Versamento nella cavità pleurica destra. Versamento pleurico. Che cosa ti serve sapere? I pazienti di solito presentano sintomi specifici

Descrizione:

Il concetto di versamento pleurico (PE) si riferisce all'accumulo di liquido nella cavità pleurica. La condizione è solitamente di natura secondaria e può verificarsi con molti diversi processi patologici a causa della stretta connessione anatomica e fisiologica della pleura con gli organi adiacenti del torace e delle cavità addominali. Inoltre, il PV può formarsi in una serie di processi patologici sistemici. È stato riferito che
più di 80 diverse malattie possono portare alla comparsa di PV. Pertanto, è opportuno considerare il PV come una sindrome clinica che complica lo sviluppo di una serie di processi patologici. La comparsa di PV è sempre un segno di un decorso sfavorevole della malattia di base e i sintomi del versamento pleurico diventano determinanti nel quadro clinico della malattia. Non ci sono statistiche affidabili sulla prevalenza del fotovoltaico in Ucraina a causa della loro genesi prevalentemente secondaria. Gli ultimi dati di ricerca tra i pazienti con patologia tisio-polmonare e la presenza di PV mostrano che le cause più comuni della loro insorgenza sono i processi infiammatori, compresi quelli infettivi, tra questi ultimi
E . L'empiema pleurico di varia natura e la pleurite di origine tumorale hanno un'alta percentuale, i PV cardiogeni sono un po' meno comuni. Va notato che la struttura del PV, a seconda della loro eziologia, varia notevolmente nei paesi con diversi livelli di sviluppo socioeconomico e tra la popolazione di territori con diverse caratteristiche epidemiologiche.

Sintomi:

Le manifestazioni cliniche del PV sono determinate dalla natura della malattia di base e dalla quantità di versamento. I versamenti infiammatori (vera pleurite) si formano sullo sfondo di un processo infiammatorio e iniziano con una caratteristica sindrome secca (dolore acuto al fianco, aggravato da respirazione profonda, tosse, starnuti; spesso sentito direttamente nell'area interessata del costale pleura). I principali disturbi clinici nei pazienti sono dolore toracico, improduttivo e di varia gravità.
Nel caso dello sviluppo del PV e dell'aumento del suo volume, i pazienti notano una sensazione di pesantezza al fianco e mancanza di respiro con una quantità significativa di liquido. Il PV massiccio, che raggiunge un volume di 5-6 litri, può causare gravi violazioni emodinamica che richiedono una decompressione polmonare urgente. In questo caso, i disturbi emodinamici sono causati dalla vasocostrizione nel polmone collassato a seguito di ipoventilazione, spostamento mediastinico verso il polmone sano con la sua compressione, diminuzione del ritorno venoso al cuore a seguito di un aumento della pressione intrapleurica e intramediastinica, e una diminuzione della gittata cardiaca. Significativo e progressivo con sintomi di ipossia tissutale sono registrati nei pazienti.
Con versamenti significativi, i pazienti vengono forzati posizione seduta o sdraiarsi sul lato dolorante, riducendo così la pressione sul mediastino.
All'esame si nota una certa espansione e rigonfiamento degli spazi intercostali. L'aumento del volume del fluido spinge il polmone anteriormente e verso l'alto, per cui lo strato di fluido dietro diventa più spesso, che, durante la percussione, delinea il bordo superiore del fluido nella forma della linea di Damuazo, il cui punto superiore cade sulla linea scapolare. Sopra l'effusione si determina un sordo suono di percussione. Un importante sintomo clinico della presenza di liquido libero è l'immobilità del margine inferiore del polmone. Con versamenti significativi, i confini della relativa ottusità cardiaca si spostano verso il lato sano. Il limite della relativa ottusità cardiaca sul lato del versamento può essere stabilito utilizzando il metodo della percussione auscultatoria. L'auscultazione sopra il versamento determina l'attenuazione o la scomparsa dei rumori respiratori, del tremolio della voce e della broncofonia, tuttavia, con le aderenze pleuriche nella zona del versamento, questi sintomi possono essere assenti. La respirazione bronchiale può essere udita direttamente sopra il versamento.
Un segnale importante PV è lo spostamento degli organi mediastinici. Con la pleurite parapneumonica, il mediastino si sposta verso il lato sano. Con versamento, che è combinato con atelettasia o pneumocirrosi - nella direzione della lesione. Lo spostamento degli organi mediastinici verso la lesione nella pleurite tumorale secondaria nel carcinoma polmonare è un segno prognostico sfavorevole.
Il punto essenziale è la combinazione di sintomi di PV e sintomi della malattia di base.

Cause dell'evento:

Come già accennato, la causa del PV sono molti diversi processi patologici. Si possono distinguere i seguenti tipi principali: natura infettiva infiammatoria e genesi immunopatologica, versamenti di origine tumorale, versamenti traumatici, trasudativi nella patologia cardiaca, disproteinemia e tromboembolia. Le cause rare dello sviluppo di fotovoltaico sono la diffusione acuta e alcune altre condizioni. Attualmente, la rappresentazione della vera pleurite tubercolare è in aumento.

Trattamento:

Per trattamento nominare:

Il trattamento dei pazienti con PV comprende la terapia eziopatogenetica conservativa generale e, se necessario, il trattamento locale finalizzato all'evacuazione del fluido dalla cavità pleurica.
Tuttavia, in tutti i casi, con grandi versamenti che causano disturbi emodinamici e respiratori, è necessaria una decompressione polmonare urgente. Il fluido viene rimosso fino a quando la pressione sanguigna non si normalizza e la tachicardia diminuisce. La rimozione simultanea di una quantità eccessiva di liquido pleurico (più di 3 litri) può portare allo sviluppo di edema unilaterale di un polmone in rapida espansione, con gravi disturbi dello scambio di gas. In questi casi è indicata l'ossigenoterapia. Una misura preventiva per questa complicazione è la creazione di condizioni per la graduale espansione del polmone dopo un lungo periodo.
La toracentesi ripetuta con la massima evacuazione del fluido è ampiamente utilizzata nella PV. varie eziologie, soprattutto infettive, al fine di prevenire le aderenze pleuriche.
In alcuni casi, con una piccola quantità di versamento senza segni di disturbo emodinamico e un'eziologia chiaramente stabilita della malattia che ha causato la comparsa di PV, può essere utilizzata solo una terapia conservativa con controllo radiografico obbligatorio dopo 7-10 giorni. In assenza di dinamiche positive, è indicata la toracentesi.
Quando i pazienti sono in un ospedale terapeutico, raccomandiamo ripetute punture pleuriche con aspirazione del contenuto della cavità e somministrazione intrapleurica di farmaci appropriati sullo sfondo di un generale terapia conservativa. Ciò è particolarmente importante nei casi in cui l'eziologia della malattia è sconosciuta e la puntura pleurica non ha solo un aspetto terapeutico, ma anche diagnostico. Non vale la pena ottenere la rimozione totale del fluido, poiché in una certa percentuale di casi può verificarsi iatrogeno, che richiederà il drenaggio della cavità pleurica.
Se entro 10-14 giorni l'eziologia della malattia rimane non identificata e il liquido continua ad accumularsi nella cavità pleurica, allora è consigliabile trasferire il paziente in reparto toracico per metodi strumentali diagnosi e trattamento.
In presenza di una cavità multitasca di lunga data, si consiglia la biopsia transtoracica percutanea della pleura parietale con aspirazione dell'essudato e (o senza, con una piccola quantità di PV) microdrenaggio o drenaggio della cavità pleurica. L'installazione del drenaggio consente la massima evacuazione del liquido pleurico, la somministrazione sicura dei farmaci per via intrapleurica e l'aspirazione attiva del contenuto. Il drenaggio viene rimosso se durante il giorno non vengono aspirati più di 15-20 ml del contenuto della cavità pleurica.
In presenza di un PV significativo, è consigliabile eseguire la toracoscopia o la videotoracoscopia, che consentono di chiarire la natura della malattia, distruggere le aderenze interpleuriche, trasformare la cavità multitasca in una monocavità, nonché installare un drenaggio per la somministrazione di farmaci e eseguire l'aspirazione attiva.
Nella PV cronica, quando non è possibile ottenere una cessazione dell'essudazione e vi è il rischio di sviluppare pleurogenic cirrosi polmonare, viene mostrata la transizione del processo verso un pigro empiema della pleura, l'esecuzione di un intervento chirurgico - pleurectomia con decorticazione del polmone.
Se un paziente ha PV di origine tumorale, versamento ipoproteinemico, versamento con sindrome dell'unghia gialla e in alcuni casi con insufficienza circolatoria, è indicata la pleurodesi chimica. Un prerequisito per questa procedura è la possibilità di una completa espansione del polmone collassato. Tetraciclina, doxiciclina, bleomicina e talco sono attualmente utilizzati come agenti sclerosanti.
Se il paziente presenta chilotorace e il drenaggio del cavo pleurico è inefficace, è indicata la legatura del dotto linfatico toracico.

L'accumulo anormale di liquido nella cavità pleurica è un versamento pleurico. La cavità pleurica è lo spazio tra la pleura parietale e viscerale, che si collega alle radici dei polmoni. In questo articolo, esamineremo le principali cause del versamento pleurico in un bambino, oltre a parlare di come vengono eseguite la diagnosi e il trattamento.

Cause di versamento pleurico

Istologicamente, la pleura è formata da un singolo strato di cellule mesoteliali e l'ampiezza dello spazio tra le superfici viscerale e parietale è di 10-20 micron. Una grande quantità di liquido (fino a 1 litro o più) può accumularsi nello spazio interpleurico, che può portare allo sviluppo Sindrome da stress respiratorio. Una piccola quantità di liquido che si accumula nella cavità pleurica non si manifesta clinicamente.

Normalmente, in una persona sana, la cavità pleurica contiene OD - 0,2 ml/kg di peso corporeo di liquido pleurico. La pleura è fornita di vasi sanguigni e linfatici. La pressione idrostatica e la pressione oncotica sono in equilibrio, il che assicura comunque la normale circolazione del liquido pleurico varie malattie può sconvolgere questo equilibrio.

Le principali cause di versamento nel cavo pleurico

In quali condizioni può comparire un versamento pleurico? La causa del versamento pleurico è la polmonite, tumore maligno, tubercolosi, insufficienza cardiaca, ipoproteinemia o drenaggio linfatico compromesso. Il liquido pleurico viene ottenuto sia per scopi diagnostici che per ridurre il distress respiratorio. Il liquido pleurico risultante viene esaminato in laboratorio (la batterioscopia viene eseguita dopo la colorazione dello striscio con Gram, l'inoculazione su terreni nutritivi per colture anaerobiche e aerobiche, peso specifico, livelli di glucosio e proteine, numero di eritrociti e leucociti, pH e livello di lattato deidrogenasi). Sulla base di questi dati, il liquido pleurico viene suddiviso in trasudato ed essudato. Se si sospetta una malattia maligna, deve essere eseguito un esame citologico del liquido pleurico.

prova del sudore

Questo test viene utilizzato per diagnosticare la fibrosi cistica, determinando il livello di cloruri e sodio nel sudore. Lo studio viene eseguito in un laboratorio speciale utilizzando la ionoforesi della pilocarpina secondo il metodo descritto da Gibson e Cook nel 1959. Questo metodo è applicabile nei bambini piccoli.

Il sudore viene raccolto su carta da filtro o garza prepesata per 30 minuti, dopodiché viene determinato il livello di cloruro. Un livello di cloruro di 60 mEq/L su un campione di peso superiore a 75 mg è considerato diagnostico per la fibrosi cistica, ma il test deve essere ripetuto due volte per confermare la diagnosi. I livelli di cloruro da 40 a 60 mEq/L sono al limite, nel qual caso il test deve essere ripetuto. Nonostante l'accuratezza di questo metodo, esistono molte cause note di risultati falsi positivi e falsi negativi.

Trasudato ed essudato - differenze

Di caratteristiche chimiche Il versamento pleurico può essere suddiviso in trasudato ed essudato.

trasudatoè un ultrafiltrato di plasma sanguigno contenente una piccola quantità di proteine ​​ed enzimi come la lattato deidrogenasi (LDH). Al contrario, l'essudato contiene una grande quantità di proteine ​​e LDH.

Essudato Si forma in condizioni patologiche accompagnate da infiammazione della pleura, seguita da una violazione della sua funzione di barriera.

Il trasudato si forma a seguito di cambiamenti nella pressione idrostatica o oncotica, che porta all'accumulo di ultrafiltrato nella cavità pleurica. In generale, l'accumulo di trasudato è il risultato di una malattia sistemica, mentre l'essudato si forma durante un processo infiammatorio nel torace o corpi vicini piano più alto cavità addominale. Se l'essudato contiene cellule infiammatorie o agenti infettivi, come i batteri, può svilupparsi un empiema pleurico.

Diagnosi di versamento pleurico

Una corretta anamnesi può suggerire un versamento pleurico. I bambini sani prima dell'inizio della presente malattia possono lamentare dolore toracico, mancanza di respiro, intolleranza all'esercizio o una tosse persistente e irritante. Tipicamente, questi sintomi possono scomparire parzialmente o completamente in una certa posizione. La presenza o l'assenza di febbre sarà determinata dall'eziologia del versamento pleurico.

Con versamento essudativo dovuto a polmonite batterica, c'è spesso una forte tosse con abbondante espettorato. Nei pazienti con disturbi gastrointestinali, deve essere presa in considerazione la possibile patologia polmonare, in particolare con dolore nel quadrante superiore destro dell'addome. Infortunio Petto potrebbe portare a contusione polmonare o lesione al dotto linfatico toracico, seguita da chilotorace. Dolore articolare inspiegabile o eruzione cutanea può indicare una malattia autoimmune o collagenosi.

Esame di un bambino con versamento pleurico

È importante valutare l'aspetto generale del paziente e la sua alimentazione. La posizione del bambino può indicare irritazione della pleura, poiché i pazienti con versamento pleurico risparmieranno il torace dal lato interessato. Con un massiccio versamento, il suono della percussione sarà sordo nei punti di accumulo di liquido e durante l'auscultazione l'indebolimento dei suoni respiratori attirerà l'attenzione. Versamento pleuricoè necessario differenziare con la compattazione del tessuto polmonare, in cui ci sarà anche un'ottusità del suono della percussione e un indebolimento dei suoni respiratori. Questo può essere controllato da una broncofonia positiva con un suono tremolante (un segno di compattazione). La palpazione della trachea e la determinazione dell'impulso cardiaco possono rivelare uno spostamento mediastinico nella direzione opposta alla lesione.

Ricerca

Le misure diagnostiche dovrebbero includere la radiografia del torace. La quantità minima di fluido che può essere rilevata su una semplice radiografia in posizione eretta dipende dalle dimensioni del torace. È necessario valutare la presenza o l'assenza di oscuramento dei seni, obliterazione delle cupole del diaframma e la presenza di liquido nei campi laterali del torace. Dovresti anche prestare attenzione alla posizione della trachea e degli organi mediastinici. Nella posizione sul lato sul lato della lesione, è possibile identificare liquido libero, anche in un volume di soli 50 ml. In posizione supina, il fluido può essere rilevato anche nella regione subpolmonare o subfrenica.

La toracocentesi, ovvero la rimozione di liquido dalla cavità pleurica, può essere eseguita sia a scopo diagnostico che terapeutico. A volte, per localizzare il versamento incistato, la procedura deve essere eseguita sotto guida ecografica. Con un versamento massiccio, è necessario stabilire il drenaggio.

L'analisi del versamento pleurico dovrebbe comprendere la determinazione del volume totale del liquido e l'esame citologico. Inoltre, è necessario eseguire un'analisi biochimica, che dovrebbe includere la determinazione del livello di proteine, LDH e pH. Devono essere eseguite anche colture per batteri, funghi e micobatteri. Possono essere necessari altri test a seconda della causa sospetta del versamento pleurico, ad esempio i livelli di trigliceridi devono essere misurati se si sospetta il nachilotorace.

Trattamento del versamento pleurico

Il trattamento dipende dalla causa del versamento. In caso di infezione, adeguata terapia antibiotica. Le malattie sistemiche spesso richiedono una terapia sistemica aggressiva. Con una diminuzione dell'ossigenazione e della ventilazione, può essere necessario un drenaggio ripetuto o permanente, mentre con una piccola quantità di versamento e asintomatici o pochi sintomi durante il processo, può essere fornita assistenza ambulatoriale.

Procedure terapeutiche e diagnostiche:

1. La biopsia transbronchiale e l'aspirazione con ago transbronchiale sono più comunemente utilizzate negli adulti che nei bambini.
2. La broncoscopia in microfibra viene utilizzata anche per la broncografia selettiva e l'intubazione endotracheale difficile.
3. Toracoscopia (K) - visualizzazione della cavità pleurica mediante un endoscopio.
4. La mediastinoscopia è un metodo per esaminare il mediastino anteriore. La mediastinoscopia è destinata alla biopsia del paratracheale e della biforcazione linfonodi mediastino, e nella versione estesa - linfonodi broncopolmonari e tessuto polmonare. Con la mediastinoscopia è possibile rimuovere le cisti paratracheali, formazioni simili a cisti. Un'indicazione per la mediastinoscopia estesa è anche il cancro del terzo superiore e medio e talvolta del terzo inferiore dell'esofago.
5. La toracocentesi è uno studio eseguito perforando il torace ed estraendo fluido dalla cavità pleurica. Questo studio dovrebbe essere effettuato per tutti i pazienti con liquido nella cavità pleurica, poiché consente di confermare definitivamente la diagnosi di pleurite, di ottenere materiale per la ricerca, estremamente importante per il riconoscimento finale della malattia che ha portato all'accumulo di fluido. La toracocentesi viene eseguita sia a scopo diagnostico che terapeutico.

Ora conosci le principali cause e il trattamento del versamento pleurico in un bambino. Salute ai tuoi figli!

Sindrome da versamento pleurico

Questo è un complesso di sintomi causato dalla formazione di liquido nella cavità pleurica a causa di un danno alla pleura o di una violazione del metabolismo idrico ed elettrolitico nel corpo.

La pleura è composta da sciolto tessuto connettivo, ricoperto da uno strato di cellule mesoteliali ed è diviso in viscerale (polmonare) e parietale (parietale). La pleura viscerale copre la superficie di entrambi i polmoni e la pleura parietale copre la superficie interna della parete toracica, la superficie superiore del diaframma e il mediastino.

Nonostante la stessa struttura istologica, hanno la pleura viscerale e parietale 2 importanti caratteristiche distintive:

1. La pleura parietale contiene recettori nervosi sensibili che non sono presenti nella pleura viscerale

2. La pleura parietale è facilmente separata dalla parete toracica e la pleura viscerale è saldamente saldata ai polmoni

La cavità pleurica di solito contiene da 3 a 5 ml liquido sieroso, che agisce come lubrificante durante l'inspirazione e l'espirazione ed è simile nella composizione al siero del sangue, ma contiene meno proteine. Il liquido pleurico viene filtrato dalla pleura parietale, irrorata di sangue dal BCC (la pressione idrostatica media nei capillari sistemici è di circa 30 mm Hg), dalla cavità pleurica, il fluido viene riassorbito dalla pleura viscerale, che viene irrorata di sangue dall'ICC (la pressione idrostatica media nei capillari polmonari è di 10 mm Hg. Art.).

Pertanto, il liquido pleurico, con una leggera pressione intrapleurica negativa, si sposta lungo il gradiente di pressione dalla pleura parietale a quella viscerale. La proteina contenuta nel liquido pleurico in piccola quantità viene assorbita dai capillari linfatici, principalmente dalla pleura parietale e dal diaframma.

Un aumento della quantità di liquido nella cavità pleurica è dovuto a uno squilibrio tra la velocità di formazione e l'assorbimento del liquido pleurico.

Meccanismi di accumulo di liquido nella cavità pleurica:

1. Aumentare la permeabilità della pleura

versamento parapneumonico, infarto polmonare un tumore della pleura

2. Aumento della pressione idrostatica nei capillari della piccola e grande circolazione(rispettivamente pleura parietale e viscerale)

insufficienza cardiaca congestizia

3. Diminuzione della pressione oncotica del plasma sanguigno

ipoproteinemia sullo sfondo di cirrosi, sindrome nefrosica, distrofia alimentare

4. Diminuzione della pressione intrapleurica

diminuzione del volume polmonare dovuta ad atelettasia o fibrosi

5. Ostruzione del tratto di deflusso linfatico

danno al dotto linfatico toracico dovuto a trauma, tumore, linfoma

Spesso c'è una combinazione di questi meccanismi.

Tradizionalmente, i versamenti pleurici sono divisi in infiammatori (essudati) e non infiammatorio trasudati– ultrafiltrato di plasma), sebbene liquido in eccesso nella cavità pleurica può essere non solo essudato o trasudato, ma anche sangue o linfa

L'essudato si forma a causa di aumento della permeabilità della pleura parietale e/o ostruzione del tratto di deflusso linfatico, a seguito della quale il versamento pleurico contiene una grande quantità di proteine

Cause della formazione di essudato:

IO. Lesioni infiammatorie della pleura (pleurite)

2. Malattie sistemiche del tessuto connettivo: reumatismi, AR, LES, ecc.

3. Malattie dell'apparato digerente: pancreatite acuta, ascesso sottodiaframmatico, ascesso epatico, perforazione esofagea, ernia diaframmatica e così via.

4. Effetti collaterali dei farmaci: nitrofurani, metotrexato, ciclofosfamide, amiodarone, idralazina, isoniazide, procainamide, clorpromazina, penicillamina, sulfasalazina, ecc.

II.Tumore maligno:

1. Tumori primari della pleura (mesotelioma, sarcoma)

2. Tumori primari del torace

3. Linfogranulomatosi e altri linfomi, leucemie

4. Metastasi nella pleura del cancro di qualsiasi localizzazione, più spesso polmoni, mammella, colon.

III.Altri motivi: sindrome di Dressler post-infartuale, EP (il versamento pleurico è più comune quando sono interessati piccoli rami del LA, con essudato nell'80%, trasudato nel 20%), asbestosi, sarcoidosi, ipotiroidismo (il trasudato è più caratteristico ), trauma toracico(e pleura, specialmente con fratture), danno iatrogeno(cateterismo venoso centrale, chirurgia addominale, radioterapia, ecc.) ), HPN, Sindrome di Meigs (triade: benigna o tumore benigno ovaie, ascite e grande versamento pleurico, ci possono essere essudato e trasudato), sindrome dell'unghia gialla, danno elettrico.

Le principali cause di essudazione nella cavità pleurica: polmonite batterica, infezioni virali, EP e tumori maligni

Un trasudato è un versamento non infiammatorio che si verifica con una pleura intatta a causa di un aumento della pressione idrostatica nei capillari sistemici e polmonari o una diminuzione della pressione oncotica del plasma sanguigno, nonché una diminuzione della pressione intrapleurica

Ragioni per la formazione di un trasudato:

1. Insufficienza cardiaca congestizia (ventricolare sinistro e destro) - la causa più comune di versamento pleurico

2. Pericardite essudativa, particolarmente costrittiva

3.TELA

Connesso con ipertensione nei capillari dell'ICC

4. Mixedema

Associato ad una maggiore permeabilità capillare

5. Cirrosi epatica con insufficienza epatocellulare

6. Sindrome nefrosica

7. Carenza di proteine, sindrome da malassorbimento

Associata a una diminuzione della pressione oncotica plasmatica dovuta a ipoproteinemia (normalmente, la pressione oncotica plasmatica impedisce un'eccessiva filtrazione di fluidi nella cavità pleurica)

8. Ascite di varia origine

9. Dialisi peritoneale

A causa del flusso diretto di fluido dalla cavità addominale nella cavità pleurica attraverso piccoli pori nel diaframma con un aumento della pressione intra-addominale

10. Sindrome della vena cava superiore con la sua compressione o trombosi ( cancro centrale polmone destro, tumori mediastinici, metastasi tumorali ai linfonodi mediastinici, aneurisma aortico, gozzo retrosternale, mediastinite fibrosante)

A causa della violazione locale del deflusso di sangue e linfa

11. Urinotorace (una conseguenza di disturbi renali ostruttivi e idronefrosi, quando, in violazione del deflusso, l'urina entra nello spazio retroperitoneale, quindi nella cavità pleurica)

12. Atelettasia polmonare acuta

Le principali cause di stravaso nella cavità pleurica: insufficienza ventricolare sinistra, embolia polmonare e cirrosi

Emotorace

Questo è un accumulo di sangue nella cavità pleurica quando il volume relativo dei globuli rossi è superiore alla metà dell'ematocrito

L'emotorace deve essere distinto dalla pleurite emorragica o sieroso-emorragica, quando il sangue è mescolato con l'essudato (ematocrito non superiore al 25%)

Cause della formazione di emotorace:

1. Trauma toracico: ferite penetranti, lesioni al torace chiuse, operazioni transpleuriche - la causa principale

2. Tumori dei polmoni, della pleura, del mediastino, della parete toracica

3. Aneurisma di grandi vasi intratoracici, più spesso dell'aorta

4. Diatesi emorragica

Chilotorace

Questo è un accumulo di linfa nella cavità pleurica.

Motivi per la formazione del chilotorace:

1. Trauma del dotto linfatico toracico

2. Ostruzione dei vasi linfatici e delle vene del mediastino con metastasi di un tumore canceroso, linfomi, che porta al deflusso della linfa nella cavità pleurica (il deflusso linfatico è disturbato)

I principali segni di versamento chiloso: colore del latte, alto contenuto grasso, la formazione di uno strato cremoso in piedi

Può esserci versamento pleurico uno e due lati, l'essudato può essere nella forma liquido libero o incistato (pleurite a mantello o incistato). Per localizzazione allocare pleurite paracostale, costodiaframmatica, sopradiaframmatica, paramediastinica, apicale, interlobare, interlobulare incistata

Per volume di liquido il versamento pleurico può essere piccolo (meno di 300-500 ml), moderato (ml) e grande (più di 1,5-2 litri).

Con l'accumulo di una quantità significativa di versamento pleurico e il collasso del tessuto polmonare si verificano ipoventilazione alveolare e ipossiemia arteriosa, i disturbi della ventilazione progrediscono, insufficienza respiratoria.

Il versamento pleurico nel volume di 5-6 litri provoca forte aumento pressione intrapleurica, spostamento del cuore verso il lato sano, compressione della vena cava, con conseguente diminuzione del ritorno venoso del sangue al cuore e diminuzione della gittata cardiaca. Il rapido accumulo di un massiccio versamento pleurico bilaterale può causare lo sviluppo insufficienza respiratoria e cardiovascolare acuta fatale

Sintomi

Determinato la natura della malattia di base e il volume versamento pleurico. I versamenti infiammatori (pleurite) si formano sullo sfondo di un processo infiammatorio attivo e iniziano con sindrome da pleurite secca. Un piccolo versamento può essere un reperto incidentale ai raggi X e un versamento massiccio è la principale sindrome clinica della malattia.

Principali lamentele

Dolore toracico, mancanza di respiro, tosse

Dolore al petto

Più spesso precede il versamento pleurico che lo accompagna.

Per piccoli versamenti pleurici(essudato, non trasudato) in fase di formazione o riassorbimento dolore caratteristico della pleurite secca: con una chiara localizzazione, acuta, abbastanza intensa, lancinante, con aumento della respirazione, tosse, su un lato sano

Mentre il fluido si accumula, spingendo i fogli pleurici, il dolore si indebolisce, cambiando sensazione di pesantezza, pienezza della cavità toracica, potrebbe anche mancare

Dolore può anche essere osservato con un grande versamento, ma in questo caso è localizzato al di sopra del livello del liquido nel punto di contatto dei fogli pleurici (e del loro attrito)

Si nota dolore toracico con pleurite purulenta (empiema pleurico), costale incistato pleurite.

Il dolore che non scompare con l'accumulo di versamento, intenso, crescente, è un segno mesotelioma pleurico, carcinomatosi pleurica

Dispnea

Appare con un significativo accumulo di versamento ("il paziente ha cambiato il dolore in mancanza di respiro")

È dovuto alla limitazione della mobilità polmonare, alla formazione di atelettasie da compressione nell'area di maggior accumulo di versamento ed enfisema vicario nelle aree sane dei polmoni, cioè una diminuzione della superficie respiratoria dei polmoni, nonché compressione e spostamento del mediastino (cuore) in una direzione sana

La gravità della dispnea dipende dal volume e dalla velocità di accumulo del versamento. Una grave mancanza di respiro appare quando il volume di versamento è superiore a 1,5-2 litri

inspiratorio tipo

In primo luogo, con moderato attività fisica poi a riposo

Tosse

Generalmente Asciutto,

Associato a irritazione riflessa della pleura, compressione delle pareti dei bronchi durante il collasso del parenchima polmonare, spostamento della trachea

intensifica con la respirazione profonda, inclinati verso il lato sano

Accompagnato comparsa o peggioramento del dolore pleurico

Meno comune altre denunce:

A causa della compressione del nervo ricorrente

Disfagia

A causa della compressione dell'esofago con pleurite mediastinica incistata

singhiozzo

Con irritazione del nervo frenico

Reclami generali:

Può verificarsi febbre infezioni, tumori, DBST

alto febbre frenetica si notano fino a 39-40 anni con brividi, sudorazione abbondante, debolezza generale, perdita di peso e altri sintomi di intossicazione con pleurite purulenta (empiema pleurico)

Dati fisici

Ispezione generale

1. Stato e coscienza

Dipende dalla quantità di versamento e dal grado di intossicazione

2.Posizione

Costretto -decubito laterale: seduto con una leggera inclinazione verso il lato interessato o sul lato interessato- ridurre lo spostamento e l'aumento del mediastino escursioni respiratorie polmone sano

3. Diffuso cianosi grigia pelle

A causa di DN sullo sfondo di un massiccio versamento

Misto (diffuso e periferico)- con uno spostamento significativo del mediastino, malattia concomitante cuori

4. Cianosi e gonfiore del viso, del collo e delle mani

Con localizzazione mediastinica del versamento e compressione della vena cava superiore

5. Vene del collo gonfie

Motivo simile

6. Spostamento della trachea verso il lato sano

A causa dello spostamento del mediastino (determinato dalla palpazione)

Esame del torace

1. Il petto è asimmetrico

a causa di un aumento (rigonfiamento) del lato interessato, particolarmente evidente durante l'espirazione:

gli spazi intercostali sono levigati, anche rigonfi, non c'è retrazione durante la respirazione (sintomo di Litten)

gonfiore della pelle può essere evidente (sintomo di Wintrich), specialmente negli astenici con muscoli poco sviluppati: la piega della pelle è più massiccia che sul lato sano

2. Ritardo del lato colpito nell'atto di respirare(sintomo di recupero)

3. Partecipazione attiva all'atto della respirazione dei muscoli respiratori ausiliari

4. La respirazione è frequente(con un grande versamento oltre 1,5 litri) , superficiale

Palpazione del torace

1. Dolore degli spazi intercostali nell'area interessata

nella fase iniziale della pleurite essudativa, con un tumore della pleura

2. Rigidità del torace sul lato interessato

Con un volume di versamento superiore a 300-500 ml voce tremante, percussioni e modifica dei dati di auscultazione, con versamento massivo (più di 2 litri) ci sono segni di spostamento del mediastino (cuore, trachea) in una direzione sana

Con l'essudato, secondo i dati fisici, vengono rivelate 4 zone.

1a zona delimitato dal basso dal diaframma e dall'alto da un rigonfiamento arcuato verso l'alto da una linea Damoiseau-Ellis. Questa linea sale dalla spina dorsale, raggiunge il livello più alto lungo la linea scapolare o ascellare posteriore, dopo di che scende gradualmente allo sterno.

Infatti il ​​liquido circonda il polmone da tutti i lati allo stesso livello e il suo limite superiore, indipendentemente dalla composizione del liquido, corre orizzontalmente. Ma all'esame fisico e radiologico, la linea di Damuazo ha un andamento obliquo dovuto alla disuguale compliance del polmone e, di conseguenza, allo spessore disuguale del fluido su diversi livelli. Perché il reparti posteriori i polmoni sono più flessibili di quelli anteriori, il versamento si accumula prima dietro. Quando il versamento raggiunge il livello della metà della scapola, che corrisponde a 2-3 litri di versamento, si presenta davanti, raggiunge il livello della 5a costa lungo la linea medioclavicolare.

Con un versamento molto ampio, il suo bordo superiore perde l'aspetto della linea di Damuazo, va orizzontalmente, poiché la compliance di varie parti dei polmoni diventa approssimativamente ugualmente bassa.

2a zona Esso ha forma triangolare (Ghirlanda Triangolare) ed è delimitato dalla linea di Damoiseau, dall'alto da una linea orizzontale che si estende da il punto più alto linee di Damuazo al dorso, e con dentro- colonna vertebrale. In questa zona è presente un'area di polmone compresso (atelettasia da compressione parziale)

3a zona situato sopra il triangolo di Garland, include parte del polmone scoperto e non compresso dal versamento

4a zona - Triangolo di Rauchfus-Grocko si forma solo con un grande volume di versamento (più di 4 litri) sul lato sano lungo la colonna vertebrale a causa dello spostamento del mediastino ( aorta toracica) e il passaggio dal lato malato alla parte sana del seno pleurico, traboccante di liquido. Questo triangolo è limitato dalla spina dorsale, la continuazione della linea di Damuazo al lato sano e limite inferiore polmone

Con trasudato percussioni, il suo bordo superiore si trova quasi orizzontalmente, il triangolo di Garland è assente. Pertanto, con il trasudato sul lato interessato, vengono rilevate solo due zone: la zona del trasudato e la zona polmonare al di sopra del livello del trasudato

In considerazione di quanto precede, con essudato, vengono determinati i seguenti dati di tremore vocale, percussione e auscultazione:

1. Indebolito fino alla scomparsa - nella 1a zona (limitata dal basso dal diaframma, e dall'alto da un rigonfiamento arcuato verso l'alto da una linea Damoiseau-Ellis)

A causa dell'assorbimento delle vibrazioni sonore da parte di uno spesso strato di fluido nella cavità pleurica

2. Rafforzato - nella 2a zona (triangolo ghirlanda)

A causa della compattazione di un polmone compresso

Percussioni dei polmoni

1. Ottusità, che si trasforma in un suono sordo con un bordo superiore obliquo - nella 1a zona

2. Suono cupo-timpanico

Nella 2a zona

Ottusità - dovuta alla moderata compattazione del polmone compresso, timpanite - dovuta all'aria contenuta nei bronchi e una pronunciata diminuzione dell'elasticità del tessuto polmonare

suono 3.Box

Nella 3a zona e sul lato sano con lo sviluppo di enfisema vicario

4. Opacizzazione

Nella 4a zona

5. Suono sordo - la scomparsa della timpanite nello spazio di Traube è la più importante segno fisico precoce di versamento sinistro

Con l'effusione del lato sinistro, lo spazio di Traube scompare, Quale limitato a destra dal lobo sinistro del fegato, dall'alto - dal bordo inferiore del polmone sinistro, a sinistra - dalla milza, dal basso - dal bordo dell'arco costale sinistro e normalmente emette un suono timpanico dovuto alla bolla di gas dello stomaco

6.Mobilità bordo inferiore polmoni

limitato o scompare a seconda della quantità di versamento

7. Il bordo inferiore del polmone è spostato verso l'alto dal lato colpito

Auscultazione dei polmoni

1. Respirazione vescicolare indebolita o non auscultata

Nella 1a zona, soprattutto sopra il diaframma, dove lo strato liquido è particolarmente massiccio, e nella 4a zona

2.Respirazione bronchiale indebolita

Nella 2a zona

3. Aumento della respirazione vescicolare

Nella 3a zona e sul lato sano, compensativo per enfisema vicario

4. Rumore di sfregamento della pleura

Si nota:

con pleurite fibrinosa,

Con un leggero essudato,

si indebolisce con l'accumulo di versamento,

· con una grande effusione, si sente limite superiore essudato, dove c'è attrito dei fogli pleurici

Può comparire durante il riassorbimento del versamento pleurico (se i fogli pleurici sono ruvidi a causa della fibrina che è caduta su di essi).

5. Crepitio silenzioso- A volte

Nella 2a zona (atelettasia da compressione parziale) dovuta a stravaso di liquido negli alveoli collassati

Lungo il bordo superiore del versamento

6. Broncofonia indebolito o non eseguito - sopra la 1a zona

Rinforzo - sopra il triangolo Garland

Studio del sistema cardiovascolare

I cambiamenti nel CCC sono principalmente dovuti allo spostamento del mediastino verso il lato sano e, in caso di versamento pleurico tumorale con atelettasia ostruttiva, al lato interessato.

1. Dilatazione delle vene collaterali della parte superiore del torace e del collo

Con la sindrome della vena cava superiore

2.Tachicardia

Conseguenze dell'insufficienza respiratoria e cardiovascolare

3. Ipotensione arteriosa persistente

Con un brusco spostamento del mediastino verso destra, si verifica un'inflessione della vena cava inferiore nel sito della sua transizione attraverso il diaframma, con conseguente diminuzione del ritorno venoso del sangue al cuore, della gittata sistolica e della gittata cardiaca

4. Spostamento del battito dell'apice a sinistra alla linea ascellare anteriore - con versamento destro

5. Confini relativa stupidità i cuori si spostano verso il lato sano. Sul lato colpito, l'ottusità cardiaca si fonde con l'ottusità dovuta al versamento pleurico.

6. I suoni del cuore sono indeboliti

Ulteriori metodi di ricerca

Analisi del sangue generale

Con versamento di una genesi infettiva-infiammatoria, si osservano segni non specifici di una sindrome infiammatoria:

Leucocitosi neutrofila (particolarmente alta, in aumento - con empiema pleurico) con spostamento a sinistra

TKN, segni di una reazione leucemoide in casi gravi

Anemia normocromica moderata - con empiema pleurico

Accelerazione della VES

Chimica del sangue

Grave disproteinemia dovuta a diminuzione dell'albumina e aumento delle alfa1 e alfa2 globuline

Aumento del contenuto proteico fase acuta infiammazione": CRP, sieromucoide, acidi sialici, aptoglobina, ecc.

Con versamenti pleurici asettici di origine non infettiva (allergici, autoimmuni, congestizi, tumorali, ecc.), i cambiamenti caratteristici della malattia di base predominano negli esami del sangue

Analisi generale delle urine

Proteinuria bassa, cilindruria - con empiema pleurico

Esame del liquido pleurico(biochimici, citologici e batteriologici)

Conferma definitivamente la presenza di un versamento

mostrato con una genesi poco chiara di versamento, versamento ripetuto, rilevamento di pleurite incistata con ultrasuoni.

Se viene diagnosticato un trasudato, ulteriore esame diagnostico fermare, se è essudato si continua l'esame.

Lo studio del versamento pleurico consente:

· Determina il tipo di liquido pleurico: trasudato, essudato, sangue, linfa

· Determina il tipo di essudato(sierose, purulente, emorragiche, ecc.)

· All'esame citologico svelare cellule mesoteliali(più spesso con pleurite congestizia e tumorale, assente con pleurite tubercolare), cellule tumorali.

· Ricerca batteriologica è importante

Radiografia del torace

La quantità minima di liquido rilevata quando il paziente è in posizione eretta è di 300-500 ml, ma quando posizionato sul lato dolorante vengono rilevati meno di 100 ml, e con un'attenta selezione della posizione del corpo del paziente, anche 10-15 ml .

L'oscuramento (arrotondamento) dell'angolo costofrenico laterale - il primo segno - indica la presenza di più di 50 ml di versamento pleurico

L'oscuramento dell'angolo costofrenico sulla proiezione frontale corrisponde a 200 ml di versamento, se occupa metà dell'emotorace - 1,5 litri di liquido

Con un aumento del volume di versamento (1 l) appare ombra uniforme con bordo interno obliquo con rigonfiamento laterale(ripete il corso della linea Damuazo-Ellis), fondendosi con il diaframma

· Oscuramento completo di metà del torace e spostamento del mediastino verso il lato sano- con versamento molto abbondante

Pleurite incapsulata identica alla focale solitaria formazioni polmonari, ma in contrasto con loro hanno una tendenza positiva

TAC, risonanza magnetica del torace

In casi diagnosticamente difficili, è informativo per rilevare un tumore, una polmonite, un ascesso dietro l'ombra di un versamento pleurico

Ecografia delle cavità pleuriche

· Rilevazione anche di una piccola quantità di versamento(da 10 ml) su uno o entrambi i lati (una piccola quantità di versamento può trovarsi sopra la cupola del diaframma, seguendone il contorno)

· La pleurite incapsulata viene rilevata meglio dei raggi X. Consente la diagnosi differenziale tra pleurite incistata e focale lesione polmonare(il versamento è eco-negativo)

Viene determinata la posizione esatta per la puntura pleurica

Biopsia con puntura chiusa della pleura seguita da esame istologico e microbiologico

Se sospetti una neoplasia maligna o una pleurite tubercolare

Fibra ottica toracoscopia o toracotomia diagnostica seguita da biopsia pleurica aperta

Se la diagnosi non è chiara nonostante ripetuti esami del liquido pleurico e biopsia pleurica chiusa

Studio FVD

Vengono rilevati disturbi restrittivi della ventilazione polmonare

Versamento pleuricoè l'accumulo di liquido nella cavità pleurica. A seconda della causa dei versamenti, si distinguono trasudati ed essudati. Sono rilevati dalla radiografia e dall'esame fisico del torace.

Puoi anche scoprire la causa del versamento esaminando il liquido pleurico ottenuto dalla puntura della cavità pleurica. Non è necessario trattare i trasudati asintomatici. Ma essudati e trasudati con gravi sintomi clinici richiedono la puntura della cavità pleurica, il drenaggio, la pleurectomia e/o la pleurodesi. Tra la pleura parietale e quella viscerale si distribuiscono 10-20 ml di liquido pleurico, simile al plasma sanguigno, ma con più basso contenuto proteine ​​(meno di 1,5 g/dL). Facilita il movimento tra il polmone e la parete toracica. Il fluido viene da capillari sanguigni pleura parietale ed escreto nella pleura vasi linfatici. Il liquido pleurico si accumula quando troppo fluido entra nello spazio pleurico e viene escreto troppo lentamente.

Epidemiologia

La malattia è determinata in oltre il 20% dei pazienti in terapia intensiva. Solo un massiccio versamento pleurico con pronunciata dispnea può essere motivo di ricovero in terapia intensiva, in altri casi questa è una complicazione. Quando viene rilevato nel 40%, con polmonite - nel 40-60% dei casi, con insufficienza cardiaca congestizia - nel 50% dei casi, con infezione da HIV - nel 7-27% dei pazienti. Il versamento pleurico può verificarsi con aumento della permeabilità dei fogli pleurici, ostruzione del tratto di deflusso linfatico, diminuzione della pressione oncotica plasmatica, aumento della pressione nei capillari polmonari e diminuzione della pressione intrapleurica negativa. La cavità pleurica contiene non più di 30 ml di liquido con una produzione totale di fluidi di circa 0,3 ml/kg al giorno. Versamento pleurico - prove patologia pericolosa patologia polmonare o extrapolmonare. Normalmente, il sistema di drenaggio delle cavità pleuriche fa fronte all'afflusso di fluido di circa 700 ml.

Che cosa causa il versamento pleurico?

Il trasudato può essere trattato senza esami approfonditi. E le cause dell'essudato richiedono chiarimenti. I versamenti bilaterali hanno spesso caratteristiche simili.

Con un aumento della pressione idrostatica e una diminuzione della pressione oncotica, si forma un trasudato nella circolazione sistemica o polmonare. Molto spesso, questa condizione è causata da insufficienza cardiaca, meno spesso da cirrosi epatica con ascite e ipoalbuminemia (a causa della sindrome nefrosica). L'essudato può essere causato da processi locali che aumentano la permeabilità dei capillari, portando alla fuoriuscita di proteine, fluidi, cellule e componenti del plasma sanguigno attraverso la loro parete. Molto spesso è una conseguenza di polmonite, neoplasie maligne, embolia arteria polmonare, infezione virale e tubercolosi.

La sindrome dell'unghia gialla è malattia rara, causa di versamenti pleurici essudativi cronici, linfedema e alterazioni distrofiche unghie che acquisiscono un colore giallo, che appare a causa di una violazione della funzione di drenaggio dei vasi linfatici.

Un chilotorace (versamento chiloso) di colore bianco latte e ricco di trigliceridi, causato da un tumore (linfomatosi) o lesione traumatica Dotto toracico.

Il versamento simil-linfatico (pseudochilloso o colesterolo) è simile al versamento chiloso, ma è ricco di colesterolo e povero di trigliceridi. Si sviluppano come conseguenza del rilascio di colesterolo dai globuli rossi lisati e dai neutrofili nei versamenti a lungo termine, quando l'assorbimento del versamento è compromesso a causa dell'ispessimento della pleura.

La presenza di liquido emorragico nella cavità pleurica a causa di trauma o coagulopatia o rottura di grosse vasi sanguigni. Ematocrito del liquido pleurico - oltre il 50% dello stesso valore del sangue periferico.

Empiema - pus nella cavità pleurica. Può essere una complicazione di polmonite, ascesso, toracotomia, trauma penetrante. Il pus poi si diffonde a tessuti soffici, infetta parete toracica e prosciuga esternamente il fuoco purulento.

Polmone corazzato - Un polmone racchiuso in un guscio fibroso a causa di un empiema o tumore. Poiché il polmone non può espandersi, la pressione nella cavità pleurica diminuisce. Ciò aumenta lo stravaso di liquido dai capillari pleurici parietali. Caratteristiche del fluido - confine tra trasudato ed essudato, parametri biochimici entro il 15% valori diagnostici I criteri della luce.

I versamenti iatrogeni sono causati dallo spostamento o dalla migrazione di un catetere venoso centrale o di alimentazione, con conseguente soluzioni endovenose o cibo nella cavità pleurica.

I versamenti idiopatici (senza una causa ovvia) si sviluppano spesso a causa di tubercolosi, tumore maligno o muta embolia polmonare. Nel 15% dei casi, anche dopo un esame approfondito, l'eziologia non è stabilita approssimativamente, molti di loro sono il risultato di infezioni virali.

Sintomi di versamento pleurico

I versamenti pleurici possono essere asintomatici e si riscontrano incidentalmente alla radiografia del torace o all'esame obiettivo. Molti causano mancanza di respiro, dolore toracico pleurico.

L'esame fisico rivela ottusità alla percussione e indebolimento dei suoni respiratori sul lato del versamento, e non c'è tremolio della voce. Ciò può essere dovuto all'ispessimento della pleura. La respirazione è superficiale e frequente. Lo sfregamento pleurico è raro, ma è un segno classico che va da suoni intermittenti che coincidono con la respirazione a attrito intenso e violento. Un soffio pleuropericardico può cambiare con le contrazioni cardiache e può essere scambiato per uno sfregamento pericardico. Si sente lungo il bordo sinistro dello sterno negli spazi intercostali III e IV.

Empiema pleurico e versamento parapneumonico

Circa il 55% dei casi di polmonite che richiedono il ricovero sono accompagnati da versamento nella cavità pleurica. La gravità della malattia varia da versamento semplice a. Il processo di formazione del versamento ha tre fasi.

1. Versamento parapneumonico non complicato

Questo è un essudato sterile di natura neutrofila (il numero di neutrofili è superiore a 10x103 cellule / ml). Non richiede procedure e trattamenti speciali. Il recupero si verifica con la regressione della polmonite.

2. Versamento parapneumonico complicato

È causato dalla penetrazione dell'infezione nella cavità pleurica. I batteri riorganizzano il metabolismo del glucosio in una via anaerobica. Ciò porta ad una diminuzione del glucosio e allo sviluppo di acidosi del liquido pleurico. Come risultato della lisi dei leucociti, aumenta l'attività di LDH nel versamento. I pazienti sono trattati con antibiotici. L'infiammazione persistente provoca la deposizione di fibrina sugli strati viscerali e parietali della pleura, che provoca aderenze e incistamento del versamento.

3. Empiema pleurico

Questa è la comparsa del pus nella cavità pleurica, caratterizzata da un gran numero di leucociti (oltre 25x103/ml) e batteri. Nella maggior parte dei casi, formato coaguli di fibrina e le membrane sui foglietti pleurici, il versamento viene incistato e, negli stadi successivi, i fibroblasti migrano in strati di fibrina. In questa fase è obbligatorio il drenaggio della cavità pleurica, spesso decorticazione chirurgica della pleura.

Versamenti pleurici complicati ed empiema si verificano spesso sullo sfondo di alcolismo, BPCO, bronchiectasie, artrite reumatoide. Gli uomini si ammalano due volte più spesso.

Nel nostro tempo motivo principale versamenti parapneumonici complicati - penetrazione nella cavità pleurica di gram-positivi (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) e Gram-negativi (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae) batteri aerobi. I microrganismi anaerobici sono la causa del 36-76% degli empiema, il 15% dei versamenti parapolmonari sono una conseguenza delle infezioni anaerobiche.

Versamento pleurico nell'embolia polmonare

Un piccolo versamento pleurico si riscontra nel 40% dei pazienti ospedalizzati per EP. Di questi, l'80% sono essudati, il 20% sono trasudati; nell'80% dei casi nel liquido pleurico una mescolanza di sangue.

Se il numero di eritrociti nel liquido pleurico è superiore a 100.000 cellule/mm3, devono essere esclusi traumi, neoplasie maligne o infarto polmonare. I versamenti causati da EP non hanno caratteristiche specifiche. Pertanto, la diagnosi è stabilita sulla base di dati clinici.

Pleurite tubercolare

Nel 10-20% dei pazienti con pleurite tubercolare, rilevare i bastoncini acido-resistenti negli strisci. La coltura del liquido pleurico consente di identificare i micobatteri nel 25-50% dei casi. Esame istologico e la coltura di una biopsia pleurica aumenta l'accuratezza della diagnosi di tubercolosi fino al 90%. Con la tubercolosi, l'attività dell'adenosina deaminasi aumenta nel liquido pleurico. Ma un aumento di questo indicatore è registrato con pleurite reumatoide, empiema e malattie maligne, che porta ad una diminuzione del valore diagnostico dell'analisi dell'adenosina deaminasi, ma ciò non si verifica nei pazienti con infezione da HIV affetti da tubercolosi.

Versamento pleurico nell'infezione da HIV

Il versamento pleurico viene rilevato nel 7-27% dei pazienti con infezione da HIV ricoverati con sarcoma di Kaposi. Tubercolosi e versamenti parapolmonari sono le principali cause di interessamento pleurico in questi pazienti. Lo studio prospettico ha incluso 58 pazienti con infezione da HIV. Tutti sono stati trovati segni radiologici versamento pleurico. La causa del versamento pleurico in un terzo dei pazienti è il sarcoma di Kaposi. Il versamento parapneumonico è stato riscontrato nel 28% dei pazienti, la tubercolosi nel 14%, la polmonite da Pneumocystis jiroveci nel 10% e il linfoma nel 7%.

Pseudochilotorace e chilotorace

Un vero versamento chiloideo è il risultato di una rottura del dotto toracico o dei suoi rami, che porta all'ingresso della linfa nella cavità pleurica. Nel 50% dei pazienti vengono diagnosticate neoplasie maligne (il più delle volte linfomi). Le lesioni contribuiscono alla formazione di un vero versamento chiloideo nel 25% dei casi. In alcuni casi, la causa di questa condizione è la tubercolosi, l'amiloidosi o la sarcoidosi.

Il chilotorace deve essere distinto dallo pseudochilotorace (pleurite da colesterolo). Si verifica a causa dell'accumulo di cristalli di colesterolo nel versamento pleurico. Allo stesso tempo si riscontrano ispessimento e fibrosi della pleura. Le cause principali dello pseudochilotorace sono l'artrite reumatoide e la tubercolosi. Diagnosticare il chilotorace e lo pseudochilotorace sulla base dell'analisi del contenuto di lipidi nel liquido pleurico.

In alcuni casi, con empiema, è presente un versamento lattiginoso, simile al chilotorace. Questi stati si distinguono per centrifugazione. Dopo di esso, il liquido chiloso conserva un aspetto lattiginoso; nell'empiema pleurico si forma un sopranatante chiaro e la massa cellulare si deposita.

Diagnosi di versamento pleurico

Gli studi sono prescritti per rilevare il liquido pleurico e determinare la causa.

Il primo studio che conferma la presenza di liquido pleurico è una radiografia del torace. Viene eseguito nella posizione verticale del paziente, in proiezione laterale. In questo caso, 75 ml di liquido sono localizzati nell'angolo costofrenico posteriore. Grandi versamenti pleurici sono visti come oscuramento di una parte del torace. I versamenti superiori a 4 litri causano una completa oscurazione o dislocazione del mediastino.

Versamenti incapsulati (localizzati) - accumulo di liquido all'interno della fessura interlobare o tra le aderenze pleuriche. Se la natura dell'oscuramento non è chiara, deve essere eseguita una RX torace laterale, posizione supina, ecografia toracica o TC. Questi studi sono più sensibili della radiografia nella posizione verticale del paziente, sono in grado di esporre meno di 10 ml di liquido. Il liquido incapsulato può essere scambiato per un falso tumore. Questa formazione è in grado di cambiare dimensione e forma con un cambiamento nella quantità di versamento e nella posizione del paziente.

Puntura della cavità pleuricaè obbligatorio per quasi tutti i pazienti in cui si è manifestato per la prima volta il volume del versamento pleurico eziologia poco chiara ed è più di 10 mm di spessore con esame ecografico o di lato raggi X in posizione supina.

Dopo questa procedura, una radiografia del torace non deve essere ripetuta a meno che il paziente non presenti sintomi suggestivi di pneumotorace o aria nella cavità pleurica.

Nei versamenti pleurici cronici senza manifestazioni cliniche non è sempre necessaria la puntura della cavità pleurica con successivo esame del versamento pleurico.

Se la toracentesi alla cieca non ha avuto successo, l'ecografia viene utilizzata per determinare la localizzazione del liquido pleurico prima della puntura.

Il liquido pleurico viene esaminato per diagnosticare la causa del versamento pleurico. L'inizio dello studio è un esame visivo, che consente di differenziare i versamenti chilosi (simil-chil) ed emorragici da altri versamenti. È possibile identificare versamenti purulenti indicativi di empiema pleurico e un fluido viscoso caratteristico di alcuni mesoteliomi. La ricerca deve essere fatta:

• sul contenuto totale di lattato deidrogenasi;
• scoiattolo;
• calcolare il numero totale di celle e la loro composizione;
• per microscopia dopo colorazione di Gram e inoculazione su terreni nutritivi aerobici e anaerobici.

Altri studi (citologici, concentrazione di glucosio, amilasi, marcatori di tubercolosi nel fluido (interferone gamma o adenosina deaminasi), microscopia e micobatteri) sono utilizzati in situazioni cliniche appropriate.

La differenziazione dei trasudati dagli essudati consente la ricerca Composizione chimica liquidi. Ma nessuno dei criteri è universale.

I criteri della luce

Per determinare le concentrazioni di LDH, prelievo di sangue e proteine ​​totali nel siero per il confronto con indicatori simili di liquido pleurico dovrebbe essere reso il più vicino possibile al tempo della toracentesi. I criteri di Light identificano accuratamente quasi tutti gli essudati, ma il 20% identifica erroneamente i trasudati come essudati. Se si sospetta la presenza di trasudato e nessun parametro biochimico supera di oltre il 15% i valori soglia dei criteri di Light, si indaga quanto siano diverse le concentrazioni di proteine ​​totali nel liquido pleurico e nel siero del sangue. Se la differenza è superiore a 3,1 g/dl, viene determinato il trasudato.

Se questo ancora non chiarisce la diagnosi, viene eseguita una TAC spirale per cercare emboli polmonari, lesioni mediastiniche o infiltrati polmonari nell'arteria polmonare. L'embolo nell'arteria polmonare significa la necessità di una terapia anticoagulante prolungata. L'infiltrato parenchimale necessita di broncoscopia, le masse mediastiniche sono un'indicazione per la mediastinoscopia o la biopsia per aspirazione transtoracica. Ma per la TC spirale, devi trattenere il respiro per più di 24 secondi e non tutti i pazienti sono in grado di farlo. Se la TC spirale non è informativa, il modo migliore per un ulteriore esame è l'osservazione, ad eccezione del caso in cui il paziente abbia una storia di neoplasie maligne, perdita di peso, febbre regolare, caratteristica di processo maligno o tubercolosi. In questo caso, può essere eseguita una toracoscopia. Se ciò non è possibile, viene eseguita una biopsia con puntura della pleura. In alcuni casi di toracoscopia non informativa, è indicata una toracotomia. Inoltre, si esibisce test della tubercolina con controllo.

Come viene trattato il versamento pleurico?

Per questo, viene trattata la malattia di base. Il versamento stesso non richiede terapia se non ci sono sintomi, poiché molti scompaiono da soli, soprattutto se si verificano a causa di interventi chirurgici non complicati, embolia polmonare. Il dolore pleurico è alleviato dagli analgesici orali, ma a volte è necessario un breve ciclo di oppioidi orali.

Per molti versamenti sintomatici, una puntura della cavità pleurica con evacuazione dell'essudato è un trattamento sufficiente, può essere eseguita con ripetuti accumuli di liquido. Allo stesso tempo, è inaccettabile rimuovere più di 1,5 litri di liquido pleurico, poiché ciò può portare a edema polmonare dovuto alla rapida espansione degli alveoli, schiacciati dal fluido.

I versamenti cronici ricorrenti che sono accompagnati da sintomi clinici possono essere trattati con drenaggio pleurico permanente o intermittente punture pleuriche. I versamenti causati da tumore maligno e polmonite possono richiedere un trattamento speciale aggiuntivo.

Trattamento medico

Molto spesso, i trasudati non richiedono la rimozione meccanica del fluido dalla cavità pleurica, ad eccezione di massicci versamenti pleurici che causano grave mancanza di respiro. Il principale metodo di terapia per i trasudati è il trattamento della malattia di base. La nomina di una soluzione di albumina e diuretici è efficace nel trattamento di pazienti con trasudati sullo sfondo dell'ipoproteinemia.

La correzione dell'ipoproteinemia grave viene eseguita gradualmente, per prevenire un rapido aumento del volume del fluido intravascolare. È preferibile somministrare infusioni a lungo termine di furosemide (correggendo al tempo stesso la perdita di magnesio e potassio), piuttosto che somministrarla in bolo. In caso di gravi condizioni ipoproteinemiche è indicato lo spironolattone.

I metodi di trattamento del versamento pleurico parapneumonico dipendono dallo stadio e dal rischio di esito avverso.

Nel 2000, in un convegno dell'American College of Chest Physicians, è stata proposta una classificazione ABC dei versamenti pleurici parapneumonici, sviluppata tenendo conto delle caratteristiche anatomiche del versamento pleurico (A), della batteriologia del liquido pleurico (B) e dei dati analisi biochimica liquido pleurico (C). Nel gruppo dei versamenti parapneumonici, sulla base di questa classificazione, si distinguono quattro categorie prognostiche, che determinano le indicazioni per l'installazione di un tubo di drenaggio (questo è indicato per i pazienti nelle categorie di rischio III e IV).

In caso di versamento pleurico parapneumonico non complicato, il paziente viene monitorato e sottoposto a terapia antimicrobica. Per il trattamento di pazienti con polmonite acquisita in comunità si raccomanda l'uso di penicilline protette da inibitori o di cefalosporine di seconda o terza generazione.

Se si sospetta una contaminazione da flora anaerobica, è indicata una terapia di combinazione con clindamicina o metronidazolo, carbapenemi o penicilline protette da inibitori. Gli antibiotici che penetrano bene nella cavità pleurica includono:

• metronidazolo,
• penicilline,
• vancomicina.

Gli aminoglicosidi quasi non penetrano nella cavità pleurica. Ad oggi, non ci sono prove dell'efficacia dell'instillazione diretta di farmaci antibatterici nella cavità pleurica.

In caso di versamento pleurico complicato, viene eseguita la toracocentesi (come punture ripetute) o viene posizionato un tubo di drenaggio. Il metodo di scelta per l'empiema è il drenaggio della cavità pleurica. Il tubo di drenaggio viene spesso posizionato sotto guida TC, fluoroscopica o ecografica. Con diverse cavità incistate, viene utilizzato più di un tubo di drenaggio. È preferibile utilizzare tubi di diametro maggiore (24-36 R), soprattutto se è presente un essudato viscoso nella cavità pleurica. Nella maggior parte dei casi, durante la manipolazione, si instaura una pressione negativa (10-20 cm di acqua). Quando posizione corretta il tubo evacua rapidamente il fluido ed espande il polmone. Quando lo scarico pleurico diminuisce a 50 ml al giorno, il tubo di drenaggio viene rimosso.

Se c'è un processo adesivo o cavità incistate nella cavità pleurica, si ottiene un adeguato drenaggio della cavità pleurica introducendovi dei fibrinolitici, che dissolvono le membrane e i coaguli di fibrina. Nella maggior parte dei casi viene utilizzata la streptochinasi (250.000 unità) o l'urochinasi (100.000 unità). I farmaci vengono somministrati in 100 ml salino fisiologico, quindi bloccare il tubo di drenaggio per 2-4 ore, dopodiché il liquido pleurico viene rimosso. Entro 3-14 giorni, a seconda della risposta clinica, si ripetono le instillazioni fibrinolitiche. L'introduzione di fibrinolitici per via intrapleurica non causa fibrinolisi sistemica. Nel trattamento dei versamenti pleurici incistati, l'efficacia dell'uso di farmaci fibrolitici va dal 70 al 90%.

Controindicazioni all'uso di farmaci fibrinolitici

1. Controindicazioni assolute.
2. Controindicazioni relative.
3. fistola broncopleurica.
4. Precedenti reazioni allergiche.
5. Operazione o infortunio (nei due giorni precedenti).
6. Significativo interventi chirurgici eseguito nelle ultime due settimane.
7. Violazioni del sistema di coagulazione del sangue.
8. nella storia.
9. Chirurgia o trauma cranico (nelle due settimane precedenti).
10. Pregressa trombolisi con streptochinasi (la sola streptochinasi è controindicata)
11. Precedenti infezioni streptococciche (solo la streptochinasi è controindicata)

Un'alternativa al metodo fibrinolitico per il trattamento dei versamenti pleurici incistati è la toracoscopia. L'efficacia della procedura nel drenare l'empiema è fino al 90%. Se non vi è alcun effetto dalla terapia fibrinolitica, dal drenaggio della cavità pleurica e dalla toracoscopia, è indicato il drenaggio chirurgico: toracotomia aperta e decorticazione del polmone.

Chirurgia

I metodi chirurgici sono molto efficaci - fino al 95%, ma la loro implementazione ha un certo rischio operativo.

Versamento parapneumonico

Se ci sono fattori prognostici sfavorevoli - il contenuto di lattato deidrogenasi> 1000 UI / l; concentrazione di glucosio< 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду - необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназа 100 000 ЕД на 100 мл физраствора).

Se dopo tale trattamento non vi è alcun effetto, viene eseguita la toracoscopia, il cui scopo è la distruzione delle aderenze e il drenaggio del fuoco. Se non vi è alcun effetto, viene eseguita una toracotomia e decorticazione del polmone (con la rimozione di coaguli, aderenze e una capsula fibrosa che circonda il polmone).

Versamento pleurico nei tumori maligni

Se la dispnea causata da versamento pleurico maligno migliora dopo la toracentesi e il liquido continua ad accumularsi, viene posizionato un drenaggio permanente nella pleurodesi o nella cavità pleurica. I versamenti resistenti alla pleurocentesi e i versamenti asintomatici non richiedono un trattamento aggiuntivo.

Il metodo preferito di trattamento per i pazienti ambulatoriali è installazione di drenaggio permanente poiché questa procedura può essere eseguita su base ambulatoriale. Successivamente, il liquido pleurico viene evacuato in bottiglie sottovuoto. In assenza dell'effetto della pleurodesi o con lo sviluppo di un polmone a conchiglia in pazienti con versamento causato da neoplasie maligne, viene utilizzato uno shunt pleuroperitoneale (shunt del liquido pleurico nella cavità addominale).

Per la pleurodesi, un agente sclerosante viene introdotto nella cavità pleurica per obliterare la cavità pleurica e indurre la fusione dei fogli pleurici parietali e viscerali. Gli agenti sclerosanti più efficaci e comunemente usati sono il talco, la bleomicina e la doxiciclina, che vengono somministrati durante una toracoscopia o attraverso un tubo toracico. La pleurodesi è controindicata se il mediastino è spostato verso il versamento o se non c'è espansione del polmone dopo l'inserimento di un drenaggio pleurico.

La comparsa di un versamento nella regione pleurica non è indipendente fenomeno sintomatico. Ha una varietà di eziologie. Molti fattori possono portare allo sviluppo della patologia: dai disturbi funzionali nel corpo a errore medico. Tuttavia, la prognosi per il decorso del disturbo è generalmente favorevole, ma richiede un intervento chirurgico.

Liquido pleurico

sinistra e polmone destro posti contemporaneamente in due "sacchi", che sono, per così dire, infilati l'uno nell'altro; c'è uno spazio ristretto tra di loro. Si chiama cavità pleurica o pleura.

I "sacchi" sono scientificamente chiamati foglietti pleurici e sono membrane sierose:

• parietale esterno (adiacente a superficie interna Petto);
• viscerale interno (sottile membrana che avvolge il polmone stesso).

La membrana parietale ha recettori del dolore, il che spiega i sintomi spiacevoli che accompagnano il versamento pleurico.

Pertanto, tra i polmoni e altri tessuti esiste una barriera affidabile sotto forma di cavità che non comunicano tra loro. Mantengono una pressione inferiore a quella atmosferica. Ciò contribuisce al flusso dell'atto respiratorio. La cavità pleurica è un compartimento sigillato, normalmente riempito di una piccola quantità liquidi.

Il liquido nella cavità pleurica è normale. Nella composizione, è simile al sangue ed è una sostanza sierosa. IN condizioni normali la sua quantità non supera 1-2 cucchiaini (15-20 ml). Questa sostanza è prodotta dalle cellule parietali e dai capillari delle arterie vicine. Periodicamente, viene assorbito attraverso il sistema linfatico per la filtrazione (si verifica il riassorbimento). Il liquido pleurico viene attivamente pompato fuori dalla pleura: questo è un processo naturale. Per questo motivo, non si accumula.

Non confonderlo con il liquido nei polmoni: questo è un fenomeno patologico separato.

Il fluido nella regione pleurica funge da lubrificante, un lubrificante. Ciò rende più facile per i petali della pleura scivolare liberamente l'uno contro l'altro durante l'inspirazione e l'espirazione. La sua altra funzione è mantenere i polmoni in uno stato raddrizzato durante il movimento del torace durante la respirazione.

Un versamento è una quantità patologicamente grande di fluido biologico accumulato in una particolare cavità del corpo senza la possibilità della sua escrezione naturale. Di conseguenza, il versamento pleurico è un aumento del volume del fluido all'interno della pleura.

Il processo del suo accumulo può differire eziologicamente e sintomaticamente a seconda della natura della sostanza rilasciata. I seguenti tipi di versamenti possono riempire la fessura pleurica:

• trasudato;
• essudato;
• pus;
• sangue;
• linfa.

Il versamento pleurico può essere formato a causa dell'interruzione dei sistemi circolatorio e linfatico, nonché dell'infiammazione.

Accumulo di liquido edematoso nella cavità pleurica

Il fluido tra i fogli pleurici può aumentare di volume, indipendentemente dai processi infiammatori. In questo caso, il suo accumulo è dovuto a un guasto processo naturale sua produzione o riassorbimento.

Per tali casi si usa il termine "trasudato" (versamento non infiammatorio) e si diagnostica l'idrotorace (edema nella cavità pleurica). Il volume di liquido accumulato non è in grado di lasciare la pleura da solo.

Il trasudato ha un aspetto giallastro liquido chiaro senza odore.

Cause

La presenza di liquido nella cavità pleurica è causata da due principali disturbi fisiologici associato al suo sviluppo ed evacuazione:

• aumento della secrezione;
• inibizione del processo di assorbimento.

Un versamento pleurico di natura transudativa può anche formarsi a causa dei seguenti fattori:

1. Insufficienza cardiaca. Nei circoli piccoli e grandi della circolazione sanguigna, l'emodinamica peggiora, si verifica il ristagno del sangue e pressione sanguigna. Comincia a formarsi un versamento edematoso locale.
2. Insufficienza renale. La pressione oncotica, che è responsabile del flusso di fluidi corporei dai tessuti al sangue, diminuisce. Di conseguenza, le pareti dei capillari lo passano nella direzione opposta e si verifica l'edema.
3. dialisi peritoneale. sorge pressione intra-addominale. A causa di ciò, il fluido tissutale locale sale e viene spinto attraverso i pori del diaframma nella cavità pleurica, aumentando così il volume della sostanza pleurica.
4. Tumori. In caso di comparsa di neoplasie, il deflusso di linfa o sangue dalla pleura può essere compromesso. Si forma un trasudato che si accumula.

Sintomi

Combina la sindrome di accumulo di liquido nella cavità pleurica sintomi locali e manifestazioni cliniche della malattia che lo ha causato. Più grande è il versamento, più grave è la malattia. Di solito stiamo parlando di patologia bilaterale.

Il volume di versamento può raggiungere diversi litri.

Grandi accumuli di liquido esercitano una pressione sugli organi del torace.

Questo fa collassare il polmone. Questo può portare a quanto segue:

• dispnea;
• rari dolori al petto;
• tosse secca ricorrente;
• ulteriore gonfiore attorno alla congestione.

Diagnostica

La sindrome fluida nella cavità pleurica comporta alcune procedure diagnostiche, la più popolare delle quali è l'ecografia. Gli specialisti svolgono una serie di attività per identificare il versamento:

Importante! Nel trattamento è indicato il pompaggio del trasudato dalla pleura con l'aiuto di una puntura.

Sindrome da accumulo di liquido pleurico durante l'infiammazione

L'accumulo di liquido nella cavità pleurica può essere attivato processo infiammatorio. In questo caso, i medici parlano di essudazione (essudazione sotto forma di essudato). Il meccanismo di questa patologia è dovuto a lesione infettiva e include i seguenti cambiamenti nel corpo:

La cavità pleurica può riempirsi i seguenti tipi versamento infiammatorio:

Il trattamento si concentra sulla terapia farmacologica antibatterica e mira a distruggere l'agente infettivo. Per rimuovere l'essudato ricorrere alla chirurgia.

Fluido nella cavità pleurica dopo l'intervento chirurgico

In caso di lesione o intervento chirurgico non riuscito, si può formare un versamento sotto forma di accumulo di sangue (emotorace) tra le membrane pleuriche dei polmoni.

Molto spesso, una forte emorragia interna può portare a questo: si forma un sigillo, che ha un effetto schiacciante sia sul polmone stesso che sul torace.

Di conseguenza, lo scambio di gas e l'emodinamica sono disturbati, il che porta all'insufficienza polmonare. I sintomi sono determinati dalla quantità di liquido nella cavità pleurica.

In questo caso, il paziente avverte segni di perdita di sangue:

• anemia;
• tachicardia;
• calo di pressione.

Durante l'esame, i medici rilevano un suono sordo nella zona del torace quando vengono toccati. L'auscultazione diagnostica un malfunzionamento dell'organo e l'assenza di rumori respiratori. Per più diagnosi accurata vengono utilizzati ultrasuoni e raggi X.

Importante! La terapia dell'emotorace comporta l'introduzione del drenaggio nella pleura e il pompaggio del versamento, seguito dalla sutura.

Un chilotorace può anche essere una conseguenza di una complicazione dopo l'intervento chirurgico. Il versamento in questo caso si forma a causa dell'accumulo di linfa. Senza esito Intervento chirurgico spesso porta a danni alla pleura parietale e al dotto linfatico che la attraversa. Pertanto, la patologia con presenza di liquido è dovuta a motivi associati all'intervento chirurgico:

Se il canale linfatico è danneggiato, il fluido si accumulerà inizialmente nel tessuto del mediastino. Dopo aver acquisito una massa critica, sfonda il lobo pleurico e si riversa nella cavità. La compattazione del chilotorace prima di spostarlo nella pleura può richiedere un lungo periodo di tempo, fino a diversi anni.

I sintomi della malattia sono simili ai segni delle suddette patologie e rappresentano la compressione del sistema respiratorio, il blocco delle vene, l'insufficienza polmonare. A questo si aggiungono segni di stanchezza, poiché la perdita di linfa è la perdita di sostanze utili all'organismo: proteine, grassi, carboidrati e oligoelementi.

Le misure diagnostiche sono le stesse dell'emotorace (percussione, auscultazione, ecografia, radiografia), con l'utilizzo della linfografia e l'aggiunta di un mezzo di contrasto. Questa procedura consente di chiarire il livello di danno al dotto linfatico.

Il trattamento del chilotorace viene effettuato mediante puntura, drenaggio o attraverso l'occlusione chirurgica del canale linfatico.