Язвенный колит у детей — симптомы, диета, история болезни. Неспецифический язвенный колит у детей: причины, симптомы, лечение, диета

Язвенный колит у детей – воспалительный процесс в кишечнике, поражающий слизистую и характеризующийся ранами в сигмовидной, прямой, ободочной кишке. Встречается у 10 % детей, в половине случаев имеет хронический характер, применяется долгосрочное лечение. Первая вспышка была зарегистрирована на Западе в 1970 году, за десять лет количество больных увеличилось на 5%. Сейчас уровень заболеваемости остается стабильным, а недуг – достаточно редким.

Болезнь опасна как для мальчиков, так и для девочек. Последние чаще переносят эту болезнь подростками, мальчики наиболее подвержены заболеванию от 6 до 18 месяцев. Для детей она протекает на уровне средней или высокой тяжести, необходимость операции возникает чаще, чем у взрослых. Ранняя диагностика может предотвратить перетекание недуга в хроническую форму и предотвратить хирургическое лечение.

Воспаление кишечника, его покраснение, опухание вызывает острую боль в животе. Активная фаза болезни характеризуется возникновением многочисленных язв, эрозий на стенках прямой кишки, они тяжело заживают, мешают функционировать желудочно-кишечному тракту. Образовываются подслизистые инфильтраты, абсцессы и гнойные выделения, которые выходят вместе с калом ребенка.

Язвенный колит имеет несколько видов, они отличаются местами локализации и степенью тяжести, но имеют похожие симптомы. Лечение болезни зависит от типологии, поэтому при первых подозрениях стоит обращаться к врачу.

Колит делится на пять видов:

1. Недифференцированный колит – заболевание объединяющее симптомы разных колитов, оно идентифицируется и лечится чувствительными препаратами с индивидуальным подбором. По результатам анализа образцов тканей биоптатов не всегда можно определить тип недуга, обеспечить его специализированное лечение. 10% случаев остаются неопознанными, именно их объединили в данную группу.
2. Раздражение толстой кишки – характеризуется очень частыми, болезненными испражнениями до 6 раз на день, с частицами не переваренной еды. В первый раз ребенок оправляется обильно, далее скудно. Раздражение кишечника может иметь тяжелые последствия и перерасти в сложную форму, если не пролечить его на начальной стадии.
3. Неспецифический язвенный колит у детей - распространяется по всей слизистой толстого кишечника. Ребенок ощущает такие симптомы как режущая боль в животе слева, воспаление кишечника, язвы заметные во время эндоскопии. Лечение хирургическим путем в этом случае оказывается наиболее эффективным.
4. Спастический колит – основные симптомы: сухой скудный кал с кровью, вздутие живота, спазмы. Малое количество клетчатки в рационе и частые стрессы – вот основные причины слизистого спастического колита. Он лечится правильным питанием, считается безобидной формой болезней желудочно-кишечного тракта.
5. Болезнь Крона – имеет несколько мест локализации, может проявляться в ротовой полости и в анусе. Образовываются глубокие язвы, пациент чувствует боль в правой части живота. Стенки толстого кишечника в результате защитной реакции утолщаются, а язвы имеют форму трещин. После анализа образцов ткани при этой болезни обнаруживают гранулемы, что идентифицирует недуг на 90%.

Причины заболевания

Язвенный колит - болезнь серьезная и трудно излечимая, поэтому ученые уже несколько десятилетий пытаются выявить причины ее возникновения.

Найти возбудитель болезни или предпосылки к ней пока не удалось. Но ученые проследили некоторые закономерности, после которых заболеть легче всего:

• Наследственность. Заболевание часто передается наследственным путем. Если мать, отец или другие родственники болели язвенным колитом, вероятность заболеть увеличивается в 5 раз. Часто попадаются случаи болезни у обоих детей в семье.
• Вирус. После вирусных инфекций, таких как краснуха, корь, ротавирус и даже ОРВИ организм остается ослабленным. Работа иммунитета нарушается, антитела начинают реагировать на оболочку кишечника как патоген, разъедают ее, вызывая воспаление.
• Питание. Врачи заметили, что чрезмерное употребление молочных продуктов вместо пищи растительного происхождения провоцирует колит.
• При заболевании обычная микрофлора толстой кишки раздражает мутирующие гены, запуская воспалительные процессы.

Ни одна из выше перечисленных причин не становится толчком к болезни на 100%, поэтому невозможно предугадать, что провоцирует данное заболевание.

Детский язвенный колит очень быстро развивается, только оперативность родителей спасает ребенка от операции. Нужно обращать внимание на симптомы болезни и незамедлительно обращаться к врачу.

Подозрение на язвенный колит может возникнуть, если ребенок жалуется на такие недомогания:

• Боль в животе. Обычно болезненные ощущения ребенок испытывает в левой части живота, иногда болит вся брюшина. Облегчение наступает после похода в туалет. Боль не зависит от приемов пищи и периодически мучает малыша на протяжении всего дня.
• Кровавые выделения. Если дефекация сопровождается выделениями крови из ануса, это свидетельствует о тяжелом протекании болезни. Если кровотечение идет из прямой кишки, кровь выделяется алая, если из желудочно-кишечного тракта – более темного цвета.
• Жидкий стул. В самом начале болезни, пациент может жаловаться на диарею, это первый звоночек к походу по врачам.
• Резкая потеря веса, вялость, бледный цвет кожи. Это связано со сбоем питания и нехваткой полезных веществ, необходимых растущему организму, может вести к заторможенности и замедлению развития.
• Небольшое повышение температуры , которая долго держится и не сбивается. Признак проявляется только при обострении колита.

Диагностика и течение болезни

Для диагностики колита недостаточно простых наблюдений за поведением ребенка и внешних признаков, симптомы болезни бывают обманчивы. Разным типам колита обеспечивают лечение отдельными способами, поэтому ребенка придется подвергать особым лабораторным исследованиям. Основные из них:

• биопсия;
• колоноскопия;
• УЗИ брюшной полости;
• зондирование кишечника.

Перечень исследований необходим не только для выявления вида болезни, но и для поиска патологий, которые могут развиться параллельно с колитом. Потребуется сдать также общий анализ крови, кала и мочи, скорость оседания эритроцитов, ферментов печени, тест на сывороточное железо и еще некоторые анализы в зависимости от индивидуального случая.

Способы лечения язвенного колита

Язвенный колит – это заболевание, которое может возвращаться, прямые причины колита не выявлены, поэтому тяжело разработать действенную профилактику. Заболев колитом однажды, ребенок будет вынужден всю жизнь состоять на диспансерном учете и проходить постоянное лечение, принимать некоторые медикаменты и следить за эмоциональным состоянием, чтобы не допустить обострения.

Лечить язвенный колит можно двумя способами:

• медикаментозным;
• хирургическим.

Первый способ наиболее распространенный, при его применении ребенку дают 5 аминосалициловые кислоты для уменьшения воспаления слизистой. Если они не оказывают должного действия, врачи назначают лечение более сильными средствами – кортикостероидные гормоны. Они направлены на снижение местного иммунитета, чтобы собственные антитела не реагировали на слизистую прямой кишки, иммуносупрессоры и моноклинальные антитела.

Если обострение в болезни наступило слишком быстро и препараты уже не могут оказать эффективного действия, применяется хирургическое лечение.

Операция по удаления участка кишечника, в котором происходит очаг воспаления, помогает ребенку восстановить нормальное питание, а в некоторых случаях становится жизненно необходимой.

Осложнения

Местные осложнения, такие как разрыв прямой кишки, развитие рака кишечника и профузное кровотечение редко наблюдаются у детей. В детском возрасте болезнь может повлиять на развитие патологий в других органах:

• эписклерит – заболевание глаз;
• гепатит – поражение печени;
• рожистое воспаление может возникнуть на коже;
• кровь становится подвержена анемии;
• в поджелудочной железе возникает риск панкреатитов.

Заболевания связаны с недостатком витаминов, которые не могут нормально усваиваться во время течения болезни.

Восстановление после болезни

После преодоления активной фазы язвенного колита ребенок не выздоравливает полностью и нуждается в периодическом врачебном наблюдении. При незначительных нарушениях работы желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить симптомы колита нужно проходить обследования и сдавать весь спектр анализов для предупреждения рецидива. Кроме того, человеку с диагнозом язвенный колит придется придерживаться диеты, нарушение которой провоцирует повтор болезни и длительное лечение. Вирусные инфекции становятся причиной активации антител в организме, агрессивно реагирующих на микрофлору кишечника у больного, поэтому простуды также стоит остерегаться.

Во время диеты нужно отказаться от кофеина, какао, газировки, специй, шоколада, фастфуда, орехов, семечек, жирного мяса и рыбы, цельного молока и грибов. Сырые овощи нужно употреблять дозировано.

Пищу рекомендуют готовить на пару, иногда отваривать или запекать. Приемы еды маленькими порциями несколько раз в день улучшат пищеварение и усвояемость. Богатый рацион должен быть насыщен витаминами, но от экзотических блюд рекомендуют воздержаться.

В рацион рекомендуют включить не кислые ягоды и фрукты, диетическое мясо, каши, яйца, белую рыбу и кисломолочные продукты. Питание при язвенном колите идентично системе правильного питания, соблюдать такую диету очень полезно и здоровому человеку.

Сапа Ирина Юрьевна

Неспецифический язвенный колит – это одно из наиболее тяжело протекающих заболеваний кишечника у детей, которое характеризуется поражением слизистой оболочки с образованием язв и наличием крови в стуле.

Точная причина этого заболевания неизвестна: многие ученые отмечают роль стрессовых ситуаций в его возникновении, другие говорят о нарушениях иммунной системы. Обычно у близких кровных родственников больных есть указания на наличие каких-либо аллергических или иммунных заболеваний. Непосредственным толчком к развитию заболевания может служить психическая травма, та или иная инфекция (скарлатина, ветряная оспа), ОРВИ, острая кишечная инфекция (дизентерия, сальмонеллез, коли-инфекция).
Некоторые исследователи предполагают, что основным звеном в развитии неспецифического язвенного колита является энергетическая недостаточность в кишечном эпителии (клетках слизистой оболочки). Подтверждением этой теории являются изменения в составе специальных белков - гликопротеидов у больных с неспецифическим язвенным колитом.
Воспалительный процесс, как правило, развивается в нижних отделах толстой кишки с почти обязательным вовлечением прямой кишки.
У детей язвенный колит может протекать в непрерывной (волнообразное течение) и рецидивирующей формах. При непрерывной форме не происходит полного выздоровления, а периоды улучшения сменяются обострением процесса. При рецидивирующем колите после обострения следует полная клиническая ремиссия, иногда длящаяся несколько лет.
По течению неспецифический язвенный колит может протекать молниеносно, остро и хронически. Острое и молниеносное течение наблюдается при тяжелых формах неспецифического язвенного колита: молниеносная форма у детей, к счастью, бывает крайне редко (она может привести к смерти в течение 2–3 недель).

Клинические симптомы неспецифического язвенного колита очень разнообразны и зависят от формы течения болезни и возраста ребенка. Основным клиническим проявлением НЯК является наличие крови в стуле. Стул обычно учащен до 2-5 раз в сутки, неоформленный, с обилием слизи, примесью крови и гноя. Нередко заболевание начинается с разжиженного стула без патологических примесей, а через 2-3 месяца в кале появляется кровь, перемешанная с калом и слизью. Поэтому НЯК в большинстве случаев диагностируется поздно и в течение 2-3 лет дети наблюдаются с диагнозом “хроническая дизентерия”. Редко неспецифический язвенный колит сопровождается запорами.
Боли в животе при НЯК у детей непостоянные, они предшествуют или совпадают с эпизодами учащенного или разжиженного стула. Схваткообразная боль по всему животу, без определенной локализации или вокруг пупка обычно появляется во время еды или перед дефекацией. С увеличением срока болезни боли возникают реже. Упорные, длительные боли характерны для осложненного течения язвенного колита.
При длительном течении заболевания в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы и системы, из-за чего появляются одышка, желтушность кожи, деформация суставов.
Наиболее грозные осложнения неспецифического язвенного колита – профузное (обширное) кровотечение и прободение толстой кишки. У детей также нередко развиваются осложнения в виде анальных трещин, парапроктитов и свищей, которые, как правило, сопровождаются недержанием кала. Наиболее частое осложнение неспецифического язвенного колита – дисбактериоз. Он развивается при любой форме, поэтому всем без исключения больным следует проводить специальное исследование микрофлоры кишечника.
При объективном осмотре у ребенка обнаруживают симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза: серовато-зеленоватый бледный оттенок кожи, “синеву” под глазами, сухость губ, заеды, повышенную ломкость ногтей, тусклый оттенок волос и т.д. Происходит задержка физического и, особенно, полового развития. Со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживают функциональный систолический шум на верхушке при аускультации, аритмии, учащенное сердцебиение.
При осмотре живота часто отмечается вздутие, урчание и шум плеска по ходу толстого кишечника. Можно прощупать болезненную сигмовидную кишку в левом нижнем углу живота. Почти у всех больных происходит увеличение печени, редко – селезенки.

Диагностика НЯК осуществляется на основании жалоб, особенностей клиники и данных инструментальных и лабораторных методов исследований. Обязательно проведение ректороманоскопии, фиброколоноскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки. Часто при эндоскопическом исследовании прямой и сигмовидной кишки обнаруживают повышенную контактную кровоточивость – симптом “кровавой росы”. Часто на более поздних этапах течения заболевания выявляют псевдополипы на слизистой оболочке кишечника. По показаниям назначают ирригографию – рентгенологическое исследование кишечника.
В общем анализе крови чаще выявляют снижение уровня гемоглобина (анемию), изредка повышение общего числа лейкоцитов и увеличение числа палочкоядерных клеток, выраженное ускорение СОЭ.
При копрограмме обнаруживают увеличение числа лейкоцитов и эритроцитов, слизь, непереваренные частички пищи.
У всех больных НЯК есть признаки дисбактериоза кишечника со снижением общего числа кишечной палочки, полным или частичным отсутствием бифидофлоры.

Лечение неспецифического язвенного колита проводится длительно, иногда на протяжении нескольких лет. Комплексная терапия детей позволяет перевести тяжелую форму заболевания в легкую, а также добиться длительной ремиссии.
Большое значение в лечении имеет диета, ограничение физических нагрузок, избежание переохлаждения, инфекционных заболеваний, переутомления, психических стрессов.
У всех детей с неспецифическим язвенным колитом отмечается белковый дефицит из-за потери белка при кровотечении, что приводит к дефициту массы тела, поэтому пища должна быть максимально калорийной, в основном за счет белка: мясные, рыбные блюда, куриные яйца, кисломолочные продукты. Критерием правильно подобранной диеты и успешного лечения является увеличение веса ребенка.
Основными препаратами для лечения непецифического язвенного колита являются салицилсалазосульфаниламиды – сульфасалазалин, салофальк, салазопиридазин. Салофальк (месалазин, месакол) отличается более современной фармакотехнологией и наличием формы в виде свечей и клизм.
При непереносимости производных аминосалициловой кислоты или меласалазина и тяжелом течении НЯК с обезвоживанием, лихорадкой, анемией, внекишечными проявлениями применяют гормоны коры надпочечников – преднизолон (медрол, метипред). При наличии противопоказаний к назначению гормонов очень редко детям назначают препараты из группы цитостатиков (азатиоприн).
При выявлении гнойной микрофлоры в кишечнике используют антибактериальные препараты.
Для стабилизации нормальной микрофлоры назначают бакпрепараты – бификол, бифиформ, хилак и др.
Вспомогательное значение имеет применение витаминов, железосодержащих препаратов, смекты, имодиума.
Хороший терапевтический эффект может быть достигнут при сочетании базисной терапии салофальком с вобэнзимом на протяжении длительного времени.
Местное лечение при поражении прямой кишки с применением ранозаживляющих средств позволяет уменьшить тяжесть заболевания.
Популярные в настоящее время различные пищевые добавки могут быть использованы как дополнительный метод терапии. Опубликованы данные о хорошем эффекте препарата “Трофосан”. Данное средство следует с осторожностью использовать при непереносимости меда и сахарном диабете.
Дополнительно применяют различные фитопрепараты, гомеопатические средства. Получены данные о повышении эффективности лечения при использовании комплексных гомеопатических препаратов “Мукоза композитум” и “Коэнзим композитум”.
rИммуномодулирующий препарат “Амиксин” используют в комплексном лечении с целью стимуляции выработки собственных интерферонов и повышении иммунной защиты организма у детей с НЯК.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений (массивное кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость, молниеносный тяжелый толерантный к проводимому лечению неспецифический язвенный колит) и при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Лечение неспецифического язвенного колита проводится под наблюдением опытного детского гастроэнтеролога в течение нескольких месяцев и даже лет. Этот процесс требует полного взаимопонимания врача, больного ребенка и его родителей, четкого выполнения всех рекомендаций. В большинстве случаев удается добиться излечения или стойкой длительной ремиссии заболевания и предупредить появление его рецидивов в подростковом возрасте.

Понос с примесью гноя, слизи или крови ), очень важно соблюдать правильный режим питания . Пища должна быть разнообразной, жареные блюда заменяются вареными, исключается прием соленой и острой пищи. Промежуток между приемами пищи не должен составлять больше трех часов (5-ти разовое питание ).

Потребляемая пища должна включать в себя:

• повышенное содержание белков;
• быть питательной и легко усваиваться;
• содержать витамины и микроэлементы.

Исключить пищу вызывающую:

• газообразование;
• аллергические реакции (при наличии у ребенка аллергии ).

Продукты, которые разрешается употреблять при неспецифическом язвенном колите у детей:

• сухари и несвежий хлеб (на второй или третий день );
• мясо нежирных сортов;
• рыбу нежирных сортов;
• супы, сваренные на нежирных мясных или рыбных бульонах с крупами (рис, овсянка и др. );
• яйца (сваренные или в виде омлета );
• картофель (сваренный в мундирах или пюре );
• каши, сваренные на воде (гречка, рис, овсянка );
• орехи.

Продукты, которые исключаются из употребления при неспецифическом язвенном колите у детей:

• свежий хлеб, сладости и кондитерские изделия;
• мясо жирных сортов;
• рыба жирных сортов;
• супы, сваренные на жирных мясных или рыбных бульонах;
• копченое мясо, колбаса, консервы;
• молочные продукты (молоко, сливки, творог, сметана, сыр );
• фрукты и овощи в свежем виде;
• крупы рассыпчатых сортов (перловая и ячневая каши );
• грибы;
• бобовые культуры.

Из напитков разрешается употреблять:

• компоты из яблока , айвы или груши ;
• кисели из некислых сортов ягод и фруктов;
• отвары трав (плоды черники , мята перечная );
• минеральная вода (негазированная ).

Из напитков запрещается употреблять:

• кофе и какао с молоком;
• горячий шоколад ;
• соки;
• газированные напитки.

Консервативное лечение.

Целью консервативного лечения является предупреждение развития осложнений и продление периода ремиссии.
Основные лекарственные препараты, применяемые при неспецифическом язвенном колите у детей:

• препараты 5-аминосалициловой кислоты;
• гормональные препараты (кортикостероиды );

Препараты 5-аминосалициловой кислоты.

Являются основными препаратами в лечении неспецифического язвенного колита, оказывают противовоспалительное действие. В случае проявления побочных реакций доза снижается либо препарат исключается до исчезновения симптомов и нормализации состояния.

Наименование препарата	Доза препарата	Длительность курса	Побочные эффекты
Сульфасалазин	Детям старше двух лет, суточная доза таблеток: свечи вводятся два раза в день клизмы: 4 – 6 г препарата добавить в кипяченную теплую воду (100 – 150 мл ), вводить ежедневно	По назначению врача	нарушения со стороны ЖКТ
Месалазин	Детям старше двух лет, суточная доза: в период обострения: по 40 – 60 мг на кг массы тела в период ремиссии: по 20 – 30 мг на кг массы тела	По назначению врача	головные боли кожный зуд, сыпь сердцебиение и др.

Гормональные препараты (кортикостероиды).

Назначаются в дополнение, при недостаточной эффективности препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Данные препараты производят противовоспалительный эффект, снижая возможность обострения. Применяются при тяжелых формах неспецифического язвенного колита.

Наименование препарата	Доза препарата	Длительность курса	Побочные эффекты
Преднизолон	Детям с 1-го года до 14-ти лет: Внутривенно по 1 – 2 мг на кг массы тела Таблетки по 40 – 60 мг (в зависимости от массы тела ). Впоследствии доза может снизиться по 5 мг в неделю Свечи: по одной свече два раза в день Клизмы: 30 – 60 мг развести в 120 – 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить один – два раза в день	По назначению врача	избыточный вес усиленное оволосение (у девочек ) повышение уровня сахара в крови и др.
Дексаметазон	До 10 – 15 мг в сутки. Впоследствии доза может снизиться до 2 – 4,5 мг в сутки	По назначению врача	избыточный вес усиленное потоотделение повышение АД (артериального давления ) замедление роста у детей и др.

Примечание. Точная доза гормонального препарата назначается в зависимости от стадии заболевания и массы тела пациента. Во время приема рекомендуется периодически сдавать анализы мочи , анализ кала и анализ крови (на уровень сахара в крови ).

Цитостатики.

При неспецифическом язвенном колите у детей данные препараты применяются нечасто из-за сильных побочных эффектов, которые они вызывают. Но в случае, когда гормональные и препараты 5-аминосалициловой кислоты не приносят должного результата прибегают к применению цитостатиков. Так же они актуальны при непрерывном течении заболевания.

Наименование препарата	Доза препарата	Длительность курса	Побочные эффекты
Азатиоприн	В количестве 100 мг в сутки	В течение 9 – 12 месяцев	лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в крови ) рвота, потеря аппетита аллергические реакции панкреатит и др.
Метотрексат	Назначается внутримышечно по 15 – 25 мг, один раз в неделю	В течение трех месяцев	тошнота, потеря аппетита усталость головные боли аллергические реакции
Циклоспорин	Внутривенно по 4 мг на кг массы тела в сутки В таблетках по 10 мг на кг массы тела в сутки	В течение 9 – 12 месяцев	нарушение функции печени нарушение функции почек повышение АД потеря аппетита, рвота, тошнота усиленное оволосение (у девочек ) и др.

Примечание. В первые два месяца лечения необходимо регулярно сдавать анализ крови для отслеживания возможных изменений. В случае наблюдения нарушений функций со стороны почек или печени, доза препарата снижается.

Витамины.

Для восполнения потери в организме, а так же с целью дезинтоксикации при неспецифическом язвенном колите у детей необходимо принимать витамины. Лечение длиться в течение двух недель с перерывами в один месяц.

При данном заболевании показан прием следующих витаминов:

• Тиамин (В1) – назначается по 10 – 15 мг в день внутрь;
• В 12 (раствор 0,05% ) – вводится внутримышечно по 1 мл;
• К – принимать по 30 – 60 мг в день;
• С – принимать по 50 – 75 мг в день;
• А – принимать по 300 – 600 мг в сутки;
• D – принимать по 400 – 600 мг в сутки.

Антибиотики.

Прием антибактериальных препаратов при неспецифическом язвенном колите у детей показан в следующих случаях:

• в послеоперационный период;
• во время высокой лихорадки при септических осложнениях.

При наличии показаний в течение длительного времени могут назначить Метронидазол в количестве 10 – 20 мг на кг массы тела в сутки.

Еще одним методом лечения при неспецифическом язвенном колите у детей является хирургическое вмешательство и используется в следующих случаях:

• когда консервативное лечение не приносит должного результата;
• задержка физического развития ребенка;
• частые и обильные кровотечения ;
• выявление рака у ребенка.

Оперативное лечение.

Оперативное вмешательство при неспецифическом язвенном колите у детей включает в себя ряд мероприятий, направленных на лечение пораженного участка прямой кишки, а также частичное или полное удаление толстого кишечника .

Используют следующие методы хирургического лечения:

Цекостомия.

С помощью надреза в брюшной полости в толстую кишку вводят трубку для дренирования каловых масс наружу с целью исключить раздражение и снизить воспалительный процесс пораженного участка толстого кишечника. Использование данного метода позволяет расширить диету, что приведет к восстановлению организма.

Илеостомия.

Целью данной операции является создание отверстия в стенке живота (илеостома ) и выведение наружу подвздошной кишки для оттока содержимого тонкого кишечника в специальный резервуар. Так же при помощи илеостомы возможно прямое введение лекарственных препаратов в толстый кишечник.

Колостомия.

С помощью данной операции через отверстие (колостома ) в брюшной полости выводится ободочная кишка и подсоединяется к калоприемнику. Колостому можно вывести как с левой, так и справой стороны, в зависимости от локализации нарушения толстого кишечника. Использование колостомического калоприемника может быть временным или постоянным.

Колэктомия.

Метод хирургического вмешательства с целью частичного или полного удаления толстого кишечника. Через разрез в брюшной полости удаляется пораженная часть, а оставшиеся концы кишечника сшивают вместе. В случае если необходимо время для восстановления после операции, формируют колостому для дренажа каловых масс. При полном поражении толстого кишечника, что в детском возрасте бывает крайне редко, удаление производят тотально и соединяют тонкий кишечник с прямой кишкой.

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Кафедра педиатрии

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Неспецифический язвенный колит.

(НЯК)

Неспецифический язвенный колит (НЯК) в настоящее время перестал относиться редким для детского возраста заболеваниям, как это считалось ранее. Последние десятилетия характеризуются быстрым ростом числа таких больных. Заболеваемость НЯК среди детей в Европе составляет 1,5-2 ребенка на 100000 населения в год, а среди детей Великобритании достигает 6,8 на 100000 детей в год. НЯК встречается у детей всех возрастных групп, однако пик заболеваемости приходится на подростковый и юношеский возраст. В последние годы отмечается тенденция к росту частоты манифестации НЯК в более раннем возрасте, увеличивается также доля тяжелых тотальных форм.

Причины, вызывающие НЯК, остаются неизученными. До настоящего времени связать возникновение болезни с каким-либо одним фактором не удается и признается многофакторный характер этиологии НЯК. Факторы внешней среды (вирусы, бактерии, продукты питания, нервно-психические перегрузки и т.п.) рассматриваются как триггеры, вызывающие цепную реакцию патологического процесса у лиц с генетической предрасположенностью иммунной системы. Нарушения иммунной регуляции приводят к аутоиммунному процессу, обусловливающему местное повреждение ткани и развитие локального воспаления с последующим системным ответом. Хотя конкретные гены, предрасполагающие к НЯК, не идентифицированы, в ряде современных исследований сообщается, что генетический дефект может локализоваться во 2, 6 и 7 хромосомах. Обнаружена также связь между локусами HLA DR2 и, возможно, DR3, DQ2 главного комплекса гистосовместимости HLA и развитием НЯК.

При изучении аутоиммунных механизмов НЯК показано, что приблизительно у 70% больных с язвенным колитом выявляются особые формы антинейтрофильных антител (АТ) - перинуклеарные антинейтрофильные АТ (p-ANCA), направленные против специфического аутоантигена, гистона H1. У больных с НЯК выделены АТ к специфическому белку с молекулярной массой 40kDa из группы тропомиозинов, входящему в состав цитоскелета мембраны клеток толстой кишки, желчных протоков, кожи, суставов и глаз. Он является потенциальным аутоантигеном и наличие к нему АТ подтверждает аутоиммунный характер заболевания.

Цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухолей и интерфероны), опосредуя иммунологические реакции, во многом определяют характер течения заболевания. Цитокины представляют собой группу полипептидов или белков, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма. На уровне организма цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами, обеспечивая координацию и регуляцию защитных реакций. Цитокины являются полипептидами или белками с молекулярной массой от 5 до 50 kDa. Большинство цитокинов не синтезируется клетками вне воспалительной реакции и иммунного ответа. Экспрессия генов цитокинов начинается в ответ на проникновение в организм патогенов, антигенное раздражение или повреждение тканей. Одним из наиболее сильных индукторов синтеза цитокинов служат компоненты клеточных стенок бактерий: липополисахариды, пептидогликаны и мурамилдипептиды. Продуцентами провоспалительных цитокинов являются, в основном, моноциты, макрофаги, Т-клетки и др. клетки. В зависимости от воздействия на воспалительный процесс цитокины подразделяют на две группы: провоспалительные (Интерлейкин -1, IL-6, IL-8, фактор некроза опухоли -α, интерферон -γ) и противовоспалительные цитокины (IL-4, IL-10, фактор роста опухоли -β).

При хронических неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки (НЯК, болезнь Крона) не идентифицированный пока антиген представляется эпителиальным клеткам кишечника или клеткам собственной пластинки. После контакта с лимфоцитами собственной пластинки с помощью молекул адгезии под влиянием IL-1 происходят активация Т-хелперов и макрофагов, а также адгезия гранулоцитов к эндотелию и переход в собственную пластинку. Освобождение IL-2 активирует цитотоксические Т-клетки и В-лимфоциты. С участием других лимфокинов происходит активация макрофагов. В-лимфоциты, макрофаги и гранулоциты вырабатывают большое число медиаторов воспаления и веществ, токсичных для клеток (лейкотриены, радикалы кислорода, эластазы, коллагеназы, протеазы, факторы комплемента). Вместе с цитотоксическими Т-лимфоцитами и продуктами секреции активированных тучных клеток (гистамин, протеазы) они способствуют развитию воспалительных изменений в слизистой оболочки.

По нашим данным при НЯК у детей в период обострения повышается уровень провоспалительных цитокинов IL-1-альфа (примерно в 5 раз) ИЛ-8 (в 9-10 раз) при НЯК и БК. В период ремиссии, при угасании процесса уровни провоспалительных цитокинов снижаются, но нормальных значений они, тем не менее, не достигают. Уровень IL-1-альфа в сыворотке крови можно считать маркером тяжести НЯК. Так как и IL-1 и IL-8 характеризуют функцию макрофагов, можно считать, что при НЯК имеет выраженная их стимуляция, которая не исчезает даже в период клинической ремиссии. По данным литературы при НЯК у взрослых также повышаются уровни IL-4, IL-6 и TNF, которые определяют активацию В-лимфоцитов и продукцию антител.

Накоплены убедительные данные об участии в патогенезе развития НЯК инфекционных агентов. Предполагается, что продуцируемый рядом бактерий сульфид водорода блокирует метаболизм короткоцепочечных жирных кислот, в частности, масляной кислоты, что ведет к нарушению энергообеспечения тканей слизистой оболочки толстой кишки и гибели эпителия. Бактероиды могут оказывать прямое повреждающее воздействие на слизистую оболочку кишки. Энтеропатогенная кишечная палочка может ингибировать продукцию ряда цитокинов, что приводит к торможению миграции макрофагов, задержке миграции лейкоцитов, бласттрансформации лимфоцитов. Некоторые штаммы E.coli способны индуцировать также синтез АТ к слизистой оболочке толстой кишки. Вирус кори может персистировать в лимфоидной ткани кишки, поражая мелкие сосуды эндотелия и индуцировать развитие васкулита.

Сопутствующие НЯК артриты, гепатиты, дерматиты, увеиты, связывают с патогенным действием системы комплемента. Ее компоненты откладываются в подслизистых кровеносных сосудах и вокруг язв. Ряд авторов рассматривает компоненты системы комплемента как регуляторы интенсивного иммунного ответа.

В настоящее время существуют различные варианты классификации НЯК, в которых выделяются его различные формы - по тяжести, характеру течения, фазности процесса и преимущественному поражению различных отделов толстой кишки.

О.А. Каньшиной (1986 г.) предложена следующая классификация НЯК у детей.

Фаза болезни: активная, ремиссия.

Протяженность поражения толстой кишки: сегментарный колит, тотальный колит.

Форма болезни: легкий колит, среднетяжелый колит, тяжелый колит.

Течение болезни: острое и хроническое, непрерывное или рецидивирующее.

Возможны два варианта начала заболевания: постепенное и острое. При постепенном начале клиническая картина развивается в течение 1-3 месяцев, а в некоторых случаях - в течение нескольких лет. Основным симптомом является выделение крови и слизи при оформленном или кашицеобразном стуле. В случае острого начала клиническая картина развивается в течение нескольких суток. По данным литературы у взрослых такое начало отмечается в среднем у 7% больных, у детей такое начало заболевания наблюдается в 30% случаев.

По мнению О.А. Каньшиной (1986) тяжесть состояния ребенка с НЯК определяется частотой стула, количеством крови в стуле, увеличением СОЭ, степенью анемии и эндоскопической активностью процесса. Согласно этим критериям, легкая форма характеризуется следующими особенностями: частота стула 3-4 раза в сутки, кровь в стуле в виде прожилок или отдельных сгустков, СОЭ - 20-30 мм/ час, небольшое снижение гемоглобина, умеренно выраженной эндоскопической активностью. При среднетяжелой форме частота стула составляет 5-8 раз в сутки, наблюдаются значительная примесь крови в стуле, субфебрильная температура, схваткообразные боли в животе, СОЭ 25-50 мм/час, гемоглобин 40-50 ед, более выражена эндоскопическая активность. При тяжелой форме частота стула увеличивается до 8-10 раз в сутки и чаще, отмечается обильная примесь крови в стуле, интенсивные схваткообразные боли в животе, повышение температуры до фебрильных цифр, СОЭ 30-60 мм/час, гемоглобин ниже 40 ед., эндоскопическая активность выражена в максимальной степени.

Рецидивирующее течение НЯК характеризуется периодами обострения и ремиссии, которая достигается в течение 6 месяцев после первой атаки и длится более 4 месяцев. Частота рецидивирующего течения язвенного колита у взрослых по данным различных авторов колеблется от 67% до 95%, а у детей - от 38% до 68,1% случаев. При непрерывном течении через 6 месяцев после первой атаки ремиссия не наступает и наблюдается прогрессирующее, стационарное или регрессирующее течение заболевания.

Возраст манифестации НЯК обычно колеблется от 8 до 16 лет, однако средняя длительность заболевания на момент поступления – составляет 12 месяцев. Поздняя диагностика НЯК объясняется некоторыми особенностями клинической картины у детей, в частности, нередким отсутствием крови в стуле, симптома, который обычно считается ведущим клиническим признаком заболевания. Более короткий срок верификации диагноза у больных старше 15 лет связан с тем, что клиническая симптоматика НЯК в этой возрастной группе мало отличается от таковой у взрослых пациентов.

В целом для всех возрастных групп характерно хроническое течение НЯК (88% больных), однако у детей моложе 10 лет острое течение заболевания встречается чаще, чем в более старшем возрасте. Среди больных с хроническим течением заболевания в 64% случаев отмечается хроническое непрерывное течение язвенного колита.

Большинство детей с НЯК имеет тотальное поражение толстой кишки. Однако у детей моложе 10 лет тотальное поражение толстой кишки отмечается чаще, чем в более старшем возрасте. Среди детей младше 10 лет практически отсутствуют пациенты с левосторонним поражением толстой кишки, а больные с дистальным колитом составляют всего 7%.

Ведущими клиническими симптомами НЯК являются хроническая диарея с выделением крови, боли в животе, потеря веса, астенический синдром. Частота и выраженность клинических проявлений НЯК в большой степени определяется возрастом пациентов. Так, жидкий стул характерен для всех возрастных групп, но у детей младше 7 лет он наблюдается реже. Та же тенденция отмечается и в отношении дефицита веса. Кровопотеря у этих больных минимальна, кровь в стуле нередко отсутствует. Возрастных отличий по частоте болевого синдрома нет, а астенический синдром в большей степени характерен для детей старше 10 лет. Повышение температуры тела наблюдается примерно у 40% больных независимо от возраста.

Для больных старшего возраста, особенно среди детей старше 15 лет, характерна более высокая частота сегментарных форм. У большинства больных этой группы отмечается умеренная кровопотеря. У этих пациентов течение НЯК может характеризоваться не только отставанием физического развития с дефицитом массы, но и отставанием роста.

Аутоиммунные проявления НЯК (узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунные артрит, тиреоидит) у детей встречаются относительно редко (примерно у 4% больных), и как правило, в возрасте старше 10 лет. Неаутоиммунные осложнения НЯК наблюдаются почти у 60% больных детей, при этом наиболее часто встречается железодефицитная анемия (у 34% больных). Такие осложнения, как токсическая дилатация толстой кишки, перфорация толстой кишки встречаются относительно редко. Массивные кишечные кровотечения, по нашим данным, отмечаются у 9% больных.

НЯК может стать причиной развития рака толстой кишки у 1,5% больных. Для этих пациентов характерны: поздняя верификация диагноза (через 5 и 6 лет от начала заболевания), тотальное поражение толстой кишки, хроническое непрерывное течение язвенного колита, достижение на фоне лечения только клинической, а не клинико-эндоскопической ремиссии.

Наибольшее диагностическое значение при НЯК у детей имеет эндоскопическое и гистологическое обследование. Показатели СОЭ, уровня гемоглобина и альбумина крови, количества лейкоцитов малоинформативны, так как их изменения наблюдаются менее чем у 50% больных.

Рентгенологическое обследование наиболее информативно у пациентов старше 15 лет, так как в этой группе больных рентгенологические признаки НЯК наблюдаются в 93% случаев.

При фиброколоноскопии (ФКС) выявляются полиморфизм макроскопических изменений: повышенная кровоточивость слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, язвы, воспалительные полипы (псевдополипы), зернистость слизистой. Однако ведущими эндоскопическими маркерами НЯК во всех возрастных группах являются повышенная контактная кровоточивость и отсутствие сосудистого рисунка.

При изучении биопсийного материала слизистой оболочки толстой кишки у детей с НЯК среди многих гистологических параметров, характеризующих изменения в слизистой оболочке от покровного эпителия до подслизистого слоя, наиболее информативными являются следующие признаки: воспалительная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, встречающаяся у 100% больных, нарушение конфигурации крипт с расширением их просвета и уменьшение числа бокаловидных клеток крипт.

Таким образом, диагностика НЯК у детей должна строится следующим образом.

НЯК следует исключать при наличии следующих симптомов:

Жидкий стул с кровью (особенно, более 3-х раз в сутки, длительностью более 2 недель)

Боли в животе

Потеря веса

Дополнительными признаками могут быть периодические повышения температуры тела, астенический синдром.

Для подтверждения диагноза следует провести колоноскопию с биопсией слизистой оболочки толстой кишки и обязательным досмотром терминального отдела подвздошной кишки. Биопсия проводится в области видимых изменений или (предпочтительно) посегментная (из 7 отделов), что определяется техническими возможностями.

Эндоскопическими признаками НЯК являются:

отсутствие сосудистого рисунка слизистой оболочки

повышенная контактная кровоточивость.

Наличие язвенных или эрозивных дефектов слизистой оболочки подтверждает диагноз, но не являются обязательными

Гистологически для НЯК характерны следующие признаки:

лимфо-плазмацитарная инфильтрация,

нарушенная архитектоника крипт

уменьшение числа бокаловидных клеток.

В сомнительных случаях целесообразно назначение лечения сульфасалазином на 2 месяца с последующим динамическим наблюдением и повторным обследованием. У больных с НЯК отмечается улучшение состояния на фоне лечения, однако после его отмены могут возникать обострения.

Лечение.

При лечении детей с НЯК в остром периоде рекомендуется постельный режим и щадящая диета с исключением молочных продуктов. Основными медикаментозными средствами являются аминосалицилаты, глюкокортикоидные гормоны, а также цитостатические препараты. При безуспешности консервативной терапии больным с НЯК проводится хирургическое лечение с резекцией пораженного участка толстой кишки.

Аминосалицилаты представлены как относительно старым препаратом сульфасалазином, так и более современными препаратами 5-аминосалициловой кислоты (салофальк, пентаса). Действующим началом во всех случаях является 5-аминосалициловая кислота (месалазин), которая при использовании сульфасалазина образуется в толстой кишке с участием кишечной микрофлоры, а при применении современных препаратов доставляется к месту действия в таблетках, покрытых рН-чувствительной оболочкой, в капсулах, суппозиториях или клизмах. Последние применяются для лечения дистальных колитов. Эффективность современных препаратов несколько выше сульфасалазина, кроме того, значение имеет и меньшее число побочных действий при применении чистой 5-аминосалициловой кислоты, в частности, токсического влияния на печень. К сожалению, стоимость препаратов 5-аминосалициловой кислоты достаточно высока.

Алгоритм выбора тактики лечения НЯК представляется следующим образом:

Лечение обострения.

Легкая степень атаки - сульфасалазин 40-60 мг/кг массы тела в сутки или месалазин в эквивалентных дозах.

Средняя степень тяжести атаки - сульфасалазин 60-100 мг/кг массы тела в сутки или эквивалентные дозы месалазина. При отсутствии эффекта в течение 2 недель назначается преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела.

Тяжелая атака у детей младше 10 лет - сульфасалазин 60-100 мг/кг массы тела в сутки или эквивалентные дозы месалазина. При отсутствии эффекта в течение 2 недель назначается преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела.

Тяжелая атака у детей 10 лет и старше лечится преднизолоном в дозе 1,5 мг/кг массы тела.

Лечение дополняется ректальным назначением салофалька или кортикостероидов (в клизмах или суппозиториях) при наличии выраженных воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки.

Лечение максимальными дозами аминосалицилатов проводится в течение 4 месяцев с последующим переходом на поддерживающую терапию.

Лечение преднизолоном проводится не менее 6 недель с последующим снижением дозы (по 5 мг 1 раз в 10 дней) и переходом на поддерживающую терапию.

При неэффективности в течение 4 недель преднизолона следует решить вопрос о назначении цитостатической терапии или хирургическом лечении.

Поддерживающая терапия проводится сульфасалазином или месалазином (половина от назначенной терапевтической дозы) длительным курсом или преднизолоном по интермиттирующей схеме в зависимости от первоначальной терапии.

Если в течение 2-х лет не достигается эндоскопическая ремиссия следует решить вопрос о целесообразности хирургического лечения.

Проявляется относительно редко и составляет менее 15% от общего возрастного показателя заболеваемости.

Заболеть колитом в равной степени могут как мальчики, так и девочки. Но, тем не менее, в раннем возрасте заболевают чаще мальчики, а в подростковом – девочки.

Причины.

Причины, приводящие к язвенному колиту у детей , до конца еще не выяснены. Считается, что язвенный колит развивается в результате жизнедеятельности патогенных микроорганизмов (стафилококки, сальмонелла) или аллергии на определенные пищевые продукты (яйца, цитрусовые, молоко). В последние годы все больше медиков склоняется к аутоиммунной теории, в основе которой лежит атака иммунной системы и выработка антител к белкам слизистой кишечника.

Симптомы явенного колита у детей

В большинстве случаев язвенный колит определяется по трем основным симптомам: боль в животе, диарея, наличие в стуле крови и слизи.

Схваткообразные боли низу живота или в области пупка возникают после еды или непосредственно перед актом дефекации. В зависимости от тяжести колита частота стула может доходить до 20 раз в день. При легком течении колита в стуле наблюдаются единичные прожилки крови, а при тяжелом – кровавый жидкий стул со зловонным запахом. Отмечается повышение температуры до 38 °С, ребенок отказывается от еды, становиться вялым и безучастным ко всему.

Осложнения. Как правило, местных осложнений в виде профузного кровотечения, разрыва кишки в месте образовавшейся язвы или перерождения язвы в рак, у детей не наблюдается. Но, есть высокий риск распространения инфекции и поражения других органов:

• глаз — эписклерит,
• кожи — рожистое воспаление,
• печени — гепатит,
• поджелудочной железы — панкреатит,
• со стороны кровеносной системы — анемия и др.

Лечение детского язвенного колита

В основе успешного лечения лежат медикаментозная терапия и строгая диета, а их дополнением служит народное лечение.

Медикаментозное лечение включает в себя назначение противовоспалительных препаратов «Сульфасалазин» и иммунодепрессантов «Азатиоприн». Эти препараты выпускаются не только в форме таблеток, но и в форме свечей при поражении нижних отделов толстого кишечника. В тяжелых случаях назначаются глюкокортикоиды «Преднизолон». Доза и срок приема лекарственных средств подбирается строго индивидуально в зависимости от возраста ребенка и тяжести заболевания.

Диета при язвенном колите у детей назначается с самого начала лечения и придерживаться ее следует долгое время. Из рациона питания ребенка исключается молоко, цитрусовые и маринованные продукты. Основной упор делается на богатые белком легкоусвояемые и высококалорийные продукты: нежирные сорта мяса, сливки, рыба, рисовая каша, белый хлеб или сухарики. Для предупреждения газообразования ограничиваются углеводы (макароны, сладкие мучные изделия).

В период ремиссии можно воспользоваться проверенными народными средствами.

Нормализовать микрофлору кишечника поможет картофельный сок. Необходимо потереть картофель на мелкой терке и отжать полстакана сока. Давать пить ребенку за 30 минут до еды. Обычный черный чай можно заменить на чай из листьев лесной земляники. Пол столовой ложки листьев залить стаканом кипятка.