Come trattare le lesioni polimorfiche nei polmoni. Farmaci essenziali. Sintomi e segni di metastasi polmonari

CIOÈ. Tyurin

Le formazioni focali nei polmoni rappresentano un'area radiologica indipendente e sindrome clinica; nella maggior parte dei casi sono asintomatici e vengono rilevati durante gli esami radiologici preventivi.

Lesione singola nei polmoni (SLP) definita come area locale di compattazione tessuto polmonare forma rotonda o prossima ad essa con un diametro fino a 3 cm.Questa definizione internazionale si differenzia dal tradizionale concetto nazionale di lesioni polmonari, la cui origine è la pratica tisiatrica (nella classificazione della tubercolosi polmonare, la dimensione delle lesioni non non superare 1 cm e compattazioni taglia più grande sono definiti come infiltrati, tubercolomi e altri tipi di alterazioni).

La dimensione massima di una singola lesione, pari a 3 cm, corrisponde allo schema di stadiazione attualmente accettato per la malattia non a piccole cellule. cancro ai polmoni, in cui lesioni di queste dimensioni sono classificate come stadio T1 crescita del tumore. I focolai nel tessuto polmonare possono essere singoli (da 2 a 6 inclusi) o multipli. Questi ultimi si riferiscono alla sindrome da diffusione radiologica e sono solitamente considerati nel contesto diagnosi differenziale malattie polmonari interstiziali (parenchima diffuso).

Le singole lesioni occupano una posizione intermedia e la loro valutazione è in gran parte determinata dalla situazione clinica specifica (ad esempio, screening per il cancro del polmone, anamnesi di tumore maligno con localizzazione extratoracica, ecc.). La presenza di una singola lesione è uno dei criteri principali per la sindrome AOL.

La corretta caratterizzazione della TLE rimane un importante problema clinico nella radiologia toracica e nella medicina respiratoria in generale. È noto che il 60-80% delle AOL resecate lo sono tumore maligno. Tra tutte le AOL rilevate durante l'esame radiografico, la frequenza dei tumori è molto più bassa (di solito non supera il 50%), tuttavia, anche in questo caso, è necessaria una corretta valutazione delle alterazioni polmonari Grande importanza per il paziente.

Il compito principale Esame radiografico in AOL è una diagnosi differenziale non invasiva di maligni e processo benigno, nonché individuare tra queste forme di tubercolosi polmonare. In alcuni casi questo è possibile in base a caratteristiche peculiari rilevato mediante radiografia o routine tomografia computerizzata(CT).

Tuttavia, la specificità della maggior parte di questi sintomi è bassa, quindi una corretta valutazione della leucemia mieloide acuta richiede il coinvolgimento di tecniche aggiuntive e tecnologie alternative. Questi includono la valutazione del tasso di crescita di una lesione polmonare, l'analisi dei fattori probabilistici di malignità, la dinamica dell'accumulo agente di contrasto con CT e 18-fluorodesossiglucosio (18-FDG) con tomografia a emissione di positroni (PET), nonché studio morfologico materiale ottenuto durante l'ago transtoracico biopsia aspirativa o videotoracoscopia.

È ovvio che nella vita di tutti i giorni pratica clinicaÈ improbabile che possa esistere un unico algoritmo per la diagnosi differenziale di AOL per tutti i pazienti e per tutti situazioni cliniche, e il compito di chiunque raccomandazioni clinicheè una valutazione accurata delle opportunità offerte dall'individuo metodi diagnostici e le loro combinazioni.

Rilevazione di singole lesioni nei polmoni. Fino ad ora, il metodo di rilevamento primario dei focolai nel tessuto polmonare rimane il consueto esame a raggi X: radiografia o fluorografia. Lesioni singole si riscontrano nello 0,2-1,0% di tutti Studi sui raggi X Petto. Le radiografie semplici o le fluorografie raramente rivelano una singola lesione delle dimensioni di<1 см.

Lesioni anche più grandi possono non essere rilevate a causa dell'interposizione di strutture anatomiche (ombra del cuore, radici dei polmoni, costole, ecc.) o per la presenza dei cosiddetti fattori distraenti, come anomalie dello sviluppo o patologie cardiache. Più del 90% di tutte le AOL visibili sulle radiografie possono essere rilevate retrospettivamente su immagini precedenti di 1 o anche 2 anni fa.

La TC sta diventando sempre più importante nella diagnosi delle lesioni polmonari, che può essere eseguita sia quando si sospetta la presenza di una malattia polmonare acuta in base alla radiografia, sia per altre indicazioni (per escludere una polmonite, quando si esaminano pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva ed enfisema , eccetera.). In generale, la TC può rilevare 2-4 volte più lesioni nel tessuto polmonare rispetto alla radiografia, mentre la dimensione media delle lesioni rilevate è 2 volte più piccola.

Tuttavia, anche la TC non è un metodo diagnostico assoluto. I risultati dello screening del cancro del polmone utilizzando la TC a basso dosaggio mostrano che le ragioni principali per cui la patologia non viene rilevata sono le piccole dimensioni delle lesioni (la sensibilità della TC nel rilevare lesioni di dimensioni<5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >La sensibilità TC di 1 cm è solitamente superiore al 95%.

Una serie di tecniche speciali contribuiscono ad aumentare la precisione della TC nell'identificazione di piccole lesioni nel tessuto polmonare: programmi per la diagnosi assistita da computer (CAD) e programmi di riforma tridimensionale, come proiezioni di massima intensità (MIP) e rendering del volume (rendering del volume tecnica (VRT).

Valutazione anatomica di singole lesioni nei polmoni X. La valutazione delle caratteristiche skialologiche dell'AOL mediante radiografia o TC è di grande importanza per la diagnosi differenziale. Le lesioni possono essere suddivise per dimensione, natura dei contorni, struttura, densità e condizioni del tessuto polmonare circostante. Quasi tutti i segni hanno un significato probabilistico, essendo più o meno caratteristici di benigni o processo maligno.

Solo in casi eccezionali Sulla base dei dati radiografici si può ipotizzare una diagnosi nosologica. Pertanto, la presenza di inclusioni grasse è tipica dell'amartoma, la calcificazione ad anello o totale della lesione è solitamente osservata nei tubercolomi, la presenza di vasi afferenti ed efferenti, insieme al tipico aumento del contrasto, distingue le malformazioni artero-venose.

La localizzazione della lesione nel tessuto polmonare non è di fondamentale importanza, poiché troppo spesso si osservano eccezioni e coincidenze. Più del 70% delle lesioni del cancro polmonare si localizzano nei lobi superiori dei polmoni, più spesso nel polmone destro che in quello sinistro. Questa localizzazione è tipica della maggior parte degli infiltrati tubercolari. La localizzazione del lobo inferiore è tipica del cancro del polmone che si manifesta sullo sfondo della fibrosi polmonare idiopatica. Gli infiltrati tubercolari localizzati nei lobi inferiori sono più spesso localizzati nei loro segmenti apicali.

Le lesioni nel tessuto polmonare possono avere contorni diversi: lisci o irregolari (ondulati, irregolari), chiari o poco chiari (radiosi o sfocati a causa della zona di "vetro smerigliato" lungo la periferia). In generale, i contorni sfocati e irregolari sono più caratteristici delle neoplasie maligne, sebbene possano essere osservati anche con infiltrati infiammatori. In uno studio, basato su dati TC ad alta risoluzione (HRCT), tutte le lesioni con bordo a bassa densità, il 97% delle lesioni con contorni radiosi pronunciati, il 93% delle lesioni con contorni irregolari e l'82% con contorni ondulati erano maligne.

Con dimensioni della lesione >1 cm, tali contorni costituiscono un forte argomento a favore di un processo maligno e, quindi, un'indicazione per la verifica morfologica. Quando si possono osservare contorni chiari e uniformi malattie benigne, ma si osservano costantemente anche in singole metastasi, in alcune forme istologiche di cancro del polmone (a cellule squamose, a piccole cellule) e nei carcinoidi polmonari.

In uno studio, tra le lesioni che presentavano contorni ondulati chiari, l'incidenza di tumori maligni ha raggiunto il 40%. Ecco perché forma rotonda e i contorni chiari della lesione di per sé non sono segni di un processo benigno e non possono servire come motivo per completare il processo diagnostico.

La densità delle singole lesioni nei polmoni, determinata dalla TC, ci consente di dividere tutte le lesioni in tre gruppi:

• lesioni di tipo “vetro smerigliato”;
• lesioni miste o parzialmente solide;
• lesioni di tipo solido.

I fuochi del tipo "vetro smerigliato" sono caratterizzati da una bassa densità, sullo sfondo sono visibili le pareti dei bronchi, i contorni dei vasi sanguigni e gli elementi dell'interstizio polmonare alterato. Sono osservati in modo non distruttivo processi infiammatori, iperplasia adenomatosa atipica e adenocarcinomi ben differenziati.

La base morfologica di questo fenomeno è l'ispessimento dei setti interalveolari in un'area limitata pur mantenendo l'ariosità degli alveoli, che può verificarsi a causa di infiltrazioni infiammatorie, cambiamenti fibrotici o riempimento parziale degli alveoli con essudato. Con lo sviluppo dell'adenocarcinoma (incluso bronchioloalveolare) cellule tumorali situato lungo le pareti degli alveoli, a lungo senza colmare il loro vuoto. Di conseguenza, il focus tumorale appare come un tipo a “vetro smerigliato”, che nella maggior parte dei casi non è visibile sulle radiografie e sulle tomografie lineari.

Le lesioni di tipo misto o parzialmente solido sono caratterizzate dalla presenza di un'area più densa al centro e di una zona a “vetro smerigliato” a bassa densità lungo la periferia. Tali lesioni di solito si presentano attorno a vecchie cicatrici nel tessuto polmonare, comprese le cicatrici post-tubercolari. Nella maggior parte dei casi rappresentano la crescita di un tumore ghiandolare. Fino al 34% delle lesioni non solide sono tumori maligni e tra le lesioni di tipo parzialmente solido la dimensione<1,5 см этот показатель достигает 50%.

Le lesioni solide hanno una struttura tipica di compattazione locale di forma rotonda, densità dei tessuti molli, con vari contorni. Possono essere osservati in quasi tutti i processi patologici nel tessuto polmonare.

La struttura del tratto polmonare, rilevata dalla TC, può essere diversa: omogenea, con aree di bassa densità causate da necrosi, con inclusioni di aria, grasso, liquidi e ad alta densità, con lumi visibili dei bronchi. Nessuno di questi sintomi è specifico di un particolare processo patologico, ad eccezione delle già menzionate inclusioni grasse negli amartomi.

Con la radiografia convenzionale è possibile identificare solo una parte delle calcificazioni e delle inclusioni d'aria sotto forma di cavità, cellule d'aria (favi, pori) o lumi bronchiali. Le scansioni TC rivelano calcificazioni nell'area primaria 2 volte più spesso rispetto agli esami radiografici convenzionali. Le calcificazioni possono essere focali (come il “mais soffiato”), stratificate (anche sotto forma di calcificazione della capsula della lesione) e diffuse, occupando l'intero volume della lesione.

Tali calcificazioni sono tipiche dei processi benigni. Le uniche eccezioni sono le metastasi dei sarcomi ossei, il cancro ghiandolare del colon e delle ovaie dopo chemioterapia e i carcinoidi polmonari. In tutti gli altri casi, la probabilità di un processo non tumorale è estremamente alta. Nei focolai maligni, compresi gli adenocarcinomi, punteggiati o amorfi, senza contorni chiari, vengono spesso rilevate inclusioni di calcio.

In generale, l'incidenza della calcificazione nei tumori periferici secondo i dati CT raggiunge il 13%. Eccezioni a questa regola sono le lesioni a vetro smerigliato osservate alla TC e le lesioni di qualsiasi struttura alla radiografia che rappresentano un carcinoma bronchioloalveolare. I pazienti con questo tipo di lesioni richiedono un follow-up più lungo.

Un altro fattore che limita le possibilità di osservazione dinamica o retrospettiva è la dimensione della TLC.<1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

A questo proposito, oggi grande importanza è attribuita alla valutazione computerizzata del volume delle lesioni basata sui dati della TC spirale, quando il computer costruisce modelli tridimensionali delle lesioni identificate e ne confronta i volumi. Questa tecnica, che fa parte dei sistemi CAD, è progettata per lesioni solide e non può essere utilizzata con sicurezza per lesioni a vetro smerigliato e lesioni parzialmente solide.

Analisi probabilistica. La valutazione clinica dei pazienti con leucemia mieloide acuta identificata è di grande importanza nella diagnosi differenziale, sebbene sia spesso sottovalutata dai medici curanti e dai radiologi. L'analisi probabilistica tiene conto della significatività quantitativa dei fattori di rischio o della loro assenza per formulare ipotesi sulla natura dell'AOL. Utilizzando tali calcoli, è possibile determinare il rischio individuale di un tumore maligno in una situazione clinica specifica. Vengono presi in considerazione sia i fattori clinici che i sintomi radiologici.

I fattori più importanti a favore di un processo maligno sono:

• spessore della parete della cavità nella lesione >16 mm;
• contorni irregolari e poco chiari della lesione alla TC;
• emottisi;
• storia di tumori maligni;
• età >70 anni;
• dimensione della lesione 21-30 mm;
• tempo di raddoppio del volume della lesione<465 дней;
• ombra a bassa intensità sulla radiografia.

Di grande importanza sono anche il fattore del fumo a lungo termine e le calcificazioni amorfe nella lesione, rilevate dalla TC. Sfortunatamente, i modelli di analisi probabilistica esistenti non includono dati provenienti da tecnologie moderne come la TC dinamica e la PET.

Caratteristiche delle singole lesioni polmonari con TC dinamica. La valutazione dell’apporto sanguigno al tratto periferico mediante la TC spirale dinamica ha dimostrato la sua efficacia in numerosi studi. È noto che la densità della TLC durante l'esame nativo varia ampiamente e non ha alcun valore diagnostico (ad eccezione delle inclusioni di grasso e calcio).

Con la TC dinamica, le formazioni patologiche che hanno una propria rete vascolare accumulano attivamente il mezzo di contrasto somministrato per via endovenosa e la loro densità aumenta. Un tipico esempio di tali lesioni sono i tumori maligni. Al contrario, le formazioni prive di vasi propri o piene di contenuti avascolari (pus, caseosi, essudato, ecc.) non modificano la loro densità. Tali lesioni possono essere rappresentate da tubercolomi, cisti, ascessi e altri processi patologici.

La tecnica TC dinamica per l'AOL è di massima importanza nelle regioni ad alta incidenza di tubercolosi, poiché consente di distinguere con precisione tra tumori maligni e tubercolomi. La TC dinamica viene eseguita sotto forma di una serie di sezioni tomografiche attraverso la formazione patologica, che vengono eseguite inizialmente, durante la somministrazione di un mezzo di contrasto e 1, 2, 3 e 4 minuti dopo. La densità della lesione viene misurata in una zona di interesse (ROI), che occupa almeno 3/4 dell'area di taglio della lesione.

Per distinguere tra processi benigni e maligni, è necessario selezionare la cosiddetta soglia di potenziamento, un valore numerico del coefficiente di attenuazione, il cui eccesso suggerisce la presenza di un tumore maligno. Questa soglia, determinata empiricamente in un ampio studio multicentrico, è di 15 HU. A questa soglia di guadagno, la sensibilità della TC dinamica nel rilevare tumori maligni raggiunge il 98%, la specificità è del 58% e l'accuratezza complessiva è del 77%.

Nonostante la sua elevata sensibilità per i tumori maligni, la tecnica presenta una serie di svantaggi. Questi includono difficoltà nel valutare piccoli (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

La maggior parte degli studi valuta l'accumulo, ma non la rimozione, del contrasto dalle lesioni. Nel frattempo, è stato dimostrato che un aumento della densità di oltre 25 HU e una rapida diminuzione della densità di 5-30 HU quando si utilizza MSCT sono tipici delle neoplasie maligne. Le lesioni benigne sono caratterizzate da un aumento della densità inferiore a 25 HU (in alcuni casi, la densità aumenta di oltre 25 HU, ma poi si verifica una rapida diminuzione della densità di oltre 30 HU o nessuna diminuzione della densità) . Se scegliamo una soglia di potenziamento di 25 HU e un intervallo di riduzione della densità di 5-30 HU, la sensibilità, la specificità e l'accuratezza complessiva della tecnica per i tumori maligni saranno rispettivamente 81-94, 90-93 e 85-92%. .

Caratteristiche metaboliche di singole lesioni polmonari con PET. Tutte le modalità di imaging anatomico, comprese radiografia, ecografia, TC e risonanza magnetica, si concentrano sulle caratteristiche macroscopiche delle lesioni polmonari, la maggior parte delle quali non sono sufficientemente specifiche. Negli ultimi anni sono diventati sempre più diffusi gli studi sulle caratteristiche metaboliche della lesione mediante PET 18-FDG. I tumori maligni sono caratterizzati da una maggiore attività metabolica, caratterizzata da un rapido e significativo accumulo di 18-FDG nella lesione e dalla sua persistenza a lungo termine.

Numerosi studi hanno dimostrato che la PET è caratterizzata da un'elevata sensibilità (88-96%) e specificità (70-90%) per le lesioni maligne dei polmoni. Risultati ancora migliori si ottengono con l'uso combinato di scanner PET e TC - studi PET/CT con successiva combinazione del quadro metabolico e anatomico. Risultati PET falsi positivi si osservano nei processi infiammatori attivi, inclusa la tubercolosi polmonare attiva.

Un risultato PET negativo è considerato estremamente importante per escludere la natura maligna del tumore, tuttavia, si possono osservare conclusioni false negative nei tumori polmonari primitivi del tipo “a vetro smerigliato” e nelle lesioni di<7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 cm.

Biopsia. Per le lesioni che presentano caratteristiche anatomiche o metaboliche di malignità, è necessaria la verifica morfologica prima di iniziare qualsiasi trattamento. Questa regola è obbligatoria, poiché la tattica dell'esame e del trattamento dei tumori primari non a piccole cellule, a piccole cellule e metastatici nel polmone può essere completamente diversa.

Esistono diversi metodi per raccogliere materiale da una lesione polmonare, tra cui l'aspirazione con ago e la biopsia transtoracica, la biopsia transbronchiale, la resezione toracoscopica videoassistita della lesione seguita da biopsia e la biopsia a cielo aperto durante la minitoracotomia. La biopsia transtoracica viene eseguita sotto la guida della fluoroscopia, della TC e, negli ultimi anni, sempre più spesso sotto la fluoroscopia della TC. La biopsia transbronchiale viene solitamente eseguita sotto guida fluoroscopica. La puntura delle lesioni adiacenti alla parete toracica può essere eseguita utilizzando la guida ecografica.

La biopsia transtoracica con ago sottile delle lesioni polmonari, eseguita utilizzando la guida TC e fluoroscopica TC, ha una sensibilità dell'86% e una specificità del 98% per la malignità, ma la sua sensibilità per le lesioni<7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

In questi casi, la preferenza dovrebbe essere data alla biopsia con ago centrale, la cui sensibilità in queste categorie raggiunge rispettivamente il 62 e il 69%. Le complicanze con la biopsia transtoracica (principalmente pneumotorace e sanguinamento intrapleurico) si verificano in circa il 25% dei pazienti. Dopo una biopsia, non più del 7% dei pazienti necessita di drenaggio, quindi questa procedura può essere eseguita in regime ambulatoriale. Le controindicazioni alla biopsia comprendono grave insufficienza respiratoria e cardiaca, grave enfisema polmonare e localizzazione della lesione in prossimità del diaframma o del pericardio.

La biopsia transbronchiale può essere eseguita quando la lesione è localizzata nelle regioni ilari, soprattutto nei casi cosiddetti di “centralizzazione” del tumore maligno. In questo caso la componente endobronchiale può essere rilevata durante l'esame broncologico. Un'altra opzione di verifica è la biopsia con pennello, in cui viene prelevato materiale dalla superficie interna del bronco situato accanto alla lesione o al suo interno. Per eseguire tale procedura è obbligatoria una valutazione preliminare della lesione e dei bronchi adiacenti mediante HRCT.

Algoritmi diagnostici per singole lesioni polmonari. Attualmente non esiste un approccio unificato per determinare la natura di OOL. Ovviamente, nei pazienti ad alto rischio di tumore maligno, l'approccio ottimale è la verifica morfologica più precoce possibile della diagnosi con biopsia transtoracica. Nei pazienti a basso rischio di malignità l'esecuzione è più razionale osservazione dinamica.

In ogni caso, l'approccio moderno richiede l'esecuzione della HRCT quando l'AOL viene rilevata mediante radiografia, fluorografia o TC convenzionale. Un altro passaggio obbligatorio è trovare e studiare eventuali scansioni polmonari precedenti.

Il risultato di queste azioni può essere l’identificazione di un gruppo di pazienti con un processo apparentemente benigno, come evidenziato da: assenza di dinamica delle lesioni per > 2 anni, presenza di calcificazioni “benigne”, inclusioni di grasso (amartoma) o liquidi (cisti) nella lesione secondo i dati TC Per questi pazienti è necessaria solo l'osservazione. Tra questi rientrano anche i casi di malformazioni artero-venose e altre alterazioni vascolari, nonché i processi infiammatori nei polmoni (infiltrato tubercolare rotondo, tubercoloma, micetoma, ecc.), che richiedono un trattamento specifico.

Il secondo risultato possibile è l'individuazione di segni di un processo maligno (una lesione >1 cm con contorni radianti irregolari, lesioni a vetro smerigliato e lesioni miste di tipo solido, che dovrebbero essere considerate potenzialmente maligne), per le quali è necessaria la verifica morfologica in un istituto medico specializzato.

Tutti gli altri casi sono considerati intermedi o indeterminati. Il gruppo più numeroso tra questi è costituito da pazienti con ACL di nuova diagnosi (in assenza di un archivio radiografico) che misurano > 10 mm, densità dei tessuti molli, con contorni relativamente chiari, lisci o ondulati, senza inclusioni secondo i dati TC. Il chiarimento della natura dell'AOL in questi pazienti può essere effettuato mediante biopsia, TC dinamica, PET e PET/CT. Le tattiche di attesa e l'osservazione dinamica sono consentite qui solo in casi eccezionali, giustificati dall'opportunità clinica.

Un gruppo separato è costituito da pazienti con lesioni non calcificate identificate mediante scansione TC.<10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

Inoltre, la probabilità di un processo maligno con lesioni con un diametro di<5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

Pertanto, la diagnosi differenziale quando si identifica una singola lesione nei polmoni è un compito clinico complesso, che nelle condizioni moderne viene risolto utilizzando vari metodi di radioterapia e diagnostica strumentale.

Le formazioni focali nei polmoni sono compattazioni dei tessuti, che possono essere causate da vari disturbi. Inoltre, per stabilire una diagnosi accurata, la visita medica e la radiografia non sono sufficienti. La conclusione finale può essere fatta solo sulla base di metodi di esame specifici, inclusi esami del sangue, test dell'espettorato e puntura dei tessuti.

Importante: l'opinione che solo la tubercolosi possa essere la causa di lesioni polmonari focali multiple è errata.

Possiamo parlare di:

Pertanto, la diagnosi deve essere preceduta da un esame approfondito del paziente. Anche se il medico è sicuro che la persona abbia una polmonite focale, è necessario eseguirla. Ciò identificherà l'agente patogeno che ha causato lo sviluppo della malattia.

Ora alcuni pazienti rifiutano di sottoporsi ad alcuni test specifici. La ragione potrebbe essere la riluttanza o l'impossibilità di visitare la clinica a causa della sua distanza dal luogo di residenza o della mancanza di fondi. Se ciò non viene fatto, c'è un'alta probabilità che la polmonite focale diventi cronica.

Cosa sono i fuochi e come identificarli?

Ora le formazioni focali nei polmoni sono divise in diverse categorie in base al loro numero:

1. Single.
2. Singolo – fino a 6 pezzi.
3. Sindrome da disseminazione multipla.

Esiste una differenza tra la definizione accettata a livello internazionale di cosa siano le lesioni polmonari e quella accettata nel nostro Paese. All'estero con questo termine si intende la presenza di aree di forma rotonda e di diametro non superiore a 3 cm, la pratica domestica limita la dimensione a 1 cm e le rimanenti formazioni sono classificate come infiltrati, tubercolomi.

Importante: un esame computerizzato, in particolare la tomografia, consentirà di determinare con precisione la dimensione e la forma della lesione nel tessuto polmonare. Tuttavia, è necessario comprendere che anche questo metodo di esame ha una propria soglia di errore.

In effetti, una formazione focale nel polmone è un cambiamento degenerativo nel tessuto polmonare o l'accumulo di liquido (espettorato, sangue) in esso. La corretta caratterizzazione delle singole lesioni polmonari (SLP) è uno dei problemi più importanti della medicina moderna.

L'importanza del compito sta nel fatto che il 60-70% di tali formazioni curate, ma poi riapparse, sono tumori maligni. Tra il numero totale di AOL identificati durante MRI, TC o radiografia, la loro percentuale è inferiore al 50%.

Un ruolo importante in questo caso è giocato dal modo in cui le lesioni nei polmoni vengono caratterizzate alla TC. Utilizzando questo tipo di esame, sulla base dei sintomi caratteristici, il medico può formulare ipotesi sulla presenza di malattie gravi come la tubercolosi o neoplasie maligne.

Tuttavia, per chiarire la diagnosi, sono necessari ulteriori test. Per rilasciare un referto medico non è sufficiente un esame dell'hardware. Fino ad ora, la pratica clinica quotidiana non dispone di un algoritmo unificato per la diagnosi differenziale per tutte le possibili situazioni. Pertanto, il medico considera ciascun caso separatamente.

Tubercolosi o polmonite? Cosa può impedire, con il livello moderno della medicina, di effettuare una diagnosi accurata utilizzando il metodo hardware? La risposta è semplice: attrezzatura imperfetta.

Infatti, quando si esegue una fluorografia o una radiografia, è difficile identificare l'OOL, la cui dimensione è inferiore a 1 cm, l'interposizione di strutture anatomiche può rendere praticamente invisibili lesioni più grandi.

Pertanto, la maggior parte dei medici consiglia ai pazienti di dare la preferenza alla tomografia computerizzata, che consente di visualizzare il tessuto in sezione e da qualsiasi angolazione. Ciò elimina completamente la possibilità che la lesione venga oscurata dall'ombra cardiaca, dalle costole o dalle radici dei polmoni. Cioè, la radiografia e la fluorografia semplicemente non possono considerare l'intero quadro nel suo insieme e senza la possibilità di un errore fatale.

Va tenuto presente che la tomografia computerizzata può rilevare non solo AOL, ma anche altri tipi di patologie, come l'enfisema e la polmonite. Tuttavia, questo metodo di esame presenta anche i suoi punti deboli. Anche con una TAC, le formazioni focali potrebbero non essere visibili.

Ciò ha le seguenti spiegazioni per la bassa sensibilità del dispositivo:

1. La patologia è nella zona centrale – 61%.
2. Dimensioni fino a 0,5 cm – 72%.
3. Bassa densità del tessuto: 65%.

È stato stabilito che con una TC di screening primario, la probabilità di perdere un cambiamento patologico nel tessuto, la cui dimensione non supera i 5 mm, è di circa il 50%.

Se il diametro della lesione è superiore a 1 cm, la sensibilità del dispositivo è superiore al 95%. Per aumentare la precisione dei dati ottenuti, vengono utilizzati software aggiuntivi per ottenere immagini 3D, rendering volumetrici e proiezioni di massima intensità.

Caratteristiche anatomiche

Nella moderna medicina domestica esiste una gradazione delle lesioni in base alla forma, dimensione, densità, struttura e condizione dei tessuti circostanti.

Una diagnosi accurata basata su TC, RM, fluorografia o radiografia è possibile solo in casi eccezionali.

Di solito nella conclusione viene data solo la probabilità della presenza di una particolare malattia. In questo caso, la localizzazione della patologia stessa non ha un'importanza decisiva.

Un esempio lampante è la presenza di una lesione nei lobi superiori del polmone. È stato stabilito che questa localizzazione è caratteristica del 70% dei casi di rilevamento di un tumore maligno primario di questo organo. Tuttavia, questo è tipico anche per gli infiltrati tubercolari. Con il lobo inferiore del polmone c'è approssimativamente la stessa immagine. Qui vengono rilevati il ​​cancro che si è sviluppato sullo sfondo della fibrosi idiopatica e i cambiamenti patologici causati dalla tubercolosi.

Grande importanza è data ai contorni delle lesioni. In particolare, un contorno sfocato e irregolare, con un diametro della lesione superiore a 1 cm, segnala un'elevata probabilità di un processo maligno. Tuttavia, se sono presenti margini netti, questo non è un motivo sufficiente per interrompere la diagnosi del paziente. Questo quadro è spesso presente nelle neoplasie benigne.

Particolare attenzione viene prestata alla densità dei tessuti: in base a questo parametro, il medico è in grado di distinguere la polmonite dalla cicatrizzazione del tessuto polmonare, ad esempio causata da.

La sfumatura successiva è che CT consente di determinare i tipi di inclusioni, ovvero di determinare la struttura dell'OOL. Infatti, dopo un esame, uno specialista può determinare con elevata precisione quale tipo di sostanza si accumula nei polmoni. Tuttavia, solo le inclusioni grasse consentono di determinare il processo patologico in corso, poiché tutte le altre non appartengono alla categoria dei sintomi specifici.

Cambiamenti focali nel tessuto polmonare possono essere provocati sia da una malattia abbastanza facilmente curabile - la polmonite, sia da disturbi più gravi - neoplasie maligne e benigne, tubercolosi. Pertanto, è importante identificarli in modo tempestivo, in cui il metodo di esame dell'hardware, la tomografia computerizzata, aiuterà.

Nella vita di tutti i giorni, ogni persona incontra ripetutamente l'agente eziologico della tubercolosi. Di solito non se ne accorge nemmeno. Questo fatto è confermato dai risultati “accidentali” durante la fluorografia annuale di routine. Stiamo parlando di focolai di Gon. Assolutamente nessuno è immune dal loro verificarsi, ma la patologia non può essere ignorata. Costituiscono davvero un pericolo per la vita umana?

una breve descrizione di

L'epidemia di Gon è una conseguenza dell'infezione primaria del corpo umano da parte del microbatterio tubercolare. Esternamente assomiglia a una formazione ovale, la cui dimensione supera appena i 2 cm La struttura è rappresentata da tessuto connettivo, molteplici depositi di calcio e fibre di collagene. La durata della formazione di questa patologia è di circa 3 anni.

Sviluppo del processo patologico

Lesione di Gon nei polmoni: che cos'è? Per comprendere l'essenza della patologia, è necessario considerare in dettaglio il meccanismo della sua origine.

Il microbatterio della tubercolosi, entrando nel tessuto polmonare, provoca un'infiammazione locale. Ad un ritmo abbastanza rapido, la lesione inizia a diffondersi all'epitelio delle vie respiratorie. Il risultato di tutti i processi è la necrosi dei tessuti. Altrimenti si parla di “necrosi caseosa”. Se è accompagnato da un'infezione secondaria, si verifica la polmonite.

La conseguenza della penetrazione del microbatterio tubercolare nel corpo è l'attivazione del sistema immunitario. Inizia a combattere attivamente l'infiammazione, limitandola dai tessuti sani ai linfociti. Successivamente da queste aree si formano dei granulomi, al centro dei quali è presente un'area di necrosi caseosa. Se la malattia non viene diagnosticata in questa fase, i tubercoli tubercolari iniziano a unirsi e si diffondono ai linfonodi polmonari. Pertanto, si forma il complesso della tubercolosi primaria. Comprende sempre un'area di necrosi caseosa e un'area di infiammazione attiva attorno ad essa.

Il suo ulteriore sviluppo è possibile in 3 modi:

• transizione a una forma attiva di tubercolosi;
• riassorbimento completo;
• calcificazione con comparsa di lesione di Gon.

La guarigione di granulomi specifici può essere dovuta al loro riassorbimento, nonché ai processi di proliferazione cellulare di vari elementi. Le manipolazioni elencate sono espresse in diversi processi. Ciò include cicatrici, incapsulamento (formazione di una membrana persistente) e calcificazione sullo sfondo della deposizione attiva di calcio.

Molto spesso, il focus patologico si verifica a seguito della trasformazione fibrosa. Il granuloma cresce insieme al tessuto connettivo e successivamente si forma una cicatrice. Allo stesso tempo, l'infiammazione scompare gradualmente.

Quadro clinico

Il processo di guarigione finale del complesso della tubercolosi primaria è caratterizzato da una lunga durata. Ciò vale anche per l’epidemia di Gon. Il trattamento e la diagnosi tempestiva non hanno l'effetto desiderato su questo problema.

Il processo patologico raramente si manifesta con sintomi specifici. Tuttavia, durante il suo inizio, una persona può sperimentare i seguenti disturbi:

• debolezza;
• leggero aumento della temperatura;
• tosse secca.

Le violazioni elencate raramente servono come motivo per consultare un medico. Molto spesso vengono ignorati.

Caratteristiche della patologia nei bambini

La lesione di Gon può svilupparsi sia nel corpo di un bambino che in un adulto. Tuttavia, nei pazienti giovani il quadro clinico è più pronunciato. Ciò è dovuto all’imperfezione del sistema immunitario, che è ancora poco sviluppato. I complessi tubercolari primari diventano quasi immediatamente attivi.

Metodi diagnostici

Il processo patologico è abbastanza difficile da diagnosticare. Non può essere rilevato mediante esame fisico di routine o test di laboratorio. L'unica opzione per diagnosticare la malattia è condurre un esame radiografico. Oggi è disponibile tramite MRI e TC.

All'esame radiografico la lesione di Ghon appare come una formazione scurita dai contorni netti. Le zone inferiore e media dell'organo sono riconosciute come il luogo preferito di localizzazione. Il modello polmonare viene raramente modificato, la radice praticamente non è espansa.

Nelle diverse fasi della calcificazione, la struttura della lesione può cambiare. A volte è omogeneo, ma soprattutto disomogeneo.

Implicazioni sulla salute

L'epidemia di Gon è pericolosa? Le complicazioni dopo l'identificazione di un processo patologico vengono rilevate in casi eccezionali. Di solito sono dettati da formazioni multiple e dalle loro dimensioni aumentate. Tra le complicazioni più comuni ci sono le seguenti:

• recidiva di infezione da tubercolosi;
• spostamento degli organi mediastinici.

Tutte queste condizioni, in assenza di un trattamento adeguato, portano all’interruzione del pieno funzionamento dei polmoni. La conseguenza dei processi in corso è il verificarsi di insufficienza respiratoria.

Caratteristiche della terapia

Non è richiesto un trattamento specifico per le lesioni di Ghon nei polmoni. Dopo aver confermato la diagnosi, il medico può formulare una serie di raccomandazioni. Molto spesso questo è:

• completa cessazione del fumo;
• cambio di lavoro se comporta interazioni con sostanze chimiche e tossiche;
• esercizi di respirazione;
• passeggiate quotidiane all'aria aperta;
• nuotando nella piscina.

Dopo aver identificato questo processo patologico, si raccomanda ai pazienti di sottoporsi periodicamente a un esame completo, comprese le radiografie. Questo approccio consente di valutare le dinamiche del progresso e, se necessario, adeguare le azioni del medico e del paziente. Si consiglia di sottoporsi all'esame da uno specialista.

Riassumiamo

Molte persone hanno paura di una malattia come la tubercolosi. È di natura contagiosa. Dopo l'infezione c'è sempre un lungo periodo di incubazione. Il paziente potrebbe non sospettare nemmeno che sia sorto un problema di salute finché non si sottopone a un esame di routine del corpo. Stiamo parlando principalmente di fluorografia. Alcune persone ignorano completamente questo studio, citando la sua scarsa efficacia. In realtà, questo non è vero.

Dopo essere entrato nel corpo, l'infezione patogena inizia a diffondersi attivamente ai polmoni e allo stesso tempo "uccide" il sistema immunitario. Pertanto, sorge un focus primario della patologia, la cui formazione è accompagnata da un esteso danno al sistema linfatico. Tuttavia, presto guarirà da solo e guarirà. A volte in questo punto rimane una cicatrice, che sembra una normale cicatrice. Questo è il focolaio di Gon. È così che la prima fase giunge alla sua logica conclusione

Riso. 9.12. Tubercolosi polmonare disseminata subacuta. Ombre focali nelle parti superiore e media di entrambi i polmoni. Radiografia in proiezione diretta.

Il polmone e il mediastino spesso rivelano linfonodi significativamente ingrossati, compattati e parzialmente calcificati.

Nella tubercolosi polmonare cronica disseminata, i cambiamenti sulla radiografia sono molto diversi. Una caratteristica caratteristica è la disseminazione focale polimorfica subtotale o totale relativamente simmetrica (Fig. 9.14).

Le ombre focali multiple hanno dimensioni, forme e intensità diverse, dovute ai diversi periodi di formazione delle lesioni. Nella parte superiore e centrale dei polmoni, le ombre focali sono più grandi, ce ne sono molte di più rispetto a quelle inferiori. Non c'è tendenza a unire le lesioni. La simmetria dei cambiamenti rilevati sulla radiografia viene interrotta quando compaiono nuove lesioni. In alcuni pazienti, le cavità di decomposizione sono visibili in entrambi i polmoni sotto forma di ombre a forma di anello a pareti sottili con contorni interni ed esterni chiari: questo è l'aspetto delle cavità stampate o con gli occhiali (Fig. 9.15, 9.16).

Nelle parti superiori di entrambi i polmoni, la struttura polmonare è rafforzata, deformata e ha un carattere reticolare/cellulare a causa della pronunciata fibrosi interstiziale. Gli strati pleurici bilaterali cortico-apicali (shvarts) sono chiaramente visibili. Nelle sezioni basali, il modello polmonare è impoverito, la trasparenza del tessuto polmonare aumenta a causa dell'enfisema indiretto. Si nota la posizione orizzontale delle nervature e la posizione inferiore delle cupole dei diaframmi. A causa della fibrosi e della diminuzione del volume dei lobi superiori dell'ombra delle radici dei polmoni sym*

Riso. 9.13. Tubercolosi polmonare disseminata subacuta. Grandi ombre focali nei polmoni.

a - radiografia in proiezione diretta; b-TC.

tirato su metricamente (sintomo del “salice piangente”). L'ombra del cuore sulla radiografia ha una posizione mediana e la sua dimensione trasversale nell'area dei grandi vasi è ristretta ("cuore gocciolante")(Fig. 9.17).

I cambiamenti residui dopo la tubercolosi polmonare disseminata subacuta e cronica sulle radiografie appaiono come ombre focali multiple di alta intensità in entrambi i polmoni (Fig. 9.18).

La lenta progressione della tubercolosi cronica disseminata spesso porta alla formazione di fibromi*

Riso. 9.14. Tubercolosi polmonare cronica disseminata. Ombre focali polimorfiche in entrambi i polmoni. Radiografia in proiezione diretta.

processo cavernoso*rosa. Sullo sfondo di grossi cambiamenti fibrosi e focolai polimorfici di disseminazione broncogena, compaiono grandi cavità di dimensioni stabili (Fig. 9.19).

Il complicato decorso di tutte le forme di tubercolosi polmonare disseminata con sviluppo di polmonite caseosa lobulare è caratterizzato dalla comparsa in entrambi i polmoni di numerose ombre focali grandi (da 5 a 10 mm di diametro) di forma irregolare senza contorni netti. Le lesioni ben identificate assomigliano ai fiocchi di neve. Spesso le lesioni si fondono

Riso. 9.15. Tubercolosi polmonare cronica disseminata. Focolai e cavità polimorfici in entrambi i polmoni. CT.

Riso. 9.16. Cavità stampate nella tubercolosi disseminata. CT.

la formazione di focolai e grandi conglomerati. L'immagine radiografica della polmonite caseosa lobulare è spesso chiamata "tempesta di neve" nei polmoni. Quando le zone di necrosi caseosa si sciolgono e si formano focolai necrotici caseosi di cavità al posto della necrosi caseosa, in entrambi i polmoni si trovano ombre a forma di anello di vario diametro.

A broncoscopia a fibre ottiche nei pazienti con tubercolosi polmonare disseminata per via ematogena*, sulla mucosa bronchiale si riscontrano spesso tubercoli tubercolari multipli (Fig. 9.20). A volte, con la generalizzazione ematogena precoce, vengono rilevati la tubercolosi bronchiale o i cambiamenti residui dopo la sua cura. Durante la broncoscopia a fibre ottiche è possibile ottenere il lavaggio broncoalveolare ed eseguire una biopsia con pinza del bronco, del polmone o una biopsia con puntura del linfonodo. Viene determinato il contenuto di elementi cellulari nel lavaggio broncoalveolare e la predominanza dei linfociti è considerata un segno indiretto di un processo specifico. L'eziologia tubercolare della malattia può essere confermata mediante biopsia transbronchiale se vengono rilevati elementi di un granuloma tubercolare.

Esame del sangue clinico generale nei pazienti con tubercolosi polmonare acuta disseminata, di solito rivela una lieve leucocitosi o una conta leucocitaria normale, una diminuzione del contenuto di eosinofili e linfociti. Si osserva neutrofilia assoluta e relativa con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento significativo della VES. Con il progredire della malattia si sviluppano leucopenia e trombocitopenia. La sindrome anemica è solitamente assente. IN esame generale delle urine talvolta vengono determinate le proteine ​​e una diazoreazione positiva.

Riso. 9.17. “Drip heart” nella tubercolosi polmonare cronica disseminata. Radiografie dei polmoni in proiezione diretta (opzioni).

La tubercolosi disseminata subacuta è caratterizzata da leucocitosi moderata, linfopenia, monocitosi, spostamento nucleare della banda* e aumento della VES. Sono possibili una diminuzione del numero di globuli rossi e oligocromasia. Cambiamenti simili nell'emogramma si notano durante l'esacerbazione della tubercolosi cronica disseminata. Quando il processo tubercolare è stabilizzato, i cambiamenti infiammatori nell'esame del sangue generale sono rari; a volte il contenuto piastrinico aumenta leggermente.

Riso. 9.18. Ombre focali multiple di alta intensità come conseguenza della tubercolosi polmonare disseminata subacuta. Radiografia in proiezione diretta.

Durante la ricerca immunologica Nei pazienti con tubercolosi miliare acuta si riscontra spesso una diminuzione significativa della popolazione di linfociti T* (soprattutto della sottopopolazione T*helper) e un calo della loro attività funzionale, che viene valutata dalla reazione di trasformazione blastica dei linfociti. La percentuale di linfociti B* aumenta. Saggio immunoassorbente collegato spesso rivela un aumento significativo del titolo di anticorpi contro MBT.

Ricerca biochimica Gli esami del sangue per la tubercolosi polmonare disseminata talvolta rivelano segni di insufficienza surrenalica sotto forma di una diminuzione della frazione glucocorticoide e di un aumento della produzione di mineralcorticoidi. Potrebbero verificarsi disturbi nella secrezione di progesterone, testosterone e altri ormoni che possono influenzare le cellule coinvolte nella risposta immunitaria.

Studio FVD nei pazienti con tubercolosi polmonare disseminata rivela disturbi di ventilazione, principalmente di natura restrittiva. Sono causati da diffusi cambiamenti morfologici nei polmoni e da intossicazione da tubercolosi. Quando si esaminano i pazienti, si notano solitamente un aumento della frequenza respiratoria, una diminuzione della capacità vitale e una diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue arterioso e venoso. Il tasso di utilizzo dell'ossigeno è significativamente inferiore al normale.

Nella tubercolosi polmonare cronica disseminata, insieme all'insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo, si può sviluppare un'insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo a causa della frequente complicazione dell'insufficienza respiratoria cronica.

Riso. 9.19. Tubercolosi fibrosa*cavernosa come esito della tubercolosi polmonare disseminata. Radiografie dei polmoni in proiezione diretta (opzioni).

bronchite ostruttiva del cielo. Questi pazienti di solito presentano segni di cuore polmonare cronico. L'ECG rivela un aumento, espansione e deformazione dell'onda P nelle derivazioni II e III, con ecocardiografia - aumento dello spessore della parete e del volume del ventricolo destro.

Per verificare la diagnosi di tubercolosi polmonare disseminata, i dati clinici, radiologici e di laboratorio sono spesso insufficienti, quindi è necessaria una conferma morfologica. Se ciò non è possibile in ambito clinico, si ricorre alla diagnostica biologica molecolare* (PCR con un primer specifico per MBT). Viene utilizzata anche la terapia diagnostica ex juvantibus.

Diagnosi differenziale. Grande varietà

Riso. 9.20. Protrusione del linfonodo interessato nel lume del bronco. Tubercoli tubercolari sulla mucosa. Schizzo di un'immagine broncoscopica.

Le manifestazioni cliniche e radiologiche della tubercolosi polmonare disseminata richiedono una diagnosi differenziale con molte altre lesioni disseminate.

Va tenuto presente che fattori che causano uno squilibrio dei meccanismi immunologici possono essere riscontrati in molti pazienti con malattie polmonari disseminate, non solo di tubercolosi, ma anche di natura non tubercolare.

Le manifestazioni cliniche delle lesioni polmonari disseminate di varie eziologie sono piuttosto monotone: mancanza di respiro, tosse, secchezza

hoy o con una piccola quantità di espettorato, meno spesso emottisi. I sintomi del danno polmonare sono spesso combinati con manifestazioni più o meno pronunciate della sindrome da intossicazione. Un esame clinico obiettivo del paziente e l'analisi dei dati di laboratorio e radiologici spesso non riescono a chiarire la situazione diagnostica.

Nel processo di diagnosi differenziale della tubercolosi disseminata, i metodi di ricerca più preziosi sono l'esame batteriologico del contenuto bronchiale, la TC ad alta risoluzione e l'esame morfologico di una biopsia polmonare ottenuta mediante broncoscopia, puntura transtoracica, video-toracoscopia o, più affidabile, mini-toracotomia . Purtroppo, a causa di difficoltà oggettive, talvolta è impossibile verificare la diagnosi. In questi casi si ricorre alla terapia ex juvantibus per chiarire la possibile eziologia tubercolare del processo.

Molto spesso, la tubercolosi polmonare disseminata deve essere differenziata dalla sarcoidosi di stadio II, dalla carcinomatosi, dalla polmonite focale bilaterale aspecifica, dalla silicosi, dall'alveolite fibrosante idiopatica, dall'istiocitosi X, dall'emosiderosi, dal polmone congestizio dovuto a patologia cardiaca e da alcune malattie sistemiche. È inoltre necessario tenere presente la possibilità di lesioni polmonari da farmaci, settiche, reumatiche e traumatiche.

Sarcoidosi polmonare stadio II, come la tubercolosi subacuta disseminata ematogena*, può essere asintomatica. La malattia viene rilevata mediante fluorografia di controllo o esame a raggi X. In altri casi, i pazienti cercano assistenza medica a causa della comparsa di sintomi moderati di intossicazione, tosse con una piccola quantità di espettorato, mancanza di respiro e dolore toracico ricorrente. Il decorso della sarcoidosi nella maggior parte dei pazienti è benigno con tendenza alla risoluzione spontanea delle lesioni granulomatose. Quando si diagnostica in modo differenziale la tubercolosi disseminata e la sarcoidosi polmonare, si tiene conto del fatto che la sarcoidosi colpisce più spesso le donne. Spesso con la sarcoidosi si osserva una discrepanza completa tra le grandi dimensioni dei linfonodi intratoracici e i cambiamenti nei polmoni, da un lato, e la buona salute del paziente, dall'altro. La dispnea è relativamente rara nei pazienti con sarcoidosi. La lesione è caratterizzata da una natura sistemica: non si tratta solo del sistema linfatico e dei polmoni, ma anche degli occhi, delle ossa, del fegato, del cuore e delle ghiandole parotidi. L'eritema nodoso si osserva sulla pelle delle gambe in circa 1/4 dei pazienti. La reazione alla tubercolina è negativa o debolmente positiva. Sono caratteristici l'ipercalcemia e un aumento della quantità di gammaglobuline nel sangue. L'esame a raggi X, insieme ad un aumento dei linfonodi intratoracici, rivela il più grande accumulo di focolai nella parte centrale e inferiore dei polmoni. Durante la broncoscopia è possibile rilevare granulomi sarcoidi sulla mucosa bronchiale. La scansione con l'isotopo 67 Ga può rilevare il suo accumulo nei linfonodi. La diagnosi di sarcoidosi viene verificata mediante biopsia con esame istologico del linfonodo, della mucosa bronchiale o del tessuto polmonare. Per ottenere il materiale vengono utilizzate mediastinoscopia, broncoscopia e videotoracoscopia. Il campione bioptico rivela un granuloma a cellule epitelioidi fresco o cicatrizzato senza infiammazione essudativa perifocale e necrosi caseosa. Nelle fasi successive, il granuloma sarcoideo subisce ialinizzazione e fibrosi.

Piccole metastasi multiple di un tumore maligno ai polmoni (carcinomatosi) nella maggior parte dei casi, si osservano in pazienti che hanno già subito un intervento chirurgico o sono stati sottoposti ad altri trattamenti per il cancro. Tuttavia, a volte le metastasi nei polmoni vengono rilevate prima del tumore primario.

Le principali manifestazioni cliniche della carcinomatosi sono tosse secca persistente e mancanza di respiro intrattabile. La condizione dei pazienti di solito peggiora progressivamente. L'esame radiografico rivela una piccola lesione densa*

diffusione vuyu in tutti i campi polmonari. Le lesioni hanno contorni chiari e uniformi, senza tendenza a fondersi o disintegrarsi. A differenza della tubercolosi, sono più grandi e monomorfi. Se si sospetta una carcinomatosi è necessario esaminare lo stomaco, le ghiandole mammarie, i reni, il colon, la tiroide, la prostata e il pancreas e i genitali per identificare il tumore primitivo. Nei casi in cui sia necessario verificare la diagnosi per ottenere una biopsia, è preferibile ricorrere ad una biopsia polmonare aperta mediante mini-toracotomia.

Polmonite focale bilaterale aspecifica differisce dalla tubercolosi disseminata per i sintomi più pronunciati di danno respiratorio. Si notano tosse, produzione di espettorato mucopurulento, numerosi rantoli secchi e umidi e rumore di attrito pleurico. Il numero di ombre focali nei polmoni rilevate con una radiografia è solitamente relativamente piccolo; le ombre delle radici dei polmoni possono essere aumentate. L'esame batteriologico dell'espettorato rivela la crescita della microflora non specifica. La terapia antibatterica porta rapidamente al miglioramento della condizione e alla dinamica radiografica positiva.

La diagnosi differenziale della tubercolosi disseminata, della sarcoidosi di stadio II, della carcinomatosi e della polmonite focale bilaterale è presentata nella tabella. 9.1.

Tabella 9.1. Diagnosi differenziale di tubercolosi disseminata, sarcoidosi di stadio II, carcinomatosi, polmonite focale bilaterale

Diagnosi differenziale delle singole lesioni polmonari

CIOÈ. Tyurin, dottore in scienze mediche, capo. Dipartimento di radiodiagnostica, radioterapia e fisica medica RMAPO (Mosca)

Una lesione polmonare solitaria (SLP) è una sindrome radiologica relativamente comune. Nella letteratura nazionale e straniera il termine focus è definito diversamente. Tali cambiamenti rappresentano un'area locale di compattazione del tessuto polmonare di forma rotonda o simile con un diametro fino a 3 cm, circondata su tutti i lati da tessuto polmonare. Questa definizione internazionale è in qualche modo diversa dalla tradizionale idea nazionale di lesioni polmonari, la cui fonte è la pratica della tubercolosi. Nella classificazione della tubercolosi, la dimensione delle lesioni non supera 1 cm e tutte le lesioni più grandi sono definite come infiltrati, tubercolomi e altri tipi di alterazioni. La dimensione massima di una singola lesione, pari a 3 cm, corrisponde allo schema di stadiazione attualmente accettato per il cancro del polmone non a piccole cellule, in cui lesioni di queste dimensioni sono classificate come stadio T1 di crescita del tumore.
Le lesioni nel tessuto polmonare possono essere singole, isolate, da 2 a 6 comprese e multiple. Questi ultimi si riferiscono alla sindrome da diffusione dei raggi X. Di solito vengono considerati nel contesto della diagnosi differenziale delle malattie polmonari interstiziali (parenchima diffuso). Il compito principale della ricerca sulle radiazioni è la diagnosi differenziale non invasiva dei processi maligni e benigni, nonché l'identificazione delle singole forme di tubercolosi polmonare tra di essi. In alcuni casi, ciò è possibile sulla base dei sintomi caratteristici rilevati dalla radiografia o dalla tomografia computerizzata (TC) di routine. Tuttavia, la specificità della maggior parte di questi segni è bassa, quindi sono necessarie tecniche metodologiche aggiuntive e tecnologie alternative per valutare correttamente l'OBL. Questi includono la valutazione del tasso di crescita di una lesione polmonare, l'analisi dei fattori probabilistici di malignità, la dinamica dell'accumulo del mezzo di contrasto nella TC e del 18-fluorodeossiglucosio (18F-FDG) negli studi PET, nonché la valutazione morfologica dei cambiamenti basata sui risultati della biopsia con agoaspirato transtoracico o della videotoracoscopia (VTS).
È ovvio che nella pratica clinica difficilmente esiste un unico algoritmo diagnostico differenziale destinato a tutti i pazienti e a tutte le situazioni cliniche. L'obiettivo di qualsiasi raccomandazione clinica è valutare accuratamente le capacità dei singoli metodi diagnostici e delle loro combinazioni.
Rivelando
Fino ad ora, il metodo di rilevamento primario delle lesioni nel tessuto polmonare rimane l'esame radiologico convenzionale sotto forma di radiografia o fluorografia. Lesioni singole si osservano nello 0,2-1,0% di tutte le radiografie del torace. Le radiografie standard o le fluorografie raramente rivelano una singola lesione di dimensioni inferiori a 1 cm, anche lesioni più grandi possono non essere rilevate a causa dell'interposizione di strutture anatomiche (ombra del cuore, radici dei polmoni, costole, ecc.) o della presenza delle cosiddette fattori di distrazione, ad esempio, sviluppo di anomalie o patologia del cuore.
La TC sta diventando sempre più importante nella diagnosi delle lesioni polmonari, che può essere eseguita sia in caso di sospetta presenza di AOL sulla base della radiografia, sia per altri motivi, ad esempio escludendo polmonite, embolia polmonare, valutando pazienti con BPCO ed enfisema, ecc. . In generale, la TC può rilevare 2-4 volte più lesioni nel tessuto polmonare rispetto alla radiografia, mentre la dimensione media delle lesioni rilevate è la metà. Tuttavia, anche la TC non è un metodo diagnostico assoluto. I risultati dello screening del cancro del polmone utilizzando la TC a basse dosi mostrano che le ragioni principali della mancata patologia sono le piccole dimensioni delle lesioni, la bassa densità delle lesioni a vetro smerigliato e la loro localizzazione nelle zone centrali del polmone.
Valutazione anatomica
La valutazione delle caratteristiche skiologiche di una singola lesione sulla base della radiografia o della TC è di grande importanza nella diagnosi differenziale. Le lesioni possono essere suddivise per dimensione, natura dei contorni, struttura, densità e condizioni del tessuto polmonare circostante. Quasi tutti i segni hanno un significato probabilistico. quelli. più o meno caratteristico di un processo benigno o maligno. Solo in casi eccezionali si può ipotizzare una diagnosi nosologica sulla base dei dati dell'esame radioattivo. Pertanto, la presenza di inclusioni grasse è tipica dell'amartoma, la calcificazione ad anello o totale della lesione è solitamente osservata nei tubercolomi, la presenza di vasi afferenti ed efferenti con tipico aumento del contrasto distingue le malformazioni artero-venose.
La localizzazione della lesione nel tessuto polmonare non è di fondamentale importanza, poiché troppo spesso si osservano eccezioni e coincidenze. È noto che più del 70% delle singole lesioni nel cancro polmonare periferico sono localizzate nei lobi superiori dei polmoni, più spesso nel polmone destro che in quello sinistro. Questa localizzazione è tipica della maggior parte degli infiltrati tubercolari. La localizzazione del lobo inferiore è tipica del cancro del polmone che si manifesta sullo sfondo della fibrosi polmonare idiopatica. Gli infiltrati tubercolari localizzati nei lobi inferiori sono più spesso localizzati nei loro segmenti apicali.
Le lesioni nel tessuto polmonare possono avere contorni diversi, tra cui lisci o irregolari (ondulati, irregolari), nonché chiari o indistinti (radiosi o sfocati a causa della zona di vetro smerigliato lungo la periferia). In generale, i contorni sfocati e irregolari sono più caratteristici delle neoplasie maligne, sebbene possano essere osservati anche con infiltrati infiammatori. Quando la dimensione della lesione è superiore a 1 cm, tali contorni costituiscono un forte argomento a favore della presenza di un processo maligno e, quindi, un'indicazione per la verifica morfologica del processo (Fig. 1). Contorni chiari e uniformi possono essere osservati nelle malattie benigne, ma sono costantemente osservati in singole metastasi, in alcune forme istologiche di cancro del polmone (a cellule squamose, a piccole cellule) e nei carcinoidi polmonari. Pertanto, la forma rotonda e i contorni chiari della lesione di per sé non sono segni di un processo benigno e non possono servire come motivo per completare il processo di diagnosi differenziale.
La densità dell'intera area, determinata mediante TC, consente di dividere tutte le lesioni in tre gruppi: lesioni a vetro smerigliato, lesioni miste o parzialmente solide e lesioni di tipo solido. Le lesioni del vetro smerigliato sono caratterizzate da una bassa densità, sullo sfondo sono visibili le pareti dei bronchi, i contorni dei vasi sanguigni e gli elementi dell'interstizio polmonare alterato. Si osservano nei processi infiammatori non distruttivi, nell'iperplasia adenomatosa atipica e negli adenocarcinomi ben differenziati.
Lesioni di tipo misto o parzialmente solido sono caratterizzate dalla presenza di un'area più densa al centro e di una zona a bassa densità di tipo vetro smerigliato lungo la periferia. Tali lesioni di solito si presentano attorno a vecchie cicatrici nel tessuto polmonare, comprese le cicatrici post-tubercolari. Nella maggior parte dei casi rappresentano la crescita di un tumore ghiandolare. Le lesioni solide hanno una struttura tipica di compattazione locale di forma arrotondata di densità dei tessuti molli con vari contorni, che può essere osservata in quasi tutti i processi patologici nel tessuto polmonare.
La struttura del tratto polmonare, rilevata dalla TC, può essere diversa: omogenea, con aree di bassa densità causate da necrosi, con inclusioni di aria, grasso, liquidi e ad alta densità, con lumi visibili dei bronchi. Nessuno di questi sintomi è specifico di un particolare processo patologico, ad eccezione delle già menzionate inclusioni grasse negli amartomi. L'esame radiografico può rivelare solo una parte delle calcificazioni e delle inclusioni d'aria sotto forma di cavità, cellule d'aria (sin.: favi, pori), osservate, ad esempio, nei carcinomi ghiandolari o nei lumi bronchiali.
Le calcificazioni nell'area primaria vengono rilevate con la TC due volte più spesso rispetto all'esame radiografico convenzionale (Fig. 2). Le calcificazioni possono essere focali (come i popcorn), stratificate, compresa la forma di calcificazione della capsula della lesione, e diffuse, occupando l'intero volume della lesione (Fig. 3). Tali calcificazioni sono tipiche dei processi benigni. Le uniche eccezioni sono le metastasi dei sarcomi ossei, i focolai metastatici del cancro ghiandolare del colon e delle ovaie dopo chemioterapia e i carcinoidi polmonari. In tutti gli altri casi, la probabilità di un processo non tumorale è estremamente alta. Nei focolai maligni, compresi i carcinomi ghiandolari, punteggiati o amorfi, senza contorni chiari, vengono spesso rilevate inclusioni di calcio. In generale, l'incidenza della calcificazione nei tumori periferici secondo i dati TC raggiunge il 10%, ma nelle lesioni di diametro inferiore a 2 cm questa cifra di solito non supera il 2%. Tali cambiamenti sono visibili solo con la TC ad alta risoluzione e non costituiscono un segno diagnostico differenziale, poiché possono essere rilevati anche in formazioni benigne.
Le inclusioni di grasso sono comunemente osservate negli amartomi (Fig. 4). Aree di densità adiposa possono essere rilevate anche nei lipomi primari, che sono estremamente rari, così come nelle metastasi dei liposarcomi e nei tumori ghiandolari dei reni. In assenza di neoplasia extrapolmonare, la presenza di grasso nella lesione polmonare è quasi patognomonica di amartoma.
Stima del tasso di crescita
Il confronto delle dimensioni del polmone primario sulle fotografie precedenti è di grande importanza nella diagnosi differenziale. Questo confronto può essere effettuato utilizzando qualsiasi immagine: fluorogrammi, radiografie, tomogrammi lineari o computerizzati. L'assenza di allargamento della lesione per due o più anni è uno dei segni attendibili della sua natura benigna. Una parte significativa delle lesioni nel tessuto polmonare viene persa durante qualsiasi studio iniziale a causa delle caratteristiche sciologiche della patologia o dei fattori psicofisiologici della percezione dell'immagine. Pertanto, l'analisi delle immagini precedenti è la prima e obbligatoria fase nella diagnosi differenziale di qualsiasi AOL e la presenza di un archivio di immagini (ad esempio fluorografico) aumenta significativamente l'efficienza dell'esame radioattivo.
È ovvio che i tumori maligni aumentano di dimensioni in modo maggiore o minore, come si riflette nelle immagini. Il tempo di raddoppio dei tumori varia ampiamente, da 40 a 720 giorni. Pertanto, la comparsa di una nuova lesione nel tessuto polmonare entro un mese o di una lesione con dimensioni invariate per due o più anni difficilmente rappresenta un tumore maligno, ad eccezione delle lesioni a vetro smerigliato, che rappresentano un adenocarcinoma ben differenziato. I pazienti con questo tipo di lesioni richiedono un follow-up più lungo.
Un altro fattore che limita le possibilità di osservazione dinamica o retrospettiva è che la dimensione della lesione è inferiore a 1 cm.Il raddoppio del volume di una lesione tumorale di 5 mm porta ad un aumento del suo diametro di 1,5 mm, fino a 6,5 ​​mm. Valutare tali dinamiche va oltre le capacità non solo della radiografia tradizionale, ma anche. nella maggior parte dei casi, TC. A questo proposito, grande importanza è oggi attribuita alla valutazione computerizzata del volume delle lesioni basata sui dati della TC spirale, quando un computer costruisce modelli tridimensionali delle lesioni identificate e confronta i cambiamenti nel loro volume. Questa tecnica, che fa parte dei sistemi CAD, è progettata per lesioni solide e non può essere utilizzata con sicurezza per lesioni a vetro smerigliato e lesioni parzialmente solide.
Caratteristiche delle lesioni alla TC dinamica
La valutazione dell’afflusso di sangue al tratto periferico mediante la TC dinamica ha dimostrato la sua efficacia in numerosi studi. È noto che la densità della lesione nel tessuto polmonare durante l'esame nativo varia ampiamente e non ha alcun valore diagnostico (ad eccezione delle inclusioni di grasso e calcio). Il significato della TC dinamica è che con la somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto sotto forma di un bolo da 100 ml, le formazioni patologiche che hanno una propria rete vascolare lo accumulano attivamente e la loro densità aumenta (Fig. 5). Un tipico esempio di tali lesioni sono i tumori maligni. Al contrario, le formazioni prive di vasi propri o piene di contenuti avascolari (pus, caseosi, essudato, ecc.) non modificano la loro densità. Tali lesioni possono essere rappresentate da tubercolomi, cisti, ascessi e altri processi patologici. La tecnica TC dinamica per l'AOL è di massima importanza nelle regioni ad alta incidenza di tubercolosi, poiché consente di separare accuratamente i tumori maligni dai tubercolomi.
La TC dinamica viene eseguita sotto forma di una serie di sezioni tomografiche attraverso la formazione patologica, che vengono eseguite prima della somministrazione del mezzo di contrasto, durante la sua somministrazione e 1, 2, 3 e 4 minuti dopo la somministrazione. Per distinguere tra processi benigni e maligni è necessario selezionare la cosiddetta soglia di amplificazione, cioè il valore numerico del coefficiente di attenuazione, il cui eccesso suggerisce la presenza di un tumore maligno. Dal 2000 questa soglia, determinata empiricamente in un ampio studio multicentrico, è pari a 15 HU.
Nonostante la sua elevata sensibilità per i tumori maligni, la tecnica presenta una serie di svantaggi. Questi includono difficoltà nella valutazione di piccole lesioni inferiori a 1 cm, bassa specificità, errori tecnici associati alla respirazione del paziente e artefatti da strutture ossee e mezzi di contrasto. Queste carenze sono parzialmente compensate dall’introduzione della TC multistrato (MSCT) nella pratica clinica. Inoltre, la maggior parte degli studi ha valutato l’accumulo, ma non la rimozione, del contrasto dalle lesioni.
Caratteristiche metaboliche del TOL con 18F-FDG PET
Tutte le modalità di imaging anatomico, comprese radiografia, ecografia, TC o RM, si concentrano sulle caratteristiche macroscopiche delle lesioni polmonari, la maggior parte delle quali non sono sufficientemente specifiche. Negli ultimi anni sono diventati sempre più diffusi gli studi delle caratteristiche metaboliche della lesione mediante PET 18F-FDG. È noto che i tumori maligni sono caratterizzati da una maggiore attività metabolica, caratterizzata da un rapido e significativo accumulo di 18F-FDG nella lesione e dalla sua persistenza a lungo termine. Numerosi studi hanno dimostrato che il metodo si distingue per l'elevata sensibilità ma per la specificità relativamente bassa per le lesioni maligne dei polmoni. Risultati migliori si ottengono con l'uso combinato di scanner PET e TC, i cosiddetti studi PET/CT con successiva combinazione del quadro metabolico e anatomico.
Risultati falsi positivi si osservano nei processi infiammatori attivi, inclusa la tubercolosi polmonare attiva. Un risultato negativo di uno studio PET è considerato estremamente importante per escludere la natura maligna di una lesione polmonare. Conclusioni false negative possono essere osservate nei tumori polmonari primari del tipo a vetro smerigliato e in presenza di lesioni di dimensioni inferiori a 7 mm. A questo proposito, i dati PET devono essere confrontati con i risultati degli studi CT per una comprensione più accurata del loro significato clinico. In generale, va riconosciuto che attualmente l'esame PET è il metodo più accurato per distinguere tra lesioni benigne e maligne nel tessuto polmonare più grandi di 1 cm.
Biopsia
Per le lesioni che presentano caratteristiche anatomiche o metaboliche di malignità, è necessaria la verifica morfologica prima di iniziare qualsiasi trattamento. Questa regola è obbligatoria, poiché la tattica dell'esame e del trattamento dei tumori primari non a piccole cellule, a piccole cellule e metastatici nel polmone può essere diversa. Esistono diversi metodi per raccogliere materiale da una lesione polmonare, tra cui l'aspirazione e la biopsia transtoracica, la biopsia transbronchiale, la resezione VTS della lesione seguita da biopsia e la biopsia a cielo aperto durante la toracotomia. La biopsia transtoracica viene eseguita sotto la guida della fluoroscopia, della TC e, negli ultimi anni, sempre più spesso sotto la guida della fluoroscopia. La biopsia transbronchiale viene solitamente eseguita sotto guida fluoroscopica. La puntura delle lesioni adiacenti alla parete toracica può essere eseguita utilizzando la guida ecografica.
La biopsia transbronchiale può essere eseguita quando la lesione è localizzata nelle regioni ilari, soprattutto nei casi cosiddetti di centralizzazione del tumore maligno. In questo caso la componente endobronchiale può essere rilevata durante l'esame broncologico. Un'altra opzione di verifica è la biopsia con pennello, in cui viene prelevato materiale dalla superficie interna del bronco situato accanto alla lesione o al suo interno. Per eseguire tale procedura è obbligatoria una valutazione preliminare della lesione e dei bronchi adiacenti mediante TC ad alta risoluzione.
Algoritmi diagnostici
Attualmente non esiste un approccio unificato per determinare la natura di OOL. Ovviamente, per i pazienti ad alto rischio di tumore maligno, l'approccio ottimale è la verifica morfologica più precoce con biopsia transtoracica. Per i pazienti con un basso rischio di processo maligno, l'osservazione e la valutazione della dinamica sono più razionali.
In ogni caso, l'approccio moderno richiede l'esecuzione di una scansione TC nei casi in cui l'AOL viene rilevata mediante radiografia, fluorografia o esame TC convenzionale. Il secondo passaggio obbligatorio è cercare e studiare eventuali immagini polmonari precedenti. Il risultato di queste azioni può essere l’identificazione di un gruppo di pazienti con un processo evidentemente benigno: assenza di dinamica per più di 2 anni, presenza di calcificazioni “benigne”, inclusioni di grasso (amartoma), liquido (cisti) nella lesione secondo i dati CT, per i quali è necessaria solo l'osservazione. Ciò include anche l'individuazione di malformazioni AV e altri cambiamenti vascolari, casi di processi infiammatori dei polmoni, come infiltrato tubercolare rotondo, tubercoloma, micetoma e altri che richiedono un trattamento specifico.
Il secondo risultato possibile è l'identificazione di segni di processo maligno: una lesione più grande di 1 cm con contorni radiosi e irregolari, lesioni di tipo vetro smerigliato e di tipo solido misto, che devono essere considerate potenzialmente maligne, e per le quali è necessaria una verifica morfologica è necessario in un istituto medico specializzato.
Tutte le altre lesioni sono definite intermedie o indeterminate. Il gruppo più numeroso tra questi è costituito da lesioni recentemente identificate con una densità dei tessuti molli superiore a 10 mm, con contorni relativamente chiari, lisci o ondulati, senza inclusioni secondo i dati TC e senza un precedente archivio radiografico. Il chiarimento della natura della lesione nel tessuto polmonare in tali pazienti può essere effettuato mediante biopsia, studi TC dinamici, PET e PET/CT. Le tattiche di attesa e l'osservazione dinamica prospettica sono qui consentite solo in casi eccezionali, giustificati dall'opportunità clinica.
Un gruppo separato è costituito da pazienti con lesioni non calcificate di dimensioni inferiori a 10 mm identificate mediante TC. Tipicamente, tali lesioni vengono rilevate durante l'esame TC dei polmoni in varie situazioni cliniche, ad esempio escludendo la polmonite o l'embolia polmonare, chiarendo la natura dell'enfisema, difficoltà nell'interpretazione delle radiografie, ecc. Tali lesioni solitamente non sono visibili con l'esame radiologico convenzionale, la loro verifica mediante biopsia transtoracica è inefficace e l'uso dell'esame PET è associato a un gran numero di risultati falsi negativi. Inoltre, la probabilità di un processo maligno per lesioni inferiori a 5 mm non supera il 2%. A questo proposito, sono state adottate le seguenti tattiche. Lesioni inferiori a 5 mm non richiedono alcun follow-up. In tali pazienti può essere raccomandato uno studio di follow-up di routine (FLG o CT) dopo un anno. Lesioni di 5-10 mm richiedono esami TC di follow-up ad intervalli di 3, 6, 12 e 24 mesi. Se non c'è dinamica, l'osservazione termina. Qualsiasi cambiamento nella forma, dimensione o numero delle lesioni costituisce un'indicazione per una biopsia.
Pertanto, la diagnosi differenziale dell'AOL è un compito clinico complesso, che nelle condizioni moderne viene risolto utilizzando vari metodi di radioterapia e diagnostica strumentale.