Metodi di rianimazione dei neonati. Indicazioni per le misure di emergenza. Assistenza rianimatoria per un neonato

La rianimazione dei neonati in sala parto si basa rigorosamente una certa sequenza azioni, inclusa la previsione del verificarsi di situazioni critiche, la valutazione delle condizioni del bambino immediatamente dopo la nascita e l'attuazione di misure di rianimazione volte a ripristinare e mantenere la funzione respiratoria e circolatoria.

La previsione della probabilità che un bambino nasca con asfissia o depressione indotta da farmaci si basa sull'analisi della storia prenatale e intrapartum.

Fattori di rischio

I fattori di rischio prenatale includono malattie materne come diabete, sindromi ipertensive, infezioni e consumo materno di droghe e alcol. Tra le patologie della gravidanza si segnala l'assunzione elevata o ridotta di acqua, la gravidanza post-termine, il ritardo sviluppo intrauterino feto e la presenza di gravidanze multiple.

I fattori di rischio intrapartum comprendono: parto prematuro o ritardato, presentazione o posizione anomala del feto, distacco della placenta, prolasso delle anse del cordone ombelicale, uso di anestesia generale, anomalie attività lavorativa, presenza di meconio in liquido amniotico e così via.

Prima che inizi la rianimazione, le condizioni del bambino vengono valutate sulla base dei seguenti segni di nascita viva:

• la presenza di respirazione spontanea,
• battito cardiaco,
• pulsazioni del cordone ombelicale,
• movimenti muscolari volontari.

Se tutti e 4 i segni sono assenti, il bambino è considerato nato morto e non può essere rianimato. La presenza di almeno un segno di nascita viva è un'indicazione per l'avvio immediato delle misure di rianimazione.

Algoritmo di rianimazione

L'algoritmo di rianimazione è determinato da tre caratteristiche principali:

• la presenza di respirazione indipendente;
• frequenza cardiaca;
• colore pelle.

Il punteggio Apgar viene valutato, come era consuetudine, al 1° e al 5° minuto per determinare la gravità dell'asfissia, ma i suoi indicatori non hanno alcun effetto sul volume e sulla sequenza delle misure di rianimazione.

Assistenza sanitaria di base neonati nell'ospedale di maternità

Attività iniziali (durata 20-40 s).

In assenza di fattori di rischio e di liquido amniotico limpido, il cordone ombelicale viene tagliato subito dopo la nascita, il bambino viene asciugato con un pannolino caldo e posto sotto una fonte di calore radiante. Se disponibile un gran numero di muco delle prime vie respiratorie, viene aspirato dalla cavità orale e dalle vie nasali mediante un palloncino o un catetere collegato ad un aspiratore elettrico. In assenza di respirazione, la stimolazione tattile leggera viene effettuata picchiettando i piedi 1-2 volte.

In presenza di fattori di asfissia e impurità patologiche nel liquido amniotico (meconio, sangue), l'aspirazione del contenuto della cavità orale e dei passaggi nasali viene eseguita immediatamente dopo la nascita della testa (prima della nascita delle spalle). Dopo la nascita, le impurità patologiche vengono aspirate dallo stomaco e dalla trachea.

I. Prima valutazione della condizione e dell'azione:

R. Respirazione.

Assente (epnea primaria o secondaria) - avviare ventilazione meccanica;

Indipendente, ma inadeguato (convulso, superficiale, irregolare) - avviare la ventilazione meccanica;

Regolare indipendente: valuta la frequenza cardiaca (FC).

B. Frequenza cardiaca.

Frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto. - effettuare la ventilazione con maschera con ossigeno al 100% fino alla normalizzazione della frequenza cardiaca;

B. Colore della pelle.

Completamente rosa o rosa con cianosi delle mani e dei piedi - osserva;

Cianotico: inala ossigeno al 100% attraverso una maschera facciale fino alla scomparsa della cianosi.

Tecnica della ventilazione meccanica

La ventilazione artificiale viene effettuata con una pallone autoespandibile (Ambu, Penlon, Laerdal, ecc.) attraverso una maschera facciale o un tubo endotracheale. Prima di iniziare la ventilazione meccanica, la manica viene collegata ad una fonte di ossigeno, preferibilmente attraverso un umidificatore a miscela di gas. Metti un cuscino sotto le spalle del bambino e inclinagli leggermente la testa all'indietro. La maschera è posizionata sul viso in modo che parte in alto L'otturatore giaceva sul ponte del naso e quello inferiore sul mento. Quando si preme sulla borsa, l'escursione del torace deve essere chiaramente visibile.

Le indicazioni per l'uso di una cannula orale per la ventilazione con maschera sono: atresia delle coane bilaterale, sindrome di Pierre-Robin e incapacità di garantire la libera pervietà vie respiratorie quando si posiziona correttamente il bambino.

Nei sospetti sono indicati l'intubazione tracheale e il passaggio alla ventilazione meccanica attraverso un tubo endotracheale ernia diaframmatica, inefficacia della ventilazione con maschera entro 1 minuto, nonché apnea o respirazione inadeguata in un bambino con un'età gestazionale inferiore a 28 settimane.

La ventilazione artificiale viene effettuata con una miscela di ossigeno-aria al 90-100% con una frequenza di 40 respiri al minuto e un rapporto tra tempo inspirazione ed espirazione di 1:1.

Dopo la ventilazione dei polmoni per 15-30 secondi, la frequenza cardiaca viene nuovamente monitorata.

Se la frequenza cardiaca è superiore a 80 al minuto, continuare la ventilazione meccanica fino al ripristino di un'adeguata respirazione spontanea.

Se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 battiti al minuto, continuando la ventilazione meccanica, iniziare le compressioni toraciche.

Tecnica di massaggio cardiaco indiretto

Il bambino viene posizionato su una superficie dura. Due dita (medio e indice) di una o due mani pollici Entrambe le mani esercitano una pressione sul bordo del terzo inferiore e medio dello sterno con una frequenza di 120 al minuto. Lo spostamento dello sterno verso la colonna vertebrale dovrebbe essere di 1,5-2 cm La ventilazione dei polmoni e il massaggio cardiaco non sono sincronizzati, ad es. Ogni manipolazione viene eseguita secondo il proprio ritmo.

30 secondi dopo l'inizio del massaggio cardiaco chiuso, la frequenza cardiaca viene nuovamente monitorata.

Se la frequenza cardiaca è superiore a 80 battiti al minuto, interrompere il massaggio cardiaco e continuare la ventilazione meccanica fino al ripristino di un'adeguata respirazione spontanea.

Se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 al minuto, continuare le compressioni toraciche, la ventilazione meccanica e iniziare la terapia farmacologica.

Terapia farmacologica

Se l'asistolia o la frequenza cardiaca sono inferiori a 80 battiti al minuto, viene immediatamente somministrata adrenalina alla concentrazione di 1:10.000. Per fare ciò, 1 ml di soluzione di adrenalina in fiala viene diluito in 10 ml di soluzione fisiologica. La soluzione così preparata viene prelevata nella quantità di 1 ml in una siringa separata e iniettata per via endovenosa o endotracheale alla dose di 0,1-0,3 ml/kg di peso corporeo.

La frequenza cardiaca viene monitorata nuovamente ogni 30 secondi.

Se la frequenza cardiaca recupera e supera gli 80 battiti al minuto, interrompere il massaggio cardiaco e la somministrazione di altri farmaci.

Se è presente asistolia o frequenza cardiaca inferiore a 80 battiti al minuto, continuare le compressioni toraciche, la ventilazione meccanica e la terapia farmacologica.

Ripetere la somministrazione di adrenalina alla stessa dose (se necessario, è possibile farlo ogni 5 minuti).

Se il paziente presenta segni di ipovolemia acuta, che si manifesta con pallore, polso debole e debole, basso pressione sanguigna, si consiglia quindi al bambino di somministrare una soluzione di albumina al 5% o una soluzione salina alla dose di 10-15 ml/kg di peso corporeo. Le soluzioni vengono somministrate per via endovenosa nell'arco di 5-10 minuti. Se persistono segni di ipovolemia, è consentita la somministrazione ripetuta di queste soluzioni nella stessa dose.

La somministrazione di bicarbonato di sodio è indicata in caso di acidosi metabolica scompensata confermata (pH 7,0; BE -12), nonché in assenza di effetto della ventilazione meccanica, del massaggio cardiaco e terapia farmacologica(sospetta acidosi grave che impedisce il recupero cardiaco). La soluzione di bicarbonato di sodio (4%) viene iniettata nella vena del cordone ombelicale in ragione di 4 ml/kg di peso corporeo (2 mEq/kg). La velocità di somministrazione del farmaco è di 1 mEq/kg/min.

Se entro 20 minuti dalla nascita, nonostante sia pieno misure di rianimazione, l'attività cardiaca del bambino non si riprende (non ci sono battiti cardiaci) - la rianimazione in sala parto viene interrotta.

Se si riscontra un effetto positivo dalle misure di rianimazione, il bambino deve essere trasferito al dipartimento (reparto) terapia intensiva, dove proseguiranno le cure specialistiche.

Rianimazione neonatale primaria

La morte è la morte delle cellule del corpo dovuta alla cessazione del loro apporto di sangue, che trasporta ossigeno e nutrienti. Le cellule muoiono dopo arresto improvviso il cuore e la respirazione, anche se veloci, non sono istantanei. Le cellule del cervello, in particolare la corteccia, cioè la sezione dal cui funzionamento dipendono la coscienza, la vita spirituale e l'attività umana come individuo, soffrono maggiormente della cessazione dell'apporto di ossigeno.

Se l'ossigeno non entra nelle cellule della corteccia cerebrale entro 4-5 minuti, queste vengono danneggiate irreversibilmente e muoiono. Le cellule di altri organi, compreso il cuore, sono più vitali. Pertanto, se la respirazione e la circolazione sanguigna vengono ripristinate rapidamente, l’attività vitale di queste cellule riprenderà. Ma questa sarà solo l’esistenza biologica dell’organismo, della coscienza, attività mentale o non verranno ripristinati affatto, oppure saranno profondamente cambiati. Pertanto, la rinascita di una persona deve iniziare il prima possibile.

Ecco perché tutti hanno bisogno di conoscere i metodi di rianimazione primaria dei bambini, cioè di apprendere una serie di misure per fornire assistenza sulla scena di un incidente, prevenire la morte e rianimare il corpo. È dovere di tutti poterlo fare. Inattività durante l'attesa operatori sanitari, qualunque sia la sua motivazione - confusione, paura, incapacità - dovrebbe essere considerata come un mancato adempimento di un dovere morale e civico nei confronti di una persona morente. Se questo riguarda il tuo amato bambino, è semplicemente necessario conoscere le basi delle cure di rianimazione!

Effettuare la rianimazione per un neonato

Come viene eseguita la rianimazione primaria dei bambini?

La rianimazione cardiopolmonare e cerebrale (CPCR) è un insieme di misure volte a ripristinare le funzioni vitali di base del corpo (cuore e respirazione) compromesse in condizioni terminali al fine di prevenire la morte cerebrale. Questa rianimazione ha lo scopo di rianimare una persona dopo che la respirazione si è fermata.

Ragioni principali condizioni terminali, sviluppato all'esterno istituzioni mediche, nell'infanzia sono una sindrome morte improvvisa neonati, traumi automobilistici, annegamento, ostruzione delle prime vie respiratorie. Il numero massimo di decessi nei bambini si verifica al di sotto dei 2 anni.

Periodi di rianimazione cardiopolmonare e cerebrale:

• Il periodo di supporto vitale di base. Nel nostro Paese si chiama fase immediata;
• Periodo di ulteriore supporto vitale. Viene spesso definita una fase specializzata;
• Il periodo di supporto vitale prolungato e a lungo termine o post-rianimazione.

Nella fase di supporto vitale di base, vengono eseguite tecniche per sostituire ("protesi") le funzioni vitali del corpo: il cuore e la respirazione. In questo caso gli eventi e la loro sequenza sono convenzionalmente designati con la ben ricordata abbreviazione del tre Lettere inglesi ADDOMINALI:

- dall'inglese vie aeree, aprendo letteralmente le vie aeree, ripristinando la pervietà delle vie aeree;

– respiro per la vittima, letteralmente – respirazione per la vittima, ventilazione meccanica;

– far circolare il suo sangue, letteralmente – assicurargli il flusso sanguigno, massaggio esterno cuori.

Trasporto delle vittime

Funzionalmente giustificato per il trasporto di bambini è:

• con grave ipotensione - posizione orizzontale con la testata abbassata di 15°;
• in caso di lesione al torace, insufficienza respiratoria acuta di varie eziologie– semi-seduto;
• in caso di lesione spinale – orizzontale sul tabellone;
• per fratture ossa pelviche, danni agli organi cavità addominale– gambe piegate alle ginocchia e ai fianchi; giunti e divaricati ai lati (“posizione della rana”);
• per lesioni del cranio e del cervello con perdita di coscienza - orizzontale sul fianco o sulla schiena con l'estremità della testa sollevata di 15°, fissazione della testa e regione cervicale colonna vertebrale.

1. Principi generali

Immediatamente dopo la nascita della testa, il muco viene rimosso dal rinofaringe e dall'orofaringe del feto utilizzando un bulbo di gomma o un catetere collegato ad un'aspirazione speciale. Quando il bambino è completamente nato, viene asciugato con un asciugamano sterile. Dopo che appare la respirazione spontanea o cessa la pulsazione del cordone ombelicale, viene applicata una pinza al cordone ombelicale e il neonato viene posto in un'incubatrice, dandogli una posizione con l'estremità della testa leggermente abbassata. In caso di asfissia evidente, il cordone ombelicale viene immediatamente clampato e viene avviata la rianimazione. Normalmente, un neonato fa il suo primo respiro entro 30 secondi dalla nascita e la respirazione spontanea stabile viene stabilita entro 90 secondi. La frequenza respiratoria normale è 30-60/min e la frequenza cardiaca è 120-160/min. La respirazione viene valutata mediante auscultazione dei polmoni, frequenza cardiaca - mediante auscultazione dei polmoni o palpazione del polso alla base del cordone ombelicale.

Oltre alla respirazione e alla frequenza cardiaca è necessario valutare il colore della pelle, il tono muscolare e eccitabilità riflessa. Il metodo generalmente accettato è quello di valutare le condizioni del bambino sulla scala Apgar (Tabella 43-4), effettuata al 1° e 5° minuto di vita. Il punteggio Apgar a 1 minuto di vita è correlato alla sopravvivenza e a 5 minuti al rischio di disturbi neurologici.

La norma è un punteggio Apgar di 8-10 punti. Questi bambini necessitano solo di una lieve stimolazione (dare una pacca sui piedi, massaggiare la schiena, asciugarli vigorosamente con un asciugamano). Il catetere viene fatto passare con attenzione attraverso ciascun passaggio nasale per escludere l'atresia delle coane e attraverso la bocca nello stomaco per escludere l'atresia esofagea.

2. Meconio nel liquido amniotico

Una mescolanza di meconio nel liquido amniotico si osserva in circa il 10% di tutte le nascite. L'ipossia intrauterina, soprattutto in un'età gestazionale superiore a 42 settimane, è spesso associata a una densa colorazione da meconio del liquido amniotico. Con l'ipossia intrauterina, il feto sperimenta respiri convulsi profondi, durante i quali il meconio, insieme al liquido amniotico, può entrare nei polmoni. Durante i primi respiri dopo la nascita, il meconio si sposta dalla trachea e dai bronchi principali ai bronchi piccoli e agli alveoli. Spessa o contenitiva particolato il meconio può chiudere il lume dei piccoli bronchi, provocando una grave insufficienza respiratoria, che si verifica nel 15% dei casi quando il meconio viene miscelato nel liquido amniotico. Inoltre, con questa complicanza esiste un alto rischio di persistenza della circolazione di tipo fetale (capitolo 42).

Se il liquido amniotico è leggermente macchiato di meconio, non è necessaria la sanificazione delle vie respiratorie. Se il liquido amniotico è densamente macchiato di meconio ( zuppa di piselli), quindi subito dopo la nascita della testa, prima di rimuovere le spalle, l'ostetrico deve aspirare rapidamente il contenuto del rinofaringe e dell'orofaringe utilizzando un catetere. Subito dopo la nascita, il neonato viene posto su un tavolo riscaldato, la trachea viene intubata e il contenuto tracheale viene aspirato. Una speciale aspirazione è collegata direttamente al tubo endotracheale, che viene lentamente rimosso. Se viene rilevato meconio nella trachea, l'intubazione e l'aspirazione del contenuto vengono continuate finché non smette di fluire attraverso il tubo, ma non più di tre volte, dopodiché ulteriori tentativi cessano di essere efficaci. Vicino alla bocca del neonato viene posizionata una maschera attraverso la quale viene fornito ossigeno umidificato. È inoltre necessario aspirare il contenuto dello stomaco per prevenire il rigurgito passivo di meconio. L'aspirazione di meconio è un fattore di rischio per il pneumotorace (l'incidenza del pneumotorace con aspirazione di meconio è del 10%, mentre con parto vaginale è dell'1%).

3. Asfissia del neonato

La rianimazione di un neonato richiede almeno due persone: una per mantenere le vie aeree e una per mantenere le vie aeree

TABELLA 43-4. Punteggio Apgar

Ventilatore, il secondo esegue il massaggio cardiaco indiretto. Introduce la partecipazione di una terza persona che cateterizza i vasi farmaci e soluzioni per infusione.

La causa più comune di asfissia in un neonato è l'ipossia intrauterina, quindi la chiave per la rianimazione è normalizzare la respirazione. Ancora uno motivo importante l'asfissia è ipovolemia. Cause di ipovolemia: serraggio troppo precoce del cordone ombelicale, posizione troppo alta del bambino rispetto al canale del parto al momento del serraggio del cordone ombelicale, prematurità, sanguinamento nella madre, attraversamento della placenta durante taglio cesareo, sepsi, circolazione crociata nei gemelli.

Se le condizioni del neonato non migliorano nonostante un'adeguata rianimazione respiratoria, devono essere eseguiti l'accesso vascolare e l'analisi dei gas. sangue arterioso; dovrebbe essere escluso il pneumotorace (prevalenza 1%) e anomalie congenite vie respiratorie, compresa la fistola tracheoesofagea (1:3.000-5.000 neonati) e ernia congenita apertura (1:2000-4000).

Il punteggio di Apgar a 1 minuto di vita permette di standardizzare l'approccio alla rianimazione: (1) lieve asfissia(5-7 punti): è indicata la stimolazione (pulitura del corpo, pacche sui piedi, igienizzazione delle vie respiratorie) in combinazione con l'inalazione ossigeno puro attraverso una maschera facciale situata vicino alla bocca; (2) asfissia moderata (3-4 punti: è indicata la ventilazione meccanica con pallone respiratorio attraverso una maschera; (3) asfissia grave (0-2 punti): è indicata l'intubazione tracheale immediata, può essere necessario il massaggio cardiaco esterno.

Indicazioni per la ventilazione meccanica nel neonato: (1) apnea; (2) Frequenza cardiaca

Se, nonostante un'adeguata ventilazione, la frequenza cardiaca non supera gli 80 battiti/min, è indicato il massaggio cardiaco a circuito chiuso.

Per l'intubazione tracheale (Fig. 43-3), viene utilizzato un laringoscopio Miller. La dimensione della lama del laringoscopio e del tubo endotracheale dipende dal peso del bambino: 2 kg - 1 e 3,5 mm. Se il tubo è selezionato correttamente, allora ad una pressione nelle vie respiratorie di 20 cm di acqua. Arte. c'è un leggero scarico della miscela respiratoria. L'intubazione del bronco principale destro viene esclusa mediante auscultazione. La profondità di inserimento del tubo endotracheale (dal suo fine distale alle labbra del bambino) si calcola come segue: aggiungi 6 al peso del bambino in chilogrammi, il risultato è espresso in centimetri. Si consiglia di eseguire la pulsossimetria utilizzando un sensore portatile. Anche l’uso di un dispositivo di monitoraggio della tensione transcutanea dell’ossigeno è piuttosto informativo, ma la sua configurazione richiede molto tempo.

Massaggio cardiaco esterno

Il massaggio cardiaco esterno è indicato quando, dopo 30 secondi di adeguata ventilazione meccanica con ossigeno al 100%, la frequenza cardiaca è
Il massaggio cardiaco viene eseguito contemporaneamente alla ventilazione meccanica con 100 ossigeno. La frequenza delle compressioni sullo sterno dovrebbe essere 90-120/min (Fig. 43-4). Tecnica di massaggio cardiaco descritta per i bambini età più giovane(Capitolo 48), può essere utilizzato per neonati di peso > 3 kg. Il rapporto tra la frequenza della pressione e quella del soffio dovrebbe essere 3:1, in modo che vengano eseguite 90 pressioni e 30 colpi in 1 minuto. È necessario controllare periodicamente la frequenza cardiaca. Quando la frequenza cardiaca > 80/min, il massaggio cardiaco indiretto viene interrotto.

Riso. 43-3. Intubazione di un neonato. La testa è posta in una posizione neutra. Il laringoscopio viene tenuto tra il pollice e l'indice della mano sinistra, mentre con il medio e l'anulare si tiene il mento. Il mignolo della mano sinistra preme sull'osso ioide, aiutando a vedere le corde vocali. La migliore recensione fornisce una lama diritta, ad esempio il laringoscopio Miller n. 0 o n. 1

Accesso vascolare

Maggior parte metodo ottimale L'accesso vascolare prevede l'installazione di un catetere da 3,5 F o 5 F nella vena ombelicale. È necessario che la punta distale del catetere si trovi direttamente sotto il livello della pelle e che il flusso inverso del sangue quando si tira lo stantuffo della siringa sia libero; trasfuso per un inserimento più profondo soluzioni ipertoniche può andare direttamente al fegato.

Il cateterismo di una delle due arterie ombelicali, che consente il monitoraggio della pressione arteriosa e facilita l'emogasanalisi arteriosa, è tecnicamente più difficile. Sono stati sviluppati cateteri speciali per l'arteria ombelicale, che consentono non solo di misurare la pressione sanguigna, ma anche di effettuare un monitoraggio a lungo termine di PaO2 e SaO2. Deve essere fatto misure necessarie per impedire all'aria di entrare nella vena o nell'arteria.

Terapia infusionale

Tra i neonati che necessitano di rianimazione, alcuni nati a termine e due terzi dei prematuri sono ipovolemici. L'ipovolemia viene diagnosticata con ipotensione arteriosa e pelle pallida in combinazione con brutta reazione per le misure di rianimazione. Nei neonati, la pressione sanguigna è correlata al volume del sangue, quindi a tutti i neonati dovrebbe essere misurata la pressione sanguigna. Normalmente la pressione arteriosa dipende dal peso e varia da 50/25 mm Hg. Arte. (peso 1-2 kg) fino a 70/40 mm Hg. Arte. (peso > 3 kg). L'ipotensione arteriosa indica ipovolemia. Per ricostituire il bcc si utilizzano globuli rossi del gruppo 0(I) Rh (neg), uniti a sangue materno, oppure una soluzione di albumina al 5% o una soluzione di Ringer con lattato alla dose di 10 ml/kg. Cause più rare di ipotensione comprendono ipocalcemia, ipermagnesiemia e ipoglicemia.

Riso. 43-4. Massaggio indoor cuori in un neonato. Entrambe le mani afferrano il neonato in modo che i pollici si trovino sullo sterno immediatamente sotto la linea che collega entrambi i capezzoli e le restanti dita siano chiuse sulla superficie posteriore del corpo. La profondità della rientranza dello sterno è di 1-2 cm, la frequenza delle compressioni è di 120/min. (Riprodotto con modifiche da Neonatal life support, parte VI. JAMA 1986;255:2969.)

Farmaci

A. Adrenalina: Indicazioni: asistolia; La frequenza cardiaca è inferiore a 80 battiti/min, nonostante un'adeguata ventilazione e massaggio cardiaco. Si somministra una dose di 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg soluzione 1:10.000) ogni 3-5 minuti fino al raggiungimento dell'effetto. Se non c'è accesso venoso, può essere inserito nella trachea attraverso un tubo endotracheale.

B. Naloxone: Indicazioni: sollievo dalla depressione respiratoria causata dalla somministrazione di oppioidi alla madre nelle ultime 4 ore prima della nascita. Dose: 0,01 mg/kg IV o 0,02 mg/kg IM. Se la madre ha una storia di abuso di oppioidi, il naloxone può causare sintomi di astinenza nel feto.

B. Altri farmaci: in alcuni casi vengono utilizzati anche altri farmaci. Il bicarbonato di sodio (dose 2 mEq/kg di peso corporeo, 1 ml di soluzione contiene 0,5 mEq) è indicato solo in caso di acidosi metabolica grave, verificata mediante emogasanalisi. Il bicarbonato di sodio viene utilizzato anche durante la rianimazione prolungata (> 5 minuti), soprattutto se è tecnicamente impossibile analizzare i gas del sangue arterioso. La velocità di somministrazione non deve superare 1 mEq/kg/min per evitare iperosmolarità ed emorragia intracranica. Inoltre, per evitare danni agli epatociti legati all’iperosmolarità, la punta distale del catetere non deve trovarsi nel fegato. Il calcio gluconato 100 mg/kg (o il calcio cloruro 30 mg/kg) è indicato solo in caso di ipocalcemia documentata o sospetta ipermagnesemia (solitamente dovuta al solfato di magnesio materno); le manifestazioni cliniche comprendono ipotensione, diminuzione del tono muscolare e vasodilatazione. Il glucosio (200 mg/kg, utilizzare una soluzione al 10%) è indicato solo in caso di ipoglicemia documentata, poiché l'iperglicemia peggiora i deficit neurologici. Il tensioattivo è indicato per Sindrome da stress respiratorio nei neonati prematuri può essere inserito nella trachea attraverso un tubo endotracheale.

Durante il travaglio, la necessità di rianimazione può presentarsi all'improvviso, quindi ad ogni parto dovrebbe essere presente almeno un medico addestrato alla rianimazione neonatale e che sarà responsabile della cura del neonato. Durante il parto è necessario personale aggiuntivo (due operatori sanitari). alto rischio.

I principi sviluppati della rianimazione ABC consentono di eseguire con competenza e coerenza tutte le fasi richieste di terapia intensiva e rianimazione per un neonato nato con asfissia.

Fase A include:

Riscaldare il bambino;

Garantire la corretta posizione della testa e liberare le vie aeree se necessario (prevedere la possibilità di intubazione tracheale in questo momento);

Asciugare la pelle e stimolare la respirazione del bambino;

Valutazione della respirazione, della frequenza cardiaca e del colore della pelle;

Fornire ossigeno se necessario.

Fase B consiste nel fornire ventilazione assistita a pressione positiva utilizzando un pallone da rianimazione e ossigeno al 100% (prevedere in questo momento la possibilità di intubazione tracheale).

SU fase C eseguire le compressioni toraciche continuando la ventilazione ausiliaria (prevedere a questo punto la possibilità di intubazione tracheale).

SU stadio D somministrare adrenalina continuando la ventilazione ausiliaria e le compressioni toraciche (a questo punto prevedere la possibilità di intubazione tracheale).

Affinché la rianimazione primaria sia tempestiva, efficace e non ridondante, il neonatologo-rianimatore deve valutare:

Respirazione del bambino (piangere, respirare o non respirare);

Colore della pelle (rosa o cianotico).

La presenza di respirazione spontanea può essere rilevata osservando i movimenti del torace. Un forte grido indica la presenza di respirazione. Tuttavia, a volte un neonatologo inesperto può erroneamente confondere il respiro affannoso con sforzi respiratori efficaci. I sussulti sono una serie di respiri convulsi profondi, individuali o seriali, che compaiono durante l'ipossia e/o l'ischemia. Questo tipo di respirazione indica una grave depressione neurologica o respiratoria.

Il respiro affannoso in un neonato indica solitamente un problema serio e richiede lo stesso intervento di una completa assenza di respirazione (apnea).

Il colore della pelle, che cambia dal blu al rosa nei primi secondi dopo la nascita, può essere un rapido indicatore visivo di respirazione e circolazione efficienti. È meglio determinare il colore della pelle di un bambino esaminando le parti centrali del corpo. Se c'è una significativa mancanza di ossigeno nel sangue, si osserverà una tinta blu sulle labbra, sulla lingua e sul busto (cianosi).

A volte la cianosi centrale può essere rilevata nei neonati sani. Tuttavia, il loro colore dovrebbe cambiare rapidamente in rosa entro pochi secondi dalla nascita. L’acrocianosi, che si riferisce ad una tinta blu solo sulle mani e sui piedi, può persistere più a lungo. L'acrocianosi senza cianosi centrale di solito non indica bassi livelli di ossigeno nel sangue del bambino. Solo la cianosi centrale richiede un intervento.

Principio della rianimazione A

Il principio della rianimazione A (vie aeree) - garantire la pervietà delle vie aeree - si compone delle seguenti fasi:

1. Garantire la posizione corretta del bambino.

2. Liberare le vie aeree.

3. Stimolazione tattile della respirazione.

Garantire la posizione corretta del bambino. Il neonato va adagiato sulla schiena, con il collo moderatamente esteso e la testa reclinata all'indietro, in una posizione che lo porti parete di fondo faringe, laringe e trachea in una linea e contribuiranno accesso libero aria (fig. 3, UN).

Questo allineamento è inoltre ottimale per un'efficace ventilazione pallone-maschera e/o per l'inserimento del tubo endotracheale. Supportare posizione corretta testa, è necessario posizionare un pannolino piegato sotto le spalle del bambino (Fig. 3, B). È necessario prestare attenzione per evitare uno stiramento eccessivo (Fig. 3, V) o flessione del collo (Fig. 3, G), che limita il flusso d'aria nelle vie respiratorie.

Sbagliato

Riso. 3. Corretto e posizioni errate bambino per la ventilazione:

UN- il collo è moderatamente esteso; B- viene messo un pannolino sotto le spalle; V- il collo è sovraesteso; G- il collo è eccessivamente piegato

Liberare le vie aeree. Se il liquido amniotico era macchiato di meconio, dopo la nascita delle spalle del bambino è necessario aspirare il contenuto dell'orofaringe e del naso utilizzando un catetere o un bulbo di gomma.

Il metodo di ulteriore gestione delle vie aeree dopo la nascita dipenderà dalla presenza di meconio e dal livello di attività del bambino.

Le secrezioni e il muco possono essere rimossi dalle vie aeree pulendo il naso e la bocca con un pannolino o aspirando il contenuto con un bulbo o un catetere. Se un neonato ha molte secrezioni dalla bocca, la sua testa dovrebbe essere girata di lato.

Per rimuovere il liquido che ostruisce le vie aeree è necessario utilizzare un bulbo o un catetere collegato ad un'aspirazione meccanica: si igienizza prima il cavo orale, poi il naso, in modo che il neonato non aspiri il contenuto se fa un respiro convulso mentre si aspira dal naso.

Stimolazione tattile della respirazione. Il corretto posizionamento del bambino e l'aspirazione del muco spesso stimolano la respirazione spontanea. La pulizia e l'asciugatura del corpo e della testa svolgono parzialmente la stessa funzione (in primo luogo, è possibile posizionare il bambino su un pannolino igroscopico preparato prima della rianimazione, che assorbirà la maggior parte del liquido, quindi è necessario utilizzare altri pannolini caldi per continuare l'asciugatura e la stimolazione). .

Per la maggior parte dei bambini, il completamento di questi passaggi è sufficiente per ottenere la respirazione spontanea. Se il neonato non respira ancora in modo efficace, è possibile eseguire un'ulteriore stimolazione tattile della respirazione a breve termine.

Sicuro e metodi corretti la stimolazione tattile include:

Accarezzare o picchiettare le suole;

Strofinare leggermente la schiena, il busto o gli arti del neonato (Fig. 4).

Riso. 4. Metodi di stimolazione tattile della respirazione

Principio della rianimazione B

Principio B: garantire una respirazione adeguata utilizzando l'ossigenazione.

Carenza di ossigeno tessuti vitali è una delle principali cause di conseguenze cliniche a lungo termine associate alla patologia perinatale, pertanto è necessario garantire tempestivamente una respirazione adeguata. La ventilazione dei polmoni è la più importante e il modo più efficace rianimazione cardiopolmonare del neonato.

Per ventilazione sono usati:

Borsa per rianimazione;

Tubo dell'ossigeno;

Maschera d'ossigeno.

Per ottenere la massima concentrazione di ossigeno possibile è necessario applicare una maschera o tenere il tubo il più vicino possibile al naso del bambino (Figura 5).

Riso. 5. Supporto alla ventilazione

Per la ventilazione dei polmoni dei neonati sono disponibili:
tipologie di palloni per rianimazione:

Una sacca riempita con un flusso (si riempie solo quando l'ossigeno proveniente da un'ulteriore fonte di gas compresso si avvicina) è una sacca per anestesia;

Una sacca che si riempie da sola (dopo ogni compressione si riempie spontaneamente, aspirando ossigeno o aria).

È molto importante che la dimensione della maschera sia selezionata correttamente (Fig. 6).

Giusto sbagliato

A B C

Riso. 6. Applicazione corretta e errata di una maschera di ventilazione:

UN- la mascherina copre bocca, naso e mento, ma non gli occhi; B- la maschera copre il ponte del naso e sporge oltre il mento (molto ampia); V- la maschera non copre abbastanza

naso e bocca (troppo piccoli)

Il visibile sollevamento e abbassamento del torace è la migliore indicazione che la maschera sta sigillando ermeticamente e che i polmoni vengono ossigenati.

Sebbene i polmoni debbano essere ventilati a una pressione minima per garantire adeguate escursioni toraciche, i primi respiri del neonato spesso richiedono un'elevata pressione (più di 30 cm H2O) per espellere il fluido dai polmoni fetali e riempirli d'aria. Le ventilazioni successive richiedono una pressione inferiore.

Frequenza di ventilazione per fasi iniziali rianimazione - 40-60 al minuto, cioè circa 1 volta al secondo.

Il miglioramento delle condizioni del neonato è caratterizzato da i seguenti segnali:

Aumento della frequenza cardiaca;

Migliorare il colore della pelle;

Ripristino della respirazione spontanea.

La durata della ventilazione con maschera è determinata dalle specifiche situazione clinica. Se il bambino respira spontaneamente e la frequenza cardiaca è adeguata, la ventilazione assistita può essere interrotta non appena la frequenza e la profondità della respirazione spontanea sono adeguate. Se compare cianosi dopo l'interruzione della ventilazione, è necessario continuare l'ossigenoterapia.

Se la ventilazione con pallone e maschera dura più di qualche minuto, è necessario inserire nello stomaco un ulteriore tubo gastrico e lasciarlo al suo interno. Questo è requisito obbligatorio, perché durante la ventilazione con pallone e maschera, il gas entra nell'orofaringe, da dove raggiunge liberamente non solo la trachea e i polmoni, ma anche l'esofago. Anche con la posizione corretta della testa, parte del gas può entrare nell'esofago e nello stomaco. E lo stomaco, allungato dal gas, esercita una pressione sul diaframma, impedendo ai polmoni di espandersi completamente. Inoltre, il gas nello stomaco può causare rigurgito del contenuto gastrico, che dopo, tesoro possono aspirare durante la ventilazione con pallone e maschera.

Per inserire un tubo gastrico sono necessari un tubo di alimentazione da 8 F e una siringa da 20 ml. La lunghezza della sonda inserita dovrebbe essere uguale alla distanza dal ponte del naso al lobo dell'orecchio e dal lobo dell'orecchio al processo xifoideo. Questa lunghezza dovrebbe essere contrassegnata sulla sonda.

È meglio inserire la sonda attraverso la bocca piuttosto che attraverso il naso. Il naso dovrebbe essere libero per la ventilazione (Fig. 7).

In generale, la ventilazione con pallone e maschera è meno efficace della ventilazione attraverso un tubo endotracheale, perché quando si utilizza una maschera, parte dell'aria passa attraverso l'esofago nello stomaco.

Se la ventilazione con maschera è inefficace, sarebbe consigliabile l'intubazione tracheale.

Riso. 7. Posizionamento corretto del tubo gastrico

Indicazioni intubazione:

Nascita di un bambino con asfissia;

Prematurità profonda;

La somministrazione del tensioattivo è intratracheale;

Sospetto di ernia diaframmatica;

Ventilazione con maschera inefficace.

L'attrezzatura e i materiali necessari per l'intubazione tracheale sono i seguenti:

1. Laringoscopio (Fig. 8, UN).

2. Lame (Fig. 8, B): N. 1 (per neonati a termine), N. 0 (per neonati prematuri), N. 00 (preferibilmente per neonati estremamente prematuri).

3. Tubi endotracheali con diametro interno di 2,5; 3; 3,5 e 4 mm (Fig. 8, V).

4. Stiletto (conduttore) - preferibilmente (Fig. 8, G).

5. Monitor o rilevatore di CO 2 - opzionale (Fig. 8, D).

6. Aspirazione con un catetere da 10 F o di grosso diametro e cateteri da 5 F o 6 F per aspirare il tubo endotracheale (Fig. 8, e).

7. Cerotto adesivo o fissaggio del tubo endotracheale (Fig. 8, E).

8. Forbici (Fig. 8, H).

9. Condotto dell'aria (Fig. 8, E).

10. Aspiratore di meconio (Fig. 8, A).

11. Stetoscopio (Fig. 8, l).

UN

V

B

Riso. 8. Equipaggiamento necessario per intubazione tracheale

È necessario utilizzare tubi endotracheali monouso sterili. Dovrebbero avere lo stesso diametro su tutta la loro lunghezza e non rastremarsi all'estremità (Fig. 9).

Riso. 9. Tubo endotracheale

La maggior parte dei tubi endotracheali neonatali presenta una linea nigra vicino all'estremità endotracheale, chiamata segno della glottide. Dopo aver inserito il tubo, il segno dovrebbe essere a livello corde vocali. Questo di solito consente di posizionare l'estremità del tubo sopra la biforcazione tracheale.

La dimensione del tubo endotracheale è determinata in base al peso corporeo del bambino (Tabella 1).

Tabella 1

Informazioni correlate.

Pertinenza dell'argomento. Secondo l’OMS, circa il 5-10% di tutti i neonati necessita di cure mediche in sala parto e circa l’1% necessita di una rianimazione completa. Fornire cure adeguate ai neonati nei primi minuti di vita può ridurne la mortalità e/o la morbilità del 6-42%. Grado di competenza personale medico presenti alla nascita, i metodi di rianimazione primaria dei neonati hanno un effetto positivo non solo sulla loro sopravvivenza, ma anche sulla sopravvivenza ulteriori sviluppi, livello di salute nei periodi di età successivi.

Obiettivo comune: migliorare le conoscenze sulla valutazione delle condizioni di un neonato, determinare le indicazioni per le misure di rianimazione e il loro volume. Essere in grado di iniziare temporaneamente la rianimazione, padroneggiare le abilità di rianimazione di un neonato.

Obiettivo specifico: sulla base della storia perinatale e dei dati esame obiettivo identificare i principali segni di una condizione di emergenza, eseguire diagnosi differenziale, fornire l'assistenza necessaria.

Questioni teoriche

1. Preparazione per fornire cure di rianimazione a un neonato in sala parto o in sala operatoria.

2. Valutare le condizioni del neonato, determinando la necessità di intervento.

3. Attività dopo la nascita di un figlio. Garantire la pervietà delle vie aeree, ossigenoterapia, ventilazione artificiale con pallone e maschera, intubazione tracheale, compressioni toraciche, ecc.

4. Algoritmo per fornire cure di emergenza ai neonati con liquido amniotico pulito.

5. Algoritmo per fornire cure di emergenza ai neonati in caso di contaminazione del liquido amniotico con meconio.

6. Medicinali per la rianimazione primaria dei neonati.

7. Indicazioni per l'interruzione della rianimazione.

Base indicativa dell'attività

Durante la preparazione alla lezione, è necessario familiarizzare con le principali questioni teoriche attraverso l'algoritmo di trattamento (Fig. 1) e le fonti bibliografiche.

Preparazione per fornire assistenza di rianimazione a un neonato in sala parto

Personale: 1 persona in grado di fornire assistenza alla rianimazione; 2 persone con queste competenze per parti ad alto rischio in cui potrebbe essere necessario il supporto vitale completo. In caso di gravidanza multipla è necessaria la presenza di più équipe di rianimazione. Prima di ogni parto è necessario valutare la temperatura nella stanza (non inferiore a 25 ° C), l'assenza di correnti d'aria, selezionare, installare e verificare il funzionamento delle apparecchiature di rianimazione:

1. Prima della nascita, accendere la fonte di calore radiante, riscaldare la superficie del lettino di rianimazione a 36-37 °C e preparare i pannolini riscaldati.

2. Controllare il sistema di alimentazione dell'ossigeno: presenza di ossigeno, pressione, portata, presenza di tubi di collegamento.

3. Arrotolare il pannolino sotto le spalle.

4. Preparare l'attrezzatura per aspirare il contenuto delle prime vie respiratorie (palloncino in gomma, adattatore per collegare il tubo endotracheale direttamente al tubo di aspirazione).

5. Preparare un sondino gastrico misura 8F, una siringa da 20 ml per l'aspirazione del contenuto gastrico, un cerotto adesivo, delle forbici.

6. Preparare l'attrezzatura per la ventilazione polmonare artificiale (ALV): pallone da rianimazione (volume non superiore a 75 ml) e maschera. La portata di ossigeno deve essere di almeno 5 l/min. Controllare il funzionamento della valvola di controllo, l'integrità della sacca, la presenza di ossigeno nella bombola, è consigliabile munirsi di un manometro.

7. Preparare un kit per l'intubazione.

Cure urgenti

Attività dopo la nascita di un bambino

Determinare immediatamente la necessità di rianimazione. Stima:

— presenza di contaminazione da meconio;

- respirazione;

- tono muscolare;

-colore della pelle;

— determinare l'età gestazionale (a termine, prematura).

I neonati a termine, attivi, con una respirazione adeguata, un forte pianto e una normale attività motoria non necessitano di rianimazione. Vengono posti sulla pancia della madre, asciugati e coperti con un pannolino asciutto. L'igiene delle vie respiratorie superiori viene effettuata pulendo le mucose della bocca e del naso del bambino.

Indicazioni per un'ulteriore valutazione delle condizioni del neonato e determinazione della necessità di intervento:

1. Contaminazione del liquido amniotico o della pelle di un neonato con meconio.

2. Assenza o diminuzione della risposta del bambino alla stimolazione.

3. Cianosi centrale (diffusa) persistente.

4. Nascita prematura.

Se qualcuno dei segni indicati i neonati richiedono fasi di rianimazione iniziali standard e richiedono un monitoraggio costante.

Se un neonato necessita di cure di emergenza e il liquido amniotico è limpido e non è presente meconio sulla pelle del bambino, è necessario:

1. Metti il ​​bambino sotto una fonte di calore radiante su una fascia calda.

2. Garantire la pervietà delle vie aeree: posizionare sulla schiena con la testa moderatamente inclinata all'indietro (rotolare sotto le spalle).

3. Aspirare il contenuto dalla bocca, poi dalle fosse nasali. Quando un ammontare significativo Il segreto è girare la testa del bambino di lato.

4. Asciuga la pelle e i capelli con un pannolino tamponando rapidamente.

5. Togli il pannolino bagnato.

6. Ancora una volta assicurarsi della posizione corretta del bambino.

7. Se non c'è una respirazione spontanea efficace, eseguire una delle tecniche di stimolazione tattile, da ripetere non più di due volte (dare pacche sulle piante, colpi leggeri sui talloni, sfregamento della pelle lungo la colonna vertebrale)1.

8. Se la pelle del corpo e le mucose rimangono cianotiche in presenza di respirazione spontanea, somministrare ossigenoterapia. Un flusso libero di ossigeno al 100% diretto al naso del bambino viene fornito attraverso una sacca e una maschera anestetica, oppure attraverso un tubo di ossigeno e il palmo della mano, posizionato a forma di imbuto, o utilizzando una maschera di ossigeno.

Una volta che la cianosi si è risolta, il supporto dell'ossigeno deve essere gradualmente sospeso in modo che il bambino rimanga rosato quando respira l'aria ambiente. Preservazione Colore rosa pelle quando l'estremità del tubo viene rimossa di 5 cm indica che il bambino non ne ha bisogno alte concentrazioni ossigeno.

In caso di contaminazione del liquido amniotico con meconio:

- è necessario valutare l'attività del neonato, pinzare e incrociare il cordone ombelicale, informare la madre dei problemi respiratori del bambino, senza togliere il pannolino ed evitando la stimolazione tattile;

- se il bambino è attivo, urla o respira adeguatamente, ha un tono muscolare soddisfacente e una frequenza cardiaca (FC) superiore a 100 battiti al minuto, viene messo sulla pancia della madre e osservato per 15 minuti. Un bambino a rischio di aspirazione di meconio può richiedere una successiva intubazione tracheale, anche se attivo dopo la nascita;

- Senza disturbi respiratori fornire standard cure mediche secondo protocollo clinico controllo medico di un neonato sano (ordinanza n. 152 del Ministero della sanità ucraino del 4 aprile 2005);

- se il neonato presenta respiro depresso, diminuzione del tono muscolare, frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto, aspirare immediatamente il meconio dalla trachea attraverso il tubo endotracheale. L'aspirazione del meconio deve essere effettuata sotto controllo della frequenza cardiaca. Se la bradicardia aumenta, interrompere le ripetute aspirazioni di meconio e iniziare la ventilazione meccanica con un pallone da rianimazione attraverso un tubo endotracheale.

Tutti gli eventi su lavorazione primaria neonato vengono eseguiti in 30 secondi. Vengono quindi valutate le condizioni del bambino (respirazione, frequenza cardiaca e colore della pelle) per determinare se è necessaria un'ulteriore rianimazione2.

Valutazione della respirazione. Normalmente, il bambino ha escursioni toraciche attive e la frequenza e la profondità dei movimenti respiratori aumentano pochi secondi dopo la stimolazione tattile. I movimenti respiratori convulsi sono inefficaci e la loro presenza in un neonato richiede una serie di misure di rianimazione, come nel caso di completa assenza respirazione.

Valutazione della frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca dovrebbe superare i 100 battiti al minuto. La frequenza cardiaca viene calcolata alla base del cordone ombelicale, direttamente nel punto della sua connessione con la parte anteriore parete addominale. Se il polso sul cordone ombelicale non viene rilevato, è necessario ascoltare con uno stetoscopio il battito cardiaco sul lato sinistro del torace. La frequenza cardiaca viene calcolata per 6 secondi e il risultato viene moltiplicato per 10.

Valutazione del colore della pelle. Le labbra e il corpo del bambino dovrebbero essere rosa. Dopo la normalizzazione della frequenza cardiaca e della ventilazione, il bambino non dovrebbe avere cianosi diffusa. L'acrocianosi, di regola, non indica basso livello ossigeno nel sangue. Soltanto cianosi diffusa richiede un intervento.

Dopo aver eliminato la perdita di calore, garantendo la pervietà delle vie aeree e stimolando la respirazione spontanea Il passo successivo nella rianimazione dovrebbe essere quello di supportare la ventilazione.

Ventilazione artificiale con pallone e maschera

Indicazioni per la ventilazione meccanica:

- mancanza di respiro o sua inefficacia (movimenti respiratori convulsi, ecc.);

- bradicardia (meno di 100 battiti al minuto) indipendentemente dalla presenza di respiro spontaneo;

- cianosi centrale persistente con flusso libero di ossigeno al 100% in un bambino che respira autonomamente e ha una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto.

L'efficacia della ventilazione è determinata: dall'escursione del torace; dati di auscultazione; aumento della frequenza cardiaca; migliorare il colore della pelle.

Si eseguono i primi 2-3 respiri creando una pressione inspiratoria di 30-40 cm di colonna d'acqua, dopodiché si prosegue la ventilazione con una pressione inspiratoria di 15-20 cm di colonna d'acqua e una frequenza di 40-60 al minuto. In presenza di patologia polmonare la ventilazione viene effettuata con una pressione inspiratoria di 20-40 cm di colonna d'acqua. La ventilazione dei neonati viene effettuata con ossigeno umidificato e riscaldato al 100%.

Dopo 30 secondi di ventilazione a pressione positiva, vengono nuovamente determinate la frequenza cardiaca e la presenza di respirazione spontanea. Ulteriori azioni dipendono dal risultato ottenuto.

1. Se la frequenza cardiaca è superiore a 100 battiti al minuto:

- se è presente la respirazione spontanea, si interrompe gradualmente la ventilazione meccanica, riducendone la pressione e la frequenza, si fornisce un libero flusso di ossigeno e si valuta il colore della pelle;

— in assenza di respiro spontaneo, continuare la ventilazione meccanica finché non appare.

2. Se la frequenza cardiaca è compresa tra 60 e 100 battiti al minuto:

— continuare la ventilazione meccanica;

— se la ventilazione meccanica è stata effettuata con aria ambiente, anticipare il passaggio all'uso dell'ossigeno al 100%, la necessità dell'intubazione tracheale.

3. La frequenza cardiaca è inferiore a 60 battiti al minuto:

- iniziare le compressioni toraciche a una frequenza di 90 compressioni al minuto, continuare la ventilazione meccanica con ossigeno al 100% a una frequenza di 30 respiri al minuto e determinare la necessità di intubazione tracheale.

La frequenza cardiaca viene monitorata ogni 30 s finché non supera i 100 battiti al minuto e viene stabilita la respirazione spontanea.

L'esecuzione della ventilazione meccanica per diversi minuti richiede l'introduzione di un sondino orogastrico (8F) per evitare il gonfiamento dello stomaco con aria e il successivo rigurgito del contenuto gastrico.

Massaggio cardiaco indiretto indicato se la frequenza cardiaca è inferiore a 60 battiti al minuto dopo 30 secondi di ventilazione effettiva con ossigeno al 100%.

Eseguire il massaggio cardiaco indiretto premendo sul terzo inferiore dello sterno. Si trova sotto la linea condizionale che collega i capezzoli. È importante non fare clic su processo xifoideo per evitare la rottura del fegato.

Vengono utilizzate due tecniche di massaggio indiretto, in base alle quali viene esercitata una pressione sullo sterno:

il primo - con due pollici, mentre le restanti dita di entrambe le mani sostengono la schiena;

il secondo - con la punta di due dita di una mano: II e III o III e IV; mentre la lancetta dei secondi sostiene la schiena.

La profondità della compressione dovrebbe essere un terzo del diametro anteroposteriore del torace.

La frequenza della pressione è 90 al minuto.

È importante coordinare le compressioni toraciche con la ventilazione meccanica, evitando di eseguire entrambe le procedure contemporaneamente e non staccare le dita dalla superficie del torace durante la pausa tra le pressioni. Dopo ogni tre pressioni sullo sterno si fa una pausa per la ventilazione, dopodiché si ripetono le pressioni, ecc. In 2 secondi è necessario effettuare 3 pressioni sullo sterno (90 per 1 minuto) e una ventilazione (30 per 1 minuto). Interrompere le compressioni toraciche se la frequenza cardiaca è superiore a 60 battiti al minuto.

Intubazione tracheale può essere effettuato in tutte le fasi della rianimazione, in particolare:

- se necessario, aspirare il meconio dalla trachea;

— se è necessaria una ventilazione a lungo termine per aumentarne l'efficacia;

- facilitare il coordinamento delle compressioni toraciche e della ventilazione;

- per la somministrazione di adrenalina;

- se sospetti un'ernia diaframmatica;

- con profonda prematurità.

Uso di farmaci. La somministrazione di farmaci è indicata se, nonostante un'adeguata ventilazione dei polmoni con ossigeno al 100% e compressioni toraciche per 30 secondi, la frequenza cardiaca rimane inferiore a 60 battiti al minuto.

Durante la rianimazione primaria dei neonati vengono utilizzati farmaci: adrenalina; significa che normalizza bcc; bicarbonato di sodio, antagonisti degli stupefacenti.

Adrenalina. Indicazioni per l'uso:

— Frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto dopo almeno 30 secondi di ventilazione meccanica con ossigeno al 100% e compressioni toraciche;

- assenza di contrazioni cardiache (asistolia) in qualsiasi momento durante la rianimazione.

L'adrenalina viene somministrata il più rapidamente possibile per via endovenosa o endotracheale alla dose di 0,1-0,3 ml/kg di soluzione ad una concentrazione di 1: 10.000. La concentrazione della soluzione è 1: 10.000 (a 0,1 ml di soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato oppure aggiungere 0,9 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio a 0,1 ml di soluzione di adrenalina idrogeno tartrato allo 0,18%).

Per via endotracheale, l'adrenalina viene iniettata da una siringa direttamente nel tubo o attraverso una sonda inserita nel tubo. In questo caso, una soluzione di adrenalina ad una concentrazione di 1: 10.000 può essere ulteriormente diluita con una soluzione isotonica fino ad un volume finale di 1 ml oppure il tubo endotracheale (sonda) può essere risciacquato con una soluzione isotonica di cloruro di sodio (0,5-1,0 ml) dopo aver somministrato una dose non diluita. In caso di somministrazione endotracheale si consiglia di utilizzare sempre una dose di 0,3-1,0 ml/kg. Dopo aver iniettato l'adrenalina nella trachea, è importante eseguire immediatamente diverse ventilazioni a pressione positiva efficaci.

Se non si verifica alcun effetto, l'iniezione di adrenalina viene ripetuta ogni 3-5 minuti, le iniezioni ripetute solo per via endovenosa.

Grandi dosi di adrenalina per via endovenosa non sono raccomandate per la rianimazione dei neonati, poiché la loro somministrazione può causare danni al cervello e al cuore del bambino.

Significa che normalizza bcc: Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%; soluzione di Ringer lattato; al fine di correggere una significativa perdita di sangue (con Segni clinici shock emorragico) - trasfusione di globuli rossi O(I) Rh(-). Indicazioni per l'uso:

- mancanza di risposta del bambino alle misure di rianimazione;

- segni di perdita di sangue (pallore, polso debole, tachicardia o bradicardia persistente, nessun segno di miglioramento della circolazione sanguigna, nonostante tutte le misure di rianimazione).

Con lo sviluppo dell'ipovolemia, ai bambini le cui condizioni non migliorano durante la rianimazione vengono somministrati per via endovenosa lentamente, nell'arco di 5-10 minuti, fino a 10 ml/kg di una delle soluzioni indicate (si consiglia la soluzione isotonica di cloruro di sodio).3

Bicarbonato di sodio indicato per lo sviluppo di acidosi metabolica grave durante una rianimazione prolungata e inefficace sullo sfondo di un'adeguata ventilazione meccanica. Una soluzione al 4,2% alla dose di 4 ml/kg o 2 mEq/kg viene iniettata nella vena del cordone ombelicale lentamente, non più velocemente di 2 ml/kg/min. Il farmaco non deve essere somministrato finché i polmoni del neonato non sono ventilati.

Antagonisti degli stupefacenti (naloxone cloridrato)

Indicazioni per l'uso: depressione respiratoria grave e persistente durante ventilazione a pressione positiva, con frequenza cardiaca e colore della pelle normali in un bambino alla cui madre sono stati somministrati narcotici nelle ultime 4 ore prima della nascita. Il naloxone cloridrato viene somministrato ad una concentrazione di 1,0 mg/ml di soluzione, ad una dose di 0,1 mg/kg IV. Quando somministrato per via intramuscolare, l'effetto del naloxone è lento; quando somministrato per via endotracheale, è inefficace.

Il naloxone non deve essere prescritto a un bambino nato da una madre sospettata di tossicodipendenza o da una madre dipendente dalla droga. trattamento a lungo termine stupefacenti. Ciò potrebbe causare forti crampi. Altri farmaci somministrati alla madre (solfato di magnesio, analgesici non narcotici, agenti anestetici), ma il loro effetto non verrà bloccato dalla somministrazione di naloxone.

Se le condizioni del bambino non migliorano nonostante un’efficace ventilazione meccanica e compressioni toraciche, somministrazione di farmaci, escludono anomalie nello sviluppo delle vie respiratorie, pneumotorace, ernia diaframmatica, difetti cardiaci congeniti.

La rianimazione del neonato viene interrotta, se, nonostante il corretto e piena attuazione tutte le misure di rianimazione, non vi è attività cardiaca per 10 minuti.

1 È vietato versare freddo o acqua calda, dirigere un flusso di ossigeno sul viso, spremere Petto, colpire le natiche e svolgere qualsiasi altra attività la cui sicurezza per un neonato non è stata dimostrata.

2 Il punteggio di Apgar caratterizza stato generale neonato e l'efficacia delle misure di rianimazione e non viene utilizzato per determinare la necessità di rianimazione, il suo volume o la tempistica delle misure di rianimazione. Il punteggio Apgar dovrebbe essere valutato a 1 e 5 minuti dopo la nascita del bambino. Se il risultato della valutazione al 5° minuto è inferiore a 7 punti, dovrà essere effettuato ulteriormente ogni 5 minuti fino al 20° minuto di vita.

Letteratura

1. Ordine del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 437 del 31/08/04 "Sull'approvazione dei protocolli clinici per la fornitura di assistenza medica per condizioni difficili nei bambini in fase ospedaliera e pre-ospedaliera".

2. Ordine del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 152 del 04/04/2005 "Sull'approvazione del protocollo clinico per il controllo medico di un neonato sano".

3. Ordine del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 312 del 06/08/2007 "Sull'approvazione del protocollo clinico per la rianimazione iniziale e l'assistenza post-rianimazione per i neonati".

4. Argomenti non complicati in pediatria: Beg. pos_b. / Volosovets O.P., Marushko Yu.V., Tyazhka O.V. ta inshi / Ed. OPERAZIONE. Volosovtsia e Yu.V. Marushko. - Kh.: Prapor, 2008. - 200 p.

5. Condizioni di emergenza nei bambini / Petrushina A.D., Malchenko L.A., Kretinina L.N. e altri / Ed. INFERNO. Petrushina. - M.: Medical Information Agency LLC, 2007. - 216 p.

6. Peshiy M.M., Kryuchko T.O., Smiyan O.I. Assistenza semplice nella pratica pediatrica. - Poltava; Sumi, 2004. - 234 pag.

7. Assistenza medica di emergenza per i bambini fase preospedaliera/ G.I. Posternak, M.Yu. Tkacheva, L.M. Beletskaya, I.F. Volny / Ed. GI Belebezeva. - Lvov: Medicina per il mondo, 2004. - 186 p.

Ulteriori

1. Aryaev M.L. Neonatologia. - K.: ADEF - Ucraina, 2006. - 754 p.

2. Manuale di neonatologia: Trans. dall'inglese / Per l'ed. Jonah Cleorti, Anne Stark. - K.: Fondo per aiutare i bambini di Chernobyl, 2002. - 722 p.

3. Shabalov N.P. Neonatologia: libro di testo per studenti e specializzandi facoltà pediatriche istituti medici. — Seconda edizione corretta e ampliata. - San Pietroburgo: Letteratura speciale, 1997. - T. 1. - 496 p.

4. Rianimazione dei neonati: Pidruchnik / Ed. J. Cavintela: Traduzione dall'inglese. - Leopoli: Spolom, 2004. - 268 p.

La rianimazione di un neonato viene effettuata in sala parto o in sala operatoria. Il volume delle misure di rianimazione dipende dalle condizioni del neonato, che viene valutato immediatamente dopo la nascita sulla base di 4 segni di nascita viva: respirazione, battito cardiaco, pulsazione del cordone ombelicale, attività motoria. Se tutti questi segni sono assenti, il bambino è considerato nato morto. Se è presente almeno uno di questi segni, il bambino necessita di cure rianimatorie.

Il volume e la sequenza delle misure di rianimazione dipendono dalla gravità dei tre segni principali che caratterizzano lo stato delle funzioni vitali di un neonato: respirazione spontanea, frequenza cardiaca (FC) e colore della pelle.

Quando fornisce cure di rianimazione a un bambino, il medico deve seguire il principio della "terapia - passo dopo passo".

Fase 1 della rianimazione neonatale (fase A, secondo la prima lettera della parola inglese vie aeree - vie respiratorie) - ripristino della pervietà delle vie aeree libere e stimolazione tattile della respirazione.

La durata di questa fase è di 20-25 s.

Le azioni del medico in questa fase sono le seguenti:

Aspirare il contenuto dell'orofaringe quando appare la testa del bambino canale di nascita o immediatamente dopo la nascita;

Separazione del bambino dalla madre senza attendere la cessazione della pulsazione del cordone ombelicale;

Posizionare il bambino sotto una fonte di calore radiante;

Asciugare il bambino con un pannolino caldo e sterile;

Aspirazione del contenuto dell'orofaringe e se è presente meconio nel liquido amniotico, igiene della laringe e della trachea del bambino sotto il controllo della laringoscopia diretta;

Stimolazione tattile della respirazione (1-2 click sul tallone) in assenza di respiro spontaneo previa sanificazione delle prime vie respiratorie del bambino.

Le ulteriori tattiche del medico dipendono dalle condizioni del neonato. Quando il bambino ha una respirazione adeguata, una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti/min e la pelle rosa, le misure di rianimazione vengono interrotte, viene stabilito per lui un controllo medico costante, la vitamina K viene somministrata per via parenterale e applicata al seno della madre.

Se la rianimazione è inefficace (respiro irregolare, superficiale, frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti/min, cianosi e pelle pallida), procedere alla 2a fase di rianimazione.

Fase 2 della rianimazione neonatale (fase B, secondo la prima lettera della parola inglese respiro) - ripristino di una respirazione adeguata mediante ventilazione assistita o artificiale.

La durata della fase B è di 20-30 s.

Il medico inizia la sua azione fornendo al neonato una miscela di ossigeno-aria al 60% utilizzando una maschera e un pallone autoespandibile (frequenza respiratoria 40 al minuto - 10 respiri in 15 s). Se la ventilazione con maschera è inefficace, si inizia l'intubazione endotracheale.

In presenza di depressione cardiorespiratoria indotta da farmaci, viene iniettata nalorfina (0,01 mg/kg di peso corporeo) o etimizolo (1 mg/kg di peso corporeo) nei vasi del cordone ombelicale contemporaneamente alla ventilazione meccanica per stimolare la respirazione del bambino.

Le ulteriori tattiche del medico dipendono dall’efficacia di questa fase di rianimazione. Quando la frequenza cardiaca è compresa tra 80 e 100 battiti/min, la ventilazione meccanica viene continuata fino al raggiungimento di una frequenza cardiaca pari o superiore a 100 battiti/min. Per la cianosi, utilizzare ossigeno al 100%. Se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 battiti/min, è necessario continuare la ventilazione meccanica e avviare la 3a fase di rianimazione.

La 3a fase della rianimazione neonatale (fase C, secondo la prima lettera della parola inglese cor - cuore) - ripristino e mantenimento dell'attività cardiaca e dell'emodinamica. Il medico continua la ventilazione meccanica utilizzando ossigeno al 100% e contemporaneamente esegue il massaggio cardiaco esterno per 20-30 s.

La tecnica del massaggio cardiaco esterno consiste nella pressione ritmica con le dita (indice e medio o pollici, che stringono il torace del bambino) sul terzo inferiore dello sterno (appena sotto il livello dei capezzoli) ad una profondità di 1,5-2 cm con un frequenza media di 120 compressioni al minuto (2 compressioni al secondo).

Le ulteriori tattiche del medico dipendono dai risultati delle misure adottate. Se la frequenza cardiaca del bambino aumenta a 80 battiti/min o più, il massaggio cardiaco viene interrotto, ma la ventilazione meccanica viene continuata fino al ripristino di un'adeguata respirazione spontanea.

Se la frequenza cardiaca del neonato rimane inferiore a 80 battiti/min o non vi è battito cardiaco in combinazione con cianosi o pallore della pelle, la ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco vengono continuati per 60 secondi e viene iniziata la stimolazione farmacologica dell'attività cardiaca (0,1 ml per 1 kg di peso corporeo di soluzione di adrenalina allo 0,01% per via endotracheale o nella vena del cordone ombelicale).

Se, 30 s dopo la somministrazione di adrenalina, la frequenza cardiaca aumenta fino a 100 battiti/min, il massaggio cardiaco viene interrotto e la ventilazione meccanica viene continuata finché il neonato non recupera un'adeguata respirazione indipendente.

Se l'effetto dell'adrenalina è inefficace (frequenza cardiaca inferiore a 80 battiti/min), si continua la ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco e si reintroduce l'adrenalina (se necessario, ogni 5 minuti). Se le condizioni del neonato migliorano (frequenza cardiaca superiore a 80 battiti/min), il massaggio cardiaco viene interrotto, la ventilazione meccanica viene continuata fino al ripristino di un'adeguata respirazione spontanea e, se non migliora (frequenza cardiaca inferiore a 80 battiti/min), quindi si continua la ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco, si reintroduce l'adrenalina e secondo le indicazioni - una delle soluzioni per ricostituire il volume del sangue circolante.

Le misure di rianimazione vengono interrotte dopo che il bambino ha ripristinato una respirazione adeguata e un'emodinamica stabile. Se l’attività cardiaca del bambino non si riprende entro 20 minuti dalla nascita, sullo sfondo di una terapia adeguata, non viene eseguita alcuna ulteriore rianimazione.

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1. ISTRUZIONI PER COMPILARE LA SCHEDA DELLE CURE PRIMARIE E DI RIANIMAZIONE DEL NEONATO IN SALA MATERNITÀ
2. Cure primarie e rianimatorie per l'asfissia neonatale
3. FASI DELLA FORNITURA DI CURE PRIMARIE E RIUSCITATIVE A UN NEONATO NELLA SALA DI MATERNITÀ
4. STABILIZZAZIONE PRIMARIA DELLA CONDIZIONE E CARATTERISTICHE DELLA FORNITURA DI CURE RISUSCITATIVE AI NEONATI CON PESO CORPOREO ESTREMAMENTE BASSO