Cause comuni del trattamento d'urto. II. Condizioni estreme, caratteristiche generali e tipologie Introduzione

Il concetto di “shock” è molto noto ai medici e alle squadre di ambulanze che lavorano con persone che hanno subito lesioni mortali. Un incidente stradale, un crollo, un terremoto, un incendio o l'esposizione alla corrente elettrica: tutto ciò può causare uno shock, che non è altro che una diminuzione a breve termine delle funzioni del corpo. Fattori estremi possono sconvolgere la vita sistemi importanti e, in caso di mancata prestazione dei primi soccorsi, anche comportarne l'arresto. Tuttavia, questo termine è ampiamente conosciuto anche in psicologia. Cos’è lo shock emotivo? Proviamo a capirlo.

Prerequisiti per il verificarsi della condizione

Qualsiasi esperienza del passato può, in un modo o nell'altro, ricordarti te stesso. Anche se è trascorso abbastanza tempo, la persona è riuscita completamente ad affrontare il problema. A volte ricordi spaventosi ritornano in frammenti di memoria a breve termine, a volte esplosioni emotive inspiegabili e talvolta sentimento ossessivo Paura. In questo caso, lo stato di shock può essere causato da una situazione che riproduce una scena terribile del passato, che sembra costringere la persona a rivivere tutto l'orrore.

Sintomi di shock

I più vulnerabili sono le persone che hanno avuto gravi malattie trauma emotivo qualche volta nel passato. Molto spesso, i presupposti per un possibile stato di shock si verificano in persone che hanno subito violenza in famiglia o da parte di coetanei, così come in coloro che hanno subito un attacco da parte di persone mentalmente instabili.

In questo caso la stratificazione dalla realtà e dal loro Vita passata può effettivamente causare sintomi di shock - diminuiti pressione sanguigna, stato di torpore, diminuzione della frequenza cardiaca, debolezza generale, diminuzione della temperatura cutanea, polso anormale. Inoltre, i sintomi si manifestano in modo diverso in persone diverse. Lo shock di quanto accaduto può causare una virtuale cessazione della respirazione o, al contrario, una respirazione pesante e intermittente rapida.

Esperienza traumatica

Il trauma psicologico è quasi sempre associato a una minaccia alla vita e, in questo caso, la persona sembra essere lasciata sola con qualche tipo di minaccia, non vedendo la forza di resisterle. Molto spesso le persone valutano soggettivamente una situazione, vedendola come un pericolo, anche se non esiste alcuna minaccia impatto fisico non esiste. Ecco perché lo shock è ben noto alle persone che hanno subito gravi shock in passato. trauma psicologico. Per sbarazzarsi di fobie e paure ossessive è necessario un lungo periodo di riabilitazione, preferibilmente sotto la supervisione di specialisti.

Quali situazioni possono causare shock emotivo?

Un singolo ricordo di una vita passata su ciò che è accaduto può perseguitare costantemente una persona. Tuttavia, anche le persone che non hanno forti impronte negative possono sperimentare uno stato di shock. Quindi, questa sensazione è spesso causata da:

• Alcuni eventi inaspettati, del tutto improvvisi.
• Ripetute ripetizioni della stessa situazione.
• Crudeltà deliberata da parte degli altri.
• Ricordi d'infanzia negativi.

“Sono rimasta scioccata”, dice una donna che ha perso un giovane parente in un incidente stradale. E infatti non poteva prevedere una cosa del genere, non se l'aspettava, perché il suo parente era pieno di forza e salute.

Le persone si sentono esattamente allo stesso modo quando scoprono che la paura è all'opera nella loro città e che l'orrore prende il sopravvento sulla loro coscienza per un po', poi iniziano a provare una terribile ansia per i loro cari. Inoltre, può essere coltivata dalla consapevolezza della propria impotenza e incapacità di influenzare la situazione. In questo caso, ogni nuovo crimine che diventa pubblico può provocare un’altra ondata di shock.

Chi è più suscettibile a questo?

Oltre alle persone che una volta hanno vissuto un profondo trauma psicologico che ha lasciato un segno indelebile per il resto della loro vita, persone che lo sono questo momento situata in profonda depressione. Lo stress stesso può dare origine a situazioni shock, apparentemente dal nulla. Coloro che hanno recentemente vissuto una serie di eventi che hanno portato a perdite e perdite sono troppo vulnerabili. Le persone sembrano cessare di appartenere a se stesse; qualsiasi grido o sorpresa inaspettata può già causare il famigerato stato di shock.

Cos'è lo shock e come posso prevenirlo in futuro?

Traumi psicologici indelebili, che spesso possono causare ulteriori sconvolgimenti emotivi, il più delle volte ci seguono fin dall'infanzia. Se un adulto riesce prima o poi a fare i conti con la perdita amata O le tue stesse paure, allora il bambino riceverà un'impronta per il resto della sua vita. Per questo è molto importante prendersi cura dello stato mentale dei propri figli, non sottoporli a punizioni crudeli per la minima offesa, non introdurli in un ambiente che li esponga al pericolo, non alienarli, non intimidirli, non trascurarli e non insultarli in alcun modo.

È noto ai genitori che abusano dei propri figli dalla loro amara esperienza. Le persone capaci di causare danni fisici ed emotivi ad altri hanno subito abusi sistematici da bambini. Pensa a come risparmiare salute mentale i loro figli.

Lo stato di shock è un fenomeno complesso che si verifica come reazione a gravi danni o lesioni, che riguarda quasi tutti gli organi e sistemi interni del corpo. Sono colpiti principalmente gli organi circolatori.

I principali segni di shock sono:

Dolore acuto;

Intossicazione del sangue, accompagnata da un aumento della temperatura corporea;

Apertura del sanguinamento;

Raffreddare il corpo.

Una delle cause dello shock è la tossicosi causata dalla compressione prolungata o dal trauma dei tessuti molli. L'insufficienza renale si sviluppa a causa del danno allo strato epiteliale dei reni e della chiusura del passaggio tubuli renali. Sulla potenza dello stato di shock in caso di danno renale si possono trarre conclusioni sulla base di una piccola quantità di urina o della sua completa assenza, anche se indicatori normali pressione sanguigna.

Lo stato di shock dopo una grave ustione è caratterizzato da una significativa diminuzione della massa del sangue circolante dovuta al fatto che il plasma sanguigno fuoriesce attraverso la pelle danneggiata.

La prima fase dello shock è caratterizzata da estremo l'agitazione della vittima, la sua incapacità di comprendere la gravità della condizione e le ferite riportate. Nella fase successiva di sviluppo dello stato di shock, la reazione della vittima viene inibita, la persona diventa apatica. La coscienza viene mantenuta durante tutte le fasi dello stato di shock. La pelle e le mucose diventano pallide.

Nella prima fase dello shock, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca non cambiano.

Durante la seconda fase dello shock, la pressione sanguigna diminuisce in modo significativo, il cuore inizia a battere più velocemente, il pallore della pelle e delle mucose visibili aumenta e il sistema circolatorio periferico è meno attivo.

Nella terza fase dello shock si osserva una condizione estremamente grave. La pressione sanguigna è notevolmente ridotta, il cuore batte molto rapidamente e il polso è caratterizzato da un riempimento debole. In questa fase di shock si osservano pelle pallida e sudorazione fredda. A ulteriori sviluppi In uno stato di shock, la coscienza inizia a lasciare la vittima. Le macchie iniziano ad apparire sulla pelle pallida. Il polso può essere determinato solo nelle arterie principali.

Nel trattamento dello shock vengono utilizzate le stesse tecniche dello shock di origine emorragica. In caso di shock, è estremamente importante prestare il primo soccorso alla vittima prima dell'arrivo dell'ambulanza.

In primo luogo, è necessario ripristinare la normale pervietà delle vie aeree, cioè normalizzare la posizione della lingua, se è bloccata, utilizzare la respirazione bocca a bocca. Successivamente, è necessario ripristinare la normale circolazione sanguigna con l'aiuto di un intenso massaggio chiuso del muscolo cardiaco, bloccaggio dei vasi sanguigni, iniezioni endovenose il farmaco poliglucina e bicarbonato di sodio.

Oltre alle misure sopra indicate è necessario:

Fare domanda a medicazioni sterili per danni aperti;

Correggere le fratture se presenti;

Posizionare correttamente la vittima;

Se è ferito il torace, posizionare la vittima in posizione seduta;

Quando si verifica una lesione cerebrale traumatica, alla vittima viene data una posizione semi-seduta;

Se si verifica una lesione addominale, la vittima deve essere distesa orizzontalmente;

Se necessario vengono eseguite iniezioni di antispastici;

Se necessario, è necessario sollevare le gambe della vittima in una posizione elevata;

Fissazione di frammenti ossei in fratture aperte;

Azioni di riscaldamento per prevenire l'ipotermia della vittima;

Dare da bere alla vittima quanto più possibile, se lo stomaco non è danneggiato e non c'è vomito;

Portare la vittima in ospedale il prima possibile.

Prima di utilizzare i farmaci elencati sul sito, consultare il medico.

Lo shock è una condizione in cui si verifica un'ipoperfusione d'organo, seguita da disfunzione cellulare e morte. I meccanismi per lo sviluppo dello shock possono essere una diminuzione del volume sanguigno circolante, una diminuzione della gittata cardiaca e una vasodilatazione, talvolta con uno shunt del sangue che bypassa i capillari. In questo caso si verificano disturbi della coscienza, tachicardia, ipotensione e oliguria. La diagnosi viene effettuata sulla base dei dati clinici e delle misurazioni della pressione sanguigna (BP). Il trattamento prevede la somministrazione di liquidi per via endovenosa (IV), affrontando le cause dello shock e talvolta l'uso di vasopressori.

Fisiopatologia

Il danno principale nello shock si verifica a causa dell'ipoperfusione dei tessuti organi importanti. Una volta che l’afflusso di sangue è ridotto a tal punto che l’O2 è insufficiente per il metabolismo aerobico, le cellule passano al metabolismo anaerobico con un’aumentata produzione di CO e accumulo di acido lattico. Le funzioni cellulari vengono interrotte e, con lo shock continuo, si verificano cambiamenti irreversibili e la morte cellulare.

Durante lo shock, i processi di infiammazione e coagulazione del sangue vengono attivati ​​nell'area dell'ipoperfusione. Durante l'ipossia, le cellule endoteliali vascolari attivano i leucociti associati all'endotelio, che sono in grado di rilasciare direttamente sostanze dannose (particelle attive di O 2, enzimi proteolitici) e mediatori infiammatori (cioè citochine, leucotrieni, fattore di necrosi tumorale [TNF]). Alcuni di questi mediatori interagiscono con i recettori della superficie cellulare e attivano il fattore nucleare kappa B (NFkB), che porta a istruzione aggiuntiva citochine e ossido nitrico (NO) - un potente vasodilatatore. Nello shock settico si osserva la risposta infiammatoria più forte rispetto ad altri tipi di shock, che è associata all'azione tossine batteriche, in particolare le endotossine.

L'espansione dei vasi capacitivi porta alla deposizione di sangue in essi e all'ipotensione dovuta alla relativa ipovolemia (cioè una discrepanza tra il volume del sangue circolante e il letto vascolare). La vasodilatazione locale può causare uno shunt del sangue oltre i capillari, causando un'ipoperfusione dei tessuti locali nonostante la gittata cardiaca e la pressione arteriosa siano normali. Inoltre, l’NO in eccesso viene convertito in perossinitrito, radicale libero, che danneggia i mitocondri e riduce la sintesi di ATP.

Durante lo shock compaiono ostacoli meccanici nel letto microvascolare che limitano la distribuzione dei substrati. I leucociti e le piastrine si legano all'endotelio e attivano il sistema di coagulazione del sangue, provocando depositi di fibrina sulla superficie dell'endotelio.

Numerosi mediatori sullo sfondo della disfunzione delle cellule endoteliali aumentano significativamente la permeabilità microvascolare, facilitando la penetrazione dei liquidi e delle proteine ​​​​plasmatiche nello spazio interstiziale. L’aumento della permeabilità vascolare del tratto gastrointestinale può causare la traslocazione dei batteri intestinali nel letto vascolare e possibilmente portare a sepsi o focolai metastatici di infezione.

L’apoptosi dei neutrofili può essere soppressa, aumentando così il rilascio di mediatori dell’infiammazione. In altre cellule, l'aumento dell'apoptosi porta alla loro morte.

SU fase iniziale shock, l'ipotensione non viene sempre rilevata (tuttavia si verifica sempre con shock irreversibile). Il grado e le conseguenze dell'ipotensione variano a seconda delle capacità compensatorie del corpo e delle malattie concomitanti. Pertanto, un grado moderato di ipotensione è relativamente ben tollerato dai giovani persone sane e può portare a gravi disfunzioni cerebrali, cardiache e renali nei pazienti con aterosclerosi avanzata.

Meccanismi compensativi

Se l'apporto di ossigeno (DO) inizia a diminuire, i tessuti compensano estraendo una maggiore quantità di ossigeno in entrata (la saturazione massima pratica di ossigeno del sangue venoso misto è del 30%). Inoltre, l’ipotensione avvia una risposta adrenergica seguita da vasocostrizione e tachicardia. Inizialmente, la vasocostrizione avviene in modo selettivo, mantenendo il flusso sanguigno al cuore e al cervello. Le ammine β-adrenergiche circolanti (adrenalina, norepinefrina) aumentano anche le contrazioni cardiache e promuovono il rilascio di glucocorticoidi dalle ghiandole surrenali, renina dai reni e glucosio dal fegato. Contenuto aumentato il glucosio può causare la morte mitocondriale, favorendo la formazione di acido lattico.

Riperfusione

La riperfusione delle cellule ischemiche può portare a ulteriori danni cellulari. Non appena i substrati metabolici ricominciano ad entrare nelle cellule, l'attività dei neutrofili aumenta e aumenta la formazione di radicali superossido e idrossile. Una volta ripristinato il flusso sanguigno, i mediatori dell’infiammazione possono viaggiare verso altri organi.

Sindrome da disfunzione d’organo multipla (MODS)

Una combinazione di danni diretti e correlati alla riperfusione può essere la causa della MODS, ovvero una crescente disfunzione di 2 o più organi, che porta allo sviluppo di una condizione pericolosa per la vita. La MOF può svilupparsi con qualsiasi tipo di shock, ma più spesso con lo shock settico. La MOF può verificarsi anche in oltre il 10% dei pazienti con traumi gravi ed è la principale causa di morte in coloro che non muoiono entro le prime 24 ore.

La funzione di qualsiasi sistema corporeo può essere interrotta, ma molto spesso ciò si verifica nei polmoni, in cui una maggiore permeabilità della membrana porta al riempimento degli alveoli con liquido. L’aumento dell’ipossia può essere resistente all’uso di O2. Questa condizione è chiamata lesione acuta polmoni o, in casi gravi, sindrome da distress respiratorio acuto.

Il danno renale si verifica quando si verifica una diminuzione critica della perfusione renale, che porta allo sviluppo di necrosi dei tubuli renali e insufficienza renale, manifestato da oliguria e aumento dei livelli di creatinina plasmatica.

La causa della diminuzione della perfusione coronarica combinata con i mediatori dell'infiammazione (inclusi TNF e IL-1) è diminuita contrattilità miocardio. La gittata cardiaca diminuisce, la circolazione miocardica diminuisce, quindi la perfusione sistemica diminuisce. Sorge Circolo vizioso, che spesso porta alla morte.

Può svilupparsi un'ostruzione intestinale. L'ipoperfusione epatica può portare a necrosi epatocellulare focale o diffusa, aumento dei livelli di transaminasi e diminuzione della sintesi dei fattori della coagulazione.

Eziologia e classificazione

Esistono diversi meccanismi di ipoperfusione d'organo e shock. Lo shock può svilupparsi a seguito di una diminuzione del volume sanguigno circolante (shock ipovolemico), vasodilatazione, diminuzione primaria gittata cardiaca(shock cardiogeno e ostruttivo) o loro combinazioni.

Shock ipovolemico.

Lo shock ipovolemico è causato da una diminuzione critica del volume intravascolare. Una diminuzione del ritorno venoso (precarico) porta ad una diminuzione del riempimento ventricolare e ad una diminuzione della gittata sistolica del cuore. Nonostante un aumento compensatorio della frequenza cardiaca, la gittata cardiaca diminuisce.

Maggior parte causa comune sanguinamento (shock emorragico), tipico di traumi, interventi chirurgici, ulcere allo stomaco (o duodenali), vene varicose vene esofagee, aneurismi aortici. Il sanguinamento può essere esterno (ematemesi o melena) o interno (gravidanza ectopica interrotta).

Lo shock ipovolemico può essere accompagnato da perdite non solo di sangue, ma anche di altri fluidi biologici.

Lo shock ipovolemico può verificarsi a causa di un inadeguato apporto di liquidi (con o senza aumento della perdita di liquidi). Una diminuzione del consumo di acqua può verificarsi a causa della sua mancanza, di una violazione del meccanismo della sete o di un'attività fisica limitata a causa di disturbi neurologici.

Shock dovuto alla ridistribuzione del sangue.

Questo tipo di shock è il risultato di una discrepanza tra il volume del sangue circolante e il volume del letto vascolare causata dalla vasodilatazione arteriosa o venosa, mentre il volume del sangue circolante rimane normale. In alcuni casi, la gittata cardiaca (e il DO) è piuttosto elevata, ma l’aumento del flusso sanguigno attraverso gli shunt artero-venosi causa un’ipoperfusione cellulare (manifestata da un ridotto consumo di O2). In altre situazioni, il sangue si deposita nel letto venoso e la gittata cardiaca diminuisce.

Lo shock dovuto alla ridistribuzione del sangue può svilupparsi quando:

anafilassi (shock anafilattico);

infezione batterica con rilascio di endotossina (shock settico);

grave danno cerebrale o midollo spinale(shock neurogeno);

assumere alcuni farmaci o sostanze tossiche come nitrati, oppioidi e bloccanti adrenergici.

Gli shock anafilattici e settici hanno spesso anche una componente ipovolemica.

Shock cardiogeni e ostruttivi.

Lo shock cardiogeno è una diminuzione relativa o assoluta della gittata cardiaca come risultato di disturbi cardiaci primari. Fattori meccanici che interferiscono con il riempimento e lo svuotamento del cuore o dei grandi vasi causano shock ostruttivo.

Sintomi e segni

Confusione e sonnolenza sono comuni. Le estremità sono pallide, fredde, appiccicose, spesso cianotiche, soprattutto le parti distali. Il tempo di riempimento capillare è prolungato e, salvo casi di shock, la pelle diventa grigia e umida a causa della ridistribuzione del sangue. La sudorazione può aumentare. Il polso periferico è debolmente riempito, veloce e spesso viene rilevato solo nelle arterie femorale e carotide. Possono verificarsi tachipnea e iperventilazione. La pressione sanguigna tende a diminuire (sistolica< 90 мм рт. ст.) или не определяется. Прямые измерения с помощью катетеризации артерии зачастую дают более высокие и более точные значения. Диурез снижен.

Nello shock dovuto alla ridistribuzione del sangue, si osservano sintomi simili, ma la pelle può apparire calda e rosa. È più probabile che il polso sia ben pieno che debole. Lo shock settico spesso comporta febbre, solitamente preceduta da brividi. Alcuni pazienti con shock anafilattico possono avere orticaria o respiro sibilante nei polmoni.

Numerosi altri sintomi (p. es., dolore toracico, mancanza di respiro, dolore addominale) possono essere una manifestazione della malattia di base o di un danno d'organo secondario.

Diagnosi

La diagnosi viene stabilita sulla base dei dati clinici, tenendo conto dei segni di ipoperfusione tissutale (attenuazione della sensibilità al dolore, oliguria, acrocianosi) e dell'attivazione dei meccanismi compensatori (tachicardia, tachipnea, aumento della sudorazione). Criteri specifici includono ottusità della sensibilità al dolore, frequenza cardiaca superiore a 100, frequenza respiratoria superiore a 22, ipotensione (pressione sanguigna sistolica inferiore a 90 mm Hg) o diminuzione di 30 mm Hg. Arte. dal livello normale di pressione sanguigna e la diuresi è inferiore a 0,5 ml/kg/h. I test di laboratorio rivelano un aumento della concentrazione di lattato (meno di 3 mmol/l), un deficit di basi inferiore a -5 mEq/l e una PaCO 2 inferiore a 32 mm Hg. Arte. Tuttavia, nessuno dei risultati dei test di laboratorio è diagnostico e deve essere considerato nel contesto clinico, compresi i dati fisici.

Diagnosi della causa

Identificare la causa dello shock è più importante che determinare il tipo di shock. Spesso la causa è ovvia o può essere rapidamente identificata sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo.

Il dolore toracico (con o senza respiro corto) indica la presenza di infarto miocardico (IM), dissezione aortica o EP. Soffio sistolico può essere un segno di rottura del setto ventricolare o di rigurgito della valvola mitrale dovuto a infarto miocardico acuto. Un soffio diastolico può indicare un rigurgito aortico dovuto alla dissezione aortica. Con il tamponamento cardiaco si osservano gonfiore delle vene giugulari, suoni cardiaci ovattati e polso paradosso. L’embolia polmonare è una complicanza grave che può portare allo shock. Gli esami includono:

radiografia del torace;

determinazione dei gas nel sangue arterioso;

TC spirale e/o ecocardiografia.

Il dolore all'addome o alla parte bassa della schiena può indicare pancreatite, una rottura di aneurisma aorta addominale, peritonite e nelle donne in età fertile - per una gravidanza extrauterina interrotta. Una massa pulsante nella linea mediana dell'addome indica un'alta probabilità di un aneurisma dissecante dell'aorta addominale. Può indicare una massa dolorosa associata agli annessi gravidanza extrauterina. Gli esami di solito includono la TC cavità addominale(se il paziente è instabile, può aiutare ecografia al capezzale del paziente) analisi generale sangue (OAK), determinazione dell'amilasi e della lipasi e, per le donne in età fertile, test di gravidanza sulle urine.

Febbre, brividi e segni di infezione indicano shock settico, soprattutto nei pazienti immunocompromessi. Un aumento isolato della temperatura corporea, tenendo conto dell'anamnesi e dei dati clinici, può indicare un colpo di calore. L'esame comprende una radiografia del torace, un'analisi delle urine, un OAK e colture di sangue, urina e altri fluidi corporei.

In una piccola percentuale di pazienti le cause sono nascoste e non appaiono. In assenza di sintomi evidenti che indichino la causa dello shock, dovrebbe essere eseguito un ECG. esame radiografico emogasanalisi del torace e delle arterie. Se all’esame obiettivo non viene rilevata alcuna causa, le cause più probabili sono l’overdose di farmaci, l’infezione nascosta (incluso lo shock tossico) e lo shock ostruttivo.

Esami aggiuntivi

Se non sono stati eseguiti prima un cardiogramma, una radiografia del torace, un OAK, il livello di elettroliti, azoto ureico nel sangue, creatinina non è stato determinato, proteine ​​totali, tempo di protrombina, test epatici, fibrinogeno e prodotti di degradazione della fibrina, devono essere eseguiti per chiarire le condizioni del paziente e determinare ulteriori tattiche. Se è difficile determinare clinicamente lo stato volemico del paziente, la determinazione della pressione venosa centrale (CVP) o della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare (PAWP) può essere utile e informativa. CVP inferiore a 5 mmHg. Arte. (meno di 7 cm H O) o PAP inferiore a 8 mm Hg. Arte. può indicare ipovolemia, sebbene la CVP possa essere elevata nei pazienti ipovolemici se è presente ipertensione polmonare.

Prognosi e trattamento

Senza trattamento, lo shock è solitamente fatale. Anche con il trattamento, il tasso di mortalità per shock cardiogeno nell'IM e shock settico rimane elevato (dal 60 al 65%). La prognosi dipende dalle cause che precedono la malattia o la aggravano, dal tempo che intercorre tra l'esordio dello shock e il momento della diagnosi, dalla rapidità e dall'adeguatezza della terapia.

Il primo soccorso consiste nel riscaldare il paziente. È necessario controllare la perdita di sangue e garantire la pervietà vie respiratorie e ventilazione. La testa del paziente deve essere girata di lato per evitare l'aspirazione in caso di vomito.

Il trattamento inizia contemporaneamente alla valutazione della condizione. Utilizzando una maschera facciale, al paziente viene fornito un apporto aggiuntivo di ossigeno. In caso di shock grave o se l'ossigenazione è inadeguata, sono necessarie l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica. Vengono cateterizzate due vene periferiche (con cateteri di 16 e 18 dimensioni). Se è impossibile fornire un accesso venoso periferico, ricorrere al cateterismo della vena centrale o, nei bambini, utilizzare un accesso intraosseo.

Di norma, viene iniettato 1 litro (o 20 ml/kg nei bambini) di soluzione salina allo 0,9% in 15 minuti. A grandi perdite di sangue Di solito viene utilizzata la soluzione di Ringer lattato. L'infusione viene continuata fino al ritorno dei parametri clinici alla normalità. Volumi più piccoli (250-500 ml) vengono utilizzati in pazienti con segni di aumento della pressione nella circolazione polmonare (ad esempio, congestione delle vene del collo) o infarto miocardico acuto. Sembra che la rianimazione con fluidi non sia necessaria nei pazienti con segni di edema polmonare. L’ulteriore terapia infusionale dipende dalle condizioni del paziente; può essere necessario il monitoraggio della pressione venosa centrale e della pressione dell’arteria polmonare.

Se è presente shock, i pazienti devono essere ricoverati nel reparto di terapia intensiva. L’ambito del monitoraggio comprende:

pressione sanguigna sistolica, diastolica e media, preferibilmente misurazione della pressione sanguigna utilizzando un metodo invasivo;

frequenza e profondità della respirazione;

pulsossimetria;

• temperatura corporea e dati clinici, compreso il livello di coscienza (ad esempio, Glasgow Coma Scale);

  riempimento del polso;

  temperatura e colore della pelle.

Le misurazioni di CVP, PAWP e gittata cardiaca possono essere utili nella diagnosi e nel trattamento iniziale di pazienti con shock di eziologia sconosciuta o mista o shock grave, soprattutto con oliguria o edema polmonare. L'ecocardiografia (transtoracica o transesofagea) è una tecnica meno invasiva rispetto al cateterismo dell'arteria polmonare. Le concentrazioni di gas nel sangue arterioso, ematocrito, elettroliti, creatinina sierica e acido lattico devono essere regolarmente monitorate. La misurazione sublinguale della CO, quando disponibile, consentirà una valutazione non invasiva della perfusione degli organi.

Perché l'ipoperfusione dei tessuti crea iniezione intramuscolare i farmaci sono inaffidabili; tutti i farmaci parenterali vengono somministrati per via endovenosa. Gli oppioidi sono generalmente evitati poiché possono causare vasodilatazione, ma il dolore grave può essere trattato con morfina 1-4 mg EV nell'arco di 2 minuti e ripetuto dopo 10-15 minuti se necessario. Sebbene l'ipoperfusione cerebrale possa causare agitazione, di solito non vengono utilizzati sedativi o tranquillanti.

Dopo la rianimazione iniziale con liquidi, viene somministrato il trattamento per affrontare le cause dello shock. Ulteriori cure di supporto dipendono dal tipo di shock.

Il trattamento principale per lo shock emorragico è fermare l’emorragia. La rianimazione intensiva con fluidi dovrebbe accompagnare piuttosto che precedere il controllo dell'emorragia metodi chirurgici. In caso di shock emorragico, le cui manifestazioni non possono essere corrette con 2 litri (o 40 ml/kg per i bambini) di cristalloidi, è necessaria una trasfusione di sangue. La mancanza di risposta emodinamica alla rianimazione con liquidi di solito indica un volume di liquidi insufficiente o un sanguinamento in corso non riconosciuto. I vasopressori non sono prescritti nel trattamento dello shock emorragico a meno che non vi sia shock cardiogeno, ostruttivo o redistributivo.

Per lo shock associato alla ridistribuzione del sangue in presenza di ipotensione profonda dopo la terapia iniziale con liquidi cristalloidi, possono essere prescritti inotropi o vasopressori (p. es., dopamina, norepinefrina). I pazienti con shock settico dovrebbero ricevere antibiotici vasta gamma Azioni. Per i pazienti con shock anafilattico, con un basso effetto del carico infusionale (soprattutto se lo shock è accompagnato da broncocostrizione), si somministra adrenalina 0,05-0,1 mg per via endovenosa, seguita da un'infusione di 5 mg di adrenalina in 500 ml di glucosio al 5%. soluzione ad una velocità di 10 ml/h o 0,02 mcg/kg/min.

Nello shock cardiogeno, le anomalie strutturali (p. es., disfunzione valvolare, rottura del setto) vengono riparate chirurgicamente. La trombosi coronarica viene trattata in modo conservativo (angioplastica, stent), chirurgicamente (bypass coronarico) e con trombolisi. Le tachiaritmie (p. es., fibrillazione atriale, tachicardia ventricolare) vengono trattate con cardioversione o farmaci. In caso di bradicardia viene installato un pacemaker (attraverso la pelle o attraverso vena centrale). Prima di installare un pacemaker, è possibile somministrare atropina 0,5 mg per via endovenosa fino a 4 volte con un intervallo di 5 minuti. L'isoproterenolo (2 mg/500 ml di glucosio al 5% a una velocità di 1-4 mcg/min) può essere utile se l'atropina è inefficace, ma non è raccomandato per l'uso in pazienti con ischemia coronarica.

Se la PAWP è bassa o normale (15-18 mmHg è ottimale), è possibile aumentare il volume di infusione per lo shock dopo infarto miocardico acuto. Se l'arteria polmonare non è cateterizzata, fare attenzione: non ha alcun effetto se la pressione sanguigna aumenta troppo. L’azione dipende dalla dose e dalla fisiopatologia sottostante.

Gli effetti cronotropi, aritmogeni e vascolari diretti sono minimi a basse dosi.

Viene somministrato un bolo lento di 250-500 ml di soluzione salina allo 0,9% con auscultazione continua dei polmoni per rilevare un sovraccarico di liquidi. In caso di shock conseguente ad infarto del miocardio ventricolare destro, l'infusione di piccoli volumi di liquidi può avere un effetto benefico e talvolta è consigliabile l'uso di farmaci vasopressivi.

Per l'ipotensione moderata (pressione arteriosa media (MAP) 70-90 mm Hg), si raccomanda di utilizzare dobutamina, amrinone (0,75 mg/kg per via endovenosa in 2-3 minuti, seguiti da infusione a una velocità compresa tra 5 e 10 mcg/kg /min) o milrinone (50 mcg/kg per via endovenosa, seguito da un'infusione di 0,5 mcg/kg/min). Ciò migliora la gittata cardiaca e riduce la pressione di riempimento del ventricolo sinistro. Quando vengono somministrate dosi elevate di dobutamina, possono svilupparsi tachicardia e aritmia, che costringono a ridurre la dose. I vasodilatatori (p. es., nitroprussiato, nitroglicerina) che aumentano il volume venoso o diminuiscono la resistenza vascolare sistemica riducono lo stress sul miocardio danneggiato e possono migliorare la gittata cardiaca nei pazienti senza grave ipotensione. La terapia di combinazione (p. es., l'uso di dopamina o dobutamina con nitroprussiato o nitroglicerina) può essere particolarmente efficace ma richiede un monitoraggio costante dell'ECG, della funzionalità polmonare e dell'emodinamica sistemica.

Per l'ipotensione più grave (MAP< 70 мм рт. ст.) могут применяться норадреналин или допамин для повышения систолического давления до 80-90 мм рт. ст. (но не более 110 мм рт. ст.). Внутриаортальная баллонная контрпульсация может оказаться очень эффективной для лечения шока у пациентов с острым ИМ и должна рассматриваться как средство подготовки к хирургическому вмешательству у пациентов с острым ИМ, осложненным разрывом межжелудочковой перегородки или острой тяжелой митральной регургитацией, особенно тем пациентам, которым требуется вазопрессорная поддержка более 30 мин.

Nello shock ostruttivo, il tamponamento cardiaco richiede una pericardiocentesi immediata. In caso di pneumotorace iperteso è necessario decomprimere immediatamente con un ago il secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare. Per l'embolia polmonare massiva con sviluppo di shock, viene utilizzata la trombolisi o l'embolectomia chirurgica.

Lo shock è una reazione generale del corpo a un'irritazione estremamente forte, ad esempio dolorosa. È caratterizzato da gravi disturbi delle funzioni degli organi vitali, dei sistemi nervoso ed endocrino. Lo shock è accompagnato da gravi disturbi della circolazione sanguigna, della respirazione e del metabolismo. Esistono numerose classificazioni dello shock.

Tipi di shock.

A seconda del meccanismo di sviluppo, lo shock è suddiviso in diversi tipi principali:

– ipovolemico (con perdita di sangue);
– cardiogeno (con grave compromissione della funzione cardiaca);
– ridistribuzione (in caso di disturbi circolatori);
– dolore (in caso di infortunio, infarto del miocardio).

Lo shock è determinato anche dalle ragioni che hanno provocato il suo sviluppo:

– traumatico (a causa di lesioni estese o ustioni, il principale fattore causale è il dolore);
– anafilattica, ovvero la reazione allergica più grave ad alcune sostanze che entrano in contatto con l’organismo;
– cardiogeno (si sviluppa come una delle complicanze più gravi dell'infarto miocardico);
– ipovolemico (per malattie infettive con vomito e diarrea ripetuti, surriscaldamento, perdita di sangue);
– settico o tossico infettivo (per malattie infettive gravi);
– combinato (combina diversi fattori causali e meccanismi di sviluppo).

Shock doloroso.

Lo shock doloroso è causato da un dolore che supera in intensità la soglia del dolore individuale. È più spesso osservato in caso di lesioni traumatiche multiple o ustioni estese. I sintomi dello shock sono divisi in fasi e stadi. IN fase iniziale shock traumatico (erettile), la vittima avverte agitazione, pelle del viso pallida, sguardo irrequieto e una valutazione inadeguata della gravità della sua condizione.

C'è anche un aumento attività fisica: salta in piedi, cerca di andare da qualche parte e può essere piuttosto difficile trattenerlo. Poi, quando inizia la seconda fase di shock (torpore), la coscienza depressa si sviluppa sullo sfondo della coscienza preservata. condizione mentale, completa indifferenza verso l'ambiente, diminuzione o completa assenza di risposta al dolore. Il viso rimane pallido, i suoi lineamenti diventano più nitidi, la pelle di tutto il corpo è fredda al tatto e ricoperta di sudore appiccicoso. La respirazione del paziente accelera in modo significativo e diventa superficiale, la vittima ha sete e spesso si verifica il vomito. Con diversi tipi di shock, la fase torpida differisce principalmente nella durata. Può essere approssimativamente suddiviso in 4 fasi.

Shock di I grado (lieve).

Le condizioni generali della vittima sono soddisfacenti, accompagnate da lieve letargia. La frequenza del polso è di 90-100 battiti al minuto, il suo riempimento è soddisfacente. La pressione arteriosa sistolica (massima) è compresa tra 95 e 100 mm Hg. Arte. o un po' più in alto. La temperatura corporea rimane entro limiti normali o è poco ridotta.

Shock di II grado (moderato).

La letargia della vittima è chiaramente espressa, la pelle è pallida e la temperatura corporea diminuisce. La pressione arteriosa sistolica (massima) è compresa tra 90 e 75 mm Hg. Art., e il polso è di 110-130 battiti al minuto (riempimento e tensione deboli, variabili). La respirazione è superficiale e rapida.

Shock di III grado (grave).

La pressione sanguigna sistolica (massima) è inferiore a 75 mm Hg. Art., polso – 120–160 battiti al minuto, riempimento filiforme e debole. Questa fase di shock è considerata critica.

Shock di IV grado (detto stato preagonale).

La pressione sanguigna non viene determinata e il polso può essere rilevato solo nei vasi di grandi dimensioni ( arterie carotidi). La respirazione del paziente è molto rara e superficiale.

Shock cardiogenico.

Lo shock cardiogeno è una delle complicanze più gravi e pericolose per la vita dell'infarto miocardico e gravi violazioni frequenza cardiaca e conduttività. Questo tipo lo shock può svilupparsi durante un periodo di forte dolore nella zona del cuore ed è caratterizzato inizialmente da debolezza estremamente improvvisa, pallore della pelle e cianosi delle labbra. Inoltre, il paziente avverte freddezza alle estremità, sudore freddo e appiccicoso che copre tutto il corpo e spesso perdita di coscienza. La pressione arteriosa sistolica scende al di sotto di 90 mm Hg. Art. e la pressione del polso è inferiore a 20 mm Hg. Arte.

Shock ipovolemico.

Lo shock ipovolemico si sviluppa a seguito di una diminuzione relativa o assoluta del volume del fluido circolante nel corpo. Ciò porta a un riempimento insufficiente dei ventricoli del cuore, a una diminuzione della gittata sistolica del cuore e, di conseguenza, a una significativa diminuzione della gittata sanguigna cardiaca. In alcuni casi, la vittima viene aiutata “accendendola”. meccanismo compensativo come un aumento della frequenza cardiaca. Una causa abbastanza comune di shock ipovolemico è una significativa perdita di sangue a seguito di un trauma esteso o di un danno ai grandi vasi sanguigni. IN in questo caso stiamo parlando sullo shock emorragico.

Nel meccanismo di sviluppo di questo tipo di shock, la cosa più importante è l'effettiva significativa perdita di sangue, che porta a brusca caduta pressione sanguigna. I processi compensatori, come lo spasmo dei piccoli vasi sanguigni, aggravano il processo patologico, poiché portano inevitabilmente a una compromissione della microcircolazione e, di conseguenza, alla carenza sistemica di ossigeno e all'acidosi.

L'accumulo di sostanze sottoossidate in vari organi e tessuti provoca intossicazione del corpo. Anche il vomito e la diarrea ripetuti dovuti a malattie infettive portano ad una diminuzione del volume del sangue circolante e ad un calo della pressione sanguigna. I fattori che predispongono allo sviluppo dello shock sono: significativa perdita di sangue, ipotermia, stanchezza fisica, trauma mentale, fame, ipovitaminosi.

Shock tossico infettivo.

Questo tipo di shock è il massimo grave complicazione malattie infettive e una conseguenza diretta dell’effetto della tossina dell’agente patogeno sul corpo. C'è una pronunciata centralizzazione della circolazione sanguigna e quindi la maggior parte il sangue risulta essere praticamente inutilizzato e si accumula nei tessuti periferici. Il risultato di ciò è una compromissione della microcircolazione e una carenza di ossigeno nei tessuti. Un'altra caratteristica dello shock tossico infettivo è un significativo deterioramento dell'afflusso di sangue al miocardio, che porta presto ad una marcata diminuzione della pressione sanguigna. Questo tipo di shock è caratterizzato dall’aspetto del paziente: i disturbi della microcircolazione conferiscono alla pelle un aspetto “marmorizzato”.

Principi generali cure di emergenza sotto shock.

La base di tutte le misure anti-shock è un intervento tempestivo cure mediche in tutte le fasi del movimento della vittima: sulla scena dell'incidente, sulla strada per l'ospedale, direttamente in esso. I principi fondamentali delle misure anti-shock sulla scena di un incidente consistono nell'eseguire una vasta gamma di azioni, il cui ordine dipende dalla situazione specifica, vale a dire:

1) eliminazione dell'azione dell'agente traumatico;
2) arresto del sanguinamento;
3) spostare con attenzione la vittima;
4) dargli una posizione che allevia la condizione o previene ulteriori lesioni;
5) liberazione dagli indumenti costrittivi;
6) chiusura delle ferite con medicazioni asettiche;
7) sollievo dal dolore;
8) uso di sedativi;
9) migliorare il funzionamento degli organi respiratori e circolatori.

Nelle cure d’urgenza per lo shock, le priorità sono il controllo dell’emorragia e il sollievo dal dolore. Va ricordato che il riposizionamento delle vittime, così come il loro trasporto, deve essere effettuato con attenzione. I pazienti devono essere trasportati in ambulanza tenendo conto della comodità delle misure di rianimazione. Il sollievo dal dolore per lo shock si ottiene somministrando farmaci neurotropi e analgesici. Quanto prima si inizia, tanto più debole è la sindrome del dolore, il che, a sua volta, aumenta l'efficacia della terapia anti-shock. Pertanto, dopo aver fermato un'emorragia massiva, prima dell'immobilizzazione, della medicazione della ferita e del posizionamento della vittima, è necessario somministrare l'anestesia.

A questo scopo, alla vittima vengono iniettati per via endovenosa 1-2 ml di una soluzione di promedolo all'1%, diluito in 20 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina, o 0,5 ml di una soluzione allo 0,005% di fentanil, diluito in 20 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina o 20 ml di soluzione di glucosio al 5%. Gli analgesici vengono somministrati per via intramuscolare senza solvente (1–2 ml di soluzione di promedolo all'1%, 1–2 ml di tramal). L'uso di altri analgesici narcotici è controindicato poiché causano depressione dei centri respiratori e vasomotori. Inoltre, per lesioni addominali con sospetto danno agli organi interni, la somministrazione di fentanil è controindicata.

Non è consentito l'uso di liquidi contenenti alcol nelle cure di emergenza per lo shock, poiché possono causare un aumento del sanguinamento, che porterà ad una diminuzione della pressione sanguigna e alla depressione delle funzioni del sistema nervoso centrale. sistema nervoso. È sempre necessario ricordare che durante lo shock si verifica lo spasmo dei vasi sanguigni periferici, pertanto i farmaci vengono somministrati per via endovenosa e, se non è possibile accedere alla vena, per via intramuscolare.

L'anestesia locale e il raffreddamento della parte danneggiata del corpo hanno un buon effetto analgesico. L'anestesia locale viene effettuata con una soluzione di novocaina, che viene iniettata nell'area danneggiata o ferita (all'interno del tessuto intatto). In caso di schiacciamento esteso dei tessuti, sanguinamento dagli organi interni, aumento del gonfiore dei tessuti, è consigliabile integrare l'anestesia locale con l'esposizione locale al freddo secco. Il raffreddamento non solo migliora l'effetto analgesico della novocaina, ma ha anche un pronunciato effetto batteriostatico e battericida.

Per alleviare l'agitazione e potenziare l'effetto analgesico, è consigliabile l'uso di antistaminici, come la difenidramina e la prometazina. Per stimolare la funzione respiratoria e la circolazione sanguigna, alla vittima viene somministrato un analettico respiratorio, una soluzione al 25% di cordiamina in un volume di 1 ml. Al momento dell'infortunio, la vittima può trovarsi in uno stato di morte clinica. Pertanto, quando l'attività cardiaca e la respirazione si fermano, indipendentemente dalle ragioni che le hanno causate, iniziano immediatamente le misure di rianimazione: ventilazione artificiale e massaggio cardiaco. Le misure di rianimazione sono considerate efficaci solo se la vittima inizia a respirare autonomamente e ha battito cardiaco.

Quando si forniscono cure di emergenza nella fase di trasporto, al paziente vengono somministrate infusioni endovenose di sostituti plasmatici molecolari di grandi dimensioni che non richiedono condizioni speciali per magazzino. La poliglucina e altre soluzioni di grandi dimensioni, a causa delle loro proprietà osmotiche, provocano un rapido afflusso di fluido tissutale nel sangue e quindi aumentano la massa del sangue circolante nel corpo. In caso di grave perdita di sangue, è possibile trasfondere plasma sanguigno alla vittima.

Al momento del ricovero della vittima in un istituto medico, vengono verificati la correttezza dell'immobilizzazione e i tempi di applicazione del laccio emostatico. Se tali vittime vengono ammesse, il primo passo è fermare completamente l'emorragia. Per le lesioni delle estremità è consigliabile un blocco del caso secondo Vishnevskij, effettuato sopra il luogo della lesione. La somministrazione ripetuta di promedolo è consentita solo 5 ore dopo la somministrazione iniziale. Allo stesso tempo, iniziano a inalare ossigeno alla vittima.

L'inalazione di una miscela di protossido di azoto e ossigeno in rapporto 1: 1 o 2: 1 utilizzando macchine per anestesia ha un buon effetto nel trattamento anti-shock. Inoltre, per ottenere un buon effetto neurotropico, dovrebbero essere utilizzati farmaci cardiaci: cordiamina e caffeina. La caffeina stimola la funzione dei centri respiratori e vasomotori del cervello e quindi aumenta e potenzia le contrazioni del miocardio, migliora le funzioni coronariche e circolazione cerebrale, aumenta la pressione sanguigna. Controindicazioni all'uso della caffeina sono solo sanguinamento incontrollato, forti spasmi vasi periferici e aumento della frequenza cardiaca.

La cordiamina migliora l'attività del sistema nervoso centrale, stimola la respirazione e la circolazione sanguigna. IN dosaggi ottimali aiuta ad aumentare la pressione sanguigna e rafforzare il cuore. Nelle lesioni gravi, quando si verificano gravi disturbi della respirazione esterna e progressiva carenza di ossigeno (ipossia respiratoria), questi fenomeni sono aggravati da disturbi circolatori e perdita di sangue caratteristici dello shock: si sviluppano ipossia circolatoria e anemica.

Con inespresso insufficienza respiratoria le misure antiipossiche possono essere limitate a liberare la vittima dagli indumenti costrittivi e a fornire un flusso di aria pulita o una miscela umidificata di ossigeno e aria per l'inalazione. Queste attività sono necessariamente combinate con la stimolazione della circolazione sanguigna. Nei casi di insufficienza respiratoria acuta, se necessaria, è indicata la tracheotomia. Consiste nel creare una fistola artificiale, che permette all'aria di entrare nella trachea attraverso un'apertura sulla superficie del collo. Al suo interno viene inserita una cannula tracheostomica. IN situazioni di emergenza può essere sostituito da qualsiasi oggetto cavo.

Se la tracheotomia e la toilette delle vie aeree non risolvono l'insufficienza respiratoria acuta, le misure terapeutiche vengono integrate con la ventilazione artificiale. Quest'ultimo non solo aiuta a ridurre o eliminare l'ipossia respiratoria, ma elimina anche congestione nella circolazione polmonare e allo stesso tempo stimola il centro respiratorio del cervello.

Violazioni emergenti processi metabolici più pronunciato nello shock grave. Pertanto, il complesso della terapia antishock e della rianimazione, indipendentemente dalle ragioni condizione grave la vittima include farmaci con effetti metabolici, che includono principalmente vitamine idrosolubili(B1, B6, C, PP), soluzione di glucosio al 40%, insulina, idrocortisone o il suo analogo prednisolone.

A causa dei disordini metabolici, il corpo subisce un disturbo ossidativo processi di recupero, richiedendo l'inclusione di agenti alcalinizzanti del sangue nella terapia antishock e nella rianimazione. È più conveniente utilizzare soluzioni al 4-5% di bicarbonato di sodio o bicarbonato, che vengono somministrate per via endovenosa in una dose fino a 300 ml. Le trasfusioni di sangue, plasma e alcuni sostituti del plasma sono parte integrante della terapia antishock.

Basato sui materiali del libro " Aiuto rapido in situazioni di emergenza."
Kashin S.P.