Forma di epicrisi post mortem nella scheda ambulatoriale. Tipi di epicrisi. Epicrisi postuma. Esempio di epicrisi post mortem in una scheda ambulatoriale

Le cause e lo sviluppo della malattia, la logica e i risultati del trattamento, formulati al completamento del trattamento o ad un certo stadio. L'epicrisi è obbligatoria parte integrale cartelle cliniche. A seconda delle caratteristiche del decorso e dell’esito della malattia, l’epicrisi può includere un giudizio sulla prognosi del paziente, una conclusione sulla necessità ulteriore osservazione seguito da raccomandazioni mediche e professionali. In caso di morte, l'epicrisi indica la causa della morte.

YouTube enciclopedico

1 / 1

Programma Epicrisi 15/05/2012, Canale 34, Dnepropetrovsk

Sottotitoli

Tipi di epicrisi

Nasce la necessità di compilare un'epicrisi periodi diversi osservazione del paziente. L'epicrisi viene registrata nella cartella clinica del paziente ambulatoriale per valutare i risultati dell'esame clinico (1-2 volte l'anno) e anche, se necessario, per giustificare la continuazione del trattamento quando si invia il paziente a un controllo medico -up e durante il ricovero. L'epicrisi sotto forma di risultati dell'osservazione medica viene aggiunta alla storia dello sviluppo del bambino quando raggiunge l'età di 1, 3 e 7 anni, nonché a 18 anni quando l'adolescente viene trasferito in una clinica per adulti. Nella cartella clinica di un paziente ricoverato (anamnesi), le epicrisi riflettono gli esiti della degenza del paziente in ospedale ogni 10-14 giorni (epicrisi di stadio), quando il paziente viene dimesso dall'ospedale (epicrisi di dimissione), quando è trasferito in un'altra unità medica (epicrisi di trasferimento), e in In caso di morte del paziente viene compilata un'epicrisi post mortem, che viene successivamente integrata da un'epicrisi patologica.

Tutti i tipi di epicrisi contengono:

• parte del passaporto;
• diagnosi clinica dettagliata;
• lamentele, la maggior parte Informazioni importanti dall'anamnesi sulle principali fasi della malattia;
• dati dell'esame che confermano la diagnosi sia della malattia di base che delle sue complicanze;
• consulenze specialistiche.

Esempio di scrittura di epicrisi postuma nella scheda ambulatoriale. Secondo la scheda ambulatoriale, i riassunti delle dimissioni dagli ospedali presso. Per il paziente deceduto viene redatta un'epicrisi post mortem, nella quale viene accertata. Epicrisi postuma differisce da È compilato in due copie, una in tessera ambulatoriale paziente. OPZIONI PER LA REGISTRAZIONE NELLE SCHEDE AMBULATORIALI E NELLE STORIE DI MALATTIA. Il modulo 027у&& può essere fornito come esempio grande quantità momenti in cui si presenta una necessità urgente. La sua copia esatta viene trasferita nella cartella ambulatoriale del paziente. Lo specialista riattaccerà l'epicrisi postuma, la norma di scrittura nella tessera ambulatoriale, uscirà, si siederà. L'inserto Epicrisi di fase sul VKK è in fase di compilazione. In caso di morte del paziente viene redatta un'epicrisi post mortem, nella quale, oltre a quelle sopra indicate. Lo specialista appenderà l'epicrisi postuma, il campione scritto nella scheda ambulatoriale si è rivelato, si è seduto. Esempio di scrittura dell'epicrisi postuma.

13. riepilogo delle dimissioni

Sono considerate obbligatorie le seguenti voci:

• consulenze fornite da medici e capi dipartimento altamente specializzati;
• i risultati delle riunioni tenute dal VKK;
• sull'esecuzione di una radiografia, con refertazione su ciascuna immagine;
• sulla diagnostica nel formato richiesto dalla 10a Qualificazione Internazionale.

È ovvio che con l'inserimento delle informazioni standardizzate più complete, la cartella clinica di un paziente ricoverato diventa un documento redatto in modo impeccabile. Attualmente è disponibile una banca dati elettronica per ciascuna istituzione medica, a seconda del profilo, della struttura o della specializzazione.
Ecco ad esempio il campione 043/a della scheda di un paziente odontoiatrico; oltre a questa direzione hanno la relativa documentazione:

• narcologia;
• psichiatria;
• psicologia;
• dermatologia;
• oncologia

e altre direzioni.

Riepilogo delle dimissioni: tipologie, design. riepilogo dello scarico del campione

Quando viene dimesso un paziente che ha sofferto di una malattia infettiva, l’epicrisi fornisce un’anamnesi epidemiologica, eventuali e contatti stabiliti con pazienti infettivi. Epicrisi di trasferimento L'epicrisi di trasferimento è per molti versi simile al verbale di dimissione, ma contiene nella parte finale l'indicazione del motivo del trasferimento ad altra struttura sanitaria.

Epicrisi post mortem In caso di morte di un paziente, nell'anamnesi viene compilata un'epicrisi post mortem. L'epicrisi postuma contiene una breve storia ricovero, le percezioni dei medici che hanno curato il paziente riguardo al paziente, la dinamica dei sintomi, la natura del trattamento eseguito e procedure diagnostiche, la causa e le circostanze della morte e una diagnosi clinica post mortem dettagliata.

Epicrisi scenica: esempio di scrittura

Viene compilato in due copie: una nella cartella ambulatoriale del paziente e l'altra su un apposito modulo, che viene consegnato all'ufficio di statistica per l'elaborazione centralizzata dei dati degli esami clinici, dove viene fornita una valutazione della sua efficacia.

• Modello Ecco come dovrebbe apparire un modello di epicrisi di fase, che deve contenere elementi come:
• Cognome, nome, patronimico, data di nascita, anni interi, luogo di residenza.
• Una diagnosi dettagliata e documentata.
• Le lamentele dei pazienti.
• Storia della malattia.
• Condizione iniziale del paziente.
• Consultazioni con specialisti.
• Che trattamento è stato dato? È stata effettuata la prevenzione delle malattie. Se sono state eseguite operazioni, viene descritto il corso dell'operazione, cosa è stato utilizzato per alleviare il dolore e il corso dello sviluppo della malattia.

Epicrisi

Viene compilato in due copie: una nella cartella ambulatoriale del paziente, l'altra su un apposito modulo, che viene consegnato all'ufficio di statistica per l'elaborazione centralizzata dei dati della visita medica, dove viene fornita una valutazione della sua efficacia. un'epicrisi di fase dovrebbe essere: un modello in cui includere elementi come:

• Cognome, nome, patronimico, data di nascita, anni interi, luogo di residenza.
• Una diagnosi dettagliata e documentata.
• Le lamentele dei pazienti.
• Storia della malattia.
• Condizione iniziale del paziente.
• Laboratorio e altri studi.
• Consultazioni con specialisti.
• Che trattamento è stato dato? La malattia è stata prevenuta? Se sono state eseguite operazioni, viene descritto il corso dell'operazione, cosa è stato utilizzato per alleviare il dolore e il corso dello sviluppo della malattia.

Informazioni

GIONS, NUMERO FEDERALE: Nonostante siamo nel 21° secolo, il quadro giuridico che regola l'assistenza sanitaria dei russi non fornisce ancora una formulazione chiara di cosa si intende per documentazione medica. Intanto è in esso, infatti, che dovrebbe riflettersi l'intera storia di una singola persona e, nel suo insieme, dell'intera nazione.

Attenzione

E qualsiasi compilato correttamente tessera infermieristica il ricovero ospedaliero dovrebbe diventare la regola. La documentazione medica comprende un sistema di dati del modulo stabilito, progettato per registrare l'intero complesso di informazioni su ogni singola persona che ha subito:

• prevenzione;
• igiene sanitaria;
• diagnostica;
• trattamento.

Tutto documentazione medica diviso per:

• contabilità e liquidazione;
• segnalazione;
• contabilità

La cartella clinica di un paziente ambulatoriale fa parte della documentazione contabile.

Epicrisi post mortem in un esempio di scheda ambulatoriale

La compilazione e la compilazione della documentazione in formato elettronico è un passo significativo verso la creazione di un database unificato che le istituzioni mediche, così come le persone e le organizzazioni interessate, possono utilizzare in forma quasi illimitata. Tale cartella clinica elettronica di un paziente ambulatoriale aumenta l'accessibilità alle fonti di informazione aperte.
Tra i documenti contenuti in Rete in formato elettronico è presente la tessera ambulatoriale modello 025/u-04, che viene scaricata gratuitamente e assegnata a ciascun paziente. Puoi trovare esempi di compilazione di questo documento su Internet.
Il Ministero della Salute, con sua ordinanza, definisce il documento di questo modulo la contabilità principale documento medico struttura medica ambulatoriale. Non meno importante è il modulo di cartella clinica 026/u-2000, la cui versione elettronica è facilmente reperibile anche su Internet.

Epicrisi post mortem in un campione di scheda ambulatoriale

In ogni caso, la sintesi della dimissione deve contenere un percorso di trattamento passo dopo passo, che rifletta le ragioni e i risultati dell’intervento dei medici e l’uso di determinati metodi per influenzare il paziente. L'importanza dell'epicrisi L'epicrisi è il documento medico più importante che permette ai medici dei vari reparti di scambiarsi “indolore” dati.

Inoltre, questo documento costituisce uno strumento per monitorare lo stato di salute del paziente. L'epicrisi è particolarmente importante per quelle categorie di pazienti i cui problemi riguardano l'apparato cardiovascolare sistema vascolare, oncologia, salute mentale, tubercolosi e malattie veneree.

Pertanto, i pazienti che hanno qualche relazione con questo gruppo dovrebbero prestare attenzione alla presenza di epicrisi al momento della dimissione. Vale anche la pena notare che l'epicrisi è un documento medico, il cui contenuto non è soggetto a divulgazione pubblica ed è protetto dal segreto medico.

Sono soggette ad esame clinico le persone sane: donne incinte, bambini, studenti, dipendenti di imprese con condizioni dannose lavoro, persone a stretto contatto con la popolazione (lavoratori alimentari, operatori sanitari) e coloro che soffrono di eventuali malattie. Fasi della visita medica

• L'esame clinico comprende 3 fasi.
• Condotta obbligatoria esami preventivi presso aziende o esami dispensari (di bambini, studenti) al fine di valutare lo stato di salute e identificare eventuali processi patologici il prima possibile.
• Monitorano costantemente le persone registrate al dispensario. La durata dell’osservazione dipende dalla natura della malattia e varia da un mese fino alla fine della vita del paziente.
• Analisi del lavoro del dispensario. Alla fine di ogni anno, il medico compila un'epicrisi fondamentale per il paziente del dispensario.

Se gli specialisti sono riusciti a compilare correttamente l'estratto della scheda ambulatoriale, a. Epicrisi post mortem in un campione di scheda ambulatoriale. L'epicrisi post mortem contiene una breve storia di ricoveri ospedalieri.

Non è stato rilevato negli esami delle urine secondo la scheda ambulatoriale. Tutto questo piace molto all'amministrazione e ai medici dei reparti specializzati, su suggerimento dell'amministrazione.

Esempio di epicrisi postuma scritto in un mondo di file di successo di carte ambulatoriali. Il modulo di certificato medico 027u è un estratto informativo sullo stato di salute del paziente da una scheda ambulatoriale, epicrisi o. Dalla mappa ed epicrisi postuma con indicazione. Colleghi, forse qualcuno ha il cliché dell'epicrisi post mortem per una tessera ambulatoriale, vorrei scrivere meno, ma. Nei primi anni del suo matrimonio postumo, quando era ancora come Naioleone, ci provò.

Apri il documento nella galleria:

Testo del documento:

Approvato con ordinanza del Ministero della Salute del 17 novembre 2009 N 1085

_______________________________________________ (nome dell'organizzazione che ha emesso la conclusione) Epicrisi post mortem (conclusione sull'accertamento della morte di una persona deceduta al di fuori di un'organizzazione sanitaria) 1. Cognome, nome, patronimico _________________________________________________ 2. Data di nascita "___" __________________ ______ 3. Indirizzo del luogo di residenza (luogo di permanenza) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Luogo di dichiarazione di morte (esame della salma)________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Data "____" ______________ 20___ ora __________________ (ore) 5. In presenza di (specificare) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Circostanze note della morte _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. All'esame locale del cadavere (al fine di stabilire segni visibili di morte violenta - tracce danno meccanico e asfissia, avvelenamento, esposizione a temperature estreme, elettricità e altro) __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Conclusione (sottolineato): morte clinica prima dell'arrivo degli operatori sanitari; morte biologica prima dell'arrivo degli operatori sanitari; morte durante le cure mediche. Medico (paramedico, assistente medico) _________________________ _______________ _____________________________ posizione firma iniziali, cognome “_____” _________________ 20_____ Sono d'accordo con la registrazione del fatto di morte senza autopsia. _____________________________________________________________________________ (grado di parentela con il defunto, motivi della rappresentanza legale) _________________________ _____________ "___" ___________ 20___ iniziali, cognome firma Responsabile degli affari interni (capo del gruppo investigativo e operativo): non sussistono motivi per convocare il gruppo investigativo e operativo. ______________________ ___________ _____________________ posizione firma iniziali, cognome "___" _________________ 20___ ___________ ora

Allegati al documento:

• (Adobe Reader)

Quali altri documenti ci sono:

Cos'altro scaricare sull'argomento "Conclusione":

• Conclusione preliminare del gruppo consultivo di esperti del consiglio interdipartimentale repubblicano, regionale (città di Minsk) sulla determinazione del rapporto causale tra malattie che portano alla disabilità o alla morte nelle persone colpite dalla catastrofe in Centrale nucleare di Cernobyl, altri incidenti dovuti alle radiazioni
• 
  Non è un segreto che un approccio legalmente competente alla stipula di un accordo o contratto sia una garanzia del successo della transazione, della sua trasparenza e sicurezza per le controparti. I rapporti giuridici in materia di lavoro non fanno eccezione.
• 
  In corso attività economica Per molte aziende, il contratto più comunemente utilizzato è un accordo di consegna. Sembrerebbe che questo documento, semplice nella sua essenza, debba essere assolutamente chiaro e inequivocabile.

L'epicrisi inizia con l'indicazione del cognome, nome, patronimico, paziente, data di ricovero e dimissione, giorno del ricovero, diagnosi clinica completa (principale, concomitante, concorrente, contesto, complicanze).

Sono elencati i segni di supporto sulla base dei quali è stata fatta la diagnosi (reclami al momento del ricovero, dati anamnestici e esame obiettivo, laboratorio e metodi strumentali, consultazioni).

Il trattamento somministrato al paziente, i suoi risultati e tutto il resto reazioni avverse per i farmaci appena emersi.

Vengono scritte raccomandazioni per il medico locale e il paziente, che includono: stile di vita, orario di lavoro, impiego (se necessario), dieta, raccomandazioni per combattere i fattori di rischio, trattamento farmacologico, esame clinico, trattamento sanatorio-resort.

Finale diagnosi clinica include:

Malattia principale ( in questo caso viene fatta la diagnosi principale soltanto una malattia)

Complicazione della malattia di base

Esempio: Pancreatite cronica, decorso biliare-dipendente, raramente recidivante, fase di esacerbazione.

La diagnosi clinica finale è formulata sulla base di classificazioni cliniche(secondo la nosologia) ed è codificato secondo classificazione statistica internazionale delle malattie (ICD) e dei relativi problemi sanitari. Ad ogni singola malattia e problema di salute viene assegnato un codice di 4 cifre nell'ICD.

Esempio: la classe 9 comprende le malattie del sistema circolatorio, che a sua volta è suddivisa in 10 sottoclassi (I00-I02 - acute febbre reumatica ecc.), che a loro volta vengono ulteriormente suddivisi (I01.1 - febbre reumatica, endocardite reumatica acuta).

14. Epicrisi postuma

In caso di decesso di un paziente, l'epicrisi indica il cognome, nome, patronimico, età, date (ore e minuti) del ricovero del paziente in ospedale e del verificarsi della morte, diagnosi dell'istituzione di riferimento, diagnosi cliniche preliminari e finali.

Vengono elencati i dati dell'anamnesi, degli esami e degli studi paraclinici dall'esordio della malattia fino al suo esito, sulla base dei quali è stata fatta la diagnosi clinica. Viene indicata l'intera portata dell'esame e del trattamento eseguiti. Si sta analizzando la probabile causa della morte. Nei casi complessi vengono indicate altre presunte ipotesi di cui il medico curante ha tenuto conto nella gestione del paziente (dati a favore e contro queste ipotesi).

Diagnosi clinica finale (in caso di morte) include:

Di base che ha causato la morte del paziente - forma nosologica, scritti in termini accettati nella classificazione moderna e nell'ICD-10, che da soli o attraverso complicazioni da loro causate hanno portato alla morte.

Complicazioni(la malattia di base), comprese le complicanze fatali (la causa immediata della morte).

Competere– il paziente soffriva di altre malattie contemporaneamente a quella principale, che potevano portare anche alla morte (la seconda malattia è inclusa nella diagnosi principale). Ad esempio, cancro allo stadio 4 e infarto miocardico.

Combinato- tali malattie di cui soffriva contemporaneamente il defunto e che, essendo in vari rapporti patogenetici, aggravandosi a vicenda, portarono alla morte, e ciascuna di esse separatamente non avrebbe causato la morte (incluse nella diagnosi principale). Ad esempio: IHD e patologia chirurgica acuta.

Sfondo– eziologicamente non correlato a quello principale, ma coinvolto in patogenesi generale con la malattia di base, che è una delle ragioni del suo sviluppo, successivamente ne aggrava il decorso e contribuisce allo sviluppo di complicazioni fatali che portano alla morte (rese al secondo o terzo posto nella diagnosi principale). Per esempio, diabete e l'alcolismo, che divenne lo sfondo per lo sviluppo della tubercolosi.

Imparentato– una o più unità nosologiche che siano tempo a disposizione non erano associati alla malattia di base e non partecipavano alla tanatogenesi. È necessario dimostrare che queste malattie non hanno influito sulla morte.

Pertanto, la diagnosi principale può essere semplice (una malattia) o complessa (diverse malattie - principali, concorrenti e/o combinate).

Per continuare il download, è necessario raccogliere l'immagine:

Epicrisi post mortem (conclusione sull'accertamento della morte di una persona deceduta al di fuori di una struttura sanitaria)

Apri il documento nella galleria:

Testo del documento:

Approvato con ordinanza del Ministero della Salute del 17 novembre 2009 N 1085

Allegati al documento:

• Epicrisi post mortem (conclusione sulla morte di una persona deceduta al di fuori di una struttura sanitaria).pdf (Adobe Reader)

Quali altri documenti ci sono:

Cos'altro scaricare sull'argomento "Conclusione":

Il contratto di lavoro definisce il rapporto tra datore di lavoro e lavoratore. Il rispetto da parte delle parti dei diritti e degli obblighi da esso previsti dipende dalla misura in cui vengono presi in considerazione i termini del rapporto tra le parti che lo hanno stipulato.

Come redigere correttamente un contratto di prestito

Prendere in prestito denaro è un fenomeno abbastanza tipico e diffuso società moderna. Sarebbe giuridicamente corretto emettere un prestito con successivo rimborso documentato dei fondi. Per fare ciò, le parti stipulano e firmano un contratto di prestito.

Regole per la stipula e la conclusione di un contratto di locazione

Non è un segreto che un approccio legalmente competente alla stipula di un accordo o contratto sia una garanzia del successo della transazione, della sua trasparenza e sicurezza per le controparti. I rapporti giuridici in materia di lavoro non fanno eccezione.

Garanzia di avvenuta ricezione della merce: contratto di fornitura redatto correttamente

Nel corso delle attività commerciali di molte aziende, viene spesso utilizzato un contratto di fornitura. Sembrerebbe che questo documento, semplice nella sua essenza, debba essere assolutamente chiaro e inequivocabile.

• Documenti aggiunti

• Tutti i contratti
• Tutte le forme

Belforma ti aiuterà a redigere un atto, un contratto, un testamento o qualsiasi altro documento sulla base dei modelli disponibili. Nota: se il template che hai scaricato contiene imprecisioni o errori, segnalacelo utilizzando le informazioni di contatto.

Riepilogo delle dimissioni: tipologie, design. Riepilogo dello scarico del campione

L’epicrisi è un giudizio generalizzato del medico curante o di un gruppo di medici sullo stato di salute del paziente. Indica la diagnosi, gli stadi della malattia e i risultati del suo trattamento. Tutti i tipi di epicrisi, in linea di principio, sono simili tra loro e differiscono nella parte finale, e il contenuto principale deve corrispondere allo schema approvato.

La sintesi della dimissione è uno dei documenti più comuni in pratica medica. Molti documenti stazionari simili sono direttamente correlati ad esso. Indipendentemente dal suo tipo e caratteristiche individuali, l'epicrisi è una conclusione sulle ragioni che hanno portato al verificarsi della malattia, misure adottate ah e la diagnosi finale.

Caratteristiche del documento

A seconda delle condizioni del paziente e delle misure adottate, il riassunto della dimissione dall’anamnesi può includere le raccomandazioni del medico curante per ulteriore restauro il paziente e indicare per lui una serie di limitazioni nelle successive attività lavorative. Questo documento può servire come base valida per la cessazione o il rilascio parziale dal lavoro pesante e specifico precedentemente svolto dal paziente.

Il riepilogo delle dimissioni dall'ospedale può essere inserito nell'anamnesi e in vari altri casi certificati medici. Se il paziente viene trattato in regime ambulatoriale, l’inserimento da parte del medico dell’epicrisi corrispondente nella cartella clinica fungerà da ulteriore impulso per il suo ricovero ospedaliero. Ad esempio, i dati sulla storia medica del bambino dovrebbero riflettersi non solo nella sua cartella clinica, ma anche duplicati nell'epicrisi dopo un certo periodo - 1, 3, 5 anni e l'ultima registrazione - all'età di 16 anni, al momento della il suo trasferimento a clinica per adulti.

Nella storia medica pazienti ricoverati avviene la registrazione dell'epicrisi di dimissione obbligatorio per riflettere tutte le misure terapeutiche adottate e i cambiamenti graduali delle condizioni del paziente durante l’intero periodo di ricovero.

Tipi di epicrisi

A seconda della situazione e delle condizioni del paziente, il documento può essere di diversi tipi:

Un'epicrisi graduale viene elaborata quando la diagnosi non è chiara, cioè la probabilità che si verifichi una particolare malattia. si riflette possibili opzioni trattamento o complesso misure preventive insieme ai risultati in ogni fase. Di norma, questo documento viene rilasciato ogni 7-14 giorni.

Un'epicrisi post mortem viene emessa in caso di morte in un istituto medico. Indica la causa della morte del paziente e le azioni dell'équipe di rianimazione per riportare in vita il paziente, con l'indicazione obbligatoria delle ragioni e dei fattori dell'inefficacia delle misure adottate. L'epicrisi post mortem deve essere tassativamente accompagnata dal referto autoptico del patologo.

La forma dell'epicrisi di trasferimento non è praticamente diversa dal verbale di dimissione; l'unica cosa che viene indicata, tra l'altro, è il motivo del trasferimento del paziente da un reparto o ospedale all'altro.

Riepilogo delle dimissioni nell'anamnesi

Entrambi questi documenti sono strettamente correlati e riflettono le condizioni del paziente durante il ricovero, durante il periodo di trattamento e oltre fase finale estratti. Colpisce anche l’epicrisi vita successiva il paziente, tenendo conto della malattia sofferta.

Alcuni operatori sanitari spesso prestano la massima attenzione alla storia medica del paziente e non all’epicrisi, poiché ne hanno bisogno per conservare la propria documentazione. Ci sono spesso casi in cui un paziente, dopo tutto il trattamento e le misure preventive in un ospedale o in una clinica, lascia un istituto medico senza avere una sintesi della dimissione dalla storia medica.

Un campione di questo documento è codificato con un carattere specifico e designato come "Modulo 027/u". Questo marchio dovrebbe apparire nell'angolo in alto a destra del modulo sia in formato manuale che stampato.

La differenza tra anamnesi ed epicrisi

L’anamnesi e il riepilogo della dimissione sono certificati medici che descrivono l’andamento del trattamento di un paziente. L'anamnesi implica una descrizione dettagliata e passo passo di tutte le procedure e delle reazioni del paziente ad esse. È redatto utilizzando la terminologia medica, che indica un insieme di specifici medicinali, dosaggio somministrato, tempo e frequenza di somministrazione e altre sfumature importanti.

Dopo la dimissione del paziente, l'anamnesi rimane al medico curante e non viene consegnata al paziente. Per familiarizzare con esso, il paziente o un medico di terze parti deve presentare una richiesta ufficiale all'istituto medico.

Il riepilogo della dimissione (modello modello 027/у) è di natura più generale, a differenza dell'anamnesi, e non richiede l'indicazione di dati specifici insieme alla formattazione secondo la terminologia medica rigorosa. Si tratta piuttosto di un'annotazione alla storia, che sarà utile nelle successive visite al paziente cure mediche, così come un'epicrisi può servire come motivo valido per assenza dal lavoro (per mancanza di congedo per malattia).

Ambulatorio

Il verbale di dimissione è di particolare importanza per i pazienti ambulatoriali che necessitano dell'aiuto di un altro medico o di terzi. istituzione medica, nonché per i bambini che, con l'età, devono essere trasferiti dal reparto pediatrico al reparto adulti.

In sintesi, si può notare che il riepilogo della dimissione è necessario al paziente affinché abbia un'idea di come è stato trattato, quale diagnosi è stata fatta e come dovrebbe pianificare ulteriormente la sua attività lavorativa e la vita in generale.

Registrazione dell'epicrisi

L'epicrisi di qualsiasi tipo e tipo deve includere le seguenti informazioni:

• NOME E COGNOME. paziente, anno di nascita, registrazione;
• diagnosi;
• i principali sintomi e reclami del paziente;
• fasi della malattia;
• risultati dei test e parere del medico curante e dei relativi specialisti.

Se viene stabilita una diagnosi clinica, il medico curante la corrobora e fornisce prove mediche. Nei casi in cui il paziente ha subito un intervento chirurgico o ce n'è stato uno Intervento chirurgico, nel documento la descrizione di tutti i processi è redatta passo dopo passo.

In ogni caso, la sintesi della dimissione deve contenere un percorso di trattamento passo dopo passo, che rifletta le ragioni e i risultati dell’intervento dei medici e l’uso di determinati metodi per influenzare il paziente.

L'importanza dell'epicrisi

L’epicrisi è il documento medico più importante che permette ai medici dei vari reparti di scambiarsi “indolore” dati. Inoltre, questo documento costituisce uno strumento per monitorare lo stato di salute del paziente.

L'epicrisi è particolarmente importante per quelle categorie di pazienti i cui problemi riguardano il sistema cardiovascolare, l'oncologia, la salute mentale, la tubercolosi e le malattie sessualmente trasmissibili. Pertanto, i pazienti che hanno qualche relazione con questo gruppo dovrebbero prestare attenzione alla presenza di epicrisi al momento della dimissione.

Vale anche la pena notare che l'epicrisi è un documento medico, il cui contenuto non è soggetto a divulgazione pubblica ed è protetto dal segreto medico.

Raccomandazioni metodologiche sono state effettuate nell'ambito dell'attuazione del progetto "Creazione di un sistema unificato per la gestione della qualità dell'assistenza medica nel territorio di Krasnoyarsk". I materiali sono stati utilizzati nella preparazione delle raccomandazioni metodologiche

Conservazione delle cartelle cliniche

Cartella clinica di un ricoverato (modulo n. 003/u-80)

La cartella clinica di un paziente ricoverato deve includere le seguenti informazioni generali:

informazioni sul paziente: cognome, nome, patronimico; Data di nascita; luogo di lavoro e posizione, se il paziente è disoccupato, richiedere da quanto tempo ha lo status di disoccupato; se un pensionato o uno studente annota l'attività lavorativa o meno, l'indirizzo di domicilio, il numero di telefono (di lavoro o di abitazione) dei parenti più prossimi, se non è possibile ottenerli, deve esserci un collegamento con il motivo;

numero dell'anamnesi;

data e ora della visita al pronto soccorso;

data e ora di ricovero;

data e ora di dimissione del paziente;

data e ora della morte del paziente;

nome dell'assicurazione organizzazione medica in cui il paziente è assicurato;

numero e serie della polizza di assicurazione medica;

diagnosi dell'istituzione inviante;

La diagnosi al momento del ricovero viene inserita nella parte anteriore dell'anamnesi immediatamente dopo l'esame del paziente (la diagnosi è completata per intero, indicando patologia concomitante senza abbreviazioni);

i dati sul gruppo sanguigno, il fattore Rh, l'intolleranza al farmaco vengono inseriti dal medico curante durante l'esame iniziale del paziente, tranne nei casi in cui questi dati non possono essere ottenuti.

Dati esame iniziale compilato per tutti gli organi e sistemi disponibili per l'ispezione.

è valutato stato generale malato,

descrive la gravità dell'intossicazione generale,

stato pelle, mucose visibili, linfonodi,

condizione del sistema muscolo-scheletrico,

nelle donne, la condizione delle ghiandole mammarie con una descrizione dei dati della palpazione,

condizione respiratoria,

stato del sistema cardiovascolare con una descrizione dei dati patologici ottenuti mediante percussione, palpazione, auscultazione,

stato degli organi tratto gastrointestinale con una descrizione dei dati patologici ottenuti mediante palpazione, percussione e auscultazione. Funzioni del tratto gastrointestinale con ricerca e descrizione obbligatorie esame delle dita retto,

stato e funzione sistema genito-urinario, stato del sistema nervoso.

Identificato cambiamenti patologici sono descritti in dettaglio, indicando sintomi caratteristici. A tutti i malati profilo chirurgico la storia medica descrive stato locale riflettendo cambiamenti organici e funzionali processo patologico in un organo o sistema del corpo.

forma nosologica (sindrome clinica),

localizzazione del processo patologico,

grado di gravità del substrato patomorfologico della malattia (1-2-3-4 gradi),

decorso della malattia (cronico, ricorrente con determinazione della frequenza e della durata delle ricadute),

grado di compromissione funzionale.

La diagnosi clinica dovrebbe essere:

inserito nell'anamnesi in due punti: sulla prima pagina (firmata dal medico curante) e sull'ultima pagina (dopo l'epicrisi);

posto nei primi 3-4 giorni con giustificazione, ma nei casi acuti immediatamente, se per qualche motivo ciò risultasse impossibile, dovrebbe esserci una spiegazione appropriata nell'anamnesi. Se durante la permanenza a letto la diagnosi clinica è cambiata, ciò dovrebbe riflettersi anche nell'anamnesi, meglio sotto forma di un'epicrisi graduale.

Precondizione necessaria per l'intervento medico è il consenso volontario informato del cittadino, che viene formalizzato separatamente per ciascun intervento.

Nei casi in cui le condizioni del cittadino non gli consentono di esprimere la propria volontà e l'intervento medico è urgente, la questione della sua attuazione nell'interesse del cittadino viene decisa dal consiglio e, se è impossibile riunire un consiglio, dal consiglio direttamente il medico curante (di turno), con successiva notifica all'amministrazione dell'istituto medico.

Il consenso all'intervento medico nei confronti dei minori di 15 anni e dei cittadini riconosciuti legalmente incapaci è prestato dai loro rappresentanti legali. Con assenza rappresentanti legali decisione su intervento medico accetta una consultazione con la partecipazione del medico responsabile o dell'amministrazione, che viene registrata nella storia medica.

Il paziente viene informato sulla natura della sua patologia, sui metodi e sugli obiettivi del trattamento, possibile rischio, effetti collaterali e risultati attesi. Le informazioni vengono fornite al paziente in una forma a lui accessibile.

Se un paziente rifiuta un intervento chirurgico o un altro tipo di esame e trattamento, il rifiuto viene registrato nella cartella clinica con la firma del paziente.

Viene ottenuto anche il consenso alla trasfusione. fluidi biologici: sangue, plasma e loro componenti. In questo caso il paziente deve essere informato possibili complicazioni e il rischio di contrarre l’infezione da HIV, Epatite virale, sifilide nel periodo sieronegativo.

vengono registrati nell'anamnesi dal medico curante, con l'indicazione della data e, in caso di urgenza, dell'ora di ciascuna visita, del tipo di esame senza abbreviazione dei nomi,

appuntamento farmaci viene rilasciato il latinoè vietata qualsiasi abbreviazione del nome del farmaco; si annota la data dell'appuntamento e quando condizioni di emergenza e ora di somministrazione di ciascun farmaco; devono essere indicate la concentrazione, la dose del farmaco e la frequenza d'uso, per la singola somministrazione, l'ora del giorno,

viene annotata la data di ritiro di ciascun farmaco,

il consenso del paziente a manipolazioni, procedure, operazioni deve essere contenuto nell'anamnesi;

Prima di giustificare la manipolazione se ne descrivono le modalità condizione clinica e dati sul paziente, il tipo di esame o manipolazione da eseguire, la possibilità di un rischio di complicanze, che dovrebbero essere spiegate al paziente,

Sono indicati la data e l'ora della manipolazione eseguita, lo stato di avanzamento della manipolazione, il nome e la specialità del medico che esegue la manipolazione.

^ Foglio degli appuntamenti viene controllato e firmato dal medico curante ogni volta che vengono prescritti e annullati trattamenti e misure diagnostiche.

A storia chirurgica si applicano tutti gli stessi requisiti terapeutici e inoltre devono essere rispecchiate le specificità chirurgiche, tra cui:

^ Esame preoperatorio da parte di un anestesista

Caratteristiche del mantenimento dell'anamnesi nell'unità di terapia intensiva e terapia intensiva(unità di terapia intensiva)

In terapia intensiva, il paziente viene osservato dal medico curante del reparto specializzato e dal rianimatore di turno, che viene registrato nell'anamnesi. Le voci nei diari dovrebbero riflettere la dinamica delle condizioni del paziente e gli indicatori più importanti attività vitale del corpo. Manager unità di terapia intensiva esamina quotidianamente tutti i pazienti del reparto. Il medico curante del dipartimento specializzato scrive ogni giorno i diari per i pazienti nel reparto di terapia intensiva.

cambiamenti dinamici nelle condizioni del paziente;

complicazioni incontrate durante il trattamento;

riassumere i risultati ricerca di laboratorio, nonché consultazioni;

sulla base della diagnosi, determinare l'ulteriore metodo di trattamento, indicare il grado della sua efficacia, il motivo del fallimento;

motivi di ricovero prolungato;

l'epicrisi dovrebbe riflettere non solo ciò che ha fatto il medico, ma anche ciò che ha pensato del suo paziente, della sua malattia e del suo trattamento.

Il trasferimento di un paziente da un medico ad un altro per la supervisione deve essere registrato nell'anamnesi.

^ Documenti medici ospedale diurno

^ Cartella clinica di un paziente ambulatoriale (modulo n. 025/u-04):

La cartella clinica ambulatoriale è il principale documento medico primario di un paziente trattato in regime ambulatoriale o a domicilio e viene compilata per tutti i pazienti quando cercano per la prima volta assistenza medica presso un determinato istituto medico.

una parte del passaporto completamente compilata in conformità con i requisiti;

foglio di diagnosi aggiornato (formulato in conformità con ICD-X, classificazioni moderne, condizioni accompagnatorie);

registrazioni chiaramente documentate delle visite ambulatoriali che elencano i reclami, indicando l'anamnesi, i dati oggettivi, la diagnosi e il suo razionale; indicazioni per il ricovero e altre registrazioni necessarie per giustificare ed eseguire interventi medici;

prescrizione di farmaci in latino, con indicazione obbligatoria della concentrazione, dose del farmaco, frequenza d'uso e per una singola applicazione, indicazione dell'ora del giorno, giustificazione del trattamento prescritto categoria preferenziale pazienti;

risultati metodi aggiuntivi esami;

Per i pazienti del dispensario è obbligatorio avere un'epicrisi di registrazione presso il dispensario e un piano di cure e misure preventive per l'anno. L'epicrisi annuale e le annotazioni del diario dell'esame clinico riflettono la dinamica, l'attuazione del piano riabilitativo e il risultato (peggioramento - diventare disabile, miglioramento, nessun cambiamento);

estratti da tessera sanitaria degente (in caso di ricovero ospedaliero);

informazioni sul rilascio di un certificato di inabilità temporanea al lavoro;

informazioni sulla decisione della KEC e sulla direzione da seguire Ufficio dell'ITU: quando si indirizza un paziente a una riunione del VC, il medico redige una breve epicrisi indicando lo scopo del rinvio, con una valutazione obbligatoria delle condizioni del paziente nel tempo, l'analisi dei risultati dell'esame e del trattamento. Il numero di giorni di invalidità temporanea per l'ultimo caso di invalidità temporanea e per gli ultimi 12 mesi, la presenza (o assenza) di un gruppo di disabilità, il lavoro previsto e prognosi clinica(con giustificazione). La decisione del VC è documentata in un protocollo che ne indica il numero e la data;

dati sul rinvio al sanatorio e al trattamento del resort;

informazioni sullo scarico prescrizione preferenziale(la data di emissione della prescrizione, il suo numero, il nome del medicinale devono corrispondere a quanto riportato sulla tessera ambulatoriale. Dimesso medicinali deve corrispondere ai codici delle malattie secondo l'ICD-10).

La storia dello sviluppo del bambino deve includere:

dettagli del passaporto: cognome, nome, patronimico; Data di nascita;

elenco di quelli aggiornati; diagnosi;

dimissione dall'ospedale di maternità;

registrazioni delle visite mediche ed infermieristiche; storia genealogica;

dati visite specialistiche;

epicrisi miliari con valutazione complessiva stato di sviluppo;

tessera vaccinale;

dati sul rinvio al trattamento sanatorio-resort;

dati relativi al rilascio di una prescrizione preferenziale;

per i pazienti del dispensario è necessario:

elaborare un'epicrisi graduale con una valutazione completa dello stato di salute, delle dinamiche somatiche e stato neurologico, dati fisici, biologici e neurologici sviluppo mentale, stato funzionale corpo;

descrivere la diagnosi clinica (secondo l'ICD-10, classificazioni moderne, condizioni concomitanti),

L'anamnesi dovrebbe riflettere i reclami del paziente, il decorso della malattia, l'anamnesi farmacologica, l'anamnesi epidemiologica, i dati sul rilascio di un certificato di incapacità a prendersi cura di un bambino malato alla persona che effettivamente si prende cura di lui, indicando il numero, la serie, periodo di proroga, data di comparizione per la nomina;

dati sulla decisione della CEE, sul deferimento all'ufficio ITU: quando si invia il paziente a una riunione commissione medica il medico redige una breve epicrisi indicando lo scopo del rinvio, con una valutazione obbligatoria delle condizioni del paziente nel tempo, l’analisi dei risultati dell’esame e del trattamento. Vengono inoltre annotati il ​​numero dei giorni di inabilità temporanea per l'ultimo caso di inabilità temporanea e per gli ultimi 12 mesi, la presenza (o assenza) di un gruppo di disabili, il lavoro atteso e la prognosi clinica (con relativa motivazione). La decisione del VC è documentata in un protocollo che ne indica il numero e la data.

dati sul rinvio al ricovero ospedaliero;

i dati oggettivi contengono: esame da parte di un medico, che riflette dati completi condizione fisica(dinamica dello stato somatico e neurologico);

le prescrizioni diagnostiche e terapeutiche sono formulate dal medico;

le osservazioni cliniche (diari) dovrebbero riflettere:

un resoconto cronologico accurato del trattamento del paziente,

eventuali cambiamenti nelle condizioni del paziente a seguito del trattamento,

interpretazione dei risultati di laboratorio,

diagnosi clinica giustificata, piano di trattamento, esami,

conclusione (sintesi) sulla condizione, ulteriore trattamento e gestione dei pazienti;

Oltre al medico curante, possono essere annotati anche altri medici specialisti che hanno preso parte all'esame, al trattamento del paziente e anche che lo hanno consigliato; Il diario dovrebbe riflettere l'ora e le date di qualsiasi esame effettuato da qualsiasi medico.

Foglio di prescrizione per l'anamnesi n._________

data e firma del m/s

La firma del medico viene apposta sulle prescrizioni iniziali, nuove e in caso di annullamento dei farmaci, del capo del dipartimento quando vengono prescritti più di 5 farmaci

Controindicazioni per trattamento chirurgico NO.

È stato ottenuto il consenso del paziente all'operazione.

Foglio di osservazione “_____”_____________ 20 g.

^ PRESENTAZIONE DI UN PAZIENTE SU VK

In base al parere del medico curante:

Federazione Russa assistenza medica gratuita per il 2011", articolo 103 della Carta di Krasnoyarsk.

Federazione Russa dell'assistenza medica nel territorio di Krasnoyarsk, paragrafi 9, 72 del Regolamento del Ministero.

Al fine di sviluppare il sistema di standardizzazione nel settore sanitario della Federazione Russa e la gestione della qualità.

Epicrisi scenica: esempio di scrittura

In Russia il concetto di “epicrisi” era familiare già nel XVIII secolo. L’epicrisi (dal greco giudizio, decisione) è il parere del medico: sullo stato di salute del paziente, sui sintomi della malattia, sulle sue cause, sulla diagnosi, sul trattamento prescritto e sui suoi risultati. L'epicrisi lo è documento obbligatorio flusso di documenti medici aziendali, a riguardo e parleremo in questo articolo, dove ne verranno discussi i tipi, le condizioni, la composizione e il modello.

Tipi di epicrisi

Quando il paziente è guarito o è stato dimesso a domicilio per ulteriori cure viene redatto un parere sull'esito delle cure; tale epicrisi prende il nome di verbale di dimissione. Fornisce raccomandazioni per l’ulteriore gestione del paziente. Per il paziente deceduto viene redatta un'epicrisi post mortem, nella quale viene stabilita la causa della morte. A determinati intervalli durante la malattia, di solito una volta ogni 10-14 giorni, viene redatta un'epicrisi aggiuntiva, chiamata epicrisi a fasi.

La storia medica viene conservata ogni giorno. Il terzo giorno di malattia, o se il paziente è in ospedale per più di dieci giorni o deve essere trasferito da un altro medico, viene compilata un'epicrisi per fasi, che descrive le condizioni del paziente, la nomina di test diagnostici misure terapeutiche. La descrizione può variare a seconda del periodo di osservazione durante il quale viene compilata, della gravità della malattia del paziente e se è stata stabilita o meno una diagnosi.

Condizioni

• Se la diagnosi non viene fatta, allora si discute dell'epicrisi diagnosi presuntiva, misure diagnostiche per confermarlo.
• Se la diagnosi è già stata stabilita, vengono descritti lo stadio della malattia e la sua prognosi. Vengono descritti i reclami del paziente, gli studi di laboratorio e strumentali.
• In futuro, l’epicrisi fase per fase descrive l’efficacia del trattamento, le dosi dei farmaci di base e i cambiamenti nella terapia. Vengono determinate ulteriori tattiche di trattamento per il paziente.
• A corso severo malattia, tale documento viene redatto più spesso, se necessario.

Nozioni di base

L’epicrisi, infatti, riassume e suggerisce lo stadio della malattia superato ulteriori azioni. L'epicrisi è un'opportunità per scambiare informazioni su un paziente tra le istituzioni mediche. Monitorano in modo particolarmente rigoroso il trasferimento di dati da pazienti con diagnosi di tubercolosi, oncologia, malattia mentale, malattie veneree, malattia cardiovascolare.

Esempio

Ecco come compilare un'epicrisi fondamentale: un esempio di scrittura.

20.03.11. Al paziente K.D.A., 6 anni, è stata diagnosticata una cirrosi epatica nel suo luogo di residenza. È stato inviato al dipartimento di gastroenterologia dell'Ospedale Clinico Collettivo di Mosca, dove la diagnosi non è stata confermata, è stata rilevata una trasformazione vena porta, splenomegalia. È stato trasferito al Ministero dell'Agricoltura n. 2 della CSTO per ulteriori esami e cure. Entrato nel dipartimento il 03/05/11. Stato gravità moderata. Attivo, fegato non palpabile, milza +6 cm An. l'urina è normale, an. sangue - Hb - 112, leuc. - 3.4, ehm. - 4.2, tr. - 70, la formula è normale. B\x sangue: tutti gli indicatori sono normali. Esame ecografico: fegato senza pronunciato cambiamenti strutturali, le pareti della piscina del portale sono dense, 108x60 mm, crescita eccessiva tessuto connettivo, pancreas: 16x15x18 mm, milza ingrossata, 124x46 mm. Trasformazione della vena porta. FGDS: si identificano 4 vene in c\3 e n\3 dell'esofago: 3,3,5,6 mm colore bluastro, teso, con più nodi, con passaggio alla volta dello stomaco. Conclusione: VRVP grado 4. Gastroduodenite. Angiografia TC: superiore vena mesenterica 8 mm, espansione intraepatica dotti biliari fino a 5 e 10 mm. La diagnosi è confermata.

16/03/11 È stato eseguito l'intervento di “Revisione del ramo sinistro della vena porta”. Formazione di un'anastomosi spleno-renale lateralizzata. Legatura della vena gonadica sinistra." Il periodo postoperatorio è stato complicato da una polmonite del lobo inferiore destro. È stato effettuato un trattamento antibatterico terapia infusionale. Controllo P/o (3° giorno p/o): An. urina - normale, sangue: HB - 118, leuc. - 7.6, ehm. - 4.4, tr. - 160, la formula è normale. B\h sangue: proteine ​​- 62 g/l (norma da 60), albumina 35 (norma da 35 g/l), bilirubina 18,9 (norma fino a 14 µmol/l), ALT - 63 (norma fino a 45 UI/ l), altri indicatori sono normali.

Si prevede di rimuovere i punti il ​​9-10° giorno dopo l'intervento ed eseguire una FGDS. Se la dinamica è positiva preparatevi alla dimissione.

Epicrisi (esempio sopra) di un paziente del dispensario

Questo era un esempio di epicrisi organizzata di un paziente in un ospedale. Ma c'è anche un'epicrisi graduale di un paziente del dispensario. Questa epicrisi è necessaria per verificare l’efficacia della visita medica. L'esame clinico è necessario per rafforzare la salute della popolazione e aumentarne l'efficienza. Sono soggette ad esame clinico le persone sane: donne incinte, bambini, studenti, dipendenti di imprese con condizioni di lavoro pericolose, persone a stretto contatto con la popolazione (lavoratori alimentari, operatori sanitari, ecc.) e coloro che soffrono di qualsiasi malattia.

Fasi della visita medica

• L'esame clinico comprende 3 fasi.
• Conducono esami preventivi obbligatori presso le imprese o esami dispensari (per bambini, studenti) al fine di valutare il loro stato di salute e identificare eventuali processi patologici il prima possibile.
• Le persone prese in custodia sono costantemente monitorate registrazione del dispensario. La durata dell’osservazione dipende dalla natura della malattia e varia da un mese fino alla fine della vita del paziente.
• Analisi del lavoro del dispensario. Alla fine di ogni anno, il medico curante compila un'epicrisi fondamentale per il paziente del dispensario. Viene compilato in due copie: una nella cartella ambulatoriale del paziente e l'altra su un apposito modulo, che viene consegnato all'ufficio statistico per l'elaborazione centralizzata dei dati degli esami medici, dove viene fornita una valutazione della sua efficacia.

Campione

Ecco come dovrebbe essere un'epicrisi fondamentale: un modello che deve contenere elementi come:

• Cognome, nome, patronimico, data di nascita, anni interi, luogo di residenza.
• Una diagnosi dettagliata e documentata.
• Le lamentele dei pazienti.
• Storia della malattia.
• Condizione iniziale del paziente.
• Laboratorio e altri studi.
• Consultazioni con specialisti.
• Che trattamento è stato dato? La malattia è stata prevenuta? Se sono state eseguite operazioni, viene descritto il corso dell'operazione, cosa è stato utilizzato per alleviare il dolore e il corso dello sviluppo della malattia. Come è cambiato il benessere del paziente, come è diminuito o aumentato il numero delle riacutizzazioni, come è cambiato il numero dei giorni di inabilità.
• Viene effettuata una valutazione del benessere (miglioramento, peggioramento, nessun cambiamento).

L'epicrisi viene consegnata al primario dell'ambulatorio per la firma.

Conclusione

Tutti i bambini devono essere visitati da un medico ogni anno e a 1 anno, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 e 17 anni viene effettuata una visita medica approfondita. All'età di 18 anni, viene redatta un'epicrisi fondamentale quando una persona adulta viene trasferita da una clinica pediatrica a una clinica per adulti.

Viene così redatta un'epicrisi miliare per ogni persona, a partire dalla sua nascita, che è un documento obbligatorio per ogni persona; in medicina equivale a un passaporto. Esamina la storia delle malattie per le quali il paziente cerca aiuto medico.

Vale la pena dire che l'epicrisi è comunemente chiamata “carta”, questo è il nome che tutti hanno incontrato.

L’epicrisi è un giudizio generalizzato del medico curante o di un gruppo di medici sullo stato di salute del paziente. Indica la diagnosi, gli stadi della malattia e i risultati del suo trattamento. Tutti i tipi di epicrisi, in linea di principio, sono simili tra loro e differiscono nella parte finale, e il contenuto principale deve corrispondere allo schema approvato.

Il riepilogo della dimissione è uno dei documenti più comuni nella pratica medica. Molti documenti stazionari simili sono direttamente correlati ad esso. Indipendentemente dal tipo e dalle caratteristiche individuali, l'epicrisi è una conclusione sulle ragioni che hanno portato all'insorgenza della malattia, sulle misure adottate e sulla diagnosi finale.

Caratteristiche del documento

A seconda delle condizioni del paziente e delle misure adottate, il riassunto della dimissione dall’anamnesi può includere le raccomandazioni del medico curante per l’ulteriore recupero del paziente e indicare una serie di restrizioni per lui nelle successive attività lavorative. Questo documento può servire come base valida per la cessazione o il rilascio parziale dal lavoro pesante e specifico precedentemente svolto dal paziente.

Il riepilogo delle dimissioni dall'ospedale può essere allegato all'anamnesi e a vari certificati medici. Se il paziente viene trattato in regime ambulatoriale, l’inserimento da parte del medico dell’epicrisi corrispondente nella cartella clinica fungerà da ulteriore impulso per il suo ricovero ospedaliero. Ad esempio, i dati sulla storia medica di un bambino dovrebbero riflettersi non solo nella sua cartella clinica, ma anche duplicati nell'epicrisi dopo un certo periodo di tempo - 1, 3, 5 anni e l'ultima registrazione - a 16 anni, al momento del suo trasferimento in una clinica per adulti.

Nell’anamnesi dei pazienti ricoverati, è obbligatoria la preparazione di un resoconto di dimissione che rifletta tutte le misure terapeutiche adottate e i cambiamenti graduali delle condizioni del paziente durante l’intero periodo di ricovero.

Tipi di epicrisi

A seconda della situazione e delle condizioni del paziente, il documento può essere di diversi tipi:

• messo in scena;
• postumo;
• tradotto;
• scarico

Un'epicrisi graduale viene elaborata quando la diagnosi non è chiara, cioè la probabilità che si verifichi una particolare malattia. Riflette le possibili opzioni di trattamento o una serie di misure preventive insieme ai risultati in ciascuna fase. Di norma, questo documento viene rilasciato ogni 7-14 giorni.

Un'epicrisi post mortem viene emessa in caso di morte in un istituto medico. Indica la causa della morte del paziente e le azioni dell'équipe di rianimazione per riportare in vita il paziente, con l'indicazione obbligatoria delle ragioni e dei fattori dell'inefficacia delle misure adottate. L'epicrisi post mortem deve essere tassativamente accompagnata dal referto autoptico del patologo.

La forma dell'epicrisi di trasferimento non è praticamente diversa dal verbale di dimissione; l'unica cosa che viene indicata, tra l'altro, è il motivo del trasferimento del paziente da un reparto o ospedale all'altro.

Riepilogo delle dimissioni nell'anamnesi

Entrambi questi documenti sono strettamente correlati e riflettono le condizioni del paziente durante il ricovero, durante il periodo di trattamento e nella fase finale della dimissione. L’epicrisi incide anche sulla vita futura del malato, tenuto conto della malattia sofferta.

Alcuni professionisti medici spesso si concentrano sulla storia medica del paziente piuttosto che sull'epicrisi, poiché ne hanno bisogno per i loro resoconti. Ci sono spesso casi in cui un paziente, dopo tutto il trattamento e le misure preventive in un ospedale o in una clinica, lascia un istituto medico senza avere una sintesi della dimissione dalla storia medica.

Un campione di questo documento è codificato con un carattere specifico e designato come "Modulo 027/u". Questo marchio dovrebbe apparire nell'angolo in alto a destra del modulo sia in formato manuale che stampato.

La differenza tra anamnesi ed epicrisi

L’anamnesi e il riepilogo della dimissione sono certificati medici che descrivono l’andamento del trattamento di un paziente. L'anamnesi implica una descrizione dettagliata e passo passo di tutte le procedure e delle reazioni del paziente ad esse. È redatto utilizzando la terminologia medica, che indica una serie di farmaci specifici, il dosaggio somministrato, il tempo e la frequenza di somministrazione e altre sfumature importanti.

Dopo la dimissione del paziente, l'anamnesi rimane al medico curante e non viene consegnata al paziente. Per familiarizzare con esso, il paziente o un medico di terze parti deve presentare una richiesta ufficiale all'istituto medico.

Il riepilogo della dimissione (modello modello 027/у) è di natura più generale, a differenza dell'anamnesi, e non richiede l'indicazione di dati specifici insieme alla formattazione secondo la terminologia medica rigorosa. Si tratta piuttosto di un'annotazione all'anamnesi, che sarà utile quando il paziente successivamente cercherà aiuto medico, e l'epicrisi può anche servire come valido motivo di assenza dal lavoro (per mancanza di congedo per malattia).

Ambulatorio

Il verbale di dimissione è di particolare importanza per i pazienti ambulatoriali che necessitano dell'aiuto di un altro medico o di un istituto medico terzo, nonché per i bambini che, con l'età, devono essere trasferiti dal reparto pediatrico al reparto adulti.

In sintesi, si può notare che il riepilogo della dimissione è necessario al paziente affinché abbia un'idea di come è stato trattato, quale diagnosi è stata fatta e come dovrebbe pianificare ulteriormente la sua attività lavorativa e la vita in generale.

Registrazione dell'epicrisi

L'epicrisi di qualsiasi tipo e tipo deve includere le seguenti informazioni:

• NOME E COGNOME. paziente, anno di nascita, registrazione;
• diagnosi;
• i principali sintomi e reclami del paziente;
• fasi della malattia;
• risultati dei test e parere del medico curante e dei relativi specialisti.

Se viene stabilita una diagnosi clinica, il medico curante la corrobora e fornisce prove mediche. Nei casi in cui il paziente è stato operato o è stato effettuato un intervento chirurgico, il documento descrive tutti i processi per fasi.

In ogni caso, la sintesi della dimissione deve contenere un percorso di trattamento passo dopo passo, che rifletta le ragioni e i risultati dell’intervento dei medici e l’uso di determinati metodi per influenzare il paziente.

L'importanza dell'epicrisi

L’epicrisi è il documento medico più importante che permette ai medici dei vari reparti di scambiarsi “indolore” dati. Inoltre, questo documento costituisce uno strumento per monitorare lo stato di salute del paziente.

L'epicrisi è particolarmente importante per quelle categorie di pazienti i cui problemi riguardano il sistema cardiovascolare, l'oncologia, la salute mentale, la tubercolosi e le malattie sessualmente trasmissibili. Pertanto, i pazienti che hanno qualche relazione con questo gruppo dovrebbero prestare attenzione alla presenza di epicrisi al momento della dimissione.

Vale inoltre la pena ricordare che l'epicrisi è un documento medico, il cui contenuto non è soggetto a divulgazione pubblica ed è protetto