Enfisema sottocutaneo come conseguenza del trattamento odontoiatrico: un caso clinico. Danni alla pleura e ai polmoni. Enfisema, pneumotorace, emottisi

L'enfisema è l'accumulo di aria o gas nei tessuti dove normalmente non si trovano. Malattie in cui aumenta il volume dell'aria contenuta nei polmoni - vedere Enfisema polmonare.
Enfisema mediastinico - una conseguenza del trauma Petto con danni agli organi respiratori o all'esofago (rottura della trachea, dei bronchi principali, dell'esofago a causa di lesioni penetranti o trauma contusivo seno, nonché durante manipolazioni endoscopiche, bougienage dell'esofago). In questi casi aria quando inspira, tossisce o deglutisce entra nel mediastino; Si diffonde dapprima attraverso il tessuto del mediastino, poi attraverso il tessuto del collo, che è chiaramente evidenziato dal rigonfiamento delle aree sopraclavicolari. Ciò potrebbe causare compressione grandi vasi e organi mediastinici, che portano alla morte insufficienza cardiovascolare o asfissia. L'aria può quindi diffondersi tessuto sottocutaneo petto, meno spesso - addome e arti.
Enfisema sottocutaneo il più delle volte si verifica quando l'aria entra nella pelle dagli organi respiratori o digestivi. Ingresso di aria dall'esterno attraverso la ferita del tegumento
si verifica quando la ferita ha un effetto di aspirazione (ad esempio, ferite penetranti di grandi articolazioni o cavità toracica). I segni dell'enfisema sottocutaneo sono: gonfiore diffuso senza alterazioni infiammatorie, simile all'edema, crepitio alla palpazione (scricchiolio della neve).
L'enfisema può anche svilupparsi quando si formano gas nei tessuti durante infezione anaerobica(vedi), Angina di Ludwig (vedi). In questo caso enfisema servi caratteristica importante sviluppo cancrena gassosa o flemmone gassoso.
Il cosiddetto enfisema universale si sviluppa quando malattie da decompressione(cm.).
I pazienti con enfisema richiedono attenta osservazione. Con un aumento dell'enfisema mediastinico o la diffusione dell'enfisema in tessuto profondo collo, può verificarsi la compressione degli organi ivi localizzati e lo sviluppo di gravi menomazioni potenzialmente letali del sistema cardiovascolare e organi respiratori.
Trattamento. Di norma, l'enfisema sottocutaneo viene eliminato senza alcun trattamento poiché l'aria viene assorbita. Nel caso in cui l'enfisema si diffonde rapidamente attraverso i tessuti parete toracica sul collo, viso e mediastino, deve essere drenato cavità pleurica sul lato interessato mediante drenaggio subacqueo o aspirazione con getto d'acqua. Piccole incisioni nella pelle, nel tessuto sottocutaneo e nella fascia superficiale del collo lungo il bordo superiore della clavicola forniscono un certo sollievo. Le lesioni aperte agli organi della cavità toracica, accompagnate da enfisema, sono soggette a trattamento chirurgico in tutti i casi, senza eccezioni.
Previsione. Sottocutaneo enfisema Anche se di grandi dimensioni, di solito non rappresenta un pericolo e scompare da solo.
In caso di danni all'organismo che causano enfisema, i pazienti devono essere ricoverati in ospedale reparto di chirurgia e molti di loro vengono sottoposti a trattamento chirurgico.

Enfisema tissutale(Enfisema greco - gonfiore) - accumulo di bolle d'aria libere o gas nei tessuti dove normalmente non si verificano.
Le bolle d'aria nel tessuto adiposo vengono determinate durante l'autopsia ad occhio nudo; alla palpazione provocano crepitii. L'enfisema tissutale deve essere differenziato infiammazione putrefattiva accompagnato dalla formazione di gas putrefattivi, ad esempio quando cancrena anaerobica, nonché da segni post mortem di decomposizione cadaverica (il cosiddetto enfisema cadaverico, caratterizzato dall'accumulo di gas non solo nel tessuto adiposo, ma anche nel fegato, nella milza e nel lume dei vasi sanguigni) .
In base alla localizzazione, l'enfisema si distingue tra enfisema sottocutaneo e mediastinico.
Enfisema mediastinico si verifica quando gli organi della cavità toracica sono feriti, con enfisema interstiziale o bolloso dei polmoni (vedi) durante un attacco di tosse grave a causa della rottura di bolle subpleuriche e della diffusione di aria nei tessuti radice polmonare, e da lì al mediastino. Ulteriore aria può diffondersi al tessuto del collo, che è particolarmente chiaramente determinato dal gonfiore delle aree succlavie, e quindi al tessuto sottocutaneo sezione superiore Petto. L'iniezione di aria ad ogni respiro porta ad un forte aumento della pressione tissutale, alla compressione delle grandi vene e della trachea e alla morte per insufficienza cardiovascolare o asfissia.
L'accumulo di gas nei tessuti sciolti di tutto il corpo avviene in condizioni di elevata pressione atmosferica (ad un'altitudine superiore a 19.000 m sul livello del mare) quando la pressione barometrica generale diminuisce. Si basa sulla cosiddetta ebollizione ad alta quota dei fluidi tissutali e sulla formazione di gas dovuta al rilascio di azoto, anidride carbonica e ossigeno in essi disciolti dai fluidi corporei e dai tessuti. Trascorrere più di qualche secondo in tali condizioni è fatale.

Enfisema sottocutaneo- accumulo di bolle di gas nel tessuto sottocutaneo e talvolta anche nei tessuti più profondi.
L'enfisema sottocutaneo può verificarsi sia a causa della penetrazione dei gas atmosferici nei tessuti, sia a causa dei gas formati nei tessuti stessi (vedi Infezione anaerobica; Ferite, ferite). In quest'ultimo caso, l'enfisema sottocutaneo (generalmente tissutale) funge da segno importante e inquietante, indicando lo sviluppo di cancrena gassosa o flemmone gassoso.
La penetrazione dei gas atmosferici nello spessore dei tessuti avviene più spesso dall'interno, dagli organi respiratori o dalle cavità aeree ( seni paranasali naso) se sono danneggiati. Questo è, ad esempio, enfisema parete toracica con frattura chiusa costola, con l'introduzione del suo frammento nel parenchima polmonare. Molto meno spesso la fonte dell'enfisema è tratto digerente, principalmente l'esofago quando è perforato. È possibile sviluppare un enfisema sottocutaneo con rotture gastriche causate dalla stenosi pilorica. L'ingresso di aria attraverso la ferita del tegumento con lesioni aperte è possibile nei casi in cui la ferita ha un effetto di aspirazione - soprattutto con pneumotorace esterno (vedi Pneumotorace traumatico), meno spesso con una ferita penetrante giunto di grandi dimensioni(soprattutto il ginocchio). Aria aspirata attraverso la ferita durante l'inspirazione (nella cavità pleurica), durante la flessione (nella cavità). articolazione del ginocchio) viene spinto indietro durante l'espirazione e l'estensione; parzialmente esce attraverso il canale della ferita; entra parzialmente nei tessuti circostanti, principalmente nella fibra sciolta. Nel pneumotorace con valvola esterna tutto viene spostato dalla cavità pleurica aria viene iniettato nel tessuto e enfisema può raggiungere molto grandi formati, ampiamente diffuso a tutto il busto, collo e testa, agli arti.
Piccolo sottocutaneo enfisema talvolta si verifica nell'area del foro di puntura dopo l'insufflazione di gas nella cavità e nel tessuto corporeo prodotto per scopi terapeutici o diagnostici, ad esempio durante l'applicazione pneumotorace artificiale, pneumoperitoneo, con arttropneumografia, ecc. Si può osservare un enfisema tissutale non esteso anche attorno ad una ferita da arma da fuoco inflitta con un colpo a bruciapelo; è causato dai gas in polvere.
I segni dell'enfisema sottocutaneo sono: gonfiore diffuso senza alterazioni infiammatorie della pelle, simile nell'aspetto all'edema; crepitio gassoso rilevato alla palpazione, paragonabile allo scricchiolio della neve compressa; timpanite alle percussioni. Per identificare di più primi gradi enfisema associato alla formazione di gas nei tessuti durante l'infezione anaerobica, ce ne sono numerosi tecniche speciali(vedi Ferite, ferite). I risultati più convincenti si ottengono in questi casi mediante esame radiografico.
Sottocutaneo enfisema, anche di dimensioni rilevanti, non costituisce pericolo e ha prevalenza valore diagnostico, che indica un danno a un particolare organo o cavità. Scompare spontaneamente man mano che il gas viene assorbito dalla fibra, cosa che avviene solitamente entro pochi giorni e non ne richiede alcuno misure terapeutiche. Tuttavia, devi essere abbastanza sicuro che il file danno aperto l'enfisema non è associato alla formazione di gas interstiziale, cioè a un'infezione anaerobica.
Il pericolo deriva dall'enfisema in rapida crescita della parete toracica; diffondendosi al collo, prima sotto la pelle, poi nei tessuti profondi del collo, e da qui nel tessuto del mediastino, può provocare la compressione degli organi di quest'ultimo e lo sviluppo di un terribile quadro di sindrome mediastinica ( vedi Mediastino). In questi casi è necessario intervenire urgentemente per fermare l’iniezione di aria nei tessuti (ad esempio per eliminare il meccanismo valvolare nel pneumotorace) e interromperne l’espansione con incisioni “barriera” della pelle e del sottocutaneo, che sono realizzato lungo il bordo superiore delle clavicole e nella cavità giugulare.

Enfisema sottocutaneo come conseguenza trattamento dentale: caso clinico.

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12:E76-8.

Estratto.

Enfisema sottocutaneo: abbastanza complicazione rara trattamento dentale. Tuttavia, a causa dell'uso di strumenti con alta pressione l'aria aumenta la sua frequenza. Nella maggior parte dei casi questo disturbo non viene riconosciuto; spesso messo diagnosi errata. In molti pazienti, l'enfisema scompare da solo entro 5-10 giorni. Tuttavia, a volte possono verificarsi complicazioni potenzialmente letali. Questo articolo presenta un caso di enfisema sottocutaneo in una donna di 52 anni sottoposta a trattamento odontoiatrico restaurativo presso la Clinica odontoiatrica dell'Università di Frontera, descrivendo la diagnosi differenziale e il metodo di trattamento. questa violazione.

Il nostro obiettivo non era quello di espandere la letteratura sull’enfisema, ma di mostrare ai dentisti che l’uso di strumenti ad aria in semplici procedure restaurative può portare a questo tipo di complicanze.

Parole chiave: enfisema sottocutaneo, trattamento riabilitativo, strumenti ad alta pressione dell'aria .

Introduzione.

La parola “enfisema” deriva dall’antica lingua greca e tradotta significa “gonfiarsi”. L'enfisema sottocutaneo si sviluppa quando entrano aria o altri gas tessuti morbidi. In odontoiatria, ciò può verificarsi quando durante le procedure viene utilizzata aria ad alta pressione o durante estrazioni dentali complesse o lunghe, ad es. iatrogenamente. Inoltre, i traumi, come le fratture delle ossa facciali, possono causare enfisema. In alcuni casi il disturbo si manifesta spontaneamente per colpa dei pazienti stessi. Può essere attivato soffiando forte il naso o suonando strumenti a fiato.

Di conseguenza, raramente si sviluppa un enfisema procedura dentale. Tuttavia, con l’introduzione di strumenti ad alta pressione dell’aria come manipoli ad alta velocità e siringhe a soffiatore, questo sta diventando più comune.

Caso clinico.

Una donna di 52 anni era sottoposta a cure restaurative presso la Clinica Odontoiatrica dell'Università di De la Frontera. Ha fatto un restauro V classe del primo premolare sinistro mascella inferiore. Il dente era diverso alta sensibilità a causa di una crepa. Va detto che la profondità della tasca parodontale del premolare era di 4 mm.

L'unico evento degno di nota è storia medica il paziente aveva un'infezione tratto urinario, per il trattamento del quale è stata utilizzata la ciprofloxacina nel dosaggio abituale.

Circa un'ora prima dell'incidente, è stata somministrata un'iniezione anestetica nel nervo alveolare inferiore. La procedura è iniziata con l'installazione di un filo di retrazione con una soluzione emostatica, poiché il restauro era sottogengivale. La preparazione della cavità è stata effettuata con un manipolo ad alta velocità. Per l’otturazione è stato utilizzato il vetroionomero. Durante la lucidatura con un manipolo ad alta velocità e una siringa soffiante, il medico ha notato la comparsa di bolle d'aria dal solco gengivale, nonché un insolito aumento del volume del vestibolo. Il volume diminuisce con la pressione. Tenuto conto della situazione attuale è stato effettuato un esame interno ed esterno completo, durante il quale è stata rilevata un'estensione del ramo sinistro della mascella nella zona del collo. La temperatura era normale, i tessuti non erano rigidi. Si notava crepitazione. Il paziente ha riferito un lieve disagio. Non ha avvertito alcun dolore o difficoltà a deglutire o respirare.

Il paziente è morto riesame in ufficio cure di emergenza clinica del dottor Hernan Henriquez Aravena. È stata eseguita una radiografia della testa e del collo che ha confermato la presenza di aria nei tessuti sottocutanei (Foto 1 e 2). Mi è stato diagnosticato un enfisema sottocutaneo. Si presumeva che il luogo di penetrazione dell'aria fosse il solco gengivale.

Foto 1. La radiografia del collo in proiezione diretta ha mostrato la presenza di aria nei tessuti sottocutanei.

Foto 2. Radiografia del collo in proiezione laterale.

Al paziente è stato consigliato di continuare ad assumere ciprofloxacina e gli è stata prescritta una terapia analgesica con naprossene 550 mg due volte al giorno per tre giorni. Il giorno successivo persistevano crepitii e gonfiore, ma non vi erano segni di infezione. Cinque giorni dopo il gonfiore scomparve ed anche il crepitio nei tessuti del collo scomparve. Non c'erano sintomi del disturbo.

Discussione.

IN pratica dentale l'enfisema sottocutaneo è patologia rara. Pertanto, lo sviluppo di questo disturbo dopo il trattamento odontoiatrico può causare ansia sia al paziente che al dentista. Bisogno di fare diagnosi differenziale di questo disturbo, poiché esistono altre complicazioni che possono causare un aumento di volume, ad esempio ematomi, allergie o edema di Quincke.

Mettere diagnosi corretta, è necessario conoscere i dettagli dell'incidente e palpare attentamente i tessuti interessati. Maggior parte sintomo comune l'enfisema è crepitio, il che rende possibile distinguere questo disturbo da altre patologie. Nella maggior parte dei casi, questo sintomo viene rilevato immediatamente. Esistono però casi clinici che segnalano la comparsa dei sintomi nel tempo, rendendo difficile la diagnosi.

L'enfisema sottocutaneo può essere accompagnato da sensazioni dolorose, sebbene dentro in questo caso Ciò non è accaduto. Il dolore è causato dalla tensione nei tessuti colpiti. Per confermare la diagnosi viene eseguita una radiografia che mostra la presenza di aria nei tessuti molli.

Poiché i piani del viso confinano con i piani del collo e del torace, esiste il rischio di sviluppare un enfisema mediastinico. Questa è una conseguenza della penetrazione di una grande quantità di aria nei piani più profondi del collo con una transizione diretta verso parte in alto E sezione anteriore mediastino. Un sintomo di questo tipo di enfisema è il dolore al petto e alla schiena. Per confermare la diagnosi è necessaria una radiografia del torace.

Nel nostro caso il paziente non ha riportato questo tipo di sintomi, quindi è stata eseguita solo una radiografia della testa e del collo.

Come già accennato, la profondità della tasca gengivale premolare era di 4 mm, il che potrebbe contribuire allo sviluppo dell'enfisema. Di conseguenza, l’uso di strumenti per la pressione dell’aria nel margine gengivale richiede precauzioni, soprattutto in presenza di tasche parodontali o sigilli gengivali allentati, poiché una piccola porta d’ingresso è sufficiente per lo sviluppo di questo disturbo. Nel nostro caso, si è ipotizzato che la penetrazione dell'aria avvenisse attraverso il solco gengivale, poiché quando vi è stata introdotta l'acqua, si è osservata la comparsa di bolle d'aria.

Di norma, l'enfisema sottocutaneo non è accompagnato dallo sviluppo dell'infezione. Tuttavia, ci sono delle eccezioni. Per la profilassi si consiglia di utilizzare antibiotici, poiché la penetrazione di aria e acqua non sterile può influire negativamente sulla salute del paziente.

Nella maggior parte dei casi, l'enfisema sottocutaneo scompare entro 2-3 giorni. Cura completa avviene in 5-10 giorni. Il paziente dovrebbe evitare di aumentare la pressione all'interno cavità orale(forte soffiarsi il naso, giocando strumenti musicali), che può comportare un'ulteriore penetrazione dell'aria. Infine, è necessario descrivere l'intera procedura nella cartella clinica, nonché informare adeguatamente il paziente di questa violazione.

La comparsa dell'enfisema sottocutaneo non sempre coincide con il momento della lesione. Secondo i nostri dati, l'enfisema sottocutaneo si è sviluppato entro 1 ora dall'infortunio nel 43,2% dei casi, entro 2 ore nel 35,4% e dopo oltre 2 ore nel 21,4% dei casi.

La penetrazione dell'aria dal polmone nei tessuti molli della parete toracica è determinata principalmente dalla palpazione e dalla percussione della copertura toracica. Nell'area dell'enfisema sottocutaneo con palpazione superficiale si nota un caratteristico crunch. In luoghi dove più di un ammontare significativo i tessuti molli dell'aria sporgono senza cambiare il colore della pelle. Con una forte pressione sull'area enfisematosa, si forma una depressione a forma di fossa, che si stabilizza pochi minuti dopo l'interruzione della pressione.

Il suono della percussione dei tessuti enfisematosi ha una tinta timpanica. Si sente un crepitio squillante, che rende impossibile sentire i suoni della respirazione. A volte l'aria penetra nelle fessure intermuscolari della parete toracica, provocando il distacco degli strati muscolari dalla struttura costale. L'enfisema è ben definito radiograficamente.

In presenza di piccola quantità aria nei tessuti molli della parete toracica, le condizioni generali dei pazienti non soffrono.

Se l'enfisema si diffonde ben oltre il torace e si sposta sul lato opposto del corpo, si verifica un significativo "gonfiore" del corpo, angosciante respirazione e circolazione sanguigna. Le vittime lamentano mancanza di respiro, difficoltà di respirazione e debolezza generale. Si notano cianosi, tachicardia e respiro accelerato.

Il pneumotorace è stato osservato nel 33,9% dei nostri pazienti con danno polmonare e con lesioni polmonari senza danni alle ossa del torace - nel 17,6% e con lesioni polmonari con danni ossei - nel 39,1%. Ovviamente, con le fratture ossee, gli infortuni sono più comuni superficie polmonare. In assenza di frattura ossea, di solito si verificavano lesioni contusive, spesso senza violare l'integrità dello strato viscerale della pleura.

Nel 6,7% dei pazienti il ​​pneumotorace era di natura valvolare. Quasi tutti i casi di lesione toracica chiusa con aumento dell'enfisema sottocutaneo dovrebbero essere considerati come pneumotorace tensivo o valvolare. Nel 52,2% dei casi, il pneumotorace tensivo era accompagnato da enfisema mediastinico.

Con lesioni al torace chiuso, il pneumotorace valvolare si presenta come un pneumotorace interno. Indica la presenza di una rottura del lembo polmonare, attraverso il quale viene mantenuta la comunicazione tra il polmone e la cavità pleurica. Il quadro clinico è tipico: la respirazione è solitamente superficiale, rapida, irregolare, l'inalazione è intermittente, accompagnata da un aumento del dolore toracico. Le vene del collo gravemente dilatate indicano difficoltà deflusso venoso. Degna di nota è la scarsa mobilità e scorrevolezza degli spazi intercostali sul lato della lesione.

Mediante percussione, in assenza di concomitante emotorace, viene rilevato un suono di scatola. I suoni del respiro sono nettamente indeboliti, a volte non si sentono affatto. Il cuore è spinto dentro lato sano. La fluoroscopia rivela una bolla di gas più o meno grande, collasso del polmone e mobilità lenta della cupola del diaframma sul lato interessato, spostamento e oscillazione del mediastino.

Un'importante tecnica diagnostica è precoce puntura pleurica: L'aria che fuoriesce dall'ago conferma la presenza di pneumotorace. La puntura deve essere eseguita con un ago collegato da un tubo di gomma a una siringa, il cui pistone si estende fino al centro del cilindro. Dal movimento spontaneo del pistone si può giudicare la presenza di aria libera nella cavità pleurica.

L'emottisi con lesioni al torace chiuso indica una lesione vasi polmonari. Tuttavia, l’assenza di questo sintomo non esclude un danno polmonare. Tra i nostri pazienti con comprovato danno polmonare, l'emottisi è stata osservata solo nel 31,1%.

L'emottisi potrebbe non apparire immediatamente. Dipende non solo dalla natura del danno tessuto polmonare, ma anche in larga misura dalle condizioni generali. Nelle prime ore dopo l'infortunio, i pazienti gravemente malati non sono in grado di espellere l'espettorato. La tosse con sangue è stata osservata immediatamente dopo l'infortunio nel 48,3% dei pazienti, durante le prime 24 ore nel 33,8%, dopo 24 ore nel 13,6% e dopo 48 ore nel 4,3% dei pazienti.

Anche la durata dell'emottisi varia ed è ovviamente determinata dal grado di distruzione del polmone e dalle condizioni generali del paziente. Immediatamente dopo l'infortunio, si è verificata una singola emottisi nel 33%, durata fino a un giorno nel 39,1%, fino a 3 giorni nel 15,0%, fino a 6 giorni nel 9,7%, più di 6 giorni nel 2,6% delle vittime.

Secondo la letteratura, la frequenza dell'emottisi varia ampiamente, dal 3,7 al 50%.

L'emotorace è stato osservato nel 25,9% dei nostri pazienti con danno polmonare. Si è verificato più spesso nelle lesioni con danno osseo (30,2%) che nelle lesioni senza danno osseo (12,4%). Un emotorace piccolo si è verificato nel 56,7%, medio nel 32,7% e grande nel 10,6% delle vittime. Con piccole rotture delle parti periferiche del polmone, di solito si verifica un sanguinamento minore, che attraversa poco tempo si ferma da solo.

L'emotorace progressivamente crescente, di regola, è causato dalla rottura delle arterie intercostali, anteriori arteria toracica o grandi vasi del mediastino. Va tenuto presente che le percentuali sono calcolate per tutti i pazienti ricoverati con lesioni al torace e nella maggior parte dei casi la lesione non è accompagnata da danno polmonare. Ciò riduce significativamente la frequenza del sintomo.

Diagnosi differenziale tra ematoma extrapleurico ed emotorace con esame fisico in alcuni casi, è complicato dagli stessi sintomi: ottusità del suono delle percussioni, indebolimento dei suoni respiratori e tremore vocale nell'area interessata.

Riconosciuto emotorace con metodi fisici studi condotti solo sul 36,2% dei pazienti con sanguinamento intrapleurico; il resto è stato diagnosticato radiograficamente.

L'esame con metodi fisici è spesso molto difficile per un trauma toracico e talvolta addirittura impossibile a causa del dolore alla parete toracica, della presenza di enfisema sottocutaneo, sanguinamento, ecc. Inoltre, questi dati a volte non sono sufficienti per riconoscere con precisione le lesioni risultanti, Perciò cruciale nella diagnostica lesioni traumatiche i polmoni, soprattutto quelli contusi, vengono sottoposti ad un esame radiografico.

Negli ambienti di pronto soccorso, la giusta tecnica di ricerca è la chiave del successo. L'uso insufficiente delle capacità della radiografia multiassiale causa errori diagnostici [Zedgenidze G. A., Lindepbraten L. D., 1957]. Il substrato principale dei sintomi radiologici danno chiuso i polmoni sono sigillati tessuto polmonare conseguenti a emorragie e atelettasie, campi di enfisema, difetti del tessuto polmonare dovuti a rotture e formazione di cavità e, infine, fenomeni associati alla penetrazione di aria negli spazi pleurici, nel tessuto mediastinico, negli spazi intermuscolari e nel tessuto sottocutaneo, nonché di accumulo di sangue nella cavità pleurica ed extrapleurica.

La nostra esperienza e i dati della letteratura dimostrano che l'esame radiografico d'urgenza deve essere eseguito in tutti i casi e dovrebbe iniziare con una radiografia semplice del torace (necessariamente in due proiezioni) con raggi ad alta durezza. Ciò produce radiografie ricche di dettagli e un'immagine chiara della struttura del mediastino consente di riconoscere le lesioni dei suoi organi. La posizione del paziente durante la produzione delle immagini è determinata dalle sue condizioni e lo studio viene eseguito nella posizione successiva, sulla schiena o in posizione posizione verticale malato. Le radiografie effettuate nella posizione successiva completano e chiariscono in modo significativo la natura del danno.

Di grande importanza è l'osservazione radiografica dinamica del paziente nei successivi 1-3 giorni dopo l'infortunio, che nei casi che richiedono chiarimenti sulla natura del processo, è consigliabile integrare con tomografia e metodi radioisotopici diagnostica Danni ai polmoniè stato stabilito durante la prima visita nel 73,1% e durante la seconda visita nel 26,9% dei nostri pazienti. L'importanza del monitoraggio dinamico è spiegata dalla minaccia di sanguinamento in corso, comparsa tardiva pneumotorace, atelettasia. Inoltre, le rotture del diaframma e il sanguinamento continuo nella cavità pleurica vengono rilevati meglio nei primi 2-3 giorni dopo l'infortunio.

Con gravi lesioni al torace, in particolare con la compressione del torace, si verificano contusioni polmonari. Riconoscimento delle contusioni lesioni polmonari più difficile delle rotture. In tali casi, le radiografie nelle successive 24 ore mostrano singoli focolai a bassa intensità o numerosi focolai che si fondono, scurindosi senza confini chiari. Nei giorni successivi talvolta si sviluppa l'atelettasia dei lobuli, dei segmenti e persino dei lobi. Una caratteristica di una contusione polmonare è la completa scomparsa delle sue manifestazioni radiologiche entro 7-10 giorni, il che dà motivo di ritenere inappropriato designare una contusione come "polmonite traumatica" o "polmonite contusiva".

Aree di auscultazione e percussione contusione polmonare a volte è impossibile catturarli a causa del loro piccolo volume. Dopo che i sintomi post-traumatici acuti si sono attenuati, febbre bassa, mancanza di respiro, talvolta dolore durante la respirazione, emottisi. Caratteristica dell'immagine radiografica della contusione polmonare con saturazione diffusa del tessuto polmonare con sangue è la presenza di torbidi, debolmente limitati, forma indeterminata opacità chiazzate del tessuto polmonare (più spesso osservate a livello periferico parti del polmone, solitamente contro siti di fratture costali), così come opacità peribronchiali fasciate o focolai multipli di opacità in tutto il polmone. A. A. Danielyan e S. M. Gusman (1953) descrivono ematomi polmonari solitari dopo contusione sotto forma di intenso oscuramento di forma rotonda o ovale.

Con rotture interstiziali del polmone in 8 pazienti, un esame a raggi X ha rivelato cavità cistiche contenenti aria, alcune con un livello di fluido. Simili cavità traumatiche (Fig. 19, a) nei polmoni sono state descritte come “pneumocele”, “traumatiche” cisti polmonare", "cavità traumatica", "cisti aerea" [Polyakov A.L. et al., 1952]. Di norma, queste cisti vengono cancellate entro poche settimane.

Con emorragie estese, l'oscuramento radiologico dei campi polmonari può essere massiccio e abbastanza omogeneo. Molto spesso si nota un oscuramento torbido, delicato e chiazzato dei campi polmonari, che ricorda grumi di cotone idrofilo. La forma delle ombre è irregolare, la limitazione dei fuochi dal resto del tessuto polmonare è solitamente debolmente espressa (Fig. 19, b).

Riso. 19. Contusione polmonare con rotture intrapolmonari. a - un gruppo di alveoli con rotture dei setti interalveolari e formazione di ampie e bizzarre cavità piene d'aria (enfisema traumatico); b - emorragia c lobo superiore e pneumotorace.

Nel 63,7% dei casi di lesioni toraciche chiuse con frattura costale, con una proiezione azzeccata dello studio, è visibile una fascia più o meno ampia di ombra parietale causata da ematoma extrapleurico.

Il riconoscimento dell'atelettasia e del collasso polmonare che si verificano immediatamente dopo la lesione presenta alcune difficoltà. Allo stesso tempo rilevamento precoce sono molto importanti per la prevenzione di ulteriori complicazioni.

L'atelettasia si è verificata in 59 dei nostri pazienti con trauma agli organi del torace (3%), di cui in 12 si è verificata sul lato illeso del torace.

Il quadro clinico dell'atelettasia post-traumatica è molto caratteristico e permette di distinguere due stadi: il primo è dovuto alla retrazione del polmone e al suo effetto sull'afflusso di sangue e sulla respirazione, il secondo è associato all'infezione nella zona dell'atelettasia.

Una diminuzione del volume di un polmone collassato può talvolta essere determinata all'esame: levigatezza e immobilità del lato corrispondente del torace, diminuzione degli spazi e del volume intercostali movimenti respiratori torace, lieve cianosi. È possibile rilevare un indebolimento dei suoni respiratori e la comparsa di sibili su un'area collassata del polmone, nonché un accorciamento del suono della percussione.

Con atelettasia completa, stupidità assoluta con scomparsa dei suoni respiratori e aumento dei tremori vocali. Il mediastino viene tirato verso il lato doloroso e battito cardiaco con il collasso del lato sinistro può spostarsi fino alla linea ascellare sinistra. Con il collasso del lato destro, anche l'impulso cardiaco, a causa dello spostamento del cuore dietro lo sterno, viene solitamente spostato.

Le vittime sono irrequiete e lamentano una sensazione di oppressione al petto. La respirazione è rapida, a volte fino a 40-60 al minuto.

Il polso è frequente, la riempitura debole. Nonostante i forti impulsi di tosse, il paziente riesce a tossire solo leggermente secrezione densa. A esame radiografico un oscuramento a forma di cuneo dell'area interessata del polmone con un concavo limite inferiore. Di più parte larga l'oscuramento è rivolto verso la parete toracica. In alcuni casi, viene rilevato un oscuramento torbido di forma indeterminata o un oscuramento uniforme e continuo del lobo interessato o addirittura dell'intero polmone e viene rilevato il sintomo di Holtzknecht-Jacobson.

La lesione polmonare porta sempre a microatelettasie, emorragie nel parenchima polmonare, accompagnate da un aumento dell'edema nelle successive 24-36 ore tessuto interstiziale, accumulo di liquido negli alveoli, numerosi shunt artero-venosi si aprono nel parenchima polmonare, che porta all'ipossiemia. La causa dell'atelettasia che si verifica quando lesione chiusa torace, si deve prendere in considerazione l’ipoventilazione dovuta a ostruzione bronchiale.
La contusione polmonare si verifica nel 50-90% dei casi di lesioni del torace chiuso, sebbene sia riconosciuta molto meno frequentemente [Kremer K. et al., 1978; Jokotani K., 1978]. Dolore toracico e respiro corto transitorio possono verificarsi quando è danneggiata solo la parete toracica e non sempre si verifica emottisi.

Bisognerebbe tenerne conto contusione polmonare radiologicamente si manifesta non prima di 24 ore dopo l'infortunio. In alcune vittime la contusione polmonare si è associata ad una rottura localizzata del parenchima senza violare l'integrità della pleura viscerale. Se c'era una connessione tra l'area sanguinante e un grande bronco, appariva l'immagine di un pneumocele. Se non c'era tale drenaggio, si formava un ematoma, che radiograficamente si manifestava sotto forma di un oscuramento rotondo e omogeneo con confini abbastanza chiari. Più spesso l'ematoma era singolo, meno spesso multiplo. Segni a raggi X di solito viene osservato per 10 giorni o più. Quindi può verificarsi un riassorbimento completo.

Difficoltà significative nell'interpretazione dell'immagine radiografica dei cambiamenti nei polmoni sorgono nelle vittime con gravi traumi combinati. Presentano cianosi, grave mancanza di respiro e polso teso. Nei polmoni si sentono molti rantoli umidi di varie dimensioni. L'espettorato liquido e incolore viene espulso con la tosse. Le radiografie rivelano una diminuzione bilaterale della trasparenza del tessuto polmonare a causa di ombre grandi, confluenti, simili a nuvole, di bassa e media intensità. Molto spesso sono localizzati nelle regioni ilari e basali dei polmoni. Questa condizione è denominata sindrome del polmone umido. Lo sviluppo di questa sindrome è stato osservato nel 2,3% dei nostri pazienti con trauma toracico chiuso.

Con il polmone “umido”, l'auscultazione rivela un'abbondante quantità di rantoli sparsi a bolle medie e fini su entrambi i lati, principalmente nelle regioni infero-posteriori. A differenza del gonfiore con “bagnato” espettorato polmonare sempre sieroso-mucoso, acquoso, liquido, poiché predomina il trasudamento [Kuzmichev A.P. et al., 1978]. Nella bronchite o polmonite traumatica, l'espettorato è solitamente mucopurulento e liquido; si forma un grumo di espettorato.

Con il deterioramento delle condizioni del paziente e lo sviluppo di una massiccia atelettasia, polmonite, edema polmonare, si verifica irrequietezza motoria, quindi la perdita di coscienza e la morte si verificano nel 3-6o giorno.

L'edema polmonare dopo una lesione al torace chiuso è una complicanza grave e di solito si sviluppa poco prima della morte.

La polmonite traumatica dovuta a trauma toracico chiuso si è verificata nel 5,8% delle vittime da noi osservate. Tipico quadro clinico la polmonite traumatica si sviluppa come broncopolmonite o atelettasia polmonare.

La malattia di solito inizia circa 24-48 ore dopo l'infortunio.

I disturbi emodinamici nella circolazione polmonare durante un trauma toracico sono proporzionali alla gravità del danno ai polmoni e ai suoi vasi. Lo scanogramma consente di studiare lo stato della circolazione polmonare, chiarire la localizzazione e l'entità del danno nel polmone, controllare la dinamica del flusso sanguigno regionale nel polmone interessato, che ha Grande importanza chiarire la natura della lesione (rottura, contusione del polmone). Grazie alla semplicità, all'indolore e alla sicurezza del metodo, può essere utilizzato anche su pazienti gravemente malati.

I meno gravi sono i lividi dei tessuti molli della parete toracica. Di solito, la contusione dei tessuti molli del torace non influisce condizione generale la vittima. C'è gonfiore nell'area del livido. Il dolore nel sito della lesione è costante sia durante i movimenti respiratori che quando si trattiene il respiro. Il controcarico sulle parti intatte del torace è indolore. Va tuttavia ricordato che con estesi lividi della parete toracica sono possibili emorragie significative nei tessuti molli, forti dolori e difficoltà respiratorie. Tali lesioni sono classificate come lesioni moderate.

La diagnosi di contusione dei tessuti molli del torace può essere fatta solo dopo aver escluso il danno alle ossa e agli organi del torace.

Commozione cerebrale, compressione toracica, sindrome da asfissia traumatica

Molto spesso si verificano in incidenti che comportano una compressione del torace, l'impatto di un'onda d'urto o di un potente getto d'acqua, una caduta dall'alto, ecc.

Compressione toracica porta ad un aumento dell'asfissia, ad un aumento della pressione intratoracica e al danno al tessuto polmonare. Immediatamente dopo un infortunio possono verificarsi difficoltà respiratorie e disturbi della coscienza dovuti all'ipossia. L'aumento della pressione sanguigna causato dall'ipercapnia è sostituito dall'ipotensione. L'emottisi indica un danno polmonare. Ulteriori danni alle costole, agli organi mediastinici, al pneumo e all'emotorace determinano le caratteristiche delle manifestazioni cliniche della lesione toracica e la gravità delle condizioni della vittima.

Asfissia traumatica . La sindrome da asfissia traumatica è causata da forte aumento pressione nella vena cava superiore, difficoltà nel flusso sanguigno nell'atrio destro e nel deflusso sangue venoso dalla testa, collo, spalle. Questa situazione si verifica quando la pressione intratoracica aumenta a causa della compressione improvvisa del torace. Aspetto L'aspetto della vittima è molto caratteristico: la pelle della testa, del collo e della parte superiore del corpo è nettamente bluastra e di colore rosso vivo. Sulle mucose della congiuntiva e della cavità orale sono visibili emorragie puntiformi o confluenti di colore rosso vivo. Non ci sono emorragie nelle aree adiacenti alle aree dense di indumenti. Le vittime lamentano dolore al petto, mancanza d'aria, tinnito e raucedine. Il dolore al petto peggiora quando si tossisce. Se le vittime sono incoscienti, occorre prestare attenzione al grado di difficoltà respiratoria e all'attività cardiaca. La dispnea inspiratoria è caratteristica e spesso si nota emottisi. Il polso è frequente, il riempimento debole, possono esserci extrasistoli. C'è una diminuzione della pressione sanguigna. L'auscultazione determina un gran numero di rantoli bagnati. Nonostante le molteplici emorragie sulla pelle, nelle membrane congiuntivali e nella sclera degli occhi, non si verificano emorragie nella sostanza del cervello. La gravità della condizione è determinata dall'insufficienza cardiopolmonare. Nella maggior parte dei casi, la terapia conservativa ha un effetto positivo.

Enfisema sottocutaneo

L'enfisema sottocutaneo è la penetrazione dell'aria nei tessuti molli del torace. Di base segno clinico enfisema sottocutaneo - crepitio sottocutaneo alla palpazione. L'aria può entrare nei tessuti molli del torace dall'esterno attraverso una ferita nella parete toracica. In questo caso, l'area dell'enfisema sottocutaneo è limitata e, di regola, è localizzata attorno alla ferita dei tessuti molli. Molto spesso, l'enfisema sottocutaneo si verifica quando penetrazione dell'aria dall'interno a causa di danni a entrambi gli strati della pleura, del polmone, dei bronchi, della trachea e dell'esofago. Con tale danno, l'enfisema sottocutaneo può essere esteso e diffondersi nel mediastino, nel collo, nel viso, portando alla chiusura delle palpebre, alla raucedine e fino allo scroto e alle cosce.

Un esteso enfisema sottocutaneo è un grave segno di danno agli organi interni, che richiede un trattamento immediato.

Poiché l'enfisema sottocutaneo è un importante segno diagnostico, è necessario monitorarne la dinamica. La regressione dell'enfisema sottocutaneo è un segno favorevole. Il suo rapido aumento è un segno di gravi danni. Pertanto, quando l'enfisema sottocutaneo aumenta, si dovrebbe pensare prima di tutto al pneumotorace valvolare. In alcuni casi, ad esempio, quando entrambi gli strati della pleura sono danneggiati da una costola rotta nella zona di ancoraggio, l'enfisema sottocutaneo non è accompagnato da pneumotorace. L'aria può accumularsi anche nel mediastino. L'enfisema mediastinico può essere il risultato di un danno agli organi mediastinici (esofago, trachea, bronchi principali) o di un esteso enfisema sottocutaneo. L'enfisema sottocutaneo in sé non ha un effetto evidente sulle condizioni della vittima, tuttavia, con l'enfisema mediastinico, il risultato della compressione degli organi mediastinici può essere un'insufficienza cardiopolmonare.