Malattie sistemiche del connettivo. Malattia sistemica del tessuto connettivo

Tutte le malattie di questo gruppo hanno alcune caratteristiche comuni:

• Sorgono a causa di una disfunzione del sistema immunitario. Le cellule immunitarie smettono di distinguere tra “amici” e “nemici” e iniziano ad attaccare il tessuto connettivo del corpo.
• Queste malattie sono croniche. Dopo la riacutizzazione successiva arriva un periodo di miglioramento, seguito da un'altra riacutizzazione.
• L'esacerbazione si verifica a seguito dell'azione di alcuni fattori comuni. Molto spesso è provocato da infezioni, esposizione alla luce solare o in un solarium e dalla somministrazione di vaccini.
• Molti organi sono colpiti. Molto spesso: pelle, cuore, polmoni, articolazioni, reni, pleura e peritoneo (gli ultimi due sono sottili pellicole di tessuto connettivo che ricoprono gli organi interni e rivestono rispettivamente l'interno del torace e della cavità addominale).
• Farmaci che sopprimono sistema immunitario. Ad esempio, glucocorticosteroidi (farmaci degli ormoni surrenali), citostatici.

Nonostante i segni comuni, ciascuna delle oltre 200 malattie ha i propri sintomi. È vero, stabilire la diagnosi corretta a volte può essere molto difficile. La diagnosi e il trattamento vengono eseguiti da un reumatologo.

Alcuni rappresentanti

Un tipico rappresentante del gruppo delle malattie sistemiche del tessuto connettivo sono i reumatismi. Dopo un'infezione causata da un tipo speciale di batterio streptococco, il sistema immunitario inizia ad attaccare il proprio tessuto connettivo. Ciò può portare all'infiammazione delle pareti del cuore, seguita dalla formazione di difetti delle valvole cardiache, delle articolazioni, del sistema nervoso, della pelle e di altri organi.

Il "biglietto da visita" di un'altra malattia di questo gruppo - il lupus eritematoso sistemico - è una caratteristica eruzione cutanea sulla pelle del viso a forma di "farfalla". L’infiammazione può svilupparsi anche nelle articolazioni, nella pelle e negli organi interni.

La dermatomiosite e la polimiosite sono malattie che, rispettivamente, sono accompagnate da processi infiammatori nella pelle e nei muscoli. I loro possibili sintomi: debolezza muscolare, aumento della fatica, difficoltà a respirare e deglutire, febbre, perdita di peso.

Con l'artrite reumatoide, il sistema immunitario attacca le articolazioni (soprattutto quelle piccole - mani e piedi), col tempo si deformano, la loro mobilità è compromessa, fino alla completa perdita di movimento.

La sclerodermia sistemica è una malattia in cui il tessuto connettivo che costituisce la pelle e organi interni, la circolazione sanguigna nei piccoli vasi viene interrotta.

Nella sindrome di Sjögren, il sistema immunitario attacca le ghiandole, principalmente le ghiandole salivari e lacrimali. I pazienti sono preoccupati per secchezza degli occhi e della bocca, aumento dell'affaticamento e dolori articolari. La malattia può portare a problemi ai reni, ai polmoni, al sistema digestivo e nervoso, ai vasi sanguigni e aumenta il rischio di linfoma.

Le MALATTIE DIFFUSE DEL TESSUTO CONNETTIVO (DCTD), o collagenosi (termine di significato storico), sono un gruppo di malattie caratterizzate da danno immunoinfiammatorio sistemico al tessuto connettivo e ai suoi derivati. Questo concetto è di gruppo, ma non nosologico, e quindi con questo termine non si devono denotare forme nosologiche individuali. Le CTD combinano un numero abbastanza elevato di malattie. I più comuni sono il lupus eritematoso sistemico (LES), la sclerodermia sistemica (SSc), la dermatomiosite (DM); In questo gruppo di malattie rientra anche la febbre reumatica (tradizionalmente descritta nella sezione dedicata alle malattie del sistema cardiovascolare). È stato ormai dimostrato che con la CTD si verificano profondi disturbi dell'omeostasi immunitaria, che si esprimono nello sviluppo di processi autoimmuni, ad es. reazioni del sistema immunitario, accompagnate dalla comparsa di anticorpi o linfociti sensibilizzati diretti contro antigeni propri dell'organismo (autoantigeni).

base patologia autoimmuneè uno squilibrio immunoregolatorio, espresso nell'inibizione del soppressore e nell'aumento dell'attività “helper” dei linfociti T, seguito dall'attivazione dei linfociti B e dall'iperproduzione di autoanticorpi di varie specificità.

Ci sono un numero caratteristiche comuni, unendo il DZST:

La patogenesi comune è una violazione dell'omeostasi immunitaria sotto forma di produzione incontrollata di autoanticorpi e formazione complessi immunitari antigene: anticorpo che circola nel sangue e vi si fissa

tessuti con il conseguente sviluppo di una grave reazione infiammatoria (soprattutto in microvascolarizzazione, reni, articolazioni, ecc.);

Somiglianza dei cambiamenti morfologici (cambiamento fibrinoide nella sostanza di base del tessuto connettivo, vasculite, infiltrati linfoidi e plasmacellulari, ecc.);

Decorso cronico con periodi di esacerbazioni e remissioni;

Esacerbazione sotto l'influenza di influenze non specifiche (infezione, insolazione, vaccinazione, ecc.);

Danno multisistemico (pelle, articolazioni, membrane sierose, reni, cuore, polmoni);

L'effetto terapeutico dei farmaci immunosoppressori (glucocorticosteroidi, citostatici).

Tutte le malattie incluse in questo gruppo si distinguono quindi per manifestazioni cliniche e morfologiche indipendenti in ciascuna caso specifico si dovrebbe tendere ad una diagnosi nosologica accurata.

Questo capitolo discute la ricerca diagnostica per il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia sistemica e la dermatomiosite.

Lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune sistemica dei giovani (soprattutto donne), che si sviluppa sullo sfondo di un'imperfezione geneticamente determinata dei processi immunoregolatori, che porta alla produzione incontrollata di anticorpi contro le proprie cellule e i loro componenti, con lo sviluppo di autoimmuni e immunocomplessi lesione cronica[Nasonova V.A., 1989]. L'essenza della malattia è il danno immunoinfiammatorio al tessuto connettivo e al sistema microvascolare, alla pelle, alle articolazioni e agli organi interni (le lesioni viscerali sono le principali, determinando il decorso e la prognosi della malattia).

Il LES, secondo diversi autori, si manifesta con una frequenza di 2,7-4,8 ogni 100.000 abitanti; in giovane e mezza età il rapporto tra donne colpite e uomini è di 9:1 (nell'infanzia o dopo la menopausa il rapporto diminuisce a 2:1) ). Questa circostanza conferma l'ipotesi che gli ormoni sessuali svolgano un certo ruolo nella comparsa e nello sviluppo del LES. Sebbene la malattia si sviluppi molto meno frequentemente negli uomini, è grave quanto nelle donne.

Il LES appartiene alle malattie geneticamente determinate: studi di popolazione hanno dimostrato che la predisposizione alla comparsa del LES è associata ad alcuni geni di istocompatibilità di classe II (HLA), alla carenza geneticamente determinata di alcuni componenti del complemento, nonché al polimorfismo dei geni di alcuni recettori e al tumore fattore di necrosi a (TNF-a).A).

Eziologia. Il fattore eziologico specifico del LES non è stato stabilito, tuttavia, una serie di manifestazioni cliniche (sindrome citopenica, eritema ed enanthema) e alcuni modelli della malattia consentono di correlare il LES con le malattie eziologia virale. Attualmente viene attribuita importanza ai virus appartenenti al gruppo RNA (i cosiddetti virus lenti o latenti). Rilevazione di casi familiari della malattia, identificazione frequente di altri reumatismi o malattie allergiche, varie violazioni immunità permettendo

Ma pensaci possibile significato predisposizione genetica familiare.

Il rilevamento del LES è facilitato da una serie di fattori non specifici: insolazione, infezione non specifica, somministrazione di sieri, assunzione di alcuni farmaci (in particolare vasodilatatori periferici del gruppo delle idralazine), stress. Il LES può iniziare dopo il parto o un aborto. Tutti questi dati ci permettono di considerare il LES come una malattia multifattoriale.

Patogenesi. A causa dell'impatto del virus (e possibilmente degli anticorpi antivirali) sul sistema immunitario sullo sfondo di una predisposizione ereditaria, si verifica una disregolazione della risposta immunitaria, che porta all'iperreattività immunità umorale. Nel corpo dei pazienti si verifica una produzione incontrollata di anticorpi contro vari tessuti, cellule e proteine ​​​​del corpo (compresi vari organelli cellulari e DNA). È stato stabilito che nel LES gli autoanticorpi vengono prodotti solo contro circa 40 degli oltre 200 potenziali componenti cellulari antigenici. Successivamente avviene la formazione di complessi immunitari e la loro deposizione in vari organi e tessuti (principalmente nel sistema microvascolare). Sono caratteristici vari difetti immunoregolatori, caratterizzati da iperproduzione di citochine (IL-6, IL-4 e IL-10). Successivamente si svolgono processi associati all'eliminazione dei complessi immunitari fissi, che portano al rilascio di enzimi lisosomiali, danni a organi e tessuti e allo sviluppo di infiammazione immunitaria. Nel processo di infiammazione e distruzione del tessuto connettivo vengono rilasciati nuovi antigeni, in risposta ai quali si formano anticorpi, si formano nuovi complessi immunitari e quindi si crea un circolo vizioso che garantisce la cronicità della malattia.

Classificazione. Attualmente nel nostro paese [Nasonova V.A., 1972-1986] è stata adottata una classificazione operativa opzioni cliniche flusso di SCR, tenendo conto: 1) della natura del flusso; 2) attività del processo patologico; 3) caratteristiche cliniche e morfologiche del danno ad organi e apparati.

Natura della malattia:

Acuta, subacuta, cronica (poliartrite ricorrente, sindrome del lupus discoide, sindrome di Raynaud, sindrome di Werlhoff, sindrome di Sjögren).

Fase e grado di attività del processo.

Fase attiva: attività elevata (III), moderata (II), minima (I).

Fase inattiva (remissione).

Caratteristiche cliniche e morfologiche delle lesioni:

Pelle (sintomo della farfalla, capillarite, eritema essudativo, porpora, lupus discoide, ecc.);

Articolazioni (artralgie, poliartrite acuta, subacuta e cronica);

Membrane sierose (poliserosite: pleurite, pericardite, perespinite);

Cuore (miocardite, endocardite, insufficienza valvola mitrale);

Polmoni (polmonite acuta, cronica, pneumosclerosi);

Rene (lupus nefrite nefrosica o tipo misto; sindrome urinaria);

Sistema nervoso (meningoencefalopoliradicoloneurite, polineurite).

Esistono decorsi acuti, subacuti e cronici della malattia. Decorso acuto: esordio improvviso: i pazienti possono indicare il giorno in cui sono iniziate febbre, poliartrite e cambiamenti nella pelle. Nei successivi 3-6 mesi si sviluppano la sindrome polisindromica, la glomerulonefrite (nefrite da lupus) e il danno al sistema nervoso centrale. La durata della malattia senza trattamento non supera 1-2 anni, tuttavia, con il riconoscimento tempestivo e il trattamento attivo con glucocorticosteroidi e la terapia di mantenimento a lungo termine, è possibile ottenere una remissione completa. Questa variante della malattia si osserva principalmente negli adolescenti, nei bambini e nei giovani.

Decorso subacuto: si verifica più spesso, inizia gradualmente, con sintomi generali, artralgia, artrite ricorrente e varie lesioni cutanee aspecifiche. L'ondulazione del flusso è netta. Un quadro dettagliato della malattia si forma dopo 2-3, meno spesso - dopo 3-4 anni.

Decorso cronico: la malattia si manifesta a lungo come recidive di varie sindromi: poliartrite, meno spesso polisierosite, sindrome del lupus discoide, sindrome di Raynaud. Nel 5-10° anno di malattia compaiono lesioni ad altri organi (reni, polmoni).

Nel decorso cronico della malattia, il 20-30% dei pazienti sviluppa la cosiddetta sindrome da antifosfolipidi, che rappresenta un complesso di sintomi clinici e laboratoristici (venosi e/o trombosi arteriosa, varie forme patologia ostetrica, trombocitopenia e vari danni d'organo). Un segno immunologico caratteristico sono gli anticorpi che reagiscono con i fosfolipidi e le proteine ​​leganti i fosfolipidi (la sindrome da antifosfolipidi sarà discussa più dettagliatamente di seguito).

Esistono anche tre gradi di attività del processo patologico, vale a dire la gravità del danno immunoinfiammatorio potenzialmente reversibile, che determina la natura della terapia in ogni singolo paziente. L’attività va distinta dalla “gravità” della malattia, intesa come un insieme di cambiamenti irreversibili potenzialmente pericolosi per la vita del paziente.

Quadro clinico. Le manifestazioni della malattia sono estremamente diverse, il che è determinato dalla molteplicità dei danni a organi e sistemi, dalla natura del decorso, dalla fase e dal grado di attività processo infiammatorio.

Allo stadio I ricerca diagnostica ricevere informazioni sulla base delle quali farsi un'idea: 1) sulla variante di insorgenza della malattia; 2) sulla natura della malattia; 3) sul grado di coinvolgimento in processo patologico alcuni organi e sistemi; 4) sul trattamento precedente e sulla sua efficacia, nonché sulle possibili complicanze del trattamento.

L'esordio della malattia può essere vario. Molto spesso la malattia inizia con una combinazione di varie sindromi; l'esordio monosintomatico è solitamente insolito. A questo proposito, il presupposto sulla possibilità del LES nasce dal momento in cui tale combinazione viene identificata in un paziente, il che è estremamente importante per la diagnosi del LES.

Nel periodo iniziale del LES, le sindromi più comuni sono quelle articolari, cutanee, membrane sierose, così come la febbre. Pertanto, le più “sospette” in relazione al LES saranno varie combinazioni: 1) febbre, poliartrite, alterazioni trofiche della pelle (in particolare caduta dei capelli - alopecia); 2) poliartrite, febbre, danno alla pleura (pleurite); 3) febbre, disturbi trofici cutanei, tempo

Zkenia pleura. Il significato diagnostico di queste combinazioni aumenta notevolmente se la lesione cutanea consiste nello sviluppo di eritema, tuttavia, nel periodo iniziale della malattia, l'eritema si manifesta solo nel 25% dei casi; tuttavia, questa circostanza non riduce il valore diagnostico delle combinazioni elencate.

L'esordio asintomatico della malattia è insolito, tuttavia, è stato notato l'esordio del LES con lo sviluppo di edema massiccio dovuto allo sviluppo fin dall'inizio del processo patologico della glomerulonefrite diffusa (nefrite da lupus) di tipo nefrotico o misto.

Coinvolgimento nel processo patologico vari organi manifestato dai sintomi della loro lesione infiammatoria: artrite, miocardite, pericardite, polmonite, glomerulonefrite, polineurite, ecc.

Le informazioni sul trattamento precedente ci consentono di giudicare: 1) la sua adeguatezza; 2) sulla gravità della malattia e sul grado di attività del processo (dosi iniziali di corticosteroidi, durata del loro utilizzo, dosi di mantenimento, inclusione nel complesso medico citostatici per gravi disturbi immunitari, elevata attività della nefrite da lupus, ecc.); 3) sulla presenza di complicanze della terapia corticosteroidea e citostatica.

Nella fase I si possono trarre alcune conclusioni sulla diagnosi durante un lungo decorso della malattia, tuttavia, all'inizio della malattia, la diagnosi viene stabilita nelle fasi successive dello studio.

Nella fase II della ricerca diagnostica è possibile ottenere molti dati che indicano il danno agli organi e il loro grado fallimento funzionale.

Il danno al sistema muscolo-scheletrico si manifesta con poliartrite, che ricorda l'artrite reumatoide (RA), danno simmetrico alle piccole articolazioni della mano (interfalangea prossimale, metacarpofalangea, polso) e grandi articolazioni(meno spesso). Con un quadro clinico dettagliato della malattia, viene determinata la defigurazione delle articolazioni a causa dell'edema periarticolare. Con il progredire della malattia si sviluppano deformità delle piccole articolazioni. Il danno articolare può essere accompagnato da mialgia diffusa e, molto raramente, da vera polimiosite con gonfiore e debolezza muscolare. A volte si verifica solo artralgia.

La pelle è colpita tanto spesso quanto le articolazioni. Le più tipiche sono le eruzioni cutanee eritematose sul viso nella zona delle arcate zigomatiche e della parte posteriore del naso (“farfalla”). Eruzioni infiammatorie sul naso e sulle guance che ripetono la forma di una "farfalla" si osservano in varie varianti: 1) "farfalla" vascolare (vasculitica) - arrossamento instabile, pulsante e diffuso della pelle con una tinta cianotica nella zona centrale del viso, che si intensifica se esposto a fattori esterni (insolazione, vento, freddo) o eccitazione; 2) eritema centrifugo tipo "farfalla" (le alterazioni cutanee sono localizzate solo nell'area del ponte del naso). Oltre alla “farfalla”, si possono osservare eruzioni discoidali: placche eritematose in rilievo con disturbo cheratico e successiva atrofia della pelle del viso, degli arti e del tronco. Infine, alcuni pazienti presentano eritema essudativo aspecifico sulla pelle delle estremità e del torace e segni di fotodermatosi sulle parti esposte del corpo.

Le lesioni cutanee comprendono la capillarite, un'eruzione cutanea emorragica sulla punta delle dita, sul letto ungueale e sui palmi delle mani. Le lesioni cutanee possono essere combinate con l'enantema sul palato duro. Ulcerazioni non dolorose possono essere riscontrate sulla mucosa della bocca o nell'area nasofaringea.

Le membrane sierose sono colpite nel 90% dei pazienti (triade diagnostica classica: dermatite, artrite, polisierosite). Particolarmente comuni sono i danni alla pleura, al pericardio e, meno spesso, al peritoneo. I sintomi della pleurite e della pericardite sono descritti nelle sezioni precedenti della Guida; ci limiteremo a sottolinearne le caratteristiche nel LES: 1) pleurite secca e pericardite sono più comuni; 2) nelle forme effusionali la quantità di essudato è piccola; 3) il danno alle membrane sierose dura per breve tempo e viene solitamente diagnosticato retrospettivamente mediante esame radiografico mediante aderenze pleuropericardiche o ispessimento della pleura costale, interlobare, mediastinica; 4) c'è una pronunciata tendenza allo sviluppo di processi adesivi (tutti i tipi di aderenze e obliterazione delle cavità sierose).

Il danno al sistema cardiovascolare è tipico del LES e si osserva in vari stadi della malattia.

L'evento più comune è la pericardite, che tende a recidivare. Molto più spesso di quanto si pensasse, l'endocardio viene colpito sotto forma di endocardite verrucosa(endocardite da lupus) sulle cuspidi della mitrale, nonché sulle valvole aortica o tricuspide. Se il processo dura a lungo, allo stadio II è possibile identificare segni di insufficienza della valvola corrispondente (di norma non ci sono segni di stenosi dell'orifizio).

La miocardite focale non viene quasi mai riconosciuta, ma la miocardite diffusa, che è grave, dà alcuni sintomi (vedi “Miocardite”).

Il danno vascolare può manifestarsi sotto forma di sindrome di Raynaud: disturbi parossistici nell'afflusso di sangue arterioso alle mani e/o ai piedi, che si verificano sotto l'influenza del freddo o dell'eccitazione. Durante un attacco si nota parestesia, la pelle delle dita diventa pallida e/o cianotica e le dita sono fredde. Sono colpite principalmente le dita delle mani e dei piedi II-V e, meno comunemente, altre aree distali del corpo (naso, orecchie, mento, ecc.).

Le lesioni polmonari possono essere causate dalla malattia di base e dall’infezione secondaria. Il processo infiammatorio nei polmoni (polmonite) si manifesta in modo acuto o dura per mesi e si manifesta, come nella polmonite, con segni di sindrome da infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare (va notata la particolarità del processo sotto forma di tosse improduttiva in combinazione con mancanza di respiro). Un'altra opzione per il danno polmonare sono i cambiamenti interstiziali cronici (infiammazione del tessuto connettivo perivascolare, peribronchiale e interlobulare), manifestati da mancanza di respiro lentamente progressiva e cambiamenti nei polmoni durante l'esame radiografico; i cambiamenti fisici sono praticamente assenti, quindi è quasi impossibile giudicare tale danno polmonare nella seconda fase della ricerca diagnostica.

Sconfitta tratto digerente si manifesta principalmente con segni soggettivi identificati nello stadio I. All'esame obiettivo si può talvolta rilevare una vaga dolorabilità nell'epigastrio e nella zona del pancreas, nonché una stomatite. In alcuni casi si sviluppa l'epatite: durante l'esame si nota un ingrossamento del fegato e il suo dolore.

Molto spesso, il LES colpisce i reni (glomerulonefrite da lupus o nefrite da lupus), la cui evoluzione determina il destino futuro del paziente. Il danno renale nel LES può verificarsi in vari modi, quindi i dati provengono da un esame diretto

Le condizioni del paziente possono variare ampiamente. Con patologia isolata del sedimento urinario, durante l'esame fisico non vengono rilevati cambiamenti; con glomerulonefrite che si verifica con sindrome nefrosica, vengono rilevati edema massiccio e spesso ipertensione. Nel caso della formazione di nefrite cronica con ipertensione costante, viene rilevato un ingrossamento del ventricolo sinistro, un accento del secondo tono nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno.

La trombocitopenia autoimmune (sindrome di Werlhoff) si manifesta con tipiche eruzioni cutanee emorragiche varie dimensioni sulla pelle della parte interna degli arti, del torace, dell'addome e sulle mucose. Il sanguinamento si osserva anche dopo lesioni lievi, ad esempio dopo l'estrazione di un dente, sangue dal naso, che raramente sono di natura abbondante e portano all'anemia. Le emorragie cutanee acquisiscono nel tempo colori diversi (blu-verdastro, marrone, giallo). Il LES può manifestarsi per lungo tempo solo come sindrome di Werlhoff senza altri sintomi clinici tipici del LES.

Il danno al sistema nervoso è espresso in misura diversa in molti pazienti in tutte le fasi della malattia, poiché quasi tutte le parti del sistema nervoso sono coinvolte nel processo patologico. I pazienti lamentano mal di testa di tipo emicrania e possono avere convulsioni. Possibili disturbi della circolazione cerebrale (fino allo sviluppo di un ictus). L'esame diretto del paziente rivela segni di polineurite con sensibilità ridotta, dolore tronchi nervosi, diminuzione dei riflessi tendinei, parestesie. La sindrome cerebrale organica è caratterizzata da labilità emotiva, episodi di depressione, disturbi della memoria e demenza.

C'è un aumento in tutti i gruppi di linfonodi, milza, fegato (solitamente moderato) con generalizzazione del processo.

Il danno all'organo della vista si manifesta sotto forma di cheratocongiuntivite secca, causata da cambiamenti patologici nelle ghiandole lacrimali e dall'interruzione della loro funzione. La secchezza oculare porta allo sviluppo di congiuntivite, erosioni corneali o cheratiti con disturbi della vista.

Con la sindrome da antifosfolipidi, oltre al quadro clinico indicato, può essere rilevata la trombosi: venosa (nelle vene profonde degli arti inferiori con ripetute embolie polmonari), arteriosa (nelle arterie del cervello, che porta a ictus e attacchi ischemici transitori) . Da parte del cuore possono essere rilevati difetti valvolari, trombi intracardiaci (che simulano il mixoma cardiaco) e trombosi dell'arteria coronaria con lo sviluppo di infarto miocardico. Le lesioni cutanee nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono varie, la più comune delle quali è il Livedo reticularis.

Pertanto, dopo la seconda fase dello studio, viene rivelato un danno d'organo multiplo e il grado di danno d'organo è molto diverso: da clinico appena percettibile (anche subclinico) a pronunciato, significativamente prevalente sul resto, che crea i prerequisiti per errori diagnostici a causa dell'interpretazione di questi cambiamenti come manifestazione di malattie indipendenti (ad esempio, glomerulonefrite, miocardite, artrite).

La fase III della ricerca diagnostica per il LES è molto importante poiché: 1) aiuta a fare una diagnosi definitiva; 2) dimostra la gravità dei disturbi immunitari e il grado di danno agli organi interni; 3) rivela il grado di attività del processo patologico (lupus).

Nello stadio III, gli esami del sangue di laboratorio sono della massima importanza. Esistono due gruppi di indicatori:

1) avente direttamente valore diagnostico (rilevamento di disturbi immunitari pronunciati):

A) Cellule LE (cellule del lupus eritematoso) - neutrofili maturi, proteine ​​nucleari fagocitiche di altre cellule del sangue che sono decadute sotto l'influenza di un fattore antinucleare;

B) fattore antinucleare (ANF) - una popolazione eterogenea di autoanticorpi che reagiscono con vari componenti del nucleo cellulare e circolano nel sangue (con un titolo elevato - 1:32 e superiore, rilevato nel 95% dei pazienti); l'assenza di ANF nella stragrande maggioranza dei casi non conferma la diagnosi di LES;

C) anticorpi contro il DNA nativo (cioè contro l'intera molecola); un aumento della loro concentrazione è correlato all'attività della malattia e allo sviluppo della nefrite da lupus;

D) anticorpi contro l'antigene nucleare Sm, la ribonucleoproteina Ro/La; questi anticorpi sono considerati specifici del LES (vengono rilevati mediante immunofluorescenza nel 30% dei casi e mediante emoagglutinazione nel 20% dei casi);

D) il fenomeno della “rosetta” - nuclei liberamente modificati che giacciono nei tessuti (corpi di ematossilina), circondati da leucociti;

E) la diagnosi di sindrome antifosfolipidica nel LES si basa sulla definizione di “lupus anticoagulanti” - anticorpi specifici ai fosfolipidi, che vengono rilevati durante la determinazione della coagulazione del sangue mediante test funzionali (aumento del tempo di tromboplastina) e anticorpi contro la cardiolipina mediante un metodo immunoassorbente enzimatico. Il termine stesso “lupus anticoagulante” non è corretto, poiché la principale manifestazione clinica della presenza di questi anticorpi è la formazione di trombi (e non il sanguinamento).

Questi anticorpi vengono rilevati anche nella cosiddetta sindrome antifosfolipidica primaria, una malattia indipendente in cui si osserva trombosi, patologia ostetrica, trombocitopenia, Livedo reticularis, anemia emolitica autoimmune.

2) Indicatori di fase acuta non specifici, che includono:

A) disproteinemia con aumento del contenuto di oc2 e γ-globuline nel siero del sangue;

B) la comparsa della proteina C-reattiva;

B) aumento del contenuto di fibrinogeno;

D) aumento della VES.

Nelle lesioni articolari gravi è possibile rilevare un piccolo titolo di RF (fattore reumatoide), un anticorpo contro il frammento Fc delle IgG. La RF viene rilevata utilizzando la reazione di Waaler-Rose o il test al lattice.

Durante la ricerca sangue periferico si può riscontrare leucopenia, spesso pronunciata (1-1,2109/l di sangue), con uno spostamento formula dei leucociti sangue ai metamielociti e mielociti in combinazione con linfopenia (5-10% linfociti). Viene rilevata un'anemia ipocromica moderata, in alcuni casi - anemia emolitica (con ittero, reticolocitosi, test di Coombs positivo). Raramente si osserva anche la trombocitopenia, manifestata dalla sindrome emorragica.

Il danno renale è caratterizzato da cambiamenti nelle urine che possono essere classificati nel seguente modo[Tareeva I.E., 1983]:

1) proteinuria subclinica (contenuto proteico nelle urine 0,5 g/giorno, spesso in combinazione con lieve leucocituria ed eritrocituria);

2) proteinuria più pronunciata, che è espressione della sindrome nefritica che accompagna la nefrite lupica subacuta o attiva. Una proteinuria molto elevata (come nell'amiloidosi) è rara. Si nota ematuria moderata. La leucocituria può essere una conseguenza sia del processo infiammatorio del lupus nei reni sia della frequente aggiunta di un'infezione del tratto urinario secondario. Una leucocituria molto elevata è una conseguenza di un'infezione urinaria secondaria.

Una biopsia puntura dei reni rivela alterazioni mesangio-membranose aspecifiche, spesso con una componente fibroplastica. Caratteristico è: 1) rilevamento nei preparati a giacitura libera tessuto renale nuclei alterati (corpi di ematossilina); 2) le membrane capillari dei glomeruli assumono la forma di “anse di filo”; 3) deposizione di complessi immunitari sotto forma di depositi densi di elettroni sulla membrana basale glomerulare in “anse di filo”, fibrinoidi

Sedimenti.

L'esame radiografico rivela: 1) cambiamenti nelle articolazioni con sindrome articolare - osteoporosi epifisaria nelle articolazioni delle mani e delle articolazioni del polso; Solo con l'artrite cronica e le deformità si nota un restringimento spazio articolare con sublussazioni; 2) cambiamenti nei polmoni con lo sviluppo di polmonite; con un lungo decorso della malattia - atelettasia a forma di disco, rafforzamento e deformazione del modello polmonare, che è combinato con una posizione alta del diaframma; 3) sviluppo di cardiopatia “lupus” o pericardite essudativa.

Uno studio elettrocardiografico aiuta a rilevare alterazioni aspecifiche nella parte finale del complesso ventricolare (onda T e segmento 57), simili a quelle precedentemente descritte per la miocardite e la pericardite.

La tomografia computerizzata (TC) del cervello e la risonanza magnetica (MRI) possono rilevare cambiamenti patologici nei pazienti con danni al sistema nervoso centrale.

Quando si effettua una ricerca diagnostica, è necessario determinare il grado di attività del processo lupus (Tabella 21).

Diagnostica. Nei casi del decorso classico del LES, la diagnosi è semplice e si basa sull'individuazione di “farfalla”, poliartrite ricorrente e polisierosite, che costituiscono la triade clinica diagnostica, completata dalla presenza di cellule LE o fattore antinucleare nei titoli diagnostici. Di importanza ausiliaria sono la giovane età dei pazienti, la connessione con il parto, l'aborto, l'inizio della funzione mestruale, l'insolazione e l'infezione. In altri casi è molto più difficile stabilire una diagnosi, soprattutto se mancano i classici segni diagnostici sopra elencati. In questa situazione, i criteri diagnostici sviluppati dall'American Rheumatological Association (ARA) nel 1982 e rivisti nel 1992 aiutano (Tabella 22).

La diagnosi è affidabile se sono presenti quattro o più criteri. Se i criteri sono meno di quattro, la diagnosi di LES è discutibile ed è necessario il monitoraggio dinamico del paziente. Questo approccio è giustificato: mette in guardia chiaramente il medico dal prescrivere corticosteroidi ai pazienti, poiché altre malattie (inclusa la sindrome paraneoplastica) possono manifestarsi con gli stessi sintomi, per le quali i corticosteroidi sono controindicati.

Diagnosi differenziale. Il LES dovrebbe essere differenziato da una serie di malattie. Per quanto ampio sia l'elenco degli organi e degli apparati coinvolti nel processo patologico del LES, altrettanto ampio è l'elenco delle malattie che possono essere erroneamente diagnosticate nel LES.

Tabella 22. Criteri diagnostici per il LES

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Spesso è necessario differenziare i reumatismi, l'epatite inschegica, l'epatite cronica (CAH), il gruppo emorragico (porpora trombocitopenica) e altre malattie da

La necessità di differenziarsi dai reumatismi si manifesta, di regola, negli adolescenti e nei giovani all'esordio della malattia in presenza di artrite e febbre. L'artrite reumatoide differisce dal lupus per la maggiore gravità dei sintomi, il danno predominante alle grandi articolazioni e la transitorietà. Non si dovrebbe attribuire un significato diagnostico differenziale a una precedente infezione - mal di gola, poiché potrebbe apparire fattore non specifico, causando segni clinici di LES. La diagnosi di reumatismi diventa attendibile dal momento in cui compaiono segni di danno cardiaco (cardite reumatica); la successiva osservazione dinamica consente di identificare un difetto cardiaco emergente, mentre nel LES, se si verifica un'insufficienza della valvola mitrale, è lievemente espressa, senza evidenti disturbi emodinamici, il rigurgito mitralico non è pronunciato. A differenza del LES, nella fase acuta dei reumatismi si osserva la leucocitosi; Le cellule LE e l'ANF non vengono rilevate.

La diagnosi differenziale tra LES e artrite reumatoide è difficile nella fase iniziale della malattia a causa della somiglianza dei sintomi clinici: danno simmetrico alle piccole articolazioni della mano, coinvolgimento

Processo di altre articolazioni, “rigidità mattutina”. La differenziazione si basa sulla predominanza della componente proliferativa nelle articolazioni colpite nell'artrite reumatoide, sullo sviluppo precoce dell'atrofia dei muscoli che muovono le articolazioni colpite e sulla persistenza del danno articolare. L'erosione delle superfici articolari è assente nel LES, ma è una caratteristica dell'artrite reumatoide. Fattore reumatoide(RF) a titolo elevato è caratteristico dell'artrite reumatoide; nel LES viene rilevato raramente e a titolo basso. Eccezionalmente complesso diagnosi differenziale LES e forma viscerale di RA. Un fattore attenuante è che la diagnosi raffinata in entrambi i casi non influisce sulla natura del trattamento (terapia con corticosteroidi).

Con l'epatite cronica attiva (CAH), possono svilupparsi manifestazioni sistemiche sotto forma di febbre, artrite, pleurite, eruzioni cutanee, glomerulonefrite; Vengono rilevate leucopenia, trombocitopenia, cellule LE e ANF. Quando si differenzia, si dovrebbe tenere in considerazione: 1) la CAH si sviluppa più spesso nella mezza età; 2) i pazienti con CAH hanno una storia di epatite virale acuta; 3) con CAH vengono rilevati cambiamenti pronunciati nella struttura e nella funzione del fegato: sindromi citolitiche e colestatiche, segni di insufficienza epatica, ipersplenismo e quindi ipertensione portale; 4) quando Lesione del LES il fegato non è troppo comune e si presenta sotto forma di epatite lieve (con segni moderati di sindrome citolitica); 5) con la CAH vengono rilevati vari marcatori di danno epatico virale (anticorpi antivirali e l'antigene virale stesso).

Nell'endocardite infettiva (primaria), il danno cardiaco (insufficienza della valvola aortica o mitrale) viene rapidamente rilevato, un chiaro effetto della terapia antibiotica, delle cellule LE, degli anticorpi contro il DNA e dell'ANF di solito non viene rilevato. L'emocoltura tempestiva può rilevare la crescita della microflora patogena.

Nella porpora trombocitopenica (idiopatica o sintomatica), molte delle sindromi osservate nel LES sono assenti, non è presente febbre e non sono presenti segni di laboratorio tipici (cellule LE, ANF, anticorpi anti-DNA).

La cosa più difficile da differenziare dagli altri è forme nosologiche dal gruppo DZST. Malattie come la sclerodermia sistemica e la dermatomiosite possono condividere molte caratteristiche con il LES; La difficoltà della diagnosi è aggravata dalla possibilità di rilevare cellule ANF e LE in queste malattie (anche se a titolo inferiore). La base della differenziazione è il danno più frequente e pronunciato agli organi interni (soprattutto i reni) nel LES, una natura completamente diversa del danno cutaneo nella SSc e una chiara sindrome miopatica nel DM. Tuttavia, in alcuni casi, solo un follow-up a lungo termine del paziente consente di formulare una diagnosi corretta. A volte ciò richiede molti mesi e persino anni, soprattutto nei casi cronici di LES con attività minima.

La formulazione di una diagnosi clinica dettagliata di LES tiene conto di tutte le voci riportate nella classificazione operativa della malattia; la diagnosi dovrebbe riflettere: 1) la natura della malattia (acuta, subacuta, cronica). In caso di decorso cronico (solitamente mono- o oligosindromico), deve essere indicata la sindrome clinica principale; 2) attività di processo; 3) caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a organi e sistemi, che indicano lo stadio del fallimento funzionale (ad esempio, per la nefrite da lupus - stadio insufficienza renale, con miocardite - presenza o assenza di insufficienza cardiaca, con danno polmonare - presenza o assenza insufficienza respiratoria eccetera.); 4) indicare

Conoscenza della terapia in corso (ad esempio, corticosteroidi); 5) complicazioni della terapia (se presenti).

Trattamento. Tenendo conto della patogenesi della malattia, per i pazienti affetti da LES è indicata una terapia patogenetica complessa, i cui obiettivi sono: 1) soppressione dell'infiammazione immunitaria e della patologia del complesso immunitario (risposta immunitaria incontrollata); 2) prevenzione delle complicanze della terapia immunosoppressiva; 3) trattamento delle complicanze insorte durante la terapia immunosoppressiva; 4) effetto su sindromi individuali, pronunciate; 5) rimozione degli immunocomplessi e degli anticorpi circolanti dal corpo.

Prima di tutto, è necessario escludere lo stress psico-emotivo, l'insolazione, trattare attivamente le infezioni concomitanti e consumare cibo con basso contenuto grassi e alto contenuto di acidi grassi polinsaturi, calcio e vitamina D. Durante l'esacerbazione della malattia e durante il trattamento con farmaci citostatici è necessaria la contraccezione attiva. Non dovresti assumere contraccettivi ad alto contenuto di estrogeni, poiché causano un'esacerbazione della malattia.

Per sopprimere l'infiammazione immunitaria e la patologia del complesso immunitario nel trattamento del LES, vengono utilizzati i principali immunosoppressori: corticosteroidi, farmaci citotossici, derivati ​​dell'amminochinolina. La durata del trattamento, l'entità, la scelta del farmaco e le dosi di mantenimento sono determinate da: 1) il grado di attività della malattia; 2) la natura del flusso (gravità); 3) l'entità del coinvolgimento degli organi interni nel processo patologico; 4) tollerabilità dei corticosteroidi o dei citostatici e presenza (o assenza) di complicanze della terapia immunosoppressiva; 5) la presenza di controindicazioni.

IN fasi iniziali alle malattie con segni di attività del processo minima e una predominanza di danno articolare nel quadro clinico possono essere prescritti i FANS, tuttavia, anche con un'attività minima del processo patologico, i corticosteroidi sono il farmaco di scelta. I pazienti devono essere monitorati presso il dispensario in modo che ai primi segni di esacerbazione della malattia il medico possa prescrivere tempestivamente una terapia con corticosteroidi.

Nel decorso cronico della malattia con lesioni prevalentemente cutanee possono essere utilizzati per molti mesi 0,25 g/die di hingamine (Delagil, Resoquin) o idrossiclorochina (Plaquenil). Se compaiono segni di generalizzazione del processo (coinvolgimento degli organi interni nel processo patologico), nonché segni di attività, è necessario passare immediatamente a una terapia immunosoppressiva più efficace con GCS.

Pertanto, il cardine del trattamento per il LES è la terapia con corticosteroidi; durante la sua esecuzione è necessario attenersi ai seguenti principi:

1) iniziare il trattamento solo se c'è una diagnosi certa di LES (se si sospetta LES, non devono essere prescritti corticosteroidi);

2) la dose di GCS dovrebbe essere sufficiente a sopprimere l'attività del processo patologico;

3) il trattamento con una dose “soppressiva” deve essere effettuato prima della comparsa di sintomi pronunciati effetto clinico(miglioramento condizione generale, normalizzazione della temperatura corporea, miglioramento dei parametri di laboratorio, dinamica positiva dei cambiamenti d'organo), di solito ci vogliono circa 2 mesi;

4) dopo aver ottenuto l'effetto, passare gradualmente alle dosi di mantenimento;

5) la prevenzione delle complicanze della terapia con corticosteroidi è obbligatoria.

La terapia GCS è indicata per il II e III grado di attività del processo patologico, che avviene sempre in forma subacuta e decorso acuto SCV. Ai pazienti con grado II di attività vengono prescritte dosi medie (
Per il grado III vengono prescritte dosi elevate. Durata dell'ammissione grandi dosiè di 4-12 settimane. La riduzione della dose deve essere effettuata lentamente, sotto stretto controllo clinico e di laboratorio, e le dosi di mantenimento dei farmaci (10-15 mg) devono essere assunte per molti anni.

Per prevenire gli effetti collaterali del GCS, vengono utilizzati: 1) preparati di potassio (orotato di potassio, cloruro di potassio, panangina); 2) farmaci anabolizzanti (methandrostenolone 5-10 mg); 3) diuretici (saluretici); 4) farmaci antipertensivi (ACE inibitori); 5) farmaci antiacidi.

Se si sviluppano complicazioni gravi, vengono prescritti: 1) antibiotici (per l'infezione secondaria); 2) farmaci antitubercolari (con lo sviluppo della tubercolosi, il più delle volte di localizzazione polmonare); 3) preparazioni di insulina, dieta (con sviluppo diabete mellito); 4) agenti antifungini (per candidosi); 5) un ciclo di terapia antiulcera (se appare un'ulcera “steroide”).

Durante la terapia con corticosteroidi, si verificano situazioni in cui è necessario somministrare dosi estremamente elevate di prednisolone (1000 mg per via endovenosa per flebo in 30 minuti per 3 giorni): 1) un forte aumento ("picco") nell'attività del processo ( III grado), nonostante una terapia apparentemente adeguata; 2) resistenza alle dosi che in precedenza avevano ottenuto un effetto positivo; 3) cambiamenti pronunciati degli organi ( Sindrome nevrotica, polmonite, vasculite generalizzata, cerebrovasculite).

Si ritiene che tale terapia a impulsi fermi la formazione di complessi immuni inibendo la sintesi di anticorpi contro il DNA. La diminuzione del livello di anticorpi contro il DNA causata dai corticosteroidi porta alla formazione di complessi immunitari più piccoli a causa della dissociazione di quelli più grandi.

Una significativa soppressione dell'attività del processo dopo la terapia pulsata consente l'ulteriore somministrazione di piccole dosi di mantenimento di corticosteroidi. La terapia pulsata ha più successo nei pazienti giovani con una malattia di breve durata.

Il trattamento con GCS non sempre ha successo, ciò è dovuto a: 1) la necessità di ridurre la dose quando si sviluppano complicanze (sebbene tale terapia sia efficace in questo paziente); 2) intolleranza ai farmaci; 3) resistenza alla terapia con corticosteroidi (di solito rilevata abbastanza precocemente). IN casi simili(soprattutto con lo sviluppo di nefrite da lupus proliferativa o membranosa), vengono prescritti citostatici: ciclofosfamide (somministrazione in bolo alla dose di 0,5-1 g/m2 per via endovenosa mensile per almeno 6 mesi, quindi ogni 3 mesi per 2 anni) in combinazione con 10-30 mg/die di prednisolone. In futuro, puoi tornare alla terapia GCS, poiché la resistenza ad essi di solito scompare.

Per il trattamento delle manifestazioni della malattia meno gravi ma resistenti al GCS, vengono prescritti azatioprina o metotrexato (circa 15 mg/settimana) e ciclosporina [meno di 5 mg/die] in combinazione con basse dosi di prednisolone (10-30 mg/die). giorno).

I criteri per valutare l'efficacia dell'uso dei citostatici sono: 1) riduzione o scomparsa dei segni clinici; 2) scomparso

Bassa resistenza agli steroidi; 3) diminuzione persistente dell'attività del processo; 4) prevenire la progressione della nefrite da lupus.

Complicazioni della terapia citostatica: 1) leucopenia; 2) anemia e trombocitopenia; 3) sintomi dispeptici; 4) complicazioni infettive.

Se compare leucopenia (leucociti inferiori a 3,0 ± 109/l), la dose del farmaco deve essere ridotta a 1 mg/kg e, se la leucopenia aumenta ulteriormente, il farmaco viene interrotto e la dose di prednisolone aumentata del 50%.

IN l'anno scorso I metodi di trattamento extracorporeo - plasmaferesi, emosorbimento - si sono diffusi. Questi metodi consentono di rimuovere gli immunocomplessi circolanti dal corpo, aumentare la sensibilità dei recettori cellulari al GCS e ridurre l'intossicazione. Sono utilizzati per la vasculite generalizzata, gravi danni d'organo (nefrite da lupus, polmonite, cerebrovasculite), nonché per gravi disturbi immunitari che sono difficili da rispondere alla terapia con corticosteroidi.

In genere, i metodi extracorporei vengono utilizzati in combinazione con la terapia con pulsazioni o da soli se la terapia con pulsazioni è inefficace. Va notato che in caso di sindrome citopenica non vengono utilizzati metodi extracorporei.

Nei pazienti con livelli elevati anticorpi antifosfolipidi nel siero del sangue (ma senza manifestazioni cliniche della sindrome da anticorpi antifosfolipidi), vengono utilizzate piccole dosi di acido acetilsalicilico (75 mg/die). In caso di sindrome antifosfolipidica significativa (con manifestazioni cliniche), vengono prescritte eparina e basse dosi di aspirina.

Previsione. Negli ultimi anni, grazie a metodi di trattamento efficaci, la prognosi è migliorata (circa il 90% dei pazienti raggiunge la remissione). Tuttavia, nel 10% dei pazienti, soprattutto con danno renale (la morte avviene a causa della progressione dell'insufficienza renale cronica) o con cerebrovasculite, la prognosi è sfavorevole.

Prevenzione. Una terapia tempestiva e adeguata garantisce la prevenzione delle ricadute della malattia. Per prevenzione primaria Essi definiscono un gruppo di persone “minacciate”, che comprende principalmente i parenti dei pazienti, nonché le persone affette da lesioni cutanee isolate (lupus discoide). Queste persone dovrebbero evitare l'insolazione, l'ipotermia, non dovrebbero essere vaccinate e non dovrebbero sottoporsi a fangoterapia o altre procedure balneologiche.

MALATTIE DIFFUSE DEL TESSUTO CONNETTIVO

Le malattie diffuse del tessuto connettivo (DCT) o collagenosi (termine di significato storico) sono un gruppo di malattie caratterizzate da danno immunoinfiammatorio sistemico al tessuto connettivo e ai suoi derivati. Questo è un gruppo, ma non un concetto nosologico, e quindi questo termine non dovrebbe denotare forme nosologiche individuali.

Le CTD combinano un numero abbastanza elevato di malattie. I più comuni sono SLE, SSD e DM. In questo gruppo di malattie rientra anche l'ARF, tradizionalmente descritta nella sezione dedicata alle malattie del sistema cardiovascolare. È stato ormai dimostrato che con la CTD si verificano profondi disturbi dell'omeostasi immunitaria, che si esprimono nello sviluppo di processi autoimmuni, ad es. reazioni del sistema immunitario, accompagnate dalla formazione di anticorpi o linfociti sensibilizzati diretti contro antigeni del proprio organismo.

Le malattie autoimmuni si basano su uno squilibrio immunoregolatorio, espresso nell'inibizione dell'attività soppressore e di supporto dei linfociti T, seguita dall'attivazione dei linfociti B e dall'iperproduzione di vari autoanticorpi specifici.

Esistono numerose caratteristiche comuni che uniscono DZST:

La patogenesi comune è una violazione dell'omeostasi immunitaria sotto forma di produzione incontrollata di autoanticorpi e formazione di complessi immuni antigene-anticorpo circolanti nel sangue e fissati nei tessuti con conseguente sviluppo di una grave reazione infiammatoria (soprattutto nel sistema microvascolare, nei reni , giunti, ecc.);

Somiglianza dei cambiamenti morfologici (cambiamento fibrinoide nella sostanza principale del tessuto connettivo, vasculite, infiltrati linfoidi e plasmacellulari, ecc.);

Decorso cronico con periodi di esacerbazioni e remissioni;

Esacerbazione sotto l'influenza di influenze non specifiche (malattie infettive, insolazione, vaccinazione, ecc.);

Danno multisistemico (pelle, articolazioni, membrane sierose, reni, cuore, polmoni);

L'effetto terapeutico dei farmaci immunosoppressori (glucocorticoidi, farmaci citostatici).

Tutte le malattie incluse in questo gruppo differiscono per caratteristiche cliniche e morfologiche, pertanto in ciascun caso specifico si dovrebbe tendere ad una diagnosi nosologica accurata.

Questo capitolo presenta la ricerca diagnostica per LES, SSc e DM.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune sistemica che si manifesta nei giovani (soprattutto donne) e si sviluppa sullo sfondo di un'imperfezione geneticamente determinata dei processi immunoregolatori, che porta alla produzione incontrollata di anticorpi contro le proprie cellule e i loro componenti e lo sviluppo di danni cronici autoimmuni e immunocomplessi (V.A. Nasonova, 1989). L'essenza della malattia è il danno immunoinfiammatorio al tessuto connettivo, al sistema microvascolare, alla pelle, alle articolazioni e agli organi interni, con lesioni viscerali considerate le principali, che determinano il decorso e la prognosi della malattia.

L'incidenza del LES varia da 4 a 25 casi ogni 100mila abitanti. La malattia si sviluppa più spesso nelle donne età fertile. Durante la gravidanza e il periodo postpartum, il rischio di riacutizzazione aumenta in modo significativo. Le donne soffrono di LES 8-10 volte più spesso degli uomini. Il picco di incidenza si verifica all’età di 15-25 anni. Nei bambini, il rapporto tra ragazze malate e ragazzi diminuisce ed è 3:1. La mortalità nel LES è 3 volte più alta rispetto alla popolazione generale. Negli uomini la malattia è grave quanto nelle donne.

Il LES appartiene alle malattie geneticamente determinate: studi condotti sulla popolazione hanno dimostrato che la predisposizione alla comparsa del LES è associata a determinati geni di istocompatibilità di classe II (HLA), alla carenza geneticamente determinata di alcuni componenti del complemento, nonché al polimorfismo dei geni di alcuni recettori e il fattore di necrosi tumorale α (TNF-α).

Eziologia

Il fattore eziologico specifico del LES non è stato stabilito, ma una serie di sintomi clinici (sindrome citopenica, eritema ed enanthema) e alcuni modelli di sviluppo della malattia ci permettono di associare il LES a malattie ad eziologia virale. Attualmente viene attribuita importanza ai virus a RNA (virus lenti o latenti). La scoperta di casi familiari della malattia, la frequente presenza nelle famiglie di altre malattie reumatiche o allergiche e di vari disturbi immunitari ci permettono di pensare al possibile significato della predisposizione genetica familiare.

La manifestazione del LES è facilitata da una serie di fattori non specifici: insolazione, infezione non specifica, somministrazione di sieri, assunzione di alcuni farmaci (in particolare vasodilatatori periferici del gruppo idralazina), nonché stress. Il LES può iniziare dopo il parto o un aborto. Tutti questi dati ci permettono di considerare il LES come una malattia multifattoriale.

Patogenesi

A causa dell'impatto del virus sul sistema immunitario e possibilmente sugli anticorpi antivirali, sullo sfondo di una predisposizione ereditaria, si verifica una disregolazione della risposta immunitaria, che porta all'iperreattività dell'immunità umorale. Nel corpo dei pazienti avviene una produzione incontrollata di anticorpi contro i suoi vari tessuti, cellule e proteine ​​(compresi vari organelli cellulari e DNA). È stato accertato che nel LES vengono prodotti autoanticorpi contro circa quaranta degli oltre duecento potenziali componenti cellulari antigenici. Successivamente avviene la formazione di complessi immunitari e la loro deposizione in vari organi e tessuti (principalmente nel sistema microvascolare). Caratterizzato da vari difetti di immunoregolazione, accompagnati da iperproduzione di citochine (IL-6, IL-4 e IL-10). Quindi si sviluppano processi associati all'eliminazione dei complessi immunitari fissi, che portano al rilascio di enzimi lisosomiali, danni a organi e tessuti e allo sviluppo di infiammazione immunitaria. Nel processo di infiammazione e distruzione del tessuto connettivo vengono rilasciati nuovi antigeni, causando la formazione di anticorpi e la formazione di nuovi complessi immunitari. Pertanto, si crea un circolo vizioso che garantisce il decorso cronico della malattia.

Classificazione

Attualmente, il nostro Paese ha adottato una classificazione operativa delle varianti cliniche del decorso del LES, tenendo conto:

La natura della corrente;

Attività del processo patologico;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno ad organi e apparati. Natura della malattia

Il decorso acuto è caratterizzato dal rapido sviluppo di alterazioni multiorgano (compresi danni ai reni e al sistema nervoso centrale) e da un'elevata attività immunologica.

Decorso subacuto: all'esordio della malattia compaiono i sintomi principali, danni aspecifici alla pelle e alle articolazioni. La malattia si manifesta a ondate, con riacutizzazioni periodiche e lo sviluppo di disturbi multipli d'organo entro 2-3 anni dalla comparsa dei primi sintomi.

Il decorso cronico è caratterizzato dalla predominanza a lungo termine di uno o più sintomi: poliartrite ricorrente, sindrome del lupus discoide, sindrome di Raynaud, sindrome di Werlhof o sindrome di Sjögren. Lesioni multiple di organi si verificano entro il 5°-10° anno di malattia.

Fase e grado di attività del processo:

Attivo (attività elevata - III, moderata - II, minima - I);

Inattivo (remissione).

Caratteristiche cliniche e morfologiche delle lesioni:

Pelle (sintomo della farfalla, capillarite, eritema essudativo, porpora, lupus discoide, ecc.);

Articolazioni (artralgie, poliartrite acuta, subacuta e cronica);

Membrane sierose (poliserosite - pleurite, pericardite e peresplenite);

Cuore (miocardite, endocardite, insufficienza della valvola mitrale);

Polmoni (polmonite acuta e cronica, pneumosclerosi);

Rene (nefrite da lupus di tipo nefrotico o misto, sindrome urinaria);

Sistema nervoso (meningoencefalopoliradicoloneurite, polineurite).

Nel decorso cronico della malattia, il 20-30% dei pazienti sviluppa la cosiddetta sindrome da antifosfolipidi, rappresentata da un complesso di sintomi clinici e di laboratorio, comprendente trombosi venosa e (o) arteriosa, varie forme di patologia ostetrica, trombocitopenia e vari organi danno. Un segno immunologico caratteristico è la formazione di anticorpi che reagiscono con i fosfolipidi e le proteine ​​che legano i fosfolipidi (la sindrome da antifosfolipidi sarà discussa più dettagliatamente di seguito).

Esistono inoltre tre gradi di attività del processo patologico, che caratterizzano la gravità del danno immunoinfiammatorio potenzialmente reversibile e determinano le caratteristiche del trattamento di ogni singolo paziente. L'attività deve essere distinta dalla gravità della malattia, intesa come un insieme di cambiamenti irreversibili e potenzialmente pericolosi per il paziente.

Quadro clinico

Il quadro clinico della malattia è estremamente vario, associato alla molteplicità dei danni a organi e sistemi, alla natura del decorso, alla fase e al grado di attività del processo infiammatorio.

Ricevono informazioni sulla base delle quali possono formulare un'idea:

Sulla variante di insorgenza della malattia;

La natura della malattia;

Il grado di coinvolgimento di determinati organi e sistemi nel processo patologico;

Trattamento precedente, sua efficacia e possibili complicanze.

L'esordio della malattia può essere molto vario. Molto spesso è rappresentato da una combinazione di varie sindromi. L'esordio monosintomatico di solito non è tipico. A questo proposito, il presupposto della malattia del LES nasce dal momento in cui tale combinazione viene rilevata in un paziente. In questo caso aumenta il valore diagnostico di alcune sindromi.

Nella fase iniziale del LES le sindromi più comuni sono danni alle articolazioni, alla pelle e alle membrane sierose, nonché febbre. Pertanto, le combinazioni più sospette riguardanti il ​​LES saranno:

Febbre, poliartrite e disturbi trofici della pelle (in particolare caduta dei capelli - alopecia);

Poliartrite, febbre e lesioni pleuriche (pleurite);

Febbre, disturbi trofici cutanei e lesioni pleuriche.

Il significato diagnostico di queste associazioni aumenta sensibilmente se la lesione cutanea è rappresentata da eritema, ma nel periodo iniziale della malattia si registra solo nel 25% dei casi. Tuttavia, questa circostanza non riduce il valore diagnostico delle combinazioni di cui sopra.

L'esordio asintomatico della malattia non è tipico, ma l'esordio del LES si nota con la comparsa di edema massiccio dovuto allo sviluppo fin dall'inizio della glomerulonefrite diffusa (nefrite da lupus) di tipo nefrotico o misto.

Il coinvolgimento di vari organi nel processo patologico si manifesta con i sintomi del loro danno infiammatorio (artrite, miocardite, pericardite, polmonite, glomerulonefrite, polineurite, ecc.).

Le informazioni sul trattamento precedente ci consentono di giudicare:

Sulla sua ottimalità;

Sulla gravità della malattia e sul grado di attività del processo (dosi iniziali di glucocorticoidi, durata del loro utilizzo, dosi di mantenimento, inclusione di citostatici nel complesso di trattamento per gravi disturbi immunitari, alta attività della nefrite da lupus, ecc.);

Informazioni sulle complicanze del trattamento con glucocorticoidi e citostatici.

Nella prima fase è possibile trarre alcune conclusioni riguardo alla diagnosi del decorso a lungo termine della malattia, ma al suo debutto la diagnosi viene stabilita in fasi successive dello studio.

È possibile ottenere molti dati che indicano il danno agli organi e il grado del loro fallimento funzionale.

Il danno al sistema muscolo-scheletrico si manifesta come poliartrite, che ricorda l'artrite reumatoide, con danno simmetrico alle piccole articolazioni della mano (interfalangea prossimale, metacarpofalangea, polso) e alle grandi articolazioni (meno comunemente). Con un quadro clinico dettagliato della malattia, viene determinata la defigurazione delle articolazioni dovuta all'edema periarticolare. Nel corso della malattia si sviluppano deformità delle piccole articolazioni. I cambiamenti articolari possono essere accompagnati da danni muscolari sotto forma di mialgia diffusa e, molto raramente, da vera PM con gonfiore e debolezza muscolare. Talvolta la lesione è rappresentata solo da artralgia.

I danni alla pelle si notano tanto spesso quanto alle articolazioni. Le più tipiche sono le eruzioni cutanee eritematose sul viso nella zona delle arcate zigomatiche e della parte posteriore del naso (“farfalla”). Le eruzioni infiammatorie sul naso e sulle guance, che ripetono il contorno di una "farfalla", sono presentate in varie varianti:

"Farfalla" vascolare (vasculitica) - arrossamento instabile, pulsante e diffuso della pelle con una tinta cianotica nella zona centrale del viso,

aggravato da fattori esterni (insolazione, vento, freddo) o eccitazione;

. Eritema centrifugo tipo “a farfalla” (le alterazioni cutanee sono localizzate solo nel ponte del naso).

Oltre alla "farfalla", si possono rilevare eruzioni discoidali: placche eritematose in rilievo con disturbo cheratico e successivo sviluppo di atrofia della pelle del viso, degli arti e del tronco. Infine, alcuni pazienti presentano eritema essudativo aspecifico sulla pelle delle estremità e del torace, nonché segni di fotodermatosi sulle parti esposte del corpo.

Le lesioni cutanee includono la capillarite, un'eruzione cutanea emorragica sulla punta delle dita, sul letto ungueale e sui palmi delle mani. Le lesioni cutanee possono essere combinate con l'enantema sul palato duro. Ulcerazioni non dolorose possono essere trovate sulla mucosa della bocca o nell'area nasofaringea.

Il danno alle membrane sierose si verifica nel 90% dei pazienti (triade diagnostica classica: dermatite, artrite, polisierosite). Il danno alla pleura e al pericardio è particolarmente comune e meno spesso al peritoneo. I sintomi della pleurite e della pericardite sono descritti nelle sezioni precedenti, quindi di seguito verranno elencate solo le loro caratteristiche nel LES:

Pleurite secca e pericardite si verificano più spesso;

Nelle forme effusionali la quantità di essudato è piccola;

Il danno alle membrane sierose è di breve durata e viene solitamente diagnosticato retrospettivamente quando si rilevano radiograficamente aderenze pleuropericardiche o ispessimenti della pleura costale, interlobare e mediastinica;

Esiste una pronunciata tendenza allo sviluppo di processi adesivi (tutti i tipi di aderenze e obliterazione di cavità sierose).

Il LES è caratterizzato da danni al sistema cardiovascolare, che si verificano in vari stadi della malattia.

Molto spesso si riscontra una pericardite, che è soggetta a recidiva. Molto più spesso di quanto si pensasse, il danno endocardico si manifesta sotto forma di endocardite verrucosa (endocardite lupica) sui lembi della valvola mitrale, aortica o tricuspide. Se il processo dura a lungo, nella seconda fase della ricerca si possono rilevare segni di insufficienza della valvola corrispondente (segni di stenosi dell'orifizio, di regola, sono assenti).

La miocardite focale non viene quasi mai riscontrata, ma il danno diffuso, soprattutto nei casi più gravi, è accompagnato da alcuni sintomi (vedi “Miocardite”).

Il danno vascolare può manifestarsi come sindrome di Raynaud, che è caratterizzata da disturbi parossistici in via di sviluppo dell'afflusso di sangue arterioso alle mani e (o) ai piedi, che si verificano sotto l'influenza del freddo o dell'eccitazione. Durante un attacco si nota parestesia; la pelle delle dita diventa pallida e (o) cianotica, le dita sono fredde. Si verifica per lo più lesione II-V dita delle mani e dei piedi, meno spesso - altre parti distali del corpo (naso, orecchie, mento, ecc.).

Le lesioni polmonari possono essere causate dalla malattia di base e dall’infezione secondaria. Il processo infiammatorio nei polmoni (polmonite) si manifesta in modo acuto o continua per mesi e si manifesta con segni di sindrome da infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare, simili a quelli della polmonite. La particolarità del processo è il verificarsi di una tosse improduttiva in combinazione con mancanza di respiro. Un'altra opzione per il danno polmonare sono i cambiamenti interstiziali cronici (infiammazione del tessuto connettivo perivascolare, peribronchiale e interlobulare), espressi nello sviluppo di mancanza di respiro lentamente progressiva e cambiamenti nei polmoni durante l'esame a raggi X. Non ci sono praticamente dati fisici caratteristici, quindi è quasi impossibile giudicare tale danno polmonare nella seconda fase della ricerca diagnostica.

Il danno al tratto gastrointestinale è solitamente rappresentato da segni soggettivi rilevati nella prima fase. L'esame obiettivo rivela talvolta una vaga dolorabilità nella regione epigastrica e nella sede del pancreas, nonché segni di stomatite. In alcuni casi si sviluppa l'epatite: si notano ingrossamento e dolorabilità del fegato.

Molto spesso, con il LES si verifica un danno renale (glomerulonefrite da lupus o nefrite da lupus), la cui evoluzione determina il destino futuro del paziente. Il danno renale nel LES può verificarsi in vari modi, quindi i dati provenienti da un esame diretto del paziente possono variare notevolmente. Con cambiamenti isolati nel sedimento urinario, durante l'esame fisico non vengono rilevate anomalie. Con la glomerulonefrite che si verifica con la sindrome nefrosica, si determinano edema massiccio e spesso ipertensione. Con la formazione di nefrite cronica con ipertensione costante si rileva un ingrossamento del ventricolo sinistro e un accento del secondo tono nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno.

La trombocitopenia autoimmune (sindrome di Werlhoff) si manifesta con tipiche eruzioni cutanee sotto forma di macchie emorragiche di varie dimensioni sulla pelle superficie interna arti, pelle del torace e dell'addome, nonché sulle mucose. Dopo lesioni minori (ad esempio dopo l'estrazione del dente), si verifica il sanguinamento. Il sangue dal naso a volte diventa abbondante e porta all’anemia. Le emorragie cutanee possono avere diversi colori: blu-verdastre, marroni o gialle. Spesso il LES si manifesta per lungo tempo solo come sindrome di Werlhoff senza altri sintomi clinici tipici.

Il danno al sistema nervoso è espresso in varia misura, poiché quasi tutte le sue parti sono coinvolte nel processo patologico. I pazienti lamentano emicrania. A volte si verificano convulsioni. Possibili disturbi della circolazione cerebrale, compreso lo sviluppo di un ictus. Durante l'esame del paziente, vengono rilevati segni di polineurite con sensibilità ridotta, dolore lungo i tronchi nervosi, diminuzione dei riflessi tendinei e parestesia. La sindrome cerebrale organica è caratterizzata da labilità emotiva, episodi di depressione, disturbi della memoria e demenza.

Il danno al sistema reticoloendoteliale è rappresentato da un sintomo precoce della generalizzazione del processo: poliadenopatia (ingrossamento di tutti i gruppi di linfonodi, che non raggiunge un grado significativo), nonché, di regola, un moderato ingrossamento della milza e del fegato .

Il danno all'organo della vista si manifesta come cheratocongiuntivite secca, causata da cambiamenti patologici nelle ghiandole lacrimali e dall'interruzione della loro funzione. La secchezza oculare porta allo sviluppo di congiuntivite, erosioni corneali o cheratiti con disturbi della vista.

Con la sindrome da antifosfolipidi, è possibile rilevare trombosi venosa (nelle vene profonde degli arti inferiori con ripetute embolie polmonari) e arteriosa (nelle arterie del cervello, che porta a ictus e attacchi ischemici transitori). Vengono registrati i difetti della valvola cardiaca, i trombi intracardiaci che simulano il mixoma cardiaco e la trombosi dell'arteria coronaria con lo sviluppo di infarto miocardico. Le lesioni cutanee associate alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono varie, ma la più comune è la Liveo reticularis. (livedo reticularis).

Pertanto, dopo la seconda fase dell'esame, vengono rilevate lesioni multiple di organi e il loro grado è molto diverso: da appena clinicamente evidente (subclinico) a pronunciato, predominante sul resto, che crea i presupposti per errori diagnostici - interpretazione di questi cambiamenti come segni di malattie indipendenti (ad esempio glomerulonefrite, miocardite, artrite).

La terza fase della ricerca diagnostica nel LES è molto importante perché:

Aiuta a fare una diagnosi finale;

Dimostra la gravità dei disturbi immunitari e il grado di danno agli organi interni;

Consente di determinare il grado di attività del processo patologico (lupus).

Nella terza fase, gli esami del sangue di laboratorio diventano più importanti. Esistono due gruppi di indicatori.

Indicatori che hanno un significato diagnostico diretto (indicano disturbi immunologici pronunciati):

Le cellule LE (cellule del lupus eritematoso) sono neutrofili maturi che fagocitano le proteine ​​nucleari di altre cellule del sangue che sono decadute sotto l'influenza dell'ANF.

L'ANF è una popolazione eterogenea di autoanticorpi che reagiscono con diversi componenti del nucleo cellulare e circolano nel sangue (nel 95% dei pazienti si riscontrano con un titolo pari o superiore a 1:32). L’assenza di ANF nella stragrande maggioranza dei casi depone contro la diagnosi di LES.

ANA - anticorpi contro il DNA nativo (cioè contro l'intera molecola). Un aumento della loro concentrazione è correlato all'attività della malattia e allo sviluppo della nefrite da lupus. Si trovano nel 50-90% dei pazienti.

Gli anticorpi contro l'antigene nucleare Sm (anti-Sm) sono altamente specifici per il LES. Gli anticorpi anti-ribonucleoproteina Ro/La sono considerati specifici del LES (vengono rilevati mediante immunofluorescenza nel 30% dei casi, mediante emoagglutinazione nel 20% dei pazienti).

Il fenomeno della “rosetta” consiste in nuclei alterati (corpi di ematossilina) che giacciono liberamente nei tessuti, circondati da leucociti.

La diagnosi della sindrome antifosfolipidica nel LES si basa sulla determinazione degli anticoagulanti lupus - anticorpi specifici contro i fosfolipidi, che vengono rilevati quando si determina la coagulazione del sangue mediante test funzionali (che determinano l'aumento del tempo di tromboplastina) e anticorpi contro la cardiolipina mediante un test immunoassorbente enzimatico. Il termine “lupus anticoagulante” non è corretto, poiché il principale segno clinico della presenza degli anticorpi sopra indicati è la trombosi, non il sanguinamento. Questi anticorpi si trovano anche nella cosiddetta sindrome antifosfolipidica primaria, una malattia indipendente in cui si verificano trombosi, patologia ostetrica, trombocitopenia, Livedo reticularis e anemia emolitica autoimmune.

Indicatori di fase acuta non specifici, che includono:

Disproteinemia con aumento del contenuto di α 2 - e γ-globuline;

rilevamento SRB;

Aumento della concentrazione di fibrinogeno;

Aumento della VES.

In caso di gravi lesioni articolari, RF, un anticorpo contro il frammento Fc delle IgG, può essere rilevato a basso titolo.

Durante l'esame del sangue periferico, è possibile rilevare leucopenia (1-1,2x10 9 /l) con uno spostamento della formula dei leucociti in forme giovani e mielociti in combinazione con linfopenia (5-10% dei linfociti). È possibile una moderata anemia ipocromica, in alcuni casi - anemia emolitica, accompagnata da ittero, reticolocitosi e test di Coombs positivo. La trombocitopenia viene talvolta registrata in combinazione con la sindrome di Werlhoff.

Il danno renale è caratterizzato da cambiamenti nelle urine, che possono essere classificati come segue (I.E. Tareeva, 1983):

Proteinuria subclinica (contenuto proteico nelle urine 0,5 g/giorno, spesso in combinazione con lieve leucocituria ed eritrocituria);

Proteinuria più pronunciata, che serve come espressione della sindrome nefrosica che accompagna la nefrite lupica subacuta o attiva.

Raramente si sviluppa una proteinuria molto elevata (come, ad esempio, nell'amiloidosi). Si nota ematuria moderata. La leucocituria può essere una conseguenza sia del processo infiammatorio del lupus nei reni sia del risultato della frequente aggiunta di una lesione infettiva secondaria delle vie urinarie.

Una biopsia puntura dei reni rivela alterazioni mesangiomembranose aspecifiche, spesso con una componente fibroplastica. Caratteristica considerata:

Rilevazione di nuclei alterati (corpi di ematossilina) che si trovano liberamente nel tessuto renale nei preparati;

Le membrane capillari dei glomeruli hanno la forma di anse metalliche;

Deposizione di fibrina e complessi immunitari sulla membrana basale dei glomeruli sotto forma di depositi densi di elettroni.

Secondo la classificazione dell'OMS, si distinguono i seguenti tipi morfologici di nefrite da lupus:

Classe I: nessuna modifica.

Classe II - tipo mesangiale;

Classe III - tipo proliferativo focale;

Classe IV - tipo proliferativo diffuso;

Classe V - tipo membranoso;

Classe VI: glomerulosclerosi cronica.

L’esame radiografico rivela:

Cambiamenti nelle articolazioni (con sindrome articolare - osteoporosi epifisaria nelle articolazioni delle mani e del polso, con artrite cronica e deformità - restringimento dello spazio articolare con sublussazioni);

Cambiamenti nei polmoni con lo sviluppo di polmonite (con un lungo decorso della malattia - atelettasia a forma di disco, rafforzamento e deformazione del modello polmonare in combinazione con una posizione alta del diaframma);

Cambiamenti nel cuore con lo sviluppo della malattia da lupus o pericardite essudativa.

Un ECG può rilevare cambiamenti aspecifici nella parte finale del complesso ventricolare (onda T e segmento ST), simili a quelli descritti in precedenza per la miocardite e la pericardite.

La TC e la risonanza magnetica del cervello rivelano cambiamenti patologici con danni al sistema nervoso centrale.

Quando si effettua una ricerca diagnostica, è anche necessario determinare il grado di attività del processo lupus (Tabella 7-1).

Tabella 7-1. Criteri per l'attività del processo patologico nel lupus eritematoso sistemico (Nasonova V.A., 1989)

La fine del tavolo 7-1

Diagnostica

Nei casi del decorso classico del LES, la diagnosi è semplice e si basa sull'individuazione di poliartrite “a farfalla”, poliartrite ricorrente e polisierosite, che costituiscono la triade clinica diagnostica, completata dalla presenza di cellule LE o ANF nei titoli diagnostici. Di ulteriore importanza è la giovane età dei pazienti, il collegamento con il parto, l'aborto, l'inizio delle mestruazioni, l'insolazione e le malattie infettive. In altri casi è molto più difficile stabilire una diagnosi, soprattutto se mancano i segni diagnostici classici di cui sopra. I criteri diagnostici sviluppati dall'American Rheumatological Association (ARA) nel 1982 e rivisti nel 1992 aiutano in questa situazione (Tabella 7-2).

Tabella 7-2. Criteri diagnostici per il lupus eritematoso sistemico (LES)

Fine del tavolo. 7-2

La diagnosi è affidabile se vengono soddisfatti quattro o più criteri. Se sono presenti meno di quattro criteri, la diagnosi di LES è discutibile ed è necessario il monitoraggio dinamico del paziente. Questo approccio ha una logica chiara: mette in guardia contro la prescrizione di glucocorticoidi a tali pazienti, poiché altre malattie (inclusa la sindrome paraneoplastica) possono manifestarsi con gli stessi sintomi, per cui il loro uso è controindicato.

Diagnosi differenziale

Il LES dovrebbe essere differenziato da una serie di malattie. Per quanto ampio sia l’elenco degli organi e dei sistemi coinvolti nel processo patologico del LES, altrettanto ampio è l’elenco delle malattie che possono essere diagnosticate erroneamente in un paziente. Il LES può imitare più da vicino vari condizioni patologiche. Ciò accade soprattutto all'inizio della malattia, nonché in caso di danno dominante a uno o due organi (sistemi). Ad esempio, il rilevamento di lesioni pleuriche all'inizio della malattia può essere considerato una pleurite di eziologia tubercolare; la miocardite può essere interpretata come reumatica o aspecifica. Soprattutto si commettono molti errori se il LES debutta con la glomerulonefrite. In questi casi, viene diagnosticata solo la glomerulonefrite.

Nella maggior parte dei casi il LES deve essere differenziato dall'ARF (reumatismi), dall'EI, dall'epatite cronica attiva (CAH), dalla diatesi emorragica (porpora trombocitopenica) e da altre malattie del gruppo DTD.

La necessità di una diagnosi differenziale con i reumatismi di solito sorge negli adolescenti e nei giovani all'inizio della malattia, quando si verificano l'artrite e la febbre. L'artrite reumatoide differisce dal lupus per la maggiore gravità dei sintomi, il danno predominante alle grandi articolazioni e la transitorietà. Una precedente lesione infettiva (angina) non dovrebbe avere un significato diagnostico differenziale, poiché può fungere da fattore non specifico che causa lo sviluppo di segni clinici di LES. La diagnosi di reumatismi diventa affidabile dal momento in cui compaiono segni di danno cardiaco (cardite reumatica). La successiva osservazione dinamica consente di rilevare un difetto cardiaco emergente, mentre nel LES, anche se si sviluppa un'insufficienza della valvola mitrale, questa è lievemente espressa e non è accompagnata da sintomi evidenti.

disturbi emodinamici. Rigurgito mitralico leggermente espresso. A differenza del LES, la leucocitosi si nota nella fase acuta dei reumatismi. L'ANF non viene rilevata.

La diagnosi differenziale tra LES e artrite reumatoide è difficile nella fase iniziale della malattia, a causa della somiglianza del quadro clinico: si verificano danni simmetrici alle piccole articolazioni della mano, nuove articolazioni sono coinvolte nel processo e si manifesta rigidità mattutina. caratteristica. La diagnosi differenziale si basa sulla predominanza della componente proliferativa nelle articolazioni colpite nell'artrite reumatoide, sullo sviluppo precoce dell'atrofia dei muscoli che muovono le articolazioni colpite e sulla persistenza delle lesioni articolari. L'erosione delle superfici articolari è assente nel LES, ma è un segno caratteristico dell'artrite reumatoide. Un titolo RF elevato è caratteristico dell'artrite reumatoide. Nel LES si riscontra raramente e a titoli bassi. Differenziale eccezionalmente complesso diagnosi di LES e forma viscerale di RA. La diagnosi raffinata in entrambi i casi non influisce sulla natura del trattamento (prescrizione di glucocorticoidi).

Con la CAH possono manifestarsi disturbi sistemici sotto forma di febbre, artrite, pleurite, eruzioni cutanee e glomerulonefrite. Possono essere rilevate leucopenia, trombocitopenia, cellule LE e ANF. Quando si effettua la diagnosi differenziale, è necessario tenere conto di quanto segue:

La CAH si sviluppa spesso nella mezza età;

I pazienti con CAH hanno una storia di epatite virale;

Con la CAH vengono rilevati cambiamenti pronunciati nella struttura e nella funzione del fegato (sindrome citolitica e colestatica, segni di insufficienza epatica, ipersplenismo, ipertensione portale);

Nel LES il danno epatico non sempre si manifesta e si presenta sotto forma di epatite lieve (con moderati segni di sindrome citolitica);

Con la CAH vengono rilevati vari marcatori di danno epatico virale (anticorpi antivirali e antigene virale).

Nell'EI primaria si verifica rapidamente un danno cardiaco (insufficienza della valvola aortica o mitrale) e terapia antibatterica dà un effetto chiaro. Le cellule LE, gli anticorpi anti-DNA e l'ANF sono generalmente assenti. Con un tempestivo esame batteriologico, viene rilevata la crescita della microflora patogena.

La porpora trombocitopenica (idiopatica o sintomatica) è priva di molte delle sindromi osservate nel LES, dei tipici reperti di laboratorio (cellule LE, ANF, anticorpi anti-DNA) e della febbre.

La diagnosi differenziale più difficile con altre malattie del gruppo CTD. Condizioni come SSc e MD possono condividere molte caratteristiche con il LES. Questa circostanza aggrava la possibilità di rilevare cellule ANF e LE in queste malattie, anche se in un titolo più piccolo. Le principali caratteristiche diagnostiche differenziali sono il danno più frequente e pronunciato agli organi interni (soprattutto i reni) nel LES, una natura completamente diversa del danno cutaneo nella SSc e una chiara sindrome miopatica nel DM. In alcuni casi, una diagnosi corretta può essere fatta solo dopo un lungo periodo di tempo

osservazione dinamica del paziente. A volte ciò richiede molti mesi e persino anni (specialmente nel LES cronico con attività minima).

La formulazione di una diagnosi clinica dettagliata del LES dovrebbe tenere conto di tutti i punti indicati nella classificazione operativa della malattia. La diagnosi dovrebbe riflettere:

Dovrebbe essere indicata la natura del decorso della malattia (acuto, subacuto, cronico) e, nel caso di un decorso cronico (solitamente mono o oligosindromico), la sindrome clinica principale;

Attività di processo;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a organi e sistemi, che indicano lo stadio dell'insufficienza funzionale (ad esempio, con nefrite da lupus - lo stadio dell'insufficienza renale, con miocardite - la presenza o l'assenza di insufficienza cardiaca, con danno polmonare - l'esistenza o l'assenza di insufficienza respiratoria, ecc.);

Indicazione del trattamento (ad esempio glucocorticoidi);

Complicazioni del trattamento (se presenti).

Trattamento

Considerando la patogenesi della malattia, per i pazienti affetti da LES si raccomanda un trattamento patogenetico complesso. I suoi compiti:

Soppressione dell'infiammazione immunitaria e dei disturbi del complesso immunitario (risposta immunitaria incontrollata);

Prevenzione delle complicanze della terapia immunosoppressiva;

Trattamento delle complicanze insorte durante la terapia immunosoppressiva;

Impatto sulle sindromi individuali e pronunciate;

Rimozione di CEC e anticorpi dal corpo.

Prima di tutto, è necessario escludere lo stress psico-emotivo, l'insolazione, trattare attivamente malattie infettive concomitanti, mangiare cibi a basso contenuto di grassi, ricchi di acidi grassi polinsaturi, calcio e vitamina D. Durante il periodo di esacerbazione della malattia e durante il trattamento con farmaci citostatici, è necessaria la contraccezione attiva. Non dovresti assumere contraccettivi ad alto contenuto di estrogeni, poiché causano un'esacerbazione della malattia.

Per sopprimere l'infiammazione immunitaria e i disturbi del complesso immunitario nel trattamento del LES, vengono utilizzati i principali immunosoppressori: glucocorticoidi a breve durata d'azione, farmaci citotossici e derivati ​​dell'amminochinolina. La durata del trattamento, la scelta del farmaco e le dosi di mantenimento sono determinate:

Il grado di attività della malattia;

La natura del flusso (gravità);

L'ampio coinvolgimento degli organi interni nel processo patologico;

Tollerabilità dei glucocorticoidi o dei citostatici, nonché esistenza o assenza di complicanze della terapia immunosoppressiva;

L'esistenza di controindicazioni.

Nelle fasi iniziali della malattia, con un'attività minima del processo e la predominanza del danno articolare nel quadro clinico, i glucocorticoidi devono essere prescritti a piccole dosi (prednisolone a una dose inferiore a 10 mg/die). I pazienti devono essere registrati presso un dispensario in modo che quando si verificano i primi segni di esacerbazione della malattia, il medico possa prescrivere tempestivamente un trattamento con glucocorticoidi nella dose ottimale.

In caso di decorso cronico della malattia con lesioni prevalentemente cutanee, è possibile utilizzare per molti mesi la clorochina (alla dose di 0,25 g/die) o l'idrossiclorochina.

Se si verificano segni di elevata attività e generalizzazione del processo che coinvolge gli organi interni, è necessario passare immediatamente a un trattamento immunosoppressivo più efficace con glucocorticoidi: il prednisolone viene prescritto alla dose di 1 mg/die o più. La durata delle dosi elevate varia da 4 a 12 settimane. La riduzione della dose deve essere effettuata gradualmente, sotto stretto controllo clinico e di laboratorio. I pazienti devono assumere dosi di mantenimento (5-10 mg/die) per molti anni.

Pertanto, il principale metodo di trattamento per il LES è l’uso di glucocorticoidi. Quando li usi, dovresti rispettare i seguenti principi:

Iniziare il trattamento solo se la diagnosi di LES è confermata (se sospettati, questi farmaci non devono essere utilizzati);

La dose di glucocorticoidi dovrebbe essere sufficiente a sopprimere l'attività del processo patologico;

Il trattamento con una dose schiacciante deve essere effettuato fino al raggiungimento di un effetto clinico pronunciato (miglioramento delle condizioni generali, normalizzazione della temperatura corporea, miglioramento dei parametri di laboratorio, dinamica positiva dei cambiamenti d'organo);

Dopo aver raggiunto l'effetto, dovresti passare gradualmente alle dosi di mantenimento;

La prevenzione delle complicanze del trattamento con glucocorticoidi è obbligatoria. Per prevenire gli effetti collaterali dei glucocorticoidi, utilizzare:

Preparati di potassio (acido orotico, cloruro di potassio, aspartato di potassio e magnesio);

Agenti anabolizzanti (methandienone in una dose di 5-10 mg);

Diuretici (saluretici);

Farmaci antipertensivi (ACE inibitori);

Antiacidi.

Se si sviluppano gravi complicazioni, viene prescritto quanto segue:

Antibiotici (per infezioni secondarie);

Farmaci antitubercolari (con lo sviluppo della tubercolosi, più spesso nella localizzazione polmonare);

Preparati insulinici, alimenti dietetici (per il diabete mellito);

Agenti antifungini (per candidosi);

Trattamento antiulcera (in caso di formazione di ulcere steroidee).

Durante il trattamento con glucocorticoidi, si verificano situazioni in cui è necessario somministrare dosi estremamente elevate di prednisolone (flebo endovenoso alla dose di 1.000 mg in 30 minuti per tre giorni):

Un forte aumento (impennata) dell'attività del processo (III grado), nonostante il trattamento apparentemente ottimale;

Resistenza a dosi che in precedenza avevano ottenuto un effetto positivo;

Gravi alterazioni d'organo (sindrome nefrosica, polmonite, vasculite generalizzata, cerebrovasculite).

Tale terapia a impulsi arresta la formazione di complessi immunitari a causa dell'inibizione della sintesi degli anticorpi contro il DNA. Una diminuzione della concentrazione di quest'ultimo, causata dai glucocorticoidi, porta alla formazione di complessi immunitari di dimensioni più piccole (a seguito della dissociazione di quelli più grandi).

Una significativa soppressione dell'attività del processo dopo la terapia pulsata consente l'ulteriore somministrazione di piccole dosi di mantenimento di glucocorticoidi. La terapia pulsata è più efficace nei pazienti giovani con una malattia di breve durata.

Il trattamento con glucocorticoidi non sempre ha successo a causa di:

La necessità di ridurre la dose in caso di complicanze, nonostante il fatto che tale terapia sia efficace in un particolare paziente;

Intolleranza ai glucocorticoidi;

Resistenza al trattamento con glucocorticoidi (solitamente rilevata abbastanza precocemente).

In questi casi (soprattutto con lo sviluppo di nefrite da lupus proliferativa o membranosa), vengono prescritti citostatici: ciclofosfamide (somministrazione mensile in bolo endovenoso alla dose di 0,5-1 g/m2 per almeno 6 mesi, quindi ogni 3 mesi per 2 anni ) in combinazione con prednisolone alla dose di 10-30 mg/die. In futuro, puoi tornare al trattamento con glucocorticoidi, poiché la resistenza ad essi di solito scompare.

Per il trattamento dei sintomi della malattia meno gravi ma resistenti ai glucocorticoidi, azatioprina (1-4 mg/kg al giorno) o metotrexato (15 mg/settimana) e ciclosporina (a una dose inferiore a 5 mg/kg al giorno) sono prescritti in combinazione con basse dosi di prednisolone (10-30 mg/die).

Criteri per valutare l'efficacia dell'uso dei citostatici:

Riduzione o scomparsa dei segni clinici;

Scomparsa della resistenza agli steroidi;

Diminuzione persistente dell'attività del processo;

Prevenire la progressione della nefrite da lupus. Complicazioni della terapia citostatica:

leucopenia;

Anemia e trombocitopenia;

Fenomeni dispeptici;

Complicanze infettive.

Se il numero dei leucociti scende al di sotto di 3,0x10 9 /l, la dose del farmaco deve essere ridotta a 1 mg/kg di peso corporeo. Con un ulteriore aumento della leucopenia, il farmaco viene sospeso e la dose di prednisolone viene aumentata del 50%.

I metodi di trattamento extracorporeo - plasmaferesi ed emosorbimento - si sono diffusi. Permettono di rimuovere la CEC dal corpo, aumentare la sensibilità dei recettori cellulari ai glucocorticoidi e ridurre l'intossicazione. Sono utilizzati per vasculiti generalizzate, gravi danni d'organo (nefrite da lupus, polmonite, cerebrovasculite), nonché per gravi disturbi immunitari difficili da trattare con glucocorticoidi.

In genere, i metodi extracorporei vengono utilizzati in combinazione con la pulsarterapia o, se inefficace, in modo indipendente. Va notato che in caso di sindrome citopenica non vengono utilizzati metodi extracorporei.

Ai pazienti con un titolo elevato di anticorpi antifosfolipidi nel sangue, ma senza segni clinici di sindrome antifosfolipidica, vengono prescritte piccole dosi di acido acetilsalicilico (75 mg/die). Per la sindrome antifosfolipidica confermata, accompagnata da segni clinici, vengono utilizzati eparina sodica e piccole dosi di acido acetilsalicilico.

Per il trattamento dei disturbi muscoloscheletrici (artrite, artralgia, mialgia) e della sierosite moderata possono essere utilizzate dosi normali di FANS.

Previsione

Negli ultimi anni, a causa dell'uso metodi efficaci trattamento, la prognosi è migliorata: 10 anni dopo la diagnosi, la sopravvivenza è dell'80% e dopo 20 anni del 60%. Nel 10% dei pazienti, soprattutto con danno renale (la morte avviene a causa della progressione dell'insufficienza renale cronica) o cerebrovasculite, la prognosi rimane sfavorevole.

Prevenzione

Poiché l’eziologia del LES è sconosciuta, non viene effettuata la prevenzione primaria. Tuttavia, viene identificato un gruppo a rischio, che comprende, prima di tutto, i parenti dei pazienti, nonché le persone che soffrono di lesioni cutanee isolate (lupus discoide). Dovrebbero evitare l'insolazione, l'ipotermia, non dovrebbero essere vaccinati, ricevere fangoterapia e altre procedure balneologiche.

SCLERODERMA SISTEMICA

La SSc è una malattia sistemica del tessuto connettivo e dei piccoli vasi, caratterizzata da infiammazione e diffuse alterazioni fibrosclerotiche della pelle e degli organi interni. Questa definizione della malattia riflette l'essenza della SSD: una trasformazione fibrosa del tessuto connettivo che funge da struttura per gli organi interni, un elemento costitutivo della pelle e dei vasi sanguigni. Lo sviluppo dilagante della fibrosi è associato ad un'eccessiva formazione di collagene a causa del funzionamento compromesso dei fibroblasti.

La prevalenza della SSc varia nelle diverse aree geografiche e nei diversi gruppi etnici, compresi quelli che vivono nella stessa regione. L'incidenza primaria varia da 3,7 a 19,0 casi per 1 milione di abitanti all'anno. La SSD è più spesso registrata tra le donne (rapporto 5:7,1) di età compresa tra 30 e 60 anni.

Eziologia

La causa della malattia è sconosciuta. Attribuiscono importanza ai virus, poiché esiste una prova indiretta del loro ruolo nella comparsa della SSc: nei tessuti colpiti sono state trovate inclusioni simili a virus e un aumento del titolo di anticorpi antivirali. È stata stabilita una predisposizione genetica familiare alla SSc, poiché i parenti dei pazienti mostrano cambiamenti nel metabolismo proteico sotto forma di ipergammaglobulinemia, sindrome di Raynaud e talvolta SSD.

I fattori sfavorevoli che contribuiscono alla manifestazione della malattia e alle sue esacerbazioni comprendono fattori ambientali (contatto prolungato con polivinilcloruro, polvere di silice), l'uso di farmaci (bleomicina, triptofano), nonché raffreddamento, traumi, interruzione delle funzioni neuroendocrine ed esposizione a rischi professionali sotto forma di vibrazioni.

Patogenesi

La patogenesi si basa su un'interruzione dell'interazione di varie cellule (cellule endoteliali, muscolari lisce parete vascolare, fibroblasti, linfociti T e B, monociti, mastociti, eosinofili) tra loro e i componenti della matrice del tessuto connettivo. Il risultato di tutto quanto sopra è la selezione di una popolazione di fibroblasti resistenti all'apoptosi e funzionanti in modalità autonoma di massima attività sintetica, che attiva la neofibrillogenesi e promuove i cambiamenti nelle glicoproteine ​​della sostanza principale del tessuto connettivo. Di conseguenza, si sviluppano cambiamenti fibroso-sclerotici nel tessuto connettivo. Allo stesso tempo, si verifica una disregolazione della risposta immunitaria del corpo all’introduzione del virus, che si esprime nell’iperproduzione di anticorpi contro i propri tessuti (autoanticorpi). Quindi si formano complessi immunitari, che si depositano nella microvascolarizzazione e negli organi interni, il che porta allo sviluppo dell'infiammazione immunitaria. La gravità dei disturbi immunitari e autoimmuni nella SSc non è così elevata come nel LES.

I cambiamenti fibrosclerotici nel tessuto connettivo, i danni ai vasi sanguigni e agli organi interni a causa dell'infiammazione immunitaria causano una varietà di segni clinici della malattia (Fig. 7-1).

Classificazione

Nel nostro Paese è stata adottata una classificazione operativa della SSc, tenendo conto della natura del decorso, dello stadio di sviluppo della malattia e delle caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a organi e sistemi.

Carattere della corrente:

Rapidamente progressivo;

Cronico.

Palcoscenico:

Iniziale;

generalizzato;

Terminale.

Riso. 7-1. Patogenesi della sclerodermia sistemica

Caratteristiche cliniche e morfologiche della lesione:

Pelle e vasi periferici: edema denso, indurimento, iperpigmentazione, teleangectasia, sindrome di Raynaud;

Sistema muscolo-scheletrico: artralgia, poliartrite, pseudoartrite, PM, calcinosi, osteolisi;

Cuore - distrofia miocardica, cardiosclerosi, malattie cardiache (il più delle volte - insufficienza valvolare);

Polmoni - polmonite interstiziale, sclerosi, pleurite adesiva;

Apparato digerente: esofagite, duodenite, sindrome dell'abete rosso;

Rene - vero rene sclerodermico, glomerulonefrite cronica diffusa, glomerulonefrite focale;

Sistema nervoso: polineurite, disturbi neuropsichiatrici, cambiamenti autonomici.

La gravità dell'ispessimento cutaneo viene valutata mediante palpazione utilizzando un sistema a 4 punti:

0 - nessun sigillo;

1 - leggera compattazione;

2 - compattazione moderata;

3 - compattazione pronunciata (impossibilità di piegarsi).

Negli ultimi anni, presclerodermia, diffusa sclerodermia cutanea, sclerodermia limitata (limitata), inclusa la sindrome CRESTA(questa sindrome sarà discussa di seguito) e sclerodermia senza sclerodermia (questa opzione è molto rara e rappresenta non più del 5% di tutti i pazienti con SSc).

Per decorso cronico, la più caratteristica della SSD, è caratterizzata dallo sviluppo graduale di disturbi vasomotori del tipo della sindrome di Raynaud e dai conseguenti disturbi trofici, che costituiscono l'unico segno della malattia per molti anni. Successivamente si verifica un ispessimento della pelle e dei tessuti periarticolari con lo sviluppo di osteolisi e alterazioni sclerotiche lentamente progressive negli organi interni (esofago, cuore, polmoni).

Un decorso in rapida progressione è caratterizzato dalla comparsa di gravi lesioni fibrose periferiche e viscerali già nel primo anno di malattia e da frequenti danni renali del tipo del vero rene sclerodermico (la causa più comune di morte nei pazienti).

Considerando la progressività della malattia, per valutare l'evoluzione e il grado di crescita del processo patologico, si distinguono tre fasi del percorso:

Stadio I - manifestazioni iniziali - principalmente cambiamenti articolari in subacuto e vasospastico - in cronico;

Stadio II - generalizzazione del processo - danno polisindromico e polisistemico a molti organi e sistemi;

Stadio III - terminale - predominanza di gravi processi sclerotici, distrofici o vascolari-necrotici (spesso con disfunzioni distinte di uno o più organi).

Quadro clinico

Il quadro clinico della malattia è polimorfico e polisindromico, riflettendo la sua natura generalizzata. Non esiste praticamente nessun organo o sistema che non possa essere coinvolto nel processo patologico.

SU prima fase della ricerca diagnostica ricevere informazioni sulla base delle quali è possibile farsi un'idea della diagnosi e del tipo di insorgenza della malattia, della natura del processo, del coinvolgimento di vari organi nel processo patologico, del trattamento precedente e della sua efficacia, nonché complicazioni.

Più spesso, la malattia inizia con lesioni cutanee, quindi si unisce gradualmente il danno d'organo ( forma tipica). In altri casi (forma atipica) il quadro clinico è dominato fin dall'inizio da danni agli organi interni con alterazioni cutanee minime, il che rende difficile la diagnosi. Man mano che la malattia progredisce, è possibile farsi un'idea della natura del suo decorso (acuto, subacuto e cronico).

I reclami dei pazienti quando gli organi interni sono coinvolti nel processo patologico corrispondono a sintomi soggettivi quando sono danneggiati in un modo o nell'altro (pleurite, artrite, sindrome di Raynaud, duodenite, ecc.). Allo stesso tempo, i pazienti possono presentare disturbi che sono più caratteristici della SSD: difficoltà a deglutire e soffocamento durante la deglutizione a causa di danni alla parte superiore

parti dell'esofago. I disturbi vasospastici nella sindrome di Raynaud non si limitano alle dita, ma si estendono alle mani e ai piedi. I pazienti spesso avvertono una sensazione di intorpidimento delle labbra, di qualsiasi parte del viso e della punta della lingua. Si lamentano di secchezza della mucosa orale e della congiuntiva, nonché dell'incapacità di piangere (assenza di lacrime). Il danno alla pelle del viso si esprime in una sensazione di oppressione alla pelle e alla bocca (difficoltà ad aprire la bocca). Di norma, la temperatura corporea non è elevata. La perdita di peso (a volte significativa) si nota solitamente con la progressione e la generalizzazione della malattia.

Dopo il primo stadio (con un lungo decorso della malattia), si può trarre una conclusione definitiva sulla diagnosi. Può essere estremamente difficile farlo all'inizio, poiché i sintomi della SSc ricordano per molti versi altre condizioni del gruppo DTD (LES, RA, MD) e con mono o oligosindromicità - altre malattie caratterizzate da danni al sistema nervoso un solo organo (cuore, polmoni, ecc.).

Ah la seconda fase della ricerca diagnostica ricevere dati che indicano danni a organi e sistemi e il loro fallimento funzionale. Con un quadro clinico dettagliato della malattia, nella stragrande maggioranza dei pazienti si notano lesioni cutanee. Si esprime nello sviluppo sequenziale di edema, indurimento e quindi atrofia con localizzazione predominante sul viso e sulle mani. Sono possibili anche alterazioni trofiche della pelle sotto forma di depigmentazione, pattern vascolare accentuato e teleangectasie. Il danno alle mucose si esprime in una maggiore secchezza. Sulla pelle possono verificarsi ulcerazioni ed eruzioni pustolose; i capelli cadono, le unghie si deformano. Nella fase finale della malattia, la pelle del viso diventa densa e non può essere piegata. Il viso è amichevole, simile a una maschera. La forma della bocca è caratteristica: le labbra sono sottili, raccolte in pieghe che non possono essere raddrizzate, e la capacità di aprire bene la bocca viene progressivamente persa (sintomo della “borsa”).

Cambiamenti vasospastici nella sindrome di Raynaud sotto forma di sbiancamento della superficie della pelle si riscontrano sul viso, sulle labbra, sulle mani e sui piedi.

Il danno alle articolazioni si esprime nella loro defigurazione a causa del danno predominante ai tessuti periarticolari, così come nella vera poliartrite sclerodermica con una predominanza di cambiamenti essudativi-proliferativi o fibrosi-indurenti. Caratteristico è lo sviluppo di una mano sclerodermica: accorciamento delle dita dovuto all'osteolisi delle falangi ungueali, assottigliamento delle punte, deformazione delle unghie e lievi contratture in flessione. Questa mano è paragonata alla zampa di un uccello (sclerodattilia).

Il danno muscolare, che morfologicamente rappresenta la miosite interstiziale fibrosa o miosite con alterazioni distrofiche e necrotiche, si esprime nella sindrome miastenica, atrofia, riduzione massa muscolare e disturbi del movimento. Nei muscoli possono formarsi noduli dolorosi (calcificazioni). Soprattutto spesso si trovano depositi di sali di calcio nei tessuti molli delle dita.

Le lesioni gastrointestinali (esofagite, duodenite, sindrome da malassorbimento o stitichezza persistente) vengono rilevate principalmente nella prima e terza fase della ricerca diagnostica.

Il danno al sistema respiratorio si esprime sotto forma di polmonite, che si manifesta in modo acuto o cronico, lentamente. I dati fisici sono estremamente scarsi; nei casi più gravi viene rilevato solo l'enfisema polmonare. Un numero significativamente maggiore di informazioni viene fornito dall'esame radiografico, che fornisce un aiuto significativo nell'identificazione della pneumosclerosi basale bilaterale, caratteristica della SSc.

Con la grave pneumosclerosi e la sua esistenza a lungo termine, si sviluppa l'ipertensione polmonare, che porta prima all'ipertrofia del ventricolo destro e poi al suo fallimento. L'ipertensione polmonare si manifesta con cianosi, accento del secondo tono nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, mancanza di respiro, forte diminuzione della tolleranza allo sforzo e pronunciato aumento della pulsazione nella regione epigastrica causato dall'ipertrofia del ventricolo destro.

Il danno cardiaco occupa un posto importante tra sintomi viscerali SSD sia in frequenza che in impatto sull’esito della malattia. La SSc è caratterizzata dalla cosiddetta cardiosclerosi primaria, che non è associata a precedenti alterazioni necrotiche o infiammatorie nel miocardio. Si nota un ingrossamento del cuore (a volte significativo) e disturbi frequenza cardiaca sotto forma di extrasistole o MA. Il danno all'endocardio porta allo sviluppo di malattie cardiache, quasi sempre al rigurgito mitralico. La combinazione di quest'ultimo con la cardiosclerosi in alcuni casi può causare lo sviluppo di insufficienza cardiaca con tutti i suoi segni caratteristici. La pericardite nella SSc si osserva raramente e più spesso si manifesta come secca.

Il danno ai piccoli vasi - angiopatia sclerodermica - si manifesta con disturbi vasomotori (sindrome di Raynaud) ed è caratterizzato da vasospasmo parossistico con una sequenza caratteristica di cambiamenti nel colore della pelle delle dita (sbiancamento, cianosi, arrossamento), sensazione di tensione e dolore. Nei casi più gravi, la sindrome di Raynaud porta a emorragie, necrosi del tessuto delle dita e teleangectasie.

Il danno renale nella SSc (nell'80% dei pazienti) è causato da alterazioni patologiche dei vasi sanguigni, ma non dallo sviluppo di fibrosi. Il sintomo più grave è la crisi renale sclerodermica, che di solito si sviluppa nei primi cinque anni di malattia in pazienti con una forma diffusa di SSc e si manifesta con ipertensione maligna (pressione arteriosa superiore a 170/130 mm Hg), insufficienza renale a rapida progressione, iperreninemia (nel 90% dei casi) e segni aspecifici. Questi ultimi sono rappresentati da mancanza di respiro, mal di testa e convulsioni. Quando il danno renale si manifesta sotto forma di cambiamenti isolati nel sedimento urinario, durante l'esame fisico non vengono rilevati segni patologici significativi.

Il danno al sistema nervoso si basa su cambiamenti vascolari, distrofici e fibrotici, rappresentati da sintomi di polineurite con riflessi e sensibilità compromessi.

Pertanto, dopo la seconda fase, viene rilevata una lesione multiorgano con danni predominanti alla pelle e ai suoi derivati. Il grado di cambiamento è molto diverso: da subclinico a significativamente pronunciato. Possibilità di stabilire la diagnosi di SSc con lesioni cutanee predominanti

superiore a quello con la predominanza dei disturbi viscerali. In quest'ultimo caso, se si manifesta un danno a un organo (reni, cuore), ci sono i prerequisiti per commettere errori diagnostici.

Puoi:

Determinare il grado di attività del processo;

Per chiarire la gravità del danno agli organi interni;

Effettuare la diagnosi differenziale con altre malattie del gruppo delle malattie croniche croniche.

Nel determinare il grado di attività della malattia, gli indicatori non specifici della fase acuta sono di grande importanza, tra cui:

Disproteinemia con aumento delle concentrazioni di α2 e γ-globuline;

Aumentare il contenuto dell'SRP;

Aumento della concentrazione di fibrinogeno;

Aumento della VES.

L'esistenza e la gravità dei disturbi immunitari possono essere giudicate dalla definizione di RF (rilevato nel 40-50% dei casi), anticorpi antinucleari (nel 95%) e cellule LE (nel 2-7% dei pazienti). A differenza del LES, tutti questi indicatori nella SCD vengono rilevati in titoli significativamente più bassi e meno frequentemente.

Il maggior significato diagnostico è attribuito ai cosiddetti anticorpi contro la sclerodermia.

Gli anticorpi Scl-70 si trovano più spesso nelle forme diffuse di SSc (40%). La loro presenza in combinazione con la presenza di HLA-DR3/DRw52 è un fattore prognostico sfavorevole nei pazienti con sindrome di Raynaud, aumentando di 17 volte il rischio di sviluppare fibrosi polmonare nella SSc.

Gli anticorpi contro il centromero (elemento cromosomico) si trovano nel 20-30% dei pazienti (la maggior parte di essi presenta segni di sindrome CREST).

Gli anticorpi anti-RNA polimerasi I e III sono altamente specifici per la SSc. Sono presenti prevalentemente nei pazienti con la forma diffusa e sono associati a danno renale e ad una prognosi sfavorevole.

Se i reni sono danneggiati, si nota proteinuria, espressa a vari livelli, in combinazione con cambiamenti minimi nel sedimento urinario (microematuria, cilindruria). Con un vero rene sclerodermico (lo sviluppo di necrosi del tessuto renale a causa di danni ai vasi renali), può svilupparsi un'insufficienza renale acuta con un aumento della creatinina nel sangue.

In SSc c'è una dissociazione tra il pronunciato cambiamenti morfologici tessuto renale e vasi sanguigni e segni clinici (inclusi quelli di laboratorio) relativamente moderati di danno renale. Se l'ipertensione si sviluppa a causa di un danno renale, si notano cambiamenti nel fondo dell'occhio (restringimento delle arterie e dilatazione delle vene).

Se il cuore è danneggiato, l'ECG mostra cambiamenti aspecifici nella parte finale del complesso ventricolare (diminuzione dell'ampiezza e dell'inversione dell'onda T), e talvolta - disturbi della conduzione intraventricolare. La radiografia visualizza un cuore ingrandito. La radiografia aiuta

rilevare la calcificazione dei muscoli e dei tessuti molli delle dita, nonché differenziare i cambiamenti nelle articolazioni nella SSc con disturbi nell'artrite reumatoide (nella SSD non ci sono erosioni delle superfici articolari). Nel 60-70% dei casi, le radiografie mostrano danni al tratto gastrointestinale (soprattutto esofago e intestino). I cambiamenti nell'esofago sono rappresentati dalla sua espansione diffusa combinata con il restringimento del terzo inferiore, l'indebolimento della peristalsi e una certa rigidità delle pareti.

Con una biopsia cutanea, membrana sinoviale e i muscoli mostrano alterazioni fibrotiche caratteristiche della SSc, così come danni vascolari. I dati dello studio morfologico non indicano di decisiva importanza nello stabilire una diagnosi.

Diagnostica

La diagnosi della malattia si basa sull'individuazione di criteri diagnostici maggiori e minori.

I criteri principali includono la sclerodermia prossimale: ispessimento simmetrico, compattazione e indurimento della pelle delle dita e della pelle situata prossimale alle articolazioni metacarpofalangee e metatarsofalangee. I cambiamenti possono interessare il viso, il collo e il busto (torace e addome).

Criteri minori:

Sclerodattilia: quanto sopra cambiamenti della pelle, limitato dal coinvolgimento delle dita nel processo patologico;

Cicatrici sulla punta delle dita o perdita di sostanza sui polpastrelli;

Fibrosi polmonare basale bilaterale.

Il paziente deve avere SSD o criterio principale(maggiore) o almeno due criteri minori. Sensibilità - 97%, specificità - 98%.

La combinazione più tipica di SSc è la calcificazione, la sindrome di Raynaud, l'esofagite, la sclerodattilia e la teleangectasia (sindrome CRESTA- secondo le prime lettere dei nomi inglesi dei sintomi elencati).

La diagnosi di SSc nelle fasi iniziali si basa sul rilevamento di una triade di segni iniziali (che si verificano più precocemente): sindrome di Raynaud, sindrome articolare (di solito poliartralgia) e gonfiore denso della pelle. Significativamente meno spesso in fase iniziale rilevare una delle localizzazioni viscerali del processo.

Difficoltà significative nella diagnosi della SSc sono associate all'assenza di una sindrome cutanea caratteristica nei pazienti con gravi lesioni polisindromiche degli organi interni (la cosiddetta SSD senza sclerodermia). In questi casi, l'esame radiografico fornisce un aiuto significativo, consentendo di rilevare la ridotta motilità dell'esofago e la sua espansione, nonché la dilatazione del duodeno e del colon.

Diagnosi differenziale

La SSc dovrebbe essere differenziata da alcune malattie e, soprattutto, dalle altre DCT, nonché da malattie il cui quadro clinico è molto simile a quello del danno a qualsiasi organo nella SSD (purché venga trattato

estrazione). Ad esempio, con il danno sclerodermico al cuore, la diagnosi differenziale viene effettuata con cardiosclerosi aterosclerotica, cardite reumatica e miocardite aspecifica; in caso di danno polmonare - con polmonite cronica, tubercolosi e malattie polmonari professionali (pneumoconiosi); se è interessato l'esofago, il cancro dell'esofago deve essere escluso.

La base per la diagnosi differenziale è l'individuazione dei segni tipici della SSc.

La predominanza di particolari lesioni cutanee in combinazione con la sindrome di Raynaud e dati di laboratorio leggermente espressi nella SSc, in contrasto con i cambiamenti cutanei nel LES, combinati con una maggiore attività del processo patologico (secondo test di laboratorio).

A differenza del LES, nella SSc il danno agli organi interni non è combinato con disturbi immunitari pronunciati (ANF, RF e anticorpi contro il DNA vengono rilevati a titoli inferiori, anche la frequenza di rilevamento e il numero di cellule LE sono bassi).

La sindrome articolare nella SSc, a differenza dell'artrite reumatoide, è associata a contratture muscolari, deposito di calcio nei tessuti molli e nei muscoli, anchilosi fibrosa e osteolisi delle falangi terminali. Cambiamenti distruttivi tessuto osseo nella SSc non sono presenti lesioni, predomina il danno ai tessuti periarticolari.

A differenza della cardiopatia ischemica, il danno cardiaco nella SSc non è accompagnato da dolore anginoso. Non ci sono segni di un precedente IM sull'ECG. A differenza della cardiopatia reumatica, nella SSc non si sviluppa mai una stenosi (orifizio mitralico e aortico); Di solito è presente un moderato rigurgito mitralico isolato.

La lesione dominante di qualsiasi sistema o organo nella SSc è sempre associata ad alterazioni cutanee e muscolari e alla sindrome di Raynaud. Il quadro clinico di altre malattie (polmonite cronica, cardiosclerosi aterosclerotica, malattie intestinali, ulcera peptica), da cui deve essere differenziata la SSc, è caratterizzato da monosindromia.

Nella SSc dominano le alterazioni cutanee e la sindrome di Raynaud, mentre nel DM si evidenzia il danno muscolare in combinazione con un peculiare edema periorbitale color lilla (“sintomo degli occhiali”).

I glucocorticoidi nella SSc non hanno un effetto positivo così drammatico come nel LES.

In alcuni casi, quando la SSD si manifesta come sindrome articolare, cutanea e astenovegetativa, solo un follow-up a lungo termine consente di formulare una diagnosi corretta.

La formulazione di una diagnosi clinica dettagliata dovrebbe tenere conto delle categorie indicate nella classificazione operativa. La diagnosi dovrebbe riflettere:

La natura della corrente;

Palcoscenico;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno agli organi e ai sistemi del corpo, che indicano lo stadio del fallimento funzionale (ad esempio,

misure, per la pneumosclerosi - lo stadio dell'insufficienza polmonare, per il danno renale - lo stadio dell'insufficienza renale, ecc.).

Trattamento

Il trattamento della SSD dovrebbe essere completo e tenere conto dei seguenti aspetti:

Impatto sulle complicanze vascolari e, prima di tutto, sulla sindrome di Raynaud;

Impatto sullo sviluppo di cambiamenti fibrotici;

Immunosoppressione ed effetto antinfiammatorio;

Impatto su sintomi locali malattie.

Evitare l'esposizione al freddo, al fumo, alle vibrazioni locali, situazioni stressanti e assunzione di farmaci che causano spasmo vascolare periferico (β-bloccanti senza effetto vasodilatatore).

Il trattamento farmacologico della sindrome di Raynaud prevede la nomina di bloccanti lenti canali del calcio- amlodipina (5-20 mg/die), nifedipina a lunga durata d'azione (30-90 mg/die), felodipina (5-10 mg/die) e verapamil a lunga durata d'azione (240-480 mg/die) o diltiazem ( 120-360 mg/giorno).

Un buon effetto si ottiene assumendo pentossifillina per via orale (400 mg 3 volte al giorno). Vengono prescritti anche agenti antipiastrinici: dipiridamolo (300-400 mg/giorno) o ticlopidina (500 mg/giorno).

In situazioni critiche (ipertensione polmonare, cancrena, crisi renale), si somministrano per via endovenosa nell'arco di 6-24 ore per 2-5 giorni prostaglandine sintetiche: alprostadil (0,1-0,4 mcg/kg al minuto) o iloprost (0,5-2 ng /kg al minuto).

Un farmaco che distrugge i legami interni nella molecola di collagene e inibisce la formazione di collagene in eccesso è la penicillamina. È prescritto per decorso subacuto, alterazioni cutanee indurenti in rapido aumento e sintomi di fibrosi generalizzata progressiva a stomaco vuoto a giorni alterni alla dose di 250-500 mg/die. Le dosi elevate precedentemente raccomandate (750-1000 mg/die) non aumentano l’efficacia del trattamento, ma l’incidenza degli effetti collaterali aumenta in modo significativo. Quando si tratta con penicillamina, è necessario monitorare i valori di laboratorio delle urine, poiché la proteinuria può svilupparsi 6-12 mesi dopo l'inizio del trattamento. Quando aumenta a 0,2 g/die, il farmaco viene sospeso. Con pronunciato lesioni cutanee Si consiglia la terapia enzimatica. Prescrivere l'iniezione sottocutanea di ialuronidasi vicino alle aree interessate o l'elettroforesi con questo farmaco.

Antinfiammatorio e farmaci citotossici utilizzato nella fase iniziale (infiammatoria) della SSc e nella malattia in rapida progressione.

I glucocorticoidi a piccole dosi (15-20 mg/die) vengono utilizzati nelle lesioni cutanee diffuse progressive e con evidenti segni clinici di attività infiammatoria (miosite, alveolite, sierosite, malattia refrattaria

artrite e tenosinovite). Si sconsiglia l'assunzione di dosi elevate (rischio di sviluppare crisi renale sclerodermica).

Quando prescritta alla dose di 2 mg/kg al giorno per 12 mesi, la ciclofosfamide riduce il prurito cutaneo solo nei pazienti con la forma diffusa di SSc.

Il metotrexato è prescritto quando SSD è combinato con RA o PM.

Nella crisi renale sclerodermica, per eliminare gli spasmi vascolari e prevenire lo sviluppo della sclerodermia renale, vengono utilizzati ACE inibitori (captopril 100-150 mg/die, enalapril 10-40 mg/die) sotto controllo della pressione arteriosa.

In caso di danno all'esofago, per prevenire la disfagia, frequente pasti frazionati ed evitare di mangiare dopo le 18. Il trattamento della disfagia prevede la somministrazione di procinetici (metoclopramide alla dose di 10 mg 3-4 volte al giorno). Per l'esofagite da reflusso viene prescritto l'omeprazolo (20 mg/die per via orale).

L'impatto sui sintomi locali della malattia comporta l'applicazione di una soluzione al 25-50% di dimetilsolfossido. Durante i periodi di inattività del processo patologico, si possono raccomandare esercizi di terapia fisica e massaggi.

Previsione

Nella SSc, la prognosi è determinata dal decorso e dallo stadio di sviluppo. Si nota che quanto più tempo separa lo stadio avanzato dall'esordio dei primi segni della malattia (in particolare la sindrome di Raynaud), tanto più favorevole è la prognosi. I tassi di sopravvivenza a cinque anni vanno dal 34 al 73%, con una media del 68%. Il rischio di morte nella SSc è 4,7 volte superiore rispetto alla popolazione.

Predittori di prognosi sfavorevole:

Forma diffusa della malattia;

Età di insorgenza della malattia superiore a 47 anni;

Genere maschile;

Fibrosi polmonare, ipertensione polmonare, aritmie, danni renali nei primi tre anni di malattia;

Anemia, VES elevata, proteinuria all'esordio della malattia.

Prevenzione

Il gruppo a rischio comprende persone con tendenza alle reazioni vasospastiche, poliartralgia, nonché parenti di pazienti affetti da varie malattie diffuse del tessuto connettivo. Non devono essere esposti a fattori provocatori (raffreddamento, vibrazioni, lesioni, esposizione a prodotti chimici, agenti infettivi, ecc.). I pazienti affetti da SSc sono registrati presso il dispensario. Il trattamento sistematico (in particolare la terapia di mantenimento opportunamente selezionata) è il mezzo migliore per prevenire le riacutizzazioni.

DERMATOMIOSITE (POLIMIOSITE)

Il DM è una malattia infiammatoria sistemica del tessuto scheletrico, della muscolatura liscia e della pelle. Il coinvolgimento degli organi interni nel processo patologico è meno comune. In assenza di lesioni cutanee si usa il termine “polimiosite”.

Il sintomo principale della malattia è una grave debolezza muscolare dovuta a una grave miosite necrotizzante progressiva con danno predominante ai muscoli degli arti prossimali. Mentre la malattia progredisce muscolo si atrofizza e viene sostituito da fibroso. Processi simili si verificano nel miocardio. Cambiamenti distrofici si sviluppano negli organi parenchimali. Il processo patologico coinvolge anche i vasi dei muscoli, degli organi interni e della pelle.

Il DM (PM) è una malattia rara. La frequenza della sua comparsa nella popolazione varia da 2 a 10 casi per 1 milione di abitanti all'anno. Le persone sono suscettibili alle malattie età matura(40-60 anni), più spesso - uomini che donne (rapporto 2:1).

Eziologia

Esistono due forme di DM (DM): idiopatica e secondaria (tumore). L’eziologia del DM idiopatico non è chiara, ma sono noti i fattori che contribuiscono alla manifestazione e alla successiva esacerbazione di questa malattia:

Insolazione;

Ipotermia;

Lesioni infettive (infezioni respiratorie acute, influenza, mal di gola, ecc.);

Cambiamenti ormonali (menopausa, gravidanza, parto);

Stress emotivo;

Traumi fisici, interventi chirurgici;

Sensibilizzazione da farmaci (clorpromazina, preparati insulinici, antibiotici, penicillamina);

Vaccinazione;

Contatto con resine epossidiche, fotosolventi;

Procedure fisioterapeutiche.

Probabilmente è importante la predisposizione genetica ereditaria: i pazienti hanno gli antigeni B-8/DR3, B14 e B40 del sistema HLA. Ciò è strettamente correlato non alla malattia in sé, ma ad alcuni disturbi immunitari e, prima di tutto, alla sovrapproduzione di autoanticorpi specifici della miosina.

Il DM tumorale (secondario) rappresenta il 25% di tutti i casi della malattia e si sviluppa in pazienti affetti da tumori maligni. Molto spesso, DM si verifica quando cancro ai polmoni, intestini, ghiandola prostatica, ovaio, così come per l'emoblastosi. La comparsa del DM in soggetti di età superiore ai 60 anni indica quasi sempre la sua origine tumorale.

Patogenesi

Sotto l'influenza di un virus e di una predisposizione genetica o di antigeni tumorali, si verifica un'interruzione (disregolazione) della risposta immunitaria, che esprime

derivante da uno squilibrio dei sistemi dei linfociti B e T: il corpo produce anticorpi contro i muscoli scheletrici e sviluppa la sensibilizzazione dei linfociti T ad essi. La reazione antigene-anticorpo e l'effetto citotossico dei linfociti T sensibilizzati nei muscoli contribuiscono alla formazione e alla deposizione di complessi immuni nei muscoli e nella microvascolarizzazione di vari organi. La loro eliminazione porta al rilascio di enzimi lisosomiali e allo sviluppo di un'infiammazione immunitaria nei muscoli e negli organi interni. Durante l'infiammazione vengono rilasciati nuovi antigeni, che favoriscono l'ulteriore formazione di complessi immunitari, che porta alla cronicità della malattia e al coinvolgimento precoce nel processo patologico. muscoli sani. I principali collegamenti nella patogenesi del DM sono presentati in Fig. 7-2.

Riso. 7-2. Patogenesi della dermatomiosite

Quadro clinico

Il quadro clinico della malattia è sistematico e polisindromico.

Principali sindromi:

Muscolare (miosite, atrofia muscolare, calcificazione);

Pelle (eritema, gonfiore cutaneo, dermatite, pigmentazione e depigmentazione, teleangectasia, ipercheratosi, orticaria);

Articolari (artralgie, danni ai tessuti periarticolari, raramente vere e proprie artriti);

Viscerale (miocardite, cardiosclerosi, polmonite, polmonite ab ingestis, fibrosi polmonare, sanguinamento gastrointestinale, mioglo-

rene bulinurico con sviluppo di insufficienza renale acuta, polineuropatia). Si distinguono i seguenti periodi della malattia:

I periodo (iniziale) - dura da diversi giorni a 1 mese o più, si manifesta solo con cambiamenti muscolari e (o) cutanei;

II periodo (manifesto) - un quadro dettagliato della malattia;

III periodo (terminale) - presentato cambiamenti distrofici organi interni e segni della loro grave insufficienza funzionale (possono svilupparsi complicazioni).

Esistono tre forme di malattia:

Forma acuta, quando il danno generalizzato ai muscoli scheletrici aumenta rapidamente, portando alla completa immobilità del paziente. Il danno ai muscoli dell'anello faringeo e dell'esofago progredisce (disfagia, disartria). I danni agli organi interni (soprattutto al cuore) si sviluppano rapidamente con la morte entro 2-6 mesi dall'esordio della malattia;

Forma subacuta con un aumento più lento e graduale dei sintomi. Gravi danni muscolari e viscerite si verificano dopo 1-2 anni;

Forma cronica con un lungo decorso ciclico. Predominano i processi di atrofia e sclerosi. Forse lesione locale muscoli.

SU prima fase della ricerca diagnostica ricevere informazioni sulla natura dell'insorgenza della malattia - acuta (aumento della temperatura corporea fino a 38-39 ° C, eritema cutaneo e dolore muscolare) o graduale (debolezza moderata, lieve mialgia e artralgia, peggioramento dopo attività fisica, insolazione o altro effetti collaterali).

I disturbi più tipici sono causati da danni muscolari: i pazienti notano debolezza, non riescono a sedersi o stare in piedi da soli, è estremamente difficile per loro salire le scale e i dolori muscolari non sono rari. La debolezza muscolare e il dolore sono localizzati simmetricamente negli arti prossimali, nella schiena e nel collo.

Quando i muscoli faringei sono colpiti, i pazienti lamentano soffocamento durante la deglutizione e il cibo liquido fuoriesce attraverso il naso. Il tono della voce nasale e la raucedine sono causati da danni ai muscoli della laringe.

Quando viene colpita la pelle, i pazienti notano un cambiamento persistente del suo colore nei punti esposti al sole (scollatura, viso, mani), nonché sulle superfici esterne delle cosce e delle gambe. Caratteristica è la comparsa di edema paraorbitale di colore viola (“sintomo degli occhiali”). Quando vengono colpite le mucose, i pazienti lamentano secchezza, bruciore agli occhi e mancanza di lacrime (sindrome “secca”).

Il coinvolgimento di vari organi nel processo patologico è espresso da sintomi caratteristici di miocardite, cardiosclerosi, polmonite, glomerulonefrite, polineurite, artrite, ecc.

Le informazioni sul trattamento in corso ci consentono di giudicare la sua corretta selezione e, indirettamente, la natura del decorso: l'uso di farmaci aminochinolinici indica un decorso cronico, l'uso di prednisolone e citostatici indica un decorso più acuto.

SU la seconda fase della ricerca diagnostica con un quadro clinico dettagliato della malattia, si nota innanzitutto il danno muscolare simmetrico: denso, pastoso al tatto, aumentato di volume e doloroso alla palpazione. Quando i muscoli facciali sono danneggiati, si nota un certo aspetto simile a una maschera del viso. Successivamente si verifica l'atrofia muscolare, particolarmente pronunciata sul lato del cingolo scapolare. Vengono danneggiati anche i muscoli respiratori e il diaframma. Alla palpazione dei muscoli si possono rilevare compattazioni locali - calcificazioni, che si trovano anche nel tessuto adiposo sottocutaneo. La calcinosi si sviluppa spesso nei giovani con danno muscolare diffuso durante la transizione da forma acuta a subacuta o cronica. Si nota spesso una diminuzione del peso corporeo di 10-20 kg.

Le lesioni cutanee non sono un segno obbligatorio di DM, ma quando esistono, gonfiore, eritema (sopra le articolazioni - eritema soprarticolare, nelle aree periungueali in combinazione con micronecrosi sotto forma di macchie scure - sindrome di Gottron), capillarite, petecchie si notano eruzioni cutanee e teleangectasie sulle parti esposte del corpo. L'eritema è molto persistente, ha una tinta bluastra ed è accompagnato da prurito e desquamazione. Un tipico "sintomo dello spettacolo" è l'eritema intorno agli occhi. Arrossamento, desquamazione e screpolature della pelle dei palmi (“mano del meccanico o dell'artigiano”), unghie fragili e aumento della perdita capelli.

La sindrome di Raynaud grave è abbastanza spesso registrata.

I segni delle lesioni viscerali nel DM, così come nella SSc, non sono troppo evidenti, a differenza del LES. Si può notare una nota dissociazione tra la gravità dei cambiamenti patomorfologici negli organi e la loro manifestazione clinica. Il danno cardiaco (miocardite, cardiosclerosi) è rappresentato da segni non specifici come aumento delle sue dimensioni, ottusità dei toni, tachicardia e disturbi del ritmo sotto forma di extrasistole. Gravi cambiamenti nel miocardio possono portare a sintomi di insufficienza cardiaca.

Il danno ai polmoni sotto forma di polmonite è accompagnato da sintomi estremamente scarsi. Lo sviluppo della fibrosi viene rilevato da segni di enfisema polmonare e insufficienza respiratoria. La polmonite da aspirazione è caratterizzata da tutti i sintomi tipici.

Il danno al tratto gastrointestinale è caratterizzato da disfagia: rigurgito di cibo solido e versamento di cibo liquido attraverso il naso. I cambiamenti patologici nei vasi dello stomaco e dell'intestino possono portare a sanguinamento gastrointestinale. A volte si nota un moderato ingrossamento del fegato, meno spesso - sindrome epatolienale con linfonodi ingrossati.

I disturbi neurologici sono rappresentati da alterazioni della sensibilità: iperestesia periferica o radicolare, iperalgesia, parestesia e areflessia.

SU terza fase della ricerca diagnostica I metodi di ricerca che consentono di valutare la gravità del processo infiammatorio e la prevalenza del danno muscolare forniscono un aiuto significativo.

La gravità del processo può essere giudicata da indicatori aspecifici della fase acuta (aumento della VES, aumento dei livelli di fibrinogeno e PCR,

iper-a 2 -globulinemia) e segni di alterazioni immunitarie (basso titolo RF, aumento del contenuto di γ-globuline, anticorpi contro nucleoproteine ​​e antigeni nucleari solubili, anticorpi contro Mi2, Jol, SRP e, in caso di DM idiopatico, aumento della concentrazione di IgG).

Nel decorso cronico e lento della malattia, i cambiamenti nei parametri della fase acuta possono essere assenti (la VES è spesso normale).

La prevalenza del danno muscolare è caratterizzata da un numero di cambiamenti biochimici. Aumenta l'indice creatina/creatinina, che è associato alla presenza di creatina nelle urine con diminuzione della creatininuria. Con un danno muscolare significativo, può verificarsi mioglobinuria. Un aumento dell’attività delle transaminasi non è tipico del danno muscolo scheletrico. In alcuni pazienti con sindrome miopatica, ciò suggerisce l'epatite.

L'esame immunologico rivela anticorpi specifici della miosite. Questi includono anticorpi per trasferire l'RNA aminoacil sintetasi (anticorpi antisintetasi) e, principalmente, anticorpi contro l'istidil-tRNA sintetasi (Jo1). Gli anticorpi Jo1 si trovano nella metà dei pazienti con DM (DM), mentre altri anticorpi antisintetasi sono estremamente rari (5%). La produzione di anticorpi antisintetasi è associata allo sviluppo della cosiddetta sindrome antisintetasi, caratterizzata da esordio acuto, febbre, artrite simmetrica, malattia polmonare interstiziale, fenomeno di Raynaud e lesioni alle mani del meccanico.

Il DM di origine tumorale negli uomini è caratterizzato dal rilevamento dell'antigene prostatico specifico, nelle donne - CA-125 (antigene tumorale ovarico). Inoltre, se il tumore si trova in una posizione diversa, possono essere rilevati altri antigeni tumore-specifici.

L'elettromiografia fornisce un aiuto significativo nella diagnosi del danno muscolare, consentendo di rilevarne la normalità attività elettrica muscoli in uno stato di rilassamento volontario e di bassa ampiezza - durante le contrazioni volontarie.

Una biopsia della pelle e dei muscoli rivela un quadro di grave miosite con perdita delle striature trasversali fibre muscolari, frammentazione, degenerazione granulare e cerosa, nonché focolai di necrosi, infiltrazione linfo-plasmacellulari e fenomeni di fibrosi. La biopsia muscolare viene eseguita per confermare la diagnosi di DM anche in presenza di segni clinici, laboratoristici e strumentali caratteristici della malattia. La più istruttiva è una biopsia di un muscolo coinvolto nel processo patologico, ma senza atrofia significativa.

Altri metodi di ricerca (ECG, raggi X ed endoscopici) sono necessari per:

Valutazione della condizione degli organi interni interessati;

Ricercare un tumore se si sospetta un DM di origine tumorale.

Diagnostica

Per diagnosticare il DM (DM), devono essere utilizzati i seguenti criteri diagnostici.

Danni alla pelle:

Eruzione cutanea da eliotropio (eruzione cutanea rosso porpora sulle palpebre);

Segno di Gottron (eritema atrofico squamoso rosso porpora o macchie sulla superficie estensore delle mani sopra le articolazioni);

Eritema sulla superficie estensore degli arti sopra le articolazioni del gomito e del ginocchio.

Debolezza muscolare prossimale (arti superiori e inferiori e tronco).

Aumento dell'attività di CPK o aldolasi nel sangue.

Dolore muscolare alla palpazione o mialgia.

Cambiamenti miogenici con elettromiografia (potenziali polifasici brevi di unità motorie con potenziali di fibrillazione spontanei).

Rilevazione degli anticorpi Jo1 (anticorpi contro l'istidil-tRNA sintetasi).

Artrite o artralgia non distruttiva.

Segni di infiammazione sistemica (aumento della temperatura corporea superiore a 37°C, aumento della concentrazione di CRP o VES superiore a 20 mm/h).

Cambiamenti morfologici corrispondenti miosite infiammatoria(infiltrati infiammatori nei muscoli scheletrici con degenerazione o necrosi delle fibre muscolari, fagocitosi attiva o segni di rigenerazione attiva).

Se vengono rilevati almeno un tipo di lesione cutanea e almeno altri quattro segni, la diagnosi di DM è affidabile (sensibilità - 94,1%, specificità - 90,3%).

La presenza di almeno quattro segni corrisponde alla diagnosi di PM (sensibilità - 98,9%, specificità - 95,2%).

Diagnosi differenziale

Nonostante l’elevata sensibilità e specificità dei criteri, la diagnosi di DM (DM) presenta grandi difficoltà, soprattutto all’esordio della malattia.

Il DM (PM) dovrebbe essere differenziato dalle malattie infettive e neurologiche, dalla SSc, dal LES e dall'artrite reumatoide. La diagnosi differenziale si basa sui seguenti cambiamenti:

Persistenza della sindrome articolare nell'artrite reumatoide, rilevamento di erosioni delle superfici articolari delle ossa durante l'esame radiografico, assenza di alterazioni cutanee e muscolari caratteristiche del DM.

A differenza del LES, nel DM i disturbi viscerali non sono così pronunciati e si verificano molto meno frequentemente. Il quadro clinico del DM è dominato dal danno muscolare e parametri di laboratorio(soprattutto immunologici) sono cambiati in misura molto minore.

A differenza della SSD, i cambiamenti cutanei nel DM sono di natura completamente diversa: non ci sono cambiamenti tipici nelle mani e la sindrome muscolare (inclusa una grave debolezza muscolare) è considerata quella principale. Tuttavia, la diagnosi differenziale tra SSc e DM è molto difficile. In casi difficili è necessario usare elettrofisiologico e metodi morfologici ricerca.

Nel decorso acuto del DM è necessario escludere una lesione infettiva (condizione settica, erisipela, ecc.), cosa possibile con il monitoraggio dinamico del paziente.

Quando prevale l'adinamia e i riflessi sono compromessi, è necessaria una diagnosi differenziale con le malattie neurologiche, che viene effettuata con l'osservazione congiunta del paziente da parte di un terapista e di un neurologo.

La formulazione di una diagnosi clinica dettagliata del DM dovrebbe riflettere:

Periodo di flusso;

Forma del flusso;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a sistemi e organi, che indicano le sindromi principali e l'esistenza o l'assenza di fallimento funzionale degli organi (sistemi).

Trattamento

Il compito principale è sopprimere l'attività reazioni immunitarie e processo infiammatorio, nonché la normalizzazione della funzione dei singoli organi e sistemi più colpiti. L’inizio precoce del trattamento (entro i primi 3 mesi dall’insorgenza dei sintomi) è associato a una prognosi più favorevole rispetto all’inizio successivo del trattamento.

L'effetto migliore è ottenuto dai glucocorticoidi: nel DM è preferibile prescrivere il prednisolone (1-2 mg/kg al giorno). Durante le prime settimane, la dose giornaliera deve essere divisa in tre dosi e poi assunta tutta una volta al mattino, poiché il miglioramento delle condizioni del paziente si sviluppa più lentamente rispetto al LES o alla SSc (in media, dopo 1-3 mesi). Se non si osserva alcuna dinamica positiva entro 4 settimane, la dose di glucocorticoidi deve essere aumentata. Dopo aver raggiunto l'effetto (normalizzazione della forza muscolare e dell'attività CPK), la dose di prednisolone viene ridotta molto lentamente al mantenimento, ogni mese - di 1/4 del totale. La riduzione della dose deve essere effettuata sotto stretto controllo clinico e di laboratorio.

La terapia pulsata è raramente efficace. È prescritto per la rapida progressione della disfagia (rischio di polmonite da aspirazione) e lo sviluppo di lesioni sistemiche (miocardite, alveolite).

Se il trattamento con prednisolone non è efficace o non può essere prescritto a causa di intolleranza e complicanze, è necessario utilizzare farmaci citostatici.

Attualmente si raccomanda la somministrazione precoce di metotrexato, che consente ai pazienti di passare rapidamente alle dosi di mantenimento di prednisolone. Il metotrexato viene prescritto per via orale, sottocutanea o endovenosa alla dose di 7,5-25 mg/settimana. Somministrazione endovenosa Il farmaco è consigliato se non è sufficientemente efficace o scarsamente tollerato se assunto per via orale. Va ricordato che la mancanza di effetto del trattamento con prednisolone indica la possibilità dell'esistenza di ANF tumorale, pertanto, prima di prescrivere farmaci citotossici, è necessario effettuare un'ampia ricerca oncologica per escludere un tumore maligno.

Ai pazienti con forme della malattia resistenti al prednisolone viene prescritta ciclosporina orale a dosi di 2,5-5,0 mg/kg al giorno.

L'azatioprina ha un'efficacia inferiore al metotrexato. L'effetto massimo si sviluppa più tardi (in media dopo 6-9 mesi). Il farmaco viene prescritto per essere assunto per via orale alla dose di 100-200 mg al giorno.

La ciclofosfamide è il farmaco di scelta per la fibrosi polmonare interstiziale (2 mg/kg al giorno).

I farmaci aminochinolinici (clorochina, idrossiclorochina) vengono utilizzati nelle seguenti situazioni:

Nel decorso cronico della malattia senza segni di attività del processo (per controllare le lesioni cutanee);

Quando si riduce la dose di prednisolone o citostatici per ridurre il rischio di possibili esacerbazioni.

La plasmaferesi deve essere prescritta ai pazienti con DM grave resistente ad altri metodi di trattamento in combinazione con glucocorticoidi e metotressato o farmaci citostatici.

Negli ultimi anni, gli inibitori del TNF-α sono stati sempre più utilizzati per il trattamento. Direzione promettente il trattamento è associato all'uso di rituximab. L'effetto massimo si sviluppa 12 settimane dopo la prima iniezione, che è associata ad una diminuzione del contenuto di linfociti B CD20+ nel sangue periferico.

Previsione

Attualmente, grazie all'uso del prednisolone e dei citostatici nelle forme acute e subacute, la prognosi è notevolmente migliorata: il tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 90%. Se la malattia diventa cronica, la capacità lavorativa del paziente può essere ripristinata.

La prognosi del DM secondario (tumore) dipende dall'efficacia Intervento chirurgico: Con un'operazione riuscita, tutti i segni della malattia potrebbero scomparire. Fattori che peggiorano la prognosi della malattia: età anziana, diagnosi tardiva, trattamento errato all’esordio della malattia, corso severo miosite (febbre, disfagia, danni ai polmoni, al cuore e al tratto gastrointestinale), sindrome da antisintetasi. Con il DM tumorale, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è solo del 50%.

Prevenzione

La prevenzione delle riacutizzazioni (prevenzione secondaria) si ottiene effettuando un trattamento di supporto, disinfettando i focolai di infezione e aumentando la resistenza dell'organismo. I parenti del paziente possono effettuare la prevenzione primaria (escluso sovraccarico, insolazione, ipotermia).

La malattia mista del tessuto connettivo (MCTD), chiamata anche sindrome di Sharp, è una malattia autoimmune del tessuto connettivo che si manifesta con una combinazione di sintomi individuali di patologie sistemiche come SSc, LES, DM, SS e RA. Come al solito, due o tre sintomi delle malattie di cui sopra vengono combinati. L'incidenza della CTD è di circa tre casi ogni centomila abitanti, colpisce soprattutto il sesso femminile in età matura: per ogni uomo malato ci sono dieci donne malate. La CTD è lentamente progressiva. In assenza di una terapia adeguata, la morte avviene per complicanze infettive.

Nonostante le cause della malattia non siano del tutto chiare, la natura autoimmune della malattia è considerata un fatto accertato. Ciò è confermato dalla presenza nel sangue di pazienti affetti da CTD grande quantità autoanticorpi contro il polipeptide correlato alla ribonucleoproteina U1 (RNP). Sono considerati marcatori di questa malattia. La CTD ha una determinazione ereditaria: quasi tutti i pazienti presentano la presenza dell'antigene HLA B27. Quando il trattamento viene iniziato in tempo, il decorso della malattia è favorevole. Occasionalmente, la CTD è complicata dallo sviluppo di ipertensione polmonare e insufficienza renale.

Diagnosi di malattia mista del tessuto connettivo

Presenta alcune difficoltà, poiché la CTD non presenta sintomi clinici specifici, avendo caratteristiche simili a molte altre malattie autoimmuni. Anche i dati clinici generali di laboratorio non sono specifici. Tuttavia, l’ALS è caratterizzato da:

• Emocromo: anemia ipocromica moderata, leucopenia, VES accelerata.
• OAM: ematuria, proteinuria, cilindridruria.
• Biochimica del sangue: iper-γ-globulinemia, comparsa di RF.
• Studio sierologico: aumento del titolo ANF con immunofluorescenza di tipo maculato.
• Capillaroscopia: pieghe ungueali sclerodermiche, cessazione della circolazione capillare nelle dita.
• Radiografia del torace: infiltrazione di tessuto polmonare, idrotorace.
• EcoCG: pericardite essudativa, patologia valvolare.
• Esami di funzionalità polmonare: ipertensione polmonare.

Un segno incondizionato di CTD è la presenza di anticorpi anti-U1-RNP nel siero del sangue con un titolo pari o superiore a 1:600 ​​e 4 segni clinici.

Trattamento della malattia mista del tessuto connettivo

Gli obiettivi del trattamento sono controllare i sintomi della CTD, mantenere la funzione degli organi bersaglio e prevenire le complicanze. Si consiglia ai pazienti di condurre uno stile di vita attivo e di rispettare le restrizioni dietetiche. Nella maggior parte dei casi, il trattamento viene effettuato in regime ambulatoriale. Da medicinali i più comunemente utilizzati sono i FANS, gli ormoni corticosteroidi, i farmaci antimalarici e citostatici, i calcioantagonisti, le prostaglandine, gli inibitori della pompa protonica. L'assenza di complicanze con un'adeguata terapia di supporto rende favorevole la prognosi della malattia.

Farmaci essenziali

Ci sono controindicazioni. È necessaria una consulenza specialistica.

1. (farmaco glucocorticoide sintetico). Regime posologico: nel trattamento della CTD, la dose iniziale di prednisolone è 1 mg/kg/die. fino al raggiungimento dell’effetto, poi ridurre lentamente (non più di 5 mg/settimana) la dose a 20 mg/die. Ulteriore riduzione della dose di 2,5 mg ogni 2-3 settimane. fino ad una dose di mantenimento di 5-10 mg (a tempo indeterminato).
2. Imuran) è un farmaco immunosoppressore, un citostatico. Regime posologico: per la CTD, viene utilizzato per via orale alla dose di 1 mg/kg/giorno. Il corso del trattamento è lungo.
3. Il diclofenac sodico (Diclonate P) è un farmaco antinfiammatorio non steroideo con effetto analgesico. Regime di dosaggio: medio dose giornaliera Il diclofenac nel trattamento della CTD è di 150 mg; dopo aver raggiunto l'effetto terapeutico, si raccomanda di ridurlo al minimo efficace (50-100 mg/die).
4. Idrossiclorochina ( , ) — farmaco antimalarico, immunosoppressore. Regime posologico: per gli adulti (compresi gli anziani), il farmaco viene prescritto alla dose minima efficace. La dose non deve superare i 6,5 mg/kg di peso corporeo al giorno (calcolata sulla base del peso corporeo ideale e non effettivo) e può essere 200 mg o 400 mg al giorno. Nei pazienti in grado di assumere 400 mg al giorno, la dose iniziale è di 400 mg al giorno in dosi frazionate. Quando si ottiene un miglioramento evidente, la dose può essere ridotta a 200 mg. Se l'efficacia diminuisce, la dose di mantenimento può essere aumentata a 400 mg. Il farmaco viene assunto la sera dopo i pasti.

Le malattie sistemiche del tessuto connettivo, o, come vengono anche chiamate, malattie diffuse del tessuto connettivo, sono un gruppo di malattie che stimolano disturbi sistemici e infiammazioni di più sistemi e organi del corpo, combinando questo processo con processi autoimmuni e del complesso immunitario. In questo caso può essere presente un eccesso di fibrosi. Tutti hanno sintomi pronunciati.

Elenco delle malattie sistemiche

Ciò comprende:

• dermatomiosite idiopatica;
• policondrite recidivante
• sclerodermia sistemica;
• lupus eritematoso sistemico;
• pannicolite ricorrente;
• polimialgia reumatica;
• la malattia di Sjögren;
• fascite diffusa;
• malattia mista del tessuto connettivo;
• La malattia di Behçet;
• vasculite sistemica.

C'è molto in comune tra tutte queste malattie. Ogni malattia del tessuto connettivo ha una patogenesi molto simile e sintomi comuni. Molto spesso nella foto non è nemmeno possibile distinguere i pazienti con una malattia dai pazienti con un'altra diagnosi dello stesso gruppo.

Tessuto connettivo. Cos'è questo?

Per comprendere la gravità delle malattie, vediamo innanzitutto cos'è il tessuto connettivo.

Il tessuto connettivo è l'insieme dei tessuti del corpo, che non sono specificamente responsabili delle funzioni di nessuno degli organi o sistemi del corpo. Allo stesso tempo, il suo ruolo ausiliario non può essere sopravvalutato. Protegge il corpo dai danni e lo mantiene nella posizione desiderata, poiché è la struttura dell'intero corpo. Il tessuto connettivo è costituito da tutto il tegumento di ciascun organo, nonché dallo scheletro osseo e da tutti i fluidi corporei. Questi tessuti occupano dal 60% al 90% del peso degli organi, quindi la malattia del tessuto connettivo colpisce più spesso maggior parte corpo, anche se a volte agiscono localmente, coprendo un solo organo.

Fattori che influenzano lo sviluppo delle malattie sistemiche del tessuto connettivo

A seconda di come si diffonde la malattia del tessuto connettivo, la classificazione le divide in malattia indifferenziata o sistemica. Il fattore che influenza più importante sullo sviluppo di entrambi i tipi di malattia può essere chiamato con sicurezza predisposizione genetica. Ecco perché vengono chiamate malattie autoimmuni del tessuto connettivo. Ma per lo sviluppo di una qualsiasi di queste malattie, un solo fattore non è sufficiente.

Anche lo stato dell'organismo esposto ad essi ne risente:

• varie infezioni che interrompono il normale processo immunitario;
• squilibri ormonali che possono verificarsi durante la menopausa o la gravidanza;
• influenza sul corpo di varie radiazioni e sostanze tossiche;
• intolleranza a determinati farmaci;
• maggiore insolazione;
• irradiazione con raggi fotografici;
• condizioni di temperatura e molto altro ancora.

È noto che durante lo sviluppo di ciascuna delle malattie di questo gruppo si verifica una grave interruzione di alcuni processi immunitari, a seguito della quale si verificano tutti i cambiamenti nel corpo.

Segni generali

Oltre al fatto che le malattie sistemiche del tessuto connettivo hanno uno sviluppo simile, anche loro molti segni comuni:

• ognuno di essi ha una predisposizione genetica, spesso causata da caratteristiche del sesto cromosoma;
• i cambiamenti nei tessuti connettivi hanno caratteristiche simili;
• alcuni sintomi della malattia sono comuni;
• la diagnosi di questa serie di malattie segue uno schema simile;
• molto spesso, i sintomi dello sviluppo della malattia nella prima fase di sviluppo non vengono presi sul serio, poiché tutto avviene in una forma debolmente manifestata;
• tutti questi disturbi colpiscono contemporaneamente più sistemi corporei;
• con opportuni test di laboratorio, alcuni indicatori dell'attività del processo infiammatorio saranno molto simili;
• Il principio con cui viene trattata ciascuna malattia è vicino ai principi di trattamento delle altre.

Se gli esperti stabilissero con precisione le vere ragioni che scatenano questa malattia ereditaria del tessuto connettivo nel corpo, la diagnosi diventerebbe molto più semplice. Allo stesso tempo, sarebbero in grado di stabilire con precisione i metodi necessari per il trattamento e la prevenzione della malattia. Ecco perché la ricerca in questo settore non si ferma. Tutto ciò che gli scienziati possono dire sui fattori ambientali, compresi i virus, è che essi possono solo aggravare una malattia che in precedenza si manifestava in forma latente, e anche fungerne da catalizzatori in un organismo che possiede tutti i prerequisiti genetici.

Trattamento

La classificazione della malattia in base alla forma del suo decorso avviene allo stesso modo di molti altri casi:

• forma leggera;
• forma grave;
• periodo di prevenzione.

La malattia sistemica del tessuto connettivo richiede quasi sempre un trattamento aggressivo con grandi dosi giornaliere di corticosteroidi. Se la malattia progredisce in una direzione più calma, non è necessario un dosaggio elevato. In questi casi, il trattamento con piccole dosi di corticosteroidi può essere integrato con farmaci antinfiammatori.

Se il trattamento con corticosteroidi è inefficace, viene effettuato parallelamente all'uso dei citostatici. In questa combinazione, molto spesso si verifica lo sviluppo di cellule che eseguono reazioni di difesa errate contro le cellule del proprio corpo.

Il trattamento delle malattie gravi avviene in modo leggermente diverso. Richiede l'eliminazione degli immunocomplessi che hanno iniziato a funzionare in modo errato, per i quali viene utilizzata la tecnica della plasmaferesi. Per prevenire la produzione di nuovi gruppi di cellule immunitarie anomale, vengono eseguite una serie di procedure per irradiare i linfonodi.

Affinché il trattamento abbia successo, gli sforzi del medico da soli non sono sufficienti. Molti esperti dicono che per sbarazzarsi di qualsiasi malattia sono necessarie altre 2 cose obbligatorie. In primo luogo, il paziente deve avere un atteggiamento positivo e il suo desiderio di guarire. È stato notato più di una volta che la fiducia in se stessi ha aiutato le persone a uscire da situazioni incredibilmente spaventose. In secondo luogo, è necessario sostegno all’interno della cerchia familiare e tra gli amici. La comprensione dei propri cari è estremamente importante: dà forza a una persona. E poi nella foto, nonostante la malattia, sembra felice e, ricevendo il sostegno dei suoi cari, sente la pienezza della vita in tutte le sue manifestazioni.

La diagnosi tempestiva della malattia nella sua fase iniziale consente il trattamento e le procedure preventive con la massima efficacia. Richiede attenzione speciale a tutti i pazienti, poiché sintomi lievi possono essere un avvertimento di pericolo imminente. La diagnostica dovrebbe essere particolarmente dettagliata quando si lavora con persone che presentano sintomi di particolare sensibilità ad alcuni alimenti e farmaci, allergie, asma bronchiale. Il gruppo a rischio comprende anche pazienti i cui parenti hanno già cercato aiuto e sono in cura dopo aver riconosciuto i sintomi di malattie diffuse. Se si verificano anomalie evidenti a livello di un esame del sangue generale, anche questa persona rientra in un gruppo che dovrebbe essere attentamente monitorato. E non dovremmo dimenticare le persone i cui sintomi indicano la presenza di malattie focali del tessuto connettivo.