Danni ai sintomi dei tronchi nervosi. Lesioni traumatiche del sistema nervoso periferico

Negli ultimi 20 anni, grazie al progresso delle conoscenze biologiche e tecniche generali, sono stati osservati risultati significativi in ​​chirurgia nervi periferici. Il danno ai nervi è uno dei tipi di lesioni più comuni e gravi che causano disabilità totale o parziale, costringono i pazienti a cambiare professione e spesso diventano causa di disabilità. Nella vita di tutti i giorni pratica clinica Sfortunatamente, viene commesso un numero significativo di errori diagnostici, tattici e tecnici.

Diagnosi di danno ai tronchi nervosi

Danni ai nervi periferici può essere chiuso o aperto.

Lesioni chiuse si verificano a causa di un colpo con un oggetto contundente, compressione dei tessuti molli, danni da frammenti ossei, tumori, ecc. In questi casi si osserva raramente la completa rottura del nervo, quindi l'esito è generalmente favorevole. Lussazione del semilunare, frattura del radio luogo tipico spesso portano a lesioni da compressione del nervo mediano nella zona del tunnel carpale; una frattura dell'osso uncinato può causare una rottura del ramo motorio nervo ulnare. Le lesioni aperte in tempo di pace sono spesso il risultato di lesioni provocate da frammenti di vetro, coltelli, lamiere, seghe circolari, ecc. I cambiamenti che si verificano dipendono dalla natura e dalla durata dell'esposizione all'agente traumatico. varie sindromi disturbi funzionali.

La perdita di sensibilità si osserva quasi sempre quando un nervo periferico è danneggiato. La prevalenza dei disturbi non sempre corrisponde alla zona anatomica di innervazione. Esistono zone di innervazione autonome in cui si nota la perdita di tutti i tipi di sensibilità cutanea, cioè l'anestesia. Segue una zona di innervazione mista, nella quale, se uno dei nervi è danneggiato, si alternano aree di ipoestesia ad aree di iperpatia. Nella zona aggiuntiva, dove l'innervazione viene effettuata dai nervi vicini e solo in piccola parte dal nervo danneggiato, non è possibile determinare una compromissione della sensibilità. La dimensione di queste zone è estremamente variabile a causa delle caratteristiche individuali della loro distribuzione. Di norma, la zona diffusa di anestesia che appare immediatamente dopo una lesione del nervo viene sostituita dall'ipoestesia dopo 3-4 settimane. Tuttavia il processo di sostituzione ha i suoi limiti; Se l'integrità del nervo danneggiato non viene ripristinata, rimane la perdita di sensibilità. La perdita della funzione motoria si manifesta sotto forma di paralisi flaccida dei gruppi muscolari innervati da rami che si estendono dal tronco al di sotto del livello del danno nervoso. Questo è un importante segno diagnostico che consente di determinare l'area del danno nervoso.

I disturbi secretori si manifestano in un'attività compromessa ghiandole sudoripare; Si verifica l'anidrosi della pelle, la cui area corrisponde ai confini della ridotta sensibilità al dolore. Pertanto, determinando la presenza e la dimensione della zona di anidrosi, è possibile giudicare i confini dell'area di anestesia.

I disturbi vasomotori si osservano approssimativamente negli stessi limiti di quelli secretori: la pelle diventa rossa e calda al tatto (fase calda) a causa della paresi dei vasocostrittori. Dopo 3 settimane inizia la cosiddetta fase fredda: il segmento dell'arto privato di innervazione è freddo al tatto, la pelle acquisisce una tinta bluastra. Spesso in quest'area si riscontra un aumento dell'idrofilicità e della pastosità dei tessuti molli. I disturbi trofici si esprimono con l'assottigliamento della pelle, che diventa liscia, lucida e facilmente ferita; il turgore e l'elasticità risultano sensibilmente ridotti. C'è un annebbiamento della lamina ungueale, su di essa compaiono striature trasversali e rientranze e si adatta perfettamente alla punta appuntita del dito. A lungo termine, dopo l'infortunio, i cambiamenti trofici si diffondono ai tendini, ai legamenti e alle capsule articolari; si sviluppa rigidità articolare; L'osteoporosi delle ossa appare come conseguenza dell'inattività forzata dell'arto e della cattiva circolazione.

La gravità del danno nervoso porta a vari gradi di compromissione della sua funzione.

Quando un nervo viene colpito da una commozione cerebrale, non vengono rilevati cambiamenti anatomici e morfologici nel tronco nervoso. I disturbi motori e sensoriali sono reversibili; il completo ripristino della funzione si osserva 1,5-2 settimane dopo l'infortunio. Nel caso di un livido (contusione) di un nervo, la continuità anatomica è preservata, si verificano emorragie intratremulari isolate e una violazione dell'integrità della guaina epineurale. I disturbi funzionali sono più profondi e persistenti, ma dopo un mese sono sempre completamente ripristinati.

Può verificarsi una compressione nervosa ragioni varie(esposizione a lungo termine a un laccio emostatico, in caso di lesioni - frammenti ossei, ematoma, ecc.). Il suo grado e la sua durata sono direttamente proporzionali alla gravità della lesione. Di conseguenza, i disturbi della perdita possono essere transitori o persistenti e quindi sono necessari Intervento chirurgico.

Il danno parziale al nervo si manifesta con la perdita delle funzioni delle formazioni intratroncali danneggiate. Spesso c'è una combinazione di sintomi di perdita con sintomi di irritazione. Guarigione spontanea dentro situazioni simili raramente osservato.

Una rottura anatomica completa è caratterizzata dalla morte di tutti gli assoni e dalla disintegrazione delle fibre mieliniche lungo tutto il perimetro del tronco; esiste una divisione del nervo in periferico e centrale oppure sono collegati da un filo di tessuto cicatriziale, la cosiddetta “falsa continuità”. Il ripristino delle funzioni perdute è impossibile, i disturbi trofici si sviluppano molto rapidamente e aumenta l'atrofia dei muscoli paralizzati nella zona denervata. Diagnosi clinica. Messa in scena diagnosi corretta le lesioni nervose dipendono dalla sequenza e dalla sistematicità degli studi eseguiti.

Sondaggio. Vengono stabiliti il ​​momento, le circostanze e il meccanismo del danno. Sulla base dei documenti di riferimento e delle parole del paziente, vengono determinati la durata e il volume del primo soccorso fornito. Vengono chiariti la natura del dolore e l'insorgenza di nuove sensazioni apparse nell'arto dal momento dell'infortunio.

Ispezione. Prestare attenzione alla posizione della mano o del piede, delle dita; la presenza delle loro impostazioni (posizioni) tipiche può servire come base per giudicare la natura e il tipo di danno al tronco nervoso. Determinare il colore della pelle, la configurazione dei gruppi muscolari nell'area interessata dell'arto rispetto a quella sana; Notano i cambiamenti trofici della pelle e delle unghie, i disturbi vasomotori, lo stato della ferita o le cicatrici cutanee risultanti da traumi e interventi chirurgici e confrontano la posizione della cicatrice con il decorso del fascio neurovascolare.

Palpazione. Ottengono informazioni sulla temperatura della pelle della mano o del piede, sul suo turgore, sulla sua elasticità e sul tasso di umidità della pelle. Dolore nella zona cicatrice postoperatoria alla palpazione, sono solitamente associati alla presenza di un neuroma rigenerativo dell'estremità centrale del nervo danneggiato. Informazioni preziose sono fornite dalla palpazione dell'area del segmento periferico del nervo, che, in caso di rottura anatomica completa, può essere dolorosa e, in caso di dolore da proiezione, danno parziale al nervo o presenza di rigenerazione dopo si può ipotizzare una neurorrafia (sintomo di Tinel). Studio della sensibilità. Quando si conduce lo studio, è opportuno escludere fattori che distraggono l'attenzione del paziente. Gli viene chiesto di chiudere gli occhi per concentrarsi e non controllare le azioni del medico con gli occhi. È necessario confrontare le sensazioni derivanti da irritazioni simili in aree simmetriche note per essere sane.

1. La sensibilità tattile viene esaminata toccando con un batuffolo di cotone o una spazzola.
2. La sensazione di dolore si determina pungendo con la punta di uno spillo. Si consiglia di alternare la stimolazione dolorosa con la stimolazione tattile. Al soggetto viene affidato il compito di definire un'iniezione con la parola “Sharp”, un tocco con la parola “Dull”.
3. La sensibilità alla temperatura viene esaminata utilizzando due provette: fredda e acqua calda; Le aree cutanee con innervazione normale si distinguono per una variazione di temperatura di 1-2°C.
4. Percezione della localizzazione dell'irritazione: il soggetto indica la posizione della puntura cutanea con uno spillo (la puntura viene applicata con gli occhi chiusi).
5. La sensazione di discriminazione tra due stimoli unidimensionali viene determinata utilizzando una bussola (metodo Weber). Dietro valore normale la discriminazione si basa sul risultato di uno studio su un'area simmetrica di un arto sano.
6. Sensazione di stimolazione bidimensionale: sulla pelle della zona studiata vengono scritte lettere o disegnate figure, che devono essere nominate dal paziente senza controllo visivo.
7. La sensibilità articolare-muscolare è determinata dando le articolazioni degli arti varie disposizioni, che il soggetto deve riconoscere.
8. Stereognosi: il paziente, ad occhi chiusi, deve “riconoscere” l'oggetto che ha in mano, sulla base dell'analisi di diverse sensazioni (massa, forma, temperatura, ecc.). La determinazione della stereognosi è particolarmente importante per le lesioni del nervo mediano. Sulla base dei risultati ottenuti, viene dato valutazione funzionale: se si conserva la stereognosi, la mano umana è idonea a compiere qualsiasi opera.

Metodi di ricerca elettrofisiologica. Test clinici per valutare lo stato delle funzioni dei nervi periferici, devono essere combinati con i risultati dell'elettrodiagnostica e dell'elettromiografia, che consentono di determinare la condizione sistema neuromuscolare arto lesionato e chiarire la diagnosi. L'elettrodiagnostica classica si basa sullo studio dell'eccitabilità, la reazione di nervi e muscoli in risposta all'irritazione da parte della corrente elettrica faradica e diretta. IN condizioni normali in risposta all'irritazione, il muscolo risponde con una contrazione rapida e vivace, e in caso di lesione del nervo motore e dei processi degenerativi, nei muscoli corrispondenti vengono registrate contrazioni flaccide simili a vermi. Determinare la soglia di eccitabilità sugli arti sani e malati ci consente di trarre una conclusione sui cambiamenti quantitativi nell'eccitabilità elettrica. Uno dei segni più significativi di danno ai nervi è l'aumento della soglia di conduzione nervosa: un aumento della forza degli impulsi attuali nell'area interessata rispetto a quella sana per produrre una risposta di contrazione muscolare. I risultati a lungo termine utilizzando questo metodo hanno dimostrato che i dati ottenuti non sono sufficientemente affidabili. Pertanto, negli ultimi anni, l'elettrodiagnostica nella sua versione tradizionale è stata gradualmente sostituita dall'elettromiografia con stimolazione, che comprende elementi di elettrodiagnostica.

L'elettromiografia si basa sulla registrazione dei potenziali elettrici del muscolo studiato. Attività elettrica i muscoli vengono studiati sia a riposo che durante la stimolazione volontaria, involontaria e artificiale contrazioni muscolari. Il rilevamento di attività spontanea - fibrillazioni e potenziali positivi lenti a riposo - sono segni indubbi di una rottura completa del nervo periferico. L'elettromiografia (EMG) consente di determinare il grado e la profondità del danno al tronco nervoso. Utilizzando il metodo di stimolazione EMG (una combinazione di stimolazione elettrica dei nervi con registrazione simultanea delle oscillazioni risultanti nel potenziale muscolare), viene determinata la velocità di conduzione dell'impulso, viene studiata la transizione degli impulsi nella zona delle sinapsi mioneurali e il funzionamento si studia lo stato dell'arco riflesso, ecc. La registrazione elettromiografica dei potenziali d'azione può fornire dati importanti non solo di natura diagnostica, ma anche prognostica, consentendo di cogliere i primi segni di reinnervazione. Danno nervo radiale(Cv-Cvm). Danni ai nervi dentro zona ascellare e all'altezza delle spalle provocano una posizione caratteristica: una mano "che cade" o pende. Questa posizione è causata dalla paralisi degli estensori dell'avambraccio e della mano: le falangi prossimali delle dita, il muscolo abduttore del pollice; inoltre, la supinazione dell'avambraccio e la flessione sono indebolite a causa della perdita delle contrazioni attive del muscolo brachioradiale. Lesioni nervose in più sezioni distali arto superiore, cioè dopo la partenza dei rami motori, si manifestano solo con disturbi della sensibilità. I confini di questi disturbi si estendono all'interno della parte radiale del dorso della mano lungo il terzo osso metacarpale, comprendendo la parte radiale della falange prossimale e della falange media del terzo dito, le falangi prossimale e media dell'indice e la falange prossimale falange del primo dito. I disturbi della sensibilità di solito si manifestano come ipotesi. Non sono quasi mai più profondi a causa del gran numero di connessioni tra i nervi cutanei dorsali ed esterni dell'avambraccio con i rami dorsali dei nervi mediano e ulnare e quindi raramente servono come indicazioni per il trattamento chirurgico.

Con una combinazione di lesioni del nervo mediano e del ramo superficiale del nervo radiale la prognosi è più favorevole che con la combinazione abbastanza comune di lesioni del nervo mediano e ulnare, che porta a gravi conseguenze. Se con la prima opzione di danno nervoso combinato è possibile in una certa misura sostituire la funzione perduta con il nervo ulnare intatto, con la seconda opzione questa possibilità è esclusa. Clinicamente, in quest'ultimo caso, si esprime la paralisi di tutti i muscoli autoctoni della mano e si osserva una deformità ad artiglio. La lesione combinata dei nervi mediano e ulnare ha un effetto disastroso sulla funzione della mano nel suo insieme. Una mano denervata e desensibilizzata non è adatta a nessun lavoro.

Lesioni del nervo mediano (Cvin-Di). Il principale segno clinico di danno al nervo mediano nella zona della mano è una sua pronunciata violazione funzione sensibile- stereognosi. Nelle prime fasi dopo il danno nervoso compaiono disturbi vasomotori, secretori e trofici; rughe levigata, la pelle diventa liscia, secca, cianotica, lucida, squamosa e facilmente ferita. Sulle unghie compaiono striature trasversali, diventano secche, la loro crescita rallenta, il sintomo di Davydenkov è caratteristico: "succhiosità" del 1o, 2o e 3o dito; atrofie tessuto sottocutaneo e le unghie si adattano perfettamente alla pelle.

Il grado dei disturbi del movimento dipende dal livello e dalla natura del danno nervoso. Questi disturbi si rilevano quando vi è una lesione del nervo prossimale a livello dell'origine del ramo motorio ai muscoli dell'eminenza del pollice o un danno isolato a questo ramo. Allo stesso tempo arriva paralisi flaccida muscoli tenari, e con elevato danno al nervo, si osserva una violazione della pronazione dell'avambraccio, si perdono la flessione palmare della mano, la flessione delle dita I, II e III e l'estensione delle falangi medie delle dita II e III . Nei muscoli interni della mano, a causa della loro piccola massa, si sviluppa rapidamente un'atrofia, che inizia entro il primo mese dopo una lesione del nervo, progredisce gradualmente e porta alla degenerazione fibrosa dei muscoli paralizzati. Questo processo continua per un anno o più. Dopo questo periodo, la reinnervazione dei muscoli paralizzati con ripristino della loro funzione è impossibile. L'atrofia è evidente nello spianamento della convessità tenare. Il pollice viene posizionato nel piano delle altre dita, si forma la cosiddetta mano della scimmia. La paralisi colpisce i muscoli abduttore breve del pollice e quelli opposti brevi del pollice, nonché la testa superficiale del muscolo flessore breve del pollice. Si perde la funzione di abduzione e soprattutto di opposizione del pollice alla mano, che è uno dei principali sintomi motori della lesione del tronco del nervo mediano.

Il deficit sensoriale è la principale manifestazione di danno al nervo mediano e si osserva sempre indipendentemente dal livello del danno. La sensibilità cutanea è assente nella maggior parte dei casi lungo la superficie palmare del 1°, 2° e 3° dito, nonché lungo la superficie radiale del 4° dito della mano; sul dorso della mano, la sensibilità è compromessa nell'area delle falangi distali (unghie) delle dita I, II, III e nella parte radiale della falange distale del dito IV. In arrivo perdita totale senso stereognostico, cioè la capacità di “vedere” un oggetto ad occhi chiusi sentendolo con le dita. In questo caso, la vittima può utilizzare la spazzola solo sotto controllo visivo. La sostituzione della sensibilità perduta dopo una rottura completa del tronco principale del nervo mediano avviene solo fino a un certo livello, principalmente nelle zone marginali dell'area dell'anestesia cutanea, a causa della sovrapposizione dei rami del nervo mediano in queste aree dal ramo superficiale del 496esimo nervo radiale, dal nervo cutaneo esterno dell'avambraccio e dal nervo ulnare del ramo superficiale.

Il danno segmentale al tronco del nervo mediano porta alla perdita di sensibilità in una certa area della pelle della mano, le cui dimensioni corrispondono strettamente al numero fibre nervose, innervando quest'area. Spesso provoca danni parziali al nervo mediano dolore lancinante sulla superficie palmare della mano (a volte come causalgia). I disturbi secretori sono caratterizzati da grave iperidrosi della pelle del palmo nella zona di ramificazione del nervo mediano o anidrosi e desquamazione dell'epidermide. L'intensità dei disturbi (sensibili, motori, autonomici) corrisponde sempre alla profondità e all'entità del danno al tronco nervoso.

Lesione del nervo ulnare (Cvn-CVIH). Il principale sintomo clinico del danno al nervo ulnare è disturbi del movimento. I rami del tronco del nervo ulnare iniziano solo a livello dell'avambraccio, e quindi sindrome clinica la sua completa sconfitta all'altezza delle spalle terzo superiore l'avambraccio non cambia. È determinato l'indebolimento della flessione palmare della mano, la flessione attiva delle dita IV e V, parzialmente III è impossibile, è impossibile portare e allargare le dita, soprattutto IV e V, non c'è adduzione del pollice sul dinamometro. Nelle dita della mano si rileva una significativa perdita di forza muscolare (10-12 volte inferiore rispetto alle dita di una mano sana). Dopo 1-2 mesi dall'infortunio, inizia a comparire l'atrofia dei muscoli interossei. La retrazione del primo spazio interosseo e l'area di elevazione del mignolo vengono rilevate in modo particolarmente rapido. L'atrofia dei muscoli interossei e lombricali contribuisce al netto contorno delle ossa metacarpali sul dorso della mano. A lungo termine dopo l'infortunio si verifica una deformazione secondaria della mano, che acquisisce una peculiare forma ad artiglio a causa della flessione palmare delle falangi medie e distali delle dita IV-V (a causa della paralisi dei muscoli lombricali che flettono le dita falangi prossimali e si estendono quelle medie e distali), nonché a causa dell'atrofia dei muscoli dell'eminenza del mignolo (ipotenar).

Quando le dita sono serrate a pugno, le punte del quarto e del quinto dito non raggiungono il palmo ed è impossibile chiudere e allargare le dita. L'opposizione del mignolo è interrotta e non ci sono movimenti di graffio con esso.

In caso di danno al nervo ulnare si osservano sempre disturbi della sensibilità cutanea nella zona della sua innervazione, tuttavia l'estensione delle aree di anestesia completa è variabile a causa delle caratteristiche individuali della ramificazione del nervo, nonché in base alla distribuzione di rami dei nervi vicini - mediano e radiale. Le patologie coinvolgono la superficie palmare del bordo ulnare della mano lungo l'osso metacarpale IV, metà del dito IV e l'intero dito V. Sul dorso della mano, i confini dei disturbi della sensibilità corrono lungo il terzo spazio interosseo e il centro della falange prossimale del terzo dito. Tuttavia, sono molto variabili. Vasomotore e disturbi secretori sparsi lungo il bordo ulnare della mano, i loro bordi sono leggermente più grandi dei confini dei disturbi della sensibilità.

Il danno segmentale al tronco esterno del nervo ulnare nel terzo medio dell'avambraccio porta alla perdita di sensibilità sulla superficie palmare della mano con gravità minima sul dorso; in caso di lesione alla parte interna della canna i rapporti si invertono.

Danno al nervo sciatico (Uv-v-Si-sh). Livelli elevati di danni ai nervi portano a una ridotta flessione della parte inferiore della gamba articolazione del ginocchio a causa della paralisi dei muscoli bicipite, semitendinoso e semimembranoso. Spesso la lesione nervosa è accompagnata da grave causalgia. Il complesso dei sintomi comprende anche paralisi del piede e delle dita, perdita del riflesso del tendine del tallone (riflesso di Achille), perdita di sensibilità lungo la parte posteriore della coscia, l'intera parte inferiore della gamba, ad eccezione della superficie mediale e dei piedi, ad es. sintomi di danni ai rami del nervo sciatico - i nervi tibiale e peroneale . Il nervo è grosso, suo diametro medio di diametro nella parte prossimale è di 3 cm Non sono rare lesioni segmentali del tronco, che si manifestano con un quadro clinico corrispondente con una perdita predominante delle funzioni che governano uno dei suoi rami.

Lesioni del nervo peroneo (Liv-v-Si). Le radici nervose (Liv-v-Si) formano il tronco. Il nervo è misto. Il danno al nervo peroneale porta alla paralisi degli estensori del piede e delle dita, nonché dei muscoli peroneali, che assicurano la rotazione verso l'esterno del piede. I disturbi sensoriali si diffondono lungo la superficie esterna della parte inferiore della gamba e sul dorso del piede. A causa della paralisi dei gruppi muscolari corrispondenti, il piede pende, è rivolto verso l'interno e le dita sono piegate. Caratteristica è l'andatura di un paziente con una lesione nervosa: "a gallo" o peroneale: il paziente solleva la gamba in alto e poi la abbassa sulla punta, sul bordo esterno stabile del piede, e solo allora si appoggia sul suola. Il riflesso di Achille, fornito dal nervo tibiale, è preservato, il dolore e i disturbi trofici di solito non vengono espressi. Danno nervo tibiale(Liv-SHI). Il nervo misto è un ramo del nervo sciatico. Innerva i flessori del piede (muscoli soleo e gastrocnemio), i flessori delle dita dei piedi, nonché il muscolo tibiale posteriore, che ruota il piede medialmente.

La superficie posteriore della parte inferiore della gamba, la superficie plantare, il bordo esterno del piede e la superficie dorsale delle falangi distali delle dita sono dotate di innervazione sensoriale.

Quando il nervo è danneggiato, il riflesso di Achille viene perso. I disturbi sensoriali si diffondono entro i confini della superficie posteriore della parte inferiore della gamba, della pianta e del bordo esterno del piede e del dorso delle dita nell'area delle falangi distali. Essendo funzionalmente un antagonista del nervo peroneo, provoca una tipica deformazione neurogena: piede in estensione, grave atrofia gruppo posteriore muscoli della parte inferiore della gamba e della pianta del piede, spazi intermetatarsali infossati, arco plantare più profondo, dita piegate e tallone sporgente. Quando cammina, la vittima fa affidamento principalmente sul tallone, il che complica notevolmente l'andatura, non meno di quando il nervo peroneo è danneggiato. Con il danno al nervo tibiale, come con il danno al nervo mediano, si osserva spesso una sindrome causalgica, nonché significativi disturbi vasomotori-trofici. Test sui disturbi del movimento: incapacità di flettere il piede e le dita dei piedi e di ruotare il piede medialmente, incapacità di camminare sulle dita dei piedi a causa dell'instabilità del piede.

Trattamento delle lesioni dei nervi periferici

Il trattamento conservativo e riparativo non è meno importante dell'intervento chirurgico sul nervo, soprattutto in caso di lesioni combinate. Se durante l'intervento si creano i prerequisiti anatomici per la crescita degli assoni dal segmento centrale del nervo a quello periferico, allora il compito trattamento conservativo- prevenzione delle deformità e delle contratture delle articolazioni, prevenzione delle cicatrici massicce e della fibrosi dei tessuti, lotta contro il dolore, nonché miglioramento delle condizioni e stimolazione dei processi riparativi nel nervo, miglioramento della circolazione sanguigna e del trofismo dei tessuti molli; mantenimento del tono dei muscoli denervati. Le attività volte a raggiungere questi obiettivi dovrebbero iniziare immediatamente dopo un infortunio o un intervento chirurgico ed essere eseguite in modo completo, secondo uno schema specifico, in base alla fase del processo rigenerativo fino al ripristino della funzione dell'arto ferito.

Il corso del trattamento comprende terapia farmaco-stimolante, misure ortopediche, terapeutiche e ginniche e metodi fisioterapeutici. Viene eseguita su tutti i pazienti sia nel periodo preoperatorio che postoperatorio; il suo volume e la sua durata dipendono dal grado di disfunzione del nervo interessato e dalle lesioni associate. Il complesso terapeutico dovrebbe essere effettuato in modo mirato, con un approccio selettivo in ciascuno caso specifico.

Ginnastica terapeutica effettuato durante l'intero periodo di trattamento e, nella misura massima, dopo la scadenza del periodo di immobilizzazione dell'arto. Movimenti attivi e passivi mirati nelle articolazioni dell'arto ferito per 20-30 minuti 4-5 volte al giorno, nonché movimenti in condizioni più facili - esercizio fisico in acqua hanno un effetto positivo sul ripristino della funzione motoria compromessa. L'uso di elementi di terapia occupazionale (modellazione, cucito, ricamo, ecc.) Promuove lo sviluppo di varie capacità motorie che diventano automatiche, il che ha un effetto benefico sul ripristino delle capacità professionali.

Il massaggio migliora significativamente le condizioni dei tessuti molli in seguito a traumi o interventi chirurgici, attiva la circolazione sanguigna e linfatica, aumenta il metabolismo dei tessuti muscolari e migliora la loro contrattilità, previene cicatrici massicce, accelera il riassorbimento degli infiltrati dei tessuti molli nell'area di precedenti lesioni o interventi chirurgici , che senza dubbio favorisce la rigenerazione dei nervi. Al paziente dovrebbero essere insegnati gli elementi del massaggio, che consentiranno di eseguirlo 2-3 volte al giorno durante l'intero corso del trattamento riabilitativo.

L'uso di metodi fisioterapici comporta il rapido riassorbimento dell'ematoma, la prevenzione del gonfiore postoperatorio e l'eliminazione del dolore. A tale scopo, il 3-4o giorno dopo l'intervento, al paziente viene prescritto un campo elettrico UHF e correnti di Bernard per 4-6 procedure, e successivamente, in presenza di dolore, elettroforesi della novocaina secondo il metodo di Parfenov, elettroforesi del calcio, ecc., il 22° giorno - elettroforesi della lidasi (12-15 procedure), che stimola la rigenerazione dei nervi e previene la formazione di cicatrici ruvide. Durante questo periodo sono indicate anche applicazioni quotidiane di ozocerite-paraffina, che favoriscono il riassorbimento degli infiltrati, alleviano il dolore, oltre ad ammorbidire le cicatrici, migliorano la funzione trofica del sistema nervoso e il metabolismo dei tessuti, riducono la rigidità delle articolazioni.

Per mantenere il tono e prevenire lo sviluppo di atrofia dei muscoli denervati, è razionale utilizzare la stimolazione elettrica con corrente pulsata esponenziale di 3-5 mA, durata 2-5 s con un ritmo di 5-10 contrazioni al minuto per 10-15 minuti. La stimolazione elettrica dovrebbe essere effettuata quotidianamente o a giorni alterni; Ci sono 15-18 procedure per corso. Questo metodo aiuta a preservare contrattilità muscoli e il loro tono prima dell'inizio della reinnervazione.

Il trattamento farmacologico ha lo scopo di creare condizioni favorevoli per la rigenerazione dei nervi, nonché per stimolare il processo di rigenerazione stesso. Si consiglia di effettuare un ciclo di terapia farmacologica nel seguente modo: il 2° giorno dopo l'intervento vengono prescritte iniezioni intramuscolari di vitamina Bi2 da 200 mcg, che favoriscono la crescita degli assoni del nervo danneggiato, garantiscono il ripristino delle terminazioni nervose periferiche e delle connessioni specifiche del nervo danneggiato. Le iniezioni di vitamina Bi2 devono essere alternate a giorni alterni con la somministrazione di 1 ml di una soluzione al 6% di vitamina Bi (20-25 iniezioni per ciclo). Questo metodo di introduzione delle vitamine del gruppo B indebolisce lo sviluppo dei processi inibitori nel sistema nervoso centrale e accelera la rigenerazione delle fibre nervose.

Per 2 settimane viene prescritto dibazolo con acido nicotinico in polvere, che ha un effetto antispasmodico e tonico sul sistema nervoso.

Dopo 3 settimane dall'inizio del ciclo di trattamento, deve essere somministrato ATP (500 1 ml di soluzione al 2%; 25-30 iniezioni) e pirogeno a schema individuale, che hanno un effetto benefico sul processo riparativo e lo stimolano.

Il complesso terapeutico dovrebbe includere anche l'elettroforesi della galantamina, che aiuta ad aumentare l'attività funzionale del neurone e migliora la conduzione dell'eccitazione in sinapsi neuromuscolari a causa dell'inattivazione dell'enzima colinesterasi. La galantamina viene somministrata dall'anodo sotto forma di soluzione allo 0,25%; La durata della procedura è di 20 minuti, 15-18 procedure per corso.

La durata e il volume del trattamento conservativo e riparativo complesso sono determinati dal numero, dal livello e dall'entità del danno al nervo periferico, nonché dalla presenza di lesioni concomitanti. Dopo un intervento chirurgico di neurolisi, così come in caso di neurorafia riuscita nella zona terzo distale palmi delle mani e a livello delle dita è sufficiente un ciclo di trattamento conservativo-restaurativo. Dopo neurorafia nelle parti più prossimali della mano, dell'avambraccio e della spalla, nonché a livello della parte inferiore della gamba, della coscia, tenendo conto tempo stimato rigenerazione degli assoni e reinnervazione dell'apparato nervoso periferico, è necessario ripetere il ciclo di trattamento dopo 1,5-2 mesi. Di norma, il ciclo di cure riabilitative iniziato in ospedale termina in regime ambulatoriale sotto la supervisione del chirurgo operante.

Inizialmente, nell'area vicina al livello del danno nervoso compaiono segni di ripristino della sensibilità sotto forma di parestesia; col tempo, la sensibilità nelle parti più distali dell'arto migliora. Se non si notano segni di rigenerazione entro 3-5 mesi dall'intervento chirurgico con trattamento conservativo-restaurativo completo, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di ripetere l'intervento chirurgico.

Il trattamento in sanatorio a Tskhaltubo, Evpatoria, Saki, Matsesta, Pyatigorsk, ecc. È indicato 2-3 mesi dopo la neurografia. Usano questi fattori di guarigione, come fanghi, balneoterapia.

Trattamento chirurgico

Indicazioni per la chirurgia. Le principali indicazioni per Intervento chirurgico sui nervi periferici danneggiati sono la presenza di perdita motoria, ridotta sensibilità e disturbi autonomo-trofici nella zona di innervazione del nervo interessato.

L'esperienza nel trattamento di pazienti con lesioni nervose dimostra che quanto prima viene eseguito l'intervento ricostruttivo, tanto più completamente vengono ripristinate le funzioni perdute. La chirurgia nervosa è indicata in tutti i casi di disturbi della conduzione lungo il tronco nervoso. Il tempo che intercorre tra l’infortunio e l’intervento chirurgico dovrebbe essere ridotto il più possibile. In casi di fallimento cucitura primaria nervosi (aumento dell'atrofia dei muscoli, sensoriali e disturbi autonomi) ci sono indicazioni dirette per un nuovo intervento.

Maggior parte momento favorevole per l'intervento si considera un periodo massimo di 3 mesi dalla data dell'infortunio e 2-3 settimane dopo la guarigione della ferita, anche se in un periodo successivo gli interventi sul nervo danneggiato non sono controindicati. In caso di danni ai nervi della mano, il periodo ottimale per ripristinarne l'integrità non è superiore a 3-6 mesi dopo l'infortunio. Durante questo periodo, le funzioni nervose, comprese le funzioni motorie, vengono ripristinate in modo completo.

Una completa interruzione della conduzione lungo il tronco nervoso è indicata da quanto segue: paralisi di un certo gruppo di muscoli, anestesia nella zona autonoma del nervo interessato con anidrosi entro gli stessi limiti, sintomo di Tinel negativo, assenza di contrazione muscolare durante l'elettrodiagnostica - irritazione del nervo al di sopra del livello di danno e contrazioni muscolari che si indeboliscono gradualmente e poi scompaiono sotto l'influenza della corrente pulsata al di sotto del livello di danno.

Il trattamento chirurgico può essere effettuato in più date tardive dopo una lesione nervosa, se l'intervento non è stato eseguito prima per un motivo o per l'altro. Va notato che non si può contare miglioramento significativo funzione motoria nervi. Ciò vale soprattutto per i muscoli della mano, dove a causa delle loro piccole dimensioni si verificano rapidamente cambiamenti degenerativi. Dopo l'intervento chirurgico, nella quasi totalità dei casi, il focolaio irritativo viene eliminato, la sensibilità migliora e i disturbi vegetativo-trofici scompaiono. Questi cambiamenti hanno un effetto benefico sulla funzione dell'organo danneggiato. L'intervento chirurgico di restauro di un nervo danneggiato, indipendentemente dal tempo trascorso dopo l'infortunio, migliora sempre, in misura maggiore o minore, la funzione dell'arto nel suo insieme.

Neurolisi. Una rottura o compressione incompleta del tronco nervoso si manifesta con lievi disturbi trofici e sensoriali nella zona autonoma di innervazione del nervo interessato. In questo caso si sviluppa un processo cicatriziale nell'epinevrio, che successivamente può causare la formazione di una stenosi cicatriziale con disturbi della conduzione. Dopo lacerazioni contusive o gravi lesioni combinate delle estremità, in particolare delle parti, si sviluppa un processo cicatriziale diffuso che porta alla compressione dei tronchi nervosi. In tali casi si osservano disturbi della sensibilità e disturbi autonomici, la cui profondità è direttamente proporzionale al grado di compressione. In queste situazioni, se inefficace corso completo il trattamento conservativo dopo la lesione del nervo è indicato dalla neurolisi: un'attenta escissione delle cicatrici dell'epinevrio, che elimina la compressione assonale, migliora l'afflusso di sangue al nervo e ripristina la conduttività in quest'area.

L'approccio chirurgico al nervo deve essere attentamente pensato ed eseguito con grande metodicità e massima atteggiamento premuroso ai tessuti. Il tronco nervoso viene prima esposto nell'area del tessuto ovviamente sano e gradualmente mobilitato verso l'area danneggiata, mantenendo l'integrità dell'epinevrio, nonché dei vasi che accompagnano e alimentano il nervo. I migliori risultati si ottengono con la neurolisi precoce, quando il processo di degenerazione dovuto alla compressione è meno profondo e reversibile. L'efficacia della neurolisi prodotta da indicazioni corrette, si manifesta nell'immediato postoperatorio: la funzionalità del nervo interessato migliora o si ripristina completamente, scompaiono il dolore e i disturbi vegeto-trofici, migliora la sensibilità, viene ripristinata la sudorazione.

Le tattiche chirurgiche e i metodi di esecuzione delle operazioni sui nervi periferici dipendono dalla durata della lesione, dalla natura della lesione precedente e degli interventi chirurgici precedenti, dal grado di alterazione del tessuto cicatriziale, dal livello di danno ai nervi e dalle lesioni concomitanti.

Sutura epineurale. Fino ad ora, il metodo più comune di ricostruzione dei nervi periferici rimane la classica sutura epineurale diretta. Questa è la tecnica operativa più semplice, anche se richiede una certa esperienza, altrimenti sono possibili errori tecnici. Presenta una serie di svantaggi, soprattutto nel ripristino di nervi misti, dove è richiesto un allineamento preciso di fascicoli intraneurali omogenei. Utilizzando una sutura epineurale, è difficile mantenere l'orientamento longitudinale raggiunto dei fasci dopo l'intervento chirurgico. La crescita degli assoni motori dell'estremità centrale del nervo nell'assone sensoriale delle relazioni periferiche o inverse dovute alla rotazione reciproca delle estremità è uno dei motivi del ripristino prolungato o incompleto delle principali funzioni del nervo. L'abbondanza di tessuto connettivo interfascicolare complica l'opposizione dei fasci; esiste il pericolo reale di giustapporre un tratto del fascicolo centrale del nervo con il tessuto connettivo interfascicolare, il che complica la maturazione e la germinazione degli assoni in rigenerazione. Ciò alla fine porta alla formazione di neuromi e alla perdita di funzionalità.

Insoddisfazione per i risultati trattamento chirurgico il danno ai nervi periferici misti ha spinto i medici a cercare nuovi metodi e tipi di interventi chirurgici. Un grande passo avanti è stato l'uso di ottiche di ingrandimento e soprattutto di microscopi operatori speciali. La microneurochirurgia è una nuova direzione nella neurochirurgia dei nervi periferici, che combina tecniche chirurgiche generali con l'uso di metodi qualitativi nuova tecnologia in condizioni di microcampo: ottica di ingrandimento, strumenti speciali e materiale di sutura ultrasottile. La tecnologia microchirurgica è stata introdotta nella pratica quotidiana nel 1976 e viene utilizzata costantemente, dotata di un microscopio operatorio della Opton (Germania), di microstrumenti adeguati e di materiale di sutura (8/0, 9/0 e 10/0). L'emostasi durante l'intervento viene effettuata utilizzando uno speciale microelettrocoagulatore. L'arresto del sanguinamento intraneurale e del sanguinamento nella cavità della ferita è importante, e talvolta decisivo, per il successo del trattamento. La classica sutura epineurale dritta può essere applicata a livello distale articolazione interfalangea dito È più appropriato non solo con le tecniche convenzionali, ma anche con quelle microneurochirurgiche. I nervi di queste regioni contengono fasci omogenei di assoni, sia sensoriali che motori. Pertanto, la rotazione delle estremità del nervo lungo l'asse, la cui possibilità non è esclusa nemmeno con le microtecniche, non è di grande importanza. Nelle aree a struttura mista dei nervi periferici, è più consigliabile applicare suture perineurali o interfascicolari che collegano fasci di assoni con funzione omogenea. Ciò è necessario perché dopo aver rinfrescato le estremità del nervo, la topografia intratroncale delle sezioni non coincide, poiché la posizione e la dimensione dei fasci sono su diversi livelli i nervi sono diversi. Per identificare i fasci intra-tronco, è possibile utilizzare lo schema di S. Karagancheva e l'elettrodiagnostica sul tavolo operatorio. Nel processo di utilizzo della sutura epineurale, la sua tecnica è stata modificata: le suture di un fascio sono posizionate più in alto o più in basso dell'altro a causa della loro resezione su piani diversi, il che semplifica notevolmente la loro sutura con due o tre suture perineurali e consente per adattare con precisione le estremità di ciascun fascio, a differenza della più comune tecnica applicata per la cucitura delle travi su un piano di taglio. Infine, l'epinevrio di entrambe le estremità del nervo viene unito con suture separate interrotte su una sovrapposizione. Grazie a ciò, la linea di suture perineurali risulta essere ben isolata dai tessuti circostanti dal proprio epinevrio, le cui suture si trovano all'esterno della zona delle suture interfascicolari. I fasci nervosi non vengono compressi, come con una sutura epineurale convenzionale.

Chirurgia plastica dei nervi. Difficoltà particolarmente grandi nella ricostruzione di un nervo sorgono nei casi in cui è presente un difetto tra le sue estremità. Molti autori hanno abbandonato la mobilizzazione del nervo su lunga distanza, nonché l'eccessiva flessione delle articolazioni dell'arto per eliminare la diastasi e suturare il nervo da un'estremità all'altra. L'apporto sanguigno ai nervi periferici è segmentale, con la maggior parte dei nervi che hanno una direzione longitudinale lungo l'epinevrio e tra i fascicoli. Pertanto, la mobilizzazione dei nervi per eliminare la diastasi è giustificata quando i nervi sono separati per non più di 6-8 cm.L'aumento di questo limite porta ad una circolazione compromessa, che in questi casi può verificarsi solo a causa della crescita di nuovi vasi sanguigni dalle cellule molli circostanti. tessuti. Non vi è dubbio che lo sviluppo di fibrosi nel tronco nervoso interferisce con la maturazione e la crescita degli assoni in rigenerazione, il che alla fine influenzerà negativamente i risultati del trattamento. Tali disturbi sono causati dalla tensione lungo la linea di sutura dovuta alla diastasi non completamente eliminata tra le estremità del nervo. Per questi motivi, una diastasi tra le estremità dei tronchi principali dei nervi periferici di 2,5-3,0 cm, e dei nervi digitali e digitali comuni - superiore a 1 cm, è un'indicazione alla neuroautoplastica. Dovrebbe essere utilizzato un donatore di nervo esterno nervo cutaneo parte inferiore della gamba, poiché per le sue caratteristiche anatomiche e funzionali è più adatta a questi scopi. Durante la plastificazione dei 504 tronchi nervosi principali, il difetto viene riempito con diversi innesti, solitamente 4-5 a seconda del diametro del tronco, raccolti sotto forma di fascio, senza tensione nella posizione fisiologica media delle articolazioni degli arti. Tra il fascio nervoso e l'innesto vengono applicati 3-4 punti con filo 9/0-10/0 e quest'area viene inoltre ricoperta con epinevrio. Per la chirurgia plastica dei nervi digitali e digitali comuni, di solito è necessario un innesto a causa del loro diametro simile.

Nella maggior parte dei casi, il danno ai nervi periferici è combinato con il danno ai vasi sanguigni, che si spiega con la loro relazione anatomica. Insieme alla sutura o alla plastica del nervo, è necessario suturare o applicare contemporaneamente la plastica danneggiata vaso sanguigno, che ottimizzerà le condizioni per la rigenerazione del nervo restaurato, contando su un risultato finale favorevole del trattamento.

Pertanto, le tecniche microchirurgiche per gli interventi sui nervi periferici consentono di creare condizioni anatomiche ottimali per ripristinare la funzione nervosa. L'uso di tecniche microchirurgiche è particolarmente importante negli interventi su nervi misti, dove è richiesto il confronto preciso delle estremità del nervo con successiva sutura dei suoi fasci identici.

Traumatologia e ortopedia
Modificato dal membro corrispondente. RAMS
Yu. G. Shaposhnikova

Il sistema nervoso periferico è costituito da un numero enorme di nervi, fibre nervose e terminazioni nervose che forniscono capacità sensoriali e motorie a tutti gli organi del corpo. Qualsiasi danno, non importa quanto lieve, a uno di questi nervi o a uno dei suoi rami influenzerà le capacità sensoriali e motorie in un punto specifico del corpo e persino in interi organi o aree. In alcuni casi, il nervo può guarire da solo, ma se il nervo periferico è gravemente danneggiato, sarà necessaria la microchirurgia per riparare il nervo.

il prof. Shimon Rochkind, uno dei neurochirurghi leader a livello mondiale nel campo del sistema nervoso periferico, conduce presso il Centro di Neurochirurgia Avanzata dell'ospedale "Centro medico di Herzlia" varie operazioni per ripristinare il nervo periferico interessato.

Danni ai nervi periferici: tipologie e conseguenze

Nella maggior parte dei casi, la causa del danno ai nervi periferici è un fattore esterno: un taglio, un colpo di coltello, una ferita da arma da fuoco, forte allungamento, spremitura o pressione forte e costante. Tali lesioni possono provocare danni parziali o completa violazione l'integrità di un nervo: una fibra lunga e sottile che trasporta i segnali elettrici dal cervello all'organo che innerva e viceversa.

La gravità del danno ai nervi è divisa in cinque livelli sulla scala Sunderland:

• Livello 1: danno minore, suscettibile di completo recupero, senza danni irreversibili al tessuto nervoso
• Grado 2: Il trauma causerà alcuni danni al tessuto nervoso, ma se viene fornito tempestivo intervento medico per correggere il problema che ha causato la lesione, è possibile un recupero completo e il danno sarà solo temporaneo.
• Livello 3: Di più ferita grave, che in realtà porterà a un certo danno irreversibile nervo. Con questo grado di danno, il recupero sarà solo parziale.
• Grado 4: grave danno al nervo, contribuendo alla formazione di una cicatrice che interferisce con il processo di riparazione del nervo. Anche se il danno al nervo non è sempre completo (cioè il nervo non è completamente reciso), in una situazione del genere il nervo può essere ripristinato solo tramite intervento chirurgico
• Livello 5: danno completo: disconnessione completa del nervo che richiede un intervento chirurgico

Le lesioni ai nervi periferici possono essere critiche: la violazione dell'integrità del nervo porta al fatto che i segnali elettrici provenienti dal cervello non raggiungono la loro destinazione e viceversa - il segnale nervoso in risposta a uno stimolo esterno non viene trasmesso completamente (o per niente) nel cervello. Di conseguenza, possono verificarsi vari sintomi, tra cui:

• Dolore neuropatico acuto (dolore di lunga durata, nella maggior parte dei casi caratterizzato da una sensazione di bruciore o ustione elettrica nel punto in cui il nervo è danneggiato)
• Menomazioni sensoriali
• Perdita completa di sensibilità
• Disturbi del movimento (disturbi del movimento) - fino alla paralisi
• Danni al sistema nervoso autonomo (il sistema responsabile delle azioni involontarie del corpo, inclusa la funzione dello sfintere, pressione arteriosa eccetera.).

Trattamento per danni ai nervi periferici

I metodi di trattamento dipendono dalla lesione e, ovviamente, dalla sua gravità. Quando si tratta di un infortunio minore (di solito di grado 1 - 2), si verificherà il recupero del sistema nervoso naturalmente: in vista caratteristiche naturali Nel sistema nervoso periferico, il nervo interessato subisce un processo di reinnervazione (ricrescita), che porta a un miglioramento della funzionalità e della sensibilità nell’area interessata. Il processo riabilitativo può essere “aiutato” sottoponendosi a una terapia fisica, che aiuta ad accelerare il processo e garantisce che la riabilitazione venga svolta in modo ottimale.

Tuttavia, in alcuni casi recupero naturale E vari metodi I trattamenti non miglioreranno la situazione. Ciò si verifica in caso di lesioni molto gravi che non consentono al corpo di riprendersi da solo. Pertanto, se dopo qualche tempo non si nota alcun miglioramento, o se il danno ai nervi è completo e la distanza tra le terminazioni nervose è troppo grande, è necessario un intervento microchirurgico.

il prof. RochkindÈ considerato uno dei medici leader nel campo della riparazione dei nervi periferici e nel corso degli anni ha eseguito innumerevoli interventi chirurgici per correggere questo tipo di danni. il prof. Rochkind ha inoltre dedicato molti anni alla ricerca e allo sviluppo di nuovi metodi e approcci per il recupero ottimale dalle lesioni dei nervi periferici.

L'operazione stessa viene eseguita utilizzando tecniche microchirurgiche e si concentra principalmente sul rilascio e sul ripristino del nervo danneggiato, perché, nella maggior parte dei casi, come osservato in precedenza, operazione chirurgica sarà necessario quando l'erba sarà più grave, fino al completo taglio delle fibre nervose colpite.

Durante l'intervento il nervo verrà riparato liberandolo dalle cicatrici formatesi in seguito alla lesione, cosa che faciliterà il recupero del nervo. L'operazione utilizza un microscopio operatorio e ulteriori strumenti microchirurgici di precisione per garantire risultati ottimali.

Un'ulteriore azione che consente al nervo di riprendersi è l'impianto nervi sani nella zona interessata o creando un'anastomosi: suturare e collegare la parte prossimale del nervo (vicino al centro del corpo) alla parte distale (distante dal centro del corpo), che consentirà la futura conduzione di segnali elettrici .

Va notato che a volte questo danno ai nervi porta anche allo sviluppo di un tumore (neuroma), che viene rimosso durante l'intervento chirurgico. La rimozione del tumore viene effettuata anche utilizzando strumenti microchirurgici al fine di preservare la salute e l'integrità del tessuto nervoso e del canale nervoso vicini.

Soffri di danni ai nervi periferici?

Stai avvertendo un forte dolore localizzato, debolezza o addirittura paralisi?

Contattaci oggi al Centro di Neurochirurgia Avanzata dell'ospedale "Centro medico di Herzlia".

Il ripristino della funzione nervosa dopo il danno passa attraverso diverse fasi.

L'inizio del ripristino della funzione nervosa è caratterizzato dalla comparsa nel sito della lesione nervosa di sensazioni indifferenziate, non localizzate con un'elevata soglia di irritazione, soggette ad ampia distribuzione e effetti collaterali di lunga durata, percepite come aventi una tinta particolarmente sgradevole. Tali sensazioni (iperpatia) si manifestano con irritazioni di vario tipo.

A volte la parestesia appare spontaneamente nel sito della lesione e nelle parti distali delle estremità sotto forma di strisciamento, pulsazione, tremori, vampate di calore e calore. Uno studio sullo stato di rigenerazione delle fibre nervose durante il periodo di questi primi segni di ripristino funzionale mostra che i conduttori di tale sensibilità sono fibre nervose non pulpate o polpose che si trovano nella fase iniziale di mielinizzazione e le terminazioni dei nervi sono non completamente restaurato. È molto probabile che durante questo periodo gli impulsi centrifughi e centripeti si diffondano in direzione trasversale nel rumine e all'estremità periferica, cioè si verifica un "fenomeno di generalizzazione degli impulsi" descritto da P.K. Anokhin e dimostrato dai suoi studi elettrofisiologici studenti.

Nell'ulteriore ripristino della funzione nervosa, man mano che le fibre nervose rigeneranti crescono e maturano nella periferia, queste sensazioni si spostano distalmente con un graduale cambiamento nella loro natura. Appaiono sensazioni più differenziate, si perde la diffusione della loro distribuzione e l'elevata soglia di irritazione; le sensazioni acquisiscono un carattere locale, la tinta sgradevole scompare con l'irritazione locale. Tutto ciò corrisponde alla comparsa di fibre di polpa mature all'estremità periferica e alla formazione di strutture finali a tutti gli effetti.

L'inizio della contrazione muscolare è preceduta dalla cessazione della loro atrofia, dalla comparsa del tono e delle contrazioni fibrillari. I primi movimenti sono brevi e svaniscono rapidamente, scoordinati per lungo tempo. Il recupero dei riflessi profondi viene spesso ritardato a lungo. La comparsa di movimenti a tutti gli effetti avviene dopo gli esercizi necessari per ripristinare le connessioni riflesse condizionate tra vari dipartimenti analizzatore motorio. La normale conduttività elettrica del nervo e dei muscoli rigenerati può essere ripristinata dopo l'inizio del movimento. Pieno recupero La funzione nervosa sensibile si verifica meno frequentemente. Apparentemente, ciò dipende dalla complessità e dalla diversità delle strutture e delle connessioni dei recettori periferici nell'area dell'analizzatore sensibile.

Video:

Salutare:

Articoli Correlati:

1. I sintomi di danno al nervo sciatico sono più pronunciati quando è completamente rotto....
2. Il nervo frenico è un tronco nervoso misto del plesso cervicale, costituito da fibre delle radici spinali, fibre simpatiche...
3. Il danno al nervo peroneo si verifica più spesso a livello del ginocchio e del collo del perone....

Il danno nervoso (neuropatia) è una lesione al tronco nervoso causata da compressione, stiramento o interruzione completa. Le cellule del tessuto nervoso danneggiate dal trauma delle fibre si rigenerano molto male e, in caso di rottura completa o parziale della parte distale (terminale) del nervo, si sviluppa un processo chiamato degenerazione walleriana, in cui il tessuto nervoso viene sostituito con connettivo cicatrizzato. tessuto.

A questo proposito, è abbastanza difficile prevedere l'esito del trattamento, anche se la terapia viene eseguita da un medico esperto e qualificato. Sfortunatamente, in pratica, vengono spesso commessi errori durante la diagnosi, la scelta di tattiche terapeutiche o tecniche per ripristinare il tronco nervoso.

Ragioni per lo sviluppo della patologia

Danni a singoli nervi e plessi nervosi potrebbe essere causato lesioni varie, che può essere causato da:

• disastro naturale;
• infortunio durante lo sport, a casa o sul lavoro;
• ostilità.

Nella maggior parte dei casi, si verificano nelle persone giovani e di mezza età. Il danno ai nervi spesso causa disabilità a lungo termine e può richiedere un cambiamento di occupazione e causare disabilità.

Il danno a più nervi periferici contemporaneamente è causato principalmente da malattie, tra cui:

• diabete;
• malattia renale cronica;
• carenze vitaminiche a lungo termine;
• disfunzione del sistema immunitario;
• mancanza di alcuni microelementi.

Classificazione delle lesioni del tronco nervoso

Esistono diversi tipi di neuropatie a seconda della gravità del danno al tronco nervoso:

1. La neuroprassia (secondo la classificazione di Doynikov, commozione nervosa) è una perdita temporanea di conduttività delle fibre nervose a causa della sua leggero danno. In questo caso i cambiamenti si verificano solo all'interno della guaina mielinica e causano compromissione delle funzioni motorie e una leggera perdita di sensibilità nell'area innervata dalla fibra danneggiata. Tutte le funzioni vengono ripristinate entro 10-14 giorni.
2. La contusione o il livido di un nervo è una lesione più grave in cui la continuità del nervo è preservata, ma possono esserci piccole lacerazioni nella guaina epineurale e piccole emorragie nel suo tessuto. Con una terapia adeguata caratteristiche funzionali vengono ripristinati entro 30-40 giorni.
3. Assonotmesi: si sviluppa a seguito di una compressione o allungamento prolungato del tronco nervoso. La sua continuità è mantenuta, ma sotto il sito del danno compaiono segni di degenerazione walleriana. Manifestazioni cliniche e le tattiche di trattamento dipendono dalla durata e dalla gravità dell'effetto sul nervo.
4. Il danno parziale (rottura incompleta) si manifesta con la perdita di alcune funzioni e con una ridotta sensibilità. Non scompare spontaneamente; tale danno spesso richiede un intervento chirurgico.
5. La neurotmesi (interruzione completa del tronco nervoso) richiede un intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi, anche con una terapia adeguata iniziata in tempo, la sezione centrale del nervo (il sito del danno) viene sostituita da tessuto cicatriziale, che causa disfunzione persistente e disabilità della persona.

A seconda del numero di tronchi nervosi danneggiati, si distinguono mononeuropatia (danno a un nervo) e polineuropatia (danno multiplo).

Oltre alle classificazioni sopra descritte, tutte le lesioni nervose possono essere suddivise in:

1. Chiuso - senza danni all'integrità pelle, la ragione del loro sviluppo è la compressione dei tessuti molli da parte di un corpo estraneo, neoplasia, frammenti ossei durante le fratture o la sua estremità durante le lussazioni; e trauma con un oggetto contundente. Più spesso danno chiuso sono incompleti.
2. Aperte: si verificano a seguito di ferite da taglio, coltellate e da arma da fuoco. Spesso questa è una rottura completa del nervo.

Sintomi della malattia

Le manifestazioni cliniche della malattia dipendono da quanto tempo è trascorso dalla lesione. Con un danno parziale o completo al nervo, e talvolta con la sua compressione, si verifica il processo di degenerazione walleriana, che ha le sue caratteristiche di decorso.

In sostanza, la degenerazione walleriana è un processo di decomposizione del tessuto nervoso che inizia immediatamente dopo la lesione e non può essere evitato nemmeno con un intervento chirurgico urgente. La rigenerazione inizia 3-5 settimane dopo l'intervento chirurgico, a condizione che i fasci di fibre nervose siano accuratamente allineati.

Periodo acuto della malattia

Dura dal momento dell'infortunio fino a 3 settimane dopo; durante questo periodo, prima di tutto, è necessario prestare attenzione allo shock post-traumatico, alla quantità di perdita di sangue e alla possibile infezione secondaria della ferita. Clinicamente dentro periodo acuto Il danno ai nervi si manifesta con sensibilità e funzione motoria compromesse.

Per le lesioni aperte che richiedono un intervento chirurgico, è consigliabile eseguire l'intervento 1-2 giorni dopo l'infortunio, in modo da poter ottenere i migliori risultati di successivo recupero. In questo caso, è necessario disporre di personale qualificato, materiali per il trattamento chirurgico e le condizioni del paziente devono essere stabili senza complicazioni dovute alla ferita e al benessere generale.

Periodo remoto

Il periodo a lungo termine inizia dalla quarta settimana dopo l'infortunio e può durare più di un anno. È più opportuno dividerlo in precoce a lungo termine (fino a 4 mesi dal momento dell'infortunio), intermedio (fino a un anno) e tardivo (oltre 12 mesi). Effettuare il trattamento ricostruttivo in ritardo lungo termine poco pratico, poiché è caratterizzato dallo sviluppo di cambiamenti irreversibili.

Manifestazioni cliniche di danno a vari nervi

I sintomi della patologia dipendono da quale tronco nervoso è danneggiato:

1. Il lungo nervo toracico può essere danneggiato dalla trazione o dalla pressione esercitata sulle spalle dalle cinghie di uno zaino pesante (borsa). La sensibilità non è compromessa; quando si sollevano le braccia in avanti, il bordo della scapola si solleva.
2. I nervi ascellari e sottoscapolari vengono danneggiati quando l'articolazione della spalla viene lussata o il collo chirurgico dell'omero viene fratturato. Il danno al nervo ascellare si manifesta con ridotta sensibilità della parte superiore della spalla e disfunzione (impossibilità di abduzione e rotazione del braccio). Con una lesione del sottoscapolare, la sensibilità non è compromessa, ma si sviluppa la paresi dei muscoli infraspinato e sovraspinato.
3. Il danno al nervo radiale si verifica più spesso quando fratture chiuse e ferite da arma da fuoco alla spalla. Con una lesione nell'area del terzo superiore della spalla, si verifica una perdita di sensibilità sulla superficie posteriore della spalla, non vi è alcuna estensione dell'avambraccio e un riflesso tendineo. In caso di lesioni nell'area dei due terzi inferiori, può svilupparsi una perdita di sensibilità nella parte posteriore dell'avambraccio e in metà della mano, nonché un'estensione e un'adduzione compromesse della mano e delle dita.
4. Il danno al nervo mediano può essere causato da lesioni al polso e all'avambraccio, nonché dalla compressione del nervo nel tunnel carpale. Quando si verifica la compressione, si sviluppa la sindrome del tunnel carpale, manifestata dalla comparsa di gonfiore e dolore acuto in questa zona, dopo aver reciso il legamento trasverso del carpo, si ripristinano le caratteristiche funzionali. In caso di infortunio quadro clinico dipende dalla sede della lesione e può variare da una violazione dell'opposizione del pollice alla sindrome della "zampa di scimmia" con forte dolore bruciante.
5. Il danno al nervo ulnare porta allo sviluppo di disturbi attività motoria dita e perdita di sensibilità della pelle della mano.
6. In caso di frattura pelvica o femore Possono verificarsi lesioni al nervo femorale, che si manifestano con l'incapacità di raddrizzare la gamba, la scomparsa del riflesso del ginocchio e la sensibilità della pelle nell'area della superficie anteriore della gamba e della coscia.
7. Le manifestazioni cliniche del danno al nervo sciatico combinano i sintomi del danno ai nervi piccoli e tibiali.
8. La lesione del nervo peroneo si manifesta con il cedimento del piede, l'incapacità di girarsi e flettersi e la mancanza di sensibilità cutanea nell'area della superficie anteriore della gamba e del dorso del piede.
9. Il danno al nervo tibiale è caratterizzato da una mancanza di flessione e adduzione del piede e delle dita dei piedi, perdita di sensibilità sulla pianta e sulla parte posteriore della gamba.

Sintomi delle polineuropatie

Le manifestazioni cliniche delle polineuropati dipendono dalla gravità e dal numero delle fibre nervose danneggiate. Potrebbero apparire in forma lieve e scompaiono da sole o essere complesse e richiedere un intervento chirurgico.

Sindrome di Guillain-Barré o poliradicolite acuta

La malattia è causata da un disturbo del funzionamento del sistema immunitario, in cui l'organismo produce anticorpi che distruggono la guaina mielinica delle proprie fibre nervose. Questa malattia si manifesta come un indebolimento ascendente dei muscoli, che può portare all'incapacità di mangiare e respirare. Lo sviluppo di tale patologia richiede il ricovero immediato del paziente.

Metodi per diagnosticare il danno ai nervi

Nella diagnosi delle neuropatie, gli specialisti utilizzano domande, esami, palpazioni, test di sensibilità e metodi elettrofisiologici.

Interrogazione, ispezione e palpazione

Durante il colloquio vengono chiariti il ​​momento, il meccanismo e le circostanze dell'infortunio e viene accertato se è stato prestato il primo soccorso e in quale misura. Vengono determinate le sensazioni soggettive del paziente (presenza di dolore, sensazioni insolite, disagio). Durante l'esame, il medico determina il quadro oggettivo della malattia. La palpazione consente di determinare la temperatura e la compattezza della pelle, la sua elasticità e umidità.

Metodi di prova della sensibilità

Durante la ricerca, il paziente deve chiudere gli occhi e distrarsi dagli stimoli esterni. Per valutare i cambiamenti nella sensibilità, il medico esegue test su superfici simmetriche. Tali test includono:

• studiare la sensibilità tattile toccando un pennello o un batuffolo di cotone;
• la sensibilità al dolore è determinata pungendo con un ago;
• temperatura - toccando provette con liquido caldo e freddo;
• esaminando la sensazione della posizione dell'irritazione, il paziente deve indicare con precisione il sito di iniezione dell'ago;
• il senso delle immagini unidimensionali viene determinato utilizzando il metodo di Weber utilizzando una bussola;
• nel determinare il senso delle immagini bidimensionali, il paziente deve nominare quale lettera o figura il medico ha raffigurato sulla sua pelle;
• per determinare la sensazione articolare-muscolare, l'arto è piegato nell'articolazione, il paziente deve nominare la posa dell'arto senza controllo visivo;
• stereognosi: il paziente deve determinare con gli occhi chiusi quale oggetto il medico ha messo nel palmo della mano.

Tecniche diagnostiche elettrofisiologiche

Esistono due tecniche elettrofisiologiche:

1. L'elettrodiagnostica classica è lo studio della reazione di un nervo danneggiato all'esposizione alla corrente elettrica diretta e alternata. La soglia di eccitabilità è determinata sugli arti malati e sani.
2. L'elettromiografia è uno studio dei potenziali elettrici delle fibre muscolari a riposo e durante i movimenti volontari e involontari causati dalla stimolazione artificiale.

Metodi di base per il trattamento della patologia

Il trattamento delle neuropatie viene effettuato da un traumatologo, neurochirurgo e neurologo; deve essere completo e può includere metodi chirurgici e conservativi, a seconda della tattica scelta. Dopo l'intervento chirurgico intervento necessario viene prescritto un trattamento conservativo.

Trattamento conservativo della malattia

In ogni caso, il trattamento della patologia inizia con l'immobilizzazione dell'arto ferito. In caso di lesioni al braccio, impedisce il cedimento e lo sviluppo di muscoli, vasi sanguigni e nervi sovraccarichi. Per infortuni arto inferiore li fissa nella posizione più vantaggiosa.

Terapia farmacologica

Consiste nel prescrivere i seguenti farmaci:

• vitamina B2;
• dibazolo;
• un acido nicotinico;
• galantamina.

Trattamenti aggiuntivi

Oltre alla terapia farmacologica, vengono utilizzati:

• metodi di trattamento fisioterapeutici: stimolazione elettrica dei muscoli, elettroforesi di novocaina, calcio e lidasi, UHF, ozocerite e applicazioni di paraffina;
• massaggio;
• una serie di esercizi di ginnastica terapeutica;
• Trattamento Spa.

Metodi chirurgici di trattamento

Le indicazioni per l'intervento chirurgico sono la presenza di disturbi del movimento, perdita di sensibilità e sviluppo di disturbi trofici nell'area di innervazione del nervo danneggiato.

Nel corpo umano - un gran numero di nervi, sono responsabili del movimento delle gambe, delle braccia e di altre funzioni. Ad esempio, nella mano di una persona ci sono tre nervi principali: i nervi radiale, mediano e ulnare. La compressione o la lesione del nervo mediano o di qualsiasi altro nervo può portare a problemi seri con movimenti delle mani. Questo è ciò di cui parleremo oggi, conosceremo le sue funzioni, la posizione e le principali patologie.

Anatomia

Il nervo mediano è uno dei nervi più grandi del plesso brachiale. Ha origine dai fasci del plesso brachiale, o più precisamente, dal laterale e dal mediale. Nella zona delle spalle si trova convenientemente nel solco del muscolo bicipite tra tutti gli altri nervi. Quindi scende lungo la parte anteriore attraverso il foro nella zona del gomito fino all'avambraccio, dove si trova molto comodamente tra i flessori delle dita: profondo e superficiale. Quindi passa nella sezione inferiore lungo il solco mediano e attraverso il tunnel carpale entra nel palmo. Nella regione dell'aponeurosi palmare si divide in tre rami terminali, che creano ulteriormente sette nervi digitali separati.

Il nervo mediano dell'avambraccio innerva non solo due pronatori, ma tutti i flessori. L'eccezione è la metà flessore profondo, responsabile della funzione motoria delle dita. Per quanto riguarda la mano, qui è responsabile dei muscoli del pollice e di entrambi i lombricali, del centro del palmo e del palmo lati I-III e metà del quarto dito.

Funzione nervosa

Ciascuno dei nervi del corpo umano è responsabile di funzioni specifiche. Pertanto, il nervo mediano fornisce la flessione e l'estensione di tre dita della mano: pollice, indice e medio. Inoltre, è responsabile dell'opposizione del pollice e della pronazione dell'avambraccio.

I tessuti nervosi si rigenerano molto male e, con questo tipo di danno, la degenerazione walleriana può svilupparsi molto rapidamente nella parte distale del nervo - questo è un processo durante il quale il tessuto nervoso viene riassorbito e sostituito da tessuto cicatrizzato. tessuto connettivo. Questo è il motivo per cui nessuno può garantire che l’esito del trattamento sia favorevole; alla fine, il paziente diventa disabile.

Danno ai nervi: classi

Il nervo mediano della mano, a seconda di quanto è danneggiato, può provocare diverse patologie:

• Scuotere. In questo caso non sono state notate anomalie morfologiche e anatomiche. La sensibilità e le funzioni motorie ritornano entro 15 minuti dall'infortunio.
• Infortunio. Questa condizione è dovuta al fatto che la continuità anatomica del tronco nervoso è preservata, ma le membrane epineurali sono lacerate e il sangue entra nel nervo. Con tale danno, la funzione motoria viene ripristinata solo dopo un mese.
• Compressione. Con questa patologia si osserva la gravità dei disturbi, che dipende dalla gravità e dalla durata della compressione; si possono osservare disturbi minori, ma esistono anche casi gravi che richiedono solo l'intervento di un chirurgo.

• Il danno parziale si manifesta sotto forma di perdita delle funzioni individuali. In questo caso le funzioni non vengono ripristinate da sole, è necessario solo un intervento chirurgico.
• Pausa completa - alle questo stato il nervo si divide in due estremità separate: periferica e centrale. Se non vengono prese misure serie, in questo caso il frammento mediano viene sostituito da una piccola parte di tessuto cicatrizzato. Le funzioni non verranno ripristinate da sole, l'atrofia muscolare aumenterà ogni giorno e si osserveranno ulteriori disturbi trofici. In questo caso solo la chirurgia può aiutare, ma non sempre dà i risultati desiderati.

La neuropatia o neurite del nervo mediano può essere diagnosticata precocemente e, se vengono adottate misure adeguate, può essere curata questa patologia possibile senza alcuna conseguenza.

Cause della neuropatia

Molte persone nel mondo si trovano ad affrontare un problema come la neuropatia delle mani. Molto spesso è associato a stanchezza, mancanza di sonno e se riposi bene e dormi abbastanza, allora tutto passerà, ma in realtà non è affatto così.

Tipicamente, la mononeuropatia è un danno a una delle fibre nervose, che molto spesso si sviluppa a causa del fatto che il nervo è compresso nel punto in cui passa superficialmente sotto la pelle stessa o in stretti canali ossei. Le cause della neuropatia possono essere diverse:

• sottoposto a intervento chirurgico, nel luogo in cui è stata eseguita l'operazione, nel tempo, il sangue smette di circolare correttamente, il che alla fine porta a gonfiore e atrofia muscolare, nonché alla compressione dei nervi;
• lesione alla mano, durante la quale si è sviluppato un gonfiore che ha portato alla compressione del nervo;
• ipotermia frequente;
• irradiazione;
• carichi pesanti sui muscoli delle braccia;

• patologie endocrine, questo vale anche per i diabetici;
• intossicazione del corpo;
• mancanza di vitamine del gruppo B;
• tumori;
• infezioni pregresse: herpes, malaria, difterite, tubercolosi e perfino HIV;
• uso a lungo termine di farmaci che contengono fenitoina e clorochina.

Sintomi di neuropatia

Pochi pazienti si rivolgono all'ospedale ai primi sintomi della patologia, molto spesso cercano di utilizzare rimedi popolari. Si utilizzano pomate e si fanno impacchi, ma non sempre è possibile curare il nervo mediano in questo modo; i sintomi possono ripresentarsi ed essere ancora più acuti. La patologia si manifesta sotto forma di dolore bruciante che accompagna il paziente per tutta la giornata; compare anche intorpidimento delle dita, delle mani e persino dell'intero braccio. Inoltre, possono comparire altri sintomi:

• edema;
• spasmi e crampi;
• sensazione di pelle d'oca sulla pelle;
• diminuzione della sensibilità alla temperatura;
• mancanza di coordinamento;
• difficoltà a muovere le braccia.

Quando si visita un medico o da soli, a casa, è possibile determinare dai disturbi del movimento se il paziente ha neurite, neuropatia del nervo mediano o meno.

Definizione di disturbo del movimento del nervo mediano

Per determinare i disturbi del movimento dovuti alla compressione o qualsiasi altra lesione del nervo mediano, il medico può raccomandare i seguenti test:

• se stringi il pugno, in questo momento l'indice, così come parzialmente il grande e dita medie rimanere dritti e le altre due dita della mano sono premute così forte che può essere difficile anche aprirle in seguito;
• se è interessato il nervo mediano, il paziente non è in grado di ruotare rapidamente incrociando le dita pollice la mano malata attorno al pollice sano, questo test è chiamato “mulino”;
• il paziente non sarà in grado di grattare il tavolo con l'indice, potrà solo ottenere l'attrito con la falange distale del dito, o semplicemente bussare con esso, in questo momento la mano giace sul tavolo;
• se unisci i due palmi delle mani, allora indice mano ferita non sarà in grado di grattarne uno sano;
• il paziente non è in grado di abdurre il pollice abbastanza da formare un angolo retto con l'indice.

Se, dopo un esame visivo, si verificano tali interruzioni nel movimento delle dita, si consiglia di sottoporsi ad un esame completo.

Diagnosi della malattia

Prima di scegliere metodo corretto trattamento, è necessario sottoporsi esame completo consultare un neurologo che valuterà i riflessi, la forza muscolare e condurrà test speciali.

Da metodi strumentali la diagnostica è più adatta:

• elettroneuromiografia;
• esame radiografico;
• tomografia magnetica.

Questi studi permetteranno di individuare dove il nervo è stato danneggiato, scoprire qual è la causa della patologia e identificare il grado di interruzione della conduzione. Se necessario, al paziente verrà consigliato di andare e ricerca di laboratorio, solo dopo è possibile effettuare una diagnosi accurata e scegliere la terapia più efficace.

Trattamento della malattia

Il trattamento del nervo mediano viene selezionato individualmente per ciascun paziente, poiché le cause della malattia possono essere diverse e l'entità del danno varia per ciascun paziente. Durante il trattamento, il medico può ricorrere a terapia etiotropica. IN questo trattamento include l'assunzione di antibiotici, agenti antivirali e vascolari.

Inoltre, il medico prescrive anche farmaci antinfiammatori e decongestionanti buoni risultati offre fisioterapia, massaggi e terapia fisica.

Nei casi in cui è accertato che il nervo è compresso, è necessario eliminarne la causa. In questo caso è necessaria una potente terapia risolutiva, ma per eseguirla è necessario iniziare con vari enzimi, oltre ad assumere agenti che dissolvono e ammorbidiscono il tessuto cicatriziale. Ci sono casi in cui la terapia manuale e il massaggio aiutano a riprendersi rapidamente da tutti i sintomi.

Affinché il trattamento sia efficace, è necessario eseguire procedure riparative; il rianimatore decide quali sono adatte in un caso particolare.

Se il nervo mediano è ferito, in questo caso è necessario determinare esattamente quale metodo di trattamento sarà efficace: conservativo o chirurgico. Per fare ciò, si consiglia di eseguire la miografia con ago, è con il suo aiuto che è possibile determinare con precisione l'entità della lesione.

Prevenzione

Il danno al nervo mediano è una condizione grave; se non vengono prese misure, sarà impossibile ripristinare la funzione motoria delle dita. COME misure preventive le tecniche vengono utilizzate per aiutare a normalizzare i processi metabolici; è anche molto importante trattare tempestivamente le patologie infettive. Inoltre, è necessario eseguire regolarmente esercizi con le mani, soprattutto se le attività del paziente sono correlate lavoro permanente mani (sarte, programmatori e altri).

Conclusione

Riassumendo quanto sopra, possiamo affermare con certezza che qualsiasi danno, anche minore, al nervo mediano può portare a conseguenze irreparabili. Pertanto, se all'improvviso noti che le tue dita si piegano male, spesso hanno crampi o non riesci a chiudere il pugno, allora è meglio consultare un medico. Se hai un infortunio alla mano, il consiglio e l'esame medico sono molto importanti. È meglio trattare cambiamenti minori piuttosto che sottoporsi a un intervento chirurgico in seguito, che anche nei casi più gravi non dà i risultati desiderati.