократно применялся нами, и поэтому мы можем настоятельно его рекомендовать. Применение его дает успех, по данным автора, в 86%, а по наблюдениям Микеладзе - в 97%.

Я. Ф. Вербов с целью ускорения выхода последа из полости матки рекомендовал сидячее положение роженицы на корточках. При этом положении проводная ось канала родовых путей приобретает нормальное направление, что облегчает рождение последа. В положении женщины лежа проводная ось канала идет почти горизонтально, и силе, изгоняющей послед, приходится преодолевать значительные препятствия, в частности сопротивление мышц тазового дна; при положении на корточках проводная ось идет почти вертикально, и изгнание последа облегчается.

Выжимание последа по способу Лазаревича - Креде (рис. 106). Выжимание последа в обыкновенных (неосложненных) случаях задержки отделившегося последа допустимо только через 1/2-1 ч и после безуспешного применения других способов его выделения (опорожнение мочевого пузыря, способ Абуладзе).

Мы ни в коем случае не можем согласиться с автором способа, который предлагал применять выжимание последа тотчас после родов и не опасаться каких-либо осложнений.

Выжимание последа допустимо лишь в случаях значительной степени кровопотери при отделившемся последе, применение этого метода при неотделившемся последе является насилием, влекущим за собой размозжение плаценты и травму тела самой матки. Если послед не отделился от стенки матки и имеется значительное кровоотделение, врач обязан, немедленно идти на ручное отделение и выделение последа.

Техника метода Лазаревича - Креде. Предварительно освобождают от содержимого мочевой пузырь, затем матку располагают по средней линии живота и слегка массируют для того, чтобы она максимально сократилась. Ладонь кладут на дно матки, причем четыре пальца помещают на задней поверхности матки, а большой палец - на ее передней поверхности. Матку сжимают и одновременно надавливают на нее сверху вниз (рис. 106). При соблюдении этих указаний и отсутствии каких-либо значительных морфологических изменений в плаценте или в стенках самой матки выжимание последа по Лазаревичу - Креде дает положительные результаты - послед удается вывести наружу.

Рис. 106. Выжимание последа по методу Лазаревича - Креде.

Предложенный Строгановым метод потягивания за пуповину в сочетании со способом Креде должен применяться весьма осторожно. Этот метод эффективен и безопасен только при отделившейся плаценте, находящейся во влагалище.

При потягивании за пуповину следует надавливать на матку по направлению полости таза и не массировать ее, так как чрезмерное сокращение матки препятствует выделению последа.

М. В. Елкин и другие клиницисты применяли следующий способ выделения последа: оператор становится между разведенными ногами лежащей на столе роженицы, захватывает сократившуюся матку одновременно обеими руками и старается выжать послед на себя.

Технически прост и довольно эффективен метод, предложенный Г. Г. Гентером. После опорожнения мочевого пузыря и смещения матки на среднюю линию оператор кладет руки, сжатые в кулаки, тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки в области трубных углов (наискось) и производит постепенно усиливающееся давление на нее вниз и кнутри. В продолжение всей манипуляции роженица не должна тужиться.

Однако иногда выжать послед с помощью указанных приемов все же не удается. В одних случаях это объясняется спазмом циркулярной мускулатуры матки в области внутреннего зева, вызванным преждевременными механическими раздражениями, ошибочным введением препаратов спорыньи и т. д., в других - причиной задержки последа является гипотоническое состояние мускулатуры матки. В некоторых случаях задержка последа связана с ненормальным расположением плаценты в трубном углу, что выявляется при наружном исследовании: один из трубных углов матки имеет вид обособленного выпячивания полушаровидной формы, отделенного от остального тела матки перехватом. При этом выжимание последа производится под ингаляционным эфирным наркозом или даже приходится применять ручное отделение и выделение последа особенно в тех случаях, где имеется значительная степень кровопотери.

Ручное Отделение последа плаценты (Separatio placentae manualis).

Необходимо отличать ручное отделение (отслойку) плаценты (Separatia placentae) от ее выведения (Extractio placentae) внутренними приемами, хотя при обоих пособиях одинаково приходится вводить руку в полость матки. Отделение плаценты связано с более длительным нахождением руки в полости матки и более неблагоприятно в смысле занесения инфекции, тогда как выведение отделившейся плаценты представляет собой, кратковременную манипуляцию.

Ручное отделение последа (рис. 107) производится обычно как экстренное вмешательство при кровотечении в последовом периоде, превышающем допустимую степень кровопотери, а также при отсутствии признаков отделения последа в течение 2 ч и при невозможности выделить его наружу указанными выше приемами.

Рис. 107. Ручное отделение последа.

Отделение последа производится после тщательной дезинфекции рук оператора и наружных половых органов роженицы. После дезинфекции наружного отверстия мочеиспускательного канала опорожняют катетером мочевой пузырь роженицы. Свисающий из влагалища конец пуповины вновь перехватывают зажимом и отрезают. После этого одну руку, тыльная поверхность которой обильно смазана стерильным растительным маслом, врач вводит в полость матки, а другую (наружную) руку помещает на дно матки. Внутреннюю руку он проводит по пуповине до ее корня, а затем пилообразными движениями концов пальцев осторожно отделяет ткань плаценты от стенки матки под контролем руки, поддерживающей дно матки снаружи. Оперирующая рука должна быть обращена ладонной поверхностью к плаценте, а тыльной - к стенке матки. Отделенную плаценту захватывают внутренней рукой и выводят наружу при потягивании наружной рукой за конец пуповины. Выводить руку из полости матки следует лишь после окончательного обследования последней и осмотра извлеченного последа. Удаление последа желательно производить под наркозом.

При ручном отделении последа важно попасть в промежуток между ним и стенкой матки; в противном случае неизбежны значительные затруднения.

Ручное отделение последа проводится при строгом соблюдении асептики и профилактическом введении пенициллина. В отдельных случаях производится переливание крови.

Частота применения ручного отделения последа колеблется от 0,13 (П. А. Гузиков) до 2,8% (Шмидт).

После удаления последа из полости матки необходимо тотчас тщательно осмотреть плаценту и оболочки, чтобы убедиться в их целости. Рука при этом из полости матки не выводится; целость плаценты никогда не может быть точно установлена ни по степени сокращения матки, ни по отсутствию (вернее, прекращению) кровотечения. Литературные данные и личный опыт показывают, что нередки случаи, когда задержка значительных частей плаценты не сопровождалась кровотечением.

Для определения целости плаценты был предложен ряд проб (воздушная, молочная, плавательная, ошпаривание кипятком по Щербаку и др.), из которых ни одна не дает надежных результатов. Из современных методов для выявления дефектов плацентарной ткани рекомендуется люминесцентный.

Источником света, возбуждающим люминесценцию, может служить ртутно-кварцевая лампа ПРК. Ее лучи пропускаются через фильтр Вуда (стекло, окрашенное окисью никеля).

Указанный фильтр обладает способностью поглощать лучи видимой части спектра и пропускать невидимые ультрафиолетовые лучи, длина которых 3650-3660 Å (ангстрем).

В указанные ультрафиолетовые лучи помещается плацента, хорошо отмытая от сгустков крови.

При рассматривании плаценты в ультрафиолетовых лучах отмечается, что децидуальная оболочка, покрывающая материнскую часть плаценты, обладает собственным серовато-зеленым свечением. Для усиления свечения на материнскую часть плаценты наносится пипеткою несколько капель 0,5% раствора флуоресцеина, который равномерно распределяется рукой по ее поверхности. После этого излишек флуоресцеина смывается водой, и плацента снова помещается в ультрафиолетовые лучи, где и производится ее окончательный осмотр. Для более яркого свечения осмотр лучше производить в затемненном помещении, при комнатной температуре.

При рассматривании плаценты в свете люминесценции отмечено, что ненарушенная децидуальная ткань светится золотисто-зеленым светом. Если на поверхности плаценты имеется дефект, то в этом участке свечения не наблюдается; место дефекта имеет вид темных пятен, резко отграниченных от неповрежденной поверхности плаценты.

Однако в условиях широкой практики использование указанного метода затруднительно.

Поэтому все сказанное обязывает практического врача производить тщательный осмотр плаценты и оболочек ad oculos.

Если при осмотре плаценты в ней обнаружен дефект или выявлена задержка оболочек, то необходимо сразу, не выводя руки из полости матки, удалить оставшиеся части, так как вторичное вхождение рукой в полость матки (спустя некоторое время после родов) небезразлично для состояния женщины (инфицирование).

Иногда остатки последа допустимо удалить с помощью большого размера тупой кюретки; однако производить эту операцию может только квалифицированный врач акушер-гинеколог.

Распознавание задержки в полости матки плаценты, ее частей и добавочных долек нередко представляет значительные трудности. Промывание матки после ручного отделения плаценты не производится.

В случаях, подозрительных в отношении инфекции, после выделения последа и проверки полости матки рекомендуется назначать антибиотики или сульфаниламидные препараты. Для сокращения матки производятся инъекции 0,5-1 мл Sol. Adrenalini (1: 1000) или эрготина, или прегнантола в количестве 1 мл и др.

Спринцевание или мытье влагалища перед применением ручного отделения последа производить не следует, так как излитие околоплодных вод, а затем прохождение плода достаточно разрежают влагалищную флору. Кроме того, постоянно вытекающая из матки кровь обладает хорошими бактерицидными свойствами. Мытье влагалища лишь способствует внедрению бактерий в размозженные ткани. Зато в обязательном порядке проводится подготовка наружных половых органов и используется стерильное белье.

Ведение последового периода при кровотечении

• Следует придерживаться выжидательно-активной тактики ведения последового периода.
• Физиологическая продолжительность последового периода не должна превышать 20-30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты уменьшается до 2-3 %, а возможность развития кровотечения резко увеличивается.
• В момент прорезывания головки роженице внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40 % раствора глюкозы.
• Внутривенное введение метилэргометрина вызывает длительное (в течение 2-3 ч) нормотоническое сокращение матки. В современном акушерстве метилэргометрин является препаратом выбора для проведения медикаментозной профилактики в родах. Время его введения должно совпасть с моментом опорожнения матки. Внутримышечно вводить метилэргометрин для профилактики и остановки кровотечений не имеет смысла из-за потери фактора времени, так как препарат начинает всасываться только через 10-20 мин.
• Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. При этом нередко происходит усиление сокращения матки, сопровождающееся отделением плаценты и выделением последа.
• Внутривенно капельно начинают вводить 0,5 мл метилэргометрина вместе с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5 % раствора глюкозы.
• Одновременно начинают инфузионную терапию для адекватного восполнения патологической кровопотери.
• Определяют признаки отделения плаценты.
• При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Недопустимо повторное и многократное применение наружных приемов выделения последа, так как это приводит к выраженному нарушению сократительной функции матки и развитию гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кроме того, при слабости связочного аппарата матки и других ее анатомических изменениях грубое использование подобных приемов может привести к вывороту матки, сопровождающемуся тяжелым шоком.

• В случае отсутствия признаков отделения плаценты через 15-20 мин при введении утеротонических препаратов или при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты служит показанием к данной процедуре независимо от времени, прошедшего после рождения плода.
• После отделения плаценты и удаления последа исследуют внутренние стенки матки для исключения добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Ручное отделение плаценты и выделение последа, даже не сопровождающееся большой кровопотерей (средняя кровопотеря 400-500 мл), приводят к уменьшению ОЦК в среднем на 15-20 %.
• При выявлении признаков приращения плаценты попытки ее ручного отделения должны быть немедленно прекращены. Единственным методом лечения этой патологии является экстирпация матки.
• Если тонус матки после проведенной манипуляции не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические средства. После того как матка сократится, руку выводят из полости матки.
• В послеоперационном периоде проводят контроль за состоянием тонуса матки и продолжают введение утеротонических препаратов.

Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более. Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения. Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

• максимально быстрая остановка кровотечения;
• предупреждение развития массивной кровопотери;
• восстановление дефицита ОЦК;
• недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения. Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом. Первый этап.Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением. Основные задачи первого этапа:

• остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;
• обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;
• проводить точный учет кровопотери;
• не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

• Опорожнение мочевого пузыря катетером.
• Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
• Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
• Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
• Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.
• Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.
• Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки. При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным. Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств. Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

• Осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются. Накладывают кетгутовый поперечный шов на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.
• Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5 % - 15,0 мл, глюконата кальция 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта. Для борьбы с гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока. Второй этап.Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением. Основные задачи второго этапа:

• остановить кровотечение;
• не допустить большей потери крови;
• избежать дефицита возмещения кровопотери;
• сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;
• предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;
• нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

• В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.
• Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.
• Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием. При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин). Третий этап.Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения. Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения. Основные задачи третьего этапа:

• остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
• предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;
• своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

• Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.
• С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
• Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа. Первый этап. Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки). Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня). Третий этап. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами. На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

• все мероприятия начинать как можно раньше;
• учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
• строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
• все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
• исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);
• применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
• использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;
• своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;
• не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Перевязка внутренней подвздошной артерии В некоторых случаях не удается провести остановку кровотечения на месте разреза или патологического процесса, и тогда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, питающих этот участок, на некотором расстоянии от раны. Для того чтобы понять, как выполнить данную манипуляцию, необходимо напомнить анатомические особенности строения тех участков, где будет произведено лигирование сосудов. Прежде всего следует остановиться на перевязке основного сосуда, снабжающего кровью половые органы женщины, внутреннюю подвздошную артерию. Брюшная часть аорты на уровне позвонка LIV делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии. Обе общие подвздошные артерии направляются от середины наружу и книзу по внутреннему краю большой поясничной мышцы. Спереди от крестцово-подвздошного сустава общая подвздошная артерия делится на два сосуда: более толстую, наружную подвздошную артерию, и более тонкую, внутреннюю подвздошную артерию. Затем внутренняя подвздошная артерия идет вертикально вниз, к середине по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув большого седалищного отверстия, делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят: внутренняя половая артерия, маточная артерия, пупочная артерия, нижняя мочепузырная артерия, средняя прямокишечная артерия, нижняя ягодичная артерия, снабжающие кровью органы малого таза. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, запирательная, верхняя ягодичная, осуществляющие кровоснабжение стенок и мышц малого таза. Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу. Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана. Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15-20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают. После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию. Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:

• между подвздошно-поясничными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, ответвляющимися от брюшной части аорты;
• между латеральной и срединной крестцовой артериями (первая отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной части аорты);
• между средней прямокишечной артерией, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии.

При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Строгая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой артерий, в которых течение крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, но кровь, проходящая через небольшие сосуды, теряет свои артериальные реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для нормального развития последующей беременности.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Задержка плаценты без кровотечения (O73.0)

Общая информация

Краткое описание

Задержка плаценты и плодных оболочек в полости матки без кровотечения - осложнение III периода родов, которое не сопровождается кровотечением, но требует проведения неотложного лечения. Частота данных осложнений составляет около 10%.

Код протокола: H-O-005 "Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения"
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

Код (коды) по МКБ-10:

O73 Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения

O73.0 Задержка плаценты без кровотечения

O73.1 Задержка частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения

Классификация

1. Дефект плацентарной ткани или ее дополнительной дольки.

2. Задержка в полости матки плодных оболочек.

3. Плотное прикрепление последа - отсутствие признаков отделения последа и кровотечения в течение 30 минут после рождения плода.

4. Истинное приращение последа - прорастание тканей последа в мышечный слой матки, может быть диагностирован только при проведении попытки ручного отделения и выделения последа.

Факторы и группы риска

1. Дефект последа в родах.

2. Истинное приращение последа.

3. Плотное прикрепление последа.

4. Предшествующее кесарево сечение или другие хирургические вмешательства на матке.

5. Многорожавшие.

6. Аномалии развития плаценты.

7. Чрезмерные тракции за пуповину в III периоде родов, особенно при ее прикреплении в дне матки.

8. Гипертермия в родах.

9. Длительный безводный промежуток (более 24 часов).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование:

1. При осмотре родившегося последа отмечается дефект плацентарной ткани или оболочек.

2. Отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения плода.

3. Отсутствие признаков наружного или внутреннего кровотечения.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Показания для госпитализации, специалистов: по показаниям.

Дифференциальный диагноз: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Группа крови и Rh-фактор родильницы.

2. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, концентрация тромбоцитов).

3. Серологическое обследование на сифилис.

4. При необходимости проведения хирургического лечения (ручное отделение и выделение последа или его частей, выскабливание стенок полости матки, лапаротомия) и увеличении риска кровотечения дополнительно проводятся следующие исследования: переопределение группы крови и Rh-фактора, концентрации гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, коагулограмма (протромбиновое, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, продукты деградации фибриногена), время свертывания крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления; оценка диуреза через постоянный катетер Фолея.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Исследование на ВИЧ.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Тактика лечения

Задержка последа или его частей является частой причиной развития послеродового кровотечения. Данный диагноз выставляется, если отсутствует самостоятельная экспульсия последа из полости матки через 30 минут с момента рождения плода.

Цели лечения
Активная тактика ведения III периода родов (включает раннее пережатие и пересечение пуповины, контрольные тракции за пуповину, профилактическое введение окситоцина), тщательный осмотр отделившегося последа.

При обнаружении дефекта плацентарной ткани и/или оболочек, отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения плода своевременно решить дальнейшую тактику ведения родов.

Профилактика возможного послеродового кровотечения.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

При задержке последа или его частей в полости матки на фоне отсутствия кровотечения лечение направлено на стимуляцию сократительной способности матки при опорожненном мочевом пузыре. При дефекте плацентарной ткани допускается проведение хирургического кюретажа полости матки на фоне адекватного обезболивания и инфузии физиологического раствора.

В случае отсутствия утеротонической профилактики послеродового кровотечения у рожениц с явлениями задержки последа, необходимо в/в ввести 5 ЕД окситоцина. В данном случае введение эргометрина противопоказано, так как препарат вызывает спазмы нижнего сегмента матки, а следовательно затруднения самостоятельной экспульсии последа из полости матки. Контрольные тракции пуповины производятся если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30 минут на фоне введения окситоцина.

При неэффективности контрольных тракций за пуповину необходимо провести ручное отделение и выделение задержавшегося последа или его частей при адекватном обезболивании и контакте с веной. Перед проведением данного хирургического вмешательства необходимо определение концентрации гемоглобина, группы крови и Rh-принадлежности. После выделения последа проводится тщательный осмотр его плодовой и материнской поверхности.

При невозможности отделения последа во время ручного обследования полости матки, должно быть заподозрено истинное приращение последа. В данном случае показано оперативное лечение в объеме лапаротомии, гистерэктомии.

Этапы ведения:

1. Активное ведение III периода родов:

10 Ед окситоцина в\м в течение первой минуты после рождении ребенка;

Раннее пережатие и пересечение пуповины через одну минуту после рождения;

Контролируемые тракции пуповины.

2. При выявлении дефекта плацентарной ткани или плодовых оболочек показано ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа при следующих условиях:

Адекватное анестезиологическое пособие;

Внутривенная инфузия физиологического раствора;

Лабораторное исследование концентрации гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, свертываемости крови, группы крови и Rh-фактора.

3. При отсутствии самостоятельного выделения последа в течение 30 минут после рождения плода и безэффективности контрольных тракций за пуповину, показано ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа с целью дифференциальной диагностики плотного прикрепления последа и истинного приращения.

4. При обнаружении признаков истинного приращения последа показано хирургическое лечение в объеме лапаротомии, гистерэктомия.

Профилактические мероприятия:

1. Рутинная профилактика ПРК окситоцином 10 ЕД в/м сразу после родов.

2. Опорожнение мочевого пузыря.

3. Активное ведение последового периода (раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции пуповины, тщательный осмотр отделившегося последа и родовых путей).

Дальнейшее ведение: нет

Перечень основных медикаментов:

1. *Однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций

2. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

1. Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты

· плотное прикрепление плаценты - прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки;

· истинное приращение плаценты - врастание плаценты в мышечный слой матки;

· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

2. Нарушение выделения последа

· ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева)

К патологическому прикреплению плаценты относят:

1) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

2) приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

3) врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

4) прорастание плаценты (placenta percreta).

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное).

Этиология и патогенез. В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный и состоит из компактного и губчатого слоёв. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

ü неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

ü чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

ü послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты : в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки.

Различают:

· Плотное прикрепление плаценты (полное и частичное)

· Истинное приращение плаценты (полное и частичное).

Плотное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы базального слоя, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки.

Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление ), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.

Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Клиника при частичном отделении плаценты. Кровотечение через10-15 минут после рождения ребёнка. Признаки отделившегося последа отсутствуют. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше.. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

ДИАГНОСТИКА. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты.

Определить истинное приращение или плодное прикрепление можно только при ручном отделении плаценты. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.

СКРИНИНГ. УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом.

ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.

УЩЕМЛЕНИЕ ОТДЕЛИВШЕЙСЯ ПЛАЦЕНТЫ. Кровотечение через 10-15 минут после рождения ребёнка. Наличие признаков отделения последа. Если внутренний зев спазмирован или перекрыт отслоившейся плацентой и отток крови наружу прекращается, матка увеличивается в объёме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Помощь. Под наркозом попытаться выделить послед наружными методами, если не удаётся, то ручное выделения последа.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ОТСУТСТВИИ КРОВЯНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).

2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.

3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). С целью профилактики кровотечения у женщин ГПР введение окситоцина начинать во втором периоде родов.

4) При появлении признаков отделения плаценты - выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича)

5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

6) После удаления последа матка обычно сокращается, если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты внутривенно одномоментно ввести метилэргометрин (2 мл в 20 мл изотонического раствора).

7) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Готовить женщину к экстренной операции.

8) Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

9) Оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери.

10) Возместить кровопотерю путем введения кровезаменителей, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита).

11) Продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции.

12) Осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери.

13) Перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ

ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери.

После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа.

III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:

Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.

Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.

Появление выпячивания над симфизом – когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом.

Признак Довженко – втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Кюстнера - Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.

Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака.

Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка.

Изгнание последа – завершающий этап физиологических родов. От того, насколько быстро и «качественно» пройдут роды плаценты и плодных оболочек, зависит здоровье женщины и необходимость проведения чистки после родов .

Обычно послед отделяется и рождается самостоятельно в течение 30 минут после появления на свет малыша. Иногда этот процесс затягивается до 1-2 часов. В этом случае акушер проводит определение признаков отделения последа.

Важнейшими признаками отделения последа считаются:

Признак Шредера. После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо.

Признак Довженко. Еслиплацента отделилась, то при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Альфельда. Отделившись, плацента опускается в нижнюю часть матки или во влагалище. При этом зажим, наложенный на пуповину, опускается на 10-12 см.

Признак Клейна. Женщина натуживается. Плацента отделилась от стенки матки, если после окончания потуги выступающий конец пуповины не втягивается во влагалище.

Признак Кюстнера-Чукалова. Ребром ладони надавливают на матку над лобком, если при этом выступающий конец пуповины не втягивается в родовые пути, то плацента отделилась.

Признак Микулича-Радецкого. Отделившись от стенки матки, послед опускается в родовые пути, в этот момент может появиться позыв на потугу.

Признак Гогенбихлера. Если плацента не отделилась, при сокращениях матки пуповина, выступающая из влагалища, может вращаться вокруг своей оси, так как пупочная вена переполнена кровью.

Отделение плаценты диагностируют по 2-3 признакам. Наиболее достоверными считаются признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Если послед отделился, роженице предлагают потужиться. Как правило, этого достаточно для рождения плаценты и плодных оболочек.

При задержке последа, отсутствии признаков его отделения, при наружном и внутреннем кровотечении проводят ручное отделение последа.