Эктопия у мужчин. Мочеточник. Эктопия мочеточника. Лечение эктопии мочеточников у собак

Аномалии развития мочевыводящей системы встречаются довольно часто. Наиболее распространенным дефектом внутриутробного развития считается эктопия устья мочеточника. Чаще она возникает у девочек.

Анатомическая справка

Мочеточники — это трубки, соединяющие почечные лоханки и мочевой пузырь. Почечные лоханки – это резервуары, куда поступает отфильтрованная почками жидкость. На выходе из них мочеточники имеют сфинктер, который препятствует обратному забросу мочи в почку. Другой конец мочеточника соединяется с дном мочевого пузыря.

В норме устья мочеточников и уретра образуют треугольник Льето. Его вершиной является начало мочеиспускательного канала, а углы основания – это устья мочеточников. При эктопии мочеточник соединяется с пузырем за пределами этого треугольника либо вообще не сообщается с ним. Аномалией является выход устья в мочеиспускательный канал, кишечник или половые органы.

Патология почти всегда сопровождается наличием лишней почечной лоханки и дополнительного эктопированного мочеточника. Аномальное развитие получает мочеточник, идущий от верхней удвоенной лоханки.

Почему возникает аномалия

Патология развивается на этапе формирования мочевыделительной системы плода. Это происходит в течение первых 10 недель.

Причины:

• острые заболевания в начале беременности;
• использование некоторых лекарств;
• генетический фактор.

Особенности патологии у мальчиков и девочек

Варианты аномалии делятся на две группы.

В первом случае мочеточник соединен с мочевым пузырем, но в неположенном месте (внутрипузырная эктопия):

• в шеечной области мочевого пузыря;
• в уретре:
• в парауретральной области.

Ко второй группе относят внепузырную эктопию, когда устье находится во влагалище, матке или кишечнике. У мужчин мочеточник может выходить в семенные пузырьки, заднюю уретру, придаток яичка. Кишечная эктопия встречается редко у детей обоих полов (единичные случаи в медицинской практике). Эктопия бывает односторонней и двусторонней, когда аномально развиваются одна или обе почки.

Внепузырная эктопия мочеточника

Клиническая картина эктопии мочеточника

В зависимости от вида эктопии устья мочеточника она проявляется разными признаками. Симптомы у девочек отличаются от тех, которые сопровождают патологию у мальчиков.

У девочек шеечная и парауретральная локализация устья вызывает подтекание мочи. При этом сохранено нормальное мочеиспускание. Моча подтекает из удвоенного мочеточника, так как он практически не имеет мышечной ткани и отличается атонией. Обычно подобная форма аномалии диагностируется почти сразу после рождения.

Признаки того, что устье расположено вне мочевого пузыря могут проявиться у детей, подростков, и взрослых людей.

У женщин на нее указывают следующие симптомы:

• подтекание мочи, особенно при физическом напряжении;
• раздражение поверхности кожи и зуд в промежности, вызванные воздействием урины;
• постоянные выделения из влагалища, часто гнойные, которые могут приниматься за вульвовагинит и дисбиоз влагалища;
• поясничные боли и в области живота при соединении мочеточника с маткой;
• возможно нарушение менструаций.

Появляются симптомы характерные для , но без специфических изменений мочи. У мужчин эктопия не сопровождается недержанием в силу строения мочеполовой системы, поэтому диагностика аномалии у них сложнее.

Для назначения обследования ориентируются на следующие признаки:

• болезненное, неполное или несвоевременное мочеиспускание;
• гной в моче;
• боль при опорожнении кишечника;
• боль в области яичек;
• чувство дискомфорта при семяизвержении у мужчин.

Если устье мочеточника выходит в придаток яичка, появляются симптомы . У мужчин могут начаться продолжительные запоры, возможно развитие бесплодия. Мошонка имеет ассиметричную форму.

Кишечная эктопия выражается рецидивирующим пиелонефритом из-за попадания кишечной микрофлоры в мочеточник и почку. Возможно расстройство стула и абдоминальные боли у ребенка и взрослого.

При нахождении устья мочеточника выше шейки пузыря или в заднем отделе уретры симптомы и внешние признаки отсутствуют.

Одним из диагностических признаков внутрипузырной эктопии у мальчиков и девочек служит развитие пиелонефрита и гидронефроза (увеличения почечных лоханок).

Постановка диагноза

Задача диагностического обследования не только выявить патологию, но и исследовать функцию почек. Диагностика парауретральной эктопии проста – устье видно при наружном осмотре. Вводя внутривенно краситель (индигокармин) по окрашенной моче определяют гименальную эктопию.

Основные методы диагностики:

Вид диагностического исследования	Что показывает?
Ультразвуковое	расширение полостей; удвоение; гидронефротическое увеличение.
Уретроцистоскопия	количество устьев; их местоположение; наличие воспаления; наличие рефлюкса
Экскреторная урография	Полную анатомическую картину мочевыводящей системы и ее аномалий, а также состояние почек
Динамическая сцинтиграфия	Сохранение функции почек
Ректороманоскопия (исследование кишечника)	Выявляет кишечную эктопию

Пальцевое ректальное обследование у девочек позволяет определить маточное расположение устья мочеточника по величине матки и ее болезненности.

Лечение

Лечение проводится только хирургическим путем. Выбор метода зависит от сохранности функции почки. Если орган работает нормально, проводится соединение эктопированного устья с мочевым пузырем. Операция называется уретероцистоанастомоз.

Еще один вид операции, который применяется при удвоении мочеточника – это их соединение между собой или между лоханкой и мочеточником. При этом мочеточник с эктопированным устьем удаляется, а часть почки сохраняется.

У мальчиков внепузырная патология всегда провоцирует развитие пиелонефрита и быструю утрату функции органа. В этом случае показано его полное удаление. При снижении функции удвоенной части почки удаляют ее половину – проводят геминефрэктомию.

Если патология обнаружена сразу после рождения, операцию откладывают до годовалого возраста.

Послеоперационные осложнения

После вмешательства пациенту проводится контрольное обследование на предмет проходимости мочеточника и исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратного движения мочи из пузыря в мочеточник). Если у больного до операции диагностировался гидронефроз, он будет сохраняться еще несколько лет.

Поздние послеоперационные осложнения, которые плохо поддаются лечению – присоединение инфекции мочевыводящих путей, длительное сохранение . Иногда возможно нарушение кровоснабжения почки после геминефрэктомии. Необходим постоянный контроль кровяного давления и протеинурии. Для женщин после успешно проведенной операции прогноз обычно благоприятный.

Нередко врачами наблюдается такая аномалия, при которой устье мочеточника расположено нетипично. Патология именуется эктопией устьев мочеточника. Наблюдается внутрипузырное или внепузырное расположение. В первом случае возможно развитие пиелонефрита, а при внепузырном расположении у человека подтекает урина после мочеиспускания. Эктопия нуждается в своевременной диагностике с помощью ультразвукового исследования и других процедур. Эктопия имеет несколько видов, каждый из которых подразумевает особое лечение.

Общая информация

Эктопия мочеточника связана с аномальным расположением устьев внутреннего органа, которые могут располагаться во внепузырной или внутрипузырной области. В таком случае устье нередко включено в матку, влагалище, уретру или другие рядом расположенные органы. Зачастую вместе с эктопией устья мочеточника выявляется удвоение органа и лоханки. В редких случаях наблюдается эктопия основного или солитарного мочеточника. Как правило, медики наблюдают эктопированный мочеточник, который соединен с лоханкой, расположенной вверху.

Такое явление имеет врожденный характер, и дает о себе знать через короткое время после рождения. Патология преимущественно диагностируется у представительниц слабого пола, у мужчин отклонение встречается крайне редко. Таким образом, патологический процесс по-разному проявляется у обеих полов и имеет отличия по месту локализации.

Разновидности

Есть несколько классификаций патологического процесса, при которых будет отличаться симптоматика и лечение. Учитывая локализацию устья внутреннего органа, эктопия бывает кишечной, маточной, влагалищной, гименальной, вестибулярной или парауретральной. Патология может иметь односторонний или двусторонний характер. В первом случае поражается один внутренний орган. При двусторонней патологии повреждается две почки. Симптоматика будет проявляться в зависимости от вида аномального явления. Лечение зависит и от разновидности, и от степени протекания заболевания. Различают и такие формы эктопии:

• внутрипузырная;
• внепузырная.

При внутрипузырной эктопии мочеточник располагается в нетипичном месте мочевика. В таком случае у пациента развивается уретерогидронефроз или пиелонефрит. Если диагностирована внепузырная эктопия устья мочеточника, то у мужчин выводящий проток входит в задний мочеиспускательный канал, семенной бугорок или пузырьки. Нередко устья присоединяются к предстательной железе или семявыводящему протоку. У женщин устья мочеточника присоединяются к влагалищу, телу матки, мочеиспускательному каналу или шейке матки. При таком отклонении у больного фиксируется подтекание урины, но процесс мочевыведения не нарушается.

Основные причины

Развивается патология, как правило, при внутриутробном формировании плода. Мочеточник и вся мочевыводящая система формируется на 3-8-й неделях беременности. Из-за соматических болезней женщины или под воздействием лекарственных препаратов во время беременности, в процессе формирования происходят аномалии, которые влияют на нормальное развитие системы. В некоторых случаях роль играет наследственный фактор. В результате мочеточниковые устья не присоединяются к мочевому пузырю, а остаются присоединенными к первичной почке. Таким образом, провоцируется эктопия мочеточников.

Затем происходит формирование влагалища, матки и труб (у девочек), при котором устья располагаются в одном из этих органов. Порой устья заходят в мочеиспускательный канал или шейку пузыря. Как правило, у женщин устья мочеточника расположены за мочевой системой, что приводит к подтеканию урины. В мужском организме при формировании придатков яичек, семенных пузырьков, семявыносящего протока мочеточниковые трубы присоединяются к одной из этих структур. Но из-за того, что у мужчины анатомически отличается мочевыводящая система, у них не происходит подтекания урины. Нередко у обеих полов наблюдается патология вместе с другими почечными патологиями, а именно с поликистозом, уретероцеле, удвоением внутренних органов и другими.

Разница эктопии устьев мочеточника у мужчин и женщин

Медиками замечено, что данная проблема в 3-4 раза чаще диагностируется у представительниц слабого пола. Если мужчина и сталкивается с отклонением, обычно такая аномалия - самостоятельная (первичная). При поражении женского организма диагностируется одновременно эктопия и удвоенный мочеточник. Для женщины характерно подтекание урины, а у мужчин такой признак не наблюдается, поэтому они не всегда обращаются за помощью. Этот факт объясняется различной структурой мочевыделительной системы. В женском организме отверстие внутреннего органа расположено ниже сфинктера уретры, поэтому урина вытекает. У большинства мужчин устья внутреннего органа впадают в предстательную железу, а крайне редко встречается эктопия с выходом в семявыбрасывающий проток. У представительниц слабого пола патологический процесс происходит в уретру, а у меньшей части устья мочеточника располагаются в матке.

Симптоматика

Самый верный признак патологического процесса у девушек и женщин является выделение урины, которое сложно контролировать. Но при этом не наблюдается нарушения при мочеиспускании. Особенно часто урина выделяется при интенсивных физических нагрузках, во время смены положения или при передвижении. Нередко пациента жалуется на такие симптомы, которые указывают на эктопию устьев мочеточника:

• выделения из влагалища;
• воспалительные процессы во внутреннем половом органе;
• болезненные ощущения в области живота;
• поясничные боли;
• воспаление эпителиального покрова промежности.

У представителей сильного пола отмечается пиелонефрит, который имеет свойство рецидивировать. Пациент жалуется на боли тупого характера в поясничном отделе и животе. Нередко наблюдаются гнойные выделения в процессе мочеиспускания. Процесс выведения урины учащается. Если устье впадает в придатки яичка, то возникает воспалительный процесс этого органа и проявляется характерная для патологии симптоматика. В некоторых случаях беспокоит неопределенная боль, которая локализуется в малом тазу и промежности. При длительном течении патология приводит к бесплодию и нарушенной эякуляции. Патология сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом, на фоне которого возникает гидронефроз.

Нередко на фоне эктопии правого или левого мочеточника возникают различные инфекционные поражения мочевыводящей системы. В большинстве случае эктопия устьев сопровождается уретероцеле, при которой происходит закупорка мочеточников, что приводит к застою урины. Если патологию своевременно не выявить и не заняться лечением, то развивается почечная недостаточность со всеми вытекающими симптомами.

Диагностика

При эктопии устьев мочеточника необходима комплексная диагностика, заключающаяся в инструментальных и лабораторных исследованиях. В первую очередь врач интересуется присутствующими симптомами, которые наблюдаются у больного. Затем производится осмотр пациента, после чего назначаются диагностические мероприятия. В первую очередь следует пройти ультразвуковую диагностику почек и органов мочевыводящей системы.

Эффективными диагностическими методами являются уретроскопия и цистоскопия. При цистоскопии возможно выяснить патологию, при которой устья дополнительного мочеточника не обнаруживаются в мочевом треугольнике. Уретроскопия позволяет определить эктопию устья и его степень. В большинстве случаев больной проходит экскреторную урографию, выявляющую удвоенную почку или мочеточник. С помощью восходящей уретрографии определяют, в каком месте нарушен мочеточник.

Для постановки диагноза применяют цветную пробу с помощью индигокармина, который вводят в пузырь через катетер. Если урина подтекает через катетер, то это указывает на эктопию. С помощью компьютерной томографии выясняют месторасположение дисфункционирующей почки. Применяя микционную цистоуретрографию можно выяснить место присоединения мочеточника к мочевому пузырю. Метод определяет наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Немаловажными являются лабораторные методы диагностики, особенно когда имеется подозрение на пиелонефрит. В таком случае общий анализ крови укажет на значительное присутствие лейкоцитов и бактерий. Назначают бактериологический посев, чтобы определить возбудителя инфекционного поражения. Еще одним методом исследования инфекционного травмирования является мазок из мочеиспускательного канала.

Основные методы лечения

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое возможно двумя путями. Исходя из сложности и степени заболевания пациенту проводят операцию, при которой сохраняют внутренний орган или удаляют полностью. Если почечная функция не нарушена, то прибегают к пересадке мочеточника в мочевой пузырь. Данная процедура в медицине именуется уретероцистоанастомозом.

Если у пациента обнаружен удвоенный мочеточник, то назначается оперативное вмешательство под названием уретероуретероанастамоз.

Во время процедуры налаживают межмочеточниковые и лоханочно-мочеточниковые соединения. Мочеточник, в котором произошла эктопия устья, удаляют, а часть почки оставляют. У парней при внепузырной патологии быстро теряется почечная функция, поэтому проводится срочное оперативное вмешательство, при котором удаляют орган.

Когда у больного наблюдается сниженная естественная функция половины почки, тогда проводят геминефрэктомию или уретерэктомию. В первом случае удаляют верхнюю часть почки, а во втором производиться удаление мочеточника. При полной потери почечной функции, больному показана экстренная нефрэктомия с последующим удалением поврежденного органа.

Послеоперационный период и осложнения

После проведения оперативного вмешательства больному показана повторная радиография, ультразвуковая диагностика и микционная цистоуретрография. Эти исследования важны, чтобы исключить присутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и закупорки мочеточника. Если у больного имелся гидронефроз, то после оперативного вмешательства он может сохраняться на протяжении нескольких лет. Рекомендуется контролироваться артериальную гипертензию и протеинурию пациентам, у которых имелась дисплазия почек.

Если своевременно не обнаружить отклонение, то возможны различные осложнения, которые сложно или невозможно вылечить. После операции возможно инфекционное поражение мочевыводящих путей. Нередко сохраняется гематурия, что не является нормой. На поздней послеоперационной стадии возможны такие осложнения, как возникновение рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции мочеточника. В редких случаях у пациента наблюдается деваскуляризация нижнего отдела почки после проведения частичной нефрэктомии.

Эктопия отверстия мочеточника - аномальное расположение одного или обоих отверстий мочеточника в мочевом пузыре или экстравезикально. До 1965 г. в отечественной литературе было описано 101 наблюдение этого порока развития. В настоящее время значительно увеличилось количество публикаций с описаниями аномального расположения отверстия мочеточника. Это объясняется улучшением диагностики эктопии мочеточника.

Д. Д. Мурванидзе с соавторами (1978) диагностировал эктопию отверстия мочеточника у 1 ребенка из 750 детей с заболеваниями мочевой системы. А. Л. Аксельфорд (1964) выявил эту аномалию у детей с частотой 1: 1600 аутопсий. Часто этот порок развития сочетается с удвоением мочеточников. Эктопированным может быть отверстие, относящееся к мочеточнику верхней или нижней половины почки. Обычно мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку, открывается на более низком уровне в мочевых путях, чем мочеточник, дренирующий нижнюю лоханку. Эктопированным может быть отверстие мочеточника врожденно единственной почки.

Порок развития значительно чаще встречается у девочек. В литературе приводятся следующие соотношения частоты этой аномалии у мужчин и женщин - 1: 3, 1: 4, 1: 5. По данным К. Blundon, J. Lane (1960), недержание мочи у девочек у 75 % случаев обусловлено эктопией отверстия мочеточника. Аналогичные данные получены и нами.

Э. М. Шимкус и соавторы (1976) описывают 11 наблюдений эктопии мочеточника у девочек, А. Я- Пытель, А. Г. Пугачев (1977) - 18, Д. Д. Мурванидзе и соавторы (1978) - 6, Е. А. Остропольская и соавторы (1979) - 49, С. Я. Долецкий и соавторы (1979) -32. Е. А. Остропольская и соавторы описали эктопию мочеточника у 1 мальчика. Такую редкость диагностики аномалии у мальчиков частично можно объяснить более редким выявлением основного симптома этой аномалии (недержания мочи). У мальчиков эктопированное отверстие мочеточника всегда находится проксимальнее наружного сфинктера и не сопровождается недержанием мочи.

Отверстие эктопированного мочеточника чаще всего открывается в мочеиспускательный канал (или вблизи его отверстия), прямую кишку, преддверие или свод влагалища, шейку или тело матки, семявыносящий проток и т. д.

Существует много классификаций эктопии отверстия мочеточника, но наиболее удобна классификация Ю. Г. Единого (1953), который все виды эктопии отверстия мочеточника делит на две группы:

1) эктопированное отверстие мочеточника открывается в производные урогенитального синуса (шеечно-пузырная, уретральная и парауретральная эктопия, вестибулярная эктопия);

2) эктопированное отверстие мочеточника открывается в производные ductus paramesonephricus и кишечной трубки (влагалищная, маточная и кишечная эктопия).

А. Я. Пытель (1968) считает необходимым к этой классификации добавить термины «эктопия отверстия основного мочеточника» без удвоения верхних мочевых путей и «эктопия отверстия добавочного мочеточника».

Расположение отверстия мочеточника в мочевом пузыре латеральнее, ниже его типичного места встречается сравнительно часто. Такая локализация в большинстве случаев сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, уретероцеле, рефлюксирующим мегалоуретером. Частота выявления латеральной эктопии отверстия мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе заставила предположить патогенетическую связь между эктопией и рефлюксом. К внутрипузырным видам эктопии отверстия мочеточника относится смещение отверстия мочеточника в шейку мочевого пузыря или заднюю часть мочеиспускательного канала. Данные виды порока развития диагностируются далеко не всегда, так как при этом не наблюдается основной симптом - недержание мочи.

Внутрипузырные виды эктопии мочеточника часто осложняются пиелонефритом, так как вызывают нарушение уродинамики. Фиксация отверстия латеральнеи или ниже мочеполового треугольника ведет к недоразвитию антирефлюксного механизма, нарушению замыкания отверстия и в дальнейшем - к развитию уретерогидронефроза с соответствующей стороны. Шеечная эктопия и смещение отверстия мочеточника в заднюю часть мочеиспускательного канала у мальчиков обычно сопровождаются сдавлением или сужением интрамурального отдела мочеточника с последующим развитием уретерогидронефроза, пиелонефрита. Проявления этого вида аномалии отверстий мочеточников зависят от клинического течения осложнений (боль, дизурия, лихорадочное состояние, пиурия и т. д.). При обследовании детей по поводу перечисленных жалоб диагностируют порок развития. Так как диагноз ставят лишь в тех случаях, когда аномальное отверстие приводит к нарушению уродинамики, лечение должно быть хирургическим. Операцией выбора являются многочисленные варианты неоцистоуретеростомии с антирефлюксной защитой.

Более яркие клинические проявления характерны для внепузырных вариантов эктопии отверстия мочеточника.

Страница 5 из 22

Аномалия заключается в том, что устье мочеточника оканчивается в мочевом тракте дистальнее обычного места или локализуется в различных отделах половых органов. Эктопированный мочеточник может быть одиночным и дренировать онтогенетически нормально развитую почку, но чаще эктопии сопутствует удвоение лоханки и мочеточника. Обычно эктопированным бывает мочеточник верхней лоханки. Наблюдаются случаи двусторонней эктопии или эктопии обоих мочеточников одной стороны.
Эктопия мочеточников у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков. Исходя из анатомической локализации и особенностей клинического проявления эктопии у девочек, различают следующие аномалии.

Внутрипузырная эктопия.

Устье мочеточника в пузырном треугольнике расположено дистальнее обычного места: вблизи, а иногда в самой шейке или непосредственно в мышечных волокнах произвольного сфинктера мочевого пузыря (рис. 114).

Рис. 114. Схематический рисунок эктопии мочеточника у девочек. Слева показана возможная локализация устья мочеточника при внутрипузырной эктопии. Справа на сагиттальном разрезе через органы малого таза показаны возможные варианты эктопии в мочеиспускательный канал, влагалище и наружные половые органы.

Эктопия устья может сопровождаться уретероцеле, которое иногда достигает значительных размеров и сдавливает устье мочеточника нижней лоханки и даже устье противоположной стороны. Если устье открывается в пузырном сфинктере, тоническое сокращение мышц последнего постоянно сдавливает мочеточник, что приводит к развитию резкого уретерогидронефроза. Частичное выделение мочи из расширенного мочеточника происходит только в периоды кратковременного расслабления сфинктера при мочеиспускании.
Характерной клинической особенностью внутрипузырной эктопии является отсутствие недержания мочи. Стаз и затрудненный отток мочи, возникающие при уретероцеле эктопированного устья и сфинктерной эктопии, обычно сопровождаются инфекцией. В подобных случаях основными проявлениями патологии служат симптомы, свойственные инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.

Уретральная эктопия.

При подобной аномалии устье мочеточника расположено в уретре дистальнее произвольного сфинктера. Характерной клинической особенностью этого вида аномалии является постоянное и не контролируемое сознанием выделение мочи из уретры при одновременно существующих нормальных мочеиспусканиях. Нередко в первый год жизни на постоянное недержание мочи у такого ребенка не обращают должного внимания. В дальнейшем постоянное недержание мочи иногда ошибочно расценивается как функциональная слабость сфинктера пузыря, энурез центрального происхождения и т. п. Особенно трудны для распознавания случаи, при которых выделение мочи происходит днем при вертикальном положении тела или только во время сна при расслаблении мышц промежности, что ошибочно расценивается как ночной энурез.

Вагинальная и вестибулярная эктопия клинически не отличается от уретральной эктопии. Устье мочеточника может быть расположено в преддверии влагалища. Чаще оно находится на передней стенке влагалища ближе к средней линии, на боковой стенке или на шейке матки.

При эктопии мочеточников у мальчиков устье может локализоваться в простатическом отделе уретры, в семенных пузырьках и реже в семявыносящем и семявыбрасывающем протоках. Так как устье находится проксимальнее сфинктера, эктопия не сопровождается недержанием мочи.

Необычная локализация устья приводит к полному нарушению оттока мочи из почки, и у ребенка еще до рождения развивается резкий уретерогидронефроз. Впоследствии присоединение инфекции сопровождается клинической картиной, свойственной инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.
Природу недержания мочи, вызванного влагалищной или уретральной эктопией, легко выяснить при осмотре гениталий ребенка. Выделение небольших количеств неокрашенной мочи из мочеиспускательного канала или вагины после предварительного введения в мочевой пузырь раствора метиленовой синьки, несомненно, свидетельствует в пользу эктопии устья мочеточника и исключает возможность врожденного пузырно-влагалищного свища и слабости пузырного сфинктера. Однако главной задачей диагностики является не столько выявление локализации эктопированного устья, сколько выяснение, на какой стороне расположена лоханка, к которой относится эктопированный мочеточник. Нередко при удвоении почки это бывает затруднительным, поскольку катетеризация эктопированного устья часто невозможна, а резкое снижение функциональной способности паренхимы, относящейся к верхней лоханке, не позволяет ее обнаружить на внутривенных урограммах.
В подобных случаях распознавание удвоенной почки основано на катетеризации нормально открывающихся в пузыре устьев и ретроградной уретеропиелографии. Выявление нижней лоханки по ряду присущих ей рентгенологических признаков (отсутствие верхнего рога, малое число чашечек, низкое расположение, оттеснение кнаружи и т. п.) при нормальной противоположной почке позволяет точно локализовать сторону нахождения удвоенной лоханки. В отдельных случаях выявляются признаки двустороннего удвоения лоханок при существовании в пузыре только двух нормально расположенных устьев. Если в подобном состоянии на одной стороне не будет обнаружено признаков сливающихся мочеточников (ureter fissus), это свидетельствует об эктопии обоих мочеточников верхних лоханок.
При данных, подтверждающих отсутствие удвоения почки, нужно помнить о возможности влагалищной эктопии одной из ветвей при каудальной бифуркации мочеточника или эктопии мочеточника третьей добавочной почки.
Лечение . Методом выбора в лечении недержания мочи и инфицированного уретерогидронефроза, вызванных эктопией мочеточника удвоенной почки, является резекция ее верхней половины вместе с мочеточником. В случаях эктопии мочеточника неудвоенной лоханки характер оперативного пособия определяется степенью вторичных изменений в почке. При умеренном расширении мочеточника и сохранившейся функции почки показана неоимплантация мочеточника в пузырь. При резком снижении функции почки в результате далеко зашедшего гидронефроза рекомендуется нефрэктомия.

Аномалии мочеточников: уретероцеле, эктопия устья мочеточника, мегауретер, ахалазия мочеточника, синдром яичниковой вены, ретрокавальное расположение мочеточников.

Аномалии мочеточников.

Изменения их весьма разнообразны нейромышечная дисплазия (мегауретер), удвоение, ретрокавальный мочеточник, уретероцеле, эктопия. Центральное место занимает удвоение мочеточников, которое в той или иной форме встречается один раз на 30 вскрытий (Badenoch A. W., 1974).

Эта аномалия представляет определенный риск в гинекологической хирургии. Травмировали добавочный мочеточник во время радикальной операции по поводу рака шейки матки В. Н. Власов и В. Е. Миловидов (1961), кесарева сечения — Е. Gitsch (1971) и др.

Особую опасность представляет расположение мочеточников при перекрестной дистопии почек.

Уретероцеле.

Наиболее часто встречается уретероцеле. Д. Д. Мурванидзе (1983), проведя 1000 цистоскопии, обнаружил этот порок у 18 детей. Для уретероцеле характерно кистозное расширение дистального отдела мочеточника, выступающее в просвет мочевого пузыря, и, крайне редко, через мочеиспускательный канал. Преимущественно эта аномалия развивается в результате нейромышечной слабости подслизистого слоя или недостаточности фиброзных волокон интрамурального отдела мочеточника. Снаружи уретероцеле покрыто слизистой оболочкой мочевого пузыря, с внутренней стороны — слизистой оболочкой мочеточника. Между ними находятся мышечная и адвентициальная оболочки мочеточника. Эта аномалия в 15% случаев бывает двусторонней и, как правило, сочетается со стенозом устья мочеточников (Acconcia A., Gianannech J., 1970). Чаще всего уретероцеле обнаруживается в добавочном мочеточнике при полном удвоении почечной лоханки и мочеточников. М. G. Royle, W. Е. Goodwin (1971) у 19 больных, преимущественно женщин, наблюдали эктопическое уретероцеле.

При данной аномалии часто развивается уретеро- и гидронефроз вплоть до гибели паренхимы почки. Ведущие симптомы: боли в области почки, упорная пиурия и дизурические явления. Вследствие ущемления уретероцеле в шейке мочевого пузыря может наступить острая задержка мочи. Иногда наблюдается выпадение пузырного конца мочеточника через мочеиспускательный канал. Во время беременности в связи с отечностью уретероцеле нарушается пассаж мочи и нередко возникает острый воспалительный процесс. Риск таких осложнений увеличивается, когда в уретероцеле содержатся конкременты. Достоверным диагностическим методом является цистоскопия, при которой видно шаровидное выпячивание, покрытое слизистой оболочкой мочевого пузыря. На вершине его имеется точечное отверстие. Экскреторная урография выявляет дилатацию мочеточника вплоть до гидронефроза. Характерна рентгенологическая картина — плотноконтрастное выпячивание в области мочевого пузыря — “газовая тень”.

Лечение должно проводиться до наступления беременности, чтобы предохранить функцию почки от тяжелых последствий, заключается оно в рассечении или в резекции кисты. В неосложненных случаях оправданы выжидательная тактика, чрезуретральная меатотомия или чрезуретральная электрорезекция. После этих операций на 2—3 дня вводят мочеточниковый катетер. Большие кисты, осложненные калькулезом, резецируют и корригируют мочеточниково-пузырный сегмент. Наиболее благоприятные результаты получены после удаления “кисты” и уретероцистонеостомии с антирефлюксной защитой.

Больные после реконструктивной операции подлежат динамическому наблюдению. Почку удаляют при полном разрушении паренхимы.

Эктопия устья мочеточника.

Среди аномалий мочевой системы определенный клинический интерес представляет эктопия устья мочеточника. Встречается он у одного на 4000—5000 новорожденных мужского пола, а у женщин — один случай на 1000—1200. Впервые этот порок развития описал Schroder в 1674 году. Е. Сох и J. A. Hutch (1966) собрали в литературе 500 случаев эктопии мочеточника во влагалище.

Преимущественно она бывает односторонней. Располагается эктопическое устье на задней стенке мочеиспускательного канала, в преддверии или во влагалище, реже — в шейке матки.

Полное раздвоение мочеточников происходит либо вследствие развития двух мочеточниковых зачатков, либо в результате их отпочкования в урогенитальном синусе. По закону Вейгерта — Мейера устье добавочного мочеточника располагается дистальнее основного. Характерно для этого порока постоянное истекание мочи, которое появляется с раннего детства, при этом сохранено произвольное мочеиспускание. Из 500 случаев эктопии мочеточников у женщин 475 (75%) страдали недержанием мочи (Blundon К. Е., Lane, 1960). Помимо недержания мочи их беспокоят острые или тупые боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела в результате механического нарушения оттока мочи из почки и сопутствующего воспалительного процесса. В симптоматике эктопии мочеточника преобладают пиурия и рефлюкс. Недержание мочи иногда появляется во время беременности, что объясняется слабостью мышечной оболочки уретры.

Современными методами исследования нетрудно выявить эту аномалию. А между тем врачи ее нередко ошибочно относят к нарушению функции сфинктеров мочевого пузыря.

Для подтверждения сказанного приводим следующее наблюдение.

Больная 69 лет, с детства страдала недержанием мочи. Дважды подвергалась оперативному лечению. В возрасте 28 лет ей произвели операцию Гебеля—Штеккеля, а через 10 лет фиксировали левую блуждающую почку.

Мы оперировали эту больную (май 1970 г.) в связи с гнойным процессом в верхней половине удвоенной левой почки. После ее удаления воспалилительный процесс купировался и непроизвольное выделение мочи прекратилось.

Осматривая влагалище, иногда удается увидеть на передней стенке эктопированное устье. Форма может быть щелевидной, точечной или округлой. И все-таки чаще устье представлено в виде кистозного образования, из которого выделяется мутная или гнойная моча. Терминальный отдел мочеточника всегда расширен и огибает мочевой пузырь сзади. Его нетрудно после мочеиспускания пальпировать со стороны влагалища.

На урограммах видна гидронефротически измененная добавочная почка.

Эндоскопически выявляют деформацию дна мочевого пузыря, а равно и эктопическое устье, расположенное в мочеиспускательном канале. Эктопия мочеточника в проксимальном отделе уретры обычно сопровождается его дилатацией и дисплазией почечной ткани с развитием пиелонефрита. Катетеризация эктопического устья подтверждает этот nopoк развития. Проводят также исследования собранной мочи, индигокарминовую пробу и уретеропиелографию. При вагинографии контрастный раствор легко проникает в верхнюю половину почки, поскольку эктопированное устье не имеет защитных функций. Хорошую информацию дает чрескожная пункция лоханки. Важное значение имеет почечная ангиография, которая выявляет способ кровоснабжения, что порой имеет решающее значение в определении лечебной тактики.

Сказанное подтверждает следующее наблюдение.

Больная 37 лет, поступила в клинику 19.12.79 г. с жалобами на подтекание мочи из влагалища при сохраненном акте мочеиспускания. Болеет с детства. В 1969 г. выявлена эктопия левого мочеточника и произведена уретероцистонеостомия. Однако инконтиненция мочи не была устранена. В 1973 г. перенесла операцию — уретеролитотомию справа. Замужем. Была одна беременность, закончившаяся произвольными родами. При гинекологическом исследовании выявлено полное удвоение внутренних половых органов. При цистоскопии не обнаружено дефектов в мочевом пузыре. Определяются 3 устья, из которых своевременно выделяется моча, окрашенная индигокармином. Селективная ангиография подтвердила экстравезикальную эктопию правого мочеточника. 17.01.80 произведена геминефрэктомия справа. После операции прекратилось подтекание мочи.

Следовательно, оперативной коррекцией можно устранить недержание мочи.

Органосохраняющие операции показаны при сохраненной функции верхней половины почки. Более эффективными являются уретероцистонеостомия и операция Боари. Хорошую оценку получили пиелопиелоанастомоз, уретеропиело- и уретероуретероанастомоз.

При двусторонней эктопии показана кишечная деривация мочи, так как недоразвиты сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При значительной деструкции почечной ткани в результате нервно-мышечной дисфункции добавочного мочеточника производят геминефроуретерэктомию. Такой же результат можно достичь путем эмболизации почечной артерии, в чем мы имели возможность убедиться.

Беременность при данной аномалии, как правило, протекает нормально, но все-таки целесообразно до ее наступления устранить этот порок. Не только эстетические соображения, но и главным образом опасность обострения воспалительного процесса в эктопированной почке диктует такую тактику.

Мегауретер, ахалазия мочеточника, ретрокавальное расположение мочеточников...

Следует назвать и некоторые другие аномалии, в частности мегауретер, ахалазию мочеточника, ретрокавальное расположение мочеточника и др. Все они вызывают обструкцию почек и резко нарушают их функцию. Некоторые из них, например ретрокавальное расположение мочеточника, встречается крайне редко. Этот порок развития желательно устранить до беременности.

Довольно часто встречается мегауретер. Наиболее важным патогенетическим фактором в развитии этой аномалии следует считать врожденную нервно-мышечную слабость стенки мочеточника. Она всегда сочетается со стриктурой интрамурального отдела мочеточника.

В развитии болезни выделяют 3 стадии. Начальной его стадией является ахалазия мочеточника. Это стадия компенсации, так как нарушена уродинамика только нижнего цистоида. Во второй стадии (мегалоуретер) мочеточник расширен на всем протяжении, т. е. исчерпаны компенсаторные возможности мышечной оболочки. В третьей стадии развивается гидроуретеронефроз.

Данный порок развития в большинстве случаев бывает двусторонним. Застой мочи и частый пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагают к инфекции и нарастающей почечной недостаточности. Ведение больных длительное время может быть консервативным. Показания к оперативному лечению: боли, активный воспалительный процесс в почке, нарушение ее функции. Операция заключается в резекции терминального отдела мочеточника, уменьшении его диаметра и создании анастомоза с мочевым пузырем или в полной замене пораженного мочеточника изолированным сегментом тонкой кишки. Прогноз во время беременности неблагоприятен, так как возрастающее давление в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике может разрушить почечную ткань. Беременность возможна спустя год после успешной пластической операции.

Синдром яичниковой вены.

Синдром яичниковой вены встречается редко. Расширенная правая яичниковая вена может вызвать частичное сдавление мочеточника в тазовом отделе. Процесс может быть и билатеральным (Mortensen H., Djurhuus, 1977). Обструкция мочеточника вызывает боли в поясничной области, которые усиливаются в вертикальном положении и перед менструациями. Кol и Drescher (1978) наблюдали почечные боли, обусловленные расширенной яичниковой веной во время беременности и недостаточной ее инволюцией после родов. Ангиографией устанавливают причину гидроуретеронефроза. Синдром овариальной вены устраняют оперативной коррекцией: уретеролиз, удаление яичниковой вены.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.