Farmaci nefrotossici. Effetto nefrotossico dei mezzi di radiocontrasto. Tossicologia con nozioni di base sul libro di testo di ecotossicologia. indennità
Reumatismi– infiammatorio infettivo-allergico lesione sistemica tessuto connettivo varie localizzazioni, principalmente il cuore e i vasi sanguigni. La tipica febbre reumatica è caratterizzata da aumento della temperatura corporea, artralgie multiple simmetriche di natura volatile e poliartrite. In futuro potrebbe svilupparsi un eritema a forma di anello, noduli reumatici, corea reumatica, sintomi di cardite reumatica con danno alle valvole cardiache. Dai criteri di laboratorio per i reumatismi valore più alto hanno CRP positivo, aumento del titolo di anticorpi antistreptococco. I FANS, gli ormoni corticosteroidi e gli immunosoppressori sono utilizzati nel trattamento dei reumatismi.
informazioni generali
I reumatismi (sinonimi: febbre reumatica, malattia di Sokolsky-Buyo) sono cronici, con tendenza alle ricadute, le esacerbazioni si verificano in primavera e in autunno. Le lesioni reumatiche del cuore e dei vasi sanguigni rappresentano fino all'80% dei difetti cardiaci acquisiti. Le articolazioni sono spesso coinvolte nel processo reumatico, membrane sierose, pelle, centrale sistema nervoso. L'incidenza dei reumatismi varia dallo 0,3% al 3%. I reumatismi di solito si sviluppano durante l'infanzia e adolescenza(7-15 anni); bambini età prescolare e gli adulti si ammalano molto meno spesso; Le femmine soffrono di reumatismi 3 volte più spesso.
Cause e meccanismo di sviluppo dei reumatismi
Un attacco reumatico è solitamente preceduto da un'infezione streptococcica causata dallo streptococco β-emolitico di gruppo A: scarlattina, tonsillite, febbre puerperale, otite acuta, faringite, erisipela. Nel 97% dei pazienti che hanno avuto un'infezione da streptococco si forma una risposta immunitaria persistente. Altri individui non sviluppano un'immunità stabile e con infezioni ripetute da streptococco β-emolitico si sviluppa una complessa reazione infiammatoria autoimmune.
Lo sviluppo dei reumatismi è facilitato da una ridotta immunità, dalla giovane età, da gruppi numerosi (scuole, collegi, dormitori), da una situazione insoddisfacente condizioni sociali(cibo, alloggio), ipotermia, storia familiare.
In risposta all'introduzione dello streptococco β-emolitico, il corpo produce anticorpi antistreptococcici (antistreptolisina-O, antistreptoialuronidasi, antistreptochinasi, antidesossiribonucleasi B), che, insieme agli antigeni streptococcici e ai componenti del sistema del complemento, formano complessi immunitari. Circolando nel sangue, si diffondono in tutto l'organismo e si depositano nei tessuti e negli organi, prevalentemente localizzati sistema cardiovascolare. Nei luoghi di localizzazione complessi immunitari si sviluppa il processo di infiammazione autoimmune asettica del tessuto connettivo. Gli antigeni streptococcici hanno proprietà cardiotossiche pronunciate, che portano alla formazione di autoanticorpi contro il miocardio, aggravando ulteriormente l'infiammazione. Con infezioni ripetute, raffreddamento e stress, la reazione patologica si consolida, contribuendo al decorso progressivo e ricorrente dei reumatismi.
I processi di disorganizzazione del tessuto connettivo durante i reumatismi attraversano diverse fasi: gonfiore del muco, alterazioni fibrinoidi, granulomatosi e sclerosi. Nella fase iniziale e reversibile del gonfiore mucoide, si sviluppano gonfiore, gonfiore e rottura delle fibre di collagene. Se in questa fase il danno non viene eliminato, si verificano alterazioni fibrinoidi irreversibili, caratterizzate da necrosi fibrinoide delle fibre di collagene e elementi cellulari. Nello stadio garnulomatoso del processo reumatico, specifico granulomi reumatici. Fase finale la sclerosi è il risultato di un'infiammazione granulomatosa.
La durata di ciascuna fase del processo reumatico va da 1 a 2 mesi e l'intero ciclo dura circa sei mesi. Le ricadute di reumatismi contribuiscono alla comparsa di ripetute lesioni tissutali nell'area delle cicatrici esistenti. Il danno al tessuto delle valvole cardiache che porta alla sclerosi porta alla deformazione delle valvole, alla loro fusione tra loro e funge da causa comune difetti cardiaci acquisiti e ripetuti attacchi reumatici non fanno altro che aggravarsi cambiamenti distruttivi.
Classificazione dei reumatismi
La classificazione clinica dei reumatismi viene effettuata tenendo conto delle seguenti caratteristiche:
- Fasi della malattia (attiva, inattiva)
Nella fase attiva ci sono tre gradi: I – attività minima, II – attività moderata, III – attività elevata. In assenza di clinica e segni di laboratorio attività dei reumatismi, parlano della sua fase inattiva.
- Variante del decorso (febbre reumatica acuta, subacuta, protratta, latente, ricorrente)
A decorso acuto gli attacchi reumatici sono improvvisi, si manifestano con grave gravità dei sintomi, sono caratterizzati da lesioni polisindromiche e alto grado attività di processo, veloce e trattamento efficace. A decorso subacuto reumatismi, la durata dell'attacco è di 3-6 mesi, i sintomi sono meno pronunciati, l'attività del processo è moderata, l'efficacia del trattamento è meno pronunciata.
La variante protratta si verifica con un attacco reumatico a lungo termine, superiore a sei mesi, con dinamica lenta, manifestazione monosindromica e bassa attività del processo. Il decorso latente è caratterizzato dall'assenza di dati clinici, di laboratorio e strumentali; il reumatismo viene diagnosticato retrospettivamente, sulla base di un difetto cardiaco già formato.
La variante continuamente recidivante dello sviluppo dei reumatismi è caratterizzata da un decorso ondulatorio con gravi esacerbazioni e remissioni incomplete, manifestazioni polisindromiche e danni in rapida progressione agli organi interni.
- Caratteristiche cliniche e anatomiche delle lesioni:
- con coinvolgimento cardiaco (cardite reumatica, miocardiosclerosi), con o senza sviluppo di malattie cardiache;
- con il coinvolgimento di altri sistemi (danni reumatici alle articolazioni, ai polmoni, ai reni, alla pelle e tessuto sottocutaneo, neuroreumatismi)
- Manifestazioni cliniche (cardite, poliartrite, eritema anulare, corea, noduli sottocutanei)
- Condizioni circolatorie (vedi: gradi di insufficienza cardiaca cronica).
Sintomi di reumatismi
I sintomi dei reumatismi sono estremamente polimorfici e dipendono dal grado di gravità e attività del processo, nonché dal coinvolgimento nel processo vari organi. Clinica tipica i reumatismi hanno una connessione diretta con una precedente infezione da streptococco (tonsillite, scarlattina, faringite) e si sviluppano 1-2 settimane dopo. La malattia inizia in modo acuto con febbre bassa(38-39 °C), debolezza, affaticamento, mal di testa, sudorazione. Uno di manifestazioni precoci i reumatismi sono artralgia - dolore al centro o grandi articolazioni(caviglia, ginocchio, gomito, spalla, polso).
Con i reumatismi, l'artralgia è di natura multipla, simmetrica e volatile (il dolore scompare in alcune articolazioni e appare in altre articolazioni). C'è gonfiore, gonfiore, arrossamento locale e aumento della temperatura e una forte limitazione del movimento delle articolazioni colpite. Fluire artrite reumatica generalmente benigna: dopo pochi giorni la gravità dei sintomi si attenua, le articolazioni non si deformano, anche se il dolore moderato può persistere a lungo.
Dopo 1-3 settimane si verifica la cardite reumatica: dolore al cuore, palpitazioni, interruzioni, mancanza di respiro; sindrome astenica (malessere, letargia, affaticamento). Danni cardiaci dovuti a reumatismi si osservano nel 70-85% dei pazienti. Nella cardite reumatica tutte o singole membrane del cuore si infiammano. Più spesso si verifica un danno simultaneo all'endocardio e al miocardio (endomiocardite), talvolta con coinvolgimento del pericardio (pancardite) e si può sviluppare un danno miocardico isolato (miocardite). In tutti i casi con reumatismi processo patologicoè coinvolto il miocardio.
Con miocardite diffusa compaiono mancanza di respiro, palpitazioni, interruzioni e dolore al cuore, tosse con attività fisica, V casi gravi– insufficienza circolatoria, asma cardiaco o edema polmonare. Il polso è piccolo, tachiaritmico. La cardiosclerosi miocardica è considerata un esito favorevole della miocardite diffusa.
Con l'endocardite e l'endomiocardite, la valvola mitrale (atrioventricolare sinistra) è spesso coinvolta nel processo reumatico, meno spesso le valvole aortica e tricuspide (atrioventricolare destra). Il quadro clinico della pericardite reumatica è simile alla pericardite di altre eziologie.
I reumatismi possono colpire il sistema nervoso centrale, segno specifico in questo caso si verifica la cosiddetta corea reumatica o minore: appare l'ipercinesi - contrazioni involontarie di gruppi muscolari, emotivi e debolezza muscolare. Meno comune manifestazioni cutanee reumatismi: eritema ad anello (7-10% dei pazienti) e noduli reumatici. L'eritema anulare (eruzione cutanea anulare) è un'eruzione cutanea rosa pallido a forma di anello sul tronco e sulle gambe; noduli sottocutanei reumatici - noduli densi, rotondi, indolori, inattivi, singoli o multipli localizzati nell'area delle articolazioni medie e grandi.
Danno ai reni cavità addominale, polmoni e altri organi si verifica quando corso severo reumatismi, estremamente rari al momento. Il danno polmonare reumatico si presenta sotto forma di polmonite reumatica o pleurite (secca o essudativa). A lesioni reumatiche nelle urine vengono rilevati reni, globuli rossi e proteine e si verifica una clinica di nefrite. Il danno agli organi addominali nei reumatismi è caratterizzato dallo sviluppo sindrome addominale: dolore addominale, vomito, tensione dei muscoli addominali. Ripetuti attacchi reumatici si sviluppano sotto l'influenza di ipotermia, infezioni, sforzo fisico eccessivo e si verificano con una predominanza di sintomi di danno cardiaco.
Complicanze dei reumatismi
Lo sviluppo delle complicanze dei reumatismi è determinato dalla gravità, dalla natura protratta e continuamente recidivante del decorso. Nella fase attiva dei reumatismi possono svilupparsi insufficienza circolatoria e fibrillazione atriale.
L'esito della miocardite reumatica può essere miocardiosclerosi, endocardite - difetti cardiaci (insufficienza mitralica, stenosi mitralica e insufficienza aortica). Con l'endocardite sono possibili anche complicanze tromboemboliche (infarto dei reni, della milza, della retina, ischemia cerebrale, ecc.). Con lesioni reumatiche possono svilupparsi aderenze cavità pleuriche e pericardiche. Mortale complicazioni pericolose i reumatismi sono tromboembolismo dei grandi vasi e difetti cardiaci scompensati.
Diagnosi di reumatismi
I criteri diagnostici oggettivi per i reumatismi sono le manifestazioni maggiori e minori sviluppate dall'OMS (1988), nonché la conferma di precedenti infezione da streptococco. Le principali manifestazioni (criteri) dei reumatismi comprendono poliartrite, cardite, corea, noduli sottocutanei ed eritema anulare. I criteri minori per i reumatismi si dividono in: clinici (febbre, artralgia), di laboratorio ( aumento della VES, leucocitosi, proteina C-reattiva positiva) e strumentale (sull'ECG - prolungamento dell'intervallo P – Q).
La prova che conferma una precedente infezione da streptococco è un aumento dei titoli degli anticorpi antistreptococcici (antistreptolisina, antistreptochinasi, antiialuronidasi), coltura faringea di streptococco β-emolitico di gruppo A e recente scarlattina.
La regola diagnostica afferma che la presenza di 2 criteri maggiori o 1 maggiore e 2 minori e l'evidenza di una precedente infezione streptococcica confermano il reumatismo. Inoltre, una radiografia dei polmoni rivela un cuore ingrossato e uno ridotto contrattilità miocardio, cambiamenti nell'ombra cardiaca. L'ecografia cardiaca (EchoCG) rivela segni di difetti acquisiti.
Trattamento dei reumatismi
La fase attiva dei reumatismi richiede il ricovero in ospedale del paziente e il rispetto riposo a letto. Il trattamento viene effettuato da un reumatologo e un cardiologo. Vengono utilizzati farmaci iposensibilizzanti e antinfiammatori, ormoni corticosteroidi (prednisolone, triamcinolone), farmaci antinfiammatori non steroidei (diclofenac, indometacina, fenilbutazone, ibuprofene), immunosoppressori (idrossiclorochina, clorochina, azatioprina, 6-mercaptopurina, clorobutina).
La sanificazione di potenziali focolai di infezione (tonsillite, carie, sinusite) comprende la loro strumentalità e trattamento antibatterico. Uso di antibiotici serie di penicilline nel trattamento dei reumatismi è di natura ausiliaria ed è indicato in presenza di un focolaio infettivo o segni evidenti infezione da streptococco.
Nella fase di remissione viene effettuato trattamento Spa nei sanatori di Kislovodsk o della costa meridionale della Crimea. In futuro, per prevenire ricadute di reumatismi nel periodo autunno-primavera, mensile corso preventivo FANS.
Previsione e prevenzione dei reumatismi
Il trattamento tempestivo dei reumatismi praticamente elimina minaccia immediata per la vita. La gravità della prognosi per i reumatismi è determinata dal danno al cuore (presenza e gravità del difetto, grado di miocardiosclerosi). Il più sfavorevole dal punto di vista prognostico è il decorso continuamente progressivo della cardite reumatica.
Il rischio di sviluppare difetti cardiaci aumenta con occorrenza precoce reumatismi nei bambini, il trattamento è iniziato tardi. Con un attacco reumatico primario nelle persone di età superiore ai 25 anni, il decorso è più favorevole; i cambiamenti valvolari di solito non si sviluppano.
Le misure prevenzione primaria i reumatismi comprendono l'identificazione e il trattamento delle infezioni da streptococco, l'indurimento, il miglioramento delle condizioni sociali, igieniche di vita e di lavoro. Prevenzione delle ricadute di reumatismi ( prevenzione secondaria) viene effettuato in condizioni di controllo dispensario e include appuntamento profilattico antinfiammatorio e antimicrobici nel periodo autunno-primavera.
Nonostante i progressi nello sviluppo del moderno metodi diagnostici, stabilendo spesso una diagnosi affidabile di reumatismi, in particolare dei suoi manifestazioni iniziali, non è un compito facile per un medico.
La questione dell’identità nosologica della malattia può essere risolta in due modi. Uno di questi è cercare e applicazione pratica test e reazioni specifici, i cui risultati positivi sono solo caratteristici questa malattia. Come è noto, la reumatologia non dispone di un unico test specifico per la diagnosi dei reumatismi. Pertanto, utilizzano il secondo modo: il metodo sindromico per valutare i dati ottenuti durante l'esame del paziente. L'essenza del principio della sindrome, che ha la sua giustificazione matematica in relazione alla diagnosi, è che ogni malattia, così come la sua opzioni cliniche, si manifesta in una combinazione caratteristica e in relazioni temporali caratteristiche di alcuni sintomi o sindromi.
Nella diagnosi dei reumatismi, il principio sindromico è stato utilizzato dal pediatra domestico A. A. Kisel (1929, 1940) nello sviluppo dei criteri principali per i reumatismi. Sottolineando il significato diagnostico dell'individuazione di sindromi come cardite, poliartrite, corea, noduli reumatici, eritema anulare, l'autore ha attirato l'attenzione sull'importanza delle loro combinazioni per un riconoscimento affidabile fase attiva malattie. Successivamente furono classificate le stesse 5 sindromi Cardiologo americano Jones (1944) ai principali criteri diagnostici per i reumatismi. Inoltre, ulteriori cliniche e sintomi di laboratorio. La presenza di due criteri principali o di uno principale e due aggiuntivi è sufficiente, secondo l’autore, per confermare la diagnosi di reumatismi. Lo schema proposto fu modificato e approvato dall'American Heart Association nel 1955 e nel 1965. L'ultima modifica include anche cardite, poliartrite, corea di Sydenham, eritema anulare e noduli reumatici come sindromi principali. Ulteriori suddivisi in clinici (artralgia, febbre, storia di reumatismi o presenza di malattia reumatica cuore) e strumentali di laboratorio (aumento della VES, aspetto proteina C-reattiva, leucocitosi, rallentamento della conduzione atrioventricolare). Si sottolinea che indica la combinazione di due criteri principali o di uno principale e di due criteri aggiuntivi alta probabilità la presenza di reumatismi solo se sono supportati da segni di una precedente infezione streptococcica. Questi ultimi includono la scarlattina recente, risultato positivo coltura di streptococco di gruppo A dal rinofaringe, aumento dei titoli di ASL-0 e altri anticorpi contro gli antigeni streptococcici.
schema criteri diagnostici Jones nelle sue modifiche, giustamente chiamato lo schema Kissel-Jones nel nostro paese, si è diffuso. Nell'Unione Sovietica è utilizzato in una modifica proposta da AI Nesterov. I criteri principali sono anche cardite, poliartrite, corea, noduli reumatici sottocutanei, eritema anulare, storia reumatica e, inoltre, evidenza di una diagnosi ex juvantibus. Quelli aggiuntivi si dividono in generali: aumento della temperatura corporea, adinamia, affaticamento, debolezza irritabile, pallore pelle, labilità vasomotoria, sudorazione, epistassi, sindrome addominale - e speciali: leucocitosi, disproteinemia (aumento della VES, iperfibrinogenemia, comparsa di proteina C-reattiva, aumento dei livelli di α2- e γ-globuline, mucoproteine sieriche, glicoproteine), aumento dell'ASL- Titoli O, ASA, ASG, rilevamento dell'antigene streptococcico, aumento della permeabilità capillare.
Non c'è dubbio che i criteri descritti abbiano giocato e giochino indubbiamente un ruolo importante nello sviluppo di requisiti più chiari per la diagnosi dei reumatismi, nel suo ulteriore isolamento dal gruppo di sindromi e malattie simili. Allo stesso tempo, ci sono buone indicazioni che le combinazioni raccomandate di sindromi e sintomi non sempre garantiscono l'affidabilità della diagnosi. Pertanto, la presenza di una combinazione con diversi criteri aggiuntivi artrite simile a caratteristiche cliniche con reumatismi, si può riscontrare nella poliartrite infettiva-allergica, nella sarcoidosi (sindrome di Löfgren), ecc. Lo stesso vale per alcuni casi di cardite, i cui sintomi non sono sempre caratteristici solo dei reumatismi. L'affidabilità della diagnosi aumenta in modo significativo quando si combinano due criteri principali della malattia. Una diminuzione di molte volte nella frequenza di rilevamento di noduli reumatici, eritema anulare e corea negli ultimi 2-3 decenni ha minimizzato il loro valore diagnostico e ridotto la possibilità di tali combinazioni.
Lo schema dei criteri si è rivelato insufficientemente adatto diagnosi precoce reumatismi primari, le sue varianti protratte, che è particolarmente importante per trattamento tempestivo e avvertimenti gravi conseguenze malattie.
Sviluppando l'idea della diagnosi sindromica dei reumatismi primari, A. I. Nesterov (1971) ha proposto di identificare tre sindromi principali, la cui combinazione può aumentare significativamente l'affidabilità della diagnosi.
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