Test di marcia per le malattie del sistema venoso. I test funzionali come metodo diagnostico delle malattie flebologiche. Altri test per diagnosticare le vene varicose

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Ispezione e prove funzionali

La diagnosi delle vene varicose primarie delle vene safene nella maggior parte dei casi non è difficile. L'esame dovrebbe iniziare con l'anamnesi. L'esame degli arti inferiori viene effettuato con il paziente in posizione eretta. La palpazione delle vene permette di stabilire l'entità della lesione, la natura e il grado di espansione delle vene safene, la presenza di disturbi trofici, la differenza di volume degli arti e la temperatura cutanea.

Per ciascun paziente è necessario determinare:

1. Localizzazione ed estensione della lesione.

2. La capacità funzionale dell'apparato valvolare nel sistema delle vene grande e piccola safena.

3. Condizione delle vene comunicanti.

4. La natura (primaria o secondaria) e la gravità delle vene varicose.

5. Funzionalità delle vene profonde degli arti inferiori.

6. Grado di gravità dei disturbi trofici.

7. Valutare le condizioni generali del paziente, la possibilità e l'entità dell'operazione e il metodo di riduzione del dolore.

Lo stato funzionale dell'apparato valvolare delle vene viene determinato mediante vari test funzionali. I più utilizzati nella pratica clinica sono i test di Brodie-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch-Sicart, Pratt e Delbe-Perthes. Sono facili da eseguire e più informativi rispetto ad altri test funzionali.

Il test di Brodie-Troyanov-Trendelenburg determina lo stato delle valvole ostiali, l'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti. Il paziente viene sdraiato orizzontalmente, la gamba viene sollevata finché le vene non sono completamente vuote. Un laccio emostatico viene applicato appena sotto la piega inguinale, comprimendo le vene safene, quindi il paziente viene trasferito in posizione verticale e viene monitorata la natura del riempimento delle vene. Esistono quattro criteri nella valutazione di questo campione: risultato del campione positivo, negativo, doppio positivo e zero. Il riempimento lento delle vene quando viene applicato il laccio emostatico e il riempimento rapido dall'alto verso il basso dopo la rimozione del laccio emostatico indicano insufficienza funzionale delle valvole della vena grande safena e, soprattutto, della valvola ostiale. Questo è un risultato positivo del test. Il test è considerato negativo se, con il laccio emostatico applicato in posizione verticale del paziente, la vena si riempie rapidamente (10-12 s) di sangue dal basso verso l'alto, e la rimozione del laccio emostatico non ne aumenta il riempimento. Ciò è la prova del fallimento dell'apparato valvolare delle vene comunicanti con funzionamento soddisfacente delle valvole della vena grande safena. Un risultato doppio positivo si verificherà quando le vene safene si riempiono rapidamente prima della rimozione del laccio emostatico e, dopo la sua rimozione, la tensione delle vene aumenta, a causa dell'insufficienza delle valvole delle vene safene e comunicanti. Se il risultato del test è zero, le vene si riempiono lentamente dal basso verso l'alto quando viene applicato il laccio emostatico e la sua rimozione non provoca tensione nelle vene. Questo quadro si osserva quando l'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti è preservato.

Per determinare lo stato funzionale delle valvole della piccola vena safena, è necessario applicare un laccio emostatico sul terzo superiore della gamba. La valutazione dei risultati del test viene effettuata secondo lo stesso principio.

La consistenza dell'apparato valvolare delle vene profonde e safene può essere determinata mediante il test “cough push” di Hachenbrach-Sicard. Quando il paziente tossisce (in posizione verticale - test di Hackenbruch, in posizione orizzontale - test Si-kara), si nota una spinta nella proiezione della vena alla palpazione o all'esame a causa della trasmissione di un aumento pressione nella direzione distale della vena.

Lo stato funzionale delle vene comunicanti viene determinato anche mediante il test della doppia banda di Pratt (G.H. Pratt, 1941). Si fa come segue. Dopo aver svuotato le vene safene, con il paziente in posizione orizzontale, viene applicato un laccio emostatico venoso sotto la piega inguinale e la gamba viene fasciata con una benda elastica dalle dita del piede al laccio emostatico. Quindi il paziente viene trasferito in posizione verticale. La benda viene rimossa lentamente dall'alto verso il basso. Non appena l'arto viene liberato dal bendaggio, viene applicato un bendaggio controelastico, comprimendo le vene safene. La distanza tra le bende dovrebbe essere di 5-7 cm, in questa zona dell'arto sono segnate le vene comunicanti, la cui posizione è riconosciuta da un nodo venoso o tronco sporgente. Lo studio viene effettuato su tutto l'arto.

La consistenza delle vene profonde e la loro pervietà sono rivelate dal test di marcia di Delbe-Perthes (Delbet-Perthes, 1897). Con il paziente in piedi, viene applicato un laccio emostatico al terzo superiore della coscia o al terzo superiore della gamba, comprimendo le vene safene. Il paziente quindi cammina o marcia sul posto. Normalmente, le vene dilatate si svuotano entro un minuto. Il dolore lancinante alla gamba e l'aumento della tensione nelle vene safene (test negativo) indicano una violazione della pervietà del fallimento profondo e funzionale delle valvole delle vene comunicanti.

Test di Fegan (W.G. Fegan, 1967) - con il paziente in posizione verticale si notano le vene dilatate, quindi in posizione orizzontale in queste aree si palpano i difetti della fascia e si premono con le dita, quindi il paziente viene trasferito in un posizione verticale, le dita rilasciano alternativamente i fori pressati nella fascia. La comparsa di segni di flusso sanguigno retrogrado indica la presenza di una vena comunicante incompetente in questo luogo.

L'esecuzione dei test funzionali elencati è obbligatoria quando si esaminano pazienti con vene varicose degli arti inferiori.

Flebografia

Non sempre i test funzionali forniscono un quadro sufficientemente chiaro dello stato del sistema venoso profondo dell'arto e non consentono di decidere l'opportunità del trattamento chirurgico. In questi casi è indicata la venografia.

La venografia con contrasto a raggi X per le vene varicose degli arti inferiori nel nostro paese fu utilizzata per la prima volta nel 1924 da S.A. Reinberg, che propose di iniettare una soluzione al 20% di bromuro di stronzio nei linfonodi varicosi. V. Drachar (1946) fu il primo ad eseguire la venografia degli arti inferiori iniettando uroselectate nel malleolo mediale. Successivamente, la venografia intraossea è stata migliorata da V.N. Shanis (1950-1954) e R.P. Askerkhanov (1951-1971), ma questo metodo non fu ampiamente utilizzato a causa del frequente sviluppo di osteomielite e altre complicazioni.

Attualmente esistono molte tecniche per eseguire la flebografia. Nella maggior parte dei casi, il mezzo di contrasto viene somministrato per via endovenosa. Tuttavia, va ricordato che il metodo del radiocontrasto non è sempre sicuro per il paziente e per le vene varicose ha le sue rigide indicazioni. Dovrebbe essere utilizzato quando tutti i test clinici conosciuti e i metodi di ricerca non invasivi non consentono di chiarire la diagnosi.

La flebografia è di particolare importanza in caso di recidive postoperatorie di varici della safena. Alcuni autori (I.I. Zatevakhin et al., 1983; L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983; R.I. Enukashvili, 1984; M.P. Vilyansky et al., 1985) ritengono obbligatorio effettuare un esame flebografico in caso di recidive delle vene varicose. G.D. Konstantinova et al. (1989) indicano che la flebografia ha migliorato dell'80% la diagnosi di varie forme di lesioni delle vene degli arti inferiori. Secondo K.G. Abalmasova et al. (1996), in caso di recidiva di vene varicose e vari tipi di insufficienza valvolare delle vene, il metodo venografico ha un contenuto informativo quasi del 100%.

Riteniamo che in caso di recidiva della malattia, la venografia sia indicata nei casi in cui l'esame del paziente e i metodi di ricerca funzionale non stabiliscono chiaramente la causa della recidiva e quando è necessario risolvere il problema della correzione dell'insufficienza valvolare della malattia. vene profonde. I metodi degli studi flebografici e le misure per prevenire possibili complicanze trombotiche sono stati descritti in dettaglio nel capitolo “Malattia post-trombotica”. La flebografia funzionale-dinamica endovenosa, come menzionato sopra, è la più informativa. In assenza di attrezzature adeguate, la venografia distale ascendente può essere utilizzata con il paziente in posizione orizzontale. Il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso le vene safene del dorso del piede o attraverso le vene profonde situate dietro il malleolo mediale. La quantità di sostanza radiopaca iniettata viene prelevata in ragione di 1 ml per 1 kg di peso corporeo del paziente. Solitamente per ottenere un'immagine nitida del sistema venoso di un arto con una singola iniezione sono sufficienti 40,0-50,0 ml di una soluzione al 50% di mezzo di contrasto. Quando si esegue la venografia femorale retrograda verticale, la quantità di mezzo di contrasto può essere ridotta a 10,0-20,0 ml. La prevenzione delle complicanze trombotiche dopo lo studio è obbligatoria.

Il principale sintomo angiografico delle vene varicose (Yu.T. Tsukanov, 1979-1992) è la dilatazione limitata o diffusa del lume delle vene in assenza di segni della loro distruzione. I contorni interni dei vasi sono lisci, chiari, non sono presenti stenosi o occlusioni. La malattia è caratterizzata da una molteplicità di dilatazioni, che coinvolgono una parte significativa o tutto il sistema venoso dell'arto. Un criterio per il grado di espansione delle vene profonde della gamba può essere il confronto del loro diametro con la larghezza del perone, il cui eccesso indica una significativa ectasia delle vene.

Secondo G.D. Konstantinova et al. (1976 e 1989), i segni angiografici caratteristici delle vene varicose sono lo scarso contrasto delle valvole delle vene principali e una diminuzione del loro numero. Anche il contrasto prolungato delle vene principali profonde e la lenta evacuazione del mezzo di contrasto, rilevata durante la fleboscopia, possono essere patognomonici per le vene varicose. Questi processi si basano su una violazione della capacità di evacuazione delle vene profonde ectatiche e su una diminuzione della funzione della pompa muscolare della parte inferiore della gamba. I segni radiografici di danno alle vene iliache sono il loro allungamento, tortuosità, deformazione a forma di S (L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983). Il sintomo del reflusso orizzontale, che si osserva nello stadio di sub- e scompenso della malattia, è causato dall'incompetenza delle vene comunicanti. L'insufficienza dell'apparato valvolare delle vene profonde si manifesta più chiaramente sotto forma di un sintomo di reflusso verticale (R.P. Zelenin, 1971; E.P. Dumpe et al., 1974; ecc.). La flebografia verticale retrograda consente di giudicare non solo il grado di reflusso patologico, ma anche le condizioni dei lembi valvolari. Se ne vengono tracciati i contorni si verifica una relativa insufficienza valvolare. Se i contorni dei seni valvolari non possono essere rilevati, è più probabile l'inferiorità anatomica delle valvole, il che indica l'impossibilità della loro completa correzione stravasale.

Metodi ad ultrasuoni

I metodi di ricerca ad ultrasuoni, come accennato in precedenza, sono di grande importanza nella pratica flebologica. In caso di vene varicose, per determinare la vitalità delle restanti valvole, lo stato dell'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti, per identificare la pervietà delle vene principali profonde e per valutare l'efficacia della correzione chirurgica eseguita, sono i principali e possono sostituire completamente uno studio radiografico con contrasto. Le capacità dei metodi ad ultrasuoni sono state descritte nel capitolo "Malattia post-trombotica", quindi non è necessario soffermarsi su questo problema in modo più dettagliato qui.

Altri metodi di ricerca (reovasografia, linfografia, flebotonometria, ecc.) nella diagnosi delle vene varicose hanno un valore ausiliario e vengono eseguiti per indicazioni appropriate.

Diagnosi differenziale

Nella maggior parte dei casi, il riconoscimento delle vene varicose primarie degli arti inferiori non presenta molte difficoltà. Dovrebbero essere escluse le malattie che clinicamente somigliano alle vene varicose. Innanzitutto è necessario escludere vene varicose secondarie dovute a ipoplasia e aplasia delle vene profonde (sindrome di Klippel-Trenaunay) o pregressa trombosi venosa profonda, la presenza di fistole artero-venose nella malattia di Parkes Weber-Rubashov (P.F. Weber, 1907; S. Rubashov, 1928.).

La malattia post-trombotica è caratterizzata da un aumento del volume dell'arto dovuto ad edema diffuso; la pelle dell'arto ha una tinta cianotica, soprattutto nelle parti distali; le vene safene dilatate hanno aspetto sparso e il loro disegno è più pronunciato sulla coscia, nella zona inguinale e sulla parete addominale anteriore.

La sindrome di Klippel-Trenaunay (M. Klippel, P. Trenaunay, 1900), causata da aplasia o ipoplasia delle vene profonde, è molto rara, compare nella prima infanzia e progredisce gradualmente con lo sviluppo di gravi disturbi trofici. Le vene varicose hanno una localizzazione atipica sulla superficie esterna dell'arto. Sulla pelle sono presenti macchie di pigmento sotto forma di una "mappa geografica", l'iperidrosi è pronunciata.

La malattia di Parkes Weber-Rubashov è caratterizzata da allungamento e ispessimento degli arti, localizzazione atipica delle vene varicose; le vene spesso pulsano a causa dello scarico del sangue arterioso; si notano iperidrosi, ipertricosi, presenza di macchie pigmentarie a forma di “carta geografica” su tutta la superficie dell'arto, spesso lungo la superficie esterna del bacino, sull'addome e sulla schiena, ipertermia della pelle, soprattutto sulle vene dilatate, arterializzazione del sangue venoso. La malattia si manifesta nella prima infanzia.

Pratt (G.H. Pratt, 1949), Piulachs e Vidal-Barraquer (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953) distinguono le “vene varicose arteriose”, in cui le vene varicose sono una conseguenza del funzionamento di molteplici piccole fistole artero-venose. Queste fistole sono di natura congenita e si aprono durante la pubertà, la gravidanza, dopo un infortunio o uno stress fisico eccessivo. Le vene dilatate sono localizzate più spesso lungo la superficie esterna o posteriore della gamba o nella fossa poplitea. L'apparato valvolare delle vene principali safene in questa forma di vene varicose può essere ricco. Dopo l'intervento chirurgico, le vene varicose si ripresentano rapidamente e, di norma, il trattamento radicale di questa forma di vene varicose è impossibile.

La dilatazione aneurismatica della vena grande safena della bocca deve essere differenziata dall'ernia femorale. Il nodo venoso sopra il legamento Pupart scompare quando la gamba viene sollevata e talvolta si sente un soffio vascolare sopra di esso, che non si osserva con un'ernia femorale. La presenza di vene varicose sul lato interessato spesso parla a favore di un nodo venoso.

Lezioni selezionate di angiologia. EP Kokhan, I.K. Zavarina

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, i problemi legati ai disturbi venosi sono così comuni da essere inclusi nell’elenco delle “malattie della civiltà”. Pertanto, il significato di questa direzione in medicina è innegabile.

Prove funzionali nella pratica flebologica

Per determinare la causa delle malattie venose, la medicina moderna utilizza test funzionali e metodi strumentali. Il primo tipo di ricerca è attualmente ampiamente utilizzato e fornisce risultati garantiti, in base ai quali avviene l'ulteriore trattamento del paziente.

Test e sintomi specifici consentono di studiare i cambiamenti negli indicatori delle funzioni di vari sistemi corporei e, sulla base dei dati su questi cambiamenti, di valutare la gravità della malattia, il carico, la risposta del corpo a un certo impatto e il suo effetto compensatorio capacità.

Un test funzionale è progettato per studiare la reazione di un determinato sistema all'influenza di alcuni fattori, molto spesso l'attività fisica. Eventuali test funzionali iniziano con la determinazione dei dati iniziali dei parametri studiati del sistema venoso.

Quindi vengono confrontati con gli stessi indicatori immediatamente o dopo l'esposizione a un determinato fattore e prima dello stato di riposo. Questi dati determinano la natura e la durata delle misure di trattamento.

Se il test clinico viene eseguito secondo le regole e da uno specialista qualificato, la diagnosi può essere determinata con precisione nella maggior parte dei pazienti con patologie venose. Le qualifiche del medico sono di grande importanza, perché... Il prelievo di campioni funzionali richiede abilità speciali.

Tutti i test funzionali noti alla medicina moderna possono essere suddivisi in tre categorie:

• determinare la pervietà delle vene profonde;
• valutazione dell'insufficienza valvolare delle vene superficiali;
• studio dell'insufficienza valvolare delle vene comunicanti.

Lo scopo di ciascun campione clinico è effettuato con l'obiettivo di analizzare lo stato venoso di qualsiasi tipo delle categorie sopra indicate.

Valutazione delle vene profonde

Test clinici per la pervietà delle vene profonde:

Esami che determinano l'incompetenza delle vene superficiali

Il test è considerato il più comune.

Il paziente si sdraia sulla schiena e svuota le vene sollevando la gamba. L'arto viene accarezzato con la mano dal piede alla zona inguinale, liberando così le vene dal sangue. Dopo questa procedura, la vena viene occupata con un laccio emostatico o con la pressione delle dita nella zona più alta. Successivamente, viene eseguita un'osservazione di quindici secondi delle vene interessate dopo che il paziente è in piedi.

Il risultato può essere interpretato in quattro modi:

1. Risultato negativo. La grande vena safena si riempie rapidamente di sangue entro 5-10 secondi e dopo aver rimosso il laccio emostatico, il suo grado di riempimento non aumenta. Il risultato indica che le valvole venose perforanti sono incompetenti.
2. Risultato nullo. Se, indipendentemente dalla rimozione del laccio emostatico, il sangue riempie la vena gradualmente e lentamente, allora possiamo dire che la vitalità delle vene superficiali e perforanti è fuori dubbio.
3. Risultato positivo. Se, dopo che il paziente si è alzato in piedi e il laccio emostatico è stato rimosso, la vena grande safena si riempie rapidamente, ciò indica un'insufficienza generale delle valvole di questa vena.
4. Doppio positivo. In questo caso, la vena si riempie rapidamente e dopo aver rimosso il laccio emostatico, il grado di riempimento aumenta. Ciò indica che le vene grande safena e valvolare non sono normali.

Altri esempi di questo piano:

Valutazione dell'insufficienza valvolare delle vene comunicanti

A questo scopo vengono prelevati campioni:

Diagnosi delle ulcere trofiche

Pertanto, per la diagnosi, vengono utilizzati il ​​test di marcia, Mayo-Pratt, Schwartz, Alekseev-Bogdasaryan, vengono rilevati i sintomi di Homans e Moses.

Il sintomo della tosse di Hackenbruch caratterizza chiaramente la tromboflebite, perché Quando si tossisce si avverte dolore alle gambe.

Test per determinare l'insufficienza venosa

Caratterizza il primo stadio delle vene varicose. La malattia può essere localizzata nelle vene superficiali, profonde o in entrambe.

L'esame prevede 3 compiti: scoprire quanto sono dilatate le vene safene, analizzare lo stato di quelle profonde (funzionali e anatomiche), determinare dove si trovano le vene comunicanti con incompetenza. Sulla base di questi compiti vengono eseguiti tutti gli esami di cui sopra che il medico ritiene necessari.

Valutare la condizione delle vene per sospette vene varicose

Per le vene varicose vengono utilizzati molti test funzionali, ma esistono quelli più efficaci. I più comunemente usati sono: Troyanov-Trendelenburg, Mayo-Pratt, Delbe-Perthes, Pratt test - 2.

Test per la diagnosi del varicocele

È caratterizzato da una condizione patologica della vena del cordone spermatico a causa del funzionamento improprio del testicolo. Inizialmente la malattia è asintomatica e può essere riconosciuta solo utilizzando la manovra di Valsalva. A volte viene eseguito un test della tosse (test di Heckenbruch-Sica-Sicara).

I test funzionali possono consentire errori, per cui gli specialisti ne utilizzano, insieme ad essi, altri cosiddetti “strumentali” (angioscanning ad ultrasuoni, metodo di clearance dei radionuclidi, ecc.).

Dopo gli esami clinici che mostrano il grado di insufficienza valvolare delle vene superficiali, profonde e comunicanti e altri studi necessari, viene formata l'anamnesi finale. E solo dopo è possibile prescrivere un trattamento individuale.

Il sistema circolatorio è uno dei più complessi e ramificati dell'intero corpo umano. In diversi casi e sotto l'influenza di una serie di fattori, può verificarsi un'insufficienza del flusso sanguigno arterioso. In una situazione del genere, i test funzionali diventeranno rilevanti nella diagnosi delle malattie vascolari, il cui elenco è enorme.

Metodi per i disturbi valvolari delle vene superficiali

Il più comune è il test di Troyanov-Trendelenburg.

Una persona, trovandosi in posizione orizzontale, solleva l'arto esaminato da uno specialista, a seguito del quale i suoi vasi superficiali vengono svuotati. Successivamente, viene posizionato un laccio emostatico sulla parte superiore della coscia, comprimendo le vene.

Per garantire che questo dispositivo venga utilizzato secondo tutte le regole, sarà utile controllare la pulsazione nelle arterie periferiche distali rispetto al punto di attacco. Successivamente, la persona si raddrizza verticalmente. Il laccio emostatico viene rimosso e la velocità di riempimento dei vasi femorali superficiali viene registrata visivamente.

Quando il sangue scorre con un'onda retrograda si parla di insufficienza valvolare.

Spesso viene prescritto il test di Hackenbruch, durante il quale la persona rimane in posizione eretta. Nel sito dell’anastomosi safeno-femorale sull’arto problematico si trovano le dita dello specialista. Successivamente, il paziente deve eseguire diversi shock per la tosse.

Se c'è un'insufficienza delle valvole nei vasi superficiali, lo specialista sentirà movimenti a scatti distinti durante la palpazione. Sono prodotti da masse di sangue lungo il percorso delle vene superficiali.

Uno dei più noti è il test di Schwartz, durante il quale una persona si siede verticalmente. In questo caso la mano sinistra viene posizionata sui vasi superficiali del terzo inferiore della coscia.

Successivamente, il ricercatore, usando la mano destra, esegue movimenti a scatti in direzione retrograda. Questo viene fatto toccando il vaso sottocutaneo situato nella parte superiore della coscia.

Cosa indica l’esecuzione dei test funzionali in questo modo? Sulla base della chiarezza della palpazione dell'onda formata, si conclude sulla presenza di insufficienza valvolare.

Misure che determinano una violazione delle vene comunicanti

Metodo di diagnostica funzionale secondo il principio Prett II. La persona si siede comodamente in posizione supina. Successivamente l'arto esaminato si solleva fino a raggiungere un angolo di 60°. Ecco come il sangue esce dalle vene superficiali.

Il medico fascia accuratamente l'arto inferiore con uno speciale tessuto elastico nella direzione dalle dita alla zona femorale (terzo superiore). Quando una persona si sposta in posizione verticale, il secondo arto viene stretto con una benda simile dall'inguine verso il piede.

Tra le zone fasciate viene sempre mantenuto uno spazio di almeno 10 cm, quindi si rimuove gradualmente la benda inferiore e si avvolge quella superiore esaminando l'intera gamba. Quando un nodo venoso appare nello spazio libero, si può sostenere che vi sia un vaso con comunicazione disturbata.

Vale la pena menzionare il test di tipo Barrow-Shaneys modificato. La persona assume una posizione orizzontale, come nei casi sopra descritti, l'arto si solleva verso l'alto per garantire il deflusso delle masse ematiche dalle vene superficiali.

Successivamente, un professionista applica un laccio emostatico in un punto sotto e sopra l'articolazione del ginocchio, sopra la caviglia, nella zona femorale superiore. Avendo preso una posizione verticale, il paziente esegue la procedura di sollevamento sulle punte dei piedi.

Questo viene fatto per ridurre la massa muscolare della gamba sottoposta a test. Quando compaiono compattazioni venose tra le linee tese, possiamo affermare con sicurezza che la condizione dei vasi comunicanti è compromessa. Tale diagnostica funzionale è un modo eccellente per identificare la patologia senza costose procedure strumentali.

Esame della pervietà delle vene profonde

Esecuzione del test Pratt. Con il paziente posizionato su un piano orizzontale, si fascia l'arto interessato mediante una benda elastica. Successivamente, la persona esegue una camminata lenta per un'ora. Se non si avverte dolore o sensazione di scoppio nell'area fasciata, nelle vene profonde si verifica un flusso sanguigno normale.

Descrizione della prova di marcia del tipo Delbe-Perthes. Consiste in una persona in piedi verticalmente, alla quale viene attaccato un laccio emostatico in un punto appena sotto l'articolazione del ginocchio, intercettando i vasi superficiali.

Esame dell'arto superiore

Durante il test di Ratshov, una persona in posizione verticale alza il braccio sopra la testa, leggermente piegato all'altezza del gomito. In modalità misurata, stringi/allenta le dita per 30 secondi. Il pallore dei palmi e l'intensità di questo processo indicano un'interruzione del flusso sanguigno nelle mani.

Per eseguire il test di Bogolepov è necessario allungare entrambe le braccia davanti a te in posizione eretta. In questo momento lo specialista rileva il colore del dorso delle mani e il grado di dilatazione delle vene. Successivamente, una mano scende lungo il corpo, la seconda sale.

Dopo 30 secondi, la persona assume la posizione di partenza. Successivamente, utilizzando un cronometro, il medico osserva i cambiamenti nel tono della pelle sul dorso delle mani. Se non vi è alcuna patologia nella struttura dei vasi e il flusso sanguigno funziona normalmente, i cambiamenti nell'afflusso di sangue si stabilizzano molto rapidamente (non più di 1 minuto).

Se si verifica insufficienza venosa, la pelle pallida dell'arto sollevato e la pelle cianotica del braccio abbassato vengono ripristinate lentamente. Quanto più danneggiati sono i vasi, tanto più lento è il processo.

Gli indicatori dei test di stress funzionale dimostrano chiaramente lo stato generale della circolazione sanguigna di una persona.

Quindi, senza tecniche e dispositivi speciali e costosi, viene determinata l'insufficienza venosa primaria nei vasi.

Per quanto riguarda le controindicazioni ai test funzionali, queste vengono determinate da uno specialista durante l'esame iniziale del paziente.

Video utile: come vengono diagnosticate le vene

Test di Troyanov-Trendelenburg. Con il paziente in posizione orizzontale, l'arto in esame viene sollevato per svuotare le vene superficiali. Viene applicato un laccio emostatico sul terzo superiore della coscia per comprimere le vene superficiali (il controllo della corretta applicazione del laccio emostatico venoso è la pulsazione delle arterie periferiche distalmente al sito di applicazione). Il paziente assume una posizione verticale. Rimuovere il laccio emostatico e determinare visivamente la velocità di riempimento delle vene superficiali della coscia. Se le vene si riempiono con un'onda retrograda di sangue entro 1-3 s, possiamo concludere che esiste un'insufficienza valvolare delle vene superficiali.

Prova di Hackenbruch. Con il paziente in posizione eretta, le dita della mano del ricercatore vengono posizionate sulla zona dell’anastomosi safenofemorale dell’arto in studio (appena sotto e medialmente al centro del legamento di Poupart). Il paziente fa 2-3 colpi di tosse.Se le valvole delle vene superficiali sono incompetenti, il medico palpa i movimenti a scatti del sangue lungo le vene superficiali.

Il test di Schwartz. Con il paziente in posizione eretta, il braccio sinistro del paziente viene posizionato sulle vene superficiali del terzo inferiore della coscia. Con la mano destra, il ricercatore provoca movimenti a scatti del sangue in direzione retrograda quando tocca la vena safena nel terzo superiore della coscia. Con la palpazione di un'onda sanguigna retrograda si conclude sull'insufficienza valvolare delle vene superficiali.

Test per rilevare l'insufficienza delle vene comunicanti

Test di Prett 2. Con il paziente in posizione orizzontale, l'arto in esame viene sollevato con un angolo di 60° per svuotare le vene superficiali. Una benda elastica viene utilizzata per fasciare la gamba dalla punta delle dita al terzo superiore della coscia. Dopo lo spostamento in posizione verticale, la seconda benda viene utilizzata per fasciare la gamba dalla piega inguinale in direzione distale. Tra le bende viene mantenuto un intervallo di 10 cm di larghezza, per il quale la prima benda viene gradualmente rimossa. Se tra le bende appare un nodo varicoso, ciò indica la presenza di una vena comunicante incompetente in questo luogo.

Test di Burrow-Shaneys modificato. Con il paziente in posizione orizzontale si procede allo svuotamento delle vene superficiali sollevando l'arto in esame. Vengono applicati quattro lacci venosi: sopra le caviglie, sopra e sotto l'articolazione del ginocchio, nel terzo superiore della coscia. In posizione eretta, il paziente si solleva sulle punte dei piedi per contrarre i muscoli dell'arto sottoposto a prova. La comparsa di nodi varicosi tra i lacci emostatici indica la presenza di vene comunicanti incompetenti in questi luoghi.

Test per determinare lo stato funzionale delle vene profonde e la loro pervietà

Prova di marcia di Delbe-Perthes. Con il paziente in posizione eretta, viene applicato un laccio emostatico sotto l'articolazione del ginocchio per comprimere le vene superficiali. Il paziente cammina velocemente per 3-5 minuti. Lo svuotamento delle vene superficiali indica l'utilità dell'apparato valvolare delle vene profonde e la loro buona pervietà.

Il test di Prett. Con il paziente in posizione orizzontale si esegue il bendaggio elastico dell'arto in esame. Al paziente viene offerta un'ora di camminata lenta con la gamba fasciata. L'assenza di dolore prorompente e di gonfiore dell'arto in esame indica il passaggio di vene profonde.

Tattiche chirurgiche. I pazienti con stadi iniziali di insufficienza venosa cronica senza vene varicose pronunciate, disturbi trofici e gonfiore delle estremità possono essere sottoposti a scleroterapia in regime ambulatoriale.

I pazienti con vene varicose con decorso scompensato della malattia sono soggetti a trattamenti chirurgici complessi, tra cui la venectomia sulla coscia e sulla gamba, legatura sopra o sottofasciale di vene comunicanti insufficienti.

I pazienti con forme ricanalizzate di malattia post-trombotica devono essere sottoposti a dissezione endoscopica delle vene perforanti della gamba e a resezione delle vene tibiali posteriori. Nelle forme occlusive della malattia vengono eseguite operazioni di bypass autovenoso.

Va sottolineato che il trattamento dell'insufficienza venosa cronica si basa sulla terapia conservativa, che viene effettuata prima, durante e dopo il trattamento chirurgico.

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Quando si studiano i dati anamnestici, dovrebbero essere presi in considerazione tutti i fattori eziologici della malattia post-trombotica. L'esame dell'arto malato deve essere effettuato nudo, rispetto a quello sano, e con il paziente in posizione eretta. Alcune informazioni sullo stato del sistema venoso profondo dell'arto possono essere ottenute eseguendo test funzionali.

Test funzionali

Il test Mayo-Pratt è il seguente. Al paziente, che è in posizione orizzontale, viene applicato un laccio emostatico di gomma sul terzo superiore della coscia. Successivamente l'arto viene fasciato con una benda elastica dalle dita del piede fino al terzo superiore della coscia. Il paziente cammina per 20-30 minuti. L'assenza di sensazioni spiacevoli alle gambe quando si cammina indica una buona funzionalità delle vene profonde. Se, quando si cammina, appare un forte dolore lancinante nella zona inferiore della gamba, la pervietà delle vene profonde è compromessa. Tuttavia, nella pratica clinica questo test non è stato ampiamente utilizzato, poiché si basa sulle sensazioni soggettive del paziente e non sempre può essere eseguito correttamente.

Informazioni più affidabili sulla condizione delle vene profonde sono fornite dal test di marcia di Delbe-Perthes. Funziona come segue. Con il paziente in posizione eretta e con le vene superficiali riempite al massimo, viene applicato un laccio emostatico di gomma sul terzo superiore della coscia. Successivamente, il paziente cammina per 5-10 minuti o marcia sul posto. Con una buona pervietà delle vene profonde, l'utilità del loro apparato valvolare e la consistenza delle vene comunicanti, lo svuotamento completo delle vene avviene entro un minuto (risultato positivo del test). Lo svuotamento incompleto delle vene indica un'insufficienza dell'apparato valvolare delle vene profonde e comunicanti (risultato dubbio). Con l'ostruzione delle vene profonde, si nota una tensione ancora maggiore delle vene dilatate e appare un dolore lancinante nella parte inferiore della gamba (il test è considerato negativo). Se il risultato di una prova di marcia è discutibile, in un terzo dei casi sono possibili errori. Pertanto, risultati discutibili e negativi del test costituiscono un'indicazione per la flebografia.

Flebotonometria

Misurare la pressione nel sistema venoso dell'arto interessato consente di giudicare la natura dei disturbi emodinamici. La pressione venosa può essere misurata con un manometro ad acqua Waldmann e con un minografo. Nella posizione sdraiata a riposo allo stesso livello di misurazione, la pressione nelle vene profonde e superficiali è approssimativamente la stessa e oscilla entro un intervallo abbastanza ampio: da 6 a 25 mm Hg. Arte. Pressione superiore a 25-30 mm Hg. Arte. indica un traboccamento sanguigno del sistema della vena cava inferiore o un'occlusione delle vene principali profonde. La pressione venosa a riposo con il paziente in posizione eretta varia da 70 a 150 mm Hg. Arte. a seconda del luogo di misurazione. Quando si misura la pressione venosa in posizione orizzontale di un paziente con apparato Waldmann, la pressione nelle vene superficiali del dorso del piede è normalmente di 100-120 mmH2O. Arte. Un aumento della pressione al di sopra di questi numeri indica una disfunzione delle vene profonde.

Informazioni più preziose vengono fornite dalla flebotonometria funzionale, quando la pressione venosa viene misurata mediante un minografo a riposo e durante sforzo (manovra di Valsalva, movimento del piede, camminata sul posto, ecc.). Il test di marcia porta ad una diminuzione della pressione nelle vene superficiali di una persona sana di circa un terzo del livello iniziale.

Nelle forme ricanalizzate di malattia posttrombotica, la deambulazione sul posto produce un rapido aumento della pressione (picco sistolico fino a 180 mm Hg), associato a significativa deposizione di sangue nelle vene profonde e perdita di tono delle pareti delle vene principali. Lo stesso rapido calo della pressione ai valori iniziali si osserva dopo aver smesso di camminare.

La pressione venosa nelle occlusioni comuni delle vene principali è caratterizzata da numeri più alti nelle posizioni orizzontale e verticale, un lento aumento della pressione a numeri elevati (picco sistolico fino a 250 mm Hg) durante l'attività fisica e un ritorno molto lento al livello originale alla fine dell'esercizio.

Pertanto, la flebotonometria funzionale consente di differenziare diverse forme di danno al sistema venoso profondo degli arti inferiori.

Reovasografia

Questo studio viene effettuato principalmente per lesioni combinate dei sistemi arterioso e venoso delle estremità. La fattibilità della sua attuazione è determinata dalla scelta del metodo di trattamento e dalla necessità di prescrivere una terapia farmacologica adeguata.

Metodi ad ultrasuoni

Come hanno dimostrato gli studi degli ultimi anni, le capacità diagnostiche dei metodi ecografici nella pratica flebologica sono molto elevate (G.I. Kuntsevich, 1996 e 2004; A.N. Vedensky et al., 1996; K.A. Abalmasov et al., 1996 e 2004; N.F. Dryuk et al ., 1996; ecc.). A seconda della natura della patologia, i compiti della diagnostica ecografica possono variare dalla determinazione della pervietà delle vene principali e dalla valutazione del loro apparato valvolare all'identificazione delle cause della recidiva delle vene varicose (V.G. Gladkikh et al., 1995; G.D. Konstantinova et al ., 1996 T.V. Alekperova, 2003; E.P. Kokhan et al., 2003; Y.Y. Bergan, 1996; ecc.). Questi problemi vengono risolti dall'ecografia Doppler e dalla scansione duplex e triplex. In termini di affidabilità delle informazioni ottenute, i metodi ecografici non sono inferiori agli studi angiografici tradizionali e in alcuni casi possono sostituirli. Secondo il P.M. Grigoryan et al. (1995 e 1996), il contenuto informativo della scansione duplex per le vene varicose è del 100%, per la malattia post-trombotica - 92%.

La ricerca viene spesso effettuata utilizzando dispositivi Acuson 10M (USA), Alosa (Giappone) e Ultramak 4 Plus (USA). I metodi ad ultrasuoni, come hanno dimostrato studi di molti autori, consentono di determinare il grado di pervietà delle principali vene profonde e safene, lo stato delle loro pareti e del lume, la natura e l'entità del danno all'apparato valvolare, la localizzazione delle vene comunicanti incompetenti, e per valutare l'efficacia dell'intervento eseguito, in particolare la correzione dell'insufficienza valvolare delle vene profonde ( I.K. Zavarina, M.E. Sargin, V.N. Dan, 1986).

Un ulteriore miglioramento delle apparecchiature a ultrasuoni e delle tecniche di ricerca amplierà le capacità diagnostiche dei metodi e li renderà insostituibili nella maggior parte dei casi.

Flebografia

La flebografia è uno dei metodi più oggettivi per valutare lo stato del sistema venoso profondo nella malattia post-trombotica. Permette di ottenere una comprensione completa della localizzazione, della natura, dell'entità del danno alle vene profonde, della funzione dell'apparato valvolare delle vene profonde e comunicanti, nonché dello sviluppo della circolazione collaterale. Tuttavia, nonostante il grande valore di questo studio, la venografia non dovrebbe essere eseguita nei casi in cui il chirurgo è sicuro della pervietà delle vene e ha una chiara comprensione della natura dell’intervento chirurgico proposto. Anche se vengono seguite tutte le regole per l'esecuzione della venografia, possono verificarsi gravi complicazioni trombotiche.

La flebografia è indicata:

• con risultati discutibili dei metodi di ricerca funzionale;
• stabilire la natura e la localizzazione del processo trombotico subito e la scelta della tattica del trattamento chirurgico;
• a scopo di diagnosi differenziale per edema dell'arto di eziologia sconosciuta.

Controindicazioni allo studio:

• intolleranza alle sostanze contenenti iodio;
• gravi condizioni generali del paziente, escluso l'intervento chirurgico;
• esacerbazione della malattia, che non consente un intervento chirurgico al momento dell'esacerbazione.

La scelta del metodo flebografia è determinata dagli obiettivi dello studio. La venografia distale ascendente viene utilizzata per studiare la pervietà delle vene profonde della gamba, della coscia e del bacino, la funzione del loro apparato valvolare, lo stato delle vene comunicanti e profonde. La venografia pelvica prossimale (ileocavografia) viene eseguita in presenza di segni clinici di danno alla vena cava pelvica e inferiore. Viene eseguita più spesso iniettando un mezzo di contrasto attraverso la vena femorale o le vene affluenti della grande safena nel terzo superiore della coscia. La vena femorale può essere perforata con un normale ago endovenoso o cateterizzata utilizzando la tecnica Seldinger. Questo è il modo più affidabile per contrastare le vene pelviche. Un metodo più semplice è il cateterismo attraverso una piccola incisione in una delle vene safene nel terzo superiore della coscia. Quando indicato, viene eseguita la venografia pelvica con puntura bilaterale o cateterizzazione. Per la prima volta la flebografia delle vene pelviche mediante l'introduzione di un mezzo di contrasto nella vena femorale comune fu eseguita da S. Olivier (1948).

La venografia retrograda verticale degli arti inferiori viene utilizzata per determinare lo stato dell'apparato valvolare delle vene profonde degli arti inferiori e decidere sulla necessità della loro correzione in presenza di incompetenza. La venografia retrograda fu proposta nel 1941 da J. Luke. Funziona come segue. La vena femorale viene perforata o cateterizzata sul lato interessato. Al culmine della manovra di Valsalva, un mezzo di contrasto viene iniettato nel paziente in posizione eretta. Nelle valvole funzionali si contrappongono la vena femorale comune e il segmento iniziale della vena femorale superficiale. In caso di insufficienza valvolare delle vene profonde, si osserva una diffusione retrograda del mezzo di contrasto alle vene tibiali e inferiori, a seconda del grado di insufficienza valvolare. Il livello superiore di occlusione della vena cava inferiore è determinato dal suo contrasto retrogrado attraverso il sistema della vena cava superiore.

La flebografia funzionale-dinamica distale, che recentemente ha meritatamente acquisito la massima diffusione, consente di identificare non solo i cambiamenti morfologici, ma anche lo stato funzionale del sistema venoso dell'arto. Si esegue su lettino appositamente attrezzato con il paziente in posizione eretta in vari stati e posizioni dell'arto.

Tecnica della venografia distale. Alla vigilia dello studio, viene effettuato un test per determinare la tolleranza ai farmaci contenenti iodio. A questo scopo vengono iniettati in vena 2,0 ml di mezzo di contrasto. Se il farmaco è intollerante compaiono nausea, rinite allergica e orticaria. La puntura venosa del dorso del piede è il metodo più semplice di flebografia. Viene utilizzato nei casi in cui non vi è gonfiore del piede e le vene sono abbastanza ben definite. In caso di gonfiore del piede, si esegue il cateterismo su una delle vene safene del dorso del piede o sulla vena tibiale posteriore, isolata attraverso un'incisione dietro il malleolo mediale. Sul piede è consigliabile inserire il catetere in direzione distale della vena, poiché il mezzo di contrasto con questa tecnica entra direttamente nel sistema venoso profondo. Un laccio emostatico venoso viene posizionato sopra le caviglie.

Quando si esegue una venografia funzionale-dinamica vengono cateterizzate anche le vene del dorso del piede o della vena tibiale posteriore. Al tavolo viene quindi data una posizione inclinata o verticale. La fleboscopia e la flebografia vengono eseguite con la manovra di Valsalva e carichi funzionali sui muscoli del piede e della parte inferiore della gamba. La flebografia funzionale-dinamica distale con fleboscopia consente di determinare la localizzazione e la natura dei danni alle vene profonde, comunicanti e superficiali dell'arto su tutta la lunghezza, lo stato dell'apparato valvolare e la funzionalità della pompa muscolo-venosa.

La flebografia intraossea con l'introduzione di un mezzo di contrasto nel calcagno viene utilizzata secondo indicazioni rigorose e limitate, quando sono presenti gravi gonfiori e disturbi trofici nella zona della caviglia e del piede.

La quantità di mezzo di contrasto necessaria per riempire le vene di un arto è di 40,0-80,0 ml con una concentrazione del 50%. Al termine dello studio vengono iniettati nel letto venoso dell'arto 200,0-300,0 ml di soluzione fisiologica con 5000-10.000 unità di eparina. Dopo la flebografia, l'arto viene fasciato con bende elastiche, il paziente viene invitato a camminare se le condizioni generali lo consentono. Per 3-5 giorni vengono prescritti farmaci antipiastrinici (aspirina 0,25 g 2 volte al giorno e altri) e iniezioni sottocutanee di eparina 2500 unità o 5000 unità 2 volte al giorno, a seconda del peso corporeo del paziente e dei parametri del coagulogramma.

Le vene degli arti inferiori di una persona sana su una radiografia sono raffigurate come non dilatate, omogeneamente contrastate, con contorni chiari e uniformi, con valvole ben definite ovunque. Il sangue non passa dalle vene profonde alle vene superficiali; le vene profonde si svuotano bene e velocemente. Il quadro flebografico delle vene profonde nella malattia posttrombotica è molto caratteristico: le vene profonde sono moderatamente tortuose, i loro contorni sono irregolari, sono visibili “difetti di riempimento”, non si rileva l'apparato valvolare delle vene profonde e comunicanti. Si riscontra inoltre una marcata insufficienza delle vene comunicanti, espressa nel reflusso del materiale di contrasto dalle vene profonde a quelle superficiali. In presenza di ulcere si osserva un'incompetenza delle vene comunicanti nella sede dell'ulcera. La rimozione del mezzo di contrasto dalle vene profonde è lenta. In caso di occlusione delle vene profonde, la sezione occlusa della vena non viene riempita con un mezzo di contrasto (sintomo della “gengiva” di Bauer), cioè sembra che la vena sia stata cancellata con un elastico. La rete collaterale è contrastata e la natura della circolazione collaterale è determinata dal livello e dall'entità dell'occlusione delle vene principali.

Linfografia

La linfografia viene eseguita nei casi in cui è necessario identificare la natura del danno ai vasi linfatici e, insieme all'intervento chirurgico sulle vene, decidere sulla fattibilità della correzione del drenaggio linfatico. L'esame linfangiografico viene effettuato, di regola, contemporaneamente alla venografia distale. Per il contrasto dei vasi linfatici si utilizzano gli stessi mezzi di contrasto idrosolubili (cardiotrast, urotrast, verografin, omnipaque, ecc.) utilizzati per la flebografia. La colorazione dei vasi del collettore linfatico mediale superficiale viene effettuata mediante iniezione intradermica di 0,5-1,0 ml di soluzione di blu di metilene (Evans) a livello del primo spazio interdigitale immediatamente prima dello studio. Sul dorso del piede, in anestesia locale, viene praticata un'incisione cutanea lunga 2-3 cm in direzione trasversale, 4-5 cm prossimalmente al primo spazio interdigitale, si individua il vaso linfatico più grande e si perfora con un ago sottile. Successivamente, viene iniettato lentamente 1 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%, quindi 5-6 ml di un mezzo di contrasto. Tale quantità di farmaco è sufficiente per contrastare il collettore linfatico mediale superficiale. La diffusione del mezzo di contrasto attraverso i vasi linfatici viene talvolta avvertita dai pazienti sotto forma di un leggero bruciore. È più consigliabile scattare foto sotto il controllo della linfoscopia. In assenza di schermo, le immagini vengono scattate dopo la fine della somministrazione del mezzo di contrasto e dopo 5-10 minuti, a seconda della gravità del processo indurativo o del grado di compromissione del drenaggio linfatico. Una volta completata la linfografia, la vena safena viene isolata attraverso la stessa incisione e cateterizzata per l'esame flebografico. Il serbatoio linfatico profondo viene contrastato attraverso un'incisione dietro il malleolo mediale. I vasi di questo collettore vengono colorati mediante iniezione intramuscolare di blu nella zona del tallone 2-3 cm sotto l'incisione. Con il contrasto simultaneo del sistema venoso dell'arto, dei collettori linfatici profondi e superficiali, vengono rivelati la loro relazione e lo sviluppo dei collaterali tra i vasi linfatici.

Normalmente i vasi linfatici sono lisci, con contorni netti, omogeneamente contrastati, e le valvole possono essere tracciate per tutta la loro lunghezza. Nel collettore superficiale mediale sono presenti 6-7 vasi nella parte inferiore della gamba, e da 8 a 12 nella coscia.Due o tre vasi linfatici profondi accompagnano le vene profonde, il loro diametro è leggermente maggiore di quello delle superficiali. Anche l'apparato valvolare è ben definito. Le forme cliniche della malattia post-trombotica differiscono l'una dall'altra nella natura dei cambiamenti nel sistema linfatico, ma tutte le forme sono caratterizzate da segni comuni come la dilatazione e la tortuosità dei vasi linfatici, un aumento del loro numero e lo sviluppo dell'insufficienza valvolare nel tempo . Nella zona di indurimento nelle forme indurativo-ulcerose si osserva uno stravaso del mezzo di contrasto nei tessuti, che è uno dei motivi della progressione del processo indurativo. Lo stravaso è causato dall'aumento della permeabilità delle pareti dei vasi linfatici, dall'ipertensione nel sistema venoso e linfatico. La pressione nei vasi linfatici durante la malattia post-trombotica sale a 20-22 mmH2O. Arte. a una norma di 13-14 mm di acqua. Arte. L'area di denso indurimento e ulcerazione viene spesso aggirata dai vasi linfatici. Ci sono molte anastomosi tra i vasi. Si rilevano anche anastomosi tra collettori superficiali e profondi, il che indica la funzione compensatoria-adattativa del sistema linfatico in caso di disturbi del deflusso venoso. I vasi linfatici dei collettori superficiali mediali e laterali seguono il decorso delle vene safene dilatate e vengono danneggiati durante l'intervento di asportazione della grande e piccola safena e dell'intervento di Linton. Un aumento del gonfiore della gamba e del piede nel periodo postoperatorio può essere dovuto a un drenaggio linfatico compromesso ed è spesso temporaneo. Una terapia adeguata compenserà il deflusso nel tempo.

Cambiamenti più pronunciati nella malattia post-trombotica si osservano nei collettori linfatici profondi. In tutti i pazienti esaminati abbiamo osservato dilatazione dei vasi linfatici e stravaso di mezzo di contrasto nei tessuti della gamba (I.K. Zavarina, 1980), ed è stata riscontrata una corrispondenza tra i cambiamenti descritti e il grado di edema sottofasciale.

I disturbi secondari del drenaggio linfatico del tipo pseudoelefantiasi sono caratterizzati da un significativo aumento del numero e della dilatazione dei vasi linfatici con lo sviluppo della loro insufficienza valvolare. Con tali cambiamenti, la linfangectomia è indicata contemporaneamente alla correzione del deflusso venoso.

Pertanto, i dati degli studi linfoangiografici indicano che i disturbi del drenaggio linfatico sono significativi nella patogenesi dello sviluppo dei sintomi della malattia post-trombotica e in una certa misura influenzano la scelta delle tattiche terapeutiche.

Fleboscintigrafia

Il metodo della venografia con radionuclidi viene utilizzato come aggiunta al metodo di ricerca con radiocontrasto o nei casi in cui la venografia diretta è controindicata per qualche motivo. Il metodo del radionuclide consente di ottenere un'immagine delle vene dell'intero arto, determinarne la pervietà, la presenza e la natura del flusso sanguigno di bypass e identificare il reflusso patologico dal sistema venoso profondo a quello superficiale. gammacamera. Viene utilizzato il farmaco TSMK-5 marcato con Ts-99 M(macroaggregati di albumina), attività 200 MBq, sciolti in 10,0 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Il farmaco radioattivo viene iniettato attraverso le vene safene del dorso del piede in frazioni mentre vengono eseguite fleboscintigrafie della parte inferiore della gamba, della coscia e del bacino. Per migliorare la qualità dell'immagine delle vene profonde dell'arto e del bacino, la gamba viene fasciata con una benda elastica dal piede al terzo superiore della coscia.

Quando si interpretano i fleboscintigrammi dei radionuclidi, si dovrebbe tenere conto del fatto che l'intensità dell'immagine dei vasi sanguigni e la larghezza del loro lume dipendono non solo dalla dimensione del bolo radioattivo, ma anche dalla velocità del flusso sanguigno. Quanto più basso è il flusso sanguigno, tanto più intensa sarà l'immagine del vaso, tanto più ampio risulterà il suo lume nella fleboscintigrafia. Al contrario, l'accelerazione del flusso sanguigno, ad esempio nel punto in cui i grandi rami venosi confluiscono nelle vene principali, porta ad un indebolimento dell'intensità dell'immagine del vaso e ad una visibile diminuzione del suo lume.

Una fleboscintigrafia normale è una banda di scintillazioni corrispondente ai principali vasi venosi. La densità di scintillazione nel corso di questa banda non è del tutto uniforme. Nella zona della gamba si verifica una condensazione di scintillazioni causata dalla somma dell'immagine delle vene profonde della gamba. Nella direzione prossimale l'intensità dell'immagine dei vasi diminuisce leggermente, sebbene il loro lume aumenti naturalmente. Le vene safene, di regola, non vengono visualizzate nelle persone sane.

Nella malattia post-trombotica, le aree obliterate delle vene profonde non sono visibili sui fleboscintigrammi e a questo livello viene rilevato lo shunt collaterale. Nelle aree di diminuzione del flusso sanguigno, ritardo di un bolo radioattivo prima di un'ostruzione parziale o a causa del verificarsi di un'onda di flusso sanguigno retrogrado, si notano zone di maggiore scintillazione. Alla fleboscintigrafia questa zona del vaso non solo presenta un'immagine ingrandita, ma appare anche espansa. Spesso viene rilevata una secrezione patologica dal sistema venoso profondo a quello superficiale.

Studio dell'emostasi

L'emostasi è causata da un complesso sistema fisiologico, che rappresenta la combinazione e l'interazione dei componenti del sangue, delle pareti vascolari e degli organi che prendono parte alla sintesi e alla distruzione dei fattori della coagulazione. Il processo di coagulazione del sangue è influenzato da vari agenti dell'ambiente esterno ed interno. L'idea più precisa dello stato dell'emostasi può essere ottenuta sulla base di un coagulogramma completo.

Lo studio del sistema emostatico nella malattia post-trombotica è importante per determinare la natura della terapia farmacologica e i tempi dell'intervento chirurgico. Nella maggior parte dei pazienti con questa patologia, l'ipercoagulazione si osserva sia nel flusso sanguigno generale che regionale, e in quest'ultimo è più pronunciata. L'ipercoagulazione è caratterizzata da un tempo di coagulazione ridotto, alti livelli di fibrinogeno, una reazione positiva al fibrinogeno B, un alto grado di trombotest e un rallentamento dell'attività fibrinolitica. Il rallentamento dell'attività fibrinolitica con grave ipercoagulazione è spiegato da una diminuzione del livello dei fattori locali di attività fibrinolitica, in cui la parete venosa gioca un ruolo significativo. Un esame diagnostico importante per riconoscere il processo tromboflebitico è il fibrinogeno B, che normalmente non viene rilevato. Altri indicatori del coagulogramma hanno un valore diagnostico inferiore: non cambiano o si discostano leggermente dalla norma verso l'ipercoagulazione.

Riassumendo i metodi di ricerca diagnostica, va notato che tutti i metodi di ricerca hanno un valore ausiliario. I fattori principali nella diagnosi della malattia post-trombotica sono un'anamnesi accuratamente raccolta e un esame corretto del paziente. I metodi di ricerca ad ultrasuoni e la flebografia svolgono un ruolo significativo nella diagnosi e nella determinazione delle tattiche di trattamento.

Lezioni selezionate di angiologia. EP Kokhan, I.K. Zavarina