Iperparatiroidismo primario e secondario: sintomi e trattamento. Sintomi e trattamento dell'iperparatiroidismo nell'uomo e negli animali La malattia della tiroide alterazioni ossee dell'iperparatiroidismo

Per preventivo: Dreval A.V., Tevosyan L.Kh. Iperparatiroidismo primario // Cancro al seno. 2015. N. 8. P.427

Normalmente, una diminuzione del livello di calcio nel sangue stimola la secrezione dell'ormone paratiroideo e, se ciò viene osservato costantemente (ad esempio, in caso di carenza di vitamina D), questa condizione viene chiamata iperparatiroidismo secondario. Riflette un meccanismo preservato per la regolazione della secrezione dell'ormone paratiroideo. Nel caso di produzione autonoma dell'ormone paratiroideo causata da un tumore paratiroideo (85% dei casi), tale condizione patologica viene definita iperparatiroidismo primario (PHPT).

Allo stesso tempo, si osservano anche ghiandole paratiroidi iperplastiche primarie che funzionano in modo autonomo (15%), di solito sullo sfondo della sindrome da neoplasia endocrina multipla (MEN) - anche questo è PHPT, poiché non viene rilevato alcun processo patologico che potrebbe portare allo sviluppo di ghiandole paratiroidi iperplastiche primarie. ghiandole paratiroidi iperplastiche funzionanti. D'altra parte, un'ipocalcemia prolungata, solitamente dovuta a insufficienza renale cronica, carenza di vitamina D o sindrome da malassorbimento, può portare allo sviluppo di una produzione autonoma dell'ormone paratiroideo (PTH). In questo caso, quando la causa principale di questa sovrapproduzione è evidente, viene diagnosticato l'iperparatiroidismo terziario (il che implica che è sorto sullo sfondo dell'iperparatiroidismo secondario).

Tenendo conto di quanto sopra, la diagnosi delle malattie accompagnate da iperparatiroidismo inizia con la verifica della sindrome da iperparatiroidismo e solo dopo ne vengono stabilite le cause (primarie, secondarie o terziarie). Nell'ultima fase viene determinata la localizzazione degli adenomi patologicamente alterati.

Definizione

Il PHPT è primario, cioè un'iperproduzione di PTH non provocata da un basso livello di calcio nel sangue, che porta a un'interruzione dell'omeostasi del calcio.

Epidemiologia

La frequenza è di circa 20 casi ogni 100mila abitanti all'anno, ed è in aumento negli ultimi anni a causa del miglioramento della diagnosi dell'iperparatiroidismo. La frequenza più alta si registra all'età di 50-55 anni; nelle donne viene rilevata 3 volte più spesso che negli uomini. Il rapporto tra uomini e donne nella fascia di età superiore ai 60 anni è 1:3.

Il PHPT è al 3° posto in termini di prevalenza delle malattie endocrine, dopo il diabete mellito e le malattie della tiroide.

Eziologia

In circa l'85% dei casi, il PHPT è causato da un singolo adenoma paratiroideo e solo nel 15% si manifesta con adenomi paratiroidei multipli o iperplasia multipla. Forme familiari sono state descritte come parte delle manifestazioni della sindrome MEN1 o MEN2 o dell'iperparatiroidismo isolato familiare. Rientrano in questa categoria anche l’ipercalcemia ipocalciurica familiare e l’iperparatiroidismo grave neonatale.

I disordini genetici sono rappresentati da mutazioni nei geni dei fattori di crescita, dei proto-oncogeni e dei fattori di necrosi tumorale. La proliferazione delle cellule paratiroidee è associata a varie mutazioni genetiche, ad esempio la ciclina D1/PRAD1 (cromosoma 11q), RET (cromosoma 10q), MEN1 e l'inattivazione del gene soppressore del tumore situato nel locus 1p.

Esistono prove di una connessione tra l'irradiazione della testa e del collo e lo sviluppo di questa malattia.

Fisiopatologia

Nel caso di PHPT causato da un adenoma, il feedback negativo normalmente funzionante tra i livelli di calcio nel sangue e la secrezione dell'ormone paratiroideo viene interrotto, così come il meccanismo di soppressione della secrezione dell'ormone paratiroideo in risposta all'ipercalcemia, poiché c'è un difetto nel calcio- recettori di rilevamento che si trovano sulla superficie delle principali cellule delle ghiandole paratiroidi. La loro soglia di sensibilità al calcio è ridotta o completamente assente. Di conseguenza, aumenta la produzione dell'ormone paratiroideo, che provoca una serie di cambiamenti patologici nel corpo: i processi di riassorbimento osseo e formazione ossea sono accelerati a causa dell'attivazione degli osteoblasti e dell'induzione degli osteoclasti mediata dalle citochine (con un lungo aumento a termine del livello dell'ormone paratiroideo, predominano i processi di riassorbimento); diminuisce la soglia renale per il riassorbimento del fosfato (manifestata da ipofosfatemia e iperfosfaturia). L’aumento dei livelli dell’ormone paratiroideo e l’ipofosfatemia stimolano la sintesi del calcitriolo (1,25(OH)2D3) nei tubuli renali, che a sua volta aumenta significativamente l’assorbimento del calcio nell’intestino.

Un meccanismo completamente diverso per lo sviluppo del PHPT nell'iperplasia delle paratiroidi è che un aumento del numero di cellule produttrici di PTH porta a un'iperproduzione non regolata di PTH. Con PHPT si riscontrano spesso: iperuricemia dovuta a una diminuzione della sensibilità dei tubuli renali all'ormone antidiuretico; una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR), che, a causa dell'insufficiente perfusione della rete capillare, provoca una riduzione della secrezione tubulare di urato, cioè l'escrezione di acido urico è compromessa. Il livello di acido urico diminuisce significativamente dopo 1 settimana. dopo paraadenotomia.

I pazienti affetti da PHPT presentano spesso una carenza di vitamina D (25(OH)D), che aggrava le manifestazioni dell'iperparatiroidismo: livelli più elevati di ormone paratiroideo prima dell'intervento chirurgico, alterazioni del peso dell'adenoma e della gravità delle ossa, nonché del grado dello sviluppo di ipocalcemia postoperatoria (sindrome delle "ossa affamate") e aumento della mortalità cardiovascolare.

Nello stadio avanzato dell'iperparatiroidismo, che si osserva più spesso con PHPT dalle ossa, si osserva quanto segue: riassorbimento sottoperiosteo delle falangi distali, restringimento delle clavicole distali, focolai di riassorbimento sulla radiografia del cranio (descritti come “sale e pepe”), tumori bruni delle ossa lunghe.

L'aumento cronico dell'escrezione urinaria di calcio può essere accompagnato dalla formazione di calcoli renali. Altri sintomi di iperparatiroidismo sono associati all'ipercalcemia: debolezza muscolare, affaticamento, nausea e vomito, disturbi neuropsichiatrici come depressione, disturbi della coscienza, aumento della secrezione gastrica, che può portare a ulcera peptica, pancreatite (raramente), nei casi più gravi, coma e morte.

Manifestazioni cliniche

I sintomi dell'iperparatiroidismo, raggruppati per sistema, sono presentati nella Tabella 1.

Dall’introduzione del test del calcio nel sangue nella pratica clinica diffusa negli anni ’70. manifestazioni cliniche pronunciate di PHPT iniziarono ad essere osservate raramente, poiché la malattia cominciò a essere diagnosticata nella fase di un segno biochimico precoce: l'ipercalcemia. E infatti, nella maggior parte dei casi si tratta di PHPT subclinico (asintomatico).

Il PHPT può manifestarsi in forme lievi e manifeste. La forma lieve può essere asintomatica o debolmente sintomatica. Nel decorso manifesto si distinguono le forme ossea, viscerale, mista e la crisi ipercalcemica.

Diagnostica

La determinazione dei livelli di calcio e di ormone paratiroideo per identificare il PHPT dovrebbe essere effettuata in pazienti con urolitiasi ricorrente, ulcere gastriche e duodenali, sindrome insipidale, frequenti fratture a bassa energia, aritmie cardiache, tumori neuroendocrini, cancro gastrointestinale (GIT), nonché come nei parenti di pazienti con sindrome MEN e cancro delle paratiroidi (per escludere forme familiari).

La diagnostica è divisa in 2 fasi:

1. Verifica dell'iperparatiroidismo, incluso PHPT.

2. Localizzazione delle ghiandole colpite.

I casi in cui si osservano contemporaneamente sia ipercalcemia che sovrapproduzione di PTH sono molto rari, in particolare nell'ipercalcemia benigna familiare (ipocalciurica), nell'ipercalcemia indotta dal litio e nell'iperparatiroidismo terziario. Una percentuale relativamente piccola di pazienti con iperparatiroidismo (10-15%) ha livelli di PTH al limite superiore della norma, ma i livelli di calcio nel sangue sono inappropriatamente alti. In alcuni pazienti, il livello di calcio sierico è normale in presenza di livelli elevati di ormone paratiroideo (il cosiddetto iperparatiroidismo normocalcemico). Ma in quest'ultimo caso è necessario condurre una diagnosi differenziale approfondita con una serie di condizioni che causano iperparatiroidismo secondario, come un basso apporto di calcio, disturbi gastrointestinali, carenza di vitamina D, insufficienza renale, ipercalcemia di origine renale.

L'iperparatiroidismo secondario o terziario viene diagnosticato in base al contesto clinico. L’ipercalcemia causata dal cancro è solitamente associata a bassi livelli di ormone paratiroideo, sebbene i livelli di peptidi simili al PTH possano essere elevati.

Se si sospetta un iperparatiroidismo nei pazienti, è necessario esaminare il livello di calcio totale o ionizzato nel siero del sangue. In questo caso, l'ipercalcemia deve essere confermata in più di uno studio prima che al paziente venga prescritto un esame approfondito. Un aumento del livello di calcio totale può verificarsi con l'emoconcentrazione, ad esempio con l'iperalbuminemia (mentre il calcio ionizzato è normale).

Nella maggior parte dei pazienti, l'ipercalcemia viene diagnosticata tardi, poiché la determinazione dei livelli di calcio non è inclusa nell'esame di routine obbligatorio. Ciò porta spesso al rilevamento della malattia nella fase di gravi complicanze.

Un livello elevato di PTH intatto (kit per il test dell'ormone paratiroideo di seconda generazione) in combinazione con un livello elevato di calcio sierico è diagnostico di PHPT. È necessario uno studio sull'escrezione urinaria di calcio nelle 24 ore per escludere l'ipercalcemia ipocalciurica familiare.

L'esame di laboratorio può rivelare una lieve acidosi ipercloremica, un'ipofosfatemia e un'escrezione urinaria di calcio da lieve a moderatamente elevata. Con la funzionalità renale preservata, un livello di 24(OH)D >50 nmol/L è sufficiente per sopprimere la secrezione di PTH e prevenire l'iperparatiroidismo secondario.

L'esame radiografico viene utilizzato per determinare la posizione delle ghiandole paratiroidi colpite. A volte viene utilizzato nei casi in cui non sono disponibili dati sufficienti per diagnosticare PHPT. Poiché durante l'intervento si consiglia di esaminare tutte le ghiandole paratiroidi e rimuovere quelle che sembrano patologiche, la maggior parte dei chirurghi ritiene che non abbia senso eseguire un esame radiografico delle ghiandole paratiroidi quando il trattamento chirurgico è indicato per il paziente in base ai dati clinici. Tuttavia, se dopo il trattamento chirurgico i segni dell'iperparatiroidismo non scompaiono o si verifica una recidiva, allora un esame radiografico è molto giustificato.

L'esame ecografico (US) dell'area del collo è sicuro e ampiamente utilizzato per localizzare le ghiandole paratiroidi patologiche. Ma l’accuratezza di questo studio dipende dall’esperienza dello specialista, dalle dimensioni delle ghiandole paratiroidi e dalla loro localizzazione, quindi i risultati ottenuti sono molto variabili. Rispetto all'esame a raggi X, la precisione degli ultrasuoni raggiunge il 75-80%.

La scansione dei radioisotopi viene effettuata con un tag sestamibi radioattivo. Sestamibi è comunemente utilizzato per i test cardiaci, ma è stato dimostrato che questo radioisotopo si accumula negli adenomi paratiroidei (Figura 1).

La sensibilità della scansione è del 60–90%. Lo svantaggio di questo metodo si manifesta nella diagnosi di adenomi multipli: la sua sensibilità è ridotta del 50%. In combinazione con la tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo, questo metodo è molto efficace nella localizzazione degli adenomi paratiroidei, soprattutto quando sono ectopici o dopo un trattamento chirurgico inefficace.

La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica vengono utilizzate anche per localizzare le ghiandole paratiroidi patologiche, soprattutto quando sono ectopiche (p. es., nel mediastino).

L'angiografia e lo studio dell'ormone paratiroideo nelle vene giugulari consentono la lateralizzazione degli adenomi patologici, ma questa tecnica viene utilizzata solo in alcuni centri clinici di ricerca e in pazienti appositamente selezionati.

L'ecografia intraoperatoria viene utilizzata anche per identificare adenomi localizzati atipicamente.

Per identificare i cambiamenti viscerali, si raccomandano i seguenti studi: ecografia renale (per identificare nefrolitiasi o altre patologie), GFR, gastroscopia, ecografia addominale (per identificare patologie gastrointestinali caratteristiche del PHPT), misurazione della densità minerale ossea (BMD) (radio, colonna vertebrale , femore prossimale) per rilevare l'osteoporosi, radiografia delle mani e del bacino (per rilevare l'osteodistrofia iperparatiroidea), se indicato - ossa tubolari, elettrocardiogramma, ecocardiografia del sistema cardiovascolare.

Una forma lieve di PHPT viene diagnosticata se il livello di calcio totale nel sangue è superiore a 0,25 mmol/l (1 mg/dl) del limite superiore della norma, non sono presenti manifestazioni viscerali, la densità minerale ossea è ridotta non più di 2,5 SD (punteggio T) negli uomini di età inferiore a 50 anni e nelle donne prima della menopausa, nessuna frattura a bassa energia.

La forma manifesta viene diagnosticata in presenza di complicanze viscerali o osteoviscerali e/o il livello di calcio totale nel sangue è superiore a 0,25 mmol/l al limite superiore della norma.

Diagnosi differenziale

Il PHPT si differenzia dalle malattie e condizioni accompagnate da ipercalcemia, come:

• processi distruttivi nel tessuto osseo (metastasi di tumori maligni, mieloma multiplo, linfoma, leucemia);
• La malattia di Paget;
• iperparatiroidismo terziario;
• l'uso di diuretici tiazidici, preparati al litio, sovradosaggio di vitamine A e D e intossicazione da teofillina;
• ipercalcemia indotta da calcitriolo nella sarcoidosi;
• tireotossicosi, insufficienza surrenalica;
• pseudoiperparatiroidismo;
• immobilizzazione a lungo termine;
• ipercalcemia ipocalciurica familiare;
• deficit congenito di lattasi;
• Condrodisplasia metafisaria di Jansen (una rara forma di nanismo).

In caso di segni di diabete (polidipsia, poliuria, nicturia), è necessario distinguere tra diabete mellito e diabete non zuccherino (nefrogenico).

Trattamento

Indicazioni al trattamento chirurgico

È ormai generalmente accettato che la paratiroidectomia sia preferibile in tutti i casi di iperparatiroidismo sintomatico o di evidente danno d'organo. L'operazione è indicata se:

• sintomi indubbi di ipercalcemia. Tuttavia, se il paziente presenta solo sintomi aspecifici di ipercalcemia (dolore addominale, aumento dell'affaticamento o moderato deterioramento cognitivo), l'efficacia del trattamento chirurgico non è sempre evidente;
• disfunzione renale;
• calcoli renali;
• lesioni ossee paratiroidee, in particolare osteite fibrocistica;
• pancreatite.

In caso di iperparatiroidismo asintomatico, le indicazioni all'intervento chirurgico (secondo le norme del Consensus Internazionale del 2014) sono le seguenti:

• il livello di calcio totale nel sangue è superiore al limite superiore della norma di oltre 0,25 mmol/l (1 mg/dl);
• la presenza di complicanze viscerali come nefrolitiasi, nefrocalcinosi;
• escrezione urinaria di calcio 10 mmol/giorno (indicazione facoltativa negli USA);
• clearance della creatinina<60 мл/мин (необязательное показание в Великобритании);
• BMD (punteggio T)<-2,5 СО (в США, малотравматичный перелом в анамнезе);
• età<50 лет.

La rimozione chirurgica delle ghiandole paratiroidi deve essere eseguita solo da un chirurgo esperto (almeno 20 interventi sulle ghiandole paratiroidi all'anno).

Per il PHPT si possono utilizzare diverse tecniche chirurgiche, la cui scelta dipende dalla natura della lesione delle paratiroidi, dall'esperienza del chirurgo operante e dalle attrezzature della clinica: revisione bilaterale o unilaterale delle paratiroidi, minimamente invasiva paratiroidectomia con controllo endoscopico, ablazione con radiofrequenza mini-invasiva, rimozione del paratiroidoma utilizzando dosi preoperatorie di tecnetril e radiosonda (conduttore) in presenza di una camera . Esiste anche una tecnica per la somministrazione percutanea di etanolo o calcitriolo sotto guida ecografica (distruzione conservativa delle ghiandole paratiroidi), tuttavia, a causa della bassa efficienza e dei frequenti effetti collaterali, questa tecnica non è ampiamente utilizzata.

Per valutare l'efficacia dell'intervento chirurgico, viene utilizzato il metodo di determinazione intraoperatoria del livello dell'ormone paratiroideo: prima dell'inizio dell'operazione e 15 minuti dopo la rimozione del tumore o delle ghiandole paratiroidi iperplastiche. Il metodo ha un alto valore predittivo e diagnostico. Se il livello dell'ormone paratiroideo diminuisce del 50%, l'intervento chirurgico è considerato riuscito; con una diminuzione minore è necessario continuare la ricerca di ulteriore tessuto paratiroideo patologico.

In caso di iperplasia, non tutte le ghiandole vengono rimosse, ma se tutte, si consiglia di impiantare la ghiandola rimossa in un luogo facilmente accessibile per un'eventuale rimozione.

Complicanze ed esiti postoperatori:

• Paresi delle corde vocali dovuta a danno al nervo ricorrente.
• Ipocalcemia:
  • transitorio dovuto alla soppressione della secrezione di PTH da parte delle ghiandole non rimosse;
  • moderato e più o meno costante, che richiede un trattamento con farmaci orali contenenti metaboliti del calcio e della vitamina D;
  • pesante;
  • a causa dell’esaurimento delle riserve di calcio nelle ossa (“osso affamato”) (può svilupparsi in pazienti che presentavano una grave ipercalcemia prima dell’intervento chirurgico);
  • in caso di malattia ossea preesistente accompagnata da depauperamento delle riserve di calcio.
• Ipomagnesiemia (molto raro).

Trattamento

Prima dell’intervento chirurgico vengono prescritti integratori di vitamina D, che riducono il rischio di ipocalcemia postoperatoria. Si consiglia di monitorare i livelli di calcio.

Dopo l'intervento chirurgico, viene prescritto calcitriolo 1 mcg/die (a volte è necessaria una dose maggiore) insieme a un integratore orale di calcio 3 volte/die. Questo trattamento è prescritto per diverse settimane.

In meno del 5% dei casi, il livello di calcio non si normalizza, ad esempio, a causa di un volume inadeguato dell'intervento, se i linfonodi e il tessuto adiposo vengono scambiati per adenoma o iperplasia, se sono colpite più di una ghiandola paratiroidea, in caso di cancro delle paratiroidi con metastasi, nonché in caso di ridotta funzionalità renale. In questo caso è necessario un ulteriore esame del paziente (arteriografia e prelievo di sangue selettivo per l'ormone paratiroideo, eseguito da specialisti altamente qualificati, tomografia computerizzata multispettrale del collo e del mediastino, esclusione di altre cause di ipercalcemia) e un trattamento chirurgico ripetuto.

In caso di iperplasia accertata delle ghiandole paratiroidi (inclusa la sindrome MEN), i pazienti devono determinare regolarmente il livello di calcio nel sangue per una diagnosi tempestiva di recidiva di iperparatiroidismo.

Se dopo l'intervento si sviluppa ipoparatiroidismo persistente, al paziente viene prescritto un trattamento continuo con integratori di calcio in combinazione con vitamina D. Tale trattamento è spesso accompagnato da ipercalciuria, che aumenta il rischio di sviluppare urolitiasi. Per ridurre l’ipercalciuria, il valore target del calcio sierico deve essere al limite inferiore della norma.

Se nel periodo postoperatorio si osserva un aumento del livello dell'ormone paratiroideo in combinazione con un basso livello di calcio, ciò indica la stimolazione della secrezione delle restanti ghiandole paratiroidi a causa dell'ipocalcemia. Un aumento persistente dei livelli di ormone paratiroideo dopo l’intervento chirurgico può essere associato a una carenza di vitamina D (25(OH)D).

Tattiche conservatrici di gestione del paziente

• in caso di manifestazioni moderate di iperparatiroidismo, senza danni agli organi bersaglio (con forma lieve);
• in preparazione all'intervento chirurgico (per prevenire una crisi ipercalcemica; intervento chirurgico ritardato);
• se ci sono controindicazioni all'intervento chirurgico o all'anestesia;
• se il paziente rifiuta l'intervento chirurgico;
• con recidiva di PHPT e assenza di remissione dopo paratiroidectomia.

Nella maggior parte dei pazienti la malattia non progredisce per molti anni, ma è necessario un monitoraggio regolare. In caso di progressione della malattia è indicato il trattamento chirurgico.

Trattamento farmacologico

La terapia farmacologica viene effettuata solo nei casi in cui il trattamento chirurgico è impossibile per un motivo o per l'altro.

Terapia ormonale sostitutiva:

• preserva la massa ossea;
• Dovrebbe essere considerato il rischio a lungo termine di cancro al seno, trombosi venosa, malattie cardiache o ictus.

Bifosfonati:

• preservare la massa ossea;
• avere un effetto clinicamente insignificante sui livelli di calcio nel sangue e nelle urine;
• La più ampia base di prove è disponibile per l’acido alendronico, che è stato studiato in molti studi clinici.

Agonisti dei recettori sensibili al calcio, in particolare cinacalcet (dose media efficace - 30 mg 2 volte al giorno):

• riduce la concentrazione di calcio nel sangue, ma non nelle urine;
• aumenta la sensibilità dei recettori sensibili al calcio, che porta ad una diminuzione della secrezione di PTH;
• riduce il rischio di disturbi viscerali.

Il farmaco è inoltre autorizzato per il trattamento di: PHPT in pazienti per i quali l'intervento chirurgico è controindicato o clinicamente inappropriato, o la fonte dell'iperproduzione dell'ormone paratiroideo non può essere determinata sulla base dei risultati dell'esame; grave iperparatiroidismo secondario in pazienti in dialisi; carcinoma delle paratiroidi.

Monitoraggio dei pazienti con iperparatiroidismo che non vengono trattati chirurgicamente

Il consenso degli esperti britannici e americani riguardo ai pazienti che non sono suscettibili al trattamento chirurgico è presentato nella Tabella 2.

Previsione

Dopo un intervento chirurgico riuscito, la maggior parte dei sintomi regredisce. Entro 1 anno dall’intervento chirurgico, la densità minerale ossea aumenta del 14-25%. L'elevata attività della fosfatasi alcalina e l'ipofosfatemia si normalizzano entro 6-8 mesi. .

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Con l'iperparatiroidismo, i sintomi e il trattamento nelle donne sono strettamente correlati.

Dopotutto, ci sono diverse opzioni per il decorso della malattia, in base alle quali viene selezionato il regime terapeutico necessario.

A seconda della causa della malattia, si distinguono 3 forme principali della malattia: primaria, secondaria e terziaria.

Iperparatiroidismo primario si sviluppa a causa della comparsa di tumori di varia eziologia sulla ghiandola paratiroidea e sulla proliferazione dei tessuti (iperplasia).

Molto spesso, questa condizione è una conseguenza di un adenoma. In questo caso, si verifica una rapida interruzione dei processi metabolici nelle ossa, che è associata alla rimozione attiva dei fosfati dal corpo umano e all'assorbimento accelerato del calcio nel tratto gastrointestinale.

Allo stesso tempo, il calcio non viene assorbito nelle ossa, ma viene rilasciato nel sangue, per cui avviene molto più velocemente della sua formazione, che si manifesta sotto forma di assottigliamento delle ossa, sviluppo dell'osteoporosi e osteodistrofia.

L'iperparatiroidismo primario spesso porta al danneggiamento dei tubuli renali e alla formazione di calcoli nella pelvi renale. Il funzionamento del sistema urinario è interrotto.

• livello di calcio nel sangue superiore a 3 mmol/l;
• storia di crisi ipercalcemica;
• compromissione della funzionalità renale, formazione di calcoli nella pelvi, escrezione di calcio nelle urine;
• osteoporosi ossea.

Dopo la rimozione chirurgica del tumore, è necessario un esame istologico del campione per identificarne la benignità. Se viene riscontrato un cancro, il paziente deve sottoporsi a radioterapia per evitare che si ripeta.

Se ci sono controindicazioni all'intervento chirurgico, l'iperparatiroidismo viene trattato con farmaci che riducono i livelli di calcio nel sangue.

A questo scopo viene utilizzata la somministrazione endovenosa di una soluzione isotonica con l'ulteriore utilizzo di diuretici.

Si consiglia di bere molti liquidi. In alcuni casi è consigliabile l'uso di bifosfonati e glucocorticoidi.

Trattamento della malattia secondaria

Il trattamento dell'iperparatiroidismo secondario prevede, prima di tutto, la prescrizione di farmaci per normalizzare il livello dell'ormone della ghiandola endocrina nel sangue.

La terapia conservativa della malattia ha lo scopo di eliminare la causa che ha provocato lo sviluppo della malattia, soprattutto se si tratta di una patologia del tratto gastrointestinale, in particolare della sindrome da malassorbimento.

Dopotutto, in questo caso si verifica un deterioramento nell'assorbimento dei nutrienti necessari per la formazione del tessuto osseo.

Principali direzioni nel trattamento:

1. La dieta gioca un ruolo chiave nell’iperparatiroidismo. Con l'aiuto di un menu opportunamente selezionato, puoi limitare l'assunzione di calcio dagli alimenti e aumentare l'assunzione di fosforo. L’iperparatiroidismo nutrizionale è più facile da correggere se il paziente beve molti liquidi. Ciò contribuirà a rimuovere dal corpo insieme all'urina alcuni microelementi che provocano un aumento del livello dell'ormone nel sangue.
2. Leganti del fosfato. Utilizzato per trattare disturbi minerali e ossei in pazienti affetti da malattie renali croniche. Questi includono: carbonato di calcio, citrato di calcio, acetato di calcio, ecc.
3. Vitamina D. Ha un effetto benefico sul lavoro degli osteoblasti: cellule che costruiscono le ossa. Aiuta ad aumentare i livelli di calcio nel tessuto osseo quando è carente e ne impedisce il rilascio nel sangue.
4. Calcimimetici. Sopprime la produzione dell'ormone paratiroideo, normalizzando i livelli di calcio e fosforo nelle ossa.
5. Analogo della vitamina D. Utilizzato se esistono controindicazioni all'uso di quest'ultimo.

In assenza di dinamiche positive dalla terapia conservativa, è indicato l'uso dell'intervento chirurgico.

L'indicazione principale all'intervento chirurgico è la progressione della malattia, accompagnata dal deterioramento del funzionamento di altri organi e sistemi.

Le patologie della ghiandola endocrina possono svilupparsi a qualsiasi età. In alcuni casi, l'iperparatiroidismo viene registrato nei bambini.

La malattia può provocare un grave deterioramento della salute del bambino. Pertanto, se il tuo bambino è malato, non è necessario automedicare.

È necessario contattare uno specialista il prima possibile per una diagnosi tempestiva della malattia.

Quanto prima si inizia il trattamento, maggiori sono le possibilità di recuperare più velocemente e di prevenire lo sviluppo di complicanze.

Cos'è?

L’iperparatiroidismo è una malattia endocrina in cui aumenta la produzione dell’ormone paratiroideo (il principale ormone delle ghiandole paratiroidi).

Quest'ultimo (PTH) regola la quantità di calcio nel sangue, garantendone i valori normali. Con una diminuzione del calcio aumenta la produzione dell'ormone paratiroideo nelle ghiandole paratiroidi; con un eccesso di calcio la formazione di questo ormone viene inibita.

Normalmente, l’ormone paratiroideo è un importante regolatore del rinnovamento del tessuto osseo. Sotto la sua influenza, il calcio dalle ossa passa nel sangue, il che porta alla stimolazione della normale formazione ossea. Ritarda anche il rilascio di calcio attraverso i reni e, al contrario, aumenta l'escrezione di fosforo.

L'ormone paratiroideo influisce indirettamente sull'aumento dell'apporto di calcio formando una forma speciale di vitamina D, che facilita l'assorbimento del microelemento nell'intestino.

Con un effetto a breve impulso sull'osso, l'ormone paratiroideo stimolerà la formazione ossea e, con un effetto lungo e continuo, stimolerà la distruzione ossea. Per lo più, la disfunzione delle ghiandole paratiroidi si osserva negli adulti.

• L'iperparatiroidismo nei bambini è piuttosto raro; può verificarsi in un bambino se ci sono stati casi di questa malattia in famiglia. Nei neonati, l’iperparatiroidismo temporaneo può essere rilevato se la madre ha avuto una diminuzione della produzione dell’ormone paratiroideo durante la gravidanza. Le manifestazioni e le cause dell'iperparatiroidismo sono identiche a quelle degli adulti.

Iperparatiroidismo primario

Nell'iperparatiroidismo primario delle ghiandole paratiroidi, la formazione dell'ormone paratiroideo non dipende dalla quantità di calcio nel sangue. Spesso passa molto tempo dall'esordio di questa malattia alla diagnosi, sebbene l'iperparatiroidismo sia la terza malattia endocrina più comune (il diabete è al primo posto e l'ipertiroidismo al secondo).

Il motivo della diagnosi tardiva potrebbe essere un'attenzione insufficiente alle variazioni della quantità di calcio nel sangue, il cui intervallo è molto ristretto e ammonta a 2-2,8 mmol/l.

Spesso un aumento dei valori normali viene ignorato, sebbene la doppia registrazione dell'ipercalcemia costituisca la base per una ricerca diagnostica per l'iperparatiroidismo. Il picco di sviluppo della malattia si verifica intorno ai 40-50 anni, le donne sono più spesso colpite nel periodo successivo all'esordio.

Le cause dell'iperparatiroidismo primario sono condizioni che portano ad un aumento della produzione dell'ormone paratiroideo da parte delle cellule alterate delle ghiandole paratiroidi:

• L'adenoma paratiroideo, o paratiroma, è un tumore costituito da cellule attive che producono ormoni. Nell'80% dei casi questo tumore è singolo, cioè solitario. Adenomi multipli vengono rilevati nel 5% dei pazienti;
• Iperplasia, cioè un aumento delle dimensioni delle ghiandole dovuto alla proliferazione del normale tessuto ghiandolare (15%);
• Sindromi da neoplasie endocrine multiple: MEN-1 e MEN-2A. Se vengono rilevati segni di iperparatiroidismo, è necessario controllare il paziente per la presenza di altri componenti di queste sindromi: cancro midollare della tiroide, tumore delle isole, feocromocitoma.

Iperparatiroidismo secondario

Questa forma si sviluppa come reazione del corpo a una ridotta quantità di calcio nel sangue. In risposta a un basso livello di calcio, aumenta la produzione dell’ormone paratiroideo. Le cause dell'iperparatiroidismo secondario sono le seguenti condizioni che contribuiscono ad una diminuzione del livello di calcio nel sangue:

• Insufficienza renale, in cui, a causa di una serie di disturbi biochimici, si verifica una diminuzione del calcio nel sangue e viene interrotta anche la formazione della forma richiesta di vitamina D;
• Malattie digestive: sindrome da malassorbimento, che porta ad un alterato assorbimento di calcio e vitamina D; cirrosi epatica, in cui vi è una violazione della conversione della vitamina D, che si tradurrà in una diminuzione del flusso di calcio dall'intestino al sangue;
• Condizioni dopo un intervento chirurgico sul tratto digestivo, come la gastrectomia totale e l'intervento Billroth-2;
• Mancanza costante e prolungata di sole, che porta ad una diminuzione della sintesi della vitamina D nel corpo.

La forma renale dell'iperparatiroidismo secondario si osserva in connessione con l'uso frequente dell'emodialisi e con una migliore prognosi di vita nelle persone con insufficienza renale cronica. Le cause dell'iperparatiroidismo terziario sono l'iperplasia o l'adenoma delle paratiroidi, dovuto ad un prolungato iperparatiroidismo secondario.

I sintomi della malattia dipendono dalla forma della malattia, cominciamo con i sintomi dell'iperparatiroidismo primario.

Nel periodo iniziale di manifestazione della forma primaria, i sintomi non sono specifici, il che rende difficile la diagnosi. I pazienti lamentano debolezza muscolare e generale, rapido affaticamento e letargia. L'ulteriore sviluppo della malattia ha varie manifestazioni.

Esistono diverse forme in cui il segno principale è uno o una combinazione di essi:

1. Forma ossea;
2. Forma visceropatica;
3. Forma neuropsichica;
4. Forma mista.

Cambiamenti ossei. Con livelli di PTH persistentemente elevati, la distruzione ossea predomina sul ripristino osseo. La distruzione ossea si verifica nella metà dei pazienti con iperparatiroidismo. Le manifestazioni dell'osteodistrofia sono:

• Dolore alle ossa, soprattutto lungo la colonna vertebrale;
• Deformazioni delle ossa, sviluppo di cavità e cisti al loro interno, rilevate dalle radiografie;
• Andatura “a papera”, a causa di deformazione e dolore;
• Fratture patologiche, ad es. fratture che si verificano con un impatto minore sulle ossa rispetto a un trauma normale;
• Perdita dei denti a causa dell'osteoporosi delle mascelle;
• La condrocalcinosi delle articolazioni è la deposizione di calcio nel tessuto cartilagineo dell'articolazione, che porta a mobilità limitata, comparsa di spine e dolore durante il movimento. Si sviluppa frequentemente.

Sintomi renali l'iperparatiroidismo si esprime nel 50% dei pazienti, questi sono:

• I primi sintomi sono la sete e la produzione di una grande quantità di urina, che negli esami di laboratorio risulta avere una bassa densità. Ciò può essere erroneamente considerato una manifestazione di;
• I calcoli renali si trovano nel 25% dei pazienti, spesso questa condizione è accompagnata da pielonefrite. La presenza di calcoli renali può non essere avvertita affatto, ma può manifestarsi come colica renale. si esprime con segni di infiammazione sotto forma di leucociti nelle urine, dolore lombare e aumento della temperatura corporea. Nel 2% di tutti i pazienti con urolitiasi viene rilevato iperparatiroidismo primario;
• La nefrocalcinosi è la deposizione di sali di calcio nel tessuto renale, si osserva raramente ed è grave, portando a.

Cambiamenti mentali Per molto tempo, gli unici sintomi dell’iperparatiroidismo sono:

• Depressione, oppressione;
• Sonnolenza;
• Diminuzione delle capacità intellettuali;
• Compromissione della memoria.

Segni neuromuscolari l'iperparatiroidismo è causato dall'irritazione delle terminazioni nervose durante la distruzione delle strutture ossee della colonna vertebrale, nonché da una violazione delle normali contrazioni muscolari. Manifestazioni di questa forma:

• Debolezza muscolare, più pronunciata alle estremità;
• Dolore alla colonna vertebrale;
• Amiotrofia;
• Sintomi di tensione;
• Paralisi dei muscoli pelvici, degli arti inferiori;
• La comparsa di sensazioni spiacevoli sulla pelle sotto forma di formicolio, bruciore e gattonamento.

Organi del tratto gastrointestinale- manifestazioni di disturbi possono essere osservate nella metà dei pazienti:

• Mancanza di appetito, perdita di peso, nausea, gonfiore, stitichezza. Queste manifestazioni si osservano anche all'esordio della malattia;
• Il dolore acuto nell'area dello stomaco può essere considerato una manifestazione di un "addome acuto" - una patologia chirurgica d'urgenza;
• Ulcere peptiche dello stomaco e del duodeno si sviluppano nel 10% dei pazienti con aumento dell'ormone paratiroideo. Tali ulcere sono soggette a frequenti recidive;
• Cambiamenti nel pancreas: infiammazione cronica (pancreatite), deposizione di calcio nel tessuto pancreatico raramente osservata - pancreaocalcinosi e formazione di calcoli nei dotti - pancreacalcolosi.

Altri organi e sistemi del corpo

I cambiamenti nel sistema cardiovascolare si esprimono nell'aumento della pressione sanguigna e nell'interruzione del normale ritmo cardiaco. Un ECG può rivelare un aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro, che rappresenta un fattore di rischio di morte in questa patologia.

Una complicanza grave, sebbene rara, dell'iperparatiroidismo primario è la crisi ipercalcemica. Si sviluppa se il livello di calcio nel sangue sale a 4 mmol/l. Può essere scatenata dall'assunzione di diuretici tiazidici, dal riposo a letto prolungato, nonché dalla prescrizione errata di integratori di calcio e vitamina D per il trattamento dell'osteoporosi senza identificarne le vere cause.

Un forte aumento del livello di calcio nel sangue corrisponde ai seguenti sintomi, associati ai sintomi dell'iperparatiroidismo:

• Eccitazione, psicosi, che si trasforma rapidamente in stupore e coma. Il coma è difficile da distinguere dal coma causato da un'altra causa;
• Aumentano i sintomi dei disturbi gastrointestinali;
• Si sviluppano rapidamente disidratazione e debolezza;
• Quando la minzione si interrompe, si sviluppa l'anuria;
• I disturbi muscolari si sviluppano nella metà superiore del corpo, fino a quando il diaframma e i muscoli intercostali smettono di funzionare, il che richiede l'inizio della ventilazione artificiale;
• Un aumento è tipico.

Sintomi di iperparatiroidismo secondario

Le manifestazioni dell'iperparatiroidismo secondario sono causate dai sintomi della malattia che hanno portato al suo sviluppo. Molto spesso si tratta di manifestazioni di insufficienza renale cronica.

Manifestazioni specifiche della forma secondaria: dolore alle ossa e alle articolazioni, debolezza muscolare, fratture e deformità ossee. La deposizione di sali di calcio nelle articolazioni delle mani e dei piedi porta alla comparsa di noduli duri attorno alle articolazioni.

La sindrome dell'occhio rosso si riferisce a una combinazione di infiammazione e calcificazione della congiuntiva e della cornea.

Trattamento dell'iperparatiroidismo: farmaci e tecniche

Con la conferma di laboratorio dell'ipercalcemia e un aumento dei livelli di PTH, vengono identificati i sintomi caratteristici dell'iperparatiroidismo primario, il trattamento consiste nella rimozione chirurgica dell'adenoma. Dopo l'eliminazione dell'iperparatiroidismo, viene eseguita la terapia farmacologica per la distruzione del tessuto osseo.

Indicazioni assolute per la rimozione dell'adenoma:

1. Salvavita;
2. Pazienti giovani senza altri problemi di salute;
3. Nei pazienti di età superiore ai 50 anni con decorso asintomatico, se l'iperparatiroidismo viene rilevato per caso. L'intervento viene eseguito in caso di progressione, livello di calcio superiore a 3 mmol/l, presenza di reni calcificati e diminuzione della clearance della creatinina inferiore al 30%.

Se, per qualche motivo, il trattamento chirurgico dell'iperparatiroidismo non viene eseguito, i pazienti devono bere molti liquidi, muoversi più attivamente, prevenire lo sviluppo di disidratazione, controllare la pressione sanguigna; si raccomanda alle donne nel periodo postmenopausale di assumere estrogeni.

È vietato assumere diuretici tiazidici (ad esempio ipotiazide) e glicosidi cardiaci.

Ogni 6 mesi è necessario controllare il livello di calcio e creatinina nel sangue, il livello di escrezione di calcio nelle urine. Gli esami annuali comprendono l'ecografia degli organi addominali e la misurazione della densità ossea (densitometria).

• Se viene rilevata un’iperplasia di una qualsiasi delle ghiandole paratiroidi, vengono rimosse tutte e 4 le ghiandole, che vengono poi trapiantate nel tessuto del braccio del paziente.

Trattamento della crisi ipercalcemica:

• Somministrazione endovenosa di soluzione salina per eliminare la disidratazione;
• Somministrazione ev di bifosfonati (per combattere l'osteoporosi): pamidronato, etildronato da 4 a 24 ore;
• Somministrazione IM di calcitonina, un ormone la cui azione è opposta all'ormone paratiroideo;
• La furosemide viene somministrata solo dopo che la disidratazione è stata eliminata, 30 minuti dopo l'inizio dell'infusione salina;
• Quando il livello di fosforo nel sangue diminuisce si utilizzano preparati di sali di fosforo;
• Se la crisi è provocata dall'uso della vitamina D si utilizzano i glucocorticoidi;
• Una crisi dovuta a insufficienza renale richiede la dialisi utilizzando un tampone non calcico.

Informazioni sul trattamento dell'iperparatiroidismo secondario

L’iperparatiroidismo secondario richiede il trattamento della malattia di base. Per prevenire un aumento della produzione dell'ormone paratiroideo nell'insufficienza renale, è necessario prescrivere farmaci che legano il fosforo: gluconato di calcio, citrato, lattato, in modo da mantenere il livello di fosforo nel sangue non superiore a 1,5 mmol/l.

Prescrivere farmaci della forma attiva della vitamina D: rocaltrol e controllare l'escrezione di calcio nelle urine (non più di 300 mg al giorno).

L'iperparatiroidismo terziario con formazione di adenoma richiede solo un trattamento chirurgico.

Previsione

Se la diagnosi precoce di un’alterata produzione dell’ormone paratiroideo porta ad un trattamento adeguato dell’iperparatiroidismo, la prognosi è favorevole.

Senza trattamento, tutte le manifestazioni della malattia peggiorano, in particolare la distruzione ossea, l'aumento dell'incidenza di fratture, la formazione di gravi complicazioni causate dalla deposizione di calcio nei tessuti degli organi, come nefrocalcinosi, pancreacalcinosi, ecc., Lo sviluppo di urolitiasi, aritmie, ulcere gastriche e duodenali spesso ricorrenti nell'intestino.

L'iperparatiroidismo è una patologia endocrina caratterizzata dall'iperfunzione delle ghiandole paratiroidi. Con questo disturbo, viene sintetizzata una maggiore quantità di ormone paratiroideo. Un eccesso di questa sostanza biologicamente attiva porta a ipercalcemia e alterazioni patologiche nel tessuto osseo e nei reni.

Nelle donne (in particolare nella fascia di età compresa tra 25 e 50 anni), questa endocrinopatia viene diagnosticata quasi tre volte più spesso rispetto ai pazienti di sesso maschile. È possibile un decorso subclinico dell'iperparatiroidismo. Le principali forme di patologia sono visceropatiche, ossee e miste. In alcuni casi si sviluppa una condizione acuta, chiamata “crisi ipercalcemica”. Per la diagnosi è fondamentale la determinazione in laboratorio del livello dell'ormone paratiroideo, P+ e Ca+ nel sangue.

Tipi di iperparatiroidismo

Questa endocrinopatia può essere primaria, secondaria e terziaria.

Nella pratica clinica è consuetudine distinguere 3 tipi di iperparatiroidismo primario:

• subclinico;
• clinico (suddiviso in diverse tipologie in base al danno predominante su organi e tessuti);
• speziato.

Nell'iperparatiroidismo subclinico, i cambiamenti patologici vengono rilevati solo durante la diagnostica di laboratorio.

La varietà clinica include osso(osteodistrofia delle paratiroidi), (renale o gastrointestinale) e forma mista.

A osteodistrofia delle paratiroidi la struttura del tessuto osseo cambia. Questa forma di iperparatiroidismo è caratterizzata anche da forme patologiche che impiegano molto tempo per convivere.

Sullo sfondo forma renale visceropatica spesso diagnosticato. È difficile ed è accompagnato da episodi periodici. Man mano che il processo procede, appare.

La forma gastrointestinale provoca anche ulcere peptiche.

Se si verifica una forma mista, l'osteoporosi e le patologie degli organi interni si sviluppano parallelamente.

Perché si verifica questa patologia?

Cause dell'iperparatiroidismo primario:

• adenomi ghiandolari (singoli o multipli);
• neoplasia maligna con attività ormonale (molto rara).

Nota: In circa un paziente su dieci, l'iperparatiroidismo si sviluppa parallelamente a tumori ormonali localizzati al di fuori delle ghiandole paratiroidi.

La forma primaria di endocrinopatia può essere determinata geneticamente. L'iperparatiroidismo ereditario è combinato con altre patologie delle ghiandole endocrine.

Il meccanismo di sviluppo di un tipo secondario di condizione patologica è compensativo. La secrezione dell'ormone paratiroideo aumenta in risposta a prolungati e disturbi del metabolismo calcio-fosforo, caratteristici di e.

Il tipo terziario è causato dalla formazione di un adenoma ad azione indipendente della ghiandola partiroidea. Si verifica sullo sfondo di un lungo decorso di iperparatiroidismo secondario in assenza di una terapia adeguata.

Nota:In alcuni casi viene diagnosticata una patologia come lo pseudoiperparatiroidismo. Appare sullo sfondo di tumori cancerosi di varie località. Alcuni tumori maligni sono in grado di sintetizzare una sostanza simile all'ormone paratiroideo.

Meccanismo del processo patologico

La principale manifestazione della patologia delle ghiandole paratiroidi è un eccesso di paraormone. Sotto la sua influenza, gli ioni fosforo e calcio vengono eliminati dal tessuto osseo. I loro livelli nel sangue aumentano di conseguenza. Alti livelli di Ca+ nel plasma contribuiscono ad aumentare la diuresi e alla comparsa di debolezza muscolare.

L'escrezione attiva di sali di calcio nelle urine porta alla formazione di calcoli (calcoli) e alla deposizione di questi elementi minerali nel tessuto parenchimale dei reni. Pertanto si sviluppano urolitiasi e nefrolitiasi.

L'ipercalcemia influisce negativamente sulle pareti vascolari, aumentando la loro resistenza al flusso sanguigno. La conseguenza di questo processo è (aumento della pressione sanguigna).

Sintomi dell'iperparatiroidismo

In alcuni casi, questa endocrinopatia si manifesta senza alcuna manifestazione clinica e viene rilevata in modo del tutto casuale durante la diagnostica di laboratorio.

Primi sintomi di iperparatiroidismo:

• debolezza muscolare;
• forte affaticamento anche con poca attività fisica;
• problemi nel camminare (andatura “ondeggiante”);
• instabilità emotiva;
• sensazione di ansia immotivata;
• deterioramento.

Nota: sullo sfondo di un decorso prolungato della patologia, la pelle del paziente acquisisce una tinta grigio-terra. Nei pazienti anziani e senili non è escluso lo sviluppo di gravi disturbi mentali.

Abbastanza spesso, i pazienti sviluppano urolitiasi e, così come l'osteoporosi, accompagnata, in particolare, dalla curvatura delle ossa tubolari degli arti inferiori. Nell'iperparatiroidismo avanzato possono verificarsi fratture patologiche con movimenti normali. Il danno al tessuto osseo delle mascelle porta alla mobilità patologica e alla perdita di denti sani. I pazienti spesso lamentano dolore in varie ossa e nella colonna vertebrale. Le fratture non sono accompagnate da dolore intenso, ma impiegano molto tempo per guarire; abbastanza spesso, il cosiddetto . Depositi di calcificazione si formano nella zona delle articolazioni degli arti. Durante l'esame, di solito si palpa una formazione di dimensioni significative nella zona del collo: un adenoma paratiroideo.

Nota: la patologia è spesso accompagnata da varie deformità scheletriche. Può essere diagnosticato , curvatura della colonna vertebrale e diminuzione dell'altezza.

Le manifestazioni cliniche della forma visceropatica non sono specifiche e aumentano gradualmente.

Sintomi frequenti:

• gastralgia();
• diminuzione dell'appetito;
• nell'intestino;
• veloce e significativo.

Durante l'esame, nei pazienti vengono rilevati colecistite, pancreatite e ulcere peptiche.

I pazienti lamentano una sete costante e lancinante. La diuresi giornaliera aumenta notevolmente e gli esami di laboratorio rivelano una diminuzione della densità delle urine. Gli stadi tardivi dell'iperparatiroidismo sono caratterizzati da nefrocalcinosi e insufficienza renale, accompagnati da avvelenamento del corpo con tossine (uremia).

I depositi di calcio nelle pareti dei vasi sanguigni portano ad una diminuzione della loro elasticità e indurimento. Di conseguenza, il trofismo dei tessuti diminuisce. Il danno ai vasi sanguigni del cuore spesso provoca attacchi.

I sali di calcio possono depositarsi nella cornea e nella congiuntiva. Un segno di questo processo è il cosiddetto. “sindrome dell’occhio rosso” (arrossamento della sclera con comparsa di emorragie).

La crisi ipercalcemica è considerata una delle complicanze più gravi della patologia delle ghiandole paratiroidi. Costituisce una seria minaccia per la vita del paziente.

Fattori di rischio per lo sviluppo di una crisi:

• permanenza prolungata a letto;
• assunzione incontrollata di integratori di calcio;
• ipervitaminosi della vitamina D.

Una complicazione può anche essere causata dall’uso a lungo termine di diuretici tiazidici, che riducono l’escrezione di calcio nelle urine.

Una crisi ipercalcemica è caratterizzata da un esordio improvviso con un'esacerbazione di tutti i sintomi precedentemente manifestati.

Importante: Il tasso di mortalità durante una crisi è superiore al 30%!

Segni di una condizione acuta:

• ipertermia (39 -40°C);
• vomito;
• dolore intenso localizzato nella regione epigastrica;
• grave debolezza;
• disidratazione();
• confusione;
• coma.

I problemi più gravi in ​​questa situazione sono la miopatia del diaframma e dei muscoli intercostali, sanguinamento, trombosi e possibile edema polmonare. Spesso si sviluppa la perforazione delle ulcere gastriche e duodenali esistenti.

Nota: una crisi si verifica quando il livello di calcio nel sangue aumenta fino a 3,5-5 mmol/l (il limite superiore della norma è 2,5 mmol/l).

Diagnostica

Poiché la forma primaria di iperparatiroidismo non presenta manifestazioni specifiche, la diagnosi presenta alcune difficoltà.

Per identificare l'endocrinopatia, a. Con la patologia, vengono rilevati livelli aumentati di fosforo e calcio. La densità relativa è ridotta, vengono spesso rilevate proteine ​​e nel sedimento sono presenti cilindri (ialini e granulari).

Nel sangue vengono analizzati i livelli di calcio, fosforo, fosfatasi alcalina e ormone paratiroideo. Ca e fosfatasi aumentano e P diminuisce. Un importante criterio diagnostico è la concentrazione sierica dell'ormone paratiroideo pari a 5-8 ng/ml (limiti normali - 0,15-1 ng/ml).

Gli adenomi paratiroidei con localizzazione tipica vengono rilevati durante l'ecografia. Inoltre, il paziente viene inviato per la diagnostica a raggi X, la risonanza magnetica e computerizzata e la scintigrafia.

L'osteoporosi e altri cambiamenti patologici nel tessuto osseo sono visibili alle radiografie.

Nota: Un metodo diagnostico hardware molto informativo è la densitometria. Questo è un tipo di radiografia necessaria per valutare la densità minerale ossea.

Con un mezzo di contrasto (sali di bario) permette di identificare ulcerazioni delle mucose del tratto gastrointestinale.

Le scansioni di tomografia computerizzata rilevano i calcoli nei reni e nel tratto urinario.

Se si sospetta un iperparatiroidismo secondario, il compito principale del diagnostico è identificare la patologia sottostante.

Come viene trattato l'iperparatiroidismo?

La terapia per questa endocrinopatia dovrebbe essere completa. Si tratta di chirurgia e farmacoterapia.

Durante l’intervento chirurgico, che rappresenta il “gold standard” del trattamento, il tumore viene asportato e, in caso di iperplasia, viene asportata l’intera ghiandola. Attualmente sono state sviluppate tecniche minimamente invasive per rimuovere i tessuti patologicamente modificati utilizzando dispositivi endoscopici.

La crisi ipercalcemica è un’indicazione assoluta all’intervento chirurgico d’urgenza. Nel periodo preoperatorio vengono adottate misure per ridurre il livello di ipercalcemia. Questi includono soluzione salina IV e bere molti liquidi. Se non ci sono segni di insufficienza renale, vengono prescritti diuretici (Lasix) e una soluzione di glucosio al 5% in parallelo. È indicata anche la somministrazione di Calcitrin (con monitoraggio costante dei livelli sierici di calcio). Allo stesso tempo viene eseguita la terapia ormonale (i glucocorticoidi vengono somministrati al paziente in crisi).

Importante: Se l'intervento chirurgico non viene eseguito in modo tempestivo per la forma renale dell'endocrinopatia, i pazienti muoiono per insufficienza renale progressiva e esaurimento.

Se è stato diagnosticato un tumore canceroso, dopo la sua rimozione viene eseguito un ciclo di radioterapia. Parallelamente alle radiazioni, viene prescritto il promettente farmaco antitumorale Plicamicina.

Nota: Poiché dopo l'intervento chirurgico nei pazienti, di norma, il contenuto di calcio nel plasma diminuisce in modo significativo, per un migliore assorbimento viene prescritta la vitamina D. In alcune situazioni può essere indicata la somministrazione endovenosa di sali di calcio.

Con la diagnosi precoce e la terapia tempestiva e complessa, la prognosi è abbastanza favorevole. La rapidità con cui viene ripristinata la capacità lavorativa dipende dalla gravità dell'osteoporosi; Sono necessari da 4 mesi a 2 o più anni per normalizzare le condizioni del tessuto osseo. Nei casi più gravi, le deformità persistono per tutta la vita.

La prevenzione dell'iperparatiroidismo prevede il consumo sufficiente di cibi ricchi (pesce grasso, formaggio, burro) e passeggiate quotidiane all'aria aperta. Si consiglia inoltre di assumere per via orale una soluzione acquosa o oleosa di vitamina D (ad esempio il farmaco Aquadetrim).

Plisov Vladimir, osservatore medico

L'IPERPARATIROIDOSI è un gruppo eterogeneo di condizioni che si manifestano con un'iperfunzione delle ghiandole paratiroidi (PTG) di varia origine. Dal punto di vista patogenetico si distinguono: iperparatiroidismo primario, secondario e terziario.

Iperparatiroidismo primario- Malattia tiroidea, manifestata da un'eccessiva produzione dell'ormone paratiroideo con sviluppo della sindrome da ipercalcemia.
Cause dell'iperparatiroidismo primario:
1) adenomi PTG solitari (80%) o multipli (5%);
2) iperplasia pancreatica (15%);
3) carcinoma pancreatico (<5%);
4) iperparatiroidismo primario nell'ambito delle sindromi da neoplasie endocrine multiple del 1° e 2° tipo di MEN.
L'iperparatiroidismo primario si verifica con un'incidenza di 25 nuovi casi ogni 100.000 abitanti all'anno. È associato al 20% dei casi di sindrome da ipercalcemia. Nell'80% dei casi, gli adenomi PTG si trovano in una posizione tipica, dietro la ghiandola tiroidea. La sovrapproduzione dell’ormone paratiroideo porta ad un’eccessiva escrezione di fosfato attraverso i reni. Una diminuzione del livello plasmatico di quest'ultimo stimola la sintesi del calcitriolo (1,25 (OH)2D3), che favorisce l'assorbimento del calcio in eccesso a livello intestinale. Nelle fasi avanzate del processo, l'ipercalcemia aumenta a causa dell'attivazione degli osteoclasti da parte dell'eccesso di ormone paratiroideo.

Sintomi. In più del 50% dei casi la diagnosi viene posta con la scoperta incidentale di ipercalcemia.
I sintomi sono costituiti dai seguenti gruppi di sintomi:
1) sintomi renali (40-50%). Nefrolitiasi, meno spesso - nefrocalcinosi prognosticamente sfavorevole. Sindrome insipida refrattaria all'ADH (poliuria, polidipsia, ipoisostenuria), che nei casi gravi porta ad insufficienza renale. L'iperparatiroidismo primario è presente solo nel 2% dei pazienti affetti da urolitiasi;
2) sintomi ossei (50%). La sovrapproduzione dell’ormone paratiroideo porta ad un equilibrio osseo negativo. L'osteopenia diffusa viene spesso rilevata radiograficamente: esaminando le mani nel 40% dei casi, la colonna vertebrale nel 20%. Nei casi più gravi si possono riscontrare un riassorbimento sottoperiostale patognomonico e un'acroosteolisi delle falangi terminali delle mani e dei piedi. Cisti, tumori a cellule giganti ed epulidi sono ormai estremamente rari;
3) sintomi gastrointestinali (50%). Anoressia, nausea, stitichezza, flatulenza, perdita di peso, nel 10% dei casi, ulcera peptica dello stomaco e/o del duodeno, nel 10% - pancreatite (con esacerbazione, il livello di Ca2+ può diminuire), meno spesso pancreatico. La malattia dei calcoli biliari si verifica 2 volte più spesso che nella popolazione;
4) sintomi neuromuscolari. Debolezza muscolare e atrofia, accorciamento dell'intervallo QT sull'ECG. Depressione, sonnolenza, perdita di memoria;
5) crisi ipercalpiemica: una complicanza grave e pericolosa per la vita che si verifica in meno del 5% dei pazienti. È provocato dal riposo a letto prolungato, dalle fratture ossee e dalla prescrizione di diuretici tiazidici. Clinicamente, una crisi ipercalcemica si manifesta con poliuria, polidipsia, vomito, esicosi, adinamia, sonnolenza e coma.
Gli esami di laboratorio per l'iperparatiroidismo primario nel 90% dei casi comprendono l'ipercalcemia e un aumento del livello dell'ormone paratiroideo intatto; ipercalciuria e ipofosfatemia si verificano nel 70% dei casi. Inoltre, vengono determinati l'iperfosfaturia, l'aumento dei livelli plasmatici di fosfatasi alcalina e di osteocalcina e l'aumento dell'escrezione urinaria di idrossiprolina e cAMP. Nella diagnostica topica, di norma, il più informativo è l'ecografia con un sensore ad alta frequenza (7,5-10 MHz), la TAC o la scansione con Th93 o T1. I metodi elencati hanno una sensibilità di circa il 75%, con un tasso di falsi positivi di circa il 10-30%. I metodi invasivi comprendono l'arteriografia e il prelievo selettivo di sangue venoso, la cui sensibilità è del 90%. Nella stragrande maggioranza dei casi, la diagnostica topica preoperatoria non è limitata. Per un chirurgo qualificato, fino al 90% del tempo operatorio viene dedicato alla ricerca del tumore.
L'iperparatiroidismo primario deve essere differenziato dai tumori maligni, che sono la causa più comune della sindrome da ipercalcemia (60%). Di norma, stiamo parlando di cancro ai polmoni, cancro al seno e mieloma multiplo. L'ipercalcemia può avere origine osteolitica con metastasi ossee diffuse ed essere paraneoplastica a causa della produzione tumorale di un peptide correlato all'ormone paratiroideo, il cui livello è elevato nel 90% dei casi di ipercalcemia tumorale; nel mieloma non viene rilevato. Ai pazienti con ipercalcemia viene mostrata una ricerca oncologica estesa, radiografia e scintigrafia ossea. La causa dell'ipercalcemia può essere la sarcoidosi, l'immobilizzazione prolungata o l'assunzione di numerosi farmaci (vitamine D e A, tamoxifene, diuretici tiazidici).

Trattamento. Trattamento chirurgico dell'adenoma isolato, con iperplasia del pancreas - paratiroidectomia totale con reimpianto delle ghiandole asportate nel tessuto dell'avambraccio. Il trattamento sintomatico di una crisi ipercalcemica comprende: sospensione dei diuretici tiazidici e dei glicosidi cardiaci, diuresi forzata (5 l/die o più di soluzione fisiologica, furosemide), calcitonina (100 unità 4-6 volte al giorno). Inoltre, possono essere prescritti bifosfonati (clodronato, pamidronato). Se si sviluppa una crisi a causa di metastasi osteolitiche di tumori maligni, viene prescritto il farmaco citostatico mitramicina. In caso di crisi ipercalcemica a seguito di un sovradosaggio di preparati di vitamina D, vengono prescritti glucocorticoidi. Se la crisi si è sviluppata sullo sfondo dell'insufficienza renale, è indicata l'emodialisi con un tampone privo di calcio.

Iperparatiroidismo secondario- iperfunzione compensatoria e iperplasia della ghiandola paratiroidea, che si sviluppa con ipocalcemia prolungata e iperfosfatemia di varia origine. Si distinguono le seguenti forme di iperparatiroidismo secondario:
I. Iperparatiroidismo renale secondario.
II. Iperparatiroidismo secondario con funzionalità renale normale: 1) sindrome da malassorbimento con alterato assorbimento del calcio; 2) patologia epatica (rara): cirrosi (difficoltà di conversione del colecalciferolo in 25-OH-colecalciferolo); colestasi (alterato riassorbimento della vitamina D3); 3) carenza di vitamina D (esposizione solare insufficiente).
Lo sviluppo di iperparatiroidismo secondario nell'insufficienza renale cronica (IRC) è associato ad una ridotta produzione di vitamina D3 attiva (1,25-OH-D3) nei reni. Un aumento progressivo dei livelli plasmatici di fosfato inizia già quando la clearance della creatinina diminuisce a meno di 60 ml/min. L’ipocalcemia stimola la secrezione dell’ormone paratiroideo. L'osteopatia renale è una combinazione di osteomalacia (carenza di 1,25-OH-D) e aumento del riassorbimento osseo (sovrapproduzione dell'ormone paratiroideo).

Sintomi. Clinicamente, l'iperparatiroidismo secondario si manifesta con dolore osseo, debolezza muscolare prossimale, sintomi di insufficienza renale cronica o un'altra malattia di base e, nei casi più gravi, si sviluppa calcificazione metastatica. Di norma, nel quadro clinico viene in primo piano l'insufficienza renale cronica o un'altra malattia di base. Gli esami di laboratorio determinano l'iperfosfatemia, livelli normali o ridotti di calcio plasmatico e livelli elevati di fosfatasi alcalina. Il marcatore più sensibile dell’osteopatia renale incipiente è l’aumento del livello dell’ormone paratiroideo intatto.
È necessario effettuare una diagnosi differenziale con l'amiloidosi da dialisi (deposizione di β2-microglobulina amiloide nelle ossa e nelle articolazioni, mentre si osserva un aumento del livello di β2-microglobulina nel plasma).

Trattamento. La prevenzione dell'osteopatia è indicata quando i livelli plasmatici di fosfato aumentano oltre 1,5 mmol/l. Consiste nel prescrivere farmaci contenenti calcio che legano i fosfati (gluconato di calcio, lattato, citrato), leganti del fosfato di alluminio. Sotto il controllo dell'escrezione di calcio nelle urine, che non deve superare i 300 mg al giorno, vengono utilizzati preparati 1,25-D3 (ad esempio rocaltrol).

Iperparatiroidismo terziario- sviluppo di un'iperproduzione autonoma dell'ormone paratiroideo da parte delle ghiandole paratiroidi iperplastiche o formazione di adenoma pancreatico con iperparatiroidismo secondario a lungo termine.
Di norma, non stiamo parlando della graduale formazione dell'autonomia (secondo il meccanismo di iperfunzione -> iperplasia -> tumore) con una violazione del feedback fisiologico negativo tra i livelli di calcio e l'eccessiva produzione di ormone paratiroideo, ma dell'insorgenza di una discrepanza tra un livello elevato di ormone paratiroideo e una diminuzione del suo fabbisogno. Questa situazione si verifica, ad esempio, dopo il trapianto di rene per insufficienza renale cronica complicata da iperparatiroidismo secondario.

Trattamento. Quando si forma un adenoma secernente l’ormone paratiroideo, il trattamento è chirurgico.