Tendenze attuali nella terapia infusionale perioperatoria. Terapia infusionale durante il periodo operatorio Terapia infusionale nella chirurgia addominale

Perdita di liquidi attraverso la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, sono le perdite di sudore, perdite attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e la laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5–2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di 70 kg è in media di 1 litro (ovvero 40–50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60–100 ml/h.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/ora. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) – 4 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) – 6 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) – 8 ml/kg/ora.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati al problema chirurgico primario, anch’essi devono essere corretti.

La natura delle perdite di liquidi intraoperatorie è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Possono comparire ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sempre vengono osservati e vengono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. In questo caso, la pressione venosa centrale può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati nell'iponatriemia causata dalla somministrazione di composti privi di elettroliti in eccesso. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

Disturbi del COD plasmatico, il più delle volte verso il basso, si verificano a causa di una massiccia emodiluizione o di una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione della concentrazione del COD plasmatico o delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi DM. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa a causa dello sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Sono noti molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto si tratta del rischio di immunizzazione, della possibilità di trasmettere infezioni virali e di uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'intervento chirurgico, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del volume del sangue dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue del donatore può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Nel corso di 4 settimane è possibile raccogliere dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento chirurgico. Come risultato del prelievo di sangue, l'eritropoiesi viene attivata e la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, migliorando l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario.

Utilizzando l'autoinfusione intraoperatoria, è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, il che rende l’autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato nella chirurgia oncologica e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o addirittura abbandonarne l'uso utilizzando metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normovolemica prevede il prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdita di sangue fino al 50% del volume sanguigno senza trasfusione del sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre tecniche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche con l’uso di numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull’entità della perdita o dell’eccesso di liquidi. Spesso le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio aiutano nella diagnosi della condizione. A volte è necessario effettuare una prova terapeutica, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono presentare una significativa carenza di sangue nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit inaspettato. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici ottenuti dal cateterismo delle arterie, compresa l'arteria polmonare, sono indubbi, ma sono evidenti anche i pericoli derivanti dall'utilizzo di un monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

Clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della pressione venosa centrale e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione sanguigna sistolica e diastolica, aumento del peso corporeo. Il volume in eccesso solitamente si verifica a causa del sovraccarico della soluzione. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. Sono necessarie la terapia diuretica per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale.

Disidratazione moderata rappresenta una carenza di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: tachicardia, possibile collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione nasce a causa di una grande carenza. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata in un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

Un importante indicatore del volume è la determinazione della concentrazione plasmatica di sodio, soprattutto se correlata al volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale livello di BCC, una normale concentrazione di sodio plasmatico (135-147 mmol/l) e una diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la somministrazione di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio.

Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la prescrizione di diuretici, l'uso attento di soluzioni contenenti sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatremia ipovolemica – Questa è la perdita simultanea di sodio e acqua. Sono indicate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

Normonatriemia ipervolemica – aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi, il trattamento viene effettuato sotto controllo ionografico.

Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata ad eliminare lo shock e i disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria una trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33°C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma bisogna ricordare il pericolo di embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell'intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d'acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di colonna d'acqua. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. Abbiamo ottenuto i migliori risultati utilizzando Celeston, perché è riuscito a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato all'intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. o (meglio) raggiunti i 100 mm Hg, la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento chirurgico d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

La terapia infusionale nell'immediato postoperatorio viene calcolata tenendo conto della terapia intraoperatoria ed è solitamente di 25 - 30 ml/kg/die. In prima giornata postoperatoria non vengono prescritte soluzioni di glucosio a causa dello stress chirurgico sperimentato. Il giorno successivo, il volume della terapia infusionale viene calcolato in base alla presenza di perdite patologiche (il volume delle perdite patologiche viene aggiunto al volume di liquido 25 ml/kg/giorno) e le soluzioni di glucosio vengono incluse nella composizione in un volume di 1/3 del volume totale.

Nei pazienti che hanno subito una massiccia perdita di sangue intraoperatoria, dopo grandi interventi di emergenza, dopo shock e anche dopo interventi traumatici importanti, il volume della terapia infusionale viene calcolato in base all'emodinamica, alla diuresi, ai segni clinici di disturbi idroelettrolitici e alla necessità di compensare le perdite intraoperatorie. La composizione della terapia infusionale postoperatoria non comprende soluzioni di glucosio, in base alle considerazioni sopra discusse; Per quanto riguarda l'uso di soluzioni colloidali, se necessario, si dovrebbe dare la massima preferenza ai sostituti plasmatici a breve durata d'azione (Gelofusin). Ciò è spiegato dal fatto che man mano che il paziente si riprende dagli effetti di anestetici e farmaci, i suoi meccanismi regolatori vengono attivati ​​e la situazione con lo stato dei settori idrici cambia.

Dal secondo giorno postoperatorio, la terapia infusionale per tali pazienti viene eseguita secondo le consuete regole, tuttavia, dato il marcato catabolismo, la nutrizione parenterale dovrebbe iniziare dal secondo giorno. Inoltre, dal secondo giorno dopo l'intervento, possono essere prescritte soluzioni di glucosio. Gli integratori alimentari accelerano il recupero dopo l'intervento chirurgico. Ad esempio, antidolorifici e integratori alimentari antinfiammatori, che puoi leggere più in dettaglio qui http://expertoza.com/category/reviews/medications-and-buds/antiinfiammatori/. Il vantaggio degli integratori è che vengono venduti senza prescrizione medica.

Punti importanti sulla fluidoterapia postoperatoria

La trasfusione di sangue deve essere effettuata solo dopo che il sanguinamento si è fermato.

Il livello di emoglobina non è un indicatore assoluto per la trasfusione di sangue, poiché l'apporto di ossigeno è determinato da tre parametri principali: attività cardiaca, emoglobina (la componente emica del trasporto di ossigeno) e SaO2 - Pa02 (rapporto ventilazione - perfusione, riflette lo stato delle vie respiratorie sistema). Se il paziente non presenta patologie del sistema cardiovascolare (preferibilmente confermate dai dati ECG ed ecografici) e non vi sono segni di insufficienza respiratoria (valutata mediante spirometria), solo i dati dei gas nel sangue possono servire come indicatore di compensazione per la perdita di sangue. La valutazione più semplice in ambito clinico per la presenza o l'assenza di ipossia tissutale viene effettuata determinando la saturazione di ossigeno del sangue venoso misto mediante pulsossimetria. Nelle condizioni di cui sopra e quando il BCC viene ripristinato in un paziente con perdita di sangue, una diminuzione della saturazione di ossigeno del sangue venoso misto costituisce un'indicazione alla trasfusione di sangue. Nei pazienti con patologie del sistema cardiovascolare, in cui i meccanismi compensatori sono danneggiati, soprattutto in quelli che hanno recentemente subito un infarto miocardico acuto, l'ipossia tissutale si sviluppa con valori di emoglobina significativamente più alti. Pertanto, la trasfusione di sangue è indicata per tali pazienti anche con perdite di sangue minori. Lo stesso vale per i pazienti con patologia polmonare cronica. Va notato che nei pazienti con ischemia miocardica e insufficienza respiratoria cronica, di norma, si osservano valori elevati di emoglobina come compensazione per l'ipossia tissutale prolungata.

Il normale funzionamento delle cellule a livello del microcircolo dipende dal rapporto tra apporto di ossigeno e consumo da parte dei tessuti, e l'apporto di ossigeno ai tessuti non è sempre adeguato all'aumento del metabolismo. Pertanto, quando si trattano le conseguenze dello shock, inclusa quella emorragica, è importante una terapia infusionale postoperatoria tempestiva per ridurre gli effetti dannosi della sindrome da ischemia-riperfusione. Quanto prima verrà ripristinato il flusso sanguigno a livello del microcircolo, tanto meno pronunciato sarà l'aumento del consumo di ossigeno, tanto migliore sarà il rapporto tra apporto e consumo di ossigeno. Per aumentare l'apporto e ridurre il consumo di ossigeno da parte dei tessuti vengono utilizzati anche l'ossigenazione della miscela inalata, il riposo del paziente, la sedazione e talvolta anche il trasferimento del paziente alla ventilazione meccanica per ridurre il lavoro dei muscoli respiratori.

Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Università statale di Penza

Istituto Medico

Dipartimento di Chirurgia

"TERAPIA INFUSIONALE IN CLINICA CHIRURGICA"

Penza

Piano

Periodo preoperatorio

Periodo operativo

Terapia infusionale durante il periodo operatorio

Complicanze in terapia intensiva intraoperatoria

Periodo postoperatorio

Letteratura

1. Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata ad eliminare lo shock e i disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria una trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5–2 litri di soluzioni, dovrebbe essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33 °C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma bisogna ricordare il pericolo di embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell’intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d’acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di acqua. Arte. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. I migliori risultati li abbiamo ottenuti con l'utilizzo di Celeston, poiché siamo riusciti a mantenere a lungo un livello sufficiente di pressione sanguigna.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. Arte. o (meglio) raggiunto i 100 mmHg. Art., la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l’intervento chirurgico d’urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

2. Periodo di funzionamento

Durante l'intervento chirurgico, molte ragioni portano a disturbi nell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

Perdita di sangue. La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia; la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. Una perdita improvvisa di sangue può complicare l’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento in corso. Il tempo è un fattore decisivo in questo caso. L'anestesista, spesso senza la capacità di formulare una diagnosi accurata, deve tuttavia elaborare un proprio concetto che determini la causa dei cambiamenti nell'omeostasi. Nei pazienti con instabilità emodinamica causata da un massiccio deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è il trasudamento e il deposito di liquido nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico patologico. La deposizione di liquidi nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva dei liquidi. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio acqueo durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Uno studio su questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente minori come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquidi. Se il periodo postoperatorio è favorevole, questo liquido verrà rimobilizzato entro pochi giorni. Una deviazione eccessiva dal volume richiesto della fluidoterapia intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi attraverso la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, sono le perdite di sudore, perdite attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e la laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5–2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di 70 kg è in media di 1 litro (ovvero 40–50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60–100 ml/h.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/ora. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) – 4 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) – 6 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) – 8 ml/kg/ora.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati al problema chirurgico primario, anch’essi devono essere corretti.

La natura delle perdite di liquidi intraoperatorie è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Possono comparire ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sempre vengono osservati e vengono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. In questo caso, la pressione venosa centrale può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati nell'iponatriemia causata dalla somministrazione di composti privi di elettroliti in eccesso. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

Disturbi del COD plasmatico, il più delle volte verso il basso, si verificano a causa di una massiccia emodiluizione o di una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione della concentrazione del COD plasmatico o delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi DM. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa a causa dello sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Sono noti molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto si tratta del rischio di immunizzazione, della possibilità di trasmettere infezioni virali e di uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'intervento chirurgico, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del volume del sangue dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue del donatore può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Nel corso di 4 settimane è possibile raccogliere dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento chirurgico. Come risultato del prelievo di sangue, viene attivata l'eritropoiesi, la curva di dissociazione dell'HbO2 si sposta a destra, migliorando l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario.

Utilizzando l'autoinfusione intraoperatoria, è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, il che rende l’autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato nella chirurgia oncologica e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o addirittura abbandonarne l'uso utilizzando metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normovolemica prevede il prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdita di sangue fino al 50% del volume sanguigno senza trasfusione del sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre tecniche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche con l’uso di numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull’entità della perdita o dell’eccesso di liquidi. Spesso le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio aiutano nella diagnosi della condizione. A volte è necessario effettuare una prova terapeutica, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono presentare una significativa carenza di sangue nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit inaspettato. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici ottenuti dal cateterismo delle arterie, compresa l'arteria polmonare, sono indubbi, ma sono evidenti anche i pericoli derivanti dall'utilizzo di un monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

Clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della pressione venosa centrale e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione sanguigna sistolica e diastolica, aumento del peso corporeo. Il volume in eccesso solitamente si verifica a causa del sovraccarico della soluzione. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. Sono necessarie la terapia diuretica per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale.

Disidratazione moderata rappresenta una carenza di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: tachicardia, possibile collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione nasce a causa di una grande carenza. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata in un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

Un importante indicatore del volume è la determinazione della concentrazione plasmatica di sodio, soprattutto se correlata al volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale livello di BCC, una normale concentrazione di sodio plasmatico (135-147 mmol/l) e una diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la somministrazione di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio.

Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la prescrizione di diuretici, l'uso attento di soluzioni contenenti sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatremia ipovolemicaè una perdita simultanea di sodio e acqua. Sono indicate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

Normonatriemia ipervolemica– aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi, il trattamento viene effettuato sotto controllo ionografico.

Il livello Ht può essere utilizzato come indicatore dell'adeguatezza della distribuzione dei fluidi. Durante la perdita ematica acuta, possono verificarsi livelli di Ht normali o elevati quando il volume intravascolare è basso. Un livello di Ht ridotto insieme a una bassa CVP indica un volume intravascolare ridotto insieme a una massa di globuli rossi inadeguata. Di conseguenza, un basso livello di Ht con pressione venosa centrale normale o elevata e poliuria indica un eccesso di volume derivante dalla somministrazione di cristalloidi o espansori plasmatici. Un'interpretazione più accurata dei cambiamenti è possibile determinando il volume del plasma circolante, il volume globulare insieme all'emodinamica e alla diuresi.

Il criterio più importante per l'adeguatezza del bilancio idrico-elettrolitico e della perfusione renale è la produzione di urina, che dovrebbe essere di circa 50 ml/h o 1 ml/kg/h. Se la produzione di urina è inferiore a questo livello, sono necessarie misure diagnostiche e terapeutiche per eliminare questi disturbi. L'oliguria viene diagnosticata sulla base di una significativa diminuzione della produzione di urina, ad es. meno di 15 ml/ora. L'oliguria nell'immediato periodo postoperatorio può essere dovuta a ipovolemia o insufficienza cardiaca irrisolta o a necrosi tubulare acuta.

Tabella 1. Disturbi prerenali versus necrosi tubulare (Randall)

Indicatori	Disturbo prerenale
	ipovolemia	depressione miocardica	necrosi tubulare
Densità dell'urina	> 1020	> 1020	1010 o< 1010
Livello di sodio nelle urine	< 30 ммоль/л	> 30mmol/l	> 50mmol/l
Osmolalità urinaria	> 350 mOsm/kg	> 350 mOsm/kg	< 350 мосм/л
Urina/plasma/creatinina	>40	>40	< 20
Urina/plasma/urea	> 8	> 8	< 8
Diuresi durante l'attività fisica	++	+-	0
Massa corporea	Ridotto	Promossa	Promossa
CVP e DZLK	Retrocesso	Promossa	Promossa

In conformità con le violazioni identificate, vengono eseguite misure terapeutiche.

Le soluzioni elettrolitiche bilanciate sostituiscono le perdite effettive o relative e non sono indicate per la terapia di base. Il liquido in eccesso, compreso il liquido sequestrato nel terzo spazio acqueo, deve essere rimobilizzato 2-3 giorni dopo l'intervento. Nei pazienti con cuore, polmoni e reni normalmente funzionanti, la compensazione porta alla rimozione indipendente dei liquidi in eccesso. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, polmonare o renale, la terapia farmacologica è necessaria per prevenire l'insufficienza ventricolare sinistra spesso osservata con lo sviluppo di edema polmonare acuto.

Per correggere l'ipovolemia non è indicato l'uso di soluzioni prevalentemente cristalloidi, poiché ciò richiederebbe volumi di infusioni molto elevati. Con l'infusione di 1 litro di soluzione contenente sale, solo 200 ml (20%) rimangono nello spazio intravascolare e il resto - 800 ml (80%) passa rapidamente dai vasi allo spazio interstiziale. Per aumentare immediatamente lo spazio intravascolare, vengono utilizzate soluzioni colloidali. L'introduzione di 1 litro di destrano-40 per la sua azione espandente plasmatica porta ad un aumento dello spazio intravascolare di 1600 ml. 1 L di albumina al 5% aumenta lo spazio intravascolare di 1200 ml. Per aumentare il volume plasmatico è necessaria una quantità inferiore di soluzione colloidale rispetto alla soluzione cristalloide. L'effetto dei colloidi è più pronunciato e la loro azione è più duratura.

In caso di shock, ustioni, sepsi, la permeabilità capillare aumenta in modo significativo e le soluzioni colloidali possono passare attraverso la parete vascolare. L’effetto dell’aumento della pressione colloido-osmotica plasmatica può essere piccolo o completamente assente. In questi casi le soluzioni colloidali probabilmente non presentano alcun vantaggio rispetto a quelle cristalloidi.

L'albumina, la più importante proteina plasmatica da cui dipende la pressione oncotica, è indicata nell'ipoalbuminemia e nel CODE plasmatico ridotto. Poiché la sua introduzione nel letto vascolare non porta ad un notevole aumento della PAWP, può essere utilizzata per l'ipovolemia associata a insufficienza cardiaca.

Caratteristiche del metabolismo postoperatorio. I cambiamenti metabolici di cui tenere conto sono essenziali per la scelta delle tattiche di gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio. A causa dello stress operativo, l'intensità e la direzione di alcuni processi metabolici cambiano (Tabella 2).

Tabella 2. Cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio

Sotto l'influenza dello stress chirurgico nei primi giorni dopo l'intervento si osserva ritenzione di liquidi nei tessuti, diminuzione della diuresi e ritenzione di sodio. Allo stesso tempo, aumenta la quantità di acqua endogena prodotta (fino a 300–400 ml/giorno) e aumentano le perdite immateriali. La fase catabolica del metabolismo proteico è caratteristica; le proteine ​​​​vengono utilizzate non solo per mantenere l'equilibrio proteico nel corpo, ma anche come fonte di energia. Si osservano perdite significative di plasma e di albumina interstiziale. Allo stesso tempo, aumenta la concentrazione di globuline (tutte le frazioni) nel plasma. L'introduzione di grandi quantità di preparati proteici non porta ad un catabolismo proteico positivo, ma lo riduce.

I cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati nei primi giorni dopo l’intervento comportano lo sviluppo di uno stato metabolico diabetogeno. La concentrazione di acidi grassi liberi nel plasma aumenta e contemporaneamente si verifica l'iperchetonemia. Le perdite di potassio e magnesio nelle urine aumentano a partire dal 2° giorno dopo l'intervento. Il primo periodo postoperatorio è caratterizzato da moderata acidosi respiratoria e talvolta metabolica. Nel sangue si osservano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia ed eosinopenia. Le fasi adrenergica e corticoide progrediscono nella fase corticoide inversa e nella fase anabolica.

Letteratura

"Assistenza medica d'urgenza", ed. J.E. Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, Traduzione dall'inglese del Dr. med. Scienze V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, Dott. med. Scienze A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; a cura di Dottore in Scienze Mediche VT Ivashkina, dottore in scienze mediche P.G. Bryusova; Mosca "Medicina" 2001

Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso : Libro di testo / Ed. V.D. Malysheva. – M.: Medicina. – 2000. – 464 pag.: ill. - Manuale illuminato. Per gli studenti del sistema di istruzione post-laurea. – ISBN 5–225–04560-Х

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Concentrazione normale di magnesio nel plasma. Ipomagnesemia, quadro clinico variabile con carenza di magnesio. Concentrazione normale di fosforo inorganico nel siero del sangue negli adulti. Ruolo biologico del fosforo, ipofosfatemia. Squilibrio del cloro.

Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Università statale di Penza

Istituto Medico

Dipartimento di Chirurgia

"TERAPIA INFUSIONALE IN CLINICA CHIRURGICA"

Penza

Piano

1. Periodo preoperatorio

2.Periodo operativo

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

4. Complicanze in terapia intensiva intraoperatoria

5. Periodo postoperatorio

Letteratura

1. Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata ad eliminare lo shock e i disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria una trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5–2 litri di soluzioni, dovrebbe essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33 °C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma bisogna ricordare il pericolo di embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell’intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d’acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di acqua. Arte. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. I migliori risultati li abbiamo ottenuti con l'utilizzo di Celeston, poiché siamo riusciti a mantenere a lungo un livello sufficiente di pressione sanguigna.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. Arte. o (meglio) raggiunto i 100 mmHg. Art., la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l’intervento chirurgico d’urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

2. Periodo di funzionamento

Durante l'intervento chirurgico, molte ragioni portano a disturbi nell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

Perdita di sangue . La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia; la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. Una perdita improvvisa di sangue può complicare l’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento in corso. Il tempo è un fattore decisivo in questo caso. L'anestesista, spesso senza la capacità di formulare una diagnosi accurata, deve tuttavia elaborare un proprio concetto che determini la causa dei cambiamenti nell'omeostasi. Nei pazienti con instabilità emodinamica causata da un massiccio deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è il trasudamento e il deposito di liquido nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico patologico. La deposizione di liquidi nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva dei liquidi. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio acqueo durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Uno studio su questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente minori come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquidi. Se il periodo postoperatorio è favorevole, questo liquido verrà rimobilizzato entro pochi giorni. Una deviazione eccessiva dal volume richiesto della fluidoterapia intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi attraverso la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, sono le perdite di sudore, perdite attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e la laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5–2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di 70 kg è in media di 1 litro (ovvero 40–50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60–100 ml/h.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/ora. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) – 4 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) – 6 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) – 8 ml/kg/ora.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati al problema chirurgico primario, anch’essi devono essere corretti.

La natura delle perdite di liquidi intraoperatorie è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Possono comparire ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sempre vengono osservati e vengono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. In questo caso, la pressione venosa centrale può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati nell'iponatriemia causata dalla somministrazione di composti privi di elettroliti in eccesso. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

Disturbi del COD plasmatico, il più delle volte verso il basso, si verificano a causa di una massiccia emodiluizione o di una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione della concentrazione del COD plasmatico o delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi DM. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa a causa dello sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Sono noti molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto si tratta del rischio di immunizzazione, della possibilità di trasmettere infezioni virali e di uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'intervento chirurgico, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del volume del sangue dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue del donatore può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Nel corso di 4 settimane è possibile raccogliere dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento chirurgico. Come risultato del prelievo di sangue, l'eritropoiesi viene attivata e la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, migliorando l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario.

Utilizzando l'autoinfusione intraoperatoria, è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, il che rende l’autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato nella chirurgia oncologica e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o addirittura abbandonarne l'uso utilizzando metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normovolemica prevede il prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdita di sangue fino al 50% del volume sanguigno senza trasfusione del sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre tecniche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche con l’uso di numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull’entità della perdita o dell’eccesso di liquidi. Spesso le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio aiutano nella diagnosi della condizione. A volte è necessario effettuare una prova terapeutica, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono presentare una significativa carenza di sangue nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit inaspettato. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici ottenuti dal cateterismo delle arterie, compresa l'arteria polmonare, sono indubbi, ma sono evidenti anche i pericoli derivanti dall'utilizzo di un monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

Clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della pressione venosa centrale e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione sanguigna sistolica e diastolica, aumento del peso corporeo. Il volume in eccesso solitamente si verifica a causa del sovraccarico della soluzione. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. Sono necessarie la terapia diuretica per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale.

Disidratazione moderata rappresenta una carenza di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: tachicardia, possibile collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione nasce a causa di una grande carenza. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata in un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

Un importante indicatore del volume è la determinazione della concentrazione plasmatica di sodio, soprattutto se correlata al volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale livello di BCC, una normale concentrazione di sodio plasmatico (135-147 mmol/l) e una diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la somministrazione di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio.

Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la prescrizione di diuretici, l'uso attento di soluzioni contenenti sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatremia ipovolemica – Questa è la perdita simultanea di sodio e acqua. Sono indicate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

Normonatriemia ipervolemica – aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi, il trattamento viene effettuato sotto controllo ionografico.

Il livello Ht può essere utilizzato come indicatore dell'adeguatezza della distribuzione dei fluidi. Durante la perdita ematica acuta, possono verificarsi livelli di Ht normali o elevati quando il volume intravascolare è basso. Un livello di Ht ridotto insieme a una bassa CVP indica un volume intravascolare ridotto insieme a una massa di globuli rossi inadeguata. Di conseguenza, un basso livello di Ht con pressione venosa centrale normale o elevata e poliuria indica un eccesso di volume derivante dalla somministrazione di cristalloidi o espansori plasmatici. Un'interpretazione più accurata dei cambiamenti è possibile determinando il volume del plasma circolante, il volume globulare insieme all'emodinamica e alla diuresi.

Il criterio più importante per l'adeguatezza del bilancio idrico-elettrolitico e della perfusione renale è la produzione di urina, che dovrebbe essere di circa 50 ml/h o 1 ml/kg/h. Se la produzione di urina è inferiore a questo livello, sono necessarie misure diagnostiche e terapeutiche per eliminare questi disturbi. L'oliguria viene diagnosticata sulla base di una significativa diminuzione della produzione di urina, ad es. meno di 15 ml/ora. L'oliguria nell'immediato periodo postoperatorio può essere dovuta a ipovolemia o insufficienza cardiaca irrisolta o a necrosi tubulare acuta.

Tabella 1. Disturbi prerenali versus necrosi tubulare (Randall)

In conformità con le violazioni identificate, vengono eseguite misure terapeutiche.

Le soluzioni elettrolitiche bilanciate sostituiscono le perdite effettive o relative e non sono indicate per la terapia di base. Il liquido in eccesso, compreso il liquido sequestrato nel terzo spazio acqueo, deve essere rimobilizzato 2-3 giorni dopo l'intervento. Nei pazienti con cuore, polmoni e reni normalmente funzionanti, la compensazione porta alla rimozione indipendente dei liquidi in eccesso. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, polmonare o renale, la terapia farmacologica è necessaria per prevenire l'insufficienza ventricolare sinistra spesso osservata con lo sviluppo di edema polmonare acuto.

Per correggere l'ipovolemia non è indicato l'uso di soluzioni prevalentemente cristalloidi, poiché ciò richiederebbe volumi di infusioni molto elevati. Con l'infusione di 1 litro di soluzione contenente sale, solo 200 ml (20%) rimangono nello spazio intravascolare e il resto - 800 ml (80%) passa rapidamente dai vasi allo spazio interstiziale. Per aumentare immediatamente lo spazio intravascolare, vengono utilizzate soluzioni colloidali. L'introduzione di 1 litro di destrano-40 per la sua azione espandente plasmatica porta ad un aumento dello spazio intravascolare di 1600 ml. 1 L di albumina al 5% aumenta lo spazio intravascolare di 1200 ml. Per aumentare il volume plasmatico è necessaria una quantità inferiore di soluzione colloidale rispetto alla soluzione cristalloide. L'effetto dei colloidi è più pronunciato e la loro azione è più duratura.

In caso di shock, ustioni, sepsi, la permeabilità capillare aumenta in modo significativo e le soluzioni colloidali possono passare attraverso la parete vascolare. L’effetto dell’aumento della pressione colloido-osmotica plasmatica può essere piccolo o completamente assente. In questi casi le soluzioni colloidali probabilmente non presentano alcun vantaggio rispetto a quelle cristalloidi.

L'albumina, la più importante proteina plasmatica da cui dipende la pressione oncotica, è indicata nell'ipoalbuminemia e nel CODE plasmatico ridotto. Poiché la sua introduzione nel letto vascolare non porta ad un notevole aumento della PAWP, può essere utilizzata per l'ipovolemia associata a insufficienza cardiaca.

Caratteristiche del metabolismo postoperatorio. I cambiamenti metabolici di cui tenere conto sono essenziali per la scelta delle tattiche di gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio. A causa dello stress operativo, l'intensità e la direzione di alcuni processi metabolici cambiano (Tabella 2).

Tabella 2. Cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio

Sotto l'influenza dello stress chirurgico nei primi giorni dopo l'intervento si osserva ritenzione di liquidi nei tessuti, diminuzione della diuresi e ritenzione di sodio. Allo stesso tempo, aumenta la quantità di acqua endogena prodotta (fino a 300–400 ml/giorno) e aumentano le perdite immateriali. La fase catabolica del metabolismo proteico è caratteristica; le proteine ​​​​vengono utilizzate non solo per mantenere l'equilibrio proteico nel corpo, ma anche come fonte di energia. Si osservano perdite significative di plasma e di albumina interstiziale. Allo stesso tempo, aumenta la concentrazione di globuline (tutte le frazioni) nel plasma. L'introduzione di grandi quantità di preparati proteici non porta ad un catabolismo proteico positivo, ma lo riduce.

I cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati nei primi giorni dopo l’intervento comportano lo sviluppo di uno stato metabolico diabetogeno. La concentrazione di acidi grassi liberi nel plasma aumenta e contemporaneamente si verifica l'iperchetonemia. Le perdite di potassio e magnesio nelle urine aumentano a partire dal 2° giorno dopo l'intervento. Il primo periodo postoperatorio è caratterizzato da moderata acidosi respiratoria e talvolta metabolica. Nel sangue si osservano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia ed eosinopenia. Le fasi adrenergica e corticoide progrediscono nella fase corticoide inversa e nella fase anabolica.

Letteratura

1. "Assistenza medica di emergenza", ed. J.E. Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, Traduzione dall'inglese del Dr. med. Scienze V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, Dott. med. Scienze A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; a cura di Dottore in Scienze Mediche VT Ivashkina, dottore in scienze mediche P.G. Bryusova; Mosca "Medicina" 2001

2. Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso : Libro di testo / Ed. V.D. Malysheva. – M.: Medicina. – 2000. – 464 pag.: ill. - Manuale illuminato. Per gli studenti del sistema di istruzione post-laurea. – ISBN 5–225–04560-Х