Детально о причинах, симптомах и лечении тромбоэмболии легочной артерии (тэла). Может ли развиться анемия? Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ее диагностика являются важной задачей медицины. Высокая смертность при ТЭЛА обусловлена быстрым развитием заболевания, многие больные умирают за первые 1-2 часа, причина в том, что адекватное лечение не было получено. Распространение патология получила из-за того, что этиология включает множество факторов. Патогенез ТЭЛА (тромбоэмболии) включает 3 стадии. В первом периоде идет образование тромба в венах большого круга кровообращения. Во втором периоде происходит закупорка сосудов малого круга. На третьем периоде развиваются клинические симптомы.

Как происходит образование тромбов

Есть три основные причины:

Признаки повреждения стенки сосудов. Образование тромба из-за этой причины можно называть естественным процессом. К тромбоэмболии эта причина приводит из-за того, что было длительное лечение в виде хирургических вмешательств.
Замедление тока крови. Кровообращение замедляется в большом круге кровообращения при беременности, варикозном расширении вен – это основные причины. Образуются красные тромбы, состоящие из нитей фибрина и эритроцитов, – развивается тромбоэмболия.
Тромбофилия – эта причина обуславливает склонность организма к образованию кровяных сгустков. Тромбообразование связано с факторами, активирующими этот процесс и мешающими ему. Избыток первых или недостаток вторых – провоцирующий синдром, из-за чего возникает тромбоэмболия.

Закупорка тромбом сосудов

Оторвавшийся кровяной сгусток по венам достигает сердца, проходит через предсердие и правый желудочек, попадает в малый круг кровообращения. Возникает полная или частичная закупорка ветвей легочной артерии, чем обусловлены основные симптомы такого недуга, как тромбоэмболия. Прекращается питание легких, и эта причина приводит к респираторным и гемодинамическим нарушениям при ТЭЛА. В результате закупорки и повышения давления увеличивается свертываемость крови. Из-за возникновения условий для тромбообразования развиваются симптомы осложнения, происходит дополнительный тромбоз мелких сосудов и капилляров. А выделение вазоактивных веществ (гистамина, серотонина) усиливает сужение бронхов. В результате дыхательная недостаточность при ТЭЛА усугубляется, и лечение следует начинать как можно быстрее.

Как видно, даже такая причина, как незначительная закупорка легких, приводит к цепной, каскадной реакции, из-за которой состояние больного в течение 1-2 суток может ухудшиться. Также ТЭЛА может осложниться другими болезнями (пневмония, плеврит, пневмоторакс, хроническая эмфизема и прочие). Если произошла тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, то организм может компенсировать патологию за счет других сосудов.

Классификация тромбоэмболии

Классификация ТЭЛА учитывает тяжесть болезни, локализацию эмбола, скорость течения.

По локализации

Классификация учитывает уровень закупорки сосудов, от которого зависит, насколько тяжелыми будут симптомы:

1 степень (легкая) – происходит эмболия на уровне мелких ветвей.

2 степень (средняя) – тромбоэмболия поражает уровень сегментарных ветвей.

3 степень (тяжелая) – тромболегочная патология долевых ветвей.

4 степень (крайне тяжелая) – тромб закупоривает ствол легочной артерии или ее ответвления.

По степени тяжести

В зависимости от доли, количества пораженных сосудов тромбоэмболия легочных артерий меняется тяжесть течения ТЭЛА:

Малая ТЭЛА – до 25%. Симптомы ограничиваются лишь одышкой и кашлем.

Субмассивная ТЭЛА – от 25 до 50%. Симптомы пополняются выраженной правожелудочковой недостаточностью, но артериальное давление нормальное.

Массивная – от 50% до 75%. Наблюдается крайне тяжелое состояние, основные симптомы – пониженное давление с тахикардией, в артериях малого круга давление повышенное. Развивается кардиогенный шок (крайняя степень левожелудочковой недостаточности), острая правожелудочковая недостаточность. Лечение должно быть экстренным.

Смертельная ТЭЛА – более 75%. Наступает летальный исход.

По скорости течения

ТЭЛА подразделяют на острую, рецидивирующую и хроническую формы.

Молниеносная. Происходит тромбоэмболия такой формы при мгновенной и полной закупорке ствола легочной артерии. Симптомы развивают стремительно: дыхание останавливается, моментально развивается коллапс (потеря сознания, бледность, низкое давление) и признаки фибрилляции желудочков. Смерть при ТЭЛА такого типа происходит через 1-2 минуты, другие симптомы не успевают развиться. Своевременное лечение имеет огромное значение в этом случае

Острая. Происходит при закупорке крупных долевых или сегментарных легочных сосудов – это основная причина. Возникает и развивается ТЭЛА такой формы быстро, появляются следующие симптомы – одышка, учащается сердцебиение, появляется кровохаркание. Если лечение отсутствует, то через 3-5 суток разовьется инфарктная реакция.

Подострая. Симптомы те же, но нарастают в течение 2-3 недель, происходит при закупорке средних легочных артерий. Если лечение не назначено вовремя, симптомы нарастают и приводят к смерти от ТЭЛА.

Рецидивирующая ТЭЛА. Развивается на фоне сердечно-сосудистых, раковых патологий, на послеоперационном этапе – это часто встречающаяся причина. Нередко синдром постепенно нарастает, становясь сильнее, происходят осложнения (появляются симптомы двустороннего плеврита, пневмония, инфаркт легкого). Лечение должно учитывать все причины развития недуга.

Этиология заболевания

Непосредственная этиология тромбоэмболии легочной артерии – это образование тромба или попадание в большой круг кровообращения других эмболов (новообразований, газа, инородных тел). Распространенная этиология – тромбоз глубоких вен (ТГВ). В результате у 40-50% больных рано или поздно развивается симптомы такой патологии, как тромбоэмболия легочной артерии.

Распространенная этиология – тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Этиология ТЭЛА включает факторы, делящиеся на врожденные (генетические аномалии) и приобретенные (болезни, различные физиологические состояния).

Приобретенные

Большинство факторов увеличивает риск возникновения таких патологий, как ТГВ и ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), менее чем на 1%. Но сочетание 3-4 пунктов должно насторожить, особенно позаботиться о своем здоровье нужно людям старше 40 лет, лечение поможет избежать осложнений.

Приобретенные факторы:

Лечение с использованием хирургического вмешательства.
Прием оральных контрацептивов и ГЗТ, эстрогены.
Беременность и роды.
Сидячий образ жизни, лишний вес.
Злокачественные опухоли, инфекция, ожоги.
Нефротический синдром и инсульт.
Сердечная недостаточность.
Варикозное расширение вен.
Лечение с применением искусственных тканей.
Регулярные авиапутешествия на большие расстояния.
Воспалительные заболевания кишечника.
Системная красная волчанка.
ДВС-синдром.
Заболевания легких и курение.
Лечение с применением контрастных веществ.
Наличие венозного катетера.

Нередко кровяные сгустки при ТЭЛА образуются после того, как было проведено хирургическое лечение. Причина проста – хирурги разрезают кожу, вместе с капиллярами, а иногда и сосудами. В результате высвобождаются факторы свертываемости крови. Из-за высокой степени опасности после оперативного вмешательства проводятся исследования сосудов на риск развития тромбозов и при необходимости соответствующее лечение.

Нередко кровяные сгустки при ТЭЛА образуются после того, как было проведено хирургическое лечение.

Низкий риск образования тромбов возможен, если лечение подразумевало минимальное хирургическое вмешательство у людей моложе 40 лет без врожденных факторов тромбофилии. Средний уровень риска – у людей от 40 до 60 лет или у пациентов, имеющих врожденные факторы тромбообразования. Высокий риск тромбообразования – если хирургическое лечение проводилось у людей старше 60 лет или при масштабных вмешательствах у больных, имеющих врожденные факторы тромбофилии.

Врожденные

Также уделить внимание состоянию вен следует людям с врожденными факторами. Состояния с предрасположенностью к тромбообразованию и формированию ТЭЛА делятся на:

Сосудистые тромбофилии. Состояния с поражением стенок артерий и вен (атеросклероз, васкулиты, аневризмы, ангиопатии и др.).
Гемодинамические тромбофилии. Различной интенсивности нарушения кровообращения из-за поражения миокарда (главная причина), аномалии строения сердца, локального механического препятствия.
Кровяные тромбофилии. Нарушения факторов свертываемости крови.
Нарушение механизмов, формирующих сгустки крови, регулирующих их образование и растворяющих избыточное образование гемокоагулянта.

Первая причина, так же, как и вторая, часто развивается из-за других недугов, но может иметь и генетическую природу. Непосредственным врожденным фактором к тромбообразованию является третья группа. Заподозрить тромбофилию и назначить соответствующее лечение можно при наличии инфарктов (легкого, сердца), тромбозов в прошлом.

Клинические проявления

Симптомы такой патологии, как ТЭЛА, зависят от характера и тяжести течения заболевания, гемодинамических нарушений, темпов развития. Отсутствуют характерные клинические симптомы, которые бы присутствовали при всех видах тромбоэмболии легочной артерии. Также тромбоэмболия часто осложняется легочными заболеваниями (возникают симптомы плеврита, пневмония, пневмоторакс и другие), эффективное лечение которых также важно.

Самые распространенные симптомы связаны с болью (58-88%), которая развивается в половине случаев. Большинство пациентов жалуются на резко возникшую интенсивную боль, которая бывает при острой тромбоэмболии. При хроническом течении симптомы неявные, характеризуются как «дискомфорт за грудиной», бывают не всегда. Сильная раздирающая боль в груди появляется при эмболии основного ствола легочной артерии.

Такой симптом, как усиливающая при дыхании или кашле боль, указывает на инфаркт легкого. Создается он из-за появления реактивного плеврита. Эти симптомы возникают на 2-3 сутки от начала развития заболевания. Колюще-режущие боли в груди во время дыхания, глотания, кашля или при одышке сопровождают тромбоэмболию в большинстве ситуаций.

Усиливающая при дыхании или кашле боль, указывает на инфаркт легкого.

Синдром с болью в правом подреберье редко возникает при тромбоэмболии легочной артерии. Такое болевое ощущение происходит из-за набухания печени (этиология увеличения печени – правожелудочковая недостаточность).

Одышка

Тромбоэмболия легочной артерии в большинстве ситуаций (70-85%) развивается с одышкой. Она инспираторная, появляется внезапно. Ее причины – закупорка крупных легочных артерий и возникшая из-за этого кислородная недостаточность. Постепенное, в течение 2-3 недель нарастание отдышки указывает на подострую или хроническую тромбоэмболию.

Тахикардия

Третий по частоте синдром – тахикардия, встречается примерно у половины больных ТЭЛА (30-58%). Синдром характеризуется частотой сердечных сокращений от 100 ударов за минуту. Учащенное сердцебиение возникает внезапно, со временем усиливается и может являться причиной смерти человека, если лечение откладывалось.

Цианоз

При закупорке мелких ветвей цианоз заметен на крыльях носа, губах, слизистой ротовой полости. При закупорке долевых и сегментарных сосудов отмечается бледность кожи лица и шеи, которая приобретает пепельный цвет. Массивная тромбоэмболия легочной артерии идет с выраженным цианозом, который распространяется только на верхнюю половину тела.

Обмороки

Такие симптомы, как гипоксия головного мозга и обморочные состояния, развиваются при массивной тромбоэмболии. Церебральные нарушения разнообразны. Часто встречаются головокружение, сонливость, рвота, страх смерти, беспокойство из-за этого. Встречаются нарушения сознания различной глубины, спутанность мыслей, психомоторное возбуждение может выражаться судорогами.

Гипоксия головного мозга может стать причиной обморока.

Кашель и кровохаркание

Сначала кашель при ТЭЛА сухой, без выделений. Через 2-3 суток он переходит во влажный, нередко появляется характерный синдром – кровохаркание. Тромбоэмболия легочной артерии часто протекает с кровохарканием, поэтому симптом достаточно достоверный, но он появляется не сразу и развивается лишь в 30% случаев. Обычно кровохаркание не массивное, в виде мелких прожилок, сгустков крови в мокроте.

Повышение температуры

Распространенный синдром, но он появляется не сразу, развивается за 2-3 суток. К тому же симптом неспецифический и указывает на множество заболеваний. Температура тела повышается из-за воспаления в легких или плевре. При плеврите температура поднимается на 0,5-1,5 градуса, при инфаркте легкого – на 1,5-2,5 градуса. Температура держится от 2 суток до 2 недель.

Варианты исследований

Поскольку отсутствуют достоверные симптомы, точно указывающие на заболевание, то диагноз ставится исключительно на основе аппаратных методов исследования. Есть рекомендации делать при малейших симптомах обследование на наличие ТГВ и вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии, так как ТЭЛА смертельно опасна, если лечение затягивать.

Подробный анамнез может дать только подозрение на заболевание. Основными критериями являются кашель, кровохаркание, внезапно возникшая боль. Более ясную картину может дать наличие тромбозов или сложных операций у пациента в прошлом, прием им гормональных препаратов.
При подозрении на ТЭЛА следует отправить больного на рентген грудной клетки. В большинстве ситуаций рентгенологические признаки не позволят поставить диагноз тромболегочная патология, но зато помогут исключить из списка другие заболевания (перикардит, крупозная пневмония, аневризма аорты, плеврит, пневмоторакс).
Более достоверным методом исследования является ЭКГ. Но оно поможет, только если тромболегочная патология массивная, при закупорке крупных ответвлений артерии изменения на ЭКГ происходят в 65-81% случаев (в зависимости от объема поражения).
УЗИ сердца (эхокардиография) дает возможность обнаружить признаки перегрузки правых отделов (легочное сердце). Отсутствие патологий на эхокардиограмме не является поводом, чтобы тромболегочная патология была исключена.
Лабораторные методы включают исследование количества растворенного кислорода в крови и d-димера в плазме. Естественное содержание растворенного кислорода позволит снять диагноз. А d-димер в количестве от 500 нг/мл подтвердит его.
Ангиопульмонография – рентгенологическое обследование с введением контрастных веществ. Ангиопульмонография – наиболее достоверный способ исследования, так как тромбоэмболия легочной артерии выявляется в 98% случаев. Ангиопульмонография не безвредна, но сегодня опасность уменьшилась (0,1% – смертельные случаи, 1,5% – не смертельные осложнения).

УЗИ сердца (эхокардиография) дает возможность обнаружить признаки перегрузки правых отделов.

Как видно, 100%-ный диагноз не может дать ни одно исследование, поэтому для постановки диагноза используются все способы диагностики по очереди, начиная от простых методов и заканчивая сложными. Ангиопульмонография проводится только в крайнем случае. Рекомендации для ее проведения – неудовлетворительные результаты предыдущих методов исследования. Лечение нельзя откладывать, его часто назначают уже на этапе обследования.

Как устранить патологию эффективно

Часто больному нужно лечение в реанимации. Чтобы спасти жизнь, вводят Гепарин, Дофамин, устанавливают катетер для облегчения дыхания. Обычное лечение подразумевает использование антикоагулянтов и подобных гормональных средств. Хирургическое лечение применяется редко. Для устранения риска осложнения и последующего летального исхода все больные с ТЭЛА госпитализируются.

Удаление тромба

Хирургическая операция используется только при массивном поражении легких, закупорке ствола легочной артерии, ее крупных ветвей. Во время операции удаляется тромб, препятствующий току крови, при необходимости ставится фильтр нижней полой вены. Операция рискованная, поэтому используют ее только при тяжелых случаях, если специалист имеет соответствующий опыт.

Хирургическая операция используется только при массивном поражении легких, закупорке ствола легочной артерии, ее крупных ветвей.

Любой из методов имеет высокую летальность, в среднем – 25-60%. Хорошим показателем является 11-12%. При проведении операций в центре кардиологии, если в больнице есть опытный специалист, а также при исключении из статистики больных с тяжелым шоком можно добиться смертности не более 6-8%.

Антикоагулянтная терапия

После оказания первой помощи и при устранении тяжелого состояния у больного нужно продолжить лечение до полного растворения тромба в легочной артерии и исключения вероятности последующих рецидивов.

Гепарин. Вводится в течение 7-10 суток капельно внутривенно. При этом следят за показателями свертываемости крови.
За 3-4 суток до прекращения использования гепарина назначают Варфарин в таблетках. Варфарин принимают в течение года, также контролируя свертываемость крови.
Раз в месяц капельно внутривенно вводят Стрептокиназу и Урокиназу.
Также капельно внутривенно вводится тканевый активатор плазминогена.

Антикоагулянтную терапию нельзя использовать при наличии у больного внутренних кровотечений, в послеоперационный период, при наличии язвы желудка или кишечника.

Что следует ожидать в итоге

При своевременном оказании помощи в полном объеме прогноз благоприятный. Проблема в том, что это бывает в 10% случаев. При проявлении яркой клинической картины при острой форме смертность составляет 30%. При оказании необходимой помощи вероятность смерти сохраняется на уровне 10%. Нередко инфаркт легочной ткани осложняется, появляются плеврит, пневмония, другие заболевания. Тем не менее, тщательная профилактика и контроль над состоянием здоровья обеспечивают положительный прогноз. После прохождения всего курса лечения больному может быть поставлена инвалидность 3 степени (редко – второй). Реабилитация наступит быстрее, а прогноз благоприятнее, если соблюдать наставления врача.

При своевременном оказании помощи в полном объеме прогноз благоприятный.

Профилактика болезни

Тромбоэмболия легочной артерии нередко перетекает в хроническую форму, поэтому после приступа необходимо следить за своим состоянием и выполнять профилактику. Определенные профилактические процедуры нужны после длительных и сложных операций, тяжелых родов (особенно с кесаревым сечением) – это причина для особого внимания.

Также профилактика ТЭЛА нужна людям, находящимся в зоне риска:

Старше 40 лет;
Имевшим тромбозы в прошлом – инфаркт (легкого, сердца) или инсульт;
С избыточной массой тела;
Больным раковыми заболеваниями.

Входящим в зону риска людям нужно постоянно проверять вены на наличие тромбов с помощью УЗИ. При необходимости нужно использовать тугое бинтование ног, избегать статических нагрузок, показана диета с витамином K. После случая тромбоэмболии больным рекомендовано принимать антикоагулянты прямого действия (Ксарелто, Инохен, Фрагмин и другие).

Профилактика ТЭЛА обязательно необходима после проведения сложных операций на ногах, суставах, брюшной или грудной полости. Для этого рекомендуется использовать Гепарин и Реополиглюкин:

Гепарин. Начинают применять за неделю до операции, продолжают использовать до полной мобилизации пациента. Одна доза – 5 тыс. ЕД. Инъекции делают 3 раза в день с восьмичасовым промежутком. Второй вариант – тоже по 5 тыс. ЕД, но 2 раза за день с промежутком в 12 часов.
Реополиглюкин используют до начала, во время и после операции для снижения вероятности образования тромба, развития осложнения. Используют 1000 миллилитров с начала анестезии и продолжают в течение 5-6 часов после операции. Вводят внутривенно капельно.

Специалист также может направить больного на операцию по имплантации венозных кава-фильтров, которые снижают риск образования тромба, развития осложнения.

В итоге можно сделать заключение о том, что тромбоэмболия легочной артерии – крайне опасный синдром. Тромболегочная патология создает проблему не столько летальностью, сколько трудностью диагностики и высокой вероятностью обострения. Для исключения риска обследования проводятся, если есть малейшие признаки тромбоэмболии.

Тромбоз глубоких вен считается серьезным заболеванием. Если болезнь вовремя не диагностирована и не приняты срочные меры, в 3–15% случаев тромб поражает легочную артерию. Такое состояние опасно летальным исходом. Одним из методов терапии является особое питание при тромбозе.

Отдельного диетического стола для заболевания нет, но рацион немного ограничен. Диетический стол обязательно назначается при обострении . Диета при тромбозе глубоких вен нижних конечностей направлена на достижение нескольких целей:

При тромбозе лучше придерживаться вегетарианской диеты и употреблять продукты, которые разжижают кровь

Способствовать похудению. Лишний вес считается провоцирующим фактором.
Разжижать кровь.
Очищать кровеносные сосуды и укреплять венозные стенки.
Нормализовать работу ЖКТ.
Активизировать обменные процессы.

Диета назначается на 3–4 недели. Два раза в 7 дней желательно устраивать дни для разгрузки организма и его очистки. Диетическое питание должно быть откорректировано в зависимости от назначенных лекарств. Некоторые из них вступают в химическое взаимодействие и снижают эффективность лекарства. Например, «Варфарин» нельзя употреблять вместе с чесноком. Поэтому питание должно согласовываться с врачом.

В рацион должны входить продукты с большим содержанием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Это непостные морские сорта рыбы, мидии, кальмары, устрицы. Благотворно влияет на сосуды витамин Е, содержащийся в кураге, нешлифованных ядрах ячменя и овса, орешках кешью, морских сортах рыбы. Витамин Е защищает от нарушения работы сердца и недостаточного кровоснабжения органов и тканей, дальнейшего процесса тромбообразования. Чтобы витамин хорошо усваивался, необходимым условием являются желчь и жиры. После термообработки или заморозки содержание витамина в продукте сокращается.

При венозном тромбозе разрешается в пищу добавлять уксус (особенно яблочный), перец, хрен, лук, чеснок

Лечение пройдет эффективнее, если в рацион добавить такие продукты:

Лук – активизирует процесс растворения тромбов, тромбоциты скапливаются медленнее. Считается средством профилактики тромбоза от жирной пищи. Чтобы блокировать действие жиров, достаточно съедать ½ чашки лука.
Красный виноград. В ягодах содержится ресвепатрол, не позволяющий тромбоцитам скапливаться.
Ягоды в свежем или замороженном виде.
Имбирь. Вещество гингерол разжижает кровь.
Гингко билоба. Способствует улучшению кровообращения, уменьшает проницаемость стенок сосудов, делает их просвет шире.
Рыбий жир. Разжижает кровь, предотвращает тромбообразование.

В результате исследований было доказано, что у людей, в чьем рационе преобладают овощи, быстрее растворяются тромбы. Такой эффект возможен благодаря клетчатке и витамину С. Меньше всего подвержены образованию тромбов вегетарианцы. Мясо, независимо от метода его приготовления, употреблять в пищу не более 3 раз в течение 7 дней.

Продукты под запретом

Из рациона следует исключить продукты, ухудшающие кровоток, способствующие застойным процессам, росту тромбоцитов и тромбообразованию. До улучшения самочувствия употребление пищи с витамином К нужно сократить.

Эти продукты влияют на вязкость крови и ухудшают ее кровоток, а также способствуют появлению застойных явлений, а затем и провоцируют образование тромбов

Он делает кровь гуще, увеличивая вероятность тромообразования. Витамина К много в зелени, в состав которой входит хлорофилл.

К исключаемым продуктам также относят:

все орехи кроме индийского;
копченые изделия, консервы, пересоленная пища или сладости – задерживают воду в организме, сужают сосуды;
алкоголь;
белый виноградный сок, гранатовый сок;
бананы, черноплодная смородина – способствуют тромбообразованию;
ливерные изделия;
наваристые бульоны из мяса;
молочные изделия с повышенной жирностью;
полуфабрикаты, блюда быстрого питания;
бобовые;
чай из зеленых листьев и кофе с высоким содержанием кофеина;
жирные продукты – тромбоциты легче объединяются в тромбы благодаря загустеванию крови.

Диета при тромбозе обязательно должна включать пищу, содержащую полиненасыщенные жиры

Чтобы не ухудшить состояние, от этих продуктов следует отказаться.

Примерное меню

Однодневная диета при тромбозе глубоких вен нижних конечностей:

Прием еды утром. Каша из любой крупы, которую рекомендуется варить на дистиллированной воде. В нее можно добавить плоды фруктовых деревьев и ягоды. Запить чашкой неконцентрированного черного чая.
Обеденный перерыв. Суп из овощей, картофель в отварном виде, запеченная в духовке рыба.
Вечерний прием пищи. Салат из овощей без майонеза, свежие плоды фруктовых деревьев. Запить компотом.
Для перекуса подходят овощи, плоды фруктовых деревьев и ягоды. Можно пить компот, соки.

Американские ученые при исследованиях обнаружили, что отказ от первого завтрака может спровоцировать инфаркт. Тромбы у таких людей встречаются в 3 раза чаще. Это объясняется тем, что утром клейкость тромбов повышается, а завтрак снижает этот показатель.

Сбалансированное питание не единственный метод профилактики. Чтобы предотвратить застойные процессы в венах, необходима умеренная физическая активность. Это могут быть танцы, фитнес или занятия в бассейне. Прогулки быстрым шагом способствуют улучшению кровообращения. Тяжелых нагрузок на ноги (приседания со штангой) необходимо избегать. Горячая ванна таким больным также противопоказана. Неблагоприятное воздействие на сосуды оказывает тесная одежда, неудобная обувь. Высота каблука не должна превышать 4 см. Чтобы избежать тромбофлебита, нужно забыть о пагубных привычках. При частых авиаперелетах, чтобы не спровоцировать развитие тромбоза, рекомендуется придерживаться нескольких правил:

Отдавайте предпочтение свободной одежде. Оптимальным вариантом будет применение компрессионного белья.
Откажитесь от употребления спиртных напитков.
Пейте во время перелета больше жидкости.
Если после окончания перелета вы ощущаете сильную боль в ногах, обратитесь к врачу.

Чтобы предотвратить сгущение крови, необходимо употреблять достаточное количество жидкости.

Тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА, - одна из наиболее распространенных сердечно-сосудистых болезней. Патология выражается в закупоривании одной из легочных артерий либо их ветвей сгустками крови (тромбами ), образующимися, зачастую, в крупных венах ног либо таза. Достаточно редко, но все же случается появление тромбов в правых сердечных камерах и венах рук.

Заболевание развивается, как правило, стремительно, часто оканчивается печально - приводит к смерти больного. ТЭЛА занимает третье место (после таких патологий, как ишемическая болезнь сердца и инсульт ) среди причин летального исхода, связанных с сердечно-сосудистыми болезнями. Чаще всего патология встречается среди пожилых людей. Согласно статистике смертность от последствий ТЭЛА среди мужчин почти на треть выше, чем среди женщин.

Вероятность смерти больного возможна после ТЭЛА, развившейся по причине хирургического вмешательства, травм, родовой деятельности. При тромбоэмболии легочной артерии лечение, начатое вовремя, позволяет добиться значительного (до 8%) снижения уровня смертей.

Причины развития ТЭЛА

Суть тромбоэмболии заключается в формировании сгустков крови и последующей обструкцией ими артериальных просветов.

В свою очередь тромбы развиваются на фоне некоторых условий, среди которых выделяют основные причины ТЭЛА:

Нарушение движения крови. Сбои в кровоснабжении возникают как последствия:

варикозного расширения вен,
сдавливания кровеносных сосудов внешними факторами (киста, опухоль, костные отломки),
перенесенного флеботромбоза, последствием которого является разрушение клапанов вен,
вынужденной неподвижности, нарушающей корректную работу мышечной и венозной систем ног.

Помимо этого, движение крови в организме замедляется, поскольку повышается ее (крови) вязкость . Полицитемия, обезвоживание или патологическое увеличение эритроцитов в крови - факторы, влияющие на повышение вязкости крови.

Повреждение внутренней стенки сосуда, сопровождающееся запуском ряда реакций свертывания крови. Эндотелий может повредиться из-за протезирования вен, установки катетеров, операций, травм. Вирусные и бактериальные заболевания порой провоцируют повреждение эндотелия. Этому предшествует активная работа лейкоцитов, которые прикрепляясь к внутренней стенке сосуда, травмируют ее.
Также при тромбоэмболии легочной артерии причиной, по которым может развиваться болезнь, является угнетение естественного процесса растворения тромбов (фибринолиза) и гиперкоагуляции.

К основным факторам риска ТЭЛА относят:

Продолжительную иммобилизацию (путешествия на дальние расстояния, длительный и принудительный постельный режим), дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, в результате которых движение крови по организму замедляется, наблюдается венозный застой.

Считается, что неподвижность в течение даже относительно непродолжительного времени увеличивает риск возникновения так называемого «венозного тромбоэмболического заболевания».
Употребление немалого количества мочегонных препаратов. На фоне приема подобных лекарств развивается обезвоживание, кровь становится более вязкой. Также увеличивает интенсивность свертываемости крови прием некоторых гормональных препаратов.
Раковые образования.
Варикоз ног. Развитие этой патологии нижних конечностей способствует возникновению тромбов.
Заболевания, сопровождающиеся некорректным обменными процессами в организме (сахарный диабет, ожирение).
Хирургическое вмешательство, инсталляция катетера в большую вену.
Травмы, переломы костей.
Вынашивание ребенка, роды.
Возраст после 55 лет, курение и пр.

Классификация ТЭЛА и механизм развития патологии

Выделяют три основные типы тромбоэмболии легочной артерии:

Массивная. Этот тип ТЭЛА характеризуется тем, что поражает более половины сосудов легких. Последствия - шок, системная гипотензия (снижение артериального давления).
Субмассивная. Сопровождается поражением более 1/3, но менее половины объема сосудов легких. Основной симптом - правожелудочковая недостаточность.
Немассивная. Поражается меньше 1/3 легочных сосудов. При подобном виде тромбоэмболии легочной артерии симптомы, как правило, отсутствуют.

Обратим большее внимание на патогенез ТЭЛА. Эмболизацию провоцируют тромбы, находящиеся в вене и ненадежно удерживающиеся за ее стенку. Отделившись от стенки вены, существенных размеров тромб или маленькая эмболизирующая частица вместе с движением крови проходят сквозь правую часть сердца, оказываясь затем в легочной артерии и закрывая ее проход. В зависимости от размеров оторвавшихся частиц, сколько их и ответной реакции организма, последствия закупорки просвета легочной артерии разнообразны.

Застрявшие в области просвета легочной артерии, частицы небольшого размера не провоцируют практически никаких симптомов. Более крупные частицы затрудняют прохождение крови, что влечет за собой неправильный газообмен и возникновение кислородного голодания (гипоксии ). Как результат, в артериях легких повышается давление, значительно усиливается степень загруженности правого желудочка, результатом чего может стать его (желудочка ) острая недостаточность.

Клиническая картина заболевания

При тромбоэмболии легочной артерии симптомы, лечение патологии зависят от исходного состояния организма больного, числа и размера закупоренных легочных артерий, скорости развития патологического процесса, степени появившихся нарушений кровоснабжения легких. ТЭЛА характеризуется различными клиническими состояниями. Болезнь может протекать, не подавая практически никаких заметных признаков, но также может привести к внезапному летальному исходу.

К тому же симптомы ТЭЛА схожи с признаками, сопровождающими другие болезни сердца и легких. При этом основное отличие симптомов при тромбоэмболии легочной артерии - их резкое возникновение.

При стандартной вариации ТЭЛА симптомы зачастую следующие:

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

Сосудистая недостаточность. Ей сопутствует понижение артериального давления, тахикардия.
Острая коронарная недостаточность. Ей сопутствуют сильно ощутимые и с различной продолжительностью боли за грудиной.
Острое легочное сердце (патология, возникающая в правом сердечном отделе). Как правило, характерно для массивного варианта ТЭЛА. Сопровождается учащенным сердцебиением (тахикардия), при этом сильно набухают вены шейной области.
Острая цереброваскулярная недостаточность. Характеризуется сбоями работы мозга, недостаточном кровоснабжении тканей мозга. Основные симптомы - рвота, ушной шум, потеря сознания (нередко сопровождающийся судорогами), иногда впадение в кому.

Легочные:

. Ей сопутствует ярко выраженная одышка, синюшные кожные покровы либо изменение их цвета на пепельно-серый, бледный.
Бронхоспастический синдром. Основная отличительная черта - наличие сухих хрипов с посвистыванием.
Инфаркт легкого. Ему сопутствует одышка, кашель, грудная боль во время дыхания, повышение температуры, кровохаркание. При аускультации сердца с применением стетоскопа слышны характерные хрипы влажного характера, ослабление респирации.

Лихорадка. Повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной). Развивается как ответ на воспалительные процессы в легких. Длится до 2 недель .
Абдоминальный синдром. Появляется по причине острого набухания печени. Ей сопутствует рвота, отрыжка, болевые ощущения в районе правого подреберья.

Диагностика болезни

Диагностировать ТЭЛА достаточно сложно, поскольку патология имеет неспецифические симптомы, а диагностические методы далеки от совершенства. Однако с целью исключить другие болезни, прежде всего, принято проводить ряд стандартных методов диагностики: рентген области грудины, ЭКГ, лабораторные исследования, включающие измерение уровня d-димера.

При этом перед врачом стоит нелегкая задача, цель которой - не только выяснить наличие ТЭЛА как таковой, но и определить место закупорки, масштабы повреждений и состояние больного с точки зрения гемодинамики. Только при наличии полученных данных возможно создание грамотной и функциональной программы терапии пациента.

Больным с возможной тромбоэмболией легочной артерии зачастую проводят следующие методы диагностики:

Клинический и биохимический анализы крови.
Измерение уровня d-димера (белок в крови после разрушения тромба). При адекватном показателе d-димера говорят о невысоком риске возникновения ТЭЛА у пациента. Вместе с тем необходимо отметить, что установление уровня d-димера является все же не совсем точным диагностическим методом, поскольку повышение d-димера помимо вероятного развития тромбоэмболии легочной артерии также может указывать на многие другие заболевания.

ЭКГ, или электрокардиографию в динамике. Цель обследования - исключить другие заболевания сердца.
Рентген органов грудины с целью убрать подозрения на перелом ребер, опухоль, плеврит, первичную пневмонию и т. д.
Эхокардиографию, которая выявляет некорректную работу правого желудочка сердца, легочную гипертензию, тромбы в сердце.
Компьютерную томографию, благодаря которой существует возможность обнаружить наличие тромбов в легочной артерии.
УЗИ глубоких вен. Позволяет обнаружить появившиеся в ногах тромбы.
Сцинтиграфию - обнаруживает вентилируемые, но не снабжающиеся кровью участки легкого. Этот метод показан при наличии противопоказаний к КТ.
Ангиографию (контрастное рентгенологическое обследование). Один из наиболее точных диагностических методов.

Лечение болезни

Основные задачи медиков при лечении больных с тромбоэмболией легочной артерии заключаются в реанимационных действиях, направленных на спасение жизни человека, а также максимально возможном возобновлении сосудистого русла.

Устранение последствий острой стадии ТЭЛА состоит в ликвидации эмболы легочной артерии или лизисе (разрушение) тромба, расширении коллатеральных (боковых, не основных) легочных артерий. Помимо этого, предполагается проведение симптоматических терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение появления последствий, образовавшихся как ответ на нарушенное кровообращение и дыхание.

Консервативное лечение

Успешное консервативное лечение патологии состоит из назначения препаратов фибронолитиков или тромболитиков (тромболитическая терапия - ТЛТ ) путем их введения посредством катетера в легочную артерию. Эти лекарства способны растворять тромбы внутри сосудов благодаря стрептазе, которая, проникая в тромб, разрушает его. Вот почему, спустя несколько часов после начала приема препаратов наблюдается улучшение общего состояния человека, а через сутки - практически полное растворение тромбов.

Фибронолитические препараты показаны при быстро протекающих легочных эмболиях, массивной эмболии легких с действующим кровообращением на минимальном уровне.

По окончании терапии фибронолитическими препаратами, больному показан прием гепарина . Вначале лекарство поступает в организм в меньших дозах, а спустя 12 часов, количество препарата гепарина увеличивают в 3-5 раз сравнительно с начальной.

Являясь средством профилактики, гепарин (антикоагулянт прямого воздействия), совместно с фенилином, неодекумарином или варфарином (антикоагулянты косвенного воздействия) предупреждает возникновение тромбов в пострадавшем месте легкого, минимизирует риск появления и рост прочих венозных тромбов.

В случае субмассивной легочной эмболии доктора предпочитают гепарин, поскольку это лекарство способно практически мгновенно блокировать процесс свертывания крови (в отличие от антикоагулянтов косвенного воздействия, которые действуют не так быстро).

Тем не менее, несмотря на «медлительность» антикоагулянтов косвенного воздействия, рекомендовано в начале лечения подключать Варфарин. Как правило, Варфарин назначается с поддерживающей, небольшой дозы, которая впоследствии, учитывая результаты специального анализа, пересматривается. Употребление Варфарина должно длиться не менее 3 месяцев. Антикоагулянты косвенного воздействия способны проникать сквозь плаценту и негативно сказываться на развитии плода, поэтому прием Варфарина противопоказан во время беременности.

Всем больным ТЭЛА показано проведение массивного комбинированного,

Направленного на восстановление всего организма и легочных артерий лечения:

кардиальная терапия (Панангин, Обзидан);
назначение спазмалитиков (Но-шпа, Андипал, Папаверин);
коррекция обмена веществ (витамин В);
противошоковое лечение (Гидрокортизон);
противовоспалительная терапия (антибактериальные лекарства);
назначение отхаркивающих, противоаллергических препаратов и анальгетиков (Андипал, Димедрол).

Многие из представленных препаратов, например, Андипал, имеют ряд противопоказаний. Поэтому Андипал и терапевтические препараты назначают осторожно беременным женщинам и прочим, входящим в зону риска, категориям пациентов.

Терапия проводится преимущественно путем капельного внутривенного вливания препаратов (исключение - такие лекарства, как Андипал, который принимают перорально). Фибринолитическое лечение предполагает инъекции в систему для внутривенного введения, поскольку внутримышечные уколы способны спровоцировать появление больших гематом.

Хирургическое вмешательство

В ситуациях когда, несмотря на проводимую тромболитическую терапию при ТЭЛА, на протяжении часа не наблюдается ожидаемый от лечения результат, показано выполнение эмболэктомии (ликвидация эмбол хирургическим путем). Операцию проводят в специально оснащенной клинике .

Прогноз лечения зависит, прежде всего, от тяжести состояния пациента и массивности патологии.

Обычно при 1 и 2 степени тяжести ТЭЛА прогноз благоприятный, с минимальным количеством летальных исходов и высокой вероятностью практически полного выздоровления.

При этом следует отметить, что тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии имеет вероятность возникновения повторных инфарктов легкого и как результат, развитие так называемого хронического легочного сердца.

Однако патология 3 или 4 степени способна, когда не оказывается своевременная терапевтическая либо хирургическая помощь, привести к мгновенной смерти.

Видео

Видео - тромбоэмболия легочной артерии

Профилактика патологии

Профилактика ТЭЛА необходима всем пациентам с высокой вероятностью появления осложнений от этой патологии. При этом степень риска тромбоэмболии оценивается индивидуально для каждого пациента и проводимого оперативного вмешательства. Соответственно первичная и вторичная профилактика ТЭЛА выбираются также индивидуально.

Лежачим больным показано регулярное проведение профилактики флебита и флеботромбоза ног и таза посредством ходьбы, максимально раннего вставания, применение особых устройств, способствующих улучшению кровотока у таких пациентов.

Среди медикаментозных препаратов выделяют:

Подкожное введение гепарина в малых дозах. Подобный метод предупреждения патологии назначается за неделю до хирургического вмешательства и продолжается до наступления полной физической активности пациента.
Реополиглюкин. Вводится во время оперативного вмешательства. Не рекомендован в связи с возможными анафилактическими реакциями пациентам, страдающим аллергией, и больными с бронхиальной астмой.

К профилактическим методам хирургической направленности относят установку специальных клипс, фильтров, особых швов на полую вену вместо ее перевязки. Люди, у которых возможен рецидив болезни, могут использовать такие методы с целью сведения к минимуму вероятности повторных проявлений патологии.

На сегодня последствия тромбоэмболии не могут быть устранены полностью. Однако грамотная реабилитация, включающая санаторное и курортное лечение, последующая диспансеризация, (необходимо стоять на диспансерном учете при поликлинике) и профилактика способны свести к минимуму клинические проявления патологии.

Пациентам, склонным к образованию тромбов в нижних конечностях, настоятельно рекомендовано не пренебрегать ношением компрессионных чулков. Эти элементы одежды способствуют лучшему кровообращению в ногах и предупреждают появление тромбов.

И, конечно, отличной профилактикой не только тромбоэмболии, но и многих других болезней станет правильное питание, а при необходимости и соблюдение определенной диеты. Грамотно подобранное, сбалансированное питание при ТЭЛА способствует не только формированию нормальной консистенции крови, но и тому, что при наличии лишнего веса человек худеет и чувствует себя гораздо лучше.

Здоровый образ жизни, постоянный контроль массы тела (при необходимости - похудение), а также своевременная терапия различных инфекционных болезней не менее важны.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter . Мы исправим ошибку, а Вы получите + к карме 🙂

Огромное количество людей в возрасте склонно к формированию тромбов. Подобная особенность организма может объясняться самыми разными факторами и при отсутствии адекватной коррекции часто приводит к развитию самых разных патологических состояний, в том числе и тех, которые несут угрозу здоровью и даже жизни. Как раз к последним можно отнести недуги, развивающиеся вследствие закупорки тромбами крупных и жизненно важных сосудов. Это и тромбоэмболия легочной артерии, симптомы, лечение которой обсудим, а также возможные осложнения чуть более подробно.

Тромбоэмболия легочной артерии является довольно критическим состоянием, она представляет собой внезапную остановку кровотока в ветви легочной артерии, которая объясняется ее внезапной закупоркой тромбом (сгустком крови). Из-за такой закупорки кровь перестает поступать в тот участок легочной ткани, который снабжается данной ветвью. При этом упомянутый тромб – это лишь фрагмент другого тромба, который был сформирован и расположен за пределами легочной артерии.

Симптомы, осложнения тромбоэмболии легочной артерии

В большей части случаев тромбоэмболия развивается внезапно – ей не предшествуют никакие видимые предвестники. Проявления данного состояния определяются количеством и размером тромбированных сосудов, а также скоростью возникновения тромбэмболии, степенями развившихся нарушений кровоснабжения легочных тканей и исходным состоянием пациента. Иногда тромбэмболия легочной артерии протекает бессимптомно, а иногда она вызывает резкое и критическое нарушение самочувствия или даже внезапный летальный исход.

Самым первым проявлением тромбэмболии такого рода становится внезапная одышка – учащение дыхания, чувство нехватки воздуха и пр. Число дыханий может достигать тридцати-сорока за минуту, развивается цианоз, кожные покровы окрашиваются в пепельно-серые тона и становятся бледными.

Также пострадавшего могут беспокоить болезненные ощущения в груди – часто острые, разного характера. Такой симптом может длиться и несколько минут, и несколько часов. Больные жалуются на сердцебиение, у них набухают шейные вены, имеет место сильное снижение артериального давления.

В ряде случаев тромбоэмболия легочной артерии приводит к возникновению острой цереброваскулярной недостаточности. У больного развивается головокружение, его беспокоит шум в ушах, глубокий обморок. Часто возникает тошнота и рвота, возможна брадикардия и коматозное состояние. Иногда патологические процессы приводят к развитию психомоторного возбуждения, гемипарезам, полиневритам, менингиальным симптомам.

У пожилых людей гипоксия, вызванная тромбозом такого рода, часто приводит к развитию потери сознания, гемиплегии (одностороннего паралича) и судорог.

В ряде случаев тромбоэмболия легочной артерии приводит к повышению температуры тела (при не сильно выраженном течении), подобный симптом объясняется воспалительными процессами, которые развились в плевре и легких.

Иногда недуг вызывает болезненное набухание печени, которое сопровождается парезом кишечника, раздражением брюшины и икотой. Пациенты при этом жалуются на острые боли в правом подреберье, отрыжку и рвоту.

Спустя две-три недели после произошедшей закупорки у больного может развиться иммунологический синдром, который проявляется пульмонитом, рецидивирующим плевритом, уртикароподобной сыпью на коже и пр.

Тромбоэмболия легочной артерии - лечение

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии стоит немедленно вызывать скорую помощь. Многим пациентам с таким нарушением требуется скорейшее помещение в реанимационное отделение и проведение реанимационных мероприятий. В целом, терапия данного состояния направлена на оптимизацию процессов легочного кровообращения и на предупреждение хронической легочной гипертензии.

В острой фазе развития недуга пациенту могут проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, дефибрилляцию и электрокардиостимуляцию. Такие процедуры способны восстановить сердечный ритм и вернуть больного к жизни.

Для устранения эмбола из легочной артерии доктора могут проводить внутрисосудистую эмбол-эктомию, используя специальный катетер с чашечкой-присоской на конце. Такая конструкция помогает устранить тромбэмбол сквозь камеры сердца и сосудов.

Но в большей части случаев проводится консервативная терапия: первым делом больному вводят фибринолитические препараты, к примеру, стрептазу, стрептокиназу, стрептодеказу, урокиназу, кабикиназу и пр. Такие средства иногда вводят сквозь катетер внутрь легочной артерии. Состояние больного улучшается уже спустя пару часов. После пациенту назначают антикоагулянты (обычно гепарин), что позволяет предупредить рецидив недуга.

Всем пациентам с тромбоэмолией легочной артерии показано проведение кислородной терапии. Им назначают ряд медикаментов кардиального (гликозиды, панангин и пр.), спазмолитического (папаверин, Но-шпа и пр.) действия. Также используются и препараты для коррекции метаболизма (АТФ, витаминные средства, особенно препараты содержащие витамины группы В). Из лекарств также применяют противошоковые (Гидрокортизон), противовоспалительные и отхаркивающие медикаменты. Кроме того доктор может назначить антигистаминные средства и анальгетики.

Народные средства

Рецепты народной медицины никак не помогут вылечить тромбоэмболию легочной артерии, однако разные травы довольно эффективно предупреждают тромбозы, способствуя разжижению крови.

Так специалисты народной медицины советуют соединить равные доли донника, растение арника горная, полыни, а также лабазника. Все травы должны быть измельченными. Перемешайте их между собой хорошенько. Столовую ложечку полученного сбора заварите стаканом кипятка. Накройте лекарство крышкой и оставьте его на восемь часов для настаивания. После процедите готовый настой и пейте его по трети стакана трижды на день. Рекомендуемая продолжительность такого лечения – тридцать дней.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ) – угрожающее для жизни состояние, при котором происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом – кусочком тромба , который, как правило, образуется в венах таза или нижних конечностей.

Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии :

ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
На территории США каждый год регистрируется около 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии и 350 000 связанных с ней смертей.
Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.

Особенности строения системы кровообращения

В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый :

Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.

Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.
В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.
При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):

застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
повышение свертываемости крови ;
воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Единой причины, которая бы со 100%-й вероятностью приводила к тромбоэмболии легочной артерии, не существует.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Нарушение	Причины
Застой крови в венах
Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА.
Повышение свертываемости крови
Повышение вязкости крови , в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов.
Повреждение сосудистой стенки

Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?

За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность . Она может привести к гибели больного.

Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.

При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.

Основные симптомы ТЭЛА :

боли в грудной клетке , которые усиливаются во время глубокого вдоха;
кашель , во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
холодный липкий пот;
бледность, серый оттенок кожи;
повышение температуры тела до 38°C;
потеря сознания;
синюшность кожи.

В легких случаях симптомы отсутствуют вообще, либо возникает небольшое повышение температуры, кашель, легкая одышка.

Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.

Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.

Возможные осложнения ТЭЛА :

остановка сердца и внезапная смерть;
инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.

Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?

У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.

На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.

Женевская шкала (пересмотренная):

Признак	Баллы
Асимметричный отек ног, болезненность при ощупывании по ходу вен.	4 балла
Показатели частоты сердечных сокращений: 75-94 ударов в минуту; более 94 ударов в минуту.	3 балла; 5 баллов.
Боль в ноге с одной стороны.	3 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	3 балла
Примесь крови в мокроте.	2 балла
Наличие злокачественной опухоли.	2 балла
Перенесенные в течение последнего месяца травмы и операции.	2 балла
Возраст пациента более 65 лет.	1 балл

Интерпретация результатов :

11 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
4-10 баллов – средняя вероятность;
3 балла и менее – низкая вероятность.

Канадская шкала :

Признак	Баллы
После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии.	3 балла
Наличие тромбоза глубоких вен.	3 балла
Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту.	1,5 балла
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим.	1,5 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	1,5 балла
Примесь крови в мокроте.	1 балл
Наличие онкологического заболевания.	1 балл

Интерпретация результатов по трехуровневой схеме :

7 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
2-6 баллов – средняя вероятность;
0-1 баллов – низкая вероятность.

Интерпретация результата по двухуровневой системе :

4 балла и более – высокая вероятность;
до 4 баллов – низкая вероятность.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Исследования, которые применяются для диагностики тромбоэмболии легочной артерии :

Название исследования	Описание
Электрокардиография (ЭКГ)	Электрокардиография представляет собой регистрацию электрических импульсов, возникающих во время работы сердца, в виде кривой. Во время ЭКГ можно выявить следующие изменения : учащение сердцебиения; признаки перегрузки правого предсердия; признаки перегрузки и кислородного голодания правого желудочка; нарушение проведения электрических импульсов в стенке правого желудочка; иногда выявляется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Аналогичные изменения могут быть выявлены и при других заболеваниях, например, при воспалении легких и во время тяжелого приступа бронхиальной астмы. Иногда на электрокардиограмме больного с тромбоэмболией легочной артерии вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения.
Рентгенография грудной клетки	Признаки, которые можно выявить на рентгенограммах :
Компьютерная томография (КТ)	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится спиральная КТ-ангиография. Пациенту вводят внутривенно контрастный препарат и проводят сканирование. При помощи этого метода можно точно определить местоположение тромба и пораженную ветвь легочной артерии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Исследование помогает визуализировать ветви легочной артерии и обнаружить тромб.
Ангиопульмонография	Рентгенконтрастное исследование, во время которого в легочную артерию вводится раствор контрастного вещества. Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. На снимках видны прокрашенные контрастом сосуды, и один из них резко обрывается – в этом месте находится тромб.
Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография)	Признаки, которые можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца :
Ультразвуковое исследование вен	Ультразвуковое сканирование вен помогает выявить сосуд, который стал источником тромбоэмболии. При необходимости можно дополнить УЗИ допплерографией, которая помогает оценить интенсивность кровотока. Если врач надавливает ультразвуковым датчиком на вену, а она не спадается, то это является признаком того, что в ее просвете находится тромб.
Сцинтиграфия	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Информативность этого метода составляет 90%. Его применяют в случаях, когда у больного имеются противопоказания к проведению компьютерной томографии. Сцинтиграфия выявляет участки легкого, в которые поступает воздух, но при этом в них нарушен приток крови.
Определение уровня d-димеров	D-димер – вещество, которое образуется при распаде фибрина (белка, играющего ключевую роль в процессе свертывания крови). Повышение уровня d-димеров в крови свидетельствует о недавнем образовании тромбов. Повышение уровня d-димеров выявляется у 90% пациентов с ТЭЛА. Но оно также обнаруживается при ряде других заболеваний. Поэтому нельзя полагаться только на результаты этого исследования. Если уровень d-димеров в крови в пределах нормы, то зачастую это позволяет исключить тромбоэмболию легочных артерий.

Лечение

Больной с тромбоэмболией легочной артерии должен быть немедленно помещен в палату интенсивной терапии (реанимационное отделение). На все время лечения необходимо строгое соблюдение постельного режима с целью профилактики осложнений.

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Препарат	Описание	Применение и дозировки
Препараты, уменьшающие свертываемость крови
Гепарин натрия (натриевый гепарин)	Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови.	Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней.
Надропарин кальция (фраксипарин)	Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет.	Курс лечения – 5-10 дней.
Эноксапарин натрия	Низкомолекулярный гепарин.	Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней.
Варфарин	Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения.	Форма выпуска : Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г). Дозировки : В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев.
Фондапаринукс	Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии.
Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы)
Стрептокиназа	Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C . Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят 250 000 МЕ препарата внутривенно в течение 30 минут. Затем – 100 000 МЕ в час в течение 12-24 часов.
Урокиназа	Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят внутривенно в течение 10 минут из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм веса больного. Затем вводят в течение 12-24 часов из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм массы тела больного в час.
Альтеплаза	Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба.	Схема 1. Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов. Схема 2. Вводят препарат в течение 15 минут из расчета 0,6 мг на каждый килограмм массы тела больного.

Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

Остановка сердца . Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).
Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания. Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.
Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия . Проводят искусственную вентиляцию легких.
Гипотензия (снижение артериального давления) . Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА :

массивная тромбоэмболия;
ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии :

Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Операция при тромбоэмболии легочной артерии достаточно сложная. Тело пациента охлаждают до 28°C. Хирург вскрывает грудную клетку пациента, рассекая его грудину вдоль, и получает доступ к легочной артерии. После подключения системы искусственного кровообращения вскрывают артерию и удаляют эмбол.

Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.

Установка кава-фильтра

Кава-фильтр – это специальная сетка, которую устанавливают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромбов не могут пройти через нее, достичь сердца и легочной артерии. Таким образом, кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.

Установка кава-фильтра может осуществляться, когда тромбоэмболия легочной артерии уже возникла, либо заблаговременно. Это эндоваскулярное вмешательство – для его проведения не нужно делать на коже разрез. Врач делает прокол на коже и вводит специальный катетер через яремную вену (на шее), подключичную вену (в области ключицы) или большую подкожную вену (на бедре).

Обычно вмешательство выполняют под легким наркозом, при этом пациент не испытывает боли и неприятных ощущений. Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит по венам катетер и, после того, как он достигает нужного места, вводит в просвет вены сетку, которая сразу расправляется и закрепляется. После этого катетер удаляют. Швы на месте вмешательства не накладывают. Пациенту назначают постельный режим на 1-2 дня.

Профилактика

Меры профилактики тромбоэмболии легочной артерии зависят от состояния пациента :

Состояние/заболевание	Профилактические мероприятия
Пациенты, длительно находившиеся на постельном режиме (в возрасте до 40 лет, не имеющие факторов риска ТЭЛА).	Как можно более ранняя активизация, вставание с постели и хождение. Ношение эластичных чулок.
Терапевтические пациенты, имеющие один или более факторов риска. Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию, не имеющие факторов риска.	Ношение эластичных чулок. Пневмомассаж. На ногу, по всей ее длине, помещают манжету, в которую подают воздух с определенной периодичностью. В итоге осуществляется попеременное сдавливание ног в разных местах. Эта процедура активирует кровообращение и улучшает отток лимфы из нижних конечностей. Применение надропарина кальция или эноксапарина натрия в профилактических целях.
Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию и имеющие один или более факторов риска.	Гепарин, надропарин кальция или эноксапарин натрия в профилактических целях. Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Перелом бедренной кости	Пневмомассаж ног.
Операции у женщин по поводу злокачественных опухолей органов репродуктивной системы.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Операции на органах мочевыделительной системы.	Варфарин, или надропарин кальция, или эноксапарин натрия. Пневмомассаж ног.
Инфаркт сердца.	Пневмомассаж ног. Гепарин,
Операции на органах грудной клетки.	Варфарин, или надропарин кальция, или эноксапарин натрия. Пневмомассаж ног.
Операции на головном и спинном мозге.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок. Надропарин кальция или эноксапарин натрия.
Инсульт.	Пневмомассаж ног. Надропарин кальция или эноксапарин натрия.

Каков прогноз?

24% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают в течение года.
30% пациентов, у которых тромбоэмболия легочной артерии не была выявлена, и не было проведено своевременное лечение, погибают в течение года.

При повторной тромбоэмболии погибают 45% пациентов.
Основные причины смерти в первые две недели после возникновения ТЭЛА – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и воспаление легких.