Trattamento farmacologico della cardiopatia ischemica. Prescrizione di farmaci per il trattamento della malattia coronarica. Altri farmaci antianginosi

Abbastanza malattia grave e il suo trattamento deve essere affrontato con tutta serietà. Solo appuntamento complesso farmaci necessari può portare i risultati desiderati. Vale anche la pena ricordare che assegnare terapia adeguata Solo un bravo cardiologo esperto può farlo. Non è possibile far fronte da soli a un simile compito, poiché è necessario tenere conto non solo delle caratteristiche individuali del decorso della malattia, ma anche della compatibilità dei farmaci tra loro, in modo che uno di essi non neutralizza l'effetto dell'altro o, inoltre, non provoca, al contrario, un peggioramento delle condizioni del paziente. Per fare ciò, da ciascun gruppo di farmaci viene selezionato il rimedio principale che neutralizzerà completamente la malattia.

È anche molto importante prestare attenzione alle cause della malattia: la selezione medicinali dovrebbe essere effettuato tenendo conto di queste caratteristiche.

L’ischemia è una malattia complessa che richiede un approccio integrato al trattamento. Le pillole da sole non risolveranno questo problema: è importante cambiare il tuo stile di vita e rivedere le tue abitudini.

Solo seguendo il regime richiesto in combinazione con l'assunzione dei farmaci necessari è possibile ottenere il risultato desiderato.

Devi anche capire chiaramente che anche se il corso del trattamento porta ottimi risultati e la malattia non si fa più sentire, ciò non significa comunque che non devi più prenderti cura della tua salute. In caso di esposizione a fattori provocatori sul corpo, la recidiva dello sviluppo della patologia è ancora molto elevata. Se segui tutte le raccomandazioni del medico curante, c'è un'alta probabilità che la malattia non ritorni effettivamente. Ma allo stesso tempo è molto importante prestare attenzione all'assunzione di farmaci che aiutano a mantenere la normale funzione cardiaca.

Selezione della terapia

Prima di tutto, è necessario tenere conto del fatto che la terapia dovrebbe essere selezionata in base ai seguenti fattori:

cause della cardiopatia ischemica;
obiettivo della terapia. La terapia può essere di supporto (dopo il ciclo principale di trattamento e la stabilizzazione della condizione), per alleviare un attacco acuto, il recupero dopo un intervento chirurgico, ecc.;
malattie concomitanti;
Quanto è avanzata la malattia, caratteristiche del suo decorso, in quale fase.

Naturalmente è necessario tenere conto anche delle caratteristiche individuali del corpo del paziente. Potrebbe essere allergico ad alcuni farmaci prescritti o avere un'intolleranza individuale. È molto importante che il medico sappia tutto questo prima di stilare un elenco di raccomandazioni relative all'assunzione dei farmaci necessari.

Misure aggiuntive

Oltre a prendere i farmaci, è molto importante eliminare gli effetti di assolutamente tutti i fattori provocatori:

diminuzione della pressione sanguigna. e IHD - spesso non solo si completano a vicenda, ma provocano anche complicazioni individualmente. Per evitare ciò, è molto importante monitorare la pressione sanguigna, prevenendone non solo aumenti regolari e stabili, ma anche salti acuti. È anche importante controllare la dieta. È l'obesità che provoca in gran parte un aumento della pressione sanguigna, quindi vale la pena rinunciare ai cibi grassi (soprattutto grassi animali), così come ai carboidrati rapidamente digeribili;
controllo dei livelli di colesterolo nel sangue. Per fare ciò, è necessario ridurre al minimo il consumo di panna acida, burro e uova di gallina;
riducendo la quantità di liquido consumato. Un'eccessiva assunzione di liquidi contribuisce alla formazione di vari edemi, che dovrebbero essere evitati. in questo caso. Quando una grande quantità di liquidi si accumula nel corpo, il volume del sangue aumenta, il che aumenta significativamente il carico sul cuore;
cessazione del fumo e dell'abuso di alcol;
normalizzazione dello zucchero. Per fare questo è necessario ridurre il consumo di dolci;
eliminazione di altri fattori provocatori, vale a dire il controllo del proprio stile di vita. Ad esempio, è necessario avere attività fisica nella vita di queste persone, ma allo stesso tempo l'attività fisica dovrebbe essere moderata e non causare dolore e altro malessere. Nuotare o camminare all'aria aperta è l'ideale a questo scopo. Ciò aiuterà contemporaneamente a risolvere diversi problemi: aiuta a fluidificare il sangue, previene la comparsa di edema e anche l'obesità.

Lezione di acquagym

Se i dati semplici raccomandazioni non vengono osservati, quindi anche dopo aver completato un ciclo di trattamento efficace e di alta qualità, l'IHD tornerà presto di nuovo, poiché i fattori provocatori infatti non scompariranno e contribuiranno alla ripresa fase acuta malattie.

Gruppi di farmaci richiesti

Come accennato in precedenza, è necessario Un approccio complesso al trattamento della cardiopatia ischemica. A scelta forniture mediche dovresti seguire esattamente le stesse tattiche per ottenere il risultato desiderato a lungo termine. Successivamente, considereremo i principali gruppi di farmaci utilizzati nel trattamento di questa malattia.

Abbassamento della pressione sanguigna

È aumentato pressione arteriosa fornisce Influenza negativa sul lavoro del muscolo cardiaco. Ciò si verifica a causa del fatto che i vasi sanguigni ristretti consentono all'ossigeno di passare peggio, il che causa carenza di ossigeno cuori. Pertanto, controllare la pressione sanguigna e mantenerla nella norma è il compito più importante in caso di IHD.

Per fare questo è necessario utilizzare i seguenti farmaci:

ACE inibitori

ACE inibitori. Bloccano l'azione delle sostanze che aumentano la pressione sanguigna e minimizzano anche gli effetti negativi di altri componenti sul cuore, sui reni e sul fegato. Questo è questa medicina promuove una riduzione sistematica della pressione;
diuretici. I diuretici aiutano non solo ad abbassare la pressione sanguigna e a minimizzare lo sviluppo dell'ipertensione, ma anche a prevenire lo sviluppo di congestione nell'insufficienza cardiaca. Questo è molto importante anche se esiste il rischio di sviluppare edema cerebrale o edema polmonare. A volte, nelle prime fasi dell'ipertensione, i diuretici sono anche in grado di stabilizzare autonomamente la pressione sanguigna senza l'uso di altri farmaci. La cosa più importante è ridurre al minimo anche il consumo di sale, poiché favorisce la ritenzione di liquidi nel corpo e quindi blocca l’effetto dei diuretici.

In caso di malattia coronarica, tali farmaci saranno necessari per prevenire aumenti significativi della pressione sanguigna, poiché ciò aumenta bruscamente e significativamente il carico sul muscolo cardiaco, quindi tali cambiamenti dovrebbero essere evitati.

Funzione cardiaca migliorata

In questo caso, il trattamento della malattia coronarica comprende una varietà di farmaci che mirano a risolvere il problema problemi diversi. A volte, a prima vista, può sembrare che alcuni farmaci non abbiano assolutamente nulla a che fare con un determinato problema, ma vale sempre la pena ricordare, prima di tutto, che tutti gli organi del corpo sono interconnessi e quindi i problemi con uno comportano problemi con altri corpi. Ecco perché è così importante monitorare la salute degli altri organi in caso di gravi problemi cardiaci.

Pertanto, i principali gruppi di farmaci che aiutano a normalizzare la funzione cardiaca possono essere suddivisi nei seguenti grandi gruppi principali:

Anaprilina

betabloccanti. Tali farmaci bloccano l'effetto dell'adrenalina sul muscolo cardiaco, o meglio, ne inibiscono la produzione nel corpo. In caso di problemi cardiaci gravi, qualsiasi esperienza è distruttiva e quindi questo fattore è molto importante in questo caso. Anche farmaci simili sono in grado di eliminare l'aritmia, aiutare ad abbassare la pressione sanguigna e ridurre la frequenza cardiaca. I farmaci sono controindicati nell'asma e nel diabete. Ampiamente usato dopo l'infarto miocardico. (Anaprilina, Metoprololo);
farmaci che riducono la viscosità del sangue. Più denso è il sangue di una persona, più difficile è per il cuore pomparlo e maggiore è il rischio di coaguli di sangue. L'aspirina viene spesso utilizzata per questo scopo. È indicato per l'uso principalmente dopo l'intervento chirurgico, nonché per la prevenzione della formazione di coaguli di sangue se esiste una predisposizione o un'ereditarietà a ciò. In più situazioni difficili devi usare farmaci per sciogliere i coaguli di sangue (se un coagulo di sangue si è già formato, ma non c'è modo di rimuoverlo);
farmaci per abbassare i livelli di zucchero. Ma allo stesso tempo bisogna dire subito che c'è poca speranza per tali farmaci se il paziente non segue le raccomandazioni di base, vale a dire la dieta;
riduzione del colesterolo. È questo indicatore nel sangue che contribuisce anche allo sviluppo ipertensione. Idealmente, dovrebbe essercene la minima quantità possibile nel sangue dei pazienti affetti da malattia coronarica. Per fare questo è anche necessario, innanzitutto, seguire una dieta e ridurre al minimo il consumo di grassi animali. Ma non sarà possibile ridurre questo indicatore in un giorno e quindi, se necessario, è molto importante iniziare a prendere i farmaci in modo tempestivo per stabilizzare questo indicatore nel corpo. A questo scopo vengono prescritte le statine. Molto spesso, il medico prescrive ricezione costante questo gruppo di farmaci, ma qui è importante avvicinarsi questa edizione con tutta serietà, poiché l’approccio dovrebbe essere solo globale e nient’altro. L’assunzione di farmaci non sarà efficace senza seguire una dieta, e anche una dieta senza farmaci non porterà i risultati attesi. Ecco perché è così importante attenersi rigorosamente a tutte le raccomandazioni del medico, non solo per quanto riguarda l’assunzione diretta dei farmaci, ma anche in relazione all’alimentazione;
controindicazioni ed effetti collaterali. L'azione dei farmaci è mirata a ridurre la frequenza del muscolo cardiaco, ma allo stesso tempo ad aumentarne l'intensità. Digossina;
nitrati. I farmaci di questo gruppo vengono utilizzati direttamente per alleviare un attacco. Promuovono l'espansione vasi coronarici e vene per ridurre il flusso sanguigno al cuore, il che aiuta a ridurre il carico su di esso.
Nitroglicerina
Il più comunemente usato di questo gruppo è la nitroglicerina. Riduce la carenza di ossigeno del cuore (poiché riduce il suo bisogno di ossigeno) e minimizza anche il dolore o lo elimina completamente. Lo svantaggio principale dei nitrati è che il corpo sviluppa dipendenza da essi e quindi, con un uso prolungato, cessano di svolgere le loro funzioni e fermano gli attacchi di angina. Ecco perché vengono prescritti per un lungo periodo solo quando forme gravi. Inoltre, anche se si interrompe l’assunzione per un breve periodo di tempo, presto avranno nuovamente l’effetto desiderato sul corpo del paziente.
Qualsiasi farmaco per la malattia coronarica può essere prescritto solo da un medico, poiché molti di questi farmaci possono avere molti effetti collaterali e controindicazioni, anche con sintomi simili meraviglioso farmaco per un paziente può essere disastroso per un altro. Il medico deve sempre tenere conto delle caratteristiche individuali di ciascun paziente e redigere un elenco di raccomandazioni in base ad esse. Anche prima di questo devi passare esame completo per identificare le malattie concomitanti e il grado di malattia coronarica.

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La malattia coronarica è una condizione patologica causata dalla mancanza di nutrizione del muscolo cardiaco a causa del restringimento del lume dei vasi coronarici o del loro spasmo. Combina diverse diagnosi, come angina pectoris, infarto miocardico, cardiosclerosi, morte coronarica improvvisa e altre.

Oggi è la malattia più diffusa della sua categoria nel mondo e si colloca al primo posto tra le cause di morte e disabilità in tutti i paesi sviluppati.

Fattori predisponenti

Ad oggi sono stati sviluppati criteri che possono essere utilizzati per prevedere lo sviluppo di una particolare malattia. non ha fatto eccezione. Non esiste un semplice elenco, ma una classificazione dei fattori di rischio, raggruppati in base ad una specifica caratteristica, che possono contribuire all'insorgenza di questa malattia.

Biologico:
- età superiore ai 50 anni;
- genere: gli uomini si ammalano più spesso;
- predisposizione genetica alle malattie dismetaboliche.
Anatomia:
- ipertensione;
- obesità;
- presenza di diabete mellito.
Stile di vita:
- violazione della dieta;
- fumare;
- inattività fisica o attività fisica eccessiva;
- consumo di alcool.

Sviluppo della malattia

Le cause patogenetiche dello sviluppo della malattia possono essere problemi sia extra che intravascolari, come il restringimento del lume delle arterie coronarie dovuto ad aterosclerosi, trombosi o spasmo o grave tachicardia con ipertensione. Tuttavia, l'aterosclerosi è al primo posto tra le ragioni dello sviluppo di un infarto. Inizialmente, una persona sviluppa un disturbo metabolico, che si esprime in un aumento persistente dei livelli di lipidi nel sangue.

La fase successiva è la fissazione dei complessi lipidici nelle pareti dei vasi sanguigni e la loro sudorazione nelle cellule endoteliali. Si stanno formando placche aterosclerotiche. Distruggono la parete dei vasi sanguigni, rendendola più fragile. U questo stato Le conseguenze possono essere due: o un coagulo di sangue si stacca dalla placca e ostruisce l'arteria a monte del sangue, oppure il diametro del vaso diventa così piccolo che il sangue non può più circolare liberamente e nutrire una determinata area. In questo luogo si forma un focolaio di ischemia e quindi di necrosi. Se l'intero processo avviene nel cuore, la malattia verrà chiamata IHD.

Esistono diverse forme cliniche e trattamenti corrispondenti per l'IHD. I farmaci vengono selezionati in base alla componente fisiopatologica.

Morte coronarica improvvisa

Altrimenti chiamato arresto cardiaco. Può avere due esiti: la persona muore o finisce in terapia intensiva. È associato a un'improvvisa instabilità del miocardio. Questa diagnosi è un'eccezione quando non vi è motivo di sospettare un'altra forma di IHD. Trattamento, farmaci di scelta per operatori sanitari rimangono gli stessi della rianimazione. Un'altra condizione è che la morte debba avvenire sul colpo e alla presenza di testimoni o entro e non oltre sei ore dal momento in cui è iniziata. attacco di cuore. Altrimenti rientra già in una classificazione diversa.

Angina pectoris

Questa è una delle forme di IHD. Ha anche una sua classificazione aggiuntiva. COSÌ:

Angina da sforzo stabile.
Angina vasospastica.
Angina instabile, che, a sua volta, è divisa in:
- progressivo;
- primo sorto;
- post-infarto precoce.
Angina di Prinzmetal.

Il più comune è il primo tipo. L'Associazione dei Cardiologi ha da tempo sviluppato il trattamento della cardiopatia ischemica (IHD). I farmaci devono essere assunti regolarmente e per lungo tempo, talvolta per tutta la vita. Se segui le raccomandazioni, puoi posticipare per qualche tempo le spiacevoli conseguenze sulla salute.

Infarto miocardico

È stabilito tenendo conto dei dati dell'elettrocardiogramma, degli indicatori di laboratorio e anamnestici. I più informativi sono considerati gli aumenti di enzimi come LDH (lattato deidrogenasi), ALaT (alanina aminotransferasi), che sono normalmente contenuti all'interno della cellula e compaiono nel sangue solo quando viene distrutta.

Un infarto è una delle conseguenze a cui può portare una malattia coronarica incontrollata. Cure, farmaci, aiuto: tutto questo potrebbe essere tardi, perché quando attacco acuto Il tempo a disposizione per invertire il danno è molto poco.

Diagnostica

Naturalmente, qualsiasi esame inizia con un sondaggio e un esame. Raccogliere dati anamnestici. Il medico è interessato a disturbi come dolore toracico dopo l'attività fisica, mancanza di respiro, affaticamento, debolezza e palpitazioni. Sarà importante notare il gonfiore serale caldo al tatto. E anche come viene trattata l'IHD. I medicinali possono dire molto al medico. Ad esempio, "Nitroglicerina". Se aiuta ad alleviare un attacco, questo parla quasi sempre a favore dell'angina pectoris.

Un esame fisico comprende la misurazione della pressione sanguigna, della frequenza respiratoria e del polso e l’ascolto del cuore e dei polmoni. Il medico cerca di sentire rumori patologici, aumento dei toni cardiaci, nonché sibili e bolle nei polmoni, che indicherebbero processi congestizi.

Trattamento

Quindi siamo passati alla cosa più elementare. Siamo interessati al trattamento della cardiopatia ischemica. I farmaci giocano un ruolo di primo piano, ma non sono gli unici che aiutano a migliorare il benessere. Innanzitutto è necessario spiegare al paziente che dovrà cambiare completamente il proprio stile di vita. Elimina l'attività fisica eccessiva, bilancia il sonno e il riposo e mangia bene. Dovrebbe essere data la dieta Attenzione speciale. Dovrebbe contenere potassio, calcio e sodio necessari per il cuore, ma allo stesso tempo limitare il consumo di sale, acqua, cibi con quantità eccessive di grassi animali e carboidrati. Se una persona ha peso in eccesso, allora è necessario correggerlo.

Ma in aggiunta, sono stati sviluppati metodi per eliminare farmacologicamente un problema come la malattia coronarica. Trattamento: farmaci sotto forma di compresse, capsule, polveri e soluzioni. Con una corretta selezione e un uso regolare, puoi ottenere risultati eccellenti.

Agenti antipiastrinici

I gruppi di farmaci per il trattamento della malattia coronarica sono suddivisi in diverse classificazioni, ma la più comune è per meccanismo d'azione. Questo è ciò che useremo. Gli agenti antipiastrinici aiutano a migliorare il flusso sanguigno. Agiscono sui sistemi di coagulazione e anticoagulante, scollegandoli in qualche modo e ottenendo così la liquefazione. Questi includono Aspirina, Clopidogrel, Warfarin e altri. Quando li si prescrive, è sempre necessario monitorare l'INR (rapporto internazionale normalizzato) per prevenire il sanguinamento in una persona.

Betabloccanti

Agiscono sui recettori nelle pareti dei vasi sanguigni, rallentando il battito cardiaco. Di conseguenza, consuma meno ossigeno e necessita di meno sangue, il che è molto utile quando è ristretto. Questi sono uno dei farmaci più comuni per la cardiopatia ischemica. Il trattamento, i farmaci di scelta e la dose dipendono dalle condizioni di base. Esistono betabloccanti selettivi e non selettivi. Alcuni di loro agiscono in modo più dolce, altri in modo un po' più duro, ma controindicazione assolutaè la storia del paziente di asma bronchiale o altra malattia polmonare ostruttiva. Tra i farmaci più comuni ci sono Biprolol, Visken, Carvedilol.

Statine

I medici dedicano molti sforzi al trattamento della malattia coronarica. I farmaci vengono migliorati, vengono sviluppati nuovi approcci e vengono condotte ricerche sulle cause della malattia. Uno di questi approcci avanzati consiste nel prendere di mira i fattori scatenanti, vale a dire la dislipidemia o gli squilibri dei grassi nel sangue. È stato dimostrato che l'abbassamento dei livelli di colesterolo porta ad un rallentamento della formazione dell'aterosclerosi. E questo è il principale causa di cardiopatia ischemica. Segni, trattamento, farmaci: tutto questo è già stato identificato e sviluppato, devi solo essere in grado di utilizzare le informazioni disponibili a beneficio del paziente; Esempi di farmaci efficaci includono Lovastatina, Atorvastatina, Simvastatina e altri.

Nitrati

L'azione di questi farmaci è uno dei segni diagnostici che aiutano a confermare la presenza della malattia. Ma sono necessari anche come parte del programma incluso nel trattamento della malattia coronarica. Farmaci e preparati vengono accuratamente selezionati, la dose e la frequenza di somministrazione vengono adeguate. Colpiscono la muscolatura liscia delle pareti dei vasi sanguigni. Rilassandosi, questi muscoli aumentano il diametro del lume, aumentando così la quantità di sangue irrorato. Questo aiuta ad alleviare l'ischemia e il dolore. Ma sfortunatamente i nitrati non possono impedire lo sviluppo di un infarto in senso globale parole, e non aumenta l'aspettativa di vita, quindi si consiglia di assumere questi farmaci solo durante un attacco (Dinisorb, Isoket) e scegliere qualcos'altro su base permanente.

Anticoagulanti

Se, oltre all'angina pectoris, il paziente è a rischio di trombosi, gli vengono prescritti questi farmaci per la malattia coronarica. Sintomi e trattamento, i farmaci dipendono da quanto sia dominante l'una o l'altra parte del processo patologico. Una delle più mezzi conosciuti Questa serie è "Eparina". Viene introdotto in dose elevata una volta per infarto miocardico acuto, quindi mantenere i livelli plasmatici per diversi giorni. È necessario monitorare attentamente i tempi di coagulazione del sangue.

Diuretici

I farmaci per il trattamento della malattia coronarica non sono solo patogenetici, ma anche sintomatici. Influenzano un collegamento come ipertensione. Se aumenti la quantità di liquidi che il corpo perde, puoi ridurre artificialmente la pressione numeri normali ed eliminare la minaccia di attacchi cardiaci ricorrenti. Ma non dovresti farlo troppo in fretta, per non provocare un collasso. Esistono diversi tipi di questi farmaci, a seconda della parte dell'ansa di Henle (parte del nefrone) su cui agiscono. Un medico competente selezionerà la medicina necessaria in questa situazione. Uno che non peggiorerà le condizioni del paziente. Essere sano!

Ha un effetto antianginoso pronunciato;

Aumenta la tolleranza all'attività fisica;

Ha un effetto cardioprotettivo;

Migliora la funzione erettile nei pazienti con malattia coronarica.

Cardiopatia ischemica cronica: novità terapeutiche

Pubblicato sulla rivista:

Yu.A.Karpov
Istituto di bilancio dello Stato federale Complesso russo di ricerca e produzione di cardiologia del Ministero della sanità russo. 121552, Russia, Mosca, st. 3a Cherepkovskaja, 15a

L’obiettivo principale del trattamento della malattia coronarica cronica (CHD) è ridurre il rischio di complicanze, principalmente infarto del miocardio, e mortalità (aumento dell’aspettativa di vita) garantendo al contempo buona qualità vita. Recentemente sono emerse nuove opportunità nel trattamento della malattia coronarica: un aumento della durata di utilizzo della doppia terapia antipiastrinica e una riduzione più intensa dei livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità mediante terapia combinata, nuovi regimi terapeutici antianginosi e alcuni altri. Sono state chiarite le posizioni del trattamento invasivo, inclusa la relazione tra trattamento endovascolare e intervento di bypass coronarico. Una moderna strategia multicomponente per la gestione di un paziente con cardiopatia ischemica cronica consente di ottenere non solo un miglioramento della qualità della vita, ma anche un aumento dell'aspettativa di vita, anche senza complicazioni cardiovascolari.
Parole chiave : cardiopatia ischemica cronica, trattamento farmacologico, terapia antianginosa, trattamento invasivo.

Cardiopatia ischemica cronica: novità terapeutiche

Yu.A.KarpovH
Complesso scientifico-industriale cardiologico russo del Ministero della Salute della Federazione Russa. 121552, Federazione Russa, Mosca, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Lo scopo principale del trattamento della cardiopatia ischemica cronica (IHD) è ridurre il rischio di complicanze, in particolare un infarto miocardico, e la mortalità (per aumentare l'aspettativa di vita) e garantire una buona qualità di vita. Recentemente sono state elaborate nuove opzioni di trattamento per l'IHD: l'aumento della durata della doppia terapia antipiastrinica e la riduzione intensiva dei livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità come parte della terapia combinata, nuovi schemi di terapia antianginosa e alcuni altri. Sono state delineate le caratteristiche del trattamento invasivo, inclusa la correlazione tra trattamento endovascolare e intervento chirurgico di bypass aortocoronarico. La moderna strategia multicomponente utilizzata per la gestione dei pazienti con IHD cronica ci consente non solo di migliorare la qualità della vita, ma anche di aumentare l'aspettativa di vita, senza complicazioni cardiovascolari.
Parole chiave: cardiopatia ischemica cronica, terapia farmacologica, terapia antianginosa, trattamento invasivo. [e-mail protetta]

obiettivo principale

osservazione ambulatoriale

diagnosi accertata

Il regime terapeutico farmacologico in conformità con le raccomandazioni per la gestione dei pazienti con malattia coronarica stabile comprende farmaci con un comprovato effetto positivo sulla prognosi di questa malattia (Tabella 1), la cui prescrizione è obbligatoria se non esistono controindicazioni dirette alla loro somministrazione. uso, così come un ampio gruppo di farmaci antianginosi o anti-ischemici.

La prevenzione delle complicanze della malattia coronarica viene effettuata prescrivendo agenti antipiastrinici ( acido acetilsalicilico- ASA o clopidogrel), statine (il raggiungimento è importante livello obiettivo colesterolo lipoproteico a bassa densità - colesterolo LDL), farmaci che bloccano l'attività del sistema renina-angiotensina. Esistono prove dell’efficacia degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) perindopril e ramipril e, se sono intolleranti, dei bloccanti dei recettori dell’angiotensina. Gli effetti protettivi degli ACEI sono più pronunciati nei pazienti con bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), precedente infarto miocardico, diabete mellito (DM), ipertensione arteriosa(AH), tuttavia, nei pazienti con malattia coronarica senza queste condizioni, si può contare su una riduzione del rischio cardiovascolare. Nel regime di trattamento per la malattia coronarica erano inclusi anche i beta-bloccanti (beta-bloccanti), raccomandati a tutti i pazienti dopo un infarto miocardico.

Quali cambiamenti si sono verificati o sono apparse ulteriori opportunità che possono essere utilizzate nella vita di tutti i giorni? pratica clinica migliora i risultati del trattamento per i pazienti con malattia coronarica?

Farmaci che migliorano la prognosi della cardiopatia ischemica cronica

Terapia antipiastrinica. Nella maggior parte dei pazienti con malattia coronarica stabile, si preferisce ancora prescrivere l'ASA nell'intervallo di dosi compreso tra 75 e 150 mg/die, che è associato ad un rapporto beneficio/rischio favorevole, nonché a un basso costo del trattamento. Clopidogrel è considerato un farmaco di 2a linea, prescritto alla dose di 75 mg 1 volta al giorno per l'intolleranza all'ASA o come alternativa all'ASA nei pazienti con lesioni aterosclerotiche avanzate.

La terapia antipiastrinica combinata o doppia (DAPT), comprendente ASA e un secondo agente antipiastrinico (ticagrelor o clopidogrel), è lo standard di cura per i pazienti sopravvissuti alla sindrome coronarica acuta (ACS) (a seconda della strategia di gestione), così come per i pazienti con CAD stabile sottoposti a interventi coronarici percutanei elettivi - PCI (ASA con clopidogrel). La durata del trattamento in questi casi, a seconda del tipo di stent impiantato, non superava 1 anno dall'evento. Recentemente, l’efficacia e la sicurezza della DAPT nei pazienti dopo 1 anno o più di IM sono state studiate attivamente. Dopo il completamento di numerosi studi, in particolare dello studio PEGASUS-TIMI 54 , è diventato evidente che nei pazienti post-infarto miocardico, una maggiore uso a lungo termine DAPT, soprattutto nei casi ad alto rischio di complicanze ischemiche e basso rischio di sanguinamento, come sottolineato di nuovo Raccomandazioni europee per il trattamento di pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST. Recentemente è stata registrata una nuova indicazione per ticagrelor.

Per i pazienti con cardiopatia ischemica cronica, secondo le linee guida americane per la gestione di questi pazienti, la DAPT può essere presa in considerazione nei casi in cui esiste un'elevata probabilità di sviluppare complicanze ischemiche.

Terapia ipolipemizzante. A tutti i pazienti con comprovata malattia coronarica si raccomanda di prescrivere statine in dosi che consentano loro di raggiungere il livello target di colesterolo LDL.<1,8 ммоль/л или более 50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Вместе с тем недавно в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у пациентов с ОКС uso a lungo termine La terapia di combinazione con simvastatina + ezetimibe, che abbassa il colesterolo LDL più della monoterapia, migliora significativamente la prognosi cardiovascolare. Ciò ci consente di raccomandare tale terapia di combinazione nei pazienti con riduzione insufficiente del colesterolo LDL in monoterapia con statine.

Una nuova classe di farmaci ipolipemizzanti recentemente registrata (USA e Unione Europea) - anticorpi monoclonali inibitori di PCSK9 o proproteina convertasi subtilisina-kexina di tipo 9 (PSCT9), quando somministrata per via sottocutanea una volta ogni 2-4 settimane, riduce il colesterolo LDL di 40 -60%, compreso anche sullo sfondo delle statine, sono ben tollerati. Già adesso questi farmaci (la registrazione dei farmaci alirocumab ed evolocumab in Russia è prevista nel 2016) possono aumentare significativamente l'efficacia della terapia nei pazienti con ipercolesterolemia familiare, nonché in quelli con intolleranza alle statine. In futuro, con il completamento favorevole di una serie di studi clinici che studiano l’efficacia e la sicurezza degli inibitori PSCT9 con uso a lungo termine, questi farmaci potranno essere utilizzati nel trattamento di pazienti con malattia coronarica insieme alle statine per superare il “ rischio residuo.

ß-AB. Come già osservato, i ß-bloccanti sono stati raccomandati a tutti i pazienti dopo infarto miocardico senza restrizioni sulla durata di utilizzo, indipendentemente dalla presenza di angina pectoris e da altre indicazioni per il loro utilizzo, poiché in precedenza era stata riscontrata evidenza di un miglioramento della prognosi in questa coorte di pazienti. ottenuto. Tuttavia, molti esperti hanno notato che la nomina di β-bloccanti 3 anni o più dopo un infarto miocardico in pazienti senza angina e senza insufficienza cardiaca non ha evidenza di un miglioramento della prognosi. Il fatto è che non esistono studi della durata superiore a 2-3 anni per valutare l'effetto dei ß-AB sulla prognosi dopo IM. Recentemente, nelle linee guida americane per la diagnosi e il trattamento della malattia coronarica stabile, è stato notato per la prima volta che se 3 anni dopo l'infarto del miocardio non è presente angina, insufficienza cardiaca cronica con ridotta LVEF o ipertensione, allora i β-bloccanti la terapia può essere completata. Pertanto, è indicato che la terapia con β-bloccanti non è necessaria in assenza di angina pectoris e altre indicazioni per la prescrizione di farmaci di questa classe.

Terapia antianginosa (anti-ischemica).

La terapia mirata ad eliminare le manifestazioni ischemiche dell'angina pectoris e/o dell'ischemia miocardica silente comprende ß-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio (CCB), nitrati a lunga durata d'azione, inibitori dei canali IF delle cellule del nodo del seno (ivabradina), farmaci citoprotettivi (trimetazidina), farmaci tardivi corrente inibitore del sodio (ranolazina) e attivatore dei canali del potassio (nicorandil). Tutti questi farmaci hanno un effetto antianginoso (anti-ischemico), dimostrato in studi clinici controllati.

ß-AB. Per il trattamento dell'angina pectoris, il ß-AB viene prescritto in una dose minima che, se necessario, viene gradualmente aumentata fino al completo controllo degli attacchi di angina o al raggiungimento della dose massima. Si ritiene che la massima riduzione della richiesta di ossigeno del miocardio e l'aumento del flusso sanguigno coronarico si ottengano con una frequenza cardiaca (HR) di 50-60 battiti/min. In caso di efficacia insufficiente, nonché nell'impossibilità di utilizzare dosi massime di ß-AB a causa di manifestazioni indesiderate, è consigliabile associarli ai calcioantagonisti - AK (derivati diidropiridinici lunga recitazione) o ivabradina. Se si verificano eventi avversi può essere necessario ridurre la dose di ß-AB o addirittura sospenderla. In questi casi va presa in considerazione la prescrizione di altri farmaci rallentatori del ritmo, verapamil o ivabradina. Quest'ultimo, a differenza del verapamil, può essere combinato con il ß-AB per migliorare il controllo della frequenza cardiaca e aumentare l'efficacia anti-ischemica. Se necessario, al ß-AB può essere aggiunto nicorandil. Nei pazienti con angina stabile in combinazione con diabete, possono essere utilizzate ranolazina o trimetazidina.

Tabella 1. Trattamento farmacologico della cardiopatia ischemica cronica

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Nitrati e agenti nitrati-simili. Una varietà di forme di dosaggio consente l'uso dei nitrati in pazienti con diversa gravità della malattia sia per alleviare che per prevenire gli attacchi di angina. I nitrati possono essere usati in combinazione con altri farmaci antianginosi. Una ridotta sensibilità ai nitrati si sviluppa spesso con l'uso a lungo termine di farmaci ad azione prolungata o di forme di dosaggio transdermiche. Per prevenire la tolleranza ai nitrati ed eliminarla, si consiglia l'assunzione intermittente di nitrati durante il giorno; assumere nitrati con una durata d'azione media - 2 volte al giorno, ad azione prolungata - 1 volta al giorno; terapia alternativa alla molsidomina.

La molsidomina, che è simile ai nitrati nel suo meccanismo di azione antianginosa, è prescritta per l'intolleranza ai nitrati. Di solito viene prescritto a pazienti con controindicazioni all'uso dei nitrati (con glaucoma), con scarsa tollerabilità (forte mal di testa) dei nitrati o tolleranza ad essi.

Ivabradina, inibitore del nodo senoatriale. L'effetto antianginoso dell'ivabradina si basa su una diminuzione selettiva della frequenza cardiaca attraverso l'inibizione della corrente ionica transmembrana If nelle cellule del nodo senoatriale. A differenza del ß-AB, l’ivabradina riduce solo la frequenza cardiaca e non influenza la contrattilità, la conduttività e l’automaticità del miocardio, né la pressione sanguigna (BP). Il farmaco è consigliato per il trattamento dell'angina pectoris in pazienti con ritmo sinusale con controindicazioni/intolleranza all'assunzione di ß-bloccanti o in associazione a ß-bloccanti se il loro effetto antianginoso è insufficiente. È stato dimostrato che l'aggiunta del farmaco ai β-bloccanti in pazienti con malattia coronarica con LVEF ridotta e frequenza cardiaca >70 battiti/min migliora la prognosi della malattia. Non è consigliabile prescrivere il farmaco contemporaneamente al CCB.

Nikorandil. Il farmaco antianginoso e anti-ischemico nicorandil ha contemporaneamente le proprietà dei nitrati organici e attiva l'adenosina trifosfato-dipendente canali del potassio. L'assunzione di nicorandil riduce efficacemente l'ischemia miocardica: fornisce una riduzione simultanea del post- e del precarico sul ventricolo sinistro con un impatto minimo sull'emodinamica e non presenta molti degli svantaggi caratteristici dei farmaci anti-ischemici standard. Aprendo i canali del potassio dipendenti dall'adenosina trifosfato nei mitocondri, nicorandil riproduce completamente l'effetto protettivo del precondizionamento ischemico: favorisce il risparmio energetico nel muscolo cardiaco e previene l'effetto irreversibile cambiamenti cellulari in condizioni di ischemia e riperfusione.

È stato dimostrato che una singola dose di nicorandil (10 o 20 mg), assunta 2 ore prima dell’intervento coronarico intradermico in pazienti con SCA, ha ridotto l’incidenza dell’aumento dei livelli di troponina I, nonché la frequenza degli aumenti di troponina di 3 e 5 volte. paragonato a limite superiore norme rispetto al gruppo di controllo. È stato inoltre dimostrato che nicorandil è in grado di ridurre l'incidenza delle aritmie, dell'aggregazione piastrinica, di stabilizzare la placca coronarica, di contribuire a ridurre la gravità dell'ossidazione dei radicali liberi, di normalizzare la funzione endoteliale e simpatica attività nervosa nel cuore .

Nicorandil non provoca lo sviluppo di tolleranza, non influenza la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la conduttività miocardica e la contrattilità, metabolismo dei lipidi e il metabolismo del glucosio. Consigliato per il trattamento di pazienti con angina microvascolare (se ß-AB e AK sono inefficaci). Il farmaco può essere utilizzato anche per alleviare gli attacchi di angina.

Per altri farmaci antianginosi non sono disponibili dati sugli effetti sulla prognosi nei pazienti con malattia coronarica stabile. Un'eccezione è stata il farmaco nicorandil, che nello studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo JNA (Impact Of Nicorandil in A^ta; Gran Bretagna, n=5126, periodo di follow-up medio 1,6 anni) ha ridotto significativamente il rischio di morte per malattia coronarica e infarto miocardico non fatale del 17% e ospedalizzazione non programmata associata a dolore cardiaco (p=0,014) e ha ridotto il rischio di SCA del 21% (p=0,028). Inoltre, la massima riduzione del rischio assoluto di eventi avversi è stata osservata nei pazienti con il rischio iniziale più elevato.

In uno studio multicentrico, prospettico, osservazionale, a gruppi paralleli, JCAD (Japanese Coronary Hypertension Disease; Giappone, n=5116, follow-up medio 2,7 anni), l’effetto di nicorandil sulla risultati a lungo termine nei pazienti con cardiopatia ischemica. L'incidenza dell'endpoint primario (morte per qualsiasi causa) è stata inferiore del 35% nel gruppo nicorandil rispetto al gruppo di controllo (p=0,0008). Anche nel gruppo nicorandil si è verificata una riduzione significativa nell’incidenza di ulteriori endpoint: morte cardiaca (-56%), IM fatale (-56%), cerebrovascolare e morte vascolare(-71%), insufficienza cardiaca congestizia (-33%), arresto circolatorio e respiratorio extraospedaliero (-64%).

In un altro studio osservazionale dell’OSCA (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study; Giappone, n=1846, follow-up mediano 709 giorni), in pazienti con infarto miocardico acuto sottoposti a PCI di emergenza, nicorandil somministrato per via orale dopo la dimissione ha ridotto il rischio di morte per tutte le cause di 50,5% (p=0,0393) indipendentemente dall’esito del PCI. Tuttavia, nicorandil viene utilizzato nella pratica clinica solo per il trattamento dell’angina pectoris.

Randomizzato ricerche cliniche utilizzando nicorandil produzione domestica identificato ulteriori effetti clinici in pazienti con malattia coronarica stabile in relazione all'isosorbide-5-mono-nitrato: miglioramento delle prestazioni funzione erettile e un aumento dell'aumento del diametro delle arterie cavernose negli uomini, un aumento della velocità del flusso sanguigno cerebrale, che è particolarmente importante per i pazienti anziani con insufficienza circolazione cerebrale. L'aggiunta di nicorandil alla terapia standard per l'angina stabile ha contribuito ad una significativa diminuzione della concentrazione dei farmaci altamente sensibili proteina C-reattiva(p=0,003) e il livello di fibrinogeno (p=0,042) durante l'assunzione di rosuvastatina, il che conferma influenza positiva nicorandil sui processi di riduzione del danno ossidativo e dell'infiammazione sistemica. L'uso di nicorandil in pazienti con angina stabile di classe funzionale III, complicata da insufficienza cardiaca con bassa LVEF, ha permesso non solo di ottenere un effetto antianginoso più pronunciato, ma anche di migliorare la funzione cardiaca sistolica e ridurre il rimodellamento del ventricolo sinistro.

Ranolazina inibisce selettivamente i canali tardivi del sodio, che prevengono il sovraccarico di calcio intracellulare - fattore negativo con ischemia miocardica. La ranolazina riduce la contrattilità e la rigidità miocardica, migliora la perfusione miocardica, riduce la richiesta di ossigeno da parte del miocardio, ma non influenza la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Solitamente prescritto in terapia combinata quando l'efficacia antianginosa dei principali farmaci è insufficiente.

Uno studio recentemente completato ha esaminato l'effetto della ranolazina sul decorso della malattia coronarica in pazienti dopo rivascolarizzazione miocardica incompleta mediante PCI con stent. È stato precedentemente dimostrato che l’80% dei pazienti dopo PCI presenta una rivascolarizzazione miocardica incompleta, che è successivamente associata a una mortalità più elevata e a nuovi ricoveri per rivascolarizzazione. Lo studio RIVER-PCI ha arruolato 2.619 pazienti tra novembre 2011 e maggio 2013 presso 245 centri in Israele, Stati Uniti, Europa e Russia e li ha randomizzati a ricevere ranolazina 1.000 mg due volte al giorno (n=1.332) o placebo (n=1.297). . La malattia di tre vasi era presente nel 44% dei pazienti, il 33% aveva un'occlusione totale cronica e il 14% era stato precedentemente sottoposto a bypass aortocoronarico (CABG). Tutti avevano una rivascolarizzazione incompleta, definita come la presenza di una o più lesioni con stenosi del 50% o più del diametro in arteria coronaria(KA) 2 mm di diametro o più.

Il follow-up mediano è stato di 643 giorni, durante i quali il 26,2% dei pazienti nel gruppo ranolazina e il 28,3% nel gruppo placebo hanno manifestato eventi nell’endpoint primario composito (rivascolarizzazione correlata all’ischemia miocardica o ospedalizzazione senza rivascolarizzazione). La differenza non era significativa (rapporto di rischio 0,95). Allo stesso tempo, i ricercatori hanno notato molto alta frequenza eventi cardiovascolari in pazienti con rivascolarizzazione incompleta. In quasi la metà dei casi di ripetute rivascolarizzazioni associate allo sviluppo di ischemia, la PCI è stata eseguita su stenosi precedentemente non trattate. Non sono state riscontrate differenze significative nell'incidenza dei singoli eventi degli endpoint primari o secondari: rivascolarizzazione associata a ischemia (15,3% contro 15,5%, rispettivamente, nei gruppi ranolazina e placebo); ospedalizzazione correlata ad ischemia senza rivascolarizzazione (15,3% vs 17,9%); morte cardiovascolare (1,6% vs 1,6%); morte cardiaca improvvisa (0,5% contro 0,9%) o IM (8,4% contro 9,0%). Gli attacchi ischemici transitori sono stati più comuni nel gruppo ranolazina rispetto al gruppo placebo (1,0% vs. 0,2%; rapporto di rischio 4,36; p=0,02) e un numero significativamente maggiore di pazienti ha terminato prematuramente lo studio per tutte le cause (40,0% vs. 35,7%, p =0,006); tavolo 2.

Uno dei possibili motivi per il mancato completamento del progetto, i ricercatori considerano la mancanza di prove oggettive della ripresa dell'ischemia dopo PCI come criterio per l'inclusione nello studio. Pertanto, l'uso della ranolazina in pazienti con cardiopatia ischemica cronica dopo rivascolarizzazione incompleta non influisce sulla prognosi della malattia.

Tabella 2. Studio RIVER-PCI: effetto della ranolazina sul decorso della malattia coronarica in pazienti con rivascolarizzazione incompleta dopo PCI

Eventi	Ranolazina (n=1332)	Placebo (n=1297)	R
Endpoint primario*	345 (26,2%)	364 (28,3%)	ND
Rivascolarizzazione correlata all’ischemia	15,3%	15,5%	ND
Ricovero per ischemia senza rivascolarizzazione	15,3%	17,9%	ND
LORO	8,4%	9,0%	ND
Morte per cause cardiovascolari	0,5%	0,9%	ND
Attacco ischemico transitorio	1,0%	0,2%	0,02
Ho smesso di prendere	189 (14%)	137 (11%)	0,04

A seguito della pubblicazione del risultato principale dello studio RIVER-PCI, è stata condotta una nuova analisi del questionario QoL (Qualità della vita). L'analisi dei 2389 partecipanti allo studio ha mostrato che, sebbene entrambi i gruppi abbiano avuto miglioramenti significativi nella QoL valutata dal Seattle Questionnaire a 1 mese e 1 anno dopo il PCI indice, non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi con ranolazina e placebo. Tuttavia, nei pazienti con diabete e nel gruppo con angina più grave, si è osservato inizialmente un miglioramento significativo in questo questionario 6 mesi dopo l'intervento, per poi stabilizzarsi entro 12 mesi.

Trimetazidina. Il farmaco è un modulatore metabolico anti-ischemico, migliora il metabolismo e l'apporto energetico al miocardio, riduce l'ipossia miocardica senza influenzare i parametri emodinamici. Può essere prescritto con qualsiasi altro farmaco antianginoso. Recentemente sono state introdotte restrizioni sulla prescrizione del farmaco per i disturbi del movimento (morbo di Parkinson, tremore essenziale, rigidità muscolare e sindrome gambe irrequiete). L'efficacia del farmaco nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari è attualmente studiata in più di 7mila pazienti sottoposti a PCI con stent in uno studio internazionale randomizzato e controllato con placebo (AT-PCI).

Caratteristiche del trattamento farmacologico dell'angina vasospastica

I β-bloccanti non sono raccomandati per l'angina vasospastica in presenza di arterie coronarie angiograficamente intatte. I migliori risultati nella prevenzione dell’ischemia nei pazienti con angina vasospastica sono mostrati dai CCB. Tuttavia, non ci sono praticamente dati sull'effetto di tale terapia sulla prognosi dell'angina vasospastica. Recentemente, i ricercatori della Japanese Coronary Spasm Association hanno condotto uno studio multicentrico che ha incluso 1429 pazienti (età media 66 anni; uomini/donne 1090/339) con angina vasospastica (diagnosticata a discrezione dei medici partecipanti). Oltre il 90% dei pazienti ha ricevuto la terapia con CCB; 695 (49%) hanno assunto diversi nitrati, come nitroglicerina, isosorbide mononitrato e dinitrato (551 pazienti) e nicorandil (306 pazienti). L'endpoint primario era la somma degli eventi cardiaci (morte cardiovascolare, IM non fatale, ospedalizzazione per angina instabile o insufficienza cardiaca, rianimazione riuscita).

Durante lo studio (mediana 32 mesi), gli eventi endpoint primari si sono verificati nel 5,9% dei pazienti. In un'analisi per coppie abbinate, l'incidenza complessiva di eventi cardiaci è stata simile nei pazienti che hanno ricevuto e non hanno ricevuto terapia con nitrati a lungo termine (11% contro 8%, rispettivamente, a 5 anni; rapporto di rischio, 1,28; confidenza al 95% intervallo, CI, 0,72 -2,28). È stata associata la monoterapia con Nicorandil influenza neutra sulla prognosi dell'angina vasospastica (rapporto di rischio 0,8; IC 95% 0,28-2,27). Tuttavia, secondo l’analisi multivariata (modello di Cox), utilizzo simultaneo diversi nitrati insieme a nicorandil possono aumentare il rischio di eventi cardiaci (hazard ratio 2,14; 95% CI 1,02-4,47; p=0,044), soprattutto quando utilizzo simultaneo nitroglicerina e nicorandil. Si è concluso che l’uso a lungo termine di nitrati in combinazione con CCB non ha migliorato la prognosi dei pazienti con angina vasospastica.

Nei casi in cui si verifica uno spasmo dell'arteria coronaria sullo sfondo di aterosclerosi stenotica, possono essere prescritte piccole dosi di ß-AB in combinazione con diidropiridina AA. L'effetto prognostico di ASA, statine e ACE inibitori per l'angina vasospastica in presenza di arterie coronarie angiograficamente intatte non è stato studiato.

Caratteristiche del trattamento farmacologico dell'angina microvascolare

Attualmente, per il trattamento di questo forme di cardiopatia ischemica Si raccomanda inoltre di prescrivere statine e agenti antipiastrinici. Per prevenire gli attacchi vengono prescritti prima i ß-AB e, in caso di efficacia insufficiente, vengono utilizzati AK e nitrati ad azione prolungata. Nei casi di angina persistente vengono prescritti ACEI e nicorandil. Pubblicato in precedenza osservazioni cliniche sull’efficacia di nicorandil nei pazienti affetti da questa forma di angina.

Lo studio RWISE recentemente completato ha incluso 142 pazienti (96% donne; età media 55 anni) con angina microvascolare. Oltre ai sintomi associati all'ischemia miocardica, tutti non presentavano lesioni ostruttive dell'arteria coronaria (stenosi inferiore al 50%) e riserva coronarica ridotta (meno di 25) quando testati con acetilcolina. In questo studio controllato con placebo, la ranolazina non si è rivelata efficace nel ridurre il numero di attacchi di angina o nel migliorare la perfusione miocardica (p=0,81). Tuttavia, si è verificata una riduzione dei sintomi depressivi nel gruppo ranolazina (p=0,009). Pertanto, nei pazienti con angina microvascolare, non è stato rilevato alcun effetto del farmaco sull'indice di riserva di perfusione miocardica.

Rivascolarizzazione miocardica nella cardiopatia ischemica cronica

Quando si discute la questione della rivascolarizzazione miocardica nell'angina stabile (angioplastica con palloncino con stent dell'arteria coronaria o CABG), vengono prese in considerazione le seguenti circostanze:

L'efficacia della terapia antianginosa. Se, dopo aver prescritto al paziente, inclusa la terapia di combinazione in dosi ottimali, continua ad avere attacchi di angina con una frequenza inaccettabile per questo particolare paziente, è necessario considerare la questione della rivascolarizzazione.
Caricare i risultati del test. I risultati di qualsiasi stress test possono rivelare criteri per un alto rischio di complicanze che indicano una prognosi sfavorevole a lungo termine.
Rischio di interferenze. Tenere in considerazione caratteristiche anatomiche lesioni della navicella spaziale, caratteristiche cliniche paziente, esperienza operativa di questa istituzione. Di norma, una procedura invasiva viene evitata nei casi in cui il rischio stimato di morte durante la procedura supera il rischio di morte di un particolare paziente entro 1 anno.
La questione del trattamento invasivo dovrebbe essere discussa in dettaglio con il paziente e la decisione dovrebbe essere presa collettivamente con la partecipazione del medico curante, del chirurgo e del cardiologo invasivo. Dopo il successo terapia invasivaè necessario continuare a prendere i farmaci.

Scelta della metodica di rivascolarizzazione miocardica

Va ricordato che studi precedenti, in particolare lo studio COURAGE, non hanno stabilito un vantaggio nel migliorare la prognosi a lungo termine confrontando due strategie di gestione per pazienti con CAD stabile: solo terapia medica ottimale (OMT) o PCI con impianto prevalentemente metallico stent nudi + OMT. Sono stati recentemente pubblicati i risultati di quasi 12 anni di follow-up di un sottogruppo di pazienti precedentemente arruolati nello studio COURAGE. Si è scoperto che con periodi di follow-up più lunghi, il numero di decessi per tutte le cause in entrambi i gruppi non era statisticamente diverso (Tabella 3).

Questi e altri dati indicano che la PCI è indicata, di regola, solo nei casi di trattamento antianginoso inefficace per migliorare la qualità della vita dei pazienti con malattia coronarica stabile, poiché questo metodo di terapia invasiva non influisce sul rischio di eventi cardiovascolari e morte.

Tabella 3. Studio COURAGE: impatto del PCI sulla sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con CAD stabile

Le informazioni sulla sopravvivenza erano disponibili per 1.211 pazienti, pari al 53% della popolazione originaria
con un follow-up medio di 11,9 anni. Durante l'osservazione sono morti in totale 561 pazienti, di cui
180 durante il primo studio e 381 durante il periodo di follow-up esteso

Un innesto di bypass coronarico riuscito migliora non solo la qualità della vita, ma anche tutta una serie di vantaggi situazioni cliniche- prognosi della malattia, riducendo il rischio di infarto miocardico non fatale e di morte per complicanze cardiovascolari. Ciò vale per i pazienti che presentano una stenosi superiore al 50% del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra; stenosi dei segmenti prossimali di tutte e tre le arterie coronarie principali; aterosclerosi coronarica di altra localizzazione che coinvolge la parte prossimale delle arterie circonflesse e discendenti anteriori; occlusioni multiple delle arterie coronarie; Stenosi diffuse delle arterie coronarie distali emodinamicamente significative. Declino funzione sistolica LV (FEVS<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Negli ultimi anni sono stati condotti diversi studi randomizzati che hanno confrontato i risultati del CABG e del PCI in pazienti con malattia coronarica multivasale. Gli studi SYNTAX, FREEDOM e ARTSII hanno utilizzato solo stent a rilascio di farmaco di prima generazione. L'incidenza della trombosi dello stent è stata del 5-10% in 5 anni. Poiché la trombosi dello stent è solitamente accompagnata da un esito sfavorevole, ciò ha determinato una prognosi peggiore nel gruppo dei pazienti portati con stent rispetto a quelli operati. Quando si utilizzano stent a rilascio di farmaco di seconda generazione, l'incidenza della trombosi dello stent e, cosa importante da sottolineare, la necessità di rivascolarizzazioni ripetute è inferiore. Una recente meta-analisi che ha confrontato stent e CABG nel trattamento di pazienti con diabete multivasale ha mostrato che i tassi di rivascolarizzazione ripetuta diminuivano costantemente quando la tecnologia PCI passava dal più alto con il palloncino al più basso con gli stent a rilascio di farmaco di prima generazione e al più basso con gli stent a rilascio di farmaco di prima generazione. stent a eluizione. caso di impianto di stent a eluizione di farmaco di seconda generazione. Attualmente sono in corso due ampi studi (EXCEL e NOBLE), che studiano in condizioni moderne l'efficacia del trattamento di pazienti con lesioni non protette del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra e lesioni complesse dell'arteria coronaria con un valore basso o intermedio Indice SYNTAX che utilizza una nuova generazione di stent a rilascio di farmaco contro il CABG. I primi risultati di questi studi sono attesi nel 2016.

Conclusione

L’IHD è una delle malattie cardiovascolari più comuni ed è la principale causa di mortalità cardiovascolare in Russia. Un regime terapeutico con la prescrizione di agenti antipiastrinici, statine, bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone e farmaci antianginosi deve essere utilizzato in tutti i pazienti con diagnosi di malattia coronarica stabile che si verifica con attacchi di angina.

Se nonostante il trattamento e in determinate situazioni cliniche si verificano attacchi di angina, viene effettuato un trattamento invasivo, alla scelta del quale (stenting o CABG) partecipano il medico curante, un coronarochirurgo e un cardiologo invasivo, tenendo conto del parere del paziente.

Una moderna strategia multicomponente per la gestione di un paziente con cardiopatia ischemica cronica consente di ottenere non solo un miglioramento della qualità della vita, ma anche un aumento dell'aspettativa di vita, anche senza complicanze cardiovascolari.

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La malattia coronarica è una lesione del muscolo cardiaco che si verifica a seguito di una violazione dell'afflusso di sangue al miocardio con sangue arterioso. Il lume dei vasi coronarici si restringe, le placche aterosclerotiche si depositano sulle loro pareti e, di conseguenza, il cuore soffre di ipossia (mancanza di ossigeno). L'ischemia richiede un trattamento adeguato, altrimenti aumenta la probabilità di morte.

Il trattamento dell'ischemia dovrebbe essere completo; uno dei punti più importanti è l'uso di farmaci. La decisione sulla scelta dei farmaci viene presa dal medico sulla base di un esame. Il trattamento domiciliare è possibile, ma il paziente deve assumere farmaci per curare la malattia coronarica per tutta la vita. Se le condizioni del paziente peggiorano, viene trasportato in ospedale e gli vengono prescritti ulteriori farmaci.

Ischemia cardiaca: informazioni di base

I medici distinguono le seguenti forme di ischemia:

Ischemia miocardica silente (SMI) si verifica in pazienti con una soglia del dolore elevata. Si sviluppa a causa del duro lavoro fisico e del consumo eccessivo di bevande alcoliche. La malattia non è accompagnata da dolore. Sintomi caratteristici: fastidio al torace, aumento della frequenza cardiaca, ipotensione, debolezza del braccio sinistro, mancanza di respiro, ecc.
Morte coronarica improvvisa. Il cuore si ferma dopo un attacco o diverse ore dopo. La morte coronarica è seguita da una rianimazione riuscita o dalla morte. Il cuore si ferma a causa dell’obesità, del fumo e dell’ipertensione arteriosa. Il motivo principale è la fibrillazione ventricolare.
L'angina è una forma di cardiopatia ischemica (malattia coronarica), che si manifesta con dolore toracico compressivo, disagio, bruciore di stomaco, crampi intestinali e nausea. Il dolore dal torace si irradia al collo, all'arto superiore sinistro e talvolta alla mascella o alla schiena sullo stesso lato. Questi sintomi compaiono dopo l’esercizio fisico, il consumo di cibo o l’aumento della pressione sanguigna. L'attacco avviene in un contesto di stress o ipotermia. Per fermare l'attacco, che dura circa 15 minuti, evitare l'attività fisica o assumere farmaci contenenti nitrati ad azione lieve (nitroglicerina).
Infarto miocardico si verifica in un contesto di forte disagio emotivo o stress fisico dovuto alla cessazione del flusso sanguigno al cuore. L'attacco può durare diverse ore. Le placche di colesterolo sulle pareti della nave vengono distrutte, formando un coagulo che ostruisce il lume della nave e provoca ipossia. Un sintomo caratteristico è il dolore toracico, che non scompare dopo l'assunzione di nitroglicerina, accompagnato da nausea, vomito, difficoltà respiratorie e crampi addominali. I diabetici possono non avere alcun sintomo.
Con la cardiosclerosi, i cardiomiociti (cellule cardiache) muoiono e vengono sostituiti da tessuto cicatriziale, che non partecipa alla contrazione del cuore. Di conseguenza, le aree del cuore si ingrandiscono, le valvole si deformano, la circolazione sanguigna viene compromessa e si verifica un’insufficienza cardiaca funzionale.

Con l'ischemia, il cuore soffre di carenza di ossigeno

Pertanto, la malattia è accompagnata da dolore toracico, mancanza di respiro, battito cardiaco irregolare e malessere (debolezza, vertigini, svenimento, sudorazione eccessiva, nausea con vomito). Inoltre, durante un attacco, il paziente avverte una forte pressione o bruciore al petto, ansia e panico.

L'ischemia cardiaca può verificarsi a causa di aterosclerosi, cattiva alimentazione, fumo e abuso di alcol. La patologia è provocata da uno stile di vita passivo o da un'intensa attività fisica, dall'eccesso di peso e dal diabete.

Regime di trattamento farmacologico

Il regime di trattamento per l'IHD viene selezionato in base al quadro clinico di ciascun paziente individualmente. La terapia complessa consiste dei seguenti punti:

trattamento senza l'uso di farmaci;
terapia farmacologica;
angioplastica coronarica endovascolare (procedura minimamente invasiva nell'area dei vasi miocardici);
altri metodi di terapia.

Gli agenti antipiastrinici, le statine, gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II e altri farmaci sono usati per trattare la cardiopatia ischemica.

La questione delle misure da adottare in ogni singolo caso viene decisa dal cardiologo.

La terapia complessa arresta la progressione della malattia, allevia i sintomi negativi e aumenta la durata e la qualità della vita del paziente.

I medici identificano i farmaci per la malattia coronarica che migliorano la prognosi:

Gli agenti antipiastrinici sono farmaci che riducono la trombosi inibendo l'aggregazione piastrinica (attaccandosi insieme).
Le statine riducono la produzione di colesterolo nel fegato, riducendone così la concentrazione nel sangue.
Gli antagonisti del sistema renina-angiotensina-aldosterone prevengono l'ipertensione arteriosa.

Per il trattamento sintomatico vengono utilizzati β-bloccanti, inibitori dei canali if del nodo del seno, bloccanti lenti dei canali del calcio e apritori dei canali del potassio. Inoltre, i nitrati e i farmaci antipertensivi vengono utilizzati attivamente per eliminare i sintomi.

Come accennato in precedenza, il paziente deve assumere farmaci antiischemici per tutta la vita. La decisione se prescrivere farmaci, cambiare farmaco e modificare il dosaggio spetta al cardiologo. Tuttavia, il trattamento completo comprende la dieta, un'attività fisica moderata, la normalizzazione del sonno e l'abbandono delle cattive abitudini.

Farmaci antipiastrinici

I medicinali che fluidificano il sangue riducendone la coagulazione sono chiamati agenti antipiastrinici (farmaci antipiastrinici). Questi agenti impediscono l'adesione (aggregazione) delle piastrine e dei globuli rossi e riducono la probabilità che si formino coaguli di sangue nei vasi.

L'aspirina previene la formazione di coaguli di sangue

Gli agenti antipiastrinici sono utilizzati per la terapia complessa dell'ischemia cardiaca:

L’acido acetilsalicilico (aspirina) è il principale rimedio per prevenire la trombosi. Il farmaco è controindicato per l'ulcera peptica e le malattie degli organi emopoietici. Il farmaco è efficace, relativamente sicuro e poco costoso. Per evitare reazioni avverse, è necessario seguire le regole per l'assunzione del farmaco.
Clopidogrel agisce in modo simile all'aspirina; il farmaco viene utilizzato per l'ipersensibilità ai componenti dell'acido acetilsalicilico.
Il warfarin aiuta a rompere i coaguli di sangue e mantiene i livelli di coagulazione del sangue. Le compresse vengono prescritte solo dopo una diagnosi completa e con un esame del sangue sistematico per l'INR (un indicatore che riflette la velocità di formazione dei coaguli di sangue). Ciò è necessario poiché il farmaco può causare emorragia.

Gli agenti antipiastrinici vengono utilizzati solo per ragioni mediche.

Farmaci ipolipemizzanti

I pazienti devono monitorare i livelli di colesterolo nel sangue; i medici considerano normali i seguenti valori:

Il colesterolo totale è di circa 5 mmol/l.
Lipoproteine a bassa densità (i principali trasportatori del colesterolo) – 3 mmol/l.
Lipoproteine ad alta densità (composti che trasportano i grassi al fegato per l'elaborazione) – 1 mmol/l.

Le statine abbassano i livelli di colesterolo nel sangue

Inoltre, vale la pena prestare attenzione al coefficiente di aterogenicità (grado di rischio di insorgenza) e al livello di grassi neutri. Nei casi più gravi, quando la malattia di base è accompagnata da diabete mellito, questi valori devono essere costantemente monitorati.

Per raggiungere questi obiettivi, il paziente deve seguire una dieta e assumere farmaci speciali. Solo un trattamento complesso garantisce un effetto terapeutico buono e duraturo.

Per ridurre la concentrazione di colesterolo durante l'ischemia, vengono utilizzate statine: Rosuvastatina, Atorvastatina, Simvastatina, ecc. La prescrizione dei farmaci è responsabile del medico curante.

Antagonisti dei recettori dell'angiotensina II

L'elenco dei farmaci per l'ischemia comprende farmaci che normalizzano la pressione sanguigna. L'ipertensione arteriosa influisce negativamente sulla condizione dei vasi miocardici. Senza trattamento dell’ipertensione, aumenta la probabilità di progressione dell’ischemia, dell’ictus e dell’insufficienza cardiaca funzionale cronica.

Gli inibitori del recettore dell’angiotensina riducono la pressione sanguigna

Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina sono farmaci che bloccano i recettori dell'angiotensina-2 (un enzima localizzato nel tessuto cardiaco), abbassano la pressione sanguigna, prevengono l'ipertrofia (aumento del volume e del peso dell'organo) o il restringimento del cuore. Tali farmaci vengono assunti per lungo tempo sotto controllo medico.

Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) bloccano l’attività dell’angiotensina II, che aumenta la pressione sanguigna. L'enzima influisce negativamente sul tessuto muscolare del cuore e dei vasi sanguigni. Le condizioni del paziente migliorano quando utilizza i seguenti farmaci del gruppo ACE:

lisinopril,
Perindopril,
Enalapril,
Ramipril.

Per trattare l'ischemia cardiaca vengono utilizzati bloccanti del recettore dell'angiotensina II: Losartan, Candesartan, Telmisartan, ecc.

Utilizzo di β-bloccanti

I beta-bloccanti (BAB) hanno un effetto benefico sulla funzione cardiaca. I BB normalizzano la frequenza cardiaca e stabilizzano la pressione sanguigna. Sono prescritti per l'aritmia come bloccanti dell'ormone dello stress. I farmaci di questo gruppo eliminano i segni dell'angina pectoris. I medici prescrivono β-bloccanti ai pazienti dopo un infarto.

I BB normalizzano la funzione cardiaca ed eliminano i sintomi dell'angina pectoris

I seguenti betabloccanti sono usati per trattare l'ischemia cardiaca:

Osprenololo,
Nadolol,
Propranololo,
Bisoprololo,
metoprololo,
Nebivololo, ecc.

Prima di usare il medicinale, dovresti consultare il tuo medico.

Bloccanti dei canali del calcio

Il trattamento farmacologico dell'ischemia cardiaca viene effettuato utilizzando farmaci che bloccano i canali del calcio di tipo L. Hanno lo scopo di prevenire gli attacchi di angina. I calcioantagonisti alleviano i sintomi dell’aritmia riducendo la frequenza della contrazione miocardica. Nella maggior parte dei casi, questi farmaci vengono utilizzati per prevenire l'ischemia e l'angina a riposo.

I calcioantagonisti eliminano i segni di aritmia

I farmaci più efficaci includono quanto segue:

Parnavel-Amlo,
Diltiazem-Retard,
Nifedipina.

Per evitare reazioni avverse, i farmaci vengono assunti solo per motivi medici.

Nitrati contro la cardiopatia ischemica

Con l'aiuto di nitrati e farmaci simili ai nitrati, eliminano i sintomi dell'angina pectoris e prevengono le complicanze della malattia coronarica acuta. I nitrati alleviano il dolore, dilatano i vasi miocardici, riducono il flusso sanguigno al cuore, motivo per cui l'organo ha bisogno di meno ossigeno.

La nitroglicerina allevia il dolore e dilata i vasi coronarici

Per l'IHD sono prescritti i seguenti farmaci:

Nitroglicerina sotto forma di compresse sublinguali (sotto la lingua) e gocce per inalazione.
Unguento, disco o cerotti alla nitroglicerina.
Dinitrato di isosorbitolo.
Mononitrato di isosorbitolo.
Mononitrato.

La molsidomina viene utilizzata per l'ipersensibilità ai nitrati.

Farmaci antipertensivi

I farmaci di questo gruppo riducono la pressione alta. Questo effetto è ottenuto da farmaci di diverse classi farmacologiche con diversi meccanismi d'azione.

Diuretici, beta bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, ACE inibitori aiuteranno a ridurre la pressione durante l'ischemia

I farmaci antipertensivi per l'ischemia cardiaca includono i diuretici (diuretici). Questi farmaci abbassano la pressione sanguigna e, a dosaggi più elevati, rimuovono il tessuto in eccesso dal corpo. Diuretici efficaci: Furosemide, Lasix.

Come accennato in precedenza, i β-bloccanti, i bloccanti dei canali del calcio e gli ACE inibitori hanno un effetto ipotensivo:

Cilazopril,
captopril,
Coexipril,
Quinapril,
Perindopril,
Cilazapril.

È severamente sconsigliato prescrivere farmaci da soli.

Altri medicinali

Un inibitore del nodo senoatriale chiamato ivabradina riduce la frequenza cardiaca ma non influisce sulla contrattilità del muscolo cardiaco o sulla pressione sanguigna. Il farmaco è usato per trattare l'ipersensibilità ai β-bloccanti. A volte questi farmaci vengono prescritti insieme per migliorare la prognosi della malattia.

Ivabradina e Nicorandil sono usati come parte di un trattamento complesso

L'apertura dei canali del potassio Nicorandil favorisce la dilatazione dei vasi miocardici e previene la formazione di placche di colesterolo. Il farmaco non influisce sulla frequenza cardiaca e sulla pressione sanguigna. Viene utilizzato per la sindrome cardiaca X (angina microvascolare). Nicorandil previene ed elimina i sintomi della malattia.

Trattamento dell'angina di Prinzmetal

Questa forma di angina pectoris si manifesta con dolore, pressione, bruciore al petto, anche a riposo. Tali sintomi si verificano a causa dello spasmo dei vasi sanguigni che trasportano il sangue al miocardio. Il lume della coronaria si restringe e il sangue scorre con difficoltà al cuore.

I sintomi dell'angina di Prinzmetal compaiono anche in uno stato calmo

I bloccanti dei canali del calcio vengono assunti per prevenire gli attacchi. In caso di esacerbazione della malattia vengono prescritti nitroglicerina e nitrati ad azione prolungata. In alcuni casi, i calcioantagonisti e i β-bloccanti vengono combinati. Oltre all'assunzione di farmaci, si consiglia di evitare il fumo, lo stress e l'ipotermia.

Angina microvascolare

La malattia si manifesta come dolore toracico senza alterazioni strutturali dei vasi miocardici. I pazienti diabetici o ipertesi soffrono di angina microvascolare. Se sono presenti processi patologici nel sistema microvascolare del cuore, i medici prescrivono i seguenti farmaci:

Statine,
Agenti antipiastrinici
ACE inibitori,
Ranolazina.

I pazienti ipertesi e i diabetici soffrono molto spesso di angina microvascolare.

Per alleviare il dolore si assumono beta-bloccanti, calcio-antagonisti e nitrati ad azione prolungata.

Farmaci d'emergenza per l'ischemia cardiaca

In caso di malattia coronarica, è necessario prima di tutto alleviare il dolore, a questo scopo vengono utilizzati i seguenti farmaci:

La nitroglicerina allevia rapidamente il dolore al petto, per questo motivo viene spesso prescritta come trattamento di emergenza. Se necessario, il farmaco può essere sostituito con Isoket o Nitrolingval, viene utilizzata solo una singola dose del farmaco. È meglio sedersi mentre si prende il medicinale, altrimenti c'è la possibilità di perdita di coscienza a causa di una forte diminuzione della pressione.
Ai primi sintomi di un attacco, dovresti chiamare un'ambulanza. In attesa dei medici, la vittima prende Aspirina, Baralgin, Analgin. La compressa è prefrantumata.
Si consiglia di assumere i farmaci non più di 3 volte con un breve intervallo. Ciò è spiegato dal fatto che molti di loro presentano un effetto ipotonico.

Il medico curante consiglierà sulla scelta dei farmaci di emergenza

Se si verificano sintomi di ischemia cardiaca, è necessario assumere farmaci contenenti potassio (ad esempio Panangin).

Misure preventive

La prevenzione della malattia coronarica consiste nell'osservare le seguenti regole:

Il paziente dovrebbe rinunciare alle sigarette e alle bevande alcoliche.
È necessario mangiare correttamente; la dieta quotidiana dovrebbe includere verdure, frutta, cereali, carne magra e frutti di mare (compreso il pesce).
È necessario consumare alimenti che siano fonti di magnesio e potassio il più spesso possibile.
È importante escludere dalla dieta cibi grassi, fritti, affumicati, marinate e consumare una quantità minima di sale.
La preferenza dovrebbe essere data ai prodotti con una quantità minima di lipoproteine a bassa densità.
Un'attività fisica moderata migliorerà le condizioni generali del paziente. Per questo motivo è consigliabile fare passeggiate ed esercitarsi quotidianamente. Puoi andare a nuotare, correre o andare in bicicletta.
Anche l'indurimento del corpo non è controindicato. La cosa principale è consultare un medico prima della procedura, che ti parlerà delle controindicazioni e spiegherà le regole per un indurimento sicuro.
Dovresti dormire almeno 7 ore al giorno.

Seguendo queste regole migliorerai la qualità della tua vita e minimizzerai i fattori negativi che provocano l'ischemia cardiaca.

Pertanto, il trattamento della malattia ischemica deve essere globale. I farmaci per la malattia coronarica sono prescritti esclusivamente da un cardiologo e solo dopo una diagnosi approfondita. I farmaci per l'ischemia vengono assunti per tutta la vita. Non dovresti interrompere il trattamento anche se le tue condizioni migliorano, altrimenti aumenta la probabilità di un altro attacco di angina, infarto o arresto cardiaco.

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INconduzione

Il cuore è uno dei principali organi umani. Questo è il nostro motore, che funziona senza sosta e, se prima si osservavano malfunzionamenti nel suo funzionamento nelle persone anziane, recentemente le malattie cardiache sono diventate molto più giovani ed è in cima alla lista delle malattie potenzialmente letali.

Rilevanza.Nonostante i moderni progressi della medicina, l'ultimo decennio è stato caratterizzato da un costante aumento delle malattie cardiovascolari nella popolazione. L'aterosclerosi, la malattia coronarica, l'ipertensione e le loro complicanze hanno occupato il primo posto tra le cause di morbilità, disabilità, disabilità e mortalità nei paesi economicamente sviluppati. In Russia, la mortalità annuale per cause cardiovascolari supera il milione di persone. L'infarto miocardico si sviluppa nello 0,9-1,4% degli uomini di età compresa tra 40 e 59 anni, negli uomini della fascia di età più avanzata - 2,1% all'anno. Si è registrato un costante aumento dell’incidenza tra i giovani e le persone di mezza età. Nonostante la diminuzione della mortalità ospedaliera, la mortalità complessiva dovuta a questa malattia rimane elevata, raggiungendo il 40-60%. Va notato che la maggior parte dei decessi si verifica nella fase preospedaliera.

Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato una significativa prevalenza dell’ipertensione arteriosa nella popolazione adulta. Nei paesi dell'Unione Europea, il numero di pazienti con ipertensione raggiunge il 20-30%, in Russia il 30-40%. L’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio per la formazione di malattia coronarica, ictus cerebrale e insufficienza cardiaca. Queste circostanze determinano la grande importanza di introdurre i nuovi progressi della cardiologia nella pratica sanitaria.

Bersagliolavoro- studiare i principi moderni di base del trattamento della malattia coronarica.

1. IshamEcheskayaDi piùeSapereConecuore

(IHD; lat. morbo ischemico cordis dal greco antico ?uchch - "ritardo, trattenere" e b?mb - "sangue") è una condizione patologica caratterizzata da un'interruzione assoluta o relativa dell'afflusso di sangue al miocardio a causa di un danno alle arterie coronarie.

La malattia coronarica è una lesione del miocardio causata da un disturbo della circolazione coronarica, derivante da uno squilibrio tra il flusso sanguigno coronarico e le esigenze metaboliche del muscolo cardiaco. In altre parole, il miocardio necessita di più ossigeno di quello fornito dal sangue. L'IHD può manifestarsi in modo acuto (sotto forma di infarto miocardico), così come cronico (attacchi ricorrenti di angina).

L'IHD è una malattia molto comune, una delle principali cause di mortalità, nonché di disabilità temporanea e permanente nei paesi sviluppati del mondo. A questo proposito, il problema dell'IHD occupa uno dei primi posti tra i problemi medici più importanti del 21° secolo.

Negli anni '80 C'era una tendenza verso una diminuzione della mortalità per IHD, ma tuttavia, nei paesi europei sviluppati, rappresentava circa la metà della mortalità totale della popolazione, pur mantenendo una significativa distribuzione disomogenea tra gruppi di persone di diversi sessi ed età. Negli Stati Uniti negli anni '80. Il tasso di mortalità per gli uomini di età compresa tra 35 e 44 anni era di circa 60 per 100.000 abitanti, con un rapporto tra uomini e donne che morivano a questa età era di circa 5:1. All’età di 65-74 anni, la mortalità complessiva per cardiopatia ischemica in entrambi i sessi ha raggiunto più di 1.600 per 100.000 abitanti, e il rapporto tra uomini e donne deceduti in questa fascia di età è sceso a 2:1.

Il destino dei pazienti con malattia coronarica, che costituiscono una parte significativa della popolazione osservata dai medici, dipende in gran parte dall'adeguatezza del trattamento ambulatoriale, dalla qualità e dalla tempestività della diagnosi di quelle forme cliniche della malattia che richiedono cure di emergenza o ricovero urgente.

Secondo le statistiche, in Europa, l'IHD e l'ictus cerebrale rappresentano il 90% di tutte le malattie del sistema cardiovascolare, il che caratterizza l'IHD come una delle malattie più comuni.

1.1 EziologiaEpatogenesi

Numerosi fattori contribuiscono alla comparsa della CAD. Tra questi va messa al primo posto l'ipertensione, che viene rilevata nel 70% dei pazienti affetti da malattia coronarica. L'ipertensione contribuisce ad uno sviluppo più rapido dell'aterosclerosi e dello spasmo delle arterie coronarie del cuore. Il diabete mellito, che contribuisce allo sviluppo dell'aterosclerosi a causa del metabolismo alterato delle proteine e dei lipidi, è anche un fattore predisponente all'insorgenza della malattia coronarica. Quando si fuma, si sviluppa lo spasmo dei vasi coronarici e aumenta anche la coagulazione del sangue, il che contribuisce alla comparsa di trombosi dei vasi coronarici alterati. I fattori genetici hanno una certa importanza. È stato stabilito che se i genitori soffrono di malattia coronarica, nei loro figli si verifica 4 volte più spesso che nelle persone i cui genitori sono sani. L'ipercolesterolemia aumenta significativamente la probabilità di malattia coronarica, poiché è uno dei fattori importanti che contribuiscono allo sviluppo dell'aterosclerosi in generale e dei vasi coronarici in particolare. Nell'obesità, la malattia coronarica si verifica molte volte più spesso che nelle persone con peso corporeo normale. Nei pazienti obesi, la quantità di colesterolo nel sangue aumenta, inoltre, questi pazienti conducono uno stile di vita sedentario, che contribuisce anche allo sviluppo dell'aterosclerosi e della malattia coronarica.

La IHD è una delle malattie più diffuse nei paesi industrializzati. Negli ultimi 30 anni, l’incidenza della malattia coronarica, associata allo stress mentale, è raddoppiata. Negli uomini l’IHD compare circa 10 anni prima rispetto alle donne. Le persone che lavorano fisicamente si ammalano meno spesso di quelle che lavorano mentalmente.

1.2 Patologicoanatomia

I cambiamenti patologici dipendono dal grado di danno ai vasi coronarici causato dall'aterosclerosi. Con l'angina pectoris, quando non c'è infarto miocardico, si notano solo piccoli focolai di cardiosclerosi. Perché si sviluppi l'angina, deve essere interessato almeno il 50% dell'area luminale di uno dei vasi coronarici. L'angina pectoris è particolarmente grave se due o tre vasi coronarici sono colpiti contemporaneamente. Con l'infarto miocardico, la necrosi delle fibre muscolari si verifica già nelle prime 5-6 ore dopo un attacco doloroso. 8-10 giorni dopo l'infarto miocardico compaiono un gran numero di capillari neoformati. Da questo momento in poi, il tessuto connettivo si sviluppa rapidamente nelle aree di necrosi. Da questo momento iniziano le cicatrici nelle aree di necrosi. Tra 3-4 mesi.

1.3 SintomiEsegniischemicomalattiacuori

I primi segni di IHD, di regola, sono sensazioni dolorose, cioè i segni sono puramente soggettivi. La ragione per contattare un medico dovrebbe essere una sensazione spiacevole nell'area del cuore, soprattutto se non è familiare al paziente. Il paziente dovrebbe anche essere sospettato di cardiopatia ischemica se il dolore al torace si verifica durante lo stress fisico o emotivo e scompare con il riposo e ha la natura di un attacco.

Lo sviluppo dell'IHD dura decenni durante la progressione della malattia, le sue forme e, di conseguenza, le manifestazioni cliniche e i sintomi possono cambiare; Pertanto, esamineremo i sintomi più comuni dell’IHD. Tuttavia, va notato che circa un terzo dei pazienti con malattia coronarica potrebbe non manifestare alcun sintomo della malattia e potrebbe non essere nemmeno a conoscenza della sua esistenza. Altri possono essere disturbati dai sintomi della malattia coronarica come dolore al petto, al braccio sinistro, alla mascella inferiore, alla schiena, mancanza di respiro, nausea, sudorazione eccessiva, palpitazioni o disturbi del ritmo cardiaco.

Per quanto riguarda i sintomi di una forma di IHD come la morte cardiaca improvvisa: pochi giorni prima dell'attacco, una persona sviluppa disagio parossistico al petto, si osservano spesso disturbi psico-emotivi e paura della morte imminente. Sintomi improvviso cardiaco morte: perdita di coscienza, arresto respiratorio, assenza di polso nelle grandi arterie (carotidea e femorale); assenza di suoni cardiaci; pupille dilatate; aspetto di una carnagione grigio pallido. Durante un attacco, che spesso si verifica di notte durante il sonno, le cellule cerebrali iniziano a morire 120 secondi dopo l'inizio. Dopo 4-6 minuti si verificano cambiamenti irreversibili nel sistema nervoso centrale. Dopo circa 8-20 minuti il cuore si ferma e sopraggiunge la morte.

2. Classificazionemalattia coronarica

1.Improvviso cardiaco morte(arresto cardiaco primario, morte coronarica) è la variante clinica più grave e fulminea dell'IHD. L’IHD è la causa dell’85-90% di tutti i casi di morte improvvisa. La morte cardiaca improvvisa comprende solo quei casi di cessazione improvvisa dell'attività cardiaca quando la morte avviene in presenza di testimoni entro un'ora dalla comparsa dei primi sintomi minacciosi. Inoltre, prima della morte, le condizioni dei pazienti erano state valutate come stabili e non preoccupanti.

La morte cardiaca improvvisa può essere provocata da un eccessivo stress fisico o neuropsichico, ma può verificarsi anche a riposo, ad esempio nel sonno. Immediatamente prima della morte cardiaca improvvisa, circa la metà dei pazienti sperimenta un attacco di dolore, spesso accompagnato dalla paura di una morte imminente. Molto spesso, la morte cardiaca improvvisa si verifica in condizioni extraospedaliere, il che determina l'esito fatale più comune di questa forma di malattia coronarica.

2.Angina pectoris(angina pectoris) è la forma più comune di cardiopatia ischemica. L'angina pectoris è un attacco di dolore toracico ad esordio improvviso e che di solito scompare rapidamente. La durata di un attacco di angina varia da pochi secondi a 10-15 minuti. Il dolore si manifesta più spesso durante lo sforzo fisico, come camminare. Questa è la cosiddetta angina pectoris. Meno comunemente, si verifica durante il lavoro mentale, dopo un sovraccarico emotivo, durante il raffreddamento, dopo un pasto pesante, ecc. A seconda dello stadio della malattia, l'angina pectoris si divide in angina di nuova insorgenza, angina stabile (che indica la classe funzionale da I a IV) e angina progressiva. Con l'ulteriore sviluppo della malattia coronarica, l'angina pectoris è completata dall'angina a riposo, in cui gli attacchi dolorosi si verificano non solo durante lo sforzo, ma anche a riposo, a volte di notte.

3.Attacco di cuore miocardio- una malattia grave che può svilupparsi in un attacco prolungato di angina pectoris. Questa forma di cardiopatia ischemica è causata da un'insufficienza acuta di afflusso di sangue al miocardio, che provoca la comparsa di un focolaio di necrosi, cioè di necrosi dei tessuti. Il motivo principale per lo sviluppo dell'infarto miocardico è il blocco completo o quasi completo delle arterie da parte di un trombo o di una placca aterosclerotica gonfia. Quando un'arteria è completamente bloccata da un trombo, si verifica il cosiddetto infarto miocardico a grande focale (transmurale). Se il blocco dell'arteria è parziale, nel miocardio si sviluppano diversi focolai di necrosi più piccoli, quindi si parla di infarto miocardico a piccola focale.

Viene chiamata un'altra forma di manifestazione della cardiopatia ischemica post-infarto cardiosclerosi. La cardiosclerosi post-infarto si verifica come conseguenza diretta dell'infarto miocardico.

Post-infarto cardiosclerosi- si tratta di un danno al muscolo cardiaco, e spesso alle valvole cardiache, dovuto allo sviluppo di tessuto cicatriziale in esse sotto forma di aree di varia dimensione ed estensione che sostituiscono il miocardio. La cardiosclerosi post-infarto si sviluppa perché le aree morte del muscolo cardiaco non vengono ripristinate, ma vengono sostituite da tessuto cicatriziale. Le manifestazioni di cardiosclerosi includono spesso condizioni come insufficienza cardiaca e varie aritmie.

Le principali manifestazioni della cardiosclerosi sono segni di insufficienza cardiaca e aritmia. Il sintomo più evidente dell'insufficienza cardiaca è la mancanza di respiro patologica che si verifica con un'attività fisica minima e talvolta anche a riposo. Inoltre, i segni di insufficienza cardiaca possono includere aumento della frequenza cardiaca, affaticamento e gonfiore causati da un’eccessiva ritenzione di liquidi nel corpo. Il sintomo che accomuna diversi tipi di aritmie sono le sensazioni spiacevoli legate al fatto che il paziente sente battere il cuore. In questo caso, il battito cardiaco può essere rapido (tachicardia), lento (bradicardia), il cuore può battere in modo intermittente, ecc.

Va ricordato ancora una volta che la malattia coronarica si sviluppa in un paziente nel corso di molti anni e quanto prima viene fatta la diagnosi corretta e iniziato il trattamento appropriato, maggiori sono le possibilità del paziente di una vita piena in futuro.

Indolore ischemia il miocardio è il tipo più spiacevole e pericoloso di malattia coronarica, poiché, a differenza degli attacchi di angina, gli episodi di ischemia silenziosa si verificano inosservati dal paziente. Pertanto, il 70% dei casi di morte cardiaca improvvisa si verifica in pazienti con ischemia miocardica silente. Inoltre, l’ischemia silente aumenta il rischio di aritmie e di insufficienza cardiaca congestizia. Solo un cardiologo può rilevare l'ischemia silente in un paziente utilizzando metodi di ricerca come il monitoraggio Holter a lungo termine, i test da sforzo funzionali e l'ecocardiografia. Con un esame tempestivo e una diagnosi corretta, l'ischemia miocardica silente può essere trattata con successo

3. Diagnosticaischemicomalattiacuori

ictus da malattia coronarica

Solo un cardiologo può fare una diagnosi corretta di malattia coronarica utilizzando metodi diagnostici moderni. Una percentuale così elevata di mortalità per IHD nel 20° secolo è in parte spiegata dal fatto che, a causa dell'abbondanza di vari sintomi e dei frequenti casi di IHD asintomatica, è stato difficile fare una diagnosi corretta. Al giorno d'oggi, la medicina ha fatto un enorme passo avanti nei metodi di diagnosi della malattia coronarica.

Sondaggio paziente

Naturalmente, qualsiasi diagnosi inizia con il colloquio con il paziente. Il paziente deve ricordare il più accuratamente possibile tutte le sensazioni nell'area del cuore che sperimenta e ha sperimentato in precedenza, determinare se sono cambiate o sono rimaste invariate per lungo tempo, se ha sintomi come mancanza di respiro, vertigini, aumento battito cardiaco, ecc. Inoltre, il medico dovrebbe essere interessato a quali malattie ha sofferto il paziente durante la sua vita, quali farmaci assume abitualmente e molto altro.

Ispezione paziente

Durante l'esame, il cardiologo ascolta eventuali soffi cardiaci e determina se il paziente presenta gonfiore o cianosi (sintomi di insufficienza cardiaca)

Laboratorio ricerca

Durante gli esami di laboratorio vengono determinati i livelli di colesterolo e zucchero nel sangue, nonché gli enzimi che compaiono nel sangue durante un infarto e un'angina instabile.

Elettrocardiogramma

Uno dei metodi principali per diagnosticare tutte le malattie cardiovascolari, inclusa la cardiopatia ischemica, è l'elettrocardiografia. Il metodo di registrazione di un elettrocardiogramma è ampiamente utilizzato nella diagnostica cardiaca ed è un passaggio obbligatorio nell'esame di un paziente, indipendentemente dalla diagnosi preliminare. L'ECG viene utilizzato anche durante gli esami clinici, durante gli esami medici preventivi e durante i test con attività fisica (ad esempio sul cicloergometro). Per quanto riguarda il ruolo dell'ECG nel riconoscere la cardiopatia ischemica, questo esame aiuta a rilevare deviazioni nel funzionamento del muscolo cardiaco, che possono essere cruciali per la diagnosi della cardiopatia ischemica.

Holterovskoe monitoraggio ECG

Il monitoraggio Holter dell'elettrocardiogramma è una registrazione ECG a lungo termine, spesso quotidiana, che viene eseguita offline in ambiente ospedaliero o ambulatoriale. In questo caso, le condizioni dell’esame dovrebbero essere il più vicino possibile alla vita quotidiana del paziente, sia a riposo che durante vari stress fisici e psicologici. Ciò consente di registrare non solo i sintomi dell'IHD, ma anche le condizioni e le cause della loro insorgenza (a riposo, durante l'esercizio). Il monitoraggio Holter aiuta il cardiologo a determinare il livello di carico al quale inizia l'attacco, dopo quale periodo di riposo termina e anche a identificare gli attacchi di angina a riposo, che spesso si verificano durante la notte. In questo modo si crea un quadro attendibile dello stato di una persona su un periodo di tempo più o meno lungo, si individuano episodi di ischemia e disturbi del ritmo cardiaco.

Carico test

Anche i test da sforzo elettrocardiografici sono un metodo indispensabile per diagnosticare l'angina pectoris. L'essenza del metodo è registrare un ECG mentre il paziente esegue un'attività fisica dosata. Con l'attività fisica, scelta individualmente per ogni paziente, si creano condizioni che richiedono un elevato apporto di ossigeno al miocardio: sono queste le condizioni che aiuteranno a identificare la discrepanza tra le esigenze metaboliche del miocardio e la capacità delle coronarie di fornire sufficiente apporto di sangue al cuore. Inoltre, gli esami ECG con attività fisica possono essere utilizzati anche per rilevare l'insufficienza coronarica in persone che non presentano alcun disturbo, ad esempio con ischemia miocardica silente. Il più popolare e il più utilizzato è il test del cicloergometro, che consente un dosaggio preciso del lavoro muscolare in un ampio intervallo di potenza.

Funzionale campioni

Inoltre, per diagnosticare la malattia coronarica, vengono talvolta utilizzati test funzionali che provocano lo spasmo dell'arteria coronaria. Questo è un test a freddo e un test con l'ergometrina. Tuttavia, il primo fornisce risultati affidabili solo nel 15-20% dei casi, e il secondo può essere pericoloso nello sviluppo di gravi complicanze e pertanto questi metodi vengono utilizzati solo in istituti di ricerca specializzati.

Ultrasonico studio cuori. EcoCG

Negli ultimi anni, l'esame ecografico del cuore - l'ecocardiografia - è diventato molto comune. L'ecoCG consente di interpretare i fenomeni acustici del battito cardiaco e di ottenere importanti segni diagnostici per la maggior parte delle malattie cardiache, inclusa la malattia coronarica. Ad esempio, l’ecocardiografia rivela il grado di disfunzione del cuore, i cambiamenti nella dimensione delle cavità e le condizioni delle valvole cardiache. In alcuni pazienti, i disturbi della contrattilità miocardica non vengono rilevati a riposo, ma si verificano solo in condizioni di aumento del carico sul miocardio. In questi casi viene utilizzata l'ecocardiografia da stress, una tecnica ad ultrasuoni cardiaca che registra l'ischemia miocardica indotta da vari agenti di stress (ad esempio, attività fisica dosata).

4. Modernometoditrattamentoischemicomalattiacuori

Il trattamento della malattia coronarica prevede il lavoro congiunto del cardiologo e del paziente in più direzioni contemporaneamente. Prima di tutto, devi occuparti di cambiare il tuo stile di vita. Inoltre, viene prescritto un trattamento farmacologico e, se necessario, vengono utilizzati metodi di trattamento chirurgico.

I cambiamenti dello stile di vita e la neutralizzazione dei fattori di rischio comprendono la cessazione obbligatoria del fumo, la correzione dei livelli di colesterolo (attraverso la dieta o i farmaci) e la perdita di peso. Per i pazienti con malattia coronarica si consiglia la cosiddetta "dieta mediterranea", che comprende verdure, frutta, pollame leggero, pesce e piatti di frutti di mare.

Un punto molto importante nel trattamento non farmacologico dell’IHD è la lotta contro uno stile di vita sedentario aumentando l’attività fisica del paziente. Naturalmente, una condizione indispensabile per il successo del trattamento dell'IHD è il trattamento preliminare dell'ipertensione o del diabete mellito, se lo sviluppo dell'IHD si verifica sullo sfondo di queste malattie.

Gli obiettivi del trattamento della malattia coronarica sono definiti come il miglioramento della qualità della vita del paziente, cioè la riduzione della gravità dei sintomi, la prevenzione dello sviluppo di forme di malattia coronarica come l'infarto del miocardio, l'angina instabile, la morte cardiaca improvvisa, nonché come aumento dell’aspettativa di vita del paziente. Il sollievo iniziale di un attacco di angina viene effettuato con l'aiuto della nitroglicerina, che ha un effetto vasodilatatore. Il resto del trattamento farmacologico per la malattia coronarica è prescritto solo da un cardiologo, in base al quadro oggettivo della malattia. Tra i farmaci utilizzati nel trattamento della malattia coronarica si possono evidenziare i farmaci che aiutano a ridurre la richiesta di ossigeno del miocardio, ad aumentare il volume del letto coronarico, ecc. Tuttavia, il compito principale nel trattamento della malattia coronarica - liberare i vasi bloccati - non è praticamente risolto con l'aiuto dei farmaci (in particolare, le placche sclerotiche non vengono praticamente distrutte dai farmaci). I casi gravi richiederanno un intervento chirurgico.

L'aspirina è considerata da molti anni un classico rimedio per la cura della malattia coronarica; molti cardiologi ne consigliano addirittura l'uso profilattico in piccole quantità (mezza/un quarto compressa al giorno);

Il livello moderno della cardiologia dispone di un arsenale diversificato di farmaci volti a trattare varie forme di malattia coronarica. Tuttavia, eventuali farmaci possono essere prescritti solo da un cardiologo e possono essere utilizzati solo sotto la supervisione di un medico.

Nei casi più gravi di malattia coronarica, vengono utilizzati metodi di trattamento chirurgico. Risultati abbastanza buoni si ottengono con l'intervento di bypass coronarico, quando un'arteria bloccata da una placca o da un trombo viene sostituita da un “vaso artificiale” che riprende il flusso sanguigno. Questi interventi vengono quasi sempre eseguiti su un cuore non funzionante con circolazione artificiale; dopo l'intervento di bypass il paziente deve riprendersi a lungo da un trauma chirurgico esteso; Il metodo di bypass ha molte controindicazioni, soprattutto nei pazienti con organismo indebolito, ma se l'operazione ha successo, i risultati sono generalmente buoni.

La chirurgia endovascolare (chirurgia a raggi X) è attualmente considerata il metodo più promettente per il trattamento della malattia coronarica. Il termine “endovascolare” si traduce come “all’interno del vaso”. Questo settore relativamente giovane della medicina ha già conquistato una posizione di rilievo nel trattamento della malattia coronarica. Tutti gli interventi vengono eseguiti senza incisioni, attraverso punture nella pelle, sotto osservazione radiografica è sufficiente l'anestesia locale; Tutte queste caratteristiche sono più importanti per quei pazienti per i quali l'intervento chirurgico tradizionale è controindicato a causa di malattie concomitanti o debolezza generale del corpo. Tra le metodiche di chirurgia endovascolare per la malattia coronarica, vengono spesso utilizzate l'angioplastica con palloncino e lo stent, che consentono di ripristinare la pervietà delle arterie colpite da ischemia. Quando si utilizza l'angioplastica con palloncino, un palloncino speciale viene inserito nel vaso, quindi viene gonfiato e "spinge" placche aterosclerotiche o coaguli di sangue ai lati. Successivamente, nell'arteria viene inserito un cosiddetto stent: un telaio tubolare in rete realizzato in acciaio inossidabile “medico” o leghe di metalli biologicamente inerti, in grado di espandersi autonomamente e mantenere la forma data alla nave.

Il trattamento della malattia coronarica dipende principalmente dalla forma clinica. Ad esempio, sebbene vengano utilizzati alcuni principi generali di trattamento per l'angina e l'infarto del miocardio, le tattiche di trattamento, la selezione dei regimi di attività e i farmaci specifici possono differire radicalmente. Tuttavia, è possibile identificare alcune aree generali importanti per tutte le forme di IHD.

1. Limitazione fisico carichi. Durante l’attività fisica, il carico sul miocardio aumenta e, di conseguenza, il suo bisogno di ossigeno e sostanze nutritive. Se l'afflusso di sangue al miocardio viene interrotto, questo bisogno non viene soddisfatto, il che porta effettivamente a manifestazioni di malattia coronarica. Pertanto, la componente più importante del trattamento di qualsiasi forma di malattia coronarica è limitare l'attività fisica e aumentarla gradualmente durante la riabilitazione.

2. Dieta. In caso di malattia coronarica, per ridurre il carico sul miocardio, l'assunzione di acqua e cloruro di sodio (sale da cucina) è limitata nella dieta. Inoltre, data l’importanza dell’aterosclerosi nella patogenesi della malattia coronarica, viene prestata molta attenzione a limitare gli alimenti che contribuiscono alla progressione dell’aterosclerosi. Una componente importante del trattamento della malattia coronarica è la lotta contro l’obesità come fattore di rischio.

I seguenti gruppi alimentari dovrebbero essere limitati o, se possibile, evitati.

Grassi animali (strutto, burro, carni grasse)

· Cibi fritti e affumicati.

· Prodotti contenenti una grande quantità di sale (cavolo salato, pesce salato, ecc.)

· Limitare l'assunzione di cibi ad alto contenuto calorico, in particolare di carboidrati ad assorbimento rapido. (cioccolato, caramelle, torte, pasticceria).

Per correggere il peso corporeo, è particolarmente importante monitorare il rapporto tra l’energia proveniente dal cibo consumato e il dispendio energetico derivante dalle attività dell’organismo. Per una perdita di peso sostenibile, il deficit deve essere di almeno 300 kilocalorie al giorno. In media, una persona non impegnata nel lavoro fisico spende 2000-2500 chilocalorie al giorno.

3. Farmacoterapia A IHD. Esistono numerosi gruppi di farmaci che possono essere indicati per l'uso in una forma o nell'altra della malattia coronarica. Negli USA esiste una formula per il trattamento della malattia coronarica: “A-B-C”. Prevede l'uso di una triade di farmaci, vale a dire agenti antipiastrinici, beta-bloccanti e farmaci ipocolesterolemizzanti.

Inoltre, in presenza di ipertensione concomitante, è necessario garantire il raggiungimento dei livelli pressori target.

Agenti antipiastrinici (A). Gli agenti antipiastrinici prevengono l'aggregazione delle piastrine e dei globuli rossi, riducono la loro capacità di incollarsi e aderire all'endotelio vascolare. Gli agenti antipiastrinici facilitano la deformazione dei globuli rossi durante il passaggio attraverso i capillari e migliorano la fluidità del sangue.

· Aspirina - assunta una volta al giorno alla dose di 100 mg se si sospetta un infarto miocardico, una singola dose può raggiungere i 500 mg;

· Clopidogrel - da assumere una volta al giorno, 1 compressa da 75 mg. È necessario assumerlo per 9 mesi dopo interventi endovascolari e CABG.

B-bloccanti (B). Grazie alla loro azione sui β-arenorecettori, i bloccanti adrenergici riducono la frequenza cardiaca e, di conseguenza, il consumo di ossigeno da parte del miocardio. Studi randomizzati indipendenti confermano un aumento dell’aspettativa di vita durante l’assunzione di beta-bloccanti e una diminuzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari, compresi quelli ricorrenti. Attualmente non è consigliabile l'uso del farmaco atenololo poiché, secondo studi randomizzati, non migliora la prognosi. I β-bloccanti sono controindicati in caso di concomitante patologia polmonare, asma bronchiale, BPCO. Di seguito sono riportati i beta-bloccanti più popolari con comprovate proprietà di miglioramento della prognosi della malattia coronarica.

· Metoprololo (Betalok Zok, Betalok, Egilok, Metocard, Vasocardin);

· bisoprololo (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Carvedilolo (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Statine e Fibrati (C). I farmaci per abbassare il colesterolo vengono utilizzati per ridurre il tasso di sviluppo delle placche aterosclerotiche esistenti e prevenire la formazione di nuove. È stato dimostrato un effetto positivo sull’aspettativa di vita e questi farmaci riducono anche la frequenza e la gravità degli eventi cardiovascolari. Il livello target di colesterolo nei pazienti con malattia coronarica dovrebbe essere inferiore a quello delle persone senza malattia coronarica e pari a 4,5 mmol/l. Il livello target di LDL nei pazienti con malattia coronarica è 2,5 mmol/l.

· lovastatina;

· simvastatina;

· atorvastatina;

Rosuvastatina (l'unico farmaco che riduce significativamente la dimensione della placca aterosclerotica);

Fibrati. Appartengono ad una classe di farmaci che aumentano la frazione antiaterogenica delle HDL, con una diminuzione in cui aumenta il tasso di mortalità per malattia coronarica. Utilizzate per trattare le dislipidemia IIa, IIb, III, IV, V. Differiscono dalle statine in quanto riducono principalmente i trigliceridi (VLDL) e possono aumentare la frazione HDL. Le statine riducono principalmente le LDL e non hanno un effetto significativo su VLDL e HDL. Pertanto, per trattare nel modo più efficace le complicanze macrovascolari è necessaria una combinazione di statine e fibrati. Con l'uso del fenofibrato la mortalità per malattia coronarica si riduce del 25%. Dei fibrati, solo il fenofibrato è combinato in modo sicuro con qualsiasi classe di statine (FDA).

fenofibrato

Altre classi: acidi grassi polinsaturi omega-3 (Omacor). In caso di cardiopatia ischemica, vengono utilizzati per ripristinare lo strato fosfolipidico della membrana dei cardiomiociti. Ripristinando la struttura della membrana dei cardiomiociti, Omacor ripristina le funzioni di base (vitali) delle cellule cardiache: conduttività e contrattilità, che erano compromesse a causa dell'ischemia miocardica.

Nitrati. Ci sono nitrati per iniezione.

I farmaci di questo gruppo sono derivati del glicerolo, dei trigliceridi, dei digliceridi e dei monogliceridi. Il meccanismo d'azione è l'influenza del gruppo nitro (NO) sull'attività contrattile della muscolatura liscia vascolare. I nitrati agiscono prevalentemente sulla parete venosa, riducendo il precarico sul miocardio (dilatando i vasi del letto venoso e depositando sangue). Un effetto collaterale dei nitrati è la diminuzione della pressione sanguigna e il mal di testa. L'uso dei nitrati non è raccomandato se la pressione sanguigna è inferiore a 100/60 mmHg. Arte. Inoltre, è ormai noto con certezza che l'assunzione di nitrati non migliora la prognosi dei pazienti con malattia coronarica, cioè non porta ad un aumento della sopravvivenza, e sono attualmente utilizzati come farmaco per alleviare i sintomi dell'angina pectoris . La somministrazione endovenosa di nitroglicerina può combattere efficacemente i sintomi dell'angina pectoris, soprattutto in un contesto di pressione alta.

I nitrati esistono sia in forma iniettabile che in compresse.

· nitroglicerina;

isosorbide mononitrato.

Anticoagulanti. Gli anticoagulanti inibiscono la comparsa dei filamenti di fibrina, prevengono la formazione di coaguli di sangue, aiutano a fermare la crescita dei coaguli di sangue esistenti e migliorano l'effetto degli enzimi endogeni che distruggono la fibrina sui coaguli di sangue.

· Eparina (il meccanismo d'azione è dovuto alla sua capacità di legarsi specificamente all'antitrombina III, che aumenta notevolmente l'effetto inibitorio di quest'ultima nei confronti della trombina. Di conseguenza, il sangue si coagula più lentamente).

L'eparina viene iniettata sotto la pelle dell'addome o utilizzando una pompa per infusione per via endovenosa. L'infarto del miocardio è un'indicazione per la profilassi con eparina dei coaguli di sangue; l'eparina viene prescritta alla dose di 12.500 UI, iniettata sotto la pelle dell'addome ogni giorno per 5-7 giorni. In terapia intensiva, l'eparina viene somministrata al paziente utilizzando una pompa per infusione. Il criterio strumentale per la prescrizione dell'eparina è la presenza di depressione del segmento S-T sull'ECG, che indica un processo acuto. Questo segno è importante in termini di diagnosi differenziale, ad esempio, nei casi in cui il paziente presenta segni ECG di precedenti attacchi cardiaci.

Diuretici. I diuretici sono progettati per ridurre il carico sul miocardio riducendo il volume del sangue circolante a causa della rimozione accelerata dei liquidi dal corpo.

Loopback. Il farmaco "Furosemide" in compresse.

I diuretici dell'ansa riducono il riassorbimento di Na +, K +, Cl - nella spessa parte ascendente dell'ansa di Henle, riducendo così il riassorbimento (riassorbimento) dell'acqua. Hanno un effetto rapido abbastanza pronunciato e sono solitamente usati come farmaci di emergenza (per la diuresi forzata).

Il farmaco più comune in questo gruppo è la furosemide (Lasix). Disponibile in forma di iniezione e compressa.

Tiazidici. I diuretici tiazidici sono diuretici risparmiatori di Ca2+. Riducendo il riassorbimento di Na+ e Cl- nel segmento spesso del tratto ascendente dell'ansa di Henle e nella parte iniziale del tubulo distale del nefrone, i farmaci tiazidici riducono il riassorbimento dell'urina. Con l'uso sistematico di farmaci in questo gruppo, si riduce il rischio di complicanze cardiovascolari in presenza di ipertensione concomitante.

· ipotiazide;

· indapamide.

Inibitoriconvertenti dell'angiotensinaenzima. Agendo sull'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), questo gruppo di farmaci blocca la formazione di angiotensina II a partire dall'angiotensina I, prevenendo così gli effetti dell'angiotensina II, cioè livellando il vasospasmo. Ciò garantisce il mantenimento dei livelli di pressione sanguigna target. I farmaci di questo gruppo hanno effetti nefro- e cardioprotettivi.

Enalapril;

lisinopril;

captopril

Antiaritmicodroghe. Il farmaco "Amiodarone" è disponibile sotto forma di compresse.

· L'amiodarone appartiene ai farmaci antiaritmici del gruppo III e possiede un effetto antiaritmico complesso. Questo farmaco agisce sui canali Na + e K + dei cardiomiociti e blocca anche i recettori beta e beta-adrenergici. Pertanto, l’amiodarone ha effetti antianginosi e antiaritmici. Secondo studi clinici randomizzati, il farmaco aumenta l’aspettativa di vita dei pazienti che lo assumono regolarmente. Quando si assumono compresse di amiodarone, l'effetto clinico si osserva dopo circa 2-3 giorni. L'effetto massimo si ottiene dopo 8-12 settimane. Ciò è dovuto alla lunga emivita del farmaco (2-3 mesi). A questo proposito, questo farmaco viene utilizzato per la prevenzione delle aritmie e non è un trattamento di emergenza.

Tenendo conto di queste proprietà del farmaco, si raccomanda il seguente schema di utilizzo. Durante il periodo di saturazione (i primi 7-15 giorni), l’amiodarone viene prescritto alla dose giornaliera di 10 mg/kg di peso del paziente in 2-3 somministrazioni. Con la comparsa di un effetto antiaritmico persistente, confermato dai risultati del monitoraggio quotidiano dell'ECG, la dose viene gradualmente ridotta di 200 mg ogni 5 giorni fino al raggiungimento di una dose di mantenimento di 200 mg al giorno.

Altrogruppidroghe.

Etilmetilidrossipiridina

Il farmaco "Mexidol" in compresse. Citoprotettore metabolico, antiossidante-antiipossante, che ha un effetto complesso sui collegamenti chiave nella patogenesi delle malattie cardiovascolari: anti-aterosclerotico, anti-ischemico, protettivo di membrana. Teoricamente, l'etilmetilidrossipiridina succinato ha effetti benefici significativi, ma al momento non ci sono dati sulla sua efficacia clinica sulla base di studi indipendenti randomizzati controllati con placebo.

· Messico;

· coronatore;

· trimetazidina.

4. Utilizzo antibiotici A IHD. Esistono risultati di osservazioni cliniche sull'efficacia comparativa di due diversi cicli di antibiotici e placebo in pazienti ricoverati in ospedale con infarto miocardico acuto o angina instabile. Gli studi hanno dimostrato l’efficacia di numerosi antibiotici nel trattamento della malattia coronarica. L'efficacia di questo tipo di terapia non è patogeneticamente comprovata e questa tecnica non è inclusa negli standard di trattamento per la malattia coronarica.

5. Endovascolare Angioplastica coronarica. Si sta sviluppando l'uso di interventi endovascolari (transluminali, transluminali) (angioplastica coronarica) per varie forme di malattia coronarica. Tali interventi comprendono l'angioplastica con palloncino e lo stent sotto la guida dell'angiografia coronarica. In questo caso, gli strumenti vengono inseriti attraverso una delle grandi arterie (nella maggior parte dei casi viene utilizzata l'arteria femorale) e la procedura viene eseguita sotto controllo fluoroscopico. In molti casi, tali interventi aiutano a prevenire lo sviluppo o la progressione dell’infarto miocardico ed evitano la chirurgia a cielo aperto.

Quest'area del trattamento della malattia coronarica è trattata in un campo separato della cardiologia: la cardiologia interventistica.

6. Chirurgico trattamento.

Viene eseguito un intervento di bypass aorto-coronarico.

In determinate condizioni di malattia coronarica, sorgono indicazioni per un intervento chirurgico di bypass dell'arteria coronaria, un'operazione in cui l'afflusso di sangue al miocardio viene migliorato collegando i vasi coronarici sotto il sito della lesione con vasi esterni. Il più noto è l'innesto di bypass aortocoronarico (CABG), in cui l'aorta è collegata a segmenti delle arterie coronarie. A questo scopo, gli autotrapianti (di solito la vena grande safena) vengono spesso utilizzati come shunt.

È anche possibile utilizzare la dilatazione dei vasi sanguigni con palloncino. Durante questa operazione, un manipolatore viene inserito nei vasi coronarici attraverso la puntura di un'arteria (solitamente femorale o radiale) e, utilizzando un palloncino riempito con un mezzo di contrasto, si espande il lume del vaso; l'operazione avviene, in sostanza; , bougienage dei vasi coronarici. Attualmente l’angioplastica “pura” con palloncino senza successivo impianto di stent non viene praticamente utilizzata, a causa della sua scarsa efficacia a lungo termine.

7. Altro non medicinale metodi trattamento

- Irudoterapia. L'hirudoterapia è un metodo di trattamento basato sull'utilizzo delle proprietà antipiastriniche della saliva della sanguisuga. Questo metodo è un'alternativa e non è stato clinicamente testato per soddisfare i requisiti della medicina basata sull'evidenza. Attualmente viene utilizzato relativamente raramente in Russia, non è incluso negli standard di assistenza medica per la malattia coronarica e viene utilizzato, di regola, su richiesta dei pazienti. I potenziali effetti benefici di questo metodo includono la prevenzione della formazione di coaguli di sangue. Vale la pena notare che, se trattato secondo gli standard approvati, questo compito viene eseguito utilizzando la profilassi con eparina.

- Metodoonda d'urtoterapia. L’esposizione a onde d’urto a bassa potenza porta alla rivascolarizzazione del miocardio.

Una sorgente extracorporea di onde acustiche focalizzate consente un'influenza remota sul cuore, provocando “angiogenesi terapeutica” (formazione vascolare) nella zona di ischemia miocardica. L'esposizione ai raggi UVT ha un doppio effetto: a breve e a lungo termine. Innanzitutto, i vasi si dilatano e il flusso sanguigno migliora. Ma la cosa più importante inizia più tardi: nell'area interessata compaiono nuovi vasi che forniscono un miglioramento a lungo termine.

Le onde d'urto a bassa intensità causano uno stress di taglio nella parete vascolare. Ciò stimola il rilascio di fattori di crescita vascolare, innescando la crescita di nuovi vasi che alimentano il cuore, migliorando la microcircolazione miocardica e riducendo l'angina. I risultati di tale trattamento sono teoricamente una diminuzione della classe funzionale dell'angina, un aumento della tolleranza all'esercizio, una diminuzione della frequenza degli attacchi e della necessità di farmaci.

Tuttavia, va notato che al momento non esistono adeguati studi randomizzati multicentrici indipendenti che valutino l’efficacia di questa tecnica. Gli studi citati come prova dell'efficacia di questa tecnica vengono solitamente condotti dalle stesse aziende produttrici. Oppure non soddisfano i criteri della medicina basata sull'evidenza.

Questo metodo non è ampiamente utilizzato in Russia a causa della dubbia efficacia, dell’alto costo delle attrezzature e della mancanza di specialisti adeguati. Nel 2008, questo metodo non era incluso nello standard di assistenza medica per la malattia coronarica e queste manipolazioni venivano eseguite su base commerciale contrattuale o, in alcuni casi, nell'ambito di contratti di assicurazione sanitaria volontaria.

- Utilizzostelocellule. Quando si utilizzano le cellule staminali, coloro che eseguono la procedura si aspettano che le cellule staminali pluripotenti introdotte nel corpo del paziente si differenzino nelle cellule mancanti del miocardio o dell’avventizia vascolare. Va notato che le cellule staminali effettivamente hanno questa capacità, ma attualmente il livello della tecnologia moderna non ci consente di differenziare una cellula pluripotente nel tessuto di cui abbiamo bisogno. È la cellula stessa a scegliere il percorso di differenziazione, e spesso non quello necessario per il trattamento della malattia coronarica.

Questo metodo di trattamento è promettente, ma non è stato ancora testato clinicamente e non soddisfa i criteri della medicina basata sull’evidenza. Ci vogliono anni di ricerca scientifica per ottenere l’effetto che i pazienti si aspettano dall’introduzione delle cellule staminali pluripotenti.

Attualmente, questo metodo di trattamento non è utilizzato nella medicina ufficiale e non è incluso nello standard di cura per l’IHD.

- QuantisticoterapiaIHD.È una terapia che utilizza la radiazione laser. L'efficacia di questo metodo non è stata dimostrata e non è stato condotto alcuno studio clinico indipendente.

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