1. Percussioni, storia, giustificazione teorica del metodo di ricerca (L. Auenbrugger) La percussione è uno dei metodi esame clinico. Quando si eseguono le percussioni (battendo con un dito o con uno speciale martello a percussione sulla superficie del corpo), viene visualizzato un suono. Questo

LEZIONE N. 6. Metodi clinici studi sul cuore: percussione, palpazione e auscultazione 1. Cambiamenti nei confini del cuore con ipertrofia dei ventricoli destro e sinistro, ingrossamento generale del cuore, idropericardio. Valore diagnostico Ottusità relativa dell'area cardiaca

LEZIONE N. 15. Percussione, palpazione e auscultazione dei polmoni 1. Percussione topografica dei polmoni. Larghezza dei campi di Kroenig. Altezza degli apici dei polmoni. Mobilità del bordo polmonare inferiore I compiti della percussione topografica sono determinare i confini dei polmoni su entrambi i lati e

1. Percussione, palpazione del fegato e della cistifellea, loro valore diagnostico.Percussione del fegato. La dimensione del fegato e i suoi confini vengono determinati mediante percussioni. Il suono udito durante la percussione sulla zona del fegato è sordo. I confini del fegato sono determinati dal confine di transizione

LEZIONE N. 6 Anatomia topografica e chirurgia operatoria della regione

LEZIONE N. 11 Anatomia topografica e chirurgia purulenta Malattie o complicanze settiche purulente si osservano in circa un terzo del contingente chirurgico totale dei pazienti; nessun medico praticante può evitare l'incontro con malattie purulente e loro

Meridiano del polmone (Shou Tayin Fei Jing, linea della mano polmoni, grande yin) (I; P) Il meridiano è pari, simmetrico e centrifugo, appartiene al sistema yin, ha 11 punti; Il tempo massimo di attività è dalle 3 alle 5. In questo momento, il meridiano è maggiormente “localizzato” rispetto al tonico

Organizzazioni della mappa topografica Quando diciamo che la mappa del cervello è organizzata topograficamente, intendiamo che è organizzata allo stesso modo del resto del corpo. Ad esempio, il nostro dito medio situato tra l'indice e l'anulare. Lo stesso si può dire a riguardo

4.2.2. Percussione La percussione, ovvero il picchiettio sul dente, viene utilizzata per determinare lo stato del parodonto. Percuotere il dente con una pinzetta o il manico di una sonda bordo tagliente o la superficie masticatoria del dente. Se non vi è alcun focolaio di infiammazione nel parodonto, la percussione è indolore. In presenza di

Lezione 4

Percussioni come metodo di esame del paziente.

Percussione dei polmoni in condizioni normali e patologiche.

1. Determinazione del metodo di ricerca

Percussione(dal lat. percussione - tocco) - un metodo di esame fisico degli organi interni, basato sul tocco sulla superficie del corpo del soggetto con una valutazione della natura dei suoni che si presentano.

Percussione- un metodo per esaminare un paziente toccando il suo corpo e valutando i suoni che si presentano.

2. Breve cenni storici

La percussione era nota ai medici antichi, ma la data di nascita del metodo percussivo va considerata nel 1761, quando il medico viennese Auenbrugger pubblicò il suo saggio sulla percussione diretta (percuotendo le estremità delle dita piegate e semipiegate della mano destra direttamente sulla il petto).

IN pratica medica il metodo della percussione (scoperto da Auenbrugger) fu introdotto da Corvisart, ottenendo per questo una particolare fama. Per 20 anni Corvisart applicò nella pratica le percussioni, convincendosi infine dell'efficacia di questo metodo diagnostico: tradusse in francese il libro di Auenbrugger e lo pubblicò nel 1808, accompagnato dai suoi stessi commenti. Successivamente, il metodo della percussione ricevette un riconoscimento universale ed entrò nella pratica clinica, facilitata dall'invenzione del plessimetro (un dispositivo per percussione a forma di piastra) da parte di P. A. Piorry, uno studente di Corvisart.

Nel 1828 Piorri propose una percussione mediocre invece di quella diretta, percuotendo con un dito su un plessimetro fissato al corpo, ottenendo così colpi più chiari e distinti. Nel 1841, Wintrich propose percussioni mediocri utilizzando un martello e un plessimetro (la fase strumentale delle percussioni).

3. Tipi di percussioni: per tecnica, per scopo, per volume.

nella tecnologia

UN) - percussione diretta(picchietta la polpa della punta dell'indice direttamente sulla superficie del corpo)

B) - percussione mediata(la picchiettatura si effettua con un martello su una piastra (pessimetro) fissata al corpo, o, meglio, con un dito su dito)

Attualmente viene utilizzato il metodo di percussione da dito a dito. Vantaggi di questo metodo: il medico è indipendente dallo strumento, il plessimetro da dito è comodo e si adatta facilmente a qualsiasi superficie del corpo, la percussione viene valutata in base alle sensazioni sia acustiche che tattili.

B) per scopo

- comparativo – l’obiettivo è identificare i cambiamenti patologici nei polmoni e nella pleura confrontando il suono della percussione in aree simmetriche;

- topografico – obiettivo – determinazione dei confini, delle dimensioni e della forma degli organi;

B) in volume

Forte – usato per identificare cambiamenti patologici e determinare i confini degli organi situati in profondità;

Silenzioso (forza di percussione ridotta) – utilizzato per determinare i confini di quelli localizzati superficialmente;

- il più silenzioso (forza soglia dello shock percussivo) - non utilizzato (ottusità cardiaca assoluta).

4. Proprietà dei suoni delle percussioni

Quando si tocca il corpo umano, si verificano movimenti oscillatori di organi e tessuti situati in profondità e ai lati rispetto al sito di percussione. La natura di queste vibrazioni (ampiezza, frequenza, durata) è determinata dalla struttura degli organi sottostanti, dalle condizioni e dalle proprietà dei tessuti, nonché dalla forza del colpo di percussione.

Le proprietà del suono della percussione dipendono principalmente dalla quantità di aria nell'organo, dall'elasticità e dalle dimensioni di questo organo.

Tutti i tessuti densi che non contengono aria, così come i liquidi, producono un suono di percussione completamente sordo, appena percettibile, che viene rilevato più chiaramente quando si picchietta sulla coscia (suono femorale). Pertanto, gli organi densi che non contengono aria - fegato, milza, reni, polmoni senz'aria compressa e liquidi non possono essere distinti l'uno dall'altro utilizzando la percussione.

Le proprietà di ciascun suono ottenuto mediante percussione del torace o dell'addome e diverse dal suono femorale dipendono dal contenuto di aria o gas, rispettivamente, nel torace o nella cavità addominale. Differenza nel suono nei polmoni, nel fegato, nella milza, nel cuore, nello stomaco, ecc. È basato su quantità diverse, la distribuzione dell'aria contenuta in essi o nelle loro vicinanze, la tensione dei tessuti e la diversa intensità dello shock trasmesso dalla percussione a quest'aria.

Si distinguono i suoni prodotti dalle percussioni

per forza (chiarezza o volume),

durata

1. timpanico o musicalità (armonia, periodicità).

Per forza distinguere tra suoni forti (o chiari) e suoni deboli. Il volume del suono è determinato dall'ampiezza dell'onda sonora e dipende dalla forza del colpo di percussione e dalla densità del tessuto: più denso è il tessuto, più silenzioso è il suono.

Suono forte (chiaro). durante la percussione in persone sane, viene determinata su quella parte del torace e dell'addome dove si trovano gli organi contenenti aria o gas (polmoni, stomaco, intestino).

Suono silenzioso (noioso). udito durante la percussione in luoghi adiacenti al torace o alla parete addominale di organi che non contengono aria: fegato, cuore, milza e muscoli.

Per durata – i suoni possono essere lunghi o brevi.

La durata del suono è determinata dal tempo di decadimento dell'onda sonora e dipende da:

sul volume suono: di solito suoni forti più a lungo;

sulla densità tessuti: più il tessuto è denso, più il suono è breve.

Per altezza – il suono può essere alto e basso;

L'altezza di un suono è determinata dalla frequenza vibrazioni sonore per unità di tempo e dipende da:

1) sul volume del corpo che suona (organo o cavità percussata)– quanto più piccolo è il volume del corpo che suona, tanto più frequenti sono le vibrazioni e tanto più alto è il suono, e viceversa, quanto più grande è il volume, tanto più basso è il suono.

2) sulla densità– più il tessuto è denso, più il suono è acuto.

3) sullo stato delle pareti dell'organo o della cavità percussata: più sono intensi, più il suono è acuto;

Importante da ricordare: più il tessuto è denso e teso, più il suono è silenzioso, corto e acuto; i tessuti meno densi e meno stressati producono suoni più forti, più lunghi e più bassi.

Per tono di suono – timpanici e non timpanici.

A seconda del tono, i suoni possono essere timpanici (musicali, armonici) e non timpanici. La condizione per la comparsa del suono della percussione timpanica è un aumento dell'omogeneità dell'ambiente. Si verifica in un ambiente omogeneo onde sonore sono gli stessi, il che conferisce al suono un tono musicale e armonioso.

5. Suoni delle percussioni e loro caratteristiche fisiche:

Quando si picchietta sulla superficie del corpo di una persona, si possono normalmente ottenere i seguenti suoni:

5.1. Chiaro, polmonare - caratteristiche del suono polmonare in una persona sana

Determinato dalla percussione del torace sulla superficie dei polmoni, è un suono forte (chiaro), prolungato, basso, non timpanico.

Gamma di sonorità del suono polmonare in una persona sana:

Quando si percuotono aree al confine tra organi contenenti aria e densi, il suono della percussione cambia e acquisisce le caratteristiche di entrambi.

Percussione del torace in luoghi in cui la massa del polmone è più piccola e lo strato muscolare o adiposo è più grande, o il polmone è adiacente a un organo denso (fegato, milza, cuore), il suono polmonare cambia di volume e acquisisce la caratteristiche di un suono sordo: diventa più silenzioso, più corto, più alto. Questo suono è chiamato suono polmonare “accorciato” o “ottuso”.

Al confine tra polmoni e stomaco, intestino, il suono polmonare acquisisce le caratteristiche di un suono timpanico - si presenta "suono polmonare con una tinta timpanica".

5.2. Smusso (femorale)

Si ottiene mediante percussione di organi e tessuti densi senz'aria che hanno una densità significativa, per cui le vibrazioni risultanti hanno una piccola ampiezza, un'alta frequenza e una rapida estinzione. È un suono tranquillo, breve, acuto, non timpanico. Lo standard di un suono sordo è il suono che si verifica durante la percussione della coscia (femorale o assolutamente sordo).

5.3. Timpanico (gastrointestinale).

– determinato mediante percussione su organi contenenti aria (laringe, trachea, stomaco, intestino). Le sue proprietà fisiche sono forti, prolungate, timpaniche. L'altezza può essere alta o bassa, a seconda delle dimensioni e della tensione delle pareti degli organi.

Il suono timpanico è un suono vicino a quello polmonare, ma differisce per altezza, durata del suono e musicalità (timpanico). L'altezza del suono dipende dalla tensione delle pareti della cavità: più è tesa, più alto è il suono. Con uno stress significativo sulle pareti degli organi cavi, acquisisce le caratteristiche di un suono metallico molto acuto, che è associato alla sovrapposizione di onde identiche riflesse dalle pareti opposte della cavità e alla comparsa di onde stazionarie, che conferiscono alti toni disarmonici con un suono metallico.

Caratteristiche dei suoni base delle percussioni

6. Regole base della percussione

1. La posizione del medico e del paziente deve essere comoda per l'esame e la posizione del paziente deve essere comoda e rilassata.

2. Il dito del pessimetro viene premuto saldamente contro la pelle.

3. Il dito del martello è perpendicolare al dito del plessimetro.

4. Mano destra parallelo a sinistra (le articolazioni del polso si trovano una sopra l'altra).

5. Vengono applicati 2 colpi di percussione bruschi a brevi intervalli di tempo.

6. I movimenti della mano vengono eseguiti solo nell'articolazione del polso.

7. Le mani del medico dovrebbero essere calde.

7. La percussione dei polmoni è normale

7.1. Percussione comparativa dei polmoni

Questa è la percussione di aree strettamente simmetriche del torace. La qualità del suono della percussione a sinistra e a destra viene utilizzata per giudicare se è normale o patologico.

7.1.1. Scopo della percussione polmonare comparativa

Determinazione della natura dei cambiamenti patologici nei polmoni e nella cavità pleurica per la diagnosi di una serie di sindromi broncopolmonari durante la percussione di aree strettamente simmetriche del torace.

7.1.2. Caratteristiche del suono polmonare in una persona sana

È un suono forte, chiaro, continuo, basso, non musicale. Determinato in aree simmetriche del torace con percussione comparativa dei polmoni. Un suono polmonare chiaro viene rilevato sul tessuto polmonare normale e indica l'assenza di cambiamenti significativi nel parenchima polmonare. La gamma di sonorità è presentata sopra.

8. Cambiamento nel suono della percussione in patologia

8.1. Suono di percussione sordo, valore diagnostico

Man mano che l'ariosità del tessuto polmonare diminuisce (compattamento), il suono diventa più debole, più corto e più alto di quello del polmone e viene chiamato sordo.

Cause:

A) associata a patologia polmonare:

Polmonite focale e tubercolosi

Io e Fase III polmonite lobare

Pneumosclerosi

Edema polmonare alveolare

Atelettasia incompleta del polmone (compressione e ostruzione)

B) associato a patologia pleurica

Ispessimento degli strati pleurici (pleurite adesiva, fibrotorace)

Una piccola quantità di liquido nella cavità pleurica

Inoltre.

Un suono sordo di percussione può essere rilevato nelle sezioni postero-inferiori quando stagnazione nei polmoni.

L'ottusità del suono polmonare durante la percussione vicino al cuore può essere dovuta a una malattia cardiaca, accompagnata da un significativo ingrandimento dell'organo. In questo caso il tessuto polmonare viene messo da parte, la sua massa nelle aree percusse diminuisce. Ciò si osserva nella cardiopatia, nei difetti cardiaci, nell'aneurisma del cuore e dell'aorta e nella pericardite essudativa.

L'ottusità negli spazi interscapolari si verifica con tumori mediastinici, stenosi mitralica e linfonodi bronchiali ingrossati.

8.2. Suono di percussione sordo, cause, valore diagnostico

È possibile ottenere un suono sordo utilizzando la percussione comparativa del torace processi patologici polmoni, con conseguente perdita di ariosità del tessuto polmonare o accumulo di liquido nella cavità pleurica.

A) Completa assenza di aria in una parte del polmone

Compattazione massiva del tessuto polmonare (polmonite lobare stadio II, compressione completa e atelettasia ostruttiva), infarto polmonare

Grandi formazioni occupanti spazio localizzate a livello subpleurico nel tessuto polmonare (ascesso prima dell'apertura, cisti purulenta prima dello svuotamento, tumore, cisti idatidea non aperta)

B) Accumulo di liquido nella cavità pleurica

Una grande quantità di liquido nella cavità pleurica (pleurite essudativa massiccia, idrotorace, emotorace, piotorace)

Verrà rilevato un suono sordo quando viene raggiunta la zona (area) di compattazione del tessuto polmonare 5 cm o più, e si trova ad una profondità fino a 7 cm dal bordo esterno della parete toracica (profondità di penetrazione delle onde di percussione).

Un suono sordo viene rilevato quando il liquido si accumula nella cavità pleurica (essudato, trasudato, sangue, pus, linfa). La quantità di fluido è determinata dalla percussione da 500 ml e più o spesso più di 6 cm.

8.3. Suono di percussione timpanica, valore diagnostico

Il suono della percussione timpanica è forte, prolungato, musicale.

In altezza – alto e basso.

Nella patologia polmonare, la comparsa di un suono timpanico è associata a:

con maggiore ariosità del tessuto polmonare

con una diminuzione dell'elasticità del tessuto polmonare.

Timpanico suono di percussione alto, il metodo di percussione comparativa può essere:

a) Suono della percussione della scatola, valore diagnostico

In condizioni patologiche si verifica un allungamento eccessivo degli alveoli, una diminuzione della loro tensione elastica e la morte dei setti interalveolari, che contribuisce ad aumentare l'ariosità dei polmoni e alla formazione di un suono scatolare.

Questa è la variante più comune del suono timpanico, causata da un aumento totale dell'ariosità dei polmoni in combinazione con una diminuzione della tensione delle pareti degli alveoli (bassa timpanite).

Si rivela:

Enfisema polmonare, compreso quello congenito,

A qualsiasi età con gonfiore acuto dei polmoni durante un attacco di asma bronchiale,

Nelle persone anziane con enfisema correlato all’età,

Il suono di una scatola è un suono timpanico grave, simile al suono prodotto dalla percussione su una scatola di cartone.

B) Suono di percussione metallica, valore diagnostico:

Suono di percussione metallica – la timpanite alta si ottiene mediante percussione su una cavità a pareti lisce e tese localizzata superficialmente e di 5-6 cm:

Accumulo di aria nella cavità pleurica (pneumotorace, idropneumotorace),

La presenza di una cavità nel tessuto polmonare (cisti polmonare) di 5-6 cm o più e localizzata superficialmente (non più di 2 cm dalla superficie della parete toracica).

L'altezza del suono dipende dalla tensione delle pareti della cavità.

Durante l'esame, le onde di percussione si riflettono dalle pareti tese di una grande cavità e dalla superficie del liquido, risuonando, creando un suono che ricorda il colpo del metallo: appare un suono metallico.

V) Se c'è una cavità che comunica con un bronco stretto, durante un colpo di percussione, l'aria dalla cavità spinge fuori nel bronco ristretto, creando un suono sferragliante - rumore di una pentola rotta – Questo è un timpanite basso con sovratoni aggiuntivi.

Il suono sordo della percussione timpanica provoca:

A - per patologia polmonare

Stadi iniziali e finali della polmonite lobare

Edema polmonare

B - compressione incompleta o atelettasia ostruttiva

9. Percussione topografica dei polmoni – per forza Tranquillo!

Compiti di percussione topografica:

Determinare i bordi superiori dei polmoni a destra e a sinistra, cioè l'altezza degli apici;

Determina i bordi inferiori dei polmoni a destra e a sinistra;

Determinare la mobilità dei bordi inferiori dei polmoni.

9.1. L'altezza dell'apice dei polmoni è normale

Vengono determinate l'altezza dei piani davanti e dietro e la loro larghezza. L'altezza dei piani a destra è 2,5-3 cm sopra la clavicola, a sinistra - 3-4 cm, cioè l'apice destro si trova normalmente leggermente più in basso del sinistro.

Normalmente il polo dell'apice nella parte posteriore si trova a livello della 7a vertebra cervicale, mentre l'apice destro, come in quello anteriore, è leggermente più in basso del sinistro.

La posizione degli apici, così come il livello dei bordi inferiori dei polmoni, dipende dal tipo di costituzione.

9.1.1. Cambiamenti nell'altezza dell'apice dei polmoni in patologia

Spostamento verso l'alto degli apici dei polmoni

- cause polmonari:

più spesso osservato con enfisema e un attacco di asma bronchiale;

Da un lato – presenza di grandi formazioni occupanti spazio su un lato – una formazione occupante spazio nell’apice del polmone (cavità tubercolare).

Riduzione dell'altezza dei piani

- cause polmonari:

Più spesso è unilaterale ed è associato a restringimento del polmone, tumore, atelettasia ostruttiva, intervento chirurgico sul polmone - resezione di un lobo, polmone, pneumosclerosi.

9.2. La posizione dei bordi inferiori dei polmoni è normale

Nelle persone con costituzione iperstenica, il livello dei bordi dei polmoni si trova una costola più in alto, negli astenici - una costola più in basso rispetto ai normostenici.

Con l’obesità, la gravidanza e il gonfiore, i confini inferiori dei polmoni si spostano verso l’alto.

Nelle donne che hanno partorito più volte, nelle donne emaciate, e anche a causa della debolezza della parete addominale, della diminuzione della pressione intra-addominale e del prolasso degli organi interni, i bordi inferiori dei polmoni scendono.

9.2.1. Cambiamenti nella posizione dei confini inferiori nella patologia

Omissione bilaterale del confine

- cause polmonari:

osservato con gonfiore dei polmoni - enfisema e un attacco di asma bronchiale.

- cause extrapolmonari:

E anche con visceroptosi, diaframma basso, tumori e grandi cisti polmonari su entrambi i lati.

Spostamento unilaterale dei confini H

- cause polmonari:

osservato con enfisema vicario, cioè gonfiore di un polmone sano dopo l'asportazione di un altro o la sua esclusione dall'atto respiratorio per vari motivi: collasso (atelettasia), sclerosi, rughe. Offset del limite inferiore falso polmone sul lato affetto è possibile in caso di pneumotorace.

Ad uno spostamento del bordo inferiore del polmone verso l'alto su un lato

- cause polmonari:

Diminuzione dell'ariosità dei polmoni a causa di pneumosclerosi (restringimento del polmone) o atelettasia, condizione dopo resezione polmonare, accumulo di liquido nella cavità pleurica, aderenze pleuriche.

- cause extrapolmonari:

Grandi cisti del fegato, della milza, significativo ingrossamento del fegato e della milza, posizione alta del diaframma.

Spostamento bilaterale dei confini verso l’alto succede quando

- cause polmonari:

Pneumosclerosi bilaterale

Oltre ai cambiamenti nella posizione dei bordi inferiori dei polmoni, spostamento bordo del polmone nella zona della tacca cardiaca. Quando i polmoni vengono gonfiati, il bordo si abbassa, l'area della tacca cardiaca diminuisce. L'increspatura del polmone, l'aumento delle dimensioni del cuore, l'accumulo di liquido nel pericardio portano ad uno spostamento verso l'alto del bordo del polmone e l'aumento dell'area della tacca cardiaca.

9.3. La mobilità del bordo polmonare inferiore è normale

Esistono mobilità attiva e passiva.

Mobilità attiva- questo è uno spostamento dei bordi dei polmoni dovuto alla loro elasticità durante l'inspirazione profonda e l'espirazione completa.

La mobilità passiva è uno spostamento verso il basso del bordo del polmone in una posizione orizzontale del corpo a causa di una diminuzione pressione intra-addominale e spostamento degli organi addominali.

Figure della mobilità generale (inspirazione + espirazione) dei bordi inferiori dei polmoni lungo le linee principali:

Medioclavicolare – 5-6 cm,

Ascellare medio – 6-8 cm,

Scapolare (scapolare) – 5-6 cm.

Mobilità passiva - con il paziente in posizione supina il bordo del polmone lungo la linea emiclaveare si abbassa di circa 2 cm; in posizione laterale, con la percussione lungo la linea medio-ascellare, il bordo si abbassa di 3-4 cm.

Alti tassi di mobilità dei bordi inferiori dei polmoni indicano una buona condizione del sistema respiratorio, una buona elasticità dei polmoni e una pervietà bronchiale preservata.

9.3.1. Cambiamenti nella mobilità del bordo polmonare inferiore in patologia

La mobilità limitata dei bordi inferiori dei polmoni, e talvolta la completa assenza, indicano problemi causati da entrambi extrapolmonare, O polmonare motivi.

Una scarsa mobilità del bordo polmonare può essere rilevata su entrambi i lati o su un lato.

La mobilità dei bordi inferiori dei polmoni diventa limitata a causa dei processi polmonari, manifestato:

Ridotta elasticità degli alveoli (gonfiore acuto degli alveoli, enfisema);

Ridotta compliance polmonare dovuta a fibrosi polmonare diffusa o locale;

Riduzione della superficie respiratoria dei polmoni in caso di polmonite lobare, tubercolosi, atelettasia ostruttiva, tumore, ipoplasia cistica dei polmoni, dopo lobectomia, nonché a causa di infiammazione della pleura (pleurite secca)

Per cause extrapolmonari includere patologia della parete toracica, pleura, muscoli respiratori ed elevata pressione intra-addominale. La mobilità limitata del bordo inferiore del polmone è spesso associata a una ventilazione ridotta dei polmoni a causa del dolore derivante da traumi toracici, fratture costali, miosite e nevralgia intercostale. Una scarsa ventilazione dei polmoni si verifica con ossificazione delle articolazioni costovertebrali, con debolezza dei muscoli respiratori (miastenia gravis), diaframmalite e paralisi del diaframma. La limitazione della mobilità dei bordi inferiori dei polmoni si verifica quando il diaframma è alto a causa dell'elevata pressione intra-addominale (obesità, flatulenza, ascite).

Mancanza di mobilità passiva del bordo inferiore dei polmoni può indicare:

Sulla presenza di aderenze interpleuriche;

Sull'accumulo di liquido nei seni pleurici;

pneumotorace;

Sulla patologia del diaframma.

Interpretazione dei risultati della percussione topografica dei polmoni

Per studiare i polmoni, a seconda dell'obiettivo, vengono utilizzati tutti i metodi e metodi di percussione. L'esame dei polmoni inizia solitamente con la percussione comparativa.

Percussioni comparative. La percussione comparativa viene sempre eseguita in una certa sequenza. Innanzitutto, il suono della percussione viene confrontato sugli apici dei polmoni anteriori. In questo caso, il dito del pessimetro è posizionato parallelo alla clavicola. Quindi, utilizzando un dito a martello, applicare colpi uniformi sulla clavicola, che sostituisce il plessimetro. Quando si percuotono i polmoni sotto le clavicole, il dito pessimetro viene posizionato negli spazi intercostali paralleli alle costole e rigorosamente in aree simmetriche delle metà destra e sinistra del torace. Lungo le linee medioclavicolare e mediale, il loro suono di percussione è paragonato solo al livello della costola IV, sotto la quale a sinistra si trova il ventricolo sinistro del cuore, che modifica il suono di percussione. Per eseguire una percussione comparativa nelle aree ascellari, il paziente deve alzare le braccia e posizionare i palmi delle mani dietro la testa. La percussione comparativa dei polmoni da dietro inizia dalle aree soprascapolari. Il dito del pessimetro è installato orizzontalmente. Quando si percuotono le aree interscapolari, il dito plessimetro viene posizionato verticalmente. Il paziente in questo momento incrocia le braccia sul petto e quindi muove le scapole verso l'esterno dalla colonna vertebrale. Sotto l'angolo della scapola, il dito plessimetro viene nuovamente applicato orizzontalmente al corpo, negli spazi intercostali, parallelamente alle costole.

Durante la percussione comparativa dei polmoni di una persona sana, il suono della percussione in punti simmetrici potrebbe non avere la stessa forza, durata e altezza, che dipende sia dalla massa o dallo spessore dello strato polmonare, sia dall'influenza degli organi vicini su il suono della percussione. Il suono della percussione è un po' più basso e più corto: 1) sopra l'apice destro, poiché si trova leggermente più in basso dell'apice sinistro, da un lato a causa del bronco superiore destro più corto e a causa del maggiore sviluppo dei muscoli del cingolo scapolare destro, dall'altro; 2) nel secondo e terzo spazio intercostale a sinistra per la posizione più ravvicinata del cuore; 3) sopra i lobi superiori dei polmoni rispetto ai lobi inferiori a causa del diverso spessore del tessuto polmonare contenente aria; 4) nella regione ascellare destra rispetto a sinistra per la vicinanza del fegato. La differenza nel suono della percussione qui è dovuta anche al fatto che lo stomaco è adiacente al diaframma e al polmone a sinistra, il cui fondo è pieno d'aria e, quando percusso, emette un forte suono timpanico (il cosiddetto semilunare spazio di Traube). Pertanto, il suono della percussione nella regione ascellare sinistra, a causa della risonanza della “bolla d'aria” dello stomaco, diventa più forte e più acuto, con una tinta timpanica.

Nei processi patologici, un cambiamento nel suono della percussione può essere dovuto a: una diminuzione del contenuto o completa assenza aria in una parte del polmone, riempiendo la cavità pleurica con liquido (trasudato, essudato, sangue), aumentando l'ariosità del tessuto polmonare, la presenza di aria nella cavità pleurica (pneumotorace).

Una diminuzione della quantità di aria nei polmoni si osserva con: a) pneumosclerosi, tubercolosi polmonare fibrofocale; b) la presenza di aderenze pleuriche o di obliterazione della cavità pleurica, che rendono difficile la completa espansione del polmone durante l'inspirazione; in questo caso la differenza nel suono della percussione sarà espressa più chiaramente al culmine dell'inspirazione e meno pronunciata al culmine dell'espirazione; c) polmonite focale, soprattutto confluente, quando aree di tessuto aereo polmonare si alternano ad aree di compattazione; d) edema polmonare significativo, soprattutto nelle regioni laterali inferiori, che si verifica per indebolimento funzione contrattile ventricolo sinistro del cuore; e) compressione del tessuto polmonare da parte del liquido pleurico (atelettasia da compressione) al di sopra del livello del fluido; f) blocco completo di un grosso bronco da parte di un tumore e graduale riassorbimento dell'aria dai polmoni al di sotto della chiusura del lume (atelettasia ostruttiva). Nelle condizioni patologiche sopra descritte, invece di un suono polmonare chiaro, il suono della percussione diventa più breve, più silenzioso e più acuto, cioè sordo. Se allo stesso tempo si verifica anche una diminuzione della tensione degli elementi elastici del tessuto polmonare, come, ad esempio, con la compressione o l'atelettasia ostruttiva, allora quando si percuote sulla zona dell'atelettasia si ottiene un suono sordo con una tinta timpanica (suono sordo-timpanico). Può anche essere ottenuto mediante percussione del paziente infiammazione lobare polmoni nella prima fase del suo decorso, quando gli alveoli del lobo infiammato, insieme all'aria, contengono una piccola quantità di liquido.

Si osserva una completa assenza di aria in un intero lobo del polmone o in parte di esso (segmento) quando:

a) polmonite lobare nella fase di compattazione, quando gli alveoli si riempiono di essudato infiammatorio contenente fibrina;

b) istruzione in polmone grande una cavità piena di liquido infiammatorio (espettorato, pus, cisti idatidea, ecc.) o tessuto estraneo senz'aria (tumore); c) accumulo di liquido nella cavità pleurica (trasudato, essudato, sangue). La percussione su aree senz'aria del polmone o sul liquido accumulato nella cavità pleurica produce un suono sommesso, breve e acuto, che viene chiamato sordo o, per la sua somiglianza con il suono della percussione di organi e tessuti senz'aria (fegato, muscoli), fegato o suono muscolare. Tuttavia, l'assoluta ottusità, del tutto identica al suono del fegato, può essere osservata solo se nella cavità pleurica è presente una grande quantità di liquido.

Con l'enfisema si osserva un aumento del contenuto d'aria nei polmoni. Con l'enfisema polmonare, il suono della percussione, dovuto alla maggiore ariosità e alla diminuzione della tensione elastica del tessuto polmonare, in contrasto con il suono sordo del timpano, sarà forte, ma anche con una tinta timpanica. Assomiglia al suono prodotto quando si colpisce una scatola o un cuscino, motivo per cui viene chiamato suono inscatolato.

Un aumento dell'ariosità del polmone su una vasta area si verifica quando al suo interno si forma una cavità a pareti lisce, piena d'aria e comunicante con il bronco (ascesso, cavità tubercolare). Il suono della percussione su tale cavità sarà timpanico. Se c'è una cavità nel polmone taglia piccola e si trova in profondità rispetto alla superficie del torace; le vibrazioni del tessuto polmonare durante un colpo di percussione potrebbero non raggiungere la cavità e in questi casi la timpanite sarà assente. Tale cavità nel polmone verrà rilevata solo mediante fluoroscopia.

Su una cavità molto grande (6-8 cm di diametro) con pareti lisce, il suono della percussione sarà timpanico, ricordando il suono del metallo colpito, questo suono è chiamato suono di percussione metallica. Se una cavità così grande si trova superficialmente e comunica con i bronchi attraverso una stretta apertura a forma di fessura, il suono della percussione sopra di essa acquisisce un particolare suono sordo e silenzioso: "il suono di una pentola rotta".

Percussione topografica. La percussione topografica viene utilizzata per determinare 1) i confini superiori dei polmoni o l'altezza degli apici, 2) i confini inferiori; 3) mobilità del bordo inferiore dei polmoni.

Il bordo posteriore superiore dei polmoni è sempre determinato dal rapporto tra la loro posizione e il processo spinoso della VII vertebra cervicale.A tale scopo si posiziona il pessimetro da dito nella fossa sovraspinata parallelamente alla spina della scapola e si percuote si effettua a partire dal suo centro, mentre si sposta gradualmente il dito-pessimetro verso l'alto in direzione di un punto situato 3-4 cm lateralmente al processo spinoso della VII vertebra cervicale, al suo livello, e si percuote fino a quando appare l'ottusità. Normalmente l'altezza dell'apice posteriore è approssimativamente al livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale.

Per determinare i confini inferiori dei polmoni, la percussione viene eseguita dall'alto verso il basso lungo le linee topografiche verticali disegnate convenzionalmente. Innanzitutto, il bordo inferiore del polmone destro è determinato dalla parte anteriore lungo le linee parasternale e medioclavicolare, lateralmente (dal lato) lungo le linee ascellari anteriore, media e posteriore e dalla parte posteriore lungo le linee scapolare e paravertebrale. Il bordo inferiore del polmone sinistro è determinato solo dal lato laterale lungo tre linee ascellari e dal retro lungo le linee scapolare e paravertebrale (a causa della posizione del cuore, il bordo inferiore del polmone sinistro non è determinato frontalmente ). Durante la percussione, il dito del pessimetro viene posizionato sullo spazio intercostale parallelo alle costole e su di esso vengono applicati colpi deboli e uniformi. La percussione del torace, di regola, inizia sulla superficie anteriore dal secondo e terzo spazio intercostale (con posizione orizzontale o verticale del paziente); sulla superficie laterale-da fossa ascellare(con il paziente seduto o in piedi con le mani sollevate sulla testa) e lungo la superficie posteriore - dal settimo spazio intercostale, o dall'angolo della scapola, che termina sulla VII costa.

Il bordo inferiore del polmone destro, di regola, si trova nel punto in cui il suono polmonare chiaro diventa opaco (confine epatico-polmonare). In via eccezionale, se c'è aria nella cavità addominale, ad esempio durante la perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale, l'ottusità epatica può scomparire. Quindi, nella posizione del confine inferiore, il chiaro suono polmonare si trasformerà in un suono timpanico. Il bordo inferiore del polmone sinistro lungo le linee ascellari anteriore e media è determinato dalla transizione di un suono polmonare chiaro a un suono timpanico sordo. Ciò è dovuto al fatto che la superficie inferiore del polmone sinistro entra in contatto attraverso il diaframma con un piccolo organo senz'aria: la milza e il fondo dello stomaco, che emette un suono di percussione timpanica (spazio di Traube).

Nelle persone con fisico normostenico, il bordo inferiore ha la seguente posizione (Tabella 1).

La posizione del bordo inferiore dei polmoni può cambiare a seconda delle caratteristiche costituzionali del corpo. Nelle persone di fisico astenico è leggermente più basso che nei normostenici, e non si trova sulla costola, ma nello spazio intercostale corrispondente a questa costola; negli iperstenici è leggermente più alto. Il bordo inferiore dei polmoni si sposta temporaneamente verso l'alto nelle donne negli ultimi mesi di gravidanza.

Tabella 1

La posizione del bordo inferiore dei polmoni può modificarsi anche in diverse condizioni patologiche che si sviluppano sia nei polmoni che nella pleura; diaframma e organi addominali. Questo cambiamento può avvenire sia a causa di uno spostamento o abbassamento del confine, sia a causa del suo innalzamento: può essere unilaterale o bilaterale.

Il prolasso bilaterale del bordo inferiore dei polmoni si osserva con espansione acuta (attacco d'asma bronchiale) o cronica (enfisema) dei polmoni, nonché con un forte indebolimento del tono dei muscoli addominali e prolasso degli organi addominali (splancnoptosi ). Il prolasso unilaterale del bordo inferiore del polmone può essere causato da un enfisema vicario di un polmone quando l'altro polmone è escluso dall'atto respiratorio (pleurite essudativa, idrotorace, pneumotorace), con paralisi unilaterale del diaframma.

Lo spostamento verso l'alto del bordo inferiore dei polmoni è spesso unilaterale e dipende Innanzitutto, dal restringimento del polmone a causa della proliferazione del tessuto connettivo al suo interno (pneumosclerosi, fibrosi polmonare) o dal blocco completo del bronco del lobo inferiore da parte di un tumore, che porta ad un graduale collasso del polmone - atelettasia; In secondo luogo, quando si accumula liquido o aria nella cavità pleurica, che spinge gradualmente il polmone verso l'alto e medialmente alla sua radice; In terzo luogo, con un forte ingrossamento del fegato (cancro, sarcoma, echinococco) o un ingrossamento della milza, ad esempio, con leucemia mieloide cronica. Può verificarsi un'elevazione bilaterale del bordo inferiore dei polmoni grande grappolo nella cavità addominale è presente liquido (ascite) o aria - a causa della perforazione acuta di un'ulcera gastrica o duodenale, nonché in caso di flatulenza improvvisa.

Dopo aver esaminato la posizione del bordo inferiore dei polmoni durante la respirazione tranquilla, viene determinata la mobilità dei bordi polmonari durante la massima inspirazione ed espirazione. Questa mobilità dei polmoni è chiamata attiva. Di solito, la mobilità solo del bordo inferiore dei polmoni è determinata, inoltre, a destra lungo tre linee - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, a sinistra - lungo due - linea axyllaris media et linea scapularis.

La mobilità del bordo inferiore del polmone sinistro lungo la linea emiclaveare non è determinata dalla posizione del cuore in quest'area.

La mobilità del bordo inferiore dei polmoni viene determinata come segue: innanzitutto il bordo inferiore dei polmoni viene stabilito durante la normale respirazione fisiologica e contrassegnato con un dermografo. Quindi al paziente viene chiesto di fare un respiro massimo e di trattenere il respiro alla sua altezza. Prima dell'inalazione, il dito del pessimetro deve trovarsi sulla linea rilevata del bordo inferiore del polmone. Dopo un respiro profondo, continuare la percussione, spostando gradualmente il dito verso il basso di 1-2 cm fino a stupidità assoluta, dove viene tracciato un secondo segno con un dermografo lungo il bordo superiore del dito. Quindi il paziente espira il più possibile e trattiene il respiro in altezza. Immediatamente dopo l'espirazione, la percussione viene eseguita verso l'alto finché non appare un chiaro suono polmonare e, al confine con relativa ottusità, viene tracciato un terzo segno con un termografo. Quindi misurare con un nastro centimetrico la distanza tra il secondo e il terzo segno, che corrisponde alla massima mobilità del bordo inferiore dei polmoni. Le fluttuazioni fisiologiche nella mobilità attiva del bordo inferiore dei polmoni sono in media di 6-8 cm (durante l'inspirazione e l'espirazione).

A in gravi condizioni paziente, quando non riesce a trattenere il respiro, viene utilizzato un altro metodo per determinare la mobilità del bordo inferiore dei polmoni. Dopo il primo segno che indica il fondo confine polmonare con un respiro tranquillo, chiedi al paziente di fare respiro profondo e l'espirazione, durante la quale vengono eseguiti continui colpi di percussione, spostando gradualmente il dito verso il basso. Inizialmente, il suono della percussione durante l'inspirazione è forte e basso, mentre durante l'espirazione è silenzioso e più alto. Infine raggiungono un punto al di sopra del quale il suono della percussione assume la stessa forza e altezza sia durante l'inspirazione che durante l'espirazione. Questo punto è considerato il limite inferiore alla massima inspirazione. Quindi, nella stessa sequenza, viene determinato il bordo inferiore del polmone alla massima espirazione.

Si osserva una diminuzione della mobilità attiva del bordo inferiore dei polmoni con infiltrazione infiammatoria o pletora congestizia dei polmoni, una diminuzione delle proprietà elastiche del tessuto polmonare (enfisema), massiccio versamento di liquido nella cavità pleurica e con fusione o obliterazione degli strati pleurici.

In alcune condizioni patologiche dei polmoni si determina anche la cosiddetta mobilità passiva dei bordi inferiori dei polmoni, cioè la mobilità dei bordi dei polmoni al variare della posizione del corpo del paziente. Quando il corpo si sposta dalla posizione verticale a quella orizzontale, il bordo inferiore dei polmoni si abbassa di circa 2 cm, mentre quando posizionato sul lato sinistro, il bordo inferiore del polmone destro può abbassarsi di 3-4 cm. condizioni patologiche, come le aderenze pleuriche, lo spostamento del bordo inferiore dei polmoni può essere fortemente limitato.