Операция Ванаха (Выделение клетчатки). Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра стоматологии детского возраста

и челюстно-лицевой хирургии

Обсуждено на заседании кафедры

_____________________________

Протокол №__________________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ № 18

Для преподавателей

5 курса стоматологического факультета по

челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Тема: Метастазирование злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Операции на лимфатическом аппарате

Время 6 часов

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1.Рассмотреть клинику, диагностику, лечение метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

2. Рассмотреть операции на лимфатическом аппарате

3.Ознакомить студентов с деонтологическими принципами оказания помощи онкологическим пациентам.

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ : таблицы, слайды, муляжи верхней и нижней челюсти, рентгенограммы. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии и хирургическом кабинете стоматологической поликлиники.

3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

Основные пути метастазирования злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

Показания и противопоказания к операциям на лимфатическом аппарате шеи.

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ

Распространение и уровни лимфогенного регионарного метастазирования опухолей челюстно-лицевой области.

Клиника, диагностика.

Показания к операциям: шейная лимфодиссекция, радикальная шейная лимфодиссекция, селективная шейная лимфодиссекция.

ХОД ЗАНЯТИЙ

Метастазирование - отличительное свойство злокачественных новообразований и основной способ распространения клеток злокачественной опухоли путём отделения их от основного очага (первичной опухоли).

В результате метастазирования образуются новые очаги опухолевого роста - метастазы (от греческ. meta - середина, stasis - положение). Морфологически метастазы, или вторичные опухоли, идентичны первичным.

Различают следующие пути метастазирования:

1 - лимфогенный; 2 - гематогенный; 3 - имплатационный.

Процесс метастазирования протекает поэтапно:

Отделение клеток злокачественной опухоли от первичного очага и проникновение их в лимфатические или кровеносные сосуды;

Передвижение отдельных клеток или их комплексов по сосудам;

Задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов злокачественной опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост и размножение их, т.е. собственно формирование метастазов. Общей закономерностью является преобладание лимфогенного пути метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раков) и гематогенного пути распространения неэпителиальных злокачественных новообразований (сарком). Метастазирование может осуществляться ортоградным и ретроградным путями. При блокаде ортоградных путей возможно появление метастазов на путях окольного лимфообращения. Возможны контралатеральные метастазы при опухолях, переходящих за среднюю линию. Их возникновение объясняется наличием большого количества сосудистых анастомозов, что нередко служит причиной перекрёстного метастазирования. Нередко возникают двусторонние метастазы.

Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и отдалёнными. Внутриорганные метастазы - это отшнуровавшиеся клетки злокачественной опухоли, давшие вторичный рост в тканях того же органа, где имеется первичная опухоль. Такой вид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём. Регионарными называются метастазы, обнаруживаемые в лимфатических узлах, ближайших к органу, пораженному злокачественной опухолью. В поздних стадиях заболевания возникают отдалённые метастазы. Они могут быть обнаружены в лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щитовидной железе, головном мозге. Развитие отдалённых метастазов свидетельствует о генерализации опухолевого процесса.

Метастазирование - своеобразная биологическая реакция организма (Огнев В.В.). Процесс образования метастазов рассматривается как проявление индивидуально различной реактивности организма и зависит от множества факторов: длительности существования первичной опухоли и её размеров (так, принято считать, что carcinomainsitu не даёт метастазов), гистологической структуры, анатомических и функциональных особенностей пораженного органа, условий крово- и лимфообращения, возраста больного, иммунологического статуса, гормонального баланса и др. В целом склонность давать метастазы является признаком более злокачественного течения опухоли, ставшей более автономной. Частота метастазирования низкодифференцированных злокачественных опухолей выше, чем высокодифференцированных.

В настоящее время метастазирование злокачественных новообразований однозначно рассматривается не как простой механический процесс переноса злокачественных клеток, а как сложный, во многом неясный биологический процесс. В нём большое значение придаётся карцинемии (появление клеток злокачественной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связывают со способностью опухолевых клеток отделяться от первичного опухолевого узла. Не вызывает сомнения, что чем дольше существует в организме злокачественная опухоль, тем вероятнее появление метастазов. Это может быть следствием возрастания массы и площади поверхности новообразования. Чем больше эти параметры, тем выше вероятность отделения и миграции клеток и их комплексов. Однако существуют и исключения из этого правила: при небольших размерах первичной опухоли (Т1) может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная диссеминация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко зашедших новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы, и лишь спустя несколько лет - первичная опухоль.

Иммунология метастазирования. Различают две связанные между собой формы иммунного ответа организма на опухоль: клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет характеризуется накоплением сенсибилизированных к новообразованию лимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуют в синергизме с клеточными, в других - ослабляют клеточный иммунитет. Схема взаимодействия этих двух факторов следующая: Т-лимфоциты (киллеры) соединяются с опухолевыми клетками и способствуют их отторжению. Другая группа Т-лимфоцитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов, продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно, обеспечивающих специфический противоопухолевый иммунитет.

Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размножению попавших в них опухолевых клеток и последние погибают. Постепенно защитный потенциал лимфоузлов снижается и, в конечном итоге, истощается. Клетки злокачественной опухоли, попавшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются, давая начало лимфогенным метастазам.

Лимфатическим узлам приписывают две функции: механическую барьерную и иммунологическую. Естественно, возникает вопрос: не снижается ли способность организма больного противостоять возникновению метастазов, если выполняется профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До настоящего времени нет однозначного ответа на этот вопрос. По данным сторонников профилактической лимфаденэктомии отдалённые результаты лечения больных улучшаются на 50%.

Противники превентивных операций на путях регионарного лимфооттока считают, что эти операции провоцируют метастазирование. Окончательное решение этой проблемы будет возможно, как только найдут способ объективной диагностики субклинических метастазов.

Гематогенное метастазирование. Опухолевые клетки попадают в ток крови путём инвазии кровеносных сосудов стромы первичной опухоли, а также через грудной лимфатический проток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических узлах. Экспериментально доказано, что опухолевые эмболы в кровеносных сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким потенциалом к пролиферации и повреждению эндотелия сосудов, поэтому они более опасны, чем свободно циркулирующие в крови опухолевые клетки. Большинство свободно циркулирующих в крови опухолевых клеток погибает под действием противоопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При повреждении иммунной системы незначительная часть этих клеток находит условия размножения и даёт начало метастазам.

Установлен интересный факт участия внутрисосудистого свёртывания крови в процессе гематогенного метастазирования. Циркулирующие в крови опухолевые клетки легче прикрепляются к сосудистой стенке капилляров, если находятся в составе микротромбов. Образованию таких тромбов способствует высокая тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фиксируясь с помощью микротромбов к стенке капилляров, опухолевые клетки пролиферируют, давая начало метастазам. Фибрин, окутывающий опухолевые клетки, защищает их от лимфоцитов, макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой для изучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов. Было обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у экспериментальных животных. Однако не все антикоагулянты давали подобный эффект, поэтому пока невозможно сделать однозначный вывод об их роли в процессе метастазирования.

ДИАГНОСТИКА РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ

Диагностика регионарных метастазов, особенно в клинически негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно сложна. Среди диагностических методов широкое распространение получили такие, как: пальпация; морфологическое исследование; радионуклидный метод; УЗИ; лимфография.

В последнее время широко пропагандируется цитологический метод диагностики регионарных метастазов. По данным различных авторов, цитологическое исследование позволяет диагностировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост, доступен, высоко информативен, но имеет один существенный недостаток - не может быть использован при непальпируемых лимфоузлах. Для гистологического исследования производят пункционную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбик ткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительный лимфоузел. Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, которую Ч.-А.Ю.Швянчёнис и В.А.Дунаевский предлагают использовать для дифференциальной диагностики интактных и метастатических лимфоузлов, снижается тем, что метод осуществим только во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к. метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую окраску после лимфографии. Естественно, что этот метод не позволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфоузлов в ране недопустимо с позиций абластики. Эффективность радионуклидной диагностики метастазов в настоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторы получают около 80% положительных результатов. По некоторым данным диагностировать регионарные метастазы этим методом возможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см. Литературные источники свидетельствуют о том, что применение УЗИ для той же цели эффективно при аналогичных размерах лимфоузлов. Gacobs H.G. утверждает, что лимфография, сцинтиграфия и даже компьютерная томография не дают достоверных сведений о наличии метастазов в шейных лимфоузлах.

Пальпаторный метод позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы. Если они плотны, безболезненны при пальпации, а тем более ограниченно подвижны или фиксированы, возникаетподозрение в отношение их метастатического поражения. Это подозрение требует объективного морфологического подтверждения. Диагностика регионарных метастазов в случае их ограниченной подвижности (фиксация к кивательноймыщце, элементам сосудисто-нервного пучка, челюсти) является запоздалой.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

по СИСТЕМЕ TNM (ПАЧЕС А.И., 1983)

N0 - регионарные узлы не пальпируются;

N1 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на стороне первичной опухоли;

N2 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне или с обеих сторон;

N3 - определяются несмещаемые лимфоузлы;

Nx - состояние лимфоузлов определить невозможно.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ АППАРАТЕ ШЕИ

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, её распространённость (Т), гистологическая принадлежность. Если локализация первичной опухоли такова, что непосредственно область поражения граничит с шеей (околоушная слюнная железа, нижняя челюсть, дно полости рта, язык, подчелюстная слюнная железа) и состояние больного позволяет, то лимфатический аппарат удаляется в блоке с первичным очагом одномоментно. Раздельное удаление первичного очага и регионарного лимфатического аппарата выполняется при таких локализациях, как губа, верхняя челюсть, мягкое нёбо. Необходимым условием выполнения радикальной лимфаденэктомий является излеченность первичного очага. Другим условием радикальной операции на шее является техническая возможность её удаления. "Вколоченные" лимфоузлы удалять неоправданно ввиду опасности таких осложнений, как кровотечение из общей или внутренней сонных артерий, к которым нередко фиксированы такие узлы, а также высокой частоты рецидивов. При наличии отдалённых метастазов регионарные лимфаденэктомий не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

Операция Ванаха. По мнению А.И. Пачеса (1983) этот типопераций не должен применяться часто.

Показания: рак нижней губы I стадии (Т1); подозрение на метастаз в подбородочной области; необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - уровень подъязычной кости; латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

Объём удаляемых тканей: обе подчелюстные слюнные железы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны, нижняя - уровень верхнего края щитовидного хряща, медиальная-средняя линия шеи, латеральная - передний край кивательной мышцы. Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

Объём удаляемых тканей: клетчатка, фасции, лимфоузлы, в вышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.

В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удаётся убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).

Показания: профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов), наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - верхний край ключицы, медиальная - средняя линия шеи, латеральная - передний край трапециевидной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство по сравнению с операцией Крайля).

Объём удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

Операция Крайля

Показания: множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ.

Объём удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв. Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Причина - одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

При всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;

При ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;

Выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;

Удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров (см. выше), что также является одним из принципов абластики;

Выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;

Если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомий. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;

Во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;

Все лимфаденэктомий выполняются под эндотрахеальным наркозом.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ . После контроля результатов усвоения преподаватель дает оценку работы на занятии каждого студента, отвечает на вопросы студентов. Дается задание на следующее занятие.

7. ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1. Бернадский Ю.И.. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - М.: Медицинская литература,2000.

2. Дунаевский В.А. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981.

3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 2000..

Дополнительная

Абелев Г.И. Иммунология опухолей человека // В кн. «Канцерогенез» (Под ред. Д.Г.Заридзе). – М.:Медицина, 2004. – 576 с.

Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса. – М.:Медицина, 1987. – 536 с.

Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. Современные возможности лучевой терапии злокачественных опухолей / Российский онкологический журнал. - 2000. - №1. - С. 48-55.

Кадагидзе В.Г. Иммуномодуляторы в онкологии / Материалы V ежегодной российской онкологической конференции. - М., 2001. - С. 59-60.

Клиническая онкология: Справ. пособие / Под ред. С.З.Фрадкина, И.В.Залуцкого. - Мн.: Беларусь, 2003. - 784 с.

Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – 560 с.

Новиков В.И., Карандашов В.И., Сидорович И.Г. Иммунотерапия при злокачественных новообразованиях. - М.: Медицина, 2002. - 160 с.

Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П.Напалкова. – Л.: Медицина, 1989. – 648 с.

Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. - М.: Медицина, 1976. – 368 с.

Попович А.М. Иммунотерапия в онкологии / В кн. Н.Н.Володина, М.В.Дегтяревой, С.В.Димитрюк и др. Справочник по иммунотерапии для практического врача. – Изд-во «Диалог», 2002. – 479 с.

Синюков А.Ф. Фитотерапия против рака. - М., 1997. - 445 с.

Химиотерапия опухолевых заболеваний. Краткое руководство / Под ред.Н.И.Переводчиковой. – М.: Медицина, 2000. – 360 с.

Тесты

1. Абластика – это:

1 хирургический принцип профилактики рецидива и метастазирования злокачественной опухоли, заключающийся в ее удалении единым блоком с лимфоузлами в пределах здоровых тканей.

2 хирургическая операция, основанный на удалении злокачественной опухоли при помощи лазерной и криохирургии

3 хирургический принцип, основанный на обязательном удалении только первичной злокачественной опухоли.

2. Хирургическое лечение внутрикостной саркомы заключается в:

1 вылущивании опухоли

2 резекции челюсти

3 резекции челюсти с удалением регионарных метастазов

Внутрикостные фибросаркомы бывают:

1 только центральные

2 только периферические

3 как центральные, так и периферические

Могут ли озлокачествлятьсяамелобластомы?

Саркома Юинга – это один из вариантов:

1 ретикулосарком

2 остеосарком

3 хондросарком

4 миксосарком

Рентгенологическая картина миксосаркомы челюсти:

1 соответствует кисте

2 напоминает одонтому

3 напоминает остеому

4 в виде многоячеистого образования, что напоминает «мыльную пену»

У больного рак кожи (по классификации TNM) обозначен следующим образом – T1N0M0. Какая это стадия рака?

4 четвертая

Рак нижней губы T2N0M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак нижней губы T3N0M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак слизистой оболочки полости рта T1N1M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

10. Рак кожи лица T2N1M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак слизистой оболочки полости рта T3N1M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак кожи лица T1N2M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак кожи лица T1N3M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак слизистой оболочки полости рта T2N2M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак слизистой оболочки полости рта T2N3M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак кожи лица T1N2M1. Какая это стадия распространения рака?

1 первая 2 – вторая 3 третья 4 четвертая

Задача№1

В блок удаляемых тканей включается клетчатка и лимфатические узлы шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, поднижнечелюстная железа и нижний полюс околоушной железы. Дайте название данной операции?

Задача№2

В блок удаляемых тканей включается шейная клетчатка, лимфатические узлы, поднижнечелюстная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Дайте название данной операции?

Задача№3

В блок удаляемых тканей включаются подподбородочные поднижнечелюстные лимфатические узлы, глубокие шейные лимфоузлы в зоне от двубрюшной мышцы до верхнего края сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, а также обе поднижнечелюстные железы и нижний полюс околоушной слюнной железы. Дайте название данной операции?

Задача№4

На коже нижней губы у пациента три месяца назад появилась опухоль размером 0,5 см Х 0,5 см, на широкой ножке. Поверхность ее была бугристой, покрытой роговыми чешуйками. После травмы опухоль изъязвилась, в последствие возникают частые кровотечения со стороны язвы. Вокруг язвы – инфильтрация ткани. Какое заболевание кожи выявлено у пациента? Составьте план лечения.

Задача№5

У пациента на фоне пигментного невуса три месяца назад появилась язва темно-коричневого цвета. Размеры язвы - 0,5 см Х 0,5 см. Регионарные лимфоузлы три месяца назад увеличились в размерах, плотные, безболезненные. Какой диагноз у пациента? Составьте план лечения.

Задача№6

На коже в области внутреннего угла глаза полгода назад появился узелок размером с чечевичное зерно, выступающий над поверхностью кожи. Опухоль плотной консистенции, матово-белого цвета. Узелок расположен на бляшке. После удаления узла в пределах здоровых тканей изучена его микроскопия. Выявлено, что структурной единицей опухоли являются базалиомные тяжи. Какой окончательный диагноз у пациента? Составьте план лечения.

Границы иссекаемых тканей при операции

Крайла.

вого треугольника шеи создают над­ключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 61), являющийся вторым барь­ером для опухолей многих органов го­ловы и шеи.

Хирургическое лечение метастазов требует четких представлений об осо­бенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фас-циального строения шеи. В начале раз­вития метастатическая опухоль оказы­вается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методи­ку операции, при которой препарат

выделяется за пределами анатомическо­го футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра оперативное вмешательство должно быть расширено. В хирургическом ле­чении метастазов могут быть использо­ваны несколько вариантов операций.

1. Операция Крайла, описан­ная G. Crile в 1906 г., широко применя­ется. Она основана на принципе одно­моментного иссечения шейной клетчат­ки в границах: средняя линия шеи, клю­чица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 62). В блок удаляемых тка-

Разрезы кожи при фасциально-футлярном

Иссечении шейной клетчатки.

Поперечный разрез на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы до подбородочной области. Вертикальный разрез: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудиноключично-сосцевидной мышцы

(aj. После мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудиноключично -сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (б) (красной линией показаны разрезы фасций). Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в).

Рассекают подкожную мышцу, вторую

И третью фасции шеи над

Грудиноключично-сосцевидной мышцей

От сосцевидного отростка до ключицы.

Подкожную мышцу выделяют

Из фасциалыюго ложа и максимально

Отодвигают.

очень тяжело, возможны серьезные ос­ложнения. Учитывая это, некоторые хирурги во время проведения операции отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудиноключично-сосцевидной мышцы). При этом иногда нарушаются основные принципы абластичности. Сам G. Crile никаких вариантов и типов опе­рации не описывал и не предлагал.

По нашим данным, операция Край­ла показана при множественных метас-

тазах в глубоких лимфатических узлах шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудинок­лючично-сосцевидной мышцей или со стенками фасциальных футляров.

Фасциально-футлярное ис­сечение шейной клетчатки. Выполняется в основном при метаста­зах в лимфатических узлах шеи. Пока­занием к ней являются профилактичес­кое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или не­скольких небольших подвижных метас­татических узлов. При иссечении шей-

По средней линии шеи рассекают повер­хностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудино-подъязычную мышцу.

ной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудиноключично-сосце-видную мышцу и добавочный нерв. Та­кое оперативное вмешательство, на­званное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при ука­занных состояниях совершенно не усту­пает по радикализму операции Крайла. Техника операции фасциально-фут-лярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 67-74. Удаляют фас-циальные футляры определенных облас­тей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может

быть проведена под местным обезболи­ванием. В большинстве случаев мы про­изводим ее под интратрахеальным на­ркозом. Фасциально-футлярное иссече­ние шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций которые свойственны операции Край­ла. Она может быть произведена одно­моментно с двух сторон.

Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необхо­димо соблюдать несколько условий 1. При мобилизации кожных лоскутоЕ нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата былг

Максимально оттягивают

Выделяют добавочный нерв,

Лимфатическим узлам.

Данным).

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы: 1 - подчелюстные (52 %); 2 - подбородочные (8 %);

3 - подчелюстные, подбородочные (15 %);

4 - околоушные (3 %); 5 - глубокие
яремные (22 %). Двустороннее
метастазирование в 16 % случаев.

хорошо разработана Н. А. Тищенко. На рис. 93 показана зона тканей, которую мы обычно удаляем при типичной опе­рации Банаха (только при раке нижней губы I стадии).

Лечение рака губы II стадии в боль­шинстве случаев проводят лучевыми ме­тодами. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине - близкофокусная рентгеноте­рапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии мож­но использовать близкофокусные гам­ма-терапевтические установки. Через 2-3 нед после окончания лучевого лече­ния первичного очага производят вер­хнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаляют клетчатку подбородочной и подчелюстных облас­тей и одновременно иссекают глубокие шейные узлы в области развилки общей

сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такую операцию следует про­водить очень тщательно. К ней можно приступать после излечения первичной опухоли.

При раке губы III стадии лечение пер­вичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно ис­пользуют облучение на гамма-терапев­тических установках, заряженных ра­дионуклидом кобальта(бОСо). При от­сутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгено­терапию (генерирование напряжения трубки 70-120 кВ) в сочетании с контак­тным облучением остатка опухоли. Если размер опухоли сильно уменьшил­ся, но опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов.

Остатки неизлеченной опухоли удаля­ют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 нед, но иногда реакция тканей губы не поз­воляет даже по прошествии 1,5 мес оп­ределить срок оперативного вмешатель­ства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического на­блюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реак­тивные явления и закончилась регрес­сия опухоли.

Второй этап лечения - удаление шей­ной клетчатки - осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фас-циально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномомент­но при центральном расположении пер­вичной опухоли. У пожилых и ослаблен­ных больных эту операцию можно сде­лать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед - с другой. При наличии в реги­онарных лимфатических узлах ограни­ченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-те­рапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первич­ной опухоли. Дистанционное гамма-об­лучение на область метастазов способ­ствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 30-40 Гр). При множественном метаста­тическом поражении или спаянии метас­тазов с внутренней яремной веной по­казано иссечение шейной клетчатки по Крайлу.

Исключительно сложно лечить мес-тнораспространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в со­четании с противовоспалительным ле­чением может быть проведена близко-фокусная гамма-терапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наруж­ные сонные артерии, что якобы повы­шает эффект лучевого воздействия. Пос­ле облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией

нижней челюсти. В последующем про­изводят пластические операции для вос­становления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка луче­вого лечения местнораспространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восста­новительные операции - все эти слож­ные волосы могут решаться только при совместной работе нескольких высокок­валифицированных специалистов.

Использование регионарной и сис­темной химиотерапии показало (по дан­ным нашей клиники), что современные противоопухолевые препараты при раке губы малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не полу­чили широкого практического примене­ния. Лишь метотрексат и блеомицин в отдельных случаях оказались полезны­ми при лечении преимущественно пер­вичного очага рака губы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах ма­лочувствительны к метотрексату и бле-омицину, однако крайне редко они под­вергаются частичной регрессии. По дан­ным литературы, сочетание метотрекса-та с лучевой терапией позволяет улуч­шить результаты лечения. В последние годы изучается действие препаратов сочетания платины и 5-фторурацила.

При рецидиве рака губы лечение за­висит от размеров опухоли, формы ро­ста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опу­холях после лучевой терапии произво­дят электроэксцизию губы в пределах здоровых тканей с последующей плас­тикой местными тканями. При боль­ших дефектах используют различные методики восстановления губы (рис. 94). При больших опухолях и отсутст­вии опухолевых изменений кожи может быть проведена дистанционная гамма-терапия. Рецидив рака губы можно ле­чить также методом внутритканевой бета-гамма-терапии полых нитей (ме­тод разработан А. С. Павловым). Ле­чить рецидивы (вторичные метастазы) чрезвычайно трудно. Такие метастазы резистентны к лучевому воздействию, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их удаление, при множественных и малосмещаемых -паллиативная гамма-терапия, иногда

Трапециевидная резекция нижней губы

при раке и хейлопластика

по Н. Н. Блохину.

Разрез кожи,

Применяемый при выполнении

Воспринимающих площадок

для трансплантации кости по поводу

Варианты (I-VI) строения лицевого нерва

(по Davis и соав i.):

1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь;

4 - краевая нижнечелюстная ветвь;

5 - шейная ветвь. Цифры - частота
различных вариантов в процентах.

Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы.

Паротидэктомия

Нерва.

После иссечения поверхност­ной части околоушной слюн­ной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы.

Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы.

нии лечение завершается паротидэкто-мией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение проводят по методу, описанно­му ниже.

Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпи-дермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухо­ли. Лечение лучше начинать с предопе­рационной дальнодистанционной гам­ма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1 или на более мощных установках. Гам­ма-терапию следует проводить с очаго­вой суммарной поглощенной дозой 50-

60 Гр. Облучать регионарные лимфати­ческие узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метас­тазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается.

После облучения производят опера­цию (примерно через 3 нед). Оператив­ное вмешательство может считаться ра­дикальным, если околоушную слюнную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфа­тическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Проводить пос­леоперационное облучение после ради­кальных операций нет необходимости.

При распространенности первичной опухоли Т1-Т2, когда на шее имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохране­ния лицевого нерва) в едином блоке с тканями, «уносимыми» при фасциаль-но-футлярном иссечении шейной клет­чатки. В этих случаях, кроме блока тка­ней, которые обычно удаляют при фас-циально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхнос­тными лимфатическими узлами и сосу­дами. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах на шее производят удале­ние единым блоком околоушной желе­зы (отступя на 1-2 см от ее краев) вмес­те с лицевым нервом и мягкими тканя­ми шеи по методу Крайла. Шейную клетчатку иссекают в границах нижне­го края нижней челюсти, средней ли­нии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 172). Удалению подлежат подкожная мыш­ца шеи, грудиноключично - сосцевид­ная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная ярем­ные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-под-ъязычная мышцы. Техника этой опера­ции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изу­чения и неоднократно описывалась в журналах и книгах. На рис. 173-177 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходи­мо по возможности осуществить плас­тику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи.

Большинство злокачественных опу­холей слюнных желез радиорезистент­ны. Поиск средств и способов, усили­вающих противоопухолевую актив­ность лучевого воздействия, выявил положительное значение искусствен­ной гипертермии [Светицкий П. В., 1986; Ткачев С. И., 1994]. Изучение в нашей клинике роли терморадиотера-

пии (гипертермия + радиотерапия) по­казало преимущества последней перед одной радиотерапией [Амралиев Н. М., 1992]. Выраженная регрессия опухоли после терморадиотерапии отмечена у 71 %, а после радиотерапии - только у 40 % больных. Проведение терморади­отерапии по радикальной программе при значительном эффекте предопера­ционной дозы облучения позволяет по­лучить у некоторых больных полную резорбцию опухоли. Наиболее чувстви­тельной к данному способу лечения оказалась аденокистозная карцинома. Хороший эффект зарегистрирован у больных, у которых размер опухоли не превышал 4 см. Использование термо­радиотерапии на первом этапе комби­нированного лечения позволило рас­ширить показания к сохранению лице­вого нерва при опухолях околоушной слюнной железы в случае отсутствия признаков поражения нерва. Наблюде­ние за больными в течение 2 лет пока­зало абластичность таких операций.

Для улучшения результатов лечения опухолей околоушной слюнной железы некоторые специалисты рекомендуют проводить послеоперационную лучевую терапию электронами 10215 МэВ на пер­вичный очаг и регионарные зоны с по­раженной стороны в СОД 50-76 Гр: 5-летняя выживаемость при таком спосо­бе лечения составляет 69 %. В литерату­ре описан положительный опыт комби­нированного лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с использованием интраоперационного облучения ложа железы и при показани­ях - шеи. М. Moushmov (1992) отмечает хорошие результаты лечения: 90 % 5-лет­няя выживаемость и отсутствие серьез­ных осложнений. В нашей клинике на­чато изучение комбинированного мето­да с использованием внутритканевого облучения ложа околоушной железы.

Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирурги­чески. Операции не представляют труд­ностей, так как подчелюстной футляр иссекается вместе с подчелюстной слюн­ной железой. Смешанные опухоли под­ъязычной и малых слюнных желез орга­нов полости рта удаляют с сохранением капсулы.

После мобилизации кожных лоскутов и рассечения фасций по средней линии шеи разрезают на уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы.

ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования из­ложены в разделах, посвященных пер­вичным опухолям. Здесь мы остановим­ся только на варианте метастазов в лим­фатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому вопросу в отечественной и зарубежной литерату­ре в последние годы посвящен ряд ра­бот. Так, С. П. Федотенко (ОНЦ РАМН) проанализировал 224 случаев метастазов в лимфатических узлах шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии РАМН) - 120 случаев. По отношению к внеорганным опухолям шеи указанная группа составляет 10 %. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскокле­точные и железистые формы рака, а так­же недифференцированные формы. Же­лезистые формы чаще относятся к скры­то протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишеч­ного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки пос­ле распознавания метастазов, преиму­щественно в течение первого года на­блюдения, составляет 62-67 %.

Наиболее частой локализацией пер­вичных опухолей является область го­ловы и шеи. Нередко при этом первич­ная злокачественная опухоль неболь­ших размеров локализуется в носоглот­ке, она не определяется, прощупывают-

ся лишь метастазы на шее. В таких слу­чаях для дифференциальной диагности­ки важное значение имеют результаты серологического определения вируса Эпштейна - Барр. При первично не вы­являемом раке носоглотки вирусы всег­да определяются при серологическом исследовании крови. Однако в других более чем в 30 % случаях первичная опу­холь остается не выявленной. Заслужи­вают внимания результаты лечения та­ких больных. По данным С. П. Федо­тенко, 3-летняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5 %, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2 %. При невыявленной первичной опухоли данный показатель составил 22 %. Та­ким образом, больных с метастазами в лимфатических узлах шеи при невыяв­ленной первичной опухоли требуется целенаправленно обследовать и приме­нять у них индивидуальное лечение.

Лечение. Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатичес­ких узлах шеи является хирургический. Общность методики операций при раз­личных локализациях первичных опу­холей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом раз­деле. Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях зло­качественных опухолей головы и шеи.

Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анато­мии. Что касается лимфатических узлов, укажем что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хи­рургу чаще приходится иметь дело с боковыми, рас­положенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль пе­редней яремной вены в опухолевый процесс вовле­кается редко.

Чаще метастазами поражаются глу­бокие лимфатические узлы шеи, залега­ющие кнутри от поверхностной фасции (рис. 61).

Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной

Глубокие лимфатические узлы шеи.

1 - верхние, средние и нижние узлы вдоль яремной вены; 2 - передние околоорганные: предгортанные, предщитовидные, предтрахеальные; 3 - боковые околоорганные; 4 - узлы бокового треугольника шеи: верхние (вдоль добавочного нерва) и нижние (вдоль ветвей надключичной артерии).

вены. Они подразделяются на верхние (под осно­ванием черепа), средние, или «главные узлы шеи» (от уровня впадения общей лицевой вены во внут­реннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей), и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы. Другие глубокие лимфатические узлы шеи распо­лагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь ре­гионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, пре-щитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.

Важную роль в определении такти­ки оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треу­гольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей под­ключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располага­ется по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплете­ния. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы боко-

Метастазы в лимфатические узлы шеи - самая многочисленная группа неизъязвленных опухолей на шее, которые следует дифференцировать с системными поражениями лимфатического аппарата шеи и внеорганными опухолями. Мощный лимфатический коллектор шеи довольно часто поражается метастазами. Причем метастазируют в лимфоузлы шеи опухоли не только органов головы и шеи, но и опухоли органов, расположенных ниже ключиц, и органов, расположенных ниже диафрагмы.

При физикальном обследовании больных следует пальпаторно обследовать все основные группы шейных лимфатических узлов. В верхней трети шеи расположены подбородочные, подчелюстные, окологлоточные, околоушные, затылочные лимфоузлы. Передние предорганные лимфатические узлы представлены предгортанными, предщитовидными, претрахеальными. Яремная цепочка является наиболее массивным скоплением лимфоузлов, которые условно разделяют на три группы - верхние, средние и нижние. Лимфоузлы бокового треугольника шеи расположены вдоль добавочного нерва, в середине заднебоковых отделов шеи - у переднего края трапециевидной мышцы, и в нижних отделах бокового треугольника - надключичные, вдоль ветвей надключичной артерии.

Движение лимфы происходит за счет работы сердечной мышцы и частично за счет сокращения поперечно-полосатых мышц, и очень условно оно всегда направлено к сердцу. В известной степени по локализации и консистенции метастатических узлов можно предположить возможную локализацию опухоли, так как в большинстве случаев лимфогенное метастазирование происходит по ортоградному принципу, т.е. по путям стандартного лимфоотока от органа, пораженного опухолью. Так, в околоушной области и верхнебоковых отделах шеи чаще всего реализуются метастазы опухолей кожи волосистой части головы и носоглотки. Такую метастатическую опухоль требуется дифференцировать от первичных опухолей околоушной слюнной железы, что бывает довольно сложно сделать, учитывая наличие лимфатических узлов в толще околоушной слюнной железы

и возможное развитие в них метастазов (см. рис. 22.39). В подчелюстных областях, вблизи угла нижней челюсти расположен узел, принимающий лимфу от задних отделов полости рта. В средних отделах шеи у места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную расположен узел, являющийся контрольным для гортани и гортаноглотки (рис. 24.1). Ошибочная диагностика также не является редкостью при наличии метастазов на шее (рис. 24.2). В нижней трети шеи чаще всего реализуются метастазы рака щитовидной железы.

Рис. 24.1. Метастазы рака гортани в лимфатические узлы шеи

Рис. 24.2. Метастазы рака гортаноглотки в лимфатические узлы шеи, виден рубец после попытки «вскрытия абсцесса»

Но клиницистам хорошо известно, что такая схема лимфоотока является частой, но не обязательной. Существуют довольно многочисленные варианты пассажа лимфы, что обусловливает возникновение первых метастазов ниже или выше лимфатических узлов, являющихся обычно лимфатическим барьером первого порядка. В связи с этим в настоящее время проводится активное изучение вариантов лимфоотока, возможностей ранней диагностики первых микрометастазов, обнаружения так называемых «сторожевых» лимфатических узлов и т.д.

Пальпаторное обследование производится путем методичной пальпации всех групп лимфоузлов шеи. Для выявления метастазов в ранних этапах развития широко используется ультразвуковое обследование шеи. Оно стало рутинным при всех метастазирующих опухолях органов головы и шеи как при клинически реализованных метастазах, так и при пальпаторно неизмененных лимфатических узлах шеи. Нередко только при УЗИ высказывается подозрение на метастатический характер изменений в лимфатических узлах шеи, что обычно требует цитологического исследования до начала специального противоопухолевого лечения. Крупные узловые образования пунктируют без УЗИ-контроля. Для верификации узлов, имеющих нечеткие контуры, «пеструю» структуру с преобладанием гипоэхогенных зон, размерами 1,0- 1,5 см выполняется пункция под контролем ультразвукового датчика.

Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи могут быть одиночными и множественными, гомолатеральными и контрлатеральными по отношению к опухоли или двусторонними, несмотря на одностороннюю локализацию опухоли. Характер первичной опухоли в какой-то мере определяет пальпаторно выявляемые качества метастазов. Так, метастазы плоскоклеточного рака сопровождаются быстрым ростом, прорастанием в окружающие ткани и органы, распадом опухолевых узлов, инфильтрацией кожи и т.д. Метастазы рака носоглотки более мягкие, смещаемые. Метастазы рака щитовидной железы эластичнее при высокодифференцированных формах опухоли и плотнее при медуллярном раке щитовидной железы. Иногда, вовлекая соседние органы и ткани, метастазы могут выглядеть единым конгломератом, спаянным с челюстью, с прорастанием и изъязвлением кожи.

Значительные диагностические и технические трудности при удалении вызывают метастазы в окологлоточные лимфатические узлы.

Если метастазы рака щитовидной железы высокой и средней степени дифференцировки удаляются достаточно легко из этой зоны, как и прочие опухоли с хорошо выраженной псевдокапсулой, то метастазы, инфильтрирующие окружающие ткани, радикально удалить из этой области часто не представляется возможным. Причем лимитируют хирургические действия обычно элементы сосудисто-нервного пучка шеи, плечевого сплетения, позвоночника, основания черепа. По мере прогрессирования опухоли присоединяются компрессионные симптомы и боли, связанные с прорастанием нервов шеи. При окологлоточных метастазах наблюдаются соответствующие субъективные и объективные симптомы (ощущение инородного тела в глотке, выбухание боковой стенки глотки). Метастазы в околоушные лимфоузлы могут вызвать паралич и парез мимической мускулатуры лица, что обусловлено прорастанием и сдавлением лицевого нерва. Выявление метастазов на шее может быть в нескольких клинических ситуациях:

1) метастазы обнаружены одновременно с первичной опухолью, особенно часто это случается при опухолях головы и шеи, для которых лимфоузлы шеи являются зоной регионарного метастазирования;

2) метастазы обнаружены после излечения первичной опухоли, что также чаще отмечается при опухолях головы и шеи;

3) метастазы обнаружены при рецидиве опухоли;

4) метастазы обнаружены при не выявленном первичном очаге, при скрыто протекающей первичной опухоли.

Особенности лимфатической системы шеи создают условия для метастазирования опухолей из органов, расположенных ниже ключиц - молочные железы, легкие, пищевод, а также и ниже диафрагмы - желудок, толстый кишечник, почки, яичники и яички, предстательная железа и др. Это следует иметь в виду для рационального поиска первичного очага при обнаружении метастазов.

Наличие регионарных метастазов у больных опухолями головы и шеи, как правило, ухудшает прогноз лечения и показатели выживаемости. Высокая частота отсроченной реализации и значительное количество субклинических метастазов, при раке языка, полости рта, гортани Т3-4N0М0 и гортаноглотки Т3-4NОМ0 обусловливает выполнение превентивных операций на путях регионарного метастазирования при опухолях указанного распространения.

Для верификации диагноза прибегают к пункционной биопсии, которая в значительном большинстве случаев устанавливает метастатическую природу опухоли. Если неоднократное цитологическое исследование не информативно, то выполняется эксцизионная биопсия. Проблема диагностики источника метастазов без выявленного первичного очага в настоящее время решается с применением иммуногистотипирования биоптата метастатического узла. Полученные результаты являются поводом для более внимательного обследова- ния и наблюдения за указанным возможным источником опухоли.

В тех случаях, когда выяснить источник метастазирования не удается, проводится комбинированное лечение на область метастазов шеи аналогично тому, как это выполняется при заведомо известных локализациях первичной злокачественной опухоли и такой же локализации метастазов на шее. То есть выполняется облучение пораженных групп лимфатических узлов в стандартной предоперационной дозе, а затем осуществляется операция на шее в стандартном (полном) объеме. Известную роль в определении первичного очага может сыграть исследование маркеров опухолей и серологическое исследование на антитела к вирусу Эпштейна-Барр, титр которых бывает резко повышен при большинстве случаев рака носоглотки.

Первая операция на лимфопутях шеи была предложена Ванахом в конце XIX века. Она названа по автору операцией Ванаха и заключается в удалении содержимого подбородочного и подчелюстных треугольников шеи. В связи с неэффективностью этой операции в большинстве случаев реализованных метастазов G. Crile предложил более широкое хирургическое вмешательство. Операция Крайла также названа по имени автора, разработавшего ее и описавшего в 1906 г. При данном варианте хирургического вмешательства производится удаление клетчатки шеи и лимфатических узлов, расположенных в ней с одной стороны вместе с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным и, в классическом варианте, заднего брюшка двубрюшной и шилоподъ- язычной мышц. Такая операция очень травматична и в настоящее время производится только при метастазах, спаянных с указанными анатомическими образованиями шеи. Иногда резецируется блуждающий нерв, симпатический шейный ствол и лестничные мышцы с покрывающей их пятой шейной фасцией, а также наружная сонная артерия. При двусторонних метастазах на шее операцию выполняют с двух сторон, по возможности сохраняя внутреннюю яремную вену

хотя бы с одной стороны. Двусторонняя одномоментная операция Крайла переносится больными с трудом, сопровождается множеством осложнений и иногда заканчивается летальным исходом.

В связи с высокой травматичностью операции Крайла была разработана более щадящая операция, названная фасциально-фут- лярным иссечением клетчатки шеи. Эта операция является более функциональной, при которой, в отличие от операции Крайла, сохраняются все указанные выше анатомические образования шеи. Она выполняется при метастазах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, когда лимфатические узлы шеи при предоперационном обследовании представляются не пораженными, но агрессивный характер первичной опухоли позволяет предположить либо наличие микрометастазов, либо их скорое развитие. Клинические данные и длительное последующее динамическое наблюдение за больными с различными локализациями опухолей органов головы и шеи показали, что эффективность операции при таком щадящем подходе к анатомическим структурам шеи не уменьшается.

В настоящее время используются оба варианта вмешательств: и операция Крайла, и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Обе операции имеют строгие показания к выполнению. К операции Крайла прибегают, если имеется прорастание указанных анатомических структур: внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, добавочного нерва.

К настоящему времени разработаны несколько вариантов фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от пер- вичной локализации опухоли. Так, при многолетнем клиническом наблюдении было выявлено, что опухоли глотки, гортани и щитовидной железы не поражают лимфатические узлы подбородочной и подчелюстной зон, поэтому эти фасциальные футляры могут не затрагиваться во время операции. Этот вариант операции позволяет избежать удаления кивательной мышцы, внутренней яремной вены, подчелюстной слюнной железы, резекции добавочного нерва, которые проводятся при классическом исполнении операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной диссекции. Естественно, функциональные результаты в этом случае значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности вмешательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избежать нару- шений мозгового кровообращения и отека лица, добавочный нерв

обеспечивает полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца защищает обнаженный после операции сосудис- то-нервный пучок. Превентивная операция на лимфопутях шеи при раке слизистой оболочки полости рта требует удаления клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи только до уровня лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), так как лимфатические барьеры первого и второго порядка располагаются выше этого уровня. Вариант операции при опухолях щитовидной железы предполагает удаление клетчатки и лимфатических узлов в надключичной области, боковом треугольнике шеи, вдоль внутренней яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы акцессорной области и подбородочного треугольника не удаляются, так как метастазы здесь реализуются крайне редко. Одновременно с удалением первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы паратрахеальной и претрахеальной зон, а также преларингеальные лимфоузлы. При метастазах в области передневерхнего средостения часто имеется возможность мобилизовать эти узлы через яремную вырезку грудины. При обширном поражении лимфатических узлов средостения стали выполнять стернотомию, чтобы абластично удалить клетчатку передневерхнего, а иногда и заднего средостения. Упомянутая выше операция Ванаха в настоящее время не приводится из-за ограниченного объема этого хирургического вмешательства и его неэффективности.

Использование химиотерапии в самостоятельном варианте при лечении регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки неэффективно. Химиотерапия используется как компонент комбинированного или комплексного лечения для достижения благоприятных результатов.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЯ КРАЙЛЯ И ВАННАХА .
Операция Крайля, описана автором в 1906 г. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входит грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочной нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передний стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней - пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 месяца выполняют операцию Крайля с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. По данным А.И.Пачеса операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной , грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.
Операция Ванаха заключается в удалении подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов вместе с поверхностной фасцией шеи. По мнению А.И.Пачеса эта операция применяется, ограничено в связи с особенностями лимфообращения органов головы и шеи и показана при необходимости расширенной биопсии или подозрении на метастазы в подбородочной области при раке нижней губы I стадии.

Прогноз. Лучевое лечение рака кожи I-II стадии в 85-90% дает клиническое излечение.; III стадии - 40-45%; IV стадии - 10-15%.

РАК ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рак верхней челюсти наблюдается от 1 до 3 % у всех больных ЧЛО.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей верхней челюсти, и больных часто лечит ошибочно по поводу других заболеваний. Это объясняется тем, что начальные симптомы злокачественные опухоли сходны с хроническими воспалительными процессами этой области. Опухоль часто бывает недоступна для осмотра: больные поступают на

лечение поздо, когда опухолевой процесс достигает большого распространения и лечение часто бывает сомнительным.

Встречаются в 2-4% злокачественных опухолей человека.

Клиника зависит от локализации очага (медиальная стенка, верхняя или нижняя, латеральная) расстройства носового дыхания, боли и расшатанность зубов, диплопия, экзофтальм, неожиданные кровотечения из носа (33% больных).

При раке верхней челюсти не всегда выражены все симптомы, что объясняется сложными топографо-анатомическими условиями верхней челюсти.

Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на сектора по Л.Онгрену. (Достаточно хорошо изучены в учебнике ТТ.Робустовой). При этом верхнечелюстная пазуха делится на 4 сектора: нижнеепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верхнезадний наружный.

Приведем пример: если опухоль локализуется в нижнепередней внутренней стороне верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность малых коренных зубов и клыка, с определением онемения. После удаления этих зубов из лунок начинает выбухать опухолевая ткань, отмечается заложенность соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки появляется деформация лица.

Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, т.к. клинико-рентгенологическая картина схода с воспалительным процессом.

Необходимо проводить цитологию содержимого, промывных вод предварительно их оцентрифугировать, а затем сделать мазок (Г.П.Ионнидис). Необходимо дифференцировать от хронического гайморита при котором не нарушается костная структура.

Рентгенологически - определяется резкое затемнение верхнечелюстной пазухи пораженной стороны(на фоне отсутствие гноя при пробной пункции). Если она вышла за пределы пазухи, то видна диструкция той или иной стенки.

Общее состояние долго не нарушается. Затем быстро развивается интоксикация и кахексия.

Различают 4 стадии:

1 - опухоль ограничена пределами верхнечелюстной пазухи. Метастазов нет.

2 - вовлекается стенки пазухи, но опухоль не выходит за пределы. Одиночные метастазы, которые могут не определятся, так как они расположены в задних или боковых лимфоузлах глотки.

3 - опухоль выходит за пределы ее костных стенок и проникает в полость носа, глазную, крылонебную ямку, решетчатый лабиринт, смещает глазные яблоки, разрушает твердое небо, лимфоузлы шеи и подчелюстной области.

4 - опухоль распространяется далеко за пределы верхнечелюстной пазухи, прорастая в кожу лица, кость, на другую сторону и т.д.

Лечение рака верхней челюсти - комбинированное.

В настоящее время, по мнению большинства авторов, наиболее рациональным и эффективным методом лечения злокачественных опухолей верхней челюсти является комбинированный метод, который предусматривает: 1) предоперационную санацию полости рта; 2) предоперационную лучевую терапию; З) предоперационную ортопедическую подгoтовку; 4) резекцию верхней челюсти с последующим укладыванием в рану препаратов радия; 5) удаление лимфоузлов и жировой клетчатки (одним блоком) в подчелюстной и Шейной областях (операция Крайля) при раке I1JIIJV стадии, то есть при наличии метастазов.

Резекция верхней челюсти по Лауэрсу-Балону позволяет расширить показания к этой операции при распространении опухоли на решетчатую, лобную кость и основные пазухи, область глазницы, крылонебную область и задние oтдeлы нижней челюсти. Производят операцию под инкубационном наркозом.

Резекция верхней, челюсти, по Дунаевскому Соловьеву . Если опухоль распространилась на внутренний и наружный отделы верхней челюсти, в полость носа, крыловидночелюстное пространство и скуловую область.

В. А. Дунаевскнй н М. М. Соловьев (1974) прибегают к комбинированному доступу выше описанному поднижнечелюстному разрезу по БалонуЛауэрсу , сочетаемому с переднемедиальным разрезом по Нельтону (1856). Оперативное вмешательство они начинают с перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения, для чего проводят разрез от угла нижней челюсти вниз н несколько назад. Затем вepxнюю часть разреза продолжают в подчелюстную область, рассекают нижнюю ryбу по ее срединной линии и производят типичный разрез по Нелатону. Отслаивание мягких тканей от нижней и верхней челюстей осуществляют с пересечением подбородочного и подглазничного cocyдисто-неврных пучков. Слизистую оболочку пересекают по верхней и нижней переходной складке преддверия рта и по наружному краю крыловидночелюстной складки. Если же опухоль проросла в глазницу и необходимо удалить глаз, верхнюю часть разреза Нелатона продолжают в горизонтальном направлении , пересекая внутреннюю комиссуру верхного и нижнегo век, рассекают конъюнктиву по линии перехода ее с глазногo яблока на веко. Рекомендуемый В. А. Дунаевским и М. М. Соловьевым доступ позволяет удалить всю обширно распространившуюся опухоль единым блоком, включая, если необходимо, и пораженную ветвь нижней челюсти.

Резекция верхней челюсти включают резекцию альвеолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании энуклеации глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти. Резекция верхней челюсти осуществляют под общим обезболиванием. Разрезом по Веберу-Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продолжением к скуловой кости. Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду коньюктивального мешка или верхнему орбитальному краю.
ПРОГНОЗ.

А и. Пачес, Н. А. Климонова (1978) провели анализ послеоперационных осложнений и ПОслеоперационной летальности при различных видах оперативных вмешательств. послеоперационной летальности при типичных и ком6инированных операциях не отмечено, а при pacширенных типичных и расширенных ком6инированных она составила от 4.4 до 10.5%. Наиболее тяжелые послеоперационные осложнения (кровотечения из эрозированного артериaльного сосуда и незаживление операционной раны) наблюдались при расширенных типичных и pacширенных комбинированных операциях и coставили от 13.6 до 15% числа осложнений, связанных с заживлением операционной раны. Результаты лечения зависят от стадии заболевания. Мельников (1971) отметил. что после лучевой терапии прожили 5 и более лет лишь5.9:12.5% больных, а после комбинированного лечения 25.1:134%. Данные Ю. И. Воробьева (1972) более удовлетворительные: пятилетняя

выживаемость составляет 463:17.8% у больных во 2 стадии и 30.61:3.9% в 3 стадии рака верхней челюсти. Сравнивая результаты обычных (

РАК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Эти опухоли наблюдаются в несколько раз реже , чем опухоли верхней челюсти. У мужчин рак нижней челюсти встречается чаще, обычно в возрасте 40-60 лет.

Среди злокачественных опухолей нижней челюсти наиболее часто встречаются рак и саркома.

Иногда трудно установить откуда исходит первичный очаг (распространяется со слизистой оболочки на челюсть или же наоборот).

Чаще поражается область коренных зубов, процесс распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, в височную, подвисочную область, шею.

При центральном раке процесс сначала остается замкнутым и поражается губчатое вещество нижней челюсти, окружающие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя.

Метастазирование при раке нижней челюсти наблюдается редко и обычно происходит лимфогенно. Метастазы чаще возникают в подчелюстной области и довольно редко с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирования в печень, позвоночник и другие отдаленные органы.

Вторичные (метастатические) опухоли нижней челюсти наблюдаются реже, чем первичные, и чаще встречаются у женщин. Метастазирование в нижней челюсти наблюдалось при раке молочной железы, легких, почек, желудка, щитовидной железы., предстательной железы и других органов.

Клиническое течение злокачественных опухолей нижней челюсти разнообразно. При центральном раке часто новообразования развития протекает скрыто и это период длится довольно долго .

В других случаях процесс дает о себе знать появлением якобы безпричинных болей, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите.

Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является патологическая подвижность зубов. Все описанные симптомы могут появиться, как при небольшой опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описаны случаи, когда больные впервые обращаются при патологическом переломе челюсти.

Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края часто можно обнаружить узкую язву, которая долгое время не увеличивается, хотя распространение опухолей в челюсти происходит быстро.

В дальнейшем процесс вызывает деформацию лица в связи с распространением инфильтрации на дно полости рта и подбородочную область. В поздних стадиях в процесс вовлекается подчелюстная слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изъязвление опухоли, присоединяются воспалительные явления. Увеличиваются боли, ограничивается открывание рта. Затем опухоль распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцу, на небную миндалину с дужками, мягкое небо, боковую стенку глотки. Расстраивается пищеварение и развивается кахексия.

Клиническое течение рака окружающих тканей и органов с прорастаниями в нижнюю челюсть во многом зависит от сопутствующего воспалительного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хорошо обозримы и часто сразу же устанавливается причина, вызвавшую язву(разрушенный зуб, негодные протезы и др.). В этих случаях после применения слабых прижигающих средств небольшие трещины или язвы заживают. Если же этого не проходит, нужно заподозрить развитие рака. Особенно это касается тех больных, у которых боли в области язвы нарастают или из нее периодически возникают кровотечения. В дальнейшем язва или инфильтрация увеличивается, со временем начинают расшатываться зубы. В большинстве случаев таких больных наблюдают стоматологи, проводят противовоспалительное лечение, поэтому от них во многом зависит ранняя диагностика рака. К сожалению, клинический опыт показывает, что сроки между началом заболевания и проведением специального лечения очень часто исчесляются месяцами.

Диагностика - злокачественных опухолей нижней челюсти основана на тщательном изучении клинического течения болезни, рентгенологической картины и морфологических данных, при центральном раке болшую ценность представляет рентген, который выявляет рано наступающие деструктивные изменения в кости. На рентгенограммах в начальных стадиях рака и саркомы выявляются обычно разрежения кости, пораженный участок не имеет четких границ, они как бы разлиты - "тающий сахар".

По мере увеличения зоны поражения нижней челюсти в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок, что вызывает расстройство чувствительности в области губы и подбородка. Сначала появляется гиперестезия, а затем нарастает потеря чувствительности.

Характерным для рака нижней челюсти является отсутствие реактивных и репаративных изменений со стороны остеобластических элементов кости и периоста, что служит важным отличительным признаком от хронического остеомиелита или другого воспалительного процесса.

В последние годы получила распространение радиоизотопная диагностика злокачественных опухолей. Методика основана на способности злокачественной опухоли накапливать изотоп р32 (фосфор).

При локализации очага в области альвеол, кортикальные пластинки ее стенок разрушены и по окружности определяется широкая зона разрушения губчатого вещества.

При распространенных процессах на рентгенограмме отмечается полное разрушение той или иной области кости.

Применяется цитология, биопсия. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов. Цитология слюны.

Лечение. Для рационального лечения и суждения о прогнозе важно иметь сведения не только о морфологическом виде опухоли, но и о ее распространенности, речь идет об установлении стадии опухолевого роста.

По системе TNM международной классификации нет.

По-видимому, как предлагает А.И.Пачес (1971), для установления стадии необходимо учитывать анатомические части нижней челюсти:

Передний сегмент - на уровне клыков.

Горизонтальный сегменты - до угла нижней челюсти.

Задние сегменты - ветви нижней челюсти.

Т1 - опухоль поражает одну анатомическую область;

Т2 - опухоль поражает не более двух анатомических областей;

ТЗ - опухоль поражает более двух анатомических областей;

Т4 - опухоль поражает большую часть органа и переходит на другие системы.

При лечении необходимо вначале провести санацию полости рта, но удалить зубы из области новообразования не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, чтобы избежать ожогов, нужно снять металлические протезы.

Наибольшие злокачественные опухоли нижней челюсти, когда процесс ограничен одной анатомической частью органа и не прорастает в надкостницу, удаляют путем резекции нижней челюсти с первичной костной аутопластикой .

Если была проведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции нижней челюсти не следует откладывать костную пластику, но ее нужно проводить через 3 недели (как показал П.В.Наумов, 1966-в эти сроки создаются наилучшие условия для приживления костного трансплантата). 3

недели необходимы для уменьшения лучевой реакции кожи и слизистой оболочки.

До операции необходимо изготовить шины, протезы, аппарат Рудько для сохранении в правильном положении фрагментов нижней челюсти. В зависимости от распространенности процесса необходимо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность проведения костной пластин. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов. Во всяком случае, всегда надо стремиться к наибольшей радикальности операции и не суживать ее объема, дабы непременно осуществить первичную костную пластику.

При саркоме также производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно перевязывают a.caroticus externa. Однако иссекать шейную клетчатку с регионарными лимфатическими узлами не следует, так как метастазов в них почти не наблюдается.

Заманчиво, при хирургическом комбинированном лечение

злокачественных опухолей нижней челюсти осуществить первичную костную пластику, но следует отметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекают окружающие ткани, перевязывают наружную сонную артерию и проводят предоперационную лучевую терапию выполнять первичную костную пластику не следует, так как одним из условий хорошего приживления кости является полное окружение его мягкими тканями с хорошим кровоснабжением .

Лучше ее провести через 2 года.

Часто в клинику обращаются больные с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти с поражением окружающих тканей, которым были произведены расширенные оперативные вмешательства. Опухоли занимали почти всю нижнюю челюсть и значительную часть дна ротовой полости. Больные хорошо перенесли операции А.И.Пачес (1983) пишет о таких случаях, что удаляли почти полностью нижнюю челюсть с иссечением тканей дна полости рта и значительной части языка, верхнего этажа шейной клетчатки и кожи. Обычно такие операции производились пациентам среднего и молодого возраста. В конце операции накладывалась трахеостома и вводили носопищеводный зонд для питания. Ни одного случая смерти при расширенных операциях не наблюдали.

При изучении отдаленных результатов установлено, что из 29 больных, 19 жили более 5-ти лет. Многие авторы сообщают о таких же отдаленных результатов, решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным в том, что калечащее вмешательство оправдано.

Рецидивы после хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей нижней челюсти возникают нередко. Тактика по отношению к ним различная. В случае рецидива не следует торопиться делать вывод о неоперабельности опухоли .

Проблема лечения рецидивов должна изучаться.

Некоторые специалисты для уменьшения болей и повышения чувствительности новообразования к лучевой терапии производят перевязку a.caroticus externa.

Мы в некоторых случаях поступали также, однако положительных результатов не получали.

Много лет изучается общая и регионарная химиотерапия злокачественных опухолей. Обнаружено, что многие опухоли не чувствительны к имеющимся химиопрепаратам, хотя и имеются отдельные сообщения о положительных результатах. Исследования в этом направлении должны непрерывно продолжаться. Трудоспособность после радикальных операций понижается. Спустя 10-12 месяцев после операции (особенно молодые пациенты) ставят вопрос о пластике. Первое, что заставляет задуматься хирурга, - это боязнь спровоцировать повторный рост злокачественной опухоли.

Надо воздержаться в течение 2 лет, так как именно в эти сроки, в большинстве случаев возникают рецидивы.

Химиотерапия. В настоящее время получено более 30 химиопрепаратов (новэмбитол, эмбитол, допан, тиотеф, сарклизин, колхамин, циклофосфан и др.) Каждый из препаратов обладает действием лишь против определенного вида опухоли.
САРКОМЫ.

Различные злокачественные опухоли неэпителиального

происхождения - саркомы, являясь истинно первичными новообразованиями челюстей, составляют 9% от опухолей костей других локализаций. В соответствии с клинико-морфологической классификацией опухолей и опухолеподобных образований челюстей, рекомендованной 1975 г. комитетом по изучению опухолей головы и шеи к применению в клинической практике, можно выделить следующие злокачественные первичные опухоли челюстей.

1. 
   Неэпителиальные опухоли.
   1. 
      фибросаркома.
   2. 
      миксосаркома.
   3. 
      остеогенная саркома.
   4. 
      ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома).
   5. 
      ретикулосаркома (солитарная миелома, саркома Юинга, лимфосаркома).
   6. 
      злокачественная миксома.
2. 
   Эпителиальные опухоли
   1. 
      Злокачественная амелобластома.
   2. 
      одонтогенная карцинома
3. 
   Опухоли смешанного тканевого генеза.

1. 
   одонтогенная саркома.

Саркомы развиваются в основном у лиц молодого возраста, до 40 лет.

Фибросаркома - составляет 1,3% первичная злокачественная опухоль. челюстных костей - развивается из соединительной ткани не обладающей склонностью к костеобразованию.

Фибросаркома кости челюсти может быть центральной и переферической. Периферические или периостальные фибросаркомы исходят из надкостницы. Они расположены вне кости и преимущественно растут в сторону мягких тканей, окружающих челюсть или в полость рта.

Центральные фибросаркомы возникают в толще кости , по-видимому, из соединительнотканной стромы костного мозга (1952). Однако, установить точно из каких отделов кости челюсти исходит опухоль, в ряде случаев из-за запущенности заболевания не представляется возможным.

На первых стадиях развития фибросарком еще удается отграничить центральную от периферической формы. В более поздних стадиях такое разграничение провести уже не удается, т.к. с разрушением кости и инфильтрацией мягких тканей трудно решить вопрос с прорастанием наружу или периферической сростом вглубь кости.

Фибросаркомы одинаково часто наблюдаются у женщин и мужчин.

По данным Колесова А.А. (1969) наиболее частым местом возникновения периостальных фибросарком был бугор верхней челюсти в области 87178.

При поражении нижней челюсти преобладают центральные формы.

Большинство фибросарком возникает в нормальных, ранее патологически неизмененных костях (Л.И.Гольдштейн,1962).

Клиника-диагностика. На первый план выступают жалобы на постоянно увеличивающуюся припухлость. По мере роста опухоли могут появится боли. Но они никогда, даже в самых далеко зашедших случаях , не бывают только интенсивного характера, как при отеогенной саркоме.

При развитии саркомы из периоста в начальных стадиях выявляются незначительные покраснения слизистой оболочки, неприятные ощущения, легкая болезненность, проявляется припухлость, связанная с утолщением надкостницы.

Опухоль медленно неуклонно увеличивается. При поражении верхней челюсти может быть сужена глазная щель, деформировано крыло носа, сглажена носогубная борозда.

Изменение кожи зависит от размеров опухоли.

В поздних стадиях опухоль неподвижно с костью, плотно эластичная, малоболезненная, поверхность чаще всего гладкая.

При больших размерах опухоли обнаруживаются участки изъязвления и опухоль кровоточит от легкого прикосновения.

Периостальная фибросаркома верхней челюсти в отличие от нижней более злокачественная. Она стремительно растет, и прогноз у больных плохой, даже при своевременной произведенной радикальной операции. Клиническая картина этих опухолей не отличается от той, которая наблюдается при литической форме остеогенной саркомы.

Рентгенологические проявления многообразны и нетипичны. Поэтому дифференцировать эти новообразования от других костных сарком без биопсии невозможно.

Периостальные фибросаркомы нижней челюсти на рентгенограммах обнаруживаются в виде довольно четко очерченного, неправильной округлой или овальной формы, мало интенсивного однородного образования, расположенного на кости, иногда наблюдаются шиловидные периостальные наслоения.

Эти незначительные изменения в кости не соответствуют данным клинического обследования, при котором обнаруживается большая, плотная, неподвижная опухоль. Такое несовпадение клинических и рентгенологических исследований характерно для периостальных фибросарком нижней челюсти.

У больных центральной фибросаркомойко времени обращения к врачу в тоще кости челюсти , пораженной опухолью, обычно уже опеределяются значительные деструктивные изменения. В одних случаях они имеют вид пятнистого-очаговой перестройки кости, в других напоминают однородный нечетко отграниченный остеолитический очаг. Деструктивные изменения в ней нарастают по мере увеличеня опухоли. Кортикалный слой кости истончается, а затем и прорывается и инфильтрирует мягкие ткани.

Макроскопически фибросаркома характеризуется пролиферирующими фибробластами и наличием коллагенновых и ретикулярных клеток. Наблюдается значительный атипизм клеточных форм, выражающийся в образовании причудливых гигантских опухолевых клеток, имеющих несколько ядер или одно дольчатое.

Лечение и прогноз. Наиболее приемлемая форма лечения - радикальная операция. Лучевая терапия - неэффективна, применяется как паллиативный метод в неоперабельных случаях.

Остеогенная саркома - чрезвычайно злокачественная солитарная опухоль, исходящая из собственно костной ткани (3%).

Для остеогенной саркомы характерно поражение одной кости, и это отличает остеогенную саркому от ретикулярных сарком.

Клиника при остеогенной саркоме челюстей трудно составить схему развития начальных симптомов. Болезнь начинается неожиданно, без внешне ясной причины или же весьма часто в связи с травмой. В обоих случаях первым проявлением заболевания бывает боль в интактном зубе, неприятные ощущения, зуд, нарушение чувствительности. Эти явления могут быть непостоянными, скоропреходящими, или же сменяются постоянной болью и затем быстро появляется опухоль, умерренно болезненная, плотная. При больших опухолях появляется отечность мягких тканей, расширяются подкожные и подслизистые вены; кожа над опухолью истончается. Если вовлекается ВНЧС - развивается контрактура.

В более поздних стадиях развития опухоли встречаются патологические перемены нижней челюсти, что осложняет течение болезни.

На верхней челюсти все злокачественные образования диагностируются в более поздние сроки, чем на нижней, наличие пазухи позволяет опухоли расти беспрепятственно и незаметно.

Общее состояние больных с остеогенными саркомами в первые месяцы не ухудшается, но впоследствии, когда опухоль достигает значительных размеров появляется температура 39-40 градусов, ускорение СОЭ как следствие распада опухоли, что иногда принимается за флегмону.

При быстро текущих формах остеогенных сарком прогноз особенно неблагоприятен.

Метастазы при остеогенных саркомах челюстей возникают раньше в легких, чем в других органах (Трота, 1952).

Рентгенологическая картина разнообразна, но в основном 2 вида: остеолитические или остеопластические процессы.

Остеолитические характеризуются значительным разрушением кости, на рентгенограмме определяется участок деструкции кости, имеющий вид бесструктурного дефекта с неровными, зазубренными краями. Наружная граница дефекта отсутствует, и он сливается с тенью окружающих мягких тканей.

В остеопластической же саркоме преобладают явления патологического костеобразования. Рентгенологически в начальных стадиях имеет вид небольшого, нечетко очерченного очага уплотнения кости и выраженного изменения со стороны надкостницы в виде игольчатого периоста. С ростом опухоли образуется атипичная костная ткань. Пораженная часть кости все больше увеличивается в объеме, склерозируется и становится мало прозрачной для рентгеновских лучей.

Остеопластические саркомы чаще встречаются в молодом возрасте, а литическая - в зрелом.

Гистология 1) веретенообразные клетки; 2) гигантские клетки с фигурами митоза.

Остеопластическая саркома - из богатой клетками ткани и перекрещивающихся коллагеновых волокон, в которых обызвествленное остеоидное вещество.

Дифференциальная диагностика в далеко зашедших случаях не представляет трудностей. В начальных стадиях диагноз без биопсии поставить невозможно.

Среди заболеваний челюстных костей подозрения на остеогенную саркому могут дать и другие костные разрастания - литичекая форма остеобластокластомы, остеоид-остеома, фиброзная дисплазия, мягкая одонтома, фиброма кости, эозинофильная гранулема.

Лечение одна из наиболее трудных задач костной онкологии. Для лечения остеогенных сарком применяют различные оперативные, лучевые и комбинированные методы.

Основной способ - своевременное радикальное оперативное лечение (Л.М.Гольдштейн, А.С.Ольшанецкий, Е.И.Прокофьев, 1962).

Щадящие операции типа частичной или поднадкостничной резекции при этом заболевании недопустимы.

Литературные данные об эффективности лучевого лечения больных остеогенными саркомами весьма противоречивы. Одни исследователи (А.В.Козлова, 1952, Л.Д.Подлящук, 1952 и др.) указывают на возможность успешного применения лучевой терапии для радикального лечения этих опухолей, другие же (В.Д.Чаклин,1959; Л.М.Гольдштейин,1962 и др.) считают, что лучевая терапия у больных с операбельной формой остеогенных сарком неоправданна, даже вредна.

Институт онкологии АМН СССР приводит данные, что спустя 5 лет из 54 больных в живых осталось только 6.

Результаты анализа литературных данных и наблюдений Колесова А.А. создают впечатление, что после комбинированного лечения состояние больных с остеогенными саркомами челюстей несколько лучше, чем после только одного хирургического лечения.

Для того чтобы правильно и с минимальными последствиями удалить шейные лимфоузлы, врачами назначается операция Крайля. Эта операция обычно не проводится как первичная, но делается через пятнадцать дней после проведения основного . Проводят ее в два этапа: вначале удаляются лимфоузлы на той стороне шеи, которая повреждена в большей мере, а потом — на той стороне шеи, где лимфатические узлы поражены в меньшей степени.

Промежуток между этими двумя этапами составляет обычно не более двух-трех недель, в зависимости от величины поражения и от состояния больного.

В каких случаях проводят операцию Крайля

Врачи выделяют ряд показаний для проведения этой операции. Основные можно выделить таким образом:

1. Данная операция назначается в том случае, если у больного сильно поражены лимфатические узлы в области шеи.
2. Когда шейные лимфоузлы сами по себе не поражались, но сильно увеличились единичные подчелюстные. В таком случае может быть подозрение на то, что шейные лимфоузлы повреждаются.
3. Для того чтобы решить, действительно ли больному необходима эта операция, врач проводит специальный медицинский осмотр бифуркаций каротид.

1. Метастазы либо полностью неподвижны, либо находятся в малоподвижном состоянии.
2. Кахексия.
3. Возраст — если больной уже немолод, то врач посчитает, что операция может привести к необратимым последствиям для пациента. Дело в том, что операция Крайля — это довольно тяжелое вмешательство, которое сильно травмирует организм и при появлении осложнений может даже спровоцировать паралич плечевого пояса. Именно поэтому больным преклонного возраста предпочитают назначать другие виды лечения.

Положение больного при операции

Важно отметить, что во время проведения такого хирургического вмешательства пациент обычно лежит на спине, а под шею ему для удобства подкладывают валик. Для обезболивания используют . Голову стараются как можно больше повернуть в ту сторону, которая противоположна стороне, на которой проводят операцию Крайля. Так создается лучший угол обзора для врача. Руки же отводят под прямым углом и фиксируют.

Как проводится операция

Обычно операцию по удалению лимфатических узлов в шейной области проводят в два этапа, выжидая между ними приблизительно две, а то и три недели. Такая необходимость разделения связана с тем, что нельзя одновременно нарушать работу двух внутренних яремных вен. Это нарушение может привести к сбою кровообращения в головном мозге, что впоследствии способно значительно нарушить его работу.

Для разреза кожи используют брюшистый скальпель, который обязательно меняется для каждого следующего рассечения. Медицинская сестра обязана внимательно следить за тем, чтобы скальпель после каждого рассечения был заменен, а старый инструмент сброшен в таз. Одновременно с процессом препарирования кожи необходимо провести гемостаз. Для того чтобы сделать это правильно, медсестры подают зажимы первому ассистенту, второй же ассистент получает мягкие тупферы, с помощью которых он аккуратно осушивает операционное поле.

Очень важно внимательно отнестись к выбору клиники для проведения подобной операции, так как велика вероятность осложнений. Лучше всего обратиться к профессионалу с многолетним опытом проведения такого вмешательства, чтобы он смог подобрать отличную команду специалистов и провести все максимально точно и правильно.

Возможные осложнения

Так как такая операция — это радикальное и очень сложное хирургическое вмешательство в работу организма, возможно возникновение определенных осложнений. Конечно же, крайне нежелательно настраивать себя на негативный результат и возможные проблемы. Тем не менее нужно быть также готовым к тому, что у пациента могут возникнуть определенные сложности.

Итак, осложнения при этой операции делятся на два типа:

1. Те, о которых становится известно уже на протяжении самой операции.
2. Те осложнения, которые проявляются в послеоперационный период, уже через некоторое время после проведения хирургического вмешательства.

Каждая группа осложнений может содержать последствия как общего, так и местного характера.

К первой группе относят такие последствия:

1. Повреждаются нервные стволы. Это может впоследствии вызвать тахикардию, пневмонию, осиплость голоса.
2. Развитие пневмоторакса, которое возникает вследствие эмфиземы.
3. Эмболия воздуха, которая возникает, если повреждаются крупные вены.
4. Кровотечение, нередко довольно массивное. В случае возникновения этого осложнения больному переливают кровь.
5. Иные трудности во время проведения операции.

Грамотный врач-специалист хорошо знает, как избежать таких проблем, правильно и вовремя проведя профилактику и подкорректировав при необходимости способ и технику проведения операции.

Вторая группа включает в себя такие наиболее распространенные сложности:

1. Разнообразные проблемы с дыхательной системой. К примеру, нередко проявляется отек гортани, от которого обычно удается достаточно легко избавиться.
2. Пневмония, особенно ее аспирационный вид.
3. Вторичное кровотечение, виноват в котором чаще всего бывает хирург, недостаточно точно прошивая ткани.
4. Иные вторичные последствия, при возникновении которых нужно сразу же обратиться к врачу. Он пропишет лечение и избавит пациента от неудобств.

Послеоперационные действия

Так как операция Крайла — это все же радикальное вмешательство, стоит обратить особое внимание на все те действия, которые должны быть сделаны после нее, и на действия, от которых стоит хотя бы на некоторое время воздержаться.

Действия врача обычно заключаются в том, чтобы предотвратить все те тяжелые последствия и осложнения, о которых говорилось выше.

Принимаются все необходимые меры для профилактики пневмонии, шока, прописываются обезболивающие, различные препараты, спасающие операционную рану от нагноения.

Особенно важно сделать все, чтобы предотвратить расстройство кровообращения в мозге.

Обязательно назначается специальное диетическое питание. Производится шинирование, профилактика заболеваний дыхательных путей, а также делается все для того, чтобы предотвратить отек гортани и другие неприятные последствия.

Что касается противошоковой терапии, то она начинается еще на операционном столе. После этого уже в палате подготавливают теплую постель, а к конечностям поочередно прикладывают грелки, вводят глюкозу, чтобы «подпитать» организм больного. В нос вставляют специальную трубку, которая подает необходимый кислород в увлажненном виде.

Если у больного произошла большая кровопотеря, осуществляют еще и переливание крови, так как организм сильно ослаблен и не способен сам справиться даже с небольшим недостатком крови. Плюс ко всему вводятся анальгетики каждые 6 часов на протяжении как минимум двух суток.

Что касается антибиотиков, то нужно еще раз после операции проверить, насколько организм чувствителен даже к тем лекарствам, которые употреблялись до операции.

Также по назначению врача пациент должен делать специальные дыхательные упражнения, которым стоит уделять по пять минут хотя бы три раза в день. Само содержание процедур, проделываемых после операции Крайля, определяет врач, он же контролирует их правильное выполнение.