La sindrome da aspirazione di meconio nella rianimazione neonatale. Aspirazione di meconio durante il parto: esperienza personale. Conseguenze dell'aspirazione di meconio nei neonati

Sinonimi

Aspirazione di meconio neonatale.

DEFINIZIONE

ME STESSA - grave disturbo respirazione nei neonati, causata dal meconio che penetra nel tratto respiratorio inferiore.

CODICE ICD-R24.0 Aspirazione di meconio neonatale.

EPIDEMIOLOGIA

Prima delle 37 settimane di gestazione, il rischio di passaggio di meconio liquido amniotico l'ascia è inferiore al 2%, nella gravidanza a termine - dal 5 al 10%; nella gravidanza post-termine (età gestazionale superiore a 42 settimane), il rischio aumenta al 44%.

PREVENZIONE

La prevenzione prenatale della SAM consiste in diagnosi tempestiva e trattamento ipossia intrauterina feto, prevenzione della gravidanza post-termine, ottimizzazione delle tecniche di parto. Per prevenire l'aspirazione e lo sviluppo gravi complicazioni per il rilevamento prenatale del meconio nel liquido amniotico, alcuni ospedali ostetrici utilizzano il metodo dell'amnioinfusione. La prevenzione postnatale della SAM prevede l'ottimizzazione dei metodi rianimazione primaria in sala parto.

EZIOLOGIA

Ipossia fetale intrauterina e gli effetti di altri fattori sfavorevoli può causare un aumento della motilità intestinale, il rilassamento dello sfintere anale esterno, il passaggio del meconio e il suo ingresso nel liquido amniotico.

PATOGENESI

Come risultato di "sospiri" profondi e prematuri, il liquido amniotico di meconio entra nel tratto respiratorio. L'aspirazione di meconio intrauterina e intrapartum è caratterizzata da quattro effetti principali: l'ostruzione vie respiratorie, diminuzione dell'attività del tensioattivo, spasmo vasi polmonari e broncopolmonite, che si sviluppa nelle prime 48 ore di vita.

Il blocco parziale delle piccole vie aeree porta alla formazione di “trappole d’aria”. Il meccanismo di ostruzione della valvola provoca un allungamento eccessivo degli alveoli, la formazione di "trappole d'aria" ed enfisema. Sullo sfondo di un aumento della respirazione e di una ventilazione irregolare, possono verificarsi la rottura degli alveoli e la perdita d'aria dai polmoni. Con l'ostruzione completa, aree del polmone collassano con la formazione di atelettasia subsegmentale.

Una ventilazione irregolare e l'interruzione del rapporto ventilazione-perfusione portano allo sviluppo di ipossiemia, ipercapnia e acidosi. Si sviluppa uno spasmo pronunciato dei vasi polmonari, che causa ipertensione polmonare secondaria, aumenta lo shunt del sangue attraverso il PDA e finestra ovale. La quantità di miscela venosa può raggiungere il 70-80%.

A causa della presenza di sali nel meconio acidi biliari e enzimi proteolitici attivi, si verifica un danno chimico all'epitelio bronchiale e alveolare, che crea le precondizioni per lo sviluppo della flora batterica e la progressione della tracheobronchite e della polmonite.

DIAGNOSTICA

Lo sviluppo della malattia è facilitato da un'anamnesi di gravidanza post-termine, da stimolazione del travaglio farmacologico a lungo termine (>3 ore) e dalla presenza grande quantità meconio nel liquido amniotico, punteggio di Apgar
Esame fisico

Inizio precoce (entro 2 ore) dei sintomi insufficienza respiratoria: tachipnea, dilatazione nasale, retrazione delle aree cedevoli Petto, cianosi. Aumento delle dimensioni antero-posteriori del torace.

Le percussioni rivelano zone di ottusità alternate ad un suono squadrato. Un indebolito o respiro affannoso Con grande quantità respiro sibilante conduttivo e crepitante. Espirazione prolungata. I suoni cardiaci sono ovattati e possono essere ascoltati soffio sistolico. A causa della compromissione del flusso sanguigno periferico pelle acquisire un colore marmoreo, può apparire gonfiore.

Ricerca di laboratorio

Quando si analizza la CBS e l'emogasanalisi, vengono solitamente rivelate ipossiemia pronunciata e acidosi mista.

Studi strumentali

Il quadro radiografico dei polmoni è caratterizzato dalla presenza di infiltrazione delle radici con aree di atelettasia a ventaglio e aree enfisematose. Spesso si riscontra un appiattimento della cupola del diaframma ed un'espansione dell'ombra mediastinica. Versamento pleurico si verifica in circa il 30% dei neonati con SAM.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si pone con la RDS, ipertensione polmonare persistente causata da grave asfissia e sepsi, con la condizione gravità moderata- con tachipnea transitoria dei neonati.

Trattamento non farmacologico

In sala parto, se il liquido amniotico è intensamente macchiato di meconio, sia durante il travaglio normale che operativo, subito dopo la nascita della testa, prima della nascita delle spalle, si aspira il contenuto dal naso e dall'orofaringe. Per fare ciò utilizzare un catetere con diametro interno di almeno 3 mm; vuoto durante l'aspirazione - 100 mm Hg.

Dopo la nascita, viene valutata l'attività del bambino. Se il neonato non presenta segni di depressione (buon tono muscolare, respirazione profonda, frequenza cardiaca >100/min), non si effettua l'intubazione tracheale e la sanificazione dell'albero tracheobronchiale, ma si procede immediatamente alla toilette primaria del neonato.

Un bambino in stato di depressione viene intubato, prima che inizi la ventilazione, il tubo endotracheale viene collegato ad un aspiratore che crea un vuoto di 100 mm Hg, e il meconio viene rimosso rimuovendo lentamente il tubo dalla trachea.

L'ossigenoterapia è fornita nella PICU. Questo è l'obiettivo principale nel trattamento dei neonati con SAM, poiché l'ipossiemia porta allo sviluppo dell'ipertensione polmonare. La potenziale tossicità dell’ossigeno non deve essere presa in considerazione nel trattamento di tali pazienti.

L'obiettivo dell'ossigenoterapia è mantenere la pa02 entro 60-90 mm Hg. (s 02 - 94-98%).

L'ipossiemia moderata può essere corretta mediante inalazione di ossigeno umidificato tenda ad ossigeno. L'effetto della CPAP nei neonati con SAM è imprevedibile e pertanto non è raccomandato per l'uso di routine. Indicazioni per la ventilazione meccanica:

Ipossiemia refrattaria - pa02 0,9;

Acidosi respiratoria - paCO2 >60, pH
Parametri iniziali: f - 40-60 al minuto, PIP - colonna d'acqua 25-30 cm, Ti - 0,3-0,35 s, PEEP +4-5 cm colonna d'acqua, fp2 - 0,8- 1,0.

Lo scopo della ventilazione meccanica: nelle prime 24-48 ore - ventilazione meccanica controllata con il mantenimento di un'ipocapnia moderata (PaCO2 - 30-35 mm Hg) e una buona ossigenazione (PaCO2 - 60-90 mm Hg). Va ricordato che l’ipocapnia grave (paCO2
Da 3-4 giorni, quando le condizioni del bambino migliorano, il bambino viene trasferito alle modalità di ventilazione ausiliaria. Se si verifica uno pneumotorace, è preferibile la ventilazione oscillatoria ad alta frequenza.

Trattamento farmacologico

Ridurre il consumo di ossigeno ed eliminare il lavoro respiratorio nel reparto terapia intensiva fornire sedazione profonda e rilassamento muscolare (promedolo: dose di saturazione - 0,5 mg/kg, dose di mantenimento - 20-80 mcg/(kgh); fentanil: dose di saturazione 5-8 mcg/kg, dose di mantenimento - 1-5 mcg/(kgh ); bromuro di pancuronio - 0,1 mg/kg).

Data l'elevata probabilità di sviluppare polmonite, i bambini con Segni clinici Alla SAM vengono prescritti antibiotici vasta gamma Azioni. Ulteriore terapia antibatterica cambia in base ai dati ricerca batteriologica e la natura del decorso della tracheobronchite e della polmonite.

Non ci sono dati affidabili sull’efficacia della terapia sostitutiva con tensioattivi nei neonati con SAM.

Chirurgia

Non usato.

Ulteriore gestione

Dopo aver fornito assistenza in sala parto, ulteriormente eventi medici effettuato in conformità con il protocollo attuale per primari e misure di rianimazione.

Circa il 20% dei bambini affetti da SAM sviluppa ipertensione polmonare persistente e il 15-33% sviluppa la sindrome da perdita aerea.

La prognosi della vita e della salute di un bambino dipende in gran parte dalla gravità della condizione alla nascita, dalla qualità delle misure di rianimazione primaria e dal livello di terapia intensiva nelle prime 48 ore di vita. Secondo varie fonti, il tasso di mortalità per SAM varia dal 4 al 19%. Poiché quasi tutti i bambini che aspirano meconio soffrono di grave ipossia perinatale, la probabilità di disturbi neurologici è elevata.

Maggior parte neonati non è necessaria alcuna rianimazione. Immediatamente dopo la nascita, il bambino inizia ad ansimare o a piangere. È installato respirazione normale, e diventa rosa. Il bambino può essere messo in braccio alla madre e coperto con una coperta calda per evitare l'ipotermia. Tuttavia, un neonato che non riesce a stabilire una respirazione normale deve essere trasferito sul tavolo di rianimazione ulteriore valutazione condizione.

Nella stanza necessario il dispositivo di riscaldamento superiore (radiatore), il bambino deve essere asciugato, parzialmente coperto e tenuto al caldo. Se necessario, aspirare delicatamente il liquido o il sangue dalla bocca e dal naso. Aspirazione vigorosa di fluido da sezioni posteriori la gola può provocare bradicardia a seguito della stimolazione nervo vago, deve essere escluso. Se, invece, il respiro del bambino è irregolare o superficiale nel primo minuto di vita battito cardiaco soddisfacente (>100 al minuto), viene somministrato ossigeno supplementare e la respirazione viene mantenuta con una delicata stimolazione tattile.

Se bambino non inizia a respirare o la frequenza cardiaca scende al di sotto di 100 al minuto, installare una via aerea e iniziare a respirare attraverso un sistema di ventilazione con maschera. Se le condizioni del bambino non migliorano immediatamente dopo la rianimazione generale o se il bambino è in condizioni molto gravi condizione povera alla nascita, eseguire immediatamente l'intubazione tracheale e ventilazione artificiale polmoni - ventilazione meccanica.

Se mai frequenza cardiaca momentanea scende sotto i 60 al minuto, è necessario eseguire il massaggio cardiaco indiretto. Se la risposta alla ventilazione rimane inadeguata, iniziare la somministrazione. medicinali. Le prove della loro efficacia sono scarse.

Garantire ottimale ventilazione, confermato da movimenti pronunciati parete toracica, è la chiave per il successo della rianimazione neonatale.

I bambini nati da madri Le donne che ricevono analgesia oppioide per diverse ore durante il travaglio talvolta soffrono di depressione respiratoria, che viene trattata con naloxone. È prescritto solo se la respirazione non ritorna dopo la rianimazione iniziale. Poiché l'emivita del naloxone è più breve di quella degli oppiacei somministrati per via materna, la respirazione del bambino deve essere monitorata poiché potrebbe essere necessaria la somministrazione. dosi aggiuntive naloxone. Nel moderno pratica ostetrica Il naloxone è raramente necessario.

Rianimazione dei neonati prematuri

Bambini prematuri sono particolarmente suscettibili all'ipotermia e devono essere tenuti al caldo durante la rianimazione. I neonati di 30 settimane di gestazione devono essere coperti completamente, ad eccezione del viso, con una copertura di plastica. Un’eccessiva ossigenazione dei tessuti può potenzialmente causare danni al tessuto polmonare e oculare i radicali liberi. Idealmente, invece dell'ossigeno al 100%, dovrebbero essere fornite e titolate miscele di aria con diverse concentrazioni di ossigeno per mantenere la saturazione di ossigeno tra l'88 e il 95%.

In modo molto immaturo bambini Spesso si sviluppa RDS. È stato dimostrato che la somministrazione precoce di tensioattivo riduce la mortalità. La rianimazione dei neonati alla soglia della vitalità, 22-24 settimane di gestazione, è una questione particolarmente impegnativa sia dal punto di vista etico che gestionale. Devono essere guidati pediatri esperti con il maggior coinvolgimento possibile dei genitori.

IO. Preparazione alla rianimazione neonatale:
Tutti gli operatori sanitari che lavorano con i neonati devono essere in grado di eseguire la rianimazione di base, ovvero Airway (liberazione delle vie aeree), Respirazione (respirazione) con ventilazione con maschera, Circolazione (ripristino della circolazione sanguigna) mediante compressioni toraciche (ABC).
Se il bambino non risponde rapidamente, ha bisogno di ulteriori informazioni aiuto professionale che deve essere fornito immediatamente.
Dovrebbe essere sempre disponibile uno specialista esperto in tecniche avanzate di rianimazione (liberazione delle vie aeree, ripristino della respirazione mediante ventilazione tracheale, ripristino della circolazione sanguigna, somministrazione dei farmaci necessari) in modo da poter essere immediatamente chiamato al reparto maternità in qualsiasi momento.
Di solito è possibile prevedere la necessità di rianimazione e uno specialista addestrato in tecniche avanzate di supporto vitale dovrebbe essere presente al momento del parto con alto grado rischio.

Alla nascita, l'orologio deve essere avviato per cronometrare con precisione i cambiamenti nelle condizioni del bambino e il punteggio di Apgar.
Tieni il tuo bambino al caldo. Asciugare, rimuovere la coperta bagnata e sostituirla con una asciutta. Ciò servirà anche come stimolo. Puoi metterlo direttamente sul petto di sua madre e coprirlo se piange, ha buon tono e il colore della pelle e la mamma vuole prenderlo.
Se il neonato è prematuro e<30 недель гестации, поместите его под нагревательный прибор (радиатор) и накройте, не вытирая насухо, пластиковым покрытием с головы до ног, за исключением лица.
Controlla le condizioni del bambino. Respira o piange, la sua frequenza cardiaca è buona (120-160 bpm, valutabile meglio mediante auscultazione attraverso uno stetoscopio), il colore della pelle e il tono muscolare sono buoni?
In caso contrario, iniziare la rianimazione neonatale.

II. Vie aeree di un neonato:
Aprire le vie aeree posizionando la testa del bambino in posizione orizzontale (b).
Se necessario, sollevare il mento o la mascella (c).

III. Fornire respirazione - ventilazione con maschera in un neonato:
Se non si ottiene una respirazione adeguata entro circa 90 s, avviare la ventilazione con maschera.
La maschera viene posizionata sopra la bocca e il naso (d) e collegata a un circuito di controllo del flusso e di limitazione della pressione (come un ventilatore meccanico o Neopuff) o un pallone autogonfiabile (e).
Mantieni la testa in una posizione neutra.
Somministrare 5 insufflazioni, per un tempo di insufflazione di 2-3 s, a una pressione inspiratoria di 30 cm H2O nei neonati nati a termine.

Se la frequenza cardiaca aumenta ma la respirazione non viene avviata, continuare con la pressione inspiratoria di picco per ottenere un movimento del torace (15-25 cm H2O, tempo di insufflazione di 0,5 secondi) e una frequenza di 30-40 respiri al minuto.
Avviare la rianimazione ventilatoria con aria per evitare un'eccessiva ossigenazione dei tessuti, ma aumentare il contenuto di ossigeno della miscela d'aria al 100% se le condizioni del neonato non migliorano in breve tempo. Idealmente, si dovrebbe utilizzare un miscelatore aria/ossigeno per titolare le concentrazioni di ossigeno monitorando la saturazione di ossigeno con un pulsossimetro, mantenendo la saturazione di ossigeno all'88-95% per i neonati pretermine e >95% per i neonati a termine.
Rivalutare la condizione ogni 30 secondi. Se la frequenza cardiaca non risponde, controllare la posizione della maschera, la posizione del collo, se è necessaria l'apertura della mascella, se il circuito funziona e garantire un'adeguata aerazione dei polmoni.
Chiamare per aiuto

IV. Intubazione delle vie aeree del neonato:
Se non viene stabilita una ventilazione efficace, intubare e avviare la ventilazione meccanica (e).
Se la frequenza cardiaca aumenta e non si ottiene un adeguato gonfiaggio polmonare, prendere in considerazione il DOPE:
Tuba spostata/spostamento della tuba (spesso nell'esofago o nel bronco principale destro);
Tubo ostruito/ostruzione del tubo (soprattutto meconio);
Paziente

Malattie polmonari - immaturità dei polmoni / Sindrome da stress respiratorio, pneumotorace, ernia diaframmatica, ipoplasia polmonare, versamento pleurico.
Shock per perdita di sangue.
Asfissia/trauma alla nascita.
Ostruzione delle vie respiratorie superiori - atresia delle coane.
Guasto all'attrezzatura/guasto all'attrezzatura (fornitura di una miscela di gas povera).

V. Massaggio indiretto cuori:
Inizia se la frequenza cardiaca<60 в минуту, несмотря на эффективное наполнение лёгких
Il rapporto tra compressioni toraciche e gonfiaggio polmonare è 3:1 ad una velocità di 90 compressioni 30 al minuto (120 azioni/min)
Ricontrolla la tua frequenza cardiaca ogni 30 secondi; arrestarsi quando la frequenza cardiaca >60 bpm

VI. Farmaci:
- Risolvi la domanda su terapia farmacologica(k) se la frequenza cardiaca<60 в минуту вне зависимости от адекватной вентиляции лёгких и непрямого массажа сердца, хотя их доказанная эффективность невелика
- Raramente necessario
- La somministrazione dei farmaci deve essere effettuata attraverso un catetere nella vena ombelicale o, se non possibile, attraverso un ago intraosseo.
- È improbabile che i farmaci iniettati in una vena periferica raggiungano il cuore.
La somministrazione di dosi standard di adrenalina (epinefrina) attraverso un tubo endotracheale non dà l'effetto desiderato e può essere presa in considerazione solo durante la ricerca di un accesso endovenoso.

Aspirazione di meconio

Il passaggio di meconio diventa più frequente con l'aumentare dell'età gestazionale del bambino. I neonati che inalano molto meconio possono sviluppare la sindrome da aspirazione di meconio. Non è consigliabile tentare di aspirare meconio dal naso e dalla bocca mentre la testa del neonato si trova nel perineo, poiché ciò è inefficace. Se il bambino piange alla nascita e sviluppa una respirazione regolare, deve essere trattato normalmente e non è necessaria la rianimazione. Se la respirazione non viene stabilita, è necessario controllare le corde vocali sotto diretto controllo visivo e aspirare qualsiasi quantità di meconio con un catetere di aspirazione a diametro largo passato dietro le corde vocali, oppure eseguire l'intubazione e l'aspirazione attraverso un tubo tracheale. Quando la quantità di meconio è stata rimossa ma il neonato rimane bradicardico, deve essere avviata la ventilazione a pressione positiva nonostante la presenza di meconio.

Ad essere sincero, ho rimandato a lungo la scrittura di questo articolo. Il 29 luglio mia moglie ha dato alla luce un figlio, Nikita, ma per molto tempo non abbiamo avuto assolutamente tempo per le colonne, proprio come il resto del mondo. Fondamentalmente comunicavamo con questo mondo attraverso di me, perché mia moglie non voleva rispondere al telefono anche quando chiamavano i suoi genitori. Il motivo è semplice: quando provi un dolore veramente grave, parlarne ancora e ancora significa rivivere gli eventi accaduti ancora e ancora.

Ma tutto è iniziato molto bene, anche divertente: solo ad un certo punto l'applicazione sull'iPhone ha mostrato che le contrazioni non erano più false ed era ora di andare all'ospedale di maternità. E siamo andati, infatti, all'ospedale di maternità. Lì fummo assegnati al dipartimento di patologia, guidato da Evgenia Anatolyevna Zigulya. Evgenia Romanovna, la mia bellissima moglie, era lì per un esame poco prima del parto, e non solo le piaceva lì, ma definiva questo dipartimento come "l'asilo inesistente dei miei sogni d'infanzia". In effetti lì tutti, a cominciare dal direttore, trattano bene i pazienti. Come in tutti i 32 ospedali di maternità, è pulito, ci sono molte attrezzature mediche necessarie e medici e infermieri qualificati. Inoltre tutti si comportano in modo estremamente gentile, comprese le infermiere. Come questo possa essere organizzato in un istituto medico domestico è per me un mistero.

Nonostante durante tutta la gravidanza abbiamo sofferto di ARVI una volta, tutti gli esami hanno mostrato la norma e la gravidanza è durata 40 settimane e 5 giorni, le acque erano molto verdi. E qui abbiamo commesso un errore, o meglio, ho commesso questo errore. Il capo del dipartimento ha detto che era necessario fare un taglio cesareo, "anche se, se non vuoi, lascia che ti facciamo nascere con un CTG. Se l'ipossia del bambino viene compensata, allora va bene". È stato necessario insistere per un taglio cesareo. Sicuramente, se le acque sono verdi e i medici pensano a un taglio cesareo, insistete per un taglio cesareo! Sì, i bambini cesarei hanno un alto rischio di allergie, è più difficile per una madre iniziare l'allattamento al seno, ecc., Ma credetemi, quando vostro figlio è attaccato al ventilatore per la seconda settimana, tutti i dubbi sembrano assolutamente insignificanti!

Il parto è durato circa dodici ore, ma grazie alla tempestiva anestesia epidurale mia moglie quasi non ha avuto contrazioni, tranne l'ultima ora e mezza immediatamente prima del parto. A proposito, il milleunesimo motivo per non ingrassare durante la gravidanza - la donna in travaglio nella stanza accanto non ha ricevuto l'epidurale - semplicemente non potevano raggiungere la colonna vertebrale attraverso lo strato di grasso sulla schiena.

Naturalmente ero presente al parto e mia moglie dice che la mia presenza l'ha aiutata. Consiglio ai mariti che partoriscono insieme alle mogli: trovatevi un ruolo: tenete la gamba, massaggiate la parte bassa della schiena, insomma aiutate l'ostetrica, datevi da fare. Quindi tutto ciò viene percepito abbastanza normalmente. Parto e parto. Fino all'ultimo momento tutto è andato come al solito per il parto, ma quando è nata Nikita Palych è diventato chiaro che il reparto di terapia intensiva era in servizio nel reparto per un motivo. Subito dopo la nascita, gli hanno infilato un tubo nella trachea e hanno iniziato a pomparlo fuori.

Si è scoperto che esiste una cosa come la sindrome da aspirazione di meconio nel mondo. I bambini, in generale, di solito soffocano con il liquido amniotico durante il parto - solo se l'acqua contiene meconio ed è verde, il bambino rimane a lungo attaccato a un ventilatore e soffre di polmonite bilaterale. A volte muoiono per questo. E questa sindrome non è una cosa così rara: da quanto ho cercato in seguito su Google, si verifica nell'1% dei casi su tutte le nascite, con un tasso di mortalità del 10% (non so quanto siano accurate queste cifre adesso, gli esperti diranno correggimi). Dato che le acque verdi rappresentano il 15-20% dei casi, le nostre possibilità di imbatterci in esse erano piuttosto basse, ma alla fine siamo stati sfortunati. Dicono che un mese fa c'era già un caso del genere nell'ospedale di maternità n. 32, ma tutto è andato bene.

Le tre settimane dopo il parto sono state molto difficili. Tuttavia, siamo riusciti a mantenere l'allattamento: l'acquisto tempestivo di un tiralatte elettrico dall'azienda "la tua pubblicità potrebbe essere qui" ha aiutato molto in questo. Per i primi nove giorni, Evgenia e Nikita sono rimaste nell'ospedale di maternità - era psicologicamente quasi insopportabile, perché lì tutti sono felici, vengono costantemente dimessi con fuochi d'artificio e danze - ma non abbiamo provato alcuna gioia speciale, come capisci.

Nove giorni dopo, Nikita è stata trasferita nel reparto di terapia intensiva dell'ospedale di Filatov (vorrei dire "fortunato", ma in realtà non è così - è solo che i medici dell'ospedale di maternità 32 hanno fatto tutto quanto in loro potere per garantire che Nikita è finita in questo particolare ospedale). Invariabilmente, ogni giorno sentivamo la frase che "le condizioni del bambino sono molto gravi" e andavamo a esprimerlo.

A Filatovskaya, nonostante ci sentissimo meglio - almeno ci ritrovavamo nella stessa folla di genitori cupamente concentrati in camici e maschere usa e getta e con astucci per bottiglie di latte - Nikita si sentiva più pesante. Il giorno del trasloco ha avuto un'emorragia polmonare e nei giorni successivi sembrava triste: bluastro, con macchie di candidosi (cinque antibiotici contemporaneamente), respirava affannosamente. Il primario del reparto di terapia intensiva, “sì, il nostro reparto è terribile”, parlava ogni giorno di “la condizione è stabile e grave”. Era inquietante che a Filatovskaya i medici si rivolgessero ai genitori dei pazienti chiamandoli “papà” e “mamma”, il che non ha l’effetto migliore sullo stato psicologico di questi genitori.

La svolta è arrivata inaspettatamente: sono entrato nella stanza e ho visto che il segnale di allarme sul ventilatore era spento, ma lampeggiava con tutta la sua forza (la caratteristica campana sul display era barrata), e c'era una linea retta sul sensore. Ho cominciato a scoprire cosa stava succedendo, "non vedi che il segnale è spento? E che non respira? Salva, aiuta!" - e ho sentito dall'infermiera: "Non preoccuparti così tanto. L'abbiamo appena staccato dal respiratore. Sta migliorando."

Le manifestazioni comprendono tachipnea, respiro sibilante e cianosi o desaturazione. Il trattamento consiste nell'immediata e vigorosa aspirazione di meconio dal sistema respiratorio del neonato prima che faccia il primo respiro, seguita dal supporto respiratorio secondo necessità. La prognosi dipende da varie caratteristiche fisiologiche.

Cause della sindrome da aspirazione di meconio nei neonati

Durante la nascita, fino al 5% dei neonati con feci di meconio aspirano meconio, causando danni ai polmoni e insufficienza respiratoria chiamati sindrome da aspirazione di meconio. I bambini nati dopo il termine con oligoidramnios sono a rischio di sviluppare una malattia più grave perché il meconio meno diluito ha maggiori probabilità di causare ostruzione delle vie aeree.

Fattori di rischio

Fattori di rischio materno:

• ipertensione;
• diabete;
• tabacco da fumo;
• preeclampsia/eclampsia;
• oligoidramnios;
• postmaturità;
• restrizione della crescita intrauterina;
• modello patologico della frequenza cardiaca fetale.

L'aspirazione di meconio provoca i seguenti effetti postnatali nei polmoni:

• Ostruzione delle vie aeree. Porta ad atelettasia, parziale - a "trappole d'aria", sovraestensione degli alveoli e del SUV.
• Inattivazione del tensioattivo. Il meconio può inibire direttamente la funzione del tensioattivo a seconda della concentrazione di meconio aspirato. Probabilmente ha un effetto tossico sugli alveolociti di tipo II.
• Polmonite.
• Costrizione dei vasi polmonari.

Come conseguenze di questi 4 processi, possono svilupparsi ipossiemia, ipercapnia, atelettasia, "trappole d'aria", SUV e PLH.

Fisiopatologia della sindrome da aspirazione di meconio nei neonati

I meccanismi attraverso i quali l'aspirazione di meconio induce manifestazioni cliniche includono probabilmente:

• rilascio aspecifico di citochine,
• ostruzione delle vie aeree,
• inattivazione del tensioattivo,
• polmonite chimica.

Anche i fattori di stress fisiologici sottostanti possono svolgere un ruolo. Se si verifica un'ostruzione bronchiale completa, si sviluppa atelettasia; il blocco parziale porta alla ritenzione di aria durante l'espirazione, con conseguente eccessiva distensione dei polmoni, possibile sviluppo di pneumomediastino o pneumotorace. L'ipertensione polmonare persistente può essere associata all'aspirazione di meconio come malattia concomitante o come conseguenza dell'ipossia in corso.

Durante il travaglio, i neonati possono anche aspirare materia caseosa primordiale, liquido amniotico o sangue di origine materna o fetale, che può portare a insufficienza respiratoria.

Sintomi e segni della sindrome da aspirazione di meconio nei neonati

I sintomi includono respiro accelerato, cianosi o pallore e respiro sibilante nei polmoni. La colorazione da meconio può essere visibile nell'orofaringe, nella laringe e nella trachea. I neonati con ritenzione aerea possono avere un torace a botte e sintomi di pneumotorace.

Diagnosi della sindrome da aspirazione di meconio nei neonati

• Colorazione con meconio del liquido amniotico.
• Insufficienza respiratoria.
• Dati caratteristici dell'esame radiologico.

La diagnosi viene sospettata quando il neonato presenta grave distress respiratorio con liquido amniotico macchiato di meconio. La diagnosi è confermata dalla radiografia del torace, che rivela iperdistensione con aree di atelettasia e appiattimento del diaframma. I primi segni radiografici possono essere confusi con quelli della tachipnea transitoria del neonato. Il liquido può essere visibile nei seni o nella cavità pleurica e l'aria nei tessuti molli o nel mediastino. Poiché il meconio può favorire la crescita dei batteri e la sindrome da aspirazione di meconio è difficile da distinguere dalla polmonite batterica, è anche necessario effettuare una coltura del sangue e aspirare tracheale per la flora.

Prognosi della sindrome da aspirazione di meconio nei neonati

La prognosi è generalmente buona, anche se dipende dalle cause scatenanti dell'aspirazione; l'aspirazione di meconio aumenta leggermente la mortalità.

Trattamento della sindrome da aspirazione di meconio nei neonati

• Aspirare l'aspirato alla nascita fino al primo respiro.
• Se necessario, intubazione tracheale.
• Ventilazione meccanica secondo necessità.
• Ulteriori 02 secondo necessità.
• Antibiotici per via endovenosa.

Il trattamento immediato è indicato per tutte le nascite con aspirazione di meconio. Se l'aspirazione non rileva meconio e il neonato appare attivo, è appropriata l'osservazione senza ulteriori interventi. Se il neonato presenta difficoltà o depressione respiratoria, scarso tono muscolare o bradicardia, l'intubazione tracheale deve essere eseguita con un tubo endotracheale da 3,5-4,0 mm. Il tubo di aspirazione è collegato direttamente al tubo endotracheale, che funge quindi da catetere di drenaggio.

L'aspirazione continua fino alla rimozione del tubo endotracheale. La reintubazione e la pressione positiva continua delle vie aeree sono indicate in caso di distress respiratorio in atto (seguite da ventilazione meccanica e trasferimento all'unità di terapia intensiva neonatale, se necessario). Poiché la ventilazione a pressione positiva aumenta il rischio di rottura polmonare, è importante una valutazione regolare per identificare questa complicanza, che dovrebbe essere ricercato in qualsiasi neonato intubato la cui pressione arteriosa, perfusione o saturazione 02 si deteriorano improvvisamente.

Ulteriori trattamenti possono includere tensioattivi per la ventilazione dei neonati con elevate esigenze di O2, che possono ridurre la necessità di ossigenazione extracorporea della membrana, e antibiotici (solitamente ampicillina e aminoglicosidi). L'ossido nitrico inalato nell'intervallo 5-20 ppm e la ventilazione ad alta frequenza sono altre terapie utilizzate quando si sviluppa ipossia refrattaria.

Prevenzione della sindrome da aspirazione di meconio nei neonati

• Amnioinfusione.
• Prevenzione della postmaturità.
• Igienizzazione delle prime vie respiratorie.

Aspirazione amniotica liquidi

Durante il parto è possibile l'aspirazione del liquido amniotico che contiene microrganismi (anche pus) e sangue. In questo caso si verifica una tachipnea transitoria o un'ipertensione polmonare persistente.^ Se il liquido è purulento, vengono somministrati antibiotici per prevenire la polmonite.

Mecoaspirazione

Il passaggio del meconio durante la presentazione cefalica attira da tempo l'attenzione degli ostetrici. Tuttavia, fino ad ora

il ruolo del meconio come segno di sofferenza fetale non è stato definitivamente stabilito; le ragioni non sono del tutto chiare E il meccanismo del suo passaggio, nonché l'importanza del tempo di passaggio del meconio sull'esito del parto.

La frequenza del passaggio di meconio varia dal 4,5 al 20% e rappresenta in media il 10% dei nati con presentazione cefalica del primo feto, anche con una gestione ottimale della donna incinta. Le discrepanze nella frequenza di rilevamento del meconio sono spiegate dalle diverse popolazioni di donne incinte e partorienti esaminate.

Numerosi autori indicano che la presenza di meconio nel liquido amniotico non indica ipossia né al momento dello studio né stabilisce il periodo del suo sviluppo, e quindi può servire come criterio assoluto per valutare le condizioni del feto durante il parto. (Imholz, 1964; Karp et al., 1977).

Altri ricercatori associano questo fatto ad una reazione riflessa dell'intestino fetale a qualche tipo di irritazione che potrebbe essersi verificata molto prima dello studio) Garmasheva N. L., | Konstantinova N.N., 1978; Abramovich, Gray, 1982).

L. S. Persianinov et al. (1973), A. S. Lyavinets (1982), |E. Saling (1965), Miller, Sacks (1975) ritengono che il passaggio di meconio indichi una condizione minacciosa del feto.

La maggior parte dei ricercatori indica che in presenza di meconio nel liquido amniotico, aumenta la frequenza dell'ipossia fetale, aumenta la mortalità perinatale e la morbilità nei neonati.

Secondo M.V. Fedorova (1982), nei casi in cui il liquido amniotico è trasparente al momento dell'inizio del travaglio, la mortalità perinatale è bassa e nei casi colorati con meconio il suo tasso aumenta al 6%.

In presenza di meconio nel liquido amniotico, una grave complicanza del periodo neonatale è la sindrome da aspirazione di meconio, che porta ad un'elevata mortalità nei neonati.

Tuttavia, solo nel 50% dei neonati il ​​cui liquido amniotico era macchiato di meconio alla nascita, è stato rilevato; le feci primarie erano contenute nella trachea; nell'ultimo gruppo, se venivano adottate misure, si sviluppavano disturbi respiratori (distress respiratorio) in 1/3 dei casi. Pertanto, l’incidenza anteriore della sindrome sintomatica da aspirazione di meconio è dell’1-2%. La sindrome da aspirazione si osserva nei pazienti post-termine, in coloro che hanno partorito a termine, ma in uno stato di ipossia e nei bambini con ritardo della crescita nel periodo prenatale. La sindrome da aspirazione di meconio si verifica raramente durante il normale sviluppo fetale se il parto avviene prima della 34a settimana di gravidanza.

Anche Walker nel 1954 scoprì che il feto in presenza di meconio nel liquido amniotico ha una tensione di ossigeno nella vena ombelicale inferiore rispetto a quella con acqua leggera.

Tuttavia, in molti casi, la colorazione del liquido amniotico con meconio segnala una condizione minacciosa del feto, come indicato dai dati di monitoraggio e dai cambiamenti biochimici nel sangue (Ilyin I.V., Krasin B.A., 1968; Persianinov L.S. et al. ., 1973; Fedorova M. V., 1982; Lyavinets A. S., 1982, ecc.).

Fisiopatologia

L'ipossia fetale può causare vasospasmo mesenterico, peristalsi intestinale, rilassamento dello sfintere anale e passaggio di meconio. La compressione del cordone ombelicale stimola la risposta vagale, portando al passaggio del meconio anche in una normale condizione fetale. I movimenti respiratori convulsi sia nell'utero (a causa dell'ipossia fetale) che immediatamente dopo la nascita contribuiscono all'aspirazione del meconio nella trachea. Il movimento del meconio nelle piccole vie aeree avviene rapidamente, entro un'ora dalla nascita.

La conseguenza dell'aspirazione di meconio è l'ostruzione meccanica precoce delle vie aeree con il graduale sviluppo di polmonite chimica dopo 48 ore.L'ostruzione completa delle piccole vie aeree porta ad atelettasia subsegmentale. Sono adiacenti a zone di maggiore aerazione, che si verificano a seguito dell'effetto valvola (“valvola a sfera”) con blocco parziale e formazione di “trappole d'aria”. Di conseguenza, il rapporto ventilazione-perfusione e la compliance polmonare diminuiscono, la loro capacità di diffusione diminuisce e lo shunt intrapolmonare e la resistenza delle vie aeree aumentano. Sullo sfondo di un aumento della respirazione e di una ventilazione irregolare, può verificarsi la rottura degli alveoli, con conseguente perdita d'aria dai polmoni.

Il vasospasmo e la ridotta microcircolazione polmonare determinano l'ipertensione polmonare a lungo termine e lo sviluppo di shunt extrapolmonari (Yu Victor V. X., 1989, ecc.).

Con l'aiuto dell'amnioscopia, proposta da E. Zaling nel 1962, è possibile rilevare una miscela di meconio nel liquido amniotico prima del parto o durante il parto. Rilevare il colore del liquido amniotico e determinarne la densità ottica può rappresentare un metodo prezioso per diagnosticare i disturbi fetali. Esistono segnalazioni isolate sulla possibilità di rilevare impurità di meconio nelle acque mediante ecografia.

Il meconio è una sostanza viscosa di colore verde-nero

zione che riempie l'intestino crasso. La composizione chimica, i suoi dati morfologici e ultrastrutturali sono ben studiati.

È stato stabilito che le particelle di meconio che misurano 5 - 30 µm sono un tipo di glucoproteina contenente sialomucopolisaccaride; Quando valutato spettrofotometricamente, il meconio presenta il massimo assorbimento a 400 - 450 micron.

La ricerca di A. S. Lyavinets (1982) ha dimostrato che un aumento del livello di serotonina nell'acqua di oltre due volte porta, ovviamente, ad un aumento della motilità intestinale.

Fattori predisponenti sono: ipertensione, diabete mellito, isoimmunizzazione, tossicosi tardiva della gravidanza, conflitto Rh, età materna, numero di nascite e aborti, storia di nati morti, collisioni con il cordone ombelicale. Quando il cordone ombelicale è ostruito, si osserva il passaggio di meconio durante il parto nel 74% dei casi. Una fine più rapida del travaglio è stata stabilita dopo la rottura delle membrane e il rilascio di liquido amniotico verde, che potrebbe essere dovuto all'alto contenuto di ossitocina nel meconio. Con un travaglio debole, il passaggio di meconio è stato rilevato in una donna su cinque in travaglio.

Il significato dei fattori fetali che influenzano il passaggio del meconio nel liquido amniotico non è stato sufficientemente studiato. Questi includono: membrane ialine, polmonite, corioamnionite, eritroblastosi. Il passaggio di meconio si osserva più spesso quando il feto pesa più di 3500 g, mentre nei bambini che pesano meno di 2000 g il meconio passa molto raramente, il che può essere dovuto a un leggero accumulo di meconio nell'intestino fetale durante un parto prematuro o a una ridotta sensibilità dei neonati prematuri allo stato ipossico.

Le tattiche per gestire la gravidanza e il parto in presenza di meconio nelle acque non sono state del tutto risolte.

Esistono rapporti isolati sull'importanza del tempo di passaggio del meconio e del grado della sua colorazione sull'esito del travaglio del feto e del neonato.

È stato notato che la colorazione del liquido amniotico dopo il passaggio del meconio appare principalmente nel fondo dell'utero durante la presentazione cefalica del feto. Quindi l'intera massa del liquido amniotico, compresi quelli anteriori, viene colorata. La colorazione con pigmenti di meconio delle unghie e della pelle del feto, così come le scaglie di lubrificante caseoso, dipende direttamente dal tempo di passaggio del meconio: colorazione delle unghie fetali su-I: avviene dopo 4 - 6 ore, scaglie di lubrificante - dopo 12 - 15 ore (Persianinov L S. et al., 1973; Lampe L. et al., 1979).

Si suggerisce inoltre che il meconio possa comparire nel secondo trimestre di gravidanza e rimanervi fino all'inizio del travaglio urgente, durante il quale viene interpretato come un segno di una violazione delle funzioni vitali del feto. Esistono anche prove che la comparsa di meconio nelle acque sia un segno di morte del feto nel secondo trimestre di gravidanza.

Durante il travaglio, la comparsa precoce di meconio nel liquido amniotico secondo Meis et al. (1978, 1982) è osservato nel 78,8%, successivamente nel 21,2%. Un precoce e lieve ingresso di meconio nel liquido amniotico, osservato nel 50% delle donne in gravidanza con acqua macchiata di meconio, non è stato accompagnato da un aumento della morbilità o della mortalità dei feti e dei neonati. L’ingestione precoce e massiccia di meconio è stata accompagnata da un aumento della morbilità e della mortalità nei neonati durante la gravidanza complicata.

Esistono opinioni contrastanti riguardo al valore diagnostico della natura del meconio presente nel liquido amniotico. Alcuni autori ritengono che la colorazione uniforme del liquido amniotico con meconio indichi una sofferenza a lungo termine del feto, mentre grumi e scaglie sospese indicano una reazione a breve termine del feto. Un aumento del contenuto di meconio è un segno prognostico sfavorevole.

Alcuni autori caratterizzano il meconio verde chiaro come “vecchio, liquido, debole” e più pericoloso per il feto, e il meconio verde scuro come “fresco, recente, denso” e meno pericoloso, poiché non è stata stabilita la sua connessione con la mortalità perinatale. Al contrario, Fenton e Steer (1962) hanno indicato che con una frequenza cardiaca fetale pari a PO battiti/min e la presenza di meconio denso, la mortalità perinatale era del 21,4%, con acque debolmente colorate - 3,5%, con acque chiare - 1,2%. È stato inoltre stabilito che in presenza di meconio denso nelle acque e con l'apertura della faringe uterina di 2 - 4 cm, si verifica una diminuzione del pH del sangue fetale (Hobel, 1971).

Inoltre, è stata stabilita una correlazione tra la natura del meconio, il pH del sangue fetale e le condizioni dei neonati sulla scala di Apgar. Pertanto, secondo Starks (1980), quando l'acqua era fortemente macchiata di meconio all'inizio del travaglio, il pH del sangue fetale era inferiore a 7,25 nel 64% dei casi, e il punteggio Apgar in tutto era di 6 punti o inferiore. Allo stesso tempo, la presenza di meconio nel liquido amniotico senza altri sintomi (acidosi, rallentamento della frequenza cardiaca fetale) non può essere considerata una prova di deterioramento delle condizioni del feto e, pertanto, non è necessario forzare il parto. Allo stesso tempo, ogni volta che si verificano disturbi del battito cardiaco fetale in presenza di meconio nelle acque, il rischio per il feto aumenta rispetto alle acque leggere (Kjebs et al., 1980).

Al fine di ridurre il rischio di complicanze per il feto e il neonato legate all'asfissia in presenza di meconio nelle acque. E. Zaling consiglia di ricorrere al parto chirurgico ad un pH pari o inferiore a 7,20. Se ci sono disturbi nella frequenza cardiaca fetale secondo la cardiotocografia, il parto è indicato con preacidosi (pH 7,24 - 7,20). (Fedorova M.V., 1982).

A questo proposito, durante il parto, quando l'acqua si macchia di meconio

La maggior parte dei ricercatori sottolinea l'opportunità di monitorare le condizioni del feto. Quando si effettua una valutazione completa delle condizioni del feto durante il travaglio, è possibile ridurre la mortalità perinatale in presenza di meconio nelle acque allo 0,46%. (Hoschel et al., 1975).

La frequenza degli interventi chirurgici in presenza di meconio nelle acque è del 25,2% contro il 10,9% nelle acque limpide.

È importante notare che il taglio cesareo può introdurre meconio nella cavità addominale, provocando una reazione granulomatosa da corpo estraneo, che può provocare aderenze e dolore addominale (Freedman et al., 1982).

Una delle gravi complicanze del periodo neonatale in presenza di meconio nelle acque è la sindrome da aspirazione di meconio, la cui frequenza varia dall'1 al 3%. La sindrome da aspirazione di meconio si riscontra più spesso nei feti con passaggio precoce e abbondante di meconio che con passaggio leggero e tardivo. Quando il liquido amniotico è densamente macchiato di meconio nella fase iniziale del travaglio, si verifica l'aspirazione del meconio

È stato notato che quando il meconio passa nel liquido amniotico, il 10 - 30% dei neonati sviluppa disturbi respiratori di vario grado.

La sindrome da aspirazione di meconio è più spesso osservata nei neonati a termine e post-termine con ipossia acuta. Lo stress ipossico porta ad un aumento dei movimenti respiratori del feto e viene aspirato il liquido amniotico, colorato con meconio. Le particelle di meconio penetrano in profondità negli alveoli, provocando cambiamenti chimici e morfologici nel tessuto polmonare. (Corones Sh. B., 1981, ecc.). In alcuni casi, l’aspirazione di meconio può verificarsi in forma più cronica, consentendo lo sviluppo di polmonite intrauterina acuta.

L'aspirazione di meconio è un'importante causa di mortalità neonatale, i cui tassi, sebbene inferiori a quelli della malattia delle membrane ialine, rappresentano ancora un'ampia percentuale: 19-34%. Pertanto, la sindrome da aspirazione di meconio è un importante problema clinico affrontato dai neonatologi nel reparto di terapia intensiva (Babson S. G. | Benson R. K., 1979 e altri).

Per prevenire lo sviluppo di patologie respiratorie nei neonati, la maggior parte degli autori indica la necessità di ridurre al minimo l'aspirazione durante il parto 1, ^. Il meconio aspirato deve essere aspirato con un catetere nelle spine per 2 - 3 ore. La necessità di un'attenta gestione del travaglio e pronta aspirazione di meconio dalle vie respiratorie superiori EHI costituisce un’importante prevenzione della mortalità neonatale. Quindi le evidenze disponibili in letteratura

Ne indicano il valore diagnostico e prognostico; La presenza di meconio nel liquido amniotico non è stata stabilita in modo definitivo. Tuttavia la maggior parte degli autori considera la presenza di meconio nel liquido amniotico come un segno di sofferenza fetale.

Il monitoraggio durante il parto mediante moderni metodi diagnostici (cardiotocografia, amnioscopia, determinazione dello stato acido-base del sangue fetale, test del pH del liquido amniotico) nelle donne in travaglio con presenza di meconio nell'acqua consente di chiarire le condizioni del feto durante il travaglio e determinare ulteriori tattiche di parto) Mukhamadieva S.M., Abramchenko V.V., 1986, ecc.).

Alla fine della gravidanza fisiologica, in assenza di disturbi nelle condizioni del feto, il quadro amnioscopico caratteristico è una moderata quantità di acqua limpida (meno spesso lattiginosa) con la presenza di un contenuto moderatamente elevato di scaglie facilmente mobili di lubrificante caseoso (Persianinov L. S. et al., 1973).

La rilevazione di meconio nelle acque è considerata un segno di sofferenza fetale. I depositi di meconio rendono l'acqua verde. Questa colorazione dura a lungo e può essere rilevata dopo diverse ore e giorni. I calcoli di E. Zaling (1967) hanno dimostrato che in un feto vivo sono necessari almeno 4-6 giorni per l'eliminazione del meconio dalla cavità amniotica. Pertanto, effettuando un monitoraggio ogni due giorni, è impossibile non notare il meconio (Lampe L. et al., 1979).

Si noti che l'asfissia dei neonati è osservata in 1,5-

2,4 volte più spesso in presenza di meconio nelle acque che nelle acque leggere.

Al fine di migliorare la diagnosi delle condizioni del feto durante il travaglio in presenza di meconio nel liquido amniotico, è stata effettuata una valutazione completa delle condizioni del feto, compresa la cardiotocografia, l'amnioscopia, la determinazione dello stato acido-base del il sangue del feto e della donna in travaglio e monitorare la pHmetria del liquido amniotico. (Abramchenko V.V., Mukhamadieva S.M.. 1983, 1984, 1986). È stata effettuata un'analisi clinica dell'andamento del travaglio su 700 donne in travaglio, di cui 300 donne in travaglio presentavano meconio nel liquido amniotico; su 400 donne in travaglio (gruppo di controllo), c'erano 150 donne in travaglio con rottura prematura delle acque e 250 donne in travaglio con rottura prematura delle acque. È stato condotto uno studio clinico e fisiologico su 236 donne in travaglio.

La risultante serie di informazioni di 148 caratteristiche è stata elaborata statisticamente su un computer EC-1060 utilizzando un pacchetto americano di programmi statistici applicati.

Come risultato degli studi, è stato stabilito che il numero di aborti e aborti spontanei nella storia era 2 -*

2,5 volte di più nel gruppo con presenza di meconio nelle acque. Tra le donne multipare, il 50% delle donne ha avuto parti precedenti con

falso decorso (interventi chirurgici, morte fetale intrapartum), che non è stato osservato nel gruppo di controllo delle donne in travaglio.

Quasi una donna su due in travaglio nel gruppo principale ha avuto un decorso complicato della gravidanza. Va sottolineato che solo le donne in travaglio del gruppo principale soffrivano di nefropatia. L'edema delle donne incinte e l'anemia delle donne incinte si sono verificati due volte più spesso nelle donne in travaglio con la presenza di meconio nelle acque. I risultati sono coerenti con quelli di Iamberti et al. (1974), Miller, Sacks (1975), Fujukura, Klionsky (1975). dando a queste complicazioni grande importanza nel passaggio del meconio nel liquido amniotico prima del parto o durante il parto.

Nel gruppo principale predominavano anche le primipare più vecchie, il che conferma l'opinione degli autori sopra menzionati sull'importanza dell'età della partoriente nel passaggio del meconio.

Ovviamente, con gravi malattie concomitanti della madre e complicazioni della gravidanza, cambiano innanzitutto le condizioni di nutrizione e di scambio gassoso del feto, a causa di un'alterata circolazione uteroplacentare, che può portare al passaggio di meconio nel liquido amniotico (Kirushchen- kov A.P., 1978; Lampe L., 1979).

È stata identificata una certa relazione tra il decorso clinico della gravidanza e del parto e le condizioni del feto e del neonato. Pertanto, è stata identificata un'elevata correlazione tra nefropatia sia durante la gravidanza che durante il parto, debolezza del travaglio, anomalie nell'inserimento della testa, impigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto e bassi punteggi dei neonati sulla scala di Apgar.

Una donna su tre in travaglio affetta da nefropatia (35,3%) e debolezza da travaglio (36,1%) ha avuto neonati con un punteggio Apgar pari o inferiore a 6. L. S. Persianinov et al. (1973) nei loro studi hanno dimostrato che con la nefropatia, il feto sperimenta ipossia solo quando passa il meconio; l'asfissia dei neonati aumenta di 2,5 volte rispetto al controllo. Siamo d'accordo con gli autori che il passaggio del meconio dipende non tanto dal grado di tossicosi, ma dalla sua durata.

Una durata del travaglio più lunga è stata notata nelle donne in travaglio con presenza di meconio nel liquido amniotico (13,6 ± 0,47 ore) rispetto al controllo (11,26 ± 0,61 ore) e non concorda con l'opinione di Seppala, Aho (1975), che indica il rapido completamento del travaglio in presenza di meconio nelle acque, collegandolo all'alto contenuto di ossitocina nel meconio.

Un neonato su due nato con asfissia aveva un cordone ombelicale attorcigliato attorno al collo del feto (50%), uno su cinque (19,4%) presentava anomalie nell'inserimento della testa.

Le complicazioni del travaglio hanno causato un'alta percentuale di parto operativo (14,33%), nella cui struttura

Il taglio cesareo è stato eseguito nel 7,66%, il forcipe ostetrico e l'estrazione con vuoto del feto nel 6,67%, il che conferma i dati di Noschell et al. (1975).

Nonostante in letteratura esistano segnalazioni di una bassa correlazione (22,3%) tra interventi chirurgici e colorazione con meconio del liquido amniotico (Pfisterer, 1980), abbiamo riscontrato un'elevata correlazione tra il metodo di parto e bassi punteggi di Apgar. Pertanto, l'asfissia dei neonati durante l'applicazione di una pinza ostetrica addominale è stata osservata nell'83,3%, durante l'estrazione con vuoto del feto - 40%, taglio cesareo - 34,7%

Sosteniamo l'opinione della maggior parte dei ricercatori (Ilyin I.V., Krasin B.A., 1968; Krebs et al., 1980), indicando che l'accelerazione della nascita del feto attivando il travaglio (chinino, ossitocina), nonché l'uso di strumenti ostetrici il forcipe e la ventosa aggravano la condizione patologica del feto, che è sull'orlo del fallimento delle capacità compensatorie. In presenza di meconio nelle acque e fenomeni di acidosi metabolica nel feto, anche un travaglio che procede fisiologicamente può rappresentare un carico tale che in qualsiasi momento può portare alla rottura dei meccanismi compensatori del feto.

L'asfissia dei neonati, osservata nel 12% in presenza di meconio nelle acque, è stata causa di una grave complicanza del periodo neonatale - sindrome da aspirazione di meconio (16,65%) - Siamo d'accordo con il punto di vista di Dehan et al. (1978), Gage (1981), i quali ritengono che lo stress ipossico porti ad un aumento dei movimenti respiratori fetali e all'aspirazione del liquido amniotico. I nostri dati confermano gli studi di Brown, Gleicher (1981), Block et al. ^ (1981) che la sindrome da aspirazione di meconio è un'importante causa di mortalità neonatale. Secondo le nostre osservazioni, la sindrome da aspirazione di meconio nell'asfissia neonatale ha portato ad un esito fatale del 5,5%, il che è coerente con i dati della letteratura che indicano un aumento della mortalità perinatale in questa patologia al 7,5% (Barham, 1969; Pfisterer, 1980).

Pertanto, i dati clinici mostrano in modo convincente che l'aggiunta di meconio nelle acque dovrebbe essere considerata un segno di sofferenza fetale.

Uno studio clinico e fisiologico ha dimostrato che in presenza di meconio nelle acque, gli indicatori ABS del sangue fetale sono significativamente diversi rispetto al gruppo di controllo.

Una diminuzione significativa del pH del sangue (7,26 ± 0,004) e della carenza di basi (6,75 ± 0,46) già all'inizio del travaglio in presenza di meconio nell'acqua indica tensione nei meccanismi compensatori del feto. L'esaurimento della capacità di riserva del feto in presenza di meconio nelle acque è evidenziato dalle nostre osservazioni, che hanno permesso di rilevare la preacidosi nelle sue

I sangue (pH 7,24 - 7,21) all'inizio del travaglio nel 45,7%, alla fine del periodo di dilatazione - due volte più spesso (80%), il che è coerente con i dati di Starks (1980), nei cui studi Fetuss che aveva eliminato il meconio presentavano un'acidosi significativa nel sangue.

Nel gruppo di neonati con un punteggio Apgar pari o inferiore a 6 punti, gli indicatori ABS nel sangue fetale riflettono un'acidosi patologica: all'inizio del travaglio, pH 7,25 ± 0,07, BE -7,22 ± 0,88; al termine del periodo di apertura pH 7,21 ± 0,006, BE -11,26 ± 1,52; un aumento della pCO 2, soprattutto nella seconda fase del travaglio (54,70 ± 1,60), indica la presenza di acidosi respiratoria.

I nostri risultati supportano le opinioni di Hobel (1971), Starks (1980), Krebs et al. (1980), che hanno rivelato una relazione tra indicatori ABS nel sangue fetale e bassi punteggi di Apgar dei neonati in presenza di meconio nel liquido amniotico.

Gli indicatori ABS del sangue materno in presenza di meconio nel liquido amniotico non differiscono da quelli del gruppo di controllo e rientrano nei limiti fisiologici. Secondo i nostri dati, il delta pH non fornisce ulteriori informazioni diagnostiche, poiché questo indicatore cambia quasi solo a causa della componente del frutto. Questi dati contraddicono i rapporti di alcuni autori (Persianinov L. S. et al., 1973; Huber et al., 1983), che indicano cambiamenti nell'ABS del sangue materno associati all'ipossia fetale intrauterina. Sosteniamo il punto di vista della maggior parte dei ricercatori che non attribuiscono un significato significativo al gradiente fetale-materno (Ventskovsky B. M., 1977; Fridman V. I., 1981; Goeschek et al., 1984).

È stata rivelata una chiara correlazione tra il pH del sangue e il pH del liquido amniotico.

Valori di pH più bassi del liquido amniotico colorato con meconio (7,18 ± 0,08) all'inizio del travaglio e 6,86 ± 0,04 alla fine del periodo di dilatazione rientrano nella “zona prepatologica” - una zona ad alto rischio per il feto , e riflettono l'esaurimento delle risorse compensative del feto intrauterino, che è confermato dalla ricerca di V.I. Friedman (1981).

Secondo P. A. Klimenko (1978), con ipossia fetale, il pH dell'acqua diminuisce a 6,92; secondo M. V. Fedorova (1981), con asfissia lieve è 6,93, con asfissia grave - 6,66.

Con l'ipossia fetale, una diminuzione del pH delle acque e del sangue fetale è causata dal rilascio di una grande quantità di prodotti metabolici acidi nel liquido amniotico dal corpo fetale. Diminuzione del pH del liquido amniotico (6,67 ± 0,11 all'inizio del travaglio e 6,48 ± 0,14 alla fine della seconda fase del travaglio) nel gruppo di neonati con bassi punteggi di Apgar

indica un'acidosi pronunciata, soprattutto durante il periodo di espulsione, il che è anche coerente con l'osservazione di M. V. Fedorova (1981), il quale notò che la dipendenza del pH delle acque dal sangue fetale è particolarmente pronunciata durante l'ipossia, quando la reazione di il liquido amniotico si sposta in modo significativo verso il lato acido e, quindi, più significativo è, più grave è la condizione del feto. Sosteniamo l'opinione di Symonds et al. (1971), notando che la capacità tampone del liquido amniotico è la metà della capacità tampone del sangue fetale, e quindi l'esaurimento delle sue risorse avviene più velocemente e con l'ipossia fetale l'acidosi è molto più pronunciata. Una diminuzione della capacità tampone delle acque si manifesta con ipossia fetale e presenza di meconio, manifestandosi sotto forma di aumento delle fluttuazioni intraorarie del pH delle acque a 0,04 ± 0,001 contro 0,02 ± 0,0007 nel controllo in la presenza di liquido amniotico leggero. Inoltre, un aumento delle fluttuazioni intraorarie del pH del liquido amniotico può verificarsi prima di una diminuzione del valore assoluto del pH, il che consente di identificare tempestivamente i segni iniziali della sofferenza fetale durante il parto.

La cardiotocografia in presenza di meconio nelle acque porta ad una diminuzione dell'ampiezza dell'oscillazione (6,22 ± 0,27) e del riflesso miocardico (10,52 ± 0,88), che indica una diminuzione della capacità di riserva del feto ed è coerente con i risultati di Krebs et al. (1980).

In presenza di meconio nelle acque si registravano decelerazioni patologiche quattro volte più frequenti (35,4±4,69) che in acque leggere (8,33±3,56), indicando una violazione delle funzioni vitali del feto. Tuttavia, nelle nostre osservazioni, sono stati osservati risultati falsi positivi e falsi negativi. Pertanto, con indicatori normali di sangue fetale CBS, sono state registrate decelerazioni patologiche nel 24% dei casi, mentre in presenza di acidosi nel sangue fetale, indicatori cardiotocografici normali erano nel 60%.

Siamo pienamente d'accordo con il punto di vista di Abramovici et al. (1974), i quali ritengono che la comparsa di meconio con letture CTG normali e pH del sangue fetale normale possa essere uno stadio temporaneamente compensato di interruzione delle sue funzioni vitali; tuttavia, ogni volta che si verificano anomalie del battito cardiaco fetale in presenza di meconio nelle acque, il rischio per il feto è maggiore rispetto alle acque di colore chiaro.

Per determinare il significato diagnostico dei vari metodi per valutare le condizioni del feto in presenza di meconio nelle acque, per la prima volta abbiamo effettuato un'analisi di correlazione che ci consente di stabilire una connessione tra vari segni. Sono state compilate matrici di correlazione per ciascun gruppo separatamente e per ciascuna fase del travaglio.

In presenza di meconio nel liquido amniotico, il pH del sangue fetale era altamente correlato al pH dell'acqua e alle sue fluttuazioni intraorarie.

niami, decelerazioni tardive; Il pH delle acque colorate con meconio è entrato in correlazione con il riflesso miocardico, l'ampiezza delle oscillazioni e le decelerazioni. Frequenza media correlata alle decelerazioni.

Il pH del sangue fetale, il pH dell'acqua, le fluttuazioni intraorarie del pH dell'acqua, le decelerazioni tardive e la pCO 2 del sangue fetale avevano un'elevata correlazione con il punteggio di Apgar. Non è stata riscontrata alcuna correlazione tra il pH del sangue del feto e quello della madre in travaglio.

Lo studio ha permesso di sviluppare una valutazione completa delle condizioni del feto durante il travaglio in presenza di meconio nel liquido amniotico:

1. Tutte le donne in travaglio vengono sottoposte a cardiotocografia durante il travaglio per determinare la frequenza cardiaca fetale media, l'ampiezza dell'oscillazione, l'entità del riflesso miocardico e le decelerazioni patologiche. Indipendentemente dagli indicatori CTG, viene eseguita l'amnioscopia.

2. Se viene rilevato meconio nelle acque, si apre la vescica fetale e si esamina lo stato acido-base del sangue fetale utilizzando il metodo Zaling.

1 3. Se i risultati dell'esame del sangue fetale sono indicativi di sofferenza intrauterina, viene eseguito un parto urgente.

4. Se il pH dell'acqua è costantemente favorevole, viene effettuato un ulteriore monitoraggio delle condizioni del feto fino alla fine del travaglio; se aumenta l'acidosi nel liquido amniotico ripetere il test di Zaling.

Abbiamo tentato di prevedere la comparsa di meconio nelle acque e l'esito del parto del feto e del neonato in presenza di questo segno mediante l'analisi discriminante multivariata.

Come risultato del lavoro, sono state create tabelle di classificazione contenenti fattori prognostici in ordine decrescente di importanza. L'uso di tabelle di classificazione consente di prevedere la presenza di meconio nel liquido amniotico nel 70%, il parto chirurgico nell'84%, i bassi punteggi di Apgar dei neonati nel 70%.

Gli indicatori più informativi nella valutazione delle condizioni del feto in presenza di meconio nel liquido amniotico dovrebbero essere considerati il ​​pH del sangue fetale e il pH del liquido amniotico. In presenza di meconio nel liquido amniotico, la capacità tampone del sangue fetale e del liquido amniotico si esaurisce prima.

Le principali complicanze della gravidanza in presenza di meconio nelle acque sono la tossicosi tardiva (28,9%) e l'anemia delle donne incinte (12%), che si verificano in loro due volte più spesso che nel gruppo di controllo.

Nelle donne in travaglio con presenza di meconio nelle acque, le principali complicanze del travaglio sono anomalie del travaglio (31,3%), nefropatia (19,3%), impigliamento del cordone ombelicale

collo fetale (21%), anomalie dell'inserimento della testa (4,6%), che si osservano due volte più spesso rispetto al gruppo di controllo.

In presenza di meconio nelle acque, si osserva un'alta frequenza di interventi chirurgici (14,33%), nella cui struttura l'operazione di taglio cesareo è del 7%, l'operazione di applicazione di una pinza ostetrica - 2%, (addominale), aspiratore addominale - 1,67%.

In presenza di meconio nelle acque, l'asfissia dei neonati si verifica 6 volte più spesso rispetto al gruppo di confronto. Una grave complicanza del periodo neonatale, la sindrome da aspirazione di meconio*, è la causa di morte nel 5,5% dei neonati.

L'analisi discriminante multivariata ha permesso di prevedere il parto operatorio nell'interesse del feto nelle donne in travaglio con la presenza di meconio nelle acque nell'84% e la condizione del neonato nel 76%

L'elevata incidenza di complicanze della gravidanza, del travaglio, degli interventi chirurgici, nonché il monitoraggio completo delle condizioni del feto ci consentono di classificare le donne in travaglio con presenza di meconio nel liquido amniotico come un gruppo ad alto rischio che richiede un monitoraggio intensivo durante il parto.

Trattamento della sindrome da aspirazione di meconio e sua prevenzione

La chiave del trattamento è la previsione e la prevenzione.

1. Infusione amniotica intrapartum in presenza di meconio nelle acque. Questa procedura è particolarmente indicata in presenza di liquido amniotico fortemente macchiato di meconio. I risultati di quattro studi randomizzati negli ultimi anni (Sadovsky el al., 1989; Adam et al., 1989; Wenstrom e Parsons, 1989; Macri et al., 1991) sono stati esaminati attraverso una meta-analisi da Hofmeyr (1992). Di conseguenza, è stata stabilita una diminuzione della frequenza dei tagli cesarei per indicazioni fetali (sofferenza fetale), è stata osservata una diminuzione significativa del numero di neonati in cui il meconio si trovava nelle vie respiratorie non al di sotto delle corde vocali e il meconio la sindrome da aspirazione era significativamente meno frequente. Non si sono verificati decessi perinatali di bambini né nel gruppo con infusione di amnios né nel gruppo di controllo.

Tra le complicanze dell'infusione di amnios va segnalata la comparsa di ipertonicità uterina (Posner et al., 1990) e, possibilmente, insufficienza respiratoria neonatale (Dragich et al., 1991). Dubbi riguardanti l'efficacia dell'infusione di amnios sono stati sollevati da Goodlin (1989, 1991).

È noto che il disagio respiratorio può svilupparsi immediatamente dopo la nascita. Tuttavia, più spesso i suoi sintomi compaiono dopo 12 - 24 ore sotto forma di cianosi, tachipnea, respiro rauco, espansione o retrazione degli spazi intercostali

o iperestensione del torace. All'auscultazione si avvertono sibili aspri, lieve crepitio e prolungamento dell'espirazione. Le radiografie mostrano aree di ombre grandi e di forma irregolare alternate ad aree di maggiore trasparenza. Spesso i polmoni appaiono enfisematosi, il diaframma è appiattito, le basi dei polmoni sono caratterizzate da una maggiore trasparenza e la dimensione antero-posteriore del torace è aumentata. In 1/4 dei casi si rilevano liquidi e aria nella pleura e negli spazi interlobari. Il pneumotorace si sviluppa solitamente entro le prime 24 h, spesso spontaneamente nei neonati non ventilati meccanicamente. L'aspirazione eccessiva è caratterizzata dal segno radiologico di “blizzard” e cardiomegalia. Va detto che non esistono sintomi radiologici patognomonici per aspirazione di meconio, e talvolta è difficile distinguerla dalla polmonite e dall'emorragia polmonare. L'immagine radiografica di solito si normalizza dopo 2 settimane, tuttavia, per diversi mesi si può osservare un aumento della pneumatizzazione dei polmoni e la formazione di pneumatocele.

L'acidosi metabolica nelle prime ore dopo la nascita indica che il neonato soffriva già di asfissia. All'inizio, la ventilazione minuto è normale o anche leggermente aumentata, ma nei casi più gravi, lo sviluppo dell'ipercapnia costringe a ricorrere alla ventilazione artificiale. La gravità dell'ipossiemia dipende in gran parte dal grado di danno polmonare e dall'ipertensione polmonare persistente.

Mentre i casi lievi possono essere limitati all’ossigenoterapia per poche ore o giorni, i casi gravi possono sviluppare distress respiratorio o richiedere una terapia artificiale prolungata (giorni, settimane). ventilazione. Complicazioni respiratorie come perdite d'aria, infezioni secondarie e displasia broncopolmonare prolungano il processo di recupero. Le complicanze combinate comprendono encefalopatia ipossico-ischemica, insufficienza renale, coagulopatia e necrotizzazione. enterocolite, sono causata da asfissia perinatale e non da aspirazione di meconio. (Yu Victor V.X., 1989).

2. Prevenzione della sindrome da aspirazione neonatale I utilizzando un nuovo metodo di perfusione idrica intra-amniale | Con microfiltrazione. |

Us (Moiseev V.N., Petrash V.V., Abramchenko V.V., I 1989) al fine di migliorare le possibilità di prevenzione dell'aspirazione | zione dei neonati, è stato sviluppato e studiato 1 nuovo metodo di perfusione intraamniale del liquido amniotico I durante il travaglio con la sua microfiltrazione. Durante il monitoraggio I, 68 partorienti appartenevano a gruppi a rischio, di cui 29 nel primo periodo | Durante il parto è stata rilevata una significativa quantità di meconio 1

nel liquido amniotico. 1

Va sottolineato che nella letteratura moderna viene prestata molta attenzione alla determinazione della concentrazione di meconio nel liquido amniotico, che consente di differenziare il meconio recentemente passato (“fresco”) o il suo aumento di concentrazione richiede una consegna rapida, in contrapposizione al “vecchio "meconio. Pertanto, Molcho et al. (1985) hanno sviluppato un metodo per la determinazione spettrofotometrica della concentrazione di meconio nelle acque, utilizzando il principio della determinazione della bilirubina nella malattia emolitica del feto e del neonato (Liley, 1963). Il meconio viene rilevato nello spettro di 410 nm (405 - 415 nm) e può fluttuare in intervalli di confidenza da 370 a 525 nm. Weitzner et al. (1990) hanno sviluppato anche un metodo oggettivo per determinare la quantità di meconio nelle acque, poiché la quantità di meconio è solitamente determinata soggettivamente, visivamente ed è divisa in due tipi: impurità minore e significativa miscela di meconio nelle acque. Gli autori hanno sviluppato un metodo semplice, veloce ed economico per determinare il meconio nelle acque (“Meconium crit”) e la sua concentrazione nelle acque. La tecnica era la seguente: 15 g di meconio neonatale fresco (non più vecchio di 3 ore) sono stati prelevati e posti in liquido amniotico leggero e osservati per 15 minuti. Quindi 15 g di meconio sono stati diluiti per 100 ml di liquido amniotico e ulteriormente diluiti in concentrazioni di 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 ge 1,5 g per 100 ml di liquido amniotico. Successivamente, 1 ml di ciascun campione è stato diluito con ulteriore acqua pura (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml e 9 ml), 10 ml di una miscela di meconio e acqua sono stati posti in una provetta standard per la determinazione dell'ematocrito, centrifugati e quindi la quantità di meconio è stata determinata come si determina l'ematocrito. Queste tecniche sono importanti perché lo sviluppo della sindrome da aspirazione (circa il 2%) può portare alla mortalità neonatale in oltre il 40% dei neonati (Falciglia, 1988). In presenza del cosiddetto meconio “denso”, aumenta l’incidenza delle complicanze nei neonati. Pertanto, numerosi autori eseguono l'infusione di amnios in presenza di meconio “denso” (Wenstrom, Parsons, 1989). In contrasto con il metodo di Molcho et al. (1985), dove è richiesta una diluizione molto forte di meconio al di sotto di livelli clinicamente significativi (1 g. 100 ml era la concentrazione massima), il metodo di Weitzner et al. (1990) generalmente utilizza concentrazioni di meconio osservate nella pratica clinica e richiede solo una centrifuga in sala parto. La risonanza magnetica nucleare viene utilizzata anche per rilevare il meconio nel liquido amniotico, ma ciò richiede la presenza di questa macchina (Wepe, 1980; Borcard, Hiltbrand, Magnin et al. , 1982). Bena-cerraf, Gatter, Ginsburgh (1984) in due osservazioni determinarono mediante ecografia la presenza di meconio “denso” nel liquido amniotico. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Terao (1992) hanno sviluppato un nuovo metodo diagnostico per la determinazione del meconio nel liquido amniotico utilizzando anticorpi monoclonali con la determinazione della composizione

il meconio nent è una glicoproteina di tipo mucina. Horiuchi et al. (1991) isolarono e identificarono anche la corporafirina di zinco come il principale componente fluorescente del meconio.

Davey Becker e Davis (1993) descrivono nuovi dati sulla sindrome da aspirazione di meconio: cambiamenti fisiologici e infiammatori in un modello di suinetto neonato. È stato dimostrato che la sindrome da aspirazione di meconio provoca una diminuzione acuta dello scambio gassoso e della plasticità dinamica dei polmoni, che ritornano al livello iniziale dopo 48 ore.Anche la funzione del tensioattivo endogeno è significativamente inibita dal meconio. Tutti i cambiamenti nel danno polmonare erano significativamente più alti nel gruppo di animali con presenza di meconio nelle acque. Secondo Kariniemi, Harrela (1990), la presenza di meconio nelle acque è più associata all'insufficienza placentare che all'insufficienza ombelicale del flusso sanguigno. Sulla base di questi dati, l'infusione di amnios dovrebbe essere effettuata il più presto possibile durante il travaglio, perché contemporaneamente migliora le condizioni del feto e previene la sofferenza fetale (Wu Bai-tao, Sun Li-jun, Tang Lo-yun, 1991).

È da sottolineare che secondo Parsons (1989) la sindrome da aspirazione di meconio si mantiene costante nell'intervallo 6,8 - - 7%; altri autori ne determinano la frequenza intorno al 2%, nonostante l'aspirazione attiva di meconio dalle vie respiratorie superiori. Allo stesso tempo, nel lavoro di Carson et al. (1976), dove non veniva eseguita l'aspirazione del muco, l'incidenza della sindrome da aspirazione rimaneva bassa. Pertanto, Goodlin (1989) ritiene che un metodo più efficace per trattare la sindrome da aspirazione sia, soprattutto nei feti con aumentata attività motoria in presenza di meconio nelle acque, l'induzione dell'apnea nel feto da parte dei farmaci, poiché in una fase precedente lavoro di Goodlin (1984) si è scoperto che la sindrome da aspirazione non si manifesta nei neonati le cui madri hanno ricevuto sedativi e narcotici. Tuttavia, questo problema necessita di ulteriori studi, perché la sindrome da aspirazione di meconio rimane elevata fino ad oggi - fino al 7% (Hofmeyr, 1992).

Noi (Moiseev V.N., Petrash V.V., Abramchenko V.V., 1989) abbiamo sviluppato il seguente metodo di perfusione dell'acqua intra-amniale con microfiltrazione. La cavità amniotica viene cateterizzata con un catetere a doppio lume, dopodiché inizia la perfusione con il proprio liquido amniotico attraverso un sistema esterno contenente microfiltri con foro di diametro di 4 micron, ad una velocità di 10 - 50 ml/min fino alla nascita del bambino. Alla parte presentata del feto è stata applicata una cuffia sigillante, che ha consentito una perfusione a lungo termine senza perdita significativa di liquido amniotico.

In 29 osservazioni, quando nel liquido amniotico è apparsa una marcata mescolanza di meconio nella prima fase del travaglio, è stato

Questa pulizia si è verificata 60-80 minuti dall'inizio della perfusione in assenza di rientro del meconio. In 14 donne partorienti (49) è stata rilevata assunzione ripetuta di meconio. In queste osservazioni, la pulizia completa del sistema di perfusione è avvenuta entro 60-80 minuti. Parallelamente alla microfiltrazione dell'acqua, tenendo conto che la presenza di meconio può servire come segno di possibile asfissia incipiente del feto, è stato effettuato un monitoraggio periodico delle condizioni del feto mediante il test di Zaling. Infatti, in 24 donne in travaglio, sono stati rilevati segni di ipossia fetale in base al pH, pO 2 e pCO 2 del sangue fetale. In questi casi, uno dei metodi di trattamento dell'ipossia fetale è stato utilizzato con l'uso di antiipoxanti, antiossidanti e altri agenti. La continuazione della perfusione è stata effettuata nei casi di sufficiente efficacia della terapia antiipossica.

In 22 donne partorienti (76%) con condizioni fetali soddisfacenti durante il travaglio, il metodo di perfusione intraamniale è stato effettuato dal momento in cui è stato rilevato il meconio fino alla nascita del bambino, con una durata media della perfusione di 167 minuti.

La condizione dei neonati sulla scala Apgar in 18 casi (82%) corrispondeva a 8-10 punti, in 4 osservazioni (18%) - 6-7 punti. Non si sono verificati casi di mortalità perinatale. La sindrome dei disturbi respiratori, così come i disturbi della respirazione esterna dei bambini, non sono stati identificati durante l'esame approfondito nei successivi 10 giorni.

Considerando l'elevata incidenza di disturbi respiratori nei neonati in presenza di meconio nel liquido amniotico, il metodo di perfusione intraamniale del liquido amniotico con relativa microfiltrazione può diventare un efficace metodo preventivo per rilevare impurità di meconio nelle acque nella prima fase di travaglio e con un trattamento sufficiente delle condizioni ipossiche del feto, spesso riscontrate in queste condizioni.

Trattamento della sindrome da aspirazione nei neonati

Y. Victor V. X. (1989), Holtzman et al. (1989) ritengono che l'aspirazione di meconio possa quasi sempre essere prevenuta se viene effettuato un controllo appropriato nel periodo prenatale, se il travaglio viene facilitato e la trachea viene immediatamente pulita nel neonato. S. M. Mukhamadieva, V. V. Abramchenko (1986) hanno studiato le caratteristiche cliniche e patologiche della sindrome da aspirazione di meconio sulla base di un'analisi di 14 nascite con presenza di meconio in acque in cui la sindrome da aspirazione di meconio era causa di mortalità neonatale. Nel gruppo di studio, tutte le donne in travaglio erano primigravide. 6 (42,8%) feti sono morti intrapartum; in tutti questi casi il parto è stato completato con l'applicazione di una pinza addominale e di una ventosa. Il resto dei neonati

alla nascita avevano un punteggio Apgar pari o inferiore a 5. Immediatamente dopo la nascita, a tutti i bambini è stato rimosso il muco dalle vie respiratorie superiori, è stata utilizzata la ventilazione meccanica, sono state iniettate soluzioni di soda, glucosio, etimizolo nella vena del cordone ombelicale e una sessione di ossigenazione iperbarica.

Nonostante le misure di rianimazione in corso

7 bambini (50%) sono morti il ​​primo giorno dopo la nascita per aspirazione massiva di meconio, il resto è morto nei giorni 2-4 per grave polmonite da aspirazione. La diagnosi di aspirazione di meconio è stata confermata dall'autopsia. Un quadro patologico caratteristico era il riempimento del lume bronchiale con una grande quantità di muco, elementi del liquido amniotico e meconio. Gli alveoli erano in tutti i casi dilatati; nel loro lume veniva rilevata una grande quantità di liquido amniotico e particelle di meconio.

In tre casi si verificò una rottura della parete alveolare e furono riscontrate estese emorragie sotto la pleura.

Quando il meconio è denso, sotto forma di grumi, dovresti cercare di eliminarlo dal naso e dall'orofaringe prima che il torace lasci il canale del parto. Immediatamente dopo la nascita, se il meconio è denso o il punteggio di Apgar è inferiore a 6, si dovrebbe tentare l'intubazione endotracheale per aspirare il contenuto tracheale prima di iniziare la respirazione artificiale. Se queste misure non vengono adottate immediatamente dopo la nascita, l’incidenza della sindrome da aspirazione e la mortalità aumentano. (Ting e Brady, 1975). Questa procedura è indicata anche nei casi in cui non è presente meconio nell'orofaringe (come dimostrato, nel 17% dei neonati con meconio in trachea, quest'ultimo non è stato rilevato nell'orofaringe) (Gregori et al., 1974). L'aspirazione del contenuto dalla trachea prima della re-intubazione o attraverso un catetere deve essere ripetuta fino alla completa pulizia della trachea. Un'ulteriore procedura in sala parto, ovvero la rimozione del meconio ingerito dallo stomaco, impedisce la riaspirazione.

Il neonato dovrebbe essere collocato in un reparto di terapia intensiva. È importante il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della respirazione. Per confermare la diagnosi ed escludere il pneumotorace si esegue un esame radiografico; si ripete se il quadro clinico peggiora. Per ogni neonato che necessita di una miscela di aria e ossigeno al 30% per mantenere il colore della pelle rosa, è consigliabile cateterizzare un'arteria per monitorare costantemente la composizione dei gas nel sangue.

Si consigliano antibiotici ad ampio spettro, poiché la sepsi batterica può essere causa di ipossia fetale e rilascio di meconio nell'acqua. In alcuni casi, la polmonite non può essere distinta dalla sindrome da aspirazione di meconio e, anche se il meconio è sterile, favorisce la crescita batterica. Prova dell'effetto positivo degli steroidi in questa sindrome

niente rum. La terapia fisica e il drenaggio posturale possono essere utilizzati per rimuovere i residui di meconio dai polmoni.

Circa il 50% dei neonati con aspirazione di meconio sviluppa insufficienza respiratoria. La ventilazione artificiale è indicata quando la PaO2 è inferiore a 80 mm Hg. Arte. con ossigeno al 100%, PaCo 2 superiore a 60 mm Hg. Arte. o apnea. Parametri raccomandati di ventilazione artificiale: frequenza respiratoria 30 - 60 min; pressione inspiratoria 25 - 30 cmH2O. Arte.; pressione positiva di fine espirazione (PEEP) 0 - 2 cm di acqua. Arte.; il rapporto tra inspirazione ed espirazione va da 1:2 a 1:4.

Se esiste un alto rischio di vasocostrizione polmonare ipossica e una bassa probabilità di retinopatia in un neonato maturo, la PaO2 dovrebbe essere mantenuta al limite superiore, cioè 80 - 100 mm Hg. Arte. Per ridurre la PaO2, è preferibile aumentare la respirazione piuttosto che aumentare il volume corrente creando un picco di pressione elevato.

Livelli elevati di pressione di uscita elevata (PEEP) aumentano il rischio di diminuzione del ritorno venoso al cuore e quindi della gittata cardiaca, di diminuzione della compliance polmonare (che può portare a ipercapnia) e di formazione di intrappolamenti d'aria (che portano alla rottura alveolare). Tuttavia, se la PaO2 rimane inferiore a 60 mm Hg. Arte. nonostante la ventilazione artificiale dei polmoni con ossigeno puro, si può provare a migliorare l'ossigenazione del sangue aumentando la PEEP a 6 cm di acqua. Arte. Questo appuntamento dovrebbe essere effettuato sotto stretto monitoraggio a causa di possibili complicazioni. La PEEP deve essere ridotta se si verificano ipotensione sistemica, ipercapnia o perdita d'aria polmonare. L'ossigenazione migliora se si associa la ventilazione artificiale al rilassamento muscolare. Questo metodo è particolarmente consigliato se all'esame radiografico viene rilevato un enfisema interstiziale, il bambino non è “sincronizzato” con l'apparecchio ed è necessario aumentare la PEEP. Durante questo trattamento è possibile un peggioramento a causa dello sviluppo di pneumotorace o (probabilmente a causa di) blocco del tubo endotracheale con meconio.La causa più probabile di ipossiemia persistente o crescente può essere considerata ipertensione polmonare persistente (Yu. Victor V. X., 1989).

In conclusione, va notato che secondo la letteratura e i nostri dati, il tasso di mortalità per la sindrome da aspirazione di meconio è del 24-28%; nei casi in cui era necessaria la ventilazione artificiale, la mortalità raggiungeva il 36-53%.

Se immediatamente dopo la nascita, prima del primo respiro, il rinofaringe veniva ripulito o il contenuto della trachea veniva risucchiato, non veniva registrato un solo esito fatale.

La prognosi finale dipende non tanto dallo sviluppato

malattie polmonari e asfissia perinatale. Non è stata descritta alcuna disfunzione polmonare cronica specifica.