Cosa determina l’importanza dei disturbi di conduzione? Fisiopatologia della polineuropatia distale in pazienti con diabete mellito. denti affilati positivi

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Ciò porta a numerosi tipi di neuropatie periferiche, la cui base è il gonfiore assonale e cambiamenti degenerativi membrane myel-nuove, fino alla loro completa distruzione. La degenerazione assonale è caratterizzata da maggiore gravità nelle sezioni distali, con danno predominante alle fibre sensoriali di grosso calibro.

C'è motivo di credere che il meccanismo di coordinazione dell'analizzatore sia rappresentato non solo nel tronco cerebrale, ma anche nel midollo spinale. Qui, come analogo di questo meccanismo, possiamo considerare uno strato di neuroni di commutazione concentrati nella sostanza gelatinosa midollo spinale(Fig. 17), che si trova nel punto di ingresso nel midollo spinale delle fibre sensoriali delle radici dorsali. La sostanza gelatinosa del midollo spinale continua direttamente nella sostanza gelatinosa del midollo allungato, raccolta lungo le radici dei nuclei sensoriali di alcuni nervi cranici.

La rottura della mielina porta ad una diminuzione della velocità di trasmissione degli impulsi lungo il nervo. Il danno alle fibre motorie e sensoriali si manifesta inizialmente con sensazioni intermittenti di formicolio e intorpidimento e, con il progredire della malattia, diminuzione e distorsione della sensibilità, debolezza e atrofia muscolare.

Una fibra nervosa, o assone, è un tubo molto lungo e sottile che cresce dal corpo cellulare del cervello o del midollo spinale e raggiunge un punto distante, come un muscolo o una pelle. Il diametro delle fibre varia da 83 centesimi a 83 centesimi di millimetro. Il diametro della maggior parte delle fibre motorie e sensoriali nell'uomo è di circa 25 millesimi di millimetro. Negli arti di alcuni animali di grandi dimensioni, le fibre possono superare il metro di lunghezza. Gli ingegneri elettrici, ovviamente, non saranno sorpresi da queste cifre. È noto che la lunghezza dei cavi elettrici è spesso molti milioni di volte maggiore del loro spessore. Ma pensate a cosa significa questo per una minuscola cellula, che non deve solo far crescere questo processo più lungo, ma anche prendersene cura costantemente, prendersene cura costantemente.

Un utile risultato adattivo di questo sistema è la manutenzione pressione sanguigna ad un livello che garantisce il normale funzionamento di organi e tessuti. Qualsiasi spostamento del livello ottimale della pressione sanguigna (durante l'attività muscolare, le emozioni) porta all'irritazione di speciali barocettori, che si trovano in gran numero all'interno parete vascolare. La segnalazione nervosa che si verifica quando la pressione sanguigna aumenta in questi recettori specializzati raggiunge il centro vasomotore del midollo allungato lungo le fibre sensoriali dei nervi depressori. Un aumento della pressione sanguigna aumenta notevolmente la segnalazione afferente a questo centro.

Le fibre nervose motorie periferiche hanno origine nei motoneuroni situati nella parte anteriore del midollo spinale. Gli assoni motori vanno alla periferia, ai muscoli che innervano. I corpi delle cellule sensoriali si trovano nei gangli della radice dorsale o regioni posteriori midollo spinale. Gli impulsi dalla periferia vengono percepiti dai recettori distali e vanno al centro, ai corpi dei neuroni, da dove le informazioni vengono trasmesse lungo le vie del midollo spinale al tronco encefalico e agli emisferi cerebrali. Alcune fibre sensoriali sono direttamente collegate alle fibre motorie a livello del midollo spinale, fornendo attività riflessa e una rapida risposta motoria alle influenze dannose. Queste connessioni sensomotorie esistono a tutti i livelli, i nervi cranici sono l'equivalente dei nervi periferici, ma non iniziano nel midollo spinale, ma nel tronco cerebrale. Le fibre sensoriali e motorie sono riunite in fasci chiamati nervi periferici.

Uno studio elettrofisiologico aiuta a confermare la disfunzione dei nervi periferici e a determinare il tipo e la gravità della neuropatia. Una diminuzione della velocità di conduzione lungo le fibre motorie e sensoriali è solitamente una conseguenza della demielinizzazione. Le normali velocità di conduzione in presenza di atrofia muscolare favoriscono la neuropatia assonale. Fanno eccezione alcuni casi di neuropatia assonale con progressivo decadimento delle fibre motorie e sensoriali: le velocità massime di conduzione possono essere ridotte a causa della perdita di fibre di grosso diametro, la cui conduzione è particolarmente veloce. Per assonopatie su fasi iniziali recupero, compaiono fibre rigeneranti, la cui conduzione è rallentata, soprattutto nelle parti distali della fibra. Quando si esegue uno studio elettrofisiologico su pazienti con neuropatie tossiche, è necessario misurare le velocità di conduzione lungo i nervi motori e sensoriali dei nervi superiori e arti inferiori. Uno studio comparativo della conduzione lungo le sezioni distale e prossimale del nervo aiuta nella diagnosi dell'assonopatia tossica distale, nonché nel determinare la posizione del blocco della conduzione durante la demielinizzazione.

Quando venivano nutriti con cibo alla dose di 25 mg/kg al giorno per 26 settimane, gli animali (ratti) si agitavano dal momento in cui appariva il colore blu. Alla dose di 9 mg/kg al giorno si rileva solo la colorazione blu. Dal punto di vista patoistologico: granuli di lipopigmento nelle cellule e nei neuroni, che si accumulano nel tempo in proporzione alla dose. La demielinizzazione simmetrica degli assoni e delle fibre nervose si sviluppa nel sistema nervoso centrale e periferico, soprattutto lungo il tratto corticoviscerale, ma anche nel tronco cerebrale, nelle fibre sensoriali e nei gangli spinali. Alla dose di 25 mg/kg, la demielinizzazione inizia a 14 settimane. Col tempo, però, si forma strato sottile mielina, che può spiegare il relativamente sviluppo lento e un quadro stabile delle lesioni in stadio avanzato.

La velocità di eccitazione lungo le fibre nervose può essere determinata in una persona in modo relativamente semplice. Per determinare la velocità di conduzione lungo le fibre motorie, la stimolazione elettrica del nervo viene utilizzata attraverso la pelle nei punti in cui si trova superficialmente. Utilizzando tecniche elettromiografiche viene registrata la risposta elettrica del muscolo a questa stimolazione. Il periodo di latenza della risposta dipende principalmente dalla velocità di conduzione nervosa. Misurandola, oltre alla distanza tra gli elettrodi di stimolazione e di scarica, è possibile calcolare la velocità di conduzione. Può essere determinato in modo più accurato dalla differenza nella risposta latente quando il nervo viene stimolato in due punti. Per determinare la velocità di conduzione, viene applicata la stimolazione elettrica alle fibre sensoriali e la risposta viene ritirata dal nervo.

Risposta motoria (risposta M)- il potenziale elettrico sincrono totale di un muscolo che si verifica con una singola stimolazione elettrica di un nervo motorio o misto.

Per garantire l'attivazione di tutte le unità motorie funzionanti del muscolo in studio, viene utilizzata una tecnica standardizzata di stimolazione nervosa sopramassimale, aumentando l'intensità della stimolazione dopo aver raggiunto la risposta M massima di un altro 30-50%. Questa tecnicaè la base per registrare e valutare la risposta M, determinando la velocità di conduzione neurale dell'eccitazione lungo le fibre motorie.

La stimolazione submassimale del nervo produce una diversa forma di risposta M con minore ampiezza e durata. L'entità della stimolazione della soglia varia entro piccoli limiti a seconda della natura dell'applicazione degli elettrodi, delle caratteristiche individuali della resistenza elettrica della pelle e dell'umidità sufficiente delle garze sotto gli elettrodi.

Vengono analizzati i seguenti parametri della risposta M: latenza, ampiezza, forma, durata e area del potenziale (vedi. disegno).

Periodo di latenza della risposta M: intervallo di tempo tra la stimolazione elettrica di un nervo con un singolo impulso e l'insorgenza della risposta M. Il periodo di latenza della risposta M è determinato dalla massima conduttività dell'eccitazione (propagazione del potenziale d'azione) lungo le fibre nervose. La propagazione dell'eccitazione lungo la fibra è assicurata da una combinazione sequenziale dei seguenti processi: depolarizzazione della membrana – rilascio di sodio nella fibra – depolarizzazione della sezione adiacente della membrana – ingresso di sodio in questa sezione, ecc.

Ampiezza della risposta M dipende dalla quantità e dai tempi dell'attivazione indotta delle unità motorie muscolari. La morte di parte dell'unità motoria, che si verifica durante lo sviluppo della sindrome da denervazione, porta ad una diminuzione dell'ampiezza della risposta M. La principale manifestazione della sindrome da denervazione muscolare è la degenerazione della placca terminale, la zona della fibra muscolare dove si concentra l'intero apparato colinergico di quella fibra. Allo stesso tempo, nuovi recettori dell’acetilcolina compaiono in tutta la fibra muscolare (“diffusione dei recettori”) e, quindi, aumenta la sensibilità complessiva all’acetilcolina dell’intera fibra.

La depressione dell'attivazione evocata delle unità motorie (asincronia funzionale) con un rallentamento patologico nella conduzione dell'eccitazione lungo le fibre nervose può anche portare ad una diminuzione dell'ampiezza della risposta M, ma in questo caso l'area della risposta muscolare non diminuisce e corrisponde agli indicatori standard.

Modulo di risposta M riflette la partecipazione alla risposta muscolare non solo delle fibre ad alta conduzione, ma anche a quelle a conduzione lenta. La stimolazione elettrica, a differenza della modalità asincrona di attivazione muscolare durante il movimento volontario, provoca un'attivazione relativamente sincrona delle unità motorie con leggera depressione.

La deviazione iniziale della curva di risposta M dalla linea zero durante la registrazione del potenziale evocato è dovuta alla conduzione neurale lungo le fibre nervose mielinizzate, e il complesso finale della risposta M è dovuto alla conduzione degli impulsi attraverso una bassa conduttività (non -mielinizzate). In alcune forme di patologia, nei nervi periferici si possono formare fibre a conduzione lenta, che possono svolgere il ruolo di un'ulteriore fonte di sincronizzazione.

Per valutare qualitativamente la forma della risposta M, si distinguono fasi, pseudofasi e seghettature a pettine. Va tenuto presente che la forma della risposta dipende dalla posizione dell'elettrodo attivo di uscita. La fase negativa primaria della risposta M è causata dall'installazione di un elettrodo attivo nel punto motore del muscolo, dove si trovano le placche terminali, che sono un generatore dello sviluppo di potenziale negativo. La successiva fase positiva della risposta M è causata dal movimento del potenziale negativo risultante dall'elettrodo attivo all'elettrodo di riferimento. Il piccolo picco positivo primario prima della fase negativa della risposta M è dovuto allo spostamento dell'elettrodo attivo dal punto motore verso il tendine muscolare.

Le pseudofasi (turni) della risposta M si verificano a causa dell'attivazione ritardata gruppi separati fibre muscolari. La forma pseudopolifasica della risposta M viene registrata normalmente quando si studiano muscoli che hanno due o più teste (in questo caso la forma e l'ampiezza delle pseudofasi sono costanti e non dipendono dalla distanza del punto di stimolazione).

Con la patologia dell'apparato neuromotorio compaiono fasi aggiuntive (più di tre) e pseudofasi (più di due) della risposta M, che riflette l'asincronia dell'attivazione delle fibre muscolari dovuta all'interruzione della conduzione neurale degli impulsi lungo i singoli assoni. La conservazione della forma della risposta M polifasica o pseudopolifasica alla stimolazione del nervo a diversi livelli è dovuta a una violazione della conduzione neurale nelle sezioni distali degli assoni.

L'allungamento della fase e della pseudofase della risposta M con l'aumento della distanza tra gli elettrodi di stimolazione e di uscita indica un disturbo nella conduzione delle fibre nervose in modo uniforme su tutta la loro lunghezza.

La registrazione di una fase aggiuntiva o pseudopolifase è dovuta alla presenza di un gruppo sufficientemente ampio di unità motorie che vengono attivate in modo asincrono rispetto ad altre unità motorie. L'aspetto della risposta M con seghettatura a pettine è dovuto alla diversa conduttività lungo piccoli gruppi di fibre nervose, che porta alla comparsa di pseudofasi minori in tutta la risposta M. Una diminuzione uniforme della conduzione neurale, prevalentemente lungo le fibre nervose a conduzione lenta, porta alla formazione di una risposta M di maggiore durata con una diminuzione dell'ampiezza, ma senza modificare l'area della risposta M.

Durata della risposta M: tempo dal momento in cui la curva devia dalla linea dello zero fino a quando ritorna alla linea dello zero. Questo indicatore La forma della risposta M è dovuta all'attivazione non simultanea delle unità motorie, che riflette indirettamente l'intera gamma di conduzione neurale lungo un particolare nervo. Pertanto, un aumento della durata della risposta M con una velocità normale di conduzione neurale indica un danno alle fibre a conduzione lenta, mentre una diminuzione della velocità di conduzione neurale mantenendo la durata della risposta M indica un danno alle fibre a conduzione lenta. fibre conduttrici.

Metodo di registrazione della risposta M

Per registrare la risposta M, è necessario selezionare correttamente i muscoli da studiare, selezionare gli elettrodi e i punti dell'elettrocatetere in conformità con gli scopi dell'esame, determinare i punti e i parametri di stimolazione, nonché le condizioni di registrazione.

Poiché la registrazione della risposta M viene effettuata per analizzarne i parametri e determinare la velocità di conduzione neurale (sulla base di una valutazione della differenza nei periodi di latenza della risposta M con punti diversi stimolazione), di norma vengono selezionati i muscoli più distali innervati dal nervo studiato. Ma con le polineuropatie, è necessario esaminare non solo i muscoli distali, ma anche quelli più prossimali.

I potenziali evocati dai muscoli localizzati superficialmente vengono rimossi mediante elettrodi cutanei. La stimolazione del nervo interessato spesso attiva i muscoli vicini a causa del flusso di corrente di stimolazione verso i nervi intatti adiacenti a causa dell'elevata intensità di stimolazione. In questi casi è consigliabile utilizzare come elettrodi di scarica elettrodi ad ago monopolari. Gli elettrodi ad ago vengono utilizzati anche per registrare l'attività evocata dei muscoli profondi. Tuttavia, l’uso degli elettrodi ad ago in pratica clinica limitato a causa dell’incapacità di registrare il potenziale dell’intero muscolo.

L'elettrodo di uscita, a seconda del tipo (cutaneo o ad ago), dovrebbe essere posizionato nel punto motore del muscolo, il che rende possibile la registrazione della fase negativa primaria della risposta M (criterio per la corretta posizione dell'elettrodo di uscita ). Si consiglia di posizionare l'elettrodo di riferimento sul tendine del muscolo.

La selezione dei punti di stimolazione nervosa viene effettuata spostando l'elettrodo di stimolazione sia lungo che attraverso il nervo finché non appare l'ampiezza massima della risposta M con una forza di stimolazione moderata e costante. Il catodo è considerato l'elettrodo attivo, poiché il nervo sottostante viene attivato maggiormente. È consigliabile posizionare l'anodo prossimale al catodo, poiché sotto l'anodo diminuisce l'eccitabilità delle fibre nervose. L'intensità della stimolazione nervosa per ottenere dati rappresentativi dovrebbe superare il massimo del 30-50%. Si ritiene che l'intensità massima della stimolazione sia quella alla quale vengono eccitate il 100% delle fibre nervose e un ulteriore aumento dell'intensità non provoca un aumento dell'ampiezza della risposta M. L'intensità di stimolazione sovramassimale fornisce una maggiore affidabilità di attivazione di tutte le fibre nervose. Con varie lesioni delle fibre nervose, la sensibilità della loro corrente di breve durata diminuisce, pertanto, per registrare la massima risposta M, è necessario aumentare non solo l'intensità della corrente, ma anche la durata dello stimolo irritante.

Lo studio dovrebbe essere effettuato in una stanza riscaldata, poiché bassa temperatura della pelle nel sito di abduzione della risposta M (sotto i 34°C) porta alla distorsione dei parametri.

Parametri della risposta M in condizioni normali e patologiche

Il principale modello patologico della risposta M è una diminuzione dell'ampiezza, dovuta a tre diversi motivi:
1. morte di alcuni motoneuroni periferici e delle unità motorie associate;
2. diminuzione dell'eccitabilità dei motoneuroni e/o degli assoni;
3. disturbo della conduzione neurale e corrispondente aumento della durata della risposta M, che porta ad una diminuzione dell'ampiezza.

Una diminuzione dell'eccitabilità dei motoneuroni e degli assoni è dovuta a una violazione della loro microstruttura o dei processi metabolici; può essere reversibile o progredire a seconda dell'intensità e della durata dell'esposizione a fattori dannosi. L'eccitabilità assonale compromessa si manifesta per prima ed è più pronunciata nelle parti distali dei nervi, pertanto la stimolazione nel punto prossimale del nervo provoca una risposta M di maggiore ampiezza rispetto al punto distale. Pertanto, in caso di polineuropati, è necessaria la stimolazione con impulsi di durata maggiore (0,5 - 1,0 ms).

L'ampiezza della risposta M diminuisce man mano che il punto di stimolazione si allontana dal muscolo, il che è associato ad un aumento del tempo di attivazione dell'unità motoria. Normalmente, quando il punto di stimolazione prossimale viene spostato al centro dell'arto, questa diminuzione non supera il 20% dell'ampiezza della risposta M distale. Sviluppo di un blocco parziale della conduzione neurale dell'eccitazione dovuto a cambiamenti focali patologici nella membrana fibra nervosa porta ad una significativa diminuzione dell'ampiezza (più del 20%) della risposta M prossimale rispetto a quella distale.

Esistono blocchi di conduzione completi, parziali ed eventuali blocchi parziali. Quando la conduzione dell'eccitazione lungo i nervi periferici è completamente bloccata, la risposta M dal punto prossimale non viene evocata. Con il blocco di conduzione parziale, la risposta M prossimale è inferiore all'80% di quella distale e la durata della risposta prossimale non è maggiore del 15% rispetto alla durata della risposta M distale. Un possibile blocco parziale del comportamento si manifesta con una diminuzione dell'ampiezza della risposta M prossimale a meno dell'80% di quella distale con una durata superiore al 15%.

I modelli patologici della durata della risposta M dipendono dalla natura della lesione del motoneurone periferico. Le lesioni che portano a una ridotta eccitabilità dei motoneuroni portano ad una diminuzione della durata della risposta M. Lesioni periferiche sistema nervoso, caratterizzati da una ridotta conduzione assonale, portano ad un aumento della durata dei potenziali evocati motori.

Latenza della risposta M misurato anche con una sensibilità di 200 – 500 µV/div. e velocità di scansione 1 – 2 ms/div. Per gli studi clinici viene utilizzata la latenza terminale, vale a dire latenza della risposta M ottenuta stimolando il nervo nel punto distale. Le latenze delle risposte M evocate dalla stimolazione dei punti prossimali dei nervi periferici vengono utilizzate per calcolare le velocità di conduzione neurale dell'eccitazione. Analisi comparativa valori assoluti la latenza terminale durante studi ripetuti viene effettuata standardizzando la registrazione della risposta M, che consente di mantenere una distanza costante tra l'elettrocatetere e l'elettrodo stimolante.

Per fare questo, vengono utilizzati due approcci. Nel primo caso, a seconda del decorso delle fibre nervose, il punto di stimolazione viene allontanato dall'elettrodo di uscita, solitamente di 6-8 cm.Il secondo approccio si basa sulla standardizzazione della posizione dei punti di stimolazione rispetto alle formazioni anatomiche delle fibre nervose. corrispondente segmento dell'arto. Pertanto, studiando il nervo mediano, il punto di stimolazione distale secondo Kimura (1989) è localizzato sul polso tra i tendini del flessore radiale del carpo e il lungo muscolo palmare(m. palmaris longus) 3 cm prossimale alla piega distale del polso.

Viene utilizzata anche la distanza tra l'elettrocatetere e gli elettrodi stimolanti calcolo degli indicatori di latenza residua secondo la formula:

RL x TL (ms) – S (mm) / SPI max. (mm/ms),

dove RL è la latenza residua, TL è la latenza terminale, S è la distanza tra il catodo dell'elettrodo stimolante e l'elettrodo attivo di uscita, SPI è la velocità di conduzione dell'impulso nella precedente sezione distale del nervo.

La latenza residua comprende convenzionalmente il tempo di ritardo sinaptico (circa 1 ms), il tempo di eccitazione lungo i terminali assonici non mielinizzati, dove l'SPI è significativamente ridotto, e il tempo di eccitazione lungo la membrana della fibra muscolare (1 - 5 m/s). La latenza residua, a differenza della latenza terminale, non dipende dalla lunghezza del segmento dell'arto e, di conseguenza, dall'altezza del soggetto. Normalmente la latenza residua dell'apparato neuromotorio non supera i 2,5 ms.

Modelli patologici della risposta M

Poiché i potenziali muscolari evocati sono registrati all'interno dell'apparato neuromotorio, con lesioni soprasegmentali del sistema nervoso di qualsiasi origine, i parametri della risposta M rimangono entro limiti normali fino a quando non si formano cambiamenti degenerativi-distrofici secondari nel motoneurone periferico a diversi livelli (corpo cellulare , assone, terminali). Il danno ai corpi dei motoneuroni nei processi patologici dell'anterocorno e agli assoni nelle malattie e nelle lesioni dei nervi periferici porta ad una diminuzione dell'ampiezza e della durata della risposta M con violazione caratteristica le sue forme.

I disturbi della conduzione assonale dell'eccitazione nelle parti distali dei nervi periferici, che si verificano nelle polineuropatie infettive-allergiche e metaboliche, si manifestano con un aumento della latenza terminale e residua, la durata della risposta M distale, una diminuzione dell'ampiezza di la risposta M è dovuta alla dispersione temporale del passaggio degli impulsi lungo tutte le fibre nervose incluse nella composizione del tronco nervoso.

Una diminuzione della conduzione assonale dell'eccitazione prevalentemente nelle parti prossimali dei nervi periferici degli arti porta ad una diminuzione dell'ampiezza della risposta M durante la stimolazione prossimale rispetto alla stimolazione distale.

tavolo: parametri patologici della risposta M

Parametri della risposta M	tipo di patologia: corna anteriori + danno ai nervi di tipo assonale	tipo di patologia: diminuzione dell’eccitabilità assonale	tipo di patologia: demielinizzazione dei nervi distali	tipo di patologia: demielinizzazione dei nervi prossimali
ampiezza della risposta distale			Né	N
latenza del terminale	N	N		N
durata della risposta distale	Né	N		N
fasicità della risposta distale	N	N	norma o	N
ampiezza della risposta prossimale		N	Né
latenza della risposta prossimale	N	N
durata della risposta prossimale	Né	N
fasicità della risposta prossimale	N	N	Né

nota: N – norma, - diminuzione, - aumento.

Le lesioni assonali si verificano quando radicolopatie vertebrogene, neuropatie e plessopatie traumatiche, polineuropati infettivo-allergiche e metaboliche. Una diminuzione dell'eccitabilità assonale può essere osservata nella patologia dei corpi dei motoneuroni e degli assoni, ad esempio nella mielopoliradicoloneurite.

La demielinizzazione delle fibre nervose nei nervi periferici sia prossimali che distali si verifica in varie malattie demielinizzanti del sistema nervoso. Le polineuropatie demielinizzanti infiammatorie acute, subacute e croniche sono accompagnate dalla formazione di numerosi blocchi di conduzione neurale e si manifestano con una significativa diminuzione dell'ampiezza della risposta M prossimale, un aumento della latenza, della durata e della fase della risposta M.

Determinazione della velocità di conduzione neurale dell'eccitazione lungo le fibre motorie e sensoriali

La determinazione della velocità di conduzione neurale, o SPI, viene effettuata separatamente per le fibre motorie, sensoriali e autonome in base alla latenza di due risposte M o due potenziali evocati dei nervi: la distanza tra due punti di stimolazione nervosa è divisa per la differenza nelle latenze dei potenziali corrispondenti.

Il calcolo dell'SPI viene effettuato secondo la formula:

V = S / (T2 – T1) = S / (t2 + tc + tm) = S / (t2 + tc + tm – t1 + tc + tm) = S / (t2 – t1) [m/s],

dove S è la distanza tra gli elettrodi stimolanti; T2 – periodo di latenza della risposta M alla stimolazione nel punto prossimale; T1 – periodo di latenza della risposta M alla stimolazione nel punto distale; t2 – tempo di passaggio dell'impulso lungo la fibra nervosa dal punto prossimale di stimolazione a giunzione neuromuscolare; t1 è il tempo impiegato dall'impulso per viaggiare lungo la fibra nervosa dal punto distale di stimolazione alla sinapsi neuromuscolare; tc – tempo di ritardo sinaptico; tm è il tempo di attivazione elettrica del muscolo.

L’utilizzo di due punti di stimolazione nervosa consente di calcolare l’SPI solo dai nervi lunghi; la conduttività lungo i tronchi nervosi corti viene valutata mediante latenza terminale, mantenendo una distanza costante tra gli elettrodi di stimolazione e quelli di uscita (vedi Fig. disegno).

Metodo per misurare la velocità di conduzione degli impulsi lungo le fibre motorie dei nervi

La tecnica si basa sulla registrazione della risposta M. Per calcolare l'SPI, è importante misurare accuratamente la latenza delle risposte M e la distanza tra i punti di stimolazione, poiché anche piccoli errori nella misurazione possono portare a una significativa distorsione dell'SPI. Per misurare la latenza, la registrazione delle risposte M dovrebbe essere effettuata con una sensibilità di 0,2 - 0,5 mV/div. (SU alta sensibilità questa deviazione è evidente prima).

L'elettrodo di stimolazione deve essere posizionato lungo il nervo in modo che il catodo sia più vicino all'elettrodo di uscita. La distanza tra gli elettrodi di stimolazione e quelli di uscita deve essere misurata dal catodo all'elettrodo di uscita attivo. A questo proposito è importante tenere conto della polarità delle piastre degli elettrodi stimolanti e, se necessario, correggerla utilizzando l'interruttore di polarità presente sull'apparecchio.

La stimolazione del nervo nel punto distale può portare alla deformazione della linea zero a causa di un artefatto di irritazione, che spesso rende difficile determinare la vera insorgenza della risposta M e, di conseguenza, distorce il valore del periodo di latenza.

L'uso di elettrodi ad ago monopolari per stimolare il tronco nervoso e registrare la risposta M è limitato a causa della difficoltà di ottenere una forma identica della risposta M quando si stimola il nervo a diversi livelli (la stimolazione con un elettrodo ad ago può attivare solo una parte delle fibre nervose adiacenti all'ago).

La determinazione dell'SPI mediante fibre sensoriali dei nervi periferici viene effettuata secondo la formula sopra. Lo studio può essere effettuato mediante stimolazione elettrica in due punti del tronco nervoso o anche in un punto; in questo caso l’SPI lungo il nervo sensoriale viene determinato dividendo la distanza tra il punto di stimolazione e il punto di ingresso del potenziale per la latenza del potenziale sensoriale (vedi Fig. disegno). Il periodo di latenza del potenziale evocato di una fibra nervosa sensoriale è determinato solo dal tempo in cui l'impulso viaggia lungo la fibra. L'ampiezza del potenziale evocato della fibra nervosa sensoriale è tre ordini di grandezza inferiore all'ampiezza della risposta M e ammonta a 10-60 μV, e l'ampiezza del potenziale sensoriale, in contrasto con la risposta M, diminuisce significativamente con l'aumentare della distanza dal punto di stimolazione al punto di abduzione, che è associato al cosiddetto effetto di neutralizzazione di fase.

Le fibre sensoriali differiscono nella struttura e, di conseguenza, nell'SPI. La più alta velocità di conduzione neurale dell'eccitazione (70 – 120 m/s) ha fibre mieliniche spesse che conducono gli impulsi dai fusi neuromuscolari; le fibre non pulpose (dolore, temperatura) conducono gli impulsi ad una velocità di 0,2 - 2 m/s. Pertanto, le mielinopatie delle fibre nervose sensoriali portano ad una diminuzione dell'SPI, danni al corpo o al cilindro assiale dell'assone unipolare Neurone sensoriale porta ad una diminuzione dell'ampiezza del potenziale sensoriale. Sebbene in alcuni casi vi sia una discrepanza tra il complesso dei sintomi clinici (deficit sensoriale) e i dati ENMG (gli indicatori SPI e l'ampiezza della risposta sensoriale possono essere normali), che è associata a un danno alla parte pregangliare dell'assone del neurone pseudounipolare, che è la radice dorsale del midollo spinale tra il midollo spinale e il ganglio intervertebrale. IN in questo caso la conservazione del corpo del neurone e dell'assone periferico che forma il nervo periferico garantisce normali indicatori SPI e l'entità della risposta sensoriale.

Metodo per misurare la velocità di conduzione degli impulsi lungo le fibre nervose sensoriali

La registrazione dei potenziali evocati sensoriali viene effettuata ad alta sensibilità (2 – 20 µV/div.) a causa della bassa ampiezza delle risposte (1 – 60 µV) utilizzando la scansione ad alta velocità(1 – 2 ms/div.) Spesso, con risposte di bassa ampiezza, è giustificato utilizzare la modalità di media (8 – 10 medie) per separare il segnale dal rumore.

Quando si misura l'SPI sensoriale lungo i nervi misti, viene utilizzata la stimolazione isolata delle dita delle mani e dei piedi con elettrodi ad anello in modalità di registrazione antidromica, oppure viene utilizzata la registrazione dei potenziali evocati con elettrodi ad anello dalle dita in modalità di registrazione ortodromica. Durante la registrazione antidromica, è consigliabile verificare la corretta installazione degli elettrodi dell'elettrocatetere stimolando il nervo in questi punti e correggendone la posizione in base all'ampiezza della risposta M.

L'intensità attuale dell'impulso stimolante durante la registrazione di un potenziale sensoriale è, di regola, 10-20 mA, cioè significativamente inferiore rispetto allo studio dell'SPI motorio. L’aumento della corrente spesso si traduce in una risposta M di elevata ampiezza che distorce il potenziale evocato sensoriale. Si consiglia di orientare l'elettrodo di uscita attivo verso quello stimolante, che si manifesta principalmente con un picco negativo (in alcuni casi si osserva un piccolo picco positivo prima del picco negativo).

L'ampiezza del potenziale sensoriale viene misurata dal picco positivo primario o linea zero (se non è presente un picco positivo primario) al picco negativo. La latenza del potenziale sensoriale viene misurata dall'artefatto al picco positivo primario o all'inizio della deviazione dalla linea zero (se non è presente alcun picco positivo primario). Il cosiddetto potenziale sensoriale ha un'ampiezza relativamente bassa; per dare un giudizio definitivo sulla sua diminuzione o assenza sull'arto interessato è necessario esaminare il nervo simmetrico.

Così, la misurazione dell'SPI nelle fibre motorie si basa sulla registrazione dei segnali centrifughi e nelle fibre sensoriali - sulla base della registrazione degli impulsi centrifughi e centripeti (stimolazione antidromica) e gli indicatori SPI nelle fibre sensoriali non dipendono dal metodo di registrazione , ma la tecnica di simulazione antidromica è più facile da tollerare ed è quindi preferibile nella pratica clinica.

Fonte: manuale per medici “Malattie e lesioni del sistema nervoso periferico (generalizzazione dell'esperienza clinica e sperimentale)” M.M. Odinak, SA Zhivolupov; San Pietroburgo, ed. "Spetslit", 2009.

Decisione del 24 luglio 2012

Nel caso n. 2-123/12

Accettato Tribunale del distretto centrale di Barnaul (territorio dell'Altaj)

Tribunale distrettuale centrale di Barnaul, territorio dell'Altai, composto da:
presiede L.V. Dubovitskaya
sotto il segretario N.I. Trunova
Dopo aver esaminato in udienza pubblica il caso relativo alla causa FULL NAME1 contro l'istituzione pubblica federale "Main Bureau of Medical competenza sociale» nel territorio dell'Altai, l'istituto statale sezione regionale dell'Altai del Fondo delle assicurazioni sociali della Federazione Russa sul riconoscimento del diritto di fornire un veicolo, imponendo l'obbligo di registrare nel programma di riabilitazione di una persona ferita a seguito di un incidente industriale infortunio o malattia professionale sulla necessità di fornire un veicolo speciale, imponendo l'obbligo di fornire un veicolo,
Installato:
NOME COMPLETO1 ha intentato una causa contro l'Istituto statale federale “Ufficio principale dell'ITU per il territorio dell'Altai”, l'istituto statale della filiale regionale dell'Altai del Fondo di previdenza sociale della Federazione Russa con la richiesta di invalidare la decisione dell'istituto statale federale "Ufficio principale dell'ITU per il territorio dell'Altai" in assenza di indicazioni per la fornitura di un veicolo speciale, imponendo l'obbligo all'Amministrazione statale della filiale regionale dell'Altai del Fondo di previdenza sociale della Federazione Russa di fornire al ricorrente un veicolo speciale.
Successivamente chiariva le pretese e chiedeva che fosse riconosciuto il suo diritto ad essere dotato di un veicolo speciale; obbligare l'istituzione federale "Ufficio principale" visita medica e sociale nel territorio dell'Altai" per entrare nel programma di riabilitazione per la vittima di un infortunio sul lavoro e di una malattia professionale, redatto a suo nome dal GG.MM.AAAA, una voce sulla necessità di fornire al querelante uno speciale (controllato manualmente) veicolo; obbligare l'amministrazione statale della filiale regionale dell'Altai del Fondo delle assicurazioni sociali della Federazione Russa a fornire al querelante un veicolo speciale (controllato manualmente).
A sostegno della domanda ha indicato che dal 1998 è un disabile del secondo gruppo per osteocondrosi post-traumatica regione lombare colonna vertebrale, accompagnata da paraparesi degli arti inferiori e disfunzione organi pelvici. La malattia è classificata come infortunio sul lavoro.
GG.MM.AAAA Il Ministero della Sanità dell'URSS ha approvato l'elenco indicazioni mediche per le persone disabili ricevere sedie a rotelle motorizzate controllate manualmente.
Una di queste indicazioni è la paresi di entrambi gli arti inferiori, che complica significativamente il movimento (punto 8).
Nel novembre 2010, FULL NAME1 ha presentato domanda all'ufficio principale dell'ITU per.... per un esame per la presenza di indicazioni mediche per la fornitura di un veicolo speciale (controllato manualmente), è stato esaminato dall'ufficio filiale n. GB ITU al fine di elaborare un “Programma riabilitativo della vittima di infortunio sul lavoro e di malattia professionale” (di seguito PRP). Durante questo esame, il numero 8-GG.MM.AAAA è stato consultato dal personale esperto dell'Ufficio principale dell'ITU per determinare le indicazioni per la fornitura di un veicolo speciale. Sulla base dei risultati dell'esame, è stato sviluppato un PRP con l'inclusione di misure per fornire cure farmacologiche ed è stata rilevata la necessità di cure sanatoriali. Nella sezione corrispondente del programma non è presente alcuna voce sulla necessità di fornire un veicolo speciale. GG.MM.AAAA è stato rilasciato un certificato attestante l'assenza di indicazioni mediche per la fornitura di un veicolo.
Inoltre, su sua richiesta, è stato invitato a essere esaminato da un altro gruppo di esperti dell'Ufficio principale dell'ITU e GG.MM.AAAA è stato esaminato dal gruppo di esperti n. con la partecipazione del capo neurologo del territorio dell'Altai, NOME COMPLETO4 e il capo del dipartimento di malattie nervose dell'ASMU, professore NOME E COGNOME5. Inoltre, è stato inviato al Centro diagnostico regionale dell'Altai per condurre gli esami necessari. Il giorno GG.MM.AAAA è stato sottoposto agli esami raccomandati, dopo di che è stato inviato al dipartimento neurologico per chiarire la gravità della disfunzione degli arti inferiori. Dal GG.MM.AAAA al GG.MM.AAAA era nel reparto neurologico del MUZ " Ospedale cittadino No. "Barnaul.
Sulla base dei risultati dell'esame e del trattamento ospedaliero, un esame di controllo da parte del personale esperto n. dell'ufficio principale dell'ITU ha stabilito che attualmente non esistono indicazioni mediche per la fornitura di un veicolo speciale. Gli organi di esame medico e sociale procedono dalla valutazione della paraparesi e della compromissione della deambulazione del ricorrente come moderatamente gravi. Pertanto, nella diagnosi stabilita presso l'Ospedale Municipale n., vengono utilizzate le seguenti espressioni: "paraparesi inferiore mista moderatamente espressa", "compromissione della funzione di deambulazione di livello 2".
Secondo il ricorrente i suoi impedimenti funzionali esistenti ostacolano notevolmente i suoi movimenti. Quindi GG.MM.AAAA il querelante aveva un appuntamento con un neurologo NOME COMPLETO6 presso il CDC "Good Doctor" LLC. Quando si descrive lo stato neurologico, si riflette che la forza nelle gambe è di 2-3 punti, il tono muscolare nelle gambe è ridotto, i riflessi tendinei nelle gambe non vengono evocati; non può eseguire prove di coordinazione delle gambe, cammina con appoggio su 2 stampelle, l'andatura è paretica. La diagnosi riflette una compromissione di livello 3 della funzione di deambulazione. Dati simili derivano dai risultati di una consultazione con un chirurgo del "Centro diagnostico..." della KGUZ del GG.MM.AAAA NOME COMPLETO7 che definisce grave la paraparesi inferiore del ricorrente, valutando la compromissione della funzione deambulatoria in 3 gradi. Tali conclusioni sono state raggiunte dagli esperti durante una visita medico legale effettuata nell'ambito di un caso esaminato dal tribunale distrettuale di Oktyabrsky... nel 2003 su una richiesta simile.
All'udienza in tribunale, il querelante e il suo rappresentante hanno insistito sulla richiesta. Hanno spiegato che gli esami effettuati nel caso costituiscono prove infondate e inaccettabili nel caso. Hanno chiesto di rinominare un organo giudiziario globale visita medica sulle domande poste in precedenza.
Il rappresentante dell'FKU “Ufficio principale dell'ITU per il territorio dell'Altai” convenuto non è stato d'accordo con l'affermazione e ha presentato una risposta scritta. Ha spiegato che gli esami effettuati nel caso sono giustificati, le conclusioni degli esami effettuati nel caso non si contraddicono tra loro. Nel considerare questo caso, la corte non ha motivo di ordinare una ripetizione della visita medica forense completa sul caso.
Un rappresentante dell'amministrazione statale della filiale regionale dell'Altai del Fondo delle assicurazioni sociali della Federazione Russa si è opposto alle affermazioni presentando una revisione. Ha sottolineato che il querelante non aveva prove per fornire un veicolo.
Dopo aver ascoltato i partecipanti al processo e studiato i materiali del caso, la corte giunge alle seguenti conclusioni.
In conformità con l'art. 1 della legge federale “Sulla protezione sociale delle persone con disabilità nella Federazione Russa”, una persona disabile è una persona che soffre di un disturbo di salute con un disturbo persistente delle funzioni corporee, causato da malattie, conseguenze di lesioni o difetti, che porta ad un limitazione dell’attività vitale e rendendo necessaria la sua protezione sociale.
Limitazione dell'attività della vita: perdita totale o parziale della capacità o della capacità di una persona di prendersi cura di sé, muoversi in modo indipendente, navigare, comunicare, controllare il proprio comportamento, studiare e impegnarsi nel lavoro.
A seconda del grado di compromissione delle funzioni corporee e delle limitazioni dell'attività vitale, alle persone riconosciute come disabili viene assegnato un gruppo di disabilità.
Il riconoscimento di una persona come disabile viene effettuato dall'istituto federale di esame medico e sociale. La procedura e le condizioni per riconoscere una persona come disabile sono stabilite dal Governo Federazione Russa.
Secondo la clausola 2 delle "Regole per il riconoscimento di una persona come disabile", approvate dal decreto del governo della Federazione Russa in data GG.MM.AAAA n. il riconoscimento di un cittadino come persona disabile viene effettuato durante un esame medico e sociale basato su una valutazione globale dello stato del corpo del cittadino sulla base di un'analisi delle sue condizioni cliniche, funzionali, sociali e quotidiane , dati professionali, lavorativi e psicologici utilizzando classificazioni e criteri approvati dal Ministero della Salute e sviluppo sociale Federazione Russa".
Le condizioni per riconoscere un cittadino come disabile sono:
a) deterioramento della salute con disturbo persistente delle funzioni corporee causato da malattie, conseguenze di lesioni o difetti;
b) limitazione dell'attività vitale (perdita totale o parziale da parte di un cittadino della capacità o della capacità di svolgere il servizio autonomo, muoversi autonomamente, navigare, comunicare, controllare il proprio comportamento, studiare o impegnarsi nel lavoro);
c) la necessità di misure di protezione sociale, compresa la riabilitazione.
La presenza di una di queste condizioni non è una base sufficiente per riconoscere un cittadino come disabile.
In presenza delle condizioni di cui sopra, la determinazione di uno specifico gruppo di disabilità (I, II o III) dipende dal grado di disabilità riscontrato durante una visita medico-sociale, causato da un persistente disturbo delle funzioni corporee derivante da malattie, conseguenze di lesioni o difetti, la cui valutazione viene effettuata utilizzando classificazioni e criteri utilizzati nell'attuazione dell'esame medico e sociale dei cittadini da parte delle istituzioni statali federali di esame medico e sociale ("Classificazioni e criteri utilizzati nell'attuazione dell'esame medico
esame sociale dei cittadini da parte degli istituti statali federali di esame medico e sociale”, approvato con ordinanza del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa in data GG.MM.AAAA n.).
Ai sensi dell'articolo 16 del Regolamento, "L'organizzazione che fornisce assistenza medica e preventiva sottopone il cittadino a un esame medico e sociale dopo aver effettuato le necessarie procedure diagnostiche, terapeutiche e misure di riabilitazione in presenza di dati che confermino una compromissione persistente delle funzioni corporee causata da malattie, conseguenze di lesioni o difetti.”
Secondo le classificazioni e i criteri utilizzati nell'attuazione dell'MSA, che sono l'appendice all'Ordine del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa datato GG.MM.AAAA N. classificazioni utilizzate nell'attuazione dell'esame medico e sociale dei cittadini per Stato federale istituzioni dell'ITU, determinare i principali tipi di disfunzioni del corpo umano causate da malattie, conseguenze di lesioni o difetti e il grado della loro gravità; le principali categorie della vita umana e la gravità dei limiti di tali categorie.
Il paragrafo 3 di questo documento prevede la seguente classificazione delle violazioni delle funzioni fondamentali del corpo umano: violazioni delle funzioni mentali; disturbi delle funzioni del linguaggio e della parola; funzioni sensoriali (vista, udito, olfatto, tatto, tattile, dolore, temperatura e altri tipi di sensibilità); violazioni delle funzioni statico-dinamiche (funzioni motorie della testa, del busto, degli arti, statica, coordinazione dei movimenti); disfunzioni della circolazione sanguigna, respirazione, digestione, escrezione, emopoiesi, metabolismo ed energia, secrezione interna, immunità; disturbi causati da deformità fisica.
Secondo il paragrafo 4 delle Classificazioni, in una valutazione completa di vari indicatori che caratterizzano le disfunzioni persistenti del corpo umano, si distinguono quattro gradi di gravità: 1o grado - menomazioni minori, 2o grado - menomazioni moderate, 3o grado - menomazioni gravi.
Secondo la legge federale del GG.MM.AAAA N 125-FZ “Sull’assicurazione sociale obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali”, le forme di copertura assicurativa comprendono la fornitura di veicoli se ci sono indicazioni mediche adeguate e non ci sono controindicazioni alla guida, loro riparazioni correnti e importanti e pagamento delle spese per carburanti e lubrificanti. In questo caso, pagamento Spese addizionali per la messa a disposizione dei veicoli viene effettuata dall'assicuratore se l'istituto di esame medico e sociale ha stabilito che la persona assicurata necessita del tipo di sostegno indicato secondo il programma di riabilitazione.
In conformità con le clausole 38, 39, 40 del Regolamento sul pagamento delle spese aggiuntive per la riabilitazione medica, sociale e professionale degli assicurati che hanno subito danni alla salute a causa di infortuni sul lavoro e malattie professionali", approvato con decreto del governo di Federazione Russa in data GG.MM.AAAA n. si prevede che il pagamento dei costi per la fornitura del veicolo successivo all'assicurato venga effettuato dall'assicuratore alla scadenza della durata di servizio del veicolo precedente, i costi per la fornitura che sono stati pagati dall'assicuratore, ma non più di una volta ogni 7 anni, in base alla decisione dell'esame medico e sociale del Bureau (ufficio principale, Federal Bureau) sulla presenza di indicazioni mediche affinché la persona assicurata possa ricevere un veicolo e il assenza di controindicazioni alla guida, accertata a seguito di riesame dell'assicurato.
Il grado di perdita dell'abilità professionale al lavoro a seguito di infortuni sul lavoro e malattie professionali, la forma del programma di riabilitazione per una persona infortunata a seguito di infortunio sul lavoro e malattia professionale sono determinati e formalizzati sulla base di criteri temporanei approvati con la Risoluzione del Ministero del Lavoro e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del GG.MM.AAAA N 56 .
Secondo il paragrafo 8 dell'Elenco delle indicazioni mediche per l'accettazione di sedie a rotelle motorizzate a comando manuale da parte di disabili, approvato dal Ministero della Sanità dell'URSS dal GG.MM.AAAA e concordato con il Comitato di pianificazione statale dell'URSS dal GG.MM.AAAA, le indicazioni mediche per l'ottenimento di sedie a rotelle motorizzate a comando manuale sono la presenza di malattie: paralisi e paresi di entrambi gli arti inferiori, emiparesi, che complicano significativamente il movimento; al paragrafo 11 - "malattie, deformità spinali che complicano significativamente la posizione eretta e la deambulazione".
Dai materiali del caso, dal fascicolo della visita medica e dalle spiegazioni delle parti, ne consegue che
nel 1982, FULL NAME1 ha ricevuto un infortunio sul lavoro, rapporto di incidente N-1 del GG.MM.AAAA con la diagnosi: “Frattura da compressione delle vertebre DIX-DX, 1° grado di compressione”.
Nome completo1 dal 1983 fino al 1986 è stato riconosciuto come disabile del gruppo 3 per “infortunio sul lavoro”, perdita dell'abilità professionale al lavoro del 60%, dal 1986 al 1987 - disabile del gruppo 2 per “infortunio sul lavoro”, perdita dell'abilità professionale al lavoro dell'80%, dal 1987. al 1997 - disabile del gruppo 3 a causa di “Infortuni sul lavoro”, perdita della capacità professionale di lavorare del 60% con la diagnosi: “Conseguenze” frattura da compressione Vertebre D12-L1 (1982) sotto forma di osteocondrosi della colonna vertebrale toracica e lombare, complicata da protrusioni discali LI-L2, L5-S1, ernia del disco L4-L5. Sindrome da compressione delle radici della cauda equina con moderata paraparesi funzionale inferiore, disfunzione degli organi pelvici per tipo di ritardo. Diabete mellito di tipo 2, gravità moderata, stadio di subcompensazione. Angiopatia diabetica estremità più basse. Comportamento attitudinale in una situazione esperta."
GG.MM.AAAA, durante il successivo esame precoce presso il VTEC traumatologico, è stato consultato il primario. Dipartimento di Psichiatria, Altai Medical University, Professore NOME COMPLETO8. Sulla base delle sue conclusioni, è stato istituito un secondo gruppo di disabilità con causa di “infortunio sul lavoro” e perdita dell’80% della capacità professionale di lavorare con la diagnosi: “Sviluppo psicopatico della personalità di tipo paronoide-isteroide, paraparesi inferiore “NU”, disfunzione degli organi pelvici del tipo di ritardo dovuto all'osteocondrosi post-traumatica della colonna vertebrale toracica e lombare, sindrome del dolore persistente più vicino al polmone." Nel 1998 fu raccomandato un riesame presso un ufficio psichiatrico, che il querelante rifiutò categoricamente.
GG.MM.AAAA NOME COMPLETO1 è stato esaminato presso l'ufficio di traumatologia dell'ITU con la partecipazione di medici dell'ufficio psichiatrico dell'ITU ed è stato riconosciuto come disabile del secondo gruppo a causa di "infortunio sul lavoro" e perdita dell'80% di capacità professionale a tempo indeterminato. La decisione dell'esperto è stata presa sulla base del parere di uno psichiatra. FULL NAME1 è stato regolarmente sviluppato dal PRP.
Dal 1988 FULL NAME1 dichiara di essere dotata di veicoli speciali. Contattato ripetutamente varie autorità. Dal 1988 al 2002 Non c'erano indicazioni mediche per fornire al ricorrente un veicolo; sono state accertate moderate disabilità motorie.
GG.MM.AAAA anno, con decisione del tribunale distrettuale di Oktyabrsky.... edge, le richieste di NOME COMPLETO1 sono state soddisfatte, è stato riconosciuto come bisognoso di trasporto speciale. In base alla decisione del tribunale, NOME COMPLETO1, è stata rilasciata un'auto Oka con controllo manuale GG.MM.AAAA
Secondo il certificato n. dell'esame effettuato da specialisti dell'ITU nel ramo n. dell'Istituto statale federale “Ufficio principale dell'ITU per...” datato GG.MM.AAAA NOME COMPLETO1, è stata stabilita la diagnosi: “Conseguenze di ZP SMT 82g. al lavoro (frattura da compressione delle vertebre Th 2-L1 del 1o grado di compressione con contusione del midollo spinale sotto forma di osteocondrosi post-traumatica della colonna toracolombare, ernia del disco mediano posteriore L4-L5, L5-SI ( secondo MSCT 04.10), torocalgia cronica, lombalgia, sindrome dolorosa persistente, paraparesi inferiore flaccida mista (flaccida + funzionale), NFTO a seconda del tipo di incontinenza urinaria, grave disfunzione del sistema nervoso centrale, compromissione della deambulazione di 2° grado, " e GG.MM.AAAA, sulla base del rapporto di esame n., è stato sviluppato un programma di riabilitazione per la vittima a seguito di un infortunio sul lavoro e di una malattia professionale, secondo il quale non esistono indicazioni mediche per la fornitura di trasporti speciali (non è stata inserita la voce nell'apposita sezione).
Il ricorrente non era d'accordo con il programma di riabilitazione sviluppato per la vittima di un infortunio sul lavoro e di una malattia professionale ed è stato esaminato dal gruppo di esperti n. FGU "Ufficio principale dell'ITU per...." dal GG.MM.AAAA al GG.MM.AAAA con la partecipazione del primario neurologo.... NOME COMPLETO4 e capo del dipartimento di malattie nervose dell'ASMU, professore NOME COMPLETO5. Detto esame ha confermato il programma riabilitativo redatto dal GG.MM.AAAA, secondo il quale le indicazioni mediche per l'erogazione di speciali prestazioni nessun trasporto disponibile.
In connessione con il disaccordo con la decisione dell'istituzione statale federale "GB ITU per...." FULL NAME1 ha presentato questa richiesta in tribunale.
A causa della necessità di utilizzare conoscenze speciali, stabilire correttamente le circostanze del caso e verificare le argomentazioni delle parti nel caso, è stato nominato un esame medico e sociale forense presso l'istituto statale federale “Ufficio principale di esame medico e sociale per. ..”.
Secondo la conclusione dell'esame medico e sociale forense del GG.MM.AAAA al momento dell'esame, nella filiale n. dell'Ufficio principale di medicina
competenza sociale su.... 8-GG.MM.AAAA e, cosa più importante
Ufficio di consulenza medica e sociale per.... GG.MM.AAAA-
GG.MM.AAAA NOME COMPLETO1 aveva le seguenti malattie: "Conseguenze
infortunio sul lavoro nel 1982 (frattura da compressione Th12-L1
vertebre con danno al midollo spinale) sotto forma di osteocondrosi toracica
colonna lombare, complicata dalla mediana posteriore
ernia del disco L4-L5, L5-S1 con lieve toracolumbalgia cronica
grado di gravità, paraparesi inferiore flaccida da moderata a moderata
espresso con funzionalità di deambulazione compromessa di secondo grado, funzionalità compromessa
organi pelvici secondo il tipo centrale. Diabete mellito di tipo 2, moderato
grado di gravità, stadio di subcompensazione. Sensomotorio diabetico
polineuropatia degli arti inferiori. Angioretinopatia non proliferativa. Ipertensione stadio II, grado I, rischio 4. HK0. Encefalopatia discircolatoria II genesi complessa con sindrome cefalgica. Ulcera peptica stomaco in remissione. Bronchite cronica ostruttiva, stadio di remissione. Iperplasia prostatica benigna di grado 2.” NOME COMPLETO1 presenta disturbi persistenti e moderatamente gravi della funzione statodinamica. NOME COMPLETO1 non ha indicazioni mediche per fornirgli un veicolo speciale (controllato manualmente) (Elenco delle indicazioni mediche per le persone disabili per ricevere sedie a rotelle motorizzate controllate manualmente, approvato dal Ministero della Salute dell'URSS GG.MM.AAAA e concordato con l'URSS Comitato statale per la pianificazione GG.MM.AAAA pag. 8, paragrafo 11).
Gli esperti hanno motivato queste conclusioni con la presenza nei documenti medici presentati, inclusa la tessera ambulatoriale n., di informazioni secondo cui il ricorrente si reca in clinica autonomamente senza assistenza, solo con le stampelle con GG.MM.AAAA. Non è stato visitato da un neurologo, cardiologo, pneumologo o endocrinologo secondo la sua cartella ambulatoriale.
Essendo in disaccordo con le conclusioni della perizia del Federal agenzia governativa"L'Ufficio Principale di Perizia Medica e Sociale per...." il querelante e il suo rappresentante hanno presentato una petizione per la nomina di una seconda commissione di perizia medico legale.
La corte ha ordinato al Federal Bureau of Medical and Social Expertise di effettuare una nuova perizia medico-sociale forense.
Secondo la conclusione del ripetuto esame medico e sociale forense dal GG.MM.AAAA n. NOME COMPLETO1 al momento del suo esame presso la filiale n. dell'Ufficio principale di consulenza medica e sociale il .... 8-GG .MM.AAAA e nell'Ufficio Principale di Perizia Medica e Sociale secondo... GG.MM.AAAA-GG.MM.AAAA (come conseguenze di una lesione spinale subita nel 1982) c'erano “Conseguenze di un infortunio sul lavoro da 1982. (dal verbale d'incidente nel modulo N-1 del GG.MM.AAAA, Diagnosi: frattura da compressione....) sotto forma di frattura da compressione consolidata Th9-Th10 (secondo la deferimento alla VTEK dal GG.MM.AAAA ), moderata paraparesi inferiore, disfunzione degli organi pelvici di tipo centrale, osteocondrosi post-traumatica della colonna lombosacrale (ernia
dischi L4-L5, L5-S1 secondo dati MSC del GG.MM.AAAA), decorso cronico ricorrente, dolore, sindromi muscolo-toniche. Il grado di gravità dei disturbi funzionali degli arti inferiori NOME COMPLETO1, vale a dire la funzione statico-dinamica, è moderato.
Non ci sono indicazioni mediche per fornire a FULL NAME1 un veicolo speciale (controllato manualmente). Nome completo1, secondo certificato medico da presentare alla Polizia Stradale dal GG.MM.AAAA, idoneo alla guida di vetture di categoria B, con comando manuale. Pertanto, non ci sono controindicazioni alla guida di un veicolo.
Le perizie sono allegate al materiale della causa civile e costituiscono prove ammissibili e affidabili che il tribunale utilizza come base per la decisione. Gli esperti sono stati avvertiti della responsabilità penale. Le conclusioni sono redatte secondo le prescrizioni, motivate e basate sulle circostanze concrete del caso e sulla documentazione medica del ricorrente. Le qualifiche degli esperti sono state confermate e le loro conclusioni non sollevano dubbi nella mente della corte sulla loro correttezza. In tali circostanze, i motivi per la riconferma riesame non disponibile.
La corte ritiene infondate le argomentazioni del querelante riguardo alle perizie infondate.
Le conclusioni degli esperti non sono contraddittorie, sono coerenti tra loro e si basano sulla documentazione medica presentata in relazione al ricorrente, che, in particolare, osserva: quando osservato fuori dal contesto degli esperti, scende liberamente le scale, alza la testa gambe. Cammina con l'appoggio di stampelle, che non fissa sotto le ascelle; si appoggia solo alle mani. Dimostra limitazioni nella mobilità e nella cura di sé. Non vi è alcuna deformazione visibile del sistema muscolo-scheletrico. L'escursione articolare è completa, sebbene il paziente resista attivamente al controllo dell'escursione articolare. La pulsazione delle arterie periferiche è soddisfacente, non sono presenti disturbi trofici. Il comportamento è sintonizzato; al di fuori della situazione esperta, si muove senza l'ausilio delle stampelle, portandole e fissandole nelle zone ascellari. Si siede liberamente su una sedia. I movimenti in diverse parti della colonna vertebrale non sono limitati. Si muove per l'ufficio con l'aiuto delle stampelle, ma non le fissa sotto le ascelle, facendo affidamento solo sulle mani. Si siede liberamente sul divano, piega le gambe alle articolazioni del ginocchio. Resiste attivamente all'esame durante l'esame del tono muscolare degli arti inferiori e della mobilità delle articolazioni degli arti inferiori. Dà una mancanza di forza muscolare nelle gambe, i riflessi del ginocchio sono ridotti, gli addominali di Achille. “Quando è sdraiato, non piega le gambe in nessuna articolazione; quando cerca di flettersi passivamente, tende bruscamente i muscoli delle gambe; mentre è seduto, si muove completamente nelle articolazioni. Durante l'esame, solleva le gambe sul letto con le mani, al di fuori della situazione di esperto, alza e abbassa le gambe senza l'aiuto delle mani.... Cammina con le stampelle, le stampelle sono più corte di quanto richiesto per l'altezza, non raggiunge le ascelle, al di fuori di una situazione esperta, cammina con le stampelle senza fare affidamento su di esse. Non ci sono calli sotto le ascelle dopo molti anni di utilizzo delle stampelle”.
Conclusione dell'elettroneuromiografia complessa (GG.MM.AAAA): Polineuropatia degli arti inferiori. N.Peroneus sin, N.Tibialis sin di tipo assonale e demielinizzante con ridotta conduzione nelle aree distali, N.Peroneus dex di tipo demielinizzante con ridotta conduzione nelle aree distali, N.Tibialis dex di tipo demielinizzante. La dinamica dal GG.MM.AAAA è positiva, il che indica un miglioramento della salute dell’attore.
Conclusione del capo del dipartimento delle malattie nervose della Facoltà di istruzione e formazione dell'istituto educativo statale di istruzione professionale superiore "Stato dell'Altai Università di Medicina» dal GG.MM.AAAA: Condizione dopo lesione del midollo spinale (1982) sotto forma di paraparesi inferiore flaccida moderata con compromissione della funzione deambulatoria, grado 2. compromissione della funzionalità degli organi pelvici di tipo centrale. Osteocondrosi post-traumatica della colonna lombare, sindrome da dolore moderato persistente, ernia del disco mediano posteriore L 4-5, L5-S1. Diabete mellito di tipo 2, polineuropatia diabetica degli arti inferiori, stadio algico. DE aterosclerotica stadio 2, cefalgia, vestibolopatia moderata. Asma bronchiale di moderata gravità. Ipertensione, stadio 2.
Argomenti sulla violazione del principio di indipendenza degli esperti durante lo svolgimento degli esami questo caso il tribunale lo ritiene insostenibile, poiché non esiste alcuna dipendenza degli esperti che hanno effettuato l'MSA come prescritto dal tribunale dagli specialisti dell'Istituto federale “Ufficio principale di consulenza medica e sociale” per.....
Le conclusioni dell'esame medico-sociale forense dell'Istituto statale di bilancio ITU per ... e l'esame medico-sociale forense dell'Istituto federale di bilancio FB ITU hanno confermato la diagnosi stabilita per il querelante al momento dell'esame DD. MM.AAAA e la correttezza della conclusione dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Istituto di bilancio statale dell'ITU per...." sull'assenza di motivi per fornire a FULL NAME1 un veicolo speciale (controllato manualmente).
In tali circostanze, non vi sono motivi per soddisfare la richiesta.
Secondo il tribunale, i risultati degli esami del Centro diagnostico presentati dal ricorrente... dal GG.MM.AAAA (indicanti la diagnosi di grave paraparesi inferiore) nonché un estratto dell'anamnesi n. per il periodo dal I giorni dal GG.MM.AAAA al GG.MM.AAAA non possono essere presi in considerazione, poiché successivamente sono state osservate dinamiche positive secondo le conclusioni dell'elettroneuromiografia complessa del GG.MM.AAAA.
I risultati della consultazione di Good Doctor LLC in data GG.MM.AAAA, secondo il tribunale, non possono essere utilizzati come base per la decisione, poiché sono confutati dai risultati sopra indicati di esami e osservazioni effettuati in un ospedale setting, che sono considerati dal tribunale come i più affidabili e che riflettono oggettivamente la gravità delle menomazioni funzionali del querelante.
Dalla testimonianza del perito medico interrogato come testimone, NOME E COGNOME9, risulta che dispositivi speciali Non esiste paraparesi per stabilire la gravità dei disturbi funzionali. Esistono metodi per esaminare i pazienti: esame all'appuntamento, alla consultazione, in ambiente ospedaliero. L'attore ha un aggravamento - la forma più comune di comportamento attitudinale - un'esagerazione consapevole e intenzionale dei sintomi di una malattia esistente da parte del testimone; è difficile per gli specialisti identificarlo durante i singoli esami. Se i pazienti camminano con le stampelle, allora hanno calli sotto le ascelle, cambiamenti nel corpo, che il querelante non aveva durante l'esame, di conseguenza, il querelante non si appoggia alle stampelle con le ascelle, sono più corte del normale per la sua altezza , inoltre, si siede liberamente sul divano, resiste all'esame degli arti. Ritiene che non vi siano indicazioni mediche per fornire al ricorrente un veicolo speciale.
I risultati presentati di un esame da parte di un chirurgo presso il Centro Diagnostico.... dal GG.MM.AAAA, un estratto della scheda ambulatoriale per il periodo dal GG.MM.AAAA al GG.MM.AAAA e un traumatologo-ortopedico dal GG.MM.AAAA sono stati effettuati successivamente alla stesura del programma riabilitativo della vittima dell'infortunio, per il periodo successivo, e pertanto non hanno potuto essere presi in considerazione nella compilazione dello stesso. Tenendo conto della procedura per la fornitura di veicoli speciali, i risultati delle ispezioni di cui sopra non costituiscono la base per riconoscere il diritto del ricorrente a ricevere un veicolo speciale, tuttavia possono essere presi in considerazione dagli specialisti dell'ITU durante la successiva ispezione.
Come si può vedere dai materiali del caso, durante l'esame GG.MM.AAAA e GG.MM.AAAA-GG.MM.AAAA è stata stabilita paraparesi flaccida inferiore mista (flaccida, funzionale), compromissione della funzione deambulatoria di 2o grado. (relativo a menomazioni moderatamente gravi della funzione statico-dinamica), che, a causa delle disposizioni dell'Elenco delle indicazioni mediche per le persone disabili che possono ricevere sedie a rotelle motorizzate a comando manuale, approvato dal Ministero della Sanità dell'URSS dal GG.MM.AAAA, sono non la base per fornire mezzi tecnici di riabilitazione sotto forma di veicoli speciali.
Pertanto, il tribunale giunge alla conclusione che i disturbi funzionali riscontrati nel querelante non costituiscono un'indicazione per fornirgli un veicolo speciale; non esistono basi legali per soddisfare le richieste.
Sulla base di quanto sopra le pretese devono essere lasciate senza soddisfazione in toto.
Guidato da

1. Cos'è l'EMG?

EMG, o elettromiografia, - si tratta di un tipo speciale di studio dei meccanismi neurogeni che controllano il lavoro di un muscolo (unità motoria), questo studio registra l'attività elettrica del muscolo a riposo e durante la contrazione. termine generale, che copre una serie di test utilizzati nel campo della medicina chiamati elettrodiagnostica

2. Cos'è un'unità motoria?

È l'unità anatomica funzionale della porzione motoria del sistema nervoso periferico. Comprende neurone motore, il cui corpo si trova nelle corna anteriori del midollo spinale, il suo assone, giunzione neuromuscolare e fibre muscolari, innervato dal nervo periferico Lo specialista elettrodiagnostico utilizza l'EMG, la velocità di conduzione nervosa (NCV), la stimolazione ripetitiva e altri test elettrofisiologici per valutare le condizioni dei singoli componenti dell'unità motoria

3. Qual è il rapporto di innervazione?

L'assone di ciascun motoneurone corrisponde a numero diverso terminazioni nervose e fibre muscolari A seconda delle esigenze specifiche per il controllo dell'attività muscolare, questo rapporto può essere piuttosto basso o estremamente alto. Il rapporto di innervazione per i muscoli del bulbo oculare è solitamente 1 3, il che si spiega con la necessità di un controllo preciso di movimenti che forniscono visione binoculare Al contrario, il rapporto di innervazione muscolo del polpaccio può arrivare fino a 1.2000, poiché la maggior parte dei movimenti che coinvolgono la flessione plantare del piede sono relativamente rozzi e richiedono più forza che precisione

4. Nominare altri metodi elettrodiagnostici.

Studio della velocità di conduzione dell'impulso nervoso, o studio della conduzione nervosa, determina l'ampiezza e la velocità di propagazione del segnale lungo i nervi periferici

Studio di stimolazione ripetuta utilizzato per valutare la condizione della giunzione neuromuscolare (ad esempio, miastenia grave)

Metodo dei potenziali evocati somatosensoriali determina la sicurezza della conduzione lungo le fibre del midollo spinale e del cervello

Altri test meno comunemente utilizzati includono l’EMG a fibra singola, i potenziali evocati motori e la stimolazione della radice spinale.

5. Cosa sono indicazioni cliniche condurre l'EMG, studiare l'SPNI?

L'EMG viene utilizzato nei casi in cui è necessario determinare la posizione e la gravità di malattie neurologiche e/o confermare la presenza di disturbi miopatici La SPNI consente di chiarire la localizzazione anatomica del processo patologico nelle parti motorie o sensoriali del sistema nervoso periferico, nonché di valutare la gravità della patologia assonale e la gravità della demielinizzazione

6. Quali indicatori vengono registrati durante l'EMG convenzionale?

Muscolo in stato di rilassamento: Bene attività elettrica dell'iniezione consiste in una scarica di breve durata delle singole fibre muscolari in risposta all'inserimento di un ago EMG.Se la gravità di questo fenomeno non è eccessiva, non indica la presenza di patologia Attività spontanea a causa della scarica involontaria dei singoli motoneuroni (fibrillazione, denti aguzzi positivi), il muscolo non deve essere in uno stato di rilassamento

Un muscolo in uno stato di contrazione debole: il soggetto tende leggermente il muscolo, il che provoca la comparsa di isolamento potenziali d’azione dell’unità motoria(PDME) Normalmente le onde PDME hanno una durata di 5-15 ms, 2-4 fasi (di solito 3) e un'ampiezza di 0,5-3 mV (a seconda del muscolo specifico)

Muscolo in stato di massima contrazione: il soggetto sforza il muscolo il più possibile.Normalmente un numero significativo di unità motorie sono coinvolte nel processo di attivazione, che porta alla sovrapposizione dei PDME l'uno sull'altro e alla scomparsa dell'isolina originaria.Questo fenomeno è chiamato normale, o "completare" interferenza

7. Cos'è una risposta incrementale?

Sia la componente sensoriale che quella motoria del sistema nervoso funzionano secondo il principio "tutto o niente": ad esempio, quando viene attivato il corpo di un neurone situato nel corno anteriore del midollo spinale e parte di un'unità motoria, l'intero motore si attiva. L'unità si depolarizza. I gradienti, o significati, delle risposte sensoriali e motorie vengono valutati e controllati dal sistema nervoso centrale attraverso l'aggiunta progressiva di risposte incrementali. In particolare, quando viene attivata un'unità motoria, il cambiamento del tono muscolare può essere minimo. Se altre sono coinvolte le unità motorie, il tono muscolare aumenta fino ad una contrazione visibile con un progressivo aumento della forza. La valutazione del numero di unità motorie reclutate è un elemento importante dell'esame, che richiede capacità sia visive che uditive e formazione da parte dell'elettromiografo.

8. Come si può distinguere tra fascicolazione, fibrillazione e

denti affilati positivi?

Fascicolazione- si tratta di un impulso involontario di un singolo motoneurone e dell'attivazione di tutte le fibre muscolari da esso innervate. Si manifesta come attività elettrica spontanea di un muscolo rilassato nell'elettromiogramma e clinicamente sotto forma di contrazioni muscolari aritmiche a breve termine. Questo sintomo è caratteristico della sclerosi laterale amiotrofica.

Fibrillazione- Queste sono contrazioni involontarie delle singole unità motorie. Si verifica la contrazione dell'intero muscolo e quindi nessun movimento. Clinicamente, la fibrillazione può essere visibile sotto la pelle e assomiglia alla fascicolazione. La presenza di fibrillazione indica denervazione. Si basa sull'attivazione spontanea delle fibre muscolari, sulla cui superficie è presente un aumento del numero di recettori dell'acetilcolina in conseguenza della denervazione (legge di Cannon). Ogni volta che l'acetilcolina viene fornita dall'esterno, le fibre muscolari si contraggono, il che si manifesta con un'attività elettrica come la fibrillazione spontanea sull'elettromiogramma di un muscolo rilassato.

Denti affilati positivi osservato anche con denervazione sotto forma di onde discendenti sull'elettromiogramma di un muscolo rilassato, in contrapposizione alle onde ascendenti caratteristiche della fibrillazione.

9. In cosa differisce un elettromiogramma normale da quello di un muscolo denervato?

Va ricordato che la fibrillazione e i denti affilati positivi sull'elettromiogramma di un muscolo rilassato compaiono solo il 7-14esimo giorno dal momento della degenerazione dell'assone. Il processo di reinnervazione completa del muscolo denervato, caratterizzato da grandi potenziali d'azione di unità motorie polifasiche, può durare 3-4 mesi.

10. In cosa differisce un elettromiogramma normale da quello con patologia muscolare?

L'EMG potrebbe avere aspetto normale nel 30% dei pazienti con miopatia non infiammatoria. La miosite (ad esempio la polimiosite) causa cambiamenti sia neuropatici che miopatici sull'EMG. La comparsa di fibrillazioni e di onde acute positive all'EMG, caratteristiche della denervazione, è dovuta al coinvolgimento delle terminazioni nervose dei muscoli nel processo infiammatorio. Anche le fibre muscolari sono colpite dall'infiammazione, che porta alla comparsa di PDME di bassa ampiezza tipici del processo miopatico.

11. L'ampiezza del potenziale d'azione del nervo sensoriale (SNAP) è superiore o inferiore all'ampiezza del PDME normale?

L'entità del PDSN dipende dalle dimensioni e dall'accessibilità dei nervi distali. Varia da 10 a 100 µV, che è circa "/20 dell'ampiezza del normale PDME.

12. La velocità normale degli impulsi nervosi (NVV) è la stessa nelle diverse parti del nervo?

L'SPNI varia a seconda del nervo e del sito del nervo. Normalmente, la conduzione attraverso le parti prossimali del nervo è più veloce che attraverso le parti distali. Questo effetto è dovuto maggiormente alta temperatura nel corpo, avvicinandosi alla temperatura organi interni. Inoltre, le fibre nervose si espandono nella parte prossimale del nervo. Le differenze nell'SPNI sono più evidenti nell'esempio dei valori SPNI normali per le estremità superiori e inferiori, rispettivamente 45-75 m/s e 38-55 m/s.

13. Perché viene registrata la temperatura durante uno studio elettrodiagnostico?

L'SPNI per i nervi sensoriali e motori cambia di 2,0-2,4 m/s con la diminuzione della temperatura di 1 °C. Questi cambiamenti possono essere significativi, soprattutto in condizioni di freddo. Per i risultati dello studio borderline, potrebbe essere appropriato prossima domanda medico curante: "Qual era la temperatura del paziente durante lo studio e l'arto era riscaldato prima di misurare l'SPNI?" La mancata considerazione di quest’ultima posizione può portare a risultati falsi positivi e diagnosi errata della sindrome del tunnel carpale o della neuropatia sensomotoria generalizzata.

14. Cos'è il riflesso H e l'onda F? Qual è il loro significato clinico? Riflesso Hè la base elettrica del riflesso di Achille e riflette l'integrità dell'arco afferente-efferente del segmento S1. Disturbi del riflesso H sono possibili in caso di neuropatie, radicolopatie Sl e mononeurite del nervo sciatico.

Onda Fè un potenziale motorio ritardato conseguente al normale PDME, che rappresenta una risposta antidromica alla stimolazione eccessiva

zione del nervo motore. L'onda F viene registrata su qualsiasi nervo motore periferico e fornisce al ricercatore informazioni sullo stato delle parti prossimali del nervo, poiché l'eccitazione si diffonde prima prossimalmente e poi ritorna lungo il nervo e provoca la contrazione muscolare.

15. Come vengono studiate le componenti sensoriali e motorie del sistema nervoso periferico?

La determinazione della velocità di conduzione lungo i nervi sensoriali e motori è la base per valutare le condizioni dei nervi periferici. L'ampiezza delle onde, il momento in cui si verificano e il raggiungimento del picco vengono confrontati con quelli standardizzati valori normali e valori ottenuti sull'arto opposto. I denti si formano come risultato della somma della depolarizzazione incrementale dei singoli assoni. I fenomeni tardivi (onde F e riflesso H) consentono di valutare lo stato delle parti prossimali, anatomicamente difficili da raggiungere, del sistema nervoso periferico. Questi studi vengono effettuati anche per determinare la velocità degli impulsi lungo lunghi tratti di fibra nervosa. In particolare, l'identificazione delle onde F costituisce un importante test di screening nella diagnosi della sindrome di Guillain-Barré. Tecniche meno comunemente utilizzate per la valutazione dei nervi periferici includono i potenziali evocati somatosensoriali, i potenziali evocati somatosensoriali dermatomerici e la stimolazione selettiva delle radici nervose.

16. Quali malattie colpiscono i nervi periferici?

Funzionalmente, i nervi periferici hanno origine vicino ai forami intervertebrali, dove si collegano le fibre sensoriali e motorie. Il danno ai nervi periferici al livello più prossimale ha la forma radicolopatia(radicolite) ed è causata dalla compressione delle radici nervose da parte della protrusione erniaria disco intervertebrale o escrescenze ossee. Danno al plesso in seguito a malattia o trauma si manifesta a livello delle estremità superiori (plesso brachiale) o inferiori (plessopatia lombare o lombosacrale).

Le malattie dei nervi periferici possono essere congenite o acquisite. I disturbi congeniti comprendono le neuropatie ereditarie sensoriali e motorie (p. es., la malattia di Charcot-Marie-Tooth di tipo I e II). Le condizioni acquisite includono disturbi neuropatici, come quelli dovuti al diabete, nonché quelli dovuti a intossicazione e disturbi metabolici.

Intrappolamento nervoso locale accade V in particolare con la sindrome del tunnel carpale, la neuropatia del nervo ulnare e la sindrome del tunnel tarsale. È importante che lo specialista elettrodiagnostico raccolga una buona anamnesi prima di condurre lo studio.

17. Quali sono i tre tipi principali lesione traumatica nervo?

Esistono tre gradi di danno ai nervi, originariamente descritti da Seddon:

1. Neuroprassiaè una perdita funzionale di conduzione senza cambiamenti anatomici nell'assone. La demielinizzazione è possibile, ma non appena avviene la rimielinizzazione, l'SPNI ritorna al valore basale.

2. Assonotmesi- questa è una violazione dell'integrità dell'assone. Allo stesso tempo, dentro sezione distale Si verifica la degenerazione walleriana. Il ripristino dell'integrità, spesso non completo, è assicurato dalla crescita degli assoni ad una velocità di 1-3 mm/giorno.

3. La neurotmesi è una rottura anatomica completa del nervo e delle guaine del tessuto connettivo circostante. La rigenerazione spesso non avviene. Il recupero a questo grado di danno è possibile solo attraverso metodi chirurgici.

18. È possibile combinare i tre tipi di lesione nervosa traumatica?

La neuroprassia e l'assonotmesi si sviluppano spesso come risultato della stessa lesione. Una volta alleviata la compressione sulla zona interessata del nervo, il recupero avviene solitamente in due fasi. Durante la prima fase, relativamente breve, la neuroprassia si risolve. La seconda fase della riparazione, che richiede settimane o mesi, prevede la crescita assonale.

19. Come possono essere utilizzati l'EMG e l'SPNI per distinguere la periferica demielinizzante

neuropatia da neuropatia periferica assonale? La neuropatia demielinizzante è caratterizzata da un rallentamento da moderato a grave della conduzione motoria con dispersione temporale del PDME, ampiezze distali normali, ampiezze prossimali ridotte e latenza distale prolungata. Le neuropatie assonali si manifestano come un leggero rallentamento dell'SPNI con ampiezze PDME generalmente basse dopo stimolazione in tutti i siti. Segni di denervazione all'EMG sono evidenti negli stadi iniziali delle neuropatie assonali e solo negli stadi tardivi delle neuropatie demielinizzanti, quando inizia la degenerazione assonale.

20. Quali malattie sistemiche causano prevalentemente la neuropatia periferica demielinizzante? Cosa... Neuropatia assonale periferica?

Le polineuropati periferiche nelle malattie sistemiche possono essere classificate come: (1) ad esordio acuto, subacuto o cronico; (2) che colpiscono prevalentemente i nervi sensoriali o motori; e (3) causare cambiamenti assonali o demielinizzanti. Va notato che nella maggior parte delle neuropatie assonali la degenerazione mielinica si verifica nel tempo.

Polineuropatie caratteristiche nelle malattie sistemiche

C - sensoriale; SM - sensomotorio; M - motore. Oltre a queste malattie, alcuni farmaci e tossine possono causare polineuropatia.

21. Come vengono utilizzati gli studi EMG e SPNI per diagnosticare la sindrome del tunnel carpale e la compressione del nervo ulnare al gomito?

Sindrome del tunnel carpale(CTS) è la sindrome del tunnel più comune, colpisce l’1% della popolazione totale. L’SPNI è ridotto nel 90-95% dei pazienti. Il periodo di latenza del potenziale d’azione della componente sensoriale del nervo mediano (“ritardo palmare”) aumenta due volte più spesso di quella della componente motoria, anche se con il progredire della malattia cambia anche la latenza motoria.L'uso dell'EMG con ago ha un ruolo limitato, ma può rivelare segni di denervazione dei muscoli dell'eminenza. pollice, che indica una fase avanzata del CTS Quando compressione del nervo ulnare nell'articolazione del gomito L'SPNI nei nervi motori e sensoriali è ridotto nel 60-80% dei casi L'EMG aiuta a determinare il grado di denervazione dei muscoli della mano e dell'avambraccio innervati dal nervo ulnare

22. Cos'è la sindrome del “doppio schiacciamento”?

Si parla di sindrome della “doppia compressione” quando la sindrome del tunnel carpale è associata ad una lesione degenerativa. regione cervicale colonna vertebrale La prima compressione del nervo avviene a livello delle radici del rachide cervicale, causando l'interruzione del flusso assoplasmatico sia in direzione afferente che efferente.La sede della seconda compressione, causa di un altro ostacolo fisiologico lungo l'assone, è localizzata più distalmente, solitamente nella regione del tunnel carpale. Questa sindrome, sebbene appaia nei referti elettromiografici, è difficile da quantificare e diagnosticare in ambito clinico

23. Quali altre malattie possono essere differenziate da quelle comuni? neuropatie periferiche utilizzando EMG e SPNI?

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE NEUROPATIE PERIFERICHE

CTS Sindrome del pronatore rotondo

Altre aree di compressione del nervo mediano Compressione del nervo ulnare nell'area della radicolopatia C in

articolazione del gomito Danno al plesso brachiale

Paresi nervo radiale Radicolopatia C 7

Danno al nervo soprascapolare Radicolopatia C 5 -C 6

Paralisi del nervo peroneo Radicolopatia C-C

Danno del nervo femorale Radicolopatia L 3

24. Cosa offre l'EMG per diagnosticare e prevedere il decorso della miastenia grave, miotomia

distrofia nic e paralisi di Bell?

Miastenia. La stimolazione lenta e ripetitiva dei nervi motori ad una frequenza di 2-3 Hz rivela una diminuzione del 10% nella risposta motoria nel 65-85% dei pazienti.L'EMG a fibra singola misura il ritardo nella trasmissione dell'impulso tra terminazioni nervose e le fibre muscolari corrispondenti, rileva deviazioni dalla norma nel 90-95% dei pazienti

Distrofia miotonica. I PDME sull'EMG fluttuano in ampiezza e frequenza e assomigliano acusticamente al suono di una "esplosione subacquea"

Paralisi di Bell. La SPNI del nervo facciale, eseguita 5 giorni dopo l'esordio della malattia, fornisce informazioni prognostiche sulla probabilità di guarigione. Se entro questo momento le ampiezze e periodi di latenza presentano valori normali, la prognosi per la guarigione è eccellente

Letteratura selezionata

Ball R D Valutazione elettrodiagnostica del sistema nervoso periferico In DeLisa J A (a cura di) Rehabilitation Medicine Principles and Practice, 2nd ed Philadelphia, J In Lippmcott, 1993, 269-307

MacCaen I C (a cura di) Elettromiografia Una guida per il medico curante Phys Med Rehabil Clm North Am, 1 1-160,1990

Durmtru D Medicina elettrodiagnostica Filadelfia, Hanley & Belfus, 1995

Goodgold J, Eberstem A (a cura di) Elettrodiagnosi delle malattie neuromuscolari, 3a edizione Baltimora, Williams & Wilkins, 1983

Johnson E W (a cura di) Elettromiografia pratica Baltimora, Williams & Wilkms, 1980

Kimura J (a cura di) Principi e pratica dell'elettrodiagnosi nelle malattie dei nervi e dei muscoli, 2a edizione Philadelphia, F A Davis, 1989

Robinson L R (a cura di) Nuovi sviluppi nella medicina elettrodiagnostica Phys Med Rehabil Clm North Am, 5(3) 1994

Weichers D O, Johnson E W Electrodiagnosis In Kottke F J, Lehmann J F (a cura di) Krusen's Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, 4a edizione Philadelphia, W B Saunders, 1990, 72-107

Il livello di disturbo della conduzione, il rischio di progressione fino al blocco AV completo e la probabilità che i pacemaker latenti siano in grado di mantenere un ritmo di fuga stabile e adeguato (FC > 40/min). In assenza di attività dei pacemaker più prossimali, la loro funzione può essere assunta dal fascio di His. Normalmente il fascio di His è la parte più distale del sistema di conduzione, capace di mantenere un ritmo stabile (normalmente frequenza cardiaca 40-60/min). Se il fascio di His svolge il ruolo di pacemaker e non sono presenti disturbi della conduzione intraventricolare, allora i complessi QRS hanno una configurazione normale. Se il pacemaker è la parte distale del sistema His-Purkinje, il ritmo è spesso instabile e la frequenza cardiaca< 40/мин, что приводит к появлению широких комплексов QRS.

Qual è il significato di isolato

Blocco di branca

A un normale intervallo PQ?

Ritardo o blocco della conduzione gamba destra Il suo fascio, si manifesta con un quadro tipico all'ECG: nella derivazione V 1, il complesso QRS ha una configurazione a forma di M o di tipo rSR; ragioni -

patologia congenita, lesioni organiche cuori. Il ritardo di conduzione, o blocco della branca sinistra, si manifesta anche con un quadro tipico all'ECG: un'onda R ampia con un lieve ginocchio ascendente nella derivazione V 5; quasi sempre osservato nelle cardiopatie organiche. A volte c'è un blocco solo di uno dei due rami del ramo sinistro: anteriore o posteriore. Se l'intervallo PQ non è prolungato e non vi è infarto miocardico acuto, il blocco di branca sinistro o destro raramente causa un blocco AV completo.

È sempre possibile determinare il livello del blocco AV utilizzando un ECG a 12 derivazioni?

NO. Il blocco AV di primo grado (intervallo PR > 200 mc) può riflettere disturbi di conduzione ovunque tra gli atri e il sistema His-Purkinje distale. Il blocco AV di 2° grado di Mobitz tipo I è caratterizzato da un crescente prolungamento dell'intervallo PQ fino alla perdita del complesso QRS; il livello più probabile è il nodo AV. In genere, questo tipo di blocco non progredisce fino al blocco AV completo.

Con il blocco AV di 2o grado del tipo Mobitz II, si osserva la perdita periodica dei complessi QRS; Gli intervalli PR sono gli stessi. Il livello di blocco è il fascio di His o le porzioni distali del sistema His-Purkinje. Esiste un rischio elevato di progressione verso il blocco AV completo, soprattutto nel contesto di infarto miocardico acuto anterosettale. I complessi QRS sono spesso ampi.

Nel blocco AV completo, gli atri e i ventricoli si attivano indipendentemente l'uno dall'altro (dissociazione AV) perché gli impulsi provenienti dagli atri non vengono mai trasmessi ai ventricoli. Il blocco a livello del nodo AV è accompagnato da un ritmo di fuga stabile dal fascio di His con complessi QRS stretti; dopo la somministrazione di atropina, la frequenza cardiaca spesso aumenta. Il blocco a livello del fascio di His è accompagnato da un ritmo di fuga dalle fibre distali del sistema His-Purkinje con complessi QRS larghi. Complessi QRS larghi possono essere osservati anche durante la normale conduzione del fascio di His, riflettendo un blocco più distale di uno da rami del fascio.

La dissociazione AV può verificarsi in assenza di blocco AV?

SÌ. La dissociazione AV in assenza di blocco AV spesso si verifica durante anestesia per inalazione come risultato di bradicardia sinusale o di ritmo nodale AV accelerato. Con isoritmica

Dissociazioni AV: gli atri e i ventricoli si contraggono indipendentemente l'uno dall'altro, ma quasi con la stessa frequenza. In questo caso l'onda P spesso precede immediatamente il complesso QRS O segue subito dopo. Al contrario, la dissociazione AV per interferenza avviene con un ritmo nodale AV, la cui frequenza è superiore al ritmo sinusale, quindi gli impulsi dal nodo senoatriale raggiungono sempre il nodo AV durante il suo periodo refrattario.

Come si manifestano i blocchi a due e tre fasci?

Ci sono tre rami del fascio di His: il fascio destro, il ramo anteriore del fascio sinistro e il ramo posteriore del fascio sinistro. Con il blocco totale o parziale di due di essi si parla di blocco a due fasci. Se un ramo è completamente bloccato e gli altri due sono parzialmente bloccati, il blocco di uno dei rami del fascio di His sarà combinato con un blocco AV di 1° o 2° grado. Se la conduzione lungo tutti e tre i rami è compromessa si ha un blocco a tre fasci. Il ritardo di conduzione o il blocco parziale in tutti e tre i fasci porta ad un prolungamento dell'intervallo PQ (blocco AV di 1° grado) o all'alternanza di blocco di branca destro e sinistro. Il blocco trifascicolare completo provoca un blocco AV completo.

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Data di creazione della pagina: 2016-02-13

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