Principi di trattamento farmacologico di varie forme di cardiopatia ischemica. Cardiopatia ischemica cronica: novità terapeutiche. Trattamento dell'angina vasospastica

La cardiopatia ischemica (coronarica) (CHD), che si sviluppa a causa dell'aterosclerosi delle arterie coronarie, è la principale causa di disabilità e mortalità nella popolazione attiva in tutto il mondo. In Russia, la prevalenza delle malattie cardiovascolari e della malattia coronarica è in crescita e, in termini di mortalità dovuta ad esse, il nostro Paese è uno dei primi posti al mondo, il che richiede l'uso di metodi moderni ed efficaci per il loro trattamento e prevenzione mediante medici. Nella popolazione russa rimane elevata la prevalenza dei principali fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica, tra cui il fumo, l'ipertensione arteriosa e l'ipercolesterolemia sono i più importanti.

L'aterosclerosi è la causa principale dello sviluppo della malattia coronarica. Procede di nascosto per molto tempo fino a portare a complicazioni come infarto miocardico, ictus cerebrale, morte improvvisa, o alla comparsa di angina pectoris, insufficienza cerebrovascolare cronica o claudicatio intermittente. L'aterosclerosi porta alla graduale stenosi locale delle arterie coronarie, cerebrali e di altre arterie a causa della formazione e della crescita di placche aterosclerotiche in esse. Inoltre, fattori come disfunzione endoteliale, spasmi regionali, compromissione della microcircolazione, nonché la presenza di un processo infiammatorio primario nella parete vascolare come possibile fattore formazione di trombosi. Uno squilibrio degli stimoli vasodilatatori e vasocostrittori può modificare anche significativamente lo stato del tono delle arterie coronarie, creando una stenosi dinamica aggiuntiva a quella fissa già esistente.

Sviluppo angina stabile può essere prevedibile, ad esempio, in presenza di fattori che provocano un aumento della richiesta di ossigeno del miocardio, come stress fisico o emotivo (stress).

I pazienti con angina pectoris, compresi quelli che hanno già subito un infarto miocardico, costituiscono il gruppo più numeroso di pazienti con malattia coronarica. Ciò spiega l'interesse dei medici praticanti per le questioni relative alla corretta gestione dei pazienti con angina pectoris e alla scelta dei metodi di trattamento ottimali.

Forme cliniche di IHD. L'IHD si manifesta in molti modi forme cliniche: angina cronica stabile, angina instabile (progressiva), cardiopatia ischemica asintomatica, angina vasospastica, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca, morte improvvisa. L'ischemia miocardica transitoria, solitamente derivante dal restringimento delle arterie coronarie e dall'aumento della richiesta di ossigeno, è il principale meccanismo per lo sviluppo dell'angina stabile.

L'angina cronica stabile viene solitamente divisa in 4 classi funzionali a seconda della gravità dei sintomi (classificazione canadese).

Gli obiettivi principali del trattamento sono migliorare la qualità della vita del paziente riducendo la frequenza degli attacchi di angina, prevenendo l'infarto miocardico acuto e migliorando la sopravvivenza. Il trattamento antianginoso è considerato efficace in caso di eliminazione completa o quasi completa degli attacchi di angina e di ritorno del paziente alle normali attività (angina pectoris non superiore a I classe funzionale, quando gli attacchi di dolore si verificano solo sotto carichi significativi) e con effetti collaterali minimi della terapia.

Nel trattamento della cardiopatia ischemica cronica vengono utilizzati 3 gruppi principali di farmaci: β-bloccanti, calcio-antagonisti, nitrati organici, che riducono significativamente il numero di attacchi di angina, riducono la necessità di nitroglicerina, aumentano la tolleranza all'esercizio e migliorano la qualità dell'attività fisica. vita dei pazienti.

Tuttavia, i medici sono ancora riluttanti a prescrivere nuovi farmaci efficaci in dosi sufficienti. Inoltre, se esiste un'ampia selezione di moderni farmaci antianginosi e anti-ischemici, dovrebbero essere esclusi quelli obsoleti e insufficientemente efficaci. Una conversazione franca con il paziente, una spiegazione della causa della malattia e delle sue complicanze e la necessità di ulteriori metodi di ricerca non invasivi e invasivi aiutano a scegliere il giusto metodo di trattamento.

Secondo i risultati dell'indagine ATP (Angina Treatment Patterns), in Russia, quando si scelgono farmaci antianginosi con meccanismo d'azione emodinamico in monoterapia, viene data preferenza ai nitrati (11,9%), quindi ai beta-bloccanti (7,8%) e calcioantagonisti (2,7%).

I β-bloccanti sono i farmaci di prima scelta per il trattamento dei pazienti affetti da angina pectoris, soprattutto nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico, poiché determinano una riduzione della mortalità e dell'incidenza di recidive di infarto. I farmaci di questo gruppo sono utilizzati nel trattamento di pazienti con malattia coronarica da oltre 40 anni.

I β-bloccanti causano un effetto antianginoso riducendo la richiesta di ossigeno del miocardio (a causa della diminuzione della frequenza cardiaca, dell'abbassamento della pressione sanguigna e della contrattilità miocardica), aumentando l'apporto di ossigeno al miocardio (a causa dell'aumento del flusso sanguigno collaterale, della sua ridistribuzione a favore del strati ischemici del miocardio-subendocardio), effetti antiaritmici e antiaggreganti, riducendo l'accumulo di calcio nei cardiomiociti ischemici.

Indicazioni all'uso dei β-bloccanti sono la presenza di angina, angina con concomitante ipertensione arteriosa, concomitante insufficienza cardiaca, ischemia miocardica “silente”, ischemia miocardica con concomitanti disturbi del ritmo. In assenza di controindicazioni dirette, i β-bloccanti vengono prescritti a tutti i pazienti con malattia coronarica, soprattutto dopo infarto del miocardio. L’obiettivo della terapia è migliorare la prognosi a lungo termine di un paziente con malattia coronarica.

Tra i β-bloccanti, propranololo (80-320 mg/die), atenololo (25-100 mg/die), metoprololo (50-200 mg/die), carvedilolo (25-50 mg/die), bisoprololo (5 - 20 mg/die). mg/die), nebivololo (5 mg/die). I farmaci con cardioselettività (atenololo, metoprololo, betaxololo) hanno un effetto prevalentemente bloccante sui recettori β1-adrenergici.

Uno dei più utilizzati farmaci cardioselettiviè atenololo (tenormin). La dose iniziale è di 50 mg al giorno. In futuro potrà essere aumentata a 200 mg/giorno. Il farmaco viene prescritto una volta al mattino. In caso di grave insufficienza renale dose giornaliera dovrebbe essere ridotto.

Un altro β-bloccante cardioselettivo è il metoprololo (Betaloc). La sua dose giornaliera è in media di 100-300 mg, il farmaco viene prescritto in 2 dosi, poiché l'effetto β-bloccante può essere osservato fino a 12 ore.Attualmente sono diventati molto diffusi i preparati di metoprololo a lunga durata d'azione: betaloc ZOK, metocard, la durata dell'effetto raggiunge le 24 ore.

Il bisoprololo (Concor), rispetto ad atenololo e metoprololo, ha una cardioselettività più pronunciata (a dosi terapeutiche blocca solo i recettori β 1 -adrenergici) e una durata d'azione più lunga. Viene utilizzato una volta al giorno alla dose di 2,5-20 mg.

Carvedilolo (Dilatrend) ha un effetto combinato non selettivo β-, α 1-bloccante e antiossidante. Il farmaco blocca sia i recettori β 1 che quelli β 2 adrenergici, senza avere una propria attività simpaticomimetica. A causa del blocco dei recettori α 1 -adrenergici situati nelle cellule muscolari lisce della parete vascolare, il carvedilolo provoca una pronunciata vasodilatazione. Combina quindi l’attività bloccante β-adrenergica e l’attività vasodilatatrice, che è principalmente responsabile del suo effetto antianginoso e anti-ischemico, che persiste con l’uso a lungo termine. Ha anche il carvedilolo effetto ipotensivo e sopprime la proliferazione delle cellule muscolari lisce, che svolgono un ruolo proaterogenico. Il farmaco è in grado di ridurre la viscosità del plasma sanguigno, l'aggregazione degli eritrociti e delle piastrine. Nei pazienti con funzionalità ventricolare sinistra (LV) compromessa o insufficienza circolatoria, il carvedilolo ha un effetto benefico sui parametri emodinamici (riduce il pre e il postcarico), aumenta la frazione di eiezione e riduce le dimensioni del ventricolo sinistro. Pertanto, la somministrazione di carvedilolo è indicata principalmente per i pazienti con malattia coronarica che hanno subito un infarto miocardico, con insufficienza cardiaca, poiché in questo gruppo di pazienti è stata dimostrata la sua capacità di migliorare significativamente la prognosi della malattia e aumentare l'aspettativa di vita. Confrontando carvedilolo (dose media giornaliera 20,5 mg) e atenololo (dose media giornaliera 25,9 mg), entrambi i farmaci, somministrati due volte al giorno, si sono dimostrati ugualmente efficaci nel trattamento di pazienti con angina pectoris stabile. Una delle linee guida per l'adeguatezza della dose di beta-bloccanti utilizzata è la diminuzione della frequenza cardiaca a riposo a 55-60 battiti/min. In alcuni casi, nei pazienti con angina grave, la frequenza cardiaca a riposo può essere ridotta a meno di 50 battiti/min.

Il nebivololo (nebilet) è un nuovo β1-bloccante selettivo che stimola anche la sintesi dell'ossido nitrico (NO). Il farmaco provoca lo scarico emodinamico del cuore: riduce la pressione sanguigna, pre e postcarico, aumenta gittata cardiaca, aumenta il flusso sanguigno periferico. Il nebivololo è un b-bloccante con proprietà uniche, che risiedono nella capacità del farmaco di partecipare al processo di sintesi del fattore rilassante (NO) da parte delle cellule endoteliali. Questa proprietà conferisce al farmaco un ulteriore effetto vasodilatatore. Il farmaco viene utilizzato principalmente nei pazienti con ipertensione arteriosa con attacchi di angina pectoris.

Celiprololo (200-600 mg/die) - un β-bloccante di terza generazione - differisce dagli altri β-bloccanti per la sua elevata selettività, stimolazione moderata dei recettori β 2 -adrenergici, effetto vasodilatatore diretto sui vasi sanguigni, modulazione del rilascio di ossido nitrico dalle cellule endoteliali e assenza di effetti metabolici avversi. Il farmaco è raccomandato per i pazienti con malattia coronarica con malattie polmonari croniche ostruttive, dislipidemia, diabete mellito, malattie vascolari periferiche causate dal fumo di tabacco. Celiprololo (200-600 mg/die), atenololo (50-100 mg/die), propranololo (80-320 mg/die) hanno un'efficacia antianginosa comparabile e aumentano ugualmente la tolleranza all'esercizio fisico nei pazienti con angina pectoris stabile.

I β-bloccanti dovrebbero essere preferiti nella prescrizione a pazienti con malattia coronarica se esiste una chiara connessione tra attività fisica e lo sviluppo di un attacco di angina pectoris, con concomitante ipertensione arteriosa; la presenza di disturbi del ritmo (aritmia sopraventricolare o ventricolare), precedente infarto miocardico, grave ansia. La maggior parte degli effetti avversi dei β-bloccanti sono dovuti al blocco dei recettori β2. La necessità di monitorare la prescrizione dei β-bloccanti e gli effetti collaterali riscontrati (bradicardia, ipotensione, broncospasmo, aumento dei segni di insufficienza cardiaca, blocco cardiaco, sindrome del seno malato, affaticamento, insonnia) fanno sì che il medico non sempre utilizzi questi farmaci. Principale errori medici Quando si prescrivono β-bloccanti, si prevede l'uso di piccole dosi di farmaci, la loro somministrazione meno frequente del necessario e la sospensione dei farmaci quando la frequenza cardiaca a riposo è inferiore a 60 battiti/min. Bisogna anche tenere presente la possibilità di sviluppare la sindrome da astinenza, e quindi i β-bloccanti devono essere sospesi gradualmente.

Calcio-antagonisti (calcio-antagonisti). Il principale punto di applicazione dei farmaci di questo gruppo a livello cellulare sono i canali lenti del calcio, attraverso i quali gli ioni calcio passano nelle cellule muscolari lisce vasi sanguigni e cuori. In presenza di ioni calcio, actina e miosina interagiscono, garantendo la contrattilità del miocardio e delle cellule muscolari lisce. Inoltre, i canali del calcio sono coinvolti nella generazione dell'attività pacemaker delle cellule del nodo senoatriale e nella conduzione degli impulsi attraverso il nodo atrioventricolare.

È stato stabilito che l'effetto vasodilatatore causato dai calcio-antagonisti avviene non solo attraverso un effetto diretto sulla muscolatura liscia della parete vascolare, ma anche indirettamente, attraverso il potenziamento del rilascio di ossido nitrico dall'endotelio vascolare. Questo fenomeno è stato descritto per la maggior parte delle diidropiridine e dell’isradipina e, in misura minore, per la nifedipina e i farmaci non idropiridinici. Per il trattamento a lungo termine dell'angina da derivati ​​della diidropiridina, si raccomanda di utilizzare solo forme di dosaggio prolungate o generazioni di calcio antagonisti a lunga durata d'azione. I bloccanti dei canali del calcio sono potenti vasodilatatori; riducono la richiesta di ossigeno del miocardio e dilatano le arterie coronarie. I farmaci possono essere utilizzati per l'angina vasospastica e le concomitanti malattie polmonari ostruttive. Ulteriori indicazioni per la prescrizione dei calcioantagonisti sono la sindrome di Raynaud, nonché (per le fenilalchilammine - verapamil e benzodiazepine - diltiazem) fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, cardiomiopatia ipertrofica. Tra i calcioantagonisti utilizzati nel trattamento della malattia coronarica: nifedipina ad azione immediata 30-60 mg/die (10-20 mg 3 volte) o ad azione prolungata (30-180 mg una volta); verapamil azione immediata (80-160 mg 3 volte al giorno); o azione prolungata (120-480 mg una volta); diltiazem a rilascio immediato (30-60 mg 4 volte al giorno) o ad azione prolungata (120-300 mg/die una volta); farmaci ad azione prolungata amlodipina (5-10 mg/die una volta), lacidipina (2-4 mg/die).

L'attivazione del sistema simpatico-surrenale da parte delle diidropiridine (nifedipina, amlodipina) è attualmente considerata un fenomeno indesiderato ed è considerata la ragione principale di un leggero aumento della mortalità nei pazienti con malattia coronarica quando assumono diidropiridine a breve durata d'azione per angina instabile, infarto miocardico acuto e, apparentemente, con l'uso a lungo termine in pazienti con angina pectoris stabile. A questo proposito, attualmente si consiglia di utilizzare forme ritardate e prolungate di diidropiridine. Differenze fondamentali nella natura dell'azione farmacodinamica con i farmaci recitazione breve non hanno. A causa dell'assorbimento graduale, sono privi di una serie di effetti collaterali associati all'attivazione simpatica, così caratteristici delle diidropiridine a breve durata d'azione.

Negli ultimi anni sono emersi dati che indicano la possibilità di rallentare il danno alla parete vascolare con l’ausilio dei calcioantagonisti, soprattutto in fasi iniziali sviluppo di aterosclerosi.

L'amlodipina (Norvasc, Amlovas, Nordipine) è un calcioantagonista di terza generazione del gruppo delle diidropiridine. L'amlodipina dilata i vasi sanguigni periferici e riduce il postcarico cardiaco. Poiché il farmaco non provoca tachicardia riflessa (poiché il sistema simpatico-surrenale non è attivato), il consumo di energia e la richiesta di ossigeno da parte del miocardio sono ridotti. Il farmaco dilata le arterie coronarie e aumenta l'apporto di ossigeno al miocardio. Effetto antianginoso (riduzione della frequenza e della durata degli attacchi di angina, fabbisogno giornaliero di nitroglicerina), aumento della tolleranza all'attività fisica, miglioramento della funzione cardiaca sistolica e diastolica in assenza di un effetto deprimente sul seno e sul nodo atrioventricolare e su altri elementi del sistema di conduzione del cuore mettono il farmaco in uno dei primi posti nel trattamento dell'angina pectoris.

La lacidipina, un farmaco di terza generazione della classe dei calcio antagonisti, presenta un'elevata lipofilia, interazione con la membrana cellulare e indipendenza degli effetti sui tessuti dalla sua concentrazione. Questi fattori stanno guidando il meccanismo dell’azione antiaterosclerotica. La lacidipina ha un effetto positivo sull'endotelio, inibisce la formazione di molecole di adesione, la proliferazione delle cellule muscolari lisce e l'aggregazione piastrinica. Inoltre, il farmaco è in grado di inibire la perossidazione delle lipoproteine ​​a bassa densità, ovvero può influenzare uno dei fasi iniziali formazione di placche.

Lo Studio Europeo Lacidipina sull’Aterosclerosi (ELSA) ha confrontato lo spessore “intima-media” arteria carotidea in 2.334 pazienti con ipertensione arteriosa durante 4 anni di terapia con lacidipina o atenololo. Nei pazienti inclusi nello studio, le arterie carotidi erano inizialmente normali e/o alterate. Il trattamento con lacidipina è stato accompagnato da una diminuzione significativamente più pronunciata dello spessore intima-media, sia a livello della biforcazione che dell'arteria carotide comune, rispetto ad atenololo. Durante il trattamento con lacidipina rispetto ad atenololo, l'aumento del numero di placche aterosclerotiche nei pazienti è stato del 18% in meno e il numero di pazienti in cui il numero delle placche è diminuito è stato del 31% in più.

Pertanto, i calcio-antagonisti, insieme alle pronunciate proprietà antianginose (anti-ischemiche), possono avere un ulteriore effetto antiaterogenico (stabilizzazione della membrana plasmatica, impedendo la penetrazione del colesterolo libero nella parete vascolare), che consente loro di essere prescritti più spesso a pazienti con angina stabile con danno arterioso localizzazione diversa. Attualmente i calcioantagonisti sono considerati farmaci di seconda linea nei pazienti affetti da angina pectoris, dopo i β-bloccanti. In monoterapia possono ottenere lo stesso effetto antianginoso pronunciato dei β-bloccanti. L’indubbio vantaggio dei β-bloccanti rispetto ai calcioantagonisti è la loro capacità di ridurre la mortalità nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico. Lo hanno dimostrato studi sull’uso dei calcioantagonisti dopo infarto miocardico effetto maggiore si ottiene in persone senza grave disfunzione ventricolare sinistra, che soffrono di ipertensione arteriosa o che hanno avuto un infarto miocardico senza onda Q.

Pertanto, l'indubbio vantaggio degli antagonisti del calcio è vasta gamma effetti farmacologici volti ad eliminare le manifestazioni di insufficienza coronarica: antianginoso, ipotensivo, antiaritmico. La terapia con questi farmaci ha anche un effetto benefico sul decorso dell'aterosclerosi.

Nitrati organici. L'effetto antiischemico dei nitrati si basa su un cambiamento significativo dei parametri emodinamici: una diminuzione del pre e postcarico del ventricolo sinistro, una diminuzione della resistenza vascolare, comprese le arterie coronarie, una diminuzione della pressione sanguigna, ecc. Le principali indicazioni per l'assunzione di nitrati sono l'angina pectoris e il riposo nei pazienti con malattia coronarica (anche al fine di prevenirli), attacchi di angina vasospastica, attacchi di angina, accompagnati da manifestazioni di insufficienza ventricolare sinistra.

La nitroglicerina sublinguale (0,3-0,6 mg) o l'aerosol di nitroglicerina (Nitromint 0,4 mg) sono destinati al sollievo degli attacchi acuti di angina a causa della rapida insorgenza d'azione. Se la nitroglicerina è scarsamente tollerata, per alleviare un attacco di angina si può usare la nitrosorbide, la molsidomina o il calcio antagonista nifedipina, masticando o sciogliendo le compresse quando le si assume sotto la lingua.

I nitrati organici (preparati di isosorbide dinitrato o isosorbide-5-mononitrato) vengono utilizzati per prevenire gli attacchi di angina. Questi farmaci forniscono uno scarico emodinamico a lungo termine del cuore, migliorano l'afflusso di sangue alle aree ischemiche e aumentano le prestazioni fisiche. Cercano di prescriverli prima dell'attività fisica che provoca angina. Tra i farmaci di provata efficacia, i più studiati sono cardiquet (20, 40, 60 e 120 mg/die), nitrosorbide (40-80 mg/die), olicard retard (40 mg/die), mono papavero (20-80 mg/die). mg/giorno), mono mac depot (50 e 100 mg/giorno), efox long (50 mg/giorno), mono cinque retard (50 mg/giorno). Per i pazienti con angina pectoris stabile di classe I-II, è possibile la somministrazione intermittente di nitrati prima di situazioni che possono causare un attacco di angina. Per i pazienti con angina pectoris più grave di classe III-IV, i nitrati devono essere prescritti regolarmente; In questi pazienti si dovrebbe cercare di mantenere l’effetto per tutto il giorno. Per l'angina di classe IV (quando gli attacchi di angina possono verificarsi anche di notte), i nitrati devono essere prescritti in modo da garantire l'effetto durante tutto il giorno.

I farmaci simili ai nitrati includono la molsidomina (Corvaton, Sidnopharm, Dilasidom), un farmaco che differisce dai nitrati nella struttura chimica, ma non è diverso da loro nel suo meccanismo d'azione. Il farmaco riduce la tensione della parete vascolare, migliora la circolazione collaterale nel miocardio e ha proprietà antiaggreganti. Dosi comparabili di isosorbide dinitrato e corvatone sono rispettivamente 10 mg e 2 mg. L'effetto di Corvaton appare dopo 15-20 minuti, la durata dell'azione va da 1 a 6 ore (in media 4 ore). Corvaton retard 8 mg viene assunto 1-2 volte al giorno, poiché l'effetto del farmaco dura più di 12 ore.

Lo svantaggio dei nitrati è lo sviluppo di tolleranza nei loro confronti, soprattutto quando uso a lungo termine ed effetti collaterali che ne impediscono l'uso (mal di testa, palpitazioni, vertigini) causati da tachicardia sinusale riflessa. Le forme transdermiche di nitrati sotto forma di unguenti, cerotti e dischi, a causa della difficoltà di dosaggio e dello sviluppo di tolleranza ad essi, non hanno trovato un uso diffuso. Non è inoltre noto se i nitrati migliorino la prognosi di un paziente con angina stabile con l'uso a lungo termine, il che rende discutibile l'opportunità del loro uso in assenza di angina pectoris (ischemia miocardica).

Quando si prescrivono farmaci con meccanismo d'azione emodinamico a pazienti anziani, si devono osservare le seguenti regole: iniziare il trattamento con dosi più basse, monitorare attentamente gli effetti indesiderati e prendere sempre in considerazione la possibilità di cambiare il farmaco se è scarsamente tollerato e non sufficientemente efficace.

Terapia combinata. La terapia combinata con farmaci antianginosi in pazienti con angina stabile di classe III-IV viene effettuata per le seguenti indicazioni: impossibilità di selezionare una monoterapia efficace; la necessità di potenziare l’effetto della monoterapia (ad esempio, durante i periodi di aumento attività fisica paziente); correzione di cambiamenti emodinamici sfavorevoli (ad esempio, tachicardia causata da nitrati o calcio-antagonisti del gruppo diidropiridinico); quando l'angina è associata ad ipertensione arteriosa o disturbi del ritmo cardiaco che non sono compensati in caso di monoterapia; in caso di intolleranza del paziente alle dosi di farmaci generalmente accettate durante la monoterapia, è possibile combinare piccole dosi di farmaci per ottenere l'effetto desiderato.

Il sinergismo dei meccanismi d'azione di varie classi di farmaci antianginosi è la base per valutare le prospettive delle loro combinazioni. Nel trattamento di un paziente con angina stabile, i medici utilizzano spesso varie combinazioni di farmaci antianginosi (β-bloccanti, nitrati, calcio-antagonisti). In assenza di effetto dalla monoterapia, viene spesso prescritta la terapia combinata (nitrati e β-bloccanti; β-bloccanti e calcioantagonisti, ecc.).

I risultati dello studio ATP (revisione del trattamento dell'angina stabile) hanno mostrato che in Russia il 76% dei pazienti riceve una terapia combinata con farmaci emodinamici, mentre in oltre il 40% dei casi - una combinazione di nitrati e beta-bloccanti. Tuttavia, i loro effetti additivi non sono stati confermati in tutti gli studi. Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (1997) indicano che se un farmaco antianginoso è inefficace, è meglio valutare prima l'effetto di un altro e solo successivamente utilizzare una combinazione. I risultati di studi farmacologici controllati non confermano che la terapia di combinazione con un beta-bloccante e un calcio-antagonista sia accompagnata da un effetto additivo e sinergico positivo nella maggior parte dei pazienti con malattia coronarica. La prescrizione di 2 o 3 farmaci in combinazione non è sempre più efficace della terapia con un farmaco alla dose ottimale. Non dobbiamo dimenticare che l'uso di più farmaci aumenta significativamente il rischio di eventi avversi associati ad effetti sull'emodinamica.

L'approccio moderno alla terapia combinata dei pazienti con angina pectoris stabile implica il vantaggio di combinare farmaci antianginosi con effetti multidirezionali: emodinamico e citoprotettivo.

I principali svantaggi della farmacoterapia domestica per l'angina stabile comprendono la scelta spesso errata, secondo i concetti moderni, di un gruppo di farmaci antianginosi (di norma vengono prescritti nitrati (80%)), l'uso frequente di dosaggi clinicamente insignificanti e l'irragionevole prescrizione di terapia combinata con un gran numero di farmaci antianginosi.

Agenti metabolici. La trimetazidina (preduttale) provoca l'inibizione dell'ossidazione degli acidi grassi (bloccando l'enzima 3-chetoacil-coenzima A-tiolasi) e stimola l'ossidazione del piruvato, cioè commuta il metabolismo energetico del miocardio all'utilizzo del glucosio. Il farmaco protegge le cellule del miocardio dagli effetti avversi dell'ischemia, riducendo l'acidosi intracellulare, i disordini metabolici e i danni alle membrane cellulari. Una singola dose di trimetazidina non è in grado di alleviare o prevenire un attacco di angina. I suoi effetti si osservano principalmente durante la terapia di combinazione con altri farmaci antianginosi o durante un ciclo di trattamento. Preductal è efficace e ben tollerato, soprattutto nei gruppi ad alto rischio di sviluppare complicanze coronariche, come i pazienti con diabete mellito, gli anziani e quelli con disfunzione ventricolare sinistra.

La combinazione di preduttale con propranololo si è rivelata significativamente più efficace della combinazione di questo β-bloccante con nitrato. La trimetazidina (preduttale 60 mg/die), la preduttale MB (70 mg/die) hanno un effetto anti-ischemico, ma più spesso vengono utilizzate in combinazione con farmaci antianginosi emodinamici di base.

In Russia è stato condotto uno studio multicentrico, in cieco, randomizzato, controllato con placebo, a gruppi paralleli, TAST (Trimetazidin in Patients with Angina in Combination Therapy), che ha incluso 177 pazienti affetti da angina di classe II-III, parzialmente risolti da nitrati e β-bloccanti, per valutare l'efficacia del preduttale in terapia di associazione con nitrati o β-bloccanti. La valutazione dell'efficacia del trattamento è stata effettuata secondo i seguenti criteri: tempo fino all'insorgenza della depressione del segmento ST di 1 mm durante le prove da sforzo, tempo di insorgenza dell'angina pectoris, aumento della durata dello stress test. Si è scoperto che il preduttale ha aumentato significativamente questi indicatori. Esistono numerose situazioni cliniche in cui la trimetazidina sembra essere il farmaco di scelta nei pazienti anziani con insufficienza circolatoria genesi ischemica, sindrome del seno malato, con intolleranza ai farmaci antianginosi delle classi principali, nonché con restrizioni o controindicazioni al loro uso.

Tra i farmaci con proprietà antianginose figurano l'amiodarone e altri farmaci “metabolici” (ranolazina, L-arginina), nonché gli ACE inibitori, inibitori selettivi della frequenza cardiaca (ivabradina, procolaran). Sono utilizzati principalmente come terapia adiuvante, prescritto in aggiunta ai principali farmaci antianginosi.

Il problema del trattamento farmacologico dei pazienti con malattia coronarica è l’insufficiente aderenza dei pazienti alla terapia scelta e la loro insufficiente disponibilità a modificare in modo coerente il proprio stile di vita. Durante il trattamento farmacologico è necessario un contatto regolare e corretto tra il medico e il paziente, informando il paziente sulla natura della malattia e sui benefici dei farmaci prescritti per migliorare la prognosi. Quando si cerca di influenzare la prognosi della vita di un paziente con l'aiuto della terapia farmacologica, il medico deve essere sicuro che i farmaci che prescrive siano effettivamente assunti dal paziente, nelle dosi appropriate e secondo il regime terapeutico raccomandato.

Chirurgia. Se la terapia farmacologica è inefficace, vengono utilizzati metodi di trattamento chirurgico (procedure di rivascolarizzazione del miocardio), che comprendono: angioplastica coronarica transluminale percutanea, impianto di stent coronarici, intervento di bypass dell'arteria coronaria. Nei pazienti con malattia coronarica, è importante determinare mediante indicatori clinici e strumentali rischio individuale, che dipende dal corrispondente fase clinica malattia e cura. Pertanto, la massima efficacia dell'intervento di bypass coronarico è stata osservata nei pazienti con il più alto rischio preoperatorio di sviluppare complicanze cardiovascolari (con angina grave e ischemia, lesioni estese delle arterie coronarie, compromissione della funzione ventricolare sinistra). Con un basso rischio di sviluppare complicanze della malattia coronarica (danno a un'arteria, assenza o lieve ischemia, funzione normale LV) la rivascolarizzazione chirurgica solitamente non è indicata finché non è stato accertato il fallimento della terapia medica o dell'angioplastica coronarica. Quando si decide se utilizzare l'angioplastica coronarica o l'intervento di bypass coronarico per trattare pazienti con danni a più arterie coronarie, la scelta del metodo dipende dalle caratteristiche anatomiche letto coronarico, funzione ventricolare sinistra, necessità di ottenere una rivascolarizzazione miocardica completa e preferenze del paziente.

Pertanto, con i metodi di lotta alle malattie cardiovascolari esistenti oggi (Tabella), è importante che il medico sia a conoscenza degli ultimi progressi della medicina e faccia la giusta scelta del metodo di trattamento.

Per domande sulla letteratura, si prega di contattare l'editore.

D. M. Aronov, Dottore in Scienze Mediche, prof V. P. Lupanov, Dottore in Scienze Mediche, Centro statale di ricerca scientifica per la medicina preventiva del Ministero della Salute della Federazione Russa, Istituto di Cardiologia Clinica dal nome. A. L. Myasnikov Complesso russo di ricerca e produzione cardiologica del Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca

Il trattamento della malattia coronarica prevede il lavoro congiunto del cardiologo e del paziente in più direzioni contemporaneamente. Prima di tutto, devi occuparti di cambiare il tuo stile di vita. Inoltre, viene prescritto un trattamento farmacologico e, se necessario, vengono utilizzati metodi di trattamento chirurgico.

I cambiamenti dello stile di vita e la neutralizzazione dei fattori di rischio comprendono la cessazione obbligatoria del fumo, la correzione dei livelli di colesterolo (attraverso la dieta o i farmaci) e la perdita di peso. Per i pazienti con malattia coronarica si consiglia la cosiddetta "dieta mediterranea", che comprende verdure, frutta, pollame leggero, pesce e piatti di frutti di mare.

Un aspetto molto importante del trattamento non farmacologico dell'IHD è la lotta contro in modo sedentario vita aumentando l’attività fisica del paziente. Certamente, una condizione indispensabile Per trattamento di successo L'IHD lo è pretrattamento da ipertensione o diabete mellito, se lo sviluppo della cardiopatia ischemica si verifica sullo sfondo di queste malattie.

Gli obiettivi del trattamento della malattia coronarica sono definiti come il miglioramento della qualità della vita del paziente, cioè la riduzione della gravità dei sintomi, la prevenzione dello sviluppo di forme di malattia coronarica come l'infarto del miocardio, l'angina instabile, la morte cardiaca improvvisa, nonché come aumento dell’aspettativa di vita del paziente. Il sollievo iniziale di un attacco di angina viene effettuato con l'aiuto della nitroglicerina, che ha un effetto vasodilatatore. Il resto del trattamento farmacologico per la malattia coronarica è prescritto solo da un cardiologo, in base al quadro oggettivo della malattia. Tra i farmaci utilizzati nel trattamento della malattia coronarica si possono evidenziare i farmaci che aiutano a ridurre la richiesta di ossigeno del miocardio, ad aumentare il volume del letto coronarico, ecc. Tuttavia, il compito principale nel trattamento della malattia coronarica - liberare i vasi bloccati - non è praticamente risolto con l'aiuto dei farmaci (in particolare, le placche sclerotiche non vengono praticamente distrutte dai farmaci). I casi gravi richiederanno un intervento chirurgico.

L'aspirina è considerata da molti anni un classico rimedio per la cura della malattia coronarica; molti cardiologi ne consigliano addirittura l'uso profilattico in piccole quantità (mezza/un quarto compressa al giorno).

Il livello moderno della cardiologia dispone di un arsenale diversificato di farmaci volti a trattare varie forme di malattia coronarica. Tuttavia, eventuali farmaci possono essere prescritti solo da un cardiologo e possono essere utilizzati solo sotto la supervisione di un medico.

Con più casi gravi I metodi di trattamento chirurgico sono utilizzati per la cardiopatia ischemica. Abbastanza buoni risultati mostra l'intervento di bypass coronarico, quando un'arteria bloccata da una placca o da un trombo viene sostituita da un “vaso artificiale” che riprende il flusso sanguigno. Questi interventi vengono quasi sempre eseguiti su un cuore non funzionante con circolazione artificiale; dopo l'intervento di bypass il paziente deve riprendersi a lungo da un esteso trauma chirurgico. Il metodo di bypass ha molte controindicazioni, soprattutto nei pazienti con organismo indebolito, ma se l'operazione ha successo, i risultati sono generalmente buoni.

La chirurgia endovascolare (chirurgia a raggi X) è attualmente considerata il metodo più promettente per il trattamento della malattia coronarica. Il termine “endovascolare” si traduce come “all’interno del vaso”. Questo settore relativamente giovane della medicina ha già conquistato una posizione di rilievo nel trattamento della malattia coronarica. Tutti gli interventi vengono eseguiti senza incisioni, attraverso punture nella pelle, sotto osservazione radiografica; per l'intervento è sufficiente l'anestesia locale. Tutte queste caratteristiche sono più importanti per quei pazienti per i quali, a causa di malattie concomitanti, o per un indebolimento generale dell'organismo, i metodi tradizionali Intervento chirurgico. Tra le metodiche di chirurgia endovascolare per la malattia coronarica, vengono spesso utilizzate l'angioplastica con palloncino e lo stent, che consentono di ripristinare la pervietà delle arterie colpite da ischemia. Quando si utilizza l'angioplastica con palloncino, un palloncino speciale viene inserito nel vaso, quindi viene gonfiato e “spinto” lateralmente placche aterosclerotiche o coaguli di sangue. Successivamente, nell'arteria viene inserito un cosiddetto stent: un telaio tubolare in rete realizzato in acciaio inossidabile “medico” o leghe di metalli biologicamente inerti, in grado di espandersi autonomamente e mantenere la forma data alla nave.

Il trattamento della malattia coronarica dipende principalmente dalla forma clinica. Ad esempio, sebbene vengano utilizzati alcuni principi generali di trattamento per l'angina e l'infarto del miocardio, le tattiche di trattamento, la selezione dei regimi di attività e i farmaci specifici possono differire radicalmente. Tuttavia, è possibile identificare alcune aree generali importanti per tutte le forme di IHD.

• 1. Limitare l'attività fisica. Durante l’attività fisica, il carico sul miocardio aumenta e, di conseguenza, il bisogno del miocardio di ossigeno e nutrienti OH. Se l'afflusso di sangue al miocardio viene interrotto, questo bisogno non viene soddisfatto, il che porta effettivamente a manifestazioni di malattia coronarica. Pertanto, la componente più importante del trattamento di qualsiasi forma di malattia coronarica è limitare l'attività fisica e aumentarla gradualmente durante la riabilitazione.
• 2. Dieta. In caso di malattia coronarica, per ridurre il carico sul miocardio, l'assunzione di acqua e cloruro di sodio (sale da cucina) è limitata nella dieta. Inoltre, data l’importanza dell’aterosclerosi nella patogenesi della malattia coronarica, viene prestata molta attenzione a limitare gli alimenti che contribuiscono alla progressione dell’aterosclerosi. Una componente importante del trattamento della malattia coronarica è la lotta contro l’obesità come fattore di rischio.

È necessario limitare, o se possibile rifiutare, i seguenti gruppi prodotti.

• Grassi animali (strutto, burro, carni grasse)
• · Cibi fritti e affumicati.
• Prodotti contenenti un gran numero di sale (cavolo salato, pesce salato, ecc.)
• · Limitare l'assunzione di cibi ad alto contenuto calorico, in particolare di carboidrati ad assorbimento rapido. (cioccolato, caramelle, torte, pasticceria).

Per correggere il peso corporeo, è particolarmente importante monitorare il rapporto tra l’energia proveniente dal cibo consumato e il dispendio energetico derivante dalle attività dell’organismo. Per una perdita di peso sostenibile, il deficit deve essere di almeno 300 kilocalorie al giorno. La persona media non è occupata lavoro fisico spende 2000-2500 kilocalorie al giorno.

3. Farmacoterapia della cardiopatia ischemica. Esistono numerosi gruppi di farmaci che possono essere indicati per l'uso in una forma o nell'altra della malattia coronarica. Negli USA esiste una formula per il trattamento della malattia coronarica: “A-B-C”. Prevede l'uso di una triade di farmaci, vale a dire agenti antipiastrinici, beta-bloccanti e farmaci ipocolesterolemizzanti.

Inoltre, in presenza di ipertensione concomitante, è necessario garantire il raggiungimento dei livelli pressori target.

• - Agenti antipiastrinici (A). Gli agenti antipiastrinici prevengono l'aggregazione delle piastrine e dei globuli rossi, riducono la loro capacità di incollarsi e aderire all'endotelio vascolare. Gli agenti antipiastrinici facilitano la deformazione dei globuli rossi durante il passaggio attraverso i capillari e migliorano la fluidità del sangue.
• · Aspirina - assunta una volta al giorno alla dose di 100 mg; se si sospetta un infarto del miocardio, una singola dose può arrivare a 500 mg.
• · Clopidogrel - da assumere una volta al giorno, 1 compressa da 75 mg. È necessario assumerlo per 9 mesi dopo interventi endovascolari e CABG.
• - β-bloccanti (B). A causa del loro effetto sui β-arenorecettori, i bloccanti adrenergici riducono la frequenza cardiaca e, di conseguenza, il consumo di ossigeno da parte del miocardio. Studi randomizzati indipendenti confermano un aumento dell’aspettativa di vita durante l’assunzione di beta-bloccanti e una diminuzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari, compresi quelli ricorrenti. Attualmente non è consigliabile l'uso del farmaco atenololo poiché, secondo studi randomizzati, non migliora la prognosi. I β-bloccanti sono controindicati in caso di concomitante patologia polmonare, asma bronchiale, BPCO. Di seguito sono riportati i beta-bloccanti più popolari con comprovate proprietà di miglioramento della prognosi della malattia coronarica.
• · Metoprololo (Betalok Zok, Betalok, Egilok, Metocard, Vasocardin);
• · bisoprololo (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);
• Carvedilolo (Dilatrend, Talliton, Coriol).
• - Statine e Fibrati (C). I farmaci per abbassare il colesterolo vengono utilizzati per ridurre il tasso di sviluppo delle placche aterosclerotiche esistenti e prevenire la formazione di nuove. È stato dimostrato un effetto positivo sull’aspettativa di vita e questi farmaci riducono anche la frequenza e la gravità degli eventi cardiovascolari. Il livello target di colesterolo nei pazienti con malattia coronarica dovrebbe essere inferiore a quello delle persone senza malattia coronarica e pari a 4,5 mmol/l. Il livello target di LDL nei pazienti con malattia coronarica è 2,5 mmol/l.
• · lovastatina;
• · simvastatina;
• · atorvastatina;
• Rosuvastatina (l'unico farmaco che riduce significativamente la dimensione della placca aterosclerotica);

Fibrati. Appartengono ad una classe di farmaci che aumentano la frazione antiaterogenica delle HDL, con una diminuzione in cui aumenta il tasso di mortalità per malattia coronarica. Utilizzate per trattare le dislipidemia IIa, IIb, III, IV, V. Differiscono dalle statine in quanto riducono principalmente i trigliceridi (VLDL) e possono aumentare la frazione HDL. Le statine riducono principalmente le LDL e non hanno un effetto significativo su VLDL e HDL. Pertanto, per trattare nel modo più efficace le complicanze macrovascolari è necessaria una combinazione di statine e fibrati. Con l'uso del fenofibrato la mortalità per malattia coronarica si riduce del 25%. Dei fibrati, solo il fenofibrato è combinato in modo sicuro con qualsiasi classe di statine (FDA).

fenofibrato

Altre classi: acidi grassi polinsaturi omega-3 (Omacor). In caso di cardiopatia ischemica, vengono utilizzati per ripristinare lo strato fosfolipidico della membrana dei cardiomiociti. Ripristinando la struttura della membrana dei cardiomiociti, Omacor ripristina le funzioni di base (vitali) delle cellule cardiache: conduttività e contrattilità, che erano compromesse a causa dell'ischemia miocardica.

Nitrati. Ci sono nitrati per iniezione.

I farmaci di questo gruppo sono derivati ​​del glicerolo, dei trigliceridi, dei digliceridi e dei monogliceridi. Il meccanismo d'azione è l'influenza del gruppo nitro (NO) sull'attività contrattile della muscolatura liscia vascolare. I nitrati agiscono prevalentemente sulla parete venosa, riducendo il precarico sul miocardio (dilatando i vasi del letto venoso e depositando sangue). Un effetto collaterale dei nitrati è la diminuzione della pressione sanguigna e il mal di testa. L'uso dei nitrati non è raccomandato se la pressione sanguigna è inferiore a 100/60 mmHg. Arte. Inoltre, è ormai noto con certezza che l'assunzione di nitrati non migliora la prognosi dei pazienti con malattia coronarica, cioè non porta ad un aumento della sopravvivenza, e sono attualmente utilizzati come farmaco per alleviare i sintomi dell'angina pectoris . Per via endovenosa somministrazione a goccia nitroglicerina, consente di combattere efficacemente i sintomi dell'angina pectoris, principalmente sullo sfondo di valori di pressione alta.

I nitrati esistono sia in forma iniettabile che in compresse.

• · nitroglicerina;
• isosorbide mononitrato.

Anticoagulanti. Gli anticoagulanti inibiscono la comparsa dei filamenti di fibrina, prevengono la formazione di coaguli di sangue, aiutano a fermare la crescita dei coaguli di sangue esistenti e migliorano l'effetto degli enzimi endogeni che distruggono la fibrina sui coaguli di sangue.

· Eparina (il meccanismo d'azione è dovuto alla sua capacità di legarsi specificamente all'antitrombina III, che aumenta notevolmente l'effetto inibitorio di quest'ultima nei confronti della trombina. Di conseguenza, il sangue coagula più lentamente).

L'eparina viene iniettata sotto la pelle dell'addome o utilizzando una pompa per infusione per via endovenosa. L'infarto del miocardio è un'indicazione per la profilassi con eparina dei coaguli di sangue; l'eparina viene prescritta alla dose di 12.500 UI, iniettata sotto la pelle dell'addome ogni giorno per 5-7 giorni. In terapia intensiva, l'eparina viene somministrata al paziente utilizzando una pompa per infusione. Il criterio strumentale per la prescrizione dell'eparina è la presenza di depressione Segmento ST sull'ECG, che indica processo acuto. Questo segno è importante in termini di diagnosi differenziale, ad esempio, nei casi in cui il paziente presenta segni ECG di precedenti attacchi cardiaci.

Diuretici. I diuretici sono progettati per ridurre il carico sul miocardio riducendo il volume del sangue circolante a causa della rimozione accelerata dei liquidi dal corpo.

Loopback. Il farmaco "Furosemide" in compresse.

I diuretici dell'ansa riducono il riassorbimento di Na +, K +, Cl - nella spessa parte ascendente dell'ansa di Henle, riducendo così il riassorbimento (riassorbimento) dell'acqua. Hanno un effetto rapido abbastanza pronunciato e sono solitamente usati come farmaci di emergenza (per la diuresi forzata).

Il farmaco più comune in questo gruppo è la furosemide (Lasix). Disponibile in forma di iniezione e compressa.

Tiazidici. I diuretici tiazidici sono diuretici risparmiatori di Ca2+. Riducendo il riassorbimento di Na+ e Cl- nel segmento spesso del tratto ascendente dell'ansa di Henle e nella parte iniziale del tubulo distale del nefrone, i farmaci tiazidici riducono il riassorbimento dell'urina. Con l'uso sistematico di farmaci in questo gruppo, si riduce il rischio di complicanze cardiovascolari in presenza di ipertensione concomitante.

• · ipotiazide;
• · indapamide.

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina. Agendo sull'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), questo gruppo di farmaci blocca la formazione di angiotensina II a partire dall'angiotensina I, prevenendo così gli effetti dell'angiotensina II, cioè livellando il vasospasmo. Ciò garantisce il mantenimento dei livelli di pressione sanguigna target. I farmaci di questo gruppo hanno effetti nefro- e cardioprotettivi.

• Enalapril;
• lisinopril;
• captopril

Farmaci antiaritmici. Il farmaco "Amiodarone" è disponibile sotto forma di compresse.

L'amiodarone appartiene al gruppo III farmaci antiaritmici, ha un effetto antiaritmico complesso. Questo farmaco agisce sui canali Na + e K + dei cardiomiociti e blocca anche i recettori beta e beta-adrenergici. Pertanto, l’amiodarone ha effetti antianginosi e antiaritmici. Secondo studi clinici randomizzati, il farmaco aumenta l’aspettativa di vita dei pazienti che lo assumono regolarmente. Quando si assumono compresse di amiodarone, l'effetto clinico si osserva dopo circa 2-3 giorni. L'effetto massimo si ottiene dopo 8-12 settimane. Questo è dovuto a lungo periodo emivita del farmaco (2-3 mesi). A causa di ciò questo farmaco Viene utilizzato per la prevenzione delle aritmie e non è un trattamento di emergenza.

Tenendo conto di queste proprietà del farmaco, si raccomanda il seguente schema di utilizzo. Durante il periodo di saturazione (i primi 7-15 giorni), l’amiodarone viene prescritto alla dose giornaliera di 10 mg/kg di peso del paziente in 2-3 somministrazioni. Con la comparsa di un effetto antiaritmico persistente, confermato dai risultati giornalieri Monitoraggio dell'ECG, la dose viene gradualmente ridotta di 200 mg ogni 5 giorni fino al raggiungimento di una dose di mantenimento di 200 mg al giorno.

Altri gruppi di farmaci.

Etilmetilidrossipiridina

Il farmaco "Mexidol" in compresse. Citoprotettore metabolico, antiossidante-antiipossante, che ha un effetto complesso sui collegamenti chiave nella patogenesi delle malattie cardiovascolari: anti-aterosclerotico, anti-ischemico, protettivo di membrana. Teoricamente, l'etilmetilidrossipiridina succinato ha un effetto positivo significativo, ma attualmente i dati sulla sua efficacia clinica Non esistono studi randomizzati indipendenti controllati con placebo basati su di essi.

• · Messico;
• · coronatore;
• · trimetazidina.
• 4. Uso degli antibiotici nella cardiopatia ischemica. Ci sono risultati di osservazioni cliniche sull'efficacia comparativa di due vari corsi antibiotici e placebo in pazienti ricoverati in ospedale con infarto miocardico acuto o angina instabile. Gli studi hanno dimostrato l’efficacia di numerosi antibiotici nel trattamento della malattia coronarica. L'efficacia di questo tipo di terapia non è patogeneticamente comprovata e questa tecnica non è inclusa negli standard di trattamento per la malattia coronarica.
• 5. Angioplastica coronarica endovascolare. Si sta sviluppando l'uso di interventi endovascolari (transluminali, transluminali) (angioplastica coronarica) per varie forme di malattia coronarica. Tali interventi comprendono l'angioplastica con palloncino e lo stent sotto la guida dell'angiografia coronarica. In questo caso, gli strumenti vengono inseriti attraverso una delle grandi arterie (nella maggior parte dei casi viene utilizzata l'arteria femorale) e la procedura viene eseguita sotto controllo fluoroscopico. In molti casi, tali interventi aiutano a prevenire lo sviluppo o la progressione dell’infarto miocardico ed evitano la chirurgia a cielo aperto.

Quest'area del trattamento della malattia coronarica è trattata in un campo separato della cardiologia: la cardiologia interventistica.

6. Trattamento chirurgico.

Viene eseguito un intervento di bypass aorto-coronarico.

In base a determinati parametri della malattia coronarica, emergono indicazioni per un intervento di bypass coronarico, un'operazione in cui l'afflusso di sangue al miocardio viene migliorato collegando i vasi coronarici al di sotto del sito della lesione con vasi esterni. Il più noto è l'innesto di bypass aortocoronarico (CABG), in cui l'aorta è collegata a segmenti delle arterie coronarie. A questo scopo, gli autotrapianti (di solito la vena grande safena) vengono spesso utilizzati come shunt.

È anche possibile utilizzare la dilatazione dei vasi sanguigni con palloncino. Durante questa operazione il manipolatore viene inserito vasi coronarici attraverso la puntura di un'arteria (solitamente femorale o radiale), e utilizzando un palloncino riempito di mezzo di contrasto, si espande il lume del vaso; l'intervento è, di fatto, un bougienage dei vasi coronarici. Attualmente l’angioplastica “pura” con palloncino senza successivo impianto di stent non viene praticamente utilizzata, a causa della sua scarsa efficacia a lungo termine.

• 7. Altri trattamenti non farmacologici
• - Irudoterapia. L'hirudoterapia è un metodo di trattamento basato sull'utilizzo delle proprietà antipiastriniche della saliva della sanguisuga. Questo metodo è un'alternativa e non è stato testato test clinici per il rispetto dei requisiti della medicina basata sull’evidenza. Attualmente utilizzato relativamente raramente in Russia, non è incluso negli standard di fornitura cure mediche per la cardiopatia ischemica viene utilizzato, di regola, su richiesta dei pazienti. Benefici potenziali questo metodo servono a prevenire la trombosi. Vale la pena notare che, se trattato secondo gli standard approvati, questo compito viene eseguito utilizzando la profilassi con eparina.
• - Metodo della terapia con onde d'urto. L’esposizione a onde d’urto a bassa potenza porta alla rivascolarizzazione del miocardio.

Una sorgente extracorporea di onde acustiche focalizzate consente un'influenza remota sul cuore, provocando “angiogenesi terapeutica” (formazione vascolare) nella zona di ischemia miocardica. L'esposizione ai raggi UVT ha un doppio effetto: a breve e a lungo termine. Innanzitutto, i vasi si dilatano e il flusso sanguigno migliora. Ma la cosa più importante inizia più tardi: nell'area interessata compaiono nuovi vasi che forniscono un miglioramento a lungo termine.

Le onde d'urto a bassa intensità causano uno stress di taglio nella parete vascolare. Questo stimola il rilascio di fattori di crescita vascolare, innescando la crescita di nuovi vasi che alimentano il cuore, migliorando la microcircolazione miocardica e riducendo l'angina. Risultati trattamento simile teoricamente, si tratta di una diminuzione della classe funzionale dell'angina pectoris, di un aumento della tolleranza all'esercizio, di una diminuzione della frequenza degli attacchi e della necessità di farmaci.

Tuttavia, va notato che al momento non esistono adeguati studi randomizzati multicentrici indipendenti che valutino l’efficacia di questa tecnica. Gli studi citati come prova dell'efficacia di questa tecnica vengono solitamente condotti dalle stesse aziende produttrici. Oppure non soddisfano i criteri della medicina basata sull'evidenza.

Questo metodo non è ampiamente utilizzato in Russia a causa della discutibile efficacia, dell’alto costo delle attrezzature e della mancanza di specialisti adeguati. Nel 2008, questo metodo non era incluso nello standard di assistenza medica per la malattia coronarica e queste manipolazioni venivano eseguite su base commerciale contrattuale o, in alcuni casi, nell'ambito di contratti di assicurazione sanitaria volontaria.

- Utilizzo delle cellule staminali. Quando si utilizzano le cellule staminali, coloro che eseguono la procedura si aspettano che le cellule staminali pluripotenti introdotte nel corpo del paziente si differenzino nelle cellule mancanti del miocardio o dell’avventizia vascolare. Va notato che le cellule staminali effettivamente hanno questa capacità, ma al momento non lo sono tecnologie moderne non consente la differenziazione di una cellula pluripotente nel tessuto di cui abbiamo bisogno. È la cellula stessa a scegliere il percorso di differenziazione, e spesso non quello necessario per il trattamento della malattia coronarica.

Questo metodo di trattamento è promettente, ma non è stato ancora testato clinicamente e non soddisfa i criteri della medicina basata sull’evidenza. Ci vogliono anni di ricerca scientifica per ottenere l’effetto che i pazienti si aspettano dall’introduzione delle cellule staminali pluripotenti.

Attualmente questo metodo di trattamento non è utilizzato medicina ufficiale e non è incluso nello standard di cura per l’IHD.

- Terapia quantistica per la cardiopatia ischemica.È una terapia attraverso l'esposizione radiazione laser. L'efficacia di questo metodo non è stata dimostrata e non è stato condotto alcuno studio clinico indipendente.

Secondo la classificazione moderna, la malattia coronarica comprende morte improvvisa, angina pectoris e infarto del miocardio. Ma in questa sezione verrà presa in considerazione solo l'IHD nelle manifestazioni dell'angina. Si tratta di un gruppo di malattie cardiache (in particolare insufficienza ischemica e coronarica) derivanti da un alterato flusso sanguigno al miocardio a causa del restringimento delle arterie coronarie.

Termine "ischemia" deriva da una combinazione delle parole greche lh/yu, che significa "tardare, fermare" e Nta - "sangue". In questa condizione, l’afflusso di sangue a qualsiasi parte del cuore viene interrotto e appare una discrepanza tra il fabbisogno di ossigeno del cuore (miocardio) e il livello del flusso sanguigno cardiaco e dell’ossigeno in ingresso. Questa condizione può essere acuta o cronica, temporanea (reversibile) o irreversibile.

A causa di cambiamenti irreversibili a lungo termine nel miocardio, le cellule cardiache vengono danneggiate e muoiono. L'IHD si manifesta quando il restringimento dei vasi coronarici raggiunge il 50%. Se il restringimento si avvicina al 70-80%, si verificano gravi attacchi di angina. Oltre all'aterosclerosi delle arterie coronarie, nell'insorgenza dell'IHD sono importanti una serie di fattori: le condizioni dei vasi sanguigni e la quantità di sostanze chimiche prodotte dalle pareti interne dei vasi sanguigni.

Aterosclerosiè una malattia cronica che provoca danni alle arterie. Si esprime nel fatto che grassi e sali di calcio si depositano sulla parete interna della nave e si sviluppa la degenerazione del tessuto muscolare nel tessuto connettivo. Di conseguenza, la parete della nave diventa più densa, il suo lume si restringe e il flusso sanguigno viene interrotto. Ciò provoca cambiamenti negativi negli organi, portando a varie malattie. L’aterosclerosi è una delle malattie moderne più comuni. La sua prevalenza è elevata tra i residenti in Europa e Nord America, mentre nei paesi dell'Est, dell'Africa e del Sud America è molto meno comune.

Gli uomini si ammalano più spesso delle donne e in loro l'aterosclerosi si manifesta circa 10 anni prima. Questa differenza è dovuta allo stile di vita, alle caratteristiche genetiche e ai fattori ormonali. Negli ultimi decenni, la mortalità per malattia coronarica causata dall’aterosclerosi è aumentata in modo significativo. L'insorgenza dell'aterosclerosi è causata da una combinazione di molti fattori chiamati fattori di rischio. Questi includono: ipertensione arteriosa, fumo, stress emotivo prolungato e caratteristiche metaboliche del corpo.

Il meccanismo di insorgenza dell'aterosclerosi: il rivestimento interno della nave è danneggiato, le piastrine si precipitano nel sito del danno, si depositano lì, si coprono tessuto connettivo seguita dall'aggiunta di lipidi. Il colesterolo è uno dei numerosi composti simili ai grassi presenti nel sangue e nei tessuti umani. È prodotto dalle cellule del fegato. Il colesterolo esiste nel corpo in diverse forme. Uno di questi sono i composti ad alta densità. Questa parte è molto importante poiché protegge il corpo dall'aterosclerosi, rimuove il colesterolo dai tessuti corporei e dalle pareti delle arterie e lo restituisce al fegato per il riutilizzo o l'eliminazione dal corpo. Un'altra parte del colesterolo sono composti a bassa densità. Svolge un ruolo nella formazione delle placche e nello sviluppo dell'aterosclerosi.

A poco a poco, il processo progredisce, si formano crepe e ulcere sulle placche e sulla loro superficie si formano coaguli di sangue con l'aiuto delle piastrine. Chiudono il lume dell'arteria. Si verifica la trombosi. La complicazione più pericolosa in questo è il distacco di un coagulo di sangue. I fattori che contribuiscono all'insorgenza della malattia coronarica sono più di 30. I principali sono l'aumento della pressione sanguigna, l'aumento dei livelli di colesterolo nel sangue, il fumo, la vita sedentaria, il consumo frequente di alcol, l'ereditarietà (presenza di malattie cardiovascolari nei parenti stretti), appartenenza al genere maschile, processo oggettivo di invecchiamento del corpo, superlavoro, lavoro e riposo irrazionali, cattiva alimentazione, situazioni stressanti.

Lo stress di questi giorni aumenta notevolmente il rischio di malattia coronarica. Sotto stress, il corpo umano produce i cosiddetti ormoni dello stress. In questo processo viene consumata una grande quantità di vitamine e sostanze nutritive. È anche molto importante modificare la composizione del sangue, accelerando la coagulazione del sangue, che porta all'aggregazione piastrinica e, infine, alla formazione di placche e coaguli di sangue.

Manifestazioni cliniche

Angina pectoris- la manifestazione più importante e comune della cardiopatia ischemica. Questa è una malattia comune, il cui sintomo principale è il dolore dietro lo sterno di natura pressante o schiacciante. Il dolore si diffonde, si irradia mano sinistra, spalla, scapola, spesso nel collo e nella mascella inferiore. Un attacco di angina pectoris può manifestarsi sotto forma di disagio al petto: bruciore, pesantezza, pienezza. Un sintomo caratteristico dell'angina è la comparsa di dolore al petto quando il paziente lascia una stanza calda in una fredda. Spesso si osserva un peggioramento nel periodo autunno-invernale, con alterazioni pressione atmosferica. Il dolore si manifesta durante l'attività fisica (nelle fasi iniziali della malattia - la cosiddetta angina pectoris) e scompare con il riposo o dopo l'assunzione di nitroglicerina. Con l'eccitazione, il dolore appare senza connessione con lo stress fisico.

Gli attacchi di dolore possono manifestarsi di notte, dopo aver mangiato, con gonfiore e posizione alta del diaframma. La durata di un attacco di angina è quasi sempre superiore a 1 minuto e inferiore a 15 minuti. La sua durata dipende anche dal comportamento del paziente. Se smetti di fare esercizio e prendi nitroglicerina, l'attacco sarà più breve e meno intenso. Uno dei segni dell'angina è che il dolore aumenta quando il paziente è sdraiato e diminuisce quando il paziente si siede o sta in piedi. Ciò si verifica perché la posizione supina aumenta il flusso di sangue venoso al cuore e il miocardio richiede più ossigeno. La forza dell'attacco varia. In questo momento, il polso è solitamente lento e ritmico, ma a volte può essere accelerato (tachicardia) e la pressione sanguigna può anche aumentare. Gli attacchi possono essere rari (una volta alla settimana o meno), potrebbero non ripresentarsi per diversi mesi o, al contrario, diventare più frequenti e prolungati.

Nella diagnostica IHD Molto importanti sono le domande del paziente, la scoperta delle cause della malattia, l'esame elettrocardiografico, che viene eseguito ripetutamente, i test con attività fisica dosata (veloergometria) e i test antidroga. Uno dei metodi moderni eseguiti negli ospedali cardiologici è l'esame radiografico dei vasi cardiaci, ovvero l'introduzione di una sostanza nel sangue, grazie alla quale è possibile vedere il cuore e i grandi vasi e determinare la natura, la posizione del la lesione e l’entità del processo. Questo metodo è chiamato "angiografia coronarica".

Trattamento

Tradizionale

Trattamento IHD- Questo è un programma completo. Include metodi terapia tradizionale, prescritto da terapisti e cardiologi e metodi di medicina popolare alternativa. Una componente obbligatoria del trattamento è la lotta contro i fattori di rischio. È necessario normalizzare lo stile di vita del paziente, eliminare l'inattività fisica, eliminare le cattive abitudini, aderire a una determinata dieta e cercare di evitare preoccupazioni e sovraccarico emotivo.

Nutrizione medica

L'elenco dei prodotti necessari ai pazienti affetti da questa malattia deve includere uvetta, miele, noci di qualsiasi tipo, zucca cruda, semi di zucca, alghe, ricotta, fragole. piselli, soia, olio e farina di soia, melanzane, limoni e arance con scorza, rosa canina sotto forma di bevanda, uva spina, mirtilli rossi. Il contenuto di proteine, grassi e carboidrati dovrebbe essere in un rapporto di 1:1:4. Se sei in sovrappeso, è importante ridurre il contenuto calorico del tuo cibo. È necessario escludere dalla dieta la carne grassa (soprattutto agnello e maiale), la margarina dura e il burro, sostituendolo con olio vegetale, cioè è necessario ridurre il contenuto di acidi grassi saturi negli alimenti consumati, che sono ricchi nei grassi animali che contribuiscono alla formazione del colesterolo e aumentano la quantità di grassi vegetali. Inoltre, è necessario fornire al corpo una maggiore quantità di vitamine e microelementi.

La terapia farmacologica comprende due gruppi principali di farmaci. Questo è, in primo luogo, la nitroglicerina e i suoi derivati lunga recitazione(alleviano lo spasmo e dilatano i vasi coronarici, facilitando l'arrivo del sangue e dell'ossigeno al cuore). Un altro gruppo sono i farmaci che aiutano a migliorare la composizione del sangue (in in questo caso riducendo la coagulabilità e prevenendo la formazione di coaguli di sangue). Il farmaco più semplice tra questi è l'aspirina (acido acetilsalicilico), prescritto secondo un certo schema. Inoltre, in alcuni casi, si consigliano farmaci che riducono la formazione di colesterolo nel sangue e ne inibiscono l'assorbimento nell'intestino. Vengono utilizzati anche farmaci che accelerano il metabolismo e rimuovono i lipidi dal corpo.

Molto utile è la somministrazione delle vitamine E e P. È più consigliabile associarle all'acido ascorbico. Va ricordato che tutto preparazioni farmacologiche deve essere prescritto da un medico. L'automedicazione con questi farmaci è inaccettabile. Oltre ai rimedi sopra menzionati, l'allenamento fisico è molto importante nel trattamento e nella riabilitazione dei pazienti con malattia coronarica. Alle manifestazioni iniziali della malattia sono indicati la corsa, il nuoto, lo sci, il ciclismo, cioè l'attività fisica ciclica.

Dovrebbero essere eseguiti durante i periodi al di fuori dell’esacerbazione della malattia. Per le forme più gravi di IHD, si raccomanda l'attività fisica sotto forma di complessi di esercizi terapeutici. Il complesso di terapia fisica deve essere selezionato da un medico di fisioterapia in base alle condizioni del paziente. Le lezioni sono richieste da un istruttore di terapia fisica in un metodo di gruppo in un ospedale o in una clinica sotto la supervisione di un medico. È necessario misurare il polso prima, durante e dopo l'esercizio. Di solito, questi complessi includono esercizi nella posizione iniziale di stare in piedi, seduti (per pazienti di età superiore a 50 anni), camminare, esercizi per gli arti superiori e inferiori utilizzando un bastone da ginnastica, esercizi di respirazione e stretching. Gli esercizi vengono eseguiti a un ritmo lento, senza intoppi, con una piccola gamma di movimenti.

Per “scaricare” il lavoro del cuore è necessario utilizzare l'automassaggio degli arti. Questa viene effettuata con lo scopo di facilitare il flusso del sangue dalla periferia al centro. Più tecniche semplici massaggio: accarezzare, sfregare, impastare. Dopo un certo ciclo di fisioterapia in una struttura sanitaria, il paziente può eseguire autonomamente questi esercizi a casa. Quando si trattano pazienti con malattia coronarica, non dobbiamo dimenticare l'uso di fattori fisici (metodi di fisioterapia hardware). Il tipo di trattamento fisioterapico viene selezionato da un fisioterapista.

In assenza di controindicazioni (come angina progressiva, dolore persistente, angina a riposo, aumento della pressione sanguigna, presenza di aritmie), vengono utilizzate sedute di balneoterapia: bagni terapeutici con anidride carbonica, radon, cloruro e iodio-bromo. Nei pazienti con angina più grave, questi effetti vengono usati con parsimonia, sotto forma di bagni a quattro camere. L'elettrosonno, il collare galvanico, l'elettroforesi di antidolorifici e sedativi danno un buon effetto calmante.

In assenza di controindicazioni è possibile utilizzare combinazioni bagni medicinali e fisioterapia hardware. Nelle cliniche cardiologiche specializzate e nei reparti ospedalieri è ampiamente utilizzato il metodo della terapia laser con vari tipi di radiazioni laser.

Fitoterapia

Necessario: 2 cucchiai. l. rosa canina, 350 ml di vodka.

Metodo di cottura.

Schiacciare finemente i cinorrodi, versarli in una bottiglia di vetro da 0,5 litri e riempire con la vodka. Infondere in luogo protetto dalla luce per 2 settimane, agitare quotidianamente.

Modalità di applicazione.

Prendi 20 gocce su una zolletta di zucchero 3 volte al giorno, indipendentemente dai pasti.

Necessario: 5 g di radici di rafano fresche.

Metodo di cottura.

Versare le radici di rafano tritate in un thermos con 1 tazza di acqua bollente, lasciare agire per 2 ore, non è necessario filtrare.

Modalità di applicazione.

Utilizzare l'infuso per l'inalazione.

Necessario: 1 cucchiaino. fiori di ortica.

Metodo di cottura.

Versare 1 tazza di acqua bollente sui fiori di ortica.

Modalità di applicazione.

Assumere 0,5 tazze 2 volte al giorno: al mattino a stomaco vuoto e alla sera prima di coricarsi.

Necessario: 1 parte di foglie di farfara, 2 parti di frutti di aneto. erba itterica, fiori di girasole di canna, 1 litro di acqua bollente.

Metodo di cottura.

Mescolare accuratamente tutti i componenti e macinare. 1 cucchiaio. l. Versare acqua bollente sulla miscela risultante e lasciare agire per 1 ora, filtrare l'infuso risultante e spremere le materie prime.

Modalità di applicazione.

Prendi 1/2 tazza 5-6 volte al giorno per un mese, indipendentemente dai pasti.

Necessario: 40 g di erba di levistico, radici di mais tritate, 1 litro di acqua bollita.

Metodo di cottura.

Mescolare gli ingredienti e tritare. 2 cucchiai. l. versare la raccolta risultante acqua bollita, portare a ebollizione, far bollire per 7-8 minuti, versare in un thermos e lasciare agire per 40 minuti. Filtrare il brodo risultante e spremere le materie prime.

Modalità di applicazione.

Prendi 1/2 tazza 3 volte al giorno, 30 minuti dopo aver mangiato. Condurre 3 corsi di 7 giorni a intervalli di cinque giorni.

Necessario: 1 parte di tallo di alghe, 2 parti di seta di mais, erba di equiseto, erba di drosera, 1 litro di acqua bollente.

Metodo di cottura.

Mescolare bene gli ingredienti e tritare. 3 cucchiai. l. Mettere la miscela risultante in una ciotola smaltata e versare 1 litro di acqua bollente. Mettere a bagnomaria e portare a ebollizione. Far bollire per 1 minuto. Versare in un thermos e lasciare agire per 1 ora, filtrare l'infuso risultante e spremere le materie prime.

Modalità di applicazione.

Assumere 1/2 tazza 6 volte al giorno, preferibilmente dopo i pasti, per 2 settimane.

Necessario: 20 g ciascuno di fiori di fiordaliso blu, boccioli di betulla, rizomi tritati con radici di enula campana, seta di mais, foglie di uva ursina, fiori di grano saraceno. 1 tazza di acqua bollente.

Metodo di cottura.

Mescolare accuratamente tutti gli ingredienti e tritare. 2 cucchiai. l, versare la raccolta in una ciotola smaltata, versare 1 tazza di acqua bollente, mettere a bagnomaria, portare a ebollizione. Lasciare raffreddare. Filtrare il brodo risultante, spremere le materie prime e portare al volume originale con acqua bollita.

Modalità di applicazione.

Prendi 1/2 tazza 2 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti. Non è consigliabile l'uso durante la notte.

Necessario: 1 parte ciascuno di radice di tè kopeck e fiori di tiglio. frutti di lampone, semi di lino macinati, 2 tazze di acqua bollente.

Metodo di cottura.

Mescolare accuratamente tutti gli ingredienti e tritare. 4 cucchiai. l. Mettere la raccolta risultante in una ciotola smaltata, versare acqua bollente, mettere a bagnomaria e conservare per 30 minuti. Lasciare raffreddare. Filtrare il brodo risultante, spremere le materie prime e portare con acqua bollita al volume originale.

Modalità di applicazione.

Prendi 1 bicchiere 2 volte al giorno immediatamente 5-7 minuti prima dei pasti. Utilizzare entro un mese. Se l'efficacia è insufficiente, ripetere il corso dopo una pausa di due settimane.

Necessario: 20 g di erba di equiseto, 30 g di erba di poligono, 50 g di fiori di biancospino, 1 bicchiere di acqua bollente.

Metodo di cottura.

Mescolare le materie prime frantumate. 2 cucchiai. l. versare acqua bollente sulla raccolta. Mescolare e lasciare raffreddare. Filtrare l'infuso risultante e spremere le materie prime.

Modalità di applicazione.

Bere durante il giorno.

Necessario: 2 cucchiai. l. radice di rafano tritata, 1 bicchiere di miele, 1 bicchiere di succo di carota appena preparato, 1 bicchiere di acqua bollita.

Metodo di cottura.

Versare il rafano con acqua e lasciare agire per un giorno. Aggiungi miele e succo di carota. Mescolare. Conservare in un luogo freddo.

Modalità di applicazione.

Prendi 1 cucchiaio. l. a stomaco vuoto 1 ora prima dei pasti o 1,5-2 ore dopo i pasti.

Necessario: 2 cucchiai. l. radici di cianosi blu schiacciate.

Metodo di cottura.

Versare 100 ml di acqua bollente sulla materia prima e tenere a fuoco basso per 10 minuti. Lasciare agire per 15 minuti, quindi filtrare e portare al volume originale con acqua bollita.

Modalità di applicazione.

Prendi 1 cucchiaio, l. 5 volte al giorno dopo i pasti. L'ultima volta lo prendi di notte.

Necessario: 20 g di foglie di fragola.

Metodo di cottura.

Versare la materia prima con 1 tazza di acqua bollente, far bollire per 10 minuti, quindi lasciare agire per 2 ore, filtrare, spremere le foglie, portare al volume originale con acqua bollita.

Modalità di applicazione.

Prendi 1 cucchiaio. l. 3-4 volte al giorno, indipendentemente dai pasti.

Necessario: 50 g di aglio, 1 bicchiere di vodka.

Metodo di cottura.

Tritare l'aglio, aggiungere la vodka, lasciare in un luogo caldo per 3 giorni.

Modalità di applicazione.

Prendi 3 volte al giorno, 8-10 gocce in 1 cucchiaino. acqua bollita fredda 3 volte al giorno, indipendentemente dai pasti.

Necessario: 350 g di aglio, 200 ml di alcool medico con una gradazione del 96%.

Metodo di cottura.

Tritare finemente l'aglio sbucciato e macinarlo in un contenitore con un cucchiaio di legno. Prendi 200 g di questa massa dal basso insieme al succo risultante, mettili in un recipiente di vetro, riempili con alcool e chiudi bene. Conservare la tintura risultante in frigorifero per non più di 12 giorni.

Modalità di applicazione.

Assumere 20 minuti prima dei pasti, dopo aver mescolato con 1/4 bicchiere di latte freddo, per 10 giorni secondo il seguente schema: il 1° giorno 1 goccia al mattino, 2 gocce a pranzo, 3 gocce prima di cena. Il 2°, 3°, 4° e 5° giorno aggiungere 3 gocce per dose. Dal 6° al 10° giorno ridurre di 3 gocce per dose.

Necessario: 1 cucchiaino. foglie di vischio, 2 cucchiai. l, fiori di grano saraceno, 1 tazza di acqua bollente.

Metodo di cottura.

1 cucchiaino. versare acqua bollente sulla raccolta, mettere in un luogo caldo durante la notte, filtrare al mattino.

Modalità di applicazione.

Prendi 2 cucchiai. l. 20 minuti prima dei pasti 3 volte al giorno.

Trattamento della cardiopatia ischemica con rimedi popolari: caratteristiche della malattia e metodi del suo trattamento

Oggi vengono segnalati sempre più casi di malattie cardiache. E una delle più comuni è la malattia coronarica che, se trattata in modo inadeguato e non rilevata tempestivamente, può portare alla morte. E il trattamento di questa malattia viene solitamente effettuato in modo completo, applicato come standard forniture mediche e la medicina tradizionale.

Cause e fattori che contribuiscono allo sviluppo della cardiopatia ischemica

Prima di passare ai principali metodi di trattamento della malattia coronarica rimedi popolari, è necessario scoprire perché si verifica e quali fattori lo provocano.

Ma la causa principale dell'IBS è la deposizione di placche di grasso, che interferiscono con il normale flusso di sangue nel cuore e con il suo ulteriore trasporto in tutto il corpo.

Inoltre, fattori come:

• Aumento frequente della pressione sanguigna, che si verifica più spesso a causa dello stress, nonché a causa di un sistema nervoso debole e, ovviamente, a causa di altri problemi al cuore e ai vasi sanguigni
• Uno stile di vita inattivo, a causa del quale il corpo perde molto, compreso il disadattamento a qualsiasi cambiamento. Il corpo non consuma tutta l’energia di cui ha bisogno per funzionare normalmente. Inoltre, uno stile di vita sedentario porta alla debolezza di tutti i muscoli, il che ha un effetto molto negativo sul funzionamento del cuore.
• Cattiva alimentazione. Questo di solito include l'abuso piatti piccanti, così come cibi molto grassi e dolci. Poche persone pensano che mangiando un hamburger possa causare problemi cardiaci.
• Sovrappeso e obesità. Poiché la causa principale dello sviluppo della cardiopatia ischemica è la deposizione di placche di grasso, nelle persone molto obese questo processo avviene molto più velocemente, poiché il corpo è praticamente composto da grasso. E il carico sul cuore quando sovrappeso aumenta molte volte
• Fumare. Tutti sanno che il tabacco (nicotina) ha un effetto dannoso sul corpo, cioè inquina i polmoni. E se una quantità insufficiente di ossigeno entra nei polmoni e inoltre è avvelenato dalla nicotina, allora il cuore ne soffre
• Eredità. L’ereditarietà gioca un ruolo importante nello sviluppo della malattia. È generalmente accettato che se uno dei tuoi parenti stretti ha questa malattia, le possibilità che si sviluppi aumentano significativamente
• Diabete. Con il diabete, il sangue diventa molto più denso di quanto il corpo richieda. Ed è per questo che le persone con diabete sviluppano molte altre malattie.
• Stress frequente, che porta al fatto che il cuore non può sopportare costanti disordini e inizia a lavorare più velocemente, poiché anche con un debole stress emotivo, sono necessari molto più ossigeno e sostanze nutritive per mantenere il normale funzionamento di tutti gli organi
• Malattie del sangue
• Un programma di lavoro intenso, nonché una costante inosservanza del regime di lavoro e di riposo, che porta al sovraccarico dell'intero corpo

Nonostante la consapevolezza della popolazione riguardo alla malattia coronarica sia elevata, poche persone continuano a seguire uno stile di vita sano per evitare lo sviluppo del problema.

Sintomi della malattia

Ogni persona dovrebbe conoscere i principali sintomi di questa malattia, poiché prima viene rilevata e vengono adottate misure per migliorare la condizione, meglio sarà per la persona stessa.

Quindi, a quelli principali sintomi della cardiopatia ischemica possono essere attribuiti:

• Sensazioni dolorose dietro lo sterno, che possono essere pressanti o schiaccianti. Per lo più non sono forti, ma costringono comunque una persona, ad esempio, a fermarsi mentre cammina
• Sensazione di bruciore nella zona del cuore
• Sensazioni dolorose che compaiono nel momento in cui una persona lascia la stanza al freddo
• Gli attacchi di dolore possono verificarsi in qualsiasi momento; non esiste una chiara dipendenza dal giorno e dalla notte. È vero, molti pazienti notano che il dolore appare più spesso in autunno o in inverno, quando il tempo è molto instabile e la pressione atmosferica cambia costantemente
• Il dolore di solito peggiora se la persona vuole sdraiarsi. Ma se si siede o si alza, il dolore diminuirà o scomparirà del tutto

Va anche detto che gli attacchi possono verificarsi una volta alla settimana o una volta ogni sei mesi. Ma con uno stadio grave della malattia, possono verificarsi ogni giorno, costringendo una persona a cambiare il proprio stile di vita.

Trattamento della malattia. Nutrizione

Molto spesso, molti problemi possono essere risolti modificando la dieta. E IBS non fa eccezione. Naturalmente, l'aggiunta di alcuni prodotti non eliminerà completamente la malattia, ma può migliorare significativamente la condizione e ridurre il numero di attacchi dolorosi.

Si consiglia alle persone che soffrono di malattia coronarica di aggiungere alla loro dieta:

• Cheremsha
• Cipolla. È famoso per le sue proprietà curative. È vero, questo non significa che devi mangiarne chilogrammi. Sarà sufficiente un pezzettino una volta al giorno
• Mora. Può e deve essere mangiato in qualsiasi forma. È vero, lo vendono fresco solo d'estate, ma congelato, da cui puoi cucinare composte, puoi trovarlo in qualsiasi grande supermercato
• Ribes nero. Questa bacca non è solo gustosa, ma anche molto salutare. Va consumato anche in qualsiasi forma (composte, marmellate, ecc.)
• Cavolo cappuccio, che può essere consumato fresco, aggiunto alle insalate, oppure bollito o in umido
• Mele e pere. Possono anche essere consumati in qualsiasi forma, poiché le proprietà benefiche rimangono sempre preservate
• Anguria. Questo è molto bacca sana Tuttavia, l'anguria naturale, senza additivi, può essere acquistata solo per due mesi all'anno. Ma anche in questo momento devi mangiare almeno due chilogrammi al giorno
• Mais, che puoi semplicemente far bollire, oppure acquistare semola di mais e cucinarne il porridge
• Albicocche
• Biancospino. che deve essere essiccato e preparato

Naturalmente, l'aggiunta di tutti questi alimenti alla dieta non guarirà, ma migliorerà significativamente le condizioni del cuore e dei vasi sanguigni. Inoltre, coloro che vogliono sbarazzarsi della malattia o almeno ridurre il numero di attacchi devono eliminare completamente i cibi grassi, poiché molto spesso ne sono la causa ottimo contenuto colesterolo nel sangue. E il colesterolo alto porta alla formazione di placche.

Rimedi popolari. Decotti

Molto spesso le persone ricorrono ai decotti:

1. Ricetta 1. Devi prendere 150 grammi di radici di gelso e riempirli con 2 litri di acqua fredda, quindi mescolare bene. Dopodiché mettetelo sul fuoco e lasciatelo bollire. Il brodo deve essere conservato in frigorifero poiché può deteriorarsi rapidamente
2. Ricetta 2. Devi prendere il finocchio, circa dieci grammi. Devi solo prendere i frutti. Quindi versare acqua bollente (un bicchiere) e filtrare. Tutte le particelle di frutta devono essere rimosse. Dopo di che si aggiunge un po' d'acqua al brodo fino a formare un bicchiere. Quindi assumere prima dei pasti
3. Ricetta 3. Per questo decotto è necessario prendere dieci grammi di frutta secca secca, versarvi sopra dell'acqua bollente e scaldarla a bagnomaria per circa quindici minuti. Trascorso il tempo, il brodo deve essere filtrato, lasciato raffreddare e diluito con acqua bollita fino a formare esattamente un bicchiere. Dopo che il decotto è pronto, va bevuto mezzo bicchiere dopo ogni pasto.
4. Ricetta 4. Devi prendere i semi di aneto o l'aneto tritato stesso. Prendine circa un cucchiaio. Versatelo in un bicchiere e versatevi sopra dell'acqua bollente. Dopo che il decotto è stato infuso, va bevuto durante il giorno in cui si è verificato l'attacco
5. Ricetta 5. Devi prendere cinque grammi di fiori di ortica, versarvi sopra 200 millilitri di acqua bollente. Dopo che il brodo si è raffreddato, devi prendere mezzo bicchiere due volte al giorno

Esistono molte ricette per decotti, grazie alle quali una persona può migliorare significativamente il proprio benessere. Inoltre, ognuno di essi è molto semplice da preparare: non è necessario correre in tutte le farmacie a cercare l'erba necessaria. Tutto è raggiungibile a piedi e puoi acquistarlo in qualsiasi farmacia.

Rimedi popolari. Rafano

Esistono molti dei rimedi popolari più efficaci per il trattamento della cardiopatia ischemica. Il rafano è uno di questi. Molti potrebbero chiedersi quali siano i benefici di questa pianta, perché è consuetudine aggiungerla ai twist o mangiarla, condendo con essa le pietanze.

Ma in realtà, il rafano ha molte proprietà curative, grazie alle quali viene utilizzato nel trattamento della cardiopatia ischemica.

Ci sono tre ricette più popolari che contengono rafano:

1. Ricetta 1. Devi prendere la radice di rafano, circa cinque grammi, e macinarla finemente come alla moda. Dopo di che la miscela risultante viene versata con un quarto di litro di acqua bollente e versata in un thermos. Il brodo deve riposare per almeno tre ore affinché possa fermentare meglio. Dopo che è pronto, è necessario inalare
2. Ricetta 2. Devi prendere il rafano e macinarlo. Ogni giorno prendine un cucchiaino e mescolalo con un cucchiaino di miele. Affinché l'effetto sia più positivo, è necessario assumere la miscela per almeno un mese e mezzo
3. Ricetta 3. Devi prendere il rafano grattugiato (due cucchiai), versarvi sopra dell'acqua bollente e lasciarlo per una notte. Quindi mescolare con un bicchiere di succo di carota e un bicchiere di miele. Devi prendere un cucchiaio della miscela ogni giorno un'ora prima dei pasti.

Mangiare rafano in questa forma può migliorare significativamente la frequenza cardiaca e alleviare la condizione durante gli attacchi di cardiopatia ischemica.

Rimedi popolari. Biancospino

Molte persone associano il biancospino solo alla tintura venduta in farmacia. Ecco perché questa bacca erroneamente non viene considerata sana. Questo è un enorme malinteso, poiché il biancospino è raccomandato per l'uso in varie malattie cardiache e non solo per la cardiopatia ischemica.

Esistono tre modi per preparare il biancospino:

• Decotto. Devi prendere sei cucchiai di bacche di biancospino e la stessa quantità di erba madre. Versate tutto questo su un litro e mezzo di acqua bollente, avvolgetelo in una coperta e lasciatelo riposare per l'intera giornata. Trascorso questo tempo filtrate bene il brodo in modo che non rimanga una sola particella di biancospino o di erba madre e bevetene un bicchiere tre volte al giorno
• Infusione. Devi prendere i frutti secchi di biancospino (un cucchiaio) e versarvi sopra acqua bollente. È meglio farlo in un thermos, poiché è necessario lasciarlo fermentare per almeno due ore. Trascorso il tempo, devi prendere tre cucchiai tre volte al giorno
• Tè. Per i bevitori di tè, questa ricetta sarà di loro gusto, poiché il tè al biancospino non è solo salutare, ma anche piuttosto piacevole al gusto. Devi prendere abbastanza bacche in modo che il colore del tè sia scuro, ma non nero. Per coloro a cui piace il tè con lo zucchero, puoi aggiungerlo lì

Puoi comprare il biancospino al mercato dalle nonne, oppure in autunno puoi semplicemente raccoglierlo dai cespugli, che spesso si trovano accanto agli ingressi dei grattacieli costruiti intorno agli anni '70.

Rimedi popolari. Commissioni

Un altro molto buon rimedio durante il trattamento della cardiopatia ischemica è l'uso delle tasse. Questi preparati si basano su tutte le erbe che possono avere un effetto positivo non solo sul cuore, ma anche sui vasi sanguigni e anche eliminare le placche di colesterolo:

1. Ricetta 1. Devi prendere vischio bianco e fiori di grano saraceno. La proporzione è due a uno. Dopo che tutto è stato mescolato, devi prendere un cucchiaino da lì e versarvi sopra un bicchiere di acqua bollente. Quindi è necessario avvolgerlo in una coperta di lana e lasciarlo per la notte. Prima di bere l'infuso è necessario filtrarlo bene.
2. Ricetta 2. Mescolare la radice di mais e il levistico in un rapporto di uno a uno (prendere circa quaranta grammi ciascuno). Dopo che tutto è stato mescolato, è necessario aggiungere acqua e dare fuoco. Far bollire per circa otto minuti, quindi versare in un thermos, avvolgere e lasciare riposare per un po'. Prima dell'uso, è necessario filtrare il decotto
3. Ricetta 3. Devi prendere due cucchiai di equiseto, tre cucchiai di poligono, cinque cucchiai di biancospino. Mescolare tutto questo e versare un quarto di litro di acqua bollente. Lasciamo poi riposare per circa tre ore. Filtrare prima dell'uso

Molte persone ricorrono ai rimedi popolari dopo che i farmaci non hanno dato l’effetto desiderato. È vero, nonostante ce ne siano molti riscontro positivo riguardo all'uso di infusi, decotti e tè per la malattia coronarica, devono essere trattati con molta attenzione, poiché alcune persone potrebbero avere un'intolleranza individuale ad alcune erbe e di conseguenza svilupperanno una grave reazione allergica.

Esercizio fisico

Come accennato in precedenza, uno dei motivi per lo sviluppo dell'IHD è la mancanza di attività fisica, ovvero uno stile di vita stazionario o sedentario. Molto spesso ciò accade a persone che trascorrono l'intera giornata seduti davanti ai monitor dei computer o alla guida di un'auto.

Per le persone che soffrono di malattia coronarica sono consigliati gli sport ciclici, ovvero nuoto, corsa, ciclismo. Inoltre, puoi ricorrere a loro solo quando non c'è un periodo di esacerbazione. Altrimenti non potrà che peggiorare la situazione.

Per coloro che non si trovano nella fase iniziale della malattia, si consigliano esercizi terapeutici, e solo sotto la supervisione di un fisioterapista in grado di calcolare con precisione il carico che porterà benefici e non danni.

Previsione

Indipendentemente dal fatto che il paziente venga trattato con rimedi popolari o ricorra solo ai farmaci, esiste una certa prognosi che dipende dallo stadio della malattia.

Se a una persona viene diagnosticata la fase iniziale, allora ci sono tutte le possibilità di correggere la situazione e preservare lo stile di vita che vive la persona.

Se la malattia è stata rilevata al terzo o quarto stadio, aumenta il rischio di infarto, che in scenario migliore potrebbe non interessare l’intera area del miocardio.

Ma nella quarta fase, molto spesso i pazienti muoiono a causa di un esteso infarto miocardico, poiché anche cambiando completamente la dieta e seguendo tutte le raccomandazioni, la malattia colpisce un'ampia area del cuore.

Il trattamento dell'IBS con rimedi popolari non è raro oggi. Inoltre, molti cardiologi stessi suggeriscono di assumere l'uno o l'altro decotto per mantenere una buona salute e fornire ulteriore assistenza ai farmaci.

Metodi moderni di trattamento della malattia coronarica

La malattia coronarica (CHD) è una delle principali cause di disabilità temporanea e permanente nei paesi sviluppati del mondo. A questo proposito, il problema dell'IHD occupa uno dei primi posti tra i problemi medici più importanti. problemi XXI secolo.

Il destino dei pazienti con malattia coronarica dipende in gran parte dall’adeguatezza del trattamento trattamento ambulatoriale, qualità e tempestività della diagnosi di quelle forme cliniche della malattia che richiedono cure di emergenza o ricovero urgente per il paziente.

Alexander Gorkov, capo del dipartimento di metodi chirurgici a raggi X di diagnosi e trattamento del dispensario cardiologico distrettuale (Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Okrug - Yugra), ha parlato dei moderni metodi di trattamento della malattia coronarica.

V. Alexander Igorevich, cos'è l'IHD?

– La malattia coronarica è caratterizzata da un’interruzione assoluta o relativa dell’afflusso di sangue al miocardio a causa di un danno alle arterie coronarie del cuore. In altre parole, il miocardio necessita di più ossigeno di quello fornito dal sangue. Se l'IHD si manifestasse solo con sintomi di ischemia, sarebbe sufficiente assumere costantemente nitroglicerina e non preoccuparsi del lavoro del cuore. Il termine malattia coronarica comprende una serie di malattie (ipertensione arteriosa, disturbi del ritmo cardiaco, insufficienza cardiaca, ecc.) basate su un'unica causa: l'aterosclerosi vascolare.

D. Il dolore cardiaco e la nitroglicerina sono la sorte degli anziani?

– Un tempo si pensava così, ma ora la malattia coronarica non esclude più nemmeno le generazioni più giovani. Molti fattori della realtà moderna giocano un ruolo in questo sviluppo dell'IHD: ecologia, predisposizione ereditaria, stile di vita associato al fumo, inattività fisica e una dieta ricca di grassi.

D. Quali metodi efficaci per il trattamento della malattia coronarica sono apparsi nell'arsenale dei cardiologi negli ultimi decenni?

– Sviluppo moderno La tecnologia è accompagnata dal miglioramento dei metodi di trattamento, ma il suo principio di base rimane lo stesso: ripristino del flusso sanguigno attraverso un'arteria coronaria ristretta o bloccata per la normale nutrizione del miocardio. Ciò può essere ottenuto in due modi: farmaci e interventi chirurgici.

La terapia farmacologica con farmaci moderni di comprovato livello di efficacia oggi lo è base di base trattamento della cardiopatia ischemica cronica. Il trattamento è mirato a migliorare la qualità della vita del paziente, cioè a ridurre la gravità dei sintomi, a prevenire lo sviluppo di forme di malattia coronarica come l’infarto del miocardio, l’angina instabile e la morte cardiaca improvvisa.

A questo scopo, i cardiologi hanno nel loro arsenale vari farmaci che riducono il contenuto di colesterolo “cattivo” nel sangue, responsabile della formazione di placche sulle pareti dei vasi sanguigni. Inoltre, nel trattamento della malattia coronarica vengono utilizzati farmaci che devono essere assunti una volta al giorno: si tratta di agenti antipiastrinici (fluidificare il sangue), antiaritmici, antipertensivi e altri. Va notato che solo un cardiologo può prescrivere questi farmaci in base al quadro oggettivo della malattia.

Nei casi più gravi di malattia coronarica, vengono utilizzati metodi di trattamento chirurgico. Più metodo efficace Il trattamento della malattia coronarica è considerato chirurgia endovascolare. Questo settore relativamente giovane della medicina ha già conquistato una posizione di rilievo nel trattamento della malattia coronarica. Tutti gli interventi vengono eseguiti senza incisioni, attraverso una puntura sotto osservazione radiografica. Queste caratteristiche sono importanti per quei pazienti che sono controindicati (a causa di malattie concomitanti o indebolimento generale del corpo) all'intervento chirurgico tradizionale.

Tra le metodiche di chirurgia endovascolare per la malattia coronarica vengono utilizzate l'angioplastica con palloncino e lo stent, che consentono di ripristinare la pervietà delle arterie colpite da ischemia. L'essenza del metodo è che un palloncino speciale viene inserito nella nave, quindi viene gonfiato e “spinge” placche aterosclerotiche o coaguli di sangue ai lati. Successivamente, nell'arteria viene installato uno stent cilindrico (una struttura metallica realizzata in una lega speciale), che è in grado di mantenere la forma data al vaso.

Un metodo generalmente accettato ed efficace per il flusso sanguigno chirurgico in un'arteria ristretta o bloccata è l'intervento di bypass coronarico, quando l'arteria bloccata da una placca o da un trombo viene sostituita da un "vaso artificiale" che riprende il flusso sanguigno. Questi interventi vengono quasi sempre eseguiti su un cuore non funzionante in condizioni di circolazione artificiale, per la quale esistono chiare indicazioni.

Tuttavia, effetto positivo dopo il trattamento chirurgico ed endovascolare, stabile e duraturo.

V. Alexander Igorevich, qual è il motivo della scelta del metodo utilizzato?

– Lo stato di salute di una persona, il grado di danno alle arterie coronarie causato da placche aterosclerotiche o coaguli di sangue e uno degli indicatori importanti è il tempo! Entro lavoro efficiente nel Khanty-Mansi Autonomous Okrug - Ugra del progetto “Ugra-Kor”, i pazienti provenienti da tutto il distretto, nelle prime ore dalla comparsa del dolore, finiscono in uno dei tre Centri di Cardiologia Interventistica, tra cui la Clinica Cardiologica Distrettuale e i medici riescono a fornire assistenza utilizzando metodi chirurgici a basso trauma. Nel 2012 il centro cardiaco ha eseguito circa 1.100 interventi di angioplastica, di cui circa 300 eseguiti su pazienti con sindrome coronarica acuta nell'ambito del progetto Ugra-Kor.

V. Alexander Igorevich, raccontaci come dovrebbe cambiare la vita di una persona con diagnosi di malattia coronarica?

– Il trattamento della malattia coronarica prevede il lavoro congiunto tra il cardiologo e il paziente in diversi ambiti. Prima di tutto, occorre prestare attenzione a modificare lo stile di vita e ad affrontare i fattori di rischio per la malattia coronarica. Ciò include smettere di fumare e correggere i livelli di colesterolo attraverso la dieta o i farmaci. Un punto molto importante nel trattamento non farmacologico dell’IHD è la lotta contro uno stile di vita sedentario aumentando l’attività fisica del paziente. E, naturalmente, il trattamento preliminare delle malattie concomitanti, se lo sviluppo dell'IHD avviene in questo contesto.

I moderni metodi di trattamento della malattia coronarica sono molto efficaci nell’aiutare le persone a vivere una vita migliore e più lunga. Ma la salute è il risultato quotidiano del lavoro di una persona su se stessa. Concentra le tue energie sul mantenimento della tua salute e prenditi cura della salute del tuo cuore!

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Ha un effetto antianginoso pronunciato;

Aumenta la tolleranza all'attività fisica;

Ha un effetto cardioprotettivo;

Migliora la funzione erettile nei pazienti con malattia coronarica.

Cardiopatia ischemica cronica: novità terapeutiche

Pubblicato sulla rivista:
“CONSILIUM MEDICUM” N. 1, 2016 VOLUME 18

Yu.A.Karpov
Istituzione di bilancio dello Stato federale Complesso russo di ricerca e produzione di cardiologia del Ministero della sanità russo. 121552, Russia, Mosca, st. 3a Cherepkovskaja, 15a

L’obiettivo principale del trattamento della malattia coronarica cronica (CHD) è ridurre il rischio di complicanze, principalmente infarto miocardico, e mortalità (aumento dell’aspettativa di vita) garantendo al tempo stesso una buona qualità di vita. Recentemente sono emerse nuove opportunità nel trattamento della malattia coronarica: un aumento della durata di utilizzo della doppia terapia antipiastrinica e una riduzione più intensa dei livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità mediante terapia combinata, nuovi regimi terapeutici antianginosi e alcuni altri. Sono state chiarite le posizioni del trattamento invasivo, inclusa la relazione tra trattamento endovascolare e intervento di bypass coronarico. Una moderna strategia multicomponente per la gestione di un paziente con cardiopatia ischemica cronica consente di ottenere non solo un miglioramento della qualità della vita, ma anche un aumento dell'aspettativa di vita, anche senza complicazioni cardiovascolari.
Parole chiave : cardiopatia ischemica cronica, trattamento farmacologico, terapia antianginosa, trattamento invasivo.

Cardiopatia ischemica cronica: novità terapeutiche

Yu.A.KarpovH
Complesso scientifico-industriale cardiologico russo del Ministero della Salute della Federazione Russa. 121552, Federazione Russa, Mosca, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Lo scopo principale del trattamento della cardiopatia ischemica cronica (IHD) è ridurre il rischio di complicanze, in particolare un infarto miocardico, e la mortalità (per aumentare l'aspettativa di vita) e garantire una buona qualità di vita. Recentemente sono state elaborate nuove opzioni di trattamento per l'IHD: l'aumento della durata della doppia terapia antipiastrinica e la riduzione intensiva dei livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità come parte della terapia combinata, nuovi schemi di terapia antianginosa e alcuni altri. Sono state delineate le caratteristiche del trattamento invasivo, inclusa la correlazione tra trattamento endovascolare e intervento chirurgico di bypass aortocoronarico. La moderna strategia multicomponente utilizzata per la gestione dei pazienti con IHD cronica ci consente non solo di migliorare la qualità della vita, ma anche di aumentare l'aspettativa di vita, senza complicazioni cardiovascolari.
Parole chiave: cardiopatia ischemica cronica, terapia farmacologica, terapia antianginosa, trattamento invasivo. [e-mail protetta]

Circa la metà di tutti i decessi avvenuti durante l’anno nel nostro Paese sono dovuti a malattie cardiovascolari, principalmente a malattie coronariche (CHD). A questo proposito, la soluzione al compito sociale più importante – aumentare l’aspettativa di vita a 75,3 anni entro il 2030 – non può essere implementata senza aumentare l’efficienza del trattamento dei pazienti con malattia coronarica. È bene ricordarlo obiettivo principale La terapia per la cardiopatia ischemica cronica consiste nel ridurre il rischio di complicanze, principalmente infarto miocardico (IM) e mortalità (aumento dell'aspettativa di vita), garantendo al tempo stesso una buona qualità di vita (QoL). Nel nostro Paese, secondo gli ultimi dati, osservazione ambulatoriale Ci sono più di 8 milioni di pazienti con una diagnosi accertata di malattia coronarica, che dovrebbero ricevere farmaci moderni e, se necessario, in determinate situazioni cliniche, un trattamento invasivo.

Il regime terapeutico farmacologico in conformità con le raccomandazioni per la gestione dei pazienti con malattia coronarica stabile comprende farmaci con un comprovato effetto positivo sulla prognosi di questa malattia (Tabella 1), la cui prescrizione è obbligatoria se non esistono controindicazioni dirette alla loro somministrazione. uso, così come un ampio gruppo di farmaci antianginosi o anti-ischemici.

La prevenzione delle complicanze della malattia coronarica viene effettuata prescrivendo agenti antipiastrinici (acido acetilsalicilico - ASA o clopidogrel), statine (è importante ottenere livello obiettivo colesterolo lipoproteico a bassa densità - colesterolo LDL), farmaci che bloccano l'attività del sistema renina-angiotensina. Esistono prove dell’efficacia degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) perindopril e ramipril e, se sono intolleranti, dei bloccanti dei recettori dell’angiotensina. Gli effetti protettivi degli ACE inibitori sono più pronunciati nei pazienti con bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), precedente infarto miocardico, diabete mellito (DM), ipertensione arteriosa (AH), tuttavia, nei pazienti con malattia coronarica senza queste condizioni, un ci si può aspettare una riduzione del rischio cardiovascolare. Nel regime di trattamento per la malattia coronarica erano inclusi anche i beta-bloccanti (beta-bloccanti), raccomandati a tutti i pazienti dopo un infarto miocardico.

Quali cambiamenti si sono verificati o sono emerse ulteriori opportunità che, se utilizzate nella pratica clinica quotidiana, migliorano i risultati del trattamento dei pazienti con malattia coronarica?

Farmaci che migliorano la prognosi della cardiopatia ischemica cronica

Terapia antipiastrinica. Nella maggior parte dei pazienti con malattia coronarica stabile, si preferisce ancora prescrivere l'ASA nell'intervallo di dosi compreso tra 75 e 150 mg/die, che è associato ad un rapporto beneficio/rischio favorevole, nonché a un basso costo del trattamento. Clopidogrel è considerato un farmaco di 2a linea, prescritto alla dose di 75 mg 1 volta al giorno per l'intolleranza all'ASA o come alternativa all'ASA nei pazienti con lesioni aterosclerotiche avanzate.

La terapia antipiastrinica combinata o doppia (DAPT), comprendente ASA e un secondo agente antipiastrinico (ticagrelor o clopidogrel), è lo standard di cura per i pazienti sopravvissuti alla sindrome coronarica acuta (ACS) (a seconda della strategia di gestione), così come per i pazienti con CAD stabile sottoposti a interventi coronarici percutanei elettivi - PCI (ASA con clopidogrel). La durata del trattamento in questi casi, a seconda del tipo di stent impiantato, non superava 1 anno dall'evento. Recentemente, l’efficacia e la sicurezza della DAPT nei pazienti dopo 1 anno o più di IM sono state studiate attivamente. In seguito al completamento di numerosi studi, in particolare dello studio PEGASUS-TIMI54, è diventato evidente che una durata più lunga della DAPT può essere presa in considerazione nei pazienti con post-infarto miocardico a 1 anno, soprattutto nei casi ad alto rischio di complicanze ischemiche e a basso rischio di sanguinamento, come indicato nelle nuove raccomandazioni europee per il trattamento dei pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST. Recentemente è stata registrata una nuova indicazione per ticagrelor.

Per i pazienti con cardiopatia ischemica cronica, secondo le linee guida americane per la gestione di questi pazienti, la DAPT può essere presa in considerazione nei casi in cui esiste un'elevata probabilità di sviluppare complicanze ischemiche.

Terapia ipolipemizzante. A tutti i pazienti con comprovata malattia coronarica si raccomanda di prescrivere statine in dosi che consentano loro di raggiungere il livello target di colesterolo LDL.<1,8 ммоль/л или более 50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Вместе с тем недавно в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у пациентов с ОКС длительное применение комбинированной терапии симвастатин + эзетимиб, которая больше снижает ХС ЛПНП, чем монотерапия, достоверно улучшает сердечно-сосудистый прогноз . Это позволяет рекомендовать такую комбинированную терапию у больных с недостаточным снижением ХС ЛПНП на монотерапии статинами.

Una nuova classe di farmaci ipolipemizzanti recentemente registrata (USA e Unione Europea) - anticorpi monoclonali inibitori di PCSK9 o proproteina convertasi subtilisina-kexina di tipo 9 (PSCT9), quando somministrata per via sottocutanea una volta ogni 2-4 settimane, riduce il colesterolo LDL di 40 -60%, compreso anche sullo sfondo delle statine, sono ben tollerati. Già adesso questi farmaci (la registrazione dei farmaci alirocumab ed evolocumab in Russia è prevista nel 2016) possono aumentare significativamente l'efficacia della terapia nei pazienti con ipercolesterolemia familiare, nonché in quelli con intolleranza alle statine. In futuro, con il completamento favorevole di una serie di studi clinici che studiano l’efficacia e la sicurezza degli inibitori PSCT9 con uso a lungo termine, questi farmaci potranno essere utilizzati nel trattamento di pazienti con malattia coronarica insieme alle statine per superare il “ rischio residuo.

ß-AB. Come già osservato, i ß-bloccanti sono stati raccomandati a tutti i pazienti dopo infarto miocardico senza restrizioni sulla durata di utilizzo, indipendentemente dalla presenza di angina pectoris e da altre indicazioni per il loro utilizzo, poiché in precedenza era stata riscontrata evidenza di un miglioramento della prognosi in questa coorte di pazienti. ottenuto. Tuttavia, molti esperti hanno notato che la nomina di β-bloccanti 3 anni o più dopo un infarto miocardico in pazienti senza angina e senza insufficienza cardiaca non ha evidenza di un miglioramento della prognosi. Il fatto è che non esistono studi della durata superiore a 2-3 anni per valutare l'effetto dei ß-AB sulla prognosi dopo IM. Recentemente, nelle linee guida americane per la diagnosi e il trattamento della malattia coronarica stabile, è stato notato per la prima volta che se 3 anni dopo l'infarto del miocardio non è presente angina, insufficienza cardiaca cronica con ridotta LVEF o ipertensione, allora i β-bloccanti la terapia può essere completata. Pertanto, è indicato che la terapia con β-bloccanti non è necessaria in assenza di angina pectoris e altre indicazioni per la prescrizione di farmaci di questa classe.

Terapia antianginosa (anti-ischemica).

La terapia mirata ad eliminare le manifestazioni ischemiche dell'angina pectoris e/o dell'ischemia miocardica silente comprende ß-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio (CCB), nitrati a lunga durata d'azione, inibitori dei canali IF delle cellule del nodo del seno (ivabradina), farmaci citoprotettivi (trimetazidina), farmaci tardivi corrente inibitore del sodio (ranolazina) e attivatore dei canali del potassio (nicorandil). Tutti questi farmaci hanno un effetto antianginoso (anti-ischemico), dimostrato in studi clinici controllati.

ß-AB. Per il trattamento dell'angina pectoris, il ß-AB viene prescritto in una dose minima che, se necessario, viene gradualmente aumentata fino al completo controllo degli attacchi di angina o al raggiungimento della dose massima. Si ritiene che la massima riduzione della richiesta di ossigeno del miocardio e l'aumento del flusso sanguigno coronarico si ottengano con una frequenza cardiaca (HR) di 50-60 battiti/min. Se l'efficacia è insufficiente, nonché l'impossibilità di utilizzare dosi massime di ß-AB a causa di manifestazioni indesiderate, è consigliabile combinarli con antagonisti del calcio - AK (derivati ​​diidropiridinici a lunga durata d'azione) o ivabradina. Se si verificano eventi avversi può essere necessario ridurre la dose di ß-AB o addirittura sospenderla. In questi casi va presa in considerazione la prescrizione di altri farmaci rallentatori del ritmo, verapamil o ivabradina. Quest'ultimo, a differenza del verapamil, può essere combinato con il ß-AB per migliorare il controllo della frequenza cardiaca e aumentare l'efficacia anti-ischemica. Se necessario, al ß-AB può essere aggiunto nicorandil. Nei pazienti con angina stabile in combinazione con diabete, possono essere utilizzate ranolazina o trimetazidina.

Tabella 1. Trattamento farmacologico della cardiopatia ischemica cronica


BKK. I farmaci di questo gruppo vengono utilizzati per prevenire gli attacchi di angina. I calcioantagonisti rallentatori del ritmo (diltiazem, verapamil) riducono la frequenza cardiaca, inibiscono la contrattilità miocardica e possono rallentare la conduzione atrioventricolare. Gli AK sono prescritti anche nei casi in cui i ß-AB sono controindicati o non tollerati. Questi farmaci presentano numerosi vantaggi rispetto ad altri farmaci antianginosi e anti-ischemici e possono essere utilizzati in una gamma più ampia di pazienti con malattie concomitanti rispetto ai β-bloccanti. I farmaci di questa classe sono indicati per la combinazione di angina stabile con ipertensione. Si raccomanda di utilizzare più ampiamente una combinazione di AC diidropiridinici con ß-AB per migliorare il controllo dell’angina pectoris.

Nitrati e agenti nitrati-simili. Una varietà di forme di dosaggio consente l'uso dei nitrati in pazienti con diversa gravità della malattia sia per alleviare che per prevenire gli attacchi di angina. I nitrati possono essere usati in combinazione con altri farmaci antianginosi. Una ridotta sensibilità ai nitrati si sviluppa spesso con l'uso a lungo termine di farmaci ad azione prolungata o di forme di dosaggio transdermiche. Per prevenire la tolleranza ai nitrati ed eliminarla, si consiglia l'assunzione intermittente di nitrati durante il giorno; assumere nitrati con una durata d'azione media - 2 volte al giorno, ad azione prolungata - 1 volta al giorno; terapia alternativa alla molsidomina.

La molsidomina, che è simile ai nitrati nel suo meccanismo di azione antianginosa, è prescritta per l'intolleranza ai nitrati. Di solito viene prescritto a pazienti con controindicazioni all'uso dei nitrati (con glaucoma), con scarsa tollerabilità (forte mal di testa) dei nitrati o tolleranza ad essi.

Ivabradina, inibitore del nodo senoatriale. L'effetto antianginoso dell'ivabradina si basa su una diminuzione selettiva della frequenza cardiaca attraverso l'inibizione della corrente ionica transmembrana If nelle cellule del nodo senoatriale. A differenza del ß-AB, l’ivabradina riduce solo la frequenza cardiaca e non influenza la contrattilità, la conduttività e l’automaticità del miocardio, né la pressione sanguigna (BP). Il farmaco è consigliato per il trattamento dell'angina pectoris in pazienti con ritmo sinusale con controindicazioni/intolleranza all'assunzione di ß-bloccanti o in associazione a ß-bloccanti se il loro effetto antianginoso è insufficiente. È stato dimostrato che l'aggiunta del farmaco ai β-bloccanti in pazienti con malattia coronarica con LVEF ridotta e frequenza cardiaca >70 battiti/min migliora la prognosi della malattia. Non è consigliabile prescrivere il farmaco contemporaneamente al CCB.

Nikorandil. Il farmaco antianginoso e anti-ischemico nicorandil ha contemporaneamente le proprietà dei nitrati organici e attiva l'adenosina trifosfato-dipendente canali del potassio. L'assunzione di nicorandil riduce efficacemente l'ischemia miocardica: fornisce una riduzione simultanea del post- e del precarico sul ventricolo sinistro con un impatto minimo sull'emodinamica e non presenta molti degli svantaggi caratteristici dei farmaci anti-ischemici standard. Aprendo i canali del potassio dipendenti dall'adenosina trifosfato nei mitocondri, nicorandil riproduce completamente l'effetto protettivo del precondizionamento ischemico: promuove la conservazione dell'energia nel muscolo cardiaco e previene cambiamenti cellulari irreversibili in condizioni di ischemia e riperfusione.

È stato dimostrato che una singola dose di nicorandil (10 o 20 mg), assunta 2 ore prima dell’intervento coronarico intradermico in pazienti con SCA, ha ridotto l’incidenza dell’aumento dei livelli di troponina I, nonché la frequenza degli aumenti di troponina di 3 e 5 volte. paragonato a limite superiore norme rispetto al gruppo di controllo. È stato inoltre dimostrato che nicorandil è in grado di ridurre l'incidenza di aritmie, aggregazione piastrinica, stabilizzare la placca coronarica, aiutare a ridurre la gravità dell'ossidazione dei radicali liberi, normalizzare la funzione endoteliale e l'attività nervosa simpatica nel cuore.

Nicorandil non provoca lo sviluppo di tolleranza, non influenza la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la conduttività miocardica e la contrattilità, metabolismo dei lipidi e il metabolismo del glucosio. Consigliato per il trattamento di pazienti con angina microvascolare (se ß-AB e AK sono inefficaci). Il farmaco può essere utilizzato anche per alleviare gli attacchi di angina.

Per altri farmaci antianginosi non sono disponibili dati sugli effetti sulla prognosi nei pazienti con malattia coronarica stabile. Un'eccezione è stata il farmaco nicorandil, che nello studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo JNA (Impact Of Nicorandil in A^ta; Gran Bretagna, n=5126, periodo di follow-up medio 1,6 anni) ha ridotto significativamente il rischio di morte per malattia coronarica e infarto miocardico non fatale del 17% e ospedalizzazione non programmata associata a dolore cardiaco (p=0,014) e hanno ridotto il rischio di SCA del 21% (p=0,028). Inoltre, la massima riduzione del rischio assoluto di eventi avversi è stata osservata nei pazienti con il rischio iniziale più elevato.

Lo studio multicentrico, prospettico, osservazionale, a gruppi paralleli JCAD (Japanese Coronary Hypertension Disease; Giappone, n=5116, follow-up medio 2,7 anni) ha esaminato l’effetto di nicorandil sugli esiti a lungo termine in pazienti con malattia coronarica. L'incidenza dell'endpoint primario (morte per qualsiasi causa) è stata inferiore del 35% nel gruppo nicorandil rispetto al gruppo di controllo (p=0,0008). Anche nel gruppo nicorandil si è verificata una significativa riduzione dell’incidenza di ulteriori endpoint: morte cardiaca (-56%), IM fatale (-56%), morte cerebrovascolare e vascolare (-71%), insufficienza cardiaca congestizia (-33% ), arresto circolatorio e respiro extraospedaliero (-64%).

In un altro studio osservazionale dell’OSCA (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study; Giappone, n=1846, follow-up mediano 709 giorni), in pazienti con infarto miocardico acuto sottoposti a PCI di emergenza, nicorandil somministrato per via orale dopo la dimissione ha ridotto il rischio di morte per tutte le cause di 50,5% (p=0,0393) indipendentemente dall’esito del PCI. Tuttavia, nicorandil viene utilizzato nella pratica clinica solo per il trattamento dell’angina pectoris.

Randomizzato ricerche cliniche con l'uso di nicorandil prodotto internamente, hanno rivelato ulteriori effetti clinici in pazienti con malattia coronarica stabile in relazione all'isosorbide-5-mono-nitrato: miglioramento degli indicatori della funzione erettile e aumento dell'aumento del diametro delle arterie cavernose in uomini, un aumento della velocità del flusso sanguigno cerebrale, che è particolarmente importante per i pazienti anziani, che hanno insufficienza circolazione cerebrale. L'aggiunta di nicorandil alla terapia standard per l'angina stabile ha contribuito a una diminuzione significativa della concentrazione della proteina C-reattiva ad alta sensibilità (p = 0,003) e dei livelli di fibrinogeno (p = 0,042) durante l'assunzione di rosuvastatina, il che conferma l'effetto positivo di nicorandil sui processi di riduzione del danno ossidativo e dell’infiammazione sistemica. L'uso di nicorandil in pazienti con angina stabile di classe funzionale III, complicata da insufficienza cardiaca con bassa LVEF, ha permesso non solo di ottenere un effetto antianginoso più pronunciato, ma anche di migliorare la funzione cardiaca sistolica e ridurre il rimodellamento del ventricolo sinistro.

Ranolazina inibisce selettivamente i canali tardivi del sodio, che prevengono il sovraccarico di calcio intracellulare - fattore negativo con ischemia miocardica. La ranolazina riduce la contrattilità e la rigidità miocardica, migliora la perfusione miocardica, riduce la richiesta di ossigeno da parte del miocardio, ma non influenza la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Solitamente prescritto in terapia combinata quando l'efficacia antianginosa dei principali farmaci è insufficiente.

Uno studio recentemente completato ha esaminato l'effetto della ranolazina sul decorso della malattia coronarica in pazienti dopo rivascolarizzazione miocardica incompleta mediante PCI con stent. È stato precedentemente dimostrato che l’80% dei pazienti dopo PCI presenta una rivascolarizzazione miocardica incompleta, che è successivamente associata a una mortalità più elevata e a nuovi ricoveri per rivascolarizzazione. Lo studio RIVER-PCI ha arruolato 2.619 pazienti tra novembre 2011 e maggio 2013 presso 245 centri in Israele, Stati Uniti, Europa e Russia e li ha randomizzati a ricevere ranolazina 1.000 mg due volte al giorno (n=1.332) o placebo (n=1.297). . La malattia di tre vasi era presente nel 44% dei pazienti, il 33% aveva un'occlusione totale cronica e il 14% era stato precedentemente sottoposto a bypass aortocoronarico (CABG). Tutti avevano una rivascolarizzazione incompleta, definita come la presenza di una o più lesioni con stenosi del 50% di diametro o più in un'arteria coronaria (CA) di 2 mm di diametro o più.

Il follow-up mediano è stato di 643 giorni, durante i quali il 26,2% dei pazienti nel gruppo ranolazina e il 28,3% nel gruppo placebo hanno manifestato eventi nell’endpoint primario composito (rivascolarizzazione correlata all’ischemia miocardica o ospedalizzazione senza rivascolarizzazione). La differenza non era significativa (rapporto di rischio 0,95). Allo stesso tempo, i ricercatori hanno notato molto alta frequenza eventi cardiovascolari in pazienti con rivascolarizzazione incompleta. In quasi la metà dei casi di ripetute rivascolarizzazioni associate allo sviluppo di ischemia, la PCI è stata eseguita su stenosi precedentemente non trattate. Non sono state riscontrate differenze significative nell'incidenza dei singoli eventi degli endpoint primari o secondari: rivascolarizzazione associata a ischemia (15,3% contro 15,5%, rispettivamente, nei gruppi ranolazina e placebo); ospedalizzazione correlata ad ischemia senza rivascolarizzazione (15,3% vs 17,9%); morte cardiovascolare(1,6% contro 1,6%); morte cardiaca improvvisa (0,5% contro 0,9%) o IM (8,4% contro 9,0%). Gli attacchi ischemici transitori sono stati più comuni nel gruppo ranolazina rispetto al gruppo placebo (1,0% vs. 0,2%; rapporto di rischio 4,36; p=0,02) e un numero significativamente maggiore di pazienti ha terminato prematuramente lo studio per tutte le cause (40,0% vs. 35,7%, p =0,006); tavolo 2.

Uno dei possibili motivi per il mancato completamento del progetto, i ricercatori considerano la mancanza di prove oggettive della ripresa dell'ischemia dopo PCI come criterio per l'inclusione nello studio. Pertanto, l'uso della ranolazina in pazienti con cardiopatia ischemica cronica dopo rivascolarizzazione incompleta non influisce sulla prognosi della malattia.

Tabella 2. Studio RIVER-PCI: effetto della ranolazina sul decorso della malattia coronarica in pazienti con rivascolarizzazione incompleta dopo PCI

Eventi	Ranolazina (n=1332)	Placebo (n=1297)	R
Endpoint primario*	345 (26,2%)	364 (28,3%)	ND
Rivascolarizzazione correlata all’ischemia	15,3%	15,5%	ND
Ricovero per ischemia senza rivascolarizzazione	15,3%	17,9%	ND
LORO	8,4%	9,0%	ND
Morte per cause cardiovascolari	0,5%	0,9%	ND
Attacco ischemico transitorio	1,0%	0,2%	0,02
Ho smesso di prendere	189 (14%)	137 (11%)	0,04

*L’endpoint primario è la rivascolarizzazione correlata all’ischemia + ospedalizzazione correlata all’ischemia senza rivascolarizzazione.
Pazienti con malattia coronarica (n=2619) sottoposti a PCI con rivascolarizzazione incompleta di più di 1 arteria con diametro superiore a 2 mm con stenosi
più del 50%, suddiviso in gruppi di ranolazina 1000 mg 2 volte al giorno e placebo; ND - inaffidabile.


A seguito della pubblicazione del risultato principale dello studio RIVER-PCI, è stata condotta una nuova analisi del questionario QoL (Qualità della vita). L'analisi dei 2389 partecipanti allo studio ha mostrato che, sebbene entrambi i gruppi abbiano avuto miglioramenti significativi nella QoL valutata dal Seattle Questionnaire a 1 mese e 1 anno dopo il PCI indice, non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi con ranolazina e placebo. Tuttavia, nei pazienti con diabete e nel gruppo con angina più grave, si è osservato inizialmente un miglioramento significativo in questo questionario 6 mesi dopo l'intervento, per poi stabilizzarsi entro 12 mesi.

Trimetazidina. Il farmaco è un modulatore metabolico anti-ischemico, migliora il metabolismo e l'apporto energetico al miocardio, riduce l'ipossia miocardica senza influenzare i parametri emodinamici. Può essere prescritto con qualsiasi altro farmaco antianginoso. Recentemente sono state introdotte restrizioni alla prescrizione del farmaco per i disturbi del movimento (morbo di Parkinson, tremore essenziale, rigidità muscolare e gambe irrequiete). L'efficacia del farmaco nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari è attualmente studiata in più di 7mila pazienti sottoposti a PCI con stent in uno studio internazionale randomizzato e controllato con placebo (AT-PCI).

Caratteristiche del trattamento farmacologico dell'angina vasospastica

I β-bloccanti non sono raccomandati per l'angina vasospastica in presenza di arterie coronarie angiograficamente intatte. I migliori risultati nella prevenzione dell’ischemia nei pazienti con angina vasospastica sono mostrati dai CCB. Tuttavia, non ci sono praticamente dati sull'effetto di tale terapia sulla prognosi dell'angina vasospastica. Recentemente, i ricercatori della Japanese Coronary Spasm Association hanno condotto uno studio multicentrico che ha incluso 1429 pazienti ( età media 66 anni; uomini/donne 1090/339) con angina vasospastica (la diagnosi è stata fatta a discrezione dei medici partecipanti). Oltre il 90% dei pazienti ha ricevuto la terapia con CCB; 695 (49%) hanno assunto diversi nitrati, come nitroglicerina, isosorbide mononitrato e dinitrato (551 pazienti) e nicorandil (306 pazienti). L'endpoint primario era la somma degli eventi cardiaci (morte cardiovascolare, IM non fatale, ospedalizzazione per angina instabile o insufficienza cardiaca, rianimazione riuscita).

Durante lo studio (mediana 32 mesi), gli eventi endpoint primari si sono verificati nel 5,9% dei pazienti. In un'analisi per coppie appaiate, l'incidenza complessiva di eventi cardiaci è stata simile nei pazienti che hanno ricevuto e non hanno ricevuto terapia con nitrati a lungo termine (11% contro 8%, rispettivamente, a 5 anni; rapporto di rischio, 1,28; confidenza al 95% intervallo, CI, 0,72 -2,28). È stata associata la monoterapia con Nicorandil influenza neutra sulla prognosi dell'angina vasospastica (rapporto di rischio 0,8; IC 95% 0,28-2,27). Tuttavia, secondo l'analisi multivariata (modello di Cox), l'uso concomitante di diversi nitrati con nicorandil può aumentare il rischio di eventi cardiaci (hazard ratio 2,14; 95% CI 1,02-4,47; p = 0,044), soprattutto quando l'uso simultaneo di nitroglicerina e nicorandil . Si è concluso che l’uso a lungo termine di nitrati in combinazione con CCB non ha migliorato la prognosi dei pazienti con angina vasospastica.

Nei casi in cui si verifica uno spasmo dell'arteria coronaria sullo sfondo di aterosclerosi stenotica, possono essere prescritte piccole dosi di ß-AB in combinazione con diidropiridina AA. L'effetto prognostico di ASA, statine e ACE inibitori per l'angina vasospastica in presenza di arterie coronarie angiograficamente intatte non è stato studiato.

Caratteristiche del trattamento farmacologico dell'angina microvascolare

Attualmente anche le statine e gli antipiastrinici sono raccomandati per il trattamento di questa forma di malattia coronarica. Per prevenire gli attacchi vengono prescritti prima i ß-AB e, in caso di efficacia insufficiente, vengono utilizzati AK e nitrati ad azione prolungata. Nei casi di angina persistente vengono prescritti ACEI e nicorandil. Osservazioni cliniche sull’efficacia di nicorandil in pazienti affetti da questa forma di angina erano state precedentemente pubblicate.

Lo studio RWISE recentemente completato ha incluso 142 pazienti (96% donne; età media 55 anni) con angina microvascolare. Oltre ai sintomi associati all'ischemia miocardica, tutti non presentavano lesioni ostruttive dell'arteria coronaria (stenosi inferiore al 50%) e riserva coronarica ridotta (meno di 25) quando testati con acetilcolina. In questo studio controllato con placebo, la ranolazina non si è rivelata efficace nel ridurre il numero di attacchi di angina o nel migliorare la perfusione miocardica (p=0,81). Tuttavia, si è verificata una riduzione dei sintomi depressivi nel gruppo ranolazina (p=0,009). Pertanto, nei pazienti con angina microvascolare, non è stato rilevato alcun effetto del farmaco sull'indice di riserva di perfusione miocardica.

Rivascolarizzazione miocardica nella cardiopatia ischemica cronica

Quando si discute la questione della rivascolarizzazione miocardica nell'angina stabile (angioplastica con palloncino con stent dell'arteria coronaria o CABG), vengono prese in considerazione le seguenti circostanze:

1. L'efficacia della terapia antianginosa. Se, dopo aver prescritto al paziente, inclusa la terapia di combinazione in dosi ottimali, continua ad avere attacchi di angina con una frequenza inaccettabile per questo particolare paziente, è necessario considerare la questione della rivascolarizzazione.
2. Caricare i risultati del test. I risultati di qualsiasi stress test possono rivelare criteri per un alto rischio di complicanze che indicano una prognosi sfavorevole a lungo termine.
3. Rischio di interferenze. Vengono prese in considerazione le caratteristiche anatomiche della lesione dell'arteria coronaria, le caratteristiche cliniche del paziente e l'esperienza operativa dell'istituto. Di norma, una procedura invasiva viene evitata nei casi in cui il rischio stimato di morte durante la procedura supera il rischio di morte di un particolare paziente entro 1 anno.
4. La questione del trattamento invasivo dovrebbe essere discussa in dettaglio con il paziente e la decisione dovrebbe essere presa collettivamente con la partecipazione del medico curante, del chirurgo e del cardiologo invasivo. Dopo il successo della terapia invasiva, è necessario continuare a prendere i farmaci.

Scelta della metodica di rivascolarizzazione miocardica

Va ricordato che studi precedenti, in particolare lo studio COURAGE, non hanno stabilito un vantaggio nel migliorare la prognosi a lungo termine confrontando due strategie di gestione per pazienti con CAD stabile: solo terapia medica ottimale (OMT) o PCI con impianto prevalentemente metallico stent nudi + OMT. Sono stati recentemente pubblicati i risultati di quasi 12 anni di follow-up di un sottogruppo di pazienti precedentemente arruolati nello studio COURAGE. Si è scoperto che con periodi di follow-up più lunghi, il numero di decessi per tutte le cause in entrambi i gruppi non era statisticamente diverso (Tabella 3).

Questi e altri dati indicano che la PCI è indicata, di regola, solo nei casi di trattamento antianginoso inefficace per migliorare la qualità della vita dei pazienti con malattia coronarica stabile, poiché questo metodo di terapia invasiva non influisce sul rischio di eventi cardiovascolari e morte.

Tabella 3. Studio COURAGE: impatto del PCI sulla sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con CAD stabile

Le informazioni sulla sopravvivenza erano disponibili per 1.211 pazienti, pari al 53% della popolazione originaria
con un follow-up medio di 11,9 anni. Durante l'osservazione sono morti in totale 561 pazienti, di cui
180 durante il primo studio e 381 durante il periodo di follow-up esteso

Il successo di un bypass coronarico migliora non solo la qualità della vita, ma anche la prognosi della malattia in una serie di situazioni cliniche, riducendo il rischio di infarto miocardico non fatale e di morte per complicanze cardiovascolari. Ciò vale per i pazienti che presentano una stenosi superiore al 50% del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra; stenosi dei segmenti prossimali di tutte e tre le arterie coronarie principali; aterosclerosi coronarica di altra localizzazione che coinvolge la parte prossimale delle arterie circonflesse e discendenti anteriori; occlusioni multiple delle arterie coronarie; Stenosi diffuse delle arterie coronarie distali emodinamicamente significative. Diminuzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (LVEF<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Negli ultimi anni sono stati condotti diversi studi randomizzati che hanno confrontato i risultati del CABG e del PCI in pazienti con malattia coronarica multivasale. Gli studi SYNTAX, FREEDOM e ARTSII hanno utilizzato solo stent a rilascio di farmaco di prima generazione. L'incidenza della trombosi dello stent è stata del 5-10% in 5 anni. Poiché la trombosi dello stent è solitamente accompagnata da un esito sfavorevole, ciò ha determinato una prognosi peggiore nel gruppo dei pazienti portati con stent rispetto a quelli operati. Quando si utilizzano stent a rilascio di farmaco di seconda generazione, l'incidenza della trombosi dello stent e, cosa importante da sottolineare, la necessità di rivascolarizzazioni ripetute è inferiore. Una recente meta-analisi che ha confrontato stent e CABG nel trattamento di pazienti con diabete multivasale ha mostrato che i tassi di rivascolarizzazione ripetuta diminuivano costantemente quando la tecnologia PCI passava dal più alto con il palloncino al più basso con gli stent a rilascio di farmaco di prima generazione e al più basso con gli stent a rilascio di farmaco di prima generazione. stent a eluizione caso di impianto di stent a eluizione di farmaco di seconda generazione. Attualmente sono in corso due ampi studi (EXCEL e NOBLE), che studiano in condizioni moderne l'efficacia del trattamento di pazienti con lesioni non protette del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra e lesioni complesse dell'arteria coronaria con un valore basso o intermedio Indice SYNTAX che utilizza una nuova generazione di stent a rilascio di farmaco contro il CABG. I primi risultati di questi studi sono attesi nel 2016.

Conclusione

L’IHD è una delle malattie cardiovascolari più comuni ed è la principale causa di mortalità cardiovascolare in Russia. Un regime terapeutico con la prescrizione di agenti antipiastrinici, statine, bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone e farmaci antianginosi deve essere utilizzato in tutti i pazienti con diagnosi di malattia coronarica stabile che si verifica con attacchi di angina.

Quando si verificano attacchi di angina nonostante il trattamento e in determinate situazioni cliniche, si esegue un trattamento invasivo, la cui scelta (stenting o CABG) coinvolge il medico curante, un coronarochirurgo e un cardiologo invasivo, tenendo conto del parere del paziente.

Una moderna strategia multicomponente per la gestione di un paziente con cardiopatia ischemica cronica consente di ottenere non solo un miglioramento della qualità della vita, ma anche un aumento dell'aspettativa di vita, anche senza complicanze cardiovascolari.

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Il trattamento della malattia coronarica consiste in misure tattiche e strategiche. Il compito tattico comprende fornire cure di emergenza al paziente e fermare un attacco di angina (l'infarto del miocardio sarà discusso in un capitolo a parte), e le misure strategiche sono, in sostanza, il trattamento della malattia coronarica. Non dimentichiamoci della strategia per la gestione dei pazienti con SCA.

I. Trattamento dell'angina. Poiché nella stragrande maggioranza dei casi il paziente va dal medico a causa del dolore (presenza di angina), l'eliminazione di quest'ultima dovrebbe essere il compito tattico principale.

I farmaci di scelta sono i nitrati ( nitroglicerina, isosorbide dinitrato ). Nitroglicerina (anibide, anidride, nitrangina, nitroglina, nitrostato, trinitrolo ecc.), compresse per somministrazione sublinguale a 0,0005, l'effetto sollievo si manifesta in 1-1,5 minuti e dura 23-30 minuti. Si consiglia di assumerlo in posizione seduta, cioè con le gambe abbassate. Se non si ottiene alcun effetto da una compressa dopo 5 minuti, è possibile prenderne una seconda, poi una terza, ma non più di 3 compresse entro 15 minuti. Nei casi più gravi nitroglicerina somministrato per via endovenosa. Puoi usare forme buccali - piastre trinitrolonga , che vengono applicati sulla mucosa della gengiva superiore sopra i canini e i piccoli molari. Trinitrolungo è in grado sia di fermare rapidamente un attacco di angina sia di prevenirlo. Se trinitrolong assunto prima di uscire, camminare, andare al lavoro o prima di altra attività fisica, può prevenire gli attacchi di angina. Se i farmaci nitro sono scarsamente tollerati, vengono sostituiti con Molsidomina (corvatone ).

Se il dolore non può essere alleviato, molto probabilmente non si tratta di un normale attacco di angina. Discuteremo di seguito la fornitura di assistenza durante un attacco di angina intrattabile (vedere “Strategia per la gestione dei pazienti con SCA”).

Regimi di trattamento per pazienti con angina pectoris

attacco	Pace fisica ed emotiva (preferibilmente sdraiato); nitroglicerina (0,005) sotto la lingua
	Cito – trasporto in terapia intensiva – in posizione sdraiata; prima di escludere MI - modalità I; farmaci antianginosi, carillon, eparina. Quando si passa alla versione 2.1.2, vedere la colonna corrispondente
2.1.2 I f. classe	Nitroglicerina sotto la lingua durante un attacco (porta con te)
2.1.2 II seg. classe	Modalità III. Nitrati o altri farmaci antianginosi (regolarmente). Farmaci antiaterosclerotici antiaggreganti piastrinici (corsi)	Chirurgia
2.1.2 III seg. classe	Modalità II. Farmaci antianginosi, antipiastrinici, steroidi anabolizzanti
2.1.2 IV seg. classe	Modalità I-II. Costantemente - 2-3 farmaci antanginosi, antiaterosclerotici, antipiastrinici, steroidi anabolizzanti
	Il trattamento è lo stesso del punto 2.1.1
	Cito - in terapia intensiva; modalità II; BBK e nitrati per via orale - regolarmente + durante un attacco, prima di andare a dormire o riposare. Per vagotonia: anticolinergici per via orale o parenterale prima del riposo. I betabloccanti sono controindicati

Standard per le cure d'urgenza per l'angina pectoris.

1. Durante un attacco anginoso:

È conveniente far sedere il paziente con le gambe abbassate;

- nitroglicerina - compresse o aerosol 0,4-0,5 mg per via sublinguale tre volte ogni 3 minuti (se intollerante nitroglicerina - Manovra di Valsalva o massaggio del seno carotideo);

Pace fisica ed emotiva;

Correzione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca.

2. Se persiste un attacco di angina:

ossigenoterapia;

con angina pectoris - anaprilina 10-40 mg per via sublinguale, per l'angina variante - nifedipina 10 mg per via sublinguale o in gocce per via orale;

eparina 10.000 unità i.v.;

lasciare masticare 0,25 g acido acetilsalicilico .

3. A seconda della gravità del dolore, dell'età, della condizione (senza prolungare l'attacco!):

-fentanil (0,05-0,1 mg) o promedolo (10-20 mg), o butorfanolo (1-2 mg), o analgin (2,5 g) con 2,5-5 mg droperidolo per via endovenosa lentamente o frazionatamente.

4. Con extrasistoli ventricolari di 3-5 gradi:

- lidocaina IV lentamente 1 - 1,5 mg/kg e ogni 5 minuti 0,5-0,75 mg/kg fino al raggiungimento di un effetto o al raggiungimento di una dose totale di 3 mg/kg. Per prolungare l'effetto ottenuto - lidocaina fino a 5 mg/kg IM.

In caso di angina instabile o sospetto infarto miocardico, i pazienti vengono considerati affetti da SCA. L’approccio alla gestione di tali pazienti è descritto di seguito.

Strategia di gestione per i pazienti con ACS .

Il decorso e la prognosi della malattia dipendono in gran parte da diversi fattori: il volume della lesione, la presenza di fattori aggravanti come diabete mellito, ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, età avanzata e in larga misura dalla rapidità e completezza delle cure mediche. cura. Pertanto, se si sospetta una SCA, il trattamento dovrebbe iniziare nella fase preospedaliera. Il termine “sindrome coronarica acuta” (SCA) è stato introdotto nella pratica clinica quando è diventato chiaro che la questione dell’utilizzo di alcuni metodi di trattamento attivi, in particolare la terapia trombolitica, dovrebbe essere decisa prima di stabilire la diagnosi finale – presenza o assenza di grandi infarto miocardico focale.

Al primo contatto del medico con il paziente, se vi è il sospetto di una SCA, sulla base dei segni clinici e dell'ECG, può essere classificata come una delle sue due forme principali.

Sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST. Si tratta di pazienti con dolore o altre sensazioni spiacevoli (disagio) al torace e persistente innalzamento del segmento ST o "nuovo" (nuovo o presumibilmente nuovo) blocco di branca sinistra all'ECG. L'elevazione persistente del segmento ST riflette la presenza di un'occlusione acuta completa dell'arteria coronaria. L'obiettivo del trattamento in questa situazione è il ripristino rapido e duraturo del lume della nave. A questo scopo si utilizzano agenti trombolitici (in assenza di controindicazioni) o angioplastica diretta (se tecnicamente possibile).

Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST. Pazienti con dolore toracico e alterazioni dell'ECG indicanti ischemia miocardica acuta, ma senza innalzamento del segmento ST. Questi pazienti possono manifestare un sottoslivellamento persistente o transitorio del tratto ST, un'inversione, un appiattimento o una pseudo-normalizzazione dell'onda T. L'ECG al momento del ricovero può essere normale. La strategia di gestione per questi pazienti consiste nell'eliminare l'ischemia e i sintomi, nel monitorare con registrazioni ripetute (seriali) di elettrocardiogrammi e nella determinazione dei marcatori di necrosi miocardica (troponine cardiache e/o creatina fosfochinasi MB-CPK). Gli agenti trombolitici non sono efficaci e non vengono utilizzati nel trattamento di tali pazienti. Le tattiche terapeutiche dipendono dal grado di rischio (gravità della condizione) del paziente.

In ciascun caso specifico, sono consentite deviazioni dalle raccomandazioni a seconda delle caratteristiche individuali del paziente. Il medico prende una decisione tenendo conto dell'anamnesi, delle manifestazioni cliniche, dei dati ottenuti durante l'osservazione del paziente e dell'esame durante il ricovero, nonché in base alle capacità dell'istituto medico. In termini generali, la strategia per la gestione di un paziente con SCA è presentata in Fig.

LMWH – eparine a basso peso molecolare. PCI – intervento coronarico percutaneo. UFH – eparina non frazionata.

La valutazione iniziale di un paziente che lamenta dolore toracico o altri sintomi suggestivi di ischemia miocardica comprende un'accurata anamnesi, un esame obiettivo, con particolare attenzione alla possibile presenza di cardiopatia valvolare (stenosi aortica), cardiomiopatia ipertrofica, insufficienza cardiaca e malattie polmonari. .

È necessario registrare un ECG e avviare il monitoraggio ECG per monitorare il ritmo cardiaco (per monitorare l'ischemia miocardica si consiglia il monitoraggio ECG multicanale).

I pazienti con persistente sopraslivellamento del tratto ST all'ECG o con un “nuovo” blocco di branca atrioventricolare sinistro sono candidati al trattamento immediato per ripristinare il flusso sanguigno attraverso l'arteria occlusa (trombolitico, PC).

Il trattamento farmacologico dei pazienti con sospetta SCA (con presenza di sottoslivellamento del tratto ST/inversione dell'onda T, dinamica dell'onda T falsa positiva o un ECG normale con un chiaro quadro clinico di SCA) deve iniziare con la somministrazione orale aspirina 250-500 mg (prima dose: masticare la compressa non rivestita); poi 75-325 mg, 1 volta/giorno; eparina (UFH o LMWH); betabloccanti. Per il dolore toracico continuo o ricorrente, i nitrati vengono aggiunti per via orale o endovenosa.

La somministrazione di UFH viene effettuata sotto il controllo dell'APTT (tempo di tromboplastina parziale attivata) (non è consigliabile utilizzare la determinazione del tempo di coagulazione del sangue per monitorare la terapia con eparina) in modo che 6 ore dopo l'inizio della somministrazione sia 1,5-2,5 volte superiore all'indicatore di controllo (normale) per il laboratorio di una particolare istituzione medica e quindi mantenuto fermamente a questo livello terapeutico. Dose iniziale NFG : bolo 60-80 unità/kg (ma non più di 5.000 unità), quindi infusione 12-18 unità/kg/h (ma non più di 1250 unità/kg/h) e determinazione dell'aPTT dopo 6 ore, dopodiché il la velocità di infusione del farmaco viene regolata.

Le determinazioni dell’APTT devono essere eseguite 6 ore dopo qualsiasi variazione della dose. eparina . A seconda del risultato ottenuto, la velocità di infusione (dose) deve essere aggiustata per mantenere l’aPTT a un livello terapeutico. Se l'aPTT rientra nei limiti terapeutici con 2 misurazioni consecutive, può essere determinato ogni 24 ore. Inoltre, la determinazione dell'aPTT (e l'aggiustamento della dose di UFH in base al suo risultato) deve essere effettuata se esiste un cambiamento significativo (peggioramento) delle condizioni del paziente - comparsa di attacchi ripetuti di ischemia miocardica, sanguinamento, ipotensione arteriosa.

Rivascolarizzazione miocardica. In caso di danno aterosclerotico alle coronarie, che consenta un intervento di rivascolarizzazione, il tipo di intervento viene scelto in base alle caratteristiche e all'entità delle stenosi. In generale, le raccomandazioni per la scelta di un metodo di rivascolarizzazione per l’NST sono simili alle raccomandazioni generali per questo metodo di trattamento. Se selezionato angioplastica con palloncino con o senza posizionamento dello stent, può essere eseguita immediatamente dopo l'angiografia, nell'ambito della stessa procedura. Nei pazienti con malattia di un singolo vaso, la PCI è l’intervento principale. Il CABG è raccomandato nei pazienti con malattia coronarica del tronco comune sinistro e malattia dei tre vasi, soprattutto in presenza di disfunzione del ventricolo sinistro, tranne nei casi con gravi malattie concomitanti che costituiscono controindicazioni all'intervento chirurgico. Per la malattia a due vasi e in alcuni casi a tre vasi, sono accettabili sia il CABG che la PTCA.

Se è impossibile eseguire la rivascolarizzazione dei pazienti, si raccomanda di trattarli eparina (eparine a basso peso molecolare - LMWH) fino alla seconda settimana di malattia (in associazione a terapia antiischemica massima, aspirina e se possibile - clopidogrel ). Una volta che le condizioni del paziente si sono stabilizzate, si dovrebbe prendere in considerazione un trattamento invasivo in un altro ospedale con capacità adeguate.

II. Trattamento della malattia coronarica cronica. Quindi il periodo acuto è finito. Entra in vigore la gestione strategica dell’insufficienza coronarica cronica. Dovrebbe essere completo e mirato a ripristinare o migliorare la circolazione coronarica, frenare la progressione dell'aterosclerosi, eliminare l'aritmia e l'insufficienza cardiaca. La componente più importante della strategia è risolvere il problema della rivascolarizzazione miocardica.

Cominciamo dalla ristorazione. La dieta di questi pazienti dovrebbe essere a basso contenuto energetico. La quantità di grassi è limitata a 60-75 g/giorno e 1/3 di essi dovrebbe essere di origine vegetale. Carboidrati - 300-400 g Escludere carni grasse, pesce, grassi refrattari, strutto, grassi combinati.

Uso di farmaci ha lo scopo di alleviare o prevenire un attacco di angina, mantenere un'adeguata circolazione coronarica, influenzare il metabolismo nel miocardio per aumentarne la contrattilità. A questo scopo vengono utilizzati composti nitro, bloccanti dei recettori beta-adrenergici, CCB, farmaci antiadrenergici, attivatori dei canali del potassio e disaggreganti.

Farmaci anti-ischemici ridurre il consumo di ossigeno del miocardio (abbassando la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, sopprimendo la contrattilità ventricolare sinistra) o causare vasodilatazione. Le informazioni sul meccanismo d'azione dei farmaci discussi di seguito sono fornite nell'appendice.

Nitrati hanno un effetto rilassante sulla muscolatura liscia dei vasi sanguigni, provocando l'espansione delle grandi arterie coronarie. In base alla durata d'azione si distinguono i nitrati ad azione breve ( nitroglicerina per uso sublinguale, spray), durata d'azione media (compresse sustaka, nitrong, trinitrolong ) e ad azione prolungata ( Dinitrato di isosorbitolo -20 mg ciascuno; patch contenenti nitroglicerina , erinite 10-20mg). La dose di nitrati deve essere gradualmente aumentata (titolata) fino alla scomparsa dei sintomi o alla comparsa di effetti collaterali (mal di testa o ipotensione). L’uso a lungo termine di nitrati può portare alla dipendenza. Una volta ottenuto il controllo dei sintomi, i nitrati EV dovrebbero essere sostituiti con forme non parenterali, mantenendo un certo intervallo libero da nitrati.

Betabloccanti. L’obiettivo dell’assunzione di β-bloccanti per via orale dovrebbe essere quello di raggiungere una frequenza cardiaca di 50-60 al minuto. I β-bloccanti non devono essere prescritti a pazienti con gravi disturbi della conduzione atrioventricolare (blocco RV di primo grado con PQ > 0,24 s, secondo o terzo grado) senza pacemaker artificiale funzionante, storia di asma, disfunzione ventricolare sinistra acuta grave con segni di HF. I seguenti farmaci sono ampiamente utilizzati: anaprilina, obzidan, inderal 10-40 mg, dose giornaliera fino a 240 mg; Trazicore 30 mg ciascuno, dose giornaliera - fino a 240 mg; cordanum (talinololo ) 50 mg, al giorno fino a 150 mg.

Controindicazioni all'uso dei β-bloccanti: grave insufficienza cardiaca, bradicardia sinusale, ulcera peptica, angina spontanea.

Bloccanti dei canali del calcio suddivisi in farmaci ad azione diretta che legano il calcio sulle membrane ( verapamil, finoptin, diltiazem ), e azione indiretta, avendo la capacità di effetti di membrana e intracellulari sul flusso di calcio ( nifedipina, corinfar, felodipina, amlodipina ). Verapamil, isoptin, finoptin Disponibile in compresse da 40 mg, dose giornaliera - 120-480 mg; nifedipina, corinfar, fenidina 10 mg ciascuno, dose giornaliera - 30-80 mg; amlodipina - 5 mg, al giorno - 10 mg. Verapamil può essere combinato con diuretici e nitrati e farmaci del gruppo Corintara - anche con β-bloccanti.

Farmaci antiadrenergici ad azione mista - amiodarone (cordarone ) - hanno effetti antiangiali e antiaritmici.

Attivatori dei canali del potassio (nicorandil ) causano l'iperpolarizzazione della membrana cellulare, danno un effetto simile al nitrato dovuto ad un aumento del contenuto di cGMP all'interno della cellula. Di conseguenza, durante l’ischemia, la SMC si rilassa e la “protezione cellulare del miocardio” aumenta, così come la vasodilatazione arteriolare e venulare coronarica. Nikorandil riduce le dimensioni dell'IM durante l'ischemia irreversibile e migliora significativamente lo stress miocardico post-ischemico con episodi transitori di ischemia. Gli attivatori dei canali del potassio aumentano la tolleranza miocardica al danno ischemico ripetuto. Dose singola nicorandil - 40 mg, ciclo di trattamento - circa 8 settimane.

Abbassamento della frequenza cardiaca: un nuovo approccio al trattamento dell'angina. La frequenza cardiaca, insieme alla contrattilità e al carico del ventricolo sinistro, sono fattori chiave che determinano il consumo di ossigeno del miocardio. La tachicardia causata dall'esercizio fisico o dal ritmo cardiaco può indurre lo sviluppo di ischemia miocardica e, apparentemente, è la causa della maggior parte delle complicanze coronariche nella pratica clinica. I canali attraverso i quali gli ioni sodio/potassio entrano nelle cellule del nodo del seno sono stati scoperti nel 1979. Essi vengono attivati ​​durante il periodo di iperpolarizzazione della membrana cellulare, vengono modificati sotto l'influenza dei nucleotidi ciclici e appartengono alla famiglia dei canali HCN. Le catecolamine stimolano l'attività dell'adenilato ciclasi e la formazione di cAMP, che favorisce l'apertura dei canali f e l'aumento della frequenza cardiaca. L'acetilcolina ha l'effetto opposto. Il primo farmaco che interagisce selettivamente con i canali F è ivabradina (coraxan , "Servier"), che riduce selettivamente la frequenza cardiaca, ma non influenza le altre proprietà elettrofisiologiche del cuore e la sua contrattilità. Rallenta significativamente la depolarizzazione della membrana diastolica senza modificare la durata complessiva del potenziale d'azione. Regime posologico: 2,5, 5 o 10 mg due volte al giorno per 2 settimane, quindi 10 mg due volte al giorno per 2-3 mesi.

Farmaci antitrombotici.

La probabilità di trombosi è ridotta dagli inibitori della trombina - diretti ( irudina ) o indiretto (non frazionato eparina o eparine a basso peso molecolare) e agenti antipiastrinici ( aspirina , tienopiridine, bloccanti dei recettori piastrinici della glicoproteina IIb/IIIa).

Eparine (non frazionate e a basso peso molecolare). Si raccomanda l'uso di eparina non frazionata (UFH). L’eparina è inefficace contro i trombi piastrinici e ha scarsi effetti sulla trombina, che fa parte del trombo.

Le eparine a basso peso molecolare (LMWH) possono essere somministrate per via sottocutanea, dosandole in base al peso del paziente e senza monitoraggio di laboratorio.

Inibitori diretti della trombina. Applicazione irudina raccomandato per il trattamento di pazienti con trombocitopenia causata da eparina.

Quando trattati con antitrombine, possono svilupparsi complicazioni emorragiche. Un sanguinamento minore di solito richiede semplicemente la sospensione del trattamento. Sanguinamenti gastrointestinali maggiori manifestati da ematemesi, melena o emorragia intracranica possono richiedere l'uso di antagonisti dell'eparina. Ciò aumenta il rischio di fenomeni di astinenza trombotica. Gli effetti anticoagulanti ed emorragici dell'UFH vengono bloccati dalla somministrazione solfato di protamina , che neutralizza l'attività anti-IIa del farmaco. Il solfato di protamina neutralizza solo parzialmente l'attività anti-Xa delle LMWH.

Agenti antipiastrinici. Aspirina (acido acetilsalicilico) inibisce la cicloossigenasi-1 e blocca la formazione di trombossano A2. Pertanto, l’aggregazione piastrinica indotta attraverso questa via viene inibita.

Antagonisti del recettore dell'adenosina difosfato (tienopiridine). Derivati ​​della tienopiridina ticlopidina E clopidogrel - antagonisti dell'adenosina difosfato, che portano all'inibizione dell'aggregazione piastrinica. Il loro effetto avviene più lentamente dell'effetto dell'aspirina. Clopidogrel ha significativamente meno effetti collaterali rispetto a ticlopidina . L'uso a lungo termine di una combinazione di clopidogrel e aspirina, iniziato nelle prime 24 ore di SCA, è efficace.

Warfarin . Efficace come farmaco per la prevenzione della trombosi e dell'embolia warfarin . Questo farmaco viene prescritto ai pazienti con aritmie cardiache, ai pazienti che hanno avuto un infarto miocardico e a coloro che soffrono di insufficienza cardiaca cronica dopo un intervento chirurgico per protesi. grandi vasi e valvole cardiache e in molti altri casi.

Dosaggio warfarin - una manipolazione medica molto responsabile. Da un lato, un'ipocoagulazione insufficiente (a causa di una dose bassa) non allevia il paziente dalla trombosi vascolare e dall'embolia e, dall'altro, una significativa diminuzione dell'attività del sistema di coagulazione del sangue aumenta il rischio di sanguinamento spontaneo.

Per monitorare lo stato del sistema di coagulazione del sangue, viene determinato l'MHO (rapporto internazionale normalizzato, derivato dall'indice di protrombina). In base ai valori IHO si distinguono 3 livelli di intensità dell'ipocoagulazione: alto (da 2,5 a 3,5), medio (da 2,0 a 3,0) e basso (da 1,6 a 2,0). Nel 95% dei pazienti il ​​valore MHO è compreso tra 2,0 e 3,0. Il monitoraggio periodico dell'MHO consente un aggiustamento tempestivo della dose del farmaco assunto.

Su appuntamento warfarin la selezione di una dose individuale di solito comincia con 5 mg/giorno. Dopo tre giorni, il medico curante, concentrandosi sui risultati dell'INR, riduce o aumenta la quantità del farmaco assunto e prescrive nuovamente l'INR. Questa procedura può continuare 3-5 volte prima che venga selezionata la dose efficace e sicura richiesta. Quindi, con un MHO inferiore a 2, la dose di warfarin viene aumentata, mentre con un MHO superiore a 3 viene ridotta. Ampiezza terapeutica warfarin - da 1,25 mg/giorno a 10 mg/giorno.

Bloccanti dei recettori piastrinici della glicoproteina IIb/IIIa. Farmaci di questo gruppo (in particolare, abciximab ) sono altamente efficaci se somministrati per via endovenosa a breve termine in pazienti con SCA sottoposti a procedure di intervento coronarico percutaneo (PCI).

Farmaci citoprotettivi.

Un nuovo approccio nel trattamento della malattia coronarica - la citoprotezione miocardica, consiste nel contrastare le manifestazioni metaboliche dell'ischemia. Una nuova classe di citoprotettori: un farmaco con azione metabolica trimetazidina , da un lato, riduce l'ossidazione degli acidi grassi e, dall'altro, migliora le reazioni ossidative nei mitocondri. Di conseguenza, si osserva uno spostamento metabolico verso l’attivazione dell’ossidazione del glucosio.

A differenza dei farmaci di tipo “emodinamico” (nitrati, beta bloccanti, calcio antagonisti), non esistono restrizioni all'uso nei pazienti anziani con angina stabile. Aggiunta trimetazidina a qualsiasi terapia antianginosa tradizionale può migliorare il decorso clinico della malattia, la tollerabilità della prova da sforzo e la qualità della vita nei pazienti anziani con angina pectoris stabile, mentre l'uso della trimetazidina non è stato accompagnato da un effetto significativo sui principali parametri emodinamici e è stato ben tollerato dai pazienti.

Trimetazidina viene prodotto in una nuova forma di dosaggio - trimetazidina MBi, 2 compresse al giorno, 35 mg, che fondamentalmente non è diversa nel suo meccanismo d'azione dalla forma di trimetazidina da 20 mg, ma ha una serie di preziose caratteristiche aggiuntive. Trimetazidina MB , il primo inibitore 3-CAT, provoca un'inibizione efficace e selettiva dell'ultimo enzima nella catena beta-ossidazione. Il farmaco fornisce una migliore protezione del miocardio dall'ischemia entro 24 ore, soprattutto nelle prime ore del mattino, poiché la nuova forma farmaceutica consente di aumentare la concentrazione minima del 31% mantenendo la concentrazione massima allo stesso livello. La nuova forma di dosaggio consente di aumentare il tempo durante il quale la concentrazione di trimetazidina nel sangue rimane ad un livello non inferiore al 75% del massimo, vale a dire. aumentare significativamente il plateau di concentrazione.

Un altro farmaco del gruppo dei citoprotettori è Mildronate . È un analogo sintetico strutturale della gamma-butirrobetaina, un precursore della carnitina. Inibisce l'enzima gamma-butirrobetaina idrossilasi, riduce la sintesi della carnitina e il trasporto degli acidi grassi a catena lunga attraverso le membrane cellulari e previene l'accumulo di forme attivate di acidi grassi non ossidati nelle cellule (inclusa l'acilcarnitina, che blocca il rilascio di ATP alle cellule). organelli cellulari). Ha effetti cardioprotettivi, antianginosi, antiipossici, angioprotettivi. Migliora la contrattilità miocardica, aumenta la tolleranza all'esercizio. Nei disturbi circolatori acuti e cronici favorisce la ridistribuzione del flusso sanguigno verso le aree ischemiche, migliorando così la circolazione sanguigna nell'area ischemica. Per l'angina pectoris, vengono prescritti 250 mg per via orale 3 volte al giorno per 3-4 settimane, la dose può essere aumentata a 1000 mg/giorno. Per l'infarto miocardico, viene prescritto un bolo endovenoso da 500 mg - 1 g una volta al giorno, dopo di che si passa alla somministrazione orale alla dose di 250 -500 mg 2 volte al giorno per 3-4 settimane.

Coronaroplastica.

Rivascolarizzazione coronarica. L'intervento di PCI o di bypass aortocoronarico (CABG) per CAD viene eseguito per trattare l'ischemia ricorrente e per prevenire l'infarto miocardico e la morte. Le indicazioni e la scelta del metodo per la rivascolarizzazione miocardica sono determinate dal grado e dalla prevalenza della stenosi arteriosa e dalle caratteristiche angiografiche delle stenosi. Inoltre, è necessario tenere conto delle capacità e dell'esperienza della struttura nell'esecuzione di procedure sia elettive che di emergenza.

L'angioplastica con palloncino causa la rottura della placca e può aumentarne la trombogenicità. Questo problema è stato ampiamente risolto mediante l’uso di stent e bloccanti dei recettori piastrinici della glicoproteina IIb/IIIa. La mortalità associata alle procedure PCI è bassa nelle strutture ad alto volume. L'impianto di stent per CAD può aiutare a stabilizzare meccanicamente la placca rotta nel sito di restringimento, soprattutto in presenza di una placca ad alto rischio di complicanze. Dopo l'impianto dello stent, i pazienti devono assumere aspirina ed entro un mese ticlopidina O clopidogrel . La combinazione aspirina + clopidogrel è meglio tollerata e più sicura.

Intervento di bypass coronarico. La mortalità chirurgica e il rischio di infarto con CABG sono attualmente bassi. Questi tassi sono più elevati nei pazienti con angina instabile grave.

Aterectomia (rotazionale e laser) - rimozione delle placche aterosclerotiche da un vaso stenotico “perforandole” o distruggendole con un laser. IN vari studi la sopravvivenza dopo angioplastica transluminale con palloncino e aterectomia rotazionale differisce, ma senza differenze statisticamente significative

Indicazioni per interventi percutanei e chirurgici.

I pazienti con malattia di un singolo vaso devono generalmente essere sottoposti ad angioplastica percutanea, preferibilmente con posizionamento di stent, insieme alla somministrazione di bloccanti dei recettori della glicoproteina IIb/IIIa. L'intervento chirurgico in questi pazienti è consigliabile se l'anatomia delle arterie coronarie (grave tortuosità o curvatura vascolare) non consente un PCI sicuro.

In tutti i pazienti, nella prevenzione secondaria, è giustificato un targeting aggressivo e ampio dei fattori di rischio. La stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente non significa stabilizzazione del processo patologico sottostante. I dati sulla durata del processo di guarigione di una placca rotta sono ambigui. Secondo alcuni studi, nonostante la stabilizzazione clinica durante il trattamento farmacologico, la stenosi “responsabile” dell’esacerbazione della malattia coronarica conserva una pronunciata capacità di progredire.

I pazienti dovrebbero smettere di fumare. Quando viene fatta una diagnosi di IHD, deve essere iniziato immediatamente un trattamento ipolipemizzante (vedere paragrafo “Ateroxlerosi”) con inibitori della HMG-CoA reduttasi ( statine ), che riducono significativamente la mortalità e l'incidenza di complicanze nei pazienti con livelli elevati e moderati di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL). Si consiglia di prescrivere le statine durante la prima visita del paziente, utilizzando i livelli di lipidi nei campioni di sangue prelevati al momento del ricovero come guida per la selezione della dose. I livelli target di colesterolo totale e colesterolo LDL dovrebbero essere rispettivamente 5,0 e 3,0 mmol/L, ma si ritiene che si dovrebbe mirare a una maggiore riduzione del colesterolo LDL. C'è motivo di credere che gli ACE inibitori possano svolgere un certo ruolo nella prevenzione secondaria della malattia coronarica. Poiché l’aterosclerosi e le sue complicanze sono causate da molti fattori, per ridurre l’incidenza delle complicanze cardiovascolari, si dovrebbe prestare particolare attenzione a tutti i fattori di rischio modificabili.

Prevenzione . I pazienti con fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica richiedono un monitoraggio costante, un monitoraggio sistematico degli specchi lipidici, ECG periodici e un trattamento tempestivo e adeguato delle malattie concomitanti.