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La nascita di una piccola persona è un processo lento, in cui una fase ne sostituisce successivamente un'altra. Superate le due fasi più dolorose e difficili, inizia il turno dell'ultima fase del travaglio, più facile per la giovane mamma, ma non per questo meno responsabile: la fase, il cui buon esito in In misura maggiore Non dipende più dalla donna, ma dai medici.

Cos'è la placenta?

La placenta è un organo temporaneo molto importante costituito dalla sede del bambino, dall'amnio e dal cordone ombelicale. Le funzioni principali del luogo o della placenta del bambino sono la nutrizione dell'embrione e lo scambio di gas tra la madre e il feto. Inoltre, il seggiolino è una barriera che protegge il bambino sostanze nocive, farmaci e tossine. Amnio ( membrane) svolge la funzione di protezione sia meccanica che chimica del feto da influenze esterne, regolano lo scambio liquido amniotico. Il cordone ombelicale funge da autostrada che collega il feto e la placenta. Organi così importanti durante la gravidanza subito dopo il parto perdono la loro necessità e devono lasciare la cavità uterina per permetterle di contrarsi completamente.

Segni di separazione della placenta

Il processo in cui il posto del bambino con il cordone ombelicale e le membrane inizia a staccarsi lentamente dalle pareti dell'utero si chiama separazione della placenta. Lo scarico o la nascita della placenta è il momento in cui lascia l'utero attraverso il canale del parto. Entrambi questi processi si verificano in sequenza nell'ultima, terza fase del travaglio. Questo periodo è chiamato periodo successivo.

Normalmente, il terzo periodo dura da alcuni minuti a mezz'ora. In alcuni casi, se non vi è sanguinamento, gli ostetrici consigliano di attendere fino a un'ora prima di procedere con misure attive.

Esistono diversi segni molto antichi, come la stessa scienza ostetrica, della separazione della placenta dalle pareti dell'utero. Tutti prendono il nome da famosi ostetrici:

• Il segno di Schroeder. Il segno si basa sul fatto che la placenta completamente separata dà all'utero la possibilità di contrarsi e diminuire di dimensioni. Dopo la separazione della placenta, il corpo dell'utero diventa più piccolo, più denso, acquisisce una forma stretta e lunga e si discosta dalla linea mediana.
• Il segno di Alfred si basa sull'allungamento dell'estremità libera del cordone ombelicale. Dopo la nascita, il cordone ombelicale viene incrociato all'anello ombelicale del bambino, la seconda estremità entra nella cavità uterina. L'ostetrico le mette una pinza all'ingresso della vagina. Quando si separa sotto la forza di gravità, la placenta scende nel segmento inferiore dell'utero e ulteriormente nel canale del parto. Mentre la placenta discende, il morsetto sul cordone ombelicale si sposta sempre più in basso rispetto alla sua posizione originale.
• Il segno di Klein. Se chiedi a una donna in travaglio di spingere quando la placenta non si è separata, quando spinge l'estremità libera del cordone ombelicale entra nel canale del parto.
• Il segno Küstner-Chukalov è il più comunemente usato in ostetricia. Quando si preme con il bordo del palmo sul segmento inferiore dell'utero con la placenta non separata, l'estremità del cordone ombelicale viene tirata nel canale del parto. Una volta separata la placenta, il cordone ombelicale rimane immobile.

Metodi per separare e isolare la placenta

Il terzo periodo del parto, successivo, è il più veloce in termini di tempo, ma tutt'altro che il più semplice. È durante questo periodo che si verificano emorragie postpartum potenzialmente letali. Se la placenta non viene separata in tempo, l'utero non è in grado di contrarsi ulteriormente e numerosi vasi non si chiudono. Sorge sanguinamento abbondante minacciando la vita di una donna. È in questi casi che gli ostetrici utilizzano urgentemente metodi per separare e rilasciare la placenta.

Esistono diversi modi per isolare, cioè far nascere, una placenta già separata:

• Metodo Abuladze. Con entrambe le mani, l'ostetrico afferra la parete addominale anteriore insieme all'utero in una piega longitudinale e lo solleva. La donna dovrebbe spingere in questo momento. Questa è una tecnica indolore e semplice ma efficace.
• Metodo Credet-Lazarevich. La tecnica è simile alla tecnica precedente, ma la piega della parete addominale non è longitudinale, ma trasversale.
• Il metodo Genter si basa sul massaggio degli angoli dell'utero con due pugni, in cui l'ostetrico sembra spremere la placenta verso l'uscita.

Tutti questi metodi sono efficaci quando la placenta si è allontanata da sola dalle pareti dell'utero. Il dottore la aiuta solo a uscire. Altrimenti i medici passano alla fase successiva: separazione manuale e rilascio della placenta.

Separazione manuale e rilascio della placenta: indicazioni e tecnica

Criterio basilare nascita normale, Compreso l'ultimo periodo, in attesa. Pertanto, le indicazioni per manipolazioni così gravi sono piuttosto specifiche:

• sanguinamento uterino nella terza fase del travaglio in assenza di segni di separazione placentare.
• nessun segno di separazione della placenta entro un'ora dalla nascita del bambino.

Credimi, i medici stessi non vogliono assolutamente anestetizzare una donna e sottoporsi a gravi manipolazioni, ma l'emorragia ostetrica è una delle condizioni più pericolose in medicina. COSÌ:

1. La procedura avviene in anestesia endovenosa o, meno comunemente, con maschera.
2. Dopo che la donna in travaglio si è completamente addormentata e il tratto genitale è stato trattato, il medico entra con la mano nella cavità uterina. Usando le dita, l'ostetrico trova il bordo della placenta e, usando i cosiddetti movimenti di “sega”, inizia a staccarlo dalle pareti dell'utero, mentre con l'altra mano tira l'estremità libera del cordone ombelicale.
3. Dopo la completa separazione della placenta, tirando delicatamente il cordone ombelicale, la placenta con le membrane viene rimossa e consegnata all'ostetrica per l'esame. In questo momento, il medico rientra nell'utero con la mano per esaminare le sue pareti alla ricerca di ulteriori lobuli della sede del bambino, resti di membrane e grandi coaguli di sangue. Se formazioni simili trovato: il medico li rimuove.
4. Successivamente la cavità uterina viene trattata con un antisettico e iniettata farmaci speciali per contrarre l'utero e antibiotici per prevenire lo sviluppo di infezioni.
5. Dopo 5-10 minuti, l'anestesista sveglia la donna, le mostra il bambino e poi la donna dopo il parto viene lasciata sotto supervisione per due ore nella sala parto. Viene posto un impacco di ghiaccio sullo stomaco e ogni 20-30 minuti l'ostetrica controlla come si è contratto l'utero e se c'è forte sanguinamento.
6. La pressione sanguigna della donna viene periodicamente misurata, la sua respirazione e il polso vengono monitorati. Per tutto questo tempo ci sarà nell'uretra catetere urinario monitorare la quantità di urina.

Questa tecnica è efficace nel caso della cosiddetta “falsa” placenta accreta. Tuttavia, in rari casi, si verifica la vera placenta accreta, quando i villi placentari per qualche motivo crescono nell'utero fino all'intera profondità della sua parete. È assolutamente impossibile prevederlo prima della fine del parto. Fortunatamente, tali spiacevoli sorprese sono piuttosto rare. Ma quando la diagnosi viene confermata: “Vera placenta accreta”, purtroppo c’è solo una via d’uscita: in questo caso viene allestita d’urgenza la sala operatoria e per salvare la donna è necessario rimuovere l’utero insieme alla placenta accreta. . È importante capire che l'operazione ha lo scopo di salvare la vita della giovane madre.

Di solito, l'operazione comporta l'amputazione sopravaginale dell'utero, cioè la rimozione del corpo dell'utero con la placenta. Rimangono la cervice, le tube di Falloppio e le ovaie. Dopo un'operazione del genere, una donna non potrà più avere figli, le mestruazioni si fermeranno, ma sfondo ormonale rimarrà invariato a causa delle ovaie. Contrariamente alla credenza popolare, ciò non avviene. L'anatomia della vagina e del pavimento pelvico viene preservata, desiderio sessuale e la libido rimangono le stesse e la donna può essere sessualmente attiva. Nessuno tranne un ginecologo durante l'esame sarà in grado di scoprire che una donna non ha l'utero.

Certo, è un enorme stress e una sfortuna per qualsiasi donna sentire il verdetto: "Non avrai più figli!" Ma la cosa più preziosa è la vita, che va preservata ad ogni costo, perché un bambino appena nato deve avere una madre.

Alexandra Pechkovskaya, ostetrica-ginecologa, soprattutto per il sito

1. Sanguinamento dovuto all'attaccamento patologico della placenta

stretto attaccamento della placenta - attaccamento della placenta a strato basale mucosa uterina;

· vera placenta accreta - crescita della placenta nello strato muscolare dell'utero;

· anomalie, caratteristiche strutturali e attaccamento della placenta alla parete dell'utero.

2. Scarico placentare compromesso

· pizzicamento della placenta nella zona della faringe interna (spasmo della faringe)

L'attaccamento patologico della placenta comprende:

1) stretto attaccamento della placenta (placenta adhaerens);

2) accrescimento della placenta sullo strato muscolare (placenta accreta);

3) crescita della placenta nello strato muscolare (placenta increta);

4) germinazione della placenta (placenta percreta).

L'attaccamento patologico della placenta può essere osservato ovunque (pieno) o in un posto ( incompleto).

Eziologia e patogenesi. Normalmente, la placenta si forma strato funzionale mucosa, che si trasforma in deciduale ed è costituita da strati compatti e spugnosi. La separazione della placenta dalla parete uterina nella terza fase del travaglio avviene a livello dello strato spugnoso della decidua.

In malattie infiammatorie o alterazioni distrofiche nell'endometrio, lo strato spugnoso subisce una degenerazione cicatriziale, per cui è impossibile la separazione indipendente del tessuto insieme alla placenta nella terza fase del travaglio. Questa condizione è chiamata attaccamento stretto. Con l'atrofia dello strato funzionale e basale della mucosa, uno o più cotiledoni della placenta in via di sviluppo raggiungono lo strato muscolare o vi crescono (vera crescita interna).

L'attaccamento patologico della placenta è causato da cambiamenti nella mucosa uterina o dalle caratteristiche del corion. Portano a cambiamenti nella mucosa uterina che contribuiscono all'interruzione della formazione del trofoblasto le seguenti malattie:

ü lesioni infiammatorie aspecifiche e specifiche dell'endometrio (clamidia, gonorrea, tubercolosi, ecc.);

ü eccessivo raschiamento durante la rimozione ovulo o procedure diagnostiche;

ü cicatrici postoperatorie sull’utero (CS e miomectomia).

Contribuisce anche la violazione dell'attaccamento o della crescita interna del trofoblasto aumento dell’attività proteolitica dei villi coriali. L'aumentata capacità proteolitica del corion può portare alla crescita dei villi nello strato compatto della membrana cadente nel suo insieme e, in alcuni casi, alla crescita nello strato muscolare dell'utero fino a membrana sierosa.

Anomalie, caratteristiche strutturali e attacco della placenta alla parete dell'utero spesso contribuiscono all'interruzione della separazione e allo scarico della placenta. Per la separazione della placenta è importante l'area di contatto con la superficie dell'utero. A vasta area attacco, una placenta relativamente sottile o coriacea (placenta membranacea), il leggero spessore della placenta impedisce la separazione fisiologica dalle pareti dell'utero. Le placente, a forma di lobi, costituite da due lobi, con lobuli aggiuntivi, si separano con difficoltà dalle pareti dell'utero, soprattutto con ipotensione uterina.

Potrebbe esserci una separazione compromessa della placenta e dello scarico della placenta a causa del sito di inserimento della placenta: nel segmento uterino inferiore (con localizzazione e presentazione bassa), nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, sopra il nodo miomato. IN luoghi specificati i muscoli sono difettosi e non riescono a sviluppare la forza di contrazione necessaria per separare la placenta.

QUADRO CLINICO. Quadro clinico le violazioni della separazione della placenta e della secrezione della placenta dipendono dalla presenza di aree di placenta separata. Solo in caso di vero accrescimento parziale o di attacco stretto parziale è possibile il sanguinamento.

La classificazione dipende dal grado di penetrazione dei villi coriali negli strati della parete uterina.

Ci sono:

· Attaccamento stretto placenta (completa e parziale)

· Vera placenta accreta (completa e parziale).

Attaccamento stretto della placenta- una patologia in cui i villi coriali non si estendono oltre lo strato basale, ma sono strettamente collegati ad esso.

Vera placenta accreta una grave patologia in cui i villi coriali penetrano nello strato muscolare, crescendo attraverso di esso e raggiungendo la membrana sierosa dell'utero.

Se la placenta non si separa completamente ( completare attaccamento patologico), clinicamente determinato nessun segno di separazione placentare e nessun sanguinamento.

Più spesso osservato separazione parziale della placenta (allegato incompleto), quando l'una o l'altra sezione viene separata dal muro e il resto rimane attaccato all'utero. In questa situazione, la contrazione muscolare a livello della placenta separata non è sufficiente per comprimere i vasi e arrestare il sanguinamento dal sito placentare.

I principali sintomi della separazione parziale della placenta sono: nessun segno di separazione placentare e sanguinamento.

Clinica per la separazione parziale della placenta. Sanguinamento 10-15 minuti dopo la nascita del bambino. Non ci sono segni di placenta separata. Il sangue è fluido, misto a coaguli varie dimensioni, fuoriesce a scatti, in modo non uniforme. All'esame esterno non si notano segni di separazione della placenta. Il fondo dell'utero si trova a livello dell'ombelico o sopra.Le condizioni generali della donna in travaglio dipendono dal grado di perdita di sangue e cambiano rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si verifica uno shock emorragico.

DIAGNOSTICA. È possibile determinare con precisione il tipo di attacco patologico della placenta con ultrasuoni mirati e separazione manuale della placenta.

Determinare il vero incremento o attaccamento fetale È possibile solo con la separazione manuale della placenta. Durante la separazione manuale della placenta quando è stretto l'attaccamento (placenta adhaerens), di regola, può essere rimosso manualmente tutte le azioni placenta. A vera crescita interna villi coriali impossibile separare la placenta dal muro senza violarne l'integrità.

SELEZIONE. Ecografia di pazienti con una storia ostetrica gravata.

PREVENZIONE. La prevenzione dell'attaccamento placentare patologico consiste nel ridurre la frequenza degli aborti, che portano alle malattie infiammatorie cambiamenti distrofici mucosa uterina.

VIOLAZIONE DELLA PLACENTA SEPARATA . Sanguinamento 10-15 minuti dopo la nascita del bambino. Presenza di segni di separazione della placenta. Se l'osso interno è spasmato o bloccato dal distacco della placenta e il deflusso del sangue verso l'esterno si interrompe, l'utero aumenta di volume, assume una forma sferica ed è fortemente teso. Aiuto. Sotto anestesia, provare a estrarre la placenta utilizzando metodi esterni; se fallisce, estrarre manualmente la placenta.

SEQUENZA DI MISURE PER PLACENTA RITARDATA E NESSUN SCARICO DI SANGUE DAGLI ORGANI GENITALI.

1) Cateterizzazione Vescia(spesso causa aumento delle contrazioni uterine e separazione della placenta).

2) Puntura o cateterizzazione della vena ulnare, somministrazione endovenosa di cristalloidi per correggere adeguatamente un'eventuale perdita di sangue.

3) Somministrazione di farmaci uterotonici 15 minuti dopo l'espulsione del feto (ossitocina per via endovenosa 5 unità in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%). Per prevenire il sanguinamento nelle donne in gravidanza avanzata, la somministrazione di ossitocina dovrebbe iniziare nella seconda fase del travaglio.

4) Se compaiono segni di separazione della placenta, rilasciare la placenta utilizzando uno dei metodi accettati (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich)

5) Se non ci sono segni di separazione della placenta entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, la placenta viene separata manualmente e la placenta viene rilasciata.

6) Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae; se il tono dell'utero non viene ripristinato, si somministrano ulteriori farmaci uterotonici per via endovenosa e contemporaneamente si somministra metilergometrina (2 ml in 20 ml di soluzione isotonica).

7) Se si sospetta una vera placenta accreta, è necessario fermare il tentativo di secessione per evitare un sanguinamento massiccio e la perforazione dell'utero. Preparare una donna per un intervento chirurgico d'urgenza.

8) Esaminare il canale del parto molle e riparare il danno.

9) Vota stato generale donne in travaglio e volume della perdita di sangue.

10) Compensare la perdita di sangue somministrando sostituti del sangue ed emoderivati ​​(a seconda del volume della perdita di sangue, dell'emoglobina e dell'ematocrito).

11) Continuare la somministrazione per via endovenosa di uterotonici per almeno 1 ora dopo l'intervento chirurgico.

12) Effettuare un monitoraggio costante dell'altezza del fondo uterino, del suo tono e del volume della perdita ematica esterna.

13) Trasferire la donna dopo il parto a reparto post parto dopo la normalizzazione dei parametri emodinamici e il rifornimento della perdita di sangue.

Gestione del periodo di successione durante il sanguinamento

• Dovresti aderire alle tattiche attive in attesa per gestire il periodo della placenta.
• La durata fisiologica del periodo placentare non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
• Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene somministrato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di soluzione di glucosio al 40%.
• La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca contrazioni normotoniche a lungo termine (per 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta prevenzione della droga durante il parto. Il momento della sua somministrazione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento uterino. La somministrazione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
• Viene eseguito il cateterismo vescicale. In questo caso, si verifica spesso un aumento della contrazione dell'utero, accompagnato dalla separazione della placenta e dalla fuoriuscita della placenta.
• Si inizia la somministrazione per via endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
• Allo stesso tempo iniziano terapia infusionale per un adeguato rifornimento della perdita di sangue patologica.
• Determinare i segni della separazione placentare.
• Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno di metodi conosciuti(Abuladze, Crede-Lazarevich).

L'uso ripetuto e ripetuto di metodi esterni per il rilascio della placenta è inaccettabile, poiché ciò porta a una pronunciata interruzione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, se sei debole apparato legamentoso dell'utero e dei suoi altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'inversione uterina, accompagnata da un grave shock.

• Se non ci sono segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per rilasciare la placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta . La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
• Dopo la separazione della placenta e la rimozione della placenta, il pareti interne utero per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e lo scarico della placenta, anche se non accompagnati da una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del volume del sangue in media del 15-20%.
• Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico metodo Il trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
• Se il tono dell'utero non viene ripristinato dopo la manipolazione, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
• IN periodo postoperatorio monitorare lo stato del tono uterino e continuare a somministrare farmaci uterotonici.

Trattamento dell'emorragia ipotonica nel primo periodo postpartum Il segno principale che determina l'esito del travaglio con emorragia ipotonica postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - prima delle osservazioni uzbeke, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue varia da 1500 a 5000 ml o più. Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico. I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• massimo fermata veloce sanguinamento;
• prevenzione dello sviluppo di massicce perdite di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• impedendone la riduzione pressione sanguigna al di sotto del livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza rigorosa e alla gradualità delle misure adottate per arrestare l'emorragia. Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia viene interrotta a un certo punto, l'effetto dello schema è limitato a questa fase. Prima fase: se la perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta contro il sanguinamento. I compiti principali della prima fase:

• interrompere l'emorragia senza consentire ulteriori perdite di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata nel tempo e nel volume;
• effettuare una contabilità accurata delle perdite di sangue;
• non consentire un deficit di compensazione delle perdite ematiche superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 s ogni 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni brusche che portano ad un massiccio ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Massaggio esterno L'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi premendo delicatamente sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si contrae completamente e il sanguinamento si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae oppure si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti ad intervalli di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione grandi vasi per effettuare la terapia infusionale-trasfusionale.
• Per via endovenosa somministrazione a goccia 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione glucosata al 5-10% alla velocità di 35-40 gocce/min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito l'esame manuale utero postpartum. Dopo aver elaborato i genitali esterni della madre dopo il parto e le mani del chirurgo, sotto anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, esaminarne le pareti per escludere lesioni e resti persistenti della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare quelli parietali, che impediscono le contrazioni uterine; effettuare un controllo dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio su un pugno) lo disturbano in modo significativo funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influiscono negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero. Durante l'esame manuale viene eseguito un test biologico di contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se si verifica una contrazione efficace che il medico avverte con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo. Efficienza ricerca manuale l'utero postpartum diminuisce significativamente a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Si consiglia pertanto di eseguire questa operazione su fase iniziale sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo che si è constatata la mancanza di effetto derivante dall'uso di farmaci uterotonici. L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta dal quadro di sanguinamento ipotonico.

• Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Applicare una sutura trasversale in catgut parete di fondo cervice vicino a sistema operativo interno.
• Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi dell'utero se l'effetto desiderato non è stato raggiunto la prima volta che sono stati utilizzati. Per combattere il sanguinamento ipotonico non sono adatti e non sono sufficientemente comprovati metodi di trattamento come l'applicazione di pinze sul parametrio per comprimere i vasi uterini, il serraggio delle parti laterali dell'utero, il tamponamento uterino, ecc.. Inoltre, non rientrano nei metodi patogeneticamente comprovati del trattamento e non forniscono un’emostasi affidabile, il loro utilizzo comporta una perdita di tempo e un ritardo nell’uso dei metodi veramente necessari per arrestare il sanguinamento, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico. Seconda fase Se l'emorragia non si è fermata o è ripresa di nuovo e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico. I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire una maggiore perdita di sangue;
• evitare una carenza di compensazione della perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare proprietà reologiche sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• 5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra la faringe uterina, il che favorisce un effetto a lungo termine riduzione effettiva utero.
• Si somministrano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a diluiti in 400 ml di soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace se continua il sanguinamento massiccio, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue che sostituiscono il plasma a livello oncotico farmaci attivi(plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi, isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento, con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, è necessario aprire la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per la resezione di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia. Quando il bcc viene ripristinato, somministrazione endovenosa di una soluzione al 40% di glucosio, korglykon, panangina, vitamine C, B1, B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici(difenidramina, suprastina). Terzo stadio Se l'emorragia non si è fermata, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, le condizioni generali della donna dopo il parto sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere alla terza fase, interrompendo il sanguinamento ipotonico postpartum. Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico. I compiti principali della terza fase:

• arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero prima che si sviluppi l'ipocoagulazione;
• prevenzione di una carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilazione) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Misure della terza fase nella lotta contro il sanguinamento ipotonico: in caso di sanguinamento incontrollato, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e viene avviata la resezione in anestesia endotracheale.

• Rimozione dell'utero (isterectomia con tube di Falloppio) vengono eseguiti sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di operazioni è dovuto al fatto che superficie della ferita la cervice potrebbe essere la fonte sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area chirurgica, soprattutto sullo sfondo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a forte calo il flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per la fissazione dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l’isterectomia viene eseguita in condizioni “asciutte”, che riducono la quantità complessiva di perdita di sangue e riducono l’ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'intervento chirurgico, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi. Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo). Seconda fase. Una pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro). Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio. In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva. Pertanto, i principi di base per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• iniziare tutte le attività il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• seguire rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutto effettuato misure terapeutiche deve essere completo;
• escludere l'uso ripetuto degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, riposizionamento dei morsetti, ecc.);
• applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
• utilizzare solo la via di somministrazione endovenosa medicinali, poiché nelle circostanze attuali l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
• risolvere il problema in modo tempestivo Intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più la donna dopo il parto dalla morte;
• non permettere che la pressione sanguigna scenda al di sotto di un livello critico a lungo, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Vestizione interna arteria iliaca In alcuni casi, non è possibile arrestare l'emorragia nel sito dell'incisione o processo patologico, e quindi è necessario legare i vasi principali che alimentano quest'area ad una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario ricordare caratteristiche anatomiche la struttura di quelle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Prima di tutto, dovresti concentrarti sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali della donna, l’arteria iliaca interna. Parte addominale L'aorta a livello della vertebra LIV è divisa in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore psoas. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente verso il basso, al centro, lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiungendo il grande foro sciatico, si divide nei rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: l'arteria pudenda interna, l'arteria uterina, l'arteria ombelicale, l'arteria vescicale inferiore, l'arteria rettale media, l'arteria glutea inferiore, che fornisce sangue agli organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna dipartono le seguenti arterie: ileopsoas, sacrale laterale, otturatore, glutea superiore, che forniscono sangue alle pareti e ai muscoli del bacino. La legatura dell'arteria iliaca interna viene spesso eseguita quando l'arteria uterina è danneggiata durante un sanguinamento ipotonico, una rottura uterina o un'isterectomia estesa con appendici. Per determinare la posizione dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un promontorio. A circa 30 mm da essa, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità pelvica con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, si seziona il peritoneo parietale posteriore dal promontorio verso il basso e verso l'esterno, quindi, utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata, si separa bruscamente l'arteria iliaca comune e, scendendo lungo di essa, si individua il punto della sua divisione in arteria iliaca esterna e arteria iliaca interna. si trovano le arterie iliache interne. Al di sopra di questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile dal colore rosa, la capacità di contrarsi (peristalt) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola dalle dita. L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura di catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago di Deschamps a punta smussata. L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione per non danneggiare la sua punta alla vena iliaca interna associata, che passa in questo punto dal lato e sotto l'omonima arteria. Si consiglia di applicare la legatura ad una distanza di 15-20 mm dal sito di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma isolarla e posizionare un filo sotto di essa è tecnicamente molto più difficile che legare il tronco principale. Dopo aver posizionato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, si tira indietro l'ago di Deschamps e si lega il filo. Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è pulsazione, l'arteria iliaca interna viene compressa e si può fare un secondo nodo; se non c'è pulsazione allora si lega l'arteria iliaca esterna, quindi bisogna sciogliere il primo nodo e cercare nuovamente l'arteria iliaca interna. La continuazione del sanguinamento dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuta al funzionamento di tre paia di anastomosi:

• tra le arterie ileopsoas, che originano dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna, e le arterie lombari, che si diramano dall'aorta addominale;
• tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima nasce dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
• tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che nasce dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell’arteria iliaca interna, le prime due paia di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente apporto di sangue all’utero. La terza coppia viene collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La rigorosa bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura uterina e danno ai suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi dell'ileopsoas e delle arterie sacrali laterali, in cui il flusso sanguigno prende la direzione opposta. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e le sue caratteristiche si avvicinano a quelle venose. Nel periodo postoperatorio, il sistema anastomotico fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per sviluppo normale successiva gravidanza.

La placenta è un organo unico e molto importante che esiste solo durante la gravidanza. La placenta è spesso chiamata il luogo del bambino, perché collega il bambino con il corpo della madre, fornendogli i nutrienti necessari. Una volta che il feto è uscito dall'utero della donna durante il parto, inizia la terza fase finale con l'uscita della placenta. Comprende non solo la placenta stessa, ma anche le membrane e il cordone ombelicale. Il processo di solito non dura più di mezz'ora ed è accompagnato da una forte contrazione dell'utero e da sanguinamento.

Nascita della placenta

Le cose non sempre accadono come previsto. In alcuni casi, le contrazioni dell'utero non portano a nulla, quindi i medici chiedono alla donna in travaglio di compiere azioni per facilitare la separazione della placenta:

• tirare i capezzoli o massaggiarli; l'irritazione dei capezzoli aumenta di riflesso le contrazioni dei muscoli uterini;
• attaccare il bambino al seno;
• sollevare il bacino e ruotarlo, appoggiandosi su mani e piedi - per accelerare la circolazione sanguigna nell'utero;
• respira profondamente nello stomaco e nel torace allo stesso tempo, questo aiuterà la parete addominale anteriore a compiere movimenti intensi.

Se naturalmente la placenta non si è separata, viene utilizzato uno dei metodi per rilasciare manualmente la placenta:

1. Il metodo di Ambuladze. Dopo aver svuotato la vescica, l'ostetrico afferra con le mani la parete addominale in modo che i due muscoli retti dell'addome siano afferrati saldamente con le dita. Quindi la donna in travaglio deve spingere. Nella maggior parte dei casi, la placenta fuoriesce facilmente dopo il parto a causa di una significativa riduzione del volume dell'addome e dell'eliminazione della divergenza dei muscoli retti.
2. Metodo Crede-Lazarevich. Utilizzato quando non vi è alcun effetto dal metodo precedente. Il medico sposta l'utero al centro, quindi massaggia il fondo dell'utero in modo circolare per indurre le contrazioni. È importante premere contemporaneamente sull'utero con l'intera superficie della mano (palmo dall'alto verso il basso e dita dalla parte anteriore a quella posteriore).
3. Il metodo di Genter. Spremere la placenta dopo il parto utilizzando la pressione bilaterale con i pugni. La pressione sull'utero aumenta gradualmente, diretta verso il basso e verso l'interno. Questo metodoÈ piuttosto traumatico, quindi viene usato con grande cautela.

Conseguenze della separazione manuale della placenta durante la normale terza fase del travaglio:

• interruzione del processo fisiologico del distacco della placenta;
• cambiamento nel ritmo delle contrazioni;
• strangolamento della placenta;
• ritenzione della placenta separata a causa dello spasmo uterino;
• aumento del sanguinamento.

Il distacco della placenta durante il parto dovrebbe verificarsi solo dopo la nascita del bambino. Se ciò accade prima, il feto potrebbe morire carenza di ossigeno. Distacco prematuro placenta è un'indicazione per il taglio cesareo d'urgenza.

Che aspetto ha la placenta dopo il parto?

Un normale esemplare maturo misura in media 3-4 cm, con un diametro fino a 18 cm e, nella maggior parte dei casi, è più grande di quanto si aspettassero i genitori. La posizione del bambino dopo il parto non è uniforme dal lato del suo attaccamento all'utero. Dall'altro lato è lucido e liscio con un cordone ombelicale al centro. La placenta sembra un grosso pezzo di fegato.

Valutazione e ispezione della placenta

La placenta alla nascita viene attentamente esaminata dall'ostetrico. Per fare ciò, viene steso su una superficie piana, quindi viene identificata l'assenza o la presenza di violazioni e viene controllata l'integrità del tessuto. Quando si esamina la placenta, prestare particolare attenzione prestare attenzione ai suoi bordi, poiché i pezzi di tessuto vengono più spesso strappati nelle sezioni periferiche. La superficie deve essere liscia e di colore grigio-bluastro. Se viene rilevato un vaso sanguigno rotto, possiamo parlare della presenza di tessuto rimasto nell'utero. In questo caso, la cavità uterina viene controllata manualmente e la porzione separata della placenta viene rimossa. I difetti della placenta sono aree di degenerazione grassa, calcificazione e vecchi coaguli di sangue. È fondamentale determinare se tutte le membrane sono nate e la posizione della rottura delle membrane. Se necessario, eseguire analisi di laboratorio placenta. Tutti i dati vengono registrati nella storia delle nascite.

Poiché la durata normale della placenta è di 15-20 minuti, trascorso questo tempo, se la placenta non è ancora nata, è necessario, assicurandosi che la placenta sia stata separata, accelerarne la nascita. Prima di tutto, alla partoriente viene chiesto di spingere. Se la forza del tentativo non produce la placenta, si ricorre a uno dei metodi per isolare la placenta separata.

Il metodo di Abuladze: la parete addominale viene afferrata lungo la linea mediana in una piega con entrambe le mani e sollevata, dopodiché la partoriente deve spingere (Fig. 29). In questo caso, la placenta nasce facilmente. Questa tecnica semplice da implementare è quasi sempre efficace.

29. Isolamento della placenta secondo Abuladze.
30. Isolamento della placenta secondo Genter.
31. Isolamento della placenta secondo Lazarevich - Crede.
32. Una tecnica che facilita la separazione delle membrane.

Metodo Heter anche tecnicamente semplice ed efficace. Quando la vescica è vuota, l'utero è posizionato sulla linea mediana. Un leggero massaggio dell'utero attraverso la parete addominale dovrebbe provocarne la contrazione.

Quindi, stando sul lato della donna in travaglio, di fronte ai suoi piedi, è necessario mettere le mani chiuse a pugno sul fondo dell'utero nella zona degli angoli tubarici e aumentare gradualmente la pressione sull'utero verso il basso, verso l'uscita dal piccolo bacino. Durante questa procedura, la donna in travaglio dovrebbe rilassarsi completamente (Fig. 30).

Metodo Lazarevich-Crede, come entrambi i precedenti, è applicabile solo per placenta separata. Inizialmente è simile al metodo di Genter. Dopo aver svuotato la vescica, l'utero viene portato sulla linea mediana e la sua contrazione viene provocata da un leggero massaggio. Questo punto, come quando si utilizza il metodo Genter, è molto importante, poiché la pressione sulla parete rilassata dell'utero può facilmente ferirlo e il muscolo ferito non è in grado di contrarsi. Come risultato di un metodo applicato in modo errato per rilasciare la placenta separata, può verificarsi una grave emorragia postpartum. Inoltre, una forte pressione sul fondo dell'utero rilassato e ipotonico porta facilmente all'inversione.

Dopo aver ottenuto la contrazione dell'utero, stando sul fianco della partoriente, si afferra il fondo dell'utero con la mano più forte, nella maggior parte dei casi la destra. In questo caso, il pollice si trova sulla superficie anteriore dell'utero, il palmo è sul fondo e le restanti quattro dita si trovano sulla superficie posteriore dell'utero. Catturato così l'utero denso ben contratto, questo viene compresso e allo stesso tempo premuto verso il basso sul fondo (fig. 31). La donna in travaglio non dovrebbe spingere. La placenta separata nasce facilmente.

A volte, dopo la nascita della placenta, si scopre che le membrane non si sono ancora separate dalla parete dell'utero. In questi casi è necessario chiedere alla donna in travaglio di sollevare il bacino, appoggiandosi sulle ginocchia piegate. arti inferiori(Fig. 32). La placenta, con il suo peso, distende le membrane e ne favorisce la separazione e la nascita.

Un'altra tecnica che facilita la nascita delle membrane trattenute consiste nel prendere la placenta nata con entrambe le mani e torcere le membrane, ruotando la placenta in una direzione (Fig. 33).

33. Torsione delle conchiglie.
34. Esame della placenta.
35. Ispezione dei gusci. a - ispezione del sito di rottura del guscio; b - esame delle membrane al bordo della placenta.

Accade spesso che subito dopo la nascita della placenta, il corpo contratto dell'utero si inclini bruscamente in avanti, formando un'inflessione nell'area del segmento inferiore che interferisce con la separazione e la nascita delle membrane. In questi casi è necessario spostare il corpo dell'utero verso l'alto e un po' posteriormente, premendolo con la mano.

La placenta nata deve essere attentamente esaminata, misurata e pesata. La placenta deve essere sottoposta ad un esame particolarmente approfondito, per cui viene adagiata con la superficie materna rivolta verso l'alto su un piano, il più delle volte su un vassoio smaltato, su un lenzuolo o sulle mani (Fig. 34). La placenta ha una struttura lobulare, i lobuli sono separati l'uno dall'altro da solchi. Quando la placenta si trova su un piano orizzontale, i lobuli sono strettamente adiacenti tra loro. La superficie materna della placenta ha un colore grigiastro, poiché è ricoperta da un sottile strato superficiale della decidua, che si stacca insieme alla placenta.

Lo scopo dell'esame della placenta è quello di assicurarsi che non rimanga il minimo frammento di placenta nella cavità uterina, poiché la parte trattenuta della placenta può causare emorragia postpartum immediatamente dopo la nascita o a lungo termine. Oltretutto, tessuto placentareè un ottimo terreno fertile per i microbi patogeni e, pertanto, il lobulo placentare rimasto nella cavità uterina può essere fonte di endomiometrite postpartum e persino di sepsi.

Quando si esamina la placenta è necessario prestare attenzione ad eventuali cambiamenti nel suo tessuto (degenerazioni, infarti, depressioni, ecc.) e descriverli nella storia della nascita.

Dopo essersi assicurati che la placenta sia intatta, è necessario esaminare attentamente il bordo della placenta e le membrane che si estendono da essa (Fig. 35). Oltre alla placenta principale, sono spesso presenti uno o più lobuli aggiuntivi collegati alla placenta da vasi che passano tra la membrana acquosa e quella villosa. Se all'esame si scopre che una nave si è separata dalla placenta sulle membrane, è necessario tracciarne il corso. La rottura di un vaso sulle membrane indica che il lobulo della placenta a cui è andato il vaso è rimasto nell'utero.

Misurare la placenta ti dà un'idea di come fossero le condizioni sviluppo intrauterino feto e quali sono le dimensioni dell'area placentare nell'utero. Le solite dimensioni medie della placenta sono le seguenti: diametro -18-20 cm, spessore 2-3 cm, peso dell'intera placenta - 500-600 g. grandi formati zona della placenta, ci si può aspettare una maggiore perdita di sangue dall'utero.

Quando si ispezionano i gusci, è necessario prestare attenzione al luogo della loro rottura. Dalla lunghezza delle membrane dal bordo della placenta al punto della loro rottura, si può in una certa misura giudicare la posizione della placenta nell'utero. Se la rottura delle membrane è avvenuta lungo il bordo della placenta o ad una distanza inferiore a 8 cm dal suo bordo, allora si è verificata attaccamento basso placenta, che richiede maggiore attenzione alle condizioni dell'utero dopo il parto e la perdita di sangue.

Considerando il fatto che il periodo della placenta per ogni donna è accompagnato da perdita di sangue, il compito dell'ostetrica che guida il parto è prevenire la perdita di sangue patologica. Nel frattempo, il sanguinamento è il massimo una complicazione comune periodo della placenta. Per poter anticipare e prevenire perdita di sangue patologica, è necessario conoscere le cause che li provocano.

La quantità di perdita di sangue dipende principalmente dall'intensità della contrazione uterina periodo di successione. Più forti e lunghe sono le contrazioni, più velocemente la placenta si separa. La perdita di sangue è piccola se la placenta viene separata in una contrazione e può raggiungere dimensioni patologiche in quei parti in cui il processo di separazione della placenta avviene in tre, quattro o più contrazioni di debole forza.
Fallimento attività contrattile si può osservare l'utero nel periodo della placenta seguenti situazioni: 1) nel travaglio durato a lungo a causa della debolezza primaria del travaglio; 2) a causa di iperestensione dell'utero durante la nascita di un feto di grandi dimensioni (più di 4 kg), con gravidanze multiple e polidramnios; 3) con parete uterina patologicamente alterata, soprattutto in presenza di nodi fibromi; 4) dopo un travaglio violento, osservato nelle prime due fasi del travaglio, e travaglio rapido; 5) con lo sviluppo dell'endometrite durante il parto; 6) con la vescica piena.

La velocità di separazione della placenta e la quantità di perdita di sangue dipendono dalle dimensioni del luogo in cui si trova il bambino. Più grande è la placenta, più tempo impiega a separarsi e tanto più area più ampia sito placentare con vasi sanguinanti.

Il luogo di attacco della placenta nell'utero è essenziale. Se si trovava in segmento inferiore, dove il miometrio è scarsamente espresso, la separazione della placenta avviene lentamente ed è accompagnata da una grande perdita di sangue. Sfavorevole per il decorso del periodo di successione è anche l'attaccamento della placenta al fondo dell'utero con la cattura di uno degli angoli tubarici.

La causa della perdita di sangue patologica può essere una gestione impropria del periodo della placenta. I tentativi di accelerare la separazione della placenta tirando il cordone ombelicale, l'uso prematuro (prima della separazione della placenta) dei metodi Genter e Lazarevich-Crede portano all'interruzione del processo di separazione della placenta e ad una maggiore perdita di sangue.

Il corso del periodo della placenta dipende certamente dalla natura dell’attaccamento della placenta. Normalmente i villi coriali non penetrano più in profondità dello strato compatto della mucosa uterina, pertanto, nella terza fase del travaglio, la placenta si separa facilmente a livello dello strato spugnoso della mucosa. Nei casi in cui il rivestimento uterino è alterato e non vi è alcuna reazione decidua, può verificarsi un attacco più intimo della placenta alla parete uterina, chiamato placenta accreta. In questo caso non può verificarsi una separazione indipendente della placenta.

La placenta accreta si osserva più spesso nelle donne che hanno avuto aborti in passato, soprattutto se l'operazione di interruzione artificiale della gravidanza è stata accompagnata da ripetuti curettage dell'utero, così come nelle donne che hanno avuto aborti in passato. malattie infiammatorie utero e operazioni su di esso.

Esistono placenta accreta vera e falsa. Con un falso accrescimento (placenta adhaerens), che si verifica molto più spesso di quello vero, i villi coriali possono crescere lungo l'intero spessore della mucosa, ma non raggiungere lo strato muscolare. In questi casi, la placenta può essere separata manualmente dalla parete uterina.

La vera placenta accreta (placenta accreta) è caratterizzata dalla penetrazione dei villi nello strato muscolare dell'utero, a volte anche dalla germinazione dell'intera parete uterina (placenta percreta). Con la vera placenta accreta, è impossibile separarla dalla parete uterina. In questi casi viene eseguita l’amputazione sopravaginale dell’utero.

La placenta accreta, sia falsa che vera, può essere osservata per tutta la sua lunghezza, ma è più comune l'accrescimento parziale. Quindi parte della placenta si separa dall'utero, dopo di che inizia il sanguinamento dai vasi dell'area placentare. Per interrompere il sanguinamento in caso di falsa placenta accreta, è necessario separare manualmente la parte attaccata e rimuovere la placenta. Se durante l'operazione si scopre che i villi sono profondamente incastonati nella parete dell'utero, cioè c'è una vera placenta accreta, è necessario interrompere immediatamente il tentativo di separare la placenta, poiché ciò comporterà un aumento del sanguinamento, chiamare immediatamente un medico e prepararsi all'intervento chirurgico per l'amputazione sopravaginale o l'isterectomia.

In casi molto rari, i veri accreti si sviluppano lungo l'intera placenta. In questo caso, non si verifica alcun sanguinamento nel periodo della placenta: la placenta non si separa. Contrazioni uterine, distinte visibile all'occhio, si susseguono a lungo e non si verifica la separazione della placenta. In queste condizioni, innanzitutto, è necessario chiamare un medico e, circa un'ora dopo la nascita del bambino, dopo aver preparato tutto per l'operazione di amputazione sopravaginale dell'utero, tentare di separare manualmente la placenta. Una volta che sei sicuro che la vera placenta accreta sia completa, dovresti iniziare immediatamente l'operazione di transezione.

Anche quando si incontra per la prima volta una donna in travaglio, si raccoglie la sua anamnesi e si esegue un esame dettagliato della donna, è necessario, sulla base dei dati ottenuti, fare una previsione delle possibili complicanze del periodo successivo e rifletterla nel piano di gestione del lavoro. Il gruppo a maggior rischio di sanguinamento nel periodo postnatale dovrebbe includere: prossime donne: 1) donne pluripare, soprattutto con brevi intervalli tra le nascite; 2) donne multipare con decorso aggravato della placenta e periodo postpartum; 3) coloro che hanno abortito prima dell'inizio di questa gravidanza con decorso post-aborto aggravato (curettage uterino ripetuto, edomiometrite); 4) hanno subito in passato un intervento chirurgico all'utero; 5) con un utero teso (feto grande, nascite multiple, polidramnios); 6) con fibromi uterini; 7) con anomalie del travaglio nelle prime due fasi del travaglio (debolezza delle contrazioni, contrazioni eccessivamente forti, disordine attività lavorativa); 8) con lo sviluppo dell'endometrite durante il parto.

Donne che dovrebbero avere un decorso complicato della terza fase del travaglio, con a scopo preventivo Oltre a rilasciare l'urina, puoi usare le contrazioni uterine. Negli ultimi anni l'uso della metilergometrina o dell'ergotamina si è dimostrato molto efficace. La somministrazione endovenosa di questi farmaci ha ridotto l'incidenza della perdita di sangue patologica di 3-4 volte. Il farmaco deve essere somministrato lentamente, nell'arco di 3-4 minuti. Per fare ciò, 1 ml di metilergometrina viene aspirato in una siringa insieme a 20 ml di glucosio al 40%. Nel momento in cui la testa comincia ad estendersi e la donna in travaglio non spinge, la seconda ostetrica o infermiera inizia una lenta iniezione della soluzione nella vena cubitale. La somministrazione termina poco dopo la nascita del bambino. Bersaglio uso endovenoso la metilergometrina è che intensifica e allunga la contrazione che espelle il feto, e la placenta viene separata durante la stessa contrazione prolungata. 3-5 minuti dopo la nascita del bambino, la placenta è già separata ed è necessario solo accelerare la nascita della placenta.

Una qualità negativa dei preparati a base di ergot, inclusa la metilergometrina, è il loro effetto riducente non solo sul corpo dell'utero, ma anche sulla cervice. Pertanto, se la placenta separata non viene rimossa dall'utero entro 5-7 minuti dalla somministrazione di metilergometrina nella vena della partoriente, può essere strangolata in una faringe contratta spasticamente. In questo caso, è necessario attendere che lo spasmo della faringe passi o applicare 0,5 ml di atropina per via endovenosa o sottocutanea. La placenta strangolata è già per l'utero corpo estraneo, impedendone la contrazione, e può causare sanguinamento, quindi deve essere rimosso. Dopo la nascita della placenta, l'utero, sotto l'influenza della metilergometrina, rimane ben contratto per altre 2-3 ore. Questa proprietà della metilergometrina aiuta anche a ridurre la perdita di sangue durante il parto.

Tra gli altri mezzi che contraggono l'utero, sono ampiamente utilizzati l'ossitocina o la pituitrina M. Tuttavia, quest'ultima, se somministrata internamente, sconvolge la fisiologia della placenta, poiché, a differenza della metilergometrina, non migliora la retrazione muscolare, ma provoca contrazioni di piccola ampiezza ad un tono alto dell'utero. L'ossitocina viene distrutta nel corpo entro 5-7 minuti e quindi il muscolo uterino può ricominciare a rilassarsi. Pertanto, invece dell'ossitocina e della pituitrina “M” nel periodo della placenta, è meglio utilizzare la metilergometrina a scopo profilattico.

Nei casi in cui la perdita di sangue nel periodo postpartum superi quella fisiologica (0,5% in rapporto al peso corporeo della madre), e non vi siano segni di distacco della placenta, è necessario procedere con l'operazione di distacco manuale della placenta. Ogni ostetrica indipendente dovrebbe essere in grado di eseguire questa operazione.