Attività lavorativa disordinata. travaglio eccessivamente forte

– attività contrattile anormale dell’utero durante il parto, caratterizzata da una mancanza di coerenza delle contrazioni tra i singoli segmenti dell’utero. L'attività lavorativa disordinata si manifesta con contrazioni irregolari, inefficaci ed estremamente dolorose, che ritardano l'apertura della faringe uterina. Anomalia forze ancestrali Diagnosticato valutando le condizioni della donna in travaglio, esame ostetrico esterno ed interno e CTG. Correzione dello scoordinato attività lavorativa comprende l'infusione di calcioantagonisti, agonisti b-adrenergici, analgesici spasmodici; uso dell'analgesia epidurale; secondo le indicazioni - Taglio cesareo.

informazioni generali

Con travaglio scoordinato, varie parti dell'utero (le sue metà destra e sinistra, il fondo, il corpo e sezioni inferiori) vengono ridotti in modo caotico, scoordinato e non sistematico, il che porta alla disgregazione fisiologia normale atto di nascita. Il pericolo di un travaglio scoordinato risiede nella probabilità di interruzione della circolazione placentare-uterina e nello sviluppo dell'ipossia fetale. La discordanza del travaglio si osserva spesso quando il corpo di una donna incinta non è pronto per il parto, anche quando la cervice è immatura. L'incidenza del travaglio scoordinato è dell'1-3%.

Cause

Diagnostica

La natura disordinata del travaglio viene diagnosticata sulla base delle condizioni e dei disturbi della donna, dei risultati di un esame ostetrico e della cardiotocografia fetale. Durante l'esame vaginale, viene determinata la mancanza di dinamica nella prontezza del canale del parto: ispessimento e gonfiore dei bordi della faringe uterina. La palpazione dell'utero rivela la sua tensione ineguale diversi dipartimenti a causa di contrazioni disordinate.

La cardiotocografia consente una valutazione oggettiva dell'attività contrattile dell'utero. Durante uno studio dell'hardware vengono registrate contrazioni irregolari in forza, durata e frequenza; la loro aritmia e asincronia; assenza di un triplo gradiente discendente sullo sfondo di un aumento del tono uterino. L'importanza del CTG durante il parto risiede non solo nella capacità di controllare l'attività del travaglio, ma di monitorare l'aumento dell'ipossia fetale.

Tattiche ostetriche

Il parto che avviene in condizioni di travaglio scoordinato può essere completato in modo indipendente o tempestivo. Per incoordinazione e ipertonicità segmento inferiore Nell'utero viene eseguita l'elettroanalgesia (o elettroagopuntura), vengono somministrati antispastici e viene utilizzata l'anestesia ostetrica. Se le funzioni vitali del feto si deteriorano, è necessario il parto chirurgico.

In caso di sviluppo di tetania uterina, viene somministrata l'anestesia ostetrica e vengono prescritti agonisti α-adrenergici. Tenendo conto della situazione ostetrica, il parto può essere completato mediante taglio cesareo o estrazione del feto mediante pinza ostetrica. Per la distocia circolatoria è indicata l'infusione di agonisti b-adrenergici, mirati ad alleviare il travaglio scoordinato e il parto chirurgico. Allo stesso tempo, la terapia viene effettuata mirata alla prevenzione ipossia intrauterina feto

Indicazioni per consegna operativa Senza tentativi di correggere il travaglio scoordinato, possono verificarsi situazioni in cui le gravidanze passate si sono concluse con un aborto spontaneo o un parto morto. Inoltre, la scelta a favore del taglio cesareo viene effettuata se la madre ha una lunga storia di infertilità; malattie cardiovascolari, endocrine, broncopolmonari; gestosi, fibromi uterini, culatta feto o il suo grandi formati; nelle primigravide di età superiore ai 30 anni. Se il feto muore, viene eseguita un'operazione di distruzione del feto, rilascio manuale placenta con esame della cavità uterina.

Prevenzione

Le misure per prevenire un travaglio scoordinato includono la gestione della gravidanza nelle donne a rischio maggiore attenzione, rispetto da parte della donna incinta delle istruzioni richieste dall'ostetrico-ginecologo, garantendo un adeguato sollievo dal dolore durante il parto.

La prevenzione farmacologica del travaglio scoordinato è necessaria per le giovani donne in travaglio e per le donne in fase tardiva, per le donne incinte con stato somatico generale e ostetrico-ginecologico aggravato, inferiorità strutturale dell'utero, insufficienza fetoplacentare, polidramnios, gravidanze multiple o feti di grandi dimensioni. Le donne a rischio di sviluppare un travaglio scoordinato necessitano di una preparazione psicoprofilattica per il parto e di un addestramento nelle tecniche di rilassamento muscolare.

Complicazioni

Il pericolo di un travaglio scoordinato è dovuto all'interruzione del decorso fisiologico del travaglio, che può portare a complicazioni per il feto e la madre. Ritardare il processo di nascita aumenta i rischi di ipossia intrauterina e asfissia fetale. A causa del travaglio scoordinato, la madre aumenta la probabilità di emorragia atonica postpartum. Andamento disordinato del travaglio casi frequenti richiede l'uso di un ausilio chirurgico durante il parto.

Le anomalie del travaglio portano alla dilatazione ritardata della cervice, all'ipossia fetale, al prolungamento del travaglio e, di conseguenza, al verificarsi di complicazioni infettive, morte fetale e sanguinamento. La frequenza delle anomalie delle forze di lavoro è in media del 10% circa. Circa il 30% dei tagli cesarei viene eseguito a causa di un travaglio inefficace e di una discrepanza clinica feto-pelvica. Attualmente esistono diverse classificazioni delle anomalie del travaglio. Alcuni di essi si basano solo sulla valutazione dell'efficacia della forza lavoro senza tener conto della natura delle contrazioni miometriali.

Classificazione delle anomalie delle forze generiche (secondo Friedman E.A)

Classificazione ACOG

Disfunzione ipotonica (debolezza del travaglio).

Disfunzione ipertensiva (discoordinazione del travaglio e travaglio eccessivamente vigoroso):

contrazioni "coliche":

Distocia segmentale (“ad anello”);

Tetano dell'utero. Classificazione ICD-10

062 Disturbi del travaglio (forze della nascita)

062.0 Debolezza primaria del travaglio.

062.1 Debolezza secondaria del travaglio.

062.2 Altri tipi di debolezza del travaglio.

062.3 Travaglio rapido.

062.4 Contrazioni uterine ipertoniche, scoordinate e prolungate.

Esclude: distocia (travaglio difficile) (origine fetale), (origine materna) NAS (O66.9)

062.8 Altri disturbi del travaglio.

062.9 Disturbo del travaglio non specificato.

063 Travaglio prolungato

063.0 Prima fase del travaglio prolungata.

063.1 Seconda fase del travaglio prolungata.

063.2 Nascita ritardata del secondo feto di gemelli, terzine, ecc. O63.9 Travaglio prolungato, non specificato.

Nella Federazione Russa è stata adottata la seguente classificazione delle anomalie del travaglio, che riflette la natura dell'attività contrattile.

1. Periodo preliminare patologico.

2. Disordinazione del travaglio:

a) stadio I (tonico);

b) stadio II (spastico);

V) Fase III(tetanico).

3. Debolezza del travaglio:

a) primario;

b) secondario;

c) debolezza nello spingere.

4. Attività lavorativa eccessivamente forte.

Cause di disturbi della contrattilità uterina

1. Eccessivo stress mentale, superlavoro.

2. Fallimento dei meccanismi di regolazione del travaglio a causa di infezioni acute e croniche, disturbi del metabolismo dei grassi.

3. Anomalie dello sviluppo e tumori dell'utero.

4. Cambiamenti patologici cervice (deformità cicatriziali).

5. La presenza di ostacoli meccanici all'avanzamento del feto.

6. Tutti i casi di iperestensione uterina.

7. Gravidanza post-termine.

8. Introduzione irrazionale di misure di taglio.

Le cause delle anomalie della forza lavoro hanno radici comuni, ma con debolezza i processi che forniscono le capacità energetiche del miometrio soffrono in misura maggiore e con disordinazione e attività lavorativa eccessivamente violenta il sistema di regolazione dell'attività contrattile viene interrotto.

A rischio includono donne in gravidanza con gestosi, patologia extragenitale, disturbi metabolici, postmaturità, bacino anatomicamente e clinicamente stretto.

La struttura del miometrio e la sua innervazione

L'utero è un organo cavo formato da tessuto muscolare liscio. L'utero è diviso in corpo, fondo, istmo e cervice. Durante la gravidanza, il cosiddetto segmento inferiore è formato dalla parte inferiore del corpo, dall'istmo e dalla parte sopravaginale della cervice, che, insieme al corpo dell'utero, costituisce il ricettacolo fetale. Le cellule muscolari lisce nel corpo e nel fondo dell'utero si trovano prevalentemente longitudinalmente e obliquamente longitudinalmente. Nel segmento inferiore e nella cervice, le fibre muscolari lisce si trovano principalmente trasversalmente (circolarmente).

L'utero è innervato da fibre nervose che originano dal plesso pelvico, dall'ipogastrico inferiore e dai rami del plesso sacrale. Tutte le parti dell'utero hanno una doppia innervazione autonomica. Tuttavia, nei fasci muscolari longitudinali dello strato intermedio dell'utero predomina l'innervazione adrenergica (simpatica), che è potente nel corpo e nel fondo. L'innervazione colinergica (parasimpatica) si osserva principalmente nella circolare fibre muscolari, che si trovano prevalentemente nel segmento inferiore dell'utero adiacente alla sua cavità. L'eccitazione alternata dei sistemi nervoso simpatico e parasimpatico provoca la contrazione dei fasci muscolari localizzati longitudinalmente mentre si rilassano le fibre circolari, il che porta ad una graduale dilatazione della cervice.

L'ondata di contrazioni inizia solitamente nella zona degli angoli dell'utero, solitamente quello destro (è il pacemaker). Da qui gli impulsi si propagano verso il segmento inferiore. Contrazione normale utero dentro

il parto avviene secondo la tipologia del “triplo gradiente discendente”, ovvero Il fondo dell’utero si contrae di più, il corpo si contrae di meno e il segmento inferiore si contrae più debole. In questo caso la propagazione dell'onda di contrazioni va dall'alto verso il basso con intensità e durata decrescenti. Con un simultaneo aumento del tono miometriale, le contrazioni diventano disordinate. In caso di predominanza del tono parasimpatico sistema nervoso al di sopra del tono simpatico compaiono contrazioni disordinate e spasmo segmentale delle fibre circolari del segmento inferiore e della cervice.

Cause del travaglio non sono ancora del tutto chiari. 10-12 giorni prima della nascita, l'eccitabilità della corteccia cerebrale diminuisce. Ciò è accompagnato dalla stimolazione della sottocorteccia e dall'aumento dei riflessi spinali, dalla predominanza del tono del sistema nervoso simpatico sul tono del parasimpatico e da un aumento dell'attività neuromuscolare dell'utero. Ruolo importante Gli ormoni estrogeni svolgono un ruolo nella ristrutturazione del corpo. Gli estrogeni aumentano l'eccitabilità del miometrio, determinano la sintesi delle proteine ​​contrattili e aumentano il flusso sanguigno uteroplacentare. Il progesterone ha l'effetto opposto sull'utero: lo fa allungare man mano che cresce ovulo, riduce la sensibilità del miometrio alle sostanze uterotoniche.

L'inizio del travaglio è preceduto dallo sviluppo (a partire dalla 37a settimana) di una serie di cambiamenti nel corpo della donna incinta, definiti dal concetto di "periodo preliminare (preparatorio)", che può procedere normalmente e patologicamente, predeterminando la natura del travaglio. nascita imminente.

Periodo preliminare normale caratterizzato dal verificarsi dei seguenti cambiamenti nel corpo.

1. Modifica del rapporto tra estrogeni e progesterone.

2. Cambiamenti nel rapporto tra il tono dei sistemi nervoso simpatico e parasimpatico con una predominanza della funzione simpatica.

3. Cambiamenti strutturali nella cervice (stato di “maturità”). La cervice "matura" ha seguendo i segnali: situato presso

asse del bacino del filo, accorciato a 1,5-2 cm, ammorbidito, il canale cervicale consente liberamente il passaggio di un dito, la lunghezza della parte vaginale della cervice corrisponde alla lunghezza canale cervicale.

4. La comparsa di combattimenti coordinati.

5. Fissazione della parte presentata all'ingresso del bacino.

6. Precursori del travaglio: dolore inespresso che non dura più di 6 ore.

Periodo preliminare patologico presenta i seguenti segni clinici.

1. La durata del periodo istruttorio è superiore a 6 ore.

2. Le contrazioni sono dolorose sullo sfondo dell'ipertono generale dell'utero con una predominanza del tono del segmento inferiore.

3. Le contrazioni uterine sono irregolari e non portano a cambiamenti nella cervice.

4. La parte presentata del feto si trova in alto, l'utero copre strettamente il feto.

5. La cervice è “immatura”: deviata posteriormente, lunga, densa, sistema operativo esterno Chiuso.

6. Quando si passa attraverso il canale cervicale, vengono determinate le membrane strettamente tese sulla testa: un sacco amniotico piatto.

7. Per periodi prolungati periodo preliminare Si verifica affaticamento, lo stato psico-emotivo viene interrotto e compaiono sintomi di disfunzione fetale.

Pertanto, il periodo preliminare patologico è caratterizzato da contrazioni uterine dolorose e mancanza di cambiamenti strutturali cervice. Gli intervalli tra le contrazioni rimangono irregolari per lungo tempo e tra le contrazioni si verifica un aumento del tono miometriale.

Diagnosi differenziale del periodo preliminare patologico

Messaggeri di lavoro (lavoro “falso”).

I fase del travaglio.

Debolezza primaria delle forze generiche.

Distacco della placenta.

Il periodo preliminare patologico spesso accompagna l'incoordinazione del travaglio ed è complicato dalla rottura prematura (o prenatale) dell'acqua. La sua ragione principale è forte aumento pressione intrauterina. Se c'è una cervice “matura”, il parto può procedere senza complicazioni. La rottura prenatale dell'acqua in combinazione con una cervice "immatura" e un lungo periodo preliminare è la base per risolvere il problema della

taglio cesareo, soprattutto se la donna in travaglio è a rischio (anamnesi ostetrica complicata, infertilità, bacino stretto, feto di grandi dimensioni, gravidanza post-termine, primigravida anziana).

Tattiche per la gestione delle donne incinte nel periodo preliminare patologico dipende principalmente dalle condizioni della cervice e dalla presenza di liquido amniotico.

1. In caso di cervice “matura” e rottura prematura del liquido amniotico, è necessario iniziare l'induzione del travaglio entro e non oltre 6 ore dopo.

2. Con cervice "matura", rottura prenatale dell'acqua e indicazione di infantilismo, gravidanza post-termine, con un intervallo anidro superiore a 4 ore e assenza di travaglio, nonché nelle donne primipare anziane (oltre i 30 anni ), l'induzione del travaglio dovrebbe iniziare immediatamente dopo la rottura delle acque (o al momento del ricovero in ospedale di una donna incinta).

3. Con una cervice "immatura", l'induzione del travaglio inizia sullo sfondo della terapia antispasmodica con premedicazione analgesici narcotici, antistaminici e sedativi.

4. Se il periodo preliminare dura più di 6 ore, è necessario somministrare una premedicazione: analgesici (promedolo, dimerolo, fentanil), diazepam, antistaminici (difenidramina, pipolfen), antispastici e fornire riposo notturno medicato (soluzione di idrossibutirrato di sodio al 20% - GHB , Viadryl G). Il GHB dà effetto narcotico, ha attività antiipossica ed è un buon antispasmodico. Metodo di somministrazione: per via endovenosa, lentamente, in flusso, ad una velocità di 50-65 mg/kg (fino a 4 mg di sostanza secca). Il sonno avviene entro 5-8 minuti e dura fino a 3 ore.

Viene utilizzato anche per un lungo periodo preliminare β - adrenomimetici (salgim, partusisten, bricanil, terbutalina, isadrin, ginipral) alla velocità di 0,5 mg del farmaco per via endovenosa in 250-500 ml di soluzione di glucosio al 5%.

7. Se il trattamento non dà alcun effetto (cervice “immatura”, utero “inerte”), è consigliabile completare il parto con taglio cesareo.

Quindi, con un periodo preliminare lungo (o patologico), con una cervice “immatura”, l'induzione del travaglio è controindicata. È necessario eliminare lo spasmo delle fibre muscolari miometriali. La mancanza di effetto delle misure adottate è la base per un taglio cesareo.

incoordinazione del travaglio

La disordinazione del travaglio è solitamente intesa come l'assenza di contrazioni coordinate tra i due vari dipartimenti utero: metà destra e sinistra, segmento superiore e inferiore.

Si propone di distinguere tra disordinazione primaria, che si verifica durante la gravidanza e dall'inizio del travaglio, e discordanza secondaria, che si sviluppa durante il parto.

I principali sintomi clinici dell'incoordinazione primaria del travaglio: periodo preliminare patologico, mancanza di prontezza biologica del corpo al parto, cervice “immatura”, tendenza alla gravidanza post-termine, rottura prenatale dell'acqua.

La disordinazione secondaria si sviluppa durante il parto come conseguenza di una discordanza primaria irrisolta o per una gestione irrazionale del travaglio (ad esempio, tentativi di attivazione in assenza di disponibilità biologica al parto) o per un ostacolo: membrane piatte, bacino stretto, fibromi cervicali. Segni clinici di disordinazione secondaria: distocia cervicale, formazione di un sacco amniotico piatto, aumento del tono miometriale basale.

La distocia cervicale si verifica in assenza del processo di rilassamento attivo dei muscoli circolari nell'area della cervice o dell'utero inferiore.

Riso. 53. CTG per incoordinazione del travaglio

il suo segmento. Il collo è spesso, rigido, scarsamente estensibile, si osservano ispessimenti irregolari e una significativa densità dei tessuti. Durante la contrazione, la densità della cervice aumenta a causa della contrazione spastica delle fibre muscolari circolari.

Nella fig. 53 mostra CTG per incoordinazione del travaglio.

Nello stadio I dell'incoordinazione si verifica una sovraeccitazione del sistema nervoso parasimpatico, causando la contrazione simultanea dei muscoli longitudinali e circolari. I muscoli circolari sono in uno stato di ipertonicità. Tuttavia apertura lenta la cervice può verificarsi a causa di una significativa tensione tonica muscoli longitudinali in questa fase. Il tono basale dell'utero è aumentato. Caratteristicaè il dolore delle contrazioni uterine. I bordi della cervice si stringono durante le contrazioni.

Lo stadio II dell'incoordinazione (detto spastico) si verifica in assenza di trattamento per lo stadio I o con l'uso ingiustificato di farmaci uterotonici. Il tono dei muscoli longitudinali e circolari aumenta notevolmente, il tono basale dell'utero aumenta, soprattutto nell'area del segmento inferiore. Le contrazioni diventano spastiche e molto dolorose. La donna in travaglio è eccitata e irrequieta. Le contrazioni iniziano nel segmento inferiore (gradiente inverso). La frequenza cardiaca fetale potrebbe essere influenzata. A esame vaginale i bordi della faringe esterna sono di densità non uniforme e scarsamente estensibili. Durante le contrazioni vengono rilevate le contrazioni dei bordi della cervice (sintomo di Schickele). Le complicazioni del feto sono causate da una ridotta circolazione uteroplacentare.

Lo stadio III dell'incoordinazione è caratterizzato da gravi disturbi dell'attività contrattile dell'utero, dallo sviluppo di contrazioni tetaniche dei muscoli uterini in tutte le parti, da un tono miometriale elevato e da distocia cervicale. Le contrazioni di diverse sezioni sono brevi, aritmiche, frequenti, di bassa ampiezza. Sono considerati fibrillari. Con un ulteriore aumento del tono uterino, le contrazioni scompaiono e si sviluppa uno stato tetanico dei muscoli longitudinali e circolari. La donna in travaglio si sente costante dolore sordo nella parte bassa della schiena e nel basso addome. Il battito cardiaco fetale è sordo e aritmico. All'esame vaginale, i bordi della faringe sono densi, spessi e rigidi.

Trattamento dell'incoordinazione del travaglio

2. È necessario utilizzare una combinazione di sostanze con effetto analgesico (promedolo) con antispastici (no-spa, papaverina, atropina, metacina, baralgin) e antistaminici (difenidramina, pipolfen, diprazina). La somministrazione di antispastici deve essere ripetuta ogni 2,5-3 ore durante il travaglio.

3. Se è presente una cervice “matura”, viene eseguita un'amniotomia.

4. 2-3 volte durante il travaglio somministrare linetol 10 ml o arachiden 10 gocce, che aumentano la formazione di prostaglandine endogene. Viene effettuata la prevenzione dell'asfissia fetale intrauterina.

II palcoscenico

Richiede una correzione rapida.

1. Gli agenti analgesici (promedolo), gli agenti antispastici (aprofene, platifillina, no-spa, papaverina, atropina) e gli antistaminici devono essere somministrati solo in vena (può essere una flebo endovenosa).

2. Per una cervice “matura”, viene eseguita un'amniotomia 5-10 minuti dopo la somministrazione di antispastici e analgesici.

3. Se la donna in travaglio è stanca, è necessario iniziare il trattamento fornendole sonno e riposo per 3-4 ore (Viadril G, GHB) con premedicazione con promedolo, seduxen nelle combinazioni e dosi abituali.

III palcoscenico

Gravi disturbi dell'attività contrattile dell'utero richiedono l'uso obbligatorio (in aggiunta a quanto sopra) di farmaci tocolitici (agonisti adrenergici: partusisten, bricanil) per via endovenosa.

A causa della bassa efficacia del trattamento e alta frequenza complicazioni nelle forme gravi di incoordinazione del travaglio, nella maggior parte dei casi è indicato un taglio cesareo. Se ci sono controindicazioni all'intervento chirurgico, la terapia inizia prevedendo sonno medicato e l'uso di tocolitici.

La gestione conservativa del travaglio non è consigliabile in caso di discoordinazione del travaglio negli anziani primigravidi, nelle gravidanze post-termine o nei feti di grandi dimensioni.

debolezza del travaglio

La debolezza del travaglio è una condizione in cui l'intensità, la durata e la frequenza delle contrazioni sono insufficienti, e quindi l'annullamento della cervice, la sua dilatazione e l'avanzamento del feto procedono a un ritmo lento, nonostante i normali rapporti dimensionali del feto e del bacino. Secondo Caldeyro-Barcia (1965), si può parlare di inerzia uterina se l'intensità delle sue contrazioni non supera i 25 mm Hg. e gli intervalli tra loro sono più di 5 minuti.

Clinicamente si distinguono le debolezze primarie e secondarie delle forze lavorative.

Debolezza primaria delle forze generiche si verifica fin dall'inizio del travaglio e continua durante il periodo di dilatazione e talvolta fino alla fine del travaglio.

Le contrazioni con forza lavoro debole possono essere rare, deboli o brevi. Rimangono regolari, la propagazione dell'eccitazione non è disturbata e viene mantenuto il triplo gradiente discendente. La levigatura e l'apertura della cervice procedono lentamente, la testa rimane a lungo sopra l'ingresso del bacino o pressata. La diagnosi di debolezza delle forze lavorative viene fatta dopo 6-8 ore di osservazione generale sacco amniotico e osservazione per 2-4 ore durante la rottura dell'acqua. In media, la velocità di dilatazione cervicale in una donna primipara è di 1 cm all'ora, in una donna multipara è di 2 cm all'ora.

Cause di debolezza primaria delle forze generiche:

Uso precoce ed eccessivo sedativi e analgesici;

Insufficiente maturità biologica della cervice;

Inerzia dell'utero dovuta a endocrinopatia e/o interruzione dell'apparato recettore;

Stiramento eccessivo del miometrio (polidramnios, nascite multiple, feto di grandi dimensioni);

Bacino clinicamente stretto.

Complicazioni: la durata del travaglio aumenta e porta all'affaticamento della donna in travaglio; spesso si verifica uno scarico prematuro di acqua, che contribuisce all'allungamento dell'intervallo anidro, all'ipossia fetale intrauterina e al verificarsi di infezioni durante il parto. La posizione prolungata della testa su un piano del bacino può portare alla formazione di fistole. Inizia l'ipossia fetale. Nel periodo postnatale successivo e iniziale

Durante il periodo prenatale si osserva spesso sanguinamento come conseguenza della ridotta attività contrattile dell'utero.

Trattamento della debolezza primaria delle forze generiche

1. Eliminare la causa della debolezza delle forze generiche. In caso di sacco amniotico piatto o di polidramnios è indicata l'amniotomia.

2. Se le donne sono stanche, viene loro somministrato un riposo notturno medicato (Viadril, GHB). Spesso, una donna in travaglio ha abbastanza riposo per garantire che il travaglio inizi ben dopo il risveglio. Se il travaglio non riprende entro 1-1,5 ore dal risveglio, iniziare a somministrare farmaci uterotonici.

3. Viene utilizzata la stimolazione del travaglio (la frequenza media del suo utilizzo negli Stati Uniti è del 25%). Chiamiamo i seguenti tipi stimolazione.

A. Rodostimolazione con prostaglandine (prostenone - PGE2, enzaprost - PHB2a). 1 ml (5 unità) del farmaco in 500 ml di soluzione salina o di glucosio al 5% viene somministrato per via endovenosa ad una velocità di 6-8 gocce (0,5-1,0 mU) al minuto con un aumento della velocità di somministrazione ogni 15-20 minuti a seconda dell'effetto. Velocità massima somministrazione - 40 gocce (8-10 mIU) al minuto. Se la cervice non è abbastanza matura è preferibile somministrare prostenon. L'uso delle compresse di PGE2 (prostina, prostarmon) inizia con una dose di 0,5-1 mg all'ora.

B. Stimolazione dell'asta con ossitocina (syntocinon, pitocina). L'emivita dell'ossitocina quando somministrata per via endovenosa è di circa 3 minuti. A rapida introduzione 5-10 unità, si può sviluppare ipotensione e successivo sanguinamento ipotensivo precoce. Quando somministrato alla dose di 20 U/min, il farmaco esplica un effetto antidiuretico aumentando il riassorbimento di acqua. Se è necessario un appuntamento dosi elevate ossitocina, è più consigliabile aumentarne la concentrazione piuttosto che la velocità o il volume di somministrazione.

Se la stimolazione del travaglio con ossitocina risulta inefficace entro 2-3 ore, un’ulteriore implementazione non è appropriata. La somministrazione di ossitocina può compromettere la circolazione uteroplacentare e causare ipossia fetale.

È possibile utilizzare le compresse di deaminoossitocina per via transbucale. La dose iniziale è di 25 unità, somministrate ad intervalli di 30 minuti, dose massima- 100 unità.

B. Rodostimolazione utilizzando la somministrazione combinata di ossitocina e prostaglandine. 2,5 unità ciascuno. prostenon (enzaprost) e ossitocina vengono diluiti in 400-500 ml di soluzione salina o di glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa alla velocità di 6-8 gocce al minuto, aumentando la velocità di somministrazione ogni 15-20 minuti, a seconda dell'effetto. La velocità massima di iniezione è di 40 gocce al minuto.

La somministrazione di uterotonici viene effettuata con una valutazione della natura del travaglio e della velocità di somministrazione del farmaco, con monitoraggio cardiaco del feto. La mancanza di effetto dalla prima dose è un'indicazione al taglio cesareo.

Controindicazioni alla stimolazione del travaglio

Da parte di madre:

Discrepanza tra le dimensioni del bacino e della testa del feto;

Posizioni fetali errate;

Storia della chirurgia uterina;

Acuto patologia chirurgica. Dal feto:

Segni di sofferenza fetale. Complicazioni della stimolazione del travaglio.

Disordinazione del travaglio.

Ipossia fetale.

Distacco della placenta.

Attività lavorativa eccessivamente forte (violenta).

Trauma alla nascita della madre e del feto.

Debolezza secondaria delle forze generiche si verifica dopo un travaglio normale prolungato, di solito alla fine della prima fase dopo l'apertura della faringe ostetrica di 6 cm o più o nella seconda fase del travaglio. Promozione del feto canale di nascita rallenta. Il parto si protrae, il che porta all'affaticamento della donna in travaglio, all'ipossia fetale e alla comparsa di endometrite durante il parto.

È estremamente importante distinguere tra debolezza secondaria e discrepanza clinica tra le dimensioni della pelvi e della testa del feto.

Cause di debolezza secondaria delle forze generiche:

Discrepanza tra le dimensioni della testa del feto e del bacino materno (15-50%);

Inserimento errato della testa fetale 1;

Dosi significative di analgesici e sedativi;

Anestesia di conduzione.

Trattamento della debolezza secondaria delle forze generiche

Quando si effettua una diagnosi, è necessario innanzitutto stabilire la causa dello sviluppo della debolezza delle forze congenite. In assenza di condizioni per il parto vaginale canale di nascita e se combinato con altri fattori sfavorevoli, è indicato il taglio cesareo.

A lungo termine il parto e l'affaticamento della donna in travaglio prima dell'apertura della faringe ostetrica di 8 cm dovrebbero iniziare con la fornitura di sonno medicato. In assenza di attività lavorativa dopo il risveglio, è indicata l'attivazione delle forze della nascita. Se al momento della debolezza la donna in travaglio non si sente stanca, si può procedere immediatamente alla stimolazione del travaglio. Se non si riscontra alcun effetto dalla stimolazione del travaglio entro 2-3 ore, è indicato il parto cesareo.

Debolezza nello spingere

Si osserva nelle primipare anziane, con debolezza dei muscoli addominali nelle donne multipare con eccessiva debolezza muscoli allungati, con infantilismo, obesità e difetti parete addominale sotto forma di ernie della linea bianca dell'addome, ombelicale e ernia inguinale, miastenia grave, lesioni spinali. Spesso si osserva debolezza di spinta con debolezza primaria o secondaria della forza lavoro.

Trattamento della debolezza nello spingere

Se la spinta è debole è consigliabile sospendere l'anestesia epidurale e la somministrazione di altri anestetici e sedativi. Il trattamento principale è la stimolazione del travaglio con ossitocina. Se non si riscontra alcun effetto e la durata della seconda fase del travaglio è > 2 ore, applicazione di pinza ostetrica o rimuovendo il feto dall'estremità pelvica.

1 Prevale durante una lunga fase di decelerazione (più di 3 ore nelle primipare e 1 ora nelle multipare).

travaglio eccessivamente forte

Questa forma di travaglio ha una frequenza dello 0,8% e si manifesta con contrazioni eccessivamente forti o frequenti.

L'eziologia non è ben compresa. Questa anomalia della forza lavoro è più spesso osservata nelle donne con maggiore eccitabilità generale del sistema nervoso. Può dipendere da violazioni della regolazione corticoviscerale, in cui gli impulsi provenienti dall'utero alla sottocorteccia non sono adeguatamente regolati dalla corteccia cerebrale. Causa comuneè la somministrazione irrazionale di uterotonici (11%).

Il quadro clinico è caratterizzato da un inizio improvviso e violento del travaglio. Con un travaglio eccessivamente forte, si verifica una violazione della circolazione uteroplacentare e un disturbo dello scambio di gas associato nel feto. Forti contrazioni e brevi pause portano alla rapida apertura dell'utero. Dopo l'effusione dell'acqua iniziano subito violenti e rapidi tentativi; in uno o due tentativi nasce il feto e dopo di esso la placenta. Parto dentro casi simili sono definiti rapidi (durata totale per le primipare<6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

CTG e partogrammi durante il travaglio rapido sono presentati in Fig. 54 e 55 rispettivamente.

Trattamento del travaglio violento

Le contrazioni eccessivamente forti vengono alleviate efficacemente dai tocolitici (salgim, partusisten, terbutalina, bricanil, ritodrina). Si somministrano 0,5 mg per via endovenosa in 400-500 ml di soluzione salina partendo da 5-8 gocce al minuto con aumento graduale della dose fino alla normalizzazione del travaglio. È inoltre possibile utilizzare l'iniezione intramuscolare di una soluzione al 25% di solfato di magnesio, Relanium. Si consiglia di posizionare la partoriente sul lato opposto

Riso. 54. Spiegazioni nel testo

Riso. 55. Spiegazioni nel testo

posizione fetale. Nella seconda fase del travaglio è consigliabile eseguire l'anestesia del pudendo.

Dopo la nascita, il canale del parto viene attentamente esaminato per identificare eventuali rotture. Se il parto è avvenuto per strada, alla donna e al bambino viene somministrato il siero antitetanico.

Gli errori più comuni nella diagnosi delle anomalie del travaglio: 1) se le contrazioni prenatali (preliminari) vengono scambiate per travaglio, la loro cessazione è considerata un segno di debolezza e inizia la stimolazione del travaglio non ancora iniziato; 2) non sempre distinguono tra travaglio scoordinato e debolezza, ma questo è molto importante, poiché le tattiche di trattamento in entrambi i casi sono diverse.

Prevenzione delle anomalie del travaglio

Include quanto segue.

1. Misure igieniche per i bambini e l'età scolare (dieta razionale, educazione fisica).

2. Preparazione fisiopsicoprofilattica (ha un effetto benefico sul decorso del travaglio.

3. Attenta raccolta dell'anamnesi. Identificazione di gruppi ad aumentato rischio di sviluppare anomalie del travaglio (primipare anziane, infantilismo genitale e generale, gravidanze multiple, endocrinopatie, pelvi stretta, malformazioni uterine, polidramnios), correzione tempestiva di questi ultimi.

III grado (distocia uterina totale)

La variante più grave (grado) di discordanza della contrazione uterina durante il parto, che è caratterizzata da spasmo totale della cervice, del segmento inferiore, del corpo, degli angoli tubarici dell'utero e della vagina.

Allo stesso tempo, non appare un "pacemaker", ma diversi (spostamento del "pacemaker" verticalmente e orizzontalmente). L'utero è diviso in diverse zone, ciascuna delle quali assume la funzione di centro trigger. Ogni segmento dell'utero ha il proprio ritmo, ampiezza e frequenza di contrazione, che non coincidono tra loro.

Si verifica la fibrillazione miometriale, simile allo sfarfallio e al battito del cuore. Il tono dell'utero rimane sempre alto, tutte le fibre muscolari, soprattutto quelle circolari, sono in uno stato di tensione tonica. L'effetto totale dell'azione è estremamente basso. Il travaglio rallenta e si ferma.

L'attività lavorativa si ferma. La soglia di eccitazione di alcuni gruppi di cellule è molto alta, mentre di altri è molto bassa. Le onde di eccitazione e contrazione non possono coprire l'intero miometrio, poiché una parte dei fasci muscolari si contrae con un ritmo, l'altra con un altro. La propagazione delle onde di contrazione ha direzioni opposte: contemporaneamente su e giù, da destra a sinistra e viceversa.

Le contrazioni diventano rare, brevi e deboli, ma in contrasto con la vera debolezza del travaglio, rimane l'ipertono miometriale. Non esiste una fase di rilassamento e riposo.

Secondo il quadro clinico, la distocia uterina totale durante il travaglio assomiglia alla debolezza del travaglio. La loro principale differenza è il tono dell'utero. Con l'incoordinazione del travaglio aumenta sempre; con la debolezza del travaglio, il tono dell'utero diminuisce.

Il quadro clinico della forma ipertensiva di debolezza è molto caratteristico. Dopo le contrazioni spastiche e dolorose inizia un periodo di visibile indebolimento del travaglio. La donna in travaglio non urla più, si precipita, si comporta con più calma, ma con indifferenza. Si lamenta solo di un dolore sordo e costante all'osso sacro e alla parte bassa della schiena. Ciò spesso offre al medico l'opportunità di fare una diagnosi errata di debolezza secondaria del travaglio e di prescrivere una terapia stimolante il travaglio, che è strettamente controindicata in caso di incoordinazione del travaglio.

Il tetano totale dell'utero indica una fase paradossale di parabiosi delle contrazioni muscolari. La pelle della donna in travaglio è pallida, si verificano acrocianosi e marmorizzazione della pelle. Il polso è frequente, facilmente compresso, debole. La donna in travaglio non urina da sola; durante il cateterismo della vescica vengono rilasciate piccole porzioni di urina contenenti proteine, globuli rossi, globuli bianchi e cilindri.

Durante un esame ostetrico esterno, si determina che l'utero ha un diametro ristretto a causa della contrazione tetanica del miometrio. L'utero copre strettamente il feto. La palpazione della parte presentata è difficile. Anche con una posizione trasversale o obliqua del feto, l'utero mantiene la forma di un ovoide allungato e comprime il feto in modo tale da creare l'impressione della sua posizione longitudinale. Il segmento inferiore teso, convesso e denso viene spesso confuso con la parte presentata. Il feto soffre, il battito cardiaco è frequente o raro, aritmico, sordo o squillante con una tinta metallica.

Durante un esame vaginale, l'attenzione viene attirata dai muscoli tesi del pavimento pelvico, da una vagina spasticamente ristretta, dai bordi gonfi, spessi e rigidi della faringe uterina. Il grado di apertura della faringe uterina viene rallentato. Rispetto ai dati del precedente esame vaginale, sembra che l'apertura della cervice non solo non progredisca, ma diventi più piccola.

È difficile determinare l'integrità della vescica fetale a causa delle dense membrane, che sono letteralmente tese sopra la testa; le acque anteriori sono praticamente assenti.

C'è un tumore alla nascita pronunciato sulla testa, che rende difficile identificare suture e fontanelle.

A volte sembra che la testa del feto sia avanzata fino al pavimento pelvico. Tuttavia, la palpazione dell'intera superficie posteriore libera della sinfisi pubica indica una posizione alta della testa, sebbene il tumore alla nascita possa raggiungere il pavimento pelvico, il che causa inutili tentativi.

Dopo la nascita, il feto risulta non essere affatto gigantesco o grande, ma di taglia molto media (2900-3100 g) o addirittura piccolo.

Con qualsiasi forma di incoordinazione del travaglio nelle donne con dimensioni anatomiche normali del bacino, molto più spesso che nella popolazione generale, estensione della testa (vista frontale, posteriore del viso), posizione alta e diritta della sutura sagittale, parietale posteriore si verifica l'inserimento asinclitico e una vista posteriore. Non appartengono a meccanismi adattativi anche con forme anormali del bacino. Questa è una conseguenza del tono compromesso e dell'attività contrattile.

Il ripristino spontaneo della normale attività contrattile dell'utero senza correzione farmacologica è estremamente raro. La temperatura corporea della madre aumenta rapidamente, si sviluppano endomiometrite e corioamnionite, peggiorando la prognosi dell'esito della nascita per la madre e il feto.

In caso di distocia uterina totale, se la situazione lo consente (nessuna infezione, temperatura corporea elevata, feto vivo, intervallo anidro non troppo lungo), il parto deve essere effettuato solo mediante taglio cesareo.

La gestione conservativa del travaglio e l’uso errato della stimolazione del travaglio controindicata possono portare a complicazioni potenzialmente letali.

Si creano le condizioni per la penetrazione del liquido amniotico nel sistema venoso della madre (embolia del liquido amniotico). Può svilupparsi una complicanza altrettanto grave: ischemia di un'area separata dell'utero e rottura della sua parete. Molto spesso, questa è una localizzazione tipica: la costola sinistra, il segmento uterino inferiore, la parete anteriore dell'utero.

Quando si evidenziano varie forme di discordanza (disfunzione ipertensiva) dell'attività contrattile dell'utero è opportuno sottolineare due circostanze.

Il primo è la dipendenza della gravità di questa patologia dalla gravità e dalla profondità dei disturbi nella regolazione autonomica e miogenica della contrazione uterina durante il parto.

Il secondo è la progressione e l'aggravamento della gravità dell'incoordinazione in assenza di meccanismi compensatori nel corpo della donna incinta e del suo feto o in assenza di un trattamento e di un parto adeguati e tempestivi.

I dati della letteratura indicano che la mancanza di endorfine interrompe il metabolismo delle catecolamine e mantiene lo spasmo delle fibre muscolari degli organi interni (compresi utero, intestino, ureteri).

È stato ormai dimostrato che un rilascio eccessivamente elevato di catecolamine riduce il loro ruolo protettivo nel danno ischemico ai neuroni nel cervello della madre e del feto.

Senza terapia farmacologica, il ripristino spontaneo del travaglio normale è raro.

Presentiamo la nostra osservazione clinica sulla distocia uterina totale.

Una donna di 27 anni in travaglio è stata ricoverata all'ospedale di maternità con una gravidanza a termine, presentazione cefalica e travaglio attivo durato 8 ore.

Le acque hanno eruttato 36 ore fa. Le contrazioni sono irregolari: a volte lunghe (50-60 s), a volte brevi (15-20 s), dolorose. La donna in travaglio è stanca e vuole dormire. Temperatura corporea 38,6 °C. Pressione arteriosa 140/90-150/100 mmHg. Art., pulsazione 120 battiti/min. La pelle è iperemica. La lingua è secca, ricoperta da una patina bianca. Lo stomaco è gonfio. L'utero è di forma ovale e avvolge strettamente il feto. Nella regione del segmento inferiore, all'altezza di quattro dita trasversali sopra la sinfisi pubica, la contrazione spastica dell'utero è determinata sotto forma di una depressione a forma di anello. Il battito cardiaco fetale non può essere sentito.

Esame vaginale: la cervice è lunga fino a 2 cm e pende nella vagina. Il canale cervicale consente il libero passaggio di due dita. L'os interno sotto forma di un denso anello spastico è aperto di 2 cm e non è presente il sacco amniotico. La testa del feto viene premuta contro l'ingresso pelvico. Suture e fontanelle non possono essere identificate. La capacità del bacino è buona. Lo scarico è torbido, in quantità moderate.

Dall'anamnesi: questa gravidanza non è la prima, come indicato nel documento di accompagnamento, ma la seconda: 10 anni fa, la prima gravidanza fu interrotta con aborto medico artificiale a 12 settimane. Secondo la paziente, la cervice si è aperta con grande difficoltà e lei è stata “tolta dalla sedia due volte” in preparazione ad un aborto utilizzando antispastici. L'aborto è avvenuto senza complicazioni.

Una sorella gemella morì di parto all'età di 20 anni per emorragia. La madre della paziente ha riferito che la gravidanza, durante la quale sono nate entrambe le sorelle gemelle, è stata difficile, con segni di minaccia di aborto spontaneo. Ha seguito la terapia ormonale fino alla 20a settimana di gravidanza. I bambini erano spesso malati. Entrambe avevano il menarca dall'età di 15 anni, 3-4 giorni ogni 30-35 giorni, ma entrambe le sorelle rimasero incinte nel primo anno di attività sessuale.

Dopo un esame clinico urgente e completo, è stata fatta la diagnosi: “Gravidanza 40 settimane; presentazione cefalica; incoordinazione del travaglio (distocia uterina totale); rottura precoce del liquido amniotico; morte fetale intrapartum; endomiometrite."

Considerando la presenza di infezione acuta, morte fetale e alto rischio di peritonite, si è deciso di rifiutare il parto chirurgico. La terapia antispasmodica, antibatterica e disintossicante è stata effettuata entro diverse ore. È stato fornito sonno indotto da farmaci per 3 ore, è stata eseguita tocolisi con partusistene per 3 ore, che ha permesso di ridurre il tono basale e ridurre lo stato spastico dell'utero. L'anestesia epidurale non è stata utilizzata a causa di un'infezione cutanea.

Tuttavia, l’attività lavorativa era praticamente assente. Sullo sfondo della continua somministrazione di flebo, è stata effettuata un'attenta stimolazione del travaglio con PGE 2 con monitoraggio cardiaco e controllo isterografico simultanei. Contrazioni ogni 3 minuti (3 in 10 minuti) per 60 secondi di media intensità. La donna in travaglio sonnecchia (somministrazione a goccia di una soluzione all'1% di morfina, seduxen). Dopo 10 ore la dilatazione è completa, la testa è un grosso segmento all'ingresso pelvico.

Le condizioni della madre migliorarono gradualmente, la temperatura corporea scese a 37,3 °C, il polso 96-100 battiti/min. Pressione arteriosa 130/90-120/80-110/70 mmHg. Arte. Se ci sono le condizioni per un intervento chirurgico di distruzione del feto, la craniotomia e la cranioclasia sono state eseguite in anestesia con ossigeno nitroso endotracheale. La trazione fetale è difficile. È stato estratto un feto maschio senza cervello (peso corporeo 3100 g, lunghezza 54 cm). Nella zona delle spalle e a livello delle orecchie fetali sono stati notati una compressione pronunciata dei tessuti molli e cambiamenti (colore blu-viola) dei tessuti. Il sanguinamento è stato prevenuto con metilergometrina (1,0 ml). Dopo 5 minuti la placenta si separò da sola e uscì tutta intera. Durante l'esame manuale di controllo delle pareti uterine non è stata rilevata alcuna violazione dell'integrità delle pareti. Le rotture cervicali di secondo grado vengono riparate con suture di catgut. Nel periodo postpartum - subinvoluzione uterina, endomiometrite, guarigione secondaria della ferita perineale.

Dopo 2 anni, un'altra gravidanza. È stato rilevato un fibroma uterino di 8 cm di diametro. Il parto è stato eseguito mediante taglio cesareo come previsto durante una gravidanza a termine. Durante l'operazione, l'organo interno dell'utero viene fatto passare solo attraverso la punta del dito.

Considerando la presenza di un grande nodo miomato intermuscolare e il pericolo di ritenzione dei lochi, è stata eseguita l'amputazione sopravaginale dell'utero. Il periodo postoperatorio è proceduto senza complicazioni. L'esame del campione rimosso ha rivelato fibromi uterini in proliferazione cellulare, atresia quasi completa dell'osso interno e la presenza di endomiometrite cronica basale. Il neonato presenta vescicolosi, polmonite congenita, onfalite. Trasferito in un ospedale pediatrico per ulteriori cure. Esame di controllo dopo 2 mesi: madre e bambino sono sani.

La rapida transizione della patologia a uno stadio più grave spesso complica la prognosi del travaglio e la sua gestione. Attualmente, tenendo conto dei principi dell'ostetricia moderna, una gestione del travaglio così prolungata e traumatica non è consentita. Tuttavia, tali casi clinici possono verificarsi in ogni medico praticante.

20.6.5. Diagnosi dell'incoordinazione del travaglio e sue varianti

Quando una donna in travaglio entra nell'ospedale di maternità, dovresti familiarizzare con la documentazione medica (dati della carta di scambio, diagnosi di riferimento). Quando si raccoglie un'anamnesi, oltre alle informazioni generalmente note, è necessario prestare attenzione ai fattori di rischio che minacciano l'interruzione della coordinazione delle contrazioni uterine durante il parto (vegetoneurosi, stress, superlavoro, anomalie dell'utero, patologia cervicale - iperestensione uterina, FPN , patologia neuroendocrina, ecc.). È necessario valutare le condizioni generali, la salute fisica e la situazione ostetrica. Eliminare una pelvi anatomicamente stretta, un certo grado di sproporzione tra la pelvi e la testa del feto; inferiorità del miometrio, che può portare alla rottura dell'utero durante il parto e al distacco prematuro della placenta. Notare se ci sono segni prenatali di patologia della contrazione uterina (cervice densa e lunga, periodo preliminare patologico, movimento della testa del feto, rottura prenatale dell'acqua, gravidanza post-termine).

Per valutare la natura del travaglio, è necessario determinare quanto segue ogni 1-2 ore:

La dinamica dei cambiamenti strutturali nella cervice in base alle ore di travaglio trascorse, tenendo conto della parità delle nascite (prima, ripetuta);

Apertura della cervice (faringe uterina) in centimetri, condizione dei bordi della cervice (morbido, flessibile; denso, rigido, scarsamente estensibile; spesso - sottile), compresa la condizione dei bordi della faringe uterina durante le contrazioni (morbido , ma compattati su tutta la circonferenza o su un'area separata);

Utilità funzionale del sacco amniotico (riempito di contrazioni) o inferiorità (forma piatta, membrane tese sopra la testa), caratteristiche delle membrane (dense, ruvide, elastiche). Notare la tensione del sacco amniotico durante e al di fuori delle contrazioni, nonché la quantità di liquido amniotico (poco, molto, normale);

Presentazione, inserimento, tipologia del feto, corrispondenza del biomeccanismo ad un particolare periodo del travaglio, posizione della testa rispetto ai piani principali del bacino, velocità del suo avanzamento;

Frequenza delle contrazioni durante 10 minuti di tempo di controllo (determinata utilizzando un cronometro); ritmo; durata della contrazione (contrazione sistole) e del rilassamento (contrazione diastole) dell'utero;

Tono basale del miometrio durante le contrazioni e le contrazioni esterne utilizzando un tonometro o confrontando la tensione dell'utero con il muscolo vasto laterale del paziente (il tono muscolare della coscia è 10 mm Hg); condurre una diagnosi differenziale tra debolezza e incoordinazione del travaglio.

Per diagnosticare le anomalie del travaglio vengono utilizzate l'isterografia esterna, la tocografia interna e il CTG.

Isterografia multicanale esterna permette di identificare una violazione del triplo gradiente discendente, ipertonicità del segmento inferiore, irregolarità delle contrazioni, diminuzione della diastole delle contrazioni e riduzione del tempo delle pause tra le contrazioni.

Il metodo consente di rilevare complessi di contrazioni disordinate dell'utero (contrazioni doppie, triple). La parte superiore della curva isterografica non è un arrotondamento a forma di picco, ma un plateau con contorni frastagliati irregolari, il ritmo delle contrazioni non è uniforme, l'ampiezza della contrazione del fondo uterino è molto inferiore rispetto al segmento inferiore. Utilizzando l'isterografia, è possibile rilevare le contrazioni tetaniche dell'utero quando non si rilassa per un numero di cicli uterini.

Topografia interna rappresenta una valutazione quantitativa, e quindi più accurata, della durata del ciclo uterino, della sistole e della diastole delle contrazioni. Consente di determinare l'ampiezza della contrazione, il tono basale dell'utero, la pressione intrauterina generale durante le contrazioni, la velocità e la natura del suo aumento durante la sistole e la diastole, nonché di calcolare il lavoro dell'utero e l'attività uterina. Tutti questi indicatori sono espressi in termini numerici.

L'ampiezza delle contrazioni individuali dell'utero durante la discordanza delle forze lavorative può variare ampiamente: da 20 a 80 mm Hg. Art., che conferma la forza disomogenea delle contrazioni. Sullo sfondo dell'ipertono uterino e dell'insufficiente rilassamento tra le contrazioni, l'intensità (forza, ampiezza) delle contrazioni è ridotta. La durata della contrazione della sistole aumenta di 1,5-2 volte, la durata della diastole diminuisce del 50-60%. Il coefficiente di asimmetria di contrazione (il rapporto tra la durata della sistole e della diastole) è uguale a uno o più.

L'aumento della pressione intrauterina non avviene in modo uniforme, ma spasmodico, che è la ragione principale del rilascio prematuro del liquido amniotico. Abbiamo studiato le principali caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero durante il travaglio fisiologico e anormale (debolezza e incoordinazione del travaglio).

La diagnosi differenziale della patologia delle contrazioni uterine con incoordinazione e debolezza del travaglio è presentata nella tabella. 20.2.

Tabella 20.2. Caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero durante il travaglio fisiologico e anormale

Principali indicatori dell'attività contrattile dell'utero durante il parto	Nascita fisiologica	Disordinazione del travaglio	Debolezza primaria dell'attività
Eccitabilità miometriale	Normale	È aumentato	Ridotto
Tono uterino, mm Hg. Arte.	Normale (10-12)	Promosso (13-18)	Ridotto (9-6)
Ritmo delle contrazioni	Ritmico	Iritmico	Ritmico
Frequenza ogni 10 minuti	3-5	Vari	1-2
Durata della contrazione, s	60-90	100-120	20-30
Forza di contrazione (ampiezza di contrazione, mmHg)	30-35	< 30	< 30
Durata della contrazione della sistole, s	30-40	40 o più	< 30
Durata della contrazione diastole, s	40-60
Coefficiente di asimmetria di contrazione (rapporto tra sistole e diastole)	0,7	1-1,5	0,7
Contrazioni dolorose	Meno doloroso, moderatamente doloroso	Fortemente doloroso	Meno doloroso
Dilatazione cervicale	Progredendo	Bruscamente rallentato	Rallentato
Avanzamento fetale	»	Stesso	»
La pienezza del sacco amniotico	A tutti gli effetti	Difettoso	Difettoso
Pressione intrauterina totale, mm Hg. Arte.	40-60	Meno di 40	Meno di 40
Aumento della pressione intrauterina durante la sistole di contrazione, mm Hg. Arte.	0,6-0,9	Da 0,4 a 1,5	0,6
Diminuzione della pressione intrauterina in diastole, mm Hg. Arte.	0,5-0,7	Da 1,0 a 0,8	0,5

A causa del fatto che i metodi dell'isterografia multicanale e della tocografia interna sono usati raramente nelle istituzioni ostetriche pratiche, si dovrebbe prestare attenzione al complesso dei sintomi o ai sintomi clinici individuali caratteristici della disfunzione ipertensiva delle contrazioni.

Possiamo presumere con sicurezza che le cause della discordanza irrisolta del travaglio sono:

cervice “immatura” al momento del parto;

Periodo preliminare patologico;

Gravidanza post-termine;

Rottura prenatale del liquido amniotico con cervice “immatura”;

Rotture e schiacciamenti della cervice;

Lacerazioni vaginali estese;

Danno ipossico-traumatico al feto.

Questi disturbi e complicazioni accompagnano anche una pelvi clinicamente stretta e il rischio di rottura del miometrio difettoso. La causa è l’effetto, così come l’effetto diventa causa di complicazioni.

20.6.6. Trattamento

Quando si sceglie la terapia correttiva per l'incoordinazione del travaglio, si dovrebbe procedere da una serie di disposizioni.

Prima di effettuare il parto attraverso il canale del parto naturale con complessi disturbi multicomponenti della regolazione dell'attività contrattile dell'utero, compreso il miogenico (il più antico e duraturo nello sviluppo evolutivo dell'uomo), è necessario fare una prognosi per il parto, fornendo per i risultati per la madre e il feto.

La prognosi e il piano di gestione del travaglio si basano sull'età, sull'anamnesi, sullo stato di salute della madre in travaglio, sul decorso della gravidanza, sulla situazione ostetrica e sui risultati della valutazione delle condizioni del feto.

I fattori sfavorevoli includono:

Età tardiva e giovane della primipara;

Anamnesi ostetrica e ginecologica aggravata (infertilità, gravidanza indotta, nascita di un bambino malato con danno ipossico, ischemico, emorragico al sistema nervoso centrale o al midollo spinale);

La presenza di qualsiasi malattia grave in cui il travaglio prolungato e l'attività fisica sono pericolosi;

Gestosi grave, pelvi stretta, gravidanza post-termine, cicatrice uterina;

Sviluppo della discordanza delle contrazioni all'inizio del travaglio (fase latente);

Scarico prematuro del liquido amniotico con una cervice “immatura” con una piccola apertura della faringe uterina; intervallo anidro critico (10-12 ore);

Formazione di un tumore alla nascita con testa alta e piccola apertura (4-5 cm) della faringe uterina;

Interruzione del normale biomeccanismo del parto;

Ipossia cronica del feto, le sue dimensioni sono troppo piccole (meno di 2500 g) o grandi (3800 go più) e non corrispondono all'età gestazionale media; presentazione podalica, vista posteriore, diminuzione del flusso sanguigno fetale.

2. Considerando tutti i fattori di rischio sopra elencati, è consigliabile scegliere il metodo del parto cesareo senza tentare una terapia correttiva.

Una donna in travaglio può sperimentare complicazioni potenzialmente letali: rottura uterina, embolia del liquido amniotico, distacco prematuro della placenta, estese rotture del canale del parto, sanguinamento ipotonico e coagulopatico combinato.

3. In assenza di fattori di rischio o in presenza di controindicazioni al taglio cesareo, viene eseguita una correzione multicomponente del travaglio.

La terapia stimolante il travaglio con ossitocina, prostaglandine e altri farmaci che aumentano il tono e l'attività contrattile dell'utero è controindicata nei casi di incoordinazione del travaglio.

I grado (distopia uterina). I componenti principali del trattamento dell'incoordinazione del travaglio di grado I sono: antispastici, anestetici, tocolitici (agonisti β-adrenergici), anestesia epidurale.

Durante la prima e la seconda fase del travaglio i farmaci devono essere somministrati (per via endovenosa e/o intramuscolare) ogni 3 ore. antispasmodico(no-spa, baralgin, diprofen, gangleron) e antidolorifico(promedolo, farmaci simili alla morfina). Utilizzare anche una soluzione di glucosio al 5-10% con vitamine (acido ascorbico, vitamina B 6, E e A nella dose giornaliera).

L'uso degli antispastici inizia con la fase latente del travaglio e termina con la completa apertura della faringe uterina.

Tra i metodi più efficaci per eliminare l'ipertonicità basale dell'utero è da evidenziare l'uso degli agonisti β-adrenergici (partusisten, alupent, bricanil). La dose terapeutica di uno dei farmaci elencati viene sciolta in 300 ml o 500 ml di soluzione di glucosio al 5% o di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrata per via endovenosa lentamente, inizialmente ad una velocità di 5-8 gocce/min, quindi ogni 15 minuti con la frequenza di gocce aumenta di 5-8, raggiungendo la frequenza massima di 35-40 gocce/min. Dopo 20-30 minuti le contrazioni si fermano quasi completamente. Inizia un periodo di riposo nell'attività uterina. La tocolisi viene completata 30 minuti dopo l'inizio della normalizzazione del tono uterino o della cessazione del travaglio.

Dopo 30-40 minuti le contrazioni riprendono da sole e sono regolari.

Le indicazioni per la tocolisi uterina durante il parto sono:

Disfunzione ipertensiva della contrattilità uterina e sue varianti;

Travaglio veloce e rapido;

Periodo preliminare patologico prolungato.

In caso di un periodo preliminare patologico a breve termine (non più di un giorno), è possibile utilizzare per via orale una volta un tocolitico (bricanil 5 mg).

4. Se le contrazioni sono scoordinate è necessario eliminare il sacco amniotico difettoso. Le membrane devono essere separate (tenendo conto delle condizioni e delle controindicazioni per l'amniotomia artificiale).

L'amniotomia viene eseguita immediatamente dopo la somministrazione endovenosa di un antispasmodico (no-spa 4 ml o baralgin 5 ml) in modo che il volume dell'utero diminuisca sullo sfondo dell'azione degli antispastici.

5. A causa del fatto che le anomalie del travaglio sono accompagnate da una diminuzione del flusso sanguigno uterino e uteroplacentare e dall'ipossia fetale, durante il parto vengono utilizzati farmaci che regolano il flusso sanguigno.

Questi mezzi includono:

Vasodilatatori (eufillina);

Farmaci che normalizzano i processi della microcircolazione (reopoliglucina, miscela di glucosone-caina con agapurina o trental);

Agenti che migliorano l'assorbimento del glucosio e normalizzano il metabolismo dei tessuti (actovegin, cocarbossilasi);

Mezzi protettivi per il feto (seduxen 0,07 mg/kg di peso corporeo della partoriente).

Tutta la terapia farmacologica dovrebbe essere regolata di ora in ora.

Il parto viene effettuato sotto monitoraggio cardiaco e controllo isterografico. Gli antispastici vengono iniettati continuamente tramite flebo. La soluzione base per gli antispastici è una miscela di glucozonovacaina (soluzione di glucosio al 10% e soluzione di novocaina allo 0,5% in proporzioni uguali) o una soluzione di glucosio al 5% con trental (5 ml), che migliorano la microcircolazione e riducono gli impulsi eccessivi patologici dell'utero.

In caso di rottura prematura del liquido amniotico, gli antispastici devono essere somministrati per via endovenosa. Quando la cervice è dilatata di 4 cm, eseguire l'anestesia epidurale.

Queste forme di anomalie del travaglio hanno diverse manifestazioni cliniche e nomi:

• anello di contrazione, distocia cervicale;
• discordanza del travaglio;
• contrazioni uterine a forma di clessidra;
• disfunzione uterina ipertensiva;
• attività scoordinata dell'utero;
• contrazioni tetaniche;
• distocia uterina.

Tutti sono accomunati da un fattore comune: l'ipertonicità del miometrio, sullo sfondo della quale l'attività contrattile dell'utero è distorta.

A incoordinazione del travaglio(disfunzione ipertensiva della contrattilità uterina) tutte le caratteristiche delle contrazioni vengono interrotte. Il tono del miometrio, compreso il segmento inferiore, il sistema nervoso interno ed esterno dell'utero, è aumentato, il ritmo del travaglio è anormale, i periodi di contrazione e rilasciamento dell'utero (sistole e diastole delle contrazioni) sono talvolta lunghi o brevi, il l'ampiezza (forza delle contrazioni) e la pressione intraamniotica non sono uniformi; il travaglio è doloroso. Il comportamento della donna in travaglio è irrequieto.

I disturbi ipertensivi della contrattilità uterina sono più comuni di quelli ipotonici, ma vengono diagnosticati meno frequentemente. Le loro forme sono più diverse nelle manifestazioni cliniche, complesse nel meccanismo di sviluppo e più difficili da riconoscere.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'incoordinazione del travaglio (disfunzione ipertensiva, contrazioni non coordinate)

Patogenesi della disfunzione ipertensiva. Consiste in una violazione dell'equilibrio funzionale del sistema nervoso autonomo. Potrebbe esserci una diminuzione della funzione del simpatico-surrene e una predominanza del tono del sottosistema parasimpatico (colinergico); è possibile la sovraeccitazione di entrambe le parti o solo della parte colinergica e, infine, lo sviluppo di una condizione paragonabile alla parabiosi.

Il principio di funzionamento dell'innervazione autonoma differisce dal sistema nervoso animale. Tutti i processi che si verificano nell'utero sono regolati solo dal sistema autonomo, ma non sono completamente subordinati ad esso. Le contrazioni dell'utero (automatismo del travaglio) possono verificarsi quando l'influenza autonomica viene interrotta o addirittura disattivata, ma queste interruzioni o interruzioni causano una serie di gravi disturbi nel meccanismo del travaglio. Inoltre il sistema nervoso autonomo agisce in stretta collaborazione con la regolazione umorale e ormonale.

È noto che la produzione di ormoni della ghiandola tiroidea, dell'ipofisi e delle ghiandole surrenali è stimolata dal sottosistema simpatico. Le ghiandole surrenali sono innervate da fibre simpatiche e il principale ormone delle ghiandole surrenali (l'adrenalina) è anche un mediatore del sistema nervoso simpatico. La funzione della ghiandola del timo, del sistema immunitario, delle paratiroidi e del pancreas è in gran parte determinata dal tono del dipartimento parasimpatico.

La doppia innervazione dell'utero fornisce una duplice base funzionale per questo organo. La maggior parte dei processi patologici nei meccanismi di regolazione non sono causati dalla perdita di funzione, ma da una violazione dell'equilibrio autonomo. La doppia innervazione garantisce processi simultanei di antagonismo in un organo. Durante la gravidanza e il parto, i segmenti superiori dell'utero sono chiamati ad allungarsi o contrarsi, mentre i segmenti inferiori agiscono contemporaneamente in modo opposto.

Ricordiamo il meccanismo fondamentale delle contrazioni coordinate dell'utero durante il parto: la coordinazione delle contrazioni del fondo e del corpo dell'utero è associata al rilassamento del segmento inferiore e della cervice, assicurato dalla doppia innervazione autonomica dell'utero.

L'essenza dell'attività lavorativa coordinata è la seguente.

• L'eccitazione alternativa dei centri del sistema nervoso autonomo nell'ipotalamo è accompagnata dal rilascio del mediatore corrispondente all'estremità del recettore.
• Sotto l'influenza del mediatore del sistema nervoso simpatico (norepinefrina e adrenalina), i fasci muscolari localizzati longitudinalmente si contraggono in diversi strati del miometrio mentre rilassano attivamente i fasci circolari.
• In risposta alla massima eccitazione del centro del sistema nervoso simpatico e al rilascio di una certa quantità di norepinefrina, si verifica l'eccitazione del centro del sistema nervoso parasimpatico.
• Sotto l'influenza del mediatore del sistema nervoso parasimpatico (acetilcolina), i muscoli circolari si contraggono mentre i muscoli longitudinali si rilassano; l'ampiezza delle contrazioni dei muscoli circolari è significativamente inferiore a quella di quelli longitudinali.
• Quando si raggiunge la massima contrazione dei muscoli circolari, si verifica il massimo rilassamento dei muscoli longitudinali.
• Dopo la contrazione dell'utero (sistole + diastole delle contrazioni), inizia un periodo di completo rilassamento dell'utero (pausa tra le contrazioni), quando avviene la risintesi riparativa delle proteine ​​contrattili del miometrio.

I mediatori del sistema nervoso simpatico (adrenalina e norepinefrina) agiscono contemporaneamente sui recettori α e β-adrenergici. In questo caso, i recettori α-adrenergici si trovano sulla membrana delle cellule muscolari lisce dei muscoli longitudinali, i recettori β-adrenergici si trovano sulla membrana dei muscoli circolari della muscolatura liscia. Tuttavia, la densità di questi recettori è diversa: sui fasci muscolari lisci orientati longitudinalmente c'è un'alta densità di recettori α-adrenergici, su quelli circolari - recettori β-adrenergici. Ciò spiega l'effetto delle contrazioni e dei rilassamenti coordinati, sincroni e alternati dei singoli fasci muscolari, uniti da una struttura di tessuto connettivo in un unico organo: l'utero. I fasci muscolari e la struttura collagene sottostante hanno un orientamento planare tridimensionale.

Con la disordinazione del travaglio, non solo la regolazione neurogena, ma anche quella miogenica degli impulsi d'azione viene interrotta, cioè questa patologia è più complessa nella patogenesi della debolezza del travaglio.

Interruzione dell'equilibrio funzionale dell'innervazione autonomica, la predominanza della parasimpaticotonia è accompagnata da un aumento della densità non dei recettori β-adrenergici, che causano il necessario rilassamento dei muscoli circolari dell'utero, ma dei recettori α-adrenergici, che sono accompagnato da spasmo e tensione tonica del segmento inferiore, del sistema nervoso interno ed esterno della cervice, nonché di altre fibre muscolari trasversali, circolari e spirali. Lo spasmo provoca una diminuzione del flusso sanguigno e dell'afflusso di sangue, con conseguente dolore. Le contrazioni scoordinate sono sempre dolorose.

L'indebolimento dell'influenza regolatrice del sistema nervoso centrale (stress, tensione psicologica, emozioni negative, paura del parto) modifica il rilascio di neuropeptidi cerebrali (endorfine, encefaline, dinorfine), che a loro volta riducono la soglia della sensibilità al dolore nella donna nel travaglio. La mancanza di endorfine influisce sulla diminuzione della produzione del trasmettitore del sistema nervoso simpatico - noradrenalina e sull'aumento del contenuto del trasmettitore parasimpatico - acetilcolina.

I centri del sistema nervoso simpatico e parasimpatico vengono eccitati simultaneamente. Allo stesso tempo, tutti gli strati dell'utero sono colpiti, il che distorce l'automaticità, la sincronicità e la coordinazione delle contrazioni. I cambiamenti autonomi, umorali e ormonali a vari livelli interrompono i processi biochimici, redox ed elettrolitici.

Gli scienziati domestici hanno identificato le caratteristiche della regolazione cellulare locale e la possibilità di interrompere l'automaticità dell'attività contrattile dell'utero.

Durante lo sviluppo del travaglio, nell'utero si possono formare due o più “pacemaker”. Poiché entrambi i “pacemaker” hanno ritmi diversi di attività contrattile, la loro azione è asincrona. Le onde d'azione (eccitanti e contraenti) non possono propagarsi normalmente (dall'alto verso il basso). Il miometrio è suddiviso in segmenti che si contraggono indipendentemente l'uno dall'altro, con ampiezze, durate e frequenze diverse. Il tono dell'utero è superiore ai valori normali, raggiungendo 15-20 mm Hg. Art., a volte di più. Esistono molte opzioni per disordinare le contrazioni.

Può esserci un “pacemaker”, ma può spostarsi dal fondo dell'utero al corpo e persino al segmento inferiore dell'utero (spostamento verticale del “pacemaker”). Le onde di contrazione non si propagano dall'alto verso il basso con forza decrescente, ma dal basso verso l'alto con forza crescente, poiché nei segmenti superiori dell'utero la massa muscolare è molto maggiore che in quelli inferiori.

Può verificarsi uno spostamento del “pacemaker” nella metà destra o sinistra dell'utero (spostamento orizzontale del “pacemaker”) e, infine, le contrazioni uterine possono verificarsi sia nel fondo, poi nel corpo, sia nell'utero. segmento inferiore (migrazione del “pacemaker”). In questo caso, la contrazione spastica simultanea si verifica durante una contrazione non solo longitudinalmente, ma anche dei fasci muscolari localizzati trasversalmente, e in alcuni casi con una predominanza della forza di contrazione di quest'ultimo.

Il miometrio perde la proprietà principale necessaria durante il parto: la sincronizzazione della contrazione e del rilassamento, in cui dovrebbe esserci una coincidenza dei picchi di contrazione (ampiezze).

I periodi di rilassamento generale dell'utero scompaiono e il principio del triplo gradiente discendente viene violato. La somma dell'azione delle contrazioni asincrone delle singole parti dell'utero è insufficiente, quindi, nonostante l'aumento del tono dell'utero, le contrazioni frequenti e apparentemente prolungate, la pressione intraamniotica rimane bassa.

Il quadro clinico del travaglio apparentemente attivo (le contrazioni sono frequenti, forti, dolorose) è essenzialmente illusorio. Un esame vaginale rivela che l'apertura della cervice quasi non avviene. Il tessuto della faringe uterina è denso e rigido. La testa rimane a lungo su uno dei piani della piccola pelvi.

Con alcune forme di discordanza, c'è una completa discrepanza tra tutti i picchi di contrazione e rilassamento di varie parti dell'utero: le sue metà destra e sinistra, i segmenti superiore e inferiore.

Il sistema miogenico più stabile e filogeneticamente antico di regolazione dell'attività contrattile dell'utero, che garantisce automaticità, sincronizzazione, attività e coordinazione della contrazione di fasci di cellule muscolari lisce localizzate in modo diverso, viene interrotto.

A seconda della natura della violazione della regolazione autonoma del travaglio, esistono molte varianti della disfunzione uterina ipertensiva. Alcuni di essi non possono essere curati, altri rimangono poco notati e non riconosciuti.

Possiamo presumere con sicurezza che estese rotture e "schiacciamenti" della cervice, rotture vaginali e spesso lacerazioni della parete uterina, travaglio prolungato durante un travaglio apparentemente forte, interruzione del biomeccanismo del travaglio, trauma alla nascita nel feto (e tutto questo con piena proporzionalità del feto e del bacino della madre!) sono molto spesso una conseguenza della discordanza del travaglio.

Cause di discordanza del travaglio. Le cause di questa patologia non sono state sufficientemente studiate, tuttavia è possibile identificare i principali fattori. Questi includono:

• Disturbi dello stato funzionale del sistema nervoso autonomo:
  • sovraeccitazione dell'ipotalamo;
  • indebolimento del ruolo guida del sistema nervoso centrale;
  • distorsione del genere dominante.

L'insorgenza di disturbi di questo tipo è facilitata dalla nevrosi vegetativa, dallo stress, dal superlavoro e dal tentativo di dare alla luce un bambino tra due esami.

• Patologia del miometrio e della cervice:
  • malformazioni e ipoplasia dell'utero;
  • diminuzione congenita “a sacco” del tono del segmento inferiore, creando una duplicazione della parete uterina sopra l'osso cervicale interno.

Durante un taglio cesareo, un errore è possibile quando non sono i bordi dell'incisione ad essere collegati con una sutura, ma il bordo superiore dell'incisione uterina con la duplicazione del segmento inferiore;

• alterazioni infiammatorie e cicatriziali nel segmento inferiore dell'utero (endomiometrite);
• il cosiddetto collo duro (sclerosi, sostituzione parziale delle fibre muscolari e collagene con tessuto connettivo).
• Presenza di ostacoli meccanici durante il parto:
  • bacino stretto;
  • posizione errata, presentazioni di estensione e inserimenti asinclitici del feto;
  • eccessiva densità dell'amnio, che crea inferiorità funzionale del sacco amniotico;
  • nodo miomato basso (incluso quello cervicale).

L'inutilità dell'aumento del lavoro dell'utero in presenza di ostacoli difficili da superare, di regola, porta a una compromissione della coordinazione e all'automaticità delle contrazioni sullo sfondo dell'ipertono miometriale.

• Insufficienza fetoplacentare. Secondo i concetti moderni, la funzione coniugale del sistema fetoplacentare e del corpo materno è quella principale e determinante nella natura della gravidanza e del parto.
• Preparazione non sincrona degli organismi della madre e del feto per il processo del parto.
• Ridotto effetto protettivo del sistema antistress del cervello (diminuzione della produzione di neuroormoni - endorfine, encefaline, dinorfine), che si verifica con tensione psicologica, ansia e tensione muscolare generale. Apparentemente, questo è associato a una diversa soglia di sensibilità al dolore nelle donne in travaglio.
• Cause iatrogene tra cui:
• induzione del travaglio o stimolazione del travaglio con farmaci ossitotossici forti in assenza di indicazioni o senza tener conto delle controindicazioni;
• insufficiente sollievo dal dolore durante il travaglio, che porta a tensione muscolare generale;
• eliminazione prematura di un sacco amniotico funzionalmente difettoso, ecc.

La stretta interazione e interdipendenza dello stato somatico e neuroendocrino di una donna con l'utilità strutturale e funzionale dell'utero e del complesso fetoplacentare, lo stato del flusso sanguigno uteroplacentare e feto-placentare non ci consente di identificare più chiaramente le possibili cause che causano discordanza del travaglio.

Sintomi di disordinazione del travaglio (disfunzione ipertensiva, contrazioni scoordinate)

I sintomi tipici che precedono l'incoordinazione del travaglio sono: il seguente.

• Cervice “immatura”, non sufficientemente “matura” durante una gravidanza a termine (38-40 settimane), che rimane tale al momento del parto e anche con l'inizio del travaglio.
• La presenza di un periodo preliminare patologico.
• Rottura prenatale del liquido amniotico con una cervice densa “immatura”, piccola apertura del canale cervicale.
• Aumento del tono uterino che si è sviluppato prima dell’inizio del travaglio (oltre 10 mm Hg), facile da determinare se confrontato con il tono del muscolo vasto laterale della paziente.
• Mancanza di pressione o fissazione stretta della testa del feto all'ingresso pelvico. Prima del parto e anche con l’inizio del travaglio, la parte presentata rimane mobile o leggermente premuta all’ingresso della piccola pelvi (ovviamente con piena proporzionalità tra feto e pelvi materna).
• Alla palpazione, l'utero viene determinato sotto forma di un ovoide allungato e copre strettamente il feto.
• È presente oligoidramnios, spesso in combinazione con insufficienza fetoplacentare.

Manifestazioni cliniche di disfunzione ipertensiva della contrattilità uterina sono molto diversi a causa della versatilità dei disturbi della regolazione neurogenica, endocrina e miogenica. I sintomi di questa patologia si riducono a un cambiamento in tutte le caratteristiche delle contrazioni, alla loro natura spastica (dolorosa!), all'ipertonicità dell'utero e del suo segmento inferiore, a un rallentamento della dinamica del processo di nascita (e talvolta alla cessazione delle contrazioni ) e la manifestazione di disturbi autonomici.

• Le contrazioni non sono uniformi in frequenza, forza e durata. Si verifica dopo 1-2-3-5-7-10 minuti; l'ampiezza della contrazione uterina è talvolta ridotta (20-25 mm Hg), talvolta aumenta bruscamente (60-70 mm Hg); La durata della sistole e della diastole è diversa. La durata della sistole predomina sulla diastole oppure si verifica la relazione opposta.
• C'è un dolore acuto nelle contrazioni (come uno spasmo). Il comportamento della donna in travaglio è irrequieto, chiede sollievo dal dolore anche all'inizio, nella fase latente, del travaglio (la cervice non è ancora levigata, l'apertura è piccola). Le lamentele di una donna in travaglio sono tipiche: dolore schiacciante all'osso sacro e alla parte bassa della schiena.
• Tra le contrazioni, l'utero non si rilassa sufficientemente (la sensazione di dolore persiste tra le contrazioni). A causa dell'ipertono del segmento inferiore, la palpazione della parte presentata e la determinazione della sua posizione rispetto al piano del bacino sono difficili.
• Difficoltà ad urinare (con piena proporzionalità tra feto e bacino materno!), oliguria, ischuria paradossa.
• Rallentando i processi di accorciamento, levigatura e dilatazione della cervice, allungando le fasi latenti e attive del travaglio, nonostante il travaglio apparentemente attivo.
• La natura della dilatazione della cervice cambia. Invece di allungare i bordi della faringe uterina, il tessuto contratto spasticamente viene superato con la forza a causa delle rotture. Possibile schiacciamento della cervice, rotture scalpate della vagina, rotture profonde del perineo, fino al terzo grado.
• La sincronicità dell'avanzamento fetale in conformità con l'apertura della faringe uterina viene interrotta. La parte presentata rimane a lungo su ciascun piano della piccola pelvi, come nel caso di una pelvi stretta. Il periodo di espulsione del feto è prolungato.
• Spesso si verifica una violazione del biomeccanismo del travaglio a causa dell'ipertonicità del segmento inferiore o di alcune aree dell'utero. C'è una visione posteriore o estensione della testa, una violazione dell'articolazione del feto. A causa di un aumento costante o irregolare del tono uterino, spesso si verificano alterazioni della pressione intraamniotica, prolasso del cordone ombelicale, delle gambe o delle braccia e estensione della colonna vertebrale fetale.
• La disordinazione del travaglio è accompagnata da una diminuzione del flusso sanguigno uteroplacentare e fetale. La natura spastica delle contrazioni e l'ipertono miometriale riducono la perfusione e la microcircolazione dell'utero, l'afflusso di sangue e l'ossigenazione del feto.
• Le fibre adrenergiche del sistema nervoso autonomo nell'utero si trovano direttamente con i vasi, hanno una stretta connessione con le loro cellule muscolari lisce, regolando il flusso sanguigno e il tono vascolare. La loro sovraeccitazione provoca lo spasmo degli sfinteri precapillari e l'ischemia dei tessuti.
• Spesso si verifica una compressione "allacciante" del feto da parte di un segmento dell'utero contratto spasticamente (a livello del collo, del torace, dei reni, delle ghiandole surrenali). Sullo sfondo dell'ipossia e dell'insufficienza placentare, la pressione meccanica delle contrazioni segmentali dell'utero è traumatica per il feto. Un neonato può avere emorragie intracraniche, lesioni del midollo spinale (colonna cervicale), danni ipossico-traumatici al sistema nervoso centrale, ecc.
• I primi tentativi si verificano spesso a causa del pizzicamento della cervice tra la testa del feto e le ossa pelviche e, a seguito di uno spasmo prolungato, gonfiore della cervice e della vagina.
• Formazione precoce di un tumore alla nascita sulla testa del feto, corrispondente al punto di violazione dell'orifizio uterino contratto spasticamente, anche con la sua piccola apertura (5 cm).
• I sintomi caratteristici e le complicanze della patologia in esame sono la distocia cervicale. Le contrazioni scoordinate e il rilassamento insufficiente dell'utero causano una ridotta circolazione sanguigna e linfatica nell'area della faringe interna - distocia cervicale (bordi densi, spessi e rigidi che non possono essere allungati). Durante le contrazioni, non si verifica un rilassamento dei bordi della cervice, ma un ispessimento (sintomo di Schickele).

La distocia cervicale (alterata circolazione sanguigna e linfatica) è una patologia funzionale. Dovrebbe essere distinto dalla rigidità anatomica che si verifica a causa di cambiamenti cicatriziali nella cervice dopo rotture, diatermocoagulazione e criodistruzione.

I tentativi di trattare la distocia cervicale mediante l'iniezione di lidasi, antispastici e somministrazione di estrogeni rimangono completamente inefficaci.

• Durante le contrazioni non coordinate, il sacco amniotico è, di regola, funzionalmente difettoso, non agisce come un cuneo idraulico e non contribuisce all'apertura della faringe uterina. L'amnio non è staccato dalle pareti del segmento inferiore dell'utero ed è strettamente adiacente alla testa del feto. Al di fuori delle contrazioni, il sacco amniotico rimane teso. Le membrane della bolla sembrano insolitamente dense. Questo sintomo è facilmente determinabile mediante esame vaginale.
• Molto spesso si verifica una rottura precoce del liquido amniotico (quando la cervice non è ancora cancellata e la sua apertura è molto piccola).

La rottura precoce dell'acqua in una certa misura può normalizzare l'attività contrattile dell'utero, poiché una diminuzione della sua cavità è accompagnata da una diminuzione del tono basale del miometrio.

La conservazione di un sacco amniotico funzionalmente difettoso durante il parto è pericolosa, poiché un aumento del gradiente di pressione di almeno 2 mm Hg. Arte. nelle vene dell'utero, della cavità amniotica o degli spazi intravillosi può portare a gravi complicazioni caratteristiche della disfunzione ipertensiva: embolia del liquido amniotico, distacco prematuro della placenta.

Un rischio particolare in caso di discordanza delle contrazioni è rappresentato da complicazioni come la rottura dell'utero, che in questi casi è possibile anche nelle madri per la prima volta con una storia ostetrica gravata, sanguinamento massiccio e grave nella placenta e periodi postpartum precoci, causati da una combinazione di patologia della contrazione uterina e sviluppo della patologia della coagulazione (sindrome DIC). ).

• Caratteristici della discordanza dell'attività contrattile dell'utero sono disturbi autonomici di varia gravità: nausea, vomito, tachicardia o bradicardia, ipertensione o ipotensione arteriosa, distonia vascolare autonomica, pallore o grave iperemia facciale, sudorazione, aumento della temperatura corporea fino a 38 ° C o superiore , brividi ecc.

La predominanza dei singoli sintomi, sindromi e complicanze dipende dal grado e dalla forma della disfunzione ipertensiva della contrazione uterina.

Gravità dell'incoordinazione del travaglio

Gli studi hanno dimostrato che è necessario distinguere tra tre gradi di gravità dell'incoordinazione del travaglio, che in una certa misura riflettono la dinamica della progressione della patologia, oppure si manifestano immediatamente in varie varianti di gravità.

I grado (distopia cervicale)

Per i motivi sopra elencati, si verifica una sovraeccitazione del sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico), ma con conservazione del predominio del sistema simpatico-surrene.

Aumenta il rilascio di mediatori, catecolamine, sotto l'influenza dei quali durante la sistole delle contrazioni si verifica una contrazione simultanea delle fibre muscolari longitudinali e circolari. Il triplo gradiente discendente viene mantenuto, la forza di contrazione del segmento superiore prevale su quella del segmento inferiore (istmo dell'utero).

Il tono basale dell'utero è moderatamente aumentato (13-14 mm Hg). Le contrazioni sono frequenti, prolungate, dolorose, la durata della diastole (fase di rilassamento) è ridotta.

I cambiamenti strutturali nella cervice (accorciamento, levigatura, apertura) avvengono lentamente. La faringe uterina si apre non solo a causa dell'aumento dello stiramento dei muscoli circolari, ma anche a causa di rotture e lacerazioni inevitabili con questa patologia.

Durante l'esame vaginale, l'attenzione viene attirata sulla compattazione e sulla tensione (rigidità) dei bordi della cervice durante le contrazioni. Il sacco amniotico ha forma piatta, le membrane sono dense, c'è poca acqua nella parte anteriore e al di fuori della contrazione permane la tensione del sacco amniotico. Durante le contrazioni, i bordi della cervice diventano più densi.

Con l'apertura artificiale delle membrane o la rottura spontanea del liquido amniotico, l'attività contrattile dell'utero e il tono del miometrio possono essere normalizzati. Le contrazioni diventano gradualmente regolari, più efficaci, meno dolorose e il periodo di rilassamento uterino aumenta. Il parto può terminare normalmente, ma si verificano quasi sempre rotture cervicali e vaginali.

Se il sacco amniotico non viene rimosso tempestivamente, le contrazioni uterine non vengono corrette con l'aiuto di farmaci antispastici e analgesici, la mancanza di coordinazione delle contrazioni continua e peggiora. Aumenta l’ipertono miometriale. Il parto richiede molto tempo. La donna in travaglio si stanca rapidamente e le risorse energetiche nell'utero sono esaurite.

La discordanza del travaglio può trasformarsi in debolezza (ipotonica).

Dovresti prestare attenzione ai disturbi autonomici pronunciati durante il parto: nausea, vomito, difficoltà a urinare, tachicardia, moderata ipertensione arteriosa, aumento della temperatura corporea.

II grado (distopia segmentale dell'utero)

Il secondo grado, più grave, di compromissione della coordinazione delle contrazioni uterine durante il travaglio si verifica indipendentemente, come opzione, se i disturbi autonomici iniziali sono più profondi, oppure è un aggravamento del grado precedente a causa di una gestione irrazionale del travaglio o di un tentativo di utilizzare stimolazione del travaglio non indicata.

Spesso questa patologia si sviluppa in presenza di un ostacolo meccanico significativo durante il parto (bacino clinicamente stretto).

Questa forma di disfunzione ipertensiva può essere considerata come una forma più grave di interruzione della regolazione neurogenica e miogenica della contrazione uterina.

Il “pacemaker” viene spostato verticalmente verso il confine del segmento inferiore. Invece del rilassamento, si verifica uno spasmo segmentale dei muscoli circolari del segmento inferiore e (o) dell'area della faringe interna, simile alla tensione tonica prolungata.

Nonostante il travaglio prolungato (8-10 ore o più), la cervice rimane densa e lunga, l'orifizio interno è definito come una cresta densa. Il canale cervicale e la parte vaginale della cervice hanno una lunghezza disuguale con una differenza di 1-2 cm, il che indica l'assenza del necessario dispiegamento del segmento inferiore.

A causa della contrazione spastica dell'osso interno e dell'insufficiente dispiegamento del segmento inferiore dell'utero, che non comprende la parte sopravaginale della cervice, la parte presentata rimane mobile per lungo tempo sopra l'ingresso pelvico.

Il tono basale del miometrio è alto (14-20 mm Hg), le pareti dell'utero (o le sue singole sezioni) sono in uno stato di ipertonicità. La pressione intra-amniotica durante le contrazioni individuali (convulsive), quando 2-3 cicli uterini si fondono nel complesso tetanico, può aumentare di 2-3 mmHg. Arte. valori superiori alla norma, che possono provocare embolia del liquido amniotico.

Il gradiente di pressione può cambiare nella direzione opposta, causando una complicazione altrettanto grave: il distacco prematuro della placenta. La disordinazione del travaglio rimane la causa principale di questa complicanza (ad eccezione della gestosi, in cui il distacco prematuro della placenta è una conseguenza della formazione di anticorpi contro la placenta).

Il rilascio del liquido amniotico non modifica la natura spastica delle contrazioni. Spesso la rottura delle membrane passa inosservata a causa della mancanza di acqua nella parte anteriore. L'amnio è letteralmente teso sopra la testa del feto ed è strettamente collegato al tessuto deciduo del segmento inferiore dell'utero. Non è immediatamente possibile determinare l'integrità del sacco amniotico o la sua assenza.

La distocia segmentale differisce dalla discordanza di primo grado per la predominanza dello spasmo non solo nell'area dell'osso interno, ma anche nelle parti sovrastanti dell'utero.

L'iperstimolazione dell'attività contrattile dei muscoli del sistema nervoso interno dell'utero, la formazione di un anello di contrazione al confine del segmento inferiore e del corpo dell'utero può causare la cosiddetta distocia sospesa della cervice. Quest'ultimo è caratterizzato dal fatto che la faringe esterna e la cervice possono essere allungate con la forza, mentre la faringe interna rimane sotto forma di anello spastico. Il gonfiore della cervice, della vagina e del perineo si verifica e aumenta gradualmente, come si osserva con la minaccia di rottura uterina.

Una discordanza del travaglio di questo tipo può simulare il quadro di una pelvi clinicamente stretta. L'utero avvolge strettamente il feto e assume la forma di un ovoide allungato o di una forma a "clessidra". La testa del feto si piega, il biomeccanismo del travaglio assume forme patologiche.

Le contrazioni non sono solo spastiche, ma talvolta tetaniche e il ritmo automatico delle contrazioni viene interrotto. La loro frequenza, durata e forza non sono uniformi. Le contrazioni individuali si sovrappongono l'una sull'altra, provocando una sensazione di dolore sordo e incessante.

Degni di nota sono i sintomi pronunciati della disfunzione autonomica, che scompaiono rapidamente dopo la fine del parto.

La donna in travaglio si comporta in modo irrequieto, urla, si precipita e diventa incontrollabile. La pelle del viso è iperemica, si notano vomito, aumento della sudorazione, la temperatura corporea aumenta abbastanza rapidamente (38,5-39,0 ° C) e si verifica tachicardia (90-100 battiti/min). La pressione sanguigna aumenta e può verificarsi una grave distonia vascolare. La lingua è secca, ricoperta da una patina bianca. È caratteristica l'oliguria o anche l'ischuria paradossa (c'è molta urina sul catetere). Quando l'uretra è percorribile e il feto e il bacino della donna in travaglio sono in piena proporzione, la minzione indipendente si interrompe. Gli esami delle urine rivelano globuli rossi, leucociti, iperglicemia nel sangue, leucocitosi, spostamento dell'emocromo a sinistra, segni di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata in via di sviluppo acuto.

Con distocia segmentale, può verificarsi rottura uterina, rottura cervicale di grado III con transizione al segmento inferiore dell'utero. Tali rotture cervicali incomplete possono essere diagnosticate palpando o esaminando la cervice dal canale cervicale, poiché dal lato vaginale la rottura cervicale potrebbe non raggiungere il segmento inferiore. Un nuovo sanguinamento uterino nel primo periodo postpartum può essere il risultato di una rottura incompleta non riconosciuta della parete uterina appena sopra l'orifizio interno.

Durante l'esame vaginale si attira l'attenzione sull'aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico e su una vagina stretta (contrazione dei muscoli circolari).

I bordi della cervice rimangono spessi, densi, irregolari e scarsamente distensibili. Durante le contrazioni, la cervice diventa ancora più densa (sintomo di Schickele). Durante il parto si verifica spesso un sanguinamento causato da rotture cervicali, lacerazioni delle pareti dell'utero e distacco prematuro della placenta.

Con una terapia inadeguata o un tentativo di indurre il travaglio (quando viene erroneamente diagnosticata debolezza invece di incoordinazione del travaglio), la donna in travaglio può sperimentare complicazioni molto gravi, incluso lo sviluppo dello shock da travaglio (che, tuttavia, praticamente non si verifica più ai nostri tempi ).

Le complicazioni che si verificano nel feto sono causate non solo da ridotta densità minerale ossea, ipossia, ma anche dalla cosiddetta compressione con allacciatura a livello del collo fetale o nell'area dell'anello ombelicale, dei reni, delle ghiandole surrenali e del fegato. Nella letteratura anglo-americana questo effetto sul feto è designato con il termine “anello costrittore” - “anello spastico”.

La distocia segmentale spastica dovrebbe essere distinta dall'anello di Bandle, che si verifica quando esiste una minaccia di rottura uterina con una pelvi stretta. L'anello di Bandle è il confine tra il corpo e il segmento inferiore dell'utero. Può formarsi un anello spastico a livello del segmento inferiore.

La distocia segmentale è accompagnata da ischemia uterina focale. Se è presente un nodo miomato in questo luogo, può verificarsi la necrosi.

Nella gestione del travaglio complicato da distocia segmentale, particolare attenzione deve essere posta alla cronometria delle contrazioni e al monitoraggio CTG del battito cardiaco fetale durante il travaglio.

Distocia spastica, ipertonicità del miometrio, contrazioni frequenti e prolungate provocano il traboccamento degli spazi intervillosi con sangue venoso con ridotto afflusso arterioso.

Inizialmente i disturbi vengono parzialmente compensati dall’ipertensione, dall’aumento della frequenza cardiaca e dall’aumento della gittata cardiaca. Il feto sviluppa una tachicardia moderata e poi grave (180 battiti/min o più), seguita da bradicardia moderata e grave (meno di 100 battiti/min) e aritmia.

La presenza di un battito cardiaco fetale aritmico e cambiamenti nella sonorità dei toni (suono ovattato, metallico, sordità) indicano la necessità di un parto immediato. Tuttavia, questi segnali dovrebbero essere considerati ritardati.

Il monitoraggio cardiaco costante durante il travaglio permette di individuare le decelerazioni precoci e tardive che compaiono in risposta a contrazioni disordinate.

La somministrazione di glucosio e vitamine non ha un effetto positivo sul feto, poiché questo tipo di disfunzione cardiaca è associata non solo a cambiamenti biochimici nel sangue e all'ipossia, ma anche alla compressione meccanica della testa e del collo da parte dell'anello segmentale spastico del feto. l'utero.

Ipossia, acidosi, disordini metabolici in combinazione con compressione meccanica a lungo termine hanno un effetto dannoso combinato sul feto. Si sviluppano numerosi danni tossici al sistema nervoso, endocrino e agli organi parenchimali del feto. I prodotti di paracoagulazione, proteolisi, istamina libera, ecc. Si accumulano nel sangue della madre, penetrando attraverso i microcanali della placenta fino al feto.

È stato stabilito che con questa patologia aumenta il contenuto di acetilcolina e norepinefrina nel sangue dei neonati. È possibile che questa sia una delle cause di difficoltà respiratoria in un neonato. Un aumento nel sangue dei mediatori del sistema nervoso autonomo provoca l'apertura della glottide fetale e movimenti respiratori profondi, che possono causare l'aspirazione di liquido amniotico, spesso contaminato da meconio.

Un alto livello di acetilcolina nel sangue del feto provoca un aumento della secrezione dei bronchi e del tessuto polmonare, lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio.

Nella patogenesi dell'insufficienza respiratoria in un neonato sono importanti i disturbi della microcircolazione dei polmoni fetali quando il torace è compresso da un anello uterino contratto spasticamente. I disturbi emodinamici e l'insufficiente perfusione degli alveoli portano alla distruzione del tensioattivo, sostanza da cui dipende la forza della tensione superficiale negli alveoli. Si verificano atelettasia, aumento della permeabilità alveolare, edema polmonare e membrane ialine.

Ma molto spesso, un bambino nato in condizioni di distocia segmentale spastica sviluppa danni ischemici-ipossici e traumatici al sistema nervoso centrale, alla materia cerebrale ed emorragie intracraniche.

Le ultime settimane di sviluppo intrauterino del cervello fetale sono caratterizzate dalla formazione di meccanismi protettivi contro i sovraccarichi meccanici che il feto sperimenta durante la nascita. La ristrutturazione avviene nel sistema vascolare del cervello fetale. Si formano anche anastomosi artero-venose, che svolgono un ruolo importante nella ridistribuzione del flusso sanguigno durante la compressione meccanica della testa del feto.

Il danno ipossico-traumatico al sistema nervoso centrale del feto è pericoloso non solo a causa del verificarsi di emorragie intracraniche, subaracnoidee e subdurali, ma anche di danni alla sostanza cerebrale a livello cellulare. Il tronco cerebrale è il principale distributore del flusso sanguigno cerebrale attraverso le fibre adrenergiche e colinergiche che innervano i vasi del midollo spinale e del cervello.

L'asfissia e la compressione prolungata del collo (o della testa) del feto provocano inizialmente un aumento del flusso sanguigno nel midollo spinale e nel tronco cerebrale (queste sono le aree più vitali). La sostanza bianca e la corteccia cerebrale sono quindi ischemiche. C'è una disconnessione dei neuroni, un'interruzione delle connessioni correlative e del metabolismo. cervello In alcune strutture cerebrali si osserva una diminuzione del flusso sanguigno, in altre si osserva un disordine metabolico.

Quando i meccanismi di autodifesa si esauriscono, si verificano cambiamenti irreversibili nelle cellule cerebrali. E quindi la morte intranatale del feto non è l'esito peggiore del parto, ma la nascita di un bambino che diventerà profondamente disabile fin dall'infanzia.

A causa dell'eccessivo sovraccarico meccanico durante le contrazioni scoordinate, possono verificarsi lesioni del midollo spinale. Sono particolarmente spesso colpite la colonna cervicale e le arterie vertebrali. La distocia segmentale dell'utero, che si verifica nella regione lombare del feto, può causare una compressione prolungata dell'anello ombelicale e delle ghiandole surrenali del feto. Focolai di emorragia si formano nel canale spinale fetale, danno ai plessi nervosi con successiva paresi, paralisi degli arti superiori e inferiori.

III grado (distocia uterina totale)

La variante più grave (grado) di discordanza della contrazione uterina durante il parto, che è caratterizzata da spasmo totale della cervice, del segmento inferiore, del corpo, degli angoli tubarici dell'utero e della vagina.

Allo stesso tempo, non appare un "pacemaker", ma diversi (spostamento del "pacemaker" verticalmente e orizzontalmente). L'utero è diviso in diverse zone, ciascuna delle quali assume la funzione di centro trigger. Ogni segmento dell'utero ha il proprio ritmo, ampiezza e frequenza di contrazione, che non coincidono tra loro.

Si verifica la fibrillazione miometriale, simile allo sfarfallio e al battito del cuore. Il tono dell'utero rimane sempre alto, tutte le fibre muscolari, soprattutto quelle circolari, sono in uno stato di tensione tonica. L'effetto totale dell'azione è estremamente basso. Il travaglio rallenta e si ferma.

L'attività lavorativa si ferma. La soglia di eccitazione di alcuni gruppi di cellule è molto alta, mentre di altri è molto bassa. Le onde di eccitazione e contrazione non possono coprire l'intero miometrio, poiché una parte dei fasci muscolari si contrae con un ritmo, l'altra con un altro. La propagazione delle onde di contrazione ha direzioni opposte: contemporaneamente su e giù, da destra a sinistra e viceversa.

Le contrazioni diventano rare, brevi e deboli, ma in contrasto con la vera debolezza del travaglio, rimane l'ipertono miometriale. Non esiste una fase di rilassamento e riposo.

Secondo il quadro clinico, la distocia uterina totale durante il travaglio assomiglia alla debolezza del travaglio. La loro principale differenza è il tono dell'utero. Con l'incoordinazione del travaglio aumenta sempre; con la debolezza del travaglio, il tono dell'utero diminuisce.

Il quadro clinico della forma ipertensiva di debolezza è molto caratteristico. Dopo le contrazioni spastiche e dolorose inizia un periodo di visibile indebolimento del travaglio. La donna in travaglio non urla più, si precipita, si comporta con più calma, ma con indifferenza. Si lamenta solo di un dolore sordo e costante all'osso sacro e alla parte bassa della schiena. Ciò spesso offre al medico l'opportunità di fare una diagnosi errata di debolezza secondaria del travaglio e di prescrivere una terapia stimolante il travaglio, che è strettamente controindicata in caso di incoordinazione del travaglio.

Il tetano totale dell'utero indica una fase paradossale di parabiosi delle contrazioni muscolari. La pelle della donna in travaglio è pallida, si verificano acrocianosi e marmorizzazione della pelle. Il polso è frequente, facilmente compresso, debole. La donna in travaglio non urina da sola; durante il cateterismo della vescica vengono rilasciate piccole porzioni di urina contenenti proteine, globuli rossi, globuli bianchi e cilindri.

Durante un esame ostetrico esterno, si determina che l'utero ha un diametro ristretto a causa della contrazione tetanica del miometrio. L'utero copre strettamente il feto. La palpazione della parte presentata è difficile. Anche con una posizione trasversale o obliqua del feto, l'utero mantiene la forma di un ovoide allungato e comprime il feto in modo tale da creare l'impressione della sua posizione longitudinale. Il segmento inferiore teso, convesso e denso viene spesso confuso con la parte presentata. Il feto soffre, il battito cardiaco è frequente o raro, aritmico, sordo o squillante con una tinta metallica.

Durante un esame vaginale, l'attenzione viene attirata dai muscoli tesi del pavimento pelvico, da una vagina spasticamente ristretta, dai bordi gonfi, spessi e rigidi della faringe uterina. Il grado di apertura della faringe uterina viene rallentato. Rispetto ai dati del precedente esame vaginale, sembra che l'apertura della cervice non solo non progredisca, ma diventi più piccola.

È difficile determinare l'integrità della vescica fetale a causa delle dense membrane, che sono letteralmente tese sopra la testa; le acque anteriori sono praticamente assenti.

C'è un tumore alla nascita pronunciato sulla testa, che rende difficile identificare suture e fontanelle.

A volte sembra che la testa del feto sia avanzata fino al pavimento pelvico. Tuttavia, la palpazione dell'intera superficie posteriore libera della sinfisi pubica indica una posizione alta della testa, sebbene il tumore alla nascita possa raggiungere il pavimento pelvico, il che causa inutili tentativi.

Dopo la nascita, il feto risulta non essere affatto gigantesco o grande, ma di taglia molto media (2900-3100 g) o addirittura piccolo.

Con qualsiasi forma di incoordinazione del travaglio nelle donne con dimensioni anatomiche normali del bacino, molto più spesso che nella popolazione generale, estensione della testa (vista frontale, posteriore del viso), posizione alta e diritta della sutura sagittale, parietale posteriore si verifica l'inserimento asinclitico e una vista posteriore. Non appartengono a meccanismi adattativi anche con forme anormali del bacino. Questa è una conseguenza del tono compromesso e dell'attività contrattile.

Il ripristino spontaneo della normale attività contrattile dell'utero senza correzione farmacologica è estremamente raro. La temperatura corporea della madre aumenta rapidamente, si sviluppano endomiometrite e corioamnionite, peggiorando la prognosi dell'esito della nascita per la madre e il feto.

In caso di distocia uterina totale, se la situazione lo consente (nessuna infezione, temperatura corporea elevata, feto vivo, intervallo anidro non troppo lungo), il parto deve essere effettuato solo mediante taglio cesareo.

La gestione conservativa del travaglio e l’uso errato della stimolazione del travaglio controindicata possono portare a complicazioni potenzialmente letali.

Si creano le condizioni per la penetrazione del liquido amniotico nel sistema venoso della madre (embolia del liquido amniotico). Può svilupparsi una complicanza altrettanto grave: ischemia di un'area separata dell'utero e rottura della sua parete. Molto spesso, questa è una localizzazione tipica: la costola sinistra, il segmento uterino inferiore, la parete anteriore dell'utero.

Quando si evidenziano varie forme di discordanza (disfunzione ipertensiva) dell'attività contrattile dell'utero è opportuno sottolineare due circostanze.

Il primo è la dipendenza della gravità di questa patologia dalla gravità e dalla profondità dei disturbi nella regolazione autonomica e miogenica della contrazione uterina durante il parto.

Il secondo è la progressione e l'aggravamento della gravità dell'incoordinazione in assenza di meccanismi compensatori nel corpo della donna incinta e del suo feto o in assenza di un trattamento e di un parto adeguati e tempestivi.

I dati della letteratura indicano che la mancanza di endorfine interrompe il metabolismo delle catecolamine e mantiene lo spasmo delle fibre muscolari degli organi interni (compresi utero, intestino, ureteri).

È stato ormai dimostrato che un rilascio eccessivamente elevato di catecolamine riduce il loro ruolo protettivo nel danno ischemico ai neuroni nel cervello della madre e del feto. Senza terapia farmacologica, il ripristino spontaneo del travaglio normale è raro.

Diagnosi di incoordinazione del travaglio (disfunzione ipertensiva, contrazioni non coordinate)

Quando una donna in travaglio entra nell'ospedale di maternità, dovresti familiarizzare con la documentazione medica (dati della carta di scambio, diagnosi di riferimento). Quando si raccoglie un'anamnesi, oltre alle informazioni generalmente note, è necessario prestare attenzione ai fattori di rischio che minacciano l'interruzione della coordinazione delle contrazioni uterine durante il parto (vegetoneurosi, stress, superlavoro, anomalie dell'utero, patologia cervicale - iperestensione uterina, FPN , patologia neuroendocrina, ecc.). È necessario valutare le condizioni generali, la salute fisica e la situazione ostetrica. Eliminare una pelvi anatomicamente stretta, un certo grado di sproporzione tra la pelvi e la testa del feto; inferiorità del miometrio, che può portare alla rottura dell'utero durante il parto e al distacco prematuro della placenta. Notare se ci sono segni prenatali di patologia della contrazione uterina (cervice densa e lunga, periodo preliminare patologico, movimento della testa del feto, rottura prenatale dell'acqua, gravidanza post-termine).

Per valutare la natura del travaglio, è necessario determinare quanto segue ogni 1-2 ore:

• la dinamica dei cambiamenti strutturali nella cervice in base alle ore di travaglio trascorse, tenendo conto della parità delle nascite (prima, ripetizione);
• apertura della cervice (faringe uterina) in centimetri, la condizione dei bordi della cervice (morbido, flessibile; denso, rigido, scarsamente estensibile; spesso - sottile), inclusa la condizione dei bordi della faringe uterina durante le contrazioni (morbido , ma compattati su tutta la circonferenza o su un'area separata);
• utilità funzionale della vescica fetale (versata in contrazioni) o inferiorità (forma piatta, membrane tese sopra la testa), caratteristiche delle membrane (densa, ruvida, elastica). Notare la tensione del sacco amniotico durante e al di fuori delle contrazioni, nonché la quantità di liquido amniotico (poco, molto, normale);
• presentazione, inserimento, tipologia del feto, corrispondenza del biomeccanismo ad un particolare periodo del travaglio, posizione della testa rispetto ai piani principali del bacino, velocità del suo avanzamento;
• frequenza delle contrazioni durante 10 minuti di tempo di controllo (determinata utilizzando un cronometro); ritmo; durata della contrazione (contrazione sistole) e del rilassamento (contrazione diastole) dell'utero;
• tono basale del miometrio durante le contrazioni e le contrazioni esterne utilizzando un tonometro o confrontando la tensione dell'utero con il muscolo vasto laterale del paziente (il tono muscolare della coscia è 10 mm Hg); condurre una diagnosi differenziale tra debolezza e incoordinazione del travaglio.

Per diagnosticare le anomalie del travaglio vengono utilizzate l'isterografia esterna, la tocografia interna e il CTG.

Isterografia multicanale esterna permette di identificare una violazione del triplo gradiente discendente, ipertonicità del segmento inferiore, irregolarità delle contrazioni, diminuzione della diastole delle contrazioni e riduzione del tempo delle pause tra le contrazioni.

Il metodo consente di rilevare complessi di contrazioni disordinate dell'utero (contrazioni doppie, triple). La parte superiore della curva isterografica non è un arrotondamento a forma di picco, ma un plateau con contorni frastagliati irregolari, il ritmo delle contrazioni non è uniforme, l'ampiezza della contrazione del fondo uterino è molto inferiore rispetto al segmento inferiore. Utilizzando l'isterografia, è possibile rilevare le contrazioni tetaniche dell'utero quando non si rilassa per un numero di cicli uterini.

Topografia interna rappresenta una valutazione quantitativa, e quindi più accurata, della durata del ciclo uterino, della sistole e della diastole delle contrazioni. Consente di determinare l'ampiezza della contrazione, il tono basale dell'utero, la pressione intrauterina generale durante le contrazioni, la velocità e la natura del suo aumento durante la sistole e la diastole, nonché di calcolare il lavoro dell'utero e l'attività uterina. Tutti questi indicatori sono espressi in termini numerici.

L'ampiezza delle contrazioni individuali dell'utero durante la discordanza delle forze lavorative può variare ampiamente: da 20 a 80 mm Hg. Art., che conferma la forza disomogenea delle contrazioni. Sullo sfondo dell'ipertono uterino e dell'insufficiente rilassamento tra le contrazioni, l'intensità (forza, ampiezza) delle contrazioni è ridotta. La durata della contrazione della sistole aumenta di 1,5-2 volte, la durata della diastole diminuisce del 50-60%. Il coefficiente di asimmetria di contrazione (il rapporto tra la durata della sistole e della diastole) è uguale a uno o più.

L'aumento della pressione intrauterina non avviene in modo uniforme, ma spasmodico, che è la ragione principale del rilascio prematuro del liquido amniotico. Abbiamo studiato le principali caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero durante il travaglio fisiologico e anormale (debolezza e incoordinazione del travaglio).

A causa del fatto che i metodi dell'isterografia multicanale e della tocografia interna sono usati raramente nelle istituzioni ostetriche pratiche, si dovrebbe prestare attenzione al complesso dei sintomi o ai sintomi clinici individuali caratteristici della disfunzione ipertensiva delle contrazioni.

Possiamo presumere con sicurezza che le cause della discordanza irrisolta del travaglio sono:

• cervice “immatura” al momento del parto;
• periodo preliminare patologico;
• gravidanza post-termine;
• rottura prenatale del liquido amniotico con cervice “immatura”;
• rotture e schiacciamenti della cervice;
• estese lacerazioni vaginali;
• danno ipossico-traumatico al feto.

Questi disturbi e complicazioni accompagnano anche una pelvi clinicamente stretta e il rischio di rottura del miometrio difettoso. La causa è l’effetto, così come l’effetto diventa causa di complicazioni.

Trattamento dell'incoordinazione del travaglio (disfunzione ipertensiva, contrazioni non coordinate)

Quando si sceglie la terapia correttiva per l'incoordinazione del travaglio, si dovrebbe procedere da una serie di disposizioni.

• Prima di effettuare il parto attraverso il canale del parto naturale con complessi disturbi multicomponenti della regolazione dell'attività contrattile dell'utero, compreso il miogenico (il più antico e duraturo nello sviluppo evolutivo dell'uomo), è necessario fare una prognosi per il parto, fornendo per i risultati per la madre e il feto.

La prognosi e il piano di gestione del travaglio si basano sull'età, sull'anamnesi, sullo stato di salute della madre in travaglio, sul decorso della gravidanza, sulla situazione ostetrica e sui risultati della valutazione delle condizioni del feto.

I fattori sfavorevoli includono:

• età tarda e giovane della madre per la prima volta;
• storia ostetrica e ginecologica gravata (infertilità, gravidanza indotta, nascita di un bambino malato con danno ipossico, ischemico, emorragico al sistema nervoso centrale o al midollo spinale);
• la presenza di qualsiasi malattia grave in cui il travaglio prolungato e l'attività fisica sono pericolosi;
• gestosi grave, pelvi stretta, gravidanza post-termine, cicatrice uterina;
• sviluppo dell'incoordinazione delle contrazioni all'inizio del travaglio (fase latente);
• scarico prematuro del liquido amniotico con una cervice “immatura” con una piccola apertura della faringe uterina; intervallo anidro critico (10-12 ore);
• formazione di un tumore alla nascita con testa alta e piccola apertura (4-5 cm) della faringe uterina;
• interruzione del normale biomeccanismo del parto;
• ipossia cronica del feto, le sue dimensioni sono troppo piccole (meno di 2500 g) o grandi (3800 go più) e non corrispondono all'età gestazionale media; presentazione podalica, vista posteriore, diminuzione del flusso sanguigno fetale.
• Considerando tutti i fattori di rischio sopra elencati, è consigliabile scegliere il metodo del parto cesareo senza tentare una terapia correttiva.

Una donna in travaglio può sperimentare complicazioni potenzialmente letali: rottura uterina, embolia del liquido amniotico, distacco prematuro della placenta, estese rotture del canale del parto, sanguinamento ipotonico e coagulopatico combinato.

• In assenza di fattori di rischio o in presenza di controindicazioni al taglio cesareo, viene eseguita una correzione multicomponente del travaglio.

La terapia stimolante il travaglio con ossitocina, prostaglandine e altri farmaci che aumentano il tono e l'attività contrattile dell'utero è controindicata nei casi di incoordinazione del travaglio.

I grado (distopia uterina). I componenti principali del trattamento dell'incoordinazione del travaglio di grado I sono: antispastici, anestetici, tocolitici (agonisti β-adrenergici), anestesia epidurale.

Durante la prima e la seconda fase del travaglio è necessario somministrare (per via endovenosa e/o intramuscolare) ogni 3 ore farmaci antispastici (no-spa, baralgin, diprofen, gangleron) e analgesici (promedolo, farmaci morfino-simili). Viene utilizzata anche una soluzione di glucosio al 5-10% con vitamine (acido ascorbico, vitamina B6, E e A nella dose giornaliera).

L'uso degli antispastici inizia con la fase latente del travaglio e termina con la completa apertura della faringe uterina.

Tra i metodi più efficaci per eliminare l'ipertonicità basale dell'utero è da evidenziare l'uso degli agonisti β-adrenergici (partusisten, alupent, bricanil). La dose terapeutica di uno dei farmaci elencati viene sciolta in 300 ml o 500 ml di soluzione di glucosio al 5% o di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrata per via endovenosa lentamente, inizialmente ad una velocità di 5-8 gocce/min, quindi ogni 15 minuti con la frequenza di gocce aumenta di 5-8, raggiungendo la frequenza massima di 35-40 gocce/min. Dopo 20-30 minuti le contrazioni si fermano quasi completamente. Inizia un periodo di riposo nell'attività uterina. La tocolisi viene completata 30 minuti dopo l'inizio della normalizzazione del tono uterino o della cessazione del travaglio.

Dopo 30-40 minuti le contrazioni riprendono da sole e sono regolari.

Le indicazioni per la tocolisi uterina durante il parto sono:

• disfunzione ipertensiva della contrattilità uterina e sue varianti;
• parto veloce e rapido;
• periodo preliminare patologico prolungato.

In caso di un periodo preliminare patologico a breve termine (non più di un giorno), è possibile utilizzare per via orale una volta un tocolitico (bricanil 5 mg).

• Se le contrazioni sono scoordinate è necessario eliminare il sacco amniotico difettoso. Le membrane devono essere separate (tenendo conto delle condizioni e delle controindicazioni per l'amniotomia artificiale).

L'amniotomia viene eseguita immediatamente dopo la somministrazione endovenosa di un antispasmodico (no-spa 4 ml o baralgin 5 ml) in modo che il volume dell'utero diminuisca sullo sfondo dell'azione degli antispastici.

• A causa del fatto che le anomalie del travaglio sono accompagnate da una diminuzione del flusso sanguigno uterino e uteroplacentare e dall'ipossia fetale, durante il parto vengono utilizzati farmaci che regolano il flusso sanguigno.

Questi mezzi includono:

• vasodilatatori (aminofillina);
• farmaci che normalizzano i processi della microcircolazione (reopoliglucina, miscela di acido glucosonico con agapurina o trental);
• agenti che migliorano l'assorbimento del glucosio e normalizzano il metabolismo dei tessuti (actovegin, cocarbossilasi);
• significa proteggere il feto (seduxen 0,07 mg/kg di peso corporeo della donna in travaglio).

Tutta la terapia farmacologica dovrebbe essere regolata di ora in ora.

Il parto viene effettuato sotto monitoraggio cardiaco e controllo isterografico. Gli antispastici vengono iniettati continuamente tramite flebo. La soluzione base per gli antispastici è una miscela di glucozonovacaina (soluzione di glucosio al 10% e soluzione di novocaina allo 0,5% in proporzioni uguali) o una soluzione di glucosio al 5% con trental (5 ml), che migliorano la microcircolazione e riducono gli impulsi eccessivi patologici dell'utero.

In caso di rottura prematura del liquido amniotico, gli antispastici devono essere somministrati per via endovenosa. Quando la cervice è dilatata di 4 cm, eseguire l'anestesia epidurale.

• Nella seconda fase del travaglio, è necessaria la dissezione del perineo per ridurre l'impatto meccanico sulla testa del feto.

La prevenzione farmacologica del sanguinamento viene effettuata utilizzando un'iniezione endovenosa in una sola fase di 1 ml di metilergometrina o sintometrina (metilergometrina e ossitocina 0,5 ml in una siringa).

Quando il sanguinamento inizia nel primo periodo postpartum, 1 ml di prostina F2α viene iniettato nello spessore dell'utero (sopra la faringe uterina). Per via endovenosa vengono versati 150 ml di una soluzione di glucosio al 40% (per via sottocutanea - 15 unità di insulina), 10 ml di una soluzione di gluconato di calcio al 10%, 15 ml di una soluzione di acido ascorbico al 5%, 2 ml di ATP e 200 mg di cocarbossilasi vengono versati per via endovenosa gocce rapide.

Il parto in caso di incoordinazione delle contrazioni deve essere condotto da un ostetrico-ginecologo esperto (medico senior) insieme a un anestesista-rianimatore. Alla nascita di un bambino deve essere presente un neonatologo che possa fornire le necessarie cure di rianimazione.

Il monitoraggio dell'andamento del travaglio viene effettuato con costante controllo medico, monitoraggio cardiaco, registrazione del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine, mediante tocografia esterna o interna. La registrazione delle contrazioni viene effettuata utilizzando un cronometro per 10 minuti di ogni ora di travaglio. Si consiglia di conservare un partografo.

II grado (distocia uterina segmentale). Considerando l’effetto negativo della distocia segmentale sul feto e sul neonato, la gestione del parto attraverso il canale del parto non è consigliabile. Un taglio cesareo dovrebbe essere eseguito in modo tempestivo.

La più efficace è l'anestesia epidurale.

L'anestesia epidurale blocca i segmenti Th8-S4 del midollo spinale, inibisce l'azione dell'ossitocina e della PGG2α e ha un effetto antispasmodico e analgesico, che riduce significativamente e talvolta elimina lo stato spastico dell'utero. Seduxen (Relanium, fentanil) colpisce le strutture limbiche del cervello fetale, fornendo protezione dal dolore e dal sovraccarico meccanico che si verifica durante la disfunzione ipertensiva dell'utero durante il parto.

Si consiglia di somministrare 30 mg di Fortral una volta, che aumenta la resistenza del feto al dolore. Fortral è simile per struttura ed effetto protettivo al sistema antistress oppioide endogeno della madre e del feto. Pertanto, nei casi gravi di incoordinazione del travaglio, l'uso di farmaci simili alla morfina (Fortral, Lexir, ecc.) può proteggere la madre e il feto dallo shock da travaglio. Il farmaco viene somministrato una volta per evitare dipendenza; non vengono utilizzate dosi elevate e non viene prescritto in prossimità della nascita prevista del bambino, poiché deprime il centro respiratorio del feto.

Particolare attenzione è posta alla gestione della seconda fase del travaglio. Fino alla nascita del feto, si continua la somministrazione endovenosa di antispastici (no-spa o baralgin), poiché le spalle del feto possono essere ritardate nella faringe uterina spasticamente contratta.

Come per altre forme di incoordinazione del travaglio, è necessaria la prevenzione farmacologica del sanguinamento ipotonico con metilergometrina.

Quando l'attività contrattile dell'utero è disordinata nella placenta e nel primo periodo postpartum, c'è il pericolo che una grande quantità di sostanze tromboplastiche entri nella circolazione uterina e generale, che può causare la sindrome acuta della coagulazione intravascolare disseminata. Pertanto, il parto con disfunzione uterina ipertensiva comporta un rischio di sanguinamento coagulopatico.

Se dopo la tocolisi l'attività travaglio si è indebolita, il tono miometriale è tornato normale, le contrazioni sono rare e brevi, viene avviata un'attenta stimolazione del travaglio con preparati PGE2 (1 mg di prostenon per 500 ml di soluzione di glucosio al 5%). Le regole per la stimolazione del travaglio sono le stesse del trattamento della debolezza ipotonica del travaglio, ma dovrebbero essere eseguite con estrema attenzione, monitorando la frequenza e la durata delle contrazioni utilizzando un cronometro. Tuttavia, tale gestione del travaglio può essere effettuata solo nei casi in cui è impossibile eseguire un taglio cesareo.

Va sottolineato ancora una volta che in caso di incoordinazione del travaglio non devono essere utilizzati farmaci che stimolano la contrattilità uterina (ossitocina, farmaci PGF2α). Tuttavia, nei casi in cui il travaglio iperdinamico diventa ipodinamico, il tono dell'utero diminuisce ai valori caratteristici delle contrazioni deboli, è possibile un'attenta stimolazione del travaglio con i farmaci PGE2 sullo sfondo dell'anestesia epidurale o della somministrazione endovenosa di tocolitici.

III grado (distocia uterina totale spastica). Il principio di base della gestione del travaglio con distocia uterina spastica totale è un tentativo di trasformare il travaglio iperdinamico in debolezza ipotonica delle contrazioni e ridurre il tono basale del miometrio mediante tocolisi.

È necessario alleviare completamente la tensione muscolare e mentale generale, ripristinare l'equilibrio autonomo ed eliminare il dolore costante.

Un esito favorevole del parto può essere ottenuto con un taglio cesareo tempestivo o aderendo a un determinato sistema per eliminare le contrazioni spastiche (segmentali o totali) dell'utero.

Considerando la violazione del principale ruolo regolatore del sistema nervoso centrale nello sviluppo di questo tipo di anomalia del travaglio, alla donna in travaglio deve prima essere dato sonno e riposo per 2-3 ore.Se il sacco amniotico è intatto, deve essere eliminato mediante amniotomia con la somministrazione preliminare di antispastici. L'amniotomia ritardata aggrava l'effetto negativo di una membrana piatta sulle contrazioni uterine disordinate.

Dopo il riposo, se il travaglio non è tornato alla normalità, viene eseguita la tocolisi acuta (il metodo è stato descritto in precedenza) o l'anestesia epidurale. Prima dell'anestesia epidurale, vengono somministrati cristalloidi per via endovenosa per garantire un'adeguata preidratazione e prevenire il rischio di ipotensione arteriosa. Se il paziente ha ricevuto farmaci ad azione tocolitica (β-adrenomimetica), l'adrenalina e i suoi composti non devono essere utilizzati.

Dopo la tocolisi (se il travaglio non è ripreso ed è tornato alla normalità entro 2-3 ore), viene iniziata un'attenta somministrazione di farmaci PGE2 allo scopo di stimolare il travaglio.

La scelta del metodo operativo di parto è spiegata dalle grandi difficoltà che sorgono nel ripristinare la normale attività contrattile dell'utero in caso di incoordinazione dell'attività lavorativa del terzo grado di gravità.

Tuttavia, se la donna in travaglio arriva in ritardo o se questo tipo di anomalia del travaglio viene diagnosticata tardi, può essere difficile decidere per un taglio cesareo.

• In primo luogo, si sviluppano rapidamente sintomi clinici di disfunzione autonomica (febbre, tachicardia, arrossamento della pelle, mancanza di respiro).
• In secondo luogo, c'è una violazione della condizione fetale (ipossia, asfissia). Un taglio cesareo può far nascere un bambino morto o poco promettente.
• In terzo luogo, si osserva spesso un lungo periodo anidro e la presenza di un'infezione acuta.

I virus non solo fluttuano nell’aria, ma possono anche atterrare su corrimano, sedili e altre superfici, pur rimanendo attivi. Pertanto, quando si viaggia o in luoghi pubblici, è consigliabile non solo escludere la comunicazione con altre persone, ma anche evitare...

Riacquistare una buona vista e dire addio per sempre a occhiali e lenti a contatto è il sogno di molte persone. Ora può diventare realtà in modo rapido e sicuro. La tecnica Femto-LASIK completamente senza contatto apre nuove possibilità per la correzione della visione laser.

I cosmetici pensati per prendersi cura della nostra pelle e dei nostri capelli potrebbero in realtà non essere così sicuri come pensiamo

Il parto è un processo complesso e multicomponente di interazione tra i sistemi nervoso e umorale del corpo femminile, il cui risultato è la nascita di una nuova vita. Le ragioni dell'inizio del travaglio non sono ancora state stabilite, ma è noto per certo che il loro successo e il loro completamento sono possibili solo con l'unità e l'armonia del funzionamento degli organi e dei sistemi nel corpo femminile.

La contrattilità ottimale dell'utero è la base per un parto riuscito e senza complicazioni per la madre e il bambino.

Secondo le statistiche, circa il 20% delle nascite sono caratterizzate da un travaglio anormale e un terzo di esse termina con un taglio cesareo.

Normale processo del travaglio

Affinché il normale meccanismo del parto possa iniziare, è necessario che si formi una “dominante generica”, che comprende: cambiamenti nel funzionamento del sistema nervoso centrale e periferico; la capacità degli organi responsabili della produzione di ormoni, neurotrasmettitori, sostanze biologicamente attive di produrli nelle quantità richieste; adeguato grado di maturità fetale; invecchiamento naturale della placenta e delle membrane fetali; la prontezza dell'utero a percepire gli impulsi nervosi e a rispondere ad essi.

Il processo di preparazione del corpo al parto può essere suddiviso in due blocchi principali. Il primo blocco rappresenta il lavoro coordinato della corteccia cerebrale, dell'ipotalamo, della ghiandola pituitaria e delle terminazioni nervose nell'utero, e questo lavoro si realizza attraverso l'azione dell'ossitocina, delle prostaglandine e dei neurotrasmettitori. Il secondo blocco è il complesso utero-fetoplacentare.

Meccanismo di dilatazione cervicale

Quando il corpo della donna è completamente preparato al parto, inizia l’attività contrattile dell’utero, che porta alla dilatazione della cervice e alla nascita di un bambino.

La dilatazione della cervice segna la prima fase del travaglio. Questo periodo dura 10-11 ore per le donne che partoriscono per la prima volta e 7-9 ore per le donne multipare. Ci sono fasi:

Il contenuto ottimale di estrogeni garantisce l'effetto contrattile dell'ossitocina sul miometrio; inoltre, le contrazioni sono impossibili senza il giusto livello di prostaglandine e neurotrasmettitori - acetilcolina, adrenalina, norepinefrina - sostanze che assicurano la conduzione degli impulsi nervosi dalla terminazione nervosa al muscolo cellula.

Il miometrio del corpo uterino ha una direzione longitudinale e i muscoli del segmento inferiore hanno una direzione circolare e trasversale. La contrazione dei muscoli longitudinali del corpo è assicurata dai neurotrasmettitori adrenalina e norepinefrina, mentre la contrazione dei muscoli trasversali nel segmento inferiore è assicurata dall'acetilcolina.

Durante un combattimento si verificano contemporaneamente tre processi:

1. Contrazione del corpo uterino (contrazione).
2. Spostamento delle fibre muscolari l'una rispetto all'altra e fissazione di questa posizione (retrazione).
3. Rilassamento del segmento inferiore adiacente al collo (distrazione).

Come risultato dell'attività contrattile dell'utero, la sua parte inferiore si rilassa e la cervice si apre, e la contrazione del segmento uterino inferiore è accompagnata dal rilassamento del corpo dell'organo. L'apertura ottenuta viene registrata. Poi arriva una pausa - riposo, durante il quale l'equilibrio delle proteine, degli ioni e dell'energia necessari viene ripristinato nelle cellule muscolari.

Oltre alle contrazioni, la forza trainante della dilatazione è la pressione del feto e del sacco amniotico sull'organo interno, nonché un aumento della pressione all'interno del sacco fetale.

Se uno qualsiasi dei collegamenti di cui sopra nell’attivazione del travaglio fallisce, si verifica una debolezza del travaglio.

Patologia del periodo preliminare, debolezza primaria e secondaria del travaglio

Il periodo preparatorio al parto è considerato anomalo con contrazioni dolorose, disordinate, mancata maturazione cervicale e tono uterino costante. Il collo rimane lungo e denso, la faringe è chiusa. Il periodo preparatorio patologico dura 1-2 giorni.

La causa del periodo preparatorio anormale è considerata una patologia della funzione contrattile dell'utero, che si verifica a causa di:

• bassi livelli di estrogeni;
• mancanza di neurotrasmettitori adrenalina e norepinefrina;
• bassi livelli di serotonina;
• apporto anomalo di impulsi nervosi al sistema nervoso centrale.

La patologia del periodo preliminare è considerata un presagio di parto fallito. Pertanto, un terzo delle donne in travaglio sperimenta successivamente una incoordinazione del travaglio e un quinto sperimenta debolezza nel processo del travaglio.

Se la cervice è immatura, è vietato aprire il sacco amniotico. Nel caso di un sacco amniotico intatto, di mancanza di dilatazione, di cervice immatura e di condizioni fetali soddisfacenti, tale travaglio è chiamato falso.

Trattamento: utilizzare sedativi per via endovenosa (Promedol, Diazepam); per fermare le contrazioni si utilizzano i tocolitici (Ginipral, Esoprenalina, ecc.), per stimolare il travaglio si utilizzano le prostaglandine (Dinoprostone, Prepidil-gel, ecc.), che vengono immesse nel canale cervicale, e gli estrogeni preparati con acido ascorbico e vitamine del gruppo B (per via endovenosa).

Fisiologicamente, la prima fase del travaglio è caratterizzata da contrazioni produttive regolari che portano alla dilatazione. Nella fase latente la velocità di apertura è di 0,35 cm/ora, nella fase attiva 1,5 - 2,5 cm/ora, nella fase lenta 1 - 1,5 cm/ora.

La ragione dell'indebolimento del travaglio è considerata una violazione della trasmissione degli impulsi nervosi dall'utero al cervello e la sua incapacità di percepire gli impulsi che arrivano ad esso a causa di:

La debolezza primaria del travaglio è caratterizzata da: inizialmente bassa frequenza, intensità e durata delle contrazioni, che continua durante il periodo di dilatazione ed espulsione del feto. I parametri vengono valutati mediante cardiotocografia.

L'indebolimento secondario del travaglio è caratterizzato dall'aggiunta dei sintomi di cui sopra dopo un processo che si verifica normalmente.

La donna in travaglio viene osservata per circa 8 ore. Se la frequenza delle contrazioni nella fase attiva è inferiore a 3 in 10 minuti e durante le contrazioni regolari la cervice si è dilatata meno di 4 cm, si parla di travaglio debole.

Il trattamento consiste nello stimolare il processo di nascita. Ma, prima di procedere con la stimolazione del travaglio, il medico deve valutare l’opportunità delle prescrizioni. Sintomi simili possono essere presenti quando c'è una discrepanza tra i parametri della testa e del bacino della donna in travaglio (bacino stretto).

Se la donna in travaglio è molto stanca, si ricorre al sonno ostetrico (in assenza di una minacciosa ipossia fetale) seguito dalla stimolazione. Secondo le indicazioni individuali ed in presenza di dilatazione è possibile l'amniotomia (con liquido amniotico intatto). Metodi di stimolazione di base:

La stimolazione del travaglio viene effettuata solo sotto il controllo della cardiotocografia.

Con la rottura precoce dell'acqua e la debolezza del travaglio, aumenta il rischio di un lungo periodo anidro (più di 6 ore), che minaccia gravi complicazioni infettive nel feto (polmonite congenita, sepsi, ecc.). Pertanto, se non vi è alcun effetto adeguato dalla stimolazione, è necessario considerare la questione del taglio cesareo.

Lavoro eccessivo e incoordinazione

Ci sono nascite veloci e rapide. Nel primo caso, il parto avviene 6 ore dal momento delle contrazioni regolari nelle donne primipare e 4 ore nelle donne multipare. Nel secondo caso - dopo 4 ore per le madri per la prima volta e dopo 2 ore per le donne multipare.

Il pericolo di un utero iperattivo risiede nella possibilità della sua rottura, traumatizzazione del feto e separazione difettosa della placenta.

Il principale metodo di trattamento è la somministrazione di farmaci tocolitici (che inibiscono l'attività contrattile): Atosiban, Fenoterol, Ginipral, Hexoprenaline. È necessario il riposo a letto.

La discoordinazione durante il parto è caratterizzata da una completa mancanza di coordinazione delle contrazioni uterine e da un'attività contrattile caotica.

Cause:

• malformazioni dell'utero;
• aborti frequenti;
• cambiamenti della cicatrice;
• malattie infiammatorie degli organi riproduttivi;
• tumori uterini.

Non si possono escludere cause iatrogene (sovradosaggio di farmaci che stimolano il travaglio).

Meccanismo di sviluppo:

• migrazione del pacemaker orizzontalmente e verticalmente, a seguito della quale ciascuna parte dell'utero si contrae con il proprio ritmo, frequenza e intensità;
• eccesso di acetilcolina e, di conseguenza, sovraeccitazione del segmento uterino inferiore;
• sovraeccitazione dei centri nervosi dovuta al continuo invio di impulsi nervosi;

Quadro clinico. Le contrazioni sono irregolari, frequenti (più di 6 in 10 minuti), molto dolorose, si susseguono senza sosta. Le contrazioni simultanee possono verificarsi sia nella sezione superiore che in quella inferiore, sia nella sezione destra che in quella sinistra. L'apertura della cervice non avviene o è insignificante. Si verifica una contrazione prolungata del segmento inferiore, che porta alla distocia cervicale.

La distocia cervicale è una condizione patologica pericolosa in cui aumenta il rischio di rottura uterina e sanguinamento. Durante l'esame vaginale, la cervice viene palpata come un anello stretto e denso, è bruscamente spasmodica, gonfia e, insieme al segmento inferiore dell'utero, forma un tutt'uno. Con la distocia, l'utero assume la forma di un ovale. Il sintomo di Schickele è caratteristico: durante una contrazione, la cervice non si rilassa, ma si contrae con maggiore forza. Il feto non è in grado di muoversi attraverso il canale del parto.

In alcuni casi, l’incoordinazione può essere confusa con un travaglio debole e i farmaci stimolanti possono avere un effetto fatale.

La donna in travaglio è irrequieta, la minzione è difficile, sono possibili nausea e vomito. Il flusso sanguigno uterino e placentare viene interrotto e l'ipossia fetale aumenta.

Le contrazioni uterine irregolari e prolungate mettono l'organo in costante ipertonicità, che può provocare tetano (distonia totale) e fibrillazione (tremore) dell'utero. Il travaglio si ferma.

Se non trattata, la disordinazione può portare alla rottura dell'utero, a traumi alla nascita e all'ipossia fetale.

Il metodo di trattamento più razionale è l'anestesia epidurale e la somministrazione di agenti tocolitici. Durante il travaglio, il monitoraggio continuo viene effettuato mediante cardiotocografia e isterografia. Se il trattamento fallisce, viene eseguito un taglio cesareo.