Effetto nefrotossico degli antibiotici. Nefropatia antibiotica, effetto degli antibiotici sui reni. Fattori di rischio associati agli aminoglicosidi

Ruolo centrale dei reni nell'eliminazione di farmaci e metaboliti li rende suscettibili agli effetti avversi dei farmaci. Il tessuto renale è esposto ai farmaci sia attraverso il sangue che attraverso i tubuli renali. Le concentrazioni di sostanze nei tubuli possono essere molto più elevate che nel sangue e, quindi, più tossiche. Diverse sostanze nefrotossiche colpiscono diverse parti dei nefroni. Ciò deriva dalle caratteristiche del trasporto, dell'energia cellulare, dei meccanismi di bioattivazione o disintossicazione. Le ragioni della tossicità renale selettiva di alcuni farmaci restano da studiare.

Alcuni farmaci antibatterici può essere nefrotossico. Gli aminoglicosidi, l'amfotericina B e alcune cefalosporine di prima generazione sono nefrotossici. L'ordine di tossicità di questi farmaci è: gentamicina, tobramicina, amikacina e netilmicina.
Aminoglicosidi sono importanti nel trattamento delle infezioni gravi da Gram-negativi, ma il 10-15% dei pazienti sviluppa insufficienza renale acuta. Il sito principale della lesione è il tubulo prossimale.

Farmaco antimicotico sistemico amfotericina B nefrotossico nell'80% dei pazienti. Questo farmaco provoca vasocostrizione dei reni e, sebbene diverse aree dei nefroni siano danneggiate, il sito principale di tossicità è il tubulo distale.
Alcuni cefalosporine di prima generazione (cefaloridina e cefalotina) sono potenzialmente nefrotossici, ma non tanto quanto gli aminoglicosidi e l’amfotericina B.

Agenti alchilanti antitumorali e i composti del platino possono causare danni ai reni. La nefrotossicità degli agenti alchilanti è tipica. La ciclofosfamide e l'ifosfamide provocano la formazione di acroleina, una sostanza nefrotossica che porta allo sviluppo della cistite emorragica. Ciò può essere prevenuto con una dose unica di 2-mercaptoetano solfonato, che reagisce con l’acroleina, convertendola in un composto non tossico nel tratto urinario.

Cisplatino e in misura minore anche il carboplatino sono nefrotossici. Il danno provocato dal cisplatino interessa soprattutto la parte diretta del tubulo prossimale. Per ridurre al minimo i danni, il paziente viene solitamente idratato con un'infusione di 1-2 litri di soluzione salina prima della somministrazione del farmaco.

Distruzione cellule i farmaci antitumorali rilasciano grandi quantità di purine. Il catabolismo delle purine porta ad un'eccessiva formazione ed escrezione di urato e ad un aumento del rischio di calcoli renali e gotta iperuremica.

Ciclosporina e tacrolimus possono causare danni ai reni.La nefropatia dovuta a ciclosporina e tacrolimus è associata ad effetti avversi sui vasi renali. La ciclosporina solitamente provoca un deterioramento acuto e reversibile della funzione renale nelle prime fasi del suo utilizzo. Ciò è dovuto al restringimento dei vasi arteriolari centripeti, che viene completamente eliminato dalla dopamina e dalla nifedipina. Si verifica anche nefrotossicità cronica; può verificarsi a seguito di un danno sclerotico alle arteriole centripete dei glomeruli.

Acetaminofene e i FANS possono avere effetti avversi sui reni. L’insufficienza renale acuta dovuta a necrosi tubulare acuta si verifica in circa il 2% dei casi di sovradosaggio da paracetamolo. La disfunzione renale è solitamente accompagnata da grave insufficienza epatica, ma in alcuni casi si verifica un'insufficienza renale acuta senza insufficienza epatica. L'insufficienza oligurica renale acuta si verifica diversi giorni dopo la somministrazione orale di paracetamolo.

Nefropatia cronica L'infiammazione indotta dai FANS è caratterizzata da nefrite interstiziale e necrosi papillare. Il danno renale si verifica a causa dell’uso a lungo termine di FANS ed è raro nei pazienti di età inferiore a 30 anni. Sono colpite soprattutto le donne di età compresa tra 40 e 60 anni. La perdita di tessuto papillare può portare a un danno nefronale secondario e, infine, a una disfunzione renale.

Litio può essere nefrotossico. Alcuni pazienti trattati con litio per disturbi dell’umore sviluppano nefrogenicità diabete, che di solito scompare completamente dopo la sospensione del farmaco. Il meccanismo della nefrotossicità è una diminuzione dell'attivazione dell'adenilato ciclasi. Per curare completamente il diabete insipido indotto dal litio si utilizza l'amiloride che inibisce il riassorbimento del litio attraverso i canali del Na+ nei dotti collettori.

Alcuni farmaci causano nefrite interstiziale acuta. Molti farmaci possono causare un deterioramento acuto della funzionalità renale causando infiammazione dei tessuti interstiziali renali, probabilmente a causa della loro ipersensibilità. L'elenco di tali farmaci include:

Penicilline;
sulfamidici (incluso cotrimossazolo);
antifiammatori non steroidei;
diuretici (tiazidici e furosemide);
allopurinolo;
cimetidina

I pazienti spesso presentano febbre associata, rash cutaneo ed ematuria.

Molte delle sostanze clinicamente importanti che possono causare tossicità renale. La maggior parte di essi ha un effetto tossico diretto sulle cellule in modo noto o sconosciuto. Altri possono danneggiare indirettamente i reni, spesso non evidenti da ciò che sappiamo della sostanza. L'effetto nefrotossico di molte sostanze è associato alla formazione di metaemoglobina.

Se il paziente ha nefropatia Dovresti prestare particolare attenzione ai farmaci che non possono essere eliminati dal corpo. ruolo principale i reni stanno giocando. A insufficienza renale Il legame dei farmaci acidi alle proteine è significativamente ridotto a causa della perdita delle proteine plasmatiche. La connessione con le proteine ha importante non solo per la farmacocinetica, ma anche per la tossicità cellulare in molti organi. L'insufficienza renale influenza anche i processi di ossidazione e riduzione dei farmaci, la loro coniugazione con glucuronide, solfati e glicerolo, acetilazione e idrolisi.

Qui è possibile esaminare più dettagliatamente soltanto alcune nefrotossine. Negli ospedali, la causa di gran lunga principale di insufficienza renale nefrotossica (circa il 25% di tutti i casi di insufficienza renale acuta) è uso di antibiotici, principalmente aminoglicosidi. Streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina e sisomicina sono nefrotossiche. Si accumulano nelle cellule dei tubuli prossimali, provocano la formazione di citosegrosomi (organelli citoplasmatici che possono fondersi con il lisosoma per rimuovere materiale non vitale) con corpi amiloidi, aumentano il contenuto di enzimi e proteine nelle urine e riducono la clearance della creatinina ; se l'effetto tossico non è molto pronunciato, di solito porta a insufficienza renale non oligurica. Gli aminoglicosidi sembrano avere tossicità sinergica con cefaloridina, cefalotina e meticillina. A causa dell'accumulo, la tossicità può verificarsi con ritardo o all'inizio di un ciclo ripetuto di trattamento. I polipeptidi, come la polimixina, hanno un effetto nefrotossico diretto e prevedibile, così come la bacitracina e il fungicida amfotericina B. La tetraciclina scaduta può causare la sindrome simil-Fanconi.

Nello sviluppo della nefrite tubulointerstiziale acuta (TIN), causati da penicilline (soprattutto meticillina), rifampicina, sulfamidici o una combinazione di trimetoprim e sulfametossazolo sono coinvolti processi allergici.

La diagnosi di TIN acuta può essere presupposta da temperatura elevata, eosinofilia, eosinofiluria, aumento dei livelli di IgE e risultati positivi imaging radioisotopico dei reni con gallio; Per confermare la diagnosi viene utilizzata una biopsia renale.

Tutti gli agenti di radiocontrasto Leggermente nefrotossico, soprattutto se somministrato per via intraarteriosa. I fattori di rischio predisponenti (oltre all'uso frequente di queste sostanze) comprendono l'ipoperfusione tissutale, la deplezione del volume dei liquidi extracellulari, l'insufficienza renale, l'età superiore ai 60 anni, il rene solitario, il diabete, il mieloma, l'iperuricemia e l'insufficienza cardiaca.

Nefropatia associata ad analgesici causa circa il 2% delle malattie renali allo stadio terminale negli Stati Uniti e il 20% o più in Australia Sud Africa. In generale, praticamente tutti gli analgesici antinfiammatori ad azione periferica sono potenzialmente nefrotossici, ma la maggior parte degli analgesici ad azione centrale non lo sono. I salicilati hanno un effetto nefrotossico diretto e agiscono come sinergici nelle nefropatie analgesiche miste. È difficile stimare quanto ampiamente siano utilizzati nella pratica di routine.

Quasi tutto analgesici antinfiammatori non steroidei(sono inibitori della sintetasi delle prostaglandine di varia potenza) possono causare danno epiteliale tubulare, ipoperfusione, necrosi papillare e TIN cronica. Molti di loro sono ora facilmente disponibili.

Maggioranza metalli pesanti si accumula nei nefroni prossimali a causa del loro trasporto o della presenza di siti di legame, come i gruppi sulfidrilici (SH). L'effetto tossico del piombo si osserva attraverso perversioni alimentari, esposizione industriale, consumo di acqua, vino o altro contaminati bevande alcoliche, nelle imprese minerarie, quando si inalano fumi o prodotti di combustione di benzina con additivi al piombo. Il piombo tetraetile penetra nella pelle e nei polmoni intatti.

Manifestazioni avvelenamento cronico da piombo comprendono reni raggrinziti, uremia, ipertensione, anemia con granulazione basofila, encefalopatia, neuropatia periferica e la sindrome di Fanconi. In avvelenamento più acuto, possibile dolore spasmodico nello stomaco (colica di piombo). L'incidenza del danno renale tossico causato da mercurio, bismuto e tallio sembra ora essere in diminuzione, ma la nefrotossicità associata all'esposizione a cadmio, rame, oro, uranio, arsenico e ferro è ancora comune; quest'ultimo di questi elementi può causare miopatia prossimale nell'emocromatosi e in altre forme di sovraccarico di ferro, come nei pazienti in dialisi con trasfusioni multiple.

Nefrotossicità dei solventi si manifesta principalmente attraverso l'inalazione di idrocarburi (sindrome di Goodpasture), l'esposizione a metanolo, glicoli e composti contenenti alogeni, come tetracloruro di carbonio e tricloroetilene. Si sospetta anche il coinvolgimento di anestetici alogenati (ad esempio metossiflurano).

I farmaci che causano malattia renale da immunocomplessi, proteinuria e molte delle caratteristiche della sindrome nefrosica comprendono penicillamina, captopril, levamisolo e sali d'oro somministrati per via parenterale nel trattamento dell'artrite reumatoide.

Ed. N. Alipov

"Cause di nefropatia tossica" - articolo dalla sezione

Questi farmaci sono necessari e possono anche salvare la vita. Ma è stato anche dimostrato che tali farmaci influenzano direttamente la funzione renale.
I nostri reni svolgono la funzione di filtrare il sangue. Ciò significa che eventuali tossine presenti nel corpo devono penetrare nei reni, dove vengono trasformate ed escrete nelle urine. Tutto il sangue del corpo viene purificato più volte al giorno con l'aiuto di questi due piccoli organi.

La malattia renale è così difficile da individuare che anche se hai perso fino al 90% della funzionalità renale, potresti non avvertire alcun sintomo!
I farmaci che possono danneggiare gravemente i reni sono noti come farmaci nefrotossici. Questi farmaci hanno un effetto tossico e nel 25% dei casi causano disfunzioni renali. Per le persone con insufficienza renale anche lieve, questo è un motivo per considerare seriamente e consultare un medico prima di assumere questi farmaci.
Questo elenco include i soliti antibiotici e analgesici che tutti assumono.
Antibiotici, come Ciprofloxacina, Meticillina, Vancomicina, sulfamidici. La compromissione della funzionalità renale dovuta agli antibiotici è caratterizzata da sete intensa, aumento o diminuzione della quantità di urina escreta, dolore nella regione lombare e aumento dei livelli di creatinina e urea nel sangue.

Analgesici, inclusi paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): Ibuprofene, Naprossene, Paracetamolo, Aspirina. Riducono la circolazione del sangue ai reni, aumentando il rischio di danni renali, inclusa l'insufficienza renale. Gli analgesici devono essere assunti solo quando assolutamente necessario e nella minima dose possibile.
Inibitori selettivi della COX-2, tra cui Celecoxib, Meloxicam, Nimesulide, Nabumetone ed Etodolac. Quando si assumono questi farmaci, è possibile un danno renale: insufficienza renale reversibile con aumento dei livelli di creatinina, necrosi tubulare, nefrite interstiziale acuta, sindrome nefrosica.

Farmaci per il bruciore di stomaco classe degli inibitori pompa protonica(PPI), come Omeprazolo, Lanzoprazolo, Pantoprazolo. Secondo uno studio della Johns Hopkins University di Baltimora, l’assunzione di un IPP due volte al giorno aumenta del 46% il rischio di malattia renale cronica.

Farmaci antivirali , inclusi Aciclovir, Indinavir e Tenofovir. Utilizzato per trattare le infezioni virali, l'herpes e l'infezione da HIV. Queste pillole pericolose causano insufficienza renale cronica e aumentano il rischio di sviluppare malattie renali, inoltre hanno dimostrato di provocare necrosi tubulare acuta (ATN).
Compresse per l'ipertensione, inclusi Captopril, Lisinopril, Ramipril. Bloccanti dei recettori dell'angiotensina come Candesartan e Valsartan. In alcuni casi, possono causare una diminuzione della funzionalità renale quando assunti per la prima volta e dovrebbero essere evitati nei pazienti con disidratazione.

Farmaci per l'artrite reumatoide, compreso Infliximab. Il pericolo viene dai farmaci usati per curare la malaria e il lupus eritematoso: clorochina e idrossiclorochina. In caso di danni tissutali estesi, la funzionalità renale diminuisce, portando allo sviluppo di insufficienza renale cronica, che spesso è causa di morte.
Antidepressivi, in particolare preparati al litio utilizzati per il trattamento disturbo bipolare. Secondo uno studio della Scuola Medica Salernitana, i pazienti che assumono Amitriptilina, Doxepina e Fluoxetina corrono un rischio otto volte maggiore di sviluppare insufficienza renale acuta.

Farmaci chemioterapici, come Interferone, Pamidronato, Carboplatino, Cisplatino, Chinino. Così come alcuni farmaci per la tiroide, come il propiltiouracile, prescritti per trattare una ghiandola tiroide iperattiva.

Diuretici, o diuretici come il Triamterene, causano nefrite interstiziale acuta e nefropatia cristallina.

Ora sai quali pillole non dovresti prendere per non danneggiare i tuoi reni. Se nell'elenco delle raccomandazioni vedi farmaci contenenti le sostanze sopra indicate, chiedi al tuo medico se possono essere sostituiti con altri meno tossici. Un vero specialista tratterà sempre la tua richiesta con comprensione.
I bevitori di alcol hanno un alto rischio di sviluppare insufficienza renale ed epatica. Quindi divertiti bevande forti con moderazione o evitarli completamente.

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MANGIARE. Lukyanova
Università medica statale russa, Mosca

L’uso di farmaci antibatterici è la principale causa di malattia per tutte le fasce di età. Il danno renale avviene attraverso due meccanismi principali, ovvero direttamente e attraverso mediatori immunologici. Per alcuni antibiotici (aminoglicosidi e vancomicina), la nefrotossicità, reversibile dopo la sospensione del farmaco, è un effetto collaterale molto comune, inclusa l'insufficienza renale acuta, la cui incidenza è attualmente in aumento. I farmaci antibatterici sono molto spesso utilizzati nel periodo neonatale, soprattutto nei neonati con peso alla nascita molto basso.

La determinazione dei marcatori precoci e non invasivi del danno renale (microglobuline urinarie, proteine e fattori di crescita) è molto importante purché i parametri di laboratorio tradizionali di nefrotossicità si discostino dalla norma solo in presenza di danno renale significativo.

Attualmente, gli aminoglicosidi e i glicopeptidi sono spesso utilizzati in monoterapia o in combinazione, nonostante il loro basso indice terapeutico. La nefrotossicità può essere causata da (beta-lattamici e composti correlati. Il potenziale di nefrotossicità tra i farmaci è il seguente: carbapenemi > cefalosporine > penicilline > monobattami. Le cefalosporine di terza generazione sono spesso utilizzate nei neonati.

La nefrotossicità di altre classi di farmaci antibatterici non viene discussa, sia perché vengono prescritti ai neonati in circostanze eccezionali, ad esempio il cloramfenicolo o il cotrimossazolo (trimetoprim-sulfametossazolo), sia perché non sono associati al verificarsi di una nefrotossicità significativa, ad esempio macrolidi, clindamicina, chinoloni, rifampicina e metronidazolo.

Quando si sceglie la terapia antibatterica nei neonati, è necessario tenere conto dei seguenti parametri:

Nefrotossicità degli antibiotici, spettro antibatterico azioni, farmacocinetica, effetto dopo l'uso, efficacia clinica, profilo dei principali effetti collaterali e costo del trattamento.

Le principali cause di danno renale sono la significativa nefrotossicità di alcuni farmaci antibatterici, l'escrezione renale predominante della maggior parte degli antibiotici, l'elevato flusso sanguigno renale e un elevato grado di specializzazione delle cellule tubulari. Gli antibiotici possono causare danni ai reni attraverso due meccanismi. Il danno di tipo diretto (il più frequente) è dose-dipendente, spesso ad esordio insidioso (spesso i sintomi non vengono rilevati nelle fasi iniziali), ed è caratterizzato dalla necrosi di alcune cellule dei tubuli prossimali del rene. I cambiamenti patologici nei casi gravi corrispondono al modello di necrosi tubulare acuta, tipica del danno derivante dall'esposizione ad aminoglicosidi e glicopeptidi. Questo tipo di danno si osserva nei neonati.

Il tipo di danno immunologicamente mediato non dipende dalla dose del farmaco e di solito si manifesta in modo acuto, accompagnato da manifestazioni allergiche. Istologicamente è caratterizzata dalla presenza di infiltrati costituiti da cellule mononucleari, plasmacellule e immunoglobuline IgE [Z]. La reazione di ipersensibilità può avvenire attraverso meccanismi cellulari (più spesso), dando luogo a nefrite tubulointerstiziale acuta, o attraverso meccanismi umorali (meno spesso), dando luogo a glomerulonefrite focale. Questo tipo di danno è tipico delle penicilline ed è molto raro nei neonati. Le cefalosporine possono aumentare il danno causato sia dalle vie dirette che da quelle immunologicamente mediate.

Va notato che lo sviluppo della nefropatia causata dall'assunzione medicinali, è completamente diversa da quella della nefropatia idiopatica. Infatti, il danno renale solitamente si risolve con la sospensione del farmaco [I]. Tuttavia, il danno alla funzionalità renale può interferire con la farmacocinetica degli antibiotici, riducendo l'escrezione renale e producendo effetti pericolosi Circolo vizioso. Una possibile conseguenza può essere il coinvolgimento di altri organi, come l'organo dell'udito, e lo sviluppo di un'insufficienza renale acuta.

In un terzo dei casi negli adulti, l'insufficienza renale acuta è causata dall'assunzione di farmaci antibatterici. In assenza di dati epidemiologici sistematici sull’insorgenza di insufficienza renale acuta nei neonati, l’incidenza è aumentata di 8 volte negli ultimi 10 anni sia nei neonati che nei bambini di tutte le età. Il ruolo degli antibiotici nella nefrotossicità rimane poco chiaro perché gli antibiotici vengono prescritti ai neonati che sono spesso gravemente malati e presentano disturbi emodinamici e/o elettrolitici che sono fattori associati allo sviluppo di disturbi renali.

I farmaci antibatterici sono abbastanza spesso usati nel periodo neonatale. Nei neonati con peso alla nascita molto basso, l’uso di antibiotici è molto comune – fino al 98,8% dei neonati – e questo gruppo di pazienti può essere particolarmente suscettibile allo sviluppo di danni renali. Pertanto, l’età neonatale può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di nefrotossicità indotta da farmaci antibatterici e diventa tanto più significativo quanto maggiore è il grado di prematurità. Molti ricercatori sostengono che il danno renale causato dai farmaci antibatterici (soprattutto aminoglicosidi o glicopeptidi) è meno comune e meno grave nei neonati che negli adulti.

Attualmente, ci sono tre ipotesi generalmente accettate: (1) l'indice del rapporto tra volume renale e volume corporeo è più alto nei neonati; (2) nei neonati, si ottiene un minore assorbimento di antibiotici da parte dei tubuli prossimali a causa della maturazione tubulare incompleta; (3) le gemme immature sono meno sensibili all'agente tossico. È importante sottolineare che l’aggiustamento della dose deve essere sempre effettuato nei pazienti con insufficienza renale prima che l’accumulo di farmaci antibatterici possa portare ad un aumento degli effetti collaterali renali ed extrarenali.

Definizione e valutazione della nefrotossicità

La definizione di nefrotossicità è ben consolidata per gli aminoglicosidi e può essere utilizzata per altri antibiotici. La nefrotossicità indotta da aminoglicosidi è stata inizialmente definita clinicamente come un aumento dei livelli di creatinina sierica superiore al 20% rispetto al basale. La nefrotossicità è stata successivamente definita più dettagliatamente: un aumento della creatinina sierica >44,2 micromol/L (0,5 mg/dL) in pazienti con livelli basali di creatinina<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 micromol/L in pazienti con un livello iniziale di creatinina >265 micromol/L (3 mg/dL) è stato considerato un indicatore di nefrotossicità del farmaco prescritto.

Tuttavia, i parametri di laboratorio tradizionali di nefrotossicità, come la creatinina sierica, l’azoto ureico e l’analisi delle urine, erano anormali solo in presenza di danno renale significativo. Recentemente è stato isolato dai neonati un nuovo parametro, la cistatina C, che è un marcatore della funzione glomerulare in assenza di aumento della creatinina. I biomarcatori urinari di nefrotossicità (microglobuline, proteine e fattori di crescita) sono utilizzati in neonatologia per l’identificazione precoce e non invasiva del danno tubulare renale conseguente alla terapia antibiotica. Inoltre, aiutano a determinare l’entità del danno e a monitorare il tempo di transito.

Danno funzionale ai tubuli. Le microglobuline urinarie (beta 2 microglobulina, alfa 1 microglobulina e proteina legante il retinolo) sono proteine a basso peso molecolare (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Danni strutturali ai tubuli. Il danno strutturale viene diagnosticato misurando i livelli degli enzimi urinari, degli antigeni tubulari prossimali (come la proteina legante l'adenosina deaminasi) e distali e dei fosfolipidi (totali e fosfatidilinositolo).

Gli enzimi più importanti sono la N-acetil-beta-D-glucosaminidasi (EC: 3.2.1.30), presente nei lisosomi, e l'alanina aminopeptidasi (EC: 3.4.11.2), presente nell'orletto a spazzola delle cellule tubulari. A causa del loro elevato peso molecolare (rispettivamente 136.000 e 240.000 D), non vengono filtrati dal glomerulo. In presenza di funzione glomerulare intatta, elevati livelli di alanina aminopeptidasi e attività di H-acetil-beta-D-glucosaminidasi nelle urine compaiono esclusivamente quando il parenchima renale è danneggiato.

Eliminazione dell'insufficienza renale. L'eliminazione dell'insufficienza renale viene effettuata da fattori di crescita, che sono polipeptidi o proteine che regolano i principali aspetti della proliferazione cellulare attraverso meccanismi autocrini e/o paracrini. Particolarmente importante è il fattore di crescita epidermico (peso molecolare - 6045 D), prodotto dalle cellule dell'ansa di Henle e dei tubuli distali. I livelli del fattore di crescita epidermico urinario sono ridotti nei casi di insufficienza renale acuta o cronica, e il loro aumento dopo danno renale è predittivo del livello e dell’entità del recupero della funzione renale. Altri fattori importanti sono il fattore di crescita insulino-simile (IGF)-1 e IGF-2, il fattore di crescita trasformante (TGF)-alfa e TGF-beta e la proteina Tam-Horsfall.

Aminoglicosidi

Gli aminoglicosidi sono ancora utilizzati nonostante il loro basso indice terapeutico. In neonatologia, la combinazione di ampicillina più un aminoglicoside viene ora offerta come terapia di prima scelta per il trattamento empirico all'insorgenza dell'infezione batterica e un gran numero di neonati viene trattato con aminoglicosidi. Ad esempio, circa l’85% di tutti i neonati ha ricevuto l’antibiotico netilmicina.

Circa il 50% dei casi di insufficienza renale acuta che si verificano in ospedale durante l'assunzione di farmaci in pazienti di tutte le età sono dovuti agli aminoglicosidi. Il 6-26% dei pazienti ha sviluppato insufficienza renale acuta durante l'assunzione di gentamicina. Nella struttura dell'insufficienza renale acuta che si verifica durante l'assunzione di antibiotici, l'80% è dovuto all'insufficienza che si verifica durante l'assunzione di aminoglicosidi (60% se trattata con un farmaco e 20% se combinata con cefalosporine).

Il danno glomerulare durante la terapia con aminoglicosidi si è verificato nel 3-10% dei pazienti adulti (e fino al 70% nei pazienti ad alto rischio) e nello 0-10% dei neonati [1]. Il danno tubulare è stato osservato nel 50-100% degli adulti e dei neonati trattati con aminoglicosidi, nonostante il monitoraggio terapeutico individuale dei farmaci. Inoltre, i livelli urinari di M-acetil-beta-D-glucosaminidasi sono aumentati fino a 20 volte rispetto ai livelli basali negli adulti e fino a 10 volte nei neonati.

Gli aminoglicosidi vengono quasi completamente escreti mediante filtrazione glomerulare. Nelle cellule dei tubuli prossimali, gli aminoglicosidi interagiscono con l'orletto a spazzola, provocando un'interruzione del normale riassorbimento delle proteine nei tubuli. Nello specifico, gli aminoglicosidi si legano alla glicoproteina 330, un recettore sulle cellule del tubulo prossimale che media l'assorbimento cellulare e la tossicità degli aminoglicosidi. Clinicamente, la nefrotossicità indotta dagli aminoglicosidi è caratterizzata da un aumento asintomatico della creatinina sierica che si verifica dopo 5-10 giorni di trattamento e ritorna alla normalità entro pochi giorni dalla sospensione della terapia. I pazienti di solito non manifestano oliguria, anche se meno frequentemente possono verificarsi anomalie più gravi, soprattutto quando è associato un danno renale. La comparsa di proteine ed enzimi a basso peso molecolare nelle urine è un dato che può predire un aumento dei livelli di creatinina sierica. In particolare, un aumento del livello delle proteine nelle urine sembra essere il primo indicatore rilevabile nello sviluppo di insufficienza renale causata dall'azione degli aminoglicosidi.

Nelle cellule del tubulo prossimale, gli aminoglicosidi si accumulano nei lisosomi, dove si legano ai fosfolipidi. I fosfolipidi lisosomiali vengono rilasciati quando il lisosoma si rompe, la respirazione mitocondriale viene interrotta, la sintesi proteica da parte del reticolo endoplasmatico viene interrotta e la pompa sodio-potassio viene inibita. I successivi danni strutturali possono portare alla necrosi cellulare, che può essere vista alla luce (aggregazione di strutture di membrana multistrato: corpi mieloidi) o al microscopio elettronico.

Gli aminoglicosidi inibiscono anche i processi di riparazione cellulare quando danneggiati. Livelli ridotti del fattore di crescita epidermico sono stati riscontrati nei neonati trattati con tobramicina in assenza di monitoraggio terapeutico del farmaco.

È stato ipotizzato che il rene neonato abbia una bassa suscettibilità allo sviluppo di nefrotossicità indotta da aminoglicosidi. Tuttavia, gli effetti transplacentari della gentamicina sulle cellule del tubulo renale prossimale nei ratti ai quali è stata somministrata gentamicina per via intrauterina (riduzione del 20% del numero finale di nefroni, maturazione ritardata della barriera di filtrazione glomerulare e proteinuria) indicano che è necessaria cautela nella somministrazione di gentamicina. aminoglicosidi ai quali sono esposti i nefroni immaturi dei reni, soprattutto nei primi giorni di vita.

Fattori di rischio associati agli aminoglicosidi.

Grado di tossicità. Gli aminoglicosidi possono essere classificati nel seguente ordine in base alla loro tendenza a causare tossicità glomerulare: gentamicina > tobramicina > amikacina > netilmicina. Un’elevata tolleranza tubulare renale alla netilmicina negli adulti è stata osservata anche nei neonati quando l’entità del danno strutturale renale è stata misurata mediante i livelli di proteine urinarie, ma non quando come indicatore sono stati utilizzati i fosfolipidi urinari. Tuttavia, nessuno degli aminoglicosidi è risultato meno nefrotossico degli altri.

Regimi di dosaggio dei farmaci. Sebbene gli aminoglicosidi siano tipicamente somministrati in due o tre dosi giornaliere, una serie di dati suggeriscono che la somministrazione una volta al giorno del farmaco a un dosaggio più elevato fornisce benefici in termini di efficacia, sicurezza renale e dell’intero organismo. Sperimentalmente, i regimi di somministrazione di aminoglicosidi (infusione continua o intermittente) influenzano la cinetica dell’accumulo di aminoglicosidi, nonostante la loro nefrotossicità. Gentamicina e netilmicina possono accumularsi nei reni. L'accumulo di gentamicina e netilmicina nella midollare renale è significativamente inferiore se la dose viene somministrata ad intervalli ampi, preferibilmente una volta al giorno. Prins et al. in uno studio basato sulla popolazione su 1.250 pazienti ha dimostrato che vi era una differenza di 5 volte nella nefrotossicità con gentamicina tra i regimi di dosaggio una volta al giorno e tre volte al giorno (il 5% dei pazienti ha ricevuto l'intera dose in una dose al giorno e 24 % pazienti più volte al giorno). In altri 12 studi su 1.250 pazienti trattati con diversi aminoglicosidi, non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa, sebbene sia apparsa una tendenza verso una ridotta nefrotossicità con la somministrazione una volta al giorno.

La tobramicina, al contrario, non si accumula nei reni. La cinetica dell’accumulo di amikacina nei reni è mista, si accumula a basse concentrazioni sieriche e non si accumula a concentrazioni sieriche elevate, il che è confermato da studi clinici. Al contrario, in 105 neonati a termine e pretermine nei primi 3 mesi di vita trattati con gentamicina mediante infusione continua o intermittente, non sono state riscontrate differenze significative nell’enziuria (alanina aminopeptidasi e N-acetil-beta-D-glucosaminidasi) alla stessa dose giornaliera. . . Inoltre, non sono state riscontrate differenze significative per l'escrezione urinaria di alanina aminopeptidasi in 20 neonati a termine (nei primi 3 mesi di vita) che ricevevano la stessa dose di aminoglicoside in un regime di dosaggio due volte al giorno o una volta al giorno.

Negli adulti, una recente serie di meta-analisi che ha confrontato la somministrazione una volta al giorno con la somministrazione di più dosi giornaliere ha dimostrato che anche il primo regime era efficace e potenzialmente meno tossico del secondo. Al contrario, una recente revisione della somministrazione di aminoglicosidi una volta al giorno negli adulti ha rilevato che questo regime di dosaggio non era più efficace o meno tossico. Secondo gli autori di questa revisione, l’importanza della somministrazione una volta al giorno di aminoglicosidi per ridurre gli effetti tossici di questi farmaci nel periodo neonatale richiede ulteriori studi.

Concentrazioni residue e di picco elevate. Attualmente è in discussione la possibilità di ridurre la nefrotossicità attraverso il monitoraggio terapeutico dei farmaci. La comparsa di un aumento delle concentrazioni sieriche residue per un periodo prolungato (ottenibile quando si prescrive un regime posologico più volte al giorno) con più probabilmente provoca nefrotossicità (e ototossicità) rispetto alla comparsa di picchi di concentrazione transitori ed elevati raggiunti dopo la somministrazione di un regime di dosaggio una volta al giorno. Sebbene elevate concentrazioni di picco e di valle sembrino correlate alla tossicità, potrebbero comunque essere scarsi predittori di nefrotossicità in molti pazienti. Molti ricercatori attribuiscono la nefrotossicità ad elevate concentrazioni residue (misurate immediatamente dopo la precedente dose di aminoglicoside).

Terapia prolungata. Negli studi sugli adulti, l’incidenza della nefrotossicità indotta dagli aminoglicosidi può variare da un minimo del 2-4% fino a circa il 55% dei pazienti, a seconda della durata del trattamento. È stato notato un aumento del rischio di nefrotossicità con l’aumentare della durata del trattamento (più di 10 giorni).

Fattori di rischio associati alle comorbidità

Le condizioni cliniche più comunemente osservate nei neonati possono aumentare la nefrotossicità indotta dagli aminoglicosidi. L'ipossia neonatale causa sofferenza renale nel 50% dei neonati. Nei neonati con asfissia, il livello della proteina legante il retinolo nelle urine è un indicatore che prevede lo sviluppo di insufficienza renale acuta. Gli studi con la beta 2-microglobulina dimostrano che l'anossia neonatale e l'uso di aminoglicosidi hanno un effetto di potenziamento reciproco.

Il distress respiratorio e la ventilazione meccanica hanno un aspetto ben noto Influenza negativa sui reni. Questi effetti sono potenziati dall’uso di aminoglicosidi. Nei neonati con iperbilirubinemia, la bilirubina e i suoi fotoderivati, nonché l'uso di aminoglicosidi, portano ad un aumento dell'effetto dannoso sui reni (concentrandosi sulla fermenturia). Questi effetti dannosi sono dovuti all'influenza di ciascun fattore separatamente, probabilmente attraverso la sua influenza sulle stesse cellule bersaglio (fosforilazione ossidativa).

La sepsi causata da batteri Gram-negativi è associata a danno renale indotto dagli aminoglicosidi, soprattutto nel contesto di ipoperfusione renale, febbre ed endotossiemia.

Le anomalie elettrolitiche (ipercalcemia o deplezione di potassio e magnesio) nei neonati possono presentarsi come rischio aggiuntivo la comparsa di nefrotossicità indotta dagli aminoglicosidi. D’altra parte, la terapia con aminoglicosidi nei neonati prematuri può avviare un circolo vizioso, causando un aumento dell’escrezione di sodio e magnesio.

Non è chiaro se l’insufficienza renale sottostante predisponga effettivamente alla nefrotossicità indotta dagli aminoglicosidi o se semplicemente faciliti la sua individuazione. L'ipotesi di cui sopra non è stata confermata.

Fattori di rischio farmacologici

Nefrotossicità derivante da uso combinato aminoglicosidi e cefalosporine, è stato ampiamente trattato in letteratura, ma non è stata raggiunta alcuna conclusione definitiva.

L’uso dell’indometacina potrebbe aumentare la nefrotossicità indotta dagli aminoglicosidi in due modi: (1) aumentando le concentrazioni sia di picco che di valle degli aminoglicosidi, (2) bloccando la sintesi urinaria della prostaglandina E2 e (3) bloccando una sostanza vasodilatatrice normalmente prodotta dall’aminoglicoside. sviluppo di nefrotossicità indotta da aminoglicosidi. Nei ratti trattati con aminoglicosidi, il livello di M-acetil-beta-D-glucosio deaminasi nelle urine era inversamente proporzionale al livello di PGE 2 nelle urine.

La furosemide, il diuretico più comunemente utilizzato nel periodo neonatale, aumenta la nefrotossicità indotta dagli aminoglicosidi, soprattutto nei casi di diminuzione del volume sanguigno. Altre nefrotossine comprendono l'amfotericina e gli agenti di radiocontrasto. Entrambi i gruppi dovrebbero essere evitati durante il trattamento con aminoglicosidi.

Quando si discute di questo problema, è necessario innanzitutto considerare le basi per l’uso degli aminoglicosidi. Ad esempio, il basso potenziale nefrotossico delle cefalosporine di terza generazione e dell’aztreonam costituisce un argomento significativo a favore di un utilizzo più ampio di questi farmaci rispetto, ad esempio, agli aminoglicosidi nella maggior parte dei bambini con infezioni gravi. In particolare, l'uso di aminoglicosidi deve essere evitato in pazienti con un potenziale rischio di sviluppare fattori quali ipovolemia, ridotta perfusione renale o compromissione della funzionalità renale. CON punto pratico In considerazione, in presenza di elevata escrezione urinaria di N-acetil-beta-D-glucosio deaminasi prima del trattamento (maggiore di 99°: >2 U/die nelle prime 2 settimane di vita), la necessità di una terapia antibatterica alternativa per si può ipotizzare un trattamento empirico dell’infezione. Allo stesso modo, il marcato aumento della N-acetil-beta-D-glucosio deaminasi durante il trattamento suggerisce che la terapia con aminoglicosidi deve essere continuata con cautela.

Se si è deciso di trattare con aminoglicosidi, è necessario utilizzare sostanze meno nefrotossiche (netilmicina, amikacina).

In ciascun caso, la dose iniziale empirica deve essere la seguente: 2,5 mg/kg ogni 12 ore per gentamicina, tobramicina e netilmicina a 1 settimana di vita, quindi ogni 8 ore o ogni 18 ore per neonati con peso alla nascita molto basso durante il primo mese vita e 7,5 mg/kg ogni 12 ore quando si usa amikadina a 1 settimana di vita (o con peso alla nascita molto basso), poi da 7,5 a 10 mg/kg ogni 8-12 ore successivamente.

È necessario il monitoraggio terapeutico del farmaco: le concentrazioni di picco e di valle devono essere misurate dopo la 5a dose di aminoglicoside se il farmaco viene utilizzato due volte al giorno.

Ogni due giorni di trattamento è obbligatorio determinare la creatinina plasmatica e i livelli degli elettroliti e correggere i disturbi elettrolitici. Se i livelli di creatinina plasmatica aumentano fino a >44,2 mmol/L (0,5 mg/dL), la terapia con aminoglicosidi deve essere interrotta, anche se la concentrazione è subtossica e non viene rilevata alcuna altra fonte di danno renale. Se è stata raggiunta una concentrazione residua tossica, è necessario aggiustare la dose e/o l'intervallo di dosaggio.

Glicopeptidi

L’uso dei glicopeptidi, soprattutto della vancomicina, nei neonati è ormai molto diffuso. Infatti, la vancomicina è attualmente il farmaco antibatterico di scelta per il trattamento delle gravi infezioni da stafilococco. Inoltre, la combinazione di vancomicina e ceftazidima può essere raccomandata per il trattamento empirico della sepsi neonatale a esordio tardivo, soprattutto nelle unità di terapia intensiva neonatale dove è presente una significativa resistenza alla meticillina da parte degli stafilococchi coagulasi-negativi. In alcune unità di terapia intensiva neonatale, la resistenza alla meticillina può raggiungere il 70%. Tuttavia, l'uso della vancomicina è molto spesso accompagnato dalla comparsa di reazioni anafilattoidi e da un effetto tossico sull'organo dell'udito e sui reni. L'uso della teicoplanina comporta vantaggi nel regime farmacologico ed è associato a minori effetti collaterali.

Vancomicina. Al momento non esiste una comprensione completa del meccanismo della nefrotossicità della vancomicina. Tuttavia, un gran numero di sperimentali e test clinici ha evidenziato alcuni aspetti di questo problema:

L'accumulo di vancomicina nei lisosomi delle cellule del tubulo prossimale non è simile a quello degli aminoglicosidi;

Gli aminoglicosidi sono associati a un largo numero casi di nefrotossicità rispetto ai glicopeptidi. La tobramicina è risultata significativamente più tossica della vancomicina e l’uso di una combinazione di due farmaci è risultato molto più tossico dell’uso di un singolo farmaco. Gli stessi risultati sono stati ottenuti per vancomicina e gentamicina;

La tossicità, che si verifica qualche tempo dopo la somministrazione di vancomicina, viene valutata dallo stato dell'orletto a spazzola e degli enzimi lisosomiali. Inoltre, le dosi mattutine del farmaco sono associate a minori effetti collaterali rispetto alle dosi serali;

Da un punto di vista farmacodinamico, la nefrotossicità della vancomicina è associata all’effetto combinato di un’ampia area sotto la curva concentrazione-tempo e della durata della terapia;

Nella maggior parte dei casi, la nefrotossicità associata alla vancomicina è reversibile anche dopo la somministrazione di grandi dosi del farmaco;

Il meccanismo primario della nefrotossicità della vancomicina coinvolge due processi distinti: (1) trasporto tubulare energia-dipendente dei glicopeptidi dal sangue alle cellule tubulari attraverso la membrana basolaterale, come avviene con la saturazione di alcuni aminoglicosidi da parte di questo trasporto, che avviene ad una certa concentrazione ; (2) riassorbimento tubulare, sebbene questo meccanismo sia probabilmente coinvolto. Tuttavia, non sembra essere fortemente associato alla comparsa di nefrotossicità.

I risultati degli studi clinici pubblicati sulla nefrotossicità della vancomicina sono contrastanti. Infatti, i risultati di questi studi variano significativamente in base ai seguenti fattori: periodo di follow-up, popolazione trattata, regime posologico utilizzato, durata della terapia, definizione di nefrotossicità, sensibilità dei metodi utilizzati per determinare il danno renale, tipo di infezione trattata, e presenza di malattie concomitanti e/o farmaci.

La nefrotossicità durante il trattamento con vancomicina è stimata come grado medio gravità e si sviluppa in meno del 5% dei pazienti in totale gruppi di età; tuttavia, alcuni studi suggeriscono un'incidenza maggiore in caso di somministrazione concomitante con aminoglicosidi. Più il farmaco è altamente purificato, meno spesso si verificano effetti collaterali. L'incidenza della tossicità glomerulare in 460 pazienti adulti trattati con vancomicina come terapia singola è stata dell'8,2%. Al contrario, i valori dei biomarcatori urinari sono rimasti stabili nei volontari sani trattati con vancomicina per 3 giorni.

Sebbene questo argomentoè controverso, i reni neonatali tendono ad essere meno sensibili alla tossicità della vancomicina rispetto ai reni adulti, il che è stato confermato grande quantità osservazioni sperimentali. L'immaturità delle cellule del tubulo prossimale può determinare un minore assorbimento di vancomicina rispetto ad altre età pediatriche. L’incidenza della nefrotossicità è stata dell’11% nei bambini trattati con la sola vancomicina. Un altro studio ha rilevato che la vancomicina era ben tollerata senza anomalie nei test di funzionalità renale nei neonati e nei bambini piccoli trattati con vancomicina. Tuttavia, i livelli di azotemia e creatinina sierica devono essere misurati 2 o 3 volte a settimana, o settimanalmente, nei neonati in terapia con vancomicina.

Fattori di rischio associati alla vancomicina. Esiste ancora controversia riguardo alla necessità di un monitoraggio terapeutico della vancomicina. Sebbene la farmacocinetica della vancomicina nei neonati sia altamente variabile, è fortemente raccomandato il monitoraggio terapeutico del farmaco per mantenere concentrazioni adeguate ed evitare effetti avversi. La situazione rimane poco chiara perché vari studi il tempo di campionamento dopo l'infusione varia da 15 minuti a 3 ore o più. Le concentrazioni plasmatiche devono essere misurate 30 minuti prima e 30 minuti dopo l'infusione, soprattutto dopo la terza dose di vancomicina. Inoltre, non c’è consenso sulla frequenza con cui tali definizioni dovrebbero essere ripetute: dipende dalla disponibilità vari fattori rischio.

Valori residui elevati. Concentrazioni residue di vancomicina superiori a 10 mg/L sono associate ad un aumento di 7,9 volte del rischio di nefrotossicità. Inoltre, elevate concentrazioni residue del farmaco possono indicare un profilo farmacodinamico anormale con un aumento del rischio sia di nefrotossicità che di ototossicità. Se il monitoraggio terapeutico del farmaco non rientra nella pratica clinica, il dosaggio suggerito deve essere calcolato a 1 settimana di vita in base all’età gestazionale e allo stato della funzionalità renale dopo 1 settimana di vita. La tabella fornisce le linee guida per il dosaggio della vancomicina.

Il 78% dei pazienti trattati secondo queste linee guida presentava concentrazioni ottimali sia di picco che di valle di vancomicina. Anche la somministrazione del farmaco mediante infusione continua è valutata ben tollerata dai reni.

Elevate concentrazioni residue. Non esistono prove documentate che concentrazioni residue transitorie elevate (>40 mg/l) siano associate a tossicità. Pertanto alcuni autori ritengono che il monitoraggio continuo del farmaco possa garantire la disponibilità di tutte le informazioni necessarie.

Terapia prolungata. I pazienti trattati per più di 3 settimane e che pertanto ricevevano una dose totale maggiore erano maggiormente a rischio di sviluppare nefrotossicità. Nel periodo neonatale, la terapia viene prolungata molto raramente per più di 2 settimane.

Tavolo

Dosaggio della vancomicina nei neonati

Fattori di rischio associati alle comorbidità Un elevato livello iniziale di creatinina sierica e la presenza di malattia epatica, neutropenia e peritonite sono considerati fattori di rischio significativi per lo sviluppo di nefrotossicità.

Fattori di rischio farmacologici. Quando la vancomicina è combinata con altri farmaci nefrotossici come aminoglicosidi, amfotericina o furosemide, il rischio di nefrotossicità può essere molto elevato, con un’incidenza fino al 43%. Si ritiene che la combinazione di un aminoglicoside con vancomicina aumenti il rischio di nefrotossicità di 7 volte; nei pazienti pediatrici, l’incidenza di nefrotossicità è stata del 22%. Al contrario, un attento monitoraggio terapeutico sia del glicopeptide che dell’aminoglicoside ha ridotto al minimo la nefrotossicità in 60 bambini e 30 neonati. Inoltre, non è stato riscontrato che la vancomicina potenzi la nefrotossicità tubulare indotta da amikacina nei bambini con leucemia, febbre e neutropenia. Tuttavia, la combinazione di aminoglicoside più vancomicina deve essere usata con cautela rispetto alla combinazione alternativa quando il monitoraggio terapeutico di entrambi i farmaci non è fattibile e nei neonati con peso alla nascita molto basso.

L'uso di indometacina in combinazione con vancomicina è stato associato ad un duplice aumento dell'emivita del glicopeptide. Risultati simili sono stati descritti in pazienti trattati con vancomicina e ossigenazione extracorporea a membrana.

Teicoplanina. In una meta-analisi di 11 studi comparativi condotti negli adulti, l’incidenza complessiva degli effetti collaterali è stata significativamente inferiore nei pazienti che avevano ricevuto teicoplanina piuttosto che vancomicina (14 contro 22%). Inoltre, la nefrotossicità con teicoplanina si è verificata meno frequentemente (4,8%) quando il farmaco veniva somministrato in combinazione con un aminoglicoside rispetto a quando la vancomicina era combinata con un aminoglicoside (10,7%).

In un ampio studio di popolazione condotto su 3.377 adulti ospedalizzati trattati con teicoplanina, l'incidenza di nefrotossicità (in questo caso determinata da un aumento transitorio della creatinina sierica) è stata dello 0,6%. Nei pazienti pediatrici, l’incidenza di nefrotossicità è stata simile o inferiore.

Sono stati pubblicati i risultati e le revisioni di 7 studi su questo argomento nei neonati e nessuno dei 187 partecipanti allo studio che hanno ricevuto teicoplanina ha riscontrato un aumento transitorio dei livelli di creatinina sierica. I partecipanti allo studio hanno ricevuto una dose di 8-10 mg/kg dopo un regime di carico di 15-20 mg/kg/giorno. Nello stesso gruppo di pazienti, due studi hanno confrontato l’incidenza di nefrotossicità con vancomicina e teicoplanina. Nel primo studio, che ha incluso 63 bambini neutropenici, non è stato osservato alcun aumento della creatinina sierica rispettivamente nell'11,4% dei pazienti trattati con vancomicina e nel 3,6% dei pazienti trattati con teicoplanina. In un secondo studio su 36 neonati con peso alla nascita molto basso (21 trattati con teicoplanina, 15 trattati con vancomicina), differenza significativa tra i livelli medi di creatinina sierica nei gruppi teicoplanina e vancomicina (rispettivamente 60,5 e 84,4 cmol/L); tuttavia, entrambi i valori erano compresi valori normali.

È stata dimostrata una buona sicurezza generale e renale per la teicoplanina nei neonati pretermine con sepsi da stafilococco a esordio tardivo e quando il farmaco è stato utilizzato per la profilassi nei neonati con peso alla nascita molto basso. La teicoplanina ha dimostrato di essere ben tollerata dai reni anche quando la dose viene superata nei neonati; I valori di creatinina sierica, cistatina C, BUN e biomarcatori urinari sono rimasti costantemente entro i limiti normali.

Cefalosporine

Le cefalosporine e altri antibiotici di terza generazione sono molto spesso utilizzati nelle cure d'urgenza in neonatologia. La bassa nefrotossicità è l’argomentazione principale a favore del loro uso più frequente, al posto degli aminoglicosidi, nei bambini con grave malattie infettive. La combinazione ampicillina + cefotaxime viene utilizzata in sostituzione di ampicillina + gentamicina come trattamento di scelta per sepsi neonatale e meningite, soprattutto quando il monitoraggio terapeutico dei farmaci non è possibile.

La nefrotossicità delle cefalosporine, ampiamente studiata, dipende principalmente da due fattori:

1) concentrazione intracorticale del farmaco e

2) riattivazione interna del farmaco.

Concentrazione intracorticale. L'importanza del trasporto degli acidi organici è assolutamente confermata. Infatti, la nefrotossicità causata dalle cefalosporine (principalmente (3-lattamici)) è limitata ai componenti trasportati al di fuori di questo sistema. Inoltre, la prevenzione della nefrotossicità è possibile inibendo o sopprimendo questo trasporto. In definitiva, l'aumento dell'assorbimento intracellulare delle cefalosporine aumenta la tossicità.

Reattività interna. La reattività intrinseca delle cefalosporine è divisa in tre livelli in base alla sua potenziale interattività negativa con i bersagli cellulari: perossidazione lipidica, acetilazione e inattivazione delle proteine cellulari e inibizione competitiva della respirazione mitocondriale. La perossidazione lipidica gioca un ruolo importante nella patogenesi del danno indotto dalla cefaloridina. L'inibizione competitiva della respirazione mitocondriale può rappresentare una via patologica comune nell'estensione del danno in caso di terapia combinata con aminoglicosidi e cefalosporine. La cefaloridina e la cefaloglicina in dosi terapeutiche sono le uniche cefalosporine che possono causare danni nel corpo di un bambino a livello di distruzione mitocondriale.

In ordine decrescente di nefrotossicità per le cefalosporine, la distribuzione è la seguente: cefaloglicina > cefaloridina > cefaclor > cefazolina > cefalotina > cefalexina > ceftazidima. La cefalexina e la ceftazidima sono associate a una nefrotossicità molto ridotta rispetto ad altri agenti. Si ritiene che la ceftazidima abbia una tossicità minima sullo sviluppo danno ai reni se utilizzato entro un arco di tempo adeguato.

Cefalosporine di terza generazione. La presenza di tossicità nefrologica mirata (dipendente da un marcato aumento dei livelli di creatinina nel sangue) associata all'uso di cefalosporine di terza generazione è stata osservata in meno del 2% dei pazienti osservati, ad eccezione del cephaperazone, in cui questo valore era pari a 5. %.

Quando si misurano i livelli di creatinina nel sangue, le cefalosporine possono alterare il decorso della reazione di Jaffe, che viene comunemente utilizzata durante i test di laboratorio sui livelli di creatinina nel sangue e nelle urine.

Cefalotassima.È insolito che la cefalotaxima causi un danno renale significativo. Non dimostra l’aumento dei livelli urinari degli enzimi alanina aminopeptidasi e N-acetil-beta-D-glucosaminidasi comunemente causati da aminoglicosidi e furosemide.

Risultati simili si riscontrano con i livelli degli enzimi urinari in pazienti con infezioni gravi o in pazienti sottoposti a interventi chirurgici complessi. La cefalotaxima è utilizzata attivamente in pediatria ed è ben tollerata dai neonati, anche se viene prescritta con netilmicina.

Un'altra caratteristica interessante della cefalotassima è basso contenuto contiene sodio (circa 20 e 25% di sodio rispettivamente in cefazidime e ceftriaxone), che è ottimale per i pazienti con ipernatriemia e/o contenuto aumentato liquidi

Ceftriaxone. La tolleranza renale al ceftriaxone è stata riscontrata sia in tutti i bambini (cambiamenti nei livelli di creatinina nel sangue sono stati osservati solo in 3 pazienti su 4743 trattati con ceftriaxone) sia nei neonati, anche in associazione con gentamicina. Ceftriaxone è attraente perché viene prescritto una volta al giorno. Inoltre, può essere prescritto ai neonati, soprattutto nella 1a settimana di vita e/o ai neonati con basso peso alla nascita, per due motivi:

con rilascio di bilirubina e albumina con diarrea, osservata nel 24-40% dei bambini trattati. È inoltre necessario ricordare che il contenuto di sodio nel farmaco è di 3,2 mmol. Il dosaggio di imipenem per i neonati è di 20 mg/kg ogni 12 ore.

Meropenem aveva un potenziale inferiore di attività epilettogena e nefrotossicità a tutte le età. Questi dati necessitano però di ulteriori conferme.

Monobattami

L'aztreonam è il primo della classe dei monobactam. Non è stata dimostrata alcuna evidenza di nefrotossicità per questo farmaco negli adulti (2.388 pazienti) o nei bambini (665 pazienti). Basato su 5 risultati studi internazionali su 283 neonati trattati, solo in due casi è stato riscontrato un aumento dei livelli di creatinina sierica (0,7%) e i valori di enzimiuria sono rimasti entro limiti normali anche nei neonati con basso peso alla nascita. Pertanto, l'aztreonam rappresenta un'alternativa ragionevole alla terapia con aminoglicosidi nei neonati con infezioni da Gram-negativi per evitare nefrotossicità e ototossicità, o quando il monitoraggio terapeutico degli aminoglicosidi non è possibile. A 1 settimana di vita è il più appropriato modalità successiva dosaggio: 30 mg/kg ogni 12 ore, poi la stessa dose viene somministrata ogni 8 ore.

conclusioni

Gli antibatterici sono la principale causa di malattia renale indotta da farmaci in tutte le fasce di età. Il verificarsi del danno avviene attraverso due meccanismi, vale a dire il danno tossico e quello immunologico. Quando si parla di nefrotossicità nei neonati, la considerazione principale è il danno tossico. La nefrotossicità è generalmente reversibile quando la terapia viene interrotta. Tuttavia, può verificarsi un’insufficienza renale acuta e il ruolo dei farmaci nel causare danno renale è in aumento, soprattutto nei neonati in terapia intensiva. Prevenire il verificarsi di infortuni ridurrà la mortalità e ridurrà la durata e i costi della degenza ospedaliera.
Nei neonati, soprattutto in quelli con peso alla nascita molto basso, la sensibilità agli antibiotici può essere diffusa. Gli aminoglicosidi (in combinazione con ampicillina) e vancomicina (in combinazione con ceftazidime) sono ampiamente offerti come trattamento empirico per le infezioni ad esordio precoce e tardivo nei neonati.
Gli aminoglicosidi sono gli antibiotici più nefrotossici e la vancomicina può essere associata a una significativa tossicità renale. Quanto sopra è parzialmente vero nei pazienti ad alto rischio. Altri antibiotici, come penicilline, cefalosporine e monobattami, sono meno nefrotossici.

I modi per prevenire il verificarsi di nefrotossicità sono i seguenti.

Ridurre al minimo l'uso di nefrotossine comprovate. Le cefalosporine di terza generazione (come cefotaxime) o i monobattami (come l'aztreonam) possono essere utilizzati al posto degli aminoglicosidi per il trattamento empirico delle infezioni a esordio precoce in pazienti ad alto rischio o quando il monitoraggio terapeutico del farmaco con aminoglicosidi non è possibile. In tali circostanze, la teicoplanina può rappresentare un’alternativa alla vancomicina nel trattamento delle infezioni a esordio tardivo.
La minimizzazione del potenziale nefrotossico degli antibiotici può essere ottenuta con una prescrizione adeguata: vale a dire, il monitoraggio terapeutico dei farmaci e il mantenimento delle concentrazioni residue entro limiti normali, evitando una durata non necessaria del trattamento e, se possibile, la somministrazione concomitante di nefrotossine.
Individuazione precoce della nefrotossicità, in particolare dell'insufficienza renale acuta, seguita dalla tempestiva sospensione dell'agente incriminato. L’aumento dell’escrezione urinaria di proteine ed enzimi a basso peso molecolare può precedere l’aumento dei livelli di creatinina sierica. In particolare, un aumento rapido e marcato (>99° percentile) della N-acetil-beta-D-glucosaminidasi nelle urine può indicare la necessità di una rivalutazione o addirittura di interruzione della terapia.

Pertanto, dato l’uso estremo di antibiotici in neonatologia e la moltitudine di potenziali fattori nefrotossici per i neonati, la conoscenza dei punti trattati in questo articolo è particolarmente importante per prevenire effetti iatrogeni.

Astratto

I farmaci antibatterici sono una causa comune di nefrotossicità indotta da farmaci. Gli antibiotici maggiormente nefrotossici sono gli aminoglicosidi e la vancomicina. Il resto dei farmaci antibatterici, come i b-lattamici, sono meno tossici per i reni. Esistono diversi modi per superare la nefrotossicità indotta da farmaci:

1. Riduzione al minimo dell'utilizzo di farmaci con proprietà nafrotossiche certamente provate.

2. L’uso razionale dei farmaci antibatterici potrebbe ridurre al minimo il potenziale danno renale.

3. La scoperta della nefrotossicità nelle fasi iniziali del trattamento, in particolare l'insufficienza renale acuta, consente di interrompere l'attuale schema di trattamento.

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NEFROTOSSICITÀ DEI FARMACI ANTITUMORALI, CORREZIONE DELLA LORO DOSE NEL TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON MALATTIE LINFOPROLIFERATIVE E ONCOLOGICHE ASSOCIATE ALL'INSUFFICIENZA RENALE [Risorsa elettronica] / Dzhumabaeva, Biryukova // Ematologia e trasfusiologia.- 2015 .- N. 4 .- P. 32- 37 .- Modalità di accesso: https://site/efd/391710

Negli ultimi decenni, insieme all’aumento dell’incidenza dei linfomi e di altre malattie tumorali maligne, si è verificato un aumento della loro combinazione con danno renale e insufficienza renale. In questi casi il successo della terapia dipende dalla scelta di farmaci chemioterapici che non abbiano effetto nefrotossico. Durante la chemioterapia, per ridurre al minimo l'effetto tossico dei farmaci, è necessario aggiustare la dose del farmaco in base al livello di creatinina nel sangue. In alcuni casi, la dose del farmaco deve essere determinata utilizzando la formula di Calvert. Se il paziente è sottoposto a trattamento sostitutivo con emodialisi, la dose dei farmaci chemioterapici viene adeguata in base alla loro farmacocinetica e alla percentuale di rimozione attraverso la membrana del dializzatore. Il riconoscimento precoce dell'effetto tossico del farmaco e le misure di trattamento preventivo ridurranno significativamente la disfunzione renale e tratteranno efficacemente la malattia tumorale.

In questi casi il successo della terapia dipende dalla scelta dei farmaci chemioterapici che non forniscono nefrotossico azione.

L'INFLUENZA DEL CLORURO DI CESIO SUGLI INDICATORI BIOCHIMICI DEL SANGUE, DELL'ATTIVITÀ FUNZIONALE E DELLA MICROSTRUTTURA DEI RENI DEI RATTI [risorsa elettronica] / Melnikova, Ermishev // Bollettino dell'Università dell'Amicizia popolare russa. Collana: Ecologia e sicurezza della vita.- 2014.- N. 2.- P. 27-37.- Modalità di accesso: https://site/efd/417386

Vengono presentati i dati provenienti da studi sui cambiamenti nello stato acido-base, sui parametri biochimici di base del sangue che caratterizzano l'attività funzionale dei reni e sui cambiamenti nella struttura istologica dei reni sotto l'influenza del cloruro di cesio sul corpo dei ratti. I risultati degli studi hanno mostrato l'effetto nefrotossico del cloruro di cesio sul corpo di ratti avvelenati con lo sviluppo di subcompensato acidosi metabolica, deterioramento dell'attività funzionale e cambiamenti nella struttura microscopica dei reni con lo sviluppo di glomerulonefrite sierosa extracapillare e nefrosi proteica.

I risultati degli studi hanno mostrato nefrotossico l'effetto del cloruro di cesio sul corpo di ratti avvelenati con sviluppo di acidosi metabolica subcompensata, deterioramento dell'attività funzionale e cambiamenti nell'aspetto microscopico...

Dabigatran. L'uso è controindicato nei pazienti con valvole cardiache artificiali. Lo stretto intervallo terapeutico e un gran numero di interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche inerenti all'anticoagulante orale indiretto warfarin sono la base per la costante ricerca di analoghi altrettanto efficaci, ma più sicuri. Uno di questi farmaci alternativi è il dabigatran (Pradaxa®), un inibitore diretto della renina.

Nefrotossico

Viene presentata una revisione della letteratura su varie lesioni renali che si verificano prima, durante o dopo la diagnosi di linfoma di Hodgkin o linfoma non Hodgkin. Vengono fornite le caratteristiche di tre gruppi di fattori che causano nefropatia nei pazienti con linfomi. Vengono descritte la patogenesi e le manifestazioni cliniche e morfologiche del danno renale primario, dell'infiltrazione linfomatosa dei reni, della sindrome da lisi tumorale, nonché delle complicanze durante il trattamento intensivo dei linfomi.

Nefrotossico

Tomografia computerizzata spirale: contrasto bolo...

La monografia tratta le questioni relative alla scelta di un mezzo di contrasto per il potenziamento del contrasto in bolo; fornisce informazioni dettagliate sulle proprietà fisiche e chimiche dei moderni agenti radiopachi e la loro farmacocinetica, effetto sulla funzione dei reni e di altri organi

Nefrotossico si verifica anche l'effetto di questi farmaci, ma è espresso in misura minore. Non sono stati rilevati quasi effetti collaterali pronunciati sul fegato e sui reni con Omnipaque (Tabelle 2.3–2.5).

Anteprima: Miglioramento del contrasto del bolo per tomografia computerizzata a spirale.pdf (0,5 Mb)

L'articolo discute le principali classi di composti organici che molto spesso causano avvelenamento acuto. Gli autori hanno proposto un metodo per rilevare sostanze tossiche volatili nei campioni materiale biologico utilizzando la cromatografia gas-liquido con ionizzazione di fiamma e rilevamento spettrometrico di massa, che consente lo screening di studi chimici e tossicologici in caso di avvelenamento da componenti di fluidi tecnici

nefrotossico azione.

Ruolo in discussione metodi moderni determinazione di enzimi specifici nelle urine in pazienti affetti da nefrite tubulointerstiziale cronica indotta dall'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei ai fini della diagnosi precoce e della prevenzione della patologia renale cronica.

Danno tissutale. Nefrotossico

N. 10 [Dottore, 2004]

concentrazioni di sostanze nefrotossiche man mano che la funzionalità renale peggiora. I meccanismi dell'effetto dannoso dei farmaci sui reni possono essere i seguenti: diretti nefrotossico azione (blocco del metabolismo e del trasporto intracellulare...

Anteprima: Dottore n. 10 2004.pdf (0,2 Mb)

N. 6 [Dottore, 2002]

Rivista scientifica, pratica e giornalistica per un'ampia gamma di specialisti. Pubblicato dal 1990. Una delle pubblicazioni più famose e prestigiose per i medici praticanti. Il redattore capo della rivista è l'accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche I. N. Denisov. Il comitato editoriale della rivista comprende autorità riconosciute nel mondo della medicina: N. A. Mukhin - Accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche, direttore della Clinica di terapia e malattie professionali che porta il nome. EM Tareeva; V.P. Fisenko - membro corrispondente dell'Accademia russa delle scienze mediche, (viceredattore capo) e molti altri. Con decisione del Plenum della Commissione di attestazione superiore, "Dottore" è stato incluso nell'elenco delle riviste in cui si raccomanda di pubblicare i risultati della ricerca di tesi per il concorso titolo scientifico Dottore in Scienze Sezioni principali: argomento attuale; revisione clinica; conferenza; problema; novità in medicina; farmacologia; assistenza sanitaria. La frequenza di rilascio è una volta al mese. Il pubblico target è costituito da medici curanti, primari di ospedali e cliniche, direttori di istituzioni mediche, direttori di istituti di ricerca, centri medici, associazioni, direttori di sanatori, farmacie e biblioteche.

La sua diffusa attuazione è associata a una serie di ragioni che causano un progressivo deterioramento acuto e cronico della funzione del rene trapiantato, 29 30 tra cui nefrotossico l'effetto dei farmaci (inibitori della calcineurina, antibiotici...

Anteprima: Dottore n. 6 2002.pdf (0,1 Mb)

N. 3 [Nefrologia, 2007]

Rivista scientifica e pratica sottoposta a peer review. Nuove informazioni sulla diagnosi, il trattamento delle malattie renali, dell'insufficienza renale cronica, dell'emodialisi e di altri metodi di terapia extracorporea; rivista educativa.

Nefrotossico l'effetto dell'ifosfamide si realizza a livello tubulare e glomerulare e la glutargina e l'arginina riducono il grado di danno renale. Parole chiave: ifosfamide, nefrotossicità, nefroprotezione, arginina, glutargina.

Anteprima: Nefrologia N. 3 2007.pdf (0,1 Mb)
Anteprima: Nefrologia N. 3 2007 (1).pdf (0,1 Mb)

N. 9 [TERAPISTA, 2016]

La rivista tutta russa (certificato di registrazione PI n. FS1-01660 del 1 novembre 2004) è stata pubblicata dal 2005. Incluso nell'elenco della Commissione di attestazione superiore (riviste scientifiche peer-reviewed e pubblicazioni della Commissione di attestazione superiore, in cui dovrebbero essere pubblicati i principali risultati delle dissertazioni per i gradi accademici di Dottore e Candidato in scienze). La pubblicazione è rivolta ai medici di medicina generale. Perché la rivista interessa ai lettori? Durante tutto l’anno è rappresentata praticamente ogni area della medicina interna, dalla cardiologia alle malattie infettive.

La ciclosporina aumenta la sopravvivenza del trapianto, ma è così nefrotossico azione (di solito ad alte concentrazioni nel sangue) e può causare la sindrome emolitico-uremica.

N. 3 [Bollettino veterinario internazionale, 2010]

La rivista pubblica articoli di medicina veterinaria, scienze animali, chimica, biologia, chimica biologica e fisiologia.

Il ciclo di trattamento richiede 3 iniezioni di gentamicina liposomiale, invece di 14 iniezioni di gentamicina solfato, che ne riducono l'ototossicità e nefrotossico azione. INTRODUZIONE L’efficacia dei farmaci antibatterici è determinata dalla loro...

Anteprima: Bollettino veterinario internazionale n. 3 2010.pdf (4,6 Mb)

Il metodo proposto per studiare lo spettro proteico delle urine in base al peso molecolare, tenendo conto dello sviluppo indicatori standard consente di diagnosticare manifestazioni precoci di nefropatia da reflusso nei bambini sulla base di un aumento della proporzione totale di proteine a basso e alto peso molecolare. Nella nefropatia da reflusso, a differenza del reflusso vescico-ureterale non complicato, la percentuale di uroproteine a medio peso molecolare era nettamente ridotta a causa della frazione albumina; gli indicatori delle proteine urinarie totali non erano significativamente diversi. La quantità di uroproteine per mole. m.92 kDa (non corrispondente alla proteina Tamm-Horsfall in questo indicatore) era significativamente aumentato sia nel reflusso vescico-ureterale senza nefrosclerosi che nelle varianti lievi di nefropatia da reflusso. La progressione della nefropatia da reflusso è stata caratterizzata da un approccio alle norme della distribuzione percentuale delle frazioni uroproteiche in parallelo con un aumento a valanga dell'escrezione di proteine ad alto e medio peso molecolare e, in misura minore, a basso sottofrazioni di peso molecolare e la proporzione della proteina Tamm-Horsfall è diminuita drasticamente

Nella nefropatia da reflusso 2, l'escrezione di proteine principalmente ad alto e medio peso molecolare, che hanno nefrotossico effetto sull'apparato tubulare e favorendo la progressione della nefrosclerosi.

Sulla base dei dati della letteratura moderna, il ruolo delle ciglia primarie in sviluppo embrionale mammiferi e l’insorgenza di malattie. L'accento è posto sulla nefronoftisi e sulla malattia renale policistica come varianti delle ciliopatie

I dati ottenuti indicano un rallentamento nella crescita delle cisti, ma nefrotossico effetto del farmaco.

Chiarimento del ruolo dell'infezione da micoplasma nello sviluppo dell'artrite reumatoide nei bambini.

Nefrotossico

L'articolo presenta gli approcci moderni alla diagnosi della galattosemia, compresi i risultati screening neonatale, studi biochimici e analisi del DNA. Vengono presentate le manifestazioni cliniche varie forme patologie e principi di dietoterapia, indicando la scelta delle miscele. L'osservazione clinica di una forma grave della malattia dimostra le difficoltà di diagnosticare e trattare la galattosemia nei bambini nei primi mesi di vita.

nefrotossico

Sono stati raccolti dati a lungo termine da autori nazionali e stranieri per studiare l'accumulo e il conseguente effetto del cadmio sul corpo dei pesci

2002, pp. 82-85. 43. Gambaryan S.P. Nefrotossico effetto dei composti di platino, cromo e cadmio sui pesci ossei marini / S.P. Gambaryan, E.A. Lavrov // Giornale di biochimica e fisiologia evolutiva.

La disfunzione renale è una delle conseguenze patologiche importanti del danno da ischemia/riperfusione (I/R). di questo corpo. Lo stress ossidativo che si verifica nel rene dopo l'I/R colpisce non solo le cellule nefronali, ma anche le cellule della parete vascolare, principalmente l'endotelio, provocandone il danno. Voto di laurea varie violazioni endotelio renale, così come il ruolo di questi processi nei cambiamenti patologici nel funzionamento dell'organo e i metodi di normalizzazione della funzione endoteliale e renale sono problemi urgenti che richiedono una risoluzione. Questo lavoro esamina i cambiamenti funzionali e morfologici che si verificano dopo l'I/R renale nell'endotelio dei vasi renali e analizza la possibilità di ridurre la gravità di questi cambiamenti utilizzando la plastochinoil-decilrodamina 19 antiossidante mirata ai mitocondri (SkQR1). È stato dimostrato che l'ischemia di 40 minuti e la riperfusione del rene di 10 minuti portano ad un cambiamento pronunciato nella struttura dei mitocondri delle cellule endoteliali, che è accompagnato dalla vasocostrizione dei vasi renali, una diminuzione della flusso sanguigno renale, un aumento della resistenza vascolare e un aumento del numero di cellule endoteliali circolanti nel sangue. 48 ore dopo l'I/R si verifica un aumento della permeabilità del letto vascolare del rene. L'iniezione di SkQR1 migliora il recupero spontaneo del flusso sanguigno renale e riduce la resistenza vascolare del rene nei primi minuti di riperfusione, riduce anche la gravità dell'insufficienza renale e normalizza la permeabilità del letto vascolare renale 48 ore dopo I/R. Negli esperimenti in vitro, SkQR1 ha protetto le cellule endoteliali dalla morte causata dalla privazione di ossigeno e glucosio. Allo stesso tempo, l’inibitore della NO sintasi L-nitroarginina ha abolito l’effetto positivo di SkQR1 sull’emodinamica e sulla protezione contro il danno renale. Pertanto, la disfunzione e la morte delle cellule endoteliali svolgono un ruolo importante nello sviluppo del danno da riperfusione del tessuto renale. I risultati mostrano che la principale origine patologica del danno endoteliale è lo stress ossidativo e il danno ai mitocondri delle cellule endoteliali, pertanto gli antiossidanti mirati ai mitocondri possono fungere da strumento efficace per proteggere dalle conseguenze negative dell’ischemia.

Ischemia renale, rabdomiolisi, nefrotossico effetto della gentamicina, pielonefrite acuta. Gli effetti nefroprotettivi di SkQR1 sono associati, innanzitutto, ad una diminuzione dello stress ossidativo in queste patologie e ad un aumento della tolleranza...

La revisione fornisce informazioni sul significato dei marcatori di disfunzione endoteliale nella progressione della malattia renale cronica nei bambini. Il ruolo dei singoli marcatori di disfunzione endoteliale viene considerato utilizzando l'esempio del peptide natriuretico di tipo C, dell'endotelina-1, dell'attivatore tissutale del plasminogeno e dell'inibitore dell'attivatore tissutale del plasminogeno nello sviluppo e nella progressione delle malattie renali croniche. Vengono presentati i dati sulle differenze nell'influenza di questi marcatori sull'endotelio vascolare.

Il concetto di prevenzione biologica (bioprevenzione) copre una serie di misure volte ad aumentare la resistenza dell'individuo e della popolazione agli effetti di fattori dannosi nell'ambiente di lavoro e nell'habitat. Per la bioprofilassi vengono utilizzati solo prodotti innocui. uso a lungo termine in un dosaggio profilatticamente efficace. Possono agire principalmente sia sulla tossicocinetica, riducendo la dose interna di una sostanza tossica, sia sui meccanismi chiave della sua tossicodinamica, ma questi due effetti sono strettamente correlati e spesso interdipendenti. La bioprofilassi può essere più o meno specifica per un dato veleno o non specifica (influenzando favorevolmente i meccanismi tossicocinetici e/o tossicodinamici comuni a molte, se non a tutte le intossicazioni), ma questa divisione è condizionale.

14. Kireeva E.P., Katsnelson B.A., Degtyareva T.D. e così via. Nefrotossico l'effetto del piombo, del cadmio e la sua inibizione da parte di un complesso di bioprotettori // Bollettino tossicologico. – 2006. – N. 3. – P. 26–32.

La conferenza discute il significato clinico della sindrome del dolore postoperatorio, le basi patogenetiche della sua insorgenza, i metodi per valutare l'intensità del dolore postoperatorio e l'efficacia del suo sollievo, metodi moderni lotta al dolore postoperatorio e ruolo dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nella soluzione di questo problema

Potenzialmente pericoloso sottoprodotto il paracetamolo è epatotossico e nefrotossico un effetto che può verificarsi quando la dose viene superata di 4 g/die, soprattutto se il paziente presenta un'iniziale compromissione della funzionalità epatica e renale.

Cure d'emergenza per l'avvelenamento acuto nella pratica...

Il libro di testo è destinato a terapisti, medici di medicina generale, studenti della Facoltà di specializzazione, residenti clinici e stagisti. Il manuale fornisce una breve panoramica dei tipi più comuni di avvelenamento e presenta i principi moderni della loro diagnosi e trattamento.

Terapia specifica: anexat - dose iniziale da 0,3 a 2 mg/die i.v. I funghi velenosi contengono alcaloidi tossici falloidina e amanitina (fungo velenoso pallido), che hanno proprietà epato- e nefrotossico azione, muscarina (agarico muscario), causando...

Anteprima: Cure d'emergenza per avvelenamento acuto nello studio di un terapista locale e di un medico di medicina generale.pdf (0,8 Mb)

PRIMO SOCCORSO PER AVVELENAMENTO ACUTO

Il manuale educativo fornisce informazioni storiche sulle sostanze tossiche, nonché lo stato attuale di questo problema. Inoltre, vengono fornite classificazioni delle sostanze tossiche in base al tipo, al meccanismo d'azione e alle vie di ingresso nell'organismo. Il manuale presenta i metodi di base per diagnosticare l'avvelenamento e i principi generali per fornire il primo soccorso. Il manuale descrive i principali sintomi di alcuni tipi di avvelenamento, nonché i metodi per prevenire l'avvelenamento. L'obiettivo principale di questo manuale è preparare gli studenti di un'università pedagogica e, prima di tutto, gli studenti del dipartimento di sicurezza sulla vita per la fornitura pratica di cure primarie in caso di avvelenamento, sia a casa che in varie situazioni, comprese le emergenze , quando la prima priorità viene all'autoassistenza e all'assistenza reciproca.

4. Veleni del sangue che hanno un effetto emotossico (emolisi, veleni renali che hanno nefrotossico azione (nefropatia tossica). Questi includono composti di metalli pesanti, glicole etilenico e acido ossalico.

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N. 2 [Malattie infettive, 2010]

Così, nefrotossico L'effetto del ritonavir non è stato finora sufficientemente dimostrato.

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N. 5 [Dottore, 2016]

Rivista scientifica, pratica e giornalistica per un'ampia gamma di specialisti. Pubblicato dal 1990. Una delle pubblicazioni più famose e prestigiose per i medici praticanti. Il redattore capo della rivista è l'accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche I. N. Denisov. Il comitato editoriale della rivista comprende autorità riconosciute nel mondo della medicina: N. A. Mukhin - Accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche, direttore della Clinica di terapia e malattie professionali che porta il nome. EM Tareeva; V.P. Fisenko - membro corrispondente dell'Accademia russa delle scienze mediche, (viceredattore capo) e molti altri. Con decisione del Plenum della Commissione di attestazione superiore, “Vrach” è stato incluso nell'elenco delle riviste in cui è raccomandata la pubblicazione dei risultati della ricerca di tesi per il grado di Dottore in Scienze. Sezioni principali: argomento attuale; revisione clinica; conferenza; problema; novità in medicina; farmacologia; assistenza sanitaria. La frequenza di rilascio è una volta al mese. Il pubblico target è costituito da medici curanti, primari di ospedali e cliniche, direttori di istituzioni mediche, direttori di istituti di ricerca, centri medici, associazioni, direttori di sanatori, farmacie e biblioteche.

Dai medicinali nefrotossico l'effetto è espresso negli aminoglicosidi (neomicina, gentamicina, monomicina, kanamicina - i farmaci sono elencati in ordine decrescente di nefrotossicità).

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Algoritmi e organizzazione della terapia antibiotica, una guida per...

M.: Casa editrice "Vidar-M"

Il libro delinea in modo chiaro e breve le basi della microbiologia clinica, valuta gli antibiotici dal punto di vista della loro idoneità pratica nella moderna pratica clinica russa e presenta algoritmi dettagliati per la terapia antibiotica per le malattie infettive e infiammatorie più comuni

Ci sono pubblicazioni che nefrotossico l'effetto di questa combinazione si verifica in circa il 40% dei pazienti. Purtroppo, nel caso dell’endocardite batterica causata da enterococchi resistenti alla vancomicina, i medici non hanno praticamente altra scelta.

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N. 1 [Bollettino russo di perinatologia e pediatria, 2013]

Il vecchio nome "Problemi di maternità e protezione dell'infanzia" è una delle più antiche riviste scientifiche e pratiche (pubblicata dal 1956). La rivista riflette le tendenze moderne nella diagnosi e nel trattamento delle malattie infantili in vari campi della medicina: neonatologia e perinatologia; del sistema cardiovascolare; gastroenterologia; nefrologia e urologia; pneumologia e allergologia; psiconeurologia, ecc. La pubblicazione contiene articoli di discussione e conferenza, revisioni della letteratura e abstract di articoli pubblicati su riviste straniere. Tradizionalmente, la rivista introduce i lettori ai materiali di congressi scientifici, congressi e altri forum medici relativi a questioni di perinatologia e pediatria.

Nefrotossico l'effetto della stragrande maggioranza dei farmaci antitumorali è generalmente lieve e si manifesta con proteinuria moderata, cilinduria e raramente microematuria.

Anteprima: Bollettino russo di perinatologia e pediatria n. 1 2013.pdf (0,3 Mb)

N. 1 [Salute e istruzione nel 21° secolo. Rivista di articoli scientifici, 2008]

Il principale meccanismo patogenetico inducente nefrotossico l'effetto dei sali di metalli non ferrosi e pesanti è la perossidazione lipidica. Il nichel è in grado di avviare processi di ossidazione dei radicali liberi nelle membrane cellulari.

Anteprima: Rivista di articoli scientifici “Salute e istruzione nel 21° secolo” n. 1 2008.pdf (38,0 Mb)

N. 1-4 [Salute e istruzione nel 21° secolo. Rivista di articoli scientifici, 2013]

Temi di attualità in terapia, cardiologia, neurologia, psichiatria, gastroenterologia, chirurgia generale, ostetricia e ginecologia, andrologia, pediatria, psicologia medica, quadro giuridico attività mediche, ecc.

L'ipofunzione della ghiandola pineale provoca cause più significative nefrotossico l'effetto dei sali di piombo nei ratti maturi con proteinuria più significativa e manifestazione della sindrome da perdita di ioni sodio nelle urine.

Anteprima: Il giornale degli articoli scientifici Salute e istruzione millennio n. 1-4 2013.pdf (2,1 Mb)

Diagnostica ecografica pediatrica

M.: Casa editrice "Vidar-M"

Il libro tratta con la massima completezza le tematiche della diagnostica ecografica delle malattie del cervello (SNC), del fegato, delle vie biliari, dello stomaco, duodeno, esofago, pancreas, sistema urinario. Per la prima volta vengono affrontati in modo approfondito i temi dell'ecocardiografia e della flebologia pediatrica. Vengono presentati più di 2000 ecogrammi originali, radiografie, disegni, tabelle

Nefrotossico azione di tsptostashkov. Ragazzo di 6 anni. Scansione longitudinale del rene sinistro dal lato del seno.

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N. 2 [Malattie infettive, 2016]

Rivista scientifica e pratica della Società Scientifica Nazionale delle Malattie Infettive. La rivista è stata pubblicata dal 2003 e si rivolge a un'ampia gamma di specialisti: specialisti in malattie infettive, terapisti, specialisti locali e medici di famiglia, pediatri, ricercatori, docenti universitari, operatori sanitari. La rivista è inclusa nello Scopus International Abstract Database e nell'Elenco delle principali riviste e pubblicazioni scientifiche della Commissione di attestazione superiore, in cui dovrebbero essere pubblicati i principali risultati delle tesi di laurea scientifica di Dottore e Candidato in Scienze.

Parte Incidenza della nefrotossicità nei pazienti trattati con colistina rispetto a polimixina B Nefrotossico L'azione è il principale effetto indesiderato che si verifica con l'uso delle polimixine, vale a dire la colistina.

Anteprima: Malattie infettive n. 2 2016.pdf (0,2 Mb)

N. 3 [Note scientifiche dell'Università statale di Petrozavodsk. Collana: Scienze Biologiche, 2013]

Vengono pubblicati articoli su architettura e edilizia, scienze biologiche e mediche, agricoltura, scienze matematiche, fisiche e tecniche.

E epato- e meno pronunciato nefrotossico azione (33,9%), il che non è corretto. È stato riscontrato che la stragrande maggioranza degli intervistati (99,1%) è a conoscenza della presenza di reazioni avverse gastroenterologiche (dispepsia, ulcere, sanguinamento) da FANS.

Anteprima: note scientifiche dell'Università statale di Petrozavodsk. Collana di scienze naturali e tecniche N. 3 2013.pdf (1,1 Mb)

Fondamenti medici e biologici della sicurezza della vita...

I fondamenti teorici dei meccanismi fisiologici del corpo che garantiscono l'interazione umana con natura circostante e l’ambiente di lavoro, i principi e i livelli dei processi di autoregolamentazione dell’organismo. Vengono fornite le caratteristiche mediche e biologiche dei fattori ambientali fisici e chimici negativi, nonché i processi di adattamento e autoregolamentazione sotto l'influenza di questi fattori. Inoltre, il manuale discute il primo assistenza sanitaria in condizioni di pericolo di vita del corpo. Il manuale è scritto in conformità con il programma di formazione degli studenti sui fondamenti medici e biologici della sicurezza della vita, compilato sulla base dello standard statale di istruzione generale dell'istruzione professionale superiore. Può essere utilizzato da studenti di specialità di ingegneria ambientale e da chiunque sia interessato a problemi medici e biologici relativi alla sicurezza della vita.

Veleni" Effetto epatotossico - distrofia epatica tossica "Veleni renali" Nefrotossico azione – tossica......Effetto gastroenterotossico – gastroenterite tossica Rappresentanti caratteristici dei glicosidi cardiaci.

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Tossicologia con nozioni di base sul libro di testo di ecotossicologia. indennità

Il libro di testo contiene le conoscenze di base di tossicologia generale, tossicologia industriale e tossicologia ambientale. Vengono presentate le principali classificazioni delle sostanze tossiche, i meccanismi della loro azione sul corpo umano, la dipendenza e gli effetti combinati dei veleni, della tossicocinetica e della tossicodinamica. caratteristiche biologiche organismo ad effetto tossico, caratteristiche tossicologiche dei principali veleni industriali, principali indicazioni per la prevenzione delle intossicazioni professionali, fondamenti di tossicologia ambientale.

Veleni epatici" Effetto epatotossico - distrofia epatica tossica "Veleni renali" Nefrotossico azione - tossico......Io e l'arsenico 2 EFFETTO DEI VELENI SUL CORPO UMANO 2.1 Introduzione alla teoria dei recettori L'azione del veleno prima.

Anteprima: Tossicologia con fondamenti di ecotossicologia.pdf (0,6 Mb)

Propedeutica delle malattie interne. Clinica generale...

Medicina dell'Estremo Oriente

Il corso delle lezioni è stato preparato secondo il programma didattico standard di propedeutica delle malattie interne, approvato dal Ministero della Salute della Federazione Russa. Presentano costantemente le basi della deontologia medica, i metodi clinici generali di base per la diagnosi delle malattie interne, i moderni metodi di ricerca aggiuntivi (funzionali, di laboratorio, strumentali), nonché la gamma di sindromi in esame. Attenzione specialeè dedicato alla semiotica, la sezione più complessa della diagnostica. Le lezioni sono presentate sulla base dell'esperienza di insegnamento di questa disciplina presso il Dipartimento di Propedeutica delle Malattie Interne della Pacific State Medical University e delle tradizioni della scuola nazionale di terapisti. Il libro è destinato agli studenti di medicina del terzo anno e può essere utile agli studenti senior e agli aspiranti medici.

Diagnosi di malattie dei reni e delle vie urinarie utilizzando metodi clinici generali 119 6. I farmaci, come l'amidopirina, la fenacetina, i barbiturici e alcuni antibiotici (ad esempio gli aminoglicosidi), possono avere nefrotossico azione.

Anteprima: Propedeutica delle malattie interne. Lezioni di ricerca clinica generale e semiotica per studenti e aspiranti medici (parte II).pdf (0,7 Mb)

N. 2 [Novità degli istituti di istruzione superiore. Regione del Caucaso settentrionale. Scienze Naturali, 2013]

Rivista scientifica, didattica e applicata “Novità delle istituzioni di istruzione superiore. Regione del Caucaso settentrionale" esiste da più di 40 anni ed è registrata presso il Comitato Federazione Russa premendo ( numeri di registrazione 011018, 011019, 011020). I suoi comitati editoriali comprendono importanti scienziati delle università del Caucaso settentrionale. È stato creato nel 1972 su iniziativa del membro corrispondente. RAS, Dottore in Scienze Chimiche, Professore Yu.A. Zhdanov, che ne divenne il redattore capo, con l'obiettivo di integrare gli scienziati del Caucaso settentrionale per risolvere urgenti problemi scientifici e problemi economici nazionali. Quindi la rivista si chiamava “Izvestia del Caucaso settentrionale centro scientifico scuola superiore." Con l'inizio della perestrojka non cambiò solo il nome, ma anche le condizioni di finanziamento. Oggi la rivista viene pubblicata con il parziale sostegno finanziario dei suoi cofondatori: 15 università del Caucaso settentrionale (da cui il nome). Le sue pagine iniziarono a pubblicare articoli di scienziati sia del Caucaso settentrionale che dei paesi vicini e lontani all'estero su una vasta gamma di problemi scientifici, applicati ed educativi, riflettendo lo sviluppo della scienza nelle seguenti aree: matematica e meccanica, biologia, terra scienze.

Danno tissutale. Nefrotossico L'effetto dei FANS si manifesta con un aumento del livello degli enzimi nelle urine, poiché c. gli enzimi del metabolismo xenobiotico sono attivamente espressi nei reni con la formazione di metaboliti tossici. Ai marcatori...

Anteprima: Novità degli istituti di istruzione superiore. Regione del Caucaso settentrionale. Scienze Naturali N. 2 2013.pdf (0,8 Mb)

N. 2 [Diagnostica di laboratorio Europa orientale, 2012]

Il tetracloruro di carbonio (tetracloruro di carbonio, CCl4) se assunto per via orale (2-20 ml) provoca un grave avvelenamento, deprime il sistema nervoso centrale, ha effetti epato- e nefrotossico azione.

Anteprima: Diagnostica di laboratorio Europa dell'Est N. 2 2012.pdf (0,2 Mb)

N. 3 [Ricetta, 2013]

La rivista pubblica: notizie del settore farmaceutico; informazioni sui nuovi farmaci; materiali sulla farmacoeconomia; rapporti sui produttori nazionali ed esteri di medicinali; revisioni dei mercati farmaceutici nei paesi della CSI; risultati degli studi clinici sui farmaci; regimi terapeutici moderni per le malattie; informazioni sulla razionalità della terapia farmacologica.

Nefrotossico l'effetto dei FANS è dovuto alla ridotta perfusione renale, che a sua volta è dovuta alla soppressione della sintesi della prostaglandina E2 nei reni, che in determinate condizioni è un meccanismo compensatorio per il mantenimento del peritubulare...

Anteprima: Ricetta N. 3 2013.pdf (0,4 Mb)

Da 15 anni, il team di autori sviluppa una ricerca scientifica e un programma pratico volto a valutare i rischi associati all'esposizione al piombo nei bambini (compresa l'esposizione prenatale) in diverse città industriali degli Urali medi, e quindi a ridurre tali rischi. Le città studiate hanno mostrato carichi di piombo significativi nei bambini e nelle donne incinte (misurati dai livelli di piombo nel sangue), nonché nei neonati (misurati dai livelli di piombo nel sangue del cordone ombelicale), a seconda della capacità e della vicinanza delle fonderie. Sebbene i livelli medi rilevati siano simili a quelli degli Stati Uniti e di alcuni paesi europei, abbiamo dimostrato che (a) la prevalenza del ritardo psicologico infantile in diverse cittàè correlato ai livelli tipici di piombo nel sangue e (b) maggiore è la concentrazione di piombo nel sangue del cordone, maggiore è la probabilità di alcuni problemi di salute nei bambini durante il primo anno di vita. I dati quantitativi disponibili sul contenuto di piombo in vari componenti ambientali sono stati introdotti in un modello tossicocinetico

– 2007. – N. 6. – P. 11–15. 2. Kireeva E.P., Katsnelson B.A., Degtyareva T.D. e così via. Nefrotossico l'effetto del piombo, del cadmio e la sua inibizione da parte di un complesso di bioprotettori // Tossicologo. messaggero

N. 2 [Problemi di dietetica infantile, 2014]

Il primo è associato all'accumulo di composti tossici (galattosio, galattosio-1-fosfato, galattitolo), che hanno un'azione diretta epato-, neuro-, nefrotossico azione, provocano l'emolisi dei globuli rossi e favoriscono la formazione della cataratta.

Anteprima: Questioni di dietologia pediatrica n. 2 2014.pdf (0,4 Mb)

N. 1 [Problemi di pediatria pratica, 2007]

Rivista scientifica e pratica della National Society of Dietetics, della Society of Pediatric Gastroenterologists e dell'International Organization Consensus in Pediatrics. La rivista è inclusa nello Scopus International Abstract Database e nell'Elenco delle principali riviste e pubblicazioni scientifiche della Commissione di attestazione superiore, in cui dovrebbero essere pubblicati i principali risultati delle tesi di laurea scientifica di Dottore e Candidato in Scienze. La rivista è stata pubblicata dal 2003 e si rivolge ad un vasto pubblico operatori sanitari, che copre pediatri, nutrizionisti, gastroenterologi. La rivista pubblica ricerche originali, revisioni della letteratura, conferenze, linee guida, osservazioni cliniche e documenti ufficiali delle autorità sanitarie.

Effetto nefrotossico della polichemioterapia nel periodo postcitostatico.

Anteprima: Chimica per lo sviluppo sostenibile N. 1 2005.pdf (0,3 Mb)

N. 4 [Morfologia, 2010]

Fondata nel 1916 ( precedente nome- “Archivio di anatomia, istologia ed embriologia”). Pubblica ricerche originali, revisioni e articoli teorici generali su anatomia, antropologia, istologia, citologia, embriologia, biologia cellulare, aspetti morfologici medicina Veterinaria, problematiche di insegnamento delle discipline morfologiche, storia della morfologia.

Nefrotossico l'effetto dei metalli pesanti è stato accompagnato da cambiamenti patomorfologici con pre57 Materiali di segnalazione della presenza di segni di disturbo nei tubuli contorti prossimali quando esposti al cadmio, nefrite interstiziale - con...

Anteprima: Bollettino della SB RAMS n. 6 2013.pdf (0,8 Mb)

N. 2 [Medicina clinica, 2012]

prostatite, annessite); malattie che riducono la resistenza complessiva dell’organismo (diabete mellito, gotta, ecc.); nefrotossico l'effetto dei farmaci spesso utilizzati in presenza di patologie somatiche complesse; Spesso...

Anteprima: Medicina Clinica N. 2 2012.pdf (2,1 Mb)

N. 5 [Medicina clinica, 2014]

Fondata nel 1920. Redattore capo della rivista: Simonenko Vladimir Borisovich - Dottore in scienze mediche, professore, membro corrispondente dell'Accademia russa delle scienze mediche, scienziato onorato, maggiore generale del servizio medico, capo dell'educazione medica e scientifica Centro Clinico intitolato. P. V. Mandryka. La rivista copre le principali tematiche della medicina clinica, prestando attenzione alla diagnosi, alla patogenesi, alla prevenzione, al trattamento e al quadro clinico delle malattie. Contiene ricerche originali che riflettono lo sviluppo scientifico della medicina interna, nonché revisioni dello stato attuale della medicina teorica e pratica in Russia e all'estero. Una sezione speciale è dedicata ai materiali pubblicati per aiutare il medico praticante. La rivista copre temi attuali di igiene sociale, problemi etici e filosofici della medicina. Stampa recensioni di monografie pubblicate, manuali, libri di testo su vari rami della medicina; informa periodicamente sui lavori di convegni, congressi e società scientifiche, tratta questioni di storia della medicina, nonché sulla formazione e l'aggiornamento del personale medico.

Inoltre, il gruppo a rischio comprende persone di età superiore a 60 anni che hanno parenti con malattie renali, persone con fattori di rischio cardiovascolare (obesità, ecc.), pazienti che assumono farmaci che forniscono nefrotossico azione.

Anteprima: Medicina Clinica N. 5 2014.pdf (4,3 Mb)

N. 4 [Genetica molecolare, microbiologia e virologia, 2013]

Fondata nel 1983. Il redattore capo della rivista è Sergei Viktorovich Kostrov - membro corrispondente dell'Accademia delle scienze russa, professore, dottore in scienze biologiche, direttore dell'Istituto di genetica molecolare dell'Accademia delle scienze russa. La rivista copre i problemi teorici e applicati più attuali della genetica molecolare degli organismi pro- ed eucariotici, della microbiologia molecolare e della virologia molecolare. La rivista assegna un ruolo importante alle ricerche sull'apparato genetico dei microrganismi e allo studio delle forme scambio genetico, mappatura genetica degli agenti patogeni, delucidazione della struttura e delle funzioni dei fattori extracromosomici dell'ereditarietà e degli elementi genetici migranti, studi teorici dei meccanismi di regolazione genetica. Pubblica i risultati degli studi sui fondamenti molecolari e genetici della cellula eucariotica, sul funzionamento dei cromosomi e della cromatina, sulla natura dei cambiamenti genetici durante la degenerazione maligna e su una serie di malattie ereditarie. Le pagine della rivista evidenziano lo sviluppo dei fondamenti molecolari della virologia, comprese le questioni di integrazione dei genomi virali e cellulari, le questioni di persistenza.

Nefrotossico L'effetto della MT ad alte dosi citotossiche è stato ben studiato. Tuttavia, l’effetto negativo di basse dosi immunosoppressive di MTX sui reni è controverso.

Anteprima: Reumatologia moderna n. 4 2016.pdf (0,2 Mb)

Effetto nefrotossico degli antibiotici. Nefropatia antibiotica, effetto degli antibiotici sui reni. Fattori di rischio associati agli aminoglicosidi

Risultati trovati: 82 (0,85 secondi)

Tomografia computerizzata spirale: contrasto bolo...

N. 10 [Dottore, 2004]

N. 6 [Dottore, 2002]

N. 3 [Nefrologia, 2007]

N. 9 [TERAPISTA, 2016]

N. 3 [Bollettino veterinario internazionale, 2010]

Cure d'emergenza per l'avvelenamento acuto nella pratica...

PRIMO SOCCORSO PER AVVELENAMENTO ACUTO

N. 2 [Malattie infettive, 2010]

N. 5 [Dottore, 2016]

Algoritmi e organizzazione della terapia antibiotica, una guida per...

N. 1 [Bollettino russo di perinatologia e pediatria, 2013]

N. 1 [Salute e istruzione nel 21° secolo. Rivista di articoli scientifici, 2008]

N. 1-4 [Salute e istruzione nel 21° secolo. Rivista di articoli scientifici, 2013]

Diagnostica ecografica pediatrica

N. 2 [Malattie infettive, 2016]

N. 3 [Note scientifiche dell'Università statale di Petrozavodsk. Collana: Scienze Biologiche, 2013]

Fondamenti medici e biologici della sicurezza della vita...

Tossicologia con nozioni di base sul libro di testo di ecotossicologia. indennità

Propedeutica delle malattie interne. Clinica generale...

N. 2 [Novità degli istituti di istruzione superiore. Regione del Caucaso settentrionale. Scienze Naturali, 2013]

N. 2 [Diagnostica di laboratorio Europa orientale, 2012]

N. 3 [Ricetta, 2013]

N. 2 [Problemi di dietetica infantile, 2014]

N. 1 [Problemi di pediatria pratica, 2007]

N. 4 [Morfologia, 2010]

N. 2 [Medicina clinica, 2012]

N. 5 [Medicina clinica, 2014]

N. 4 [Genetica molecolare, microbiologia e virologia, 2013]

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