Sanguinamento nel primo periodo postpartum. Sanguinamento nel primo periodo postpartum. Clinica per le emorragie postpartum tardive

Lezione 8

SANGUINAMENTO IN POST E PRESTO

PERIODO POSTPARTO

1. Sanguinamento nel periodo della placenta.

2. Sanguinamento nel primo periodo postpartum.

3. Patogenesi del sanguinamento.

4. Terapia.

5. Letteratura.

Nella moderna ostetricia, il sanguinamento rimane una delle principali cause di mortalità materna. Non solo complicano il corso della gravidanza, del parto e del periodo postpartum, ma portano anche allo sviluppo di patologie neuroendocrine a lungo termine nella vita di una donna.

Ogni anno, 127.000 donne nel mondo muoiono di sanguinamento. Ciò rappresenta il 25% di tutte le morti materne. In Russia, il sanguinamento è la principale causa di morte nei pazienti e rappresenta il 42% dei decessi associati alla gravidanza, al parto e al periodo postpartum. Inoltre, nel 25% dei casi, il sanguinamento è l'unica causa di esito sfavorevole della gravidanza.

Cause di mortalità:

· ritardata emostasi inadeguata;

· tattica infusionale-trasfusionale scorretta;

· violazione della fase e della sequenza dell'assistenza ostetrica.

Fisiologicamente la gravidanza non è mai accompagnata da sanguinamento. Allo stesso tempo, il tipo emocoriale della placentazione umana predetermina una certa quantità di perdita di sangue nella terza fase del travaglio. Consideriamo il meccanismo della normale placentazione.

L'ovulo fecondato entra nella cavità uterina allo stadio di morula, circondato su tutti i lati dal trofoblasto. Le cellule del trofoblasto hanno la capacità di secernere un enzima proteolitico, grazie al quale l'uovo fecondato, a contatto con la mucosa uterina, si attacca ad esso, dissolve le aree sottostanti del tessuto deciduale e l'annidamento avviene entro 2 giorni. Man mano che procede l'annidamento, le proprietà proteolitiche del citotrofoblasto aumentano. La distruzione della decidua nel 9° giorno dell'ontogenesi porta alla formazione di lacune contenenti sangue materno fuoriuscito dai vasi distrutti. Dal 12-13 giorno, il tessuto connettivo inizia a crescere nei villi primari e quindi nei vasi. Si formano i villi secondari e poi terziari. Lo scambio di gas e l'apporto di nutrienti al feto dipenderanno dalla corretta formazione dei villi. Si forma l'organo principale della gravidanza, la placenta. La sua principale unità anatomica e fisiologica è placentone. I suoi componenti sono cotiledone e curuncolo. Cotiledone- è la parte fruttifera del placentone, è costituita dai villi del fusto con numerosi rami contenenti vasi fruttiferi. Il loro grosso è localizzato nello strato superficiale – compatto dell'endometrio, dove galleggiano liberamente negli spazi intervillosi pieni di sangue materno. Per garantire il fissaggio della placenta alla parete dell'utero, ci sono villi “di ancoraggio” che penetrano nello strato più profondo e spugnoso dell'endometrio. Ce ne sono significativamente meno dei villi principali e vengono strappati durante la separazione della placenta dalla parete uterina nel periodo della placenta. Lo strato spugnoso sciolto si muove facilmente con una forte diminuzione nella cavità uterina, mentre il numero di villi di ancoraggio esposti non è grande, il che riduce la perdita di sangue. Durante la normale placentazione, i villi coriali non penetrano mai nello strato basale dell'endometrio. Da questo strato rinascerà in futuro l'endometrio.

Pertanto, la normale placentazione garantisce a una donna in futuro il normale funzionamento dell'organo più importante: l'utero.

Dalla superficie materna, ogni cotiledone corrisponde ad una certa sezione della decidua - curuncolo. Al suo fondo si apre un'arteria a spirale che fornisce sangue alla lacuna. Sono separati l'uno dall'altro da partizioni incomplete - setti. Pertanto, le cavità degli spazi intervillosi - curuncoli - comunicano. Il numero totale di arterie spirali raggiunge 150-200. Dal momento della formazione della placenta, le arterie spirali che si avvicinano allo spazio intervilloso, sotto l'influenza del trofoblasto, perdono i loro elementi muscolari e perdono la capacità di vasocostrittore, non rispondendo a tutti i vasopressori. Il loro lume aumenta da 50 a 200 micron e entro la fine della gravidanza a 1000 micron. Questo fenomeno è chiamato “denervazione fisiologica dell'utero”. Questo meccanismo è necessario per mantenere l'apporto di sangue alla placenta a un livello ottimale e costante. Quando la pressione sistemica aumenta, l’afflusso di sangue alla placenta non diminuisce.

Il processo di invasione del trofoblasto si completa entro la 20a settimana di gravidanza. A questo punto, il circuito uteroplacentare contiene 500-700 ml di sangue, il circuito fetale-placentare - 200-250 ml.

Durante il decorso fisiologico della gravidanza, il sistema utero-placenta-feto è chiuso. Il sangue materno e fetale non si mescolano e non fuoriescono. Il sanguinamento si verifica solo se la connessione tra la placenta e la parete dell'utero viene interrotta; normalmente si verifica nella terza fase del travaglio, quando il volume dell'utero diminuisce drasticamente. L'area placentare non si restringe durante la gravidanza e il parto. Dopo l'espulsione del feto e la rottura delle acque posteriori, la pressione intrauterina diminuisce drasticamente. In una piccola area della placenta all'interno dello strato spugnoso, la rottura dei villi di ancoraggio e il sanguinamento iniziano dalle arterie spirali esposte. Viene esposta l'area della placenta, che è una superficie della ferita vascolarizzata. In questa zona si aprono 150-200 arterie spirali, le cui sezioni terminali non hanno parete muscolare, e creano il pericolo di grandi perdite di sangue. In questo momento, il meccanismo del miotamponamento inizia a funzionare. Le potenti contrazioni degli strati muscolari dell'utero portano alla chiusura meccanica delle bocche dei vasi sanguinanti. In questo caso, le arterie spirali si torcono e vengono attirate nello spessore del muscolo uterino.

Nella seconda fase viene implementato il meccanismo del trombotamponamento. Consiste nella formazione intensiva di coaguli nelle arterie spirali compresse. I processi di coagulazione del sangue nell'area del sito placentare sono assicurati da una grande quantità di tromboplastina tissutale formata durante il distacco della placenta. La velocità di formazione del coagulo in questo caso supera di 10-12 volte la velocità di formazione del trombo nella circolazione sistemica.

Pertanto, nel periodo postpartum, l'emostasi viene effettuata nella prima fase mediante un miotamponamento efficace, che dipende dalla contrazione e retrazione delle fibre miometriali, e un trombotamponamento completo, possibile nello stato normale del sistema emostatico della donna puerperale.

Sono necessarie 2 ore per la formazione finale di un trombo denso e il suo fissaggio relativamente affidabile sulla parete del vaso. A questo proposito, la durata del primo periodo postpartum, durante il quale esiste il rischio di sanguinamento, è determinata da questo periodo di tempo.

Durante il normale decorso del periodo di successione, il volume di sangue perso è pari al volume dello spazio intervilloso e non supera i 300-400 ml. Tenendo conto della trombosi del letto placentare, il volume della perdita di sangue esterna è di 250-300 ml e non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna. Questo volume non influisce sulle condizioni della donna dopo il parto, motivo per cui in ostetricia esiste il concetto di "perdita di sangue fisiologica".

Questo è un normale meccanismo di placentazione e il corso della placenta e del primo periodo postpartum. Con i meccanismi di placentazione, il sintomo principale è sanguinamento.

Disturbi del meccanismo di placentazione

Le cause dell'interruzione del meccanismo di placentazione sono cambiamenti patologici nell'endometrio verificatisi prima della gravidanza:

1. Processi infiammatori cronici nell'endometrio (endomiometrite acuta o cronica).

2. Cambiamenti distrofici nel miometrio, derivanti da frequenti aborti, aborti con curettage delle pareti della cavità uterina, particolarmente complicati da successive complicanze infiammatorie.

3. Cambiamenti distrofici del miometrio nelle donne multipare.

4. Inferiorità dell'endometrio durante l'infantilismo.

5. Cambiamenti nell'endometrio nelle donne in gravidanza con fibromi uterini, in particolare con localizzazione sottomucosa dei nodi

6. Inferiorità dell'endometrio dovuta allo sviluppo anormale dell'utero.

Sanguinamento nel periodo della placenta

Interruzione dei processi di separazione della placenta

Attaccamento stretto della placenta

Vera placenta accreta

Stato ipotonico dell'utero

Posizione della placenta in uno degli angoli uterini

Rottura dell'utero, canale del parto molle

Ø Violazione della placenta separata

ØSindrome DIC

Ø Gestione irrazionale del periodo postnatale (tiro del cordone ombelicale - inversione uterina, uso prematuro di uterotonici).

Con i cambiamenti nell'endometrio, la cui essenza è l'assottigliamento o la completa assenza dello strato spugnoso, sono possibili quattro opzioni per l'attaccamento patologico della placenta.

1. Placentaadhaerens– falsa rotazione della placenta. Si verifica quando c'è un forte assottigliamento dello strato spugnoso dell'endometrio. La separazione della placenta è possibile solo con la distruzione meccanica dei villi all'interno dello strato compatto. I villi di ancoraggio penetrano nello strato basale e sono localizzati vicino allo strato muscolare. La placenta sembra "attaccarsi" alla parete dell'utero e l'assenza dello strato spugnoso porta al fatto che dopo lo svuotamento dell'utero non si verifica alcuna interruzione della connessione tra la placenta e la parete uterina.

2. Placentaaccreeta - vera rotazione della placenta. In completa assenza dello strato spugnoso dell'endometrio, i villi coriali, crescendo attraverso lo strato basale, penetrano nel tessuto muscolare. In questo caso, non si verifica la distruzione del miometrio, ma è impossibile separare manualmente la placenta dalla parete uterina.

3. Placentaincraeta – invasione più profonda dei villi coriali, accompagnata dalla loro penetrazione nello spessore del miometrio con distruzione delle fibre muscolari.Si verifica con atrofia completa dell'endometrio, a seguito di gravi complicazioni settiche postpartum, post-aborto, nonché di difetti endometriali che si presentano durante interventi chirurgici sull'utero. In questo caso, lo strato basale dell'endometrio perde la sua capacità di produrre antienzimi, che normalmente impediscono ai villi coriali di penetrare più in profondità dello strato spugnoso. Un tentativo di separare tale placenta porta a un massiccio trauma endometriale e a un sanguinamento fatale. L'unico modo per fermarlo è rimuovere l'organo insieme alla placenta accreta.

4. Placentapercraeta– è raro, i villi coriali crescono nella parete uterina fino al rivestimento sieroso e lo distruggono. I villi vengono esposti e inizia un abbondante sanguinamento intra-addominale. Questa patologia è possibile quando la placenta è attaccata alla zona cicatriziale, dove l'endometrio è completamente assente e il miometrio quasi non espresso, oppure quando l'ovulo fecondato è nidato nel corno uterino rudimentale.

Se si verifica una violazione dell'attaccamento placentare in qualche parte del sito placentare, si tratta di un attacco anomalo parziale della placenta. Dopo la nascita del feto, in aree invariate iniziano i normali processi di separazione della placenta, accompagnati da perdita di sangue. Maggiore è l'area della placenta esposta, maggiore è. La placenta si affloscia in un’area che non si è separata, è attaccata in modo anomalo, non consente all’utero di contrarsi e non ci sono segni di separazione della placenta. L'assenza di miotamponamento porta a sanguinamento in assenza di segni di separazione placentare. Si tratta di sanguinamento placentare, il metodo per fermarlo è l'operazione di separazione e rilascio manuale della placenta. L'operazione viene eseguita in anestesia generale. L'operazione dura non più di 1-2 minuti, ma richiede una rapida introduzione del paziente in uno stato di anestesia, perché tutto accade sullo sfondo di un'emorragia inarrestabile. Durante l'intervento è possibile determinare il tipo di patologia della placentazione e la profondità dell'invasione dei villi nella parete uterina. Con Pl adharens, la placenta si separa facilmente dalla parete uterina, perché stai lavorando all'interno dello strato funzionale dell'endometrio. Con Pl accraeta, non è possibile separare la placenta in quest'area: pezzi di tessuto pendono dalla parete dell'utero e il sanguinamento si intensifica e inizia a diventare abbondante. Con Pl incraeta, i tentativi di rimuovere il tessuto placentare portano alla formazione di difetti, nicchie nel muscolo uterino e il sanguinamento diventa minaccioso. Se la placenta è parzialmente attaccata saldamente, non si dovrebbe persistere nei tentativi di separare le aree non staccabili della placenta e procedere con metodi di trattamento chirurgico. Non si dovrebbe mai tentare di isolare la placenta in assenza di segni di separazione placentare in condizioni di sanguinamento placentare.

Il quadro clinico in caso di attacco totale stretto della placenta è estremamente raro. Nel periodo della placenta non vi è alcuna violazione dell'integrità degli spazi intervillosi, non vi sono segni di separazione della placenta e nessun sanguinamento. In questa situazione, il tempo di attesa è di 30 minuti. Se durante questo periodo non ci sono segni di separazione della placenta e nessun sanguinamento, la diagnosi di impianto placentare totale diventa ovvia. Tattica: separazione attiva della placenta e rilascio della placenta. Il tipo di anomalia della placentazione viene determinato durante l'operazione. In questo caso, la perdita di sangue supera il fisiologico, perché la separazione avviene all'interno dello strato compatto.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO DI FOLLOW-UP.

DETENZIONE DEL SEGGIOLINO E DELLE SUE PARTI NELLA CAVITÀ UTERINA

Il sanguinamento che si verifica dopo la nascita del feto è chiamato sanguinamento nel periodo della placenta. Si verifica quando il seggiolino del bambino o parti di esso subiscono un ritardo. Durante il corso fisiologico del periodo di successione, l'utero dopo la nascita del feto diminuisce di volume e si contrae bruscamente, l'area placentare diminuisce di dimensioni e diventa più piccola della dimensione della placenta. Durante le contrazioni della placenta, gli strati muscolari dell'utero vengono retratti nell'area della placenta, a causa della quale si rompe lo strato spugnoso della decidua. Il processo di separazione della placenta è direttamente correlato alla forza e alla durata del processo di retrazione. La durata massima del periodo placentare normalmente non supera i 30 minuti.

Emorragia postpartum.

In base al momento in cui si verificano, si dividono in precoci, che si verificano nelle prime 2 ore dopo la nascita, e tardivi, dopo questo periodo e fino al 42esimo giorno dopo la nascita.

Sanguinamento precoce dopo il parto.

Le cause del sanguinamento postpartum precoce possono essere:

UN. ipo- e atonia dell'utero

B. lesioni del canale del parto

V. coagulopatia.

Ipotonia dell'utero- questa è una condizione in cui il tono e la contrattilità dell'utero sono drasticamente ridotti. Sotto l'influenza di misure e mezzi che stimolano l'attività contrattile dell'utero, il muscolo uterino si contrae, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non corrisponda alla forza dell'impatto.

Atonia uterina- questa è una condizione in cui i farmaci che stimolano l'utero non hanno alcun effetto su di esso. L'apparato neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. L'atonia uterina è rara, ma causa un sanguinamento massiccio.

Ragioni per lo sviluppo dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum. La fibra muscolare perde la capacità di contrarsi normalmente in tre casi:

1. Eccessiva sovradistensione: ciò è facilitato dal polidramnios, dalle gravidanze multiple e dalla presenza di un feto di grandi dimensioni.

2. Eccessivo affaticamento delle fibre muscolari. Questa situazione si osserva durante un periodo prolungato di travaglio, con l'uso irrazionale di grandi dosi di farmaci tonomotori, con travaglio rapido e rapido, a seguito del quale si verifica l'esaurimento. Ti ricordo che il travaglio è da considerarsi rapido se dura meno di 6 ore per una donna primipara e meno di 4 ore per una donna multipara. Il travaglio è considerato rapido se dura meno di 4 ore per una donna che partorisce e meno di 2 ore per una donna multipara.

3. Il muscolo perde la capacità di contrarsi normalmente in caso di cambiamenti strutturali di natura cicatriziale, infiammatoria o degenerativa. Processi infiammatori acuti e cronici che coinvolgono il miometrio, cicatrici uterine di varia origine, fibromi uterini, numerosi e frequenti curettage delle pareti della cavità uterina, nelle donne multipare e con brevi intervalli tra parti, nelle donne in travaglio con manifestazioni di infantilismo, anomalie sviluppo degli organi genitali.

La sindrome principale sta sanguinando, in assenza di reclami. Un esame obiettivo rivela una diminuzione del tono dell'utero, determinata dalla palpazione attraverso la parete addominale anteriore, e un leggero aumento dovuto all'accumulo di coaguli e sangue liquido nella sua cavità. Il sanguinamento esterno, di regola, non corrisponde alla quantità di perdita di sangue. Quando l'utero viene massaggiato, sangue liquido scuro con coaguli fuoriesce attraverso la parete addominale anteriore. I sintomi generali dipendono dalla carenza di volume sanguigno circolante. Quando diminuisce di oltre il 15%, iniziano le manifestazioni di shock emorragico.

Esistono due varianti cliniche del sanguinamento ipotonico precoce postpartum:

1. Il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, talvolta a torrente. L'utero è flaccido, atonico, l'effetto delle misure terapeutiche è a breve termine.

2. La perdita di sangue iniziale è piccola. L'utero si rilassa periodicamente, la perdita di sangue aumenta gradualmente. Il sangue viene perso in piccole porzioni – 150-200 ml, che consentono al corpo della donna dopo il parto di adattarsi per un certo periodo di tempo. Questa opzione è pericolosa perché lo stato di salute relativamente soddisfacente del paziente disorienta il medico, il che può portare a una terapia inadeguata. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare rapidamente, la condizione peggiora bruscamente e la sindrome DIC inizia a svilupparsi intensamente.

Diagnosi differenziale il sanguinamento ipotonico viene effettuato con lesioni traumatiche del canale del parto. A differenza del sanguinamento ipotonico con trauma al canale del parto, l'utero è denso e ben contratto. L'esame della cervice e della vagina mediante specchi e l'esame manuale delle pareti della cavità uterina confermano la diagnosi di rotture dei tessuti molli del canale del parto e sanguinamento da essi.

Esistono 4 gruppi principali di metodi per combattere il sanguinamento nel primo periodo postpartum.

1. I metodi volti a ripristinare e mantenere l'attività contrattile dell'utero includono:

L'uso di farmaci ossitotici (ossitocina), farmaci ergot (ergotal, ergotamina, metilergometrina, ecc.). Questo gruppo di farmaci dà una contrazione rapida, potente, ma piuttosto a breve termine dei muscoli uterini.

Massaggio dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Questa manipolazione deve essere eseguita a dosi, con attenzione, senza un'esposizione eccessivamente violenta e prolungata, che può portare al rilascio di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre e portare allo sviluppo della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata.

Freddezza nel basso addome. L'irritazione prolungata da freddo mantiene di riflesso il tono dei muscoli uterini.

2. Irritazione meccanica delle zone riflesse della volta vaginale e della cervice:

Tamponamento della volta vaginale posteriore con etere.

L'elettrotonizzazione dell'utero viene eseguita se l'attrezzatura è disponibile.

Gli effetti riflessi elencati sull'utero vengono eseguiti come metodi ausiliari aggiuntivi che completano quelli principali e vengono eseguiti solo dopo l'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina.

L'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina si riferisce a metodi di azione riflessa sul muscolo uterino. Questo è il metodo principale che dovrebbe essere eseguito immediatamente dopo una serie di misure conservative.

Compiti che vengono risolti durante l'operazione di esame manuale della cavità uterina:

n esclusione del trauma uterino (rottura completa e incompleta). In questo caso, passano urgentemente ai metodi chirurgici per fermare l'emorragia.

n rimozione dei resti dell'ovulo fecondato trattenuti nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane).

n rimozione dei coaguli di sangue accumulati nella cavità uterina.

Nella fase finale dell'operazione c'è il massaggio dell'utero con un pugno, che combina metodi meccanici e riflessi per influenzare l'utero.

3. Metodi meccanici.

Includere la compressione manuale dell'aorta.

Bloccaggio dei parametri secondo Baksheev.

Attualmente utilizzato come misura temporanea per guadagnare tempo in preparazione ai metodi chirurgici per arrestare l'emorragia.

4. Metodiche operatorie chirurgiche. Questi includono:

n clampaggio e legatura dei vasi principali. Si ricorre a loro in caso di difficoltà tecniche durante l'esecuzione di un taglio cesareo.

n isterectomia – amputazione ed estirpazione dell'utero. Operazioni gravi e mutilanti, ma, sfortunatamente, le uniche misure corrette con sanguinamento massiccio, consentendo un'emostasi affidabile. In questo caso, la scelta dell'entità dell'intervento è individuale e dipende dalla patologia ostetrica che ha causato il sanguinamento e dalle condizioni della paziente.

L'amputazione sopravaginale dell'utero è possibile con sanguinamento ipotonico, nonché con vera rotazione della placenta con una piattaforma placentare altamente posizionata. In questi casi, questo volume consente di rimuovere la fonte del sanguinamento e garantire un'emostasi affidabile. Tuttavia, quando il quadro clinico della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata si è sviluppato a causa di una massiccia perdita di sangue, l'ambito dell'operazione dovrebbe essere ampliato alla semplice estirpazione dell'utero senza appendici con ulteriore doppio drenaggio della cavità addominale.

L'asportazione dell'utero senza appendici è indicata nei casi di localizzazione dell'istmo cervicale della placenta con sanguinamento massiccio, con PONRP, utero di Couveler con segni di DIC, nonché con qualsiasi perdita di sangue massiccia accompagnata da DIC.

Condimento Arte Iliaca interna. Questo metodo è raccomandato come metodo indipendente, precedente o addirittura sostitutivo dell'isterectomia. Questo metodo è raccomandato come fase finale nella lotta contro il sanguinamento nei casi di coagulazione intravascolare disseminata avanzata dopo isterectomia e assenza di emostasi sufficiente.

In caso di sanguinamento, il successo delle misure adottate per arrestare l'emorragia dipende da una terapia infusionale-trasfusionale tempestiva e razionale.

TRATTAMENTO

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è complesso. Viene avviato senza indugio e allo stesso tempo vengono prese misure per fermare l'emorragia e reintegrare la perdita di sangue. Le manipolazioni terapeutiche dovrebbero iniziare con quelle conservatrici, se sono inefficaci, passare immediatamente ai metodi chirurgici, inclusa la resezione e la rimozione dell'utero. Tutto manipolazioni e misure per fermare l'emorragia dovrebbe essere eseguito in un ordine rigorosamente definito senza interruzione e mirato ad aumentare il tono e la contrattilità dell'utero.

Il sistema per combattere il sanguinamento ipotonico comprende tre fasi.

Primo stadio: La perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo, con una media di 401-600 ml.

Il compito principale della prima fase è fermare l'emorragia, prevenire una grande perdita di sangue, prevenire una carenza di compensazione della perdita di sangue, mantenere il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue pari a 0,5-1,0, la compensazione è del 100%.

Eventi della prima fase La lotta contro il sanguinamento si riduce a quanto segue:

1) svuotamento della vescica con un catetere, massaggio terapeutico a dosaggio dell'utero attraverso la parete addominale per 20-30 secondi. dopo 1 minuto, ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco), somministrazione endovenosa di cristalloidi (soluzioni saline, soluzioni concentrate di glucosio);

2) somministrazione endovenosa contemporanea di 0,5 ml di metilergometrina e ossitocina. in una siringa seguita dalla somministrazione goccia a goccia di questi farmaci nella stessa dose ad una velocità di 35-40′ gocce. al minuto entro 30-40 minuti;

3) esame manuale dell'utero per determinare l'integrità delle sue pareti, rimozione dei coaguli di sangue parietale e massaggio dell'utero a due mani;

4) esame del canale del parto, sutura delle rotture;

5) somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml. Soluzione di glucosio al 40%, 12-15 unità di insulina (sottocutanea), 10 ml. Soluzione di acido ascorbico al 5%, 10 ml. soluzione di gluconato di calcio, 50-100 mg. cocarbossilasi cloridrato.

Se non vi è alcun effetto, si ha fiducia nella cessazione del sanguinamento e anche con una perdita di sangue pari a 500 ml, è necessario iniziare la trasfusione di sangue.

Se l'emorragia non si ferma o riprende durante la gravidanza, procedere immediatamente alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

Se il sanguinamento continua, procedere alla terza fase.

Terza fase: perdita di sangue superiore masse corpi, cioè 1001-1500ml.

I compiti principali della terza fase della lotta al sanguinamento ipotonico: rimozione dell'utero prima dello sviluppo ipocoagulazione, prevenzione del mancato rimborso perdita di sangue più di 500 ml., mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue: 1, compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilatore) e reni, che consente la stabilizzazione emodinamica. Rimborso perdita di sangue entro 200.

Eventi della terza fase .

In caso di sanguinamento incontrollato, intubazione anestesia con ventilazione meccanica, resezione, arresto temporaneo del sanguinamento a scopo di normalizzazione emodinamico E coagulazione indicatori (applicazione di morsetti agli angoli dell'utero, basi dei legamenti larghi, istmico parte delle tube, legamenti propri delle ovaie e legamenti rotondi dell'utero).

La scelta dell'ambito dell'intervento (amputazione o isterectomia) è determinata dal ritmo, dalla durata, dal volume perdita di sangue, stato dei sistemi emostasi. Durante lo sviluppo Sindrome DIC Dovrebbe essere eseguita solo l'isterectomia.

Non consiglio di utilizzare la posizione Trendelenburg, che peggiora drasticamente la ventilazione e la funzione polmonare cordialmente- sistema vascolare, esame manuale ripetuto e raschiare versando cavità uterina, riposizionamento dei terminali, somministrazione contemporanea di grandi quantità di farmaci tonomotore Azioni.

Il tamponamento uterino e la sutura Lositskaya come metodi per combattere l'emorragia postpartum sono stati rimossi dalla gamma di mezzi pericolosi e fuorvianti per il medico riguardo alle dimensioni reali perdita di sangue e tono uterino, in comunicazioni, con il quale l'intervento chirurgico risulta essere tardivo.

Patogenesi dello shock emorragico

Il posto principale nello sviluppo di shock grave spetta alla sproporzione tra il volume del sangue e la capacità del letto vascolare.

La carenza di BCC porta ad una diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca. Il segnale proveniente dai valumorecettori dell'atrio destro entra nel centro vasomotore e porta al rilascio di catecolamine. Il vasospasmo periferico si verifica principalmente nella parte venosa dei vasi, perché È questo sistema che contiene il 60-70% del sangue.

Ridistribuzione del sangue. In una donna dopo il parto, ciò si ottiene mediante il rilascio di sangue nel flusso sanguigno dal circuito uterino, contenente fino a 500 ml di sangue.

La ridistribuzione del fluido e la transizione del fluido extravascolare nel flusso sanguigno sono l'autoemodiluizione. Questo meccanismo compensa la perdita di sangue fino al 20% del volume sanguigno.

Nei casi in cui la perdita di sangue supera il 20% del bcc, l'organismo non è in grado di ripristinare la corrispondenza tra il bcc e il letto vascolare utilizzando le sue riserve. La perdita di sangue entra nella fase scompensata e si verifica la centralizzazione della circolazione sanguigna. Per aumentare il ritorno venoso, vengono aperti gli shunt artero-venosi e il sangue, bypassando i capillari, entra nel sistema venoso. Questo tipo di afflusso di sangue è possibile per organi e apparati: pelle, tessuto sottocutaneo, muscoli, intestino e reni. Ciò comporta una diminuzione della perfusione capillare e dell'ipossia dei tessuti di questi organi. Il volume del ritorno venoso aumenta leggermente, ma per garantire un'adeguata gittata cardiaca, il corpo è costretto ad aumentare la frequenza cardiaca - in clinica, insieme ad una leggera diminuzione della pressione arteriosa sistolica con un aumento della pressione arteriosa diastolica, appare la tachicardia. La gittata sistolica aumenta e il sangue residuo nei ventricoli del cuore diminuisce al minimo.

Il corpo non può lavorare a questo ritmo per molto tempo e l'ipossia tissutale si verifica negli organi e nei tessuti. Si apre una rete di capillari aggiuntivi. Il volume del letto vascolare aumenta notevolmente con una carenza di bcc. La discrepanza che ne risulta porta ad un calo della pressione sanguigna a valori critici, ai quali la perfusione tissutale negli organi e sistemi praticamente si arresta. In queste condizioni, la perfusione viene mantenuta negli organi vitali. Quando la pressione sanguigna nei grandi vasi scende a 0, il flusso sanguigno nel cervello e nelle arterie coronarie viene mantenuto.

In condizioni di diminuzione secondaria del volume sanguigno e bassa pressione sanguigna a causa di una forte diminuzione del volume sistolico nella rete capillare, si verifica la "sindrome del fango" ("fango"). L'incollaggio degli elementi formati avviene con la formazione di microcoaguli e trombosi del sistema microvascolare. La comparsa di fibrina nel flusso sanguigno attiva il sistema di fibrinolisi: il plasminogeno viene convertito in plasmina, che rompe i filamenti di fibrina. La pervietà dei vasi sanguigni viene ripristinata, ma i coaguli che si formano ancora e ancora, assorbendo fattori del sangue, portano all'esaurimento del sistema di coagulazione del sangue. La plasmina aggressiva, non trovando una quantità sufficiente di fibrina, inizia a scomporre il fibrinogeno: nel sangue periferico, insieme ai prodotti di degradazione della fibrina, compaiono prodotti di degradazione del fibrinogeno. La DIC entra nella fase di ipocoagulazione. Quasi privato dei fattori della coagulazione, il sangue perde la capacità di coagulare. Nella clinica, il sanguinamento avviene con sangue non coagulante che, sullo sfondo di un'insufficienza multiorgano, porta alla morte del corpo.

La diagnosi di shock emorragico ostetrico dovrebbe basarsi su criteri chiari e accessibili che consentano di cogliere il momento in cui una situazione relativamente facilmente reversibile si scompone e si avvicina all'irreversibile. Per fare ciò devono essere soddisfatte due condizioni:

n la perdita di sangue deve essere determinata nel modo più accurato e affidabile possibile

n deve esserci una valutazione individuale obiettiva della risposta del paziente a questa perdita di sangue.

La combinazione di questi due componenti consentirà di scegliere l'algoritmo corretto di azioni per arrestare l'emorragia e creare un programma ottimale di terapia infusionale-trasfusionale.

Nella pratica ostetrica, la determinazione accurata della perdita di sangue è di grande importanza. Ciò è dovuto al fatto che ogni parto è accompagnato da perdita di sangue e il sanguinamento è improvviso, abbondante e richiede un'azione rapida e corretta.

Come risultato di numerosi studi, sono stati sviluppati volumi medi di perdita di sangue in varie situazioni ostetriche. (diapositiva)

Durante il parto vaginale, un metodo visivo per valutare la perdita di sangue utilizzando contenitori di misurazione. Questo metodo, anche per specialisti esperti, produce errori del 30%.

Determinazione della perdita di sangue mediante ematocrito presentata dalle formule di Moore: in questa formula, invece dell'indicatore dell'ematocrito, è possibile utilizzare un altro indicatore: il contenuto di emoglobina; i valori reali di questi parametri diventano reali solo 2-3 giorni dopo aver raggiunto il completo diluizione del sangue.

La formula di Nelson si basa sull'ematocrito. È affidabile nel 96% dei casi, ma fornisce informazioni solo dopo 24 ore. È necessario conoscere l'ematocrito iniziale.

Esiste un'interdipendenza tra gli indicatori di densità del sangue, ematocrito e volume della perdita di sangue (diapositiva)

Quando si determina la perdita di sangue intraoperatoria, viene utilizzato un metodo gravimetrico, che prevede la pesatura del materiale chirurgico. La sua precisione dipende dall'intensità dell'inzuppamento di sangue della biancheria operatoria. L'errore è entro il 15%.

Nella pratica ostetrica, il metodo visivo e la formula di Liebov sono i più accettabili. Esiste una certa relazione tra peso corporeo e bcc. Per le donne, il BCC è pari a 1/6 del peso corporeo. La perdita di sangue fisiologica è considerata pari allo 0,5% del peso corporeo. Questa formula è applicabile a quasi tutte le donne in gravidanza, ad eccezione delle pazienti obese e affette da forme gravi di gestosi. La perdita di sangue di 0,6-0,8 si riferisce a una perdita patologica compensata, 0,9-1,0 a una scompensa patologica e superiore all'1% a una massiccia. Tuttavia, tale valutazione è applicabile solo in combinazione con dati clinici, che si basano sulla valutazione dei segni e dei sintomi dello sviluppo di shock emorragico utilizzando la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, l'ematocrito e il calcolo dell'indice Altgover.

L'indice Altgover è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. Normalmente non supera 0,5.

Il successo delle misure per combattere il sanguinamento è determinato dalla tempestività e dalla completezza delle misure per ripristinare il miotamponamento e garantire l'emostasi, ma anche dalla tempestività e dal programma ben strutturato della terapia infusionale-trasfusionale. Tre componenti principali:

1. volume di infusione

2. composizione dei mezzi di infusione

3. velocità di infusione.

Il volume di infusione è determinato dal volume della perdita di sangue registrata. Con una perdita di sangue pari allo 0,6-0,8% del peso corporeo (fino al 20% del bcc), dovrebbe essere pari al 160% del volume della perdita di sangue. Allo 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Con massiccia perdita di sangue - oltre l'1% del peso corporeo (oltre il 40% del bcc) - 250-250%.

La composizione dei mezzi di infusione diventa più complessa con l’aumento della perdita di sangue. Con una carenza del 20% di bcc, colloidi e cristalloidi in rapporto 1:1, il sangue non viene trasfuso. Il 25-40% del bcc - il 30-50% della perdita di sangue è costituito da sangue e suoi preparati, il resto sono colloidi: cristalloidi - 1:1. Se la perdita di sangue è superiore al 40% del bcc, il 60% è sangue, il rapporto sangue:PFC è 1:3, il resto sono cristalloidi.

La velocità di infusione dipende dal valore della pressione arteriosa sistolica. Quando la pressione sanguigna è inferiore a 70 mm Hg. Arte. – 300 ml/min, a valori di 70-100 mm Hg – 150 ml/min, quindi la velocità di infusione abituale sotto il controllo della pressione venosa centrale.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio. Sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici a partire dal momento del taglio della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo la nascita.

Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita del bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto.

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Il sanguinamento nel periodo della placenta è il sanguinamento prima della nascita della placenta.

Epidemiologia

La frequenza del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum varia dal 2,5 all'8%. Nel 20-45% dei casi, l'emorragia ostetrica è la causa della morte delle donne.

Classificazione

La perdita di sangue nella placenta e nel primo periodo postpartum può essere suddivisa in:

■ fisiologico - fino al 10% del bcc (meno dello 0,5% del peso corporeo), cioè meno di 500 ml;

■ patologico - superamento del 10% del bcc (più dello 0,5% del peso corporeo), cioè 500 ml o più;

■ massiccio - superiore al 25-30% del bcc (più dell'1% del peso corporeo), cioè 1000 ml o più.

Eziologia e patogenesi

Il sanguinamento nella placenta può essere causato da una separazione compromessa della placenta, da un attacco stretto parziale o da una vera placenta accreta, da una secrezione compromessa della placenta causata da ipotensione uterina o da strangolamento della placenta dovuto a spasmo cervicale, rotture del canale del parto molle.

Segni e sintomi clinici

Il sanguinamento causato da una violazione della separazione della placenta o dal suo parziale attaccamento stretto è caratterizzato da un forte sanguinamento durante il periodo in cui l'intera placenta si trova nella cavità uterina.

Il sanguinamento da rotture del canale del parto molle è caratterizzato dalla comparsa di una chiara secrezione sanguinolenta immediatamente dopo la fuoriuscita della placenta. Nonostante il sanguinamento, l'utero è denso e ben contratto; l'introduzione delle contrazioni uterine non arresta né riduce la perdita di sangue.

La diagnosi di sanguinamento derivante dalla placenta trattenuta nella cavità uterina viene effettuata utilizzando metodi esterni (segni di Schroeder, Chukalov-Kustner, Alfeld, Dovzhenko).

La diagnosi di sanguinamento derivante da un trauma al canale molle del parto viene effettuata esaminando i genitali esterni e esaminando la cervice e le pareti vaginali mediante uno speculum.

Diagnosi differenziale

Il sanguinamento derivante dalla rottura della cervice e del canale del parto molle deve essere differenziato dal sanguinamento associato a una compromissione della separazione della placenta e alla secrezione placentare, ad un attacco stretto parziale o ad una placenta accreta, ad ipotensione uterina e a disturbi dell'emostasi.

In caso di sanguinamento nel periodo placentare, se vi sono segni di completa separazione della placenta, per accelerare il rilascio della placenta è indicato l'uso della tecnica Abuladze o Crede-Lazarevich.

In assenza di segni di completa separazione della placenta e perdita di sangue che raggiunga 250-300 ml, è indicata la separazione manuale della placenta e il rilascio della placenta. Dopo il rilascio della placenta, vengono somministrati agenti contraenti uterini, viene eseguita la terapia infusionale e la perdita di sangue viene compensata. È indicata la somministrazione di antibiotici.

Con la vera placenta accreta, la separazione manuale è inefficace. È necessario eseguire laparotomia, amputazione sopravaginale o isterectomia a seconda della posizione della placenta.

Principi generali di gestione del lavoro:

■ correzione dei disturbi emodinamici;

■ eliminazione della fonte di sanguinamento mediante amputazione o asportazione dell'utero;

■ sollievo dalla coagulopatia/sanguinamento;

■ terapia sostitutiva con fattori della coagulazione del sangue e loro inibitori.

La prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum comprende:

■ trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lottando contro gli aborti provocati e spontanei;

■ gestione razionale della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza;

■ corretta valutazione della situazione ostetrica durante il parto, regolazione ottimale del travaglio, sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico;

■ gestione razionale della placenta e del primo periodo postpartum, somministrazione profilattica di farmaci che provocano contrazioni uterine alla fine del periodo espulsivo, nella placenta e nel primo periodo postpartum;

■ dopo la nascita del bambino sono obbligatori lo svuotamento della vescica, il ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, il massaggio esterno periodico dell'utero, un'attenta registrazione del sangue perso e una valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto.

Il trattamento dovrebbe essere completo e consistere nell'arresto del sanguinamento, nella compensazione della perdita di sangue e nel trattamento delle sue conseguenze, nella correzione dell'emostasi e nella prevenzione delle malattie infiammatorie purulente nel periodo postpartum.

Terapia uterotonica

Dinoprost IV flebo 1 ml (5 mg) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta

Metilergometrina, soluzione allo 0,02%, ev 1 ml, una volta

Ossitocina IV flebo 1 ml (5 unità) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta.

Terapia emostatica e sostitutiva del sangue

Albumina, soluzione al 5%, flebo ev 200-400 ml una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Acido aminometilbenzoico IV 50-100 mg 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Aprotinina IV flebo 50.000-100.000 unità fino a 5 volte al giorno o 25.000 unità 3 volte al giorno (a seconda del farmaco specifico), la durata della terapia è determinata individualmente

Amido idrossietilico, soluzione al 6% o al 10%, 500 ml di flebo IV 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Destrano, peso molecolare medio 30.000-40.000 flebo IV 400 ml 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Calcio gluconato, soluzione al 10%, ev 10 ml una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Plasma privo di citrato IV 250 ml 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Acido tranexamico IV 500 mg 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Etamsylate, soluzione allo 0,125%, iv 2-4 ml 2-3 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.

Secondo le indicazioni, viene utilizzata la massa eritrocitaria e piastrinica.

La terapia emostatica viene eseguita fino all'arresto del sanguinamento.

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a causa dell'interruzione dei processi di separazione e scarico della placenta, diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo e atonia dell'utero), danno traumatico al canale del parto e disturbi nel sistema di emocoagulazione .

Durante il parto è considerata fisiologicamente accettabile una perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo. Un volume di perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e una perdita di sangue pari o superiore all'1% è classificata come massiccia. La perdita di sangue critica è di 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonicoè causato da una condizione dell'utero in cui si osserva una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione uterina, il miometrio reagisce in modo inadeguato alla forza dello stimolo alle influenze meccaniche, fisiche e medicinali. In questo caso si possono osservare periodi alternati di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Emorragia atonicaè il risultato della completa perdita del tono, della funzione contrattile e dell'eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che si trovano in uno stato di paralisi. In questo caso, il miometrio non è in grado di fornire una sufficiente emostasi postpartum.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione dell'emorragia postpartum in ipotonica e atonica dovrebbe essere considerata condizionale, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dalla velocità del sanguinamento, l'efficacia del trattamento conservativo e lo sviluppo della sindrome DIC.

Cosa provoca il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre all'improvviso, non può essere considerato inaspettato, poiché ogni specifica osservazione clinica rivela alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza.

• Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale determina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sulle condizioni della donna dopo il parto.

Dopo la separazione della placenta, si apre un'ampia area sottoplacentare riccamente vascolarizzata (150-200 arterie spirali), che crea un rischio reale di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è assicurata sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, torsione e retrazione delle arterie spirali nello spessore del muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di formazione del trombo, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori di coagulazione piastrinici e plasmatici e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono liberamente legati al vaso. Si staccano facilmente e vengono eliminati dal flusso sanguigno quando si sviluppa ipotensione uterina. Un'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di coaguli di sangue di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e che ne coprono i difetti, riducendo significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali coaguli di sangue, il rischio di sanguinamento diminuisce con la diminuzione del tono miometriale.

Di conseguenza, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

• Disturbi dell'emostasi postpartum

I disturbi nel sistema di emocoagulazione possono essere causati da:

• cambiamenti nell'emostasi che esistevano prima della gravidanza;
• disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata permanenza nell'utero, gestosi, distacco prematuro della placenta).

I disturbi della contrattilità miometriale, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associati a varie cause e possono verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi in quattro gruppi.

• Fattori determinati dalle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
• Fattori determinati dal background premorboso della donna incinta.
• Fattori determinati dalle peculiarità del decorso e dalle complicazioni di questa gravidanza.
• Fattori associati alle caratteristiche del decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Di conseguenza, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per una diminuzione del tono uterino anche prima dell'inizio del travaglio:

• Le persone di età pari o superiore a 30 anni sono quelle maggiormente a rischio di ipotensione uterina, soprattutto per le donne primipare.
• Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato dall'elevato stress mentale, dallo stress emotivo e dallo sforzo eccessivo.
• La parità di nascita non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle primigravide si osserva tanto spesso quanto nelle donne multipare.
• Disfunzioni del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi salina (edema miometriale) dovute a varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie renali, malattie del fegato, malattie della tiroide, diabete), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo lipidico, ecc.
• Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite precedenti e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sul utero), processi infiammatori cronici e acuti, tumori dell'utero (fibromi uterini).
• Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, sviluppo anormale dell'utero e ipofunzione ovarica.
• Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPN, minaccia di aborto spontaneo, previa o localizzazione bassa della placenta. Le forme gravi di gestosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con gestosi è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
• Sovradistensione dell'utero dovuta a un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio che insorgono o peggiorano durante il parto sono le seguenti.

Depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

• travaglio eccessivamente intenso (travaglio rapido e rapido);
• discordanza del travaglio;
• travaglio prolungato (debolezza del travaglio);
• somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non ha un effetto significativo sul tono del segmento inferiore dell'utero e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua somministrazione per via endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente atonia e conseguente immunità ai farmaci che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia del liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete mellito e con patologia della regione diencefalica.

Consegna chirurgica. La frequenza del sanguinamento ipotensivo dopo il parto chirurgico è 3-5 volte superiore rispetto a quella dopo il parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotensivo dopo il parto chirurgico può essere dovuto a vari motivi:

• complicazioni e malattie che hanno causato il parto chirurgico (debolezza del travaglio, placenta previa, gestosi, malattie somatiche, pelvi clinicamente stretta, anomalie del travaglio);
• fattori di stress legati all'operazione;
• l'influenza degli antidolorifici che riducono il tono miometriale.

Va notato che il parto operatorio non solo aumenta il rischio di sviluppare sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Danni all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuti all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fecondato (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia di liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può essere offuscato, di natura abortiva e manifestarsi principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono miometriale (antidolorifici, sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale in altre circostanze sopra indicate può essere causata da:

• gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
• attaccamento denso o placenta accreta;
• ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti di questi motivi. Allora l'emorragia assume il suo carattere più pericoloso.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro insorgenza è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne incinte a rischio sia nella clinica prenatale che nell'ospedale di maternità.

Dovrebbero essere considerati i prerequisiti complicanti per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico durante il parto:

• disordinazione del travaglio (più di 1/4 delle osservazioni);
• debolezza del travaglio (fino a 1/5 delle osservazioni);
• fattori che portano all'iperestensione dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanza multipla) - fino a 1/3 delle osservazioni;
• elevato traumatismo del canale del parto (fino al 90% delle osservazioni).

L'opinione che la morte per emorragia ostetrica sia inevitabile è profondamente errata. In ciascun caso specifico vengono rilevati una serie di errori tattici prevenibili associati a un'osservazione insufficiente e a una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

• esame incompleto;
• sottovalutazione delle condizioni del paziente;
• terapia intensiva inadeguata;
• sostituzione ritardata e inadeguata delle perdite ematiche;
• perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per arrestare il sanguinamento (spesso ripetutamente) e di conseguenza - un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
• violazione della tecnica chirurgica (operazione lunga, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

Nell'esame istologico dei preparati di uteri rimossi a causa di sanguinamento ipotonico, quasi tutte le osservazioni mostrano segni di anemia acuta dopo massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzate da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni fortemente dilatati, assenza di sangue cellule in essi contenute o presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

Un numero significativo di campioni (47,7%) ha rivelato una crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule dell'epitelio coriale. In risposta all'introduzione di elementi del corion estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l'ipotensione uterina è di natura funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a seguito di una gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio è ripetuta

ingresso manuale nell'utero dopo il parto, massaggio intensivo dell '"utero sul pugno", un gran numero di globuli rossi con elementi di impregnazione emorragica, tra le fibre muscolari si osservano molteplici microlacerazioni della parete uterina, che riduce la contrattilità dell'utero miometrio.

La corioamnionite o l'endomiometrite durante il parto, riscontrate in 1/3 dei casi, hanno un effetto estremamente negativo sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari localizzati in modo irregolare nel tessuto connettivo edematoso si nota un'abbondante infiltrazione di linfoleucociti.

Cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La persistenza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono molto spesso il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche e gestosi, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, la funzione contrattile spesso difettosa dell'utero è causata da disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito di processi infiammatori e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in casi isolati si sviluppa sanguinamento ipotonico a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sanguinamento nel periodo della placenta

L'ipotonia dell'utero inizia spesso già nel periodo della placenta, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non si osservano contrazioni intense dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o significativamente più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento durante questo periodo si verifica se si è verificata la separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene rilasciato in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare la falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui è possibile iniziare tardivamente le opportune misure terapeutiche.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo della placenta può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa dell'incarcerazione di una parte di essa nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo cervicale si verifica a causa di una reazione patologica della parte simpatica del plesso nervoso pelvico in risposta alla lesione del canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con normale eccitabilità del suo sistema neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo della cervice, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo cervicale è possibile utilizzando farmaci antispastici seguiti dal rilascio della placenta. Altrimenti, sotto anestesia, dovrebbe essere eseguita la rimozione manuale della placenta con ispezione dell'utero dopo il parto.

I disturbi nella secrezione della placenta sono spesso causati da manipolazioni irragionevoli e brusche dell'utero durante un tentativo prematuro di secrezione della placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento patologico della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio che cambia durante la gravidanza ed è costituito a sua volta dalla sezione basale (situata sotto l'ovulo fecondato impiantato), capsulare (copre l'ovulo fecondato) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina). .

Nella decidua basale sono presenti strati compatti e spugnosi. La lamina basale della placenta è formata dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I singoli villi coriali (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove vengono fissati. Durante la separazione fisiologica della placenta, questa viene separata dalla parete dell'utero a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è spesso causata dal suo stretto attaccamento o accrescimento e, in casi più rari, dalla crescita interna e dalla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un pronunciato cambiamento nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale o sulla sua parziale o totale assenza.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere causati da:

• precedentemente sofferto di processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
• ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage uterino, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È possibile impiantare l'ovulo fecondato anche in zone con fisiologica ipotrofia endometriale (nella zona dell'istmo e della cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto nell'utero), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è uno stretto attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali crescono saldamente insieme allo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che comporta una violazione della separazione della placenta.

Esiste un attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica di attaccamento. Meno comune è l'attaccamento completo e denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area della placenta.

La placenta accreta è causata dall'assenza parziale o totale dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente allo strato muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono placenta accreta parziale (placenta accreta partialis) e placenta accreta totalis completa.

Molto meno comuni sono complicazioni gravi come la crescita dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la crescita dei villi (placenta percreta) nel miometrio fino a una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale. .

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della rottura della placenta.

Con l'attaccamento parziale della placenta e con la placenta accreta parziale a causa della sua separazione frammentata e irregolare, si verifica sempre il sanguinamento, che inizia dal momento in cui le aree normalmente attaccate della placenta vengono separate. L'entità del sanguinamento dipende dall'interruzione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree vicine dell'utero non si contrae in misura adeguata , come richiesto per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina il quadro clinico del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori dell'inserzione della placenta rimane solitamente ad un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un periodo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne in travaglio, una violazione della contrazione miometriale può diffondersi all'intero utero, causando ipo o atonia.

Con l'attaccamento completo e stretto della placenta e la completa accrescimento della placenta e l'assenza della sua separazione forzata dalla parete uterina, non si verifica sanguinamento, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento della placenta è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dal normale attaccamento della placenta all'angolo tubarico dell'utero bicorne e doppio.

Se la placenta è strettamente attaccata, di norma è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutte le parti della placenta e arrestare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, si verifica un forte sanguinamento quando si tenta di separarla manualmente. La placenta si stacca in pezzi e non è completamente separata dalla parete dell'utero; alcuni lobi della placenta rimangono sulla parete dell'utero. Il sanguinamento atonico, lo shock emorragico e la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata si sviluppano rapidamente. In questo caso, per fermare l'emorragia, è possibile solo la rimozione dell'utero. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la crescita dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In un'opzione, il sanguinamento postpartum, che di solito inizia immediatamente dopo la fuoriuscita della placenta, può essere dovuto alla ritenzione delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli della placenta, parti della membrana che impediscono le normali contrazioni dell'utero. Il motivo della ritenzione di parti della placenta è molto spesso la placenta accreta parziale, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Dopo un attento esame della placenta dopo la nascita, molto spesso, senza troppe difficoltà, vengono rivelati un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane e la presenza di vasi rotti situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura il dubbio sull'integrità della placenta serve come indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento quando viene rilevato un difetto nella placenta, poiché sicuramente apparirà in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi dell'area placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte dei casi, nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico da quello ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto derivante dal loro utilizzo. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di compromissione dell'attività contrattile uterina, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave compromissione dell'emocoagulazione, che in numerosi casi diventa il fattore principale.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso una conseguenza dell'ipotensione uterina in atto osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

• il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
• l'utero è flaccido, reagisce lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e alle manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
• L'ipovolemia progredisce rapidamente;
• si sviluppano shock emorragico e sindrome della coagulazione intravascolare disseminata;
• i cambiamenti negli organi vitali della donna dopo il parto diventano irreversibili.

Opzione 2:

• la perdita di sangue iniziale è piccola;
• si verificano sanguinamenti ripetuti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano ad episodi di temporaneo ripristino del tono uterino con cessazione o indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
• si verifica un adattamento temporaneo della madre allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro valori normali, si osserva un certo pallore della pelle e una leggera tachicardia. Pertanto, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per un lungo periodo di tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e la donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa quantità o anche in quantità inferiori, quando il collasso e la morte possono svilupparsi più velocemente.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se la forza del corpo di una donna dopo il parto è esaurita e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave se inizialmente c'era già una diminuzione del volume del sangue (anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, alterazione del metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale dell'ipotensione uterina, i disturbi della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumentano il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e si sviluppa la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

• il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno e l'attività del fattore VIII diminuiscono;
• consumo di protrombina e aumento del tempo di trombina;
• aumenta l'attività fibrinolitica;
• compaiono prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una lieve ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

Con grave ipotensione uterina e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione in combinazione con la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, la durata del sanguinamento aumenta e la prognosi peggiora a causa della significativa complessità del trattamento.

Con atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Il sintomo clinico principale è il sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area della placenta, maggiore è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

Un esame post-mortem rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie talvolta significative nella zona pelvica, edema, congestione e atelettasia dei polmoni, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale del sanguinamento dovuto all'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso si osserverà un sanguinamento (di varia intensità) con un utero denso e ben contratto. I danni esistenti ai tessuti del canale del parto vengono identificati durante l'esame con l'aiuto di uno speculum ed eliminati di conseguenza con un adeguato sollievo dal dolore.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Gestione del periodo di successione durante il sanguinamento

• Dovresti aderire alle tattiche attive in attesa per gestire il periodo della placenta.
• La durata fisiologica del periodo placentare non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
• Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene somministrato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di soluzione di glucosio al 40%.
• La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca contrazioni normotoniche a lungo termine (per 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua somministrazione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento uterino. La somministrazione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
• Viene eseguito il cateterismo vescicale. In questo caso, si verifica spesso un aumento della contrazione dell'utero, accompagnato dalla separazione della placenta e dalla fuoriuscita della placenta.
• Si inizia la somministrazione per via endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
• Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per reintegrare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
• Determinare i segni della separazione della placenta.
• Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi conosciuti (Abuladze, Crede-Lazarevich).

L'uso ripetuto e ripetuto di metodi esterni per il rilascio della placenta è inaccettabile, poiché ciò porta a una pronunciata interruzione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'inversione dell'utero, accompagnata da un grave shock.

• Se non ci sono segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per rilasciare la placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta . La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
• Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e lo scarico della placenta, anche se non accompagnati da una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del volume del sangue in media del 15-20%.
• Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
• Se il tono dell'utero non viene ripristinato dopo la manipolazione, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
• Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e si continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

La caratteristica principale che determina l'esito del travaglio durante l'emorragia ipotonica postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - prima delle osservazioni uzbeke, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue varia da 1500 a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, dovrebbe essere stabilita la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• smettere di sanguinare il più rapidamente possibile;
• prevenzione dello sviluppo di massicce perdite di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• impedire che la pressione sanguigna scenda al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza rigorosa e alla gradualità delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia viene interrotta a un certo punto, l'effetto dello schema è limitato a questa fase.

Primo stadio. Se la perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• interrompere l'emorragia senza consentire ulteriori perdite di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata nel tempo e nel volume;
• effettuare una contabilità accurata delle perdite di sangue;
• non consentire un deficit di compensazione delle perdite ematiche superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 s ogni 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni brusche che portano ad un massiccio ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza usare forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi premendo delicatamente sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si contrae completamente e il sanguinamento si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae oppure si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti ad intervalli di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione dei grossi vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
• Somministrazione endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione glucosata al 5-10% alla velocità di 35-40 gocce/min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver trattato i genitali esterni della madre e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, vengono esaminate le pareti dell'utero per escludere lesioni e residui persistenti della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare quelli parietali, che impediscono le contrazioni uterine; effettuare un controllo dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio al pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano a estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero.

Durante l'esame manuale vengono eseguiti test biologici

Il sanguinamento che si verifica nelle prime 2 ore del periodo postpartum è spesso causato da una violazione della contrattilità dell'utero - il suo stato ipo o atonico. La loro frequenza è del 3-4% del numero totale delle nascite.

Il termine "atonia" indicano una condizione dell'utero in cui il miometrio perde completamente la capacità di contrarsi. Ipotensione caratterizzato da diminuzione del tono e insufficiente capacità dell'utero di contrarsi.

Eziologia. Le cause dello stato ipo- e atonico dell'utero sono le stesse; si possono dividere in due gruppi principali: 1) condizioni o malattie della madre che causano ipotensione o atonia dell'utero (preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, fegato, reni, vie respiratorie, sistema nervoso centrale, disturbi neuroendocrini, infezioni acute e croniche, ecc.); tutte le condizioni estreme della madre dopo il parto, accompagnate da alterata perfusione di tessuti e organi, compreso l'utero (traumi, sanguinamento, infezioni gravi); 2) ragioni che contribuiscono all'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero: anomalie nella posizione della placenta, ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina, distacco prematuro della placenta normalmente posizionata, malformazioni dell'utero, placenta accreta e stretta attaccamento, malattie infiammatorie dell'utero (endomiometrite), fibromi uterini, gravidanze multiple, feto di grandi dimensioni, cambiamenti distruttivi nella placenta. Inoltre, lo sviluppo dell'ipotensione e dell'atonia dell'utero può essere predisposto da fattori aggiuntivi come anomalie del travaglio, che portano ad un decorso del travaglio lungo o rapido e rapido; scarico prematuro del liquido amniotico; rapida estrazione del feto durante le operazioni ostetriche; prescrivere grandi dosi di farmaci che contraggono l'utero; gestione eccessivamente attiva della terza fase del travaglio; uso irragionevole (in caso di placenta non separata) di tecniche come il metodo di Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich; massaggio esterno dell'utero; tirare il cordone ombelicale, ecc.

Quadro clinico. Possono esserci due varianti cliniche di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Prima opzione: subito dopo la nascita della placenta, l'utero perde la capacità di contrarsi; è atonico, non risponde agli stimoli meccanici, termici e medicinali; il sanguinamento fin dai primi minuti è di natura abbondante e mette rapidamente la donna dopo il parto in uno stato di shock. L’atonia uterina primaria è un fenomeno raro.

Seconda opzione: l'utero si rilassa periodicamente; sotto l'influenza di farmaci che stimolano i muscoli, il suo tono e la contrattilità vengono temporaneamente ripristinati; poi l'utero diventa di nuovo flaccido; il sanguinamento è ondulato; i periodi della sua intensificazione si alternano all'arresto quasi completo; il sangue viene perso in porzioni di 100-200 ml. Il corpo della madre compensa temporaneamente tale perdita di sangue. Se l'assistenza alla donna dopo il parto viene fornita in tempo e in volume sufficiente, il tono dell'utero viene ripristinato e l'emorragia si arresta. Se l'assistenza ostetrica viene ritardata o eseguita in modo casuale, le capacità compensatorie dell'organismo vengono esaurite. L'utero smette di rispondere agli stimoli, si verificano disturbi emostatici, il sanguinamento diventa massiccio e si sviluppa uno shock emorragico. La seconda variante del quadro clinico del sanguinamento nel primo periodo postpartum è molto più comune della prima.

Trattamento. I metodi per combattere il sanguinamento ipotonico e atonico sono suddivisi in medicinali, meccanici e chirurgici.

Fornire assistenza quando inizia il sanguinamento ipotonico consiste in una serie di misure che vengono eseguite in modo rapido e chiaro, senza perdere tempo con l'uso ripetuto di mezzi e manipolazioni inefficaci. Dopo aver svuotato la vescica, iniziare il massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale. Allo stesso tempo, i farmaci che contraggono i muscoli dell'utero vengono somministrati per via endovenosa e intramuscolare (o sottocutanea). Come tali agenti, è possibile utilizzare 1 ml (5 unità) di ossitocina, 0,5-1 ml di soluzione di metilergometrina allo 0,02%. Va ricordato che i preparati a base di ergot in sovradosaggio possono avere un effetto deprimente sull'attività contrattile dell'utero e l'ossitocina può portare all'interruzione del sistema di coagulazione del sangue. Non dimenticare l'ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco).

Se queste misure non portano ad un effetto duraturo e la perdita di sangue ha raggiunto i 250 ml, è necessario, senza indugio, iniziare un esame manuale della cavità uterina, rimuovere i coaguli di sangue ed effettuare un'ispezione del sito placentare; Se viene rilevata una placenta trattenuta, rimuoverla e verificare l'integrità delle pareti uterine. Se eseguita in modo tempestivo, questa operazione fornisce un effetto gembstatico affidabile e previene un’ulteriore perdita di sangue. La mancanza di effetto durante l'esame manuale della cavità uterina nella maggior parte dei casi indica che l'operazione è stata eseguita tardivamente.

Durante l'operazione è possibile determinare il grado di compromissione della funzione motoria dell'utero. Con la funzione contrattile preservata, la forza di contrazione viene avvertita dalla mano dell'operatore, con ipotensione si notano contrazioni deboli e con atonia uterina le contrazioni sono assenti, nonostante gli effetti meccanici e medicinali. Se durante l'operazione si verifica ipotensione dell'utero, massaggiare l'utero con un pugno (con attenzione!). È necessaria cautela per evitare disfunzioni del sistema di coagulazione del sangue dovute al possibile ingresso nel flusso sanguigno materno di grandi quantità di tromboplatino.

Per consolidare l'effetto ottenuto, si consiglia di applicare una sutura trasversale alla cervice secondo Lositskaya, posizionare un tampone inumidito con etere nella zona della volta vaginale posteriore, iniettare 1 ml (5 unità) di ossitocina o 1 ml (5 mg) di prostaglandina F 2 o nella cervice.

Tutte le misure per arrestare il sanguinamento vengono eseguite parallelamente alla terapia infusionale-trasfusionale adeguata alla perdita di sangue.

Se il trattamento tempestivo (massaggio esterno dell'utero, somministrazione di agenti contraenti uterini, esame manuale della cavità uterina con delicato massaggio esterno-interno) e il sanguinamento continuato (perdita di sangue superiore a 1000 ml) non ottengono alcun effetto, è necessario iniziare la transezione. In caso di emorragia postpartum massiva, l'intervento chirurgico deve essere effettuato entro e non oltre 30 minuti dalla comparsa dei disturbi emodinamici (con pressione sanguigna 90 mm Hg). Un'operazione intrapresa dopo questo periodo, di norma, non garantisce un risultato favorevole.

I metodi chirurgici per arrestare il sanguinamento si basano sulla legatura dei vasi uterini e ovarici o sulla rimozione dell'utero.

Si dovrebbe ricorrere all'amputazione sopravaginale dell'utero in assenza di effetti della legatura vascolare, nonché in caso di placenta accreta parziale o completa. L'estirpazione è consigliata nei casi in cui si verifica atonia uterina a seguito di accrescimento della placenta previa, con rotture profonde della cervice, in presenza di infezione, e anche se la patologia dell'utero è causa di un disturbo della coagulazione del sangue.

L'esito della lotta contro l'emorragia dipende in gran parte dalla sequenza delle misure adottate e dall'organizzazione precisa dell'assistenza fornita.

Trattamento della gestosi tardiva. Il volume, la durata e l'efficacia del trattamento dipendono dalla corretta determinazione della forma clinica e della gravità della gestosi.

Trattamento dell'edema nelle donne in gravidanza(con aumento di peso patologico diagnosticato ed edema transitorio di primo grado di gravità) può essere effettuato in una clinica prenatale. Se non vi è alcun effetto della terapia, così come nel caso di edema di grado I e III, le donne incinte sono soggette a ricovero ospedaliero.

Il trattamento consiste nel creare un ambiente tranquillo e prescrivere una dieta proteico-vegetale. Non sono richieste restrizioni su sale e liquidi; I giorni di digiuno si svolgono una volta alla settimana: ricotta fino a 500 g, mele fino a 1,5 kg. Si consiglia di assumere diuretici a base di erbe (tè ai reni, uva ursina), vitamine (tra cui tocoferolo acetato, vitamina C, rutina). Si consiglia di assumere farmaci che migliorano il flusso sanguigno uteroplacentare e renale (aminofillina).

La diagnosi di nefropatia I e II grado richiede un approccio integrato. Viene effettuato solo in condizioni stazionarie. Viene creato un regime terapeutico e protettivo, supportato dalla prescrizione di un decotto o tintura di valeriana e erba madre e tranquillanti (sibazon, nozepam). L'effetto sedativo dei tranquillanti può essere potenziato aggiungendo antistaminici (difenidramina, suprastina).

La dieta non richiede una rigorosa restrizione dei liquidi. Il cibo dovrebbe essere ricco di proteine ​​​​complete (carne, pesce bollito, ricotta, kefir, ecc.), Frutta e verdura. I giorni di digiuno si svolgono una volta alla settimana (cagliata di mele, kefir, ecc.).

L'intensità della terapia antipertensiva dipende dalla gravità della gestosi. Per la nefropatia di grado I ci si può limitare alla somministrazione enterale o parenterale di no-shpa, aminofillina, papaverina, dibazolo; Per la nefropatia di grado II vengono prescritte metildopa e clonidina.

Per molti anni, il solfato di magnesio è stato utilizzato con successo per il trattamento della nefropatia, un rimedio ideale per il trattamento della gestosi, che ha un effetto sedativo, ipotensivo e diuretico su base patogenetica. Inibisce la funzione piastrinica, è un antispasmodico e calcio-antagonista, aumenta la produzione di prostaciclina e influenza l'attività funzionale dell'endotelio. D. P. Brovkin (1948) ha proposto il seguente schema per la somministrazione intramuscolare di solfato di magnesio: 24 ml di una soluzione al 25% vengono somministrati tre volte dopo 4 ore, l'ultima volta dopo 6 ore. Attualmente, per la nefropatia di grado I, dosi più piccole di solfato di magnesio vengono utilizzati: due volte al giorno vengono somministrati per via intramuscolare 10 ml di una soluzione al 25%. Per la nefropatia di grado II, viene data preferenza alla via endovenosa di somministrazione del farmaco: la dose oraria iniziale di solfato di magnesio è di 1,25-2,5 g di sostanza secca, la dose giornaliera è di 7,5 g.

Per migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare e ottimizzare la microcircolazione nei reni, viene prescritta la terapia infusionale (reopoliglucina, miscela glucosio-novocaina, hemodez, soluzioni saline isotoniche e per l'ipoproteinemia - albumina). La quantità totale di soluzioni infuse è di 800 ml.

Il complesso di medicinali comprende vitamine C, B r B 6, E.

L'efficacia del trattamento dipende dalla gravità della nefropatia: con il grado I, di regola, la terapia è efficace; con la laurea I sono richiesti grande impegno e tempo. Se entro 2 settimane. Se non è possibile ottenere un effetto duraturo, è necessario preparare la donna incinta al parto.

Nefropatia di stadio III effettuato in un reparto o in un reparto di terapia intensiva. Questo stadio della gestosi, insieme alla preeclampsia e all'eclampsia, si riferisce a forme gravi di gestosi. Esiste sempre la minaccia della sua transizione alle fasi successive dello sviluppo della tossicosi (preeclampsia, eclampsia) e un pericolo per la vita del feto. Pertanto, la terapia deve essere intensiva, patogeneticamente comprovata, completa e individuale.

Durante il processo di trattamento, i medici (ostetrico e rianimatore) stabiliscono e risolvono i seguenti compiti principali:

1) assicurare un regime protettivo;

2) eliminare lo spasmo vascolare e l'ipovolemia;

3) prevenire o curare l'ipossia fetale.

La donna deve restare a letto. Le vengono prescritti tranquillanti minori: clozepid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepam (Tazepam), ecc. Per migliorare l'effetto sedativo, vengono aggiunti antistaminici (difenidramina, pipolfen, suprastin).

La rimozione dello spasmo vascolare e l'eliminazione dell'ipovolemia vengono eseguite parallelamente. Il trattamento di solito inizia con la somministrazione endovenosa di solfato di magnesio e reopoliglucina. A seconda del livello iniziale della pressione sanguigna, a 400 ml di reopoliglucina vengono aggiunti 30-50 ml di solfato di magnesio al 25% (a pressione sanguigna 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, oltre 130 mm Hg - 50 ml). La velocità media di somministrazione della soluzione è di 100 ml/ora. La somministrazione endovenosa di solfato di magnesio richiede un attento monitoraggio del paziente: evitare un brusco calo della pressione sanguigna, monitorare l'eventuale inibizione della trasmissione neuromuscolare (controllare i riflessi del ginocchio), monitorare la respirazione (possibile depressione del centro respiratorio). Per evitare effetti indesiderati, dopo aver ottenuto un risultato ipotensivo, la velocità di infusione può essere ridotta a una dose di mantenimento di 1 g di sostanza secca solfato di magnesio nell'arco di 1 ora.

Il trattamento con solfato di magnesio è combinato con la prescrizione di antispastici e vasodilatatori (no-spa, papaverina, dibazolo, aminofillina, metildopa, apressina, clonidina, ecc.).

Se necessario, utilizzare farmaci che bloccano i gangli (pentammina, igronio, imekhin, ecc.).

Per eliminare l'ipovolemia, oltre alla reopoliglucina, vengono utilizzati emodez, soluzioni cristalloidi, miscela di glucosio e glucosio-novocaina, albumina, reogluman, ecc .. La scelta dei farmaci e il volume di infusione dipendono dal grado di ipovolemia, dalla composizione colloido-osmotica e osmolarità del sangue, stato dell'emodinamica centrale, funzione renale La quantità totale di soluzioni infuse per la nefropatia di stadio III è 800-1200 ml.

L'inclusione dei diuretici nella terapia complessa delle forme gravi di gestosi dovrebbe essere prudente. I diuretici (Lasix) sono prescritti per edema generalizzato, alta pressione diastolica con volume plasmatico circolante ripristinato, nonché in caso di insufficienza ventricolare sinistra acuta ed edema polmonare.

I farmaci per il cuore (Korglukon), i farmaci epatotropi (Essentiale) e le vitamine Bj, B6, C, E sono una componente necessaria del trattamento delle forme gravi di preeclampsia OPG.

L'intero complesso di agenti terapeutici aiuta a correggere l'ipovolemia, ridurre l'arteriospasmo periferico, regolare il metabolismo delle proteine ​​e del sale marino, migliorare la microcircolazione negli organi vitali della madre e avere un effetto positivo sul flusso sanguigno uteroplacentare. L'aggiunta di trental, sigetina, cocarbossilasi, inalazioni di ossigeno e sessioni di ossigenazione iperbarica migliorano le condizioni del feto.

Sfortunatamente, sullo sfondo di una gravidanza in corso, non si può contare sulla completa eliminazione della nefropatia grave, pertanto, effettuando una terapia intensiva, è necessario preparare il paziente a un parto delicato. Per evitare gravi complicazioni che possono portare alla morte della madre e del feto, in assenza di un effetto evidente e duraturo, il periodo di trattamento è di 1-3 giorni. /

La storia della preeclampsia, insieme alla terapia intensiva complessa (come nella nefropatia di stadio III), include la fornitura di cure di emergenza per prevenire lo sviluppo di convulsioni. Questa assistenza consiste nella somministrazione endovenosa urgente del neurolettico droperidolo (2-3 ml di soluzione allo 0,25%) e diazepam (2 ml di soluzione allo 0,5%). L'effetto sedativo può essere potenziato mediante iniezione intramuscolare di 2 ml di una soluzione all'1% di promedolo e 2 ml di una soluzione all'1% di difenidramina. Prima di somministrare questi farmaci, è possibile somministrare una maschera anestetica a breve termine con fluorotano e ossigeno.

Se il trattamento intensivo complesso è efficace, la gestosi dallo stadio della preeclampsia passa allo stadio della nefropatia di II e III grado e la terapia del paziente continua. Se non si notano effetti dopo 3-4 ore, è necessario decidere il parto della donna.

Storia dell'eclampsia

Legatura della sindrome HELLP. L'efficacia della terapia intensiva complessa per la sindrome HELLP è in gran parte determinata dalla sua diagnosi tempestiva. Di norma, è necessario trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica, monitorare i parametri di laboratorio e valutare il sistema di coagulazione del sangue e la diuresi. Di fondamentale importanza è la terapia mirata a stabilizzare il sistema emostatico, eliminando l'ipovolemia e la terapia antipertensiva. Esistono segnalazioni di elevata efficacia nel trattamento della sindrome HELLP con plasmaferesi con trasfusione di plasma fresco congelato, immunosoppressori e corticosteroidi.

Gestione del parto. Il parto aggrava il decorso della gestosi e aggrava l'ipossia fetale. Questo dovrebbe essere tenuto presente quando si sceglie il tempo e il metodo di consegna.

Legione di eclampsia, consiste nel fornire cure di emergenza e terapie complesse intensive, comuni per il trattamento di forme gravi di gestosi. Il primo soccorso per lo sviluppo delle convulsioni è il seguente:

1) il paziente viene posizionato su una superficie piana e la testa è girata di lato;

2) utilizzando un dilatatore orale o una spatola, aprire con attenzione la bocca, allungare la lingua e liberare il tratto respiratorio superiore dalla saliva e dal muco;

3) iniziare la ventilazione ausiliaria con maschera o trasferire il paziente alla ventilazione artificiale;

4) sibazone (seduxen) viene somministrato per via endovenosa - 4 ml di una soluzione allo 0,5% e ripetere la somministrazione un'ora dopo nella quantità di 2 ml, droperidolo - 2 ml di una soluzione allo 0,25% o dipracina (pipolfen) - 2 ml di una soluzione Soluzione al 2,5%;

5) iniziare la somministrazione endovenosa di solfato di magnesio.

La prima dose di solfato di magnesio dovrebbe essere scioccante: in ragione di 5 g di sostanza secca per 200 ml di reopoliglucina. Questa dose viene somministrata nell'arco di 20-30 minuti sotto il controllo di una diminuzione della pressione sanguigna. Successivamente si passa ad una dose di mantenimento di 1-2 g/ora, monitorando attentamente la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, i riflessi del ginocchio, la quantità di urina escreta e la concentrazione di magnesio nel sangue (se possibile).

La terapia complessa della gestosi complicata dalla sindrome convulsiva viene effettuata secondo le regole per il trattamento della nefropatia di stadio III e della preeclampsia con alcune modifiche. Le soluzioni colloidali devono essere utilizzate come soluzioni per infusione a causa della bassa pressione colloido-osmotica in tali pazienti. Il volume totale di infusione non deve superare i 2-2,5 l/giorno. È obbligatorio uno stretto monitoraggio della diuresi oraria. Uno degli elementi della terapia complessa per l'eclampsia è il parto immediato.

POLIdramnios. ACQUA BASSA

Il liquido amniotico è un mezzo liquido che circonda il feto ed è intermedio tra esso e il corpo della madre. Durante la gravidanza, il liquido amniotico protegge il feto dalla pressione, gli consente di muoversi relativamente liberamente e contribuisce alla formazione della posizione e della presentazione corrette. Durante il parto, il liquido amniotico equilibra la pressione intrauterina; il polo inferiore del sacco amniotico costituisce uno stimolo fisiologico per i recettori nell'area interna dell'os. A seconda della durata della gravidanza, il liquido amniotico si forma da varie fonti. Nelle prime fasi della gravidanza, l'intera superficie dell'amnio svolge una funzione secretoria, successivamente lo scambio avviene in misura maggiore attraverso la superficie amniotica della placenta. Altri siti di scambio idrico sono i polmoni e i reni del feto. Il rapporto tra acqua e altri componenti del liquido amniotico viene mantenuto grazie alla costante regolazione dinamica del metabolismo e la sua intensità è specifica per ciascun componente. Lo scambio completo del liquido amniotico avviene entro 3 ore.

Il volume e la composizione del liquido amniotico dipendono dalla durata della gravidanza, dal peso del feto e dalle dimensioni della placenta. Con il progredire della gravidanza, il volume del liquido amniotico aumenta da 30 ml alla 10a settimana ad un valore massimo alla 38a settimana per poi diminuire entro la 40a settimana, attestandosi a 600-1500 ml al momento del parto a termine, con una media di 800 ml.

Eziologia. Il polidramnios può accompagnare varie complicazioni della gravidanza. Il polidramnios viene rilevato più spesso nelle donne in gravidanza con infezione cronica. Ad esempio, come pielonefrite, malattie infiammatorie della vagina, infezioni respiratorie acute, infezioni specifiche (sifilide, clamidia, micoplasmosi, infezione da citomegalovirus). Il polidramnios viene spesso diagnosticato nelle donne in gravidanza con patologia extragenitale (diabete mellito, gravidanza con conflitto Rh); in presenza di gravidanze multiple, malformazioni fetali (danni al sistema nervoso centrale, al tratto gastrointestinale, malattia del rene policistico, anomalie scheletriche). Esistono polidramnios acuti e cronici, che si sviluppano più spesso nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.

Quadro clinico. I sintomi sono abbastanza pronunciati quando polidramnios in via di sviluppo acuto. Si avverte un malessere generale, dolore e pesantezza all'addome e alla parte bassa della schiena. Il polidramnios acuto dovuto alla posizione alta del diaframma può essere accompagnato da mancanza di respiro e compromissione della funzionalità cardiaca.

Chroniges polidramnios solitamente non ha manifestazioni cliniche: la donna incinta si adatta al lento accumulo di liquido amniotico.

La diagnosi si basa sulla valutazione dei reclami, sulle condizioni generali delle donne incinte, sull'esame ostetrico esterno ed interno e su metodi di esame speciali.

Denunce, contestazioni le donne incinte (se presenti) si riducono a perdita di appetito, mancanza di respiro, malessere, sensazione di pesantezza e dolore all'addome e alla parte bassa della schiena.

A ricerca oggettiva c'è pallore della pelle, diminuzione dello strato di grasso sottocutaneo; In alcune donne in gravidanza, il pattern venoso sull'addome aumenta. La circonferenza addominale e l'altezza del fondo uterino non corrispondono al periodo della gravidanza, superandole notevolmente. L'utero è bruscamente ingrandito, teso, di consistenza strettamente elastica, di forma sferica. Quando si palpa l'utero, viene determinata la fluttuazione. La posizione del feto è instabile, spesso trasversale, obliqua, possibilmente podalica; alla palpazione, il feto cambia facilmente posizione; parti del feto sono difficili da palpare, a volte non del tutto determinate. La parte di presentazione si trova in alto, votando. Il battito cardiaco fetale è difficile da sentire e ovattato. A volte viene espressa un'attività motoria eccessiva del feto. La diagnosi di polidramnios è aiutata dai dati dell'esame vaginale: la cervice si accorcia, l'organo interno si apre leggermente e viene determinato un sacco amniotico teso.

Tra i metodi di ricerca aggiuntivi, quello informativo e quindi obbligatorio è scansione ad ultrasuoni, permettendo di eseguire la fetometria, determinare il peso stimato del feto, chiarire l'età gestazionale, stabilire il volume del liquido amniotico, identificare malformazioni fetali, stabilire la localizzazione della placenta, il suo spessore, lo stadio di maturazione, le possibilità compensative.

Se viene diagnosticato il polidramnios, è necessario condurre ricerche per identificare la causa della sua insorgenza. Anche se questo non è sempre possibile, vale la pena lottare. Sono prescritti tutti gli studi volti a identificare (o chiarire la gravità del) diabete mellito e all'isosensibilizzazione da parte del fattore Rh; chiarire la natura dei difetti dello sviluppo e le condizioni del feto; rilevare la presenza di una possibile infezione cronica.

La diagnosi differenziale si effettua con polidramnios, mola idatiforme, ascite e cisti ovarica gigante. La scansione ad ultrasuoni fornisce un aiuto prezioso in questo senso.

Caratteristiche del corso della gravidanza. La presenza di polidramnios indica un alto grado di rischio sia per la madre che per il feto.

La complicazione più comune è cattiva amministrazione gravidanza. Con il polidramnios acuto, che spesso si sviluppa prima delle 28 settimane, si verifica un aborto spontaneo. Con il polidramnios cronico, alcune donne possono portare a termine la gravidanza, ma più spesso si conclude con un parto prematuro. Un'altra complicazione, che spesso è associata al pericolo di aborto spontaneo, è la rottura prematura delle membrane a causa delle loro alterazioni degenerative.

La rapida rottura del liquido amniotico può portare al prolasso del cordone ombelicale o di piccole parti del feto e contribuire al distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata.

Le donne incinte spesso sviluppano polidramnios sindrome da compressione della vena cava inferiore. Le donne in posizione supina iniziano a lamentarsi di vertigini, debolezza, ronzio nelle orecchie e macchie che lampeggiano davanti agli occhi. Quando ci si gira su un fianco, i sintomi scompaiono, poiché la compressione della vena cava inferiore si interrompe e aumenta il ritorno venoso al cuore. Con la sindrome da compressione della vena cava inferiore, l'afflusso di sangue all'utero e al complesso fetoplacentare si deteriora, il che influisce sulla condizione del feto intrauterino.

Spesso durante la gravidanza complicata da polidramnios, si osserva malnutrizione fetale.

Gestione della gravidanza e del parto. Le donne incinte con sospetto polidramnios sono soggette a ricovero ospedaliero per chiarire la diagnosi e identificare la causa del suo sviluppo. Dopo aver confermato la diagnosi, scegli le tattiche per l'ulteriore gestione della gravidanza.

Se durante l'esame vengono scoperte anomalie dello sviluppo fetale incompatibili con la vita, la donna è disposta ad interrompere la gravidanza attraverso il canale del parto naturale. Se viene rilevata un'infezione, viene eseguita un'adeguata terapia antibatterica, tenendo conto dell'effetto dei farmaci sul feto. Se esiste un'incompatibilità isosierologica tra il sangue della madre e quello del feto, la gravidanza viene eseguita secondo le tattiche accettate. Dopo aver identificato il diabete mellito, viene effettuato un trattamento mirato a compensarlo.

Negli ultimi anni si è osservata la tendenza ad influenzare la quantità di liquido amniotico agendo sul feto. L'indometacina, assunta da una donna alla dose di 2 mg/kg al giorno, riduce la diuresi fetale e quindi riduce la quantità di liquido amniotico. In alcuni casi si ricorre all'amniocentesi con evacuazione dell'acqua in eccesso.

Sfortunatamente, le misure terapeutiche volte a ridurre la quantità di liquido amniotico non sono sempre efficaci.

Parallelamente alla terapia in corso su base patogenetica, è necessario influenzare il feto, che spesso si trova in uno stato di ipossia cronica con malnutrizione dovuta a insufficienza. Per fare ciò, utilizzare mezzi che migliorano la circolazione sanguigna uteroplacentare. Prescrivere antispastici, farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue (reopoliglucina, trental, carillon), agendo sui processi metabolici (riboxina, citocromo C), antiossidanti (tocoferolo acetato, unitiolo). L'ossibaroterapia dà buoni risultati.

Il parto in presenza di polidramnios avviene con complicazioni. Spesso si osserva debolezza del travaglio. Il polidramnios porta ad uno stiramento eccessivo delle fibre muscolari dell'utero e ad una diminuzione della loro contrattilità. L'assistenza ostetrica inizia con l'apertura del sacco amniotico. L'amniotomia deve essere eseguita con attenzione, con uno strumento, e il liquido amniotico deve essere rilasciato lentamente per evitare il distacco della placenta e il prolasso del cordone ombelicale e di piccole parti del feto. 2 ore dopo l'apertura del sacco amniotico, in assenza di travaglio intenso, deve essere iniziata la terapia di stimolazione del parto. Per prevenire il sanguinamento nel periodo postpartum e nel primo postpartum, “con l'ultima spinta” del periodo di espulsione, è necessario somministrare metilergometrina o ossitocina per via endovenosa. Se la donna in travaglio ha ricevuto

stimolazione del travaglio mediante somministrazione endovenosa di agenti contraenti uterini, quindi continuata nella placenta e nei primi periodi postpartum.

Acqua bassa. Se la quantità di liquido amniotico durante la gravidanza a termine è inferiore a 600 ml, si parla di oligoidramnios. È molto raro.

Eziologia. Ad oggi, l’eziologia dell’oligoidramnios non è chiara. In presenza di oligoidramnios si osserva spesso la sindrome da ritardo della crescita fetale; forse in questa situazione esiste una relazione inversa: in un feto ipotrofico, la funzionalità renale è compromessa e una diminuzione della diuresi oraria porta ad una diminuzione della quantità di liquido amniotico . Con l'oligoidramnios, i movimenti fetali sono limitati a causa della mancanza di spazio. Spesso si formano aderenze tra la pelle del feto e l'amnio che, man mano che il feto cresce, si allungano sotto forma di corde e fili. Le pareti dell'utero si adattano saldamente al feto, piegandolo, il che porta alla curvatura della colonna vertebrale e alle malformazioni degli arti.

Quadro clinico. I sintomi dell'oligoidramnios solitamente non sono pronunciati. Le condizioni della donna incinta non cambiano. Alcune donne sperimentano movimenti fetali dolorosi.

Diagnostica. Si basa sulla discrepanza tra la dimensione dell'utero e l'età gestazionale. In questo caso è necessario effettuare un esame ecografico, che aiuta a stabilire la quantità esatta di liquido amniotico, a chiarire l'età gestazionale, a determinare le dimensioni del feto, a identificare possibili malformazioni e ad effettuare un esame genetico medico mediante biopsia dei villi coriali. .

Il corso della gravidanza. L'oligoidramnios porta spesso all'aborto spontaneo. Si verificano ipossia, malnutrizione e anomalie dello sviluppo fetale.

Il travaglio spesso ha un decorso prolungato, poiché membrane dense, ben tese sulla parte presentata, impediscono l'apertura della faringe interna e l'avanzamento della parte presentata. L'assistenza ostetrica inizia con l'apertura del sacco amniotico. Dopo averlo aperto, è necessario allargare ampiamente i gusci in modo che non interferiscano con l'apertura della faringe interna e l'avanzamento della testa. 2 ore dopo l'amniotomia, se il travaglio non è sufficientemente intenso, viene prescritta una terapia di stimolazione della nascita.

La placenta e il primo periodo postpartum sono spesso accompagnati da una maggiore perdita di sangue. Una delle misure per prevenire il sanguinamento è la somministrazione profilattica di metilergometrina o ossitocina alla fine del secondo periodo.

Emorragia uterina postpartum: questo termine è spesso usato tra le donne in travaglio quando si verifica una secrezione sanguinolenta alla fine del parto. Molte persone si lasciano prendere dal panico perché non hanno idea di quanto tempo possa durare tale sanguinamento, di quale intensità di secrezione possa essere considerata normale e di come riconoscere dove la manifestazione è normale e dove si trova la patologia.

Per escludere tali situazioni, il medico o l'ostetrico deve avere un colloquio con lei alla vigilia della dimissione della donna, in cui spiega la durata e le caratteristiche del periodo postpartum, e programma anche una visita programmata dal ginecologo, solitamente dopo 10 giorni.

Caratteristiche del periodo postpartum

Durata del sanguinamento postpartum

Durante il normale decorso di questo periodo si possono osservare normalmente perdite di sangue per non più di 2-3 giorni. Questo è un processo naturale, che in ginecologia viene solitamente chiamato lochia.

Come molti sanno, il travaglio termina con la nascita della placenta, in altre parole, il luogo del bambino viene strappato dal rivestimento interno dell'utero e portato fuori attraverso il canale del parto. Di conseguenza, nel processo di avulsione si forma una superficie della ferita di dimensioni considerevoli, la cui guarigione richiede tempo. La lochia è una secrezione della ferita che può essere rilasciata da una ferita sul rivestimento interno dell'utero prima che guarisca.

Nei primi giorni dopo la nascita di un bambino, la lochia appare come sangue con pezzi di decidua. Inoltre, quando l'utero si contrae e ritorna alle dimensioni precedenti, alle secrezioni vengono aggiunti fluido tissutale e plasma sanguigno e anche il muco con leucociti e particelle della decidua continua a separarsi. Pertanto, due giorni dopo il parto, la secrezione si trasforma in sangue-sieroso e quindi completamente sieroso. Cambia anche il colore: da bruno e rosso vivo diventa inizialmente giallastro.

Insieme al colore dello scarico, anche la sua intensità cambia verso una diminuzione. La cessazione della dimissione si osserva entro 5-6 settimane. Se la secrezione persiste, si intensifica o diventa più sanguinolenta, consultare immediatamente un medico.

Cambiamenti nell'utero e nella cervice

Anche l'utero stesso e la sua cervice subiscono una fase di cambiamento. Il periodo postpartum dura in media circa 6-8 settimane. Durante questo periodo, la superficie interna della ferita nell'utero guarisce e l'utero stesso si riduce alle dimensioni standard (prenatali); inoltre, si verifica la formazione della cervice.

Lo stadio più pronunciato di involuzione (sviluppo inverso) dell'utero si verifica nelle prime 2 settimane dopo la nascita. Alla fine del primo giorno dopo la nascita, si può palpare il fondo dell'utero nella zona dell'ombelico e poi, grazie alla normale peristalsi, l'utero si abbassa quotidianamente di 2 centimetri (la larghezza di un dito).

Man mano che l'altezza del fondo dell'organo diminuisce, diminuiscono anche altri parametri dell'utero. Diventa più stretto di diametro e si appiattisce. Circa 10 giorni dopo il travaglio, il fondo dell'utero scende al di sotto dei limiti delle ossa pubiche e cessa di essere palpato attraverso la parete addominale anteriore. Durante una visita ginecologica, si può stabilire che l'utero ha le dimensioni di 9-10 settimane di gravidanza.

Parallelamente a questo processo, avviene la formazione della cervice. Il canale cervicale si restringe gradualmente e dopo 72 ore diventa percorribile per un solo dito. Innanzitutto viene chiusa la faringe interna e poi quella esterna. La chiusura completa della faringe interna avviene entro 10 giorni, mentre quella esterna richiede 16-20 giorni.

Come si chiama emorragia postpartum?

Se il sanguinamento si verifica 2 ore o entro i successivi 42 giorni dopo la nascita, si parla di ritardo.

Se viene registrata un'intensa perdita di sangue entro due ore o immediatamente dopo la nascita, viene chiamata precoce.

L’emorragia postpartum è una grave complicanza ostetrica che può causare la morte di una donna durante il travaglio.

La gravità del sanguinamento dipende dalla quantità di sangue perso. Una donna sana in travaglio perde circa lo 0,5% del suo peso corporeo durante il parto, mentre in caso di gestosi, coagulopatia e anemia questa cifra scende allo 0,3% del suo peso corporeo. Se si perde più sangue (rispetto alla quantità calcolata) nel primo periodo postpartum, si parla di emorragia postpartum precoce. Richiede misure di rianimazione immediate e in alcuni casi è necessario un intervento chirurgico.

Cause di sanguinamento postpartum

Ci sono molte ragioni per il sanguinamento nel primo e nel tardo periodo postpartum.

Ipotonia o atonia dell'utero

È uno dei principali fattori che provocano il sanguinamento. L'ipotensione uterina è una condizione in cui si verifica una diminuzione del tono e della contrattilità dell'organo. Con l'atonia, l'attività contrattile e il tono dell'utero sono nettamente ridotti o del tutto assenti, mentre l'utero è in uno stato paralizzato. Fortunatamente l'atonia è un fenomeno molto raro, ma molto pericoloso a causa dello sviluppo di sanguinamenti massicci che non possono essere trattati con la terapia conservativa. Il sanguinamento, associato a un tono uterino alterato, si sviluppa nel primo periodo dopo il parto. Una diminuzione del tono uterino può essere causata da uno dei seguenti fattori:

perdita del miometrio in presenza di alterazioni degenerative, infiammatorie o cicatriziali, capacità di contrarsi normalmente;

grave affaticamento delle fibre muscolari, che può essere causato da un travaglio rapido, rapido o protratto, dall'uso irrazionale di sostanze contraenti;

eccessiva sovradistensione dell'utero, che si osserva in presenza di un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple o polidramnios.

I seguenti fattori portano allo sviluppo di atonia o ipotensione:

Sindrome DIC di qualsiasi eziologia (embolia del liquido amniotico, shock anafilattico, emorragico);

malattie croniche extragenitali, gestosi;

anomalie della placenta (distacco o presentazione);

anomalie delle forze generiche;

complicazioni della gravidanza;

condizioni patologiche dell'utero:

• iperestensione dell'utero durante la gestazione (polidramnios, feto di grandi dimensioni);

  cambiamenti strutturali-distrofici (un gran numero di nascite nella storia, infiammazione);

  nodi postoperatori sull'utero;

  difetti dello sviluppo;

  nodi miomatosi;

giovane età.

Disturbi della separazione placentare

Dopo il periodo di espulsione del feto, inizia il terzo periodo (successivo), durante il quale la placenta si separa dalla parete uterina ed esce attraverso il canale del parto. Immediatamente dopo la nascita della placenta inizia il primo periodo postpartum, che dura, come accennato in precedenza, 2 ore. Questo periodo è il più pericoloso, quindi è richiesta un'attenzione particolare non solo alla donna in travaglio, ma anche al personale medico del reparto maternità. Dopo la nascita, viene esaminata l'integrità del bambino per escludere la presenza dei suoi resti nell'utero. Tali effetti residui possono successivamente causare gravi emorragie, un mese dopo il parto, in un contesto di assoluta salute della donna.

Argomento di studio: Di notte, una giovane donna è stata ricoverata nel reparto chirurgico con un bambino di un mese che si è ammalato. Mentre il bambino veniva sottoposto a un intervento chirurgico, la madre iniziò a sanguinare copiosamente, per cui le infermiere chiamarono immediatamente un ginecologo senza consultare un chirurgo. Da una conversazione con la paziente, è stato stabilito che il parto è avvenuto un mese fa, si sentiva molto prima e la dimissione corrispondeva alla norma in termini di durata e intensità. Aveva un appuntamento alla clinica prenatale 10 giorni dopo il parto, e tutto è andato bene, e l'emorragia, secondo lei, era la causa dello stress dovuto alla malattia del bambino. Durante una visita ginecologica, si è riscontrato che l'utero era ingrandito a 9-10 settimane, morbido, sensibile alla palpazione. Appendici senza patologie. Il canale cervicale consente liberamente il passaggio di un dito e scarica sangue e pezzi di tessuto placentare. È stato necessario un curettage urgente, durante il quale sono stati rimossi i lobuli della placenta. Dopo l'intervento, alla donna è stata prescritta una terapia infusionale, integratori di ferro (l'emoglobina, naturalmente, era ridotta) e antibiotici. È stata dimessa in condizioni soddisfacenti.

Sfortunatamente, tale sanguinamento che si verifica un mese dopo il parto è abbastanza comune. Naturalmente, in questi casi, tutta la colpa ricade sul medico che ha fatto nascere il bambino. Perché aveva trascurato che la placenta era priva di un certo lobo, o che in genere si trattava di un lobo aggiuntivo che esisteva separatamente dalla sede del bambino, e in questi casi non aveva preso le misure necessarie. Tuttavia, come dicono gli ostetrici: “Non esiste placenta che non possa essere piegata”. In altre parole, è molto facile non notare l'assenza di un lobulo, soprattutto aggiuntivo, ma vale la pena ricordare che il medico è solo una persona e non una macchina a raggi X. Nei buoni ospedali per maternità, quando una donna in travaglio viene dimessa, viene sottoposta a un'ecografia dell'utero; tuttavia, sfortunatamente, tali dispositivi non sono disponibili ovunque. Per quanto riguarda la paziente, avrebbe ancora sanguinamento, solo che in questo caso particolare è stato provocato da un forte stress.

Lesioni del canale del parto

Il trauma ostetrico gioca un ruolo importante nello sviluppo dell'emorragia postpartum (di solito nelle prime due ore). Se dal canale del parto appare una scarica abbondante di sangue, l'ostetrico deve, prima di tutto, escludere danni al tratto genitale. L’integrità può essere compromessa in:

• cervice;

  vagina.

A volte una rottura uterina è così lunga (grado 3 e 4) che si diffonde al segmento inferiore dell’utero e alla volta vaginale. Le rotture possono verificarsi spontaneamente, durante il processo di espulsione del feto (ad esempio, durante il travaglio rapido) o come risultato di procedure mediche utilizzate durante l'estrazione del bambino (applicazione di un escocleatore a vuoto, pinza ostetrica).

Dopo un taglio cesareo, il sanguinamento può essere causato da una violazione della tecnica durante l'applicazione delle suture (ad esempio, separazione delle suture sull'utero, un vaso non suturato mancato). Inoltre, nel periodo postoperatorio, può verificarsi sanguinamento, provocato dalla somministrazione di anticoagulanti (ridurre la coagulazione del sangue) e agenti antipiastrinici (assottigliare il sangue).

La rottura uterina può essere causata dai seguenti fattori:

bacino stretto;

stimolazione del travaglio;

manipolazioni ostetriche (rotazione fetale intrauterina o esterna);

uso di contraccettivi intrauterini;

aborti e curettage;

cicatrici sull'utero a seguito di precedenti interventi chirurgici.

Malattie del sangue

Anche varie patologie del sangue associate a disturbi della coagulazione dovrebbero essere considerate come uno dei fattori che provocano il verificarsi di sanguinamento. Questi includono:

ipofibrinogenemia;

malattia di von Willerbrand;

emofilia.

È inoltre impossibile escludere il sanguinamento causato da malattie del fegato (molti fattori della coagulazione sono prodotti dal fegato).

Quadro clinico

Il sanguinamento postpartum precoce è associato a ridotta contrattilità e tono dell'utero, quindi nelle prime due ore dopo il parto la donna deve rimanere sotto stretto controllo da parte del personale medico della sala parto. Ogni donna dovrebbe sapere che non dovrebbe dormire per 2 ore dopo il parto. Il fatto è che un'emorragia grave può aprirsi da un momento all'altro e non è un dato di fatto che un medico o un ostetrico siano presenti nelle vicinanze. Il sanguinamento atonico e ipotonico si manifesta in due modi:

l'emorragia è immediatamente massiccia. In questi casi, l'utero è flaccido e rilassato, i suoi confini non sono definiti. Non vi è alcun effetto dal massaggio esterno, dalla contrazione dei farmaci e dal controllo manuale dell'utero. A causa della presenza di un alto rischio di complicanze (shock emorragico, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata), la donna in travaglio deve essere operata immediatamente;

il sanguinamento ha un carattere ondulatorio. L'utero si contrae periodicamente e poi si rilassa, quindi il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-300 ml ciascuna. Il massaggio esterno dell'utero e i farmaci contrattili hanno un effetto positivo. Tuttavia, a un certo punto, il sanguinamento aumenta, le condizioni del paziente peggiorano bruscamente e compaiono le complicazioni sopra descritte.

La domanda sorge spontanea: come si può determinare la presenza di una tale patologia quando una donna è a casa? Prima di tutto, devi ricordare che il volume totale delle secrezioni (lochia) durante l'intero periodo di recupero (6-8 settimane) dovrebbe essere compreso tra 0,5 e 1,5 litri. La presenza di qualsiasi deviazione dalla norma è un motivo per contattare immediatamente un ginecologo:

Scarica con un odore sgradevole

Un odore acuto o purulento di secrezione, e anche con sangue, dopo 4 giorni dalla nascita indica che si è sviluppato un processo infiammatorio nell'utero o nell'endometrite. Oltre alla secrezione, anche la presenza di dolore al basso ventre o febbre può allertarvi.

Forte sanguinamento

La comparsa di tale secrezione, soprattutto se la lochia ha già acquisito un colore giallastro o grigiastro, dovrebbe allarmare e allertare la donna. Tale sanguinamento può essere immediato o periodico e nelle secrezioni possono essere presenti coaguli di sangue. Il sangue nelle secrezioni può cambiare colore da scarlatto brillante a scuro. Anche la salute generale del paziente ne risente. Compaiono vertigini, debolezza, aumento della respirazione e della frequenza cardiaca e la donna può provare una sensazione di brividi costanti. La presenza di tali sintomi indica la presenza di residui placentari nell'utero.

Forte sanguinamento

Se si verifica un sanguinamento sufficientemente massiccio, è necessario chiamare immediatamente un'ambulanza. Per determinare autonomamente il grado di intensità del sanguinamento, è necessario tenere conto del numero di assorbenti cambiati entro un'ora, se ce ne sono diversi, è necessario consultare un medico. In questi casi, è vietato andare dal ginecologo da soli, poiché esiste un'alta probabilità di perdere conoscenza proprio per strada.

Arresto dello scarico

Inoltre, non si può escludere uno scenario come un'improvvisa cessazione delle dimissioni; anche questo non può essere considerato la norma. Questa condizione richiede cure mediche.

Il sanguinamento postpartum può durare non più di 7 giorni ed è simile ai periodi abbondanti. Se si verifica qualche deviazione rispetto ai tempi di cessazione delle dimissioni, la giovane madre dovrebbe essere cauta e chiedere consiglio a un medico.

Trattamento

Dopo che si è verificata la nascita della placenta, vengono adottate una serie di misure per prevenire lo sviluppo di un'emorragia postpartum precoce.

La donna in travaglio viene lasciata in sala parto

La presenza della donna in sala parto per 2 ore dopo la fine del travaglio è necessaria per adottare tempestivamente misure di emergenza in caso di possibile sanguinamento. Durante questo periodo di tempo, la donna è sotto la supervisione di personale medico, che monitora il polso e la pressione sanguigna, la quantità di sanguinamento, nonché le condizioni e il colore della pelle. Come accennato in precedenza, la perdita di sangue consentita durante il parto non deve superare lo 0,5% del peso corporeo totale (circa 400 ml). Se è presente il contrario, questa condizione dovrebbe essere considerata come un'emorragia postpartum e dovrebbero essere adottate misure per eliminarla.

Svuotamento della vescica

Una volta completato il travaglio, l'urina viene rimossa dal corpo attraverso un catetere. Ciò è necessario per svuotare completamente la vescica che, quando è piena, può esercitare pressione sull'utero. Tale pressione può interferire con la normale attività contrattile dell'organo e, di conseguenza, provocare sanguinamento.

Ispezione della placenta

Dopo la nascita del bambino, l'ostetrico deve necessariamente esaminarlo per escludere o confermare l'integrità della placenta, determinare la presenza dei suoi lobuli aggiuntivi, nonché la loro possibile separazione e ritenzione nella cavità uterina. In caso di dubbi sull'integrità, eseguire un esame manuale dell'utero in anestesia. Durante l'esame, il medico esegue:

massaggio manuale dell'utero su un pugno (con molta attenzione);

rimozione di coaguli di sangue, membrane e residui placentari;

esame per rotture e altre lesioni uterine.

Somministrazione di uterotonici

Dopo la nascita del bambino, i farmaci che contraggono l'utero (metilergometrina, ossitocina) vengono somministrati per via endovenosa e talvolta per via intramuscolare. Impediscono lo sviluppo dell'atonia uterina e ne migliorano la contrattilità.

Esame del canale del parto

Fino a poco tempo fa, l'esame del canale del parto dopo il parto veniva effettuato solo se una donna partoriva per la prima volta. Oggi questa manipolazione è obbligatoria per tutte le donne in travaglio, indipendentemente dal numero di nascite nell'anamnesi. Durante l'esame viene stabilita l'integrità della vagina e della cervice, del clitoride e dei tessuti molli del perineo. Se sono presenti rotture, vengono suturate in anestesia locale.

Algoritmo d'azione in presenza di emorragia postpartum precoce

Se si osserva un aumento del sanguinamento nelle prime due ore dopo la fine del travaglio (500 ml o più), i medici adottano le seguenti misure:

massaggio esterno della cavità uterina;

freddo nell'addome inferiore;

somministrazione endovenosa di uterotonici in dosi aumentate;

svuotamento della vescica (a condizione che ciò non sia stato fatto in precedenza).

Per eseguire un massaggio, posizionare la mano sul fondo dell'utero ed eseguire con attenzione movimenti di compressione e apertura fino a quando non si contrae completamente. Questa procedura non è molto piacevole per una donna, ma è abbastanza tollerabile.

Massaggio manuale dell'utero

Viene eseguito in anestesia generale. Una mano viene inserita nella cavità uterina e dopo aver esaminato le pareti dell'organo, viene serrata a pugno. Allo stesso tempo, l'altra mano dall'esterno esegue movimenti massaggianti.

Tamponamento della volta vaginale posteriore

Un tampone imbevuto di etere viene inserito nel fornice vaginale posteriore, questo porta alla contrazione dell'utero.

Se le misure di cui sopra non danno risultati, l'emorragia si intensifica e raggiunge il volume di 1 litro, si decide la questione dell'intervento chirurgico d'urgenza. Allo stesso tempo, viene eseguita la somministrazione endovenosa di plasma, soluzioni ed emoderivati ​​per ripristinare la perdita di sangue. Interventi chirurgici utilizzati:

legatura dell'arteria iliaca;

legatura delle arterie ovariche;

legatura delle arterie uterine;

estrazione o amputazione dell'utero (a seconda dei casi).

Arresto del sanguinamento nel tardo periodo postpartum

Il sanguinamento postpartum tardivo si verifica a causa della ritenzione di parti delle membrane e della placenta nella cavità uterina e meno spesso coaguli di sangue. L'algoritmo per fornire assistenza è il seguente:

ricovero immediato del paziente nel reparto ginecologico;

preparazione al curettage uterino (somministrazione di farmaci contraenti, terapia infusionale);

esecuzione del curettage della cavità uterina e dell'estirpazione della placenta rimanente con coaguli (in anestesia);

ghiaccio sul basso addome per 2 ore;

ulteriore terapia infusionale e, se necessario, trasfusione di emoderivati;

prescrivere antibiotici;

prescrizione di vitamine, integratori di ferro, uterotonici.

Prevenzione dell'emorragia postpartum nella partoriente

Al fine di prevenire il verificarsi di sanguinamento nelle fasi successive al parto, una giovane madre può seguire le seguenti istruzioni:

Guarda la tua vescica.

È necessario svuotare regolarmente la vescica per evitare un riempimento eccessivo, soprattutto nei primi giorni dopo il parto. Durante la tua permanenza in maternità, devi andare in bagno ogni 3 ore, anche se non c'è bisogno. A casa, devi anche urinare in modo tempestivo ed evitare che la vescica trabocchi.

Nutrire il bambino su richiesta.

L'allattamento frequente del bambino al seno consente non solo di stabilire e rafforzare il contatto psicologico e fisico tra il bambino e la madre. L'irritazione dei capezzoli provoca la sintesi di ossitoncina esogena, che stimola l'attività contrattile dell'utero e aumenta la secrezione (svuotamento naturale dell'utero).

Sdraiati a pancia in giù.

La posizione orizzontale favorisce un migliore deflusso delle secrezioni e una maggiore attività contrattile dell'utero.

Freddo sul basso ventre.

Se possibile, la donna in travaglio dovrebbe applicare del ghiaccio sul basso addome, almeno 4 applicazioni al giorno. Il freddo favorisce le contrazioni dell'utero e provoca l'attività contrattile dei vasi sanguigni sul rivestimento interno dell'utero.