Esame respiratorio. Esame a raggi X dei polmoni I metodi a raggi X per l'esame degli organi respiratori includono

Tutti i numerosi metodi di esame a raggi X sono suddivisi in generali e speciali.

I metodi generali includono metodi progettati per studiare qualsiasi area anatomica ed eseguiti su macchine a raggi X generiche (fluoroscopia e radiografia). Nella categoria generale rientrano anche una serie di metodi con i quali è possibile studiare anche qualsiasi area anatomica, ma richiedono attrezzature speciali (fluorografia, radiografia con ingrandimento diretto dell'immagine) o dispositivi aggiuntivi per le macchine a raggi X convenzionali (tomografia, elettroradiografia ). A volte questi metodi sono anche chiamati metodi privati.

1. La fluoroscopia (trasmissione di raggi X) è un metodo di esame a raggi X in cui si ottiene un'immagine di un oggetto su uno schermo luminoso (fluorescente). Sul lato rivolto al medico, lo schermo è ricoperto di vetro al piombo, proteggendo il medico dall'esposizione diretta ai raggi X. Lo schermo fluorescente si illumina debolmente, quindi la fluoroscopia viene eseguita in una stanza buia.

La fluoroscopia è il metodo diagnostico più semplice e accessibile. Durante la radiografia del torace vengono attentamente valutate le caratteristiche strutturali del torace e le sue varie deformazioni, che possono influenzare la posizione degli organi nel mediastino. Quando si esamina i polmoni, si presta attenzione alle condizioni delle radici dei polmoni, alla loro pulsazione, si valuta la struttura dell'ombra della radice e, quando viene ingrandita, si studia il modello polmonare, in particolare la corretta ramificazione delle navi, il loro calibro, ecc. (Appendice 1).

La fluoroscopia presenta molti vantaggi. È facile da implementare, disponibile al pubblico ed economico. Può essere eseguito in una sala radiologica, in uno spogliatoio, in un reparto (utilizzando una macchina radiografica mobile).

Tuttavia, la fluoroscopia convenzionale ha i suoi punti deboli. È associato a una dose di radiazioni più elevata rispetto alla radiografia. Richiede l'oscuramento dell'ufficio e un attento adattamento oscuro da parte del medico. Dopo di ciò, non rimane alcun documento (immagine) che possa essere archiviato e che sia idoneo per un riesame. Ma la cosa più importante è un'altra: sullo schermo traslucido non si possono distinguere piccoli dettagli dell'immagine. A causa dell’elevata dose di radiazioni e della bassa risoluzione, la fluoroscopia non può essere utilizzata per studi di screening su persone sane.

2. La radiografia è un metodo di esame a raggi X in cui si ottiene un'immagine statica di un oggetto, registrata su qualsiasi supporto di memorizzazione. Tali supporti possono essere pellicole radiografiche, pellicole fotografiche, rilevatori digitali, ecc. Le immagini radiografiche possono essere utilizzate per ottenere un'immagine di qualsiasi area anatomica. Le immagini dell'intera area anatomica (testa, torace, addome) sono chiamate panoramica (Appendice 2). Le immagini raffiguranti una piccola parte dell'area anatomica di maggior interesse per il medico sono chiamate mirate (Appendice 3).

Il metodo radiografico è utilizzato ovunque. È disponibile per tutte le istituzioni mediche, semplice e non gravoso per il paziente. Le immagini possono essere scattate in una sala radiologica stazionaria, in un reparto, in una sala operatoria o in un'unità di terapia intensiva. Una radiografia è un documento che può essere conservato a lungo, utilizzato per il confronto con radiografie ripetute e presentato per la discussione a un numero illimitato di specialisti.

Le indicazioni per la radiografia sono molto ampie, ma in ogni singolo caso devono essere giustificate, poiché l'esame radiografico è associato all'esposizione alle radiazioni. Controindicazioni relative sono le condizioni estremamente gravi o altamente agitate del paziente, nonché le condizioni acute che richiedono cure chirurgiche di emergenza (ad esempio, sanguinamento da un grosso vaso, pneumotorace aperto).

La radiografia del torace aiuta a identificare i cambiamenti patologici nei tessuti molli, nelle ossa del torace e nelle strutture anatomiche situate nella cavità toracica (polmoni, pleura, mediastino). La polmonite viene spesso diagnosticata con la radiografia.

Vantaggi della radiografia rispetto alla fluoroscopia:

Alta risoluzione;

Possibilità di valutazione multi-esaminatore e revisione retrospettiva delle immagini;

Possibilità di archiviazione a lungo termine e confronto di immagini con immagini ripetute durante il monitoraggio dinamico del paziente;

Ridurre l’esposizione alle radiazioni del paziente.

Gli svantaggi della radiografia includono l'aumento dei costi dei materiali durante l'utilizzo (pellicola radiografica, reagenti fotografici, ecc.) E l'ottenimento dell'immagine desiderata non immediatamente, ma dopo un certo tempo.

3. L'elettroradiografia è un metodo per ottenere un'immagine a raggi X su wafer semiconduttori e quindi trasferirla su carta.

L'immagine elettroradiografica differisce dall'immagine su pellicola per due caratteristiche principali. Il primo è l'ampio respiro fotografico: l'elettroradiogramma mostra chiaramente sia le formazioni dense, in particolare le ossa, sia i tessuti molli. La seconda caratteristica è il fenomeno dell'enfatizzazione dei contorni. Ai margini dei tessuti di diversa densità, sembrano dipinti.

Gli aspetti positivi dell'elettroradiografia sono: 1) rapporto costo-efficacia (carta economica, per 1000 o più immagini); 2) velocità di acquisizione dell'immagine - solo 2,5-3 minuti; 3) lo studio viene effettuato in una stanza buia; 4) natura “secca” dell'acquisizione dell'immagine; 5) la memorizzazione degli elettroroentgenogrammi è molto più semplice delle pellicole radiografiche.

Sugli elettroroentgenogrammi degli organi respiratori, il pattern polmonare può essere visto più chiaramente e si possono vedere le arterie e le vene polmonari. I contorni di tutte le formazioni patologiche sono determinati più chiaramente: presenza di inclusioni, distruzione, cambiamenti nel tessuto polmonare circostante e nella radice del polmone, il "percorso" verso la radice, caratteristiche dei cambiamenti patologici nella parete e nel lume del bronchi. Confrontando le radiografie convenzionali con gli elettroradiografi in pazienti con tumori polmonari benigni centrali e periferici, sono stati rivelati vantaggi significativi dell'elettroradiografia. Nei tumori centrali sono molto più visibili la parte endobronchiale, i suoi contorni, la natura della base, il grado di infiltrazione della parete bronchiale, l'espansione o il restringimento del lume bronchiale e i cambiamenti nella radice del polmone (Appendice 4). Per i tumori periferici si ottiene un'immagine molto chiara dei contorni del tumore e delle inclusioni in esso contenute. L'elettroradiografia ha resistito alla prova del tempo ed è ora utilizzata di routine per tutte le formazioni patologiche nei polmoni (Appendice 5).

4. La fluorografia è un metodo di esame a raggi X che prevede la fotografia di un'immagine da uno schermo fluorescente a raggi X su una pellicola fotografica di piccolo formato. I polmoni sani nell'immagine appariranno come uno schema di tessuto omogeneo e uniforme. Su un fluorogramma di polmoni malati, nelle aree interessate saranno visibili macchie scure (che indicano infiammazione dei tessuti) o, al contrario, macchie troppo schiarite. Una macchia scura indica che la densità del tessuto polmonare è aumentata, mentre un motivo sbiancato indica una maggiore “ariosità” del tessuto polmonare.

Lo scopo principale della fluorografia nel nostro Paese è condurre esami radiologici di screening di massa, principalmente per identificare lesioni polmonari nascoste. Questo tipo di fluorografia è chiamato test o preventivo. È un metodo di selezione da una popolazione di persone sospettate di avere la malattia, nonché un metodo di osservazione dispensaria di persone con alterazioni tubercolari inattive e residue nei polmoni, pneumosclerosi, cancro, ecc. La frequenza delle indagini di verifica è determinata tenendo conto dell'età delle persone, della natura della loro attività lavorativa e delle condizioni epidemiologiche locali.

Importanti vantaggi della fluorografia sono la capacità di esaminare un gran numero di persone in breve tempo (elevata produttività), il rapporto costo-efficacia e la facilità di archiviazione dei fluorogrammi. Il confronto dei fluorogrammi prodotti durante il successivo esame di verifica con i fluorogrammi degli anni precedenti consente il rilevamento precoce di cambiamenti patologici minimi negli organi. Questa tecnica è chiamata analisi retrospettiva dei fluorogrammi.

5. Radiografia digitale (digitale). I sistemi di imaging a raggi X sopra descritti appartengono alla cosiddetta radiologia convenzionale. Ma nella famiglia di questi sistemi, un nuovo bambino cresce e si sviluppa rapidamente. Questi sono metodi digitali (digitali) per ottenere immagini (dalla cifra inglese - figura). In tutti i dispositivi digitali, l'immagine è costruita sostanzialmente nello stesso modo. Ogni immagine “digitale” è composta da molti singoli punti. Le informazioni digitali entrano poi nel computer, dove vengono elaborate secondo programmi precompilati. Il programma viene selezionato dal medico in base agli obiettivi dello studio. Utilizzando un computer, è possibile migliorare la qualità dell'immagine: aumentarne il contrasto, eliminarla dal rumore, evidenziare dettagli o contorni di interesse per il medico.

I metodi speciali includono quelli che consentono di ottenere immagini utilizzando installazioni speciali progettate per studiare determinati organi e aree (mammografia, ortopantomografia).

L'ortopantomografia è una variante della zonografia che permette di ottenere un'immagine planare dettagliata dei mascellari. La tecnica permette di esaminare altre parti dello scheletro facciale (seni paranasali, orbite).

La mammografia è un esame radiografico del seno. Viene eseguito per studiare la struttura della ghiandola mammaria quando vengono rilevati grumi, nonché a scopo preventivo.

Le tecniche speciali includono anche un ampio gruppo di studi con contrasto a raggi X, in cui le immagini vengono ottenute utilizzando il contrasto artificiale (broncografia, angiografia, urografia escretoria, ecc.). La tecnica consiste nell'introdurre nel corpo sostanze che assorbono (o, al contrario, trasmettono) radiazioni molto più forti (o più deboli) dell'organo studiato.

Attualmente è obbligatorio per l'esame sistematico dei pazienti e in ogni caso poco chiaro di malattia respiratoria. In questo caso vengono utilizzate sia la fluoroscopia che la radiografia.

Immagine a raggi X degli organi respiratori
Immagine della trachea. La trachea è visibile in posizione semilaterale destra. Nella fotografia in posizione anteriore, la trachea è visibile sotto forma di un nastro chiaro, che si assottiglia leggermente verso l'alto e scompare verso il basso a livello della seconda vertebra toracica dietro l'ombra vascolare. Gli anelli tracheali danno un'ombra grigia con poco contrasto, motivo per cui le fotografie della trachea dovrebbero essere scattate con un tubo morbido.

Immagine dei bronchi. Nello stato normale dei bronchi, la loro immagine può essere ottenuta raramente e solo su radiografie scattate da soggetti magri, e le ombre da essi si ottengono sotto forma di strisce sagomate, più o meno strette con uno spazio luminoso tra di loro. Questa immagine si ottiene proiettando i raggi perpendicolarmente al lume del bronco; se i raggi che delineano il bronco si trovano più o meno paralleli al suo lume, l'immagine viene disegnata sotto forma di un cerchio chiaro con un bordo scuro a forma di anello.

Quando si esamina l'immagine dei bronchi su una radiografia, non bisogna dimenticare la somma delle ombre, poiché due ombre che si coprono a vicenda da due tessuti identici e di diversa densità si sommano e danno uno scurimento più scuro in densità . Le arterie e le vene sono adiacenti ai bronchi su entrambi i lati. L'ombra del vaso può scomparire nel punto in cui la proiezione coincide con la proiezione del lume bronchiale e intensificarsi quando coincide con l'ombra della parete bronchiale.

Recentemente, il metodo della broncografia, cioè la radiografia dopo l'introduzione nella trachea e nei bronchi di un mezzo di contrasto indifferente al corpo (lipiodol, ecc.), è diventato di grande importanza per la diagnosi di alcune malattie dei bronchi (in particolare bronchiectasie ) e polmoni. Queste sostanze vengono solitamente iniettate nella trachea sotto il controllo di uno speculum laringoscopico dopo l'anestesia preliminare con cocaina. Il mezzo di contrasto iniettato viene successivamente in parte assorbito (iodipina, lipiodolo) ed in parte espettorato.

Immagine dei polmoni. I polmoni sulla radiografia e sullo schermo sono disegnati sotto forma di due campi luminosi, coperti, per così dire, da una gabbia di costole intersecanti. L'aspetto leggero dei polmoni è dovuto al contenuto di aria in essi contenuta, che, come altri gas, trasmette più raggi dei corpi liquidi e solidi.

Alla radiografia, l'aspetto dei polmoni non è uniforme, ma appare sotto forma di una griglia, delineata più chiaramente in prossimità del cuore e gradualmente scomparendo verso la periferia. La dolorabilità del quadro polmonare richiede un esame con un tubo morbido e la radiografia deve essere eseguita con esposizione immediata o, il più rapidamente possibile, e respirazione ritardata. Se queste condizioni sono soddisfatte, è spesso possibile vedere rami simili ad alberi divergenti dalle radici dei polmoni (dall'ilo) alla loro periferia attraverso quasi tutto il tessuto polmonare. Una breve esposizione, soprattutto istantanea, consente di ottenere un pattern polmonare estremamente dettagliato, significativamente superiore in chiarezza all'immagine visibile durante la fluoroscopia.

Il modello polmonare è determinato principalmente dai rami dei vasi polmonari e in parte dai bronchi. I vasi polmonari e i bronchi alle radici dei polmoni formano una caratteristica figura più scura. Questa figura si osserva in misura maggiore o minore su entrambi i lati del mediastino in ogni adulto e acquista significato patologico solo se raggiunge dimensioni particolarmente grandi o se è più pronunciata da un lato che dall'altro. In condizioni normali i linfonodi bronchiali e mediastinici non producono ombre né nella zona dell'ilo né nel mediastino. La lunghezza normale delle ombre dell'ilo è di 2 spazi intercostali e una larghezza di 1-1,5 cm.

Il campo polmonare chiaro, punteggiato con disegno reticolare, non appare uniforme ovunque. Le sommità dei polmoni, per la loro minore pienezza d'aria e per lo spessore dei muscoli che le ricoprono, sembrano meno leggere del resto dei polmoni; lo stesso dicasi per le parti dei polmoni adiacenti alla regione ascellare.

Quando inspiri profondamente, il polmone diventa chiaro e quando espiri diventa un po' più scuro.

Quando si tossisce si verifica uno schiarimento luminoso ma di breve durata degli apici; lo stesso effetto, più duraturo, si ottiene con un respiro profondo sforzato, cioè quando, come con la tosse, la glottide si chiude.

Semeiotica radiografica delle più importanti malattie respiratorie
Atelettasia del polmone. L'atelettasia del polmone dà un oscuramento uniforme del campo polmonare dovuto al collasso degli alveoli polmonari e ad una diminuzione del contenuto d'aria in essi. Quando l'atelettasia si estende all'intero polmone (con restringimento del bronco principale), gli spazi intercostali appaiono stretti, le costole scendono più ripidamente, il diaframma si trova più in alto che sul lato sano ed è immobile durante la respirazione, e il mediastino è spostato verso atelettasia. Con il restringimento dei piccoli bronchi si osserva un oscuramento focale individuale.

Enfisema. Con l'enfisema, i campi polmonari sono molto più luminosi, più leggeri del normale, a causa dell'elevato contenuto di aria negli alveoli polmonari. Sullo sfondo del campo polmonare chiaro, le ombre delle costole, dell'ilo, del cuore, ecc. risaltano nettamente.

Polmonite cronica. Con la polmonite lobare, appare un'ombra nel lobo interessato, che si diffonde gradualmente all'intero lobo. Quest'ombra è inizialmente debole ed inegualmente spessa, più pronunciata nella zona dell'ilo. L'epatizzazione completa sulla radiografia dà un'ombra molto intensa e omogenea, ammorbidendosi solo nei siti di transizione nel tessuto polmonare sano. L'imbrunimento ha solitamente l'aspetto di un'ombra densa con disposizione strettamente lobare. Quando il processo polmonare si risolve, si osserva una schiarimento del lobo oscurato, che spesso avviene prima della crisi.

Il metodo di esame a raggi X è di grande importanza per la cosiddetta polmonite centrale, il cui riconoscimento con i metodi clinici convenzionali è spesso difficile.

Polmonite lobulare(broncopolmonite). La tipica polmonite lobulare viene rilevata sullo schermo o sulla piastra sotto forma di oscuramenti individuali annidati, alternati ad aree chiare di tessuto polmonare sano. Tipicamente, l'infiammazione catarrale è localizzata nei lobuli inferiori di uno o entrambi i polmoni, più spesso nei lobuli posteriori che in quelli anteriori, e quindi è meglio visibile se esaminata in posizione posteriore.

Nei casi in cui molti nidi si fondono in uno grande, il processo lobulare può a prima vista dare l'impressione di essere lobare. Tuttavia, le irregolarità nell'oscuramento diffuso, così come spesso lo schiarimento nella parte centrale, servono come base sufficiente per una diagnosi differenziale.

Tubercolosi polmonare. L'immagine radiografica della tubercolosi polmonare, in conformità con la varietà dei cambiamenti patologici alla base del processo di tubercolosi polmonare, è molto diversificata. Allo stesso tempo, l'esame a raggi X per la tubercolosi polmonare occupa un posto dominante tra gli altri metodi di ricerca.

Un'ombra piccola, di diversi millimetri di diametro, ma molto intensa, rotonda, con contorni irregolari e nettamente definiti, un'ombra situata su uno sfondo polmonare normale, di solito nella sua parte centrale o inferiore, è caratteristica di un focolaio tubercolare primario calcificato (fuoco di Ghon) . Di solito, le stesse ombre intense si trovano alla radice del polmone nei corrispondenti linfonodi regionali - il complesso tubercolare primario (costituito da un focolaio polmonare e dai linfonodi colpiti).

I focolai freschi di tubercolosi si trovano più spesso nelle aree succlavia. Questi sono relativamente grandi, sfocati, sfocati ai bordi, "sfaldati", spesso si fondono tra loro, ombre - fuochi essudativi - o ombre più piccole, chiaramente sagomate, più scure che non si fondono tra loro - fuochi produttivi. Indicano un corrispondente processo infiammatorio prevalentemente essudativo o prevalentemente produttivo nel tessuto polmonare. Va tenuto presente che spesso focolai essudativi, confluendo, raggiungono dimensioni rilevanti, sono in vari stadi di sviluppo e in varie combinazioni si accostano a focolai di natura produttiva, talvolta parzialmente già calcificati; allo stesso tempo, i focolai di oscuramento e le aree chiare del tessuto polmonare invariato si alternano tra loro nel modo più bizzarro. Tutto questo nel complesso crea quell'immagine eterogenea e l'aspetto marmorizzato del campo polmonare nell'immagine radiografica, che sono così tipici della tubercolosi polmonare.

Con i cosiddetti infiltrati succlavi precoci o freschi si trovano ombre singole relativamente grandi, con un diametro da 1 a 5 cm, rotonde, generalmente ben definite, a volte quasi omogenee, a volte irregolari, il più delle volte localizzate nelle aree succlavia.

Ombre più o meno intense sotto forma di strisce, fili o reti, e talvolta sotto forma di figure a forma di stella, indicano cambiamenti cicatriziali (sclerotici) nel tessuto polmonare, a seguito di processi infiammatori. Pertanto, le ombre intense e nette sono meno importanti delle ombre delicate caratteristiche del processo essudativo.

Oltre a vari tipi di oscuramento causati dalla compattazione del tessuto polmonare, un'immagine radiografica della tubercolosi polmonare rivela anche una schiaritura. Una radura limitata di forma rotonda o ovale con bordi vagamente delineati, spesso come se fossero corrosi, situata per la maggior parte tra il tessuto polmonare infiltrato, indica una cavità formata a seguito del decadimento del tessuto, una cavità. La diagnosi radiografica delle cavità è molto facilitata se contengono contenuti liquidi che danno un livello orizzontale, oppure se la cavità (un'area chiara arrotondata del campo polmonare, priva di disegno polmonare) è circondata da un bordo scuro (fibroso -ispessimento indurente delle pareti della cavità).

I dati radiologici tipici si ottengono con la tubercolosi polmonare miliare. L'esame radiografico non rivela nulla o mostra un leggero oscuramento uniforme di entrambi i campi polmonari. Sulla radiografia si ottiene un'immagine del tutto tipica: entrambi i campi polmonari sono completamente punteggiati da ombre molto piccole, con un diametro da 1 a 3 mm, rotonde, a volte più o meno chiare, che in alcuni punti si fondono tra loro in ombre più grandi; si tratta di ombre miliari corrispondenti ai tubercoli tubercolari miliari. Per la diagnosi della tubercolosi polmonare miliare, l'esame radiografico è spesso cruciale.

Un ascesso polmonare produce un significativo scurimento di forma rotonda, ovoidale o irregolare. Se l'ascesso comunica con l'aria atmosferica attraverso i bronchi, si osserva l'immagine di una cavità con una macchia luminosa di gas sopra l'oscurità. Gli ascessi multipli appaiono come ombre rotonde ben delineate, di piccole dimensioni, con macchie chiare di gas sopra di esse, circondate da anelli scuri di tessuto polmonare indurito.

Cancrena polmonare. Con la cancrena dei polmoni, una radiografia rivela un oscuramento molto simile ad un ascesso. I contorni scurenti sono delineati con linee smerlate. In mezzo a tale oscurità si trova spesso una cavità, chiaramente delimitata dalle parti circostanti, piena di liquido e sopra una leggera bolla di gas. Il fluido, come in un ascesso, cambia chiaramente e rapidamente il livello in base alla posizione del corpo del paziente. A volte con la cancrena polmonare ci sono molti piccoli focolai che spesso si fondono tra loro con confini sfumati.

Congestione ed edema polmonare. Quando i vasi polmonari sono eccessivamente pieni di sangue, la capacità degli alveoli diminuisce, cosa che si manifesta radiograficamente con un oscuramento uniforme dei campi polmonari, la loro velatura e un aumento del normale schema polmonare. Di solito entrambi gli ili sono delineati più chiaramente, talvolta pulsano durante l'osservazione fluoroscopica.

L'edema polmonare grave fornisce un'immagine radiografica sotto forma di una torbidità generale di entrambi i campi polmonari con un oscuramento particolarmente acuto delle parti inferiori dei polmoni.

Pleurite essudativa. Con la pleurite essudativa, l'immagine radiografica dipende interamente dalla quantità di liquido accumulato tra gli strati pleurici. Piccole quantità di esso riempiono gli angoli costofrenici chiusi dalla cupola del diaframma e possono essere rilevati solo con una sonda bassa durante l'esame, quando la direzione dei raggi dal basso verso l'alto rivela l'ombra dell'essudato nella chiara cavità polmonare. campo. Con una quantità leggermente maggiore di essudato, anche con il normale centraggio della sonda, è visibile l'angolo costofrenico pieno di versamento. Con un ulteriore aumento del versamento si ottiene un quadro peculiare: la parte inferiore dell'ombra passa impercettibilmente nell'ombra del diaframma e degli organi addominali, mentre il bordo superiore non si trova orizzontalmente, ma sopra e all'esterno del contorno costale scende parabolicamente verso il basso e verso l'interno della colonna vertebrale. Con grandi essudati, l'ombra del mediastino si sposta sul lato sano.

Il limite superiore dell'ombra dell'essudato rimane quasi invariato anche con un cambiamento significativo e più lungo della posizione del corpo. In ogni caso, solo dopo circa 5 minuti dal cambiamento della posizione del corpo si può notare, e anche in questo caso non sempre, soprattutto con essudati più vecchi, un chiaro spostamento dell'essudato.

Con un essudato esteso, il polmone sopra di esso viene compresso, quindi il campo polmonare sopra l'effusione è più o meno oscurato.

Pneumotorace. Nel pneumotorace il lato colpito appare molto leggero, senza disegno polmonare; al contrario, le ombre delle costole e della loro cartilagine appaiono particolarmente chiare. Il grado di pulizia dipende dalla quantità di aria che entra nello spazio pleurico, dalla resistenza opposta alla sua pressione dagli organi mediastinici e dall'elasticità del polmone stesso. Con il collasso completo del polmone (forte pressione atmosferica, polmone normale), la sua ombra è rappresentata solo da una piccola protuberanza semicircolare nella zona dell'ilo.

Quando il versamento si accumula nell'area della pleura che già contiene aria (idro- o piopneumotorace), la prima cosa che attira l'attenzione è il bordo orizzontale completamente regolare dell'ombra del versamento, che rappresenta un netto contrasto con la luce dell'aria cavità. Una differenza caratteristica tra il versamento nel pneumotorace è il leggero spostamento del suo livello superiore con cambiamenti nella posizione del corpo e movimenti ondulatori quando si scuote il paziente.

1. Metodi di radiazione per lo studio dei polmoni e del mediastino.

Sequenza di interpretazione della radiografia del torace.

Anatomia a raggi X dei polmoni.

4. Sintomi radiografici di malattie dei polmoni e del mediastino.

5. Sindromi radiologiche nelle malattie polmonari:

6. Sindromi ecografiche nelle malattie polmonari.

Algoritmi per l'esame delle radiazioni per le malattie respiratorie.

Compiti situazionali.

Domande di prova.

1. Metodi di radiazione per lo studio dei polmoni e del mediastino.

1.1. Metodi di ricerca a raggi X .

Fluorografia. Metodo di screening di massa tramite esami a raggi X dei polmoni, utilizzato per identificare malattie nascoste, principalmente tubercolosi e cancro ai polmoni. A differenza della radiografia, qui l'immagine è ottenuta su pellicola di grande formato (6x6 o 10x10 cm), che viene rimossa da uno schermo fluorescente. Secondo i documenti normativi nel nostro paese, gli esami fluorografici di massa vengono eseguiti dall'età di 14 anni una volta ogni due anni. Tuttavia, ci sono gruppi a rischio della popolazione per i quali dovrebbero essere effettuati annualmente esami fluorografici: persone in contatto con pazienti con tubercolosi attiva; persone con sviluppo anormale dei polmoni; fumatori; lavoratori di industrie legate all'inalazione di particelle di polvere; lavoratori degli istituti prescolari e della ristorazione; elementi antisociali.

Attualmente, la fluorografia su pellicola viene sostituita dalla fluorografia digitale, che presenta numerosi vantaggi: costi inferiori, minore esposizione alle radiazioni (5-10 volte rispetto alla pellicola), facilità di archiviazione, rapporto costo-efficacia, possibilità di consultazioni remote e quindi il futuro della fluorografia, senza dubbio, per la fluorografia digitale.

Radiografiaè il principale metodo di radiazione per lo studio di pazienti con patologia polmonare precancerosa. Si inizia con l'acquisizione di un'immagine in proiezione diretta, con il paziente in ortoposizione, dopo di che il radiologo valuta le informazioni ricevute e determina ulteriori tattiche di esame: viene prescritta un'immagine nella proiezione laterale destra o sinistra, o qualche metodo aggiuntivo di x viene selezionato l'esame a raggi o radiazioni.

Oltre alle immagini nelle proiezioni standard, la radiografia viene utilizzata in altre posizioni del paziente: ipercifosi(il paziente inclina il busto in avanti in modo che la punta delle dita raggiunga le ginocchia) - per uno studio dettagliato degli apici dei polmoni, che è importante quando si ricercano focolai di tubercolosi nei polmoni; laterografia(fotografia in proiezione diretta lato “malato”) - ricercare piccole quantità di liquido nel cavo pleurico, per differenziare piccoli versamenti da obliterazioni fibrose dei seni; controlaterografia(immagine in proiezione diretta sul lato “sano”) - per differenziare la vera disseminazione miliare (metastasi, pneumoconiosi, tubercolosi), dalla pseudodisseminazione durante congestione del circolo polmonare, con lesioni focali interstiziali dei polmoni (alveoliti); trocografia(fotografia in proiezione diretta con il paziente in posizione orizzontale) - per lo studio di pazienti gravemente malati, per differenziare la polmonite congestizia dall'edema polmonare.

raggi Xè un metodo di ricerca aggiuntivo e viene utilizzato molto raramente nei casi in cui è necessario chiarire i segni radiografici funzionali del danno polmonare: per valutare il grado di spostamento del diaframma, per determinare la mobilità del livello del fluido o per selezionare un punto per la foratura.

Radiografia funzionale dei polmoni. Esistono due versioni: le fotografie di Sokolov - due radiografie di rilevamento sull'inspirazione e l'espirazione e una fotografia con la manovra di Valsalva - una radiografia di rilevamento sull'inspirazione profonda con un tentativo di espirazione. La radiografia secondo Sokolov è efficace nei casi di sospette anomalie polmonari (ipoplasia polmonare, malformazioni vascolari), nei casi di sospetta broncostenosi di grado I e II, nella BPCO). Le immagini con la manovra di Valsalva aiutano a differenziare la vera disseminazione miliare dalla pseudodisseminazione nelle anomalie vascolari del polmone.

Tomografia lineare. Un metodo per ottenere immagini dei suoi singoli strati (tomos – layer). Tali immagini consentono a) ottenere segni morfologici più accurati del focolaio patologico (dimensione, localizzazione, struttura), b) identificare immagini di quelle strutture del torace che non sono visibili ai raggi X a causa delle caratteristiche della x immagine a raggi (trachea e biforcazione tracheale, bronchi principali e lobari, formazioni occupanti spazio del mediastino) se si sospetta la presenza di formazioni simil-tumorali del mediastino.

Broncografia. Metodo a raggi X per visualizzare i bronchi utilizzando agenti di contrasto. Viene utilizzato nelle sospette anomalie dello sviluppo bronchiale (stenosi, bronchiectasie, fibrosi cistica), nelle bronchiti croniche in caso di sospetta formazione di bronchiectasie. Attualmente, la tomografia computerizzata è più efficace per la ricerca delle bronchiectasie, quindi il metodo è acqua passata.

Angiopolmonografia. Il metodo di studio con contrasto dei vasi polmonari viene utilizzato per anomalie nello sviluppo dei vasi polmonari (AVA - aneurismi artero-venosi, ipoplasia dell'arteria polmonare), per l'embolia polmonare (embolia polmonare) e talvolta per tumori maligni dei polmoni per chiarire l'entità di il processo tumorale. Come agente di contrasto vengono utilizzati agenti di contrasto idrosolubili: Telebrix, Xenetix, Omnipaque, che vengono somministrati utilizzando un iniettore automatico dopo aver sondato i vasi polmonari. Attualmente viene utilizzata solo la tecnologia digitale dell'angiopolmonografia selettiva, il cui vantaggio è la capacità di ottenere un gran numero di immagini in diverse fasi di vasi contrastanti con una minima esposizione alle radiazioni per il paziente, nonché l'angiopolmonografia con SCT, che rende possibile per ottenere immagini tridimensionali del focus patologico insieme ai vasi di alimentazione.

Informazioni correlate.

Nonostante i grandi successi nello sviluppo di metodi speciali per lo studio dello stato degli organi respiratori, attualmente molti metodi di esame fisico descritti da R. Laennec rimangono ancora di fondamentale importanza. È vero, ora stiamo cercando di identificare solo quei sintomi che hanno davvero un significato diagnostico importante, pur comprendendo che in alcune malattie polmonari (ad esempio il cancro broncogeno o la tubercolosi), la comparsa di questi sintomi spesso indica uno stadio abbastanza pronunciato della malattia, e per la diagnosi precoce devono essere utilizzati metodi più sottili.

Un'altra differenza della fase moderna della ricerca sul sistema respiratorio è l'attenzione significativamente maggiore alla fisiologia della respirazione, alla relazione tra segni clinici e disfunzione della respirazione esterna, ai cambiamenti funzionali e non solo anatomici.

L'attuale fase di comprensione dei processi patologici che si verificano negli organi respiratori è impossibile senza la conoscenza di quei meccanismi protettivi che impediscono la penetrazione di microrganismi, particelle di polvere, sostanze tossiche, polline delle piante ecc. Oltre alle barriere anatomiche (laringe, epiglottide, numerose divisioni e restringimenti dell'albero bronchiale), svolge una ricca vascolarizzazione della mucosa delle vie respiratorie, il riflesso della tosse, il trasporto mucociliare, effettuato dall'epitelio ciliato dei bronchi un ruolo molto importante nella protezione degli organi respiratori, così come nella formazione della secrezione tracheobronchiale contenente sostanze biologicamente attive (lisozima, lattoferrina, α1-antitripsina) e immunoglobuline di tutte le classi sintetizzate dalle plasmacellule, ma principalmente IgA. A livello dei bronchi terminali, dei dotti alveolari e degli alveoli, la funzione protettiva è svolta principalmente dai macrofagi alveolari e dai granulociti neutrofili con la loro pronunciata chemiotassi e fagocitosi, nonché dai linfociti che secernono linfochine che attivano i macrofagi. Il tessuto linfoide bronco-associato (BALT), così come le reazioni dell'immunità umorale (immunoglobuline delle classi A e G), sono di particolare importanza nei meccanismi protettivi del sistema respiratorio. Una corretta ventilazione svolge un ruolo importante nella protezione dei polmoni.

Tutti questi meccanismi di protezione respiratoria possono e devono ora essere studiati in ogni singolo paziente, il che rende possibile presentare più in dettaglio le caratteristiche della malattia in via di sviluppo e quindi scegliere un trattamento più razionale.

Quando si esamina gli organi respiratori (che, come in tutti gli altri casi, inizia con un interrogatorio, quindi vengono eseguite l'ispezione, la palpazione, la percussione e l'auscultazione), la domanda principale a cui bisogna rispondere è la determinazione della localizzazione predominante del processo : vie respiratorie, parenchima polmonare o pleura. Spesso sono coinvolte contemporaneamente più parti dell'apparato respiratorio: ad esempio, nell'infiammazione del lobo del polmone (polmonite lobare, o lobare), si ha quasi sempre un'infiammazione degli strati pleurici (pleurite); nella polmonite focale, l'infiammazione il processo inizia molto spesso con l'infiammazione dei bronchi (bronchite), quindi si sviluppa l'infiammazione peribronchiale. Ciò rende diverso il quadro clinico di numerose malattie polmonari e ci costringe a valutare i segni rilevati da diverse posizioni.

Storia di malattia nelle malattie respiratorie

L'interrogatorio continuo ci consente di identificare le caratteristiche dello sviluppo della patologia polmonare - anamnesi della malattia. Il principio generale di "non perdere tempo a conoscere la storia medica" dovrebbe essere pienamente utilizzato quando si studiano le malattie dell'apparato respiratorio. Vengono chiariti la sequenza temporale della comparsa di alcuni segni della malattia, le caratteristiche del suo periodo iniziale, le ricadute, la loro frequenza e la presenza di fattori provocatori, la natura e l'efficacia del trattamento e l'insorgenza di complicanze.

Pertanto, nelle malattie polmonari acute, sintomi generali come malessere, brividi, febbre possono essere rilevati diversi giorni prima dei segni polmonari (polmonite virale) o quasi contemporaneamente ad essi (polmonite pneumococcica), e una grave mancanza di respiro acuta è un segno molto importante dell’asma bronchiale, dell’insufficienza respiratoria acuta e del pneumotorace. È necessario valutare i risultati ottenuti utilizzando metodi di ricerca speciali (test dell'espettorato, esami del sangue, radiografia, ecc.). Di particolare importanza sono gli indizi della presenza di reazioni allergiche (orticaria, rinite vasomotoria, edema di Quincke, broncospasmo) in risposta a fattori quali alimenti, odori, farmaci (antibiotici in primis, vitamine); Recentemente è stata prestata molta attenzione alla possibilità di peggiorare il decorso dell'asma bronchiale con l'uso di aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (“asma da aspirina”).

Una fase importante dell'interrogatorio è il tentativo di stabilire l'eziologia della malattia (infettiva, professionale, medicinale).

Numerose malattie polmonari gravi sono associate al contatto più o meno prolungato con vari fattori industriali (professionali), come polvere contenente silice, amianto, talco, ferro, alluminio, ecc. Oltre alle ben note malattie polmonari da polvere professionale ( pneumoconiosi ), attualmente si scopre sempre più spesso una connessione tra una malattia polmonare come l'alveolite allergica esogena con numerosi fattori ambientali, come fieno marcio, grano crudo, ecc. (“polmone del contadino”, “polmone del casaro”, “ polmone dell'allevatore di pollame”, ecc. .P.). Non è raro che si verifichino cambiamenti polmonari diffusi in pazienti che ricevono farmaci come citostatici, nitrofurani, cordarone e suoi analoghi, nonché radioterapia a lungo termine per varie malattie non polmonari.

È consigliabile presentare in definitiva tutte le caratteristiche identificate del decorso della malattia sotto forma di un'immagine grafica appropriata, un esempio della quale è l'osservazione di un paziente con polmonite lobare.

Infine, importanti informazioni si possono ottenere studiando l'anamnesi familiare (predisposizione familiare alle malattie broncopolmonari, come asma bronchiale, tubercolosi o presenza di deficit di α1-antitripsina, fibrosi cistica), nonché le cattive abitudini: il fumo è un fattore di rischio generalmente riconosciuto per il cancro ai polmoni, l'abuso di alcol contribuisce a una polmonite a decorso sfavorevole (suppurazione, formazione di ascessi).

Il fumo (in particolare il fumo di sigaretta) occupa un posto speciale nella storia dello sviluppo della malattia polmonare in ogni singolo paziente, poiché causa o peggiora questa malattia. Pertanto, è importante che il medico conosca (registra) sia il numero di sigarette fumate al giorno, sia il tempo durante il quale il paziente fuma (i cosiddetti anni del “pacchetto di sigarette”). È nei forti fumatori che si manifestano principalmente la bronchite cronica e l'enfisema, varianti gravi della malattia polmonare ostruttiva cronica; Il fumo è direttamente correlato al cancro broncogeno, uno dei tumori maligni più comuni negli uomini e sempre più frequente nelle donne.

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Esame delle vie respiratorie superiori

L'esame diretto dell'apparato respiratorio spesso inizia con l'esame del torace. Uno studio preliminare sullo stato delle vie respiratorie superiori dovrebbe essere considerato ancora più corretto, a causa dell'importante ruolo che vari cambiamenti patologici nelle vie respiratorie superiori possono svolgere nello sviluppo delle malattie polmonari. Inutile dire che un esame dettagliato delle prime vie respiratorie rientra nella competenza di un otorinolaringoiatra. Tuttavia, un medico di qualsiasi specialità (e soprattutto un terapista) deve conoscere i principali sintomi delle malattie più comuni del naso, della faringe e della laringe ed essere esperto nei metodi più semplici di esame delle vie respiratorie superiori.

Innanzitutto chiariscono quanto liberamente può fare il paziente respirare attraverso il naso. Per valutare meglio la respirazione nasale, al paziente viene chiesto di chiudere alternativamente le fosse nasali, premendo successivamente le ali sinistra e destra del naso sul setto nasale. La difficoltà nella respirazione nasale è un disturbo comune dei pazienti e si verifica, ad esempio, con un setto nasale deviato, rinite acuta e cronica e sinusite.

Determinare se il paziente ha sensazione di secchezza al naso , che può comparire nella fase iniziale della rinite acuta o essere osservato costantemente in pazienti con rinite atrofica cronica. Una lamentela comune da parte dei pazienti è l'aspetto secrezione nasale . In questi casi, la loro quantità è determinata (secrezione abbondante nella rinite acuta, scarsa, con formazione di croste - nella rinite atrofica), natura (secrezione sierosa o mucosa - nella rinite catarrale acuta, acquosa - nella rinite vasomotoria, densa e purulenta - nella sinusite, sanguinante). - con l'influenza, ecc.), e notare anche se la quantità di secrezione dai passaggi nasali destro e sinistro è la stessa.

Lamentela del paziente circa l'aspetto di sangue dal naso , che possono essere associati a cause locali (traumi, tumori, lesioni ulcerative della mucosa nasale) o dovute ad alcune malattie generali (ad esempio ipertensione, diatesi emorragica, leucemia, carenze vitaminiche, ecc.). Se ci sono sangue dal naso, scoprire quanto spesso si verificano nel paziente (occasionalmente o regolarmente), se sono scarsi o abbondanti. Le scarse perdite di sangue dal naso molto spesso si fermano da sole. Sangue abbondante dal naso (oltre 200 ml al giorno) può essere accompagnato da sintomi generali caratteristici di tutti i sanguinamenti abbondanti (debolezza generale, calo della pressione sanguigna, tachicardia) e richiede misure di emergenza per arrestarlo (tamponamento nasale). Va tenuto presente che non è sempre possibile determinare correttamente il volume del sangue dal naso, poiché il sangue che scorre lungo la parete posteriore del rinofaringe viene spesso ingerito dai pazienti.

A volte i pazienti lamentano anche un peggioramento senso dell'olfatto(iposmia) o la sua completa assenza. I disturbi dell'olfatto possono essere associati sia a difficoltà nella respirazione nasale che a.

Con l'infiammazione dei seni paranasali (frontale, mascellare, ecc.), Il dolore può comparire alla radice del naso, alla fronte, agli zigomi, talvolta irradiandosi alla regione temporale.

Completo ispezione l'esame della cavità nasale viene effettuato da un otorinolaringoiatra mediante rinoscopia, che prevede l'utilizzo di speciali specchi nasali. Tuttavia, la parte anteriore della cavità nasale può essere esaminata abbastanza bene senza ricorrere a tecniche particolari. Per fare ciò, il paziente inclina leggermente la testa all'indietro, quattro dita (II-V) della mano destra vengono poste sulla fronte del paziente e con il pollice della stessa mano preme leggermente (dal basso verso l'alto) sulla punta della il naso. Prestano attenzione anche alla presenza di dolore durante la palpazione e il tocco nell'area della radice del naso, nella parte posteriore e nei punti di proiezione dei seni paranasali frontali e mascellari. Dolore, così come gonfiore dei tessuti molli e iperemia della pelle in queste aree possono manifestarsi con danni alle ossa nasali o malattie infiammatorie dei seni paranasali.

Un esame completo della laringe è possibile solo utilizzando la laringoscopia, eseguita da un otorinolaringoiatra. Nei casi in cui l'esame del paziente viene effettuato da un medico di un'altra specialità, analizzare denunce, contestazioni paziente, che indica una possibile malattia della laringe (ad esempio, dolore quando si parla e deglutisce, un caratteristico abbaiare o, al contrario, tosse silenziosa), rivela cambiamenti votazione(raucedine, afonia), si notano disturbi respiratori (forte, teso, con difficoltà di respirazione), che compaiono, ad esempio, con la stenosi laringea.

A ispezione la laringe valuta eventuali cambiamenti di forma (ad esempio dovuti a lesioni); palpando la zona della laringe si determina la presenza di gonfiore o dolore (in caso di lesioni traumatiche, condropericondrite, ecc.).

Metodi aggiuntivi per l'esame del sistema respiratorio

Per chiarire la diagnosi, il grado di attività del processo polmonare (esacerbazione, remissione), lo stato funzionale del sistema respiratorio, ulteriori metodi di esame clinico, come esami del sangue (compresi indicatori immunologici), urina, ma soprattutto analisi dell'espettorato, analisi broncoalveolare liquido di lavaggio, liquido pleurico, nonché metodi radiologici, che negli ultimi anni sono stati integrati da studi tomografici e di tomografia computerizzata, metodi di radiocontrasto (broncografia, angiopolmonografia), metodi radionuclidici ed endoscopici (broncoscopia, toracoscopia, mediastinoscopia), biopsia puntura del polmoni, linfonodi mediastinici, ricerca citologica speciale. Particolare attenzione è rivolta allo studio della funzione della respirazione esterna.

La necessità di utilizzare ulteriori metodi di ricerca è dovuta anche al fatto che in una serie di osservazioni l'esame generale non rivela cambiamenti, soprattutto nella fase iniziale della malattia, che non si manifestano clinicamente (ad esempio, cancro broncogeno, un piccolo tumore infiltrato tubercolare). In questi casi, la diagnosi dipende dalla capacità di applicare metodi aggiuntivi.

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Esame dell'espettorato

L'esame macroscopico dell'espettorato è stato discusso in precedenza. L'esame microscopico dell'espettorato (strisci colorati) può rivelare una predominanza di neutrofili, che è associata a un'infezione batterica (polmonite, bronchiectasie, ecc.), che in alcuni pazienti è ulteriormente confermata dal rilevamento della crescita microbica durante la coltura dell'espettorato, o di eosinofili , che è considerato caratteristico dell'asma bronchiale e di altre malattie polmonari allergiche. In caso di asma bronchiale, nell'espettorato possono essere rilevati spirali di Courshmann (modelli contenenti muco di bronchi spasticamente ristretti) e cristalli di Charcot-Leyden (presumibilmente residui di eosinofili). La presenza di globuli rossi nello striscio indica una mescolanza di sangue come segno di sanguinamento bronchiale o polmonare. Possono essere rilevati macrofagi alveolari, indicando che il materiale proviene dal tratto respiratorio profondo. Se contengono derivati ​​dell'emoglobina (siderofagi, cellule dei difetti cardiaci), si può pensare alla presenza di ristagno di sangue nella circolazione polmonare (cardiopatia mitralica scompensata, altre cause di insufficienza cardiaca). La microscopia generale dell'espettorato può rivelare fibre elastiche - un segno di distruzione del tessuto polmonare (ascesso e cancrena polmonare, tubercolosi), nonché drusen fungini. Il metodo più importante per studiare l'espettorato è l'identificazione dei batteri negli strisci colorati con Gram, che fornisce preziose informazioni sulla causa del processo infiammatorio, in particolare la polmonite, e consente un trattamento eziologico più mirato.

Esame del liquido di lavaggio

Negli ultimi anni è stato effettuato l'esame microscopico del liquido ottenuto mediante lavaggio (dall'inglese lavage - flush) con una soluzione isotonica delle pareti dei bronchi sottosegmentali - fluido di lavaggio bronco-alveolare (BALF), che viene aspirato con lo stesso broncofibroscopio con cui la soluzione è stata instillata, si è diffusa. La normale composizione cellulare del BALF nei non fumatori per 100-300 ml di liquido è rappresentata principalmente da macrofagi alveolari (fino al 90%), leucociti a banda (1-2%), linfociti (7-12%), nonché cellule epiteliali bronchiali (1-5%) . Sulla base dei cambiamenti nella composizione cellulare del BALF, nell'attività dei macrofagi alveolari e in una serie di altri parametri immunologici e biochimici, si possono trarre importanti conclusioni diagnostiche. Ad esempio, in una lesione polmonare diffusa così comune come la sarcoidosi, i linfociti predominano sui neutrofili nel BALF; il rilevamento di funghi e pneumocisti consente di diagnosticare rare varianti di infezione broncopolmonare.

Puntura pleurica

Lo studio del fluido ottenuto mediante puntura pleurica ha un certo valore diagnostico. Vengono determinati l'aspetto (chiaro, trasparente, torbido, purulento, sanguigno, chiloso), l'odore e la densità relativa del contenuto proteico. In presenza di essudato (a differenza del trasudato), la densità relativa e il contenuto proteico nel liquido risultante sono elevati, rispettivamente superiori a 1,015 e 2,5%; Attualmente, al posto del test Rivolta, si utilizza la determinazione del rapporto tra il contenuto proteico nel liquido pleurico e il contenuto proteico nel plasma (in presenza di essudato è superiore a 0,5).

Metodi di ricerca a raggi X

Nella diagnosi delle malattie respiratorie sono particolarmente importanti i metodi a raggi X, che confermano le ipotesi diagnostiche emerse nelle fasi precedenti dell'esame, sono affidabili durante l'osservazione dinamica e in alcuni casi aiutano a chiarire l'eziologia della malattia anche prima di ottenere i risultati di studi batteriologici e citologici. L'importanza dei metodi radiologici nel determinare la localizzazione dei cambiamenti polmonari e comprendere l'essenza del processo è innegabile. Ad esempio, la broncopolmonite e le infezioni fungine possono essere rilevate in qualsiasi parte dei polmoni; i cambiamenti lobari e segmentali sono principalmente caratteristici della polmonite, dell'infarto polmonare e della crescita del tumore endobronchiale.

Attualmente la fluoroscopia viene utilizzata molto meno frequentemente, poiché comporta una dose di radiazioni più elevata, l'interpretazione dei cambiamenti è in gran parte soggettiva e l'osservazione dinamica comparativa è difficile, sebbene l'uso di uno schermo televisivo e la registrazione video dell'immagine consentano di evitare alcuni aspetti negativi. Il vantaggio di questo metodo è la possibilità di studiare i polmoni durante la respirazione, in particolare i movimenti del diaframma, lo stato dei seni e la posizione dell'esofago.