Farmaci antinfiammatori non steroidei: elenco e prezzi. Caratteristiche dei singoli farmaci

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, FANS) sono un gruppo di farmaci la cui azione è mirata al trattamento sintomatico (sollievo dal dolore, sollievo dall'infiammazione e riduzione della temperatura) nelle malattie acute e croniche. La loro azione si basa sulla riduzione della produzione di speciali enzimi chiamati cicloossigenasi, che innescano un meccanismo di reazione ai processi patologici nell'organismo, come dolore, febbre, infiammazione.

I medicinali di questo gruppo sono ampiamente utilizzati in tutto il mondo. La loro popolarità è garantita da una buona efficienza in un contesto di sufficiente sicurezza e bassa tossicità.

I rappresentanti più noti del gruppo FANS per la maggior parte di noi sono l'aspirina (), l'ibuprofene, l'analgin e il naprossene, disponibili nelle farmacie della maggior parte dei paesi del mondo. Il paracetamolo (acetaminofene) non è un FANS, poiché ha un'attività antinfiammatoria relativamente debole. Agisce contro il dolore e la febbre secondo lo stesso principio (bloccando la COX-2), ma principalmente solo nel sistema nervoso centrale, quasi senza influenzare il resto del corpo.

Dolore, infiammazione e febbre sono condizioni patologiche comuni che accompagnano molte malattie. Se consideriamo il decorso patologico a livello molecolare, possiamo vedere che l’organismo “costringe” i tessuti colpiti a produrre biologicamente sostanze attive– prostaglandine, che, agendo sui vasi sanguigni e fibre nervose, causano gonfiore, arrossamento e dolore locale.

Inoltre, queste sostanze simili agli ormoni, raggiungendo la corteccia cerebrale, influenzano il centro responsabile della termoregolazione. Pertanto, vengono inviati impulsi sulla presenza di un processo infiammatorio nei tessuti o negli organi, quindi la reazione corrispondente si verifica sotto forma di febbre.

Un gruppo di enzimi chiamati cicloossigenasi (COX) sono responsabili dell'attivazione del meccanismo che porta alla comparsa di queste prostaglandine. . L'effetto principale dei farmaci non steroidei è il blocco di questi enzimi, che a sua volta porta all'inibizione della produzione di prostaglandine, che aumentano la sensibilità dei recettori nocicettivi responsabili del dolore. Di conseguenza, le sensazioni dolorose che portano sofferenza a una persona e le sensazioni spiacevoli vengono alleviate.

Tipi per meccanismo d'azione

I FANS sono classificati in base alla loro struttura chimica o al meccanismo d'azione. I farmaci di questo gruppo conosciuti da tempo erano suddivisi in tipi in base alla loro struttura chimica o origine, poiché a quel tempo il loro meccanismo d'azione era ancora sconosciuto. I FANS moderni, al contrario, sono generalmente classificati in base al loro principio d'azione, a seconda del tipo di enzimi su cui agiscono.

Esistono tre tipi di enzimi cicloossigenasi: COX-1, COX-2 e il controverso COX-3. Allo stesso tempo, i farmaci antinfiammatori non steroidei, a seconda del tipo, influenzano i due principali. In base a ciò, i FANS sono divisi in gruppi:

• inibitori non selettivi (bloccanti) della COX-1 e della COX-2– agire su entrambi i tipi di enzimi contemporaneamente. Questi farmaci bloccano gli enzimi COX-1 che, a differenza della COX-2, sono costantemente presenti nel nostro organismo, svolgendo diverse importanti funzioni. Pertanto, l'esposizione ad essi può essere accompagnata da vari effetti collaterali e un effetto negativo particolare si verifica sul tratto gastrointestinale. Ciò include la maggior parte dei FANS classici.
• inibitori selettivi della COX-2. Questo gruppo colpisce solo gli enzimi che compaiono in presenza di determinati processi patologici, come l'infiammazione. L'assunzione di tali farmaci è considerata più sicura e preferibile. Non hanno un effetto così negativo sul tratto gastrointestinale, ma allo stesso tempo il carico sul sistema cardiovascolare è maggiore (possono aumentare la pressione sanguigna).
• FANS selettivi inibitori della COX-1. Questo gruppo è piccolo, poiché quasi tutti i farmaci che agiscono sulla COX-1 influenzano anche la COX-2 a vari livelli. Un esempio è acido acetilsalicilico in un piccolo dosaggio.

Inoltre esistono gli enzimi COX-3 controversi, la cui presenza è stata confermata solo negli animali, e talvolta vengono classificati anche come COX-1. Si ritiene che la loro produzione sia leggermente rallentata dal paracetamolo.

Oltre a ridurre la febbre ed eliminare il dolore, i FANS sono consigliati per la viscosità del sangue. I farmaci aumentano la parte liquida (plasma) e riducono gli elementi formati, compresi i lipidi che si formano placche di colesterolo. A causa di queste proprietà, i FANS sono prescritti per molte malattie del cuore e dei vasi sanguigni.

Elenco dei FANS

FANS di base non selettivi

Derivati ​​acidi:

• acido acetilsalicilico (aspirina, diflunisal, salasato);
• arile acido propionico(ibuprofene, flurbiprofene, naprossene, ketoprofene, acido tiaprofenico);
• acido arilacetico (diclofenac, fenclofenac, fentiazac);
• eteroarilacetico (ketorolac, amtolmetina);
• acido indolo/indenacetico (indometacina, sulindac);
• acido antranilico (acido flufenamico, acido mefenamico);
• acido enolico, in particolare oxicam (piroxicam, tenoxicam, meloxicam, lornoxicam);
• acido metansolfonico (analgin).

L'acido acetilsalicilico (aspirina) è il primo FANS conosciuto, scoperto nel 1897 (tutti gli altri apparvero dopo gli anni '50). Inoltre, questo è l'unico farmaco in grado di inibire irreversibilmente la COX-1 ed è indicato anche per arrestare l'aggregazione piastrinica. Tali proprietà lo rendono utile nel trattamento trombosi arteriosa e per la prevenzione delle complicanze cardiovascolari.

Inibitori selettivi della COX-2

• rofecoxib (Denebol, Vioxx interrotto nel 2007)
• lumiracoxib (Prexige)
• parecoxib (Dynastat)
• etoricoxib (Arcosia)
• celecoxib (Celebrex).

Principali indicazioni, controindicazioni ed effetti collaterali

Oggi l'elenco dei FANS è in continua espansione e sugli scaffali delle farmacie arrivano regolarmente farmaci di nuova generazione che possono contemporaneamente abbassare la temperatura, alleviare l'infiammazione e il dolore in un breve periodo di tempo. Grazie al suo effetto lieve e delicato, lo sviluppo di conseguenze negative sotto forma di reazioni allergiche, nonché danni al tratto gastrointestinale e al sistema urinario sono ridotti al minimo.

Tavolo. Farmaci antinfiammatori non steroidei - indicazioni

Proprietà prodotto medico	Malattie, condizione patologica del corpo
Antipiretico	Temperatura elevata (sopra i 38 gradi).
Antinfiammatorio	Malattie sistema muscoloscheletrico– artrite, artrosi, osteocondrosi, infiammazioni muscolari (miosite), spondiloartrite. Ciò include anche la mialgia (spesso appare dopo un livido, una distorsione o una lesione ai tessuti molli).
Antidolorifico	I farmaci sono usati per il dolore mestruale e il mal di testa (emicrania), sono ampiamente usati in ginecologia, così come per le vie biliari e colica renale.
Agente antipiastrinico	Cardiologico e disturbi vascolari: malattia coronarica, aterosclerosi, insufficienza cardiaca, angina pectoris. Inoltre, sono spesso consigliati per la prevenzione di ictus e infarto.

I farmaci antinfiammatori non steroidei presentano una serie di controindicazioni che dovrebbero essere prese in considerazione. I farmaci non sono raccomandati per il trattamento se il paziente:

• ulcera peptica e duodeno;
• Malattia renale – consentita accoglienza limitata;
• disturbo della coagulazione del sangue;
• il periodo di gestazione e allattamento al seno;
• In precedenza sono state osservate gravi reazioni allergiche ai farmaci di questo gruppo.

In alcuni casi, può verificarsi un effetto collaterale, a seguito del quale la composizione del sangue cambia (appare "fluidità") e le pareti dello stomaco si infiammano.

Sviluppo risultato negativo si spiega con l'inibizione della produzione di prostaglandine non solo nell'area infiammata, ma anche in altri tessuti e cellule del sangue. IN organi sani le sostanze simili agli ormoni svolgono un ruolo importante. Ad esempio, le prostaglandine proteggono il rivestimento dello stomaco dagli effetti aggressivi dei succhi digestivi su di esso. Di conseguenza, l'assunzione di FANS contribuisce allo sviluppo di ulcere gastriche e duodenali. Se una persona ha queste malattie e continua ad assumere farmaci “proibiti”, il decorso della patologia può peggiorare, fino al punto di perforazione (sfondamento) del difetto.

Le prostaglandine controllano la coagulazione del sangue, quindi la loro mancanza può portare a sanguinamento. Malattie per le quali dovrebbero essere effettuati esami prima di prescrivere un ciclo di NVPS:

• disturbo dell'emocoagulazione;
• malattie del fegato, della milza e dei reni;
• Vene varicose;
• malattie del sistema cardiovascolare;
• patologie autoimmuni.

Gli effetti collaterali possono anche includere meno condizioni pericolose come nausea, vomito, perdita di appetito, diarrea, gonfiore. A volte manifestazioni cutanee sotto forma di prurito e piccola eruzione cutanea.

Applicazione utilizzando l'esempio dei principali farmaci del gruppo FANS

Diamo un'occhiata ai farmaci più popolari ed efficaci.

Una droga	Via di somministrazione (forma di rilascio) e dosaggio						Nota applicativa
	esterno		attraverso il tratto gastrointestinale		iniezione
	unguento	gel	pillole	candele	Iniezione IM	Somministrazione endovenosa
Diclofenac (Voltaren)	1-3 volte (2-4 grammi per zona interessata) al giorno		20-25 mg 2-3 volte al giorno	50-100 mg 1 volta al giorno	25-75 mg (2 ml) 2 volte al giorno	—	Le compresse devono essere assunte senza masticare, 30 minuti prima dei pasti, con abbondante acqua.
Ibuprofene (Nurofen)	Striscia 5-10 cm, strofina 3 volte al giorno	Striscia di gel (4-10 cm) 3 volte al giorno	1 etichetta. (200 ml) 3-4 volte al giorno	Per bambini da 3 a 24 mesi. (60 mg) 3-4 volte al giorno	—	2 ml 2-3 volte al giorno	Il farmaco viene prescritto ai bambini se il loro peso corporeo supera i 20 kg
Indometacina	4-5 cm di unguento 2-3 volte al giorno	3-4 volte al giorno, (striscia – 4-5 cm)	100-125 mg 3 volte al giorno	25-50 mg 2-3 volte al giorno	30 mg – 1 ml soluzione 1-2 r. al giorno	60 mg – 2 ml 1-2 volte al giorno	Durante la gravidanza, l'indometacina viene utilizzata per ridurre il tono dell'utero per prevenire nascita prematura
Ketoprofene	Striscia 5 cm 3 volte al giorno	3-5 cm 2-3 volte al giorno	150-200 mg (1 compressa) 2-3 volte al giorno	100-160 mg (1 supposta) 2 volte al giorno	100 mg 1-2 volte al giorno	Sciogliere 100-200 mg in 100-500 ml di soluzione salina	Molto spesso, il farmaco viene prescritto per il dolore al sistema muscolo-scheletrico.
Ketorolac	1-2 cm di gel o unguento – 3-4 volte al giorno		10 mg 4 volte al giorno	100 mg (1 supposta) 1-2 volte al giorno	0,3-1 ml ogni 6 ore	0,3-1 ml in flusso 4-6 volte al giorno	L'assunzione del farmaco può mascherare i segni di una malattia infettiva acuta
Lornoxicam (Xefocam)	—	—	4 mg 2-3 volte al giorno o 8 mg 2 volte al giorno	—	Dose iniziale – 16 mg, dose di mantenimento – 8 mg – 2 volte al giorno		Il farmaco viene utilizzato per la sindrome del dolore da moderata a grave
Meloxicam (Amelotex)	—	4 cm (2 grammi) 2-3 volte al giorno	7,5-15 mg 1-2 volte al giorno	0,015 g 1-2 volte al giorno	10-15 mg 1-2 volte al giorno	—	In caso di insufficienza renale, consentito dose giornaliera– 7,5mg
Piroxicam	2-4 cm 3-4 volte al giorno		10-30 mg 1 volta al giorno	20-40 mg 1-2 volte al giorno	1-2 ml 1 volta al giorno	—	La dose giornaliera massima consentita è di 40 mg
Celecoxib (Celebrex)	—	—	200 mg 2 volte al giorno	—	—	—	Il farmaco è disponibile solo sotto forma di capsule rivestite con un rivestimento che si dissolve nel tratto gastrointestinale
Aspirina (acido acetilsalicilico)	—	—	0,5-1 grammo, assumere non più di 4 ore e non più di 3 compresse al giorno	—	—	—	Se in precedenza hai avuto reazioni allergiche alla penicillina, l'aspirina deve essere prescritta con cautela.
Analgin	—	—	250-500 mg (0,5-1 compressa) 2-3 volte al giorno		250 - 500 mg (1-2 ml) 3 volte al giorno		In alcuni casi, Analgin può avere incompatibilità farmacologica, quindi non è consigliabile mescolarlo in una siringa con altri farmaci. In alcuni paesi è anche vietato

Attenzione! Le tabelle indicano i dosaggi per adulti e adolescenti il ​​cui peso corporeo supera i 50-50 kg. Molti farmaci sono controindicati per i bambini sotto i 12 anni di età. In altri casi, il dosaggio viene selezionato individualmente, tenendo conto del peso corporeo e dell'età.

Affinché il farmaco funzioni il più rapidamente possibile e non causi danni alla salute, è necessario rispettare le regole ben note:

• Vengono applicati unguenti e gel zona dolorosa, quindi strofinato sulla pelle. Prima di indossare i vestiti è necessario attendere il completo assorbimento. Si sconsiglia inoltre di assumere trattamenti con acqua per diverse ore dopo il trattamento.
• Le compresse devono essere assunte rigorosamente come prescritto, senza superare la dose giornaliera norma ammissibile. Se il dolore o l'infiammazione sono troppo forti, dovresti informare il tuo medico in modo che possa scegliere un altro farmaco più forte.
• Le capsule devono essere assunte con grande quantità acqua senza rimuovere il guscio protettivo.
• Le supposte rettali funzionano più velocemente delle compresse. L'assorbimento del principio attivo avviene attraverso l'intestino, quindi non vi è alcun effetto negativo o irritante sulle pareti dello stomaco. Se il farmaco viene prescritto a un bambino, il giovane paziente deve essere posizionato sul lato sinistro, quindi inserire con attenzione la supposta nell'ano e stringere forte i glutei. Assicurarsi che il farmaco rettale non fuoriesca per dieci minuti.
• Intramuscolare e iniezioni endovenose inserito solo da un medico! Le iniezioni devono essere somministrate nella sala di manipolazione di un istituto medico.

Sebbene i farmaci antinfiammatori non steroidei siano disponibili senza prescrizione medica, dovresti sempre consultare il tuo medico prima di assumerli. Il fatto è che l'azione di questo gruppo di farmaci non è mirata a curare la malattia, ad alleviare il dolore e il disagio. In questo modo la patologia inizia a progredire e arrestarne lo sviluppo una volta identificata è molto più difficile di quanto sarebbe stato fatto prima.

Riso. 1. Metabolismo dell'acido arachidonico

I PG hanno un'attività biologica versatile:

a) sono mediatori della risposta infiammatoria: causare vasodilatazione locale, edema, essudazione, migrazione dei leucociti e altri effetti (principalmente PG-E 2 e PG-I 2);

6) sensibilizzare i recettori ai mediatori del dolore (istamina, bradichinina) e agli effetti meccanici, abbassando la soglia della sensibilità al dolore;

V) aumentare la sensibilità dei centri di termoregolazione ipotalamica all'azione dei pirogeni endogeni (interleuchina-1 e altri) formati nel corpo sotto l'influenza di microbi, virus, tossine (principalmente PG-E 2).

Negli ultimi anni è stato stabilito che esistono almeno due isoenzimi della ciclossigenasi che vengono inibiti dai FANS. Il primo isoenzima COX-1 (COX-1 in inglese) controlla la produzione di prostaglandine, regolando l'integrità delle membrana mucosa tratto gastrointestinale, funzione piastrinica e flusso sanguigno renale, mentre il secondo isoenzima COX-2 è coinvolto nella sintesi delle prostaglandine durante l'infiammazione. Inoltre, la COX-2 in condizioni normaliè assente, ma si forma sotto l'influenza di alcuni fattori tissutali che avviano la risposta infiammatoria (citochine e altri). A questo proposito, si presume che l'effetto antinfiammatorio dei FANS sia dovuto all'inibizione della COX-2, e le loro reazioni indesiderate siano dovute all'inibizione della COX; la classificazione dei FANS in base alla selettività per varie forme di cicloossigenasi è presentata in . Il rapporto tra l'attività dei FANS in termini di blocco della COX-1/COX-2 ci consente di giudicare la loro potenziale tossicità. Più basso è questo valore, più il farmaco è selettivo per la COX-2 e, quindi, meno tossico. Ad esempio per il meloxicam è 0,33, diclofenac 2,2, tenoxicam 15, piroxicam 33, indometacina 107.

Tavolo 2. Classificazione dei FANS in base alla selettività verso varie forme di cicloossigenasi
(Prospettive della terapia farmacologica, 2000, con aggiunte)

Altri meccanismi d'azione dei FANS

L'effetto antinfiammatorio può essere associato all'inibizione della perossidazione lipidica, alla stabilizzazione delle membrane lisosomiali (entrambi questi meccanismi prevengono il danno alle strutture cellulari), alla diminuzione della formazione di ATP (l'apporto energetico della reazione infiammatoria è ridotto), all'inibizione dell'aggregazione dei neutrofili (il rilascio dei mediatori dell'infiammazione da essi è compromesso), inibizione della produzione del fattore reumatoide nei pazienti con artrite reumatoide. L'effetto analgesico è in una certa misura associato ad una ridotta conduzione impulsi dolorifici nel midollo spinale ().

Effetti principali

Effetto antinfiammatorio

I FANS sopprimono principalmente la fase di essudazione. I farmaci più potenti agiscono anche sulla fase proliferativa (riducendo la sintesi del collagene e la sclerosi tissutale associata), ma più debole che sulla fase essudativa. I FANS non hanno praticamente alcun effetto sulla fase di alterazione. In termini di attività antinfiammatoria, tutti i FANS sono inferiori ai glucocorticoidi, che, inibendo l'enzima fosfolipasi A 2, inibiscono il metabolismo dei fosfolipidi e interrompono la formazione sia delle prostaglandine che dei leucotrieni, anch'essi i mediatori più importanti infiammazione ().

Effetto analgesico

Si manifesta in misura maggiore con dolori di intensità da lieve a moderata, localizzati nei muscoli, nelle articolazioni, nei tendini, nei tronchi nervosi, nonché nel mal di testa o nel mal di denti. Con il dolore viscerale grave, la maggior parte dei FANS sono meno efficaci e inferiori nell'effetto analgesico rispetto ai farmaci del gruppo della morfina (analgesici narcotici). Allo stesso tempo, numerosi studi controllati hanno dimostrato un’attività analgesica piuttosto elevata in caso di coliche e dolore postoperatorio. L'efficacia dei FANS per le coliche renali che si verificano nei pazienti urolitiasi, è in gran parte associato all'inibizione della produzione di PG-E 2 nei reni, una diminuzione flusso sanguigno renale e formazione di urina. Ciò porta ad una diminuzione della pressione nella pelvi renale e negli ureteri sopra il sito di ostruzione e fornisce un effetto analgesico a lungo termine. Il vantaggio dei FANS over analgesici narcoticiè che loro non opprimere centro respiratorio, non causare euforia e tossicodipendenza , e con le coliche è anche importante che loro non hanno effetto spasmogeno.

Effetto antipiretico

I FANS funzionano solo contro la febbre. Non influenzano la normale temperatura corporea, che è diversa dai farmaci “ipotermici” (clorpromazina e altri).

Effetto antiaggregante

Come risultato dell’inibizione della COX-1 nelle piastrine, la sintesi del trombossano endogeno proaggregante viene soppressa. L'attività antiaggregante più potente e duratura è posseduta dal , che sopprime irreversibilmente la capacità di aggregazione di una piastrina per tutta la durata della sua vita (7 giorni). L'effetto antiaggregante degli altri FANS è più debole e reversibile. Gli inibitori selettivi della COX-2 non influenzano l’aggregazione piastrinica.

Effetto immunosoppressivo

Si esprime moderatamente, si manifesta con l'uso a lungo termine e ha un carattere “secondario”: riducendo la permeabilità capillare, i FANS impediscono il contatto delle cellule immunocompetenti con l'antigene e il contatto degli anticorpi con il substrato.

FARMACOCINETICA

Tutti i FANS sono ben assorbiti dal tratto gastrointestinale. Si legano quasi completamente all'albumina plasmatica, sostituendo alcuni altri farmaci (vedi capitolo) e, nei neonati, alla bilirubina, che può portare allo sviluppo dell'encefalopatia da bilirubina. I più pericolosi a questo proposito sono i salicilati e. La maggior parte dei FANS penetra bene nel liquido sinoviale delle articolazioni. I FANS vengono metabolizzati nel fegato ed escreti attraverso i reni.

INDICAZIONI PER L'USO

1. Malattie reumatiche

Reumatismi (febbre reumatica), artrite reumatoide, artrite gottosa e psoriasica, spondilite anchilosante (spondilite anchilosante), sindrome di Reiter.

Dovrebbe essere preso in considerazione quando artrite reumatoide I FANS forniscono solo effetto sintomatico senza influenzare il decorso della malattia. Non sono in grado di fermare la progressione del processo, causare la remissione e prevenire lo sviluppo della deformazione articolare. Allo stesso tempo, il sollievo che i FANS apportano ai pazienti affetti da artrite reumatoide è così significativo che nessuno di loro può farne a meno. Per le collagenosi di grandi dimensioni (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia e altre), i FANS sono spesso inefficaci.

2. Malattie non reumatiche dell'apparato muscolo-scheletrico

Artrosi, miositi, tendovaginiti, traumi (domestici, sportivi). Spesso, in queste condizioni, l'uso di forme di dosaggio locale di FANS (unguenti, creme, gel) è efficace.

3. Malattie neurologiche. Nevralgie, radicoliti, sciatica, lombalgie.

4. Colica renale, epatica.

5. Sindrome del dolore di varie eziologie, tra cui mal di testa e mal di denti, dolore postoperatorio.

6. Febbre(solitamente a temperatura corporea superiore a 38,5°C).

7. Prevenzione della trombosi arteriosa.

8. Dismenorrea.

I FANS sono utilizzati per la dismenorrea primaria per alleviare il dolore associato all'aumento del tono uterino dovuto alla sovrapproduzione di PG-F 2a. Oltre all’effetto analgesico, i FANS riducono la quantità di perdita di sangue.

Un buon effetto clinico è stato notato durante l'uso, e soprattutto il suo sale sodico, , , . I FANS vengono prescritti alla prima comparsa del dolore per un ciclo di 3 giorni o alla vigilia delle mestruazioni. Le reazioni avverse, dato l'uso a breve termine, sono rare.

CONTROINDICAZIONI

I FANS sono controindicati in caso di lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale, soprattutto nella fase acuta, grave disfunzione epatica e renale, citopenia, intolleranza individuale e gravidanza. Se necessario, le più sicure (ma non prima del parto!) sono le piccole dosi ().

Attualmente è stata identificata una sindrome specifica FANS-gastroduodenopatia(). È solo in parte associato all'effetto dannoso locale dei FANS (la maggior parte sono acidi organici) sulla mucosa ed è dovuto principalmente all'inibizione dell'isoenzima COX-1 come risultato dell'azione sistemica dei farmaci. Pertanto, la gastrotossicità può verificarsi con qualsiasi via di somministrazione dei FANS.

Il danno alla mucosa gastrica si verifica in 3 fasi:
1) inibizione della sintesi delle prostaglandine nella mucosa;
2) riduzione della produzione mediata dalle prostaglandine di muco protettivo e bicarbonati;
3) la comparsa di erosioni e ulcere, che possono essere complicate da sanguinamento o perforazione.

Il danno è più spesso localizzato nello stomaco, principalmente nella regione dell'antro o del prepilorico. I sintomi clinici della gastroduodenopatia da FANS sono assenti in quasi il 60% dei pazienti, soprattutto negli anziani, quindi la diagnosi in molti casi viene posta mediante fibrogastroduodenoscopia. Allo stesso tempo, in molti pazienti con disturbi dispeptici, il danno alla mucosa non viene rilevato. Assenza sintomi clinici con la gastroduodenopatia FANS è associata all'effetto analgesico dei farmaci. Pertanto, i pazienti, soprattutto gli anziani, che non manifestano eventi avversi a carico del tratto gastrointestinale con l'uso a lungo termine di FANS, sono considerati a maggior rischio di sviluppare complicanze gravi della gastroduodenopatia da FANS (sanguinamento, anemia grave) e richiedono particolare attenzione monitoraggio, compreso lo studio endoscopico (1).

Fattori di rischio per la gastrotossicità: donne, età superiore a 60 anni, fumo, abuso di alcol, storia familiare di ulcere, concomitanti malattie cardiovascolari gravi, uso concomitante di glucocorticoidi, immunosoppressori, anticoagulanti, terapia a lungo termine con FANS, dosi elevate o uso simultaneo di due o più FANS. e () hanno la maggiore gastrotossicità.

Metodi per migliorare la tollerabilità dei FANS.

I. Somministrazione simultanea di farmaci, proteggendo la mucosa del tratto gastrointestinale.

Secondo studi clinici controllati, l'analogo sintetico del misoprostolo PG-E 2 è altamente efficace, il cui uso aiuta a prevenire lo sviluppo di ulcere sia nello stomaco che nel duodeno (). Sono disponibili farmaci combinati che contengono FANS e misoprostolo (vedi sotto).

Tabella 3. Effetto protettivo di vari farmaci contro le ulcere gastrointestinali indotte dai FANS (Secondo Campione G.D. et al., 1997 () con aggiunte)

+ effetto preventivo
0 mancanza di effetto preventivo
– effetto non specificato
* Secondo gli ultimi dati, la famotidina è efficace a dosi elevate

L'inibitore della pompa protonica omeprazolo ha all'incirca la stessa efficacia del misoprostolo, ma è meglio tollerato ed elimina rapidamente reflusso, dolore e disturbi digestivi.

Gli anti-H2 possono prevenire la formazione di ulcere duodenali, ma generalmente sono inefficaci contro le ulcere gastriche. Tuttavia, vi sono prove che dosi elevate di famotidina (40 mg due volte al giorno) riducono l’incidenza delle ulcere sia gastriche che duodenali.

Riso. 2. Algoritmo per la prevenzione e il trattamento della gastroduodenopatia da FANS.
Di Loeb D.S. et al., 1992 () con aggiunte.

Il farmaco citoprotettivo sucralfato non riduce il rischio di sviluppare ulcere gastriche; il suo effetto sulle ulcere duodenali non è stato completamente determinato.

II. Cambiare la tattica di utilizzo dei FANS, che comporta (a) riduzione della dose; (b) passaggio alla somministrazione parenterale, rettale o locale; (c) assumere forme di dosaggio enteriche; (d) uso di profarmaci (ad esempio, sulindac). Tuttavia, poiché la gastroduodenopatia da FANS non è tanto una reazione locale quanto sistemica, questi approcci non risolvono il problema.

III. Uso di FANS selettivi.

Come notato sopra, ci sono due isoenzimi della cicloossigenasi che vengono bloccati dai FANS: COX-2, che è responsabile della produzione di prostaglandine durante l'infiammazione, e COX-1, che controlla la produzione di prostaglandine che mantengono l'integrità della mucosa gastrointestinale, flusso sanguigno renale e funzione piastrinica. Pertanto, gli inibitori selettivi della COX-2 dovrebbero causare meno reazioni avverse. I primi di questi farmaci sono e. Studi controllati condotti su pazienti con artrite reumatoide e osteoartrite hanno dimostrato che sono meglio tollerati rispetto a, e, senza essere inferiori a loro in termini di efficacia ().

Lo sviluppo di un'ulcera gastrica in un paziente richiede la sospensione dei FANS e l'uso di farmaci antiulcera. L'uso continuato dei FANS, ad esempio per l'artrite reumatoide, è possibile solo nel contesto della somministrazione parallela di misoprostolo e del regolare monitoraggio endoscopico.

II. I FANS possono avere un effetto diretto sul parenchima renale, causando nefrite interstiziale(cosiddetta “nefropatia analgesica”). La più pericolosa a questo proposito è la fenacetina. Possono verificarsi gravi danni renali, compreso lo sviluppo di grave insufficienza renale. Lo sviluppo di insufficienza renale acuta con l'uso di FANS come conseguenza di Nefrite interstiziale strettamente allergica.

Fattori di rischio per nefrotossicità: età superiore a 65 anni, cirrosi epatica, precedente patologia renale, diminuzione del volume sanguigno circolante, uso a lungo termine di FANS, uso concomitante di diuretici.

Ematotossicità

Più tipico per pirazolidine e pirazoloni. Le complicazioni più gravi quando li si utilizza anemia aplastica e agranulocitosi.

Coagulopatia

I FANS inibiscono l'aggregazione piastrinica e hanno un moderato effetto anticoagulante inibendo la formazione di protrombina nel fegato. Di conseguenza, può svilupparsi sanguinamento, molto spesso dal tratto gastrointestinale.

Epatotossicità

Si possono osservare cambiamenti nell'attività delle transaminasi e di altri enzimi. Nei casi più gravi ittero, epatite.

Reazioni di ipersensibilità (allergia)

Eruzione cutanea, edema di Quincke, shock anafilattico, sindromi di Lyell e Stevens-Johnson, nefrite interstiziale allergica. Manifestazioni cutanee sono più spesso osservati quando si usano pirazoloni e pirazolidine.

Broncospasmo

Di norma, si sviluppa in pazienti con asma bronchiale e, più spesso, durante l'assunzione di aspirina. Le sue cause possono essere meccanismi allergici, nonché l'inibizione della sintesi di PG-E 2, che è un broncodilatatore endogeno.

Prolungamento della gravidanza e rallentamento del travaglio

Questo effetto è dovuto al fatto che le prostaglandine (PG-E 2 e PG-F 2a) stimolano il miometrio.

MISURE DI CONTROLLO PER L'USO A LUNGO TERMINE

Tratto gastrointestinale

I pazienti devono essere avvertiti dei sintomi di danno gastrointestinale. Un esame delle feci dovrebbe essere eseguito ogni 1-3 mesi. sangue occulto(). Se possibile, eseguire periodicamente la fibrogastroduodenoscopia.

Si consiglia di utilizzare supposte rettali con FANS nei pazienti che hanno subito interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale superiore e nei pazienti che ricevono contemporaneamente più farmaci. Non devono essere utilizzati in caso di infiammazione del retto o dell'ano o dopo un recente sanguinamento anorettale.

Tabella 4. Monitoraggio di laboratorio durante la somministrazione a lungo termine di FANS

Reni

È necessario monitorare l'aspetto dell'edema, misurare pressione arteriosa, soprattutto nei pazienti con ipertensione. Un test clinico delle urine viene eseguito una volta ogni 3 settimane. Ogni 1-3 mesi è necessario determinare il livello di creatinina sierica e calcolarne la clearance.

Fegato

Con la somministrazione a lungo termine di FANS, è necessario identificare tempestivamente i segni clinici di danno epatico. Ogni 1-3 mesi è necessario monitorare la funzionalità epatica e determinare l'attività delle transaminasi.

Emopoiesi

Insieme all'osservazione clinica, è necessario eseguire un esame del sangue clinico una volta ogni 2-3 settimane. Controllo speciale necessario quando si prescrivono pirazolone e derivati ​​pirazolidinici ().

REGOLE DI SCOPO E DOSAGGIO

Individualizzazione della scelta del farmaco

Per ciascun paziente deve essere selezionato il farmaco più efficace con la migliore tollerabilità. Inoltre, questo potrebbe essere qualsiasi FANS, ma come farmaco antinfiammatorio è necessario prescrivere un farmaco del gruppo I. Sensibilità dei pazienti ai FANS, anche uno gruppo chimico può variare ampiamente, quindi l’inefficacia di uno dei farmaci non indica l’inefficacia del gruppo nel suo complesso.

Quando si utilizzano i FANS in reumatologia, soprattutto quando si sostituisce un farmaco con un altro, si deve tenere presente che lo sviluppo dell'effetto antinfiammatorio è in ritardo rispetto all'effetto analgesico. Quest'ultimo si nota nelle prime ore, mentre l'antinfiammatorio dopo 10-14 giorni di uso regolare, e quando si prescrivono oxicam anche successivamente dopo 2-4 settimane.

Dosaggio

Qualsiasi farmaco nuovo per un dato paziente deve essere prescritto per primo. nella dose più piccola. Se ben tollerata, la dose giornaliera viene aumentata dopo 2-3 giorni. Le dosi terapeutiche dei FANS variano in un ampio intervallo e negli ultimi anni si è osservata la tendenza ad aumentare le dosi singole e giornaliere dei farmaci più ben tollerati (,), pur mantenendo le restrizioni sulle dosi massime ,,,,. In alcuni pazienti l'effetto terapeutico si ottiene solo utilizzando dosi molto elevate di FANS.

Orario di ricezione

Per le prescrizioni di corsi a lungo termine (ad esempio in reumatologia), i FANS vengono assunti dopo i pasti. Ma per ottenere un rapido effetto analgesico o antipiretico è preferibile prescriverli 30 minuti prima o 2 ore dopo il pasto, con 1/2-1 bicchiere d'acqua. Dopo l'assunzione è consigliabile non sdraiarsi per 15 minuti per evitare lo sviluppo di esofagite.

Il momento dell'assunzione dei FANS può anche essere determinato dal momento della massima gravità dei sintomi della malattia (dolore, rigidità delle articolazioni), cioè tenendo conto della cronofarmacologia dei farmaci. In questo caso è possibile discostarsi dai regimi generalmente accettati (2-3 volte al giorno) e prescrivere FANS in qualsiasi momento della giornata, il che spesso consente di ottenere un effetto terapeutico maggiore con una dose giornaliera inferiore.

In caso di grave rigidità mattutina è consigliabile assumere il più presto possibile (subito dopo il risveglio) FANS a rapido assorbimento oppure prescrivere farmaci ad azione prolungata durante la notte. L'assorbimento più rapido nel tratto gastrointestinale e, quindi, la comparsa più rapida dell'effetto si riscontra negli idrosolubili ("effervescenti").

Monoterapia

Si sconsiglia l'uso contemporaneo di due o più FANS i seguenti motivi:
l'efficacia di tali combinazioni non è stata oggettivamente dimostrata;
in numerosi casi simili, si osserva una diminuzione della concentrazione dei farmaci nel sangue (ad esempio, riduce la concentrazione di , , , , ), che porta ad un indebolimento dell'effetto;
aumenta il rischio di sviluppare reazioni indesiderate. L'eccezione è la possibilità di utilizzo in combinazione con qualsiasi altro FANS per potenziare l'effetto analgesico.

In alcuni pazienti possono essere prescritti due FANS tempo diverso giorni, ad esempio, ad assorbimento rapido al mattino e al pomeriggio, e ad azione prolungata la sera.

INTERAZIONI CON FARMACI

Molto spesso, ai pazienti che ricevono FANS vengono prescritti anche altri farmaci. In questo caso, è necessario tenere conto della possibilità della loro interazione tra loro. COSÌ, I FANS possono potenziare l’effetto degli anticoagulanti indiretti e degli ipoglicemizzanti orali. Allo stesso tempo, indeboliscono l'effetto dei farmaci antipertensivi, aumentano la tossicità degli antibiotici aminoglicosidici, della digossina e alcuni altri farmaci, che hanno un significato clinico significativo e ne comportano una serie raccomandazioni pratiche(). Se possibile, la somministrazione contemporanea di FANS e diuretici dovrebbe essere evitata, a causa, da un lato, di un indebolimento dell'effetto diuretico e, dall'altro, del rischio di sviluppare insufficienza renale. La più pericolosa è la combinazione con triamterene.

Molti farmaci prescritti in concomitanza con i FANS, a loro volta, possono influenzarne la farmacocinetica e la farmacodinamica:
– antiacidi contenenti alluminio(Almagel, Maalox e altri) e la colestiramina riduce l'assorbimento dei FANS nel tratto gastrointestinale. Pertanto, la somministrazione concomitante di tali antiacidi può richiedere un aumento della dose di FANS e sono necessari intervalli di almeno 4 ore tra le dosi di colestiramina e quelle di FANS;
– il bicarbonato di sodio migliora l'assorbimento dei FANS nel tratto gastrointestinale;
– L’effetto antinfiammatorio dei FANS è potenziato dai glucocorticoidi e dai farmaci antinfiammatori “ad azione lenta” (di base)(preparati a base di oro, aminochinoline);
– l'effetto analgesico dei FANS è potenziato dagli analgesici narcotici e dai sedativi.

USO OTC DEI FANS

Per l'uso da banco, , , , e le loro combinazioni sono ampiamente utilizzati nella pratica mondiale da molti anni. Negli ultimi anni, , , e sono stati approvati per l'uso da banco.

Tabella 5. L'effetto dei FANS sull'effetto di altri farmaci.
Di Brooks P.M., Giorno R.O. 1991 () con aggiunte

Una droga FANS Azione Raccomandazioni Interazione farmacocinetica Anticoagulanti indiretti Ossifenbutazone Inibizione del metabolismo nel fegato, potenziando l'effetto anticoagulante Evita questi FANS se possibile o monitorali attentamente Tutto, soprattutto Spostamento delle proteine ​​plasmatiche, potenziando l'effetto anticoagulante Se possibile, evitare i FANS o monitorare attentamente Farmaci ipoglicemizzanti orali (sulfaniluree) Ossifenbutazone Inibizione del metabolismo nel fegato, aumento dell'effetto ipoglicemizzante Se possibile, evitare i FANS o monitorare attentamente i livelli di glucosio nel sangue Tutto, soprattutto Spostamento delle proteine ​​plasmatiche, potenziando l'effetto ipoglicemizzante Digossina Tutto Inibizione dell'escrezione renale della digossina in caso di funzionalità renale compromessa (specialmente nei bambini piccoli e negli anziani), aumentando la sua concentrazione nel sangue, aumentando la tossicità. A funzione normale l'interazione renale è meno probabile Se possibile, evitare i FANS o monitorare attentamente la clearance della creatinina e le concentrazioni di digossina nel sangue Aminoglicosidi antibiotici Tutto Inibizione dell'escrezione renale degli aminoglicosidi, aumentando la loro concentrazione nel sangue Controllo rigoroso delle concentrazioni di aminoglicosidi nel sangue Metotrexato (alte dosi "non reumatologiche") Tutto Inibizione dell'escrezione renale di metotrexato, aumento della sua concentrazione nel sangue e tossicità (non si osserva interazione con la dose “reumatologica” di metotrexato) La somministrazione simultanea è controindicata. È accettabile l'uso dei FANS durante i periodi di chemioterapia Preparazioni al litio Tutti (in misura minore) Inibizione dell'escrezione renale del litio, aumentandone la concentrazione nel sangue e la tossicità Utilizzare l'aspirina o il sulindac se i FANS sono necessari. Controllo rigoroso della concentrazione di litio nel sangue Fenitoina Ossifenbutazone Inibizione del metabolismo, aumento della concentrazione nel sangue e tossicità Se possibile, evitare questi FANS o monitorare attentamente le concentrazioni ematiche di fenitoina Interazione farmacodinamica Farmaci antipertensivi Betabloccanti Diuretici ACE inibitori* Indebolimento dell’effetto ipotensivo dovuto all’inibizione della sintesi di PG nei reni (ritenzione di sodio e acqua) e nei vasi sanguigni (vasocostrizione) Utilizzare sulindac e, se possibile, evitare altri FANS per l'ipertensione. Controllo rigoroso della pressione arteriosa. Potrebbe essere necessario un aumento della terapia antipertensiva Diuretici Nella massima misura, . Nel più piccolo Indebolimento degli effetti diuretici e natriuretici, peggioramento dell'insufficienza cardiaca Evitare i FANS (eccetto sulindac) nell'insufficienza cardiaca, monitorare rigorosamente le condizioni del paziente Anticoagulanti indiretti Tutto Aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale dovuto al danno della mucosa e all'inibizione dell'aggregazione piastrinica Se possibile, evita i FANS Combinazioni a rischio più elevato Diuretici Tutto Tutti (in misura minore) Aumento del rischio di sviluppare insufficienza renale La combinazione è controindicata Triamterene Alto rischio di sviluppare insufficienza renale acuta La combinazione è controindicata Tutti risparmiatori di potassio Tutto Alto rischio di sviluppare iperkaliemia Evitare tali combinazioni o monitorare attentamente i livelli plasmatici di potassio

Indicazioni: per fornire effetti analgesici e antipiretici in caso di raffreddore, mal di testa e mal di denti, dolori muscolari e articolari, mal di schiena, dismenorrea.

È necessario avvertire i pazienti che i FANS hanno solo un effetto sintomatico e non hanno né attività antibatterica né antivirale. Pertanto, se persistono febbre, dolore o peggioramento delle condizioni generali, è necessario consultare un medico.

CARATTERISTICHE DEI SINGOLI FARMACI

FANS A FORTE ATTIVITÀ ANTINFIAMMATORIA

I FANS appartenenti a questo gruppo hanno un effetto antinfiammatorio clinicamente significativo, quindi si trovano ampia applicazione Prima di tutto come agenti antinfiammatori, anche per le malattie reumatologiche negli adulti e nei bambini. Molti dei farmaci vengono utilizzati anche come analgesici E antipiretici.

ACIDO ACETILSALICILICO
(Aspirina, Aspro, Colfarit)

L’acido acetilsalicilico è il FANS più antico. Negli studi clinici, generalmente funge da standard rispetto al quale altri FANS vengono confrontati per efficacia e tollerabilità.

L'aspirina è il nome commerciale dell'acido acetilsalicilico, proposto da Bayer (Germania). Nel corso del tempo, è stato così identificato con questo farmaco che ora viene utilizzato come generico nella maggior parte dei paesi del mondo.

Farmacodinamica

La farmacodinamica dell'aspirina dipende da dose giornaliera:

piccole dosi 30-325 mg causano l'inibizione dell'aggregazione piastrinica;
le dosi medie di 1,5-2 g hanno un effetto analgesico e antipiretico;
grandi dosi 4-6 g hanno un effetto antinfiammatorio.

A dosi superiori a 4 g, l'aspirina aumenta l'escrezione di acido urico (effetto uricosurico); se prescritta in dosi inferiori, la sua escrezione viene ritardata.

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale. L'assorbimento dell'aspirina viene migliorato frantumando la compressa e assumendola con acqua tiepida, nonché utilizzando compresse “effervescenti” che si sciolgono in acqua prima dell'assunzione. L'aspirina ha un'emivita di soli 15 minuti. Sotto l'influenza delle esterasi nella mucosa gastrica, nel fegato e nel sangue, il salicilato viene scisso dall'aspirina, che ha la principale attività farmacologica. La concentrazione massima di salicilato nel sangue si sviluppa 2 ore dopo l'assunzione dell'aspirina, la sua emivita è di 4-6 ore. Metabolizzato nel fegato, escreto nelle urine e quando il pH delle urine aumenta (ad esempio nel caso degli antiacidi), aumenta l'escrezione. Quando si utilizzano grandi dosi di aspirina, è possibile saturare gli enzimi metabolizzanti e aumentare l'emivita del salicilato a 15-30 ore.

Interazioni

I glucocorticoidi accelerano il metabolismo e l'escrezione dell'aspirina.

L'assorbimento dell'aspirina nel tratto gastrointestinale è potenziato dalla caffeina e dalla metoclopramide.

L'aspirina inibisce l'alcool deidrogenasi gastrica, che porta ad un aumento dei livelli di etanolo nel corpo, anche con un consumo moderato (0,15 g/kg) ().

Reazioni avverse

Gastrotossicità Anche se utilizzata a basse dosi, 75-300 mg/die (come agente antipiastrinico), l'aspirina può causare danni alla mucosa gastrica e portare allo sviluppo di erosioni e/o ulcere, spesso complicate da sanguinamento. Il rischio di sanguinamento è dose-dipendente: se prescritto alla dose di 75 mg/die, è inferiore del 40% rispetto alla dose di 300 mg e del 30% inferiore rispetto alla dose di 150 mg (). Anche erosioni e ulcere con sanguinamento lieve ma costante possono portare alla perdita sistematica di sangue nelle feci (2-5 ml/giorno) e allo sviluppo di anemia da carenza di ferro.

Hanno una gastrotossicità leggermente inferiore forme di dosaggio con rivestimento enterico. Alcuni pazienti che assumono aspirina possono sviluppare un adattamento ai suoi effetti gastrotossici. Si basa su un aumento locale dell'attività mitotica, una diminuzione dell'infiltrazione di neutrofili e un miglioramento del flusso sanguigno ().

Aumento del sanguinamento a causa della ridotta aggregazione piastrinica e dell'inibizione della sintesi della protrombina nel fegato (quest'ultima con una dose di aspirina superiore a 5 g/die), pertanto l'uso dell'aspirina in combinazione con anticoagulanti è pericoloso.

Reazioni di ipersensibilità: eruzioni cutanee, broncospasmo. Si distingue una forma nosologica particolare: la sindrome di Fernand-Vidal (“triade dell'aspirina”): una combinazione di poliposi nasale e/o dei seni paranasali, asma bronchiale e intolleranza completa all'aspirina. Pertanto, si raccomanda di usare l'aspirina e gli altri FANS con grande cautela nei pazienti con asma bronchiale.

sindrome di Reye si sviluppa quando l’aspirina viene prescritta a bambini con infezioni virali (influenza, varicella). Si manifesta con grave encefalopatia, edema cerebrale e danno epatico, che si manifesta senza ittero, ma con alti livelli di colesterolo ed enzimi epatici. Dà un tasso di mortalità molto elevato (fino all'80%). Pertanto, l’aspirina non deve essere utilizzata per le infezioni virali respiratorie acute nei bambini sotto i primi 12 anni di vita.

Overdose o avvelenamento nei casi lievi si manifesta con sintomi di “salicilicismo”: acufeni (segno di “saturazione” di salicilato), stupore, perdita dell'udito, mal di testa, disturbi della vista, talvolta nausea e vomito. Nell'intossicazione grave si sviluppano disturbi del sistema nervoso centrale e del metabolismo dell'acqua-elettrolita. Mancanza di respiro (a causa della stimolazione del centro respiratorio), disturbi dello stato acido-base (prima alcalosi respiratoria dovuta alla perdita di anidride carbonica, poi acidosi metabolica dovuta all'inibizione del metabolismo tissutale), poliuria, ipertermia e disidratazione sono annotati. Il consumo di ossigeno da parte del miocardio aumenta, si possono sviluppare insufficienza cardiaca ed edema polmonare. I più sensibili agli effetti tossici del salicilato sono i bambini sotto i 5 anni, nei quali, proprio come negli adulti, si manifesta con gravi disturbi dello stato acido-base e sintomi neurologici. La gravità dell'intossicazione dipende da dose assunta aspirina ().

Quando si assumono 150-300 mg/kg si osserva un'intossicazione da lieve a lieve. grado moderato, una dose di 300-500 mg/kg provoca un grave avvelenamento, mentre una dose superiore a 500 mg/kg è potenzialmente letale. Misure di aiuto mostrato .

Tabella 6. Sintomi di avvelenamento acuto da aspirina nei bambini. (Terapia Applicata, 1996)

Tabella 7. Misure per aiutare con l'intossicazione da aspirina.

• Lavanda gastrica
• Introduzione di carbone attivo fino a 15 g
• Bere molti liquidi (latte, succhi) fino a 50-100 ml/kg/giorno
• Somministrazione endovenosa di soluzioni ipotoniche poliioniche (1 parte di cloruro di sodio allo 0,9% e 2 parti di glucosio al 10%)
• Per il collasso somministrazione endovenosa di soluzioni colloidali
• Per l'acidosi somministrazione endovenosa di bicarbonato di sodio. Si sconsiglia la somministrazione prima della determinazione del pH del sangue, soprattutto nei bambini affetti da anuria
• Somministrazione endovenosa di cloruro di potassio
• Raffreddamento fisico con acqua, ma non con alcool!
• Emosorbimento
• Scambio di trasfusioni di sangue
• Per l'emodialisi con insufficienza renale

Indicazioni

L’aspirina è uno dei farmaci di scelta per il trattamento dell’artrite reumatoide, compresa l’artrite giovanile. Secondo le raccomandazioni delle più recenti linee guida reumatologiche, la terapia antinfiammatoria per l’artrite reumatoide dovrebbe iniziare con l’aspirina. Tuttavia, bisogna tenere presente che il suo effetto antinfiammatorio si manifesta con l’assunzione di dosi elevate, che possono essere scarsamente tollerate da molti pazienti.

Molto spesso l'aspirina viene utilizzata come analgesico e antipiretico. Studi clinici controllati hanno dimostrato che l’aspirina può essere efficace per molte condizioni di dolore, compreso il dolore da cancro (). Le caratteristiche comparative dell'effetto analgesico dell'aspirina e di altri FANS sono presentate in

Nonostante il fatto che la maggior parte dei FANS in vitro abbiano la capacità di inibire l'aggregazione piastrinica, in clinica l'aspirina è ampiamente utilizzata come agente antipiastrinico, poiché studi clinici controllati hanno dimostrato la sua efficacia nell'angina pectoris, nell'infarto del miocardio e nei disturbi transitori. circolazione cerebrale e alcune altre malattie. L'aspirina viene prescritta immediatamente se si sospetta un infarto miocardico o un ictus ischemico. Allo stesso tempo, l’aspirina ha scarsi effetti sulla formazione di trombi nelle vene, quindi non dovrebbe essere utilizzata per la prevenzione della trombosi postoperatoria in chirurgia, dove l’eparina è il farmaco di scelta.

È stato stabilito che con l’uso sistematico a lungo termine (molti anni) a piccole dosi (325 mg/die), l’aspirina riduce l’incidenza del cancro del colon-retto. Prima di tutto appuntamento profilattico l'aspirina è indicata per le persone a rischio di cancro del colon-retto: storia familiare (cancro del colon-retto, adenoma, poliposi adenomatosa); malattie infiammatorie dell'intestino crasso; cancro al seno, alle ovaie, all'endometrio; cancro del colon o adenoma ().

Tabella 8. Caratteristiche comparative dell'effetto analgesico dell'aspirina e di altri FANS.
Farmaci di scelta dalla Medical Letter, 1995

Una droga Dose singola Intervallo Dose massima giornaliera Nota Dentro 500-1000 mg 4-6 ore 4000mg Durata dell'azione dopo una singola dose: 4 ore Dentro 500-1000 mg 4-6 ore 4000mg Uguale in efficacia all'aspirina; 1000 mg sono generalmente più efficaci di 650 mg; la durata dell'azione è di 4 ore. Per via orale 1a dose 1000 mg, poi 500 mg 8-12 ore 1500mg 500 mg diflunisal > 650 mg di aspirina o paracetamolo, approssimativamente equivalenti alla combinazione paracetamolo/codeina; agisce lentamente ma dura Dentro 50mg 8 in punto 150 mg Confronta con l'aspirina, azione più lunga Dentro 200-400mg 6-8 ore 1200 mg 200 mg equivalgono a circa 650 mg di aspirina, 400 mg > 650 mg di aspirina Dentro 200 mg 4-6 ore 1200 mg Confronta con l'aspirina Dentro 50-100 mg 6-8 ore 300 mg 50 mg > 650 mg di aspirina; 100mg > Dentro 200-400mg 4-8 ore 2400 mg 200 mg = 650 mg di aspirina o paracetamolo; 400 mg = combinazioni paracetamolo/codeina Dentro 25-75 mg 4-8 ore 300 mg 25 mg = 400 mg di ibuprofene e > 650 mg di aspirina; 50 mg > combinazioni paracetamolo/codeina Per via intramuscolare 30-60mg 6 ore 120 mg Confrontare con 12 mg di morfina, azione più lunga, durata non superiore a 5 giorni Per via orale 1a dose 500 mg, poi 250 mg 6 ore 1250 mg Paragonabile all'aspirina, ma più efficace contro la dismenorrea, durata non superiore a 7 giorni Dentro 1a dose 500 mg, poi 250 mg 6-12 ore 1250 mg 250 mg equivalgono approssimativamente a 650 mg di aspirina, ad azione più lenta ma più prolungata; 500 mg > 650 mg di aspirina, la velocità dell'effetto è la stessa dell'aspirina Dentro 1a dose 550 mg, poi 275 mg 6-12 ore 1375mg 275 mg equivalgono approssimativamente a 650 mg di aspirina, ad azione più lenta ma più prolungata; 550 mg > 650 mg di aspirina, la velocità dell'effetto è la stessa dell'aspirina

Dosaggio

Adulti: malattie non reumatiche 0,5 g 3-4 volte al giorno; malattie reumatiche dose iniziale 0,5 g 4 volte al giorno, poi viene aumentata di 0,25-0,5 g al giorno ogni settimana;
come agente antipiastrinico 100-325 mg/giorno in una dose.

Bambini: malattie non reumatiche al di sotto di 1 anno 10 mg/kg 4 volte al giorno, oltre l'anno 10-15 mg/kg 4 volte al giorno;
malattie reumatiche con peso corporeo fino a 25 kg 80-100 mg/kg/giorno, con peso corporeo superiore a 25 kg 60-80 mg/kg/giorno.

Moduli di rilascio:

compresse da 100, 250, 300 e 500 mg;
"compresse effervescenti" ASPRO-500. Incluso nei farmaci combinati alka-seltzer, aspirina S, aspro-S forte, citramon P e altri.

SALICILATO MONOACETILE DI LISINA
(Aspizol, Laspal)

Reazioni avverse

L'uso diffuso del fenilbutazone è limitato dalle sue reazioni avverse frequenti e gravi, che si verificano nel 45% dei pazienti. L'effetto depressivo più pericoloso del farmaco sul midollo osseo, che risulta reazioni ematotossiche anemia aplastica e agranulocitosi, che spesso causano la morte. Il rischio di anemia aplastica è maggiore nelle donne, nelle persone di età superiore ai 40 anni e con l’uso a lungo termine. Tuttavia, anche con l'uso a breve termine da parte dei giovani, può svilupparsi un'anemia aplastica fatale. Si notano anche leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia e anemia emolitica.

Inoltre, si verificano reazioni indesiderate del tratto gastrointestinale (lesioni erosive e ulcerative, sanguinamento, diarrea), ritenzione di liquidi nel corpo con comparsa di edema, eruzioni cutanee, stomatite ulcerosa, aumento ghiandole salivari, disturbi del sistema nervoso centrale (letargia, agitazione, tremore), ematuria, proteinuria, danni al fegato.

Il fenilbutazone ha cardiotossicità (nei pazienti con insufficienza cardiaca è possibile la sua esacerbazione) e può causare sindrome polmonare acuta, manifestata da mancanza di respiro e febbre. Numerosi pazienti manifestano reazioni di ipersensibilità sotto forma di broncospasmo, linfoadenopatia generalizzata, eruzioni cutanee, sindromi di Lyell e Stevens-Johnson. Il fenilbutazone e soprattutto il suo metabolita ossifenbutazone possono portare ad un'esacerbazione della porfiria.

Indicazioni

Il fenilbutazone deve essere usato come prenotare i FANS se altri farmaci sono inefficaci, per un breve ciclo. L'effetto maggiore si osserva nei casi di spondilite anchilosante e gotta.

Avvertenze

Non utilizzare fenilbutazone e preparati combinati che lo contengono ( reopirite, pirabutolo) come analgesici o antipiretici nella pratica clinica diffusa.

Data la possibilità di sviluppare complicazioni ematologiche potenzialmente letali, è necessario avvertire i pazienti al riguardo. manifestazioni precoci e seguire rigorosamente le regole per la prescrizione di pirazoloni e pirazolidine ().

Tabella 9. Regole per l'uso del fenilbutazone e di altri derivati ​​pirazolidinici e pirazolonici

1. Prescrivere solo dopo un'accurata anamnesi, esame clinico e di laboratorio con determinazione dei globuli rossi, dei leucociti e delle piastrine. Questi studi dovrebbero essere ripetuti al minimo sospetto di ematotossicità.
2. I pazienti devono essere avvertiti di interrompere immediatamente il trattamento e di consultare immediatamente un medico se compaiono i seguenti sintomi:
   • febbre, brividi, mal di gola, stomatite (sintomi di agranulocitosi);
   • dispepsia, dolore epigastrico, sanguinamento e lividi insoliti, feci catramose (sintomi di anemia);
   • eruzione cutanea, prurito;
   • aumento di peso significativo, edema.
3. È sufficiente un corso di una settimana per valutarne l’efficacia. Se non si riscontra alcun effetto, il farmaco deve essere sospeso. Nei pazienti di età superiore a 60 anni, il fenilbutazone non deve essere utilizzato per più di 1 settimana.

Il fenilbutazone è controindicato nei pazienti con disturbi emopoietici, lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale (inclusa una storia di essi), malattie cardiovascolari, patologie della tiroide, funzionalità epatica e renale compromessa e allergie all'aspirina e ad altri FANS. Può peggiorare la condizione dei pazienti con lupus eritematoso sistemico.

Dosaggio

Adulti: dose iniziale: 450-600 mg/die in 3-4 dosi. Dopo aver raggiunto l'effetto terapeutico, si utilizzano dosi di mantenimento di 150-300 mg/die in 1-2 dosi.
Nei bambini non applicabile ai minori di 14 anni.

Moduli di rilascio:

compresse da 150 mg;
unguento, 5%.

CLOFEZONE ( Percussione)

Un composto equimolare di fenilbutazone e clofexamide. La clofexamide ha un effetto prevalentemente analgesico e meno antinfiammatorio, completando l'effetto del fenilbutazone. La tollerabilità del clofezone è leggermente migliore di. Le reazioni avverse si sviluppano meno frequentemente, ma è necessario prendere precauzioni ().

Indicazioni per l'uso

Le indicazioni per l'uso sono le stesse di

Dosaggio

Adulti: 200-400 mg 2-3 volte al giorno per via orale o rettale.
Bambini con peso corporeo superiore a 20 kg: 10-15 mg/kg/giorno.

Moduli di rilascio:

capsule 200 mg;
supposte 400 mg;
unguento (1 g contiene 50 mg di clofezone e 30 mg di clofexamide).

Indometacina
(Indocid, Indobene, Methindolo, Elmetacina)

L'indometacina è uno dei FANS più potenti.

Farmacocinetica

La concentrazione massima nel sangue si sviluppa 1-2 ore dopo la somministrazione orale di forme di dosaggio regolari e 2-4 ore dopo la somministrazione di forme di dosaggio prolungate (“ritardate”). Mangiare rallenta l’assorbimento. Quando somministrato per via rettale, viene assorbito un po' meno bene e la concentrazione massima nel sangue si sviluppa più lentamente. L'emivita è di 4-5 ore.

Interazioni

L'indometacina ha maggiori probabilità rispetto ad altri FANS di alterare il flusso sanguigno renale e può quindi ridurre significativamente l'effetto dei diuretici e degli agenti antipertensivi. La combinazione di indometacina con il diuretico risparmiatore di potassio triamterene è molto pericolosa, poiché provoca lo sviluppo di insufficienza renale acuta.

Reazioni avverse

Lo svantaggio principale dell'indometacina è il frequente sviluppo di reazioni avverse (nel 35-50% dei pazienti) e la loro frequenza e gravità dipendono dalla dose giornaliera. Nel 20% dei casi il farmaco viene sospeso a causa di reazioni avverse.

Il più caratteristico reazioni neurotossiche: mal di testa (causato da edema cerebrale), vertigini, stupore, inibizione dell'attività riflessa; gastrotossicità(superiore all'aspirina); nefrotossicità(non deve essere utilizzato in caso di insufficienza renale o cardiaca); Reazioni di ipersensibilità(possibile allergia crociata con).

Indicazioni

L'indometacina è particolarmente efficace nella spondilite anchilosante e negli attacchi acuti di gotta. Ampiamente usato per l'artrite reumatoide e i reumatismi attivi. Per l’artrite reumatoide giovanile è un farmaco di riserva. Esiste una vasta esperienza nell'uso dell'indometacina per l'artrosi dell'anca e articolazioni del ginocchio. Tuttavia, recentemente è stato dimostrato che accelera la distruzione della cartilagine articolare nei pazienti con osteoartrosi. Un'area speciale di utilizzo dell'indometacina è la neonatologia (vedi sotto).

Avvertenze

A causa del suo potente effetto antinfiammatorio, l’indometacina può mascherare i sintomi clinici delle infezioni; pertanto, il suo uso in pazienti con infezioni non è raccomandato.

Dosaggio

Adulti: dose iniziale 25 mg 3 volte al giorno, massimo 150 mg/giorno. La dose viene aumentata gradualmente. Le compresse ritardate e le supposte rettali vengono prescritte 1-2 volte al giorno. A volte vengono usati solo di notte e al mattino e al pomeriggio viene prescritto un altro FANS. Applicare l'unguento esternamente.
Bambini: 2-3 mg/kg/giorno in 3 dosi frazionate.

Moduli di rilascio:

compresse con rivestimento enterico, 25 mg; compresse ritardate da 75 mg; supposte 100 mg; unguento, 5 e 10%.

Uso dell'indometacina in neonatologia

L'indometacina viene utilizzata nei neonati prematuri per chiudere farmacologicamente il dotto arterioso pervio. Inoltre nel 75-80% dei casi il farmaco consente di ottenere la chiusura completa del dotto arterioso evitando l'intervento chirurgico. L'effetto dell'indometacina è dovuto all'inibizione della sintesi di PG-E 1, che mantiene il dotto arterioso in uno stato aperto. migliori risultati osservato nei bambini con grado III-IV di prematurità.

Indicazioni per l'uso dell'indometacina per la chiusura del dotto arterioso:

1. Peso corporeo alla nascita fino a 1750 g.
2. Gravi disturbi emodinamici, mancanza di respiro, tachicardia, cardiomegalia.
3. Inefficacia della terapia tradizionale effettuata entro 48 ore (restrizione di liquidi, diuretici, glicosidi cardiaci).

Controindicazioni: infezioni, traumi da parto, coagulopatie, patologie renali, enterocoliti necrotizzanti.

Reazioni avverse: principalmente dai reni: peggioramento del flusso sanguigno, aumento della creatinina e dell'urea nel sangue, diminuzione della filtrazione glomerulare, diuresi.

Dosaggio

Per via orale 0,2-0,3 mg/kg 2-3 volte ogni 12-24 ore. Se non si riscontra alcun effetto, l'ulteriore uso di indometacina è controindicato.

SULINDAK ( Clinoril)

Farmacocinetica

È un “profarmaco” e viene convertito in un metabolita attivo nel fegato. La concentrazione massima del metabolita attivo di sulindac nel sangue si osserva 3-4 ore dopo la somministrazione orale. L'emivita del sulindac è di 7-8 ore e il metabolita attivo è di 16-18 ore, il che fornisce un effetto duraturo e la possibilità di assumerlo 1-2 volte al giorno.

Reazioni avverse

Dosaggio

Adulti: per via orale, rettale e intramuscolare 20 mg/giorno in una dose (introduzione).
Bambini: le dosi non sono state stabilite.

Moduli di rilascio:

compresse da 20 mg;
capsule 20 mg;
supposte 20 mg.

LORNOXICAM ( Xefocam)

FANS del gruppo oxicam clortenossicam. In termini di inibizione della COX, è superiore ad altri oxicam e blocca COX-1 e COX-2 all'incirca nella stessa misura, occupando una posizione intermedia nella classificazione dei FANS, basata sul principio di selettività. Ha un pronunciato effetto analgesico e antinfiammatorio.

L'effetto analgesico di lornoxicam consiste in un'interruzione della generazione degli impulsi dolorifici e in un indebolimento della percezione del dolore (soprattutto nel dolore cronico). Quando somministrato per via endovenosa, il farmaco è in grado di aumentare il livello di oppioidi endogeni, attivando così il fisiologico sistema antinocicettivo dell'organismo.

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale, il cibo riduce leggermente la biodisponibilità. Le concentrazioni massime nel plasma sanguigno si osservano dopo 1-2 ore con somministrazione intramuscolare livello massimo nel plasma si osserva dopo 15 minuti. Penetra bene nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione raggiunge il 50% delle concentrazioni plasmatiche, e vi rimane per lungo tempo (fino a 10-12 ore). Metabolizzato nel fegato, escreto attraverso l'intestino (principalmente) e i reni. Emivita 3-5 ore.

Reazioni avverse

Lornoxicam è meno gastrotossico degli oxicam di “prima generazione” (piroxicam, tenoxicam). Ciò è in parte dovuto alla breve emivita, che crea opportunità per ripristinare il livello protettivo di PG nella mucosa gastrointestinale. In studi controllati, è stato riscontrato che lornoxicam è superiore in tollerabilità all'indometacina e praticamente non inferiore al diclofenac.

Indicazioni

Sindrome del dolore (dolore acuto e cronico, compreso il cancro).
Quando somministrato per via endovenosa, lornoxicam alla dose di 8 mg non è di gravità inferiore all'effetto analgesico della meperidina (vicino al promedolo domestico). Se assunti per via orale in pazienti con dolore postoperatorio, 8 mg di lornoxicam equivalgono approssimativamente a 10 mg di ketorolac, 400 mg di ibuprofene e 650 mg di aspirina. Nella sindrome da dolore grave, lornoxicam può essere utilizzato in combinazione con analgesici oppioidi, consentendo di ridurre la dose di questi ultimi.
Malattie reumatiche (artrite reumatoide, artrite psoriasica, osteoartrosi).

Dosaggio

Adulti:
per il dolore per via orale 8 mg x 2 volte al giorno; è possibile prendere una dose di carico di 16 mg; IM o IV 8-16 mg (1-2 dosi con un intervallo di 8-12 ore); in reumatologia per via orale 4-8 mg x 2 volte al giorno.
Dosi per bambini i minori di 18 anni non sono stabiliti.

Moduli di rilascio:

compresse da 4 e 8 mg;
Flaconi da 8 mg (per la preparazione della soluzione iniettabile).

MELOXICAM ( Movalis)

È un rappresentante di una nuova generazione di FANS: inibitori selettivi della COX-2. Grazie a questa proprietà, meloxicam inibisce selettivamente la formazione delle prostaglandine coinvolte nella formazione dell'infiammazione. Allo stesso tempo, inibisce la COX-1 in modo molto più debole, quindi ha meno effetto sulla sintesi delle prostaglandine che regolano il flusso sanguigno renale, la produzione di muco protettivo nello stomaco e l'aggregazione piastrinica.

Lo hanno dimostrato studi controllati condotti su pazienti affetti da artrite reumatoide Il meloxicam non ha un'attività antinfiammatoria inferiore al meloxicam, ma causa significativamente meno reazioni avverse a livello del tratto gastrointestinale e dei reni ().

Farmacocinetica

La biodisponibilità se assunto per via orale è dell'89% e non dipende dall'assunzione di cibo. La concentrazione massima nel sangue si sviluppa dopo 5-6 ore. La concentrazione di equilibrio viene creata dopo 3-5 giorni. L'emivita è di 20 ore, il che consente di somministrare il farmaco una volta al giorno.

Indicazioni

Artrite reumatoide, osteoartrite.

Dosaggio

Adulti: per via orale e intramuscolare 7,5-15 mg 1 volta al giorno.
Nei bambini L'efficacia e la sicurezza del farmaco non sono state studiate.

Moduli di rilascio:

compresse da 7,5 e 15 mg;
Fiale da 15 mg.

NABUMETON ( Relafen)

Dosaggio

Adulti: 400-600 mg 3-4 volte al giorno, preparati ritardati 600-1200 mg 2 volte al giorno.
Bambini: 20-40 mg/kg/giorno in 2-3 dosi frazionate.
Dal 1995, l'ibuprofene è stato approvato negli Stati Uniti per l'uso da banco nei bambini di età superiore a 2 anni contro febbre e dolore alla dose di 7,5 mg/kg fino a 4 volte al giorno, con un massimo di 30 mg/kg/die. giorno.

Moduli di rilascio:

compresse da 200, 400 e 600 mg;
compresse “retard” da 600, 800 e 1200 mg;
panna, 5%.

NAPROXENE ( Naprosina)

Uno dei FANS più comunemente usati. È superiore nell'attività antinfiammatoria. L'effetto antinfiammatorio si sviluppa lentamente, con un massimo dopo 2-4 settimane. Ha un forte effetto analgesico e antipiretico. L'effetto antiaggregante si verifica solo quando vengono prescritte dosi elevate del farmaco. Non ha effetto uricosurico.

Farmacocinetica

Ben assorbito se assunto per via orale e rettale. La concentrazione massima nel sangue si osserva 2-4 ore dopo l'ingestione. L'emivita è di circa 15 ore, il che consente di somministrarlo 1-2 volte al giorno.

Reazioni avverse

La gastrotossicità è inferiore a quella di, e. La nefrotossicità si osserva, di regola, solo nei pazienti con patologia renale e insufficienza cardiaca. Sono possibili reazioni allergiche, casi di allergia crociata con.

Indicazioni

Ampiamente usato per i reumatismi, la spondilite anchilosante, l'artrite reumatoide negli adulti e nei bambini. Nei pazienti con osteoartrite, inibisce l'attività dell'enzima proteoglicanasi, prevenendo cambiamenti degenerativi nella cartilagine articolare, che regge favorevolmente il confronto con. Ampiamente usato come analgesico, anche per il dolore postoperatorio e postpartum e per le procedure ginecologiche. È stata notata un'elevata efficacia per la dismenorrea e la febbre paraneoplastica.

Dosaggio

Adulti: 500-1000 mg/giorno in 1-2 dosi per via orale o rettale. La dose giornaliera può essere aumentata a 1500 mg per un periodo limitato (fino a 2 settimane). Per la sindrome dolorosa acuta (borsiti, tendovaginiti, dismenorrea) 1a dose 500 mg, poi 250 mg ogni 6-8 ore.
Bambini: 10-20 mg/kg/giorno in 2 dosi frazionate. Come antipiretico 15 mg/kg per dose.

Moduli di rilascio:

compresse da 250 e 500 mg;
supposte da 250 e 500 mg;
sospensione contenente 250 mg/5 ml;
gel, 10%.

NAPROXENE SODICO ( Aliv, Apranax)

Indicazioni

Applicabile come analgesico E antipiretico. Fornire effetto rapido somministrato per via parenterale.

Dosaggio

Adulti: per via orale 0,5-1 g 3-4 volte al giorno, per via intramuscolare o endovenosa 2-5 ml di soluzione al 50% 2-4 volte al giorno.
Bambini: 5-10 mg/kg 3-4 volte al giorno. Per l'ipertermia, per via endovenosa o intramuscolare sotto forma di soluzione al 50%: fino a 1 anno 0,01 ml/kg, oltre 1 anno 0,1 ml/anno di vita per somministrazione.

Moduli di rilascio:

compresse da 100 e 500 mg;
fiale da 1 ml di soluzione al 25%, 1 e 2 ml di soluzione al 50%;
gocce, sciroppo, candele.

AMINOFENAZONE ( Amidopirina)

Utilizzato da molti anni come analgesico e antipiretico. Più tossico di . Più spesso provoca gravi reazioni allergiche cutanee, soprattutto se combinato con sulfamidici. Attualmente aminofenazone vietato l'uso e interrotto, poiché interagendo con i nitriti alimentari può portare alla formazione di composti cancerogeni.

Nonostante questo dentro catena di farmacie continuano ad arrivare farmaci contenenti aminofenazone ( omazolo, anapirina, pentalgin, pirabutolo, piranal, pirkofen, reopirina, teofedrina N).

PROFENAZONE

Ha un pronunciato effetto analgesico e antipiretico. Rapidamente assorbito dal tratto gastrointestinale, la concentrazione massima nel sangue si sviluppa 30 minuti dopo la somministrazione orale.

Rispetto ad altri derivati ​​del pirazolone è il più sicuro. Con il suo utilizzo non è stato osservato lo sviluppo di agranulocitosi. In rari casi si osserva una diminuzione del numero di piastrine e globuli bianchi.

Non è usato come farmaco singolo, fa parte di farmaci combinati saridone E plivalgin.

FENACETINA

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale. Metabolizzato nel fegato, parzialmente convertito in un metabolita attivo. Altri metaboliti della fenacetina sono tossici. L'emivita è di 2-3 ore.

Reazioni avverse

La fenacetina è altamente nefrotossica. Può causare nefrite tubulointerstiziale causata da alterazioni ischemiche dei reni, che si manifestano con lombalgia, disuria, ematuria, proteinuria, cilindridruria (“nefropatia analgesica”, “rene fenacetina”). È stato descritto lo sviluppo di grave insufficienza renale. Gli effetti nefrotossici sono più pronunciati con l’uso a lungo termine in combinazione con altri analgesici e sono più spesso osservati nelle donne.

I metaboliti della fenacetina possono causare la formazione di metaemoglobina ed emolisi. È stato scoperto che il farmaco ha anche proprietà cancerogene: può portare allo sviluppo del cancro alla vescica.

In molti paesi, l’uso della fenacetina è vietato.

Dosaggio

Adulti: 250-500 mg 2-3 volte al giorno.
Nei bambini Non si applica.

Moduli di rilascio:

Incluso in vari farmaci combinati: compresse pirofene, sedalgin, teofedrina N, candele cefekon.

PARACETAMOLO
(Calpol, Lekadol, Meksalen, Panadol, Efferalgan)

Paracetamolo (in alcuni paesi ha un nome generico acetaminofene) metabolita attivo. Rispetto alla fenacetina, è meno tossico.

Inibisce la sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale più che nei tessuti periferici. Ha quindi un effetto analgesico e antipiretico prevalentemente “centrale” ed ha un'attività antinfiammatoria “periferica” molto debole. Quest'ultimo può manifestarsi solo quando il contenuto di composti di perossido nei tessuti è basso, ad esempio nell'artrosi, in lesioni acute dei tessuti molli, ma non in malattie reumatiche.

Farmacocinetica

Il paracetamolo è ben assorbito se assunto per via orale e rettale. La concentrazione massima nel sangue si sviluppa 0,5-2 ore dopo la somministrazione. Nei vegetariani, l'assorbimento del paracetamolo nel tratto gastrointestinale è significativamente indebolito. Il farmaco viene metabolizzato nel fegato in 2 fasi: in primo luogo, sotto l'azione dei sistemi enzimatici del citocromo P-450, si formano metaboliti epatotossici intermedi, che vengono poi scomposti con la partecipazione del glutatione. Meno del 5% del paracetamolo somministrato viene escreto immodificato dai reni. Emivita 2-2,5 ore. Durata dell'azione: 3-4 ore.

Reazioni avverse

Il paracetamolo è considerato uno dei FANS più sicuri. Quindi, a differenza di esso, non provoca la sindrome di Reye, non presenta gastrotossicità e non influisce sull'aggregazione piastrinica. A differenza e non provoca agranulocitosi e anemia aplastica. Le reazioni allergiche al paracetamolo sono rare.

Recentemente, sono state ottenute prove che l'uso a lungo termine di paracetamolo, più di 1 compressa al giorno (1000 o più compresse per vita), raddoppia il rischio di sviluppare una grave nefropatia analgesica, che porta all'insufficienza renale allo stadio terminale (). Si basa sull'effetto nefrotossico dei metaboliti del paracetamolo, in particolare del paraaminofenolo, che si accumula papille renali, si lega ai gruppi SH, causando gravi violazioni funzioni e strutture delle cellule, fino alla loro morte. Allo stesso tempo, l’uso sistematico dell’aspirina non è associato a tale rischio. Pertanto, il paracetamolo è più nefrotossico dell’aspirina e non dovrebbe essere considerato un farmaco “completamente sicuro”.

Dovresti anche ricordartelo epatotossicità paracetamolo se assunto in dosi molto elevate (!). Una singola dose superiore a 10 g negli adulti o superiore a 140 mg/kg nei bambini provoca avvelenamento, accompagnato da gravi danni al fegato. Motivo: esaurimento delle riserve di glutatione e accumulo di prodotti intermedi del metabolismo del paracetamolo, che hanno un effetto epatotossico. I sintomi di avvelenamento sono divisi in 4 fasi ().

Tabella 10. Sintomi di intossicazione da paracetamolo. (Dal manuale Merck, 1992)

Palcoscenico Termine Clinica IO Primo 12-24 ore Lievi sintomi di irritazione gastrointestinale. Il paziente non si sente male. II 2-3 giorni Sintomi gastrointestinali, in particolare nausea e vomito; aumento di AST, ALT, bilirubina, tempo di protrombina. III 3-5 giorni Vomito incontrollabile; valori elevati di AST, ALT, bilirubina, tempo di protrombina; segni di insufficienza epatica. IV Dopo 5 giorni Recupero della funzionalità epatica o morte per insufficienza epatica.

Un quadro simile può essere osservato durante l'assunzione di dosi regolari del farmaco in caso di uso concomitante di induttori degli enzimi del citocromo P-450, nonché negli alcolisti (vedi sotto).

Misure di aiuto per l'intossicazione da paracetamolo sono presentati in. Va tenuto presente che la diuresi forzata in caso di avvelenamento da paracetamolo è inefficace e persino pericolosa; la dialisi peritoneale e l'emodialisi sono inefficaci. In nessun caso si devono usare antistaminici, glucocorticoidi, fenobarbital e acido etacrinico., che può avere un effetto inducente sui sistemi enzimatici del citocromo P-450 e aumentare la formazione di metaboliti epatotossici.

Interazioni

L'assorbimento del paracetamolo nel tratto gastrointestinale è potenziato dalla metoclopramide e dalla caffeina.

Gli induttori degli enzimi epatici (barbiturici, rifampicina, difenina e altri) accelerano la degradazione del paracetamolo in metaboliti epatotossici e aumentano il rischio di danno epatico.

Tabella 11. Misure per aiutare con l'intossicazione da paracetamolo

• Lavanda gastrica.
• Carbone attivo all'interno.
• Indurre il vomito.
• Acetilcisteina (è un donatore di glutatione) soluzione al 20% per via orale.
• Glucosio per via endovenosa.
• Vitamina K 1 (fitomenadione) 1-10 mg per via intramuscolare, plasma nativo, fattori della coagulazione del sangue (con un aumento di 3 volte del tempo di protrombina).

Effetti simili possono essere osservati in individui che bevono regolarmente alcol. In essi si osserva epatotossicità del paracetamolo anche se utilizzato in dosi terapeutiche (2,5-4 g/die), soprattutto se assunto un breve periodo di tempo dopo l'alcol ().

Indicazioni

Attualmente, il paracetamolo è considerato come efficace analgesico e antipiretico per un ampio utilizzo. È consigliato principalmente in presenza di controindicazioni ad altri FANS: nei pazienti con asma bronchiale, nelle persone con storia di ulcera peptica, nei bambini con infezioni virali. In termini di attività analgesica e antipiretica, il paracetamolo è vicino.

Avvertenze

Il paracetamolo deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità epatica e renale compromessa, nonché in quelli che assumono farmaci che influenzano la funzionalità epatica.

Dosaggio

Adulti: 500-1000 mg 4-6 volte al giorno.
Bambini: 10-15 mg/kg 4-6 volte al giorno.

Moduli di rilascio:

compresse da 200 e 500 mg;
sciroppo 120 mg/5 ml e 200 mg/5 ml;
supposte da 125, 250, 500 e 1000 mg;
compresse "effervescenti" da 330 e 500 mg. Incluso nei farmaci combinati soridon, solpadeina, tomapirina, citramon P e altri.

KETOROLAC ( Toradol, Ketrodol)

Il principale valore clinico del farmaco è il suo potente effetto analgesico, il cui grado supera molti altri FANS.

È stato stabilito che 30 mg di ketorolac somministrati per via intramuscolare equivalgono approssimativamente a 12 mg di morfina. Allo stesso tempo, le reazioni indesiderate caratteristiche della morfina e di altri analgesici narcotici (nausea, vomito, depressione respiratoria, stitichezza, ritenzione urinaria) si osservano molto meno frequentemente. L'uso di ketorolac non porta allo sviluppo della dipendenza dal farmaco.

Il ketorolac ha anche effetti antipiretici e antiaggreganti.

Farmacocinetica

Assorbito quasi completamente e rapidamente dal tratto gastrointestinale, la biodisponibilità se assunta per via orale è dell'80-100%. La concentrazione massima nel sangue si sviluppa 35 minuti dopo la somministrazione orale e 50 minuti dopo la somministrazione intramuscolare. Escreto dai reni. L'emivita è di 5-6 ore.

Reazioni avverse

Notato più frequentemente gastrotossicità E aumento del sanguinamento, a causa dell'effetto antiaggregante.

Interazione

In combinazione con analgesici oppioidi, l'effetto analgesico viene potenziato, il che rende possibile il loro utilizzo a dosi più basse.

Per via endovenosa o iniezione intrarticolare il ketorolac in combinazione con anestetici locali (lidocaina, bupivacaina) fornisce un migliore sollievo dal dolore rispetto all'uso di uno solo dei farmaci dopo l'artroscopia e l'intervento chirurgico agli arti superiori.

Indicazioni

Utilizzato per alleviare il dolore di varie localizzazioni: colica renale, dolore dovuto a lesioni, malattie neurologiche, nei pazienti oncologici (soprattutto con metastasi ossee), nel periodo postoperatorio e postpartum.

Sono emersi dati sulla possibilità di utilizzare ketorolac prima dell'intervento chirurgico in combinazione con morfina o fentanil. Ciò consente di ridurre la dose di analgesici oppioidi del 25-50% nei primi 1-2 giorni del periodo postoperatorio, che è accompagnato da un ripristino più rapido della funzione gastrointestinale, meno nausea e vomito e riduce la durata della degenza dei pazienti nell'ospedale ().

Viene utilizzato anche per alleviare il dolore in odontoiatria operativa e nelle procedure di trattamento ortopedico.

Avvertenze

Ketorolac non deve essere usato prima operazioni lunghe ad alto rischio di sanguinamento, nonché per l'anestesia di mantenimento durante gli interventi chirurgici, per alleviare il dolore durante il parto e alleviare il dolore durante l'infarto del miocardio.

Il corso di utilizzo del ketorolac non deve superare i 7 giorni e nelle persone di età superiore ai 65 anni il farmaco deve essere prescritto con cautela.

Dosaggio

Adulti: per via orale 10 mg ogni 4-6 ore; dose giornaliera massima 40 mg; la durata di utilizzo non è superiore a 7 giorni. Intramuscolare ed endovenoso 10-30 mg; dose giornaliera massima 90 mg; la durata di utilizzo non è superiore a 2 giorni.
Bambini: per via endovenosa 1a dose 0,5-1 mg/kg, poi 0,25-0,5 mg/kg ogni 6 ore.

Moduli di rilascio:

compresse da 10 mg;
fiale da 1 ml.

FARMACI COMBINATI

Vengono prodotti numerosi farmaci combinati che contengono, oltre ai FANS, altri farmaci che, grazie alle loro proprietà specifiche, possono potenziare l'effetto analgesico dei FANS, aumentarne la biodisponibilità e ridurre il rischio di reazioni avverse.

SARIDONE

Composto da e caffeina. Il rapporto degli analgesici nel farmaco è 5:3, in cui agiscono come sinergici, poiché il paracetamolo in questo caso aumenta la biodisponibilità del propifenazone di una volta e mezza. La caffeina normalizza il tono vascolare cerebrale, accelera il flusso sanguigno, senza stimolare il sistema nervoso centrale nella dose utilizzata, quindi migliora l'effetto degli analgesici per il mal di testa. Inoltre, migliora l'assorbimento del paracetamolo. Saridon, in generale, è caratterizzato da un'elevata biodisponibilità e dal rapido sviluppo dell'effetto analgesico.

Indicazioni

Sindrome del dolore di varia localizzazione (mal di testa, mal di denti, dolore nelle malattie reumatiche, dismenorrea, febbre).

Dosaggio

1-2 compresse 1-3 volte al giorno.

Modulo per il rilascio:

compresse contenenti 250 mg di paracetamolo, 150 mg di propifenazone e 50 mg di caffeina.

ALKA-SELTZER

Ingredienti: acido citrico, bicarbonato di sodio. È una forma di dosaggio solubile altamente assorbibile di aspirina con proprietà organolettiche migliorate. Il bicarbonato di sodio neutralizza l'acido cloridrico libero nello stomaco, riducendo l'effetto ulcerogeno dell'aspirina. Inoltre, può migliorare l’assorbimento dell’aspirina.

Utilizzato principalmente per il mal di testa, soprattutto nelle persone con aumento dell'acidità nello stomaco.

Dosaggio

Modulo per il rilascio:

Compresse “effervescenti” contenenti 324 mg di aspirina, 965 mg di acido citrico e 1625 mg di bicarbonato di sodio.

FORTALGIN C

Il farmaco è una compressa “effervescente”, ciascuna delle quali contiene 400 mg e 240 mg di acido ascorbico. Utilizzato come analgesico e antipiretico.

Dosaggio

1-2 compresse fino a quattro volte al giorno.

PLIVALGIN

Disponibile sotto forma di compresse, ciascuna contenente 210 mg e 50 mg di caffeina, 25 mg di fenobarbital e 10 mg di codeina fosfato. L'effetto analgesico del farmaco è potenziato dalla presenza della codeina analgesica narcotica e del fenobarbital, che hanno effetto sedativo. Il ruolo della caffeina è discusso sopra.

Indicazioni

Dolori di varia localizzazione (mal di testa, dentale, muscolare, articolare, nevralgie, dismenorrea), febbre.

Avvertenze

Con l'uso frequente, soprattutto a dosi elevate, potresti sentirti stanco e sonnolento. Può svilupparsi dipendenza da farmaci.

Dosaggio

1-2 compresse 3-4 volte al giorno.

REOPIRINA (pirabutolo)

La composizione comprende ( amidopirina) E ( butadione). Per molti anni è stato ampiamente utilizzato come analgesico. Tuttavia, lui non ha alcun vantaggio in termini di efficienza rispetto ai moderni FANS e li supera significativamente nella gravità delle reazioni avverse. Particolarmente alto rischio di sviluppare complicanze ematologiche Pertanto, è necessario osservare tutte le precauzioni di cui sopra () e sforzarsi di utilizzare altri analgesici. Quando somministrato per via intramuscolare, il fenilbutazone si lega ai tessuti nel sito di iniezione e viene scarsamente assorbito, il che, in primo luogo, ritarda lo sviluppo dell'effetto e, in secondo luogo, provoca il frequente sviluppo di infiltrati, ascessi e lesioni del nervo sciatico.

Attualmente, l’uso di farmaci combinati costituiti da fenilbutazone e aminofenazone è vietato nella maggior parte dei paesi.

Dosaggio

Adulti: 1-2 compresse per via orale 3-4 volte al giorno, per via intramuscolare 2-3 ml 1-2 volte al giorno.
Nei bambini Non si applica.

Moduli di rilascio:

compresse contenenti 125 mg di fenilbutazone e aminofenazone;
Fiale da 5 ml contenenti 750 mg di fenilbutazone e aminofenazone.

BARALGIN

È una combinazione ( analgin) con due antispastici, uno dei quali, il pitofenone, ha un effetto miotropico, e l'altro, il fenpiverinio, ha un effetto simile all'atropina. È usato per alleviare il dolore causato dallo spasmo della muscolatura liscia (colica renale, colica epatica e altri). Come altri farmaci ad attività atropino-simile è controindicato nel glaucoma e nell'adenoma prostatico.

Dosaggio

Per via orale, 1-2 compresse 3-4 volte al giorno, per via intramuscolare o endovenosa, 3-5 ml 2-3 volte al giorno. Viene somministrato per via endovenosa ad una velocità di 1-1,5 ml al minuto.

Moduli di rilascio:

compresse contenenti 500 mg di metamizolo, 10 mg di pitofenone e 0,1 mg di fenpiverinio;
Fiale da 5 ml contenenti 2,5 g di metamizolo, 10 mg di pitofenone e 0,1 mg di fenpiverinio.

ARTROTECO

È costituito anche da misoprostolo (un analogo sintetico di PG-E 1), la cui inclusione mira a ridurre la frequenza e la gravità delle reazioni avverse caratteristiche del diclofenac, in particolare la gastrotossicità. Arthrotec è equivalente in efficacia per l'artrite reumatoide e l'osteoartrite al diclofenac e lo sviluppo di erosioni e ulcere gastriche con il suo utilizzo è osservato molto meno frequentemente.

Dosaggio

Adulti: 1 compressa 2-3 volte al giorno.

Modulo per il rilascio:

compresse contenenti 50 mg di diclofenac e 200 mg di misoprostolo.

BIBLIOGRAFIA

1. Campione GD, Feng PH Azuma T. et al. Danno gastrointestinale indotto dai FANS // Drugs, 1997, 53: 6-19.
2. Laurence D.R., Bennett P.N. Farmacologia clinica. 7a ed. Churchill Livingstone. 1992.
3. Isola P.A. Agenti e farmaci analgesici-antipiretici e antinfiammatori impiegati nel trattamento della gotta. In: Goodman & Gilman's. Le basi farmacologiche delle terapie. 9a edizione. McGraw-Hill, 1996, 617-657.
4. Antifiammatori non steroidei. (Articolo editoriale) // Klin. Farmaco. e Pharmakoter., 1994, 3, 6-7.
5. Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Gestione della gastroduodenopatia associata all'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
6. Espinosa L., Lipani J., Polonia M., Wallin B. Perforazioni, ulcere e sanguinamenti in un ampio studio randomizzato e multicentrico sul namubetone rispetto a diclofenac, ibuprofene, naprossene e piroxicam // Rev. Speciale Reumatol., 1993, 20 (suppl. I): 324.
7. Brooks PM, giorno R.O. Differenze e somiglianze tra i farmaci antinfiammatori non steroidei // N. Engl. J Med 1991, 324: 1716-1725.
8. Lieber C.S. Medicina dei disturbi dell'alcolismo // N. Engl. J Med 1995, 333: 1058-1065.
9. Guslandi M. Tossicità gastrica della terapia antipiastrinica con aspirina a basso dosaggio // Drugs, 1997, 53: 1-5.
10. Terapia Applicata: L'uso clinico dei farmaci. 6a ed. Il giovane L.Y., Koda-Kimble M.A. (a cura di). Vancouver. 1995.
11. Farmaci di scelta dalla Lettera Medica. New York. Ed. riveduta. 1995.
12. Marco A.L. Aspirina come profilassi contro il cancro del colon-retto // N. Engl.J. Med., 1995, 333: 656-658
13. Noble S, Balfour J. Meloxicam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
14. Konstan M.W., Byard P.J., Hoppel C.L., Davis P.B. Effetto dell'ibuprofene ad alte dosi in pazienti con fibrosi cistica // N. Engl. J Med 1995, 332:848-854.
15. Perneger TV, Whelton PK, Klag MJ. Rischio di insufficienza renale associato all'uso di paracetamolo, aspirina e farmaci antinfiammatori non steroidei // N. Engl. J Med 1994, 331: 1675-1712.
16. Manuale Merck di diagnosi e terapia. 16a ed. Berkow R. (a cura di). Merck & Co Inc., 1992.
17. Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. Una rivalutazione delle sue proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche e l'uso terapeutico nella gestione del dolore // Drugs, 1997, 53: 139-188.

2000-2009 NIIAKh SGMA

I. A. Zupanets, MD

Criteri per la selezione dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e degli analgesici non narcotici

Accademia farmaceutica ucraina, Kharkov

Oggi sul mercato farmaceutico ucraino vengono presentati dozzine di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e c'è il problema di scegliere un regime terapeutico che sia pienamente adeguato alle condizioni di un particolare paziente e alle capacità terapeutiche dei moderni droghe.

I FANS moderni sono convenzionalmente classificati in tre grandi gruppi (D. R. Laurence, P. N. Bennet, 1992) (vedi Tabella 1).

Tabella 1
Classificazione dei FANS

Gruppo I - FANS con attività antinfiammatoria pronunciata
Salicilati	Acido acetilsalicilico (ASA), diflunisal, lisilmonoacetilsalicilico
Pirazolidine	Fenilbutazone, ossifenbutazone
Derivati ​​dell'acido indolacetico	Indometacina, sulindac
Derivati ​​dell'acido fenilacetico	Diclofenac
Oxycam	Piroxicam, tenoxicam, meloxicam
Alcanoni	Nabumetone
Derivati ​​dell'acido propionico	Ibuprofene, naprossene, flurbiprofene, ketoprofene
Sulfonanilidi	Mesulide (nimesulide)
Gruppo II: farmaci combinati
	Arthrotec (diclofenac 50 mg + misoprostolo 50 mg)
Gruppo III - FANS con lievi proprietà antinfiammatorie
Derivati ​​dell'acido antranilico	Acido mefenamico, etofenomato
Pirazoloni	Metamizil, aminofenazolo, propifenazolo
Derivati ​​para-amminofenoli	Fenacetina, paracetamolo
Derivati ​​dell'acido eteroarilacetico	Ketorolac

Il meccanismo d'azione dei FANS di tutti e tre i gruppi è simile e, secondo i concetti moderni, consiste nell'inibizione della sintesi della cicloossigenasi (COX-1 e COX-2), sebbene ciascun farmaco abbia determinate caratteristiche.

La cicloossigenasi-1 (detta anche costitutiva) è costantemente prodotta nell'organismo e svolge una funzione protettiva. La cicloossigenasi-2, coinvolta nella sintesi delle prostaglandine antinfiammatorie, che aumentano il dolore durante l'infiammazione, viene prodotta solo quando attivata (inducibile dalla COX).

Parlando dei cambiamenti causati dal processo infiammatorio, abbiamo selezionato specificamente 2 farmaci: come analgesico non narcotico standard - Panadol e come farmaco antinfiammatorio standard - Solpaflextm, prodotto da SmithKline Beecham. Va notato che tutti i farmaci antinfiammatori non steroidei influenzano sia la COX-1 che la COX-2 e solo alcuni farmaci hanno un effetto più pronunciato su una delle isoforme (effetto selettivo).

Idealmente, il farmaco dovrebbe inibire la produzione di COX-2, che dovrebbe essere soppressa il più selettivamente possibile in condizioni di infiammazione sviluppata, senza influenzare significativamente la COX-1. Gli studi hanno dimostrato che i farmaci contenenti paracetamolo e farmaci a base di ibuprofene hanno uno degli effetti selettivi più pronunciati.

Uno degli usi principali dei FANS è quello di alleviare il dolore e fermare i processi infiammatori nelle articolazioni. Va ricordato che il processo infiammatorio (artrite), di regola, è accompagnato da processi degenerativi: l'artrosi.

Presso l'Accademia farmaceutica ucraina sono stati condotti studi speciali sull'effetto dei FANS sui processi di biosintesi nel tessuto cartilagineo. Tutti i farmaci possono essere divisi in tre gruppi:

I - sopprime l'infiammazione e neutralizza l'artrosi; II - sopprimere l'infiammazione e aumentare l'artrosi; III - sopprimere l'infiammazione e promuovere la normalizzazione dei processi metabolici nel tessuto cartilagineo (Tabella 2).

Alcuni FANS alleviano il dolore e l'infiammazione della cartilagine articolare, ma in questo caso i processi metabolici all'interno dell'articolazione vengono gravemente disturbati e alla fine si verifica la distruzione della cartilagine articolare. Tra questi farmaci vanno messi al primo posto l'acido acetilsalicilico e l'indometacina, largamente utilizzati in reumatologia. Questi farmaci, dal punto di vista del loro effetto sui processi metabolici nella cartilagine articolare, dovrebbero essere usati con parsimonia.

Il gruppo successivo di farmaci sono farmaci indifferenti ai processi metabolici nella cartilagine stessa, alleviano il dolore e l'infiammazione, ma non interrompono il metabolismo della cartilagine articolare. Si tratta di farmaci a base di piroxicam, diclofenac, nonché sulindac e ibuprofene.

Il terzo gruppo di farmaci che alleviano il dolore e l'infiammazione nel vari gradi, ma allo stesso tempo non solo non interrompono il metabolismo della cartilagine articolare, ma stimolano anche i processi sintetici nella cartilagine articolare. Questi sono benoxaprofene, acido tiaprofenico e paracetamolo.

Attualmente è in corso la ricerca scientifica sull'uso del paracetamolo come stimolatore della crescita del tessuto cartilagineo.

L'esempio fornito illustra la complessità e l'incoerenza dei requisiti per i moderni FANS (Tabella 3).

Tabella 3
Requisiti per i FANS moderni

Effetto antinfiammatorio	Effetto inibitorio predominante sulla COX-2
Effetto analgesico
Effetto condroprotettivo o nessun effetto sul metabolismo della cartilagine articolare; migliorare la composizione del liquido sinoviale
Effetto normalizzante sul metabolismo del Ca nel tessuto osseo
Effetto antispasmodico miotropico
Proprietà immunomodulatorie
Effetti collaterali minimi
Possibilità di creare forme farmaceutiche in base alla sostanza (unguenti, supposte, compresse, ecc.) che soddisfino i requisiti biofarmaceutici

Un aspetto molto importante dell'uso dei FANS è la sicurezza, caratterizzata dal rapporto beneficio/rischio. Quando si assumono i FANS, la gamma di effetti collaterali può essere piuttosto ampia. La letteratura descrive effetti ulcerogeni, allergenici, neurotossici, nefrotossici, epatotossici, ototossici, embriotossici e teratogeni, cardiotossici, ematotossici, cancerogeni e mutageni. Negli ultimi anni sono diventate ampiamente note le segnalazioni di una connessione tra agranulocitosi e l'uso di analgin e lo sviluppo di sanguinamento dopo l'assunzione di acido acetilsalicilico, piroxicam e ketoprofene. Un pronunciato effetto cardiotossico è stato riscontrato anche per il piroxicam. La natura degli effetti collaterali, la sensibilità al sovradosaggio e la probabilità di sviluppare effetti indesiderati determinano se un particolare farmaco (forma di dosaggio) appartiene a un gruppo con prescrizione o da banco.

Una valutazione integrale può essere un indicatore del numero di casi di effetti collaterali associati all'assunzione del farmaco, normalizzato per il numero di pazienti che assumono il farmaco. I dati per alcuni FANS popolari sono mostrati nella Tabella 4.

Tabella 4
Caratteristiche di sicurezza di alcuni FANS

Una droga	Numero medio di complicanze per 1 milione di pazienti	Tasso relativo di complicanze gastrointestinali
Solpaflex	13.2	1
Panadol		1.5
Diclofenac	39.4	2.5
Naprossene	41.1	7.5
CHIEDERE		5.5
Piroxicam	68.1	11

Va notato che la sicurezza del farmaco è significativamente influenzata dalle caratteristiche della forma di dosaggio e dalla tecnologia di produzione del farmaco.

Ad esempio, secondo la raccomandazione dei pediatri, il paracetamolo per bambini in forma liquida non deve contenere zucchero e alcol. Allo stesso tempo, il contenuto residuo di solventi e impurità organiche è di grande importanza per la sicurezza del farmaco. Pertanto, studi condotti da scienziati russi (I.G. Zenkevich et al., 1996) hanno dimostrato che il contenuto di impurità organiche (fenolo e aminofenoli) nei paracetamolo prodotti internamente è molte volte superiore a questi indicatori per un farmaco importato (Panadol). Allo stesso tempo, un farmaco altamente purificato può essere prescritto in una dose terapeutica più elevata, cioè utilizzato con maggiore efficacia. I dosaggi e le caratteristiche dell'assunzione di alcuni FANS comuni sono riportati nella Tabella 5 (secondo R. Berger, 1994) con aggiunte.

Tabella 6

Nome	Dose singola più alta, mg	Emivita T1/2, h	Frequenza di ricezione, una volta al giorno
CHIEDERE	325	0.25	2 volte dopo 4 ore
Panadol	1000	2	4
Diclofenac	75	2	2
Ibuprofene (polvere)	800	2	4
Solpaflex	600	4.8	2
Naprossene	500	14	2
Piroxicam	20	30-86	1
Sulindak	200	8-14	2

Va detto separatamente sulla possibilità di combinare l'uso dei FANS con la terapia con altri farmaci e l'uso simultaneo di vari FANS. In questi casi possono verificarsi diversi effetti collaterali. Ad esempio, il trattamento simultaneo con ASA e anticoagulanti indiretti è controindicato poiché aumenta la probabilità di sanguinamento; L'uso combinato di alcuni FANS e corticosteroidi può avere un effetto antipiastrinico e l'uso della maggior parte dei FANS e il trattamento simultaneo con antibiotici, farmaci che includono la digitale e farmaci antiepilettici richiede un monitoraggio costante. Panadol e Solpaflextm sono più sicuri a questo riguardo, anche se non si deve combinare acido acetilsalicilico e Solpaflextm, ed è estremamente indesiderabile combinare Panadol con l'alcol.

Un compito importante che devono affrontare gli sviluppatori di farmaci è la creazione di farmaci a lunga durata d'azione. Il rilascio prolungato e graduale del principio attivo garantisce che la concentrazione attiva si mantenga stabile per lungo tempo. Ridurre il numero di dosi giornaliere semplifica la somministrazione del farmaco e riduce la probabilità di deviazione dal regime terapeutico prescritto e aiuta anche a mantenere concentrazioni terapeutiche ottimali nel plasma sanguigno. Un sovradosaggio di tale farmaco nella maggior parte dei casi non è accompagnato da gravi conseguenze. La Figura 1 mostra un grafico della concentrazione plasmatica dell'ibuprofene normale (forma di dosaggio - polvere) e dell'ibuprofene microincapsulato ad azione prolungata (farmaco Solpaflex TM). Inoltre, ridurre il numero di dosi è importante per il paziente significato psicologico, poiché molte persone considerano inaccettabile assumere pillole ogni 2-3 ore.

Di grande importanza è la creazione di farmaci di varie forme di dosaggio mirate allo scopo della massima somministrazione conveniente da parte di pazienti di diverse età. Un buon esempio di questo approccio è il gruppo di farmaci Panadol: forme di dosaggio per neonati, bambini, adolescenti e adulti.

I farmaci antinfiammatori non steroidei, brevemente chiamati FANS o FANS (farmaci), sono ampiamente utilizzati in tutto il mondo. Negli Stati Uniti, dove le statistiche coprono tutti i settori della vita, si stima che ogni anno i medici americani prescrivano più di 70 milioni di prescrizioni di FANS. Gli americani bevono, sparano e imbrattano pelle più di 30 miliardi di dosi di farmaci antinfiammatori non steroidei all’anno. È improbabile che i nostri compatrioti siano in ritardo rispetto a loro.

Nonostante la loro popolarità, la maggior parte dei FANS sono caratterizzati da elevata sicurezza e tossicità estremamente bassa. Anche se usato in dosaggi elevati, le complicanze sono estremamente improbabili. Che tipo di cure miracolose sono queste?

I farmaci antinfiammatori non steroidei sono un ampio gruppo di farmaci che hanno tre effetti:

• antidolorifici;
• antipiretico;
• antinfiammatorio.

Il termine “non steroidei” distingue questi farmaci dagli steroidi, cioè dai farmaci ormonali che hanno anche un effetto antinfiammatorio.

La proprietà che distingue i FANS dagli altri analgesici è la loro mancanza di dipendenza con l’uso a lungo termine.

Escursione nella storia

Le “radici” dei farmaci antinfiammatori non steroidei risalgono a un lontano passato. Ippocrate, vissuto tra il 460 e il 377 aC, riportavano l'uso della corteccia di salice per alleviare il dolore. Un po 'più tardi, negli anni '30 a.C. Celsius ha confermato le sue parole e ha affermato che la corteccia di salice è eccellente per alleviare i segni di infiammazione.

La successiva menzione della corteccia analgesica avviene solo nel 1763. E solo nel 1827 i chimici riuscirono a isolare dall'estratto di salice la stessa sostanza che divenne famosa ai tempi di Ippocrate. Principio attivo la corteccia di salice si è rivelata essere un glicoside della salicina, un precursore dei farmaci antinfiammatori non steroidei. Da 1,5 kg di corteccia, gli scienziati hanno ottenuto 30 g di salicina purificata.

Nel 1869 fu ottenuto per la prima volta un derivato della salicina più efficace, l'acido salicilico. Ben presto divenne chiaro che danneggiava la mucosa gastrica e gli scienziati iniziarono una ricerca attiva di nuove sostanze. Nel 1897, il chimico tedesco Felix Hoffmann e la società Bayer aprirono una nuova era nella farmacologia convertendo l'acido salicilico tossico in acido acetilsalicilico, chiamato aspirina.

Per molto tempo l'aspirina è rimasta il primo e unico rappresentante del gruppo dei FANS. Dal 1950 i farmacologi iniziarono a sintetizzare nuovi farmaci, ognuno dei quali era più efficace e sicuro del precedente.

Come funzionano i FANS?

I farmaci antinfiammatori non steroidei bloccano la produzione di sostanze chiamate prostaglandine. Sono direttamente coinvolti nello sviluppo di dolore, infiammazione, febbre e crampi muscolari. La maggior parte dei FANS blocca in modo non selettivo (non selettivo) due diversi enzimi necessari per produrre la prostaglandina. Si chiamano cicloossigenasi: COX-1 e COX-2.

L’effetto antinfiammatorio dei farmaci antinfiammatori non steroidei è in gran parte dovuto a:

• ridurre la permeabilità vascolare e migliorare la microcircolazione in essi;
• diminuzione del rilascio da parte delle cellule di sostanze speciali che stimolano l'infiammazione - mediatori dell'infiammazione.

Inoltre, i FANS bloccano i processi energetici nel sito dell’infiammazione, privandolo così del “carburante”. L'effetto analgesico (antidolorifico) si sviluppa come risultato di una diminuzione del processo infiammatorio.

Grave inconveniente

È tempo di parlare di uno degli svantaggi più gravi dei farmaci antinfiammatori non steroidei. Il fatto è che la COX-1, oltre a partecipare alla produzione di prostaglandine dannose, svolge anche un ruolo positivo. È coinvolto nella sintesi delle prostaglandine, che prevengono la distruzione della mucosa gastrica sotto l'influenza della propria di acido cloridrico. Quando gli inibitori non selettivi della COX-1 e della COX-2 iniziano a funzionare, bloccano completamente le prostaglandine, sia quelle “dannose” che causano l’infiammazione, sia quelle “buone” che proteggono lo stomaco. Pertanto, i farmaci antinfiammatori non steroidei provocano lo sviluppo di ulcere gastriche e duodenali, nonché emorragie interne.

Ma nella famiglia dei FANS ci sono anche farmaci speciali. Queste sono le compresse più moderne in grado di bloccare selettivamente la COX-2. La cicloossigenasi di tipo 2 è un enzima coinvolto solo nell'infiammazione e non trasporta alcun carico aggiuntivo. Pertanto, bloccarlo non è irto di conseguenze spiacevoli. I bloccanti selettivi della COX-2 non provocano problemi gastrointestinali e sono più sicuri dei loro predecessori.

Farmaci antinfiammatori non steroidei e febbre

I FANS hanno una proprietà assolutamente unica che li distingue dagli altri farmaci. Hanno un effetto antipiretico e possono essere usati per trattare la febbre. Per capire come funzionano in questa veste, dovresti ricordare perché la temperatura corporea aumenta.

La febbre si sviluppa a causa dell'aumento dei livelli di prostaglandina E2, che modifica la cosiddetta frequenza di attivazione dei neuroni (attività) all'interno dell'ipotalamo. Vale a dire, l'ipotalamo è una piccola area all'interno diencefalo- e controlla la termoregolazione.

I farmaci antinfiammatori non steroidei antipiretici, chiamati anche antipiretici, inibiscono l’enzima COX. Ciò porta all’inibizione della produzione di prostaglandine, che in ultima analisi contribuisce all’inibizione dell’attività neuronale nell’ipotalamo.

A proposito, è stato stabilito che l'ibuprofene ha le proprietà antipiretiche più pronunciate. In questo senso ha superato il suo concorrente più vicino, il paracetamolo.

Classificazione dei farmaci antinfiammatori non steroidei

Ora proviamo a capire quali farmaci appartengono ai farmaci antinfiammatori non steroidei.

Oggi si conoscono diverse dozzine di farmaci di questo gruppo, ma non tutti sono registrati e utilizzati in Russia. Considereremo solo quei farmaci che possono essere acquistati nelle farmacie domestiche. I FANS sono classificati in base alla loro struttura chimica e al meccanismo d'azione. Per non spaventare il lettore con termini complessi, presentiamo una versione semplificata della classificazione, in cui presentiamo solo i nomi più famosi.

Pertanto, l'intero elenco dei farmaci antinfiammatori non steroidei è suddiviso in diversi sottogruppi.

Salicilati

Il gruppo più esperto con cui è iniziata la storia dei FANS. L'unico salicilato ancora utilizzato oggi è l'acido acetilsalicilico o l'aspirina.

Derivati ​​dell'acido propionico

Questi includono alcuni dei farmaci antinfiammatori non steroidei più popolari, in particolare i farmaci:

• ibuprofene;
• naprossene;
• ketoprofene e alcuni altri farmaci.

Derivati ​​dell'acido acetico

Non meno famosi sono i derivati ​​​​dell'acido acetico: indometacina, ketorolac, diclofenac, aceclofenac e altri.

Inibitori selettivi della COX-2

Sette nuovi farmaci sono tra i farmaci antinfiammatori non steroidei più sicuri ultima generazione, ma solo due di loro sono registrati in Russia. Ricorda i loro nomi internazionali: celecoxib e rofecoxib.

Altri farmaci antinfiammatori non steroidei

Sottogruppi separati includono piroxicam, meloxicam, acido mefenamico, nimesulide.

Il paracetamolo ha un'attività antinfiammatoria molto debole. Blocca principalmente la COX-2 nel sistema nervoso centrale e ha un effetto analgesico e un moderato effetto antipiretico.

Quando vengono utilizzati i FANS?

In genere, i FANS sono usati per trattare l'infiammazione acuta o cronica accompagnata da dolore.

Elenchiamo le patologie per le quali vengono utilizzati i farmaci antinfiammatori non steroidei:

• artrosi;
• dolore moderato dovuto a infiammazione o lesioni dei tessuti molli;
• osteocondrosi;
• mal di schiena lombare;
• mal di testa;
• emicrania;
• gotta acuta;
• dismenorrea (dolore mestruale);
• dolore osseo causato da metastasi;
• dolore postoperatorio;
• dolore nella malattia di Parkinson;
• febbre (aumento della temperatura corporea);
• blocco intestinale;
• colica renale.

Inoltre, i farmaci antinfiammatori non steroidei vengono utilizzati per trattare i bambini il cui dotto arterioso non si chiude entro 24 ore dalla nascita.

Questa fantastica aspirina!

L'aspirina può tranquillamente essere considerata uno dei farmaci che hanno sorpreso il mondo intero. Le pillole antinfiammatorie non steroidee più comuni, utilizzate per ridurre la febbre e curare l’emicrania, hanno mostrato un effetto collaterale insolito. Si è scoperto che bloccando la COX-1, l'aspirina inibisce anche la sintesi del trombossano A2, una sostanza che aumenta la coagulazione del sangue. Alcuni scienziati suggeriscono che esistano altri meccanismi attraverso i quali l’aspirina influisce sulla viscosità del sangue. Tuttavia, per milioni di pazienti ipertensione, angina pectoris, malattia coronarica malattie cardiache e altre malattie cardiovascolari, questo non è così significativo. Per loro è molto più importante che l'aspirina a basse dosi aiuti a prevenire i disastri cardiovascolari: infarto e ictus.

La maggior parte degli esperti raccomanda l’assunzione di aspirina cardiaca a basse dosi per prevenire l’infarto miocardico e l’ictus negli uomini di età compresa tra 45 e 79 anni e nelle donne di età compresa tra 55 e 79 anni. La dose di aspirina viene solitamente prescritta da un medico: di norma varia da 100 a 300 mg al giorno.

Diversi anni fa, gli scienziati hanno scoperto che l'aspirina riduce rischio totale sviluppo malattie oncologiche e la mortalità da essi. Questo effetto è particolarmente vero per il cancro del colon-retto. I medici americani raccomandano ai loro pazienti di assumere l'aspirina appositamente per prevenire lo sviluppo del cancro del colon-retto. A loro avviso, il rischio di sviluppare effetti collaterali dovuti al trattamento a lungo termine con l'aspirina è ancora inferiore a quello oncologico. A proposito, diamo uno sguardo più da vicino agli effetti collaterali dei farmaci antinfiammatori non steroidei.

Rischi cardiaci dei farmaci antinfiammatori non steroidei

L'aspirina, con il suo effetto antipiastrinico, si distingue dalla fila ordinata dei suoi fratelli del gruppo. La stragrande maggioranza dei farmaci antinfiammatori non steroidei, compresi i moderni inibitori della COX-2, aumentano il rischio di infarto miocardico e ictus. I cardiologi avvertono che i pazienti che hanno avuto recentemente esperienza attacco di cuore, è necessario interrompere il trattamento con FANS. Secondo le statistiche, l'uso di questi farmaci aumenta la probabilità di sviluppare angina instabile di quasi 10 volte. Secondo i dati della ricerca, il naprossene è considerato il meno pericoloso da questo punto di vista.

Il 9 luglio 2015 la più autorevole organizzazione americana di controllo qualità dei farmaci, la FDA, ha pubblicato un avviso ufficiale. Si parla di un aumento del rischio di ictus e infarto nei pazienti che utilizzano farmaci antinfiammatori non steroidei. Naturalmente l’aspirina è una felice eccezione a questo assioma.

L'effetto dei farmaci antinfiammatori non steroidei sullo stomaco

Un altro effetto collaterale noto dei FANS è quello gastrointestinale. Abbiamo già detto che essa è strettamente correlata all'azione farmacologica di tutti gli inibitori non selettivi della COX-1 e della COX-2. Tuttavia, i FANS non solo riducono il livello di prostaglandine e quindi privano la mucosa gastrica della protezione. Le stesse molecole dei farmaci si comportano in modo aggressivo nei confronti delle mucose del tratto gastrointestinale.

Durante il trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei possono comparire nausea, vomito, dispepsia, diarrea e ulcere gastriche, comprese quelle accompagnate da sanguinamento. Gastrointestinale effetti collaterali I FANS si sviluppano indipendentemente da come il farmaco entra nel corpo: orale sotto forma di compresse, iniettabile sotto forma di iniezioni o rettale sotto forma di supposte.

Più a lungo dura il trattamento e maggiore è il dosaggio dei FANS, maggiore è il rischio di sviluppare ulcere peptiche. Per ridurre al minimo la probabilità che si verifichi, ha senso prendere il più basso dose efficace entro il periodo più breve.

Studi recenti mostrano che in oltre il 50% delle persone che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei, il rivestimento dell’intestino tenue è danneggiato.

Gli scienziati notano che i farmaci del gruppo FANS influenzano la mucosa gastrica in modi diversi. Pertanto, i farmaci più pericolosi per lo stomaco e l'intestino sono l'indometacina, il ketoprofene e il piroxicam. E tra i più innocui a questo proposito ci sono l'ibuprofene e il diclofenac.

Separatamente vorrei parlare dei rivestimenti enterici che ricoprono le compresse antinfiammatorie non steroidee. I produttori affermano che questo rivestimento aiuta a ridurre o eliminare completamente il rischio di complicanze gastrointestinali dei FANS. Tuttavia, la ricerca e la pratica clinica dimostrano che questa protezione in realtà non funziona. La probabilità di danni alla mucosa gastrica viene ridotta in modo molto più efficace dall'uso simultaneo di farmaci che bloccano la produzione di acido cloridrico. Gli inibitori della pompa protonica - omeprazolo, lansoprazolo, esomeprazolo e altri - possono in qualche modo mitigare gli effetti dannosi dei farmaci del gruppo dei farmaci antinfiammatori non steroidei.

Di' una parola sul citramone...

Citramon è il prodotto del brainstorming dei farmacologi sovietici. Nei tempi antichi, quando la gamma delle nostre farmacie non ammontava a migliaia di farmaci, i farmacisti inventarono un'eccellente formula analgesico-antipiretica. Hanno combinato “in una bottiglia” un complesso di un farmaco antinfiammatorio non steroideo, un antipiretico e hanno condito la combinazione con caffeina.

L'invenzione si è rivelata un grande successo. Ciascun principio attivo potenzia l'effetto reciproco. I farmacisti moderni hanno in qualche modo modificato la prescrizione tradizionale, sostituendo l'antipiretico fenacetina con altro paracetamolo sicuro. Inoltre, il cacao e l'acido citrico furono rimossi dalla vecchia versione di citramon, che, di fatto, diede il nome a citramon. Il farmaco del 21° secolo contiene 0,24 g di aspirina, 0,18 g di paracetamolo e 0,03 g di caffeina e, nonostante la composizione leggermente modificata, aiuta comunque con il dolore.

Tuttavia, nonostante il prezzo estremamente conveniente e l’altissima efficienza, Citramon ha il suo enorme scheletro nell’armadio. I medici hanno scoperto da tempo e dimostrato pienamente che danneggia gravemente la mucosa gastrointestinale. Talmente grave che in letteratura è apparso addirittura il termine “ulcera da citramone”.

Il motivo di un'aggressività così evidente è semplice: l'effetto dannoso dell'aspirina è potenziato dall'attività della caffeina, che stimola la produzione di acido cloridrico. Di conseguenza, la mucosa gastrica, già priva della protezione delle prostaglandine, è esposta ad una quantità aggiuntiva di acido cloridrico. Inoltre, viene prodotto non solo in risposta all'assunzione di cibo, come dovrebbe essere, ma anche immediatamente dopo che Citramon viene assorbito nel sangue.

Aggiungiamo che le “ulcere da citramone”, o come vengono talvolta chiamate, “ulcere da aspirina” sono diverse grandi formati. A volte non “crescono” fino a diventare giganti, ma aumentano i numeri, stabilendosi in interi gruppi diversi dipartimenti stomaco.

La morale di questa digressione è semplice: non esagerare con Citramon, nonostante tutti i suoi benefici. Le conseguenze potrebbero essere troppo gravi.

FANS e... sesso

Nel 2005 arrivarono gli spiacevoli effetti collaterali dei farmaci antinfiammatori non steroidei. Scienziati finlandesi hanno condotto uno studio che ha dimostrato che l’uso a lungo termine dei FANS (oltre 3 mesi) aumenta il rischio di disfunzione erettile. Ricordiamo che con questo termine i medici intendono la disfunzione erettile, popolarmente chiamata impotenza. Allora urologi e andrologi furono consolati dalla qualità non molto elevata di questo esperimento: l’effetto dei farmaci sulla funzione sessuale fu valutato solo sulla base dei sentimenti personali dell’uomo e non fu testato da specialisti.

Tuttavia, nel 2011, l’autorevole Journal of Urology ha pubblicato i dati di un altro studio. Ha inoltre dimostrato un legame tra il trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei e la disfunzione erettile. Tuttavia, i medici affermano che è troppo presto per trarre conclusioni definitive sull'effetto dei FANS sulla funzione sessuale. Nel frattempo, gli scienziati stanno cercando prove che sia ancora meglio per gli uomini astenersi dal trattamento a lungo termine con farmaci antinfiammatori non steroidei.

Altri effetti collaterali dei FANS

Ci siamo occupati delle gravi problematiche che possono derivare dal trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei. Passiamo agli eventi avversi meno comuni.

Disfunzione renale

I FANS sono anche associati a un livello relativamente elevato di effetti collaterali renali. Le prostaglandine sono coinvolte nell'espansione vasi sanguigni nei glomeruli renali, che consente di mantenere la normale filtrazione nei reni. Quando il livello delle prostaglandine diminuisce – ed è su questo effetto che si basa l'azione dei farmaci antinfiammatori non steroidei – la funzionalità renale può essere compromessa.

Le persone a maggior rischio di effetti collaterali sui reni sono, ovviamente, le persone con malattie renali.

Fotosensibilità

Molto spesso, il trattamento a lungo termine con farmaci antinfiammatori non steroidei è accompagnato da un aumento della fotosensibilità. È da notare che piroxicam e diclofenac sono i più coinvolti in questo effetto collaterale.

Le persone che assumono farmaci antinfiammatori possono reagire all’esposizione al sole con arrossamento della pelle, eruzioni cutanee o altre reazioni cutanee.

Reazioni di ipersensibilità

I farmaci antinfiammatori non steroidei sono “famosi” anche per le reazioni allergiche. Possono manifestarsi come eruzione cutanea, fotosensibilità, prurito, angioedema e persino shock anafilattico. È vero, ultimo effettoè estremamente raro e quindi non dovrebbe spaventare i potenziali pazienti.

Inoltre, l'assunzione di FANS può essere accompagnata da mal di testa, vertigini, sonnolenza e broncospasmo. Raramente l’ibuprofene è stato associato alla sindrome dell’intestino irritabile.

Farmaci antinfiammatori non steroidei durante la gravidanza

Molto spesso, le donne incinte si trovano ad affrontare il problema acuto del sollievo dal dolore. Le future mamme possono usare i FANS? Sfortunatamente no.

Nonostante il fatto che i farmaci del gruppo antinfiammatorio non steroideo non abbiano un effetto teratogeno, cioè non causino gravi difetti di sviluppo in un bambino, possono comunque causare danni.

Pertanto, esistono prove che suggeriscono la possibile chiusura prematura del dotto arterioso nel feto se la madre ha assunto FANS durante la gravidanza. Inoltre, alcuni studi mostrano un’associazione tra l’uso dei FANS e la nascita pretermine.

Tuttavia, durante la gravidanza vengono ancora utilizzati farmaci selezionati. Ad esempio, l’aspirina viene spesso prescritta insieme all’eparina alle donne che hanno sviluppato anticorpi antifosfolipidi durante la gravidanza. Recentemente, la vecchia e piuttosto rara indometacina ha guadagnato particolare popolarità come medicinale per il trattamento delle patologie della gravidanza. Cominciò ad essere utilizzato in ostetricia per il polidramnios e la minaccia di parto prematuro. Tuttavia, in Francia, il Ministero della Salute ha emesso un'ordinanza ufficiale che vieta l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, compresa l'aspirina, dopo il sesto mese di gravidanza.

FANS: prendere o lasciare?

Quando i FANS diventano una necessità e quando dovrebbero essere completamente abbandonati? Diamo un'occhiata a tutte le situazioni possibili.

Sono necessari i FANS	I FANS devono essere assunti con cautela	È meglio evitare i FANS
Se soffre di osteoartrite, che è accompagnata da dolore, infiammazione delle articolazioni e ridotta mobilità articolare, che non viene alleviata da altri farmaci o dal paracetamolo Se soffri di artrite reumatoide grave sindrome del dolore e processo infiammatorio Se soffri di mal di testa moderato, lesioni articolari o muscolari (i FANS vengono prescritti solo per un breve periodo. È possibile iniziare ad alleviare il dolore con il paracetamolo) Se soffri di un lieve dolore cronico diverso dall'osteoartrosi, ad esempio alla schiena.	Se soffri spesso di indigestione Se hai più di 50 anni o hai sofferto in precedenza di malattie gastrointestinali e/o hai una storia familiare di malattie cardiache precoci Se fumi, fallo alto livello colesterolo o pressione alta o soffre di malattie renali Se sta assumendo steroidi o anticoagulanti (clopidogrel, warfarin) Se prendi da molti anni FANS per alleviare i sintomi dell'osteoartrosi, soprattutto se hai una storia di problemi gastrointestinali	Se hai mai avuto un'ulcera allo stomaco o un'emorragia allo stomaco Se soffri di malattia coronarica o di qualsiasi altra condizione cardiaca Se soffri di ipertensione grave Se hai una malattia renale cronica Se hai mai avuto un infarto miocardico Se stai assumendo aspirina per prevenire un infarto o un ictus Se sei incinta (soprattutto nel terzo trimestre)

FANS nei volti

Conosciamo già i punti di forza e di debolezza dei FANS. Ora vediamo quali farmaci antinfiammatori è meglio utilizzare contro il dolore, quali contro l'infiammazione e quali contro febbre e raffreddore.

Acido acetilsalicilico

Il primo FANS a vedere la luce, l'acido acetilsalicilico è ancora ampiamente utilizzato oggi. Di norma, viene utilizzato:

• per ridurre la temperatura corporea.

  Si prega di notare che l'acido acetilsalicilico non è prescritto ai bambini di età inferiore a 15 anni. Ciò è dovuto al fatto che in caso di febbre infantile sullo sfondo di malattie virali, il farmaco aumenta significativamente il rischio di sviluppare la sindrome di Reye, una rara malattia del fegato pericolosa per la vita.

  La dose per adulti di acido acetilsalicilico come antipiretico è di 500 mg. Le compresse vengono assunte solo quando la temperatura aumenta.

• come agente antipiastrinico per la prevenzione degli incidenti cardiovascolari. La dose di cardioaspirina può variare da 75 mg a 300 mg al giorno.

IN dosaggio antipiretico L'acido acetilsalicilico può essere acquistato con il nome di Aspirina (produttore e proprietario del marchio è la società tedesca Bayer). Le imprese nazionali producono compresse molto economiche, chiamate acido acetilsalicilico. Inoltre, la società francese Bristol Myers produce compresse effervescenti Upsarin Upsa.

La cardioaspirina ha molti nomi e forme di rilascio, tra cui Aspirina Cardio, Aspinat, Aspicor, CardiASK, Thrombo ACC e altri.

Ibuprofene

L'ibuprofene combina la relativa sicurezza e la capacità di ridurre efficacemente febbre e dolore, quindi i farmaci basati su di esso vengono venduti senza prescrizione medica. L'ibuprofene è utilizzato anche come antipiretico per i neonati. È stato dimostrato che riduce la febbre meglio di altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

Inoltre, l’ibuprofene è uno degli analgesici da banco più popolari. Non viene spesso prescritto come farmaco antinfiammatorio, tuttavia è molto popolare in reumatologia: viene utilizzato per trattare l'artrite reumatoide, l'artrosi e altre malattie articolari.

I marchi più popolari di ibuprofene includono Ibuprom, Nurofen, MIG 200 e MIG 400.

Naprossene

L'uso di naprossene è vietato nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 16 anni, nonché negli adulti con grave insufficienza cardiaca. Molto spesso, il farmaco antinfiammatorio non steroideo naprossene viene utilizzato come anestetico per mal di testa, dolore dentale, periodico, articolare e di altro tipo.

Nelle farmacie russe, il naprossene viene venduto con i nomi Nalgesin, Naprobene, Pronaxen, Sanaprox e altri.

Ketoprofene

I preparati di ketoprofene si distinguono per l'attività antinfiammatoria. È ampiamente utilizzato per alleviare il dolore e ridurre l'infiammazione nelle malattie reumatiche. Il ketoprofene è disponibile sotto forma di compresse, unguenti, supposte e iniezioni. I farmaci popolari includono la linea Ketonal prodotta dalla società slovacca Lek. Famoso è anche il gel per articolazioni tedesco Fastum.

Indometacina

Uno dei farmaci antinfiammatori non steroidei obsoleti, l'indometacina, perde terreno ogni giorno. Ha modeste proprietà analgesiche e moderata attività antinfiammatoria. Negli ultimi anni, il nome "indometacina" è stato sentito sempre più spesso in ostetricia: è stata dimostrata la sua capacità di rilassare i muscoli dell'utero.

Ketorolac

Un farmaco antinfiammatorio non steroideo unico con un effetto analgesico pronunciato. Le capacità analgesiche del ketorolac sono paragonabili a quelle di alcuni analgesici narcotici deboli. Lato negativo Il farmaco non è sicuro: può causare sanguinamento allo stomaco, provocare ulcera peptica stomaco e insufficienza epatica. Pertanto, il ketorolac può essere utilizzato per un periodo di tempo limitato.

Nelle farmacie, il ketorolac viene venduto con i nomi Ketanov, Ketalgin, Ketorol, Toradol e altri.

Diclofenac

Il diclofenac è ​​il farmaco antinfiammatorio non steroideo più popolare, il “gold standard” nel trattamento dell’artrosi, dei reumatismi e di altre patologie articolari. Ha ottime proprietà antinfiammatorie e analgesiche ed è quindi ampiamente utilizzato in reumatologia.

Diclofenac ha molte forme di rilascio: compresse, capsule, unguenti, gel, supposte, fiale. Inoltre, sono stati sviluppati cerotti di diclofenac per fornire un'azione di lunga durata.

Esistono molti analoghi del diclofenac e elencheremo solo i più famosi:

• Voltaren è un farmaco originale della società svizzera Novartis. Si distingue per l'alta qualità ed un prezzo altrettanto elevato;
• Diklak è una linea di farmaci tedeschi dell'azienda Hexal, che combina costi ragionevoli e qualità decente;
• Dicloberl prodotto in Germania, società Berlin Chemie;
• Naklofen - Farmaci slovacchi di KRKA.

Inoltre, l'industria nazionale produce molti farmaci antinfiammatori non steroidei economici con diclofenac sotto forma di compresse, unguenti e iniezioni.

Celecoxib

Un moderno farmaco infiammatorio non steroideo che blocca selettivamente la COX-2. Ha un alto profilo di sicurezza e una pronunciata attività antinfiammatoria. Utilizzato per l'artrite reumatoide e altre malattie articolari.

Il celecoxib originale è venduto con il nome Celebrex (Pfizer). Inoltre, le farmacie hanno Dilaxa, Coxib e Celecoxib più convenienti.

Meloxicam

Un FANS popolare utilizzato in reumatologia. Ha un effetto abbastanza lieve su tratto digerente Pertanto, è spesso preferito per il trattamento di pazienti con una storia di malattie dello stomaco o dell'intestino.

Il meloxicam è prescritto in compresse o iniezioni. Preparati di meloxicam Melbek, Melox, Meloflam, Movalis, Exen-Sanovel e altri.

Nimesulide

Molto spesso, la nimesulide viene utilizzata come analgesico moderato e talvolta come antipiretico. Fino a poco tempo fa, le farmacie vendevano una forma di nimesulide per bambini, utilizzata per ridurre la febbre, ma oggi è severamente vietata ai bambini sotto i 12 anni.

Nomi commerciali di nimesulide: Aponil, Nise, Nimesil (farmaco originale tedesco sotto forma di polvere per preparare una soluzione per uso interno) e altri.

Dedichiamo infine un paio di righe all’acido mefenamico. A volte viene usato come antipiretico, ma ha un'efficacia significativamente inferiore rispetto ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

Il mondo dei FANS è davvero sorprendente nella sua diversità. E nonostante gli effetti collaterali, questi farmaci sono giustamente tra i più importanti e necessari, che non possono essere sostituiti o aggirati. Non resta che elogiare gli instancabili farmacisti che continuano a creare nuove formule e a curarsi con FANS sempre più sicuri.

Negli ultimi 30 anni, il numero di FANS è aumentato in modo significativo e attualmente questo gruppo comprende un gran numero di farmaci che differiscono per struttura chimica, caratteristiche di azione e applicazione (Tabella 1).

Tabella 1

CLASSIFICAZIONE DEI FANS

(per struttura chimica e attività)

IO gruppo - FANS con attività antinfiammatoria pronunciata

(Nasonov EL; 2003)

Salicilati	a) acetilato: Acido acetilsalicilico (ASA) - (aspirina); Lisina monoacetilsalicilato (aspizolo, laspal); b) non acetilati: Salicilato di sodio; Salicilato di colina (sachol); salicilamide; Dolobid (diflunisal); Disalcide; Trilisat.
Pirazolidine	Azapropazone (Ramox); Clofezone; Fenilbutazone (butadione); Ossifenilbutazone.
Derivati ​​dell'acido indolacetico	Indometacina (metindolo); Sulindac (clinoril); Etodalak (lodino);
Derivati ​​dell'acido fenilacetico	Diclofenac sodico (ortofen, voltaren); Diclofenac potassio (Voltaren - Rapid); Fentiazac (donorest); Lonazalac calcio (irritene).
Oxycam	Piroxicam (Roxicam); Tenoxicam (Tenoctina); Meloxicam (movalis); Lornoxicam (xefocam)
Derivati ​​dell'acido propionico	Ibuprofene (brufen, nurofen, solpaflex); Naprossene (naprosina); Sale sodico di naprossene (apranax); Ketoprofene (knavon, profenid, oruvel); Flurbiprofene (flugalin); Fenoprofene (fenopron); Fenbufen (Lederlene); Acido tiaprofenico (surgam)

Derivati ​​non acidi

Gruppo II - FANS con debole attività antinfiammatoria

Derivati ​​dell'acido antranilico (fenamati)	Acido mefenamico (pomstal); Acido meclofenamico (Meclomet); Acido niflumico (donalgin, nifluril); Morniflumato (nifluril); Acido tolfenamico (clotame).
Pirazoloni	Metamizolo (analgin); Aminofenazone (amidopirina); Propifenazone.
Derivati ​​para-amminofenoli	Fenacetina; Paracetamolo.
Derivati ​​dell'acido eteroarilacetico	Ketorolac; Tolmetina (tolectina).
Diverso	Proquuazon (biarizon); Benzidamina (tantum); Nimesulide (mesulide); Celebrex (celecoxib).

CLASSIFICAZIONE DEI FANS

(per durata d'azione)

1. A breve durata d'azione (T1/2 = 2-8 ore):

Ibuprofene; ketoprofene; indometacina; fenoprofene;

Voltaren; fenamati;

Tolmetina;

2. Durata media dell'azione (T1/2 = 10-20 ore):

Naprossene;

Sulindak;

Diflunisal;

3. Azione a lungo termine (T1/2 = 24 ore o più):

Oxycam;

Fenilbutazone.

FARMACODINAMICA DEI FANS

Da un punto di vista clinico, tutti i FANS hanno una serie di caratteristiche comuni:

1. Effetto antinfiammatorio non specifico, ad es. effetto inibitorio su qualsiasi processo infiammatorio, indipendentemente dalle sue caratteristiche eziologiche e nosologiche.

2. Una combinazione di effetti antinfiammatori, analgesici e antipiretici.

3. Relativamente ben tollerato (apparentemente a causa della rapida eliminazione dall'organismo).

4. Effetto inibitorio sull'aggregazione piastrinica.

5. Legame con l'albumina sierica ed esiste competizione tra diversi farmaci per i siti di legame. Ciò è significativo perché, da un lato, i farmaci non legati vengono rapidamente eliminati dall'organismo e non hanno alcun effetto aggiuntivo, e dall'altro i farmaci liberati dall'albumina possono creare una concentrazione insolitamente elevata e causare effetti collaterali.

I principali meccanismi nodali sono universali per la maggior parte dei farmaci, sebbene varino struttura chimica comporta un impatto predominante su alcuni processi specifici. Inoltre, la maggior parte dei meccanismi elencati di seguito sono multicomponenti, vale a dire all'interno di ciascuno di essi, lo stesso tipo di effetto di diversi gruppi di farmaci può essere realizzato in modi diversi.

L’azione dei FANS consiste nei seguenti collegamenti chiave:

1. Prevenzione del danno alle strutture cellulari, riducendo la permeabilità capillare, che limita più chiaramente le manifestazioni essudative del processo infiammatorio (inibizione della perossidazione lipidica, stabilizzazione delle membrane lisosomiali, prevenzione del rilascio di idrolasi lisosomiali nel citoplasma e nello spazio extracellulare, capace di distruggere proteoglicani, collagene, tessuto cartilagineo).

2. Diminuzione dell'intensità dell'ossidazione biologica, della fosforilazione e della glicolisi. Ciò porta all'inibizione della produzione di macroerg necessari per la biosintesi delle sostanze, il trasporto di ioni liquidi e metallici attraverso la membrana cellulare e per molti altri processi che svolgono un ruolo importante nella patogenesi dell'infiammazione (ridotto apporto energetico alla reazione infiammatoria ). Inoltre, l'impatto su respirazione dei tessuti e la glicolisi modifica il metabolismo plastico, perché i prodotti intermedi dell'ossidazione e le trasformazioni glicolitiche dei substrati servono come materiali da costruzione per varie reazioni sintetiche (ad esempio la biosintesi di chinine, mucopolisaccaridi, immunoglobuline).

3. Inibizione della sintesi o inattivazione dei mediatori dell'infiammazione (istamina, serotonina, bradichinina, linfochine, prostaglandine, fattori del complemento e altri fattori dannosi endogeni non specifici).

4. Modifica del substrato infiammatorio, ad es. alcuni cambiamenti nella configurazione molecolare dei componenti dei tessuti, impedendo loro di reagire con fattori dannosi.

5. Effetto citostatico, che porta all'inibizione della fase proliferativa dell'infiammazione e alla diminuzione della fase postinfiammatoria del processo sclerotico.

6. Inibizione della produzione di fattore reumatoide in pazienti con artrite reumatoide.

7. Disturbo nella conduzione degli impulsi dolorifici nel midollo spinale (metamizolo).

8. L'effetto inibitorio sull'emocoagulazione (principalmente sull'inibizione dell'aggregazione piastrinica) risulta essere un ulteriore fattore secondario dell'effetto antinfiammatorio: una diminuzione dell'intensità della coagulazione nei capillari delle aree infiammate previene l'interruzione della microcircolazione.

MECCANISMI D'AZIONE DEI FANS

Senza dubbio il massimo meccanismo importante L'azione dei FANS è la capacità di inibire la COX, un enzima che catalizza la conversione degli acidi grassi polinsaturi liberi (ad esempio l'acido arachidonico) in prostaglandine (PG), così come altri eicosanoidi - trombossani (TrA2) e prostaciclina (PG- I2) (Fig. 1). È stato dimostrato che le prostaglandine hanno diverse attività biologiche:

METABOLISMO DELL'ACIDO ARACHIDONICO

	FOSFOLIPASI A 2
ARACHIDONA
TsOG-1, TsOG-2	LIPOSSIGENASI
PROSTACICLINA	LEUCOTRIENI
ALTRE PROSTAGLANDINE
TROMBOSSANO

Fig. 1. Metabolismo dell'acido arachidonico.

a) sono mediatori della risposta infiammatoria: si accumulano nel sito dell'infiammazione e causano vasodilatazione locale, edema, essudazione, migrazione dei leucociti e altri effetti (principalmente PG-E2 e PG-I2);

B) sensibilizzare i recettori ai mediatori del dolore (istamina, bradichinina) e agli effetti meccanici, abbassando la soglia di sensibilità;

V) aumentare la sensibilità dei centri di termoregolazione ipotalamica all'azione dei pirogeni endogeni (interleuchina-1, ecc.) formati nel corpo sotto l'influenza di microbi, virus, tossine (principalmente PG-E2);

G) svolgono un importante ruolo fisiologico nella protezione della mucosa del tratto gastrointestinale(aumento della secrezione di muco e alcali; preservazione dell'integrità delle cellule endoteliali all'interno dei microvasi della mucosa, contribuendo a mantenere il flusso sanguigno nella mucosa; preservazione dell'integrità dei granulociti e quindi mantenimento dell'integrità strutturale della mucosa);

D) influenzano la funzione renale: causano vasodilatazione, mantengono il flusso sanguigno renale e la velocità di filtrazione glomerulare, aumentano il rilascio di renina, l’escrezione di sodio e acqua e partecipano all’omeostasi del potassio.

Esistono almeno due isoenzimi della cicloossigenasi che vengono inibiti dai FANS (Fig. 2). Il primo isoenzima - COX-1 - controlla la produzione di PG che regolano l'integrità della mucosa del tratto gastrointestinale, la funzione piastrinica e il flusso sanguigno renale, mentre il secondo isoenzima - COX-2 - è coinvolto nella sintesi delle PG durante infiammazione. Inoltre, la COX-2 è assente in condizioni normali, ma si forma sotto l'influenza di alcuni fattori tissutali che avviano la risposta infiammatoria (citochine e altri). A questo proposito, si presume che l'effetto antinfiammatorio dei FANS sia dovuto all'inibizione della COX-2 e che le loro reazioni avverse siano dovute all'inibizione della COX-1.

Recentemente sono stati condotti ulteriori studi sulla COX-2 e si è scoperto che l'attività proinfiammatoria può essere inerente alla COX-2 e le proprietà antinfiammatorie - nel terzo isomero della COX-COX-3. Come altri enzimi COX, anche COX-3 è coinvolto nella sintesi delle prostaglandine e svolge un ruolo nello sviluppo del dolore e della febbre. Tuttavia, a differenza della COX-1 e della COX-2, la COX-3 non partecipa allo sviluppo dell’infiammazione. L'attività della COX-3 è inibita dal paracetamolo, che ha un debole effetto sulla COX-1 e sulla COX-2. Tuttavia, va notato che la COX-3 è stata trovata nei tessuti degli animali da esperimento e l’esistenza di questa isoforma della COX nel corpo umano richiede prove, così come il meccanismo d’azione del paracetamolo correlato all’inibizione della COX-3, che richiede ulteriori studi e prove.

Il rapporto tra l'attività dei FANS in termini di blocco della COX-1/COX-2 ci consente di giudicare la loro potenziale tossicità. Più basso è questo valore, più il farmaco è selettivo per la COX-2 e, quindi, meno tossico. Ad esempio, per meloxicam è 0,33, diclofenac - 2,2, tenoxicam - 15, piroxicam - 33, indometacina - 107.

I dati indicano che i FANS non solo inibiscono il metabolismo della cicloossigenasi, ma influenzano anche attivamente la sintesi di PG associata alla mobilizzazione del Ca++ nella muscolatura liscia. Pertanto, il butadione inibisce la trasformazione degli endoperossidi ciclici in prostaglandine E2 e F2λ e i fenamati possono anche bloccare la ricezione di queste sostanze nei tessuti.

Un ruolo importante nell'effetto antinfiammatorio dei FANS è giocato dal loro effetto sul metabolismo e dagli effetti biologici delle chinine. A dosi terapeutiche, l'indometacina, l'ortofene, il naprossene, l'ibuprofene e l'acido acetilsalicilico (ASA) riducono la formazione di bradichinina del 70-80%. Questo effetto si basa sulla capacità dei FANS di fornire un’inibizione non specifica dell’interazione della callicreina con il chininogeno ad alto peso molecolare. I FANS provocano una modifica chimica dei componenti della reazione di chininogenesi, a seguito della quale, a causa di ostacoli sterici, l'interazione complementare delle molecole proteiche viene interrotta e non si verifica un'efficace idrolisi del chininogeno ad alto peso molecolare da parte della callicreina. Una diminuzione della formazione di bradichinina porta all'inibizione dell'attivazione della λ-fosforilasi, che porta ad una diminuzione della sintesi dell'acido arachidonico e, di conseguenza, alla manifestazione degli effetti dei suoi prodotti metabolici.

Importante è la capacità dei FANS di bloccare l'interazione della bradichinina con i recettori tissutali, che porta al ripristino della microcircolazione compromessa, una diminuzione della sovraestensione capillare, una diminuzione della resa della parte liquida del plasma, delle sue proteine, proprietà proinfiammatorie fattori ed elementi formati, che influenzano indirettamente lo sviluppo di altre fasi del processo infiammatorio. Poiché il ruolo più importante nello sviluppo delle reazioni infiammatorie acute è svolto dal sistema callicreina-chinina, la massima efficacia dei FANS si osserva nelle prime fasi dell'infiammazione, in presenza di una pronunciata componente essudativa.

Di particolare importanza nel meccanismo dell'azione antinfiammatoria dei FANS sono l'inibizione del rilascio di istamina e serotonina, il blocco delle reazioni tissutali a queste ammine biogene, che svolgono Ruolo significativo nel processo infiammatorio. La distanza intramolecolare tra i centri di reazione nella molecola degli antiflogistici (composti come il butadione) si avvicina a quella della molecola dei mediatori dell'infiammazione (istamina, serotonina). Ciò dà motivo di presumere la possibilità di interazione competitiva dei suddetti FANS con recettori o sistemi enzimatici coinvolti nei processi di sintesi, rilascio e trasformazione di queste sostanze.

Come accennato in precedenza, i FANS hanno un effetto stabilizzante la membrana. Legandosi alla proteina G nella membrana cellulare, gli antiflogistici influenzano la trasmissione dei segnali di membrana attraverso di essa, sopprimono il trasporto degli anioni e influenzano i processi biologici dipendenti dalla mobilità generale dei lipidi di membrana. Realizzano il loro effetto stabilizzante della membrana aumentando la microviscosità delle membrane. Penetrando attraverso la membrana citoplasmatica nella cellula, i FANS influenzano anche lo stato funzionale delle membrane delle strutture cellulari, in particolare dei lisosomi, e prevengono l'effetto proinfiammatorio delle idrolasi. Sono stati ottenuti dati sulle caratteristiche quantitative e qualitative dell'affinità dei singoli farmaci per le componenti proteiche e lipidiche membrane biologiche, il che potrebbe spiegare il loro effetto membrana.

Uno dei meccanismi di danno alle membrane cellulari è l'ossidazione dei radicali liberi. I radicali liberi formati durante la perossidazione lipidica (LPO) svolgono un ruolo importante nello sviluppo dell’infiammazione. Pertanto, l’inibizione della perossidazione delle membrane da parte dei FANS può essere considerata una manifestazione del loro effetto antinfiammatorio. Una delle principali fonti di generazione di radicali liberi è il metabolismo dell’acido arachidonico. I singoli metaboliti della sua cascata provocano l'accumulo di neutrofili polimorfonucleati e macrofagi nel sito dell'infiammazione, la cui attivazione è accompagnata anche dalla formazione di radicali liberi. I FANS, funzionando come scavenger di questi composti, offrono la possibilità di un nuovo approccio alla prevenzione e al trattamento del danno tissutale causato dai radicali liberi.

Negli ultimi anni, la ricerca sull’effetto dei FANS sui meccanismi cellulari della risposta infiammatoria ha ricevuto uno sviluppo significativo. I FANS riducono la migrazione delle cellule nel sito dell'infiammazione e riducono la loro attività flogogenica, e l'effetto sui neutrofili polimorfonucleati è correlato all'inibizione della via della lipossigenasi dell'ossidazione dell'acido arachidonico. Questa via alternativa per la conversione dell'acido arachidonico porta alla formazione di leucotrieni (LT), che soddisfano tutti i criteri per essere mediatori dell'infiammazione. Il benoxaprofene ha la capacità di influenzare la 5-lipossigenasi e di bloccare la sintesi di LT.

L'effetto dei FANS sugli elementi cellulari della fase avanzata dell'infiammazione - cellule mononucleate - è stato meno studiato. Alcuni FANS riducono la migrazione dei monociti che producono i radicali liberi e causando la distruzione dei tessuti. Anche se un ruolo importante elementi cellulari Mentre lo sviluppo della risposta infiammatoria e l’effetto terapeutico dei farmaci antinfiammatori sono innegabili, il meccanismo d’azione dei FANS sulla migrazione e sulla funzione di queste cellule attende di essere chiarito.

Esiste un'ipotesi sul rilascio di sostanze antinfiammatorie naturali da parte dei FANS dal complesso con le proteine ​​plasmatiche, che deriva dalla capacità di questi farmaci di spostare la lisina dalla sua connessione con l'albumina.

PRINCIPALI EFFETTI DEI FANS

Effetto antinfiammatorio

La gravità delle proprietà antinfiammatorie dei FANS è correlata al grado di inibizione della COX. È stato osservato il seguente ordine di attività: acido meclofenamico, suprofene, indometacina, diclofenac, acido mefenamico, acido flufenamico, naprossene, fenilbutazone, acido acetilsalicilico, ibuprofene.

I FANS sopprimono principalmente la fase di essudazione. I farmaci più potenti (indometacina, diclofenac, fenilbutazone) agiscono anche sulla fase proliferativa (riducendo la sintesi del collagene e la sclerosi tissutale associata), ma più debole che sulla fase essudativa. I FANS non hanno praticamente alcun effetto sulla fase di alterazione. In termini di attività antinfiammatoria, i FANS sono inferiori ai glucocorticoidi, che, inibendo l'enzima fosfolipasi A2, inibiscono il metabolismo dei fosfolipidi e interrompono la formazione sia delle prostaglandine che dei leucotrieni, che sono anche i più importanti mediatori dell'infiammazione.

La distribuzione dei FANS in base alla gravità dell'attività antinfiammatoria è presentata nella Tabella 1. Tra i FANS del primo gruppo, l'indometacina e il diclofenac hanno l'attività antinfiammatoria più potente e l'ibuprofene quella minore.

Effetto analgesico

Il meccanismo dell'azione analgesica è costituito da diversi componenti, ognuno dei quali può avere un significato indipendente.

Alcuni PG (E2 λ e F2 λ) possono aumentare la sensibilità dei recettori del dolore agli stimolanti fisici e chimici, ad esempio all'azione della bradichinina, che a sua volta favorisce il rilascio di PG dai tessuti. Pertanto, si verifica un rafforzamento reciproco dell'effetto algogenico. I FANS, bloccando la sintesi di PG-E2 e PG-F2λ, in combinazione con un effetto antibradichinina diretto, prevengono la manifestazione dell'effetto algogenico.

Sebbene i FANS non agiscano sui recettori del dolore, bloccando l’essudazione e stabilizzando le membrane dei lisosomi, riducono indirettamente il numero di recettori sensibili agli stimoli chimici. Una certa importanza è attribuita all'influenza di questo gruppo di farmaci sui centri talamici della sensibilità al dolore (blocco locale di PG-E2, F2 λ nel sistema nervoso centrale), che porta all'inibizione della conduzione degli impulsi del dolore alla corteccia. L'attività analgesica del diclofenac e dell'indometacina in relazione ai tessuti infiammati non è inferiore all'attività degli analgesici narcotici, al contrario dei quali i FANS non influenzano la capacità del sistema nervoso centrale di riassumere le irritazioni sottosoglia.

L'effetto analgesico dei FANS si manifesta in misura maggiore con dolore di intensità lieve e moderata, localizzato nei muscoli, nelle articolazioni, nei tendini, nei tronchi nervosi, nonché nel mal di testa o nel mal di denti. Per il dolore viscerale grave associato a trauma, intervento chirurgico o tumore, la maggior parte dei FANS sono inefficaci e hanno un effetto analgesico inferiore agli analgesici narcotici. Numerosi studi controllati hanno dimostrato un'attività analgesica piuttosto elevata di diclofenac, keterolac, ketoprofene, metamizolo per le coliche e il dolore postoperatorio. L'efficacia dei FANS per la colica renale che si verifica nei pazienti con urolitiasi è in gran parte dovuta a: inibizione della produzione di PG-E2 nei reni, diminuzione del flusso sanguigno renale e formazione di urina. Ciò porta ad una diminuzione della pressione nella pelvi renale e negli ureteri sopra il sito di ostruzione e fornisce un effetto analgesico a lungo termine.

Secondo la nuova ipotesi, l'effetto terapeutico dei FANS può essere in parte spiegato dal loro effetto stimolante sulla produzione di peptidi regolatori endogeni che hanno un effetto analgesico (come le endorfine) e riducono la gravità dell'infiammazione.

Il vantaggio dei FANS rispetto agli analgesici narcotici è che non deprimono il centro respiratorio, non provocano euforia e dipendenza dai farmaci e, per le coliche, è anche importante che non abbiano un effetto spasmogeno.

Il confronto dell'attività analgesica selettiva, in relazione al grado di inibizione della sintesi delle prostaglandine, ha mostrato che alcuni FANS con forti proprietà analgesiche sono deboli inibitori della sintesi delle prostaglandine e, viceversa, altri FANS che possono inibire attivamente la sintesi delle prostaglandine hanno deboli proprietà analgesiche. Pertanto, esiste una dissociazione tra l'attività analgesica e quella antinfiammatoria dei FANS. Questo fenomeno è spiegato dal fatto che l'effetto analgesico di alcuni FANS è associato non solo alla soppressione delle prostaglandine centrali e periferiche, ma anche all'influenza sulla sintesi e sull'attività di altre sostanze neuroattive che svolgono un ruolo chiave nella percezione del stimolazione del dolore nel sistema nervoso centrale.

Molto ben studiato effetto analgesico centrale ketoprofene, che è dovuto a:

La capacità di penetrare rapidamente la barriera emato-encefalica (BBB) ​​grazie all'eccezionale liposolubilità;

La capacità di esercitare un effetto centrale a livello delle colonne posteriori midollo spinale inibendo la depolarizzazione dei neuroni della colonna dorsale;

La capacità di bloccare selettivamente i recettori NMDA inibendo la depolarizzazione dei canali ionici, esercitando così un effetto diretto e rapido sulla trasmissione del dolore. Questo meccanismo è dovuto alla capacità del ketoprofene di stimolare l'attività dell'enzima epatico triptofano-2,3-diossigenasi, che influenza direttamente la formazione dell'acido chinurenico, un antagonista dei recettori NMDA nel sistema nervoso centrale;

La capacità di influenzare la proteina G eterotrimerica, modificandone la configurazione attraverso la sua sostituzione competitiva nelle zone d'azione. La proteina G, situata nella membrana neuronale postsinaptica, si lega a vari recettori, come le neurochinine (NK1, NK2, NK3) e i recettori del glutammato, facilitando il passaggio dei segnali di dolore afferenti attraverso la membrana;

La capacità di controllare il livello di alcuni neurotrasmettitori, come la serotonina (attraverso effetti sulla proteina G e sul precursore della serotonina 5-idrossitriptamina), riduce la produzione della sostanza P.

Tuttavia, i tentativi di classificare i FANS in base alla gravità dell'effetto analgesico sono stati effettuati già da molto tempo, poiché gli effetti di molti farmaci sono dose-dipendenti e esiste un unico standard per la possibile valutazione della loro efficacia in varie condizioni cliniche non esiste ancora, questo problema rimane estremamente difficile. Uno dei modi possibili per risolvere questo problema è quello di riassumere i dati provenienti da varie pubblicazioni indirettamente correlate tra loro sui singoli farmaci. Come risultato di questo studio è stata derivata una caratteristica comparativa dell'effetto analgesico dei FANS più comunemente usati in clinica: ketorolac 30 mg > (ketoprofene 25 mg = ibuprofene 400 mg; flurbiprofene 50 mg) > (ASA 650mg= paracetamolo 650 mg = fenoprofene 200 mg = naprossene 250 mg = etodolac 200 mg = diclofenac 50 mg = acido mefenamico 500 mg) > nabumetone 1000 mg.

Sulla base dei dati presentati si può notare che i derivati ​​dell'acido propionico (ketoprofene, ibuprofene, flubiprofene) hanno un'attività analgesica maggiore. L'effetto analgesico più potente è esibito dal ketorolac (30 mg di ketorolac somministrati per via intramuscolare equivalgono a 12 mg di morfina).

Effetto antipiretico

Il fattore scatenante della reazione ipertermica sono i pirogeni esogeni (batteri, virus, tossine, allergeni, farmaci) che, entrando nel corpo, colpiscono il centro termico dell'ipotalamo attraverso i mediatori della febbre. Il primo e più importante è il pirogeno endogeno, una proteina a basso peso molecolare prodotta dai leucociti (monociti, macrofagi) dopo attivazione da parte delle linfochine. Il pirogeno endogeno è specifico della febbre e agisce sui neuroni termosensibili della regione preottica dell'ipotalamo, dove viene indotta la sintesi di PG-E1 ed E2 con la partecipazione della serotonina.

Il secondo grande gruppo di mediatori della febbre sono neurotrasmettitori non specifici, ma molto attivi, secreti nel cervello e che assicurano l'attività dei neuroni nei nuclei ipotalamici e in altre strutture che organizzano i processi di commutazione della termoregolazione a un livello superiore. Questi includono acetilcolina, serotonina, istamina, PG-E e altri neurotrasmettitori. La PG-E, come inibitore della fosfodiesterasi, provoca l'accumulo di cAMP nelle cellule sensibili alla temperatura, il che contribuisce ad un aumento dell'ingresso di Ca ++ nelle cellule. Questo processo porta ad un aumento della sensibilità delle cellule all'acetilcolina e ad un aumento della loro attività elettrica. L'eccitazione viene trasmessa alle cellule nervose dell'ipotalamo posteriore, il che porta, da un lato, ad un'intensificazione della produzione di calore e, dall'altro, alla vasocostrizione periferica e ad una diminuzione del trasferimento di calore, che generalmente porta alla febbre.

L'essenza dell'effetto antipiretico dei FANS si riduce all'inibizione della trasmissione dell'eccitazione nei nuclei dell'ipotalamo (come stabilito elettrofisiologicamente e biochimicamente). Elettrofisiologicamente si mostra una diminuzione del flusso di impulsi dai recettori termici e, di conseguenza, una diminuzione del “punto di riferimento” di questo parametro. È stato scoperto un marcato effetto inibitorio dei salicilati sul potenziale postsinaptico in diverse parti del cervello. I FANS, inibendo le PG nell'ipotalamo, riducono il loro effetto sul cAMP e bloccano l'intera cascata di reazioni sopra descritta, che porta ad un aumento del trasferimento di calore e ad una diminuzione della generazione di calore. Poiché i PG non sono coinvolti nel mantenimento della normale temperatura corporea, i FANS non influenzano la temperatura normale, il che li rende diversi dai farmaci “ipotermici” (clorpromazina e altri). Le eccezioni sono l'amidopirina e la fenacetina, che hanno un effetto ipotermogenico.

L'effetto inibitorio dei FANS sulla termoregolazione si esprime anche in una diminuzione del rilascio di serotonina, adrenalina e acetilcolina da parte delle cellule dell'ipotalamo. L'effetto antipiretico dei FANS può essere in parte spiegato dal loro effetto inibitorio sulla sintesi di pirogeni endogeni e proteine ​​con un peso molecolare di 10-20 mila nei fagociti, monociti e reticolociti.

Si presume che l'effetto antipiretico di alcuni FANS debba essere considerato come il risultato dell'antagonismo competitivo di questi farmaci e dei PG sui recettori ipotalamici.

Effetto antiaggregante

Quando si utilizzano i FANS come agenti antipiastrinici, si deve tenere presente che farmaci diversi possono avere effetti diversi sull’aggregazione a causa delle differenze nella natura dell’inibizione della COX. Secondo il meccanismo di interazione con COX, i FANS sono divisi in 3 gruppi:

1. Medicinali che causano un'inibizione competitiva lenta e reversibile dell'enzima: indometacina, voltaren.

2. Farmaci che causano un'inibizione enzimatica lenta e irreversibile: salicilati.

3. Medicinali che causano una rapida inibizione reversibile e competitiva dell'enzima: brufen, naprossene, butadione.

Questi dati, oltre ad essere di interesse teorico, hanno un importante significato pratico. È noto che dopo una singola dose di ASA si osserva una diminuzione clinicamente significativa dell'aggregazione piastrinica per 48 ore o più. Quando si utilizza l'indometacina, questo processo avviene parallelamente a una diminuzione della concentrazione medicinale nel sangue. Ciò è spiegato dal fatto che l'ASA inibisce irreversibilmente l'enzima mediante acetilazione e le piastrine, a differenza delle cellule endoteliali, essendo cellule anucleate, non hanno la capacità di sintetizzare proteine, comprese le proteine ​​enzimatiche.

Pertanto, la sintesi del trombossano A2 viene ripristinata solo a causa della comparsa di nuove popolazioni di piastrine dal midollo osseo (la durata di vita di una piastrina è di 7 giorni), mentre il livello iniziale di prostaciclina viene ripristinato quando nuove porzioni di COX vengono sintetizzate da cellule endoteliali esistenti. Di conseguenza, l’ASA provoca uno spostamento dell’equilibrio tra trombossano A2 e prostaciclina a favore di quest’ultima, con conseguente diminuzione dell’aggregazione piastrinica.

Va sottolineato che solo piccole dosi di ASA (50 mg - 350 mg al giorno) violano “sottilmente” ma chiaramente la parità degli effetti del trombossano A2 e della prostaciclina. Alte dosi di ASA inibiscono “grossolanamente” e in modo non selettivo la sintesi sia del trombossano A2 che della prostaciclina, aumentando al contempo la fibrinolisi e riducendo la sintesi del fibrinogeno e dei fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K nel fegato. L’ASA non influisce sulla durata della vita delle piastrine.

Quando si utilizzano inibitori reversibili della COX (tutti i FANS eccetto i salicilati), poiché la loro concentrazione nel sangue diminuisce, viene ripristinata la capacità di aggregazione delle piastrine circolanti.

Oltre alle proprietà sopra menzionate, i FANS hanno anche una serie di altri effetti.

Effetto sul sistema immunitario. Numerosi FANS (indometacina, butadione, naprossene, ibuprofene) inibiscono la trasformazione dei linfociti (causata da vari antigeni) e quindi presentano alcuni effetti immunosoppressori. Gli effetti immunosoppressori secondari sono determinati anche da:

Una diminuzione della permeabilità capillare, che complica il contatto delle cellule immunocompetenti con l'antigene, gli anticorpi con il substrato;

Stabilizzazione delle membrane lisosomiali nei macrofagi, che limita la degradazione degli antigeni scarsamente solubili necessari per lo sviluppo delle fasi successive della risposta immunitaria.

Effetto desensibilizzante si sviluppa a causa di:

Riducendo il contenuto di PG-E2 e di leucociti nel sito dell'infiammazione, che inibisce la chemiotassi dei monociti;

Inibizione della formazione di acido idroeptanotrenico, che riduce la chemiotassi dei linfociti T, degli eosinofili e dei leucociti polimorfonucleati nel sito dell'infiammazione;

Inibizione della trasformazione blastica dei linfociti, che richiede PG.