Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство. Принципы диспансеризации детей у стоматолога

Диспансеризация стоматологических больных являет­ся комплексным методом раннего выявления больных, нуж­дающихся в долговременном и динамическом наблюдении, высококвалифицированного обследования и лечения их, проведения индивидуальной и групповой, социальной и медико-биологической профилактики стоматологических заболеваний.

Основные принципы системы диспансеризации стоматоло­гических больных декларируются следующими позициями.

1. Плановость - установление последовательности и оптимальных сроков проведения организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.

2. Комплексность: а) направление лечебных мер не толь-

ко на ликвидацию локального процесса, но и на общее оздоровление организма; б) проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды; в) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиат­рами, терапевтами, гигиенистами, врачами других специальностей, средним медицинским персоналом и общественностью.

3. Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприя­тий (особое внимание уделяется при этом тем лечебно-профилактическим мероприятиям, которые при данном виде патологии являются решающими).

4. Дифференцированный подход к назначению оздоро­вительных мер с учетом: уровня и структуры стома­тологической заболеваемости и обусловливающих их факторов; степени обеспеченности населения врачами и состояния материально-технической базы стомато­логической службы; оптимального использования имею­щихся сил и средств.

Под диспансерным наблюдением могут находиться больные с активно протекающим кариесом зубов, а также некариозны­ми поражениями зубов; заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта; одонтогенными невралгиями и невритами трой­ничного нерва; хроническим остеомиелитом челюстей и хро­ническим одонтогенным гайморитом; некоторыми предраковыми и злокачественными заболеваниями лица и органов полости рта; врожденными расщелинами губы и неба; аномалиями раз­вития и деформации челюстей и др.

Перечень стоматологических заболеваний, предусматри­вающих диспансерное наблюдение, определен приказом МЗ СССР «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» № 770 от 30 мая 1986 г.

2.9. Плановая санация полости рта

Согласно классификации ВОЗ принято подразделять профилактику на первичную, вторичную и третичную. Вторичная профилактика - это комплекс мероприятий, на­правленных на предотвращение рецидивов и осложнений заболеваний. Основным мероприятием по вторичной профи­лактике стоматологических заболеваний является санация полости рта. В. Ф. Рудько предложил различать несколько форм санации: индивидуальную, организованную (разовую или периодическую) и плановую.

Индивидуальная санация проводится по обращаемости населения, т. е. когда пациент обратился к врачу-стомато­логу по поводу лечения конкретного больного зуба. При этом лечат все нуждающиеся в этом зубы и удаляют имеющиеся назубные отложения.

Разовая, или периодическая санация предполагает одно­моментную санацию полости рта в организованных коллек­тивах (школах, промышленных предприятиях и др.) или у определенных групп населения (допризывники, беременные, ветераны и инвалиды) с определенной периодичностью (например, один раз в год). Это более эффективная форма санации, она направлена на устранение имеющихся патоло­гических процессов.

Возможность сохранить зубы, предупредить возникнове­ние стоматологических заболеваний, в частности кариеса, и избежать развития его осложнений предоставляет плано­вая санация. Она позволяет выявить формы поражения зубов и добиться своевременного и полного их излечения.

Санацию полости рта можно проводить различными методами: централизованным, децентрализованным и бригадным (смешанным). Выбор метода зависит от распрост­раненности и интенсивности стоматологических заболеваний, состояния стоматологической службы, обслуживаемого контингента населения и других факторов.

Централизованный метод плановой санации проводится в условиях стоматологического лечебно-профилактического учреждения (отделения) и предусматривает осмотр, диаг­ностику и все виды лечения стоматологических заболева­ний. Работа врача-стоматолога в стационарных условиях при наличии хорошего оборудования, достаточного количества инструментария и высокого качества материалов позволяет проводить централизованную плановую санацию на хоро­шем уровне. Вместе с тем во многих случаях представляет определенные сложности доставка пациентов в поликлини­ки, особенно когда речь идет о детях.

Эти трудности можно исключить, применяя децентрали­зованный метод плановой санации. В этом случае врач-сто­матолог направляется в организованные коллективы (школы, промышленные предприятия, учреждения и организации), в которых оборудуется стоматологический кабинет (чаще всего временно, в приспособленном помещении). Недостатком этого метода является то, что врач работает в неблагоприятных условиях, чаще всего на плохом или портативном оборудова­нии, при недостатке инструментария, невозможности исполь­зовать современные материалы, проводить дезинфекционные мероприятия и стерилизацию. От этого соответственно сни­жается качество санационных мероприятий.

Для проведения плановой санации в больших коллективах и сокращения продолжительности этой работы использу­ется бригадный метод. Он предусматривает формирование бригады из 3-5 стоматологов разных специальностей, 1-2 медицинских сестер. Имеется опыт использования для этих целей специально оснащенных автобусов, особенно при выезде в населенные пункты сельских районов. Однако это­му методу присущи те же недостатки, что и предыдущему.

Ранее при проведении санации широко практиковалось разделение во времени осмотра полости рта и лечения. В настоящий момент рекомендуется проводить лечение пациента непосредственно после осмотра, что позволяет сократить число посещений к врачу.

Для количественной оценки санационной работы исполь­зуется ряд показателей.

1. Охват профилактическими осмотрами (%):

2. Нуждаемость в санации (%):

нуждается в санации/подлежало осмотру х 100.

3. Охват санацией от осмотренных (%):

всего осмотрено/подлежало осмотру х 100.

4. Охват санацией от нуждающихся (%):

всего санировано/подлежало осмотру х 100.

Правильно организованная и проводимая на высоком качественном уровне плановая профилактическая санация позволяет снизить стоматологическую заболеваемость.

В диспансерную группу детей у стоматолога входят дети:

С врожденными пороками развития лица, челюстей и зубов.

С множественным кариесом и поражением ТТЗ некариозного происхождения (гипоплазия, флюороз).

С заболеваниями пульпы и периодонта постоянных зубов с несформированными корнями.

С заболеваниями пародонта и с хроническими заболеваниями СОПР.

С заболеваниями слюнных желёз.

С опухолями и опухолеподобными процессами (сосудистая, фиброзная дисплазия, эозинофмльная гранулома, миома языка).

С дефектами костей лица после перенесенных заболеваний лицевого скелета (травмы, остеомиелит, заболевания ВНС).

С патологиями прикуса, аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области.

Для обследования и лечения детей этой группы требуются усилия многих специалистов:

педиатров;

рентгенологов;

стоматологов - терапевтов, хирургов, ортопедов, ортодонтов, пародонтологов;

невропатологов;

эндокринологов.

Поэтому учёт детей этой группы ведут в стоматологических поликлиниках. Стоматолог определяет сроки контрольных осмотров, обследования и лечения. К примеру с пульпитом зуба с несформированными корнями, явка через 1-2 года, а некоторые заболевания требуют наблюдения до передачи ребёнка во взрослую поликлинику.

По показаниям дети направляются в стоматологические клиники для прохождения хирургического лечения.

Под наблюдением стоматологов находятся дети с общими заболеваниями, такими как ДЦП и другими поражениями ЦНС, т.к таким детям нельзя иметь дополнительный очаг инфекции и они должны в сроки проходить санацию.

Детей делят по группам:

I группа - КПУ до 5-6: санация 1 раз в год, покрытие зубов фторлаками 2 раза в год.

II группа - КПУ до 8-9: 3 раза санируют, 2 раза в год проводят ремтерапию.

III группа - КПУ до 9 и выше: 4 раза санируют, 4 раза проводят ремтерапию.

Диспансеризация детей является высшей формой профилактики на современном этапе развития стоматологии. На диспансерное обслуживание должно быть взято все детское население.

Диспансеризация – это метод медико-санитарного обслуживания населения, включающий комплекс социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний. В основе – динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения.

Диспансеризация детей у стоматолога подразумевает проведение во все возрастные периоды:

плановая санация полости рта.

профилактика кариеса и аномалий прикуса

создание благоприятных условий для формирования тканей зубов, пародонта и всей з/ч системы.

воспитание правильных гигиенических навыков.

Этапы диспансеризации.

Знакомство с участком.

Составляется список детей по возрастным группам: дети до 1года; дошкольники; школьники начальной группы 7-10 лет; старшей 11-18 лет. Определяются детские сады и школы, относящиеся к участку, проводится оборудование рабочих мест стоматолога в каждом учреждении.

Специализированный осмотр и санация полости рта каждого ребенка.

Проведение санации полости рта: лечение кариеса, устранение дефектов тканей зубов пломбированием, удаление разрушенных зубов и корней, удаление зубного камня, противовоспалительная терапия заболеваний пародонта, подготовка к ортодонтическому лечению, протезированию.

Санация:

По обращаемости. Проводится по инициативе пациента.

Плановая санация. Проводится всем детям в организованных коллективах: д/с и школах. Кратность плановой санации определяется интенсивностью развития кариеса, степенью его активности.

Существуют 2 метода санации:

Централизованный метод.

Осущ-ся в поликлинике, куда детей приводят учителя или воспитатели в составе целого класса или группы.

Децентрализованный метод.

Санация осуществляется на месте (в школе или в д/с), где есть стационарный или передвижной стоматологический кабинет.

3 степени активности кариеса.

1 степень. Индекс КПУ +кп не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы. Отсутствуют начальные формы кариеса, выявленные специальным методом. Обнаруженные кариозные полости локализуются на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс имеет тенденцию к ограничению. Ребенок относится к 1и 2 группам здоровья или имеет компенсированное состояние хронического заболевания. Допустимый срок м/у осмотрами – 13 мес.

2 степень. КПУ+кп не превышает среднего значения интенсивности кариеса для данной возрастной группы. Кариозный процесс в типичных зонах, тенденция к ограничению процесса, дентин в меру пигментирован, нет начального кариеса в пришеечной области и в области иммунных зон, ГИ меньше 2. Допустимый срок м/у осмотрами – 7 мес.

3 степень. Показатели КПУ+кп превышают максимальный показатель. Обнаруживаются множественные меловые пятна, активное развитие кариеса (в обл-ти иммунных зон, светлый мягкий дентин, патологический процесс не имеет тенденции к ограничению). Допустимый срок м/у осмотрами – 3 мес.

Данные, полученные во время осмотра и санации полости рта, служат основой для формирования групп диспансеризации.

Эффективность санации оценивают по следующим показателям: охват санацией детей, высокий процент санированных из нуждающихся и соблюдение кратности санации по степени кариеса.

3 группы диспансеризации:

Первая группа.

Здоровые и практически здоровые дети, не имеющие заболеваний зубов и пародонта.

Дети имеющие компенсированную форму кариеса, гингивиты, обусловленные плохой гигиеной полости рта, аномалии уздечки губы, языка, мелкое преддверие полости рта.

Состояния после травматического повреждения ч/л области, исключая повреждения зубов с несформированными корнями. Первую группу осматривают 1 раз в год.

Вторая группа.

Дети, имеющие заб-я внутренних органов, не имеющие заб-ий зубов и пародонта, аномалий прикуса.

Дети, имеющие субкомпенсированную ф-му кариеса, гингивиты, обусловленные аномалиями прикуса, зубы, леченные по поводу осложненного кариеса.

Дети, перенесшие остеомиелит, одонтогенный лимфаденит, операцию удаления сверхкомплектного зуба, операцию удаления доброкачественного новообр-я. 2-ю группу осматривают 2 раза в год.

Третья группа.

Дети с хроническими заб-ми внутренних органов, суб- и Декомпенсированная форма кариеса.

Здоровые и практически здоровые дети, имеющие: декомпенсированную ф-му кариеса, начальные ф-мы кариеса, обнаруженные специальным методом, локализованный или генерализованный пародонтоз/Пародонтит, заб-я пародонта, обусловленные заб-ми внутренних органов, травмы зубов с несформированными корнями, активно действующие причины аномалий прикуса (нар-е глотания, дыхания, речи, вредные привычки).

Дети, находящиеся на комплексном лечении стоматологических заб-ий с патологией в тяжелой ф-ме.

Находящиеся на диспансерном наблюдении по поводу онкопатологий.

На каждого ребенка заводится карта диспансерного наблюдения (форма №30), и санационная карта (форма № 267).

; мануальным навыкам обуча-

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ У СТОМАТОЛОГА помощи. Образовательная про­грамма для подросткового возраста может быть представлена циклом лекций и практических занятий по обучению гигиеническим навы­кам.

Для старшего школьного возраста характерен более высокий уровень самосознания. Эталоны межлично­стного восприятия окружающих людей становятся более обобщен­ными и соотносятся не с мнениями отдельных людей, как это было в младшем школьном возрасте, а с идеалами, ценностями, общеприня­тыми нормами.

Целью занятий со старшеклас­сниками является создание у них мотивации к уходу за полостью рта с активным изучением научно-по­пулярной литературы по этому во­просу. В образовательной програм­ме для старшеклассников стомато­логическое просвещение проводят в виде лекций, обучение практиче­ским навыкам чистки зубов среди

юношей и девушек осуществляют раздельно.

Результаты стоматологического обследования детей в 12-летнем возрасте показывают, что самый низкий показатель интенсивности кариеса определяется в группах , где программа профилактики начина­лась в дошкольном возрасте и про­должалась в школе.

Наши наблюдения убедительно доказывают, что наряду со стомато­логическим просвещением и гигие­ническим обучением детей должны использоваться различные средства профилактики: чистка зубов фто-ридсодержащими пастами и покры­тие зубов фторлаком, герметизация фиссур постоянных моляров, про­фессиональная гигиена полости рта. Имеется взаимосвязь между уровнем приобретенных знаний, мануальными навыками по уходу за полостью рта, гигиеной полости рта, интенсивностью кариеса зубов и частотой заболеваний пародонта.

Важна разработка образователь­ных программ с учетом типов пси­хологического восприятия инфор­мации, ведущего типа деятельности в каждом возрастном периоде и других психологических аспектов, которые способствуют формирова­нию у детей и подростков знаний и мануальных навыков по уходу за полостью рта. Для того чтобы доби­ться хороших результатов при обу­чении мануальным навыкам ухода за полостью рта, необходим инди­видуальный подход, учитывающий

Раздел 3

3.1. Цели, задачи, принципы и критерии диспансеризации

Диспансеризация населения пре­дусматривает систему охраны здо­ровья населения, заключающуюся в активном наблюдении за здо­ровьем разных его контингентов с учетом условий их труда и быта, обеспечении их правильного фи­зического развития, предупрежде­нии заболеваний путем проведе­ния соответствующих социальных , санитарно-гигиенических и лечеб­но-профилактических мероприя­тий.

Поскольку диспансеризация вно­сит изменения в характер и органи­зационные формы здравоохране­ния, сформулированы основные понятия диспансерной системы здравоохранения. Основу диспан­серной системы здравоохранения составляют постоянное динамиче­ское наблюдение за состоянием здоровья населения, активное вы­явление заболеваний на ранней стадии и своевременное проведение лечебно-оздоровительных меропри­ятий во всех типах лечебных учреж­дений, а также реализация комп-

тип познавательной деятельности каждого ребенка (см. табл. 2.8).

Применение психолого-педаго­гических принципов в работе с детьми и подростками способст­вует проведению стоматологиче­ского просвещения в условиях психологического комфорта, дела­ет процесс обучения гигиениче­ским навыкам интересным и эф­фективным, формирует активное отношение пациента к сохранению собственного здоровья в союзе с врачом.

лекса социально-экономических, медицинских и технических мер, направленных на улучшение состо­яния окружающей среды, условий труда и быта.

Ежегодные диспансерные осмотры населения - активное медицинское обследование разных групп населе­ния врачами одной или нескольких специальностей.

Цель диспансеризации - сохра­ нение и укрепление здоровья насе­ления, увеличение продолжитель­ности жизни людей.

Методы диспансеризации здоро­вых лиц и больных едины. Диспан­серизация здоровых лиц должна обеспечить правильное физическое развитие, укрепление здоровья, вы­явление и устранение факторов ри­ска возникновения различных забо­леваний, предупреждать обострение процесса и его прогрессирование на основе динамического наблюде­ния и проведения лечебно-оздоро­вительных и реабилитационных ме­роприятий.

Задачи диспансеризации:

Оценка состояния здоровья че­ловека при ежегодных осмотрах;

95

дифференцированное наблюде­ние за здоровыми лицами, имею­щими факторы риска, и больны­ми;

выявление и устранение причин, вызывающих заболевание зубов, борьба с вредными привычками;

своевременное и активное прове­дение лечебно-оздоровительных мероприятий;

повышение качества и эффектив­ности медицинской помощи на­селению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкое учас­тие врачей различных специаль­ностей, внедрение новых органи­зационных форм, технического обеспечения, создание автомати­зированных систем для осмотров населения с разработкой специа­льных программ.

В России проводится диспансе­ризация всего детского населения. Особенность диспансеризации де­тей состоит в том, что борьба за здоровье ребенка начинается до его рождения путем внедрения до­родового патронажа. Наблюдение за детьми осуществляется в до­школьных, школьных и других дет­ских коллективах (школы-интер­наты, специальные детские сады и др.).

В комплексе мероприятий по ох­ране здоровья детей большое значе­ние имеет антенатальная профи­лактика.

Диспансеризацию детей первых 3 лет жизни проводят врачи-педи­атры в дошкольных учреждениях или в поликлиниках по месту жи­тельства. Частота осмотров опреде­ляется возрастом детей.

Основными принципами системы диспансеризации является плано­вость, комплексность, выбор веду­щего звена из общего комплекса лечебно-оздоровительных меропри­ятий, которые при том или ином виде патологии являются решаю­щими, и дифференцированный

подход к проведению оздоровитель­ных мероприятий с учетом ситуа­ции.

Для эффективной и качествен­ной диспансеризации необходимы активное выявление больных на на­чальных стадиях заболевания, ран­нее и своевременное проведение лечебных и профилактических ме­роприятий, направленных на вос­становление здоровья и трудоспо­собности, систематическое наблю­дение за состоянием здоровья чело­века.

3.2. Организация диспансеризации

Система стоматологической дис­пансеризации базируется на следу­ющих положениях:

диспансеризация является осно­вой стоматологической помощи населению ;

цель диспансеризации - ликви­дация некоторых заболеваний зу­бов и органов полости рта;

диспансеризация должна строи­ться на принципах охвата органи­зованного населения, в первую очередь детей раннего возраста, и начинаться с лечения болезней, которые могут быть причинами кариеса зубов, заболеваний паро-донта и слизистой оболочки по­лости рта;

необходимо устранять местные неблагоприятные факторы в по­лости рта, проводить общие оздо­ровительные мероприятия совме­стно с педиатром;

диспансерное наблюдение за стоматологическими больными и лицами с факторами риска осу­ществляют врачи (детские и взрослые) - стоматологи-тера­певты, хирурги, ортодонты, орто­педы;

наиболее рациональным стомато­логическим учреждением в каче­стве организационного центра

для проведения диспансеризации является стоматологическая по­ликлиника.

Стоматологическая диспансери­зация строится на основе санации полости рта, устранений сопутст­вующих заболеваний, профилакти­ческой работы в организованных детских коллективах - яслях, дет­ских садах, школах, гимназиях и др., разработки рекомендаций по рациональному питанию, индиви­дуальной профилактики и дина­мического наблюдения за пациен­тами.

В проведении стоматологической диспансеризации детей выделяют три фазы.

В первой фазе диспансеризации проводятся персональный учет каждого ребенка, дообследование в данном или другом лечебном уч­реждении, определяют очередность осмотров, оценивают состояние здоровья каждого ребенка и уста­навливают группу диспансерного наблюдения.

Различают 3 диспансерные груп­пы наблюдения детей:

1-я группа - здоровые дети, у которых не выявлено какой-либо патологии зубов и слизистой обо­лочки полости рта; 2-я группа - практически здоровые лица, имею­щие в анамнезе какое-либо острое или хроническое заболевание, не сказывающееся на функции жиз­ненно важных органов; 3-я груп­па - дети с хроническими заболе­ваниями при компенсированном, суб- и декомпенсированном их те­чении.

Во второй фазе диспансеризации формируются контингента по группам наблюдения , определяются единые критерии непрерывности и этапности наблюдения, рациональ­но распределяются диспансерные больные между врачами, удовлетво­ряются потребности диспансеризу-емых контингентов в амбулаторном и стационарном лечении.

Задачи третьей фазы - опреде­ление характера и частоты динами­ческого наблюдения за каждым ре­бенком, коррекция диагностиче­ских и лечебных мероприятий в соответствии с изменением в со­стоянии здоровья, оценка эффек­тивности диспансерного наблюде­ния.

Медицинские учреждения разли­чаются по степени участия их в диспансеризации: 1-й уровень - стоматологические кабинеты обще­профильных детских поликлиник, сельских амбулаторий, школ, гим­назий, детских садов, средних учебных заведений и т.д.; 2-й - стоматологические отделения ЛПУ (детских поликлиник, стоматоло­гических поликлиник для взрос­лых); 3-й - детские стоматологи­ческие поликлиники; 4-й уро­вень - отделения челюстно-лице-вой хирургии краевых, областных больниц и институтов, университе­тов, академий.

Очень важно определить и выде­лить нозологические формы, по по­воду которых больные подлежат диспансерному наблюдению у дет­ского терапевта-стоматолога. Для практического решения этой проб­лемы необходимо формирование перечня стоматологических заболе­ваний, требующих долговременного специального лечения и наблюде­ния за пациентом. В выборе нозо­логической формы для наблюдения у детского врача-стоматолога опре­деляющим фактором является хро­ническое течение стоматологиче­ского заболевания, которое не то­лько вызывает нарушение функции органа ЧЛО, но и создает угрозу развития серьезных патологических процессов в других органах и систе­мах человека. Кроме того, в этот перечень включаются все врожден­ные заболевания и поражения орга­нов ЧЛО с учетом генетической предрасположенности.

У детского терапевта-стоматолога целесообразно взять под диспан-

серное наблюдение детей, страдаю­щих кариесом зубов и его осложне­ниями, хроническими заболевания­ми слизистой оболочки полости рта, наследственными болезнями твердых тканей зуба и др. Перечень заболеваний и тактика детского врача-стоматолога изложены в «Схеме динамического наблюдения за детьми, подлежащими диспансе­ризации у детского терапевта-сто­матолога» (см. с. 323).

Отбор стоматологических боль­ных, нуждающихся в диспансерном наблюдении, проводят при профи­лактических осмотрах (предварите­льные, периодические, целевые, обращения пациентов в стоматоло­гические поликлиники, отделения и т.д.). Его ведут все стоматологи независимо от профиля и места приема пациентов. Больных, нуж­дающихся в стоматологической по­мощи, направляют в стоматологи­ческие учреждения по месту их жи­тельства, работы или учебы. На каждого больного заполняют амбу­латорную карту по форме № 43-А и контрольную карту диспансерного наблюдения - форму № 30 (эту форму чаще заполняет статистик поликлиники на основании амбула­торной карты). Форму № 30 запол­няют на всех стоматологических больных , нуждающихся в диспансе­ризации, соответственно «Схеме динамического наблюдения за деть­ми, подлежащими диспансеризации у детского врача терапевта-стомато­лога». Если у больного серьезная соматическая патология, то веду­щими специалистами в лечении яв­ляются педиатр, хирург и другие врачи, которые тоже заполняют эту форму и направляют ее в государст­венное статистическое управление. Диспансеризация детей с хирурги­ ческими заболеваниями ЧЛО не от­ личается от системы диспансериза­ции детского населения у стомато­лога-терапевта.

Основные подразделения дис­пансерного наблюдения этой груп-

пы детей: краевая, областная, го­родская специализированная дет­ская стоматологическая поликли­ника и ее диспансерное отделение: краевая, областная, городская дет­ская многопрофильная клиниче­ская больница, где имеется отделе­ние или выделены койки для лече­ния детей с патологией ЧЛО, в нее же входят специализированные от­деления детской челюстно-лицевой хирургии медицинских университе­тов и академий. К этой же системе должны относиться специализиро­ванные реабилитационные подраз­деления санаторного типа (их очень мало), которые могут функциони­ровать в соматических детских са­наториях.

Все названные выше подразделе­ния должны взаимодействовать между собой.

Необходимо знать, что диспан­серное наблюдение объединяет профилактические и лечебные ме­роприятия, характер, продолжите­льность и направленность которых зависят от распространенности и степени тяжести болезни. Диспан­серизация - наиболее эффектив­ная и действенная система, обеспе­чивающая предупреждение и ран­нее выявление заболеваний, лече­ние и динамическое наблюдение с целью предупреждения рецидивов, регламентацию этапов реабилита­ционных мероприятий на весь пе­риод детского возраста. Будучи действенной, эта система позволит сохранить нормальный уровень здоровья ребенка, снизить «груз» инвалидности пациента, наиболее эффективно обеспечить медико-социальный результат комплекс­ной специализированной помощи ребенку. Под диспансерным на­блюдением должны находиться де­ти от периода новорожденное™ до 18 лет. Для обследования детей этой группы и их лечения требуют­ся совместные усилия стоматоло­гов (терапевта, хирурга, ортодон­та), педиатра, рентгенолога, отори-

ноларинголога, эндокринолога, не­вропатолога, окулиста, нейрохи­рурга, эндоскописта, аллерголога, логопеда, клинического психолога и др.

Перечень нозологических форм заболеваний, обязательных для диспансерного наблюдения и лече­ния:

врожденные и наследственные пороки развития мягких тканей лица и шеи, челюстных костей и костей лицевого скелета: врожден­ные пороки развития верхней губы и неба, синдромы лица, включа­ющие расщелины губы и неба и без них. Дисплазии сосудистых тканей: ангиодисплазии - геман-гиома, венозные дисплазии , арте-риовенозные свищи, лимфангио-мы, нейрофиброматоз (I тип). Дис­плазии костной ткани: фиброзная дисплазия, синдром Олбрайта, хе-рувизм;

опухоли мягких тканей и костей лицевого черепа: папилло­мы, фибромы, миомы, фибромы костей лица (все морфологичес­кие варианты), остеокластомы, амелобластомы, опухоли слюнных желез;

3)острые и хронические остео­миелиты любой этиологии (одонто-генные, гематогенные, травматиче­ские);

заболевания слюнных желез;

заболевания ВНЧС: функцио­нальные (дистензионные) и пер­вично-костные;

травмы зубов (переломы, пол­ные вывихи), мягких тканей, ВНЧС, переломы нижней и верх­ней челюсти, других костей лица;

дефекты и деформации костей лицевого черепа любой этиологии: врожденные, приобретенные (после воспалений и травм костей лица и челюстных костей).

Соответственно особенностям этиологии, клинического проявле­ния и лечения формируется группа

специалистов, которая определяет неотложность, этапность, комплек­сность и последовательность ле­чебных и реабилитационных меро­приятий. Принцип комплексно­сти должен быть применен при ле­чении любой из перечислен­ных выше нозологических форм, остальные признаки могут варьи­ровать с учетом возраста, объема и вида реабилитационных мероприя­тий, их продолжительности и ин­дивидуальных факторов.

Комплексная система лечеб­но-реабилитационной помощи де­тям, научно обоснованный анализ высокой эффективности диспансе­ризации в целом позволили перей­ти к дифференцированному подхо­ду в системе диспансеризации и, опираясь на ее основные признаки (см. выше), создать специализиро­ванные центры.

Первыми высокую эффектив­ность диспансеризации показали центры диспансеризации детей с врожденной и наследственной па­тологией ЧЛО. Их опыт работы (с 50-х годов) с детьми с расщелиной верхней губы и неба стал убеди­тельным маркером качества всей деятельности таких центров (в Рос­сийской Федерации их 25). В по­следние 5-7 лет появились центры краниофациальной хирургии детей (Москва), центры лечения заболе­ваний ВНЧС (Новосибирск). Наря­ду с плановой систематической диспансеризацией в таких центрах детально разрабатывается алгоритм лечебных действий соответственно каждой нозологии.

Особенности, характерные для диспансеризации детей с отдель­ными нозологическими формами, будут дополнительно представле­ны в соответствующих разделах учебника. В этом разделе изло­жены только примерные схемы диспансеризации детей с хирур­гическими заболеваниями ЧЛО (табл. 3.1).

Диспансеризация - это метод медико-санитарного обслуживания населения, включающий необходимый комплекс оздоровительных социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с целью сохранения и укрепления здоровья и повышения трудоспособности диспансеризуемых контингентов (Т.Ф.Виноградова, 1988).

Приступая к организации диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями ортодонт должен обследовать три группы детей (Л.П.Зубкова, Ф.Я.Хорошилкина, 1993):.

1) дети дошкольного и школьного возраста, не имеющие поражения центральной нервной системы, без выраженных стоматологических заболеваний;.

2) дети с хроническими соматическими заболеваниями, обуславливающими необходимость диспансеризации у ортодонта;.

3) дети со стоматологическими заболеваниями, которым показана длительная диспансеризация.

Идея диспансеризации у стоматолога в нашей стране выдвинута А.И.Евдокимовым.

Для успешного проведения профилактических и лечебных мероприятий необходимо организовать диспансеризацию детей в дошкольных учреждениях и школах. Организатором работы в диспансерных группах детей является участковый детский стоматолог. Ортодонт закрепляется за несколькими участками (оптимально - за четырьмя). При диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями они группируются по нозологическим формам. Для проведения ортодонтической диспансеризации необходимо от 1,7 до 3,6 должности врача-ортодонта на 10000 детей.

Основные организационные мероприятия при диспансеризации следующие:.

Обследование детей для выявления зубочелюстных аномалий и деформаций и установление предрасполагающих факторов и причин их развития.

Определение диспансерных групп и составление плана профилактических и лечебных мероприятий.

Своевременное направление детей со сформированными аномалиями на лечение.

Контроль за началом и проведением специализированного лечения, контакт с родителями и воспитателями.

Контроль за устранением выявленных факторов возникновения аномалий и деформаций.

Организация и проведение в детских коллективах обучения детей и их родителей, педагогического и медицинского персонала содержанию и методике мероприятий, направленных на воспитание гигиенических навыков и заботу о здоровом состоянии органов полости рта.

Организация и проведение миогимнастики.

При ортодонтической диспансеризации дети, кроме объединения по нозологическим формам, группируются по признаку этапности развития патологии. Рассмотрим наиболее широко применяемую при этом систему.

I ipynna. Дети с нормальным строением жевательного аппарата, правильным смыканием губ, нормальными основными функциями (откусывание и разжевывание пищи, глотание, дыхание, речь). Возможные незначительные отклонения в строении жевательного аппарата можно рассматривать как вариант нормы. Этим детям проводится прививание гигиенических навыков, способствующих здоровому состоянию органов полости рта. Дети этой группы осматриваются участковым стоматологом-педиатром один раз в год.

II группа Дети, не имеющие существенных морфологических изменений зубочелюстной системы, но имеющие нарушения функций (осанки, способа дыхания, речи, мимики, положения и артикуляции языка, iy6, щек, мышц дна полости рта и мышц околоротовой области). Сюда же относятся дети, имеющие вредные привычки. То есть у детей второй группы имеются "факторы риска”, предрасположение к развитию зубочелюстных аномалий. Эти дети нуждаются в устранении причинных факторов. В комплексе проводимых мероприятий значительное место у детей этой группы должно быть отведено миогимнастике. Назначаются как миогимнастические упражнения общего характера, так и специальные, устраняющие нарушенную функцию у данного ребенка.

Дети второй диспансерной группы активно наблюдаются в течение трех месяцев. После полного устранения причин, способствующих развитию зубочелюстных аномалий и нормализации всех функций они, как правило, переводятся в первую группу. К сожалению, некоторая часть детей переходит в третью диспансерную группу.

III группа. Дети, имеющие не сильно выраженные зубочелюстные аномалии: неправильное положение зубов, изменения формы зубных рядов, небольшие отклонения в соотношении челюстей. При этом у них имеются активно действующие причинные факторы. Дети этой группы нуждаются в устранении причинных факторов и несложном лечении с помощью простых ортодонтических аппаратов и миогимнастики. Если во второй диспансерной группе миогимнастика является самостоятельным методом лечения, то в третьей - комбинируется с аппаратурным методом. После устранения причин и признаков аномалий эти дети осматриваются, как и дети первой группы один раз в год.

IV группа. В нее входят дети с выраженными зубочелюстными аномалиями. Причинные Дикторы у них устраняются по методике, определенной для детей второй и третьей групп, и проводится весь комплекс ортодонтического лечения. Перевод из этой группы проводится после окончания ретенционного периода. Миогимнастика в этой группе может применяться как в период активного лечения, так и в ретенционный период (в комбинации с аппаратурными и хирургическими методами).

При такой структуре диспансерных групп имеется возможность по мере излечения или улучшения переводить больного из группы в группу с последующим постоянным преобладанием признаков первой группы, то есть в группу здоровых детей.

Не всегда врач-ортодонт сразу после осмотра может принять больного на активное лечение. В таком случае ребенок попадает в иреддиснансерпую группу, где он также находится под контролем и ему рекомендуется ряд профилактических мероприятий (консультация и лечение у оториноларинголога, общеукрепляющая гимнастика, занятия с логопедом детской стоматологической поликлиники, консультация и лечение у окулиста и др.).

Медицинская карта стоматологического больного ф.043/у оформляется в то посещение больного, когда начинается активное лечение. На каждого ребенка заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения ф.ОЗО/у, утвержденная приказом М3 СССР от 04.10.80 г. № 1030, которая остается в картотеке врача до тех пор, пока ребенок находится на учете в поликлинике.

В процессе ортодонтического лечения иногда меняется его план, что ведет к изменению конструкции ортодонтического аппарата, а также к необходимости дополнительного вмешательства терапевтов, хирургов, помощи логопедов. Все это, в свою очередь, влияет на продолжительность сроков лечения. Длительность лечения и последующее наблюдение больного не дает возможность врачу-ортодонту в короткие сроки изыскать возможность приема на активное аппаратурное лечение большого количество больных.

Ежемесячно врач, работающий в отделении 2-3 года, заканчивает лечение от 6 до 8 детей, они снимаются с диспансерного учета, переводятся в группу здоровых детей и остаются под наблюдением. Постоянно из 3-4 групп часть детей с улучшением переходит в группу 2 и 1, оаюбож.1ая место для вновь выявленных.

Таким образом, метод диспансеризации, не только метод лечебной работы, но и организационная форма, помогающая рационально построить работу врача-стоматолога ортодонта.

Для оценки организации и эффективности диспансеризации используются показатели, предложенные И.Д.Богатыревым с некоторыми изменениями их применительно к стоматологической практике. Акодис З.М. (1973) предлагает различать два этапа диспансеризации:.

Отбор больных для диспансерного наблюдения.

Непосредственно диспансерное наблюдение.

Соответственно и анализ работы проводится в двух направлениях: организация диспансерного наблюдения и эффективность диспансеризации.

Методика анализа первого этапа диспансеризации выражается следующими показателями (%):.

а) выполнение плана стоматологических (ортодонтических) осмотров;.

б) выявление больных на 1000 осмотренных;.

в) активность выявления больных (число активно выявленных больных с различными заболеваниями, число активно выявленных больных данным заболеванием);.

г) полнота охвата диспансерным учетом;.

д) своевременность выявления заболевания (ранней профилактической направленности).

Второй этап диспансеризации (диспансерного наблюдения) оценивается на основе таких показателей как:.

а) соблюдение сроков осмотров (плановость наблюдения);.

б) активность патронажной работы врача-ортодонта на участке;.

в) полнота проведенных профилактических, лечебных и оздоровительных мероприятий;.

г) активность в оказании комплексной лечебной помощи и применение современных конструкций лечебных аппаратов в целях сокращения лечения.

Расчеты эффективности диспансеризации в ортодонтии производятся на 100 детей "среднегодового" контингента. При этом необходимо принять во внимание количественный сдвиг в диспансерных группах. Под сдвигом в диспансерных группах подразумеваются количественные изменения за счет детей, переведенных в группу здоровых. Это так называемые "бывшие больные", закончившие активное аппаратурное лечение или ряд профилактических мероприятий. В этой же группе находятся все диспансерные больные, у которых в течение последних двух лет и более не наблюдалось рецидивов, у которых в результате клинических, рентгенологических и других исследований не было выявлено патологических отклонений. Далее учитывается стойкое улучшение состояния зубочелюстной системы, состояния без изменений и ухудшение состояния. Для анализа и изучения диспансерной работы необходимо, чтобы каждый врачортодонт представлял сведения об имеющихся данных за определенный период.

Место профилактики в частной страховой и государственной стоматологии. — Санация. — Диспансеризация. — Стратегии работы в школах по рекомендациям ВОЗ.

Стоматология — часть сферы медицинских услуг, которая работает в соответствии со спросом заказчика. Заказчиком — тем, кто оплачивает работу врача, амортизацию оборудования, расход материалов и т.д., в различных системах здравоохранения могут быть не только сами пациенты, но и различные организации:
. в частной практике: все расходы несет пациент;
. в страховой частной медицине пациент делает фиксированный взнос и взамен получает право на строго оговоренное страхователем количество и качество помощи; контроль над реальными расходами по медицинскому обслуживанию пациента осуществляет владелец страховой компании;
. в страховой общественной медицине в аналогичной схеме расходы несет государство, община или другие коллективные собственники страховых организаций;
. в государственной медицине все дозволенные обществом расходы по медицинскому обслуживанию граждан берет на себя бюджет страны, который формируется при участии граждан, платящих налоги.

Спрос — то, чего хочет заказчик, т.е. только осознанная часть потребностей, ради удовлетворения которой заказчик готов нести расходы. Истинный объем потребностей пациента (населения страны) в стоматологической помощи устанавливает врач (или эпидбригады), обследующий пациента (население).

Уровень спроса зависит от материального и социального уровня жизни пациента (общества). В большинстве случаев этот уровень оказывается ниже, чем реальный уровень потребностей.

Цивилизация проходит несколько этапов спроса на стоматологическую помощь:
. эпизодический спрос: к стоматологу обращаются только ради устранения боли, чаще выбирают хирургические методы лечения больных зубов (удаление);
. регулярный спрос: от стоматолога требуют устранить боль, дискомфорт и эстетические проблемы пациента при помощи терапевтического и ортодонтического лечения;
. профилактический спрос направлен на недопущение болезней, поэтому от стоматолога требуют обучения методам самопомощи, проведения врачебных и организации коммунальных профилактических мероприятий.

Человечество до XX в. довольствовалось, в основном, первым уровнем стоматологической помощи. Следы этих традиций сохранились и в наше время: к концу прошлого века каждый пятый австралиец в возрасте 30 лет и каждый второй англичанин в возрасте 60 лет не имели ни одного естественного зуба. Резкий рост распространенности и интенсивности кариеса зубов в развитых странах Европы и Америки в средние века породил спрос на восстановительную помощь (к примеру, 70% врачей Дании 1970-х годов составляли дантисты). Необходимость все новых и новых усилий и расходов на восстановительную помощь, нарастающих, как снежный ком, заставила руководителей стоматологических ассоциаций ряда стран задуматься о необходимости формирования нового мировоззрения потребителей стоматологической помощи и создания таких систем стоматологической помощи, которые бы обеспечили достижение практических успехов первичной профилактики.

В настоящее время в мире существует несколько вариантов стоматологических систем. Стоматологические системы отличаются в своем отношении к профилактике.

Место профилактики в частной, страховой и государственной стоматологии

Частная стоматология. Частный стоматолог — представитель свободной профессии. Он подчиняется лишь требованиям профессиональной этики, общим законам государства, контролю гигиенистов и пожарных. Дантист сам выбирает место работы и жительства, сам набирает штат сотрудников, сам определяет режим работы и, в конце концов, сам формирует круг пациентов. Основными целями деятельности частного стоматолога как истинного работника либеральной экономики является достижение стабильно высокого уровня жизни и чувства гордости за уровень своего профессионализма.

Так как различные виды стоматологической помощи имеют различные цены и престижность, частный дантист делает выбор и составляет свой список процедур, реализуемых на приеме в его кабинете. Как правило, частный стоматолог предпочитает сделать малое количество дорогостоящих работ вместо того, чтобы «за те же деньги» выполнять большой объем дешевой работы. Лечение детей (т.е. ранних стадий кариеса постоянных зубов) и профилактические работы (санитарное просвещение, профгигиена) отнимают много физических и душевных сил, но далеко не каждый пациент готов платить за них высокую цену — заниматься такой работой частному стоматологу часто не выгодно. В районе с дефицитом врачей можно заниматься дешевой профилактической работой для того, чтобы с ее помощью получить другую выгоду: поднять свой престиж и привлечь уже в качестве пациентов родителей, приведших в кабинет своих детей.

В районах же, где все платежеспособные пациенты уже «разобраны», где пациенты имеют высокую мотивацию к профилактике, врачи поднимают цены на профилактические работы, но тем самым сужают круг их потребителей. В тех немногих странах, где частная практика является единственной формой стоматологической помощи, частных врачей призывают заниматься профилактикой, но признают, что они не являются опорой для охвата профилактической помощью всего населения страны.

В большинстве стран к концу XIX в. стала очевидна недоступность восстановительной стоматологической помощи значительной части населения. Финансовые барьеры были «снижены» при участии частных страховых служб. Такой вариант является главным в сегодняшней Франции, Нидерландах, Турции, Греции, Испании, Италии. Врач остается свободным работником, но теперь его планы оказания помощи и качество этой помощи контролируются владельцем страховой компании, кровно заинтересованным в сохранении своих доходов, т.е. в экономии страховых средств.

Именно страхователь определяет круг процедур, подлежащих страховому (полному или льготному) финансированию. К примеру, страхователь не склонен оплачивать профессиональную гигиену, потому что качество удаления поддесневых отложений трудно контролировать, редко включает в перечень услуг местные фторпро-цедуры, так как трудно выяснить, были ли они проведены на самом деле; к тому же для страхователя не очевидна непосредственная связь этих лечебно-профилактических процедур с укреплением здоровья пациента, т.е. с сокращением страховых расходов в будущем.

Поэтому профилактическая активность врача, работающего в рамках частной страховой медицины, как и в случае частной стоматологии, чаще всего имеет ограничения экономической природы.

Идея профилактики получает значительную финансовую поддержку в рамках общественного страхования, когда в регионе (стране) создается страховой фонд из денег рядовых граждан, предпринимателей, местных административных или государственных бюджетов, и этот фонд уже не является ничьей частной собственностью. Этим фондом распоряжается общественный совет, заключающий контракт с частными дантистами на оказание приоритетных для общества видов стоматологической помощи. Наиболее просвещенные стоматологи и администраторы подсчитали, что обществу выгоднее оплачивать предупреждение и/или раннее лечение стоматологической патологии, т.е. поддерживать профилактику и лечение детей.

В соответствии с уровнем своих финансовых возможностей страховая общественная стоматологическая служба обеспечивает общество неотложной помощью, а также тем или иным объемом профилактики:
. только осмотрами школьников и направлением их к частным врачам для своевременного лечения за полную стоимость (во Франции) или со скидками (в Норвегии);
. первичной профилактикой в коммунах (фторированием воды, молока, соли) и в школах (уроками гигиены, полосканиями фторсодержащими растворами в Швейцарии);
. бесплатной профилактикой и лечением детей в общественных стоматологических центрах (в Дании, Исландии).

Врачи, сотрудничающие с общественными страховыми компаниями, отчитываются за каждую конкретную услугу пофамильно и получают соответствующий гонорар. Каждый врач должен доказать общественному совету, что методики его работы наиболее целесообразны (т.е. имеют наивысшую клиническую и экономическую эффективность, что характерно как раз для профилактических подходов), в противном случае следующий контракт будет заключен с другим врачом.

Общественные советы ищут рациональные варианты проведения профилактических процедур: подсчитав расходы на профилактические неинвазивные работы, многие из них пришли к выводу, что они должны выполняться менее дорогими специалистами (гигиенистами) или даже добровольцами. В системе общественной страховой медицины население поставлено перед выбором: принимать и поддерживать льготную профилактическую помощь — или платить из своего кармана за лечение осложненного кариеса, удаление под анестезией и протезирование (сегодня — практически во всем мире). Успехи такой системы поставили Данию в пример другим странам в деле улучшения здоровья страны.

С 1920-х годов начала развиваться государственная стоматологическая служба — сначала в России (СССР), позже - в странах так называемого социалистического лагеря (в странах Восточной Европы, на Кубе и т.д.). В России она пришла на смену системе, сочетающей частное и общественное страхование, — так называемым больничным кассам. По декрету Совета рабочих и крестьянских депутатов в 1918 г. больничные кассы были переданы в распоряжение Комиссара Здравоохранения (Наркомздраву).

Постановление, подписанное Дауге, требовало:
. постепенно уничтожить частную практику (разрешить частный прием только с ведома Комиссара);
. объявить трудовую повинность зубных врачей;
. правильно распределить зубную помощь между городом и деревней; создать амбулатории в уездах и волостях;
. обеспечить бесплатность всех видов зубоврачебной помощи (но с оплатой протезирования по себестоимости);
. наладить профилактику.

Зубоврачебная помощь должна была стать «общедоступной и общеобязательной». Система общественного страхования существовала в России еще некоторое время, помогая реализации целей, поставленных Дауге.

В 1930-е годы сложились основные стандарты государственной стоматологической службы, в основном работающие и в настоящее время. В бюджете здравоохранения выделяются деньги, обеспечивающие работу стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов). Районная поликлиника (основное звено в городской службе) имеет район обслуживания, население которого должно быть охвачено помощью. Общедоступность помощи обеспечивается врачами, работающими непосредственно в поликлинике, и организацией стоматологической службы непосредственно в коллективах (в школах, детских садах и т.д., где стремятся реализовать принцип обязательности).

Врач получает фиксированную ежемесячную зарплату, свое соответствие должности доказывает отчетами, приоритеты его деятельности (профилактика? лечение молочных зубов? лечение постоянных зубов?) определяются показателями работы, заданными государством. Объем работы стоматолога исчисляется в условных трудовых единицах (УЕТ): за исходное содержание 1 УЕТ принято лечение среднего кариеса без анестезии, завершающееся наложением одной цементной пломбы (= 20 мин рабочего времени). Врач должен сделать 25 УЕТ в день и мог бы набрать эту сумму из различных процедур (лечение кариеса — от 1 до 4 УЕТ; профосмотр — 1 УЕТ; аппликация фторлака на все зубы — 2 УЕТ; герметизация фиссур в одном зубе — 1 УЕТ), но выбор ограничен необходимостью поставить 10—12 пломб в день и обеспечить максимальный процент лиц с полным оздоровлением полости рта (санацией).

Санация

Санация (оздоровление) — устранение всех разрушенных зубов и/или их реставрация. По организационным признакам выделяют несколько вариантов стоматологической санации: а) по инициативе пациента («по обращаемости»); б) по инициативе государства («плановая»). Плановая санация может быть:
. централизованной, когда в поликлинику приводят группы детей из коллективов;
. децентрализованной, когда врач работает вне поликлиники: в каждой школе с числом учеников 800 и более обязательно должен быть стоматологический стационарный кабинет, где лечат в учебное время школьников, а в каникулярное — детей из ближайших детских садов; вариантом децентрализованного метода санации является бригадный метод, предполагающий выезд стоматологической бригады с передвижным оборудованием в детские сады, отдаленные сельские пункты.

Администрация поликлиники отчитывается перед районным, городским, республиканским стоматологом по форме № 1: о числе посещений, о проценте осмотренных, о проценте нуждающихся в лечении, о проценте «отказчиков» и санированных, о соотношении случаев лечения и удаления зубов, лечения неосложненного и осложненного кариеса. Очевидно, что система плановой санации изначально ориентирована не на первичную, а на вторичную профилактику. Первичная профилактическая активность контролируется слабо, в отчетах не поощряется.

Низкая эффективность санации для оздоровления заставила организаторов задуматься о внедрении других форм работы. Было замечено, что при частоте осмотров и лечения один раз в год у некоторых детей из недиагностированного начального кариеса успевают развиться его осложненные формы. Идея осматривать всех детей чаще, дважды в год, не состоялась (Лимберг, 1900) — на это требуется слишком много стоматологических сил, к тому же многих детей приходится смотреть «зря». Профессор Т.Ф.Виноградова предложила систему дифференцированной многократной санации детей, частота которой соответствовала бы степени индивидуального риска развития кариеса. Эта идея совпала с провозглашенной в 1980-е годы политикой диспансеризации населения.

Диспансеризация

Диспансеризация — это метод медико-санитарного обслуживания населения, включающий необходимый комплекс оздоровительных, социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с целью сохранения и укрепления здоровья, повышения трудоспособности диспансеризуемых контингентов.

Термин происходит от франц. dispenser — разделять. Речь идет о выявлении факторов риска заболеваний у каждого человека для того, чтобы на этой основе разделить популяцию на более или менее однородные группы, требующие более или менее активного медицинского вмешательства. Критерии стоматологической диспансеризации связаны с возрастом, соматическим фоном и с факторами риска развития стоматологической патологии.

Выделяют три группы стоматологического диспансерного учета (табл. 8.1), для которых предусмотрена разная кратность осмотров: для первой группы — 1 раз в год, для второй — 2 раза в год, для третьей — 3 раза и чаще. Важным стоматологическим критерием для диспансеризации является форма течения кариеса зубов: основу первой группы составляют дети с компенсированным течением, второй — с субкомпенсированным течением, третьей — с декомпенсированным течением кариеса.

Таблица 8.1. Диспансерные стоматологические группы

Наличие соматического заболевания перемещает ребенка в следующую, более «тяжелую» группу. Детей, находящихся на ортодонтичском лечении или на этапах реабилитации после хирургического лечения, относят ко второй группе. Детей, требующих пристального наблюдения и активного курсового лечения (с начальным кариесом, травмой незрелого зуба, маргинальным периодонтитом и т.д.), относят к третьей группе.

Т.Ф.Виноградова предлагает поэтапное развертывание стоматологической помощи в детских учреждениях: 1) плановая санация с одновременным разделением на группы диспансерного учета; 2) санация полости рта и профилактика в системе диспансерного учета. ВОЗ оценила эту систему как оптимальную при условии соблюдения баланса между потребностями и возможностями общества. Если бюджет скуден, то, при попытке распределить его на всех и таким образом охватить всех школьников санацией, приходится работать дешевыми материалами на дешевом оборудовании.

При этом страдает и темп, и качество работы — образуется явный дефицит рабочего времени, что в первую очередь негативно отражается на первичной профилактике.

Кроме того, показатели диспансерного учета ориентированы не на выращивание детей со здоровыми зубами, но только на их учет (число охваченных пациентов, число осмотренных, число пациентов, снятых с учета).

ВОЗ рекомендует несколько вариантов организации работы в школах в условиях дефицита времени и денег. Главная идея заключается в том, чтобы сосредоточить свои усилия на первичной профилактике для всех и на обязательном лечении постоянных зубов только в некоторых, приоритетных группах, а лечение остальных детей проводить только по инициативе, т.е. по обращаемости.

Предложено несколько схем систематической профилактики и лечения школьников (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Стратегии ВОЗ для работы в школах

Отчетность, согласно ВОЗ, ориентирована на процент здоровых (без кариозных зубов/здоровых; леченых) детей.

Итак, традиционные системы государственной стоматологической помощи вменяют в служебные обязанности стоматолога ежедневную профилактическую работу, но нуждаются в более серьезном экономическом (и моральном) обеспечении, в стимулах и контроле. Такими факторами могут стать профилактические программы.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова