3. Хирургическая менопауза Задача № 9Больная Г., 54 лет, обратилась с жалобами на приливы до 25 раз в сутки, выраженную потливость, общую слабость, эмоциональную лабильность, сухость во влагалище.Из анамнеза известно, что 10 лет назад перенесла чревосечение, экстирпацию

Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы Поджелудочная железа (ПЖ) расположена забрюшннно на уровне 1-2-го поясничных позвонков, занимая косопоперечное положение между двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и воротами селезенки (рис. 92).Различают головку с

Квалифицированная хирургическая помощь Квалифицированная хирургическая помощь раненым и обожженным включает выполнение оперативных и неоперативных вмешательств, направленных на профилактику осложнений и борьбу с уже развившимися опасными осложнениями ранений,

Специализированная хирургическая помощь Современная система лечебно-эвакуационных мероприятий предусматривает лечение до полного выздоровления, как правило, всех раненых и больных, подлежащих лечению в пределах действующей армии, в той группе госпиталей, куда они

Хирургическая обработка ран Хирургия прошла сложный и трудный путь от средневекового выжигания ран каленым железом до современных методов лечения. В течение многих столетий в практической хирургии господствовало учение Галена о ранах и нагноении как неизбежном

Квалифицированная хирургическая помощь В сортировочно-эвакуационном отделении выделяют следующие группы пострадавших:1. Нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям. Это лица в супорозной и судорожной стадиях замерзания. Их направляют в противошоковое отделение для

Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) или женская хирургическая контрацепция - необратимый и один из наиболее эффективных методов предохранения от беременности. Женская ДХС - широко распространённый метод контрацепции, востребованность в котором активно растёт в развитых странах мира. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин. Стерилизация по желанию пациента разрешена в России с 1993 года. До этого ДХС проводили исключительно по медицинским показаниям.

В России операции проводят в соответствии со ст. «Медицинская стерилизация» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; 28 декабря 1993 года Минздравом РФ издан приказ №303 «О применении медицинской стерилизации граждан».

В соответствии со ст. 37 Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан ДХС проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Необходимо подчеркнуть, что отказ от деторождения затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако в российском законодательстве прописано, что для проведения ДХС необходимо только согласие лица, идущего на операцию. Таким образом, врач, разглашающий информацию о проведении ДХС, несёт ответственность за несоблюдение врачебной тайны.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Женская стерилизация чаще всего необратима, поэтому к вопросу о стерилизации необходимо подходить обдуманно и учитывать возможные последствия. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативнопластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает частоту успешных исходов.

Основные требования к методам хирургической стерилизации маточных труб:

• эффективность;
• безопасность;
• простота.

ПОКАЗАНИЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Показание к ДХС - желание полного предотвращения оплодотворения. К медицинским показаниям относят наличие у женщины тяжёлых пороков развития и расстройств сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественных новообразований, заболеваний крови (противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Абсолютные:

• острые ВЗОМТ.

Относительные:

• генерализованная или очаговая инфекция;
• сердечнососудистые заболевания (аритмия, артериальная гипертония);
• респираторные заболевания;
• опухоли (локализованные в малом тазу);
• диабет;
• кровотечения;
• выраженная кахексия;
• спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза;
• ожирение;
• пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных послеродовых вмешательств).

Вопрос о стерилизации умственно отсталых пациентов остаётся спорным.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В России и в развитых странах ДХС, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключено использование спинномозговой и перидуральной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

ДХС основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путём во время лапароскопии, минилапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЕРЕВЯЗКА ТРУБ

В настоящее время лапароскопический метод ДХС широко распространён во многих странах мира.

Достоинства метода:

• малоинвазивность;
• практически не оставляет рубцов на коже;
• возможно проведение операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии;
• процедура хорошо переносится пациентками;
• короткий период реабилитации.

МИНИЛАПАРОТОМИЯ

В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой минилапаротомии - небольшого разреза передней брюшной стенки длиной 3–6 см.

Её эффективность, число интраоперационных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны показателям при использовании лапароскопической технологии. Простота исполнения, отсутствие потребности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную ДХС при минилапаротомии альтернативой лапароскопической операции.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЬПОТОМИЧЕСКОГО ДОСТУПА

При использовании кольпотомического доступа прямокишечноматочное пространство вскрывают ножницами, выводят в рану одну из маточных труб до того момента, пока не будут видны бахромки трубы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорбирующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же самое делают со второй трубой.

Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и произвёл ревизию их ампулярных отделов. Разрез брюшины и влагалища зашивают непрерывным матрасным швом.

Таким образом, у ДХС кольпотомическим доступом есть определённые преимущества:

• отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;
• экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);
• общедоступность (может быть выполнена в условиях любого гинекологического отделения);
• стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации).

В настоящее время наиболее распространённые способы создания окклюзии маточных труб можно разделить на 4 группы:

• Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду). Маточные трубы лигируют с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя: маточную трубу складывают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда: маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.
• Механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств: силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на перешеек маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимущество зажимов - меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций в целях восстановления фертильности.
• Методы с использованием теплоэнергетического воздействия, основанные на коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
• Прочие методы: введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.

Операция стерилизации может быть проведена в следующие сроки:

• «отсроченная стерилизация» во второй фазе менструального цикла;
• спустя 6 нед после родов, во время гинекологической операции;
• «стерилизация после аборта», непосредственно после неосложненного искусственного аборта;
• «послеродовая стерилизация» во время кесарева сечения: в течение 48 ч или с особой осторожностью через 3–7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути. ДХС не оказывает отрицательного влияния на течение послеродового периода, лактацию, менструальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье, тем не менее, даже несмотря на изменения законодательства, ДХС в послеродовом периоде не получила распространения.

Такая ситуация, очевидно, обусловлена следующими факторами:

• традиционным отношением к оперативному вмешательству как к сложной процедуре;
• отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;
• отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.

Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде:

• продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;
• острая инфекция во время родов и после них.

Относительные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде:

• артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);
• кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопровождающиеся анемией (Hb менее 80 г/л);
• ожирение III–IV степени.

ДХС, как и любой другой метод контрацепции, имеет свои преимущества и недостатки. Весьма важный аспект ДХС - снижение риска возникновения рака яичников на 39%. Снижение риска не зависит от метода стерилизации и остается низким в течение 25 лет после проведения операции.

Недостатки метода стерилизации:

• необратимость процесса (успех восстановительной процедуры не может быть гарантирован);
• существующий, хотя и небольшой риск осложнений (кровотечение, ранение соседних органов, инфицирование, риск трубной беременности и др.);
• кратковременный дискомфорт и боль после выполнения процедуры;
• необходимость высокой квалификации врача;
• метод не предохраняет от ИППП.

ОСЛОЖНЕНИЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Осложнения возникают в результате создания доступа в брюшную полость или в результате самой ДХС. Частота выраженных осложнений после проведения всех типов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ранние и поздние осложнения.

Ранние осложнения стерилизации:

• кровотечения;
• повреждение кишечника и развитие послеоперационной инфекции.

Осложнения возникают в 1 случае на 2000 стерилизаций. Общая летальность после трубной ДХС составляет 3–19 на 100 000 процедур.

Поздние осложнения стерилизации:

• изменения менструального цикла;
• обильные кровотечения;
• психические нарушения.

Частота наступления беременности (как неудача стерилизации) приблизительно одинакова для всех методов.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде необходимо:

• физический и половой покой в течение 1 недели;
• исключение водных процедур (душ) в течение 2–3 дней.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Перед операцией пациентка должна быть проинформирована о том, что:

• как любая хирургическая операция, ДХС связана с рядом возможных осложнений (вызванных анестезией, воспалительным процессом, кровотечением);
• несмотря на необратимость процесса, в первые 10 лет после ДХС женщины приблизительно в 2% случаев наступает беременность;
• операция не оказывает влияние на здоровье и половую функцию;
• операция не предохраняет от ИППП и ВИЧ.

Контрацептивы – средства, используемые для предотвращения беременности. Цель контрацепции – планирование семьи, сохранение здоровья женщины, а отчасти и ее полового партнера, реализация права женщины на свободный выбор: беременеть или отказаться от этого.

Почему необходимы все виды контрацепции:

• любые способы контрацепции снижают количество абортов – причины гинекологических заболеваний, преждевременных родов, материнской и младенческой смертности;
• предохранение помогает спланировать появление ребенка в зависимости от бытовых условий семьи, здоровья родителей и многих других факторов;
• некоторые эффективные методы контрацепции одновременно помогают бороться с гинекологическими заболеваниями, остеопорозом, бесплодием.

Действенность контрацептивов оценивается по индексу Перля. Он показывает, у какого количества женщин из ста, применявших метод в течение года, наступила беременность. Чем он меньше, тем выше эффективность предохранения. Современные методы контрацепции имеют индекс Перля, близкий к 0,2-0,5, то есть беременность наступает у 2-5 женщин из 1000.

Классификация методов контрацепции:

• внутриматочные;
• гормональные;
• барьерные;
• физиологические (естественные);
• хирургическая стерилизация

Рассмотрим перечисленные виды контрацепции, принцип их действия, эффективность, показания и противопоказания.

Внутриматочные методы

Используют инородные предметы, помещенные в полость матки. Внутриматочная контрацепция широко распространена в Китае, России, скандинавских странах.

Метод был предложен еще в начале ХХ века, когда для предупреждения беременности предлагалось вводить в полость матки кольцо из разных материалов. В 1935 году внутриматочная контрацепция была запрещена из-за большого числа инфекционных осложнений.

В 1962 году Липпс предложил знаменитое устройство из изогнутой пластмассы с прикрепленной нейлоновой нитью для извлечения контрацептива – петлю Липпса. С этого момента внутриматочная контрацепция постоянно развивается.

Внутриматочные средства делятся на инертные и медикаментозные. Инертные в настоящее время не применяются. Рекомендованы только медикаментозные контрацептивы, содержащие добавки металлов или гормоны, в том числе:

• MultiloadCu-375 – спираль в виде буквы Ф, покрытая медью и рассчитанная на 5 лет;
• Nova-T – устройство в виде буквы Т, покрытое медной обмоткой;
• CooperT 380 A – Т-образная спираль, рассчитанная на 6 лет;
• – наиболее популярная на сегодняшний день спираль, постепенно высвобождающая в полость матки левоноргестрел – производное прогестерона, оказывающее противозачаточное и лечебное влияние.

Механизм действия

Внутриматочный контрацептив оказывает следующие эффекты:

• гибель сперматозоидов, проникнувших в матку, за счет токсического действия металла;
• повышение вязкости шеечной слизи за счет гормона, что препятствует сперматозоидам;
• атрофия эндометрия под действием левоноргестрела; овуляция и действие эстрогенов на женский организм при этом сохраняется, а менструации становятся короче, реже или совсем исчезают;
• абортивное действие.

Абортивный механизм включает:

• активное движение труб и попадание в полость матки незрелой яйцеклетки;
• местный воспалительный процесс в эндометрии, препятствующий прикреплению зародыша;
• активация маточных сокращений, выбрасывающих яйцеклетку из половых путей.

Индекс Перля для спиралей с содержанием меди равен 1-2, для системы «Мирена» 0,2-0,5. Таким образом, эта гормональная система – лучший способ внутриматочной контрацепции.

Введение контрацептива

Внутриматочную спираль устанавливают после аборта или удаления отслужившей, через 1,5-2 месяца после рождения ребенка или спустя полгода после кесарева сечения. Перед этим пациентку обследуют, обращая внимание на признаки инфекции.

Через 7 дней женщина посещает гинеколога. Если все прошло хорошо, она должна посещать врача не реже одного раза в 6 месяцев.

Контрацептив удаляют по желанию пациентки, при развитии осложнений или по окончании срока использования, путем потягивания за «усики». Если «усики» оборвались, удаление проводят в стационаре. Бывает, что спираль врастает в толщу миометрия. Если у женщины при этом нет никаких жалоб, ее не удаляют, а женщине рекомендуют пользоваться иными способами предохранения.

Осложнения и противопоказания

Вероятные осложнения:

• перфорация миометрия (1 случай на 5000 введений);
• болевой синдром;
• кровянистые выделения;
• инфекционные заболевания.

При появлении сильных болей в животе, схваткообразных ощущений с кровотечением, обильных менструаций, лихорадки, обильных выделений, «выпадения» спирали нужно немедленно обратиться к врачу.

Введение спирали абсолютно противопоказано при беременности, инфекции или опухолях половых органов. Ее лучше не применять, если нарушен менструальный цикл, имеется гиперплазия эндометрия, анатомические особенности половых органов, болезни крови, крупные , аллергия на металлы, тяжелые сопутствующие состояния. Нерожавшим женщинам пользоваться внутриматочной контрацепцией можно, но риск патологии беременности в последующем у них выше.

Плюсы данного метода контрацепции – возможность применения во время лактации, отсутствие побочных эффектов, вызванных эстрогенами, меньшее влияние на системы организма. Недостатки – меньшая эффективность и вероятность метроррагии.

Инъекционные контрацептивы и имплантаты

Этот метод применяется для длительного предохранения от нежелательной беременности. Применяется препарат Депо-провера, содержащий только гестагенный компонент, его вводят в мышцу 1 раз в квартал. Индекс Перля 1,2.

Преимущества инъекционной контрацепции:

• довольно высокая эффективность;
• длительность действия;
• хорошая переносимость;
• нет необходимости в ежедневном приеме таблеток;
• можно принимать препарат при миоме матки, и других противопоказаниях для средств с эстрогенным компонентом.

Недостатки метода: способность к зачатию восстанавливается только спустя 6 месяцев – 2 года после последней инъекции; тенденция к развитию маточных кровотечений, а в последующем – к полному их прекращению.

Этот способ рекомендуется для женщин, нуждающихся в долгосрочной контрацепции (которая, однако, обратима), во время грудного вскармливания, при противопоказаниях к эстрогенным препаратам, а также пациенткам, не желающим ежедневно принимать таблетированные формы.

По этим же показаниям можно устанавливать имплантируемый препарат Норплант, представляющий собой 6 маленьких капсул. Их под местной анестезией зашивают под кожу предплечья, эффект развивается в течение первых суток и длится до 5 лет. Индекс Перля равен 0,2-1,6.

Барьерные методы контрацепции

Одним из преимуществ барьерных методов является защита от венерических заболеваний. Поэтому они широко распространены. Они делятся на химические и механические методы контрацепции.

Химические способы

Спермициды – вещества, убивающие сперматозоиды. Их индекс Перля 6-20. Производятся такие препараты в виде влагалищных таблеток, суппозиториев, кремов, пены. Твердые формы (свечи, пленки, вагинальные таблетки) вводят во влагалище за 20 минут до полового акта, чтобы они успели раствориться. Пена, гель, крем действуют сразу после нанесения. При повторном коитусе необходимо снова вводить спермицидные средства.

Самые распространенные средства – Фарматекс и Патентекс Овал. Спермициды несколько увеличивают защищенность от венерических заболеваний, поскольку обладают бактерицидным эффектом. Однако они повышают проницаемость стенок влагалища, что увеличивает вероятность заражения ВИЧ-инфекцией.

Плюсами химических методов контрацепции является кратковременность их действия и отсутствие системных эффектов, хорошая переносимость, защита от венерических заболеваний. К недостаткам, существенно ограничивающим использование таких средств, относятся низкая эффективность, риск аллергии (жжение, зуд во влагалище), а также непосредственная связь применения с коитусом.

Механические методы контрацепции

Такие способы удерживают сперматозоиды, создавая механическое препятствие на их пути в матку.

Наиболее распространены презервативы. Они бывают мужские и для женщин. Мужские следует надевать во время эрекции. Женские презервативы состоят из двух колец, соединенных латексной пленкой, образующей цилиндр, замкнутый с одного конца. Одно кольцо надевают на шейку, а другое выводят наружу.

Индекс Перля для презервативов составляет от 4 до 20. Чтобы повысить их эффективность, необходимо правильно пользоваться этими принадлежностями: не применять смазки на масляной основе, не использовать презерватив повторно, избегать длительных интенсивных актов, во время которых латекс может порваться, а также обращать внимание на срок годности и условия хранения контрацептива.

Презервативы достаточно хорошо защищают от венерических заболеваний, но не полностью предохраняют от заражения сифилисом и некоторыми вирусными заболеваниями, передающимися при кожном контакте.

Этот вид контрацепции наиболее показан женщинам с редкими или беспорядочными половыми связями.

Какой метод контрацепции выбрать для наиболее полной защиты от беременности и венерических заболеваний? В этом случае рекомендуется комбинированный способ – прием гормональных контрацептивов и использование презерватива.

Влагалищные диафрагмы и колпачки не получили широкого распространения. Эти приспособления надеваются на шейку матки до полового акта, а извлекаются спустя 6 часов после него. Их обычно применяют вместе со спермицидами. Их моют, сушат, хранят в сухом месте и при необходимости используют повторно. Применение этих средств требует обучения. Они не применяются при деформации шейки, влагалища, воспалительных заболеваниях половых органов. Несомненным плюсом таких приспособлений является их многоразовое использование и дешевизна.

Механические методы контрацепции имеют следующие плюсы: безопасность, защита от венерических заболеваний (для презервативов). Минусы связаны с недостаточным эффектом и связью между применением и коитусом.

Естественные способы

Естественные методы предполагают воздержание от половых сношений в дни, близкие к овуляции. Индекс Перля достигает 40. Для определения фертильного («опасного» периода) используют следующие способы:

• календарный;
• измерение температуры в прямой кишке;
• исследование шеечной слизи;
• симптотермальный.

Календарный способ контрацепции

Используется только у женщин с регулярным циклом. Считается, что овуляция происходит на 12-16 день цикла при длительности его 28 дней, сперматозоид живет 4 дня, яйцеклетка – 1 сутки. Поэтому «опасный» период длится с 8 по 17 день. В эти дни нужно использовать другие методы предохранения.

Добровольной хирургической стерилизацией называют эффективный и необратимый способ контрацепции. В Древнем Египте практиковалась операция, при которой ткань яичников разрушалась тонкой деревянной спицей.

В современном мире ДХС широко распространена и активно используется в развитых странах. В России стерилизация по желанию женщины проводится с 1993 года. До этого времени вмешательство выполняли только по медицинским показаниям.

Кому разрешена ДХС?

Добровольная хирургическая стерилизация регулируется разделом VII «Основ законодательства Российской Федерации» от 22.07.1993 г. В статье 37 этого закона сказано, что операция может происходить только при определенных условиях:

• возраст женщины не младше 35 лет;
• наличие двух и более детей.

Если пациентка имеет медицинские показания для вмешательства, она может сделать стерилизацию независимо от этих условий. ДХС у недееспособных и страдающих психическими заболеваниями выполняется исключительно на основании судебного решения.

Показания для ДХС

Если пациентка хочет сделать операцию, показанием к вмешательству будет желание полной защиты от зачатия. Медицинскими условиями, из-за которых беременность и роды нежелательны по состоянию здоровья, называют:

• тяжелые аномалии развития;
• тяжелая форма нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем;
• злокачественные опухоли;
• гематологические заболевания.

Противопоказания

Специалисты выделяют две группы факторов, при которых ДХС недопустима. Абсолютное противопоказание – острое воспаление органов малого таза.

Относительные противопоказания:

• сердечно-сосудистые заболевания – гипертония, нарушение ритма сердца;
• болезни дыхательного тракта;
• генерализованный или очаговый инфекционный процесс;
• новообразования органов малого таза;
• сахарный диабет;
• выраженная кахексия;
• спаечная болезнь органов брюшной полости или малого таза;
• ожирение;
• пупочная грыжа в случае лапароскопии и срочного послеродового вмешательства.

В этих ситуациях операция проводится после выздоровления или стабилизации состояния.

Подготовка к операции

ДХС требует от женщины прохождения ряда обследований. Что нужно сделать:

• гинекологический осмотр и консультация специалиста;
• мазок из влагалища и со слизистой шейки матки;
• УЗИ органов малого таза;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• общий анализ мочи;
• анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис;
• анализы на инфекции, передаваемые половым путем;
• консультация терапевта.

Непосредственно перед вмешательством надо принять ванну или душ. Особое внимание обращать на чистоту околопупочной и лобковой областей. В течение 8 часов до ДХС запрещается кушать и пить.

Техники выполнения операции

В развитых странах добровольную хирургическую стерилизацию делают под общей анестезией. Ее могут проводить под спинномозговым и перидуральным обезболиванием.

Техника вмешательства основана на блокировании проходимости фаллопиевых труб. В результате яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом и оплодотвориться.

Метод Помероя

Искусственная непроходимость маточных труб проводится с использованием кетгута. Им перевязывается средняя часть органа. Затем труба рассекается. Такой способ ДХС эффективен к проведению в послеродовом периоде.

Метод Притчарда

Хирург иссекает брыжейку каждой маточной трубы в бессосудистой области. Затем орган ушивается в двух местах кетгутом. Участок, располагающийся между ними, иссекается.

Такая техника сохраняет большую часть фаллопиевых труб без реканализации.

Метод Ирвига

Это один из самых эффективных способов ДСХ в послеродовом периоде. Проксимальный конец фаллопиевой трубы вшивается в маточную стенку.

Клипы Фильши

Метод применяется в послеродовом периоде. Клипы Фильши накладывают на маточные трубы так, чтобы они располагались на 1-2 см от матки. Процедура выполняется медленно, чтобы вывелась жидкость из труб.

Как проводится добровольная хирургическая стерилизация?

Варианты различны:

Надлобковая минилапаротомия.

Производится обычно после 4 недель родоразрешения, когда матка полностью инволюционирует. Если женщина не имеет противопоказаний и физически здорова, ДХС может проводиться во время кесарева сечения. Разрез кожи (2-5 см) выполняют в надлобковой области.

Во время ДХС минилапароскопическим способом хирурги используют методы Помероя, Притчарда и применяют наложение зажимов Фильши. Метод Ирвинга не подходит, поскольку нет возможности подойти к фаллопиевым трубам.

Лапароскопия

Врач делает подпупочный кожный разрез, чтобы обеспечить доступ иглы Вереша в полость живота. Для хорошего обзора вводится 1-3 л закиси азота, двуокиси углерода или воздуха. Сюда же помещают троакар по направлению к органам таза. Лапароскоп вставляется в инструмент

Если применяются зажимы Фильши, их накладывают на перешеечную область фаллопиевых труб. Они располагаются на 1-2 см от матки.

При использовании силастиковых колец устройства размещаются на 3 см от матки. Электрокоагуляция проводится в среднем сегменте труб, чтобы не повредить другие органы.

По окончании операции врач убеждается в полном гемостазе и извлекает лапароскоп. Затем из брюшной полости он устраняет газ и зашивает рану на коже.

Чрезвлагалищная лапароскопия

Хирург проводит кольпотомию – разрез слизистой заднего свода вагины кудоскопом. Трансвагинальный способ используется в крайних случаях. Ее выполняет высококвалифицированный врач в специально оборудованной операционной.

Осложнения и последствия

Неблагоприятные последствия встречаются в 2% случаев проведенной ДХС. Они появляются в ходе добровольной хирургической стерилизации или после создания доступа в брюшную полость.

К ранним осложнениям относятся:

• развитие кровотечения;
• повреждение кишечника;
• послеоперационная инфекция;
• летальный исход (3-19 на 100 тысяч процедур).

К поздним неблагоприятным последствиям относят:

• нарушение ежемесячного цикла;
• обильное кровотечение;
• развитие психических расстройств;
• беременность.

Послеоперационный период и реабилитация

После стерилизации пациентка находится в стационаре 2-3 суток. ДСХ хорошо переносится, поэтому реабилитация короткая.

В послеоперационном периоде существуют правила, которые необходимо соблюдать. Что нужно делать:

1. После выполнения ДСХ женщине надо восстановиться. В течение суток после вмешательства пациентка должна отдыхать.
2. Запрещается физическая нагрузка в первую неделю после стерилизации.
3. В течение первой недели после вмешательства нельзя напрягать мышцы брюшного пресса и раздражать операционную рану.
4. Боли, которые появились в области послеоперационной раны или тазовой области, устраняются болеутоляющими средствами – Анальгином, Найзом. Их пьют по 1-2 таблетки каждые 4-6 часов.
5. Половой покой – до 2-4 недель (сроки зависят от вида вмешательства).
6. Прием душа разрешен уже на третьи сутки после ДХС. А вот от ванны нужно воздержаться. После мытья нужно вытереть рану насухо.
7. Через неделю после операции необходимо обратиться в больницу для снятия швов и оценки заживления раны.

Возможно ли восстановление фертильности после ДХС и почему?

Стерилизацию рассматривают как необратимый метод предохранения от нежелательной беременности. Однако иногда женщины желают, чтобы к ним вернулась способность зачать ребенка: после развода или повторного брака, при желании иметь еще детей.

Восстановление фертильности после операции возможно. Если пациентка захочет забеременеть, врач проводит пластику фаллопиевых труб. В ходе методики хирург устраняет их непроходимость. По статистике, 60-80% таких операций заканчиваются восстановлением фертильности.

Известны случаи, когда фертильность восстанавливается самостоятельно после проведенной операции, но это случается крайне редко. Индекс Перля для ДХС один из самых низких и составляет 0,01.

Женщина может прибегнуть к экстракорпоральному оплодотворению. Из доминантного фолликула забирается зрелая яйцеклетка. Ее оплодотворяют. Затем в маточную полость вводят эмбрион. ЭКО позволяет забеременеть без восстановления проходимости фаллопиевых труб.

Стоимость операции

Добровольная хирургическая стерилизация женщин относится к одной из самых дорогих операций. В России ее стоимость составляет 250 тысяч рублей.

Что такое женская стерилизация, как проходит процедура, кому она показана, и какие у нее есть недостатки, читайте в нашем материале.

Если сперматозоид мужчины достигает одной из яйцеклеток женщины, наступает беременность. По можно определить, когда готовая к оплодотворению яйцеклетка выходит из яичника. Контрацепция направлена на предотвращение беременности, прекращая выработку организмом женщины яйцеклеток или удерживая яйцеклетки подальше от сперматозоидов. Одним из способов контрацепции является женская стерилизация.

Женская стерилизация обычно проводится под общим наркозом, но может проводиться и под местной анестезией, в зависимости от используемого метода. Операция включает в себя блокирование или герметизацию фаллопиевых труб, которые соединяют яичники и матку. Такой предотвращает процесс оплодотворения. Из яичников женщины по-прежнему будут выходить яйцеклетки, но они будут естественным образом поглощаться самим организмом.

Основные факты о женской стерилизации

• Обеспечивает эффективную защиту от нежелательной беременности на 99%.
• Вам не придется думать о контрацепции ни каждый день, ни каждый раз, когда планируется половой акт, поэтому контрацепция никак не влияет на вашу сексуальную жизнь
• Стерилизацию можно проводить в любое время менструального цикла. Операция не влияет на уровень гормонов.
• У вас будут продолжаться менструации
• В зависимости от типа стерилизации вам придется пользоваться дополнительными средствами контрацепции либо до следующей после операции менструации, либо в течение последующих после нее трех месяцев
• Как и при любой операции, есть небольшой риск осложнений: внутреннее кровотечение, инфекции или повреждение других органов
• Есть также небольшая угроза того, что операция не даст результат. Заблокированные трубки могут восстановиться сразу же или через много лет.
• Если операция проходит неудачно, появляется небольшой риск развития внематочной беременности.
• Вернуть фертильность после операции очень сложно.
• Женская стерилизация не защищает от ИППП.

Как женская стерилизация предотвращает беременность

Механизм стерилизации заключается в том, что создается искусственная непроходимость фаллопиевых труб, следовательно, оплодотворение невозможно, так как яйцеклетка оказывается изолированной от сперматозоидов.

Как проводится стерилизация

Есть два основных типа женской стерилизации:

• Когда фаллопиевы трубы блокируют — например, зажимами и кольцами (трубная окклюзия)

• гистероскопическая стерилизация. Для блокировки фаллопиевых труб применяются имплантаты

Для многих женщин подобные операции являются незначительными, и большинство пациенток возвращаются домой в тот же день. Зачастую применяется метод трубной окклюзии.

Трубная окклюзия

Прежде всего, хирург должен обследовать фаллопиевы трубы, используя метод лапароскопии или мини-лапаротомии.

Лапароскопия является наиболее распространенным методом доступа к маточным трубам. Хирург при этом делает небольшой разрез в брюшной полости в районе пупка и вставляет небольшую гибкую трубку — лапароскоп, оснащенный крошечным светом и камерой. Камера выводит изображение внутренностей тела на монитор. Это позволяет хирургу более детально рассмотреть фаллопиевы трубы.

Мини-лапаротомия представляет собой выполнение маленького надреза в 5 см, выполняющегося над линией лобковых волос. Благодаря этому хирург способен оценить и изучить фаллопиевы трубы.

Лапароскопия является наиболее предпочтительным методом женской стерилизации, так как она выполняется быстрее мини-лапаротомии. Однако последний тип стерилизации рекомендуют женщинам:

• которые недавно перенесли тазовую или абдоминальную хирургическую операцию
• страдающим избыточным весом, то есть индекс массы их тела превышает отметку 30
• которые перенесли различные воспалительные заболевания органов таза, так как инфекция способна оказывать неблагоприятное влияние на маточные трубы и на матку

Блокировка труб

Фаллопиевы трубы могут быть заблокированы с помощью одного из следующих методов:

• При помощи титановых или пластиковых клипс, которые используются для зажима фаллопиевых труб
• При помощи колец — выполняется небольшая петля из фаллопиевой трубы, которая продевается через силиконовое кольцо, которое затем защелкивается.
• Путем связывания и отрезания фаллопиевой трубы — при этом страдает 3-4 см трубки

Гистероскопическая стерилизация (маточные имплантаты)

В Великобритании при гистероскопии применяют технику компании Essure. Имплантаты устанавливаются под местной анестезией. Наряду с этим можно также принять успокоительное средство.

Во влагалище и шейку матки вводится трубка с телескопом на конце, называемая гистероскопом. При помощи специальной проволоки очень маленькие кусочки титана вставляются в гистероскоп и в каждую из фаллопиевых труб. В ходе выполнения процедуры хирургу не требуется совершать надрез.

Имплантат вызывает образование рубцовой ткани вокруг фаллопиевых труб, которая впоследствии и блокирует их. До тех пор, пока вы не получите врачебное подтверждение того, что трубы заблокированы, вам придется прибегать к дополнительной контрацепции.

Проверить состояние труб можно с помощью:

• гистеросальпингограммы (ГСГ) — рентгеновского исследования, при котором осматривается полость матки. Этот метод предусматривает введение специального красителя для того, чтобы показать блокирование фаллопиевых труб
• контрастной гистеросальпингосонографии — типа УЗИ с применением инъекционных красителей для фаллопиевых труб

Производитель Essure в настоящее время сообщает, что ультразвуковое сканирование является дополнительной опцией для проверки размещения имплантатов через 3 месяца после процедуры стерилизации. Если катушки имплантата проглядываются в правильном положении, можно подтверждать окклюзию.

Удаление фаллопиевых труб (сальпингэктомия)

Если операция на фаллопиевых трубах прошла неудачно, это может привести к их полному удалению. Эта процедура называется сальпингэктомией.

Что нужно сделать перед стерилизацией

Перед операцией женщина обязана проконсультироваться у врача. Если это приемлемо, консультация должна проходить также в присутствии партнера.

Консультация даст возможность оговорить детали операции, обсудить сомнения, волнения и возможные вопросы.
У врача есть законное право отказать вам в проведении операции, если у него возникают сомнения в том, что это в интересах пациентки.

Если вы решились на стерилизацию, вас направят к женскому специалисту для подготовки. Перед стерилизацией вы должны будете пользоваться контрацептивами вплоть до дня операции, и после нее:

• До следующей менструации, если вы используете метод окклюзии
• В течение трех месяцев после операции, если вы используете гистероскопический тип стерилизации

Стерилизация может быть выполнена в любой период менструального цикла. До операции вы должны будете пройти тест на беременность, чтобы убедиться в ее отсутствии. Это очень важно, так как при блокировке фаллопиевых труб есть высокий риск того, что может развиться внематочная беременность, которая представляет угрозу для жизни, поскольку вызывает сильные внутренние кровотечения.

Восстановление после стерилизации

После прекращения действия анестезии и сдачи анализа мочи, вам нужно будет немного поесть, после чего вас отпустят домой. Лучше всего попросить кого-то подвезти вас или вызывать такси.

В медицинском учреждении, где проходила операция, вам расскажут, чего ожидать и как за собой ухаживать после стерилизации, оставят свой контактный телефон, чтобы вы смогли позвонить, если возникнут какие-либо проблемы, вопросы.

Если вы были под общим наркозом, вам не рекомендуется водить транспортное средство в течение 48 часов после операции, так как вам необходимо время для восстановления нормальной реакции.

Ощущения после операции

Если вам делали операцию под общим наркозом, плохое самочувствие и состояние дискомфорта в течение нескольких дней являются нормой, поэтому стоит взять выходные на этот период и отдохнуть.

В зависимости от вашего здоровья и специфики работы, вы можете вернуться к своим обязанностям уже через 5 дней после трубной окклюзии. Однако, вам запрещается поднимать тяжелые предметы и выполнять тяжелые физические нагрузки в течение первой недели.

У вас могут наблюдаться незначительные вагинальные кровотечения. Пользуйтесь ежедневной прокладкой, не тампоном. Вы можете испытывать также болезненные ощущения как при менструации, для чего вам могут выписать болеутоляющие. Если боли и кровотечения усиливаются, обратитесь за медицинской помощью.

Женская стерилизация - уход после операции

Если вам выполняли окклюзию для блокировки фаллопиевых труб, у вас будут швы в том месте, где хирург делал надрез. Некоторые швы рассасываются сами по себе, но есть и те, которые нужно снимать.

Если на месте надреза у вас повязка, вы можете снять ее уже на следующий день и принять душ или ванную.

Секс после стерилизации

Операция никак не повлияет на сексуальное влечение и ощущения от секса. Вы можете заниматься любовью, как только почувствуете себя для этого комфортно.

Если вам выполняли окклюзию, вам нужно будет использовать средства контрацепции до следующей менструации, чтобы защититься от беременности.

Если же вы использовали метод гистероскопической стерилизации, контрацепция вам понадобится в течение следующих трех месяцев после операции. Только после подтверждения врачей на обследованиях о том, что трубы заблокированы, вы можете навсегда забыть о контрацепции.

Стерилизация не защищает от ИППП, поэтому вам придется использовать барьерную контрацепцию, если вы не уверенны в своем партнере.