Dissezione cervicale. Video informativo: Chirurgia conservativa degli organi per il cancro al seno
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Linfonodi regionali– questa è la prima barriera alla diffusione delle cellule tumorali dal centro primario in tutto il corpo. In caso di tumore della prostata, della vescica, dei testicoli, del pene, i primi linfonodi regionali che si avviano sulla via delle metastasi sono i linfonodi pelvici. Durante l'intervento chirurgico per i tumori di questi organi, è obbligatorio rimuovere i linfonodi, poiché potrebbero contenere cellule tumorali non visibili all'occhio.
Indicazioni per la dissezione dei linfonodi pelvici
L'operazione di dissezione dei linfonodi pelvici viene eseguita per tumori maligni del sistema genito-urinario.
Controindicazioni
La dissezione dei linfonodi pelvici è controindicata nelle gravi condizioni del paziente, nelle malattie acute, ecc. Inoltre, questa operazione è controindicata in caso di disturbi emorragici.
Preparazione per l'intervento chirurgico
La preparazione prima della dissezione del linfonodo pelvico prevede la preparazione per l'operazione principale. L'anestesia per l'operazione è la stessa dell'operazione principale.
Tecnica per la dissezione dei linfonodi pelvici
Durante un intervento importante (ad esempio una prostatectomia radicale), il chirurgo rimuove il tessuto adiposo su entrambi i lati della vescica, dopodiché questo tessuto viene immediatamente inviato al laboratorio per un esame istologico d'urgenza.
Complicazioni durante e dopo l'intervento chirurgico, nonché il decorso del periodo postoperatorio
Lo stesso dell'operazione principale.
Vantaggi dell'intervento laparoscopico rispetto alla dissezione convenzionale linfonodi è che questa operazione viene eseguita senza l'uso di lunghe incisioni.
Le operazioni laparoscopiche vengono eseguite utilizzando tecniche laparoscopiche. L'essenza di questa operazione è che invece di praticare un'incisione nella parete addominale, il chirurgo esegue piccole incisioni (fino a 2 cm), attraverso le quali gli strumenti vengono inseriti nella cavità addominale o pelvica.
In questo caso viene innanzitutto introdotto un gas, ad esempio l'ossigeno, in modo da espandere il volume dello spazio di manipolazione. Attraverso altre punture vengono inseriti degli strumenti, con l'aiuto dei quali il chirurgo esegue l'intera operazione. L'intera operazione è visibile sullo schermo del monitor, poiché nella cavità addominale viene inserita anche una piccola videocamera.
Anestesia durante gli interventi laparoscopici può essere sotto forma di anestesia generale o sotto forma di anestesia regionale (spinale o epidurale).
Complicazioni dopo l'intervento chirurgico
Le complicazioni dopo le operazioni laparoscopiche sono meno comuni rispetto a quelle aperte. Tra loro:
- Sanguinamento.
- Complicanze infettive.
Corso del periodo postoperatorio
Il periodo postoperatorio delle operazioni laparoscopiche è molto più semplice rispetto alle operazioni a cielo aperto, poiché sono associate a una minore perdita di sangue, a un minore trauma tissutale e al rischio di complicanze infettive.
La dissezione del collo è un intervento chirurgico per rimuovere i linfonodi nel collo e nel tessuto circostante. Lo scopo dell'operazione può essere una biopsia dei linfonodi o la rimozione chirurgica di metastasi o cisti. In Israele, da diversi anni, gli interventi nella zona del collo vengono eseguiti in modo minimamente invasivo, senza cicatrici ruvide: il robot Da Vinci funge da assistente del chirurgo. Si verificano anche interventi chirurgici a cielo aperto e vengono eseguiti quando possibile, preservando tutti i nervi importanti.Tipi di dissezione cervicale
Esistono tre tipi di dissezione cervicale:- Dissezione cervicale radicale- rimozione del tessuto del collo, dei linfonodi, dei muscoli tra la clavicola e della mascella, della vena giugulare interna, nonché dei muscoli e dei nervi che controllano la parola, la deglutizione e il movimento del viso, del collo e delle spalle;
- Dissezione cervicale radicale modificata- rimozione dei linfonodi preservando alcuni nervi, vasi sanguigni e/o muscoli;
- Dissezione cervicale selettiva- rimozione di un numero minore di linfonodi e tessuti preservando i nervi, i vasi sanguigni e il tessuto muscolare.
Indicazioni per la chirurgia
L’intervento chirurgico viene eseguito per rimuovere un tumore al collo o alla gola o per prevenire la diffusione di alcuni tipi di cancro alla testa dopo la rimozione chirurgica. Eseguito anche a scopo di biopsia linfonodale.Diagnostica
Prima della procedura dovrai:- Supera gli esami di laboratorio prescritti dal tuo medico
- Sottoporsi ad un esame ecografico delle strutture corporee, TC o MRI
- Controlla la conduttività elettrica e la salute generale del cuore utilizzando l'ECG
- Aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei come ibuprofene e naprossene
- Anticoagulanti
- Agenti antipiastrinici.
Anestesia
L'operazione viene eseguita in anestesia generale somministrata per via endovenosa. Dormirai durante tutta la procedura e non sentirai dolore.Descrizione dell'operazione di apertura
Viene praticata un'incisione sul lato del collo. Le aree di tessuto anormale vengono separate e rimosse insieme ai linfonodi. La dissezione radicale del collo rimuove anche la vena giugulare, i muscoli e i nervi.È possibile posizionare un drenaggio nell'area operata per evitare l'accumulo di liquidi. L'incisione viene chiusa con una sutura e viene applicata una benda.
Dopo la procedura, il paziente viene portato nella sala di osservazione postoperatoria per il monitoraggio 24 ore su 24 delle sue condizioni.
Durata dell'operazione - 2-3 ore
Sentirò dolore?
Dopo la procedura, è possibile il dolore. Chiedi al tuo medico di prescriverti degli antidolorifici.
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Uno degli argomenti più dibattuti nel trattamento del melanoma è l’approccio al trattamento chirurgico dei gruppi linfonodali clinicamente negativi. Esistono prove sempre più evidenti che la dissezione linfonodale elettiva non fornisce un aumento della sopravvivenza rispetto alla dissezione linfatica selettiva quando la presenza di metastasi è evidente. Sebbene l'analisi di uno dei gruppi in uno studio intergruppo recentemente pubblicato sia stata interpretata nel senso che la dissezione elettiva dei linfonodi forniva un vantaggio in termini di sopravvivenza in questo gruppo, i metodi statistici tradizionali hanno mostrato che le differenze non erano statisticamente significative.
Ulteriori osservazioni hanno mostrato solo un piccolo miglioramento nella sopravvivenza per melanomi di 1-2 mm di spessore dopo dissezione elettiva dei linfonodi (Balch CM, abstract presentato al meeting della Society of Surgical Oncology del marzo 1999). Un precedente studio dell’OMS e uno studio della Mauo Clinic non hanno trovato prove di un aumento della sopravvivenza dopo la linfoadenectomia elettiva rispetto alla linfoadenectomia selettiva ritardata in pazienti con metastasi selezionate. Anche i dati tra gruppi, considerando l'intera popolazione di pazienti con melanomi di spessore 1-4 mm, non hanno mostrato differenze nella sopravvivenza dopo dissezione elettiva dei linfonodi.
Gli unici studi che hanno mostrato un miglioramento significativo della sopravvivenza dopo la dissezione elettiva dei linfonodi erano retrospettivi e non randomizzati. Dati più recenti provenienti dalle stesse istituzioni, con follow-up più lungo, hanno mostrato che i pazienti sottoposti a dissezione elettiva linfonodale avevano la stessa probabilità di sopravvivenza dei pazienti sottoposti solo ad ampia escissione del tumore primario.
Indipendentemente dal potenziale impatto della dissezione linfonodale di routine sulla sopravvivenza del paziente, la valutazione dello stato dei linfonodi regionali ha un grande valore prognostico per i pazienti con melanoma e può influenzare la scelta della strategia di trattamento. L'interferone alfa è approvato dalla FDA per il trattamento adiuvante di pazienti con melanomi spessi o con linfonodi positivi e ci sono molti studi sperimentali sul vaccino contro il melanoma che richiedono la conoscenza dello stato dei linfonodi regionali per l'inclusione negli studi.
Un approccio che consente una stadiazione accurata dei linfonodi regionali senza linfoadenectomia completa è la biopsia del linfonodo sentinella. La tecnica della biopsia del linfonodo sentinella è stata descritta per la prima volta dal dottor Donald Morton all'inizio degli anni '90 e da allora è stata ampiamente utilizzata nel trattamento del melanoma. È stato dimostrato che il nodo (o i nodi) in cui drena l’area del tumore primario possono, nella stragrande maggioranza dei casi, essere identificati mediante mappatura linfatica intravitale mediante iniezione intradermica di colorante blu o di zolfo colloidale marcato con tecnezio .
Attualmente si ritiene che il linfonodo sentinella rifletta lo stato dell'intero sistema linfatico nel 98-99% dei casi. Cioè, se il 20% dei pazienti con melanoma di spessore intermedio presenta metastasi linfonodali, allora l'1-2% di queste metastasi potrebbe non essere rilevato dalla biopsia del linfonodo sentinella. Ciò rappresenta circa il 5-10% dei casi con linfonodi positivi. D'altra parte, l'applicazione di tecniche di sezionamento seriale e immunochimica ai linfonodi sentinella può rivelare metastasi non rilevate dall'esame convenzionale di una superficie di ciascun linfonodo con colorazione con ematossilina ed eosina.
In un'ampia serie, il 26% delle metastasi riscontrate nei linfonodi sentinella sono state rilevate mediante sezionamento seriale e sola immunochimica. Cioè, la sensibilità risultante della biopsia del linfonodo sentinella può superare quella della dissezione linfonodale completa standard perché il patologo può esaminare i linfonodi sentinella in modo più approfondito di quanto sia possibile con la dissezione di tutti i linfonodi (utilizzando sezioni seriali e immunochimica).
Dopo aver ricevuto una biopsia del linfonodo sentinella negativa, il 4,1% dei pazienti può sviluppare metastasi palpabili nei linfonodi di questa regione. Ciò è coerente con il tasso di recidiva del 4% delle metastasi linfonodali dopo dissezione linfonodale elettiva completa con risultato negativo.
Il vantaggio delle biopsie del linfonodo sentinella è che informazioni affidabili sulla stadiazione possono essere ottenute con complicazioni minime attraverso una procedura che richiede solo l'anestesia locale e può essere eseguita contemporaneamente ad un'ampia escissione locale. Questa procedura può solitamente essere eseguita in regime ambulatoriale e spesso richiede solo un anestetico locale. Se viene rilevato un melanoma metastatico nel serbatoio linfatico, può essere prescritta una dissezione linfonodale completa pianificata.
Il rilevamento di un linfonodo sentinella positivo aumenta lo stadio della malattia del paziente a II, identificando l'indicazione per la terapia adiuvante con una dose elevata di interferone alfa o l'inclusione in un protocollo sperimentale con un vaccino antitumorale. I pazienti con melanomi di spessore superiore a 1-1,5 mm dovrebbero essere sottoposti a biopsia del linfonodo sentinella. Per alcuni di essi, la biopsia del linfonodo sentinella può essere proposta anche se il tumore primario è più piccolo. Si può sostenere che il rischio di metastasi nei pazienti con melanomi in situ o melanomi in fase di crescita radiale è così basso che in questi casi la biopsia del linfonodo sentinella non è indicata.
La maggior parte dei chirurghi utilizza zolfo colloidale marcato con tecnezio-99 per identificare il serbatoio linfatico drenante e la localizzazione preoperatoria del linfonodo sentinella. Una gamma camera portatile può essere utilizzata per rilevare con precisione il linfonodo sentinella prima e dopo l'escissione. La co-somministrazione del colorante blu può fornire ulteriori informazioni sui linfonodi sentinella radiomarcati; alcuni chirurghi usano entrambi i metodi insieme. L'uso di zolfo colloidale marcato con Tc per il rilevamento dei linfonodi intraoperatori ha dimostrato di essere efficace senza colorante blu e può aumentare la precisione della mappatura intraoperatoria in misura maggiore rispetto al solo colorante blu.
L'uso routinario della linfoscintigrafia aiuta a comprendere meglio le caratteristiche individuali del drenaggio linfatico. Nel 34-84% dei pazienti con melanomi della testa e del collo, i linfonodi in cui drena il tumore si trovano in un bacino non identificabile clinicamente. Il valore della biopsia del linfonodo sentinella nei pazienti con melanomi della testa e del collo è che può, nella maggior parte dei casi, stadiare accuratamente la malattia senza eseguire una dissezione completa del collo o una parotidectomia. Ciò potrebbe risparmiare a molti pazienti il numero significativo di complicazioni associate a questa procedura, pur mantenendo la possibilità di una stadiazione accurata.
John D. Hendrix, Jr. e Craig L. Slingluff
Tumori maligni della pelle: diagnosi e trattamento
Il trattamento preferito per i pazienti con tumore resecabile e segni di malattia metastatica linfonodi regionali del colloè l'escissione completa del tumore in combinazione con la rimozione unilaterale o bilaterale dei linfonodi cervicali insieme al tessuto adiposo (dissezione dei linfonodi cervicali) seguita da radioterapia. In alternativa, la radioterapia viene somministrata come trattamento autonomo o in combinazione con la chemioterapia.
Asportazione chirurgica dei vasi linfatici, in cui drena la linfa della zona interessata, svolge un ruolo fondamentale nei tumori della testa e del collo. L'assenza di segni clinici di danno ai linfonodi regionali, considerati NO, costituisce un'eccezione, poiché non esiste ancora consenso sull'opportunità di eseguire la dissezione linfonodale in tali casi.
Se l'ultimo al n deve ancora essere effettuato, occorre tenere conto di una serie di parametri che caratterizzano il tumore (tipo istologico, localizzazione, grado di diffusione) e il paziente (età, condizioni generali, aderenza al trattamento). È necessario proseguire l'esame del paziente per decidere se aderire ad un approccio attivo wait-and-see, osservando attentamente il paziente, oppure eseguire una dissezione linfonodale programmata, dato che circa il 30% dei pazienti presenta metastasi nascoste nella regione linfonodi.
L'essenza dissezione dei linfonodi cervicali consiste nell'escissione metodica su uno o due lati del tessuto adiposo con i linfonodi situati nello spazio tra la fascia cervicale superficiale e profonda. Per rimuovere più completamente le metastasi nascoste, è possibile asportare una serie di altre formazioni e tessuti anatomici.
Classificazione dei linfonodi del collo.Lo spazio generale del collo con i linfonodi situati in esso è diviso in 6 spazi o sezioni.
Il confine superficiale di questi spazi è la fascia cervicale superficiale, situata sotto il muscolo sottocutaneo del collo (m. platysma).
Il piano profondo corrisponde alla fascia prevertebrale e viscerale.
I - mento e gruppo sottomandibolare; II - gruppo giugulare superiore; III - gruppo giugulare medio;
IV - gruppo giugulare inferiore; V - gruppo del triangolo posteriore del collo; VI - gruppo del letto anteriore.
a Localizzazione tipica dei linfonodi metastatici nel collo. 1 - linfonodi sottomentonieri; 2 - linfonodi sottomandibolari; 3 - linfonodi parotidei e preauricolari;
4 - linfonodi retroauricolari; 5 - linfonodi dell'angolo venoso giugulare-facciale; 6 - linfonodi cervicali profondi;
7 - linfonodi della regione dell'angolo giugulare-clavicolare: linfonodi cervicali e sopraclaveari profondi inferiori; 8 - linfonodi pretracheali e peritracheali; 9 - linfonodi preglottici.
b Cancro laringeo. c Cancro della lingua di varie localizzazioni. d Cancro della tonsilla palatina.
d Cancro del labbro inferiore. e Cancro dell'orecchio esterno. Prestare attenzione al tipo segmentale del linfodrenaggio.
g Cancro della ghiandola parotide (va ricordato il danno metastatico ai linfonodi intraghiandolari). h Cancro della ghiandola sottomandibolare.
Sviluppare una terminologia unificata Scheda Chirurgica della Testa e del Collo L'American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery (AAO-HNS, American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery) ha pubblicato nel 1991 una classificazione delle opzioni di dissezione linfonodale, che è stata recentemente (2008) perfezionata. Secondo questa classificazione si distinguono le seguenti opzioni:
Dissezione radicale dei linfonodi cervicali: intervento classico standard finalizzato all'asportazione dei linfonodi del collo ai livelli I-V dalla base del cranio al livello della clavicola. Per garantire la giusta radicalità dell'intervento, viene asportato anche il muscolo sternocleidomastoideo, vengono asportati la vena giugulare interna, il nervo accessorio e la ghiandola sottomandibolare.
Dissezione radicale estesa dei linfonodi cervicali: Oltre all'intervento sopra descritto vengono asportati anche i linfonodi di VI livello e le strutture non linfoidi come l'arteria carotide, il nervo ipoglosso e il nervo vago.
Dissezione radicale modificata dei linfonodi cervicali: Questa variante della dissezione linfonodale, un tempo definita funzionale, consiste nell'asportare i linfonodi di livello I-V e nel preservare una o più strutture non linfoidi, in particolare il nervo accessorio e la vena giugulare interna. Sebbene la conservazione delle formazioni non linfoidi del collo durante la dissezione radicale dei linfonodi avvenga a scapito della fattibilità oncologica, tuttavia riduce significativamente l'incidenza delle complicanze dopo l'intervento.
Dissezione selettiva dei linfonodi cervicali: preservano i linfonodi regionali di uno o più livelli e le formazioni non linfoidi. Quando si descrive l'operazione nei documenti medici, i linfonodi rimossi di un livello o dell'altro sono indicati tra parentesi, ad esempio: "dissezione selettiva dei linfonodi cervicali (II-IV)". La dissezione selettiva dei linfonodi cervicali è particolarmente spesso utilizzata dai sostenitori della dissezione pianificata dei linfonodi cervicali per l'NO.
Dipendente dalla sede del tumore primario il volume del tessuto asportato comprende solo i linfonodi, che possono contenere metastasi nascoste, il che riduce l'incidenza delle complicanze associate all'operazione.
IN classificazioniÈ stato inoltre notato che in tutte le varianti della dissezione dei linfonodi cervicali, l'escissione di I livello implica anche la rimozione della ghiandola sottomandibolare.
PS I prerequisiti per eseguire la dissezione del linfonodo cervicale sono la resecabilità del tumore primario e l'assenza di metastasi a distanza. È importante ottenere un'anamnesi ed eseguire un esame clinico completo, selezionare il tipo di intervento chirurgico ottimale e garantire un efficace sollievo dal dolore.
Rappresentazione schematica del campo chirurgico dopo dissezione radicale dei linfonodi del collo. una Vista dopo la rimozione di una serie di strutture, quali: 1 - muscolo sternocleidomastoideo; 2 - muscoli ioidi; 3 - muscolo omoioideo (sezionato);
4 - muscoli digastrici e stiloioidei (sezionati); 5 - moncone della vena giugulare interna; 6 - resezione della ghiandola tiroidea.
Trattenuto: 7 - arteria carotide (a volte, a seconda dell'entità del processo tumorale, l'arteria carotide interna deve essere resecata);
8 - nervo vago; 9 - plesso brachiale; 10 - nervo accessorio (va preservato se la corrispondente catena linfonodale non è interessata da metastasi).
b Sezione trasversale del collo al livello A-A." Il tessuto asportato tra gli strati profondi e superficiali della fascia è dipinto di grigio.
11 - metastasi ai linfonodi cervicali. Radici C2-C4.
Previsione. In generale, le metastasi confermate istologicamente nei linfonodi regionali peggiorano la prognosi. Quando i linfonodi sono colpiti da metastasi, la prognosi dipende da
Quale gruppo di linfonodi è interessato? La presenza di metastasi nel gruppo posteriore dei linfonodi, nei linfonodi sopraclaveari, retrofaringei e occipitali è associata ad una prognosi meno favorevole;
Quanti linfonodi sono colpiti da metastasi: il danno a più di due linfonodi aggrava la prognosi;
In che condizioni si trova la capsula dei linfonodi? L’estensione del tumore oltre la capsula linfonodale è uno dei fattori prognostici più importanti. L'invasione tumorale della capsula linfonodale aumenta il rischio di metastasi a distanza di 3 volte (circa il 20%).
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