Determinazione del livello di rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia. Classificazione del livello di rischio dell'anestesia generale secondo asa. Modi per aumentare la sicurezza dell'anestesia

Si distinguono i seguenti tipi di anestesia: generale, regionale e locale. In cardiochirurgia viene utilizzata l’anestesia generale.

Anestesia generale

Componenti dell'anestesia generale:

• Ipnosi (incoscienza reversibile)

• Analgesia

• Rilassamento muscolare

Ipnosi

• L'ipnosi è divisa in tre fasi: induzione (induzione dell'anestesia), mantenimento e risveglio

• L'induzione e il mantenimento dell'anestesia possono essere ottenuti con farmaci per via endovenosa o inalatoria

• Se è necessaria un’induzione rapida, è preferibile l’induzione endovenosa

• Alcuni analgesici possono essere utilizzati anche per l’induzione dell’anestesia, solo a dosi più elevate.

• Effetto ipnotico anestetici endovenosi, di regola, è breve, quindi l'anestesia endovenosa viene mantenuta utilizzando un'infusione costante del farmaco (propofol)

• La maggior parte dei farmaci di induzione causano depressione respiratoria e cardiovascolare e tendono a provocare vasodilatazione

Analgesia

• L’analgesia sopprime la risposta del sistema nervoso somatico e autonomo al dolore

• In anestesia generale, gli oppioidi vengono solitamente utilizzati come analgesici.

• Gli analgesici oppioidi causano depressione respiratoria

Rilassamento muscolare

• I miorilassanti si dividono in depolarizzanti e non depolarizzanti

• I rilassanti muscolari non depolarizzanti si legano in modo competitivo ai recettori dell'acetilcolina giunzione neuromuscolare; Effetto vari farmaci dura da mezz'ora a diverse ore. Quando si utilizzano questi farmaci, è possibile la decuraresi con la neostigmina (un inibitore della colinesterasi)

• I rilassanti depolarizzanti depolarizzano in modo non competitivo la placca terminale del muscolo, portando a fascicolazioni e rapido sviluppo di paralisi muscolare. L'effetto di questi farmaci (ditilina) dura 5-15 minuti

• La scelta del farmaco è dettata dalla durata d'azione e dagli effetti cardiovascolari del farmaco (il vecuronio e il rocuronio non hanno effetti cardiovascolari)

Esempi di anestesia generale per cardiochirurgia

Modalità A

Premedicazione: midazolam 2,5-10 mg IM 30 minuti prima dell'intervento
Induzione: fentanil 5 mcg/kg e midazolam 0,15-0,3 mg/kg
Mantenimento: isoflurano 1-2%, eventualmente fentanil in bolo
Rilassamento muscolare: pancuronio 0,1 mg/kg

Modalità B (anestesia endovenosa totale, TIVA)

Premedicazione: atropina 0,7 mg per via sottocutanea e morfina 5 mg per via intramuscolare 1 ora prima dell'intervento chirurgico
Induzione: propofol 1,5-2,5 mg/kg
Mantenimento: propofol 2-4 mg/kg*ora + remifentanil 0,3 mcg/kg*min
Rilassamento muscolare: rocuronio 0,6-1 mg/kg

Stomaco vuoto

I pazienti prima operazione pianificata non si dovrebbe assumere nulla per via orale 6-8 ore prima dell'intervento chirurgico, il che garantirà la tempestiva evacuazione del cibo dallo stomaco. Ciò riduce il rischio di rigurgito e aspirazione.

• Il dolore e gli oppioidi rallentano il passaggio del cibo attraverso lo stomaco

• In situazioni di emergenza, viene utilizzata l’induzione a sequenza rapida per contribuire a ridurre il rischio di aspirazione gastrica

• L'importanza dello “stomaco vuoto” deve essere trasmessa al personale infermieristico dei reparti di preparazione preoperatoria

Valutazione del paziente prima dell'intervento chirurgico

Inoltre esame generale paziente, l'anestesista esegue una valutazione del rischio reazioni avverse sull’anestesia generale, sulla posizione dentale e sulle caratteristiche delle vie aeree.

L'anestesista spiega al paziente il piano anestetico, alcune caratteristiche dell'anestesia (monitoraggio durante l'intervento, induzione, risveglio ed estubazione), segnala la possibilità di risveglio involontario durante l'intervento e descrive brevemente le possibili complicanze.

Valutazione delle vie aeree

La facilità dell'intubazione dipende dalla capacità di visualizzare la laringe durante la laringoscopia. Di solito è possibile prevedere un'intubazione difficile se sono presenti alcuni segni. Per valutare la scala Mallampati, il paziente apre la bocca in posizione seduta e sporge la lingua il più possibile. L'anestesista valuta le strutture visibili in profondità nella bocca. Nei pazienti classificati in classe 1 le arcate sono visibili tonsille palatine, cielo morbido e lingua. Nei pazienti di classe 4, queste formazioni non vengono affatto visualizzate. In tali pazienti è molto probabile un'intubazione difficile. Oltre al punteggio di Mallampati, i seguenti segni predicono un'intubazione difficile:

• Distanza tiromentale< 3 пальцев в ширину при вытягивании шеи

• Più di 2 fattori di rischio di Wilson: obesità, mobilità limitata della testa e del collo, apertura limitata della mascella, mento rientrato, denti sporgenti

• Incapacità di toccare il mento con lo sterno

• Limitazione dell'apertura della mascella (< 2 пальцев в ширину)

Valutazione delle condizioni del paziente mediante scale

La valutazione del rischio per la chirurgia cardiaca può essere effettuata utilizzando la scala Euroscore. Tuttavia, la condizione di tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico viene valutata anche secondo la scala ASA (American Society of Anesthesiologists).

scala ASA

Classe I: paziente sano
Classe II: malattia sistemica lieve, senza limitazioni funzionali
Classe III – malattia sistemica grado medio gravità, limitazioni funzionali significative
Classe IV: grave malattia sistemica, costante minaccia alla vita
Classe V – condizione critica, la probabilità di sopravvivenza per 24 ore è bassa sia con che senza intervento chirurgico.
Se l'operazione è di emergenza, alla classe viene aggiunta la lettera E.

La classificazione preoperatoria più conosciuta e utilizzata condizione fisicaÈ riconosciuta la classificazione dell'American Society (ASA). Sebbene le sue correlazioni con il rischio perioperatorio presentino alcune limitazioni, fornisce una valutazione generale e il suo utilizzo è ampiamente sostenuto.

Come ci si aspetterebbe, all’aumentare del punteggio di rischio dell’anestesia ASA, aumentano la mortalità postoperatoria e i tassi di complicanze. La fattibilità di un'ampia Intervento chirurgico nei pazienti con un punteggio ASA pari a 4 richiede valutazione oggettiva il grado di rischio e di effetto pianificato, poiché in questi pazienti gli interventi chirurgici sono accompagnati da un rischio particolarmente elevato di complicanze e mortalità.

I test preoperatori mirano a prevedere l'esito di una specifica procedura chirurgica in base a specifici parametri preoperatori e operativi misurabili al fine di migliorare la selezione dei pazienti. Sono stati fatti molti tentativi per migliorare l’affidabilità e la sensibilità della valutazione del rischio preoperatorio; il punteggio di rischio ASA è considerato uno dei migliori.

Tutti i ricercatori sono d’accordo su questo malattie concomitanti, grande volume di addominale o chirurgia toracica, così come l'età dei pazienti, comportano il rischio di un aumento della mortalità e delle complicanze postoperatorie, aumentando il rischio anestetico secondo ASA.

Cosa viene valutato per determinare il rischio ASA?

Esaminando attentamente le condizioni del paziente è possibile quantificare il rischio perioperatorio. Già durante la raccolta dell'anamnesi è necessario identificare le malattie che possono influenzare il periodo perioperatorio. Pazienti sottoposti a chirurgia elettiva maggiore sezioni superiori tratto gastrointestinale e quelli con funzionalità compromessa di almeno un sistema d'organo corrono un rischio relativamente più elevato complicanze postoperatorie, mortalità. È stato stabilito che i pazienti che necessitano di esofagectomia hanno maggiori probabilità di avere disturbi del sistema cardiaco e respiratorio. Malattia ischemica cuori, scarsamente controllati ipertensione arteriosa, così come la disfunzione polmonare sono associati maggiore frequenza complicanze postoperatorie.

Durante l'anamnesi iniziale e l'esame obiettivo per valutare il rischio di ASA, si dovrebbe prestare particolare attenzione all'identificazione delle malattie cardiache, in particolare dell'insufficienza cardiaca congestizia e clinicamente significativa. Al paziente dovrebbe essere chiesto se ha dolore al petto o arti superiori, palpitazioni, dispnea da sforzo, dispnea parossistica notturna, sincope, svenimento, claudicatio intermittente, tosse, respiro sibilante, secrezione di espettorato. Se vengono identificate malattie concomitanti, è necessario stabilire il grado della loro gravità, la stabilità del decorso e l'efficacia del trattamento attualmente in corso.

Quando si valuta il rischio ASA, è necessario quantificare la tolleranza del paziente all'esercizio. Si consiglia a tutti i pazienti di monitorare la pressione sanguigna, esami fisici regolari del sistema cardiovascolare e respiratorio per identificare segni di cardiomegalia, dilatazione delle vene giugulari, insufficienza ventricolare, cambiamenti patologici toni cardiaci e soffi cardiaci, insufficienza delle escursioni respiratorie Petto e inspirare. Dovresti anche prestare attenzione a segni di insufficienza vertebrobasilare come vertigini, episodi transitori di ischemia e soffi sulle arterie carotidi.

Un precedente intervento chirurgico toracico può prevenire il collasso del polmone sul lato dell'intervento durante la toracotomia a causa di aderenze pleuriche. Inoltre, in un paziente che è stato precedentemente sottoposto a resezione polmonare sul lato opposto all'intervento previsto, è esclusa la possibilità di ventilazione monopolmonare, il che limita le possibilità. Lo stesso ostacolo alla ventilazione monopolmonare può essere una storia di malattia polmonare professionale o infiammatoria.

Vari fattori possono ridurre le riserve cardiorespiratorie perioperatorie e aumentare il rischio di ASA. malattie sistemiche. Durante l'esame, è necessario prestare attenzione ai sintomi di compromissione della funzionalità renale ed epatica ed escluderli patologia endocrina, soprattutto disfunzione ghiandola tiroidea e diabete mellito. È necessario prestare attenzione alla presenza di complicanze tromboemboliche nell'anamnesi.

Alcune malattie del sistema nervoso e muscolo-scheletrico possono influenzare il decorso perioperatorio e il rischio di ASA, soprattutto quando la funzione respiratoria e le riserve ventilatorie sono compromesse a seguito della toracotomia. Nei pazienti affetti da spondilite anchilosante, l'intubazione separata può essere molto difficile. Tali pazienti richiedono un esame particolarmente attento. Malattia neurologica, malattie o lesioni della colonna vertebrale, nonché quelle clinicamente significative alla schiena richiedono particolare attenzione se è pianificata l'anestesia epidurale perioperatoria.

Punteggio di rischio POSSUM

Nel tentativo di affinare il punteggio di rischio ASA e migliorare l'affidabilità della previsione dei risultati chirurgici, Copeland ha proposto il punteggio di gravità fisiologica e chirurgica per quantificare la mortalità e le complicanze (POSSUM). La scala POSSUM combina una valutazione dello stato fisiologico in punti con una valutazione della gravità dell'intervento chirurgico in punti per determinare il rischio di mortalità e l'incidenza di complicanze. Questa scala tiene conto di segni, sintomi e risultati dell'esame del sistema cardiaco e respiratorio, fattori biochimici, ematologici e operativi. La gravità dell'intervento è determinata in base alla complessità tecnica della procedura chirurgica, alla perdita di sangue prevista e alla presenza o assenza di malattie maligne.

Il vantaggio di un tale sistema è che tiene conto dei valori sia dei parametri fisiologici del paziente che del volume dell'intervento chirurgico per prevedere l'esito di quest'ultimo. A causa della sopravvalutazione della mortalità postoperatoria, è stata proposta una modifica di questo sistema: P-POSSUM. Non sorprende che POSSUM, come la maggior parte dei sistemi di punteggio, identifichi correttamente le condizioni preesistenti del paziente come i principali determinanti dell'esito chirurgico. Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico sul tratto gastrointestinale superiore, le malattie concomitanti del sistema vascolare e respiratorio hanno il maggiore impatto sull'esito dell'operazione.

Per migliorare la previsione della mortalità, si è tentato di sviluppare uno speciale sistema di punteggio combinato basato su obiettivi preoperatori parametri fisiologici. Gli autori sostengono che, sulla base della contabilità condizione generale paziente, stadio del tumore, nonché parametri misurati selezionati di polmone, fegato, rene, cuore e sistema endocrino hanno sviluppato un sistema per migliorare la selezione dei pazienti. Tre parametri preoperatori correlavano meglio con la mortalità postoperatoria: disfunzione cardiaca; una diminuzione della capacità vitale dei polmoni rispetto a quanto dovrebbe essere abbinata ad una ridotta tensione di ossigeno in sangue arterioso(paO2); cirrosi epatica.

Inoltre, è importante chiarire i dettagli degli eventuali trattamenti anestetici precedenti. Potrebbero essersi verificate difficoltà con l'intubazione tracheale, reazioni, instabilità cardiovascolare perioperatoria o broncospasmo.

Deve essere esclusa una storia familiare di ipertermia maligna e deficit di pseudocolinesterasi, sebbene estremamente rara. L'ipertermia maligna è associata a una mortalità significativa e richiede precauzioni speciali durante l'anestesia. Nei rari casi in cui ad un paziente vengono diagnosticate entrambe queste condizioni, l'équipe anestesiologica deve essere coinvolta nell'esame e nella preparazione del paziente nelle prime fasi.

Il rischio anestetico si riferisce alla probabilità che si verifichino complicazioni, inclusa la morte del paziente, derivanti dall'anestesia.

Le principali cause di mortalità anestetica sono: 1) disturbi emodinamici dovuti a ipovolemia in combinazione con un sovradosaggio di anestetici sistemici o anestesia regionale; 2) ipossia e ipoventilazione durante l'intubazione esofagea, problemi con l'intubazione, dovuti a malfunzionamento tecnico delle apparecchiature o in seguito all'aspirazione del contenuto gastrico; 3) reazioni anafilattoidi, inclusa ipertermia maligna; 4) negligenze ed errori dei medici e del personale infermieristico legati a disattenzione, errata somministrazione di farmaci, uso improprio e controllo del funzionamento delle apparecchiature

Per valutare il rischio anestetico utilizzando la scala ASA (o qualsiasi altro sistema), è necessario condurre un esame pre-anestetico del paziente, che comprende la raccolta dell'anamnesi, l'esame fisico del paziente, una serie standard di esami ematologici e test biochimici. Se durante l'anamnesi e l'esame obiettivo vengono rilevate anomalie, potrebbero essere necessari ulteriori esami strumentali e di laboratorio e la consultazione con specialisti specializzati.

Classificazione delle condizioni fisiche del paziente (ASA) dell'American Association of Anesthesiologists

Il sistema di punteggio ASA è stato originariamente introdotto come semplice descrizione delle condizioni fisiche di un paziente. Nonostante la sua apparente semplicità, rimane uno dei pochi sistemi di segnalazione dei pazienti correlato al rischio anestetico e chirurgico. Tuttavia, il punteggio non riflette tutti gli aspetti del rischio anestetico poiché non tiene conto di criteri quali l’età o la difficoltà di intubazione. Tuttavia, è estremamente utile e dovrebbe essere eseguita su tutti i pazienti prima dell’intervento chirurgico.

Valutazione del rischio

La valutazione del rischio preoperatorio copre due grandi questioni:

se il paziente è in uno stato ottimale per l'anestesia;

se il miglioramento atteso dall'intervento supera i rischi anestetici e chirurgici causati dalla concomitante malattia terapeutica.

In linea di principio, se esiste una condizione terapeutica trattabile (ad esempio, malattia polmonare, ipertensione, insufficienza cardiaca, bronchite cronica, malattia renale), l'intervento chirurgico dovrebbe essere ritardato e dovrebbe essere istituita una terapia appropriata.

Recentemente, vi è stato un crescente interesse per la valutazione preoperatoria quantitativa dei fattori correlati con la morbilità e la mortalità postoperatoria. Una certa accuratezza può essere possibile nelle singole popolazioni di pazienti, ma tale accuratezza non si estende alla previsione del rischio specifico del paziente. Spesso la decisione di eseguire un intervento viene presa solo dopo una discussione congiunta della questione tra il chirurgo e l'anestesista.

In molti studi sulla mortalità su larga scala, i fattori comuni implicati nel contribuire alla mortalità anestetica includono una valutazione preoperatoria inadeguata del paziente, un monitoraggio e un controllo intraoperatorio insufficienti e un monitoraggio e una gestione postoperatori inappropriati.

Preparazione dei pazienti all'anestesia, alla premedicazione e alla sua attuazione

L'anestesista visita il paziente prima dell'intervento, non solo prestando attenzione alla patologia di base per la quale si intende eseguire l'intervento, ma scoprendo nel dettaglio anche la presenza di patologie concomitanti.

Se il paziente viene operato come previsto, vengono eseguiti, se necessario, il trattamento delle malattie concomitanti e l'igiene del cavo orale.

Il dottore lo scopre condizione mentale paziente, storia allergica (sono tutti i farmaci e le sostanze tollerate dal paziente).

Chiarisce se il paziente ha subito operazioni e anestesia in passato.

Presta attenzione alla forma del viso, al torace, alla struttura del collo e alla gravità del grasso sottocutaneo.

Tutto ciò è necessario per scegliere il giusto metodo di antidolorifico e narcotico.

Una regola importante nella preparazione di un paziente all'anestesia è la pulizia del tratto gastrointestinale (lavanda gastrica, clisteri purificanti).

Per sopprimere la reazione psico-emotiva e sopprimere la funzione del nervo vago prima dell'intervento chirurgico, al paziente viene somministrato uno speciale preparazione dei farmaci- premedicazione. Lo scopo della premedicazione è ridurre l'incidenza delle complicanze intra e postoperatorie attraverso l'uso di farmaci:

Di notte vengono somministrati sonniferi; ai pazienti con sistema nervoso labile vengono prescritti tranquillanti (Seduxen, Relanium) il giorno prima dell'intervento.

40 minuti prima dell'intervento chirurgico, vengono somministrati per via intramuscolare analgesici narcotici (1 ml di promedolo all'1% o 1 ml di pentozocina, 2 ml di fentanil) e 0,5 ml di soluzione di atropina allo 0,1% per sopprimere la funzione vagale.

Nei pazienti con storia di allergie includere antistaminici...

Immediatamente prima dell'operazione, la cavità orale viene esaminata e rimossa. denti rimovibili e protesi.

In caso di interventi di emergenza, lo stomaco viene lavato prima dell'operazione e la premedicazione viene eseguita sul tavolo operatorio.

Componenti dell'anestesia generale.

Componenti dell'anestesia generale- si tratta di interventi hardware o farmacologici volti a minimizzare le reazioni fisiopatologiche causate da una malattia chirurgica o da un intervento chirurgico.

Ci sono sette componenti comuni.

Primo - spegnendo la coscienza. Ciò può essere ottenuto somministrando una delle tante sostanze narcotiche. L'innocuo protossido di azoto o la sua combinazione con O2 e 0,5 - 1% di fluorotano in volume possono provocare un blackout.

Seconda componente - analgesia, è parzialmente ottenuto mediante anestesia generale. L'analgesia mira a sopprimere la componente psico-emotiva del dolore, ma preservando le reazioni neuroendocrine e neurovegetative al dolore. L'eliminazione di queste reazioni richiede l'uso di analgesici forti, preferibilmente a breve durata d'azione

Terza componente - inibizione neurovegetativa. È importante capire che ciò significa prevenire reazioni eccessive del sistema nervoso autonomo: soppressione, inibizione e non blocco completo. Con le prime due componenti si ottiene una parziale inibizione neurovegetativa, che può essere sufficiente per interventi chirurgici minori. Per gli interventi maggiori è necessario l'uso di antipsicotici. Il loro utilizzo raggiunge il livello richiesto di inibizione neurovegetativa mantenendo i meccanismi compensatori dell'organismo e il periodo postoperatorio procede più agevolmente.

Il quarto componente è immobilizzazione E rilassamento muscolare. I rilassanti muscolari aiutano a creare le condizioni per l'operazione. L'uso di miorilassanti fa parte dell'anestesia generale e consente di rilassare il tessuto muscolare striato e di non aumentare la concentrazione dell'anestetico nel sangue.

Quinta componente - adeguato scambio di gas tra i tessuti del corpo e il sangue. Ottenuto utilizzando la ventilazione polmonare artificiale (ALV). La ventilazione meccanica è parte integrante dell’anestesia generale, perché... i miorilassanti rilassano anche i muscoli respiratori.

Sesto - garantire un'adeguata circolazione sanguigna. Durante l'intervento chirurgico, il volume del sangue circolante subisce le maggiori variazioni; il tono vascolare e la funzione di pompaggio del cuore sono sottoposti a meno stress. Ciò si spiega con la deposizione, talvolta di grandi volumi di sangue, in organi e tessuti, collettori venosi. È possibile ottenere il quadro classico dello shock emorragico anche con una minima perdita di sangue dalla ferita chirurgica. Pertanto, l'anestesista, nel valutare il volume del sangue, deve utilizzare metodi speciali o, in casi estremi (in assenza di quest'ultimo), la clinica, e non concentrarsi solo sul volume della perdita di sangue. Se la perdita di sangue è inevitabile a causa della natura dell'intervento, la correzione, o meglio la prevenzione, del deficit di BCC è necessaria anche prima della perdita di sangue mediante la somministrazione di sostituti del sangue, plasma e globuli rossi. L'ipotensione controllata e l'ischemia posturale indotte da farmaci consentono di ottenere buoni risultati nella lotta contro la massiccia perdita di sangue e il deficit di volume sanguigno. È anche necessario tenere conto dello stato della microcircolazione, perché le reazioni adrenergiche eccessive causano lo spasmo dei piccoli vasi venosi e arteriosi. Un adeguato apporto di sangue ai tessuti molli si ottiene mediante l'inibizione neuroendocrina e neurovegetativa, come discusso sopra.

Settimo - controllo della gittata cardiaca. Il rafforzamento della contrattilità cardiaca si ottiene utilizzando farmaci cardiotonici. Anche la stimolazione elettrica, la contropulsazione e il passaggio alla circolazione artificiale (CPB) fanno parte dell’arsenale dell’anestesista.

61. Metodologia e quadro clinico anestesia generale moderna,

L'anestesia generale è una condizione causata da agenti farmacologici e caratterizzato da perdita di coscienza, soppressione funzioni riflesse e reazioni a stimolo esterno, che consente di eseguire interventi chirurgici senza conseguenze pericolose per il corpo e con completa amnesia durante l'operazione.

Nelle fasi iniziali di sviluppo del metodo anestesia generale Durante gli interventi chirurgici è stato utilizzato un agente narcotico, ad es. è stata eseguita la monoanestesia. Ciò ha richiesto la creazione di un'alta concentrazione di un farmaco narcotico nel corpo per garantire con il suo aiuto tutti i componenti necessari dell'anestesia generale: sonno, sollievo dal dolore, areflessia, rilassamento muscolare. Di conseguenza, spesso si sviluppavano complicazioni e decessi associati a un'overdose di una sostanza narcotica o della sua effetto tossico. Progressi nello sviluppo dei metodiA. o.ha iniziato con la creazione e l'implementazione di metodi basati sull'uso combinato di due o più farmaci al fine di ridurre la dose, e quindi la tossicità di ciascuno di essi (anestesia combinata). Con lo sviluppo della dottrina delle componenti A. È iniziato lo sviluppo mirato di metodi combinati, compreso l'uso di analgesici, farmaci psicotropi e miorilassanti insieme ad agenti narcotici. Vantaggi fondamentali della combinazione A. o.prima della mononarcosi consiste in una tossicità minima, fornitura di tutti i componenti necessari dell'anestesia utilizzando agenti con proprietà selettive senza profonda interruzione delle funzioni del sistema nervoso centrale caratteristico della mononarcosi.

fasi dell'anestesia

La prima fase è l'analgesia. a breve termine, 3-4 minuti.

Il paziente è cosciente, ma letargico, sonnecchia e risponde alle domande a monosillabi. Non esiste sensibilità al dolore superficiale, ma vengono preservate le sensazioni tattili e termiche. Durante questo periodo è possibile eseguire interventi a breve termine (apertura di flemmoni, ascessi, studi diagnostici).

Seconda fase

Fase di eccitazione. 7-15 minuti.

In questa fase si verifica l'inibizione dei centri corticali grande cervello, ma i centri sottocorticali sono in uno stato di eccitazione: non c'è coscienza, l'eccitazione motoria e vocale è pronunciata. I pazienti urlano e cercano di alzarsi dal tavolo operatorio. La pelle è iperemica, il polso è frequente e la pressione sanguigna è elevata. Le pupille sono larghe, ma reagiscono alla luce e si nota la lacrimazione. Spesso compaiono tosse, aumento della secrezione bronchiale e vomito. I pazienti spesso sperimentano minzione involontaria. Durante questo periodo non vengono eseguite procedure chirurgiche. Man mano che l'anestesia si approfondisce, il paziente si calma gradualmente e inizia la fase successiva dell'anestesia.

Terza fase

Fase dell'anestesia del sonno (chirurgica). La respirazione è regolare, il paziente si calma, il polso e la pressione sanguigna si avvicinano al livello iniziale. È in questa fase che vengono eseguiti tutti gli interventi chirurgici. A seconda della profondità dell'anestesia, si distinguono diversi livelli di sonno anestetico. In tutti c'è una completa assenza di coscienza, ma le reazioni sistemiche del corpo differiscono. Data la particolare importanza di questa fase dell'anestesia per un intervento chirurgico, è consigliabile conoscerne tutti i livelli.

Segni del primo livello o stadio dei riflessi intatti.

1. Sono assenti solo i riflessi superficiali, i riflessi laringei e corneali sono preservati.

2. La respirazione è calma.

4. Le pupille sono un po' ristrette, la reazione alla luce è vivace.

5. I bulbi oculari si muovono agevolmente. Si trovano eccentricamente.

6. Il tono muscolare viene preservato.

Il secondo livello è caratterizzato dalle seguenti manifestazioni.

1. I riflessi (laringo-faringei e corneali) si indeboliscono e poi scompaiono completamente.

2. La respirazione è calma.

3. Impulso e pressione arteriosa a livello preanestetico.

4. Le pupille si dilatano gradualmente e, parallelamente, la loro reazione alla luce si indebolisce.

5. Movimento bulbi oculari no, gli alunni sono posizionati centralmente.

6. Inizia il rilassamento dei muscoli scheletrici.

L'anestesia viene solitamente eseguita al livello III(1) – III(2)

Il terzo livello è l'anestesia profonda.

1. Non ci sono riflessi.

2. La respirazione si effettua solo attraverso movimenti del diaframma, quindi superficiali e rapidi.

3. La pressione sanguigna diminuisce, la frequenza cardiaca aumenta e il riempimento è basso.

4. Le pupille si dilatano e la loro reazione ad uno stimolo luminoso comune è praticamente assente.

5. I muscoli scheletrici (compresi i muscoli intercostali) sono completamente rilassati. Di conseguenza, la mascella spesso si abbassa, la lingua può ritrarsi e la respirazione può fermarsi, quindi l'anestesista sposta sempre la mascella in avanti durante questo periodo.

6. Il passaggio del paziente a questo livello di anestesia è pericoloso per la sua vita, pertanto, se si verifica una situazione del genere, è necessario aggiustare la dose di anestesia.

Quarto livello

1. Tutti i riflessi sono assenti, non c'è reazione della pupilla alla luce.

2. Le pupille sono dilatate al massimo.

3. La respirazione è superficiale, bruscamente rapida.

4. Tachicardia, polso filiforme, pressione sanguigna significativamente ridotta, potrebbero non essere rilevati.

5. Non c'è tono muscolare.

Quarta fase

Si verifica dopo l'interruzione della fornitura di sostanze stupefacenti. La concentrazione dell'anestetico nel sangue diminuisce, il paziente attraversa tutte le fasi dell'anestesia in ordine inverso e si verifica il risveglio.

Monitoraggio standardizzato con valutazione di ossigenazione, ventilazione, circolazione e temperatura.

Un pulsossimetro misura la saturazione di ossigeno dell'emoglobina arteriosa.

OSSIGENAZIONE

Scopo: garantire un'adeguata concentrazione di ossigeno nella miscela inalata e nel sangue durante l'anestesia.

1. Miscela di gas inalata: quando si utilizza una macchina per anestesia, la concentrazione di ossigeno nel circuito respiratorio deve essere misurata utilizzando un analizzatore di ossigeno dotato di un allarme che si attiva quando la concentrazione di ossigeno diminuisce*.

2. Ossigenazione del sangue: durante l'anestesia, deve essere sempre utilizzato un metodo quantitativo per misurare l'ossigenazione come la pulsossimetria*. Per valutare il colore della pelle sono necessari un'illuminazione adeguata e l'accesso al paziente.

VENTILAZIONE

Obiettivo: garantire un'adeguata ventilazione durante l'anestesia Metodi

1. Durante l'anestesia generale, ciascun paziente deve essere sottoposto a monitoraggio periodico della ventilazione. Sebbene segni clinici come l'escursione del torace, lo stato delle sacche delle vie aeree e i suoni respiratori forniscano informazioni adeguate, si raccomanda l'uso di tecniche quantitative come l'analisi della CO2 espirata e/o la volumetria.

2. Dopo l'intubazione tracheale, la corretta posizione del tubo endotracheale deve essere verificata clinicamente e rilevando la CO2 nella miscela espirata*. Il test della CO2 di fine espirazione è fortemente raccomandato durante l'anestesia.

3. Se viene eseguita la ventilazione meccanica forzata, l'allarme di depressurizzazione deve essere sempre funzionante. Quando la pressione nel circuito paziente scende al di sotto di una soglia preimpostata, l'allarme dovrebbe suonare.

4. Durante l'anestesia regionale e il monitoraggio anestetico, la ventilazione dovrebbe essere valutata, come minimo, mediante una valutazione qualitativa periodica dei segni clinici.

CIRCOLAZIONE

Scopo: garantire un'adeguata circolazione sanguigna durante l'anestesia.

1. Ogni paziente dovrebbe sottoporsi a un trattamento costante Monitoraggio dell'ECG dall'inizio dell'anestesia al momento del trasporto dalla sala operatoria*.

2. Durante l'anestesia, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca devono essere misurate almeno una volta ogni 5 minuti*.

3. Durante l'anestesia generale, è necessario utilizzare, oltre a quanto sopra, uno qualsiasi dei seguenti metodi monitoraggio circolatorio periodico: palpazione del polso, auscultazione cardiaca, monitoraggio invasivo della pressione arteriosa, monitoraggio del polso Doppler, pletismografia o ossimetria.

TEMPERATURA CORPOREA

Scopo: mantenimento della temperatura corporea richiesta durante l'anestesia.

Metodi: dovrebbe essere disponibile il monitoraggio continuo della temperatura corporea. Se si prevede un cambiamento della temperatura corporea, è necessario misurarlo.

Nei bambini, soprattutto neonati e giovani infanzia(1-3 anni) è molto più frequente il ricorso al supporto anestesiologico durante le prestazioni anche procedure indolori e manipolazione. Anche un intervento del tutto non invasivo: l'esame radiografico può provocare in questi bambini una reazione di panico, che ne renderà impossibile l'esecuzione. Alleviare lo stress psico-emotivo nei bambini senza l'uso di agenti farmacologici è praticamente impossibile. Solo circa il 10% dei bambini di età compresa tra 2,5 e 7 anni può essere “persuaso” a sottoporsi a una procedura così indolore e rapida come la radiografia. Un atteggiamento simile nei confronti manipolazioni mediche può essere memorizzato fino a pubertà(10-12 anni).

6.1. PRINCIPI FONDAMENTALI E OBIETTIVI DELLA GESTIONE ANESTETICA NEL BAMBINO

Lo sviluppo dell'anestesiologia contribuisce allo sviluppo della chirurgia, i cui successi e nuovi compiti, a loro volta, stimolano lo sviluppo dell'anestesiologia, lo sviluppo di nuovi tipi, metodi e mezzi per alleviare il dolore. In misura significativa, l’anestesiologia contribuisce allo sviluppo dell’odontoiatria pediatrica. Attualmente è difficile immaginare il lavoro dei dentisti pediatrici senza un supporto anestesiologico ben organizzato ed efficace.

I principi fondamentali dell’anestesiologia pediatrica: proteggere il bambino da qualsiasi aspetto negativo influenze esterne, stress mentale, paura, dolore, trauma; ripristino, gestione e mantenimento delle funzioni vitali in situazioni critiche. In risposta a qualsiasi effetto terapeutico un bambino può sperimentare vari gradi di reazione allo stress a causa di stress psico-emotivo, paura, trauma mentale, sindrome del dolore, cambiamenti nell'omeostasi del corpo - disturbi della respirazione e dell'emodinamica, processi metabolici

gufi, cambiamenti biochimici, perdita di sangue. Effetti negativi che accompagnano il trattamento dentale: rumore, vibrazione del trapano, tipo specifico di strumenti (spaventoso), tracce di sangue sul tampone, dolore - causa reazione negativa bambino, il cui grado dipende dalle sue caratteristiche psicologiche individuali.

Di conseguenza, il compito principale dell’anestesia nei bambini è garantire un comportamento calmo del bambino, indipendentemente dalla natura e dalla portata dell’intervento; stato mentale e vegetativo favorevole; indolore e atraumaticità di una varietà di procedure dentistiche.

Quando si sceglie un metodo di anestesia, è necessario prestare molta attenzione al comportamento del bambino. Il medico dovrebbe sforzarsi in anticipo di prevedere il comportamento e le condizioni del bambino dopo aver comunicato con lui, eseguito l'anestesia, durante e dopo il trattamento. Se hai dubbi sulla scelta del metodo per alleviare il dolore, è necessaria la consultazione con medici di altre specialità per prendere una decisione definitiva.

L'intervento dentale con qualsiasi metodo per alleviare il dolore può essere effettuato solo con il pieno consenso dei genitori. Non è possibile convincere i genitori a eseguire questa o quella anestesia, promettendo un risultato rapido e favorevole, l'assenza di reazioni avverse e complicazioni. I genitori dei bambini, soprattutto quelli mentalmente squilibrati e con concomitante patologia somatica, dovrebbero essere avvertiti sulle possibili complicanze, sulla durata dell'intervento e sul suo esito. Dovrebbero ricevere spiegazioni chiare sulla necessità di scegliere questo tipo di anestesia.

Il sollievo dal dolore fa parte del processo di trattamento, che ne determina in gran parte il decorso e il periodo di recupero. Le caratteristiche dell'anestesia in odontoiatria pediatrica sono associate alle specificità degli interventi dentali.

Difetti congeniti del viso e delle mascelle, malattie dell'articolazione temporo-mandibolare, tumori della regione maxillo-facciale, malattie dei denti e della mucosa orale creano alcune difficoltà nelle fasi dell'anestesia e complicano il monitoraggio delle condizioni del bambino. A questo proposito, e soprattutto nella pratica ambulatoriale, la scelta del tipo e del metodo di anestesia è molto importante a seconda dell'età del bambino, dello stato della sua psiche e del sistema endocrino, delle condizioni generali, delle malattie concomitanti e della natura del loro decorso ; il grado di possibili disturbi respiratori causati da questa malattia -

niya, il piano di trattamento proposto, il volume e la durata dell'intervento, il confronto del grado di rischio anestetico e dentale. Il grado di rischio derivante dall'utilizzo del tipo di anestesia selezionato non dovrebbe essere superiore al grado di rischio dell'intervento dentale.

6.2. PREPARAZIONE ALL'ANESTESIA E ALL'INTERVENTO DENTALE

La preparazione all'anestesia e all'intervento dentale consiste in diverse fasi. Nel condurlo vengono presi in considerazione molti fattori legati alle caratteristiche delle malattie dentali nei bambini e al loro decorso; vulnerabilità della psiche del bambino e presenza di concomitante patologia somatica.

6.2.1. ESAME DEL BAMBINO. RISCHIO DI ANESTESIA GENERALE

Un esame durante la preparazione di un bambino all'intervento dentale utilizzando qualsiasi tipo di anestesia viene effettuato tenendo conto delle caratteristiche dell'età, delle condizioni generali, del carattere malattia dentale, il possibile tipo di anestesia e l'interazione di tutti questi fattori in ciascun caso specifico. Per escludere complicazioni durante l'anestesia associate ad una maggiore sensibilità o intolleranza ai farmaci (usati principalmente per l'anestesia), accertare attentamente l'anamnesi del bambino dai genitori, chiarire la presenza di reazioni insolite all'assunzione di vari medicinali, prodotti alimentari, grave stato allergico.

Particolare attenzione è posta alla segnaletica maggiore labilità sistema cardiovascolare, tendenza del bambino a svenire, perdita di coscienza in risposta a fattori come paura, dolore. Un’idea chiara delle condizioni generali e vitali del bambino funzioni importanti il corpo determina la scelta corretta del tipo e del metodo di anestesia.

Dopo aver ricevuto l'anamnesi, i risultati degli esami fisici e accessori necessari ulteriori consultazioni e discutendo le caratteristiche dell'imminente intervento dentale, l'anestesista effettua una valutazione analitica di tutte le caratteristiche ottenute del paziente e determina il grado di rischio di

sollievo dal dolore variabile. La valutazione preoperatoria del rischio è, in sostanza, la risposta alle domande principali: quali sono le condizioni del bambino a cui è prevista l'anestesia e quanto è pericolosa l'anestesia in questa condizione? Attualmente è molto diffusa la valutazione del rischio secondo la classificazione dell’American Association of Anesthesiologists (ASA). Questo sistema di punteggio è concepito come una semplice descrizione delle condizioni fisiche del paziente. Nonostante la sua apparente semplicità, rimane uno dei pochi profili di pazienti potenziali correlati al rischio anestetico e chirurgico. Questa classificazione viene utilizzato per determinare il grado di rischio dell'anestesia generale, ma, a nostro avviso, il suo utilizzo è razionale nel determinare il rischio di qualsiasi tipo di anestesia. L'uso di questa classificazione consente una valutazione standard del grado di rischio dell'anestesia. In caso di emergenza interventi chirurgici Alla classe corrispondente viene aggiunto l'indice “E” (emergenza). Sebbene questa descrizione delle condizioni fisiche del paziente sia chiaramente correlata al rischio di anestesia, va tenuto presente che non sono la stessa cosa. La scala di valutazione ASA fornisce informazioni specifiche all'anestesista e lo guida a prevenire possibili complicanze (Tabella 15). In regime ambulatoriale, l’anestesia dovrebbe essere somministrata ai bambini con livelli di rischio I e II,

raramente, in casi particolari - III. A partire dal livello di rischio III, le procedure terapeutiche dovrebbero essere eseguite in ambiente ospedaliero.

Esistono anche sistemi nazionali per la valutazione del grado di rischio chirurgico e anestetico creato per i bambini (Tabella 16).

Tabella 16.

Determinazione del grado di rischio chirurgico e anestetico nei bambini (secondo V.M. Balagin e S.Ya. Doletsky)

Per determinare il grado di rischio chirurgico, vengono sommati i punteggi corrispondenti alle condizioni del paziente, alla sua età e alla natura traumatica dell’intervento. Viene aggiunto 1 punto all'importo calcolato se:

Chirurgia d'urgenza;

Malattie concomitanti;

Operazioni accompagnate da difficoltà nell'esecuzione dell'anestesia;

Operazioni in condizioni non idonee.

I grado - 3 punti: rischio insignificante.

II grado - 4-5 punti: rischio moderato.

III grado - 6-7 punti: rischio medio.

IV grado - 8-10 punti o più: alto rischio.

Secondo questo sistema di valutazione, l'anestesia può essere eseguita in regime ambulatoriale per i bambini con livelli di rischio I (minore) e II (moderato) - raramente, in casi particolari - III (moderato). A partire dal livello di rischio III, le manipolazioni terapeutiche vengono effettuate in ambito ospedaliero.

Dopo aver deciso di eseguire un intervento ambulatoriale in anestesia generale, viene pianificata la necessaria preparazione del bambino. Gli elementi di questa preparazione iniziano infatti al momento del primo contatto con il bambino e i suoi genitori. Ci sono diversi aspetti di questa preparazione.

6.2.2. PREPARAZIONE PSICOLOGICA DI UN BAMBINO E DEI SUOI ​​GENITORI

La cosa principale per l'anestesia e l'intervento chirurgico è il corretto approccio psicologico al bambino e l'approccio appropriato ai suoi genitori. Per ottenere un comportamento calmo in un bambino e garantire una maggiore motivazione al trattamento, il medico deve essere in grado di creare un contatto psicologico favorevole con lui, mostrando la massima pazienza e moderazione. Anche stabilire un contatto con i genitori del bambino è di grande importanza. Il comportamento irrequieto e le lacrime dei genitori influenzano negativamente lo stato psico-emotivo del bambino e contribuiscono al suo comportamento incontrollabile.

6.2.3. PREPARAZIONE SOMATICA GENERALE

È necessario scoprire e chiarire tutte le malattie concomitanti del bambino, le caratteristiche del loro decorso, la natura e l'efficacia del trattamento precedente. Il suo compito principale è ripristinare le funzioni compromesse. Natura della domanda misure terapeutiche e i farmaci farmacologici nella preparazione di un bambino all'anestesia e all'intervento chirurgico dipendono dalle caratteristiche delle malattie somatiche concomitanti. Per quanto riguarda la terapia utilizzata, dovrebbero essere effettuate consultazioni adeguate con gli specialisti e ottenute le loro raccomandazioni.

Per le malattie del sistema nervoso centrale, cuore, polmoni, fegato, reni, sistema endocrino e reazioni allergiche nei bambini (soprattutto con iperplasia timica), è necessaria una terapia desensibilizzante (gluconato di calcio, antistaminici e farmaci ormonali).

Prima dell'intervento chirurgico (soprattutto nel cavo orale), eseguito in anestesia, la preparazione somatica generale deve comprendere l'igiene del cavo orale, del naso e del rinofaringe. La causa potrebbe essere la presenza di malattie concomitanti in queste aree varie complicazioni sia durante l'anestesia (recisione del tessuto adenoideo durante l'anestesia nasofaringea, lesioni alle tonsille, sanguinamento), sia durante il periodo di recupero dovuto all'infezione dalla cavità orale nella trachea e nei polmoni (bronchite, polmonite). Le uniche eccezioni sono i bambini con lesioni acute e malattie infiammatorie operate in urgenza.

6.3. COMPITI E METODI DI ALLEVIAMENTO DEL DOLORE NELL'ODONTOIATRIA AMBULATORIALE INFANTILE

L'obiettivo di qualsiasi tipo di anestesia è fornire le migliori condizioni per manipolazioni terapeutiche e proteggere il paziente dal dolore e dallo stress. Di base requisiti moderni- la sua adeguatezza e sicurezza, per la cui attuazione dovranno essere adempiuti i seguenti compiti:

IO. Garantire un comportamento calmo del bambino durante l'intervento dentale

Metodi di implementazione:

Adeguata preparazione psicologica del bambino e dei suoi genitori;

Adeguata premedicazione (uso di sedativi, ansiolitici e farmaci che bloccano le reazioni autonomiche indesiderate);

Fornire un'analgesia completa per la durata richiesta;

Spegnimento della coscienza durante l'anestesia generale (ha un impatto simultaneo su tutti i componenti della reazione di combattimento).

II. Garantire un'anestesia completa per la durata richiesta

Metodi di implementazione: anestesia locale; anestesia generale; combinazione di premedicazione con anestesia locale.

III. Monitoraggio delle funzioni del corpo del bambino durante l'intervento dentale e sollievo dal dolore (monitoraggio)

Metodi di implementazione: Al V Congresso panrusso di anestesisti e rianimatologi (Mosca, 1996), è stato raccomandato il seguente standard di monitoraggio: il volume minimo consentito durante l'esecuzione dell'anestesia regionale, di conduzione o dell'anestesia generale con respirazione spontanea preservata include:

Elettrocardiografia;

Pulsossimetria;

Misurazione della pressione sanguigna utilizzando un metodo non invasivo;

Controllo della frequenza respiratoria.

L’uso di volumi di monitoraggio per la fornitura anestesiologica di interventi dentistici ambulatoriali al di sotto di questi standard è inaccettabile.

Il corretto monitoraggio delle funzioni corporee del bambino consente di controllare la controllabilità del sollievo dal dolore, identificare tempestivamente, anticipare e, di conseguenza, bloccare possibili complicazioni durante il sollievo del dolore.

IV. Prevenzione di possibili complicazioni durante il trattamento e sollievo dal dolore

Metodi di implementazione:

Un'anamnesi chiara e raccolta con competenza, esami clinici preoperatori e una corretta valutazione delle condizioni iniziali del bambino sulla base di essi;

Prevenzione dell'aspirazione di muco, sangue, vomito e corpi stranieri: denti estratti, radici, materiali da otturazione e da impronta;

Corretto scelta individuale metodi e mezzi per alleviare il dolore - tipo di sollievo dal dolore; metodo di somministrazione di farmaci farmacologici - anestetici locali, ipnotici, tranquillanti, anestetici inalatori, analgesici, ecc. (i meno tossici nei bambini con effetti collaterali minimi), i loro dosaggi, tenendo conto della loro interazione nel corpo del bambino se usati insieme;

Monitoraggio di alta qualità delle funzioni corporee durante il trattamento e sollievo dal dolore.

V. Creare le condizioni per una fornitura ottimale di cure odontoiatriche ai bambini

Metodiche – scelta del tipo di anestesia che prevede:

Massima comodità per il lavoro del dentista pediatrico;

La capacità di fornire cure odontoiatriche ai bambini bisognosi di anestesia, nonostante varie malattie somatiche concomitanti;

Corretta pianificazione dell'intervento dentale: il volume delle fasi e l'ordine della loro attuazione;

Corretta organizzazione del lavoro di un dentista, tenendo conto delle peculiarità del suo lavoro durante l'utilizzo vari tipi sollievo dal dolore;

Riabilitazione rapida del bambino.

VI. Creare condizioni che creino un rischio minimo di accadimento reazioni avverse e complicazioni dopo che i bambini lasciano la clinica

Metodi di implementazione:

Corretta valutazione delle condizioni del bambino dopo l’intervento odontoiatrico e sollievo dal dolore prima del ritorno a casa;

Prescrivere farmaci adeguati nel periodo postoperatorio per alleviare il dolore, antiedematosi, antinfiammatori e altre terapie necessarie.

Tutte le operazioni, compresa l'estrazione dei denti (decidui e permanenti) e il loro trattamento, nei bambini dovrebbero essere eseguite in anestesia totale in conformità con tutte le regole accettate in odontoiatria. Solo i denti da latte altamente mobili con radici riassorbite possono essere rimossi utilizzando l’anestesia topica. L'elettroanestesia (neurostimolazione elettrica transcutanea) come forma indipendente di sollievo dal dolore nei bambini è inefficace, poiché richiede un atteggiamento cosciente e assistenza attiva dalla parte del paziente.

Quando si trattano i denti, è possibile utilizzare metodi di distrazione fisiologica: analgesia video e audio, proiezione di film, lettura di fiabe. Questo spesso aiuta a garantire che il bambino si comporti con calma sulla poltrona del dentista. Esistono rapporti sull'uso dell'ipnosi per ottenere sedazione nei bambini durante procedure dentistiche ambulatoriali. Per ridurre lo stress psico-emotivo, è possibile utilizzare un preparato medicinale prima del trattamento dentale con o senza anestesia locale.

6.4. PRE-MEDIDAZIONE: SCOPO, OBIETTIVI, MEZZI

Moderno cura dell'anestesia impossibile senza la preparazione diretta del farmaco per alleviare il dolore - premedicazione. Le basi della premedicazione furono formate in un'epoca in cui quasi tutti gli anestetici venivano inalati. Oggi, la ragione principale per prescrivere la premedicazione è rendere l’anestesia e l’intervento meno traumatico per la psiche del paziente. Attualmente, nell'anestesia pediatrica ambulatoriale, a seconda del tipo di anestesia stessa che seguirà, la premedicazione viene utilizzata in due versioni: come preparazione all'anestesia generale o come componente della cosiddetta

anestesia combinata, livellando gli svantaggi e integrando la successiva anestesia locale. La differenza tra queste opzioni di premedicazione sta solo nell’effetto selettivo e diverso in termini di potenza sui componenti della reazione dolorosa del paziente. Se usato come vera anestesia, anestesia compito principale la premedicazione è la soppressione dei riflessi indesiderati e la stabilizzazione autonomica; anche tutti gli altri compiti sono importanti, ma di importanza subordinata. Se è prevista l'anestesia locale, il compito principale è sopprimere la paura, aumentare l'analgesia e quindi sopprimere i riflessi indesiderati, la stabilizzazione autonomica, ecc.

L'ansia e il nervosismo del paziente sono i principali fattori da tenere sotto controllo periodo preoperatorio. La frequenza di queste manifestazioni è del 40-80% nei pazienti adulti e durante l'infanzia questi sintomi di stress psico-emotivo sono aggravati dalle caratteristiche legate all'età della psiche del bambino.

Lo stress causato dall’imminente anestesia e intervento chirurgico influisce negativamente sulla psiche del paziente e promuove la produzione di ormoni dello stress. Le cause più comuni di stress preoperatorio sono la sensazione di isolamento dai genitori, la paura per la propria salute, la paura per l'esito dell'operazione, un futuro incerto, la paura dell'anestesia e il disagio nel periodo postoperatorio.

Indicazioni per premedicazione: sensazione di ansia e irrequietezza nel paziente, creazione di amnesia e analgesia, effetto vagolitico e prevenzione dell'aspirazione di contenuto gastrico acido e nausea e vomito postoperatori.

Le premedicazioni vengono prescritte al termine della consultazione preoperatoria del paziente con l'anestesista. Durante la consultazione preoperatoria vengono risolti i seguenti compiti:

1. Stabilire una relazione psicologica con il bambino e i suoi genitori.

2. Studio della storia della vita e della storia della malattia attuale.

3. Esame del paziente; se necessario, nomina di ulteriori consultazioni e test di laboratorio.

4. Valutazione dei risultati della ricerca.

5. Elaborazione di un piano per l'anestesia e l'intervento dentale.

6. Fornire informazioni sull'imminente intervento al bambino e ai suoi genitori, ottenendo il loro consenso all'anestesia e all'intervento.

7. Formulazione di opportune raccomandazioni e prescrizioni preoperatorie.

La decisione di utilizzare farmaci per la premedicazione e la scelta delle loro combinazioni sono puramente soggettive. Esistono molti farmaci utilizzati da diversi anestesisti.

Sfortunatamente, al momento, la premedicazione per gli interventi dentistici ambulatoriali nei bambini, soprattutto se utilizzata come componente dell'anestesia combinata, non è stata sviluppata a un livello tale da poter essere utilizzata da un dentista in modo indipendente. Dopo aver consultato un anestesista, questo compito diventa più semplice, ma ci sono ancora molte questioni irrisolte per i pazienti pediatrici. Quando si utilizza la premedicazione per l'anestesia generale, tali momenti sono significativamente inferiori.

Disposizioni fondamentali da osservare durante la premedicazione:

Premedicazione ideale individuale per ciascun paziente; le prescrizioni sono semplici e di facile attuazione, la premedicazione è efficace e tempestiva, senza effetti collaterali. Il suo obiettivo principale è eliminare la paura dell'intervento chirurgico mantenendo la capacità del paziente di cooperare.

L'uso di vari farmaci come parte della premedicazione ha scopi specifici:

1. Amnesia. Alcune benzodiazepine, come il midazolam (dormicum), il diazepam, il lorazepam, possono causare amnesia sia anterograda che retrograda. Questo effetto può essere benefico per i pazienti particolarmente emotivi, ma si osservano anche reazioni imprevedibili.

2. Sopprimere la paura. Una visita dall'anestesista e una conversazione prima dell'intervento con una spiegazione dettagliata delle procedure imminenti a volte possono essere più efficaci della prescrizione di tranquillanti.

3. Antiacidi. Lo scopo del loro utilizzo è ridurre il volume residuo del contenuto gastrico (meno di 25 ml) e aumentare il pH (> 2,5). Gli antagonisti dei recettori H2 in combinazione con antiacidi somministrati immediatamente prima dell’induzione aumenteranno il pH del contenuto gastrico. Paradossale ma vero: il volume residuo del contenuto gastrico diminuisce con la somministrazione orale di 50-100 ml di acqua 2 ore prima dell'intervento.

4. Soppressione del riflesso del vomito. Nausea e vomito nel periodo perioperatorio sono abbastanza comuni; la loro prevenzione è un compito molto importante, anche se a volte difficile. Tutti i farmaci antiemetici hanno effetti collaterali di cui bisogna tener conto quando li si prescrive.

5. Analgesiaè più efficace se eseguito prima che si manifesti il ​​dolore. Se il dolore non disturba il paziente prima dell'intervento chirurgico, è meglio somministrare l'analgesia per via endovenosa durante l'anestesia.

6. Soppressione dell'ipersalivazione- il requisito più importante per uso sicuro anestetici in dosaggi standard. Questo effetto è altamente desiderabile durante l'anestesia con ketamina o la chirurgia orale, ma potrebbe anche verificarsi conseguenze indesiderabili(ispessimento dell'espettorato o manifestazioni anticolinergiche).

7. Stabilizzazione delle funzioni autonome- persegue principalmente i seguenti obiettivi: riduzione delle risposte simpatico-surrenali e indebolimento dei riflessi vagali. L'induzione dell'anestesia e l'intubazione tracheale possono essere accompagnate da una pronunciata attività simpatico-surrenale, che si manifesta con tachicardia, ipertensione arteriosa e aumento delle concentrazioni plasmatiche di catecolamine. Tali reazioni sono indesiderabili in pazienti sani e sono piuttosto pericolosi nei pazienti con malattie cardiovascolari, soprattutto quelli accompagnati da ipertensione. I β-bloccanti selettivi vengono talvolta utilizzati in premedicazione per ridurre tali reazioni.

La bradicardia vagale, che può raggiungere una profondità significativa, si manifesta nelle seguenti situazioni:

Induzione dell'anestesia con fluorotano (alotano);

La somministrazione ripetuta del rilassante muscolare suxametonio (Ditylin) spesso aumenta la bradicardia, che può portare ad asistolia;

Stimolazione chirurgica delle zone riflessogene durante l'anestesia superficiale.

Per indebolire i riflessi vagali, i farmaci anticolinergici (atropina, metacina, glicopirrolato) vengono utilizzati come parte della premedicazione.

8. Prevenzione delle allergie. I pazienti con una storia allergica sfavorevole o quelli con una certa ipersensibilità possono ricevere una premedicazione con antagonisti dei recettori H1.

interrompere un giorno prima dell'intervento chirurgico in combinazione con antagonisti dei recettori H2 1-2 ore prima dell'induzione dell'anestesia.

9. Prosecuzione della terapia farmacologica specifica. Un effetto avverso durante l'anestesia si verifica quando il paziente solitamente assume farmaci che vengono interrotti (o interrotti). Questi possono essere steroidi, farmaci antipertensivi, broncodilatatori o antibiotici. Dovrebbero far parte della premedicazione prescritta.

10. Aggiunta alla terapia specifica. La profilassi per l’infezione o la trombosi venosa profonda può essere necessaria prima dell’intervento chirurgico. Per tutti i pazienti che hanno ricevuto steroidi per un anno prima dell'intervento chirurgico, questi sono inoltre inclusi nella premedicazione.

11. Applicazione di “EMLA-kreani” nel sito di accesso endovenoso 30-40 minuti prima dell'intervento. Emla crema è una soluzione eutettica di anestetici locali lidocaina e prilocaina in rapporto 1:1. Il termine "eutettico" significa che il punto di fusione di questa miscela di due anestetici è inferiore a quello di ciascun agente da solo. Alla temperatura di 25°C la miscela di lidocaina e prilocaina passa dalla forma oleosa alla forma emulsione acquosa.

Abbiamo cercato di presentare nel modo più completo gli scopi dell'uso dei farmaci come parte della premedicazione a seconda di ciascun caso specifico: le caratteristiche del paziente, la natura e l'entità dell'intervento dentale e l'anestesia principale utilizzata (anestesia, anestesia locale).

Per la premedicazione viene utilizzata la somministrazione intramuscolare, endovenosa, orale o rettale di farmaci. Vie alternative sono descritte nella letteratura anestetica (ad esempio, intranasale, sublinguale o buccale). Se è necessaria la premedicazione in ambito ospedaliero, possono essere utilizzati quasi tutti i metodi di somministrazione dei farmaci; in ambito ambulatoriale è preferibile la somministrazione orale; metodi intranasali e sublinguali di somministrazione del farmaco, accompagnati da un minimo di disagio e disagio.

Basato sul mio esperienza clinica, l'anestesista può utilizzare sedativi, tranquillanti, neurolettici, analgesici narcotici e non narcotici, antistaminici e anticolinergici e farmaci che influenzano la motilità gastrica. Viene utilizzata la combinazione più comune di due o più farmaci. gruppi diversi. I medici in Russia non hanno ancora formato un'opinione comune -

informazioni riguardanti le opzioni per i farmaci di premedicazione, quindi la loro scelta spesso dipende dall'esperienza, dalle conoscenze e dalle capacità pratiche dell'anestesista.

Convenzionalmente nella preparazione preoperatoria si possono distinguere due aspetti: psicologico e farmacologico.

Preparazione psicologica. L'aspetto psicologico della preparazione preoperatoria è in gran parte determinato dalla consultazione dell'anestesista e dalla sua conversazione con il paziente. Anche breve descrizione il piano di anestesia e intervento chirurgico elimina la paura dell’ignoto del paziente e la necessità di rimanere incosciente per un po’ di tempo. Nel 1987 T.H. Made et al. hanno riferito che i pazienti visitati da un anestesista prima dell’intervento erano significativamente più calmi il giorno dell’intervento. La preparazione preoperatoria sotto forma di conversazione e spiegazione è molto efficace nell'eliminare l'ansia nei pazienti. Nei pazienti pediatrici, la conversazione preoperatoria è efficace nei pazienti più anziani gruppi di età; In questo caso è necessario tenere conto delle caratteristiche psicologiche legate all'età che influenzano la quantità di informazioni comunicate al bambino. La preparazione psicologica dipende interamente dal successo dell'instaurazione di una relazione psicologica con il bambino e i suoi genitori. Sebbene la visita dall'anestesista riduca significativamente l'ansia del paziente, nella maggior parte dei casi è necessaria anche la premedicazione farmacologica, composta da sedativi e antistaminici (ad esempio barbiturici, derivati ​​fenotiazinici prometazina/diprazina, phenergan, pipolfen/ e il derivato piperazinico idrossizina/atarax , Vistadryl). Tuttavia, molto spesso viene data preferenza ai farmaci che hanno sia un effetto sedativo che ansiolitico, ad es. derivati ​​delle benzodiazepine.

Preparazione farmacologica. La corretta scelta dei farmaci per la premedicazione garantisce al bambino e al personale medico condizioni confortevoli al momento dell'inizio dell'anestesia e dell'intervento, ansia minima, assenza di paura per il paziente, assenza di supporto psicologico e stress fisico al personale. Si consiglia di scegliere farmaci che non presentino effetti collaterali significativi.

Le questioni più controverse in termini di premedicazione riguardano i farmaci stessi, la via e il tempo della loro somministrazione al paziente. Molto spesso vengono somministrati per via orale al paziente 60-90 minuti prima dell'anestesia. Le forme di farmaci in compresse sono progettate per l'assorbimento nello stomaco e, nel In misura maggiore, nell'intestino tenue. Usiamo per la somministrazione orale

applicazione dei farmaci in forma di fiale e otteniamo gli effetti necessari in media dopo 20-30 minuti, il che è apparentemente dovuto al loro assorbimento flusso sanguigno nella cavità orale, nell'esofago e nello stomaco. A iniezione intramuscolare i farmaci richiedono almeno 30-60 minuti per sviluppare appieno il loro effetto. Pertanto, quando si esegue la premedicazione in ambito ambulatoriale, i metodi di somministrazione più accettabili sono quelli orali ed endovenosi.

È necessario notare le caratteristiche della via di somministrazione orale nei bambini. Il fegato metabolizza attivamente i farmaci, quindi le loro dosi quando somministrate per via enterale sono più elevate rispetto a quando somministrate per via parenterale. Ai bambini non piace il gusto irritante della medicina. Il recupero ritardato della coscienza dopo la somministrazione orale può essere considerato uno svantaggio di questo metodo di somministrazione rispetto ad altri. Il bambino, di regola, rifiuta le droghe amare, quindi Il modo migliore- diluizione della dose calcolata in sciroppo. Per correggere il sapore sgradevole del midazolam, all'estero è stato utilizzato lo sciroppo d'uva denso Syrpalta. Molti anestesisti sono ancora contrari alla somministrazione orale di farmaci a scopo sedativo, ritenendo che il farmaco che entra nello stomaco provochi una secrezione immediata succo gastrico, che può diventare pericoloso per possibile rigurgito ed aspirazione del contenuto. Negli ultimi anni ciò è stato visto con meno preoccupazione, soprattutto nei casi in cui il paziente necessita solo della sedazione e non dell’anestesia.

Come via alternativa per la somministrazione di farmaci nei bambini, è possibile utilizzare il metodo intranasale. Confrontando l’efficacia di diverse dosi con l’uso intranasale di midazolam (0,3-0,4-0,5 mg/kg), diversi autori hanno notato una rapida insorgenza della sedazione e dose-dipendente ( massimo effetto tra 8 e 15 minuti). La durata della sedazione variava da 25 minuti con una dose di 0,3 mg/kg a 60 minuti con una dose di 0,5 mg/kg. L'inizio dell'azione con la somministrazione intranasale è più breve (3 volte) rispetto alla somministrazione orale e la durata dell'azione con la somministrazione orale è più lunga in media di 10 minuti. Nei bambini di età compresa tra 8 mesi e 6 anni viene utilizzata anche la via di somministrazione sublinguale (sublinguale) o buccale (guancia), quando midazolam per somministrazione endovenosa mescolato con sciroppo denso di fragole (1:1) posto sotto la lingua o le guance. Questo metodo di somministrazione non è meno efficace di quello rettale, ma più conveniente.

La letteratura speciale rileva che i bambini non solo hanno un atteggiamento negativo nei confronti della somministrazione intramuscolare o endovenosa di farmaci,

ma reagiscono diversamente anche ad altre vie di somministrazione. Pertanto, dal 2 al 5% di tutti i bambini piccoli rifiuta la via di somministrazione rettale, circa il 10% - orale, l'1% rifiuta qualsiasi via di somministrazione. Circa 1/3 dei bambini necessita di una “persuasione” lunga e persistente via orale prendendo farmaci.

Dopo aver analizzato le modalità di utilizzo del midazolam, A. Kogan et al., sono giunti alla conclusione che l'efficacia e la sicurezza delle vie di somministrazione orale, rettale, intranasale e sublinguale del midazolam sono approssimativamente le stesse.

Premedicazione in ambito ambulatoriale. Sentiamo spesso affermazioni secondo cui la premedicazione nei pazienti ambulatoriali dovrebbe essere minima, poiché una premedicazione potente aumenta il tempo di risveglio post-anestesia del paziente. Un'analisi della letteratura anestesiologica smentisce questa convinzione. WC. Clarke E L.Hay hanno riferito che la premedicazione intramuscolare con meperidina e atropina non ha aumentato il tempo di risveglio del paziente dopo una procedura ambulatoriale. Studi più recenti hanno dimostrato che l’uso della premedicazione analgesici narcotici i farmaci a breve durata d'azione (p. es., il fentanil per via endovenosa) possono persino ridurre il tempo necessario al risveglio dei pazienti a causa delle loro proprietà analgesiche e della ridotta necessità di anestesia. Nella ricerca E.B. Barr et al. 1992 e D.A.R. Boldy et al. 1988 hanno riportato un leggero aumento del tempo di risveglio del paziente quando venivano prescritti diazepam o idrossazina in fase preoperatoria. Nei pazienti ambulatoriali pediatrici, la somministrazione orale di diazepam o idrossazina aumenta di poco il tempo al risveglio del paziente. Anche la premedicazione con una combinazione di diazepam, meperidina e atropina nella pratica pediatrica ha mostrato effetti positivi in ​​termini di garanzia della sicurezza dell'anestesia e praticamente non ha aumentato il tempo del risveglio. In corso H.P. Platten et al. 1998 hanno riportato che il diazepam orale e il midazolam hanno ridotto significativamente il disagio preoperatorio senza alcun aumento significativo del tempo di veglia.

Il midazolam è uno dei farmaci più adeguati per la premedicazione ambulatoriale poiché il suo effetto dopo la somministrazione intramuscolare si sviluppa molto rapidamente. Il midazolam riduce l'ansia nei pazienti prima dell'intervento chirurgico e non influenza il momento del risveglio dopo procedure ambulatoriali di breve durata. Rispetto

con una combinazione di morfina e scopolamina, il midazolam ha una gamma molto più piccola di effetti collaterali. All'estero come farmaci per via orale Temazepam e lormetazepam si sono dimostrati efficaci, superando tutte le altre benzodiazepine nella frequenza del loro utilizzo nella pratica ambulatoriale.

Nausea e vomito sono due dei problemi più comuni in anestesia ambulatoriale. I fattori eziologici possono includere le condizioni del paziente, la respirazione assistita (aria nello stomaco) e farmaci(fentanil, etomidate, isoflurano, protossido di azoto). Alcuni ricercatori ritengono che il droperidolo sia un antiemetico efficace, ma può allungare notevolmente il tempo di risveglio del paziente a causa del suo effetto sedativo piuttosto pronunciato. Nonostante ciò, il droperidolo dovrebbe essere utilizzato nei pazienti ambulatoriali che si prevede siano ad alto rischio di nausea e vomito postoperatori. La metoclopramide può anche essere utilizzata da sola o in combinazione con droperidolo, per via orale o parenterale.

IN chirurgia ambulatorialeÈ impossibile fare a meno della premedicazione, poiché è sempre necessario creare un background psicologico adeguato per il paziente e ridurre al minimo il rischio di possibili complicanze. In odontoiatria ambulatoriale, l'uso della premedicazione e, alla luce della sua azione, l'anestesia locale è il tipo di gestione anestetica più promettente.

La maggior parte degli anestesisti concorda sul fatto che l'obiettivo della premedicazione moderna è un effetto ansiolitico. Anche la prevenzione di possibili complicanze rimane rilevante. La scelta del farmaco dipende dal peso corporeo, dall'età del paziente, dalla gravità delle sue condizioni e dalle caratteristiche del trattamento imminente. Il punto di vista di alcuni medici che utilizzano la “premedicazione standard” è errato, poiché non esistono due pazienti identici e non esistono due anestesisti identici.

6.4.1. FARMACI PIÙ COMUNEMENTE UTILIZZATI PER LA PRE-MEDICAZIONE

Per ottenere gli effetti che sono oggetto della premedicazione (alleviamento dello stress mentale, sedazione, prevenzione di reazioni neurovegetative indesiderate, riduzione della salivazione,

secrezione chiale, oltre a potenziare l'azione degli agenti anestetici) viene utilizzato un complesso di farmaci farmacologici.

La premedicazione per gli interventi ospedalieri pianificati consiste molto spesso in due fasi. La sera, alla vigilia dell'operazione, vengono prescritti sonniferi per via orale in combinazione con tranquillanti e antistaminici. Per i pazienti particolarmente eccitabili questi farmaci vengono somministrati nuovamente 2 ore prima dell'intervento. Inoltre, a tutti i pazienti vengono solitamente somministrati anticolinergici e analgesici 30-40 minuti prima dell'intervento. Se il piano anestetico non prevede farmaci colinergici, la somministrazione di atropina prima dell'intervento può essere trascurata, poiché l'anestesista ha sempre la possibilità di somministrarla durante l'anestesia. Va ricordato che se si prevede l'uso di farmaci colinergici (succinilcolina, fluorotano) o di irritazione strumentale delle vie respiratorie (intubazione tracheale, broncoscopia) durante l'anestesia, allora esiste il rischio di bradicardia con possibile conseguente ipotensione e lo sviluppo di ulteriori gravi violazioni frequenza cardiaca. In questo caso è obbligatoria la prescrizione di farmaci anticolinergici (atropina, metacina, glicopirrolato, ioscina) come parte della premedicazione per bloccare i riflessi vagali. Nei bambini dovrebbero essere usati farmaci anticolinergici che ne abbiano di più azione morbida- metacina, glicopirrolato.

Per gli interventi ambulatoriali, la premedicazione viene effettuata in una fase (30-40 minuti prima dell'inizio dell'anestesia e dell'intervento chirurgico), ma in alcuni casi può anche essere in due fasi.

Solitamente vengono utilizzati i seguenti farmaci: Anticolinergici M- Atropina. Per la premedicazione l'atropina viene somministrata per via intramuscolare o endovenosa alla dose di 0,01-0,02 mg/kg; la dose abituale per gli adulti è 0,4-0,6 mg. Le proprietà anticolinergiche dell'atropina consentono di bloccare efficacemente i riflessi vagali e di ridurre la secrezione dell'albero bronchiale (con l'atropina questo effetto è meno pronunciato rispetto al glicopirrolato e alla scopolamina). Nei casi di emergenza in assenza di accesso venoso, una dose standard di atropina diluita in 1 ml soluzione salina, garantisce il raggiungimento effetto rapido con somministrazione intratracheale.

Nei bambini, l'atropina viene utilizzata nelle stesse dosi. Per evitare un'influenza psico-emotiva negativa sul bambino iniezione intramuscolare, l'atropina alla dose di 0,02 mg/kg può essere

somministrato per via orale 90 minuti prima dell'induzione. In combinazione con i barbiturici, l'atropina può essere somministrata anche per via rettale se utilizzata questo metodo anestesia di induzione. Va ricordato che l'inizio dell'azione dell'atropina nei bambini del 1° anno di vita con bradicardia è più lungo e, per ottenere un rapido effetto cronotropo positivo, l'atropina deve essere somministrata il più presto possibile.

Esistono poche controindicazioni all’uso dell’atropina. Queste includono malattie cardiache accompagnate da tachicardia persistente, intolleranza individuale, cosa piuttosto rara, così come glaucoma, malattie ostruttive dell'intestino e delle vie urinarie, ileo paralitico, colite ulcerosa.

- Metacina. La metacina ha un effetto più forte sui recettori colinergici periferici rispetto all'atropina; ha anche un effetto più attivo sulla muscolatura liscia bronchiale e sopprime più fortemente la secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali. Rispetto all'atropina, la metacina ha un effetto midriatico minore, poiché attraversa meno bene la barriera emato-oftalmica e, se utilizzata, consente di monitorare le variazioni del diametro pupillare durante l'intervento. Per la premedicazione è preferibile anche la metacina perché non agisce sul sistema nervoso centrale, aumenta meno la frequenza cardiaca ed è significativamente superiore all'atropina nel suo effetto broncodilatatore.

Il farmaco è controindicato nel glaucoma, nell'ipertrofia prostatica, nei disturbi acuti della funzionalità epatica e renale e nella ridotta motilità gastrointestinale.

- Glicopirrolato - prescritto in dosi pari alla metà della dose di atropina. Per la premedicazione ai bambini vengono somministrati 0,005-0,01 mg/kg; La dose abituale per gli adulti è 0,2-0,3 mg. Il glicopirrolato iniettabile è disponibile sotto forma di soluzione contenente 0,2 mg/ml (0,02%). Di tutti i farmaci M-anticolinergici, il glicopirrolato è il più potente inibitore della secrezione. ghiandole salivari e ghiandole della mucosa delle vie respiratorie. La tachicardia si verifica quando il farmaco viene somministrato per via endovenosa, ma non per via intramuscolare. Il glicopirrolato ha una durata d'azione più lunga dell'atropina (2-4 ore dopo la somministrazione intramuscolare e 30 minuti dopo la somministrazione endovenosa).

Analgesici narcotici

Recentemente, l'atteggiamento nei confronti dell'uso di analgesici narcotici nella premedicazione è leggermente cambiato. Cominciarono ad essere abbandonati se l'obiettivo è ottenere un effetto sedativo. Ciò è dovuto al fatto che quando si usano oppiacei, solo in alcuni pazienti si verificano sedazione ed euforia, ma in altri sono possibili disforia, nausea, vomito, ipotensione o depressione respiratoria vari gradi. A questo proposito, gli oppioidi vengono inclusi nella premedicazione solo nei casi in cui il loro uso sia innegabilmente benefico. Ciò vale principalmente per i pazienti con sindrome da dolore grave. Inoltre, l’uso di oppiacei può potenziare l’effetto della premedicazione.

Antistaminici

Sono usati come premedicazione per prevenire gli effetti dell'istamina in risposta a una situazione stressante. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con una storia di reazioni allergiche ( asma bronchiale, dermatite atopica e così via.). Tra i farmaci utilizzati in anestesiologia, ad esempio, alcuni miorilassanti (d-tubocurarina, atracurio, mivacurio cloridrato, ecc.), Morfina, farmaci di contrasto a raggi X contenenti iodio, grandi composti molecolari (poliglucina, ecc.) hanno un effetto significativo effetto di rilascio dell'istamina. Per la premedicazione vengono utilizzati anche antistaminici di prima generazione (difenilidramina, prometazina) per le loro proprietà sedative, ipnotiche, anticolinergiche centrali e periferiche e antinfiammatorie.

-Difenidramina(difenidramina) ha pronunciati effetti antistaminici, sedativi e ipnotici. Come componente della premedicazione, viene utilizzato nei bambini sotto forma di soluzione all'1% in una singola dose di 0,5-1,2 mg/kg per via endovenosa e intramuscolare.

- Cloropiramina(suprastin) è un derivato dell'etilendiammina che ha pronunciata attività antistaminica e anticolinergica periferica, l'effetto sedativo è meno pronunciato. Una singola dose pediatrica è di 0,3-0,7 mg/kg sotto forma di soluzione al 2% per via endovenosa e intramuscolare.

- Clemastina(tavegil) rispetto alla difenidramina ha un effetto antistaminico più pronunciato e duraturo, ha

moderare effetto sedativo. Dose: 0,03-0,05 mg/kg sotto forma di soluzione allo 0,2% per via intramuscolare e endovenosa.

Sonniferi

Fenobarbital(luminale, sedonale, adonale). Barbiturici ad azione prolungata (6-8 ore). A seconda della dose, ha un effetto sedativo, ipnotico e anticonvulsivante. Nella pratica anestesiologica viene prescritto come ipnotico alla vigilia dell'intervento chirurgico notturno in una dose di 0,1-0,2 g per via orale; nei bambini una singola dose è di 0,005-0,01 g/kg.

Tranquillanti

- Diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Forma di rilascio: compresse da 0,005 g e soluzione allo 0,5% in fiale da 2 ml (5,0 mg/ml). Appartiene al gruppo delle benzodiazepine. La dose per la premedicazione è 0,2-0,5 mg/kg. Ha un impatto minimo su sistema cardiovascolare e sulla respirazione, ha pronunciati effetti sedativi, ansiolitici e anticonvulsivanti, ma in combinazione con altri depressori o oppioidi può deprimere il centro respiratorio. È uno dei sedativi più comunemente usati nei bambini. Prescritto 30 minuti prima dell'intervento chirurgico alla dose di 0,1-0,3 mg/kg per via intramuscolare; 0,1-0,3 mg/kg per via orale; 0,075 mg/kg per via rettale. Come opzione per la premedicazione sul tavolo operatorio, è possibile la somministrazione endovenosa immediatamente prima dell'intervento chirurgico alla dose di 0,1-0,15 mg/kg insieme all'atropina.

- Midazolam(dormicum, flormidale). Forma di rilascio: soluzione allo 0,5% in fiale da 3 ml e fiale da 1 mg in 1 ml; compresse da 7,5 e 15 mg. Il midazolam è una benzodiazepina idrosolubile con un inizio d'azione più rapido e una durata d'azione più breve rispetto al diazepam. Per la premedicazione si usa alla dose di 0,05-0,15 mg/kg. Per l'induzione dell'anestesia, la dose è 0,15-0,2 mg/kg. Dopo la somministrazione intramuscolare, le concentrazioni plasmatiche raggiungono il picco dopo 30 minuti. Il midazolam è ampiamente utilizzato in anestesiologia pediatrica, poiché consente di calmare in modo rapido ed efficace il bambino e di prevenire lo stress psico-emotivo associato alla separazione dai genitori. La somministrazione orale di midazolam alla dose di 0,5-0,75 mg/kg (con sciroppo di ciliegia) fornisce sedazione e allevia ansia entro 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, l'efficienza inizia a diminuire -

e dopo 1 ora il suo effetto termina. La dose endovenosa per la premedicazione è 0,02-0,06 mg/kg, per la somministrazione intramuscolare - 0,06-0,08 mg/kg. È possibile una somministrazione combinata di midazolam: 0,1 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare e 0,3 mg/kg per via rettale. Dosi più elevate di midazolam possono causare depressione respiratoria. Il midazolam viene utilizzato anche per via intranasale in dosi di 0,3-0,4 mg/kg; Questa via di somministrazione è caratterizzata dalla rapida insorgenza della sedazione (effetto massimo tra 8-15 minuti), durata da 25 minuti a 1 ora.

Quando si utilizza la premedicazione, non bisogna mai dimenticare che bambini diversi possono percepirla e reagire in modo diverso a seconda del loro stato psico-emotivo individuale. Un bambino sviluppa indifferenza e sonnolenza, mentre un altro non sperimenta la reazione attesa; a volte si sviluppano le cosiddette reazioni paradossali, che portano a un peggioramento del comportamento anziché a calmare il bambino, soprattutto in clinica. In questi casi è necessario correggere l'effetto del farmaco o scegliere un altro metodo per alleviare il dolore. La premedicazione viene effettuata sotto la supervisione di un medico o di un infermiere anestesista; Durante questo, è necessario osservare attentamente il comportamento del bambino.

Tutti i farmaci possono causare reazioni allergiche di natura generale o locale, quindi il loro uso anticipato a casa è indesiderabile. La premedicazione nei bambini con malattie dentali non differisce da quella solitamente utilizzata in anestesia pediatrica.

Lesioni cariose multiple dei denti nei bambini con gravi patologia concomitante- una delle indicazioni per l'estrazione e il trattamento del dente mediante anestesia generale.

Carie dentali multiple in un bambino di 3 anni. Il contatto con il paziente è difficile; è indicato il trattamento in anestesia.

Trattamento dentale in anestesia.