Tossina botulinica: istruzioni per l'uso e meccanismo d'azione. Tossina botulinica di tipo A - complesso emoagglutinina. Aree di applicazione della tossina botulinica

BOTULINO A TOSSINA - Nome latino sostanza attiva TOSSINA BOTULINICA TIPO A

Codice ATX per la TOSSINA BOTULINICA DI TIPO A

M03AX01 (tossina botulinica)

È necessario consultare il medico prima di utilizzare la TOSSINA BOTULINICA DI TIPO A. Queste istruzioni per l'uso sono solo a scopo informativo. Per ottenere di più informazioni complete Si prega di fare riferimento alle istruzioni del produttore.

Gruppo clinico e farmacologico

02.036 (Rilassante muscolare. Inibitore del rilascio)

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effetto farmacologico

Rilassante muscolare. La molecola del principio attivo è costituita da catene pesanti (con un peso molecolare di 100.000 dalton) e leggere (con un peso molecolare di 50.000 dalton) legate da un ponte disolfuro. La catena pesante ha un'elevata affinità per legarsi recettori specifici localizzati sulla superficie dei neuroni bersaglio. La catena leggera ha un'attività proteasica Zn2+-dipendente che è specifica per le regioni citoplasmatiche della proteina associata al sinaptosomiale con un peso molecolare di 25.000 dalton (SNAP-25) ed è coinvolta nell'esocitosi. La prima fase d'azione della tossina botulinica di tipo A è il legame specifico della molecola alla membrana presinaptica; questo processo dura 30 minuti. Il secondo passo è l'internalizzazione della tossina legata nel citosol attraverso l'endocitosi. Dopo l'internalizzazione, la catena leggera agisce come una proteasi citosolica Zn2+-dipendente, tagliando selettivamente SNAP-25, che nella terza fase porta al blocco del rilascio di acetilcolina dai terminali presinaptici dei neuroni colinergici. L'effetto finale di questo processo è la chemodenervazione persistente.

Con l'iniezione intramuscolare della tossina botulinica di tipo A si sviluppano 2 effetti: inibizione diretta delle fibre muscolari extrafusali attraverso l'inibizione dei motoneuroni alfa a livello della sinapsi neuromuscolare e inibizione dell'attività dei fusi muscolari attraverso l'inibizione della sinapsi colinergica dei motoneuroni gamma a livello della sinapsi neuromuscolare fibra intrafusale. Una diminuzione dell'attività gamma porta al rilassamento delle fibre del fuso muscolare intrafusale e riduce l'attività delle afferenze 1a. Ciò porta ad una diminuzione dell'attività dei recettori dell'allungamento muscolare, nonché dell'attività efferente dei motoneuroni alfa e gamma. Manifestazioni cliniche sono un pronunciato rilassamento dei muscoli nel sito di iniezione e una significativa riduzione del dolore in essi. Insieme al processo di denervazione, in questi muscoli avviene un processo di reinnervazione attraverso la comparsa di processi laterali delle terminazioni nervose, che porta al recupero contrazioni muscolari 4-6 mesi dopo l'iniezione.

Con iniezione intradermica nella zona in cui si trovano le ghiandole sudoripare esocrine ( ascelle, palmi, piedi) si sviluppa il blocco dei nervi simpatici postgangliari e l'iperidrosi si arresta per 6-8 mesi.

Quando somministrato localmente in dosi terapeutiche sostanza attiva non penetra la BEE e non provoca effetti sistemici significativi. Sembra che vi sia un assorbimento presinaptico minimo e un trasporto assonale inverso dal sito di iniezione.

Gli anticorpi contro la tossina botulinica di tipo A si formano nell'1-5% dei pazienti dopo iniezioni ripetute. La formazione di anticorpi è favorita dalla somministrazione di dosi elevate (più di 250 unità), iniezioni di richiamo (piccole dosi a brevi intervalli). In caso di formazione di anticorpi contro la tossina botulinica di tipo A vengono utilizzati altri tipi sierologici (B, F).

Farmacocinetica

Il complesso emoagglutinico della tossina botulinica di tipo A si concentra per qualche tempo nel sito della sua iniezione intramuscolare prima di entrare nella circolazione sistemica. Successivamente il principio attivo viene metabolizzato molto rapidamente con la formazione di strutture molecolari più semplici.

Viene escreto sotto forma di metaboliti principalmente dai reni.

DOSAGGIO

Le dosi e i punti di iniezione vengono determinati individualmente per ciascun paziente in base alla natura, alla gravità e alla sede dell'iperattività muscolare. In alcuni casi, il controllo EMG viene utilizzato per localizzare con maggiore precisione i muscoli iniettati.

Le dosi totali medie per l'iniezione nei muscoli facciali sono 25-100 unità, nei muscoli del collo - 100-200 unità, nei muscoli degli arti - 50-300 unità. L'intervallo tra le iniezioni ripetute deve essere di almeno 2 mesi.

Massimo dose totale per 1 procedura negli adulti è di 400 UI, per 1 procedura nei bambini di età superiore a 2 anni - 12 UI/kg di peso corporeo (non più di 300 UI). La dose tossica è di 38-42 unità/kg di peso corporeo.

Interazioni farmacologiche

L'effetto della tossina botulinica di tipo A è potenziato da utilizzo simultaneo antibiotici del gruppo degli aminoglicosidi, eritromicina, tetraciclina, lincomicina, polimixine, agenti che riducono la trasmissione neuromuscolare (compresi rilassanti muscolari simili al curaro).

EFFETTI COLLATERALI

Reazioni locali: 2-5% dei casi - microematomi (fino a 7 giorni), dolore nel sito di iniezione (fino a 1 giorno).

Reazioni sistemiche: si verificano quando utilizzato in dose elevata(più di 200 unità) - leggera debolezza generale per 1 settimana.

Le reazioni associate alla diffusione ai gruppi muscolari situati vicino al sito di iniezione dipendono dall'area di somministrazione della tossina botulinica di tipo A. Nel trattamento del blefarospasmo, spasmo emifacciale - ptosi (5-10%), lacrimazione (0,5-1%) ; raramente - ectropion, cheratite, diplopia, entropion, ecchimosi. Quando iniettato in entrambi i muscoli sternocleidomastoidei, si verifica disfagia (2-5%). Di regola, questi effetti collaterali non richiedono terapia complementare e regrediscono entro 1 mese dall'iniezione.

Indicazioni

Blefarospasmo, spasmo emifacciale, strabismo paralitico, torcicollo spastico, Locale spasmo muscolare negli adulti e nei bambini di età superiore ai 2 anni (comprese paralisi cerebrale e spasticità).

Controindicazioni

Miastenia, sindromi miasteniche e simil-miasteniche (inclusa la sindrome di Lambert-Eaton), processo infiammatorio nel sito di iniezione, gravidanza, periodo di allattamento, maggiore sensibilità alla tossina botulinica di tipo A.

istruzioni speciali

Le iniezioni di tossina botulinica di tipo A devono essere effettuate da un medico altamente qualificato con formazione specifica e autorizzazione del produttore.

Le complicazioni dopo l'iniezione sono estremamente rare e possono verificarsi a causa di traumi causati dall'ago strutture importanti(nervi, vasi, trachea) in caso di esecuzione non qualificata della procedura. Non sono state descritte complicazioni sotto forma di anafilassi, tuttavia, quando si esegue un'iniezione, è necessario disporre di mezzi per il sollievo di emergenza delle reazioni anafilattiche.

Attualmente è stata dimostrata l’efficacia della tossina botulinica di tipo A in pazienti affetti da sindromi miofasciali, cefalee tensive, contratture muscoli facciali, trisma, bruxismo, rughe facciali ipercinetiche, acalasia cardiaca, spasmo degli sfinteri rettali e Vescia, iperidrosi locale.

L'antitossina botulinica specifica è efficace entro 30 minuti dall'iniezione della tossina botulinica.

Dopo l'iniezione, le siringhe e gli aghi devono essere smaltiti utilizzando i metodi previsti per lo smaltimento dei rifiuti biologici.

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Cosa c'è esattamente che non va nella tua fronte? Le tue sopracciglia sono abbassate? È solo che, anche se lo fai, la tossina botulinica non ha funzionato per una persona nel corso degli anni. Tutti i tipi sono stati modificati.

Discussione

Cosa c'è esattamente che non va nella tua fronte? Le tue sopracciglia sono abbassate?
Anche se lo fai lifting endoscopico fronte, per eliminare questo problema, le pieghe delle rughe dovranno ancora essere corrette con l'aiuto di iniezioni, ho letto recentemente la storia di una ragazza, ha 35 anni e più, che si è sottoposta a un intervento di plastica sulla fronte eseguito da Tumakov, ma io lo farei non dire mai che ha subito un intervento di chirurgia plastica, anche se dalla foto prima e dopo c'è una bella differenza, ma se guardi la foto dopo sembra più giovane, ma l'effetto è naturale. Nessun allungamento eccessivo.

Scoppio)
E sulla fronte c'è solo orrore-orrore? E cosa volevi ottenere alla fine? Per me, una fronte perfettamente liscia non fa altro che aumentare l'età; lo inietto solo nelle rughe sotto gli occhi; quando ho fatto l'iniezione sulla fronte, sono andato a tagliarmi la frangia, perché dimostravo cinque anni in più.
Cosa dicono i medici? Se ho un'intolleranza individuale, forse possono offrire qualcos'altro? Lo hai fatto da cosmetologi o in cliniche mediche? Se non sei andato alle cliniche, ti consiglio di provare

Non dimenticarti della bellezza, ma non fregartene niente di Botox, Dysport, ecc.

Non ricordo esattamente la dose, ma sono esattamente il paziente che è diventato dipendente dalla tossina botulinica.

Forse nel tuo caso gli anticorpi contro questa tossina si sono sviluppati rapidamente, sin dal primo utilizzo.

La bellezza non è l'assenza di rughe sulla fronte, sotto gli occhi o altrove))
Vivi felicemente con le tue rughe preferite.

Mi scuso per aver scritto qui, ma penso che ci siano persone che hanno riscontrato la stessa cosa. Per favore aiutami con un consiglio. Alla ricerca della bellezza, la madre (56 anni) si è inserita parte frontale Botox.

Discussione

capito niente.
Il lifting è un intervento di chirurgia plastica? Ed è stato fatto per correggere il Botox non riuscito???
Oppure intendevi che ha fatto anche il Botox per la correzione, ma in altre zone?
In generale, è possibile accelerare la rimozione del Botox con l'aiuto della terapia fisica (microcorrente) e di un ciclo di antibiotici.
Ma se tua madre lo facesse chirurgia plastica- non ha fatto un ciclo di antibiotici dopo?

Presso il Centro Pirogov, attraverso l'assicurazione medica obbligatoria (gratuita per i pazienti e indipendentemente dalla presenza o assenza di un gruppo di disabili), il trattamento viene fornito con un'iniezione di tossina botulinica di tipo A () per le seguenti malattie:

• Spasticità post-ictus e post-traumatica delle braccia e delle gambe
• Torcicollo spasmodico
• Spasmo emifacciale
• Blefarospasmo

Il trattamento viene effettuato presso il dipartimento di neurologia per i pazienti con accidenti cerebrovascolari presso il Centro Pirogov.

In caso di decisione positiva sul ricovero, portare con sé i risultati dei seguenti studi:

• Analisi del sangue generale
• Esame del sangue biochimico: ALT, AST, creatinina, glucosio, sodio, potassio, cloruri
• Esame del sangue per RW, HIV, epatite
• Radiografia del torace

Documenti richiesti:

• Passaporto
• Polizza di assicurazione medica obbligatoria
• Invio da una clinica locale (se disponibile)

Da tempo l’uso della tossina botulinica di tipo A è andato ben oltre l’ambito della medicina estetica. Inoltre, la storia dell'uso della tossina botulinica come farmaco terapeutico inizia con l'oftalmologia. L'oftalmologo americano Alan Scott fu il primo medico a utilizzare questa sostanza per curare lo strabismo. Nel 1989 Ufficio americano di prodotti alimentari and Medicines (Food and Drug Administration - FDA) ha rilasciato l'approvazione ufficiale per l'uso della tossina botulinica nel trattamento dello strabismo, del blefarospasmo e dello spasmo emifacciale.

Pertanto, la terapia botulinica è attualmente utilizzata in neurologia per trattare la spasticità. Numerosi studi condotti su bambini e adulti hanno confermato gli effetti benefici della terapia tossina botulinica con spasticità descritta in paresi cerebrale, sclerosi multipla, ischemia cerebrale, lesioni cerebrali e del midollo spinale. La tossina botulinica è attualmente nell’elenco dei trattamenti di routine per la spasticità.

La tossina botulinica di tipo A viene utilizzata anche per trattare il dolore. varie localizzazioni(Testa, dolore facciale), miofasciale sindromi dolorose- vertebrogenico, con trisma e bruxismo, con sindrome del piriforme, ecc.; per distonia focale (blefarospasmo, distonia oromandibolare, distonia cervicale - torcicollo spastico); per la cura iperidrosi locale; con vescica iperattiva; per eliminare le rughe del viso e i difetti neurocosmetici.

Cos’è la tossina botulinica? E perché la comunità neurologica mondiale nel 2000? l'ha chiamata "molecola misteriosa"?

Nel 1897, il professore belga Emilevan Ermengen isolò dei microrganismi e li chiamò Clostridium botulinum. La ricerca ha dimostrato che il batterio in sé non rappresenta una minaccia, ma le sue spore e tossine possono essere estremamente pericolose. Il principale meccanismo d'azione della tossina botulinica è il blocco della conduzione neuromuscolare. IN grandi quantità può essere pericoloso per la vita, tuttavia, le dosi di tossina botulinica utilizzate in medicina sono centinaia di volte inferiori a quelle tossiche. Inoltre, quando somministrata localmente a dosi terapeutiche, la tossina botulinica non penetra la barriera ematoencefalica e non provoca effetti sistemici significativi. L'azione della tossina botulinica si basa sul blocco delle sinapsi neuromuscolari: il rilascio di acetilcolina nella fessura sinaptica viene bloccato e, di conseguenza, la trasmissione degli impulsi nervosi lungo la fibra neuromuscolare viene interrotta. La sinapsi neuromuscolare ripristina gradualmente la capacità di trasmettere gli impulsi, per cui l'effetto della tossina botulinica persiste, a seconda della dose, per circa 2-8 mesi.

Recentemente, la tossina botulinica è stata studiata molto attivamente. Gli scienziati sono riusciti a identificare altri meccanismi d'azione della tossina botulinica sui tessuti. Pertanto, è stato dimostrato l'effetto analgesico della sostanza, che si ottiene, tra le altre cose, bloccando il rilascio di sostanze che promuovono la conduzione e la sensazione del dolore - neurotrasmettitori “dolorosi”.

Ad oggi se ne conoscono otto vari tipi tossina - A, B, C1, C2, D, E, F e G, sierologicamente diversi l'uno dall'altro. Nella pratica clinica vengono utilizzate le tossine botuliniche di tipo A e B (non registrate in Russia).

effetto farmacologico

Farmacocinetica

Il complesso emoagglutinico della tossina botulinica di tipo A si concentra per qualche tempo nel sito della sua iniezione intramuscolare prima di entrare nella circolazione sistemica. Successivamente il principio attivo viene metabolizzato molto rapidamente con la formazione di strutture molecolari più semplici.

Viene escreto sotto forma di metaboliti principalmente dai reni.

Dosaggio

Le dosi e i punti di iniezione vengono determinati individualmente per ciascun paziente in base alla natura, alla gravità e alla sede dell'iperattività muscolare. In alcuni casi, il controllo EMG viene utilizzato per localizzare con maggiore precisione i muscoli iniettati.

Le dosi totali medie per l'iniezione nei muscoli facciali sono 25-100 unità, nei muscoli del collo - 100-200 unità, nei muscoli degli arti - 50-300 unità. L'intervallo tra le iniezioni ripetute deve essere di almeno 2 mesi.

Dose totale massima per 1 procedura negli adulti è di 400 UI, per 1 procedura nei bambini di età superiore a 2 anni - 12 UI/kg di peso corporeo (non più di 300 UI). Dose tossicaè di 38-42 UI/kg di peso corporeo.

Interazioni farmacologiche

L'effetto della tossina botulinica di tipo A è potenziato dall'uso simultaneo di antibiotici aminoglicosidici, eritromicina, tetraciclina, lincomicina, polimixine e agenti che riducono la trasmissione neuromuscolare (compresi i rilassanti muscolari simili al curaro).

Effetti collaterali

Reazioni locali: 2-5% dei casi: microematomi (fino a 7 giorni), dolore nel sito di iniezione (fino a 1 giorno).

Reazioni sistemiche: verificarsi se usato in dosi elevate (più di 200 unità) - leggera debolezza generale per 1 settimana.

Reazioni associate alla diffusione ai gruppi muscolari situati vicino al sito di iniezione dipendono dall'area di somministrazione della tossina botulinica di tipo A. Nel trattamento del blefarospasmo, spasmo emifacciale - ptosi (5-10%), lacrimazione (0,5-1%); raramente - ectropion, cheratite, diplopia, entropion, ecchimosi. Quando iniettato in entrambi i muscoli sternocleidomastoidei, si verifica disfagia (2-5%). Di norma, questi effetti collaterali non richiedono terapia aggiuntiva e regrediscono entro 1 mese dall'iniezione.

Indicazioni

Blefarospasmo, spasmo emifacciale, strabismo paralitico, torcicollo spasmodico, spasmo muscolare locale negli adulti e nei bambini di età superiore a 2 anni (comprese paralisi cerebrale e spasticità).

Controindicazioni

Miastenia grave, sindromi miasteniche e simil-miasteniche (inclusa la sindrome di Lambert-Eaton), infiammazione nel sito di iniezione, gravidanza, allattamento, ipersensibilità alla tossina botulinica di tipo A.

istruzioni speciali

Le iniezioni di tossina botulinica di tipo A devono essere effettuate da un medico altamente qualificato con formazione specifica e autorizzazione del produttore.

Le complicazioni dopo l'iniezione sono estremamente rare e possono verificarsi quando l'ago ferisce strutture vitali (nervi, vasi sanguigni, trachea) se la procedura non viene eseguita correttamente. Non sono state descritte complicazioni sotto forma di anafilassi, tuttavia, quando si esegue un'iniezione, è necessario disporre di mezzi per il sollievo di emergenza delle reazioni anafilattiche.

Attualmente è stata dimostrata l'efficacia della tossina botulinica di tipo A in pazienti affetti da sindromi miofasciali, cefalee da tensione, contratture dei muscoli facciali, trisma, bruxismo, rughe facciali ipercinetiche, acalasia cardiaca, spasmo degli sfinteri del retto e della vescica, iperidrosi locale.

L'antitossina botulinica specifica è efficace entro 30 minuti dall'iniezione della tossina botulinica.

Dopo l'iniezione, le siringhe e gli aghi devono essere smaltiti utilizzando i metodi previsti per lo smaltimento dei rifiuti biologici.

Preparati contenenti la TOSSINA BOTULINICA A

LANTOX (LANTOX) liofilizzato per la preparazione. soluzione di iniezione 100 unità: fl. 1 PC.
. XEOMIN (XEOMIN) liofilizzato per la preparazione. soluzione per iniezione intramuscolare 100 unità: flaconcino. 1 PC.
. BOTOX ® (BOTOX) liofilizzato per la preparazione. soluzione per iniezione intramuscolare 100 unità: flaconcino. 1 PC.
. LANTOX (LANTOX) liofilizzato per la preparazione. soluzione di iniezione 50 unità: fl. 1 PC.
. DYSPORT ® liofilizzato per la preparazione. soluzione iniettabile 500 unità: fl. 1 PC.

TOSSINA BOTULINICA DI TIPO A - descrizione e istruzioni fornite dal libro di consultazione dei farmaci Vidal.

Vengono considerate le problematiche del trattamento con tossina botulinica di tipo A per i disturbi autonomici locali: iperidrosi delle mani, dei piedi, delle zone ascellari, del viso; sindrome del rossore, rinorrea idiopatica, lacrimazione. Vengono presentate le tecniche di iniezione.

La tossina botulinica di tipo A nel trattamento dei disturbi vegetativi

Vengono visualizzate le problematiche del trattamento con tossina botulinica di tipo A, disturbi vegetativi locali: iperidrosi delle mani, dei piedi, delle zone ascellari, del viso; sindrome del rossore, rinorea idiopatica, lacrimazione. Vengono presentati i metodi di iniezione.

Pertinenza della ricerca mezzi efficaci il trattamento dei disturbi autonomici è ottimo, poiché l'80% della popolazione soffre di una forma o dell'altra distonia vegetativa. Se gli antidepressivi e le benzodiazepine vengono utilizzati nel trattamento patogenetico dei disturbi autonomici generalizzati, allora ci sono alcune difficoltà nella correzione dei disturbi locali. Negli ultimi anni è stata prestata attenzione grande attenzione l'uso della tossina botulinica di tipo A (BTA) nel trattamento dei disturbi autonomici locali. In Russia sono approvati i seguenti farmaci: Botox (Allergan, USA), Dysport (Ipsen, Francia), Xeomin (Merz, Germania), Lantox (Lanzhou State Institute of Biological Products, Cina).

Il principale meccanismo d'azione di tutti i tipi di tossine botuliniche è il blocco presinaptico del rilascio di acetilcolina dal terminale nervoso della sinapsi colinergica periferica. L'acetilcolina è un neurotrasmettitore presente nelle sinapsi del parasimpatico sistema nervoso, alcune sinapsi del sistema nervoso centrale, nel sistema somatico motorio e nel simpatico pregangliare terminazioni nervose. I recettori colinergici si trovano nei muscoli scheletrici e lisci, organi interni, gangli simpatici e parasimpatici. Si distinguono i recettori M- e N-colinergici (a seconda della loro reazione alla muscarina e alla nicotina). Un tipo speciale I recettori colinergici sono recettori N-colinergici con terminazioni afferenti situate in gangli autonomi, dove sono essenzialmente recettori delle fibre sensoriali.

La trasmissione degli impulsi nervosi nella sinapsi colinergica avviene in più fasi. Nella terminazione nervosa presinaptica, l'acetilcolina viene costantemente sintetizzata e accumulata sotto forma di vescicole, che vengono trasportate alla membrana presinaptica affinché le molecole trasmettitrici possano entrare nella fessura sinaptica e contattare specifici recettori colinergici della membrana postsinaptica. In questo sito della membrana postsinaptica, potenziale di membrana e c'è una riduzione fibra muscolare. Il processo di trasporto delle vescicole di acetilcolina alla membrana presinaptica non avviene spontaneamente, ma attivamente con l'aiuto di un complesso di speciali proteine ​​di trasporto, le principali delle quali sono SNAP-25, sintassina e sinaptobrevina. Sono le proteine ​​di trasporto il bersaglio delle neurotossine botuliniche. Se la tossina botulinica entra in un muscolo o in un altro organo bersaglio (con il flusso sanguigno nel botulismo o con scopo terapeutico dopo l'iniezione), le molecole del complesso della tossina raggiungono i terminali nervosi degli assoni, si attaccano ad essi e quindi la parte della neurotossina viene introdotta nel citosol del terminale nervoso, dove si rompe in catene corte e lunghe. La catena corta (che è una proteasi zinco-dipendente) taglia in modo irreversibile e specifico la proteina di trasporto (il sottotipo A blocca SNAP-25), impedendo così il rilascio di acetilcolina nella fessura sinaptica e la contrazione muscolare. L'effetto finale di questo processo è la chemodenervazione persistente.

Con la somministrazione intramuscolare di BTA si sviluppano 2 effetti: inibizione diretta dei motoneuroni alfa a livello della sinapsi neuromuscolare e inibizione della sinapsi colinergica dei motoneuroni gamma a livello della fibra intrafusale. Una diminuzione dell'attività gamma porta al rilassamento delle fibre del fuso muscolare intrafusale e riduce l'attività delle afferenze 1a. Ciò porta ad una diminuzione dell'attività sia dei recettori dello stiramento muscolare che dell'attività efferente dei motoneuroni alfa e gamma. Clinicamente, ciò si manifesta con un pronunciato rilassamento dei muscoli iniettati e una significativa riduzione del dolore in essi. Con l'iniezione intradermica nell'area in cui si trovano le ghiandole sudoripare eccrine (ascelle, palmi delle mani, piedi), si sviluppa un blocco dei nervi simpatici postgangliari e la sudorazione si arresta per 6-8 mesi.

Il processo di scissione presinaptica delle proteine ​​di trasporto da parte della tossina botulinica è irreversibile e richiede in media 30-60 minuti, quindi l'antitossina botulinica specifica è efficace solo entro mezz'ora dopo che la tossina ha raggiunto gli organi bersaglio. Nonostante il fatto che gli effetti cellulari si sviluppino molto rapidamente e in modo irreversibile, l'effetto miorilassante clinico del farmaco dopo l'iniezione inizia a manifestarsi dopo pochi giorni nei piccoli muscoli del viso, della laringe, delle mani - dopo 2-7 giorni, in i grandi muscoli del collo, degli arti, del tronco - dopo 7-14 giorni, nella pelle e nelle ghiandole esocrine - dopo 1-5 giorni. Sono stati osservati sia effetti immediati che effetti ritardati di 3-4 settimane. 1-2 mesi dopo l'iniezione, inizia il processo di crescita di nuove terminazioni nervose dagli assoni, dove il trasporto dell'acetilcolina era precedentemente bloccato, con la formazione di nuove sinapsi neuromuscolari funzionalmente attive (il cosiddetto germogliamento), che alla fine porta al ripristino delle contrazioni muscolari dopo 3-6 mesi dall'iniezione, ma a volte l'effetto dura fino a 1 anno o più. Studi istologiciè stato dimostrato che anche dopo 30 iniezioni ripetute nello stesso muscolo non si verificano denervazione e atrofia irreversibili.

Quando somministrato localmente a dosi terapeutiche, il BTA non penetra la barriera ematoencefalica e non provoca effetti sistemici significativi. C'è un assorbimento presinaptico minimo e un trasporto assonale inverso dal sito della sua somministrazione, che può servire come base per la manifestazione degli effetti a distanza del farmaco.

Iperidrosi. La sudorazione è uno degli importanti meccanismi di adattamento del corpo ai cambiamenti delle condizioni ambientali. IN Vita di ogni giorno Esistono due tipi di sudorazione: termoregolatoria (avviene su tutta la superficie del corpo in risposta all'aumento della temperatura ambiente e a attività fisica) e psicogeno (in risposta a stress emotivo, solitamente localmente, talvolta generalizzato). Eccrino ghiandole sudoripare secernono una soluzione di cloruro di sodio, sono distribuiti uniformemente su tutta la superficie del corpo e forniscono termoregolazione. Le ghiandole sudoripare apocrine svolgono un ruolo nel rilascio di feromoni e nella creazione dell'odore corporeo. Le ghiandole eccrine, situate sotto le ascelle, i palmi delle mani e le piante dei piedi, non svolgono un ruolo nella termoregolazione; la loro attivazione è sempre associata a stimoli emotivi.

Il mediatore nelle ghiandole sudoripare eccrine è l'acetilcolina, quindi la somministrazione intradermica di BTA è un metodo ben fondato per il trattamento dell'iperidrosi.

Le iniezioni di BTA sono usate per trattare l'iperidrosi locale. L'iperidrosi locale può comparire su qualsiasi parte del corpo, ma più spesso sotto le ascelle, sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi e sul viso. Somministrazione intradermica La BTA è un modo efficace per eliminare l'iperidrosi locale. Nella maggior parte dei casi, l’effetto della procedura dura 6-8 mesi o più.

La procedura viene eseguita dopo un test preliminare di iodio-amido. L'area è stimata macchia blu e la sua intensità. Dopo l'anestesia topica con crema Emla, le iniezioni vengono effettuate per via intradermica ad intervalli di 1,5-2 cm, in ciascun punto vengono iniettate 5-10 unità. Dysport. Quantità totale per uno zona ascellare 100-250 unità, un palmo 150-250 unità, un piede 150-250 unità. .

Sindrome auricolotemporale Lucy Frey. Manifestato da iperemia parossistica e iperidrosi nella regione parotido-temporale quando si assumono cibi duri, acidi, piccanti, cibo caldo. L'imitazione della masticazione non riproduce l'iperidrosi. I fattori eziologici possono includere lesioni facciali e parotite. L'iperidrosi in questa sindrome è associata al fatto che le fibre postgangliari simpatiche passano attraverso il nervo auricolotemporale per raggiungere vasi sanguigni E ghiandole sudoripare e fibre parasimpatiche alla ghiandola parotide e la reazione di sudorazione è causata dall'eccitazione incrociata delle fibre simpatiche e parasimpatiche. Gli impulsi alle ghiandole sudoripare arrivano attraverso le fibre parasimpatiche.

Sindrome corda del tamburo . Si manifesta con un aumento della sudorazione nella zona del mento in risposta agli stimoli del gusto. Di solito si sviluppa dopo lesioni e operazioni sul viso a seguito dell'eccitazione incrociata delle fibre simpatiche e parasimpatiche che vanno alla ghiandola sottomandibolare.

Con la patologia dei nodi simpatici cervicali e toracici superiori, ad esempio, dopo operazioni sul torace e sulla ghiandola mammaria, può verificarsi una grave iperidrosi di metà del viso.

Le iniezioni di BTA vengono eseguite dopo un test dell'amido di iodio per determinare l'intensità e l'area della sudorazione. Il farmaco viene somministrato per via intradermica ad una distanza di 1,5-2 cm sotto forma di una griglia di 2 unità. Xeomina è perfetta.

Eritrofobia (sindrome del rossore). Questa è la comparsa di macchie rosse sul viso o arrossamento dell'intero viso in situazioni stressanti. I vasi della faccia sono innervati da speciali fibre simpatiche postgangliari che hanno mediazione colinergica. Pertanto, la BTA inibisce l’effetto vasodilatatore dell’eccitazione dei vasi colinergici postgangliari simpatici sul viso. In altri luoghi i vasi sono innervati da un trasmettitore noradrenergico. 1,0-1,5 unità ciascuno. Xeomin per via intradermica fino a un punto a una distanza di 1-2 cm Iniezioni sotto forma di rete (come nell'iperidrosi), viene iniettata l'area di interesse. Le iniezioni sono simmetriche per evitare asimmetrie. Possibile leggera debolezza muscoli facciali.

Disturbi della funzione delle ghiandole esocrine. Recentemente, la BTA è stata utilizzata per trattare la salivazione eccessiva e la lacrimazione.

Ipersalivazione– eccessivo accumulo di saliva in bocca. L'ipersalivazione è possibile sia con un disturbo neurogeno della secrezione salivare (di natura organica o psicogena), sia con vari malattie somatiche. Può essere parossistico o permanente. La gravità dei disturbi dipende normalmente dallo stato funzionale del cervello nel ciclo sonno-veglia. Il volume della secrezione durante il sonno è significativamente inferiore e diminuisce anche con l'attenzione diretta. Quando si mangia cibo, la produzione di saliva aumenta a causa di riflessi condizionati e incondizionati. I riflessi incondizionati derivano dai recettori olfattivi, gustativi e tattili. In genere vengono prodotti 0,5-2 litri di saliva al giorno.

La sbavatura può verificarsi sia con aumento che secrezione normale ghiandole salivari; Inoltre, a seconda dell'attivazione predominante del parasimpatico o meccanismi simpatici si verifica rispettivamente la secrezione di saliva sottile o densa. Le seguenti sono le forme più conosciute di sbavare.

Ipersalivazione psicogena. Raramente osservato. Si verifica senza motivo apparente, mentre i segni danno organico non ci sono sistemi nervosi. La salivazione è pronunciata, il paziente è costretto a portare con sé un barattolo per raccogliere la saliva. Sono importanti la storia psicologica, le caratteristiche dimostrative nella presentazione di un sintomo e la sua combinazione con altre manifestazioni neurologiche funzionali o stigmi.

Ipersalivazione da farmaci. La maggior parte dei farmaci che influenzano la salivazione causano xerostomia da lieve a moderata. Allo stesso tempo, l'assunzione di alcuni farmaci può essere accompagnata da effetto collaterale sotto forma di salivazione. Effetto simile descritto durante l'assunzione di litio, nitrazepam. In quest'ultimo caso, l'ipersalivazione si sviluppa a causa della compromissione della deglutizione riflessa. La sospensione o la riduzione della dose del farmaco solitamente elimina l'ipersalivazione indotta dal farmaco.

Ipersalivazione nel parkinsonismo. Di tutte le forme di ipersalivazione, è la più comune ed è spesso associata ad altri disturbi autonomici caratteristici del parkinsonismo (seborrea, lacrimazione). La scialorrea nel parkinsonismo è più pronunciata di notte e in posizione supina. L’assunzione di farmaci antiparkinsoniani (anticolinergici) riduce la salivazione.

Sbavando con sindrome bulbare e pseudobulbare. Con sindrome bulbare e pseudobulbare di varie eziologie(tumori, siringobulbia, poliomielite, patologie vascolari, malattie degenerative) si può osservare salivazione, la cui entità dipende dalla gravità dei disturbi bulbari. La sbavatura può essere abbondante (fino a 600-900 ml al giorno), la saliva è densa. I pazienti sono costretti a tenere un fazzoletto o un asciugamano in bocca. La scialorrea può essere spiegata da una violazione dell'atto riflesso della deglutizione, a seguito della quale la saliva si accumula nella cavità orale, nonché dall'irritazione del centro salivare bulbare. Un eccessivo accumulo di saliva può causare aspirazione e polmonite, peggiorando la prognosi della malattia generale.

Sbavare nei pazienti pediatrici paralisi cerebrale. Associato a incoordinazione dei muscoli orali e difficoltà a deglutire la saliva. Sbavare nei bambini con paralisi cerebrale non è solo un problema estetico. Relativo a questo disturbo Psicologico associate all'isolamento sociale, così come le infezioni persistenti della pelle attorno alla bocca possono essere corrette mediante iniezioni del farmaco BTA nell'ampio ghiandole salivari.

Ipersalivazione nella patologia somatica. Un aumento della secrezione di saliva si osserva con stomatite ulcerosa, infestazione da elminti, tossicosi delle donne incinte.

Breve fisiologia della salivazione e patogenesi dei suoi disturbi. La partecipazione dell'innervazione simpatica e parasimpatica alla regolazione della salivazione varia; il ruolo principale spetta ai meccanismi parasimpatici. L'innervazione parasimpatica segmentale è rappresentata nel tronco da nuclei salivari secretori (n. salivatorius sup. et inf.). Dal tronco cerebrale, le fibre parasimpatiche vanno come parte dei nervi VII e IX, interrotte sinapticamente nel ganglio sottomandibolare e auricolare, rispettivamente. Le ghiandole salivari sottomandibolari e sublinguali ricevono fibre postgangliari dal ganglio sottomandibolare e le ghiandole parotidi ricevono fibre postgangliari dal ganglio auricolare. Le fibre postgangliari simpatiche provengono dal ganglio cervicale superiore e terminano nei vasi e nelle cellule secretrici delle sole ghiandole salivari sottomandibolari.

L'innervazione simpatica e parasimpatica delle ghiandole salivari non ha una relazione reciproca, cioè l'attivazione simpatica periferica non causa la soppressione periferica della secrezione. Qualsiasi soppressione della secrezione, ad esempio durante lo stress, è mediata da influenze inibitorie centrali riducendo l'attivazione vie efferenti. Le fibre afferenti fanno parte dei nervi che innervano i muscoli masticatori e le fibre del gusto. Normalmente, la secrezione riflessa della saliva viene effettuata con una predominanza di impulsi parasimpatici, che provoca un aumento della secrezione di saliva e vasodilatazione come parte del processo secretorio. I mediatori alle terminazioni dei nervi parasimpatici sono l'acetilcolina, il polipeptide intestinale vasoattivo e la sostanza P. L'effetto dell'attivazione simpatica viene effettuato attraverso il mediatore norepinefrina, mentre la mobilitazione dei liquidi non avviene, ma cambia composizione proteica saliva aumentando l'esocitosi di alcune cellule. Fibre simpatiche finiscono principalmente in quelle cellule che ricevono innervazione parasimpatica, che fornisce un effetto sinergico. Anche se alcune fibre simpatiche regolano il tono vascolare, lo è In misura maggiore dipende dal controllo centrale indipendente e non è direttamente coinvolto nei meccanismi secretori riflessi.

L'attività riflessa delle ghiandole salivari può cambiare se qualsiasi parte del riflesso viene interrotta (parti afferenti, centrali o efferenti), nonché se l'organo bersaglio è danneggiato.

La salivazione riflessa è sotto il controllo complesso delle parti superiori del cervello, la cui influenza si realizza, in particolare, nei cambiamenti nella secrezione di saliva a seconda dello stato funzionale del cervello nel ciclo sonno-veglia. Un esempio di effetti soprasegmentali sulla funzione salivare può anche essere l'ipo e l'ipersalivazione psicogena, la soppressione unilaterale della secrezione nei tumori emisferici, azione centrale farmaci antipertensivi, farmaci anoressigeni.

La sbavatura è possibile non solo quando aumenta la secrezione di saliva, ma anche quando il suo normale deflusso viene interrotto. Pertanto, l'incoordinazione dei muscoli orali provoca la scialorrea nei bambini con paralisi cerebrale; disturbi subclinici della deglutizione dovuti a tono aumentato i muscoli assiali possono portare alla scialorrea nel parkinsonismo (con questa malattia, tuttavia, è possibile un altro meccanismo: l'attivazione dei meccanismi colinergici centrali); nei pazienti con sindrome bulbare la salivazione è causata da una violazione dell'atto riflesso della deglutizione.

C. Wittekind, O. Guntinas-Lichius per ridurre secrezione basale nella saliva delle ghiandole sottomandibolari e parotidi è stato iniettato il farmaco Xeomin. Il farmaco è stato utilizzato nelle seguenti dosi: ghiandola sottomandibolare, destra 25 unità; ghiandola sottomandibolare, sinistra 25 unità; ghiandola parotide, a destra 25 unità; ghiandola parotide, sinistra 25 unità; totale: 100 unità. .

Le iniezioni nella ghiandola sottomandibolare devono essere eseguite sotto guida ecografica per evitare la diffusione o addirittura l'infiltrazione diretta della tossina nei sottostanti muscoli genioioideo e digastrico. In ciascuna ghiandola salivare vengono selezionati 3-4 punti di iniezione. Per bloccare le ghiandole salivari parotidi, il BTA viene iniettato per via sottocutanea sopra l'angolo della mascella inferiore sul bordo posteriore della grande muscolo masticatorio, evitando l'iniezione nello spessore del muscolo.

Effetti collaterali: secchezza transitoria delle fauci, disfagia - minima e a breve termine.

Disturbi della lacrimazione. Fenomenologicamente i disturbi della lacrimazione possono essere suddivisi in due tipologie: lacrimazione (epifora) e secchezza oculare (xeroftalmia, alacrimia - diminuzione della produzione o assenza di lacrime). La lacrimazione non è sempre associata all'iperfunzione delle ghiandole lacrimali; si osserva più spesso quando il deflusso del liquido lacrimale viene interrotto. La lacrimazione può essere parossistica o costante; dipende anche dallo stato funzionale del cervello nel ciclo sonno-veglia: durante il sonno la secrezione delle lacrime è bruscamente soppressa; durante la veglia vengono prodotti circa 1,22 g di liquido lacrimale, che evapora parzialmente , l'altra parte viene escreta attraverso il dotto nasolacrimale.

Si possono distinguere le seguenti forme di lacrimazione.

Epifora fredda. La lacrimazione si osserva con tempo freddo e ventoso, più spesso negli anziani. Alcuni autori la considerano un'allergia al freddo.

Epifora nella rinite allergica. Di solito si verifica in primavera ed estate. Insieme alla lacrimazione, i pazienti notano la congestione nasale. Il gonfiore della mucosa può essere limitato all'area nell'area dell'uscita del dotto nasolacrimale sotto lavandino inferiore dove c'è un plesso venoso denso; questo rende difficile il flusso delle lacrime nella cavità nasale.

Epifora nell'emicrania e nella cefalea a grappoloÈ di natura parossistica, solitamente associata a congestione nasale e si osserva sul lato del mal di testa.

Epifora senile, spesso osservato nelle persone anziane, è associato a cambiamenti legati all’età, ostacolando il deflusso del liquido lacrimale.

Epifora nelle malattie accompagnate da una diminuzione del contenuto di vitamina A. Questa ipovitaminosi è possibile nelle malattie tratto gastrointestinale, malattie del fegato, infestazione da elminti, dieta monotona. I pazienti lamentano lacrimazione, fotofobia, sensazione di secchezza e dolore agli occhi; In piena luce e nel vento, gli occhi diventano rossi. La pelle è secca, squamosa, il livello di vitamina A nel sangue è ridotto L'ipovitaminosi nutrizionale A è problema serio per un certo numero di paesi in via di sviluppo.

Epifora per infezioni virali agli occhi osservato con lesioni da herpes zoster dell'occhio, herpes simplex, virus varicella, potrebbe essere una complicazione della vaccinazione. In questi casi la lacrimazione è associata all'ostruzione dei dotti lacrimali.

Epifora nelle malattie degli organi ENT. La lacrimazione appare sul lato dell'irritazione della mucosa nasale o orecchio interno(riniti, otiti, neoplasie) e va via con l'eliminazione dei fenomeni infiammatori. La lacrimazione omolaterale può anche essere causata da un forte mal di denti.

Sindrome delle "lacrime di coccodrillo". La lacrimazione mentre si mangia è nota da molto tempo. Tuttavia, si cominciò a prestare maggiore attenzione a questo fenomeno dopo che fu descritto nel 1928 da F.A. Bogorad chiamò la sindrome delle “lacrime di coccodrillo”. La sindrome può essere congenita (combinata con un danno al nervo abducente) o acquisita (solitamente dopo un danno traumatico o infiammatorio al nervo facciale prossimale al ganglio genicolato). Di più manifestazione luminosa la sindrome si osserva quando si consuma solido e cibo piccante. È stato notato che la lacrimazione durante il pasto si verifica spesso sullo sfondo di un ripristino incompleto del nervo facciale in presenza di sincinesi.

Epiforma nel parkinsonismo spesso combinato con altri disturbi autonomici caratteristici del parkinsonismo (scialorrea, seborrea, stitichezza, ecc.). Nelle forme lateralizzate di parkinsonismo, di solito si osserva sul lato affetto.

Pianto violento si verifica con la sindrome pseudobulbare con danno alle vie corticonucleari o di natura sottocorticale.

Breve fisiologia della lacrimazione e patogenesi dei suoi disturbi. Come la maggior parte degli organi, ghiandole lacrimali hanno doppia innervazione. L'innervazione parasimpatica segmentale viene effettuata da cellule situate nel tronco cerebrale nella regione del ponte vicino al nucleo del nervo abducente. Questi neuroni sono eccitati dagli impulsi del sistema ipotalamico o limbico, nonché dai segnali del neurone sensoriale nucleo trigemino. Le fibre pregangliari del nervo grande petroso si avvicinano al ganglio pterigopalatino, le fibre postgangliari del nervo lacrimale innervano direttamente le cellule secretorie. La stimolazione simpatica viene effettuata dai neuroni delle corna laterali dei segmenti toracici superiori del midollo spinale; le fibre pregangliari terminano nei neuroni del ganglio cervicale superiore, le fibre postgangliari nella composizione vicino al plesso coroideo dell'arteria carotide raggiungono la ghiandola lacrimale. Le fibre simpatiche innervano principalmente i vasi ghiandolari e causano vasocostrizione, ma possono anche, in misura minore, stimolare la produzione lacrimale.

Esistono due meccanismi principali di lacrimazione: alterato deflusso del liquido lacrimale e potenziamento dei riflessi; è anche possibile una combinazione di questi meccanismi. Un esempio di aumento della lacrimazione causato da difficoltà nel deflusso delle lacrime è la lacrimazione dovuta a rinite allergica, infezioni virali dell'occhio, infezioni post-traumatiche o costrizioni congenite dotto nasolacrimale. Anche l'epifora parossistica nell'emicrania e nella cefalea a grappolo, combinata con congestione nasale, è associata a un'ostruzione temporanea del dotto lacrimale, ma non può essere escluso il ruolo dell'attivazione simpatica. L'epifora senile è spiegata dai cambiamenti legati all'età nell'apparato protettivo degli occhi: una diminuzione del tono dei tessuti delle palpebre, che porta ad un ritardo della palpebra inferiore dal bulbo oculare, nonché alla dislocazione del lacrimale inferiore punctum, che ostacola il deflusso delle lacrime. Nel parkinsonismo la lacrimazione può svilupparsi attraverso due meccanismi. Da un lato, il raro ammiccamento e l'ipomimia, che indebolisce l'effetto di aspirazione del dotto nasolacrimale, portano a difficoltà nel deflusso delle lacrime; d'altro canto, l'attivazione dei meccanismi colinergici centrali può essere importante.

La lacrimazione riflessa rappresenta circa il 10% di tutti i casi di epifora. La maggior parte dei riflessi che causano un aumento della secrezione lacrimale vengono attivati ​​dai recettori dell'occhio, gli impulsi afferenti viaggiano lungo il primo ramo nervo trigemino. Un meccanismo simile di lacrimazione si verifica nell'epifora fredda, lacrimazione con grave esoftalmo e carenza di vitamina A. In quest'ultimo caso, la congiuntiva e la cornea più vulnerabili percepiscono gli irritanti naturali (aria, luce) come eccessivi, il che porta ad un aumento riflesso della secrezione lacrimale .

Tuttavia, la lacrimazione riflessa è possibile anche con irritazione dei campi recettoriali del secondo ramo del nervo trigemino (epifora nelle malattie otorinolaringoiatriche: rinite, otite, neoplasie).

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla patogenesi della sindrome delle “lacrime di coccodrillo”. Il meccanismo principale della lacrimazione alimentare dopo una lesione traumatica o infiammatoria del nervo facciale è considerato il meccanismo di rigenerazione errata ed aberrante, quando le fibre salivari efferenti e afferenti si fondono con le fibre lacrimali efferenti. Questa teoria è confermata dalla presenza periodo di latenza dopo un danno al nervo facciale (necessario per la rigenerazione) e una connessione con sincinesia patologica con ripristino incompleto del nervo facciale, che si spiega anche con una rigenerazione impropria delle fibre motorie.

Bettina Wabbels ha trattato con BTA una paziente con lacrimazione dovuta ad ipersecrezione di liquido lacrimale associata a rigenerazione patologica in paziente con trauma cranio facciale. Dopo aver applicato colliri anestetici locali, il paziente sdraiato sulla schiena viene allontanato palpebra superiore. In questo caso, quando il paziente guarda in direzione del naso, il bordo inferiore della ghiandola lacrimale è visibile dal lato temporale. 2,5 unità vengono iniettate nella parte prepalbebrale della ghiandola lacrimale. Xeomina. L'occhio rimane idratato. Se a volte avverti secchezza oculare, puoi usarlo lacrime- sostituto del liquido lacrimale. AR Artemenko ed altri (2009) raccomandano la somministrazione di Lantox alla dose di 3-5 unità. nella ghiandola lacrimale.

Rinorrea idiopatica. Poiché alcune ghiandole della mucosa nasale sono regolate anche dal sistema nervoso autonomo (principalmente la sua parte parasimpatica), la BTA può influenzare anche la rinorrea (ipersecrezione nasale). L'efficacia di questo metodo è stata dimostrata in studi pilota (Shaari C.M. et al., 1995; Kim K.S. et al., 1998; Matthes P. et al., 2003).

Metodo: 100 unità. Farmaco Xeomin, diluito con 4 ml di soluzione sterile di NaCl allo 0,9%. Quindi al paziente vengono somministrate spugne di acetato di polivinile in ciascun passaggio nasale e in ciascuna di queste spugne vengono iniettate 40 unità. BTA. Le spugne vengono lasciate nella cavità nasale per 30 minuti e poi rimosse.

Un altro metodo di trattamento dei pazienti con vasomotore e rinite allergica: il farmaco Lantox viene somministrato mediante iniezione, 10 unità. nei passaggi nasali medio e inferiore della metà destra e sinistra del naso (4 punti in totale). Applicazione locale La BTA nei pazienti con rinite idiopatica è efficace e porta ad una significativa riduzione della secrezione nasale e della frequenza degli starnuti.

Pertanto, il trattamento dei disturbi autonomici focali con la tossina botulinica di tipo A è sicuro e minimo metodo invasivo, E alternativa efficace per altri metodi di terapia.

E.F. Rakhmatullina

Accademia medica statale di Kazan

Rakhmatullina Elza Fagimovna - Candidata di scienze mediche, professore associato del Dipartimento di Neurologia e Terapia Manuale

Letteratura:

1. Orlova, O.R. Utilizzo del Botox (tossina botulistica di tipo A) nella pratica clinica. Guida per medici / sala operatoria Orlova, N.N. Yakhno. - M.: Catalogo, 2001. - 208 p.

2. Malattie del sistema nervoso autonomo/ A.M. Wayne, T.G. Voznesenskaja, V.L. Golubev et al. / Ed. SONO. Veina. - M.: Medicina, 1991. - 624 p.

3. Il farmaco disport (tossina botulinica di tipo A) nel trattamento dell'iperidrosi // Tecnologia medica. - 2006. - 20 p.

4. Artemenko, A.R. Risultati dell'utilizzo della tossina botulinica di tipo A sulla testa e sul viso / A.R. Artemenko, A.L. Kurenkov, S.S. Nikitin, O.R. Orlova // Dermatologia clinica e venereologia. - N. 6. - 2009. - P. 54-59.

5. Malattie del sistema nervoso: Una guida per i medici: in 2 volumi / A cura di N.N. Yakhno. 4a ed., riveduta. e aggiuntivi - T.1 - M.: Medicina, 2005. - 744 p.

6. Laskavy R. Tossina botulinica di tipo A. Una guida pratica / Rainer Laskavy, Thomas Vogt; sentiero con lui. - M.: MEDpress-inform, 2012. - 104 p.