Un segno di danno alle ossa pelviche è l'SDO. Fratture delle ossa pelviche. Fratture marginali delle ossa pelviche

Le ossa pelviche sono il principale complesso di supporto del corpo umano., collegati tra loro da potenti legamenti e ben ricoperti da un massiccio strato di muscoli. Per rompere il bacino è necessaria una grande forza, quindi fratture pelviche isolate si osservano solo nel 13-38,2% (Pohlemarn T., 1998, Lazarev A.F., 1992), e in altri casi si osservano in vittime con lesioni combinate e multiple come a seguito di incidenti stradali e cadute dall'alto.

Per scopi pratici abbiamo separato tuttofratture pelvichein due gruppi, le cui tattiche e tecniche di trattamento sono fondamentalmente diverse. Il gruppo 1 comprende fratture dei semianelli anteriori e posteriori del bacino, rotture sinfisi pubica e dell'articolazione sacroiliaca Queste fratture rappresentano circa l'80% di tutte le lesioni (secondo i nostri dati - 78%). Il gruppo 2 comprende fratture e lussazioni di frattura acetabolo(22% di tutte le lesioni pelviche).

Tutto lesioni pelvichee l'acetabolo sono stati classificati secondo il sistema internazionale accettato AO/ASIF. Questa classificazione, oggi conosciuta come classificazione AO, si basava sui sistemi di classificazione delle lesioni pelviche secondo Tile (1987) e dell'acetabolo secondo Letournel (1981), che furono modernizzati dal gruppo AO nel 1990.

Questa classificazione universale, tiene conto della direzione d'azione dei momenti di spostamento, della localizzazione e della natura del danno apparato legamentoso e stabilità dell'anello pelvico, che facilita notevolmente la diagnosi e la scelta del metodo di trattamento ottimale. Secondo la classificazione, le lesioni pelviche sono divise in 3 tipi (Fig. 3-2).

. Le fratture di tipo A sono stabili, con spostamento minimo e, di norma, senza compromettere l'integrità dell'anello pelvico.

Le fratture di tipo B sono le cosiddette rotazioni instabili (ma verticalmente stabili), risultanti dall'impatto della compressione laterale o delle forze di rotazione sul bacino.

Le fratture di tipo C sono lesioni con instabilità rotazionale e verticale, con rottura completa dell'anello pelvico.

Secondo questo schema le lesioni anatomiche vengono suddivise in base al grado di stabilità rispetto all'intero anello pelvico (Fig. 3-3).

A - tutte le fratture senza danno all'anello pelvico. Si tratta di separazioni della cresta anterosuperiore o anteroinferiore delle ossa iliache, fratture delle tuberosità ischiatiche. Il tipo A2 comprende fratture unilaterali o bilaterali delle ossa pubiche e ischiatiche, ma senza spostamento dei frammenti, quindi con anello pelvico conservato e stabile. Il tipo A3 comprende fratture trasversali o marginali del sacro e del coccige, sia senza che con spostamento minimo. Anche l'integrità dell'anello pelvico non è compromessa.

B - gli infortuni sono caratterizzati da instabilità rotazionale. In questo caso, il complesso legamentoso della pelvi posteriore e del fondo rimane intatto o parzialmente danneggiato su uno o entrambi i lati.

Le fratture di tipo B1 sono chiamate lesioni “a libro aperto”, cioè rotazionale esterna. Entrambe le metà del bacino sono instabili, ruotate su uno o entrambi i lati e la sinfisi pubica è lacerata.



Riso. 3-2. Il principio di classificazione delle fratture e rotture delle articolazioni pelviche secondo Tile-AO-ASIF.


Se la sinfisi pubica diverge entro 20-25 mm, di norma vengono strappati solo i legamenti della sinfisi pubica. Con una divergenza maggiore, i legamenti sacroiliaci sono necessariamente danneggiati.




Riso. 3-3. Classificazione delle fratture e rotture delle articolazioni pelviche secondo Tile-AO-ASIF.


Nelle lesioni di tipo B2 si verifica la rottura dei legamenti sacroiliaci da un lato con frattura delle ossa pubiche e ischiatiche della stessa metà del bacino. In questo caso la sinfisi pubica può essere preservata o lacerata, più spesso in direzione antero-posteriore. Una frattura dell'osso sacro può verificarsi da dietro, ma l'anello pelvico non si muove verticalmente.

Il tipo VZ comprende fratture bilaterali dei semianelli posteriori e anteriori del bacino, solitamente con rottura a “libro aperto” della sinfisi pubica.

C - lesioni anatomicamente gravi con instabilità rotazionale e verticale. Sono caratterizzati dalla rottura completa dell'anello e del pavimento pelvico, compreso l'intero complesso del legamento sacroiliaco posteriore. Lo spostamento dell'anello pelvico si sta già verificando sia orizzontalmente che verticalmente. E nelle fratture SZ di tipo C2, lo spostamento avviene in direzione anteroposteriore. Nelle lesioni di tipo C1 con pronunciato spostamento unilaterale, può esserci una frattura unilaterale dell'ileo, una lussazione della frattura dell'articolazione sacroiliaca o una frattura verticale completa dell'osso sacro.

Nelle lesioni di tipo C2 la distruzione dell'anello pelvico è più significativa, soprattutto nelle sezioni posteriori. L'ileo e l'osso sacro sono completamente rotti, spostati, con uno spostamento posteriore di oltre 10 mm.

Le lesioni di tipo S3 sono necessariamente bilaterali, con uno spostamento più significativo di metà della pelvi in ​​direzione antero-posteriore e anche in combinazione con una frattura dell'acetabolo.

Anche le fratture dell'acetabolo sono divise in 3 tipi (Fig. 3-4). Tipo A: le fratture si estendono alla parte anteriore o (più spesso) posteriore della superficie articolare. I frammenti ossei dell'acetabolo sono localizzati all'interno di una sola colonna del bacino: anteriore o posteriore. In tutti e 3 i gruppi di questo tipo di frattura, la superficie articolare dell'alveolo non presenta una distruzione significativa.

Tipo B: la linea di frattura, o almeno parte di essa, si trova trasversalmente. Parte della superficie articolare rimane sempre collegata ilio. Le fratture trasversali possono essere a forma di T e di Y. Se nelle fratture di tipo B1 e B2 gli spostamenti si verificano solo nell'area dell'acetabolo, nelle lesioni di tipo V3 la colonna pelvica o l'ileo sono inclusi nella zona di frattura.

Tipo C: fratture di entrambe le colonne e delle parti correlate superfici articolari acetabolo. C'è una significativa distruzione anatomica che si estende alle ossa pelviche. Nelle lesioni di tipo C1, la linea di frattura si estende fino all'ileo. Nelle lesioni di tipo C2, la separazione dei frammenti ossei avviene lungo il bordo anteriore dell'intero ileo e della colonna anteriore. Se l'articolazione sacroiliaca e l'osso sacro sono coinvolti nella zona della frattura, queste lesioni appartengono al tipo più pericoloso per la vita del paziente - S3, poiché sono accompagnate da un sanguinamento significativo dai plessi vascolari presacrali.



Riso. 3-4. Classificazione delle fratture acetabolari secondo Letournel-AO-ASIF.

La pratica osservativa ha dimostrato che in struttura generale Lesioni dell'anello pelvico: si registra un aumento assoluto delle fratture anatomicamente più gravi delle ossa pelviche e dell'acetabolo, classificate secondo il sistema internazionale AO come lesioni di tipo B e C.

Poiché le ossa pelviche e i tessuti molli circostanti sono ben forniti di sangue, il trauma pelvico è accompagnato da una perdita di sangue che raggiunge i 2-3 litri o più. A questo proposito, le fratture pelviche sono un fattore shockogenico abbastanza significativo.

Se ci sono fratture del semianello anteriore del bacino, il sangue versato si localizza sezione anteriore della piccola pelvi nel tessuto perivescicale e attraverso i fori otturatori e i muscoli adduttori esce sulla superficie interna della coscia. Quando si rompe la sinfisi pubica, l'ematoma si trova tra le ossa pubiche separate e si diffonde al tessuto perivescicale, al perineo e anche lungo il tessuto che circonda i cordoni spermatici negli uomini fino alla zona dello scroto. Lo scroto può raggiungere le dimensioni di un pallone da calcio, poiché le fibre sciolte non impediscono la libera circolazione del sangue. Nelle donne, l'ematoma si diffonde lungo i legamenti rotondi fino alle labbra e al perineo.

Le fratture scomposte dell'ileo e del sacro causano danni non solo ai vasi intraossei, ma soprattutto a numerosi plessi venosi che circondano le ossa pelviche e i vasi muscolari. Il sangue fuoriuscito si diffonde nel tessuto retroperitoneale, che è piuttosto lasso e non interferisce con la libera distribuzione e l'accumulo del sangue, provocando la formazione del cosiddetto ematoma retroperitoneale. Nello spazio retroperitoneale si distinguono le sezioni anteriore e posteriore: quella anteriore si trova anteriormente alla fascia praerenale e la sua parete anteriore è lo strato posteriore del peritoneo, e quella posteriore è posteriore alla fascia refrorenale, e parete di fondo i suoi sono muscoli psoas(Fig. 3-5).

Nello spazio retroperitoneale anteriore si trovano gli organi retroperitoneali - i reni, il pancreas, parte del duodeno e le parti ascendenti e discendenti del colon, e nello spazio posteriore - i vasi iliaci, l'aorta e la vena cava inferiore.

Nelle fratture scomposte del bacino, l'ematoma si diffonde principalmente nello spazio retroperitoneale posteriore. Gli ematomi dello spazio retroperitoneale anteriore sono più tipici dei danni ai reni e al pancreas. L'imbibizione di entrambi gli spazi retroperitoneali si verifica con fratture multiple delle ossa pelviche.

Riso. 3-5. Topografia dello spazio retroperitoneale. A - sezione sagittale del rene destro. B - lo stesso, attraverso il rene sinistro. Designazioni: 1 - fegato; 2 - fascia prerenale; 3 - fascia refrarenale; 4- rene destro; 5 - duodeno; 6 - capsula adiposa; 7 - cavità addominale; 8 - cieco; 9 - pancreas; 10 - colon sigmoideo; 11 - rene sinistro.

Esistono ematomi retroperitoneali grandi, medi e piccoli. Ematoma di grandi dimensioni raggiunge il polo superiore del rene, quello medio - a quello inferiore, quello piccolo non supera il livello delle spine iliache anterosuperiori. Il sangue dal retroperitoneo anteriore può fuoriuscire nella cavità addominale, causando il quadro addome acuto. A differenza dell'emoperitoneo, a causa di un trauma d'organo cavità addominale la quantità di sangue non supera i 300-500 ml e compare 2 ore o più dopo l'infortunio.

Le lesioni locali dell'acetabolo, di regola, non causano la formazione di ematomi retroperitoneali e preperitoneali.

Il sangue versato si concentra nell'articolazione dell'anca e sotto i muscoli glutei. Il volume dell'ematoma è molto più piccolo a causa dello spazio limitato per la sua diffusione: da un lato, poiché ciò è impedito dalle ossa pelviche e dai muscoli che le rivestono, e dall'altro, dai muscoli che circondano l'articolazione dell'anca da l'esterno e la fascia lata forte e poco elastica.

La frequenza delle lesioni extrapelviche nei pazienti con fratture pelviche è presentata nella Tabella. 3-3 (nostri dati).

Tabella 3-3. Lesioni concomitanti (in%) nelle vittime con traumi alle ossa e alle articolazioni del bacino.

Danni al cranio e allo scheletro facciale	27,6
Trauma agli organi addominali e allo spazio retroperitoneale	23,0
Lesione al torace chiuso	19,7
Fratture degli arti di varie sedi	14,0
Lesioni dei tessuti molli di varie sedi	7,0
Lesioni spinali	3,6
Danni ai vasi sanguigni e ai nervi	3,5
Lussazioni chiuse delle articolazioni degli arti superiori	1,0
Amputazioni traumatiche degli arti	0,4
Totale...	100

Come si può vedere dalla tabella. 3-3, con politraumi con fratture pelviche, le lesioni agli organi addominali e pelvici sono molto più comuni. Il danno specifico sono le rotture Vescia e uretra, che nella maggior parte dei casi si verificano a seguito di lesioni dirette da frammenti delle ossa pubiche e ischiatiche. La rottura della vescica può verificarsi a causa del cosiddetto colpo d'ariete, quando, con una forte compressione da frammenti delle ossa pubiche, la vescica piena di urina si rompe dall'interno. Queste rotture sono più spesso intraperitoneali.

Tra le fratture delle estremità predominano le fratture del femore e della tibia e la maggior parte di esse sono di natura complessa e multicomminuta.

La diagnosi delle fratture pelviche nella fase di rianimazione si basa principalmente sulla radiografia semplice del bacino, che è inclusa negli standard per l'esame dei pazienti con politraumi. La diagnosi con metodi fisici è presuntiva e più o meno affidabile nei pazienti relativamente lievi, coscienti o con i cosiddetti segni indiscutibili di fratture pelviche. La presenza di fratture degli arti inferiori non consente di controllarne molte sintomi classici che può essere identificato in una vittima con una lesione pelvica isolata (ad esempio, il sintomo del “tallone bloccato”).

La diagnosi fisica non dovrebbe mirare a identificare le fratture delle ossa pelviche: sono chiaramente visibili in modo schiacciante su una radiografia e fanno perdere tempo prezioso nel controllare i sintomi di Larrey, Verneuil, Stadfard, Karalin, ecc. non c'è bisogno. I suoi obiettivi nella fase di rianimazione sono diversi: identificare la presenza di danni tratto urinario e organi addominali.

Il danno all'uretra può essere sospettato dalla presenza di sangue nella sua apertura esterna, dall'incapacità di urinare quando la vescica viene determinata mediante percussione sopra il seno, dall'impossibilità di un cateterismo accurato con un catetere di gomma - il catetere non passa nella vescica a causa di un'ostruzione e dopo la rimozione è macchiato di sangue. I sintomi descritti sono caratteristici del danno all'uretra, nella stragrande maggioranza della sua parte membranosa. In questi casi è indicata l'uretrografia.

Se la vittima è cosciente, l'uretrografia viene eseguita come segue. Qualsiasi soluzione radiopaca utilizzata per l'angiografia viene aspirata in una siringa da 20 grammi, un pezzo di sottile catetere di gomma lungo 4-5 cm viene posizionato sulla siringa, una cassetta viene posizionata sotto il bacino del paziente e viene impostata una macchina a raggi X portatile su. Il catetere viene inserito nell'uretra del paziente, ritraendo il pene lateralmente, e viene iniettata lentamente una soluzione di contrasto. Si esegue una radiografia quando sono stati iniettati i 3/4 del mezzo di contrasto, continuando l'iniezione in modo da contrastare l'uretra stessa. La comparsa di stravaso su una radiografia indica la presenza di una rottura uretrale. Se si verifica una rottura extraperitoneale della vescica, il paziente può anche urinare da solo - solo che ci sarà una piccola quantità di urina e sarà macchiata di sangue. Il catetere può essere facilmente inserito nella vescica e l'urina rilasciata in 3 porzioni sarà intensamente macchiata di sangue in tutte e 3 le porzioni. Se è colorata solo l'ultima parte, ciò indica una lesione renale.

Cistografia.

In caso di rottura intraperitoneale della vescica, il catetere può essere inserito liberamente nella vescica, ma ci sarà pochissima urina macchiata di sangue (20-30 ml) o nessuna, poiché si è riversata nella cavità peritoneale. Un catetere con l'estremità posizionata in alto sopra il pube sarà chiaramente visibile su una semplice radiografia del bacino. Allo stesso tempo, verranno determinati i segni di un addome acuto e, tramite un'ecografia della cavità addominale, i segni liquido libero nella cavità peritoneale.

È impossibile determinare con precisione con metodi fisici quale organo della cavità addominale è danneggiato. Nell’85% dei casi di trauma combinato si verifica un danno organi parenchimali(milza e/o fegato) e saranno presenti segni di emoperitoneo, nel 15% saranno presenti segni di danno all'organo cavo dell'addome. I sintomi della rottura della vescica intra-addominale sono simili a quelli dell’emoperitoneo.

Con l'emoperitoneo si osserva un moderato gonfiore dell'addome, ottusità del suono della percussione nelle parti laterali dell'addome (a sinistra con danno alla milza, a destra con danno al fegato). Se la vittima è cosciente, è possibile verificare il sintomo di Shchetkin-Blumberg, che sarà nettamente positivo. Allo stesso tempo, i muscoli addominali saranno tesi localmente in un modo o nell'altro. In una vittima in uno stato di incoscienza profonda, questi segni sono assenti o non chiaramente espressi, quindi bisogna fare affidamento sui dati ecografici, che nei casi dubbi e poco chiari vengono eseguiti nel tempo.

I sintomi della rottura di un organo addominale cavo sono più vividi se la vittima è cosciente e meno evidenti in una vittima in coma. Nelle fratture pelviche, la vescica è spesso danneggiata, seguita da intestino tenue e la parte intra-addominale del colon. Le rotture della vescica, come menzionato sopra, hanno segni simili ai sintomi sanguinamento intra-addominale(emoperitoneo). Quando l'intestino si rompe in un paziente cosciente, dolori acuti nell'addome, tensione locale nei muscoli della parete addominale, bruscamente sintomo positivo Shchetkin-Blumberg, inizialmente in diminuzione e dopo 1-2 ore completa assenza suoni peristaltici durante l'auscultazione. Per una vittima in coma, la diagnosi viene effettuata attraverso l'osservazione dinamica e il confronto del quadro clinico; aumento del gonfiore addominale, aumento delle difese, completa assenza di peristalsi, aumento della frequenza cardiaca, lingua secca indicano lo sviluppo di peritonite, che è causata dalla rottura dell'organo cavo dell'addome.

La radiografia semplice del bacino nelle vittime di politrauma viene eseguita senza preparazione preliminare, quindi non è sempre possibile identificare tutte le fratture delle ossa pelviche, soprattutto se non sono spostate e si trovano nell'area del sacro e del sacro-iliaco articolazioni. La diagnostica topica più accurata viene rinviata alla fase clinica specialistica.

Lo stile classico con un rullo sotto le ginocchia è possibile se non danneggiato arti inferiori. A buona qualità L'immagine fornisce la maggior parte delle informazioni: tutte le fratture sono visibili sia nella sezione anteriore che in quella posteriore del bacino, la natura dello spostamento dei frammenti pelvici, compreso quello rotazionale e verticale. Le ali delle ossa iliache devono essere catturate, dal livello della loro posizione si può giudicare la presenza di uno spostamento verticale di qualsiasi metà del bacino. In presenza di fratture dell'anca è consigliabile eseguire una radiografia di rilievo del bacino dopo aver posizionato l'arto lesionato su una stecca di Beler con tutore sotto il ginocchio della gamba illesa.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla diagnosi delle lesioni acetabolari. Nelle fratture non scomposte, alla palpazione e ai tentativi di movimento si nota solo il bianco articolazione dell'anca e toccando il tallone. Tutto questo può essere effettuato con gli arti inferiori integri e quando il paziente è cosciente. In altri casi, la diagnosi viene posta mediante radiografia semplice.

In più della metà dei pazienti con politrauma, la frattura dell'acetabolo è associata a lussazioni esterne e (meno spesso) centrali della testa del femore. Con notevole lussazione quadro clinico abbastanza brillante e corrisponde a quello delle lussazioni traumatiche dell'anca. Ci sarà un accorciamento dell'arto, uno spostamento rotazionale fisso, una retrazione grande trocantere con spostamenti rotazionali. Tutto ciò è ancora vero se gli arti inferiori non sono danneggiati. Anche la radiografia semplice per tutte le lesioni dell'acetabolo è la più informativa. Sorgono difficoltà nella diagnosi delle lussazioni posteriori e delle sublussazioni della testa del femore: potrebbero non essere visibili nella proiezione antero-posteriore, poiché nelle fratture della colonna posteriore dell'acetabolo la testa del femore viene spostata posteriormente insieme ai frammenti ossei e non vi è assenza di il piccolo trocantere caratteristico delle lussazioni posteriori pure dovute alla rotazione interna fissa del femore. Se la testa del femore è spostata verso l'alto, la diagnosi di frattura-lussazione posteriore può essere stabilita mediante una radiografia.

Una radiografia del bacino dà un'idea del danno più pronunciato alle ossa pelviche e dello spostamento verso l'alto, tuttavia, non è possibile determinare la natura dello spostamento dei frammenti pelvici dalla parte anteriore a quella posteriore, la posizione di la testa del femore nell'acetabolo, la presenza di una rottura dell'articolazione sacroiliaca o fratture dell'osso sacro senza spostamento. La diagnosi topica di queste lesioni viene posticipata fino al trasferimento all'OMST, cioè al per 2-3 giorni.

V.A. Sokolov
Lesioni multiple e combinate

Le fratture delle ossa pelviche sono sempre lesioni gravi, soprattutto se sono danneggiate la vescica e l'uretra. L'incidenza delle fratture pelviche varia dal 3 al 7% di tutte le fratture.

Più spesso, le fratture pelviche si verificano nelle persone di età compresa tra 20 e 50 anni, mentre negli uomini è 2 volte più comune. Le ossa pubiche sono spesso danneggiate. Nel 25-30% dei casi, le fratture delle ossa pelviche sono associate a danni ad altre ossa scheletriche o organi pelvici. In questo caso, si verifica più spesso un danno all'uretra e alla vescica e relativamente raramente si verifica un danno al retto, all'utero e alla vagina.

Nel meccanismo di insorgenza delle fratture ossee pelviche, grande importanza è attribuita alla sua compressione nella direzione laterale o anteroposteriore. Con questo meccanismo di lesione, l'integrità dell'anello pelvico viene interrotta e nella sezione anteriore si verifica una frattura delle ossa pubiche e ischiatiche, formando il foro otturatorio, e nella sezione posteriore si verifica una frattura verticale delle ossa iliache. Sono possibili anche altre combinazioni.

Le fratture isolate delle ossa pelviche si verificano più spesso sotto l'influenza di un colpo diretto. Sono presenti anche fratture da avulsione delle ossa e della cresta iliaca, della tuberosità ischiatica a seguito di una contrazione brusca ed eccessiva dei muscoli ad esse annessi.

Distinguere i seguenti tipi fratture pelviche.
1. Fratture che non violano l'integrità dell'anello pelvico (ad esempio, fratture isolate del sacro, del coccige, delle ossa pubiche e ischiatiche, fratture aperte dell'ileo).
2. Fratture con interruzione dell'integrità dell'anello pelvico (ad esempio, fratture bilaterali del pube e dell'ischio, frattura verticale del bacino di tipo Malgenya, ecc.).
3. Fratture del pavimento dell'acetabolo con lussazione centrale dell'anca o senza spostamento dell'anca.

Inoltre, le fratture pelviche possono essere non complicate o accompagnate da danni all'uretra, alla vescica e al retto.

Sintomi e diagnosi. Grande importanza ha un'anamnesi (identificazione delle circostanze e meccanismo della lesione). Le lamentele del paziente guidano ulteriormente il medico nella conduzione di ricerche mirate. All'esame talvolta si rileva una tipica posizione forzata degli arti (la posizione della “rana”): le gambe sono piegate e separate all'altezza delle articolazioni del ginocchio. Si rileva particolarmente chiaramente con una frattura bilaterale della semiring anteriore.

Quando la frattura è localizzata più vicino alla sinfisi pubica, la divaricazione degli arti provoca dolore dovuto alla tensione dei muscoli adduttori e i pazienti cercano di mantenere le gambe in posizione addotta. In caso di fratture della parte anteriore dell'anello pelvico, si nota anche il sintomo di un "tallone bloccato": il paziente non può sollevare la gamba raddrizzata all'altezza dell'articolazione del ginocchio. Nelle fratture dell'anello pelvico di tipo Malgenya può verificarsi uno spostamento della metà del bacino, che all'esame si manifesta sotto forma di accorciamento dell'arto sul lato della lesione. All'esame è possibile rilevare gonfiore ed emorragia anche nella zona inguinale sopra il legamento Pupart, nel perineo e anche in altri punti a seconda della posizione della frattura.

Di grande importanza nella diagnosi è la palpazione attenta e approfondita, con l'aiuto della quale nella maggior parte dei casi è possibile stabilire la posizione della frattura, lo spostamento dei frammenti e l'asimmetria nella posizione delle sporgenze ossee. L'esame della funzione degli arti inferiori in caso di sospetta frattura pelvica può fornire un aiuto significativo nella diagnosi.

Importante nella diagnosi della lesione pelvica è il sintomo di Verneuil - il dolore si verifica nel sito della frattura con una leggera compressione del bacino e il sintomo di Larrey - il dolore si verifica nelle ossa pelviche profonde quando l'anello pelvico viene ruotato con pressione sulle creste iliache. Se si sospetta una frattura del sacro, del coccige o del pavimento dell'acetabolo, è consigliabile eseguire un esame rettale. La funzione degli arti inferiori è quasi sempre compromessa in caso di frattura dell'anello pelvico. Con le fratture dell'acetabolo, viene rilevato un dolore acuto quando si tenta di muovere l'articolazione dell'anca. Con lussazione centrale dell'anca, quando la testa femore penetra nella cavità pelvica attraverso l'acetabolo distrutto, il grande trocantere viene spostato in profondità all'interno.

Primo soccorso. Durante il trasporto il paziente viene posto su una barella rigida o su una tavola di legno. In caso di fratture senza rottura dell'anello pelvico, è sufficiente posizionare un cuscino spesso, ad esempio di una coperta, sotto le gambe piegate all'altezza delle articolazioni del ginocchio. Se la sinfisi è strappata, è necessario stringere strettamente il bacino con un lenzuolo o un asciugamano e sezioni superiori fianchi

Trattamento. Metodo efficace il sollievo dal dolore per le fratture ossee pelviche è il metodo dell'anestesia intrapelvica secondo Shkolnikov e Selivanov. Ha un effetto analgesico di lunga durata. Quando si anestetizza con questo metodo, la soluzione di novocaina entra nel letto del muscolo iliaco e si diffonde attraverso gli spazi fasciali e il canale del muscolo ileopsoas. Ampio contatto della soluzione di novocaina con grande quantità tronchi nervosi, i plessi nervosi e vascolari della zona pelvica garantiscono la completezza e la durata dell'effetto analgesico. L'anestesia intrapelvica viene eseguita da un medico.

Tecnica dell'anestesia. La posizione del paziente è sulla schiena. La pelle nell'area della spina iliaca anteriore superiore viene trattata con tintura di iodio. Un'area della pelle a 1 cm verso l'interno dalla colonna vertebrale anterosuperiore viene anestetizzata con un ago sottile con 1-2 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25%. Quindi un ago lungo 14-15 cm, montato su una siringa con novocaina, viene iniettato attraverso l'area anestetizzata della pelle sotto la colonna vertebrale dalla parte anteriore a quella posteriore con un taglio verso superficie interna ilio. Quando si introduce una soluzione di novocaina, far avanzare l'ago posteriormente fino a una profondità di 12-14 cm. L'avanzamento dell'ago deve essere preceduto dall'introduzione di una soluzione di novocaina. Devi sentire sempre la vicinanza dell'ileo. Quando si esegue questa tecnica, l'estremità dell'ago finisce nella fossa iliaca interna, dove viene iniettata una soluzione allo 0,25% di novocaina. Per una frattura unilaterale, la soluzione di novocaina viene somministrata sul lato della frattura in una quantità di 400-500 ml, per una frattura bilaterale - 250-300 ml su ciascun lato.

Dopo l'anestesia intrapelvica, il paziente deve essere lasciato a riposo completo, somministrato tè caldo, avvolto o coperto con cuscinetti riscaldanti, senza posizionarli nella zona pelvica, poiché l'utilizzo del calore nel sito della frattura in prime date dopo l'infortunio può portare ad un aumento del sanguinamento.

Trattamento Il trattamento delle fratture delle ossa pelviche viene effettuato in modo differenziale a seconda della posizione e della natura della frattura. L'applicazione dell'uno o dell'altro metodo di trattamento dovrebbe basarsi sulla classificazione delle fratture ossee pelviche di cui sopra.

A fratture delle ossa pelviche che non violano l'integrità dell'anello pelvico, i risultati del trattamento sono favorevoli nella maggior parte dei casi. Il trattamento di tali pazienti non richiede tecniche speciali e consiste nel creare pace per il paziente. Il paziente deve essere posizionato su un letto con un materasso rigido. Per le fratture del sacro e del coccige, un cerchio di gomma viene posizionato sotto il bacino del paziente. Per ridurre la tensione muscolare e ridurre il dolore, le gambe sono piegate alle articolazioni del ginocchio e dell'anca e leggermente divaricate alle articolazioni dell'anca. I cuscini sono posizionati sotto le gambe piegate all'altezza delle articolazioni del ginocchio.

Le condizioni dei pazienti migliorano rapidamente e dopo alcuni giorni di solito non avvertono più dolore nel sito della frattura. Fin dai primi giorni si consiglia di effettuare esercizi terapeutici.

La durata della degenza a letto va dalle 3 alle 6 settimane, a seconda del tipo di frattura.

Trattamento dei pazienti con fratture delle ossa pelviche che violano l'integrità dell'anello pelvico(Fig. 57, 58), effettuata utilizzando il metodo trazione scheletrica. Per eliminare lo spostamento sul lato della lesione, un perno o un morsetto viene fatto passare sopra i condili femorali e viene applicata una trazione longitudinale con un carico gradualmente crescente. Per dare al paziente la corretta posizione a letto, viene applicata una trazione adesiva sull'altra gamba.

Riso. 57. Interruzione di continuità dell'anello pelvico solo nella sezione anteriore.

Riso. 58. Interruzione della continuità dell'anello pelvico nelle sue sezioni anteriore e posteriore (frattura tipo Malgenya).

Per le fratture bilaterali, la trazione scheletrica viene eseguita su entrambe le gambe. La pediera del letto viene rialzata di 15-20 cm in modo da creare un elemento di controtrazione. I carichi, via via crescenti, vengono portati a 10-12 kg. Se la frattura dell'anello pelvico è accompagnata da una rottura della sinfisi pubica, è necessario utilizzare un'amaca. L’amaca è costituita da una doppia striscia di flanella e la sua larghezza è determinata dalla distanza dalle costole IX-X del paziente al grande trocantere. Distanziatori rotondi in legno sono cuciti alle estremità dell'amaca per accogliere le corde su entrambe le estremità. Le corde vengono fatte passare attraverso blocchi montati su un telaio balcanico. La condizione dei frammenti viene monitorata mediante radiografie ripetute.

La trazione scheletrica dura 1,5 mesi, dopodiché la trazione adesiva continua per un altro mese. Dopo 3 mesi dall'inizio del trattamento, il paziente può camminare con le stampelle. È consentito sedersi e camminare a pieno carico dopo 4-5 mesi. Camminare e sedersi precocemente può portare al nuovo spostamento dei frammenti. Il periodo di recupero dal lavoro va da 2,5 a 5 mesi dopo l'infortunio.

In caso di discrepanze isolate della sinfisi pubica, che si verificano nelle donne dopo il parto, il trattamento viene effettuato appendendo il paziente su un'amaca (Fig. 59) per 2 mesi.

Riso. 59. Trattamento mediante sospensione su un'amaca della divergenza della sinfisi pubica.

Non è un caso che una frattura delle ossa pelviche sia classificata come una lesione grave. Ciò è dovuto al fatto che di solito danneggia gli organi interni. Il paziente soffre di una grande perdita di sangue e di uno shock post-traumatico. Il bacino è un osso importante nel corpo umano; su di esso poggiano la colonna vertebrale e l'intero scheletro; organi importanti sofferenza al momento dell’infortunio. Scopriamo quali possono verificarsi le conseguenze di una frattura pelvica e quando.

Come viene classificata la lesione?

La principale complicanza di una frattura pelvica è un'elevata soglia di mortalità. La maggior parte delle persone che sopravvivono a questo trauma rimangono disabili. Tali danni possono verificarsi dopo una caduta dall'alto, in un incidente stradale, nel crollo di un edificio o in una collisione con un pedone. Classificazione medica questa lesione è la seguente:

Affinché il medico che arriva alla chiamata possa fare una diagnosi accurata e localizzare il danno, è necessario indicare esattamente come è stato ricevuto. A seconda di come viene colpita una persona, vengono danneggiate ossa diverse. Molto spesso, l'anello pelvico soffre quando viene compresso lateralmente o dietro. I tipi più pericolosi di violazioni dell'integrità delle parti dell'anello pelvico con spostamento.

Conseguenze e loro gradi

Prima di tutto, una frattura pelvica è complicata da rotture e contusioni degli organi interni. Il paziente non può svuotare la vescica da solo. Pertanto, gli viene inserito un catetere; se appare l'urina, è necessario un esame più approfondito dei reni, dell'uretra e della vescica. Se quest'ultimo è completamente rotto, solitamente è impossibile inserire un catetere. È obbligatorio anche un esame rettale; la comparsa di sangue in esso indica un danno al retto.

Immediatamente dopo aver subito un infortunio, il paziente può lamentare dolore nella zona pelvica. Per il trasporto viene immobilizzato per evitare lo spostamento dei frammenti. Il trattamento e la riabilitazione devono essere effettuati solo sotto controllo medico. Dividono le complicazioni dopo la violazione dell'integrità delle ossa pelviche in gruppi in base al momento della loro scoperta:

1. Diretto – che si verifica al momento dell’infortunio.
2. Precoce: rilevato dopo pochi giorni durante un esame dettagliato in ospedale.
3. Tardivo: disturba una persona dopo molto tempo.

Le prime conseguenze includono violazioni locali associato a compressione traumatica, danni ai vasi sanguigni, agli organi interni, ai tendini o ai muscoli. Sono più pericolosi per le ragazze, poiché nella zona pelvica ci sono femmine organi riproduttivi. Se si verifica sanguinamento o lesione all'osso pubico, le donne devono essere esaminate da un ginecologo che determinerà quanto è danneggiato l'utero. Nei casi difficili, questo organo viene rimosso, il che minaccia l'infertilità.

Separatamente, si possono evidenziare le prime conseguenze sistemiche:

• infezione asettica;
• shock ipovolemico;
• A frattura aperta inizia la sepsi;
• fusione prolungata delle ossa o completa assenza del processo di recupero;
• fusione delle ossa con spostamento.

Con conseguenze tardive si possono notare disturbi nelle funzioni del corpo. Sono divisi in gradi:

1. Con il primo gli arti non si accorciano, i muscoli glutei non si atrofizzano. Non ci sono restrizioni alla vita umana. L'unico momento spiacevole potrebbe essere sensazioni dolorose, se sono stati bloccati durante il danneggiamento tessuto nervoso.
2. Nel secondo grado si osserva la contrattura dell'articolazione dell'anca. Un paziente con questo grado di complicanze è afflitto da dolore e malnutrizione muscoli glutei. I suoi movimenti sono moderatamente limitati.
3. Nel terzo grado, i pazienti ricevono “ passeggiata dell'anatra" Ciò è dovuto ad una significativa limitazione delle funzioni dell'articolazione dell'anca. I muscoli dei glutei e delle cosce si atrofizzano.

Con l’aiuto corretto e tempestivo dei medici, le ossa si uniscono abbastanza rapidamente. La zoppia è solitamente associata a danni alle articolazioni, ai muscoli e ai legamenti. Se il tessuto nervoso è interessato, può verificarsi anche una disfunzione sessuale post-traumatica. Molto spesso questa conseguenza colpisce le donne. La disabilità si verifica quando le cure vengono fornite in modo errato, le ossa vengono frantumate o si verificano fratture multiple.

Fratture pelviche

Le fratture delle ossa pelviche sono una delle lesioni più gravi del sistema muscolo-scheletrico: con fratture isolate delle ossa pelviche, il 30% dei pazienti viene ricoverato in stato di shock traumatico, il tasso di mortalità è del 6%; con fratture pelviche multiple, lo shock si osserva in quasi tutte le vittime e la mortalità raggiunge il 20%.

Negli ultimi anni si è registrato un notevole aumento dell’incidenza delle lesioni pelviche. La causa più comune sono gli incidenti automobilistici.

Meccanismo di frattura Le ossa pelviche nella maggior parte dei pazienti sono diritte: impatti o compressione del bacino. Nelle persone giovane età Coloro che sono particolarmente attivi nello sport sperimentano fratture da avulsione dell'apofisi a causa dell'eccessiva tensione dei muscoli attaccanti.

A seconda della posizione della frattura e del grado di violazione dell'integrità dell'anello pelvico, si distinguono diversi gruppi di lesioni alle ossa pelviche: 1) fratture marginali delle ossa pelviche; 2) fratture dell'anello pelvico senza interromperne la continuità; 3) fratture dell'anello pelvico con violazione della sua continuità (nella sezione anteriore, nella sezione posteriore, nelle sezioni anteriore e posteriore); 4) fratture dell'acetabolo.

Inoltre, le lesioni pelviche possono essere combinate con danni agli organi pelvici,

Principi clinici e diagnostici. I segni di danno osseo da gas possono essere divisi in 2 gruppi: generale e locale. I segni comuni di fratture pelviche includono sintomi di shock traumatico, “addome acuto” e segni di danno al tratto urinario e ad altri organi pelvici. I segni locali di una frattura pelvica includono sintomi di una frattura di un particolare osso (dolore, ematoma o gonfiore, crepitio osseo con spostamento reciproco di frammenti ossei) e disturbi funzionali del sistema muscolo-scheletrico.

Segni generali di fratture pelviche. Lo shock durante le fratture pelviche è osservato in circa il 30% dei pazienti con fratture isolate e nel 100% dei pazienti con lesioni multiple e combinate.

La causa dello shock è il sanguinamento massiccio dai tessuti molli e dalle ossa danneggiati con danno simultaneo o compressione degli elementi nervosi. Tessuti morbidi L'area pelvica e le ossa pelviche hanno un'elevata sensibilità al dolore. Pertanto, la componente dolorosa nella genesi dello shock traumatico nelle fratture pelviche è una delle principali. Buon apporto sanguigno alla zona pelvica e caratteristiche strutturali anatomiche sistema vascolare nella zona pelvica causano una significativa perdita di sangue, che con fratture isolate delle ossa pelviche raggiunge 1 litro e con fratture multiple molto di più. Il sanguinamento da fratture ossee pelviche a volte dura 2-3 giorni. Le manifestazioni cliniche dello shock dipendono dalla velocità della perdita di sangue: con fratture isolate, la velocità di perdita di sangue è piccola, con fratture multiple il sanguinamento diventa abbondante. Un altro motivo per una grande perdita di sangue nelle fratture pelviche è una violazione del sistema di coagulazione del sangue. Nei primi 2-3 giorni si osserva ipofibrinogenemia e aumenta l'attività fibrinolitica del sangue. Queste caratteristiche dell'emorragia nelle fratture pelviche devono essere prese in considerazione quando si eseguono misure terapeutiche.

Ambulatorio per l'addome acuto in caso di fratture delle ossa pelviche, può essere causato da un ematoma nella parete addominale anteriore in caso di fratture delle ossa pubiche o da un ematoma retroperitoneale in caso di fratture della pelvi posteriore, nonché danni agli organi interni.

La diagnosi differenziale della causa di un “addome acuto” dipende dalla gravità della vittima. condizione soddisfacente Il paziente viene monitorato dinamicamente per le manifestazioni cliniche di un “addome acuto”. Di solito, se la causa è un ematoma della parete addominale anteriore o del retroperitoneo, i sintomi non peggiorano. La progressione dei sintomi dell'irritazione peritoneale è un segno di danno agli organi interni. L'anestesia intrapelvica secondo Selivanov-Shkolnikov o l'anestesia del sito di frattura per danno al semianello anteriore porta ad un significativo cedimento dei segni di "addome acuto" con benessere nella cavità addominale, che è una buona tecnica diagnostica differenziale .

Nelle condizioni gravi del paziente, quando il quadro clinico dei problemi nella cavità addominale può essere offuscato, le tattiche di attesa sono inaccettabili. Deve essere applicato metodi oggettivi diagnostica Alcune delle tecniche più affidabili sono la laparocentesi, la laparoscopia, il lavaggio della cavità addominale con un catetere penetrante e, in casi dubbi, la laparotomia diagnostica.

Sintomi di danno al tratto urinario. Durante il ricovero di pazienti con grave trauma pelvico quando è impossibile urinare autonomamente, indipendentemente dalla presenza o assenza di segni di danno, la procedura è ricerca generaleè necessario determinare la condizione delle vie urinarie.

Il danno all'uretra è caratterizzato da una triade di sintomi: sanguinamento dall'uretra, ritenzione urinaria ed ematoma nella zona perineale. La gravità di questi segni può variare a seconda della posizione della lesione (uretra anteriore o posteriore) e della natura della lesione (penetrante o non penetrante). Nei casi dubbi è consigliabile eseguire l'uretrografia.

Per lesioni vescicali extraperitoneali i pazienti riferiscono dolore sulla sinfisi pubica. I disturbi urinari possono essere diversi: incapacità di urinare in modo indipendente, minzione in piccole porzioni o con un flusso debole, a volte i pazienti avvertono frequenti impulsi infruttuosi o terminano con secrezioni inappropriate. grande quantità urina o sangue macchiato di sangue. In generale, l'ematuria è un segno di danno organi urinari. È generalmente accettato che l'ematuria iniziale sia tipica di un danno all'uretra, l'ematuria terminale sia tipica di un danno alla vescica e l'ematuria totale sia tipica di un danno ai reni. Segni tardivi di danno extraperitoneale alla vescica sono lo sviluppo di infiltrazione urinaria del tessuto pelvico: la comparsa di gonfiore sopra i legamenti pubici e pupari; clinica per intossicazioni.

Per rotture intraperitoneali della vescica le vittime riferiscono dolore al basso ventre, che poi diventa diffuso. I disturbi urinari possono manifestarsi sotto forma di impulsi frequenti e infruttuosi, a volte viene rilasciata una piccola quantità di sangue o urina sanguinolenta. A volte la minzione spontanea viene preservata, ma il flusso di urina è lento.

Se si sospetta un danno alla vescica o in condizioni gravi del paziente, quando la vittima non è in grado di urinare da sola, è necessario eseguire il cateterismo. Se la vescica è danneggiata, potrebbe non esserci urina, potrebbe essere rilasciata con un flusso debole e potresti ottenere una piccola quantità di urina color sangue. La natura del danno alla vescica viene chiarita eseguendo la cistografia retrograda: dopo la cateterizzazione della vescica, vengono iniettati fino a 200 ml di una soluzione al 10% di sergosina con antibiotici (5.000.000 di unità di penicillina), la radiografia viene eseguita in due proiezioni, Poi agente di contrasto le radiografie vengono rimosse e ripetute. Le immagini ripetute consentono di determinare in modo abbastanza chiaro la localizzazione delle perdite che potrebbero essere bloccate dai contorni della vescica.

Principi di trattamento manifestazioni comuni frattura delle ossa pelviche.

Trattamento dello shock traumatico. Le misure anti-shock più importanti per le lesioni pelviche sono l'anestesia generale e locale, un'adeguata compensazione della perdita di sangue e un'adeguata immobilizzazione della frattura.

Anestesia generale ottenuto utilizzando l’anestesia terapeutica. L'anestesia locale viene eseguita utilizzando l'anestesia del sito di frattura, l'anestesia intrapelvica secondo Selivanov-Shkolnikov o l'anestesia intraossea. Per le fratture marginali del bacino, fratture dell'anello pelvico senza interruzione della sua continuità o con interruzione della continuità nella sezione anteriore, si consiglia di utilizzare l'anestesia locale iniettando una soluzione anestetica concentrata (50-60 ml di 1-1,5% soluzione di novocaina) nell'area della frattura. L'anestesia può essere ripetuta alla ripresa sindrome del dolore Per le fratture pelviche con interruzione della continuità dell'anello pelvico nella sezione posteriore, così come nelle sezioni anteriore e posteriore, è consigliabile eseguire l'anestesia secondo Selivanov-Shkolnikov o l'anestesia intraossea. Bisogna però ricordare che la novocaina ha un effetto ipotensivo e quindi somministrarne una grande quantità in caso di shock prima di reintegrare il volume sanguigno circolante non è indifferente.

Metodo di anestesia intrapelvica: 1 cm verso l'interno dalla colonna vertebrale antero-superiore, viene utilizzato un ago sottile per anestetizzare la pelle, quindi viene utilizzato un ago lungo (12 cm) per penetrare nella fossa iliaca interna. In questo caso, l'ago viene diretto con il suo taglio verso l'ala dell'ileo e il suo avanzamento in profondità viene effettuato vicino all'osso iniettando contemporaneamente una soluzione di novocaina. Per una frattura unilaterale, 200-300 ml di novocaina allo 0,25%. viene iniettata la soluzione. Per una frattura bilaterale, vengono iniettati 150-200 ml di soluzione anestetica da ciascun lato.

L'anestesia intraossea viene effettuata iniettando una soluzione anestetica attraverso un ago inserito nella cresta dell'ala iliaca. Per rallentare il riassorbimento della soluzione anestetica, V. A. Polyakov ha proposto la somministrazione intraossea di una miscela di 10 ml di una soluzione al 5% di novocaina e 90 ml di gelatinolo. La soluzione viene iniettata 50 ml in entrambe le ali. Un effetto analgesico persistente si verifica fino a 24 ore. Inoltre, il riempimento del letto vascolare con gelatinolo aiuta a fermare il sanguinamento.

Il sanguinamento nelle fratture pelviche isolate è caratterizzato da una velocità più lenta e da una minore perdita di sangue; i pazienti raramente arrivano in stato di shock grave, quindi le trasfusioni di sangue dovrebbero essere effettuate in porzioni frazionate durante i primi 2-3 giorni dopo la lesione.

A gradi gravi In caso di shock, si osserva una significativa perdita di sangue e pertanto, nelle prime ore dopo l'infortunio, è necessario effettuare un ricambio di sangue prossimo ad un'adeguata trasfusione ad un'elevata velocità volumetrica. Con un sanguinamento abbondante e continuo da tessuti danneggiati, sono indicati metodi chirurgici per fermare l'emorragia: legatura di entrambe le arterie iliache interne.

A causa della grave ipocoagulazione, ipofibrinogenemia e aumento dell'attività fibrinolitica del sangue nelle prime ore dopo l'infortunio, è necessario adottare misure per aumentare la coagulazione del sangue, che si ottiene utilizzando acido epsilonaminocaproico, fibrinogeno e trasfusione diretta di sangue.

Immobilizzazione per fratture pelviche con l'interruzione della continuità dell'anello pelvico e lo spostamento dei frammenti ossei si ottiene utilizzando un sistema di trazione scheletrica costante. Solo applicazione riposo a letto con il posizionamento ortopedico degli arti su stecche standard o con l'ausilio di rulli nelle zone poplitee senza riposizionamento della frattura è inaccettabile.

Trattamento delle lesioni del tratto urinario. Per le rotture uretrali non penetranti viene utilizzata la terapia conservativa: prescrivere farmaci antibatterici per la disinfezione delle vie urinarie bere molti liquidi, applicare freddo sul perineo. Se la minzione è ritardata, i pazienti vengono sottoposti a cateterizzazione della vescica rispettando le più severe regole di asepsi (rischio di infezione) oppure viene inserito un catetere permanente. La guarigione del danno uretrale avviene entro 1,5-2 settimane. Lo sviluppo di tessuto cicatriziale durante la guarigione dell'uretra può portare alla formazione di una stenosi, che clinicamente si manifesta con difficoltà a urinare. Il restringimento dell'uretra viene eliminato dal bougienage, che inizia da 2 a 4 settimane dopo l'infortunio. A volte devi ricorrere a ripetere i corsi bougienage. Per penetrare le rotture uretrali misure terapeutiche deve risolvere i seguenti problemi: ripristino dell'integrità anatomica dell'uretra, deviazione dell'urina ed eliminazione dell'infiltrazione urinaria dei tessuti parauretrali. Questi compiti possono essere risolti simultaneamente e in più fasi. L’entità dell’intervento chirurgico dipende da diversi fattori: la gravità delle condizioni del paziente, la presenza di condizioni e la possibilità di una sutura uretrale primaria. Una sutura uretrale primaria può essere eseguita solo se il paziente viene costantemente portato fuori dallo shock, si ottiene la completa compensazione della perdita di sangue e il chirurgo ha sufficiente esperienza nell'esecuzione di tali interventi chirurgici. Chirurgia, effettuato sotto anestesia generale, è consigliabile iniziare con una sezione sovrapubica della vescica. L'epicistostomia consente non solo di deviare l'urina periodo postoperatorio, ma anche - passaggio retrogrado del catetere nell'uretra. Il sito della rottura uretrale viene esposto con un'incisione perineale. L'ematoma parauretrale viene svuotato, l'uretra viene suturata sul catetere e il tessuto parauretrale viene drenato. Un catetere permanente viene lasciato nell'uretra per 2-3 settimane. La prevenzione e il trattamento dell'uretrite vengono effettuati mediante iniezione quotidiana di una soluzione concentrata di antibiotici nell'uretra. Se non è possibile suturare le estremità dell'uretra, il catetere viene lasciato in sede per 6-8 settimane, cioè per tutto il periodo di formazione della cicatrice e ripristino del difetto uretrale. Se non ci sono le condizioni per una sutura uretrale primaria (condizioni gravi del paziente, mancanza di un chirurgo esperto), l'intervento chirurgico sulle vie urinarie viene eseguito in 2 fasi. Nella fase I, viene eseguito un intervento chirurgico per prevenire complicazioni potenzialmente letali (perdita urinaria): epicistostomia e drenaggio dell'uroematoma. Il ripristino dell'integrità dell'uretra viene effettuato dopo la guarigione della frattura dell'osso pelvico.

Trattamento delle lesioni della vescica. Per le rotture non penetranti (rottura della mucosa), viene eseguita la terapia conservativa. Ai pazienti vengono prescritti farmaci per disinfettare le vie urinarie. Se la minzione viene ritardata, viene lasciato in sede un catetere permanente oppure viene eseguito un cateterismo periodico. Per le rotture penetranti della vescica si effettua il trattamento chirurgico, il cui compito è quello di suturare la vescica, drenare l'urina e drenare il tessuto paravescicale in presenza di perdite urinarie.

In caso di rottura intraperitoneale della vescica, viene suturata con suture a doppio strato. La deviazione delle urine viene effettuata inserendo un catetere permanente per diversi giorni. Se la cucitura non è sigillata ermeticamente, è consigliabile rinforzarla con una guarnizione allentata. In presenza di peritonite urinaria si esegue il drenaggio della cavità addominale.

In caso di rottura extraperitoneale della vescica viene eseguita una sezione sovrapubica della vescica. La ferita della vescica viene suturata se l'accesso ad essa non richiede un'ampia esposizione della vescica. Il drenaggio del tessuto perivescicale viene effettuato utilizzando vari approcci: attraverso il foro otturatorio, attraverso il perineo, sopra il legamento Pupart, davanti al coccige. Il metodo di drenaggio è determinato dalla prevalenza dell'infiltrazione urinaria e dall'intensità dello sviluppo infezione purulenta. L'urina viene drenata attraverso la fistola sovrapubica in un catetere a permanenza. Il catetere a permanenza viene rimosso quando viene ripristinata la minzione spontanea.

Fratture marginali delle ossa pelviche

Le fratture marginali delle ossa pelviche comprendono fratture del coccige, fratture del sacro distalmente all'articolazione sacroiliaca, fratture dell'ala iliaca e delle apofisi (spine pelviche anterosuperiori e anteroinferiori, tubercolo ischiatico).

Frattura del coccige

Si verifica a causa di un colpo diretto o di una caduta sui glutei. Più spesso si osservano fratture e lussazioni nell'articolazione sacrococcigea.

Clinica. Sono preoccupato per il dolore nella zona del coccige, che si intensifica con la palpazione, la deambulazione e la defecazione. A volte viene rilevato localmente un gonfiore o un ematoma. Il dolore si intensifica con esame rettale. La conferma radiografica del danno non è sempre possibile, quindi la diagnosi deve basarsi sui segni clinici.

Trattamento per le fratture del coccige consiste nell'alleviare il dolore e nel creare riposo per diversi giorni. Il dolore viene alleviato applicando l'anestesia locale e posizionando il paziente su un cerchio. Se la sindrome del dolore si ripresenta, l'anestesia viene ripetuta. Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle fratture-lussazioni del coccige si presentano in caso di fratture del coccige guarite in modo improprio con spostamento nella cavità pelvica a causa dell'ostruzione delle funzioni fisiologiche o del forte dolore. L'intervento chirurgico prevede la rimozione di un frammento del coccige. La capacità lavorativa per le fratture del coccige viene ripristinata dopo 2-4 settimane.

Fratture delle apofisi delle ossa pelviche

Spesso deriva da violenza indiretta - eccessiva tensione muscolare, e questo danno è tipico dei giovani praticanti sport. Queste fratture possono essere basate su processi degenerativi dell'apofisi. Meno spesso, una frattura si verifica per l'applicazione diretta della forza traumatica e il danno non si limita solo alla colonna vertebrale, ma coinvolge anche parte dell'osso principale. Nella maggior parte dei casi, il danno si verifica alla spina iliaca antero-superiore; le fratture della tuberosità ischiatica sono meno comuni;

Clinica Queste lesioni sono abbastanza tipiche: i pazienti lamentano dolore nell'area dell'apofisi e qui viene rilevato gonfiore o ematoma. I disturbi funzionali interessano i muscoli a partire dalla corrispondente apofisi. Pertanto, con una frattura della colonna vertebrale antero-superiore, è difficile per il paziente avanzare e sollevare l'arto raddrizzato. A volte si osserva un sintomo di "movimento inverso": il dolore quando il paziente si muove in avanti è più pronunciato rispetto a quando si muove all'indietro. Quando l'apofisi dell'ischio è fratturata, la funzione dei flessori della gamba è compromessa e quando sono tesi il dolore si intensifica.

Trattamento. Il sito della frattura è insensibile. L'arto è posizionato in modo da rilassare il più possibile i muscoli attaccati all'apofisi. Quindi, con una frattura della colonna vertebrale antero-superiore, l'arto viene piegato all'altezza dell'articolazione dell'anca e rapito; con una frattura della tuberosità ischiatica si ottiene l'estensione dell'articolazione dell'anca e la flessione della tibia. Posizione correttaè assicurata mediante posa su pneumatici o mediante l'utilizzo di un sistema di tensionamento adesivo permanente. Il riposo a letto continua per 2-3 settimane, la capacità lavorativa viene ripristinata dopo 3-4 settimane. Le persone che praticano attivamente sport dovrebbero limitare il carico di allenamento per sei mesi. Le indicazioni per il trattamento chirurgico si verificano estremamente raramente con spostamento significativo dei frammenti e forte dolore o disfunzione.

Fratture dell'ala iliaca

Si verificano più spesso e derivano da un trauma diretto o da una compressione della vittima con localizzazione della pressione in un'area limitata.

Clinica. I pazienti notano dolore nel sito della frattura, gonfiore evidente e, poche ore dopo l'infortunio, un ematoma, che provoca levigatezza dei contorni del bacino sul lato della frattura. Il dolore si intensifica con il movimento, soprattutto con la tensione dei muscoli addominali obliqui e dei glutei,

Trattamento per le fratture dell'ala iliaca consiste nel sollievo dal dolore, che si ottiene iniettando un anestetico nel sito della frattura e fornendo riposo a letto per 3-4 settimane. Il rilassamento muscolare si ottiene mediante posizionamento ortopedico su stecche standard o utilizzando un sistema di trazione adesiva permanente. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 5-6 settimane.

Fratture dell'anello pelvico con interruzione della sua continuità nella sezione anteriore

Questo gruppo di fratture comprende fratture unilaterali o bilaterali delle ossa pubiche e ischiatiche. La caratteristica biomeccanica di queste fratture è che sono accompagnate da una violazione della resistenza meccanica dell'anello pelvico e, sotto carico, metà del bacino può spostarsi a livello della frattura a causa della mobilità delle articolazioni sacroiliache. Pertanto, il carico sugli arti può essere consentito solo dopo una guarigione sufficientemente forte della frattura - dopo 6-8 settimane. Meccanismo della lesione: compressione pelvica, caduta dall'alto o impatto diretto.

Clinica. La condizione generale dei pazienti con fratture unilaterali dell'anello pelvico soffre poco, i fenomeni di shock traumatico si osservano raramente. Il dolore nell'area della frattura si intensifica quando si tenta di muovere l'arto. Il gonfiore nella zona del semianello anteriore del bacino, espresso nelle prime ore dopo l'infortunio, dopo 2-3 giorni viene sostituito da lividi nei tessuti circostanti. Con le fratture bilaterali del semianello anteriore del bacino, le condizioni generali del paziente sono insoddisfacenti. Tipicamente il paziente è in una posizione forzata con gli arti piegati e divaricati. La diagnosi è confermata dall'esame radiografico.

Trattamento dovrebbe consistere nell'anestetizzare la frattura e nell'assicurare l'immobilizzazione. L'effetto analgesico si ottiene eseguendo l'anestesia intrapelvica secondo Selivanov-Shkolnikov su uno o entrambi i lati. L'immobilizzazione viene effettuata mediante un sistema di trazione adesiva costante su uno o entrambi i lati. Di solito non è necessario utilizzare la trazione scheletrica, poiché non si osservano cambiamenti significativi nella lunghezza dovuti alla retrazione muscolare a causa dell'integrità della pelvi posteriore. La durata del riposo a letto è di 6-7 settimane, seguita dall'autorizzazione all'esercizio dosato, l'esercizio completo è possibile dall'ottava settimana. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 10-12 settimane.

Fratture dell'anello pelvico con interruzione della sua continuità nella sezione posteriore

Queste lesioni sono estremamente rare sotto forma di frattura verticale del sacro o dell'ileo e sono accompagnate da forte dolore e significativa perdita di sangue, causando disturbi nelle condizioni generali del paziente. Il meccanismo della lesione consiste nella maggior parte dei casi nella compressione del bacino in direzione antero-posteriore.

Clinica. Le condizioni generali del paziente sono significativamente compromesse; nella maggior parte dei pazienti viene diagnosticato uno shock. Sono preoccupato per il dolore alla pelvi posteriore, funzione di supporto rotto, la posizione del paziente è passiva. Possibili manifestazioni cliniche di “addome acuto” causate da ematoma retroperitoneale. La diagnosi è confermata dalla radiografia.

Trattamento. Il sollievo dal dolore si ottiene mediante l’anestesia intrapelvica. Per le fratture composte si applica un sistema di trazione adesiva permanente sul lato lesionato. Se c'è uno spostamento in larghezza, questo può essere eliminato utilizzando un'amaca. Considerando che la parte posteriore del bacino sopporta un carico statico significativo, i pazienti possono camminare con l'aiuto delle stampelle non prima di 10 settimane; il pieno carico è consentito dopo 12-14 settimane; La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 14-16 settimane.

Frattura-lussazione del bacino

Fratture dell'anello pelvico con interruzione della sua continuità nelle sezioni anteriore e posteriore - frattura-lussazione del bacino

Queste lesioni sono tra le fratture pelviche più gravi: in tutti i pazienti sono accompagnate da shock causato da dolore e grave perdita di sangue, e sono spesso combinate con danni agli organi interni dell'addome o del tratto urinario, nonché danni alle estremità . Le lesioni si verificano spesso a causa della compressione del bacino, meno spesso a causa di una caduta dall'alto. Esistono diverse opzioni per il danno alle sezioni anteriore e posteriore del bacino con violazione della continuità: una frattura verticale delle sezioni anteriore e posteriore del bacino, una frattura delle ossa pubiche e ischiatiche e una frattura verticale dell'osso sacro, fratture verticali nelle sezioni anteriore e posteriore sui lati opposti - fratture diagonali, rotture delle articolazioni pubiche e iliache sacrali - isolate o combinate. Non esistono praticamente rotture isolate “pure” delle articolazioni pelviche, poiché il mescolamento in una di esse può verificarsi solo in presenza di rotture parziali o completa violazione apparato legamentoso in un altro. L'eccezione è la “rottura” della sinfisi che avviene durante il parto.

Clinica. Vengono alla ribalta i segni delle gravi condizioni generali del paziente. La posizione della vittima è passiva: gli arti sono piegati all'altezza delle articolazioni dell'anca, leggermente abdotti e ruotati verso l'esterno sul lato della lesione. Il movimento dell'arto del lato lesionato è gravemente limitato e doloroso. Quando la metà del bacino viene spostata, si nota un'asimmetria, gonfiore ed ematoma compaiono rapidamente nei siti di frattura. Per la diagnosi non è consigliabile effettuare la compressione del bacino sui piani sagittale o frontale, raccomandata da alcuni autori, poiché ciò può portare allo spostamento secondario dei frammenti e ad un aumento della reazione allo shock. La diagnosi è confermata dalla radiografia.

Trattamento

Per fratture pelviche verticali senza spostamento il trattamento viene effettuato utilizzando il metodo della trazione scheletrica costante con piccoli carichi per 8 settimane nella posizione fisiologica media degli arti. Il carico dosato sull'arto dal lato della lesione è consentito dopo 10 settimane, il carico completo - dopo 3-4 mesi. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 5-6 mesi in assenza di patologie concomitanti.

Per fratture verticali del bacino con spostamento Il riposizionamento della frattura si effettua mediante trazione scheletrica costante sull'arto dal lato dello spostamento della metà del bacino (il perno viene inserito dietro gli epicondili del femore), sull'arto opposto si effettua una trazione scheletrica o della cuffia per prevenire la distorsione pelvica quando si utilizzano carichi significativi sulla trazione scheletrica principale. Poiché lo spostamento della metà del bacino lungo la lunghezza può essere accompagnato da uno spostamento lungo la larghezza, è importante mantenere la coerenza nell'eliminazione delle singole componenti dello spostamento. Lo spostamento lungo la lunghezza può avvenire con divergenza delle metà del bacino e con retrazione. Quando la metà del bacino viene spostata con frammenti divergenti in larghezza, lo spostamento in lunghezza viene prima eliminato mediante trazione lungo l'asse degli arti, quindi le metà del bacino vengono riunite utilizzando un'amaca. In caso di spostamento con inclusione di frammenti in larghezza, è necessario prima eliminare lo spostamento del bacino in larghezza. Ciò si ottiene utilizzando la trazione laterale mediante un anello alla base dell'arto inferiore o utilizzando la trazione scheletrica per il grande trocantere o l'ala del bacino. Dopo aver eliminato lo spostamento in larghezza, aumentare i pesi lungo l'asse ed eliminare lo spostamento in lunghezza. Per eliminare lo spostamento lungo la lunghezza vengono utilizzati carichi dell'ordine di 6-10 kg. Dopo aver eliminato lo spostamento lungo la lunghezza, i carichi vengono gradualmente ridotti e il valore del carico di tenuta è pari alla metà della somma dei carichi iniziali e massimi. La durata della trazione è di 8-10 settimane. Il carico dosato sull'arto dal lato dello spostamento della metà del bacino è consentito dopo 10-12 settimane, completo - dopo 3,5-5 mesi, a seconda del grado dello spostamento precedente, della riposizionamento ottenuto, della gravità della riparazione cambiamenti e il peso della vittima. Il tempo di recupero della capacità lavorativa varia ampiamente. I pazienti spesso diventano disabili.

Per rotture della sinfisi pubica Eseguire una trazione assiale costante su entrambi gli arti inferiori per 6-8 settimane. L'eliminazione della confusione in larghezza si ottiene con l'uso simultaneo di un'amaca o della trazione scheletrica delle ali delle ossa iliache. Dopo la cessazione dell'immobilizzazione, il bacino viene fissato mediante una benda elastica morbida, che deve essere utilizzata per sei mesi. Il carico dosato sugli arti viene effettuato dopo 8 settimane, il carico completo è consentito dopo 10 settimane. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 3 mesi.

Con lussazioni di metà bacino (rottura delle articolazioni pubica e sacroiliaca) il riposizionamento longitudinale viene effettuato mediante trazione scheletrica costante per gli epicondili del femore dal lato della lussazione e controtrazione adesiva per l'arto opposto. Dopo aver eliminato lo spostamento in lunghezza, si riposiziona lo spostamento in larghezza utilizzando un'amaca. Durata della trazione e ulteriore gestione del paziente, come nel caso di fratture-lussazioni del bacino. È necessario raccomandare che i pazienti indossino una benda pelvica per 1 g dopo l'infortunio.

Fratture acetabolari

Le fratture acetabolari sono lesioni intrarticolari. Possono presentarsi sotto forma di fratture isolate del corpo iliaco penetrante attraverso l'acetabolo, fratture transacetabolari del bacino con spostamento angolare, fratture del pavimento dell'acetabolo con spostamento della testa del femore nella cavità pelvica (lussazione centrale dell'anca ), fratture del bordo posteriore superiore senza spostamento della testa del femore e fratture del bordo superoposteriore con spostamento della testa (lussazione) del femore. Meccanismo della lesione: caduta sulla zona del grande trocantere, compressione del bacino sul piano frontale o impatto frontale in un incidente stradale.

Clinica. Reclami di dolore all'articolazione dell'anca. Nelle fratture non scomposte sono possibili movimenti attivi dell'articolazione, che raramente portano ad un aumento del dolore; la capacità di carico parziale dell'arto viene preservata; Con le fratture scomposte, i movimenti attivi dell'arto sono nettamente limitati, spesso si trova in una posizione viziosa: flessione e rotazione esterna con frattura pelvica transacetabolare, flessione e rotazione interna con lussazione centrale dell'anca, flessione, adduzione e rotazione interna con lussazione posteriore dell'anca . Nelle fratture con spostamento della testa del femore, i contorni dell'articolazione dell'anca vengono interrotti: nelle lussazioni posteriori dell'anca, il grande trocantere viene spostato anteriormente, nella lussazione centrale affonda più in profondità. La natura del danno viene chiarita dalla radiografia in 2 proiezioni, poiché lo spostamento può avvenire anche in direzione antero-posteriore.

Trattamento.

Per fratture isolate del corpo iliaco penetranti nell'acetabolo , l'articolazione viene scaricata utilizzando un sistema di trazione scheletrica o adesiva costante nella posizione fisiologica media dell'arto per 4 settimane. I movimenti nell'articolazione iniziano dopo la scomparsa del dolore acuto (dopo 5-7 giorni). È consentito un carico agevolato dopo 4-5 settimane, un carico completo dopo 8-10 settimane. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 10-12 settimane.

Per fratture pelviche transacetabolari Si verifica uno spostamento angolare dei frammenti verso la cavità pelvica: la dimensione diagonale che entra nella cavità pelvica diminuisce. Il riposizionamento dei frammenti può essere ottenuto con il metodo della trazione scheletrica costante sull'arto dal lato della lesione. Il perno viene fatto passare attraverso gli epicondili del femore, il carico iniziale è di 4 kg, il confronto dei frammenti avviene solitamente con carichi di 6-7 kg. La durata della trazione è di 8 settimane, 2-3 settimane dopo l'infortunio iniziano gli esercizi terapeutici per l'articolazione dell'anca. Un carico agevolato sull'arto del lato ferito è possibile 10-12 settimane dopo l'infortunio, completo - dopo 4-6 mesi. Capacità lavorativa - dopo 5-7 mesi.

Per fratture del pavimento dell'acetabolo senza spostamento della testa viene applicato un sistema di trazione scheletrica costante per 4 settimane, gli esercizi terapeutici iniziano il 3-4o giorno, il carico dosato è possibile 8 settimane dopo l'infortunio, completo - dopo 12-14 settimane. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 4-5 mesi.

Per le fratture del pavimento dell'acetabolo con spostamento della testa nella cavità pelvica (lussazione centrale dell'anca) il riposizionamento si ottiene utilizzando un sistema di trazione scheletrica costante: il filo viene fatto passare attraverso la regione sopracondiloidea del femore con un carico iniziale di 4 kg in trazione scheletrica. L'arto è posto in una posizione di adduzione e flessione a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio. Per eliminare lo spostamento della testa si esegue una trazione lungo l'asse cervicale mediante un'ansa sull'estremità prossimale del femore (con inserimento superficiale della testa) oppure una trazione scheletrica per la zona del grande trocantere con un carico iniziale di 4 kg. L'aumento dei pesi viene inizialmente effettuato solo lungo l'asse del collo del femore fino all'eliminazione della lussazione della testa. Una volta ottenuta la riduzione, i carichi vengono gradualmente trasferiti alla trazione scheletrica lungo l'asse dell'arto, lasciando il carico originale lungo l'asse del collo. Dopo aver ottenuto la riposizione, l'arto viene gradualmente (entro una settimana) abdotto ad un angolo di 90-95°. Durata della trazione -8-10 settimane. I movimenti dell'articolazione sono consentiti 1-2 settimane dopo il raggiungimento del riposizionamento. Il carico dosato sull'arto è possibile dopo 2,5-3 mesi, pieno - dopo 4-6 mesi. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 5-7 mesi. Per le fratture del bordo postero-superiore dell'acetabolo senza spostamento della testa (senza spostamento del frammento) si applica un sistema di trazione adesiva permanente per 4 settimane. I movimenti nell'articolazione iniziano dalla 2a settimana. I carichi dosati sono consentiti dopo 6 settimane, i carichi completi dopo 8-10 settimane. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 3 mesi.

Per fratture del bordo posterosuperiore dell'acetabolo con spostamento della testa del femore (in alto e lussazioni posteriori anca) in anestesia generale, la lussazione viene eliminata. Se la riduzione è stabile (dopo la cessazione della trazione lungo il percorso e l'esecuzione movimenti passivi(non si verifica recidiva di lussazione nell'articolazione), l'articolazione viene scaricata mediante trazione adesiva costante per 4 settimane in una posizione di moderata flessione, abduzione e rotazione esterna (per lussazioni supero-posteriori) o interna (per lussazioni anteriori). La posizione di rotazione favorisce l'avvicinamento del frammento osseo staccato insieme alla capsula al suo letto. Tipicamente, si osserva una riduzione stabile quando si frattura un piccolo frammento del bordo dell'acetabolo, che non è sottoposto a carico e tale frattura è di natura avulsiva. Pertanto, dopo la cessazione della trazione, al paziente viene consentito un carico dosato e un carico completo è possibile dopo 6-8 sopra. Più o meno nello stesso momento, viene ripristinata la capacità di lavorare.

Se la lussazione dell'anca è accompagnata dalla frattura di un grande frammento del tetto dell'acetabolo, che si trova nella zona di carico della testa, la posizione della testa è instabile - la lussazione si ripresenta dopo la cessazione della trazione lungo la lunghezza e adduzione dell'anca. La tattica terapeutica in questi casi dipende dal fatto che il riposizionamento del frammento osseo avvenga quando la testa del femore viene ridotta o che il frammento non si allinei. Se, eliminando la lussazione, si ottiene il confronto del frammento osseo, la stabilizzazione della posizione si ottiene utilizzando un sistema di trazione scheletrica costante per gli epicondili del femore con l'utilizzo di pesi di sostegno (6-7 kg). La durata della trazione scheletrica è di 6-8 settimane. Successivamente, entro 2-4 settimane, si effettua la trazione adesiva con esercizi terapeutici nell'articolazione dell'anca. Un carico dosato è possibile dopo 10-12 settimane, un carico completo - dopo 4-6 mesi. Se, a causa di una posizione instabile della testa del femore, non avviene il confronto del frammento osseo, che si osserva con la natura rotatoria del suo spostamento, è necessario confrontare tempestivamente il frammento e fissarlo con viti,

Nel periodo postoperatorio è consigliabile scaricare l'articolazione mediante trazione adesiva costante per 6-8 settimane con esercizi terapeutici precoci. L'esercizio dosato è consentito dopo 10-12 settimane, a pieno carico - dopo 4-6 mesi. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 5-7 mesi.

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Danno ai legamenti del ginocchioLesioni della colonna vertebrale