Ricerca oggettiva. Esame soggettivo e oggettivo del paziente. Valutazione dello sviluppo fisico

Dati provenienti da metodi di ricerca fisica (fisica).

Esame generale del paziente

1. Condizione generale: soddisfacente, moderata, grave, estremamente grave.

2. Coscienza: chiara, disturbata (stupore, stupore, coma).

3. Posizione del paziente: attiva, passiva, forzata (quale).

4. Costituzione: normostenica, astenica, iperstenica.

5. Tipo di corporatura: corretto, errato (quale).

6. Altezza in centimetri.

7. Indice di Quetelet. Riflette il numero di chilogrammi per 1 m 2 di superficie del corpo umano. La superficie corporea è convenzionalmente pari al quadrato dell'altezza del paziente (in metri).

8. Postura e andatura.

8. Odore (in presenza di odori patologici).

9. Caratteristiche rilevate durante l'esame della testa e del collo.

Esame della pelle.

1. Colore: color carne, pallido, rosa pallido, scuro, rosso, cianotico, terroso, marrone, marrone scuro o bronzo (indica la posizione di questo colore).

2. La presenza di elementi patologici sulla pelle e la loro natura: eritema, roseola, papule, pustola. Squame, croste, erosioni, screpolature, ulcere, vene varicose (che indicano la loro posizione), teleangectasie.

3. La presenza di aree depigmentate della pelle, la loro localizzazione.

4. Fenomeni emorragici: localizzazione, natura, gravità.

5. Cicatrici, loro carattere e mobilità.

6. Elasticità della pelle: normale, ridotta.

7. Pelle secca. Peeling.

8. Tumori esterni (ateroma, angiomi, ecc.).

9. Unghie: forma (“vetri da orologio”), colorazione, striature longitudinali, striature trasversali (koilonychia), fragilità, distruzione delle unghie.

10. Capelli: caduta dei capelli (specificare dove), sopracciglia, calvizie del cuoio capelluto. Incanutimento dei capelli. Sviluppo eccessivo dei peli (specificare dove); nelle donne - la presenza di irsutismo.

11. Per gli adolescenti dai 13 ai 18 anni, indicare la forma di sviluppo sessuale.

Mucose visibili (occhi, naso, labbra).

1. Colore: rosa pallido, cianotico, pallido, itterico. Iniezione di vasi sclerali, loro ittero, subittero.

2. Enantema - eruzione cutanea sulle mucose: area e natura dell'eruzione cutanea.

Tessuto sottocutaneo.

1. Strato di grasso sottocutaneo: assente, poco sviluppato, moderato, eccessivo (indicare lo spessore della plica in cm). Luoghi di scomparsa locale o di maggiore deposizione di grasso. Obesità generale. Cachessia.

2. Gonfiore, sua consistenza, gravità e distribuzione: arti, viso, palpebre, addome, parte bassa della schiena, gonfiore generale. Pelle pastosa.

3. Vene safene: poco appariscenti o dilatate. Vene varicose (localizzazione, gravità, loro dolore).

4. Wen e altri tumori e formazioni sottocutanei, il loro dolore.

5. Dolore del tessuto adiposo sottocutaneo sotto pressione, sensazione di morbidezza e leggero scricchiolio (con enfisema del tessuto sottocutaneo).

I linfonodi.

1. Localizzazione dei linfonodi palpabili: occipitale, parotideo, sottomandibolare, mento, cervicale (anteriore e posteriore), sopraclavicolare, succlavia, sottopettorale, ascellare, gomito, inguinale, femorale, popliteo.

2. Dimensioni dei linfonodi in cm.

3. Forma: ovale, rotonda, irregolare.

4. Superficie: liscia, irregolare.

5. Consistenza: dura, morbida, elastica.

6. I nodi sono saldati alla pelle, ai tessuti circostanti e tra loro? La loro mobilità.

Sistema muscoloscheletrico.

1. Proporzionalità, il rapporto tra le parti dello scheletro. Deformazione ossea. Forma del teschio.

1. Grado di sviluppo muscolare: normale, debole. Atrofia e ipertrofia muscolare (generale, locale).

2. Tono: normale, aumentato (rigidità), diminuito.

3. Forza muscolare.

4. Dolore muscolare alla palpazione. La presenza di compattazione nei muscoli.

1. "Bacchette" (osteoartropatia distale) - ispessimento delle falangi periferiche delle dita delle mani e dei piedi.

2. Ossalgia: dolore alla palpazione e alla percussione (soprattutto allo sterno, alle costole, alle ossa tubolari, alle vertebre).

3. Ispessimento e irregolarità del periostio alla palpazione (in particolare tibia, radio e ulna, mascella inferiore, costole, falangi).

4. Ammorbidimento delle ossa.

1. Ispezione: configurazione, gonfiore, iperemia della pelle sopra le articolazioni.

2. Palpazione: cambiamento della temperatura locale, dolore, condizione della pelle sopra le articolazioni, condizione delle estremità articolari e sporgenze ossee.

3. Rumori durante lo spostamento (scricchiolii, scricchiolii, clic).

4. Gamma di movimento delle articolazioni (attiva e passiva). Limitazione della mobilità: rigidità, contrattura. Movimenti eccessivi.

5. Forma della colonna vertebrale, grado di mobilità nelle regioni toracica, cervicale e lombare, dolore, sintomi di stress.Curvatura della colonna vertebrale: fisiologica, patologica. L'entità della lordosi, della cifosi, della scoliosi.

Misurazione della temperatura corporea.

Se aumenta viene fornita una descrizione dettagliata della febbre. È obbligatoria una rappresentazione grafica del profilo della temperatura (curva della temperatura) sul foglio di osservazione del paziente.

Esame respiratorio.

Condizione delle vie respiratorie superiori

1. Naso: difficoltà a respirare, secrezione nasale, dolore. Partecipazione delle ali del naso alla respirazione.

2. Seni paranasali: palpazione, percussione.

Esame del torace.

Ispezione statica.

1. Forma del torace: alterazioni normali (normostenica, iperstenica, astenica), patologiche (a botte, paralitico, rachitico, a imbuto). Condizione delle fosse sopraclaveari e succlavie (lisciate o pronunciate). Clavicole simmetriche. Espressività dell'angolo Louis. Larghezza degli spazi intercostali. Direzione delle costole: usuale - obliqua, o più vicina alla verticale o all'orizzontale (la valutazione viene effettuata sulle superfici laterali). Caratteristiche dell'angolo epigastrico. La dimensione antero-posteriore del torace e il suo rapporto con quello trasversale. La posizione delle lame, la tenuta del loro adattamento o la distanza delle lame (lame pterigoidee), la simmetria. Asimmetria del torace, protrusione o retrazione di varie aree del torace.

Ispezione dinamica.

1. Tipo di respirazione: toracica, addominale, mista.

2. Profondità e ritmo della respirazione: superficiale, profondo, ritmico, aritmico, presenza di respirazione patologica di Cheyne-Stokes, Biot, Grokk o Kussmaul.

3. Numero di respiri al minuto. Il rapporto tra inspirazione ed espirazione.

4. Movimenti del torace durante la respirazione: respirazione uniforme, ritardo dell'una o dell'altra metà del torace in uno stato calmo e durante la respirazione profonda. Rigonfiamento o retrazione degli spazi intercostali. Partecipazione all'atto della respirazione dei muscoli ausiliari. La misurazione della circonferenza toracica in cm a livello del quarto spazio intercostale durante la respirazione tranquilla, con espirazione e inspirazione profonde riflette lo stato di escursione del torace.

Palpazione del torace.

1. Dolore alla palpazione del torace:

a) in luoghi il cui dolore è indicato dal paziente;

b) muscoli trapezi;

c) costole e muscoli intercostali;

d) punti di uscita dei nervi intercostali.

2. Resistenza, elasticità del torace.

4. Determinazione tramite palpazione dell'attrito pleurico o rari fenomeni di splashing.

Percussione dei polmoni

1. Dati comparativi sulle percussioni: la natura del tono (suono) della percussione su aree simmetriche del torace.

2. Dati percussione topografica:

a) determinazione dell'altezza eretta degli apici dei polmoni davanti e dietro;

b) larghezza dei campi di Krenig;

c) determinazione dei confini inferiori dei polmoni (indicando la posizione del paziente: verticale o orizzontale);

d) larghezza delle radici polmonari;

e) mobilità dei bordi polmonari inferiori (in cm) lungo le linee medioclavicolare, ascellare media e scapolare su entrambi i lati.

Conclusione basata sui risultati della percussione: in presenza di un focus patologico, una descrizione dettagliata della zona del suono alterato della percussione, della sua posizione, dimensione, forma;

Auscultazione dei polmoni.

1. La natura dei principali suoni respiratori su tutta la superficie dei polmoni.

2. Presenza di suoni respiratori avversi: loro natura, localizzazione, sonorità.

3. Determinazione della broncofonia (ascolto del discorso sussurrato).

III. Studio del sistema cardiovascolare.

Studio delle arterie e delle vene del collo.

1. Pulsazione visibile delle arterie: temporale, carotide, fossa giugulare, arterie delle estremità. Sintomo del verme. Stato delle vene del collo. Polso venoso: positivo, negativo.

2. Stato delle arterie alla palpazione: arco temporale, carotideo, aortico del brachiale (confronto della pulsazione su entrambi i lati, ispessimento della parete, tortuosità).

3. Polso arterioso sulle arterie radiali:

frequenza cardiaca

ritmo (regolarità) delle onde del polso

uniformità,

Riempimento

voltaggio

velocità di aumento dell'onda del polso

valore dell'impulso

simmetria

presenza di deficit di polso

lo stato della parete vascolare al di fuori dell'onda del polso.

4. Pulsazione sul dorso del piede. Se necessario, vengono esaminate le arterie sovrastanti degli arti inferiori.

5. Polso pseudocapillare di Quincke.

6. Ascolto delle arterie carotidee e femorali: doppio tono di Traube, doppio soffio di Vinogradov-Durozier. Ascoltare la vena giugulare (suono della trottola).

7. Pressione sanguigna sulle arterie brachiali. Se necessario, viene misurato anche sulle arterie femorali.

Ispezione e palpazione dell'area cardiaca.

1. Protrusione dell'area del cuore - "gobba del cuore".

2. Pulsazione visibile: nella regione del cuore, epigastrica.

3. Impulso dell'apice:

Un posto;

b) carattere: positivo o negativo;

c) larghezza (area); localizzato o versato;

d) altezza: alta, bassa;

e) forza: normale, indebolita, rafforzata;

e) cambiamenti di forma impulso apicale:

elevante - con aumento di forza e altezza, indica ipertrofia ventricolare sinistra,

a forma di cupola - con aumento di area e altezza - con dilatazione del ventricolo sinistro;

4. Determinazione tramite palpazione del tremore nella regione precordiale (“fusa del gatto”), la sua localizzazione, in quale fase dell'attività cardiaca viene determinata.

5. Determinazione tramite palpazione della pulsazione epigastrica

con il respiro calmo,

con un respiro profondo,

espira profondamente.

6. Dolore alla palpazione e zone di iperestesia nella regione precordiale.

Percussione cardiaca

1. Confini di ottusità relativa e assoluta (ordine di determinazione: destra, sinistra, bordo superiore, vita del cuore).

2. Larghezza del fascio vascolare (in cm).

3. Configurazione cardiaca: normale, mitrale, aortica, trapezoidale.

4. Diametro e lunghezza del cuore in cm, confronto con quelli richiesti:

diametro = (altezza in cm - 4) / 10

lunghezza = (altezza in cm - 3) / 10

Auscultazione del cuore

1. Suoni cardiaci: frequenza, ritmo, sonorità (chiara, sorda), uniformità. Rapporto tra la forza del tono: rafforzamento o indebolimento di uno dei toni, che indica la localizzazione. Divisione o sdoppiamento dei toni. Il ritmo del galoppo (quale), quaglia.

2. Rumori: relazione alle fasi dell'attività cardiaca, loro volume, luoghi di massima auscultazione, conduzione, timbro, durata. Suoni di attrito pericardico.

IV. Esame dello stomaco e dell'intestino.

Esame orale

1. Lingua: dimensione, colore, umidità, natura e gravità dello strato papillare, presenza di placca, glossite, screpolature, ulcere.

2. Denti: formula dentale, mobilità, alterazioni cariose, protesi, ecc.

3. Gengive: colorazione, rilassamento, ulcerazione, necrosi, emorragia, secrezione purulenta, dolore.

4. Palato molle e duro: colorazione, placca, emorragie, ecc.

5. Faringe, parete posteriore della faringe.

6. Tonsille: dimensione, colore, consistenza, stato delle lacune.

Esame addominale

1. Esame dell'addome (in piedi, sdraiato):

a) configurazione: normale, protrusione dell'addome (uniforme o irregolare), addome retratto, simmetria dell'addome;

b) la condizione della linea mediana dell'addome, dell'ombelico, dell'inguine;

c) partecipazione della parete addominale ai movimenti respiratori;

e) la presenza di vene safene dilatate (localizzazione, gravità, direzione del flusso sanguigno);

f) dati di percussione, succussione (palpazione elettorale) dell'addome, presenza di liquido libero nella cavità addominale (ascite) e suo livello.

2. Circonferenza addominale in cm (a livello dell'ombelico).

3. Palpazione superficiale approssimativa:

a) grado di tensione della parete addominale; localizzazione di tensione e rigidità;

b) dolore;

c) zone di iperestesia;

d) segno peritoneale di Shchetkin-Blumberg;

e) il sintomo di Mendel;

f) la presenza di ernie della linea bianca dell'addome.

4. Palpazione profonda e scorrevole del tratto digestivo secondo Obraztsov-Strazhesko, percussione e auscultazione del tratto gastrointestinale:

UN) palpazione profonda intestino: determinare la posizione, la forma, lo spessore, la mobilità, lo spostamento, il dolore, la consistenza, la superficie delle varie parti dell'intestino crasso, il brontolio;

b) auscultazione dell'intestino - ascolto della peristalsi, rumore di attrito del peritoneo;

c) sintomi appendicolari: Rovzing, Sitkovsky, Voskresensky. Il punto dolente di McBurney.

5. Palpazione profonda dello stomaco (grande e piccola curvatura, piloro. Se la grande curvatura dello stomaco non è palpabile, controllarne il bordo inferiore mediante auscultazione). Rilevamento del rumore degli spruzzi.

6. Palpazione profonda e scorrevole del pancreas secondo Obraztsov-Strazhesko, palpazione secondo Grotto. La presenza di sintomi che compaiono quando il pancreas è danneggiato: sintomo di Kerte, sintomo di Kach, sintomo di Murphy, sintomo di Halstead, Cullen, Gray-Turner, sintomi di Gruewald, dolore nel triangolo di Shaffard, nei punti Dejerdain e Mayo-Robson.

7. Se ci sono indicazioni, viene esaminata la zona anale (ragadi, emorroidi, prolasso rettale) e si decide sulla necessità di un esame digitale del retto.

V. Studio del sistema epatobiliare e della milza.

1. Fegato.

Ispezione dell'ipocondrio destro. Ingrossamento visibile del fegato, sua pulsazione.

Palpazione del fegato: proprietà del bordo e della superficie, dolore.

Percussione del fegato. Determinazione del bordo superiore del fegato, dimensione del fegato secondo le ordinate di Kurlov (in cm).

Auscultazione dell'area del fegato per rilevare i suoni di attrito.

2. Cistifellea. Ingrandimento visibile della cistifellea, ingrossamento rilevato alla palpazione, dolore alla cistifellea. La presenza di sintomi di palpazione e percussione della colecisti: sintomi di Ortner, Murphy, Ker, Shaffard, Courvoisier. Presenza del sintomo frenico.

3. Milza. Risultati dell'esame palpatorio della milza in posizione supina, sul lato destro. Determinazione della dimensione della milza, caratteristiche della superficie della milza, proprietà del suo bordo, indolenzimento, consistenza (dura, morbida). Percussione della milza (dimensioni lunghezza e diametro). L'auscultazione della milza viene eseguita per rilevare i suoni di attrito.

VI. Esame del sistema urinario

1. Ispezione della regione lombare: appianamento dei contorni, rigonfiamento, iperemia cutanea, gonfiore della regione renale.

2. Palpabilità dei reni (loro proprietà), mobilità e spostamento dei reni in posizione sdraiata e in piedi.

3. Punti dolenti dei reni e degli ureteri.

4. Dolore quando si tocca la zona renale da dietro (sintomo di Pasternatsky).

5. Dati provenienti dalla palpazione e dalla percussione della vescica.

VII. Sistema riproduttivo

(i punti 3-5 vengono esaminati secondo opportune indicazioni dai consulenti urologi e ginecologi)

1. Condizione delle ghiandole mammarie: nelle donne - il grado del loro sviluppo, la presenza di cicatrici, fistole, tumori visibili e palpabili, mastopatia, condizione del capezzolo. Negli uomini: presenza di ginecomastia.

2. Palpazione del basso ventre nelle donne (utero e sue appendici).

3. Pseudoermafroditismo maschile e femminile.

4. Genitali esterni nell'uomo: sottosviluppo dei testicoli, anarchismo, criptochismo. Anomalie e deformità del pene. Stato ghiandola prostatica(durante l'esame rettale).

5. Esame vaginale nella donna: palpazione bimanuale, esame agli specchi.

VIII. Sistema endocrino

(i punti 2-3 vengono compilati in caso di presenza o sospetto di disturbi endocrini

malattia)

1. Ispezione e palpazione della tiroide, localizzazione, dimensione e consistenza, indolenzimento, mobilità.

2. Corrispondenza dello sviluppo fisico e mentale con l'età.

3. Corrispondenza dei caratteri sessuali secondari al genere del passaporto (presenza di irsutismo, eunucoidismo, virulismo, femminismo).

4. Condizioni della pelle (umidità, assottigliamento o irruvidimento, presenza di smagliature, iperpigmentazione).

5. Violazione della crescita, del fisico e della proporzionalità delle singole parti del corpo.

6. Perdita di peso. Obesità (grado di gravità, localizzazione predominante).

XI. Sistema nervoso e organi di senso

(descritto dagli studenti del IV, V, VI anno che hanno frequentato il corso di neurologia)

1. Nervi cranici (nervi cranici):

Una violazione dell'olfatto viene rilevata o confermata utilizzando una serie di bottiglie con liquidi aromatici e indica una violazione della prima coppia (nervo olfattivo) dei nervi cranici (nervi cranici),

I campi visivi e l'acuità visiva compromessi indicano una patologia della seconda coppia di nervi cranici. (nervo ottico)

larghezza delle rime palpebrali, ptosi delle palpebre superiori, protrusione dei bulbi oculari (esoftalmo), forma e dimensione delle pupille, reazione pupillare alla luce, accomodazione e convergenza. Volume di movimento dei bulbi oculari. Il nistagmo indica disturbi delle coppie III, IV, VI (oculomotore, trocleare, abducente) dei nervi cranici,

dolore nella zona dei fori sopraorbitari, suborbitari e mentali (punti di uscita dei rami nervo trigemino alla palpazione) indica la patologia della coppia V del nervo spinale (nervo trigemino),

In caso di violazioni viene rilevata l'asimmetria del viso a riposo e durante i movimenti facciali, nonché una violazione della sensibilità del gusto sui 2/3 anteriori della lingua nervo facciale(VII paio hmn),

Una diminuzione dell'acuità uditiva, confermata dall'esame del diapason (test di Rine, Weber, Schwabach) o durante l'audiometria, indica una violazione dell'VIII paio del nervo cranico (nervo uditivo),

Difficoltà di deglutizione, asimmetria delle pieghe palatali (tende), compromissione della fonazione, alterazione del gusto nel terzo posteriore della lingua, perdita o riduzione dei riflessi faringei e palatali possono indicare una patologia delle coppie IX, X dei nervi spinali (glossofaringei e nervi vaghi).

La violazione della funzione dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio (alzare le spalle, girare e inclinare la testa) indica una patologia dell'XI paio di ranghi (nervo accessorio).

Movimenti alterati e trofismo della lingua, disturbi del linguaggio indicano il possibile coinvolgimento della XII coppia di nervi cranici (nervo ipoglosso) nel processo patologico.

2. Sintomi dell'automatismo orale: proboscide, riflessi di suzione, risate violente e pianto si verificano con disturbi della corteccia cerebrale.

3. Sfera motoria:

a) trofismo muscolare (rilevamento di atrofie);

b) volume e forza di movimento degli arti;

c) stato del tono muscolare;

d) riflessi, loro gravità e uniformità;

e) riflessi patologici (Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, ecc.);

4. Sfera sensibile: viene determinata la natura dei disturbi sensoriali (iper-, ipoanestesia), la loro localizzazione, il tipo di disturbo della sensibilità (neurale, segmentale, di conduzione). Dolore lungo i tronchi nervosi.

5. Coordinazione dei movimenti: andatura, posa di Romberg (rilevamento dell'atassia). Test dito-naso, ginocchio-tallone (rilevamento di mancati risultati e tremore intenzionale).

6. Sintomi meningei (torcicollo, segno di Kernig, segno di Brudzinski).

7. Sintomi di tensione nelle radici del midollo spinale (sintomi di Lassegue, Wasserman, ecc.)

8. Sistema extrapiramidale:

a) identificazione della sindrome parkinsoniana (pallore, lentezza dei movimenti, tremore a riposo, rigidità muscolare);

b) ipercinesia, loro localizzazione, frequenza, intensità.

9. Andatura (normale, atassica, paralitica).

10. Sistema nervoso autonomo: dermografismo, identificazione delle asimmetrie termiche, pressione sanguigna in dinamica, prove diatermiche, prove a impulsi, ecc.

X. Stato mentale

(descritto dagli studenti del IV, V, VI anno che hanno completato un corso di psichiatria).

Conservazione dell'orientamento nel luogo, nel tempo e nella situazione. Contatto. Stabilità e concentrazione dell'attenzione. Esauribilità. Memoria per eventi attuali e passati. Psicomotorio. Coerenza e correttezza del discorso, ritmo ed espressività. Pensiero logico. Orientamento degli interessi e livello di intelligenza. Idee dominanti e ossessive. Umore, sua stabilità e carattere (depresso, anche, apatico, euforico, ansioso, ecc.). Colpisce. Pensieri e intenzioni suicide. Comportamento. Tratti caratteriali.

Identificazione dei sintomi che indicano disturbi dell'innervazione cranica, sensoriale e sfere motorie, lo stato vegetativo è la base per prescrivere una consultazione con un nefrologo. L'identificazione dei sintomi di un disturbo mentale è la base per prescrivere una consultazione con uno psichiatra. Una consultazione con uno psichiatra può essere prescritta solo con il consenso del paziente.

ATTENZIONE! (prestare attenzione!) Il contenuto e la procedura per l'ulteriore preparazione della storia medica devono corrispondere alle specificità di ciascun reparto terapeutico (indicate nelle note a piè di pagina corrispondenti).

Diagnosi preliminare e suo razionale

La raccolta di informazioni sul paziente viene effettuata in più fasi secondo il piano generale per lo studio del paziente:

la fase dell'esame iniziale, che comprende un sondaggio e metodi di esame fisico. L'esame iniziale è seguito da una diagnosi preliminare;

fase di ricerca clinica dettagliata, di laboratorio e strumentale, compresi metodi speciali e consultazioni con specialisti. La ricerca clinica di laboratorio e strumentale è seguita da una diagnosi clinica dettagliata, comprovata da tutti i metodi di ricerca necessari e disponibili. Sulla base di questa diagnosi vengono pianificate e svolte tutte le ulteriori attività del medico: verifica della diagnosi, formulazione della prognosi, ripetizione degli esami del paziente, piano di trattamento, osservazione, ecc.;

fase di studi sequenziali e ripetuti durante osservazione clinica e il trattamento del paziente. Alla fase successiva di ricerca, osservazione clinica e trattamento del paziente segue la diagnosi clinica finale, stabilita nell'epicrisi finale.

I concetti principali su cui il medico fa affidamento nella fase iniziale dell'esame sono:

Il sintomo è qualitativamente nuovo, non tipico corpo sano un fenomeno che può essere rilevato utilizzando metodi di ricerca clinica. Un sintomo è sempre un segno di un processo patologico e viene utilizzato per la diagnosi e la prognosi della malattia.

Una sindrome è un insieme stabile di sintomi con una patogenesi comune, che caratterizza uno specifico processo patologico. Da un punto di vista didattico è conveniente individuare le sindromi lesionali strutture anatomiche e sindromi di disfunzione dello stato funzionale di organi e sistemi.

Grappolo. Dato che in ciascuna struttura anatomica possono svilupparsi processi patologici di diversa natura, all'interno della sindrome dovrebbe essere effettuata un'analisi dei cluster, che consente di considerare un gruppo di sintomi omogenei nella patogenesi come un cluster, cioè un'unità indipendente con determinate proprietà cliniche e patogenetiche. L'analisi dei cluster consente di combinare i sintomi per risolvere problemi complessi che forniscono dettagli sui meccanismi patogenetici dello sviluppo della sindrome. Pertanto, l’analisi dei cluster fornisce una continuità logica tra un sintomo, gruppi di sintomi che riflettono un meccanismo patogenetico e una sindrome.

Una malattia è un insieme di sindromi accomunate da un'unica essenza (eziologia comune).

Sistema e sequenza di installazione

diagnosi preliminare:

1. Discussione dei dati clinici ottenuti:

Spiegazione dei sintomi identificati da un punto di vista patogenetico

Identificazione di sindromi di violazione di specifiche strutture anatomiche e sindromi di violazione dello stato funzionale

Condurre un'analisi dei cluster per giustificare meccanismi patogenetici sviluppo del processo patologico.

Identificazione della sindrome principale, principale, aggiuntiva e sindromi comuni.

Analisi della sindrome clinica e anamnestica, cioè determinazione basata sull'anamnesi della natura del decorso della malattia (acuta, subacuta, cronica, ricorrente, protratta, lentamente progressiva, rapidamente progressiva, ecc.);

2. Diagnosi differenziale

Riconoscere la malattia per esclusione

(metodo dell'algoritmo diagnostico)

La diagnosi differenziale è il metodo principale per fare una diagnosi. Il processo di diagnosi differenziale come processo cognitivo del paziente inizia con la prima occhiata al paziente e non può essere sospeso mentre il paziente è sotto la supervisione di un medico. Le ipotesi di lavoro diagnostiche sorgono durante lo studio del paziente, sostituendosi l'una con l'altra, fino a quando l'ultima di esse, dopo aver superato una serie di test, diventa una diagnosi motivata.

Tutte le sindromi identificate in un dato paziente dovrebbero essere utilizzate come criteri nel processo di diagnosi differenziale, tenendo conto dei meccanismi patogenetici del loro sviluppo sulla base dell'analisi dei cluster.

Nella fase iniziale della diagnosi differenziale, è necessario elencare le malattie che presentano somiglianze significative con la malattia in un dato paziente. Questi includono malattie che hanno sindromi principali simili, nonché sindromi aggiuntive e generali. Le sindromi principali, aggiuntive e generali vengono solitamente definite “l’immagine della malattia”. Di conseguenza, per la diagnosi differenziale vengono selezionate le malattie che hanno una "immagine" simile.

La fase successiva della diagnosi differenziale consiste nel confrontare la sindrome principale, le sindromi aggiuntive e generali nel paziente con l'immagine di ciascuna malattia inclusa nell'elenco della diagnostica differenziale. In questo caso è necessario notare sia la somiglianza delle sindromi che le differenze in base alla presenza o assenza di segni caratteristici della malattia sospettata).

Di particolare importanza è l'analisi della sindrome clinica e anamnestica, che caratterizza la dinamica della malattia.

La malattia è esclusa dal gruppo incluso nell'elenco per la diagnosi differenziale se non vi è coincidenza della sindrome principale, delle sindromi cliniche e anamnestiche, generali e aggiuntive. Un argomento per escludere una malattia dal gruppo di diagnosi differenziale è la presenza di fattori di divisione, ad es. sintomi non caratteristici della malattia a confronto.

Per facilitare la diagnosi differenziale, dovrebbero essere utilizzati quattro principi.

Il primo è il principio della differenza significativa dovuta all’assenza nel paziente di sindromi caratteristiche della malattia a confronto.

Il secondo è il principio della differenza significativa dovuta alla presenza nel paziente di sindromi che non sono presenti nella malattia a confronto.

Il terzo è il principio di esclusione per opposizione. Il caso osservato non è la malattia con cui ci confrontiamo, poiché in quest'ultima si riscontra costantemente un sintomo (sindrome) direttamente opposto al nostro caso.

Quarto: il principio di esclusione attraverso

discrepanza nella natura delle sindromi,

discrepanza (quantitativa o qualitativa) dei sintomi.

3. Motivazione della diagnosi preliminare.

Sulla base della somiglianza accertata delle sindromi e del decorso della malattia in un dato paziente con una determinata forma nosologica della malattia, da un lato, e delle loro differenze rispetto al “modello patologico” nelle malattie confrontate, in base alla quantità di informazioni disponibili al momento della diagnosi differenziale, si conclude che la malattia più simile è la più probabile.

Nota* La diagnosi sia della malattia di base che delle malattie concomitanti è comprovata.

Formulazione di una diagnosi preliminare dettagliata.

La diagnosi preliminare deve essere formulata secondo le classificazioni generalmente accettate e includere i seguenti punti

Nome nosologico della malattia

La forma della malattia (clinica: acuta o cronica - indicata per malattie che si manifestano in modo acuto o cronico; clinico-morfologica o patogenetica - secondo la classificazione della malattia. Per una serie di malattie, le forme hanno nomi specifici, per ad esempio, per la malattia coronarica si tratta di angina stabile, infarto miocardico acuto, ecc.)

Il grado di attività del processo (se necessario in base alla classificazione della malattia)

Fase della malattia - indicata nel decorso cronico della malattia: esacerbazione o remissione

Stadio della malattia (iniziale, stadio delle manifestazioni cliniche avanzate, terminale)

Variante del decorso della malattia (fulminante - fulminante, subacuta, cronica recidivante continua o altre, latente)

La gravità della malattia (una caratteristica integrante della gravità delle condizioni del paziente: lieve, moderatamente grave, grave, estremamente grave)

Enumerazione delle sindromi da violazione delle strutture anatomiche (con quadro clinico polisindromico)

Enumerazione delle sindromi da compromissione funzionale, tenendo conto del grado di disturbi funzionali. Le sindromi di stato funzionale compromesso sono una parte funzionale della diagnosi, classificate per gravità secondo le classificazioni approvate (ad esempio, CHF II FC), o secondo una gradazione universale di 4 gradi: lievemente espressa, moderatamente espressa, espressa o significativamente espressa disturbi.

Pianificare ulteriori studi sul paziente.

Ulteriori studi sono divisi in diversi gruppi.

Studi di laboratorio, compresi studi clinici di laboratorio, biochimici, sierologici, batteriologici, morfologici, citogenetici e altri.

Funzionale: ECG, REG, RVG, misurazione della pressione venosa, velocità del flusso sanguigno, studio funzionale respirazione esterna e così via.

Studi sulle radiazioni, incl.

Esami ecografici (ecografia), ecocardiografia (ECHO),

Raggi X, radioisotopo.

Endoscopico.

L'anamnesi indica tutti i dati di studi di laboratorio, strumentali e di altro tipo con l'interpretazione dei dati ottenuti e le consultazioni con specialisti.

La diagnosi clinica e il suo razionale

La diagnosi clinica deve essere formulata e registrata nell'anamnesi durante i primi tre giorni di degenza ospedaliera del paziente, dopo aver ricevuto i risultati delle metodiche di ricerca di laboratorio e strumentali e i pareri dei consulenti specialisti.

La diagnosi clinica viene elaborata e giustificata secondo lo schema delineato nella sezione “diagnosi preliminare”, facendo inoltre riferimento ai risultati delle metodiche di ricerca di laboratorio e strumentali.

La diagnosi clinica deve essere formulata secondo le classificazioni generalmente accettate e contenere i punti riflessi nella sezione “diagnosi preliminare”.

Si consiglia di descrivere il razionale della diagnosi clinica secondo il seguente schema approssimativo:

b) annotare i risultati degli esami di laboratorio e strumentali, le conclusioni dei consulenti specialisti e analizzare anche la dinamica del quadro clinico della malattia durante 1 - 3 giorni di osservazione del paziente in ospedale. Indicare se questi nuovi dati confermano la diagnosi preliminare fatta in precedenza;

c) indicare quali modifiche, integrazioni e chiarimenti sono stati apportati alla diagnosi in conformità con i dati clinici, di laboratorio e strumentali appena ottenuti, vale a dire i sintomi clinici e (o) di laboratorio appena identificati sono raggruppati in sindromi o cluster;

d) se è necessario abbandonare una diagnosi preliminare effettuata in precedenza, tali modifiche devono essere attentamente giustificate;

e) devono essere motivati ​​i chiarimenti, le integrazioni o le modifiche apportate in sede di diagnosi clinica e di malattie concomitanti.

Diagnosi differenziale

L'obiettivo della diagnosi differenziale è escludere malattie con una sindrome principale simile. Questa sezione fornisce una diagnosi differenziale per la sindrome principale. trovato in questo paziente.

A tal fine:

1.B quadro clinico malattia, viene identificata la sindrome principale presente in un dato paziente.

2. Sono elencate le malattie in cui si osserva una sindrome principale simile.

3. È dimostrato che il paziente presenta una serie di caratteristiche significative della sindrome principale che non sono caratteristiche delle malattie incluse nell'elenco per la diagnosi differenziale.

4. È dimostrato che il paziente non presenta un numero di sintomi e sindromi significativi caratteristici di malattie simili differenziate.

5. Sulla base di questo confronto del quadro clinico di un dato paziente con i segni clinici di queste malattie simili, si giunge ad una conclusione sulla vera natura della malattia e sulla correttezza della diagnosi clinica.

Eziologia e patogenesi.

Questa sezione è descritta solo nella storia educativa della malattia da parte degli studenti dei corsi IV - V - VI. In questa sezione, gli studenti del terzo anno descrivono i meccanismi di sviluppo dei sintomi più eclatanti e tipici della malattia, conducono analisi di cluster e giustificano l'appartenenza di questi cluster a sindromi di danno alle strutture anatomiche e sindromi di compromissione funzionale.

Gli studenti dei corsi IV - V - VI in questa sezione descrivono le ragioni che causano l'insorgenza e lo sviluppo di questa malattia e le sue complicanze. Vengono brevemente descritte le opinioni moderne sull'eziologia della malattia di base. Inoltre, sulla base dei dati dell'esame del paziente e dei risultati di metodi di ricerca speciali, vengono descritti i fattori eziologici specifici che hanno portato allo sviluppo della malattia in questo paziente. In tutti i casi, è consigliabile stabilire anche altri possibili fattori provocatori che contribuiscono all'insorgenza o all'esacerbazione di questa malattia, compresi i fattori di rischio.

Quando si descrive la patogenesi, vengono fornite le teorie sulla patogenesi di questa malattia e le sue complicanze e vengono descritti i meccanismi patogenetici più probabili che si sono verificati nel paziente supervisionato. Nella stessa sezione è necessario fornire una breve spiegazione dei meccanismi di tutti i sintomi clinici e delle sindromi individuate in questo paziente.

Piano di trattamento e razionale.

Questa sezione descrive gli scopi, gli obiettivi, i principi di base, i metodi e i mezzi moderni per curare questa malattia e prevenirne le complicanze (regime, dieta, farmaci e mezzi fisici, cure termali) indicando l'efficacia di questa o quella terapia.

Innanzitutto è necessario determinare gli obiettivi reali del trattamento per un dato paziente: recupero completo, eliminazione o riduzione dell'esacerbazione della malattia e delle sue complicanze, arresto della progressione o regressione della malattia, miglioramento della prognosi e capacità di lavoro.

a) trattamento eziologico, che comporta l'eliminazione o la correzione di fattori causali, provocatori, fattori di rischio, agenti antimicrobici, ecc.;

b) trattamento patogenetico, volto a influenzare i meccanismi di base della malattia in un dato paziente (infiammazione, allergie, disturbi funzionali, carenza di alcuni fattori, intossicazione, ecc.);

c) trattamento sintomatico utilizzato quando i primi due sono inefficaci o impossibili.

Successivamente, sulla base di idee sulle caratteristiche individuali del decorso clinico della malattia, sullo stato morfologico e funzionale degli organi, nonché tenendo conto dello stato sociale e psicologico del paziente, vengono definiti trattamenti terapeutici e azioni preventive in questo paziente.

In relazione a ciascuna area di trattamento, la scelta delle misure terapeutiche specifiche deve essere determinata e giustificata (regime, dieta, farmaci, fisioterapia, terapia fisica, metodi fisici e chirurgici, cure termali); chiarire la dose, la via e la frequenza di somministrazione, tenendo conto delle indicazioni e delle controindicazioni esistenti per il paziente. È necessario annotare i possibili effetti (collaterali) indesiderati di tutte le misure terapeutiche prescritte. Tutti i farmaci vengono somministrati su prescrizione.

Nota: questa sezione può essere completata interamente solo dagli studenti del quarto e quinto anno. Gli studenti del VI anno, così come i medici praticanti, in questa sezione descrivono solo il piano di trattamento per questo particolare paziente.

Il diario riflette i risultati dell’esame quotidiano del paziente da parte del medico curante (studente-supervisore). Lo scopo di tenere un diario quotidiano è riflettere la dinamica di tutte le manifestazioni della malattia, nonché l'efficacia del trattamento e i segni dei possibili effetti collaterali dei farmaci.

Innanzitutto, il diario valuta le condizioni del paziente, descrive la dinamica dei reclami del giorno trascorso, compreso il numero e la natura degli episodi della malattia (attacchi di dolore, soffocamento, interruzioni della funzione cardiaca, ecc.), valuta il sonno , appetito, feci, minzione e riflette la contabilizzazione della diuresi. Successivamente viene fornita un’analisi della dinamica dei dati oggettivi (ovvero una breve descrizione dello stato organi interni e i loro cambiamenti nella dinamica). Il diario dovrebbe riflettere l'interpretazione del medico dei nuovi sintomi clinici e i risultati di ulteriori metodi di ricerca, nonché i cambiamenti nelle tattiche di trattamento.

I farmaci etiotropici e i farmaci di base di natura patogenetica, gli indicatori della misurazione della temperatura corporea al mattino e alla sera, il polso, la frequenza cardiaca, il numero di movimenti respiratori, la pressione sanguigna, la diuresi, il peso corporeo del paziente sono inclusi quotidianamente nella scheda di osservazione del paziente (scheda dei principali indicatori delle condizioni del paziente o scheda termica). Le prescrizioni mediche vengono inserite quotidianamente nel foglio di prescrizione medica.

Ogni 10 giorni di permanenza del paziente in ospedale, così come in caso di un brusco cambiamento nelle condizioni del paziente o quando vengono identificati nuovi segni diagnostici che cambiano significativamente la comprensione del medico della diagnosi clinica, viene redatta un'epicrisi graduale. Fornisce un breve parere del medico sulla diagnosi clinica per la quale il paziente si trova in ospedale, sulle caratteristiche del decorso della malattia e sulla presenza di complicanze. Viene inoltre fornito un elenco dei farmaci utilizzati in questa fase del trattamento del paziente. La dinamica dei principali segni di malattia è descritta in particolare dettaglio, inclusa la dinamica dei risultati dell'esame di laboratorio e strumentale del paziente, indicando parametri di laboratorio, elettrocardiografici, radiografici, ecografici, ECHO e altri parametri identificati nel paziente nel corso del periodo passato. Vengono descritti tutti gli effetti collaterali della terapia utilizzata. Su questa base si giunge ad una conclusione sull'adeguatezza della terapia prescritta e sulla sua efficacia. Il piano per ulteriore trattamento ed esame del paziente è giustificato.

Se le condizioni del paziente peggiorano, vengono fornite le considerazioni del medico sulle possibili ragioni di tale peggioramento (violazione del regime, dieta, progressione della malattia di base, efficacia o inadeguatezza della terapia prescritta, ecc.). Se la diagnosi non è chiara, soprattutto quando compaiono nuovi sintomi della malattia, è necessario delineare un piano per un ulteriore esame del paziente, nonché un piano per un ulteriore trattamento.

Foglio dei principali indicatori delle condizioni del paziente

Durante la supervisione, su un foglio speciale dei principali indicatori delle condizioni del paziente (foglio di temperatura), il medico annota le curve delle misurazioni della temperatura corporea al mattino e alla sera, polso, frequenza cardiaca, numero di movimenti respiratori, visualizzazione grafica della pressione sanguigna , diuresi (la quantità di liquidi bevuti al giorno e di urina escreta), la frequenza della defecazione vengono inseriti quotidianamente nella scheda di osservazione del paziente (scheda dei principali indicatori delle condizioni del paziente o scheda della temperatura). Una volta alla settimana vengono annotati gli indicatori del peso corporeo del paziente, nonché le informazioni sul bagno igienico eseguito, in assenza di altre indicazioni.

In questa scheda sono inoltre riportate le principali prescrizioni mediche, in particolare i trattamenti eziologici e patogenetici, nonché la dinamica delle principali manifestazioni della malattia (numero di attacchi di dolore, soffocamento, dimensioni del fegato, gonfiore, ecc.) (esempio).

La prognosi si basa sui dati ottenuti durante l'esame del paziente durante la supervisione. Include:

a) prognosi sanitaria (se è possibile la guarigione o il peggioramento di una malattia cronica e in quali condizioni);

b) prognosi per la vita (se la malattia minaccia la vita del paziente);

c) prognosi lavorativa (grado di invalidità parziale o totale, temporanea o permanente). In base a ciò, viene fatta una conclusione sui tempi della disabilità temporanea o sul rinvio del paziente a MSEC per determinare il gruppo di disabilità.

Diagnosi clinica finale

La diagnosi clinica definitiva viene fatta quando il paziente viene dimesso dall’ospedale, quando viene trasferito in un altro istituto medico o in caso di decesso del paziente. La diagnosi clinica finale comprende:

a) diagnosi principale;

b) complicanze della malattia di base;

c) diagnosi concomitante.

La diagnosi clinica finale può differire leggermente dalla diagnosi preliminare e dalla diagnosi clinica precedentemente fornita al paziente. Tuttavia, tutti i cambiamenti e i chiarimenti della diagnosi devono riflettersi nel testo dell'anamnesi (nei diari, visite del capo del dipartimento, professore associato, professore, epicrisi fase per fase, epicrisi finale).

L'epicrisi definitiva (dimissione, trasferimento, autopsia) viene redatta negli stessi casi della diagnosi clinica definitiva. È una breve descrizione dell’intera storia medica e comprende le seguenti sezioni:

Cognome, nome, patronimico del paziente, data (ora, se necessario) di ricovero e dimissione (morte).

Diagnosi clinica finale.

Principali reclami al momento del ricovero (brevemente).

Dati anamnestici di base (brevemente), che danno un'idea della durata, della natura e delle caratteristiche del decorso della malattia e delle sue complicanze, nonché informazioni su altre malattie precedenti.

Dati patologici di base sugli organi.

Dati provenienti da metodi di ricerca di laboratorio e strumentali (al momento del ricovero e alla dimissione o alla morte): esami clinici su sangue, urina, feci, espettorato, risultati di studi biochimici, funzionali, radiologici, dati di altri metodi di ricerca, nonché opinioni di consulenti specializzati .

Trattamento effettuato in ospedale: regime, dieta, farmaci (il loro dosaggio e durata di utilizzo), metodi di ricerca fisica, operazioni, ecc.

Valutazione dei risultati del trattamento in ospedale sulla base della dinamica delle principali manifestazioni della malattia. Le condizioni del paziente alla dimissione.

Conclusione del ricovero: dimesso al lavoro (orario di lavoro), per cure ambulatoriali di follow-up presso una clinica, trasferito in un altro ospedale, inviato per cure di follow-up in un sanatorio, inviato a MSEC per determinare il gruppo di disabilità.

Raccomandazioni riguardanti regime, dieta, condizioni di lavoro e stile di vita, prevenzione secondaria, trattamento farmacologico (nome del farmaco, dose, modalità di somministrazione, durata del trattamento) o altri metodi di trattamento. Raccomandazioni per il trattamento sanatorio-resort.

Bibliografia

Questa sezione è completata solo dagli studenti del quarto e quinto anno. Gli studenti del terzo e sesto anno, così come i medici praticanti, non compilano questa sezione. Viene fornito un elenco della letteratura nazionale e straniera utilizzata dal curatore durante la stesura di questa case study.

Firma del curatore __________________ Data _________________

Metodi di esame del paziente

Quando si esamina un paziente, vengono utilizzati metodi soggettivi e oggettivi. Tuttavia, questa divisione dei metodi di ricerca non è del tutto corretta, poiché i dati soggettivi che il medico ottiene interrogando il paziente sono spesso il riflesso di cambiamenti oggettivamente rilevati. Ad esempio, un paziente lamenta di vomitare sangue, che sanguina da un vaso situato nello stomaco, distrutto da un'ulcera, oppure il paziente lamenta secrezione un ammontare significativo espettorato maleodorante, che è associato al decadimento cancrenoso del tessuto polmonare, ecc. Tuttavia, per comodità della ricerca, questa divisione è ancora preservata.

Metodi soggettivi per l'esame di un paziente

Interrogare. I metodi di ricerca soggettiva comprendono le domande, che si basano principalmente sui ricordi del paziente e vengono quindi chiamate anamnesi. L’interrogatorio del paziente di solito inizia con l’identificazione dei dati generali, cioè del “passaporto”. L'importanza dell'età sta nel fatto che sono caratteristiche malattie come la scarlattina, la difterite, il morbillo, in parte i reumatismi, ecc. giovane età; altre malattie, come l'aterosclerosi e le neoplasie maligne, sono più tipiche degli anziani. Ciò che conta è se l'aspetto del paziente corrisponde alla sua età.

Se il paziente sembra più vecchio della sua età, ciò indica una malattia grave e debilitante recente o attuale.

Se, al contrario, il paziente sembra molto più giovane della sua età, ciò suggerisce che abbia disturbi alle ghiandole endocrine.

Il genere è importante in quanto alcune malattie, ad es. ulcera peptica, sono più spesso osservati negli uomini e, viceversa, la colelitiasi è più comune nelle donne.

I dati sul luogo di residenza del paziente possono essere utilizzati a fini diagnostici, poiché alcune malattie sono spesso comuni in alcune zone, ad esempio la malaria si verifica nelle zone paludose, i reumatismi nelle zone con clima umido, ecc. È importante conoscere la situazione del paziente professione. Coloro che lavorano in ambienti polverosi e inalano costantemente molta polvere possono sviluppare bronchite e pneumoconiosi; Pittori, tipografi e altri lavoratori esposti al piombo possono soffrire di coliche da piombo.

Tutti i dati ottenuti dall'interrogatorio del paziente, nonché i risultati di uno studio obiettivo e i diari dell'ulteriore decorso della malattia vengono registrati nella storia medica.

Le informazioni generali sul paziente, come l'indirizzo di casa, la professione, lo stato sociale, vengono inserite nell'anamnesi del pronto soccorso dal personale infermieristico in servizio. Le restanti sezioni della storia medica vengono completate dal medico.

Le lamentele dei pazienti

Innanzitutto, è necessario ascoltare i reclami del paziente riguardo alla sua salute, quindi questi reclami vengono dettagliati dalle risposte del paziente alle domande del medico. Ad esempio, se un paziente lamenta tosse, è importante sapere se è secca o con produzione di espettorato. In quest'ultimo caso è necessario chiarire se c'è sangue nell'espettorato, se assomiglia a gelatina di lamponi o a una specie di ruggine, se contiene pus, che odore ha, quanto espettorato viene prodotto al giorno, se il paziente produce molto espettorato al mattino subito dopo il sonno. Per quanto riguarda il dolore, se accompagna la tosse, bisognerebbe scoprire in quale metà del torace si avverte o indicare più chiaramente la localizzazione del dolore, la sua natura, ecc.

Sulla base delle risposte ricevute si può già presumere che il paziente in studio abbia una malattia polmonare. Tuttavia, il paziente può presentare una serie di altri segni importanti per il riconoscimento di questa malattia, che il paziente non ha menzionato nelle sue denunce, quindi il medico deve porre una serie di domande aggiuntive riguardanti il ​​sistema corporeo di cui si sospetta la malattia. Nell'esempio sopra, si dovrebbe chiedere al paziente se aveva tosse prima dell'insorgenza di questa malattia e, in tal caso, cosa causa la tosse o la intensifica (respirare, parlare, inalare aria fredda, cambiare posizione del corpo, ecc.) , ha avuto attacchi d'asma, cosa li ha provocati, ecc. È importante chiedere informazioni su brividi, sudorazione, ecc.

Per un quadro più completo delle condizioni del paziente, è necessario porgli una serie di domande riguardanti altri apparati del corpo, ad esempio se compaiono palpitazioni o mancanza di respiro con lievi attività fisica; c'è dolore nella zona del cuore o sensazione di interruzioni; c'è nausea, bruciore di stomaco, eruttazione, dolore nella regione epigastrica prima e dopo aver mangiato, c'è vomito, diarrea, stitichezza, ecc. Per quanto riguarda il sistema genito-urinario, dovresti scoprire se c'è un aumento della minzione, dolore con loro , se hai notato cambiamenti nel colore delle urine (il colore della birra, della brodaglia di carne); Per le donne è importante sapere se ci sono disturbi del ciclo mestruale, leucorrea, ecc. Quindi la condizione viene chiarita sistema nervoso e organi di senso: il paziente soffre di mal di testa, insonnia, vertigini, perdita di memoria, irritabilità, disturbi della vista, dell'udito, dell'olfatto, ecc.

Interrogare il paziente in questo modo permette di giudicare i disturbi del suo corpo. La novità è che molte malattie iniziano con sintomi propri e si sviluppano in modo tipico.

Interrogarsi sulla malattia. L’insieme dei dati ottenuti dalle domande sullo sviluppo della malattia è chiamato anamnesi. Solitamente vengono poste le seguenti domande.

1. Quando e come è iniziata la malattia, improvvisamente o gradualmente, quali sono stati i suoi primi segni.

2. In quale sequenza si sono sviluppati i vari segni della malattia? Ci sono stati periodi di miglioramento e peggioramento delle condizioni del paziente e, in tal caso, quali ragioni, secondo il paziente, hanno contribuito al peggioramento.

3. Quale trattamento è stato utilizzato finora e la sua efficacia.

Interrogarsi sulla vita del paziente

Alcune patologie possono essere associate a malesseri sofferti molto tempo fa, a volte anche durante l'infanzia; Inoltre, lo sviluppo e il decorso di questa malattia possono essere influenzati da altre malattie precedenti, nonché dalle condizioni di lavoro e di vita del paziente, dall'ambiente in cui è cresciuto e si è sviluppato, dalle malattie tra i membri della famiglia, da varie abitudini, ad esempio dall'abuso di fumo, alcol, droghe, ecc. d. La totalità di tutti i dati ottenuti durante una conversazione con il paziente in questa direzione è chiamata storia di vita.

La sequenza per raccogliere la storia della vita è la seguente: prima familiarizzare con i dati biografici, poi scoprire l'ereditarietà, le malattie precedenti, i rapporti sessuali e la vita familiare, condizioni di lavoro e di vita e, infine, cattive abitudini.

Metodi oggettivi di esame del paziente

I metodi di ricerca oggettiva sono suddivisi in base e ausiliari. I principali includono l'ispezione, la sensazione (palpazione), il tocco (percussione) e l'ascolto (auscultazione). I metodi ausiliari comprendono la misurazione della temperatura corporea, dell'altezza, del peso, della circonferenza del torace, della quantità giornaliera di urina e dell'espettorato.

Gli esami di laboratorio comprendono sangue, urina, contenuto gastrico, espettorato, test batteriologici sangue, pus, ecc. Gli studi strumentali comprendono misurazioni della pressione sanguigna, elettrocardiografia, fonocardiografia, sfigmografia, fluoroscopia, laringoscopia, gastroscopia, cistoscopia, sigmoidoscopia, ecc. L'esame istologico di pezzi di tessuto del paziente è chiamato biopsia.

Metodi di esame clinico del paziente

L'esame obiettivo può rivelare cambiamenti strutturali(cuore ingrossato, fegato ingrossato, edema, ecc.), nonché disturbi funzionali (aumento della pressione sanguigna, temperatura corporea, ecc.).

Fasi dell'esame di un paziente malato

Quando si esamina un paziente, è consigliabile aderire al seguente schema:

Fase I - esame utilizzando metodi di base:

1. domande (ricerca soggettiva);
2. esame obiettivo (esame generale e locale, palpazione, percussione, auscultazione);
3. giustificazione della diagnosi preliminare;

Stadio II - esame utilizzando metodi aggiuntivi necessari per confermare la diagnosi e la diagnosi differenziale:

1. elaborazione di un piano per studi di laboratorio e strumentali, consultazioni con specialisti;
2. giustificazione e formulazione di una diagnosi finale dettagliata (la malattia principale, le sue complicanze e le malattie concomitanti).

In tutti i casi di esame (primario o ripetuto) viene effettuato un esame del paziente utilizzando metodi di base. Solo dopo aver applicato i metodi di ricerca di base il medico decide quali dei metodi aggiuntivi (di laboratorio e strumentali) sono necessari per chiarire la diagnosi in un dato situazione clinica. In un certo numero di casi (emocoltura per sterilità, dati bioptici, ecc.) metodi aggiuntivi gli studi sono fondamentali per la diagnosi.

Metodi di base per l'esame di un paziente malato

Interrogare

L'interrogatorio (interrogare) è un metodo di ricerca basato sull'analisi e sulla valutazione delle esperienze e delle sensazioni del paziente, nonché sui suoi ricordi della malattia e della vita. L'interrogatorio viene effettuato secondo un determinato schema e regole.

Lo schema generale delle domande include:

1. Dettagli del passaporto;
2. analisi dei reclami dei pazienti;
3. storia medica;
4. anamnesi della vita.

L'analisi dei reclami prevede l'identificazione di quelli principali e di quelli aggiuntivi. I reclami principali indicano la localizzazione del processo patologico e ulteriori reclami ne indicano la gravità.

Il requisito principale quando si raccoglie un’anamnesi è quello di rivelare la dinamica del processo patologico dall’esordio della malattia fino al ricovero del paziente in clinica. Di conseguenza, l’anamnesi comprende tre sezioni principali, cronologicamente correlate:

1. Inizio;
2. risultati di ricerche di laboratorio e strumentali;
3. trattamento precedente.

La storia della vita comprende cinque sezioni:

1. sviluppo fisico e intellettuale del paziente (con evidenziazione di cattive abitudini e malattie pregresse);
2. condizioni materiali e abitative della sua vita;
3. storia lavorativa degli esperti;
4. storia di allergie;
5. storia ereditaria.

Sintomi caratteristici(patognomonico, decisivo) sono solo caratteristici questa malattia e non si verificano in altre forme. Ad esempio, il soffio presistolico si osserva solo quando stenosi mitralica, la presenza della malaria plasmodium nel sangue e del mycobacterium tuberculosis nell'espettorato è assolutamente patognomonica per queste malattie. Tuttavia, va ricordato che è isolato sintomi caratteristici non c'è molto in patologia; spesso non vengono rilasciati immediatamente, ma solo in una certa fase della malattia. Pertanto, la diagnosi viene solitamente effettuata sulla base del confronto di tutti i sintomi.

Si deve iniziare con un esame obiettivo del paziente esame generale.

Quindi passano all'esame degli organi interni.

Ispezione

All'esame, vengono determinati l'aspetto generale del paziente e le sue condizioni generali: soddisfacente, moderato, grave e molto grave.

Posizione del paziente. Se il paziente è a letto, ma può girarsi, sedersi e alzarsi da solo, questa posizione è detta attiva.

I pazienti molto deboli o incoscienti di solito giacciono immobili a letto e non possono cambiare posizione senza assistenza; Questo stato è chiamato posizione passiva. Con alcune malattie, i pazienti si sentono più o meno tollerabili solo in una certa posizione forzata. Ad esempio, con una grave malattia cardiaca, un paziente a causa della mancanza di respiro è spesso costretto a prendere posizione seduta con le gambe pendenti dal letto (ortopnea). Con la pericardite sudata, i pazienti si siedono sporgendosi in avanti; In alcune persone che soffrono di ulcera gastrica, il dolore è alleviato dalla posizione del corpo ginocchio-gomito.

Stato di coscienza. Si osservano vari gradi di disturbo della coscienza.

Il coma è una completa perdita di coscienza associata a danni ai centri vitali del cervello. Nel coma c'è rilassamento muscolare, perdita di sensibilità e riflessi e non ci sono reazioni a nessuno stimolo: dolore, luce, suono. Il coma si verifica con emorragie cerebrali, diabete mellito, gravi danni al fegato, nefrite cronica, avvelenamento.

Lo stupore è uno stato di ibernazione. Se il paziente viene portato fuori da questo stato chiamando ad alta voce o frenando, può rispondere alle domande e poi cadere di nuovo in un sonno profondo.

Lo stupore è uno stato di stupore quando il paziente è scarsamente orientato nell'ambiente circostante, risponde alle domande in modo lento e tardivo.

Insieme alla depressione, si osservano disturbi della coscienza, che si basano sull'eccitazione del sistema nervoso centrale. Questi includono deliri, allucinazioni che si verificano ad alta temperatura corporea in caso di malattie infettive, polmonite lobare, tifo, ecc.

Espressione facciale. Dall'espressione facciale si può giudicare lo stato interno del paziente. Nei pazienti febbrili si osserva un'espressione facciale speciale: arrossamento delle guance, lucentezza bagnata negli occhi, eccitazione. Per gravi malattie della cavità addominale, accompagnate da infiammazione acuta peritoneo, con diarrea molto grave, l'espressione facciale del paziente cambia bruscamente: gli occhi diventano infossati, il naso si affila, la pelle del viso diventa flaccida, pallida, con una tinta bluastra e coperta di sudore freddo. Questa espressione fu descritta per la prima volta da Ippocrate e si chiama (svanisce Hyppocratica).

Struttura corporea generale. Fanghi costituzionali (secondo M.V. Chernorutsky). Dall'aspetto generale del paziente si può giudicare la struttura del corpo e lo sviluppo dello scheletro. Ci sono persone di altezza alta, bassa e media. In media, l'altezza degli uomini varia da 160 a 180 cm, le donne da 150 a 160 cm L'altezza sopra i 190 cm è considerata gigantesca, sotto i 140 cm per gli uomini e 130 cm per le donne - nana.

In base alla struttura corporea, esistono tre principali tipologie costituzionali di persone: astenici, iperstenici e normostenici. Il tipo normostenico, medio, è caratterizzato da proporzionalità nella struttura del corpo. Si tratta di persone con grasso sottocutaneo moderatamente sviluppato, muscoli forti, torace a forma di cono, angolo epigastrico retto (l'angolo di convergenza dei bordi inferiori delle costole a livello processo xifoideo). La lunghezza delle braccia, delle gambe e del collo dei normostenici corrisponde alla dimensione del busto. Una caratteristica delle persone di tipo astenico è la predominanza delle dimensioni longitudinali su quelle trasversali. Il grasso sottocutaneo e il sistema muscolare sono poco sviluppati. La pelle è sottile, secca e pallida. Il torace è stretto e piatto, le costole sono dirette obliquamente, l'angolo epigastrico è acuto, le scapole restano indietro rispetto al torace. Il collo, le braccia e le gambe sono lunghi.

Negli individui di tipo iperstenico, al contrario, vengono enfatizzate le dimensioni trasversali. Si distinguono per lo sviluppo significativo del grasso sottocutaneo e dei muscoli potenti. Il torace è corto, largo, la direzione delle costole è orizzontale, l'angolo epigastrico è ottuso. La pancia è piena, il collo, le braccia e le gambe sono corti.

Questi tipi costituzionali differiscono nelle caratteristiche funzionali. Gli iperstenici hanno un metabolismo lento, sono soggetti alla deposizione di tessuto adiposo e a disturbi metabolici. Gli astenici hanno processi metabolici attivi, non si accumulano nemmeno importi normali il tessuto adiposo. Gli astenici hanno maggiori probabilità di soffrire di tubercolosi. Ci sono stati tentativi di determinare in base al fisico caratteristiche mentali persona (carattere, temperamento) e persino predisposizione a determinate malattie mentali (schizofrenia, epilessia, ecc.). IP Pavlov era un oppositore di tali definizioni e ha dimostrato in modo convincente che il criterio principale che determina le proprietà fisiologiche di un organismo è lo stato funzionale del sistema nervoso centrale e, prima di tutto, il suo dipartimento superiore: la corteccia cerebrale.

Stato nutrizionale. Lo stato nutrizionale è determinato dallo sviluppo dello strato di grasso sottocutaneo e dei muscoli (nelle persone sane con un'alimentazione normale, lo spessore della piega cutanea sull'addome è di circa 1 cm).

Con un rapporto normale tra peso e altezza, il peso in chilogrammi è approssimativamente uguale all'altezza in centimetri meno 100, aggiustato per tipo costituzionale (iperstenico - più 10%, astenico - meno 10%).

Stato scarsa nutrizione, o l'esaurimento è spesso causato da un'introduzione insufficiente di cibo nel corpo (mancanza di appetito, restringimento dell'esofago, vomito), scarso assorbimento cibo, ad esempio, con infiammazione dell'intestino tenue; aumento del consumo di energia (aumento della funzionalità tiroidea - ipertiroidismo, febbre) o disturbi metabolici.

Pelle e mucose visibili. L'esame della pelle e delle mucose rivela scolorimento, pigmentazione, eruzioni cutanee, desquamazione, emorragie, cicatrici, graffi, piaghe da decubito, ecc. Il pallore della pelle e delle mucose può essere associato a perdita di sangue acuta e cronica (ulcera peptica, sanguinamento uterino). Il pallore si osserva anche in caso di anemia e svenimento. Il pallore temporaneo della pelle può verificarsi con spasmo dei vasi cutanei durante i brividi, con angina pectoris, raffreddamento o paura.

L'arrossamento anomalo della pelle dipende principalmente dalla dilatazione e dalla congestione dei piccoli vasi cutanei. Questo si osserva durante l'agitazione mentale. Per alcune persone, il sentimento di vergogna è accompagnato dalla comparsa di macchie rosse sul viso, sul collo e sul petto.

Un nodulo (papula), un tubercolo (tubercolo) sono un accumulo facilmente palpabile di cellule nella pelle. Queste formazioni si verificano talvolta in caso di reumatismi: sulle estremità compaiono tubercoli leggermente dolorosi, grandi come ciliegie, ricoperti di pelle arrossata (eritema podosim).

Le emorragie cutanee si verificano con lividi, lesioni infettive e tossiche dei piccoli vasi e carenza vitaminica.

Umidità della pelle. L'umidità della pelle dipende dalla produzione di sudore. Un'eccessiva secchezza della pelle indica che il corpo è impoverito di acqua (ad esempio, con diarrea eccessiva, diabete mellito e diabete insipido), malnutrizione, esaurimento generale e mixedema.

Aumento della sudorazione e aumento dell'umidità della pelle si osservano in caso di reumatismi, tubercolosi, morbo di Graves e durante l'assunzione di antipiretici, come l'aspirina.

Turgore della pelle. Il turgore della pelle va inteso come la sua tensione. Questa proprietà della pelle è determinata principalmente dalla palpazione, per la quale è necessario prendere la pelle in una piega con due dita e poi rilasciarla. Con il turgore normale, la piega si raddrizza rapidamente. Il turgore della pelle dipende dal suo contenuto fluido intracellulare, sangue, linfa e grado di sviluppo del grasso sottocutaneo.

Di significato clinico è la diminuzione del turgore, che si manifesta con improvvisa perdita di peso (cachessia), grande perdita di liquidi (diarrea, stenosi del piloro o dell'esofago). Con un turgore cutaneo ridotto, una piega presa sull'addome o sul dorso della mano non si raddrizza per molto tempo.

Condizione di capelli e unghie. Assenza o scarsità di peli sul pube e ascelle punta a funzione ridotta gonadi. L'eccessiva crescita dei peli e la loro posizione in aree prive di peli ne indicano alcuni disturbi endocrini. Perdita e fragilità dei capelli si osservano nella malattia di Graves e nella sifilide si osserva perdita di capelli annidati sulla testa. La calvizie precoce può presentarsi come una caratteristica familiare e in questo caso non ha valore diagnostico.

Fragilità e spaccatura delle unghie si osservano quando il metabolismo vitaminico viene interrotto. Le unghie con infezioni fungine (piede d'atleta, tricofitosi) diventano opache, ispessite e si sbriciolano.

Studio del sistema linfatico, muscolare e sistemi scheletrici. Il grado di ingrossamento, consistenza, mobilità e dolorabilità dei linfonodi è determinato mediante esame e palpazione. L'ingrossamento dei linfonodi può essere di natura regionale (locale) o sistemica. Aumento reattivo i linfonodi si sviluppano in presenza di un focolaio di infezione lungo il drenaggio linfatico. Ad esempio, i nodi sottomandibolari e cervicali aumentano con mal di gola e stomatite. L'ingrossamento multiplo dei linfonodi si osserva con linfoadenosi, linfogranulomatosi e tubercolosi. I linfonodi densi, grumosi, indolori, fusi alla pelle, vengono palpati con metastasi tumorali. Arrossamento della pelle nell'area dei linfonodi, la loro fluttuazione (fluttuazione) si verifica quando processi infiammatori in essi, durante il loro scioglimento purulento. La palpazione di tali nodi è dolorosa.

Quando si esaminano i muscoli, vengono determinati il ​​grado del loro sviluppo, nonché la paralisi, l'atrofia e il dolore.

Nell'organismo persona sana anche i muscoli rilassati sono sempre in uno stato di tensione. Questa condizione è chiamata tono muscolare. Una diminuzione o un aumento del tono muscolare si osserva in numerose malattie del sistema nervoso centrale (paralisi, neurite, poliomielite).

Quando si esaminano ossa e articolazioni, è necessario prestare attenzione a sintomi quali dolore, ispessimento, anomalie, deformità, gonfiore delle articolazioni e mobilità.

La metodologia per l'esame obiettivo di organi e sistemi è descritta in dettaglio nelle sezioni patologia privata. Qui vengono fornite solo informazioni generali.

Sensazione (palpazione)

La palpazione è uno dei metodi importanti di esame obiettivo del paziente. La palpazione consente di stabilire le proprietà fisiche dell'area esaminata del corpo, la sua temperatura, dolore, elasticità, compattazione dei tessuti, confini degli organi, ecc. Dati molto preziosi per la diagnosi possono essere ottenuti palpando l'area del cuore, articolazioni, torace e soprattutto durante l'esame degli organi addominali. La tecnica di palpazione varia a seconda della zona esaminata, quindi dati di palpazione per patologie vari organi sono presentati nelle sezioni pertinenti. È necessario palpare il paziente con le mani pulite e calde.

Toccando (percussioni)

La percussione come metodo di ricerca fu introdotta in medicina nel 1761 da Auenbrugger ed è ampiamente utilizzata oggi. La percussione può essere eseguita direttamente con la carne dell'indice sulla zona studiata, ma è preferibile eseguirla con il dito sopra il dito.

Tecnica di maschiatura:

1. Il plessimetro (dito della mano sinistra) dovrebbe aderire perfettamente all'area del corpo.
2. Il martello (dito medio della mano destra) dovrebbe colpire perpendicolarmente al dito del plessimetro.
3. I colpi del dito del martello dovrebbero essere di media forza, a scatti; si applicano con l'intero pennello, che deve essere rilassato.

Normalmente si rilevano tre suoni principali sopra il corpo: chiaro, sordo e timpanico. A loro volta, sono caratterizzati dal grado di volume e durata. Queste proprietà sonore di vari tessuti dipendono da diversi motivi: proprietà elastiche tessuto, contenuto di aria negli organi e omogeneità della struttura dell'organo.

Si sente un suono chiaro (forte, basso e continuo) sui polmoni, che contengono tessuto elastico e aria. Il suono della percussione sui muscoli, al contrario, è debole, alto e breve - sordo (struttura tissutale uniforme e mancanza d'aria).

Negli organi cavi con pareti elastiche (intestino, stomaco) viene normalmente rilevato un suono timpanico. Può avere una tonalità diversa, più acuta o sorda, a seconda della quantità di aria contenuta e della tensione delle pareti elastiche dell'organo (ad esempio, con un grande accumulo di gas nell'intestino, un suono forte, acuto appare il suono timpanico).

Auscultazione (ascolto)

Si distingue tra auscultazione mediocre, quando viene eseguita utilizzando un qualche tipo di apparecchio, e diretta, quando un medico o un paramedico ascolta il paziente direttamente con l'orecchio.

Tecnica di auscultazione:

1. L'estremità stretta dello stetoscopio o la testa del fonendoscopio dovrebbero aderire perfettamente all'area del corpo. Anche l'estremità estesa dello stetoscopio o i tubi di gomma dello stetoscopio sono strettamente collegati padiglione auricolare ricercatore.
2. Se la respirazione attraverso il naso è libera, il paziente deve respirare attraverso il naso; se è difficile, attraverso la bocca.
3. La respirazione non dovrebbe essere molto frequente e rumorosa.

Attualmente, l'auscultazione viene utilizzata principalmente utilizzando stetoscopi o fonendoscopi di vari dispositivi. Ascolta la laringe, i polmoni, l'aorta e altri grandi vasi, il cuore e l'area addominale. Sopra questi organi si sentono per lo più suoni silenziosi: rumori. Normalmente sui polmoni si sentono due rumori principali: vescicolare, o polmonare, e laringo-tracheale, o bronchiale.

Il rumore vescicolare si sente sul petto nel luogo di proiezione del tessuto polmonare: nello spazio interscapolare, sopra e sotto le clavicole e sotto le scapole. Questo suono o rumore appare al culmine dell'ispirazione e ricorda il suono quando si pronuncia la lettera "f". Si verifica quando gli alveoli si espandono con l'aria che entra dai bronchioli.

Il rumore laringo-tracheale, o bronchiale, si sente normalmente al di sopra della trachea o in corrispondenza del processo spinoso della VII vertebra cervicale. Nei casi patologici, è possibile udire un soffio bronchiale nel punto in cui solitamente si sente un soffio vescicolare.

Il rumore laringotracheale si verifica nell'area della glottide quando passa l'aria durante l'espirazione. Ciò è spiegato dal fatto che durante l'espirazione la glottide si restringe. Quanto più la glottide o il bronco sono ristretti, tanto più lungo e acuto sarà il soffio. Il suono della respirazione bronchiale viene solitamente paragonato al suono della lettera "x" e durante l'espirazione il suono è più forte e più duraturo rispetto all'inspirazione.

Argomento: metodi oggettivi per esaminare un paziente.

Lezione n. 3.

La seconda fase della raccolta di informazioni sul paziente è esame obiettivo, che, come le domande, è il principale metodo di ricerca. Un esame obiettivo del paziente consente di avere un'idea delle condizioni generali del suo corpo e degli organi interni. L’esame viene effettuato secondo uno schema specifico:

- esame generale del paziente

- misurazione della temperatura corporea, pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, determinazione dell'altezza, del peso, del BMI del paziente,

- ispezione, palpazione, percussione, auscultazione in sequenza: organi respiratori, sistema circolatorio, digestione, minzione, tiroide, linfonodi, sistema muscolo-scheletrico

- studi clinici, di laboratorio e strumentali.

Ispezione.

L'esame inizia dal momento dell'incontro e della conversazione (interrogatorio) con il paziente. L'ispezione viene effettuata secondo un piano specifico.

Prima produci esame generale, Poi - dettagliato(ispezione delle parti del corpo per zona: testa, viso, collo, torso, arti, pelle, ossa, articolazioni, mucose, capelli). Tenuto esame generale con diretta(per determinare i cambiamenti nel colore della pelle e delle mucose, rilevare varie eruzioni cutanee) e laterale(per studiare la topografia superficiale e le pulsazioni visibili) luce naturale e l'illuminazione artificiale dovrebbe essere intensa. È meglio eseguire l'esame del torace e del busto posizione verticale L'addome del paziente viene esaminato verticalmente e posizione orizzontale. L'esame dovrebbe essere simmetrico, confrontando la condizione delle parti simmetriche del corpo.

Ispezione generale. Lo stato di coscienza è rivelato. La coscienza deve essere chiara o disturbata. Esistono diversi gradi di compromissione della coscienza.

1)Coscienza stuporosa(sturoga) - stato di stordimento: il paziente è poco orientato nell'ambiente circostante e risponde tardivamente alle domande. Si osserva con contusioni e alcune malattie.

2)Stato soporoso(sorog) - letargo, dal quale il paziente esce solo dopo un forte grido o una breve frenata. I riflessi sono preservati. Può essere osservato nelle malattie infettive.

3)Coma(soma) - completa assenza coscienza con mancanza di riflessi, reazioni agli stimoli esterni e disfunzione degli organi vitali. In questo caso, le informazioni sul paziente vengono ottenute dai parenti. Le cause degli stati comatosi sono varie (deve essere un'emorragia cerebrale, un coma alcolico, iperglicemico con carenza di insulina, epatico, uremico con insufficienza renale, ecc.). Il coma può svilupparsi in modo acuto o graduale con un periodo (stato) precomatoso.

Durante un esame generale, viene determinato parallelamente posizione del paziente a letto:

-attivo– tipico per i pazienti con corrente leggera malattia o all'inizio di una condizione grave (il paziente non perde la capacità di prendersi cura di sé, si muove autonomamente, cambia posizione del corpo in base alle circostanze);

- passivo– osservato con grave debolezza, in stato comatoso. Il paziente è immobile, gli arti pendono, il corpo scivola verso la pediera del letto. Il paziente non è capace di prendersi cura di sé;

- posizione forzata che il paziente accetta, per alleviare o fermare le sensazioni dolorose esistenti(dolore, mancanza di respiro, tosse).

Esempi di posizione forzata: 1) seduta o elevata per scompenso cardiaco (ortopnea), riduce la mancanza di respiro, poiché il sangue viene trattenuto arti inferiori; 2) sdraiato sul lato dolorante con pleurite secca, ascesso polmonare (con pleurite secca la pleura si sfrega meno e con ascesso la tosse diminuisce); 3) posizione sul fianco con la testa rovesciata all'indietro e le gambe piegate verso lo stomaco durante la meningite; 4) durante un attacco di asma bronchiale, il paziente si siede, appoggiando le mani sul bordo di una sedia o di un tavolo, leggermente inclinato in avanti (i muscoli respiratori ausiliari sono mobilizzati).

Inoltre, durante un esame generale, viene determinato tipo di corpo paziente: giusto o sbagliato;

con tipo istituzionale paziente:

- iperstenico– prevalgono le dimensioni trasversali, strato di grasso sottocutaneo superiore a 1 cm, petto corto e largo, ampia cintura scapolare, collo, braccia, gambe corte. Il diaframma è alto. Gli organi interni, ad eccezione dei polmoni, sono relativamente più grandi che nelle persone di costituzione astenica.

- astenico– predominanza delle dimensioni longitudinali su quelle trasversali, lo spessore dello strato di grasso sottocutaneo è inferiore a 1 cm, il torace è piatto, il collo, le braccia e le gambe sono lunghe(altezza superiore alla media).

- normostenico– differisce nella proporzionalità del fisico. Si tratta di persone di statura media con uno spessore dello strato di grasso sottocutaneo di 1 cm, con un torace a forma di cono, con la lunghezza delle braccia e delle gambe corrispondente al corpo.

I tipi costituzionali “puri” sono rari. Questi tipi stessi non sono la causa della malattia, ma la loro conoscenza ha valore diagnostico. Pertanto, è noto che le persone con costituzione astenica hanno maggiori probabilità di avere malattie dell'apparato digerente e respiratorio (ulcere gastriche o duodenali, gastrite cronica, bronchite, tubercolosi polmonare). Le persone con una costituzione iperstenica hanno maggiori probabilità di avere malattie metaboliche (obesità), colelitiasi e calcoli renali, aterosclerosi e altre malattie vascolari.

Durante l'esame viene valutato nutrizione paziente.

Per valutare la nutrizione, vengono misurati e calcolati l'altezza e il peso corporeo indice di massa corporea (IMC) Quetelet secondo la formula: peso corporeo (kg) diviso per la lunghezza del corpo in m, al quadrato. Un BMI da 15 a 18,5 kg/m2 corrisponde a sottopeso, 18,5-24,9 kg/m2 - peso normale, 25-29,9 kg/m2 - sovrappeso. Un BMI di 30-39,9 kg/m2 indica obesità, 40 o più indica obesità grave. La nutrizione del paziente può essere valutata anche utilizzando la formula di Broca: altezza (in cm) - 100. Il peso risultante, con fluttuazioni del 10%, corrisponde a quello ottimale. Un peso corporeo più ottimale è considerato sovrappeso, mentre un peso corporeo inferiore è considerato sottopeso.

Valutazione dell'andatura. In molti casi, dalla postura e dal modo di tenere il paziente, si può giudicare il suo tono generale e il grado di sviluppo muscolare. Postura diritta, andatura allegra, movimenti liberi indicano buone condizioni del corpo. La maggior parte dei soggetti fisicamente gravemente malati e mentalmente depressi e depressi tendono ad essere curvi. Un'andatura specifica si verifica in alcune malattie del sistema nervoso (sciatica, sciatica, emiplegia, ecc.). L'andatura dell'anatra si verifica con la lussazione congenita delle articolazioni dell'anca.

Al momento dell'interrogatorio e dell'esame del paziente, è importante delineare le caratteristiche del suo stato mentale. Quando si osserva l'aspetto, il modo di parlare e altri parametri, viene interpretata la norma del comportamento o le sue deviazioni. Per esempio, posa: forzato, teso, rilassato; postura: dritto, lordosi, cifosi, scoliosi, testa curva, abbassata; aspetto : arrabbiato - violazione della necessità di comunicazione ( malattia mentale, difetti di carattere e di educazione); spaventato: paura, fobie, nevrosi, sospettosità; equilibrato è la norma del comportamento.

A ispezione dettagliata Prima di tutto, è estremamente importante fissare l'attenzione sulle parti aperte del corpo del paziente: testa, viso, collo.

Esame della testa. Eseguiamo una valutazione visiva delle dimensioni e della forma della testa del paziente. Un aumento eccessivo delle dimensioni del cranio si verifica con l'idrocefalo. L'eccessiva riduzione delle dimensioni della testa (microcefalia) è spesso associata al ritardo mentale. Con spondiloartrosi cervicale, miosite, la posizione caratteristica della testa è (sedentaria). Il movimento involontario della testa (tremore) si verifica con il parkinsonismo.

Anche i tratti facciali femminili negli uomini e quelli maschili nelle donne svolgono un ruolo diagnostico, che può indicare la presenza di disturbi endocrini.

Altro cambiamenti facciali. 1) Faccia gonfia: malattia renale, locale stasi venosa, tumore del mediastino, ecc. 2) Viso febbricitante: pelle arrossata, occhi lucidi, espressione eccitata ( malattie infettive); A tifo“occhi di coniglio”: viene iniettata la sclera degli occhi; 3) Volto a forma di luna con malattia di Itsenko-Cushing; 4) il volto di Ippocrate - occhi infossati, naso appuntito, pallore con cianosi, gocce di sudore freddo - con gravi malattie della cavità addominale (peritonite).

Esame degli occhi e delle palpebre consente di identificare una serie di sintomi. La violazione del metabolismo dei grassi porta alla formazione di “xantoma” nello spessore delle palpebre. Ittero (giallo) della sclera - nelle malattie del fegato. Il gonfiore delle palpebre (borse sotto gli occhi) dovrebbe essere un segno di malattia renale, anemia, comparire dopo notti insonni, con frequenti attacchi di tosse. Colorazione scura delle palpebre - con la malattia di Addison. L'abbassamento della palpebra superiore (ptosi) è un segno di alcune lesioni del sistema nervoso. La forma, l'uniformità, la reazione alla luce e la pulsazione delle pupille sono di grande importanza diagnostica. La costrizione delle pupille è caratteristica dei tumori cerebrali dovuti all'avvelenamento da morfina. Dilatazione della pupilla - per stati comatosi, in caso di avvelenamento da atropina.

Esame orale effettuata utilizzando una spatola sterile. Ispezionato prima vestibolo della bocca, Poi cavità orale. Viene prestata attenzione alle condizioni della mucosa, dei dotti escretori delle ghiandole salivari e dei denti. Le macchie di Filatov-Koplik si trovano sulla mucosa nel morbillo e sull'afta nella stomatite. I cambiamenti nelle gengive si verificano in una serie di malattie: scorbuto, leucemia acuta. I denti cariati sono una fonte di infezione. Ha il significato esame della lingua.In alcune malattie, l'aspetto della lingua ha le sue caratteristiche: cremisi con papille levigate - con anemia da carenza di B 12; secco con crepe e buio, rivestimento marrone- in caso di grave intossicazione e infezioni; Lingua “laccata” - per il cancro allo stomaco.

Tenuto esame della faringe: ugola, faringe, tonsille.

Guardando intorno padiglioni auricolari e aperture uditive esterne(possibile eruzione cutanea e lacrimazione dietro le orecchie o secrezione purulenta e sanguinolenta dalle orecchie).

Esame del cuoio capelluto. Sul cuoio capelluto, si presta attenzione alle condizioni dei capelli: punte fragili, opache, con doppie punte - con anemia, mixedema; caduta intensiva - con patologia endocrina; calvizie locale - dovuta a malattie fungine (microsporia); la presenza o l'assenza di pediculosi, seborrea, lesioni cutanee.

Esame del collo. Prestare attenzione alla pulsazione delle arterie carotidi, gonfiore e pulsazione delle vene giugulari (insufficienza cardiaca ventricolare destra o sindrome da compressione della vena cava superiore), ingrossamento delle ghiandole linfatiche (tubercolosi, leucemia, metastasi tumorali); ingrossamento della ghiandola tiroidea (gozzo, tumore maligno).

Esame della pelle Si consiglia di effettuare l'intervento alla luce naturale. Il colore della pelle dipende dal grado di afflusso di sangue ai vasi cutanei, dalla quantità e qualità del pigmento, dallo spessore e dalla trasparenza della pelle.

Iperemia(arrossamento) pelle si spiega con la dilatazione dei vasi periferici, che dovrebbe verificarsi con febbre, eccitazione e dopo aver bevuto alcolici. L'iperemia persistente è causata da un'eccessiva formazione e presenza di globuli rossi nei vasi (eritremia). Nella polmonite lobare si osserva iperemia della guancia sul lato in cui è localizzata la polmonite.

Pelle pallida molto spesso a causa della perdita di sangue, basso contenuto emoglobina (anemia), spasmo dei vasi cutanei (collasso, shock).

Cianosi(cianosi) pelle si verifica a causa dell'accumulo di una grande quantità di emoglobina ridotta nel sangue, dell'ipossia dovuta a disturbi circolatori e di malattie polmonari croniche.

La cianosi dovrebbe essere:

- centrale – a malattie polmonari;

-periferico (acrocianosi) – con insufficienza cardiaca. Nell'insufficienza cardiaca, il flusso sanguigno nella periferia rallenta (ristagno del sangue), l'apporto di ossigeno ai tessuti aumenta e nel sangue si accumula una ridotta emoglobina.

Giallo della pelle e delle mucose si verifica quando vi è un eccessivo accumulo di pigmenti biliari (bilirubina) nel sangue. La causa è una malattia del fegato (epatite, cirrosi, colelitiasi, cancro della testa del pancreas).

Pigmentazione della pelle. Con l'insufficienza surrenalica cronica, il colore della pelle diventa bronzo. Possono essere presenti aree di depigmentazione cutanea (vitiligine) o completa perdita di pigmentazione cutanea (albinismo).

Esistono diversi tipi di pelle eruzioni cutanee:

Le petecchie sono emorragie puntiformi della pelle;

Porpora – grandi emorragie;

Orticaria (eruzione cutanea con vesciche) – prurito macchie rosa;

L'eritema è un'area iperemica della pelle leggermente sollevata;

Eruzione erpetica - bolle (vescicole) con un diametro di 0,5-1 cm.

L'eruzione cutanea spesso lascia la pelle desquamata.

Condizione fisica della pelle. Durante l'esame, è necessario prestare attenzione all'umidità o alla secchezza della pelle, alla sua atrofia, turgore e gonfiore. Viene determinata la condizione dello strato di grasso sottocutaneo. L'assottigliamento dello strato di grasso sottocutaneo (perdita di peso) si verifica durante il digiuno, malattie dell'apparato digerente, cancro, ecc.
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Un grado estremo di emaciazione è comunemente chiamato cachessia.

Posso vedere rigonfiamento. L'edema è causato dal rilascio di liquido dal letto vascolare attraverso le pareti dei capillari e dal suo accumulo nei tessuti. Il liquido edematoso dovrebbe essere stagnante (trasudato) o infiammatorio (essudato). Edema della cavità: ascite(liquido nella cavità addominale ), idrotorace(nella cavità pleurica), idropericardio(nella cavità pericardica). Il gonfiore generale è caratterizzato dalla diffusione in tutto il corpo e viene solitamente chiamato anasarca. Il gonfiore locale dipende da qualche disturbo circolatorio o della circolazione linfatica locale. Si osserva quando una vena viene bloccata da un coagulo di sangue, compressa da un tumore o da un linfonodo ingrossato.

Esame degli arti. Prestare attenzione al grado di sviluppo del sistema muscolare. Vengono determinate la forza muscolare e l'atrofia locale dei muscoli degli arti. Vengono identificati difetti, curvature, deformazioni delle articolazioni e delle ossa, viene determinata la gamma di movimenti delle articolazioni e la condizione della pelle su di esse. Il rilevamento ha valore diagnostico vene varicose vene (nodi). Si esaminano le falangi ungueali, che possono essere ispessite (sintomo ʼʼ bacchetteʼʼ) per l'enfisema polmonare. Nelle bronchiectasie le unghie possono assumere la forma di “clessidra” (uniformemente convesse). Le unghie fragili sono caratteristiche dell'anemia.

Esame del torace. Vengono valutate la forma del torace, lo stato degli spazi intercostali durante la respirazione, la natura della respirazione, la mobilità delle scapole durante la respirazione, la presenza e la qualità dell'impulso apicale.

Esame della parete addominale anteriore. Vengono valutate la forma e le dimensioni dell'addome e la sua partecipazione alla respirazione.

Al termine dell'esame generale, dopo aver determinato il valore della pressione arteriosa e le caratteristiche del polso, a valutazione della gravità condizione generale paziente.

Criteri per determinare la gravità delle condizioni generali del paziente: stato di coscienza, posizione a letto, espressione facciale, colore della pelle, temperatura corporea, schema respiratorio, pressione sanguigna, carattere del polso, sintomi della malattia.

Le condizioni del paziente devono essere:

- soddisfacente,

- gravità moderata,

- pesante,

- estremamente pesante

A soddisfacente lo stato di coscienza è limpido, la posizione a letto è attiva, il colore della pelle è normale, la temperatura corporea è normale o subfebbrile. Il paziente si prende cura di se stesso.

Stato gravità moderata accompagnato da disturbi significativi, la coscienza è chiara, il paziente trascorre la maggior parte del tempo a letto, febbre, disfunzioni pronunciate degli organi interni vengono rilevate oggettivamente.

Condizione grave o estremamente grave si precisa se vi è disturbo della coscienza, febbre alta, posizione passiva a letto, pelle pallida (shock), il viso esprime sofferenza, disturbi significativi agli organi interni.

Palpazione.

La palpazione (palpazione) è un metodo clinico di ricerca che utilizza il tatto, la sensazione di temperatura e il senso del volume.

Regole della palpazione :

La stanza in cui viene eseguita la palpazione dovrebbe essere calda.

La posizione del palpatore è a destra del paziente.

Il paziente deve trovarsi in una posizione comoda per lui e per l'esame. I muscoli dovrebbero essere rilassati il ​​più possibile.

Le mani dell'esaminatore dovrebbero essere calde e le sue unghie dovrebbero essere tagliate corte.

La palpazione dovrebbe essere eseguita con delicatezza e non con durezza. I movimenti sensoriali dovrebbero essere fluidi e attenti.

Tipi di palpazione:

- Superficiale– utilizzato per identificare formazioni patologiche nella pelle e nei tessuti sottostanti, dolore, tensione muscolare, pulsazioni, tremori(voce, “gatto che fa le fusa”), ecc.

- La palpazione profonda consente di determinare la posizione, le dimensioni e la forma dell'organo esaminato, la natura della sua superficie, la consistenza, la mobilità, la presenza di dolore, pulsazioni, “rumori”, rapporti con organi e tessuti circostanti. La palpazione profonda viene utilizzata principalmente per esaminare gli organi addominali e i reni.

Si palpa la pelle o i muscoli prendendoli in una piega per determinarne l'elasticità, la compattezza, lo spessore, ecc. L'umidità, la secchezza e la temperatura della pelle vengono valutate posizionando i palmi delle mani su aree simmetriche della pelle e delle articolazioni. Palpazione di edema agli arti inferiori Viene eseguito premendo un dito contro l'osso sulla superficie anteriore dello stinco. La presenza di una fossa nel punto di pressione indica la presenza di edema, che non è visibile all'esame e prende il nome di pastosità. Con la palpazione, premendo leggermente la pelle sul passaggio dell'arteria (arteria radiale, temporale, carotide) con le dita, viene esaminato il polso. I linfonodi normalmente non sono palpabili o palpabili sotto forma di piselli. Οʜᴎ morbido, mobile, non saldato alla pelle. La palpazione ne determina la dimensione, il dolore, la consistenza, la mobilità e l'adesione alla pelle. Palpare i linfonodiè necessario dall'alto verso il basso, stando davanti e alla destra del paziente, con entrambe le mani nella seguente sequenza: occipitale, parotide, sottomandibolare, sublinguale, cervicale, sopra e succlavia, ascellare, inguinale, poplitea. Sul petto il battito dell'apice è palpabile, tremore della parete toracica con alcuni difetti cardiaci.

Palpazione dell'addome inizia dal superficiale (da sinistra a destra, ma dalla zona sana a quella malata). Successivamente, la palpazione profonda sistematica viene eseguita nella seguente sequenza: colon sigmoideo, cieco, parti ascendenti e discendenti colon, stomaco, colon trasverso, fegato, milza, reni.

Percussione.

Percussione (dal latino regсussio - ʼʼattraverso la pelleʼʼ) - picchiettamento - ϶ᴛᴏ metodo di esame fisico di un paziente, basato sull'analisi dei suoni di percussione che si verificano quando si picchietta sulla superficie del corpo del paziente. Con la stessa forza dei colpi di percussione, la natura delle vibrazioni degli organi e dei tessuti sottostanti e, di conseguenza, le proprietà del suono risultante dipendono dalla quantità di aria in essi contenuta. In assenza di aria nei tessuti situati sotto la zona percussata si sente un suono sordo (femorale) o di percussione. Se la dimensione del tessuto senz'aria è piccola, si sente un suono sordo, e se sono grandi, sono stupidi. Con molta aria - timpanico (tamburo – ʼʼtympanonʼʼ tradotto dal greco tamburo). Al di sopra del normale tessuto polmonare - suono polmonare chiaro. Con maggiore ariosità (enfisema) dei polmoni - suono di percussioni in scatola. Se viene rilevata un'ottusità sopra l'area del polmone dove solitamente viene prodotto il suono polmonare, è necessario pensare a compattare l'area del polmone ( polmonite focale) o una cavità piena di liquido.

Le percussioni dovrebbero essere:

Diretto (quando i colpi vengono applicati direttamente sulla superficie del corpo del paziente)

Indiretto (quando viene posizionata una placca metallica o il dito del medico).

Per studiare le parti simmetriche dei polmoni, utilizzare comparativo percussione, con l'aiuto della quale vengono rilevati cambiamenti patologici nel tessuto polmonare (presenza di compattazione, aumento dell'ariosità, cavità) e della pleura (rivestimenti pleurici, accumulo di liquido o aria). La percussione comparativa viene eseguita su aree simmetriche dei polmoni tenere in considerazione linee topografiche e lungo gli spazi intercostali. Determinare i confini degli organi interni(cuore, polmoni, fegato e milza), vengono utilizzati i livelli di liquidi nelle cavità pleurica e addominale topografico percussione.

Di base regole della percussione:

- La stanza dovrebbe essere calda e silenziosa.

- La persona che percuote deve essere presente posizione comoda, le sue mani dovrebbero essere calde.

- La posizione del paziente dovrebbe essere comoda. Se possibile, il paziente deve essere seduto su una sedia rivolto verso lo schienale, con la testa leggermente inclinata in avanti e le mani sulle ginocchia.

- Il colpo di percussione dovrebbe essere breve e brusco. I colpi dovrebbero essere sferrati con la stessa forza.

- Il colpo non viene applicato con tutta la mano, ma solo muovendo la mano a livello dell'articolazione del polso.

- Nella percussione topografica, la percussione viene eseguita da un organo che produce un suono più forte a un organo su cui viene determinato un suono basso. Il confine è segnato lungo il bordo del dito rivolto verso il lato del suono chiaro.

- È estremamente importante eseguire percussioni comparative su aree del corpo strettamente simmetriche e con colpi di uguale forza.

Tecnica delle percussioni. Palmo sinistro saldamente, in modo che non vi sia spazio d'aria, con le dita leggermente divaricate, premute contro il corpo. Dito medio della mano destra è piegato sulla falange terminale in modo che quando viene percosso cade sulla falange media del dito medio sinistro ad angolo retto.

Auscultazione.

L'auscultazione (dal latino ausculto - ascolto) è un metodo di esame fisico di un paziente, basato sull'ascolto e sull'analisi dei suoni che si presentano durante il funzionamento degli organi interni (cuore, polmoni, intestino) e dei rumori vascolari stenotici. L'auscultazione è una delle più metodi informativi esame del paziente. Vengono utilizzate sia l’auscultazione diretta con l’orecchio del medico che le tecniche indirette utilizzando stetoscopi solidi, fonendoscopi e stetofonendoscopi.

Regole generali per l'auscultazione:

1) La stanza in cui viene effettuato l'esame deve essere calda e silenziosa.

2) Il paziente deve essere nudo.

3) Si consiglia di evitare zone della superficie corporea ricoperte di peli (se ciò non è possibile, i capelli vengono spalmati con vaselina o inumiditi con acqua).

4) È estremamente importante premere saldamente lo stetoscopio con tutta la sua circonferenza sulla superficie del corpo del paziente.

5) Dovresti usare sempre lo stesso stetoscopio.

Auscultazione dei polmoni viene eseguito secondo un piano specifico: uno stetoscopio viene applicato su punti rigorosamente simmetrici sulla metà destra e sinistra del torace. L'ascolto inizia prima dalla parte anteriore e dall'alto, spostandosi verso il basso e ai lati. Più avanti nella stessa sequenza da dietro e lungo le linee laterali.

Vengono chiamati i rumori ottenuti durante l'auscultazione di una persona sana suoni respiratori di base. Questi includono: vescicolare(alveolare) respiro, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ si sente sopra il tessuto polmonare (questa è la respirazione durante la quale sentiamo l'inspirazione e l'inizio dell'espirazione) e respirazione bronchialeĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ si sente sopra la trachea, la laringe e nello spazio interscapolare - la posizione della trachea e dei grandi bronchi.

In condizioni patologiche, la natura e la durata dei suoni respiratori cambiano e quindi possono essere uditi aggiuntivo o effetti collaterali suoni del respiro. Questi includono - respiro sibilante, crepitio e sfregamento pleurico.

Suoni respiratori avversi.

Respiro sibilante Si verifica con lo sviluppo di un processo patologico nella trachea, nei bronchi o nella cavità polmonare risultante.

Respiro sibilante secco La condizione principale per il loro verificarsi è un restringimento del lume dei bronchi(bronchite, asma bronchiale). Potrebbe sorgere Οʜᴎ a causa delle fluttuazioni dell'espettorato viscoso nel lume dei bronchi. Οʜᴎ hanno un timbro elevato (fischio) e basso (basso, o ronzio).

Il respiro sibilante umido si verifica a causa dell'accumulo nel lume dei bronchi secrezione liquida(espettorato, liquido edematoso, sangue) e il passaggio di aria attraverso tale secrezione con formazione di bolle d'aria di diverso diametro, a seconda del calibro dei bronchi. Queste bolle, dopo aver attraversato la secrezione, scoppiano nel bronco libero dalla secrezione e producono suoni particolari sotto forma di un crepitio. A seconda del calibro dei bronchi in cui si verificano rantoli umidi, si dividono in bolle fini, bolle medie e bolle grandi.

La crepitazione avviene negli alveoli. Si sente come un crepitio e ricorda il suono prodotto sfregando un piccolo ciuffo di capelli davanti all'orecchio. La condizione principale per la formazione del crepitio è l'accumulo di una piccola quantità di secrezione liquida o viscosa nel lume degli alveoli. Durante la fase di espirazione le pareti degli alveoli aderiscono tra loro e al culmine dell'inspirazione si staccano con grande difficoltà; quindi si sente crepitio alla fine dell'inspirazione. La crepitazione si osserva con infiammazione del tessuto polmonare, con congestione del sistema circolatorio polmonare.

Sfregamento pleurico. Le foglie della pleura in condizioni fisiologiche hanno una superficie liscia e una costante “lubrificazione umida”; pertanto il loro scorrimento al contatto avviene silenziosamente. In varie condizioni patologiche, gli strati della pleura diventano ruvidi e si sfregano l'uno contro l'altro, creando un rumore simile allo scricchiolio della neve sotto i piedi o al suono di due pezzi di carta che si sfregano insieme.

Auscultazione del cuore.

Nelle persone sane, durante l'auscultazione del cuore, si sentono bene 2 toni: il primo suono che si verifica durante la sistole è sistolico, il secondo suono che si verifica durante la diastole è diastolico. . Per valutare correttamente i dati auscultatori, è necessario conoscere le posizioni delle proiezioni delle valvole sul torace - punti di ascolto, che riflettono non solo i luoghi di proiezione delle valvole, ma anche i luoghi in cui vengono trasmessi i suoni delle valvole in funzione.

Punti di ascolto:

1o punto - l'area dell'impulso apicale, determinata mediante palpazione (ascolto della valvola mitrale);

2° punto - II spazio intercostale a destra allo sterno (ascolto della valvola aortica);

3° punto – II spazio intercostale a sinistra dello sterno (ascolto della valvola tronco polmonare);

4° punto - l'estremità inferiore dello sterno, alla base del processo xifoideo (ascolto della valvola tricuspide);

Il 5o punto - il punto di Botkin - nel punto di attacco della 3a-4a costola allo sterno a sinistra.

Soffi al cuore. Normalmente i suoni cardiaci sono puri, cioè si sentono sotto forma di suono ʼʼTʼʼ. In alcune malattie cardiache (difetti cardiaci, miocardite, endocardite), così come nell'anemia, nel gozzo tossico diffuso e in altre malattie sopra il cuore, oltre ai toni si possono sentire dei rumori. La causa dei soffi è molto spesso la deformazione dei lembi valvolari: mitrale, tricuspide, aortica, tronco polmonare. Vengono chiamati soffi, la cui insorgenza dipende da lesioni organiche del cuore biologico. I soffi possono verificarsi senza cambiamenti organici nel cuore - con anemia, eccitazione nervosa, tereotossicosi. Tali rumori sono chiamati funzionale. Il soffio può verificarsi durante diverse fasi del cuore. Se il soffio si verifica durante la sistole, cioè tra il primo e il secondo suono, tale soffio viene chiamato sistolico; se il soffio si sente durante la lunga pausa (diastolica) tra il secondo ed i successivi primi suoni, si dice diastolico.

L’identificazione è di grande importanza diagnostica varie proprietà rumore:

1) in quale fase dell'attività cardiaca si è verificato il soffio (in sistole, diastole o in entrambe le fasi);

2) il posto migliore per ascoltare il soffio sopra il cuore;

3) dove si tiene;

4) il suo carattere e la sua forza.

Determinato il luogo della migliore auscultazione del rumore, conoscendo i valori dei punti di auscultazione, è possibile determinare la localizzazione del processo patologico. Ad esempio, se il soffio si sente meglio all'apice del cuore, si sospetta una patologia della valvola mitrale.

I rumori possono variare nel carattere (timbro): debole, soffio, ruvido, raschiante, sega, ecc. Rumore funzionale sono tenui, i rumori organici sono spesso aspri, ma ce ne sono anche di tenui.

Argomento: metodi oggettivi per esaminare un paziente. - concetto e tipologie. Classificazione e caratteristiche della categoria "Argomento: metodi oggettivi per esaminare un paziente". 2017, 2018.

Un esame obiettivo è una fase importante nella raccolta di informazioni sul paziente. Ti permette di avere un'idea generale del suo stato mentale e condizione fisica. Questo tipo di esame si differenzia da quello soggettivo in quanto consente di valutare lo stato di salute e di benessere di una persona in un dato momento dal punto di vista di un medico. Qualsiasi studente di medicina conosce le basi procedura simile e sa come applicare queste conoscenze nella pratica. I metodi di esame oggettivo sono ampiamente utilizzati nella pratica medica globale. Spesso in una situazione estrema, la conoscenza di tali metodi aiuta a navigare, prescrivere trattamenti efficaci e salvare la vita del paziente.

Alcune informazioni generali

Allora, cos'è un esame soggettivo e oggettivo di un paziente?

I dati ottenuti durante un esame soggettivo si basano in gran parte sulle ipotesi del paziente riguardo al suo stato di salute. Questo è il tipo di dolore che prova, quali disturbi lo perseguitano, quali malattie ha sofferto durante l'infanzia. Tali informazioni possono essere fornite solo dal paziente stesso e da nessun altro. In alcuni casi (solitamente nel caso di disturbi psichiatrici, quando è incosciente o incapace di dialogare), la persona malata non è in grado di fornire tali dati. In questo caso non stiamo parlando della possibilità di un esame soggettivo.

Le fonti di informazione soggettiva per l’indagine sono:

• paziente;
• la sua famiglia.

Per raccogliere informazioni, l'infermiera o il medico conduce un sondaggio. Durante il suo decorso è possibile osservare il paziente e riconciliare i dati e i segnali non verbali con le informazioni che il paziente stesso trasmette su se stesso. Già in questa fase puoi ottenere molte informazioni. L'esame soggettivo e obiettivo del paziente sono passaggi necessari nella diagnosi di qualsiasi malattia. Durante il colloquio è inoltre necessario fornire al paziente informazioni sull'ambiente medico-sanitario, sulle possibili modalità di trattamento e sulle condizioni ospedaliere.

Un esame obiettivo del paziente comprende i seguenti studi:

• somatoscopico;
• samatometrico;
• studi fisiometrici.

Queste opzioni differiscono l'una dall'altra in presenza di contatto tattile e nel metodo di raccolta delle informazioni per ulteriori diagnosi.

Successivamente, esamineremo ogni fase in dettaglio e imparerai l'algoritmo per un esame obiettivo del paziente. Questo metodo è della massima importanza sia per il medico che per il resto del personale medico, poiché aiuta a creare un quadro generale delle condizioni del paziente.

Ordine di condotta

Per prima cosa è necessario effettuare un'ispezione generale. Consiste in una valutazione visiva dell'aspetto del paziente. Colore e stato delle mucose, tono della pelle, capacità, parola, postura, andatura, presenza di eruzioni cutanee e dermatiti. Viene effettuato alla luce del giorno o artificiale. Questo metodo non prevede la palpazione o alcun contatto fisico con il paziente.

Quindi viene effettuato un esame dettagliato: consiste nell'esaminare ogni singola parte del corpo. Vengono valutati alternativamente la testa, il viso, il collo, il busto, le mani, i capelli e le articolazioni. L'esame dovrebbe essere effettuato in modo uniforme per confrontare adeguatamente la condizione delle parti simmetriche del corpo.

L’attività motoria del paziente deve essere valutata:

• Lo stato attivo è più spesso caratteristico dei pazienti con un decorso lieve della malattia. Cambiano facilmente posizione sul divano, esaudiscono le richieste di vestirsi o svestirsi senza problemi, danno visibile non c'è pelle o mucose. Il discorso è chiaro, i giudizi sono adeguati. Anche se il paziente stesso valuta soggettivamente la sua situazione come difficile, l'analisi della sua attività motoria può indicare il contrario.
• Lo stato passivo si esprime in grave debolezza. A volte fino al coma. Il discorso è lento e silenzioso. C'è sudore sulla fronte, la pelle è pallida colore bluastro. La mucosa degli occhi va dal giallo al bluastro. È difficile cambiare la posizione sul lettino, in alcuni casi è possibile l'immobilizzazione parziale. In uno stato passivo, di norma, segue necessariamente il ricovero in ospedale e l'ulteriore osservazione del paziente avviene in ambiente ospedaliero.
• Forzato - caratterizzato dalla completa incapacità di assumere l'una o l'altra posizione a causa dell'esacerbazione del dolore. Possono verificarsi tosse, vomito, brividi, sudorazione, febbre, delirio, tosse, mancanza di respiro. Visivamente, le manifestazioni di questa condizione sono immediatamente evidenti. Risponde alle domande con difficoltà, spesso facendo sforzi visibili per farlo. È necessario il ricovero urgente; è inaccettabile lasciare il paziente in queste condizioni.

Tipo costituzionale del paziente

Informazioni importanti durante l'esame visivo generale durante l'esame obiettivo del paziente possono essere raccolte valutando il suo tipo costituzionale.

• L'iperstenia è caratteristica sia degli uomini che delle donne. Le dimensioni trasversali predominano con uno strato di grasso sottocutaneo chiaramente definito. Queste persone sembrano pesanti e pesanti. Il loro indice di massa corporea, di regola, non è mai inferiore a 28. Il diaframma si trova in alto. Il torace è largo e corto, il peritoneo sporge. Gli arti sono pieni: è difficile determinare da essi senza palpazione se si tratta di gonfiore o stato naturale paziente. Una caratteristica della struttura delle persone con tipo costituzionale iperstenico è che i loro organi interni sono da una volta e mezza a due volte più grandi di quelli delle persone con tipo costituzionale astenico. Incline a iperidrosi, sudorazione, sudorazione.
• Il tipo costituzionale astenico è caratterizzato da una predominanza delle dimensioni longitudinali su quelle trasversali. Sembrano magri, asciutti e ispidi. Lo strato di grasso sottocutaneo è minimo. Il metabolismo è solitamente veloce. In alcuni casi, soffrono di ipertiroidismo (dovresti valutare visivamente le dimensioni della ghiandola tiroidea - se sporge sul collo del paziente e se ha i caratteristici bulbi oculari "ipertiroidei"). L'altezza è molto spesso superiore alla media. Gli arti sono lunghi, sottili, con poca massa muscolare. Il torace è stretto e lungo. Il peritoneo è infossato, di regola. È tipico degli astenici comportamento attivo e il discorso dal vivo, spesso esagerano i dati dell'autocoscienza soggettiva, che può distorcere il quadro di un esame oggettivo del paziente.
• Il normostenico è un tipo costituzionale medio tra astenico e iperstenico. Si distinguono per la corporatura proporzionale, la massa muscolare moderata e il livello medio di grasso sottocutaneo. Molto spesso hanno un petto a forma di cono. La lunghezza degli arti corrisponde a quella del corpo; su di essi si possono immediatamente notare sintomi di eccessivo gonfiore (ad esempio segni di calzini o braccialetti sulle braccia). Presentare i risultati dell’autopercezione soggettiva in modo coerente e convincente.

La capacità di distinguere un tipo da un altro non aiuta a riconoscere le cause e i sintomi della malattia, ma può apportare benefici diagnostici. Gli astenici sono caratterizzati da malattie acute sistema respiratorio e organi digestivi. Le persone con costituzione iperstenica presentano spesso malattie metaboliche, patologie della tiroide e delle ghiandole surrenali, aterosclerosi, colelitiasi e problemi al fegato. I normostenici spesso soffrono di malattie cardiovascolari. Inoltre, vista la loro ottima salute, vanno raramente dal medico: sopportano così microictus e condizioni pre-infarto “in piedi”.

Valutazione dell'andatura del paziente durante l'esame

Lo scopo della valutazione dell’andatura è localizzare la lesione e determinarne la gravità disturbi funzionali. Questo metodo di esame obiettivo del paziente viene spesso utilizzato a livello intuitivo.

Valutare la velocità e il ritmo della camminata del paziente, media lunghezza camminare e mantenere l'equilibrio a una distanza di diversi metri è accettabile per la pratica ambulatoriale.

Sulla base della postura e del comportamento di una persona malata, si possono trarre conclusioni sul suo tono generale, sulla presenza o sull'assenza di tessuto muscolare, funzionamento del sistema nervoso e dell'apparato vestibolare. Postura fluida, andatura veloce e impetuosa, movimenti liberi indicano buone condizioni del corpo, presenza di vitalità e capacità. Se una persona si sente debole, se è gravemente malata o mentalmente depressa o spaventata, la sua andatura sarà instabile, la sua postura sarà curva. In condizioni gravi, il paziente non è in grado di camminare da solo nemmeno per pochi metri.

È caratteristica un'andatura specifica (cadere di lato, passo dell'anatra, andatura dell'orso). forma acuta alcune malattie neurologiche - radicolite, ernia, sciatica, emiplegia e altri. Con lussazione congenita articolazioni dell'anca, con fratture e lussazioni delle caviglie e dei piedi, l'andatura cambia così tanto che il personale medico semplicemente non può non tenere conto di questo fattore quando effettua un esame obiettivo del paziente. Le osservazioni non devono essere inserite nella scheda ambulatoriale: è sufficiente semplicemente mettere un "segno di spunta" nella tua mente per dopo diagnosi accurata.

Caratteristiche dello stato mentale del paziente durante un esame obiettivo

Al momento del colloquio e dell'esame approfondito del paziente, è importante fornire le sue caratteristiche corrette stato mentale. Per fare ciò, devi osservare attentamente il suo modo di parlare, i suoi gesti, l'espressione dei suoi occhi e le informazioni che fornisce sul proprio benessere.

Le peculiarità dell'esame soggettivo e oggettivo dei pazienti sono tali che i dati su di essi potrebbero non coincidere. Questa situazione si verifica spesso: il paziente fornisce solo informazioni sui propri sentimenti (dolore, nausea, debolezza e altri sintomi). Ma l'operatore sanitario non rileva condizioni simili. Cosa fare in questo caso, quando è ovvio che il paziente mente sul suo benessere soggettivo?

Oggi non esiste il diritto di rifiutare il ricovero, quindi in ogni caso il paziente dovrà essere registrato e ulteriormente diagnosticato. Ma se c'è il sospetto di incapacità, la condizione intossicazione da alcol, delirio da farmaci o disturbi dello spettro psichiatrico in un paziente - dovresti controllare i dettagli del suo passaporto nel database - è registrato presso il PND della città? Se la risposta è sì, è necessario contattare i parenti del malato o trasferirlo per il ricovero presso l'istituto competente.

Ecco alcune caratteristiche che possono indicare tensione nervosa o disturbi dello spettro psichiatrico durante un esame obiettivo del paziente:

• postura: forzata, tesa, rilassata;
• gesti: nervosi, spigolosi o completamente assenti;
• aspetto: arrabbiato - comunicazione compromessa (malattia mentale, difetti di carattere e di educazione); spaventato: panico, nevrosi, sospettosità;
• descrizione dei propri sentimenti: gli ipocondriaci spesso presentano molti sintomi, la cui abbondanza e implausibilità un medico esperto "vedrà immediatamente attraverso";
• sguardo: sfocato - indica possibile intossicazione o delirio; umido e noioso: tensione nervosa e sintomo di alcuni disturbi dello spettro psichiatrico;
• comportamento lezioso e provocatorio nelle donne, scortese e aggressivo, comportamento non appropriato anche negli uomini, nella maggior parte dei casi, indicano la presenza di disturbi mentali.

Esame dettagliato della parte superiore del corpo

Innanzitutto, è necessario effettuare una valutazione visiva della testa del paziente: le sue dimensioni e forma. Eccessivo ingrandimento del cranio con astenia tipo costituzionale caratteristico dell'idrocefalo. Se il cranio, al contrario, è piccolo, ciò può indicare microcefalia e ritardo mentale lieve o moderato. Una posizione sedentaria della testa (il paziente praticamente non gira il collo, la testa è immobile) è caratteristica della spondiloartrosi cervicale e della miosite. Se la testa è troppo mobile, trema leggermente e si muove da un lato all'altro, potrebbe trattarsi di parkinsonismo.

Esame obiettivo generale delle condizioni del paziente e delle caratteristiche facciali:

• I tratti del viso femminili negli uomini e quelli maschili nelle donne indicano molto spesso la presenza di disturbi endocrini o l'uso di farmaci con prescrizione ormonale;
• un viso gonfio e gonfio indica problemi ai reni, agli ureteri, vescia;
• un viso febbrile indica iperemia della pelle;
• occhi lucidi, espressione facciale eccitata - malattie infettive;
• il cosiddetto "viso di Ippocrate" (occhi infossati, pallore, gocce di sudore freddo sulla fronte) - un complesso decorso di malattie d'organo tratto gastrointestinale;
• un pronunciato abbassamento della palpebra superiore (ptosi) è un segno di danno al sistema nervoso.

L'ispezione della cavità orale viene effettuata utilizzando una speciale spatola sterile. Dovresti prestare attenzione alla mucosa (se sono presenti macchie di Filatov-Koplik, ulcere e infiammazioni dei dotti ghiandole salivari). La condizione dei tuoi denti ti aiuterà a trarre conclusioni sulla tua salute generale e sul livello di cura di te stesso. I denti cariati sono una fonte separata di infezioni per il corpo. Un esame obiettivo di un paziente odontoiatrico prevede anche l'esame delle gengive per sanguinamento, densità e ulcere. L'ispezione della lingua è importante: cremisi con papille levigate - per varie anemie; secco con crepe e rivestimento marrone - con grave intossicazione del corpo; la cosiddetta lingua “verniciata” è uno dei sintomi dell'oncologia del tratto gastrointestinale.

Vengono esaminate le orecchie e le aperture uditive esterne (sono possibili eruzioni cutanee e lacrimazione dietro le orecchie o secrezione purulenta e sanguinolenta dalle orecchie).

Esame dello stato del cuoio capelluto e dei capelli:

• con l'anemia sono fragili, spaccati, opachi;
• la calvizie indica una varietà di patologie endocrine;
• Sono possibili anche pediculosi, seborrea grassa o secca e lesioni cutanee.

Sul collo del paziente, prestare attenzione alle condizioni delle arterie carotidi e alla pulsazione delle vene giugulari. Il loro aspetto può suggerire un’insufficienza cardiaca. I linfonodi ingrossati possono indicare tubercolosi o leucemia. Tiroide può aumentare a causa di malattie endocrine (ipertiroidismo, ipotiroidismo, gozzo nodulare). Un esame obiettivo di un paziente con laringite dovrebbe iniziare con un esame visivo del collo e la palpazione dei linfonodi.

Esame dettagliato della pelle del paziente

• L'iperemia è caratteristica della dilatazione dei vasi periferici. Questa condizione è tipica di febbre, febbre alta, sovraccarico nervoso. Anche eritremia (presenza costante di globuli rossi nei vasi). motivo comune iperemia. Con la polmonite unilaterale è caratteristica l'iperemia della guancia sul lato in cui è localizzata la polmonite.
• Il pallore si verifica con una forte perdita di sangue, con anemia da carenza di ferro. Una persona spesso impallidisce in uno stato di grave paura o shock.
• L'azzurro della pelle (cianosi) è caratteristico dei pazienti con alto contenuto emoglobina nel sangue. Inoltre, questa condizione della pelle si verifica durante l'esacerbazione di alcune malattie polmonari croniche.
• Quando la bilirubina totale si accumula nel sangue, la pelle e i bulbi oculari acquisiscono una tinta gialla. Questa condizione è popolarmente chiamata “ittero”. Appare con epatosi, epatite di varie eziologie e altre malattie epatiche croniche nella fase acuta. Anche il giallo della pelle è caratteristico dell'avvelenamento del corpo. alcol etilico e droghe sintetiche.
• Con l'insufficienza surrenalica cronica, il colore della pelle diventa bronzo.

Vale la pena prestare attenzione alle eruzioni cutanee: petecchie, orticaria, porpora, eritema, eruzione erpetica, acne.

Con una maggiore desquamazione della pelle, possiamo parlare di disidratazione grave e costante e di violazione dell'equilibrio salino. La funzionalità renale deve essere controllata.

Palpazione durante un esame dettagliato del paziente

La fase successiva è un metodo clinico di esame soggettivo e oggettivo del paziente utilizzando il tocco. In sostanza, si tratta di trarre conclusioni sullo stato di salute del paziente palpandone gli arti e il peritoneo.

La stanza in cui si svolge l'esame non deve essere fredda. È consigliabile che il paziente sia vestito con abiti comodi per lui e si trovi in ​​una posizione comoda, in uno stato rilassato. La posizione del palpatore è a destra del paziente. Le mani del medico che esegue la palpazione devono essere calde e le unghie non devono pungere o graffiare. Non sono ammessi movimenti bruschi o traumatici.

Tipi di palpazione durante un esame obiettivo generale:

• superficiale viene utilizzato per rilevare patologie negli strati superiori del grasso sottocutaneo;
• la palpazione profonda ha lo scopo di esaminare la forma e le dimensioni degli organi. Molto spesso, questo metodo viene utilizzato per esaminare le dimensioni e la densità di reni, fegato, milza, linfonodi, stomaco e intestino.

In una persona sana non sono palpabili. Sono morbidi e non sporgono sopra la superficie della pelle. Se sono dolorosi e infiammati, dovrebbe essere suonato l'allarme. Dovrebbero essere palpati dall'alto verso il basso, stando di fronte e alla destra del paziente.

La palpazione della zona addominale dovrebbe essere prima superficiale, poi profonda. Viene eseguito nella seguente sequenza: colon sigmoideo, cieco, colon ascendente e discendente. quindi si palpano lo stomaco, la cistifellea, il fegato, la milza e i reni.

Questo metodo di esame obiettivo di un paziente può rivelare la causa sottostante del dolore e del disagio. Molto spesso, dopo aver determinato la possibile causa, il paziente viene ricoverato in ospedale e raccolto test necessari.

Regole per la palpazione

L'esame obiettivo di un paziente con infezioni intestinali mediante palpazione deve essere effettuato rigorosamente utilizzando guanti di gomma monouso. Secondo le norme igieniche è proprio così che si dovrebbe sempre fare (con i guanti). Tuttavia, nei casi estremi in cui è coinvolta la vita umana, molti professionisti medici trascurano questa regola.

Se le mani del palpatore sono troppo fredde, ciò può causare una reazione da parte del paziente, che porterà alla distorsione dei dati oggettivi dell'esame.

La pelle ed i muscoli vengono esaminati afferrandoli in una piega - a volte questo può essere un po' doloroso per il paziente. La palpazione dell'edema viene eseguita sulle gambe o sulle caviglie premendo saldamente il dito nella zona della parte inferiore della gamba. Se rimane un foro nel sito di pressione, ciò indica la presenza di un edema grave, che potrebbe non essere stato visibile durante un esame obiettivo visivo del paziente. Con l’esperienza, i medici acquisiscono una reale abilità nel riconoscere l’edema.

La palpazione è uno dei principali metodi oggettivi per esaminare un paziente, che può fornire molte informazioni e contribuire alla diagnosi di patologie degli organi interni già nella fase iniziale dell'esame.

Percussione e auscultazione

La percussione è l’analisi dei suoni di percussione che si verificano quando si picchietta sulla superficie del corpo del paziente. Questo è il metodo finale di esame obiettivo. Il medico necessita di esperienza per interpretare correttamente la natura delle vibrazioni degli organi e dei tessuti esaminati. La qualità e la durata del suono dipendono dalla quantità di aria presente nell'organo da toccare. Se non c'è, il suono sarà sordo, un po' sordo. La percussione può essere diretta (quando si batte su un corpo nudo) o indiretta (quando si batte su una piastra metallica).

L'auscultazione è un metodo di esame basato sull'ascolto del funzionamento degli organi interni. Ciò aiuta efficacemente a diagnosticare malattie del cuore, dei polmoni e dell'intestino. L'auscultazione è uno dei metodi più informativi, ma solo se il medico ha l'esperienza e le qualifiche necessarie per decifrare i segnali. Viene eseguito con l'aiuto di uno stetoscopio, di un fonendoscopio o semplicemente con il padiglione auricolare aperto.

Esame infermieristico obiettivo del paziente

Il design è semplificato e non implica una diagnosi più o meno accurata. Molto spesso si tratta semplicemente di fissazione tessera ambulatoriale dati antropologici (altezza e peso) del paziente e suoi principali disturbi.

L’esame infermieristico obiettivo comprende diversi tipi di attività:

• L'attività indipendente è semplice e non richiede particolari istruzioni e relazioni, comprende la fornitura di prima cure mediche e supporto psicologico al paziente, monitorando l'andamento del trattamento;
• l’attività dipendente è posizionata seguendo le istruzioni del medico;
• interdipendente implica l’interazione con altri professionisti medici.

Fare diagnosi infermieristiche è accettabile in alcuni casi estremi. Durante la diagnosi, l’infermiera determina le condizioni del paziente e raccomanda il riposo a letto o fornisce il primo soccorso urgente.